BOALA BOALA HODGKINHODGKIN

DEFINITIEDEFINITIE Neoplazie a tesutului limfoid Neoplazie a tesutului limfoid

– – 1% din totalul neoplasmelor1% din totalul neoplasmelor - 30% din totalul limfoamelor- 30% din totalul limfoamelor

Caracteristica histologica a bolii: prezenta Caracteristica histologica a bolii: prezenta celulelor tipice – celulelor tipice – CELULE REED – CELULE REED – STERNBERGSTERNBERG – situate intr-un mediu de – situate intr-un mediu de celule inflamatoriicelule inflamatorii

Studii moleculare – 98% cazuri – celulele Studii moleculare – 98% cazuri – celulele tumorale = celule B clonale cu originea in tumorale = celule B clonale cu originea in centrul germinal al ganglionului limfatic centrul germinal al ganglionului limfatic

B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B derivate din centrul germinalderivate din centrul germinal

Istoric Istoric 1832 – Sir Thomas Hodgkin – descrie 1832 – Sir Thomas Hodgkin – descrie

evolutia clinica si aspectul necroptic – evolutia clinica si aspectul necroptic – adeno- si splenomegalie la 7 pacientiadeno- si splenomegalie la 7 pacienti

1898 – Carl Sternberg si 1902 – Dorothy 1898 – Carl Sternberg si 1902 – Dorothy Reed – descrierea caracteristicilor Reed – descrierea caracteristicilor histopatologice ale celulelor tumorale din histopatologice ale celulelor tumorale din BHBH

1944 – Jakson si Parker – prima clasificare1944 – Jakson si Parker – prima clasificare 1994 – clasificarea REAL (Revised 1994 – clasificarea REAL (Revised

European – American Lymphoma European – American Lymphoma Classification) – criterii morfologice, Classification) – criterii morfologice, fenotipice, genotipice, clinicefenotipice, genotipice, clinice

Date de epidemiologieDate de epidemiologie

Incidenta Incidenta Boala rara – 2-3/100.000 loc. in Boala rara – 2-3/100.000 loc. in

Europa, SUAEuropa, SUA Repartitie bimodala a incidentei pe Repartitie bimodala a incidentei pe

grupe de varsta: grupe de varsta:

20- 29 ani > 60 ani

Date de epidemiologie Date de epidemiologie (II)(II)

Diferente in incidenta in functie de subtipul de Diferente in incidenta in functie de subtipul de boala: boala: SN – mai frecventa la tineriSN – mai frecventa la tineri

CM - CM - incidentei cu inaintarea in varsta incidentei cu inaintarea in varsta ♂♂:♀ = 1,4:1:♀ = 1,4:1 Diferente in functie de statusul economic – mai Diferente in functie de statusul economic – mai

frecvent la copii si incidenta creste cu varsta in frecvent la copii si incidenta creste cu varsta in tarile in curs de dezvoltaretarile in curs de dezvoltare

Mai frecvent la rasa albaMai frecvent la rasa alba Agregari familiale: risc Agregari familiale: risc de 99 ori la gemeni de 99 ori la gemeni

univitelini si de 7 ori la rudele unui adult tanar univitelini si de 7 ori la rudele unui adult tanar - ? Fact. genetici/mediu- ? Fact. genetici/mediu

Infectii virale – EBV – risc Infectii virale – EBV – risc la pers cu istoric de la pers cu istoric de MI; detectarea ARN viral in celulele RS la 26-MI; detectarea ARN viral in celulele RS la 26-50% cazuri (CM)50% cazuri (CM)

Histopatologie Histopatologie

Infiltrat heterogen ce cuprinde celule Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice tumorale – gigante, multinucleate tipice tumorale – gigante, multinucleate – (< 2% din masa tumorala) situate pe – (< 2% din masa tumorala) situate pe un fond inflamator format din:un fond inflamator format din:

- - limfocitelimfocite- histiocite- histiocite- eozinofile- eozinofile- monocite- monocite- stroma- stroma

Celulele tumorale Celulele tumorale

Celula RSCelula RS – celule gigante, cu diam. – celule gigante, cu diam. de 20-60 de 20-60 , multinucleate – cu cel , multinucleate – cu cel putin 2 nuclei , care prezinta mai putin 2 nuclei , care prezinta mai multi nucleoli care acopera > 50% multi nucleoli care acopera > 50% din aria nucleara, iar la periferie – din aria nucleara, iar la periferie – citoplasma bogatacitoplasma bogata

Celula H (Hodgkin)Celula H (Hodgkin) – celula – celula mononucleata cu caracteristici mononucleata cu caracteristici morfologice asemanatoare celulei RSmorfologice asemanatoare celulei RS

CD 30+

Clasificarea histopatologica Clasificarea histopatologica REALREAL

Limfom Hodgkin nodular Limfom Hodgkin nodular predominant limfocitarpredominant limfocitar

Limfom Hodgkin clasicLimfom Hodgkin clasic Bogat limfocitarBogat limfocitar Scleroza nodularaScleroza nodulara Celularitate mixtaCelularitate mixta Depletie limfocitaraDepletie limfocitara

PR

OG

NO

ST

IC

L H nodular predominat L H nodular predominat limfocitarlimfocitar(LH-nPL)(LH-nPL)

~5% din cazuri~5% din cazuri Celule tumorale limfocite B atipice Celule tumorale limfocite B atipice

mari denumite mari denumite celule celule limfohistiocitice (L&H)limfohistiocitice (L&H) “popcorn” “popcorn”

Fenotip Fenotip CD 30 -;CD 30 -; CD 15 -;CD 15 -; CD 20+;CD 20+; CD 45+; CD 45+;

CD 75+; CD 79a+CD 75+; CD 79a+

L H clasicL H clasic

Celule tumorale: celule Celule tumorale: celule RSRS si si HH Fenotip Fenotip

CD 30+, CD 15+, CD 20-CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD , CD 45-, CD 75-, CD 79a-75-, CD 79a-

Celulele predominante – infiltrat de Celulele predominante – infiltrat de limfocite, plasmocite, eozinofile, limfocite, plasmocite, eozinofile, histiocite care contine celule histiocite care contine celule tumorale imprastiate si un grad tumorale imprastiate si un grad variabil de fibrozavariabil de fibroza

Scleroza nodulara (SN)Scleroza nodulara (SN)

80% cazuri80% cazuri Benzi de fibrozaBenzi de fibroza Model de Model de

dezvoltare nodulardezvoltare nodular Celule H lacunareCelule H lacunare Celule RS rareCelule RS rare

Celularitate mixta (CM)Celularitate mixta (CM)

17% din cazuri17% din cazuri Infiltrat mixt de Infiltrat mixt de

limfocite,eozinofilelimfocite,eozinofile, histiocite si celule , histiocite si celule RS clasiceRS clasice

Depletie limfocitara (DL)Depletie limfocitara (DL)

1% din cazuri1% din cazuri Infiltrat difuz, Infiltrat difuz,

hipocelular, cu hipocelular, cu necroza, fibroza, necroza, fibroza, plaje de celule RSplaje de celule RS

Bogat limfocitar (BL)Bogat limfocitar (BL)

5-6% din cazuri5-6% din cazuri Infiltrat difuz Infiltrat difuz

predominat predominat limfocitar limfocitar cuprinzand rare cuprinzand rare celule RS clasicecelule RS clasice

Patogenie Patogenie

Celulele tumorale – derivate din Celulele tumorale – derivate din limfocite Blimfocite B ale centrului germinal ← ale centrului germinal ← analiza moleculara: rearanjarea analiza moleculara: rearanjarea genelor pentru lanturile grele de Iggenelor pentru lanturile grele de Ig

Celulele tumorale nu exprima sIg (la Celulele tumorale nu exprima sIg (la celulele nnormale aceasta celulele nnormale aceasta incapaciate este urmata de apoptoza) incapaciate este urmata de apoptoza) in cazul celulelor tumorale in cazul celulelor tumorale perturbare a mecanismelor apoptozei perturbare a mecanismelor apoptozei

Patogenie – rezistenta la Patogenie – rezistenta la apoptozaapoptoza

Infectia latenta cu EBV – expresia de proteine Infectia latenta cu EBV – expresia de proteine codificate de genomul viral(LMP1, LMP2) – codificate de genomul viral(LMP1, LMP2) – activarea constitutiva a NF-kB – factor de activarea constitutiva a NF-kB – factor de transcriptie care controleaza expresia unor gene transcriptie care controleaza expresia unor gene ce codeaza proteine proinflamatorii si factori ce codeaza proteine proinflamatorii si factori antiapoptotici (Bcl2)antiapoptotici (Bcl2)

Inducerea infiltratului inflamator specific – Inducerea infiltratului inflamator specific – secretia de chemochine si cytokine care secretia de chemochine si cytokine care recruteaza limfocite Th2 (T reglatoare) si care recruteaza limfocite Th2 (T reglatoare) si care inhiba celulele Th1 (T citotoxice) si NK inhiba celulele Th1 (T citotoxice) si NK mediu mediu inflamator care protejeaza celulele RS de inflamator care protejeaza celulele RS de raspunsurile imune citotoxice si asigura raspunsurile imune citotoxice si asigura interactiuni celulare si moleculare (citokine interactiuni celulare si moleculare (citokine ) care asigura cresterea si supravietuirea ) care asigura cresterea si supravietuirea celuleor RSceluleor RS

Scaderea expresiei molecullor de Scaderea expresiei molecullor de histocompatibilitate HLA I histocompatibilitate HLA I scaparea de scaparea de actiunea celleor T citotoxice si NKactiunea celleor T citotoxice si NK

Tablou clinicTablou clinic Debut – adenopatii elastice, nedureroase Debut – adenopatii elastice, nedureroase

– cel mai frecvent laterocervicale, – cel mai frecvent laterocervicale, supraclavicularesupraclaviculare

SN- debut supradiafragmaticSN- debut supradiafragmatic CM – debut subdiafrgmatic +/- afectare organicaCM – debut subdiafrgmatic +/- afectare organica In general debut extranodal –rar; afectarea In general debut extranodal –rar; afectarea

extranodala apare de obicei in evolutie, in stadii extranodala apare de obicei in evolutie, in stadii avansateavansate

Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal – Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal – rar afectaterar afectate

Inelul Waldeyer – rar afectat (LNH !)Inelul Waldeyer – rar afectat (LNH !) Afectarea strict subdiafragmatica – rara cu Afectarea strict subdiafragmatica – rara cu

exceptia LH-PLexceptia LH-PL

Tablou clinicTablou clinic Splenomegalia ~ 30% cazuriSplenomegalia ~ 30% cazuri

De obicei asociata cu adenopatii abdominaleDe obicei asociata cu adenopatii abdominale

Hepatomegalia 5%Hepatomegalia 5% Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot

determina determina sdr. compresivesdr. compresive: : mediastinale sau hilare -mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom dispnee sau sindrom

mediastinal, compresie VCS; mediastinal, compresie VCS; hilare hepaticehilare hepatice – colestaza, – colestaza, abdominaleabdominale – sdr subocluzive; – sdr subocluzive; retroperitoneale retroperitoneale – anurie, IR postrenala – anurie, IR postrenala

Extensie directaExtensie directa la nivel pummonar, la nivel pummonar, pericardic (pericardita), pleural (pleurezie), pericardic (pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etccostal (lize), etc

Tablou clinicTablou clinic

In general, in stadiile initiale - extensie In general, in stadiile initiale - extensie prin contiguitate – la lanturile ggl prin contiguitate – la lanturile ggl invecinateinvecinate

Diseminarea hematogena – in general in Diseminarea hematogena – in general in stadii avansate, evolutive – poate afecta stadii avansate, evolutive – poate afecta MO, organe parenchimatoase (ficat, MO, organe parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie diferentiata de extensia plaman); trebuie diferentiata de extensia prin contiguitate de la o masa tumorala prin contiguitate de la o masa tumorala de vecinatatede vecinatate

Tablou clinicTablou clinic

Simptome generaleSimptome generale ~33% din cazuri la ~33% din cazuri la debutdebut

Simptome Simptome “B”:“B”: 1) 1)↓ Greut. > 10% in ultimele 6 ↓ Greut. > 10% in ultimele 6 luni, luni, 2)2) febra neexplicata, febra neexplicata, 3)3) transpiratii transpiratii profuze nocturneprofuze nocturne

AlteleAltele: prurit generalizat; durere ganglionara : prurit generalizat; durere ganglionara dupa ingestia de alcool; astenie; paloare dupa ingestia de alcool; astenie; paloare icter icter

Suceptibilitate la infectii Suceptibilitate la infectii (defect (defect imunitate celulara)imunitate celulara): : TBC, fungi, virale TBC, fungi, virale (HZV), protozoare (P. carinii)(HZV), protozoare (P. carinii)

Paraclinic Paraclinic

HG: - HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI – std AHAI – std avansate)avansate)

- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie - trombocitoza reactiva- trombocitoza reactiva

Sdr. Inflamator : Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCRVSH, Fbg, PCR Ex MO: modif reactive; det LH – std IVEx MO: modif reactive; det LH – std IV HiperuricemieHiperuricemie LDH, F alcalina serica LDH, F alcalina serica BR, TGO, TGPBR, TGO, TGP

Diagnostic Diagnostic

= HISTOPATOLOGIC= HISTOPATOLOGIC Biopsie ganglionara excizionala Biopsie ganglionara excizionala

Ganglioni periferici (laterocervicali > Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)inghinali)

Ganglioni profunzi (mediastinoscopie, Ganglioni profunzi (mediastinoscopie, laparotomie)laparotomie)

Biopsie osoasaBiopsie osoasa Biopsii dirijate imagistic din organe Biopsii dirijate imagistic din organe

afectate primar (ficat, plaman…)afectate primar (ficat, plaman…)

Stadializare - metodeStadializare - metode Anamneza – simptome BAnamneza – simptome B Ex clinic – adenopatii(localizare, nr, Ex clinic – adenopatii(localizare, nr,

dimensiuni)- se considera si locul biopsiei ggl, dimensiuni)- se considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie, hepatomegalie, alte det.splenomegalie, hepatomegalie, alte det.

Biopsie chirurgicala – confirmare diagnosticBiopsie chirurgicala – confirmare diagnostic Biopsie osoasaBiopsie osoasa Rg toracica (F+P)Rg toracica (F+P) Eco abdomen, (Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, spleniceimagini hipoecogene hepatice, splenice) )

pelvis, cordpelvis, cord CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst. CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst.

contrast)contrast) Ggl > 1cmGgl > 1cm

RMN,RMN, PET, PET, Scintigrafie osoasaScintigrafie osoasa

Stadializare Stadializare

Clinica (SC) - uzualaClinica (SC) - uzuala Examenul clinic Examenul clinic Ex imagisticeEx imagistice

Patologica (SP) – iesita din practica Patologica (SP) – iesita din practica uzualauzuala

Laparotomie + biopsie ggl, splenectomie Laparotomie + biopsie ggl, splenectomie Biopsie hepaticaBiopsie hepatica

Stadialzarea Ann – Arbor - modificata la Cotswolds

TratamentTratament

In lipsa tratamentului – 90% mortalitate in In lipsa tratamentului – 90% mortalitate in decurs de 2-3 anidecurs de 2-3 ani

Terapii actuale – curabilitate 80%Terapii actuale – curabilitate 80% STRATEGIE TERAPEUTICASTRATEGIE TERAPEUTICA

- obiectiv: - obiectiv: de a oferi fiecarui pacient de a oferi fiecarui pacient cea mai mare sansa de vindecare in cea mai mare sansa de vindecare in conditiile unui risc cat mai scazut de conditiile unui risc cat mai scazut de morbiditate cauzata de tratamentmorbiditate cauzata de tratament

- - in functie de in functie de factori prognosticifactori prognostici legati de boala si legati de pacientlegati de boala si legati de pacient

Tratament Tratament RADIOTERAPIE (RxT)RADIOTERAPIE (RxT)

Tendinta actuala - Tendinta actuala - ↓↓ DOZELOR DOZELOR Dozele 20-40 GyDozele 20-40 Gy Radioterapie Radioterapie

EF- RTEF- RT (extended field) (extended field)- in manta: ggl submentonieri, - in manta: ggl submentonieri,

laterocervicali, supra – si infraclaviculari, axilari, laterocervicali, supra – si infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilarimediastinali, hilari

- Y inversat :ggl. paraaortici - Y inversat :ggl. paraaortici si pelvinisi pelvini

STLI (subtotal lymph node irradiation)STLI (subtotal lymph node irradiation)- manta + paraaortici (MPA) - manta + paraaortici (MPA)

+/- splina +/- splina TNI (total nodal irradiation)TNI (total nodal irradiation)

- MPA + camp pelvin- MPA + camp pelvin IF – RTIF – RT (Involved Field) (Involved Field)

- limitata la grupul ggl afectat - limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat alaturat+/- grupul imediat alaturat

Tratament Tratament

CHIMIOTERAPIE (PCT)CHIMIOTERAPIE (PCT) Scheme de polichimioterapie – contin 4 – 7 Scheme de polichimioterapie – contin 4 – 7

agenti citostaticiagenti citostatici Administrare periodica – cicluri de 21 – 28 Administrare periodica – cicluri de 21 – 28

zilezile Nr de cicluri – dependent de stadiul de Nr de cicluri – dependent de stadiul de

boala, protocolul terapeuticboala, protocolul terapeutic

COMBINATIE RADIOTERAPIE - COMBINATIE RADIOTERAPIE - CHIMIOTERAPIECHIMIOTERAPIE

Strategii terapeuticeStrategii terapeutice- - stratificarea cazurilor in functie de stratificarea cazurilor in functie de

grupe de risc -grupe de risc -

Tratament Tratament

Stadii precoce, risc scazutStadii precoce, risc scazut Obiectiv – vindecare cu efecte adverse Obiectiv – vindecare cu efecte adverse

minimeminime Tratament combinat – nr scazut de cicluri Tratament combinat – nr scazut de cicluri

de PCT + doze scazute de IF-RT de PCT + doze scazute de IF-RT

- - 4-6 cicluri ABVD sau EBVP 4-6 cicluri ABVD sau EBVP IF RT (20- IF RT (20-30 Gy)30 Gy)

Cazuri cu pgn f bun – doar EF-RTCazuri cu pgn f bun – doar EF-RT Rezultate – 90% suprav fara recadere (SFR) Rezultate – 90% suprav fara recadere (SFR)

si >95% suprav generala (SG) la 5 anisi >95% suprav generala (SG) la 5 ani

Tratament Tratament

Stadii precoce, pgn nefavorabilStadii precoce, pgn nefavorabil

Obiectiv – vindecare cu efecte adverse Obiectiv – vindecare cu efecte adverse acceptabileacceptabile

Terapie combinata PCT + RxTTerapie combinata PCT + RxT

4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, 4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford V sau MOPP/ABV Stanford V sau MOPP/ABV IF RT 20 – IF RT 20 – 30 Gy30 Gy

Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 aniani

Tratament Tratament

Stadii avansateStadii avansate Rezulate – pacienti fara nici un factor de risc – 84% SFR Rezulate – pacienti fara nici un factor de risc – 84% SFR

la 5 anila 5 ani

- pacienti cu 4-7 factori de risc – 40% SFR la 5 ani- pacienti cu 4-7 factori de risc – 40% SFR la 5 ani

Tratament Tratament

Stadii avansateStadii avansate

PCT + RxTPCT + RxT

6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, 6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA, BEACOPP-escalated ChlVPP/EVA, BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14 sau BEACOPP-14

RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +) si/sau boala Bulk(PET +) si/sau boala Bulk

Tratament – masuri Tratament – masuri generale generale

Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp.Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp. Hipouricemiante + alcalinizarea uriniiHipouricemiante + alcalinizarea urinii AntiemeticeAntiemetice Profilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir)Profilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir) Factori de crestere (G-CSF, Epo)Factori de crestere (G-CSF, Epo) Protectoare gastrice Protectoare gastrice Tratamentul durerii, depresiei…Tratamentul durerii, depresiei…

Evaluarea raspunsuluiEvaluarea raspunsului

Examen clinicExamen clinic Repetarea investigatiilor cu rezultate Repetarea investigatiilor cu rezultate

anormale la evaluarea initialaanormale la evaluarea initiala Obligatoriu – reevalaure imagistica Obligatoriu – reevalaure imagistica

(CT, PET, MRI)(CT, PET, MRI) Criterii de raspuns Criterii de raspuns

RC – rezolutia completa a tuturor RC – rezolutia completa a tuturor modificarilor clinice, biologice si modificarilor clinice, biologice si radiologiceradiologice

Criterii de raspuns Criterii de raspuns RC – rezolutia completa a tuturor RC – rezolutia completa a tuturor

modificarilor clinice, biologice si modificarilor clinice, biologice si radiologiceradiologice

RC incerta – prezenta unei mase RC incerta – prezenta unei mase reziduale stabile sau regresive in timpreziduale stabile sau regresive in timp

RP- scaderea cu peste 50% a maselor RP- scaderea cu peste 50% a maselor tumorale initiale, fara aparitia altora noitumorale initiale, fara aparitia altora noi

BSBS BP – cresterea maselor initiale si/sau BP – cresterea maselor initiale si/sau

aparitia altora noi sub tratamentaparitia altora noi sub tratament

Evaluarea raspunsuluiEvaluarea raspunsului

Boala progresiva primara si Boala progresiva primara si recaderearecaderea

BP primara (~ 10% BP primara (~ 10% cazuri)cazuri)

Recaderea precoce Recaderea precoce (~ 15% cazuri) < (~ 15% cazuri) < 12 luni RC12 luni RC

Recadere tardiva Recadere tardiva (~15% cazuri )>12 (~15% cazuri )>12 luni RCluni RC

Tratament BP si recaderiTratament BP si recaderi Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD)Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD) Recaderile tardive pot fi tratate cu PCTRecaderile tardive pot fi tratate cu PCT BP, recaderile (precoce) BP, recaderile (precoce)

PCT intensiva urmata de Auto-TCSH (!PCT intensiva urmata de Auto-TCSH (!chimiosensibilitate)chimiosensibilitate)

Allo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefaAllo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefa Tratamente noi, metode experimentaleTratamente noi, metode experimentale

Imunoterapie Imunoterapie AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30, AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30,

CD30/CD64CD30/CD64 Terapii celulare – Lf T citotoxice anti EBVTerapii celulare – Lf T citotoxice anti EBV Noi droguri : vinorelbine, gemcitabine, etcNoi droguri : vinorelbine, gemcitabine, etc

Debut – varsta > HL SNDebut – varsta > HL SN 75% ♂75% ♂ Majoriatatea pacientilor – std I A, Majoriatatea pacientilor – std I A,

afectare preponderenta afectare preponderenta laterocervicala si inghinalalaterocervicala si inghinala

Tratament Tratament – excizie– excizie- IF RT 20-30Gy- IF RT 20-30Gy- - anti CD 20 anti CD 20

Risc de transformare in LNH Risc de transformare in LNH

L H nodular predominat limfocitarL H nodular predominat limfocitar(LH-PL)(LH-PL)

Complicatiile Complicatiile tratamentuluitratamentului

ImmediateImmediate Digestive – inapetenta, greata, varsaturiDigestive – inapetenta, greata, varsaturi AllopecieAllopecie Dermatologice - Pigmentari cutanate, rushDermatologice - Pigmentari cutanate, rush Neurologice – parestezii, hipoesteziiNeurologice – parestezii, hipoestezii Hematologice – citopeniiHematologice – citopenii Cardiologice – ICCardiologice – IC Hepatocitoliza, colestaazaHepatocitoliza, colestaaza Hiperuricemie, IRHiperuricemie, IR