Home >Documents >Boala Cronica Renala (Bcr)

Boala Cronica Renala (Bcr)

Date post:04-Jun-2018
Category:
View:228 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    1/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    2/164

    The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF)

    definete boala renala cronica, fie ca leziuni renalesau o scdere a ratei de filtrare glomerular (RFG)mai mic de 60 ml/min/ 1,73m 2 pentru 3 sau maimulte luni. Oricare ar fi etiologia de baz,distrugerea masei renale cu scleroza ireversibile ipierderea de nefroni duce la un declin progresiv nRFG.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    3/164

    n 2002, K / DOQI a publicat clasificarea pe etapeale bolii renale cronice, dup cum urmeaz:

    Etapa 1: Afectare renal cu RFG normal sau crescut(> 90 mL/min/1.73 m 2)

    Etapa 2: reducerea uoar n RFG (60-89 mL/min/1.73m 2)Etapa 3: reducere moderat n RFG (30-59 mL/min/1.73m 2)Etapa 4: reducerea sever n RFG (15-29 mL/min/1.73 m 2)

    Etapa 5: insuficien renal (RFG

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    4/164

    n etapa 1 i 2 de boala renala cronica, modificaresingur a RFGnu susine diagnosticul. Alimarkeri de leziuni renale, inclusiv anomalii ncompoziia sngelui sau a urinei sau anomaliiimagistice , ar trebui s fie, de asemenea, prezente

    n stabilirea unui diagnostic de etapa 1 i 2deboala renala cronica

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    5/164

    Pacienii cu boli cronice de rinichistadiile 1-3 sunt, n general, asimptomatici; manifestri clinice aparde obicei n stadii 4-5 .Diagnosticul precoce i tratamentul de baz acauzei i / sau instituirea de msuri preventivesecundare este imperativ la pacienii cu boalrenal cronic. Acestea pot ntrzia, sau eventualstopa progresia.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    6/164

    Pacienii cu risc crescut de BCR trebuiesc evaluaiprin markeri ai afectrii renale (albuminuria,sediment urinar anormal, creterea creatinineiserice ) i ai funciei renale (RFG).

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    7/164

    CLASIFICAREA GERMAN

    BCR COMPENSAT pacien ii sunt echilibra ifr reten ie azotat fr simptome de uremiesimptomele bolii renale de baz

    clearance cu creatinin < 80 ml /min BCR CU RETENIE AZOTAT COMPENSAT creatinina seric = 1.5-8 mg %simptome specifice IRC

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    8/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    9/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    10/164

    ngrijirea medical a pacienilor cu boal renalcronic ar trebui s se concentreze pe urmtoarele:

    ntrzierea sau stoparea progresiei BCR

    Tratarea manifestrile patologice ale bolii cronicede rinichiPlanificarea n timp util pe termen lung a terapieide substituie renal

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    11/164

    Formula Cockcroft-Gault: CrCl (la barbat) = ([140-varsta] G (kg) /(creatinina

    serica (mg/dl) 72) CrCl (la femeie) = CrCl (la barbat) 0.85

    Valoarea normala a clearance-ului creatinineieste de aproximativ 125 ml/min.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    12/164

    GFR MDRD Calculator for Adults(Conventional units)

    GFR (mL/min/1.73 m 2) = 175 (S cr)-1.154 (varsta)-0.203 (0.742 la femeie)

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    13/164

    Aproximativ 1 milion de nefroni sunt prezenti infiecare rinichi, fiecare contribuind la RFG. n faa uneiinjurii renale (indiferent de etiologie), rinichiul are oabilitate nnscut de a menine RFG, n ciudadistrugerii progresiv a nefronilor, de hiperfiltrare ihipertrofie compensatorie a nefronilor rmaisntoi. Aceast adaptabilitate a nefronilor permiteclearance- ul normal continuu a substanelordizolvate in plasm. Concentraiile plasmatice alesubstanelor, cum ar fi ureea si creatinina ncep s

    arate creteri semnificative numai dup ce RFG asczut la 50 , atunci cnd rezerva renal a fostepuizata.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    14/164

    Valoarea plasmatic a creatininei se va dublaaproximativ, la o reducere de 50 a RFG . O

    cretere a concentraiei plasmatice a creatinineide la o valoare iniial de 0,5 mg/dl la 1,2 mg/dlla un pacient, dei nc n intervalul de referin,reprezint de fapt o pierdere de 50% n

    funcionare masei nefronilor.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    15/164

    Hiperfiltrarea i hipertrofia nefroniilor reziduali,dei benefic, se pare c reprezent o cauz

    major de disfuncie renal progresiv. Acest lucrueste considerat a avea loc din cauza presiuniicapilare glomerulare crescute, ceea ce duneazcapilarelor i duce iniial la glomerulosclerozafocal i segmentar secundar i, eventual,glomeruloscleroz global.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    16/164

    Ali factori n afar bolii de baz i ahipertensiune arteriale glomerulare , care poateprovoca leziuni renale progresive includurmtoarele:

    Hipertensiune arterial sistemic

    Substane nefrotoxice sau scderea perfuziei la nivelulnefronilorProteinurieCreterea amoniogenezei renale cu leziuni renaleinterstiiale

    HyperlipidemiaHiperfosfatemiei cu depunere fosfat de calciuScderea nivelului de protoxid de azot FumatulDiabet zaharat necontrolat

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    17/164

    Cauze potenial reversibile ce determinprogresia afectrii funciei renale sunt:

    Depleia volumului circulator (deshidratare,sepsis,insucien cardiac); obstrucia tractului urinar;HTA necontrolat sauunele cauze toxice: ageni nefrotoxici, substane decontrast.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    18/164

    Clasic, BCR =uremie sindrom uremic) =termenul generic utilizat pentru sindromul cliniccare rezult din pierderea marcat a func ieirenale.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    19/164

    Factori desensibilizare

    Factori deiniiere

    Factori deprogresie

    Factori de riscpt. BCRST

    Vrsta Antecedente fam.Mas renal G natere Venit Educaie minim

    DZHTABoli autoimuneInfecii sistemice ITUObstrucii TUI

    Nefrotoxice

    ProteinuriaHTAControl glicemic Fumatul

    Dializ insuficient Accesul vascularHipoalbuminemieDiagnostic tardiv

    ITU = infecia tract urinar TUI = tract urinar inferior

    Leveyi col,. Ann Intern Med . 2003;139:137

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    20/164

    adaptarea rinichilor la pierderea de nefroni LA NIVEL GLOMERULARglomerulii cresc n dimensiuni pe seamadilatrii anselor capilare i a hiperplaziei-hipertrofiei celulelor rezidente glomerulare RFGfluxul plasmatic renal efectiv n nefroniiresta

    ni datorit

    sc

    derii rezisten

    ei arteriolei

    aferentepresiunea hidrostatic transcapilar

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    21/164

    adaptarea rinichilor la pierderea de nefroniLA NIVEL TUBULAR

    diametrului extern i intern al tubilorproximali i distaliparalel cu cre terea RFG, secre ia i

    reabsorb ia tubular cresc pentru a men ineechilibrul tubulo-glomerular

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    22/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    23/164

    ALTERAREA FUNCIEI DE EXCRETIEA RINICHIULUI

    ALTERAREA CAPACITII DE CONCENTRAREA RINICHIULUI

    afeciune tubulo-intersti ial alterarea sistemului de concentrare contracurent datorit leziunilor tubului Henle

    modificri ale osmolaritatii medulareirigare insuficient a medulareirspuns inadecvat al tubilor la ADH

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    24/164

    ALTERAREA FUNCIEI DE EXCREIEA RINICHILORafectare glomerular sau boal renal cu

    leziuni medulare minimesupranc rcarea nefronilor cu ap i solven i,care dep esc capacitatea de reabsorb ie atubilor proximalipoliuria

    nicturiadensitatea urinar - < 1026- 1010-1011 (izostenurie)- < 1010 (subizostenurie)

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    25/164

    ALTERAREA

    CAPACITII MAXIMALEDE DILUIE A RINICHILOR

    n fazele avansate ale BCR, rinichiipierd aceast capacitate

    RFG ncrcarea cu solv ii a nefronilor

    restan i

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    26/164

    TULBURRI HIDRO- ELECTROLITICSODIU balan a sodiului este men inut n limite normalechiar i n stadii finale ale IRC, cnd clearance-ul cucreatinin este de 10 ml/min excretiei de Na, n special n por iunea distal atubilor

    concentra ia plasmatic a peptidului natriureticatrial

    aldosteron

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    27/164

    TULBURRI HIDRO- ELECTROLITIRETENIA DE SODIU

    aportul de sodiupacien ii cu IRCi sindrom nefrotic sau insuficien cardiac

    HIPONATREMIAprelungirea dietei hiposodate

    pierderi extrarenale vrsturi diaree

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    28/164

    HIPOPOTASEMIA vrsturidiareeabuz de diureticeaport sc zutdoze mari de substan ece favorizeaz transmineralizarea(glucoza, substan ealcaline)

    HIPERPOTASEMIA aport masivtransfuziihipercatabolism proteic

    n infec iireabsorb ie din tubuldigestiv n HDShemoliza

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    29/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    30/164

    FORME CLINICE DE HIPERPOTASEMIEuoar K = 5.5-6.5 mEq/lECG normal

    moderat K = 6.5-7.5 mEq/lECG - unde T nalte i ascu ite

    sever K >7.5 mEq/lECG - absen a undelor P, l rgirea complexelorQRS, aritmii ventriculare

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    31/164

    Modificarile potasemiei: nsoesc tulbur rile balan ei sodiului

    apar stadiile tardive ale IRC sau lapacien ii cu simptome digestive iinsuficien a cardiac

    hiperhidratare hipoton hiperhidratare izoton deshidratare izoton

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    32/164

    TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDBAZIC

    ACIDOZA METABOLIC scaderea elimin rii de amoniu si aciziorganici (excretie scazuta de H + ioni)

    nefropatii tubulo-intersti ialenefropatia obstructiv

    alterarea reabsorb iei de bicarbonat

    leziuni ale tubilor proximali (mielom multiplu)acidifierea distal a urinii este mai bineconservat

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    33/164

    TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDOBAZIC

    ACIDOZA METABOLIC pH < 7.38

    PaCO2 < 35 mmHgbicarbonat standard < 20 mEq/lbaze exces < - 3 mMol/lrespira ie Kussmaul

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    34/164

    RETENIA AZOTAT produilor de catabolism azotat cu molecul mic nsnge i esuturi

    ureecreatinin acid uric

    UREEA produc ia de uree aportul proteic catabolismul proteic eliminarea de uree RFG

    DECLINUL ELIMINRII PRODUILORDE CATABOLISMI/SAU DE SINTEZ

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    35/164

    DECLINUL ELIMINRII PRODUILOR

    DE CATABOLISMI/SAU DE SINTEZRETENIA AZOTAT

    CREATININA SERIC un indicator al alter rii funciei renaleeliminat aproape exclusiv prin filtrareglomerular n condi ii normale

    n IRC secreie adi ional tubular

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    36/164

    CRETE INSULINEMIA excreia renal clearance-ul metabolic al insulinei

    CRESTE REZISTENA PERIFERIC (MUSCULAR)LA ACTIVITATEA INSULINEI

    antagoni ti de insulin STH seric i glucagonalterarea transportului transmembranar al glucozei imodificarea turnover-lui hepatic CRETE NIVELUL DE GLUCAGON eliminarea i degradarea glucagonului n condi iilesintezei normale de glucagon

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    37/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    38/164

    TULBURRILE METABOLISMULUIPROTEIC

    hipercatabolism proteicmodificri n concentra iile aminoacizilorplasmatici concentraiile aminoacizilor esen iali

    concentraiile aminoacizilor non- esen ialimodificri n concentra iile aminoacizilorintracelularipierderi ale aminoacizilor n dializat

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    39/164

    MODIFICRILEORGANELORI SISTEMELOR

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    40/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    41/164

    TULBURRILE RESPIRATORIICALCIFICRILE PULMONARE

    difuze i asimptomatice n stadiile iniiale insuficien pulmonar restrictiv n stadiileavansate

    LEZIUNI PLEURALEpleurit fibroas

    pleurezie seroas sau hemoragic

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    42/164

    TULBURRILECARDIO-VASCULARE

    HIPERTENSIUNEA ARTERIAL 50% dintre pacien ii cu BRC n stadiile iniiale

    70% dintre pacien ii cu BRC n stadiile avansateMECANISME

    reten ie hidro- salin

    activitii sistemului renin - angiotensin aldosteron

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    43/164

    HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

    TULBURRILECARDIO-VASCULARE

    ALTE MECANISME

    sintezei de prostaglandinevasodilatatoare activitii sistemului kalicrein -kinin

    alterri ale metabolismului dopaminei sintezei lipidelor depresoarerenomedulare

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    44/164

    TULBURRILECARDIO-VASCULARE

    CARDIOMIOPATIA UREMIC TABLOU CLINIC

    bloc atrio-ventricularblocuri de ramur aritmii

    insuficien cardiac stop cardiac

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    45/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    46/164

    TULBURRILECARDIO-VASCULARE

    PERICARDITA MECANISME

    depozite pericardice de uree i acid uricmecanisme imune - complexe imunemecanisme toxiceinfecii

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    47/164

    TULBURRILECARDIO-VASCULARE

    PERICARDITA PATOLOGIE

    leziuni inflamatorii asepticedepozite de fibrin lichid n pericard (seros, hemoragic)

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    48/164

    TULBURRILE GASTRO-INTESTINALEI HEPATICE

    60% din pacien ii cu BCROROFARINGE

    stomatita uremic gingivita

    ESOFAGeroziuni focale

    hematoame intramuraleesofagita de refluxhernia hiatal

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    49/164

    TULBURRILE GASTRO-INTESTINALEI HEPATICE

    STOMACI DUODEN HDS

    gastrit duodenit i ulcer pepticangiodisplazie gastric

    motilitate ntrzierea evacu rii gastrice

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    50/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    51/164

    TULBURRILE GASTRO-INTESTINALEI HEPATICE

    FICAT acumulare de aluminiu i fier n hepatocite

    ASCITAhepatopatie cronic insuficien a cardiac pericardita constrictiv

    hipervolemie

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    52/164

    TULBURRILE GASTRO-INTESTINALEI HEPATICE

    PANCREAShipofunc ia pancreasului exocrin

    malnutri iapancreatitainsuficien a pancreatic

    ETIOLOGIE hiperparatiroidismul secundaracidoza

    nivel plasmatic al hormonilor antagonitigastro-intestinaliamiloidoza indus de dializ

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    53/164

    TULBURRILE ENDOCRINE nivelul plasmatic al hormonilor

    insulinaPTHglucagonulSTHprolactinacalcitoninaFSHaldosteronLHgastrina

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    54/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    55/164

    hipotiroidismaxa pituitaro-adrenergic secre ie pstrat de cortizol

    hormon de cretere somatomedineaxa pituitaro-gonadal pacien ii de sex masculin

    impoten erectil oligo- sau azospermieinfertilitate

    pacientele de sex femininamenoreeinfertilitate

    TULBURRILE ENDOCRINE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    56/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    57/164

    TABLOU CLINICuoar sau moderat rinichi polichistic

    nefro scleroza hipertensiv sever pacien i binefrectomiza isindrom nefrotichiperparatiroidism secundar sever

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    58/164

    MANIFESTRI HEMATOLOGICEnormocroma, normocitar i non-regenerativ sideremia, transferina, capacitatea de legare a

    fierului, satura ia transferinei i feritina = Nmduva hematogen - reticulocite normale,parametri ferokinetici i activitatea eritroid normaledurata de via a eritrocitelor

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    59/164

    MECANISMEdeficit de eritropoetina sinteza renal deplasare la dreapta a curbei de disociere aoxihemoglobineihemolizarspuns inadecvat la eritropoetin inhibitori ai eritropoiezei

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    60/164

    MECANISMEdeficit de fier

    pierderi sanguinedeficit de fola i

    pierderi de fola icomplica ii infecioasemalnutri ie

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    61/164

    MECANISME HEMODIALIZAanemie hemolitic microangiopatic folosirea n exces a chelatorilor de

    fosfa i cu coninut de aluminiuaccidente n cursul hemodializei

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    62/164

    TULBURRILE DE COAGULARETABLOU CLINIC

    echimozepurpur epistaxissnger ri la locurile de punc iehemoragii digestivehemoragii intracranienepericardite hemoragicehemoragii spontane mediastinalehemoragii retroperitonealehemoragii hepatice subcapsulare

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    63/164

    TULBURRILE DE COAGULARE

    ETIOLOGIEalterri ale trombocitelor, endoteliului vasculari interac iunilor intertrombocitare

    ntrzierea eliber rii de trombocite din m duv alterarea aderen ei i agreg rii plachetarealterarea consumului de protrombin alterarea sintezei de tromboplastin alterarea eliberarii de tromboxan din placheteexces al sintezei de prostaciclin

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    64/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    65/164

    BOALA OSOAS RENAL PATOGENEZA

    hiperparatiroidism eliminrii de fosfa i hiperfosfatemia ihipocalcemiapierderea progresiv a func iei renale fosfatemia tranzitor calcemia tranzitor + PTH PTH reabsorb ia tubular de fosfa i + eliminrii urinare

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    66/164

    PATOGENEZAIRC avansat- Cl cr < 25 ml /min

    PTH N calcemia inhibiia reabsorb ieide fosfat din tubul proximal + reabsorb iei de calciu din tubul distal

    reabsorb ia osteocitic i osteoclastic osoas alterarea sintezei de colagen la nivel osos

    BOALA OSOAS RENAL

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    67/164

    HIPERPARATIROIDISM

    sintezei de 1,25 (OH) 2 D3 alterarea r spunsului la calcitriol

    reabsorb iei intestinale de calciu i fosformodificarea sintezei de colagen n oase rezisten a scheletului la activitatea PTH

    degradarea de PTHalterarea echilibrului calciu seric- PTH

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    68/164

    DEFICIT DE MINERALIZARE OSOA

    OSTEOMALACIA - MECANISMEdeficit de vitamina Dintoxica ia cu aluminiu produsul fosfo- calcicalterarea sintezei i matur rii colagenuluialterarea cristaliz rii fosfatului de calciu n

    hidroxiapatit acidoza metabolic

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    69/164

    PATOLOGIA OSOAS A OSTEOPATIEIUREMICE

    BIOPSIE OSOAS- CREAST ILIACANTERIOAR

    osteita fibroas resorbia osoas osteoclastic numrul de osteoclaste

    osteoscleroza- depozitele de calciuosteomalacia - arii extinse de osteoidnemineralizat

    OSTEOPATIA UREMICA

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    70/164

    OSTEOPATIA UREMICA-tablou clinic

    dureri osoase severepruritmiopatie proximal fracturi spontanenecroze tegumentare i ulcera ii (calcifilaxie)calcificri corneeneanemie refractar la eritropoetinaartrit , periartrit

    rupturi ligamentare spontanedeform ri scheletaletulbur ri de cre tere la copii

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    71/164

    INVESTIGAII RADIOLOGICEHIPERPARATIROIDISMUL

    resorb ie subperiostal osoas la nivelulfalangelor, de regul n metafizaproximal i distal osteopenie i neostoz periostal osteoclastom

    osteoscleroz

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    72/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    73/164

    INVESTIGAII RADIOLOGICE

    OSTEOMALACIA lrgirea zonelor epifizare la copiizone de demineralizare

    densitate osoas sczut fracturiprotruzie acetabular aspect biconcav al corpului vertebraldeform ri ale oaselor lungi

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    74/164

    ALTE METODE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    75/164

    ALTE METODE CARE EVIDENIAZ TULBURRI ALEMETABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

    radiologia esuturilor moicalcificri extraosoase ale arterelor mici

    periferice i mediei arterelor mariTc pirofosfat sau Tc 99-metilen difosfonatmetode cantitative

    evaluarea mineraliz rii osoaseindex metacarpianabsor biometrieCTRMN

    INVESTIGAII DE LABORATOR N

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    76/164

    INVESTIGAII DE LABORATOR NOSTEOPATIA UREMIC

    FOSFATEMIAN n stadiile ini iale ale IRChiperfosfatemia apare la RFG la 25% din valoareanormal

    CALCEMIA la 50% din pacien ii cu CrCl < 20 ml /min.

    aportul de calciu

    vitamina Dlichid de dializ cu concentra ii mari de calciuhiperparatiroidism severtiazidedieta restrictiv hipoproteic

    intoxica ia cu aluminiu

    TULBURRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRA

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    77/164

    TABLOU CLINIC

    tulbur ri de con tien agitaie psiho-motorieconvulsiitulbur ri cognitivetulbur ri neuro-musculare i somato-senzitive

    TULBURRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAENCEFALOPATIA UREMIC

    TULBURRILE SISTEMULUI NERVOS CENTR

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    78/164

    TULBURRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRENCEFALOPATIA UREMIC

    PATOGENEZ intoxica ia cu aluminiu

    edemul cerebral datorat hipertensiuniiarterialeazotemia sever

    acidoza metabolic medicamente (peniciline, fenotiazine)

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    79/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    80/164

    NEUROPATIA AUTONOM TABLOU CLINIC

    hipotensiune ortostatic transpira ii profuzenistagmusmanevra Valsalva anormal

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    81/164

    TULBURRI REUMATOLOGICEMIOPATIA UREMIC

    miopatie proximal electromiografie

    CPK seric BURSITA UREMIC procesul olecranian al antebra ului cu fistulaarterio-venoas

    RUPTURI SPONTANE DE LIGAMENTARTRITE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    82/164

    TULBURRI OCULAREcalcificri conjunctivale i corneene

    secre ia lacrimal este diminuat ochiul rou uremic

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    83/164

    ochiul rou uremic

    TULBURRI OCULARE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    84/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    85/164

    TULBURRI DERMATOLOGICE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    86/164

    TULBURRI DERMATOLOGICECALCIFICRI CUTANATE

    cheratinizare anormal depozite subcutanate de cristale de hidroxiapatit paniculit calcificri ale mediei i hiperplazia intimei arterelormici

    PRURIT modificari ale metabolismului Ca atrofia glandelor sudoripare si sebacee proliferarea mastocitelor tegumentare neuropatia uremica vitamina A

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    87/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    88/164

    EVOLUIA IRC

    IRC acutizat medicamentesubstan e de contrastinfeciiobstruc iiNTIAhipercalcemiehiperuricemieacutiz ri ale bolii primare sistemice

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    89/164

    TRATAMENTUL IRC

    CONSERVATORRFG>15ml/min

    tratamentul episoadelor de acutizare prinidentificarea factorilor agravan i ncetinirea declinului func iei renale, pentrua ntrzia momentul nceperii supleerii

    funcieirenale

    prevenirea simptomelor uremieiEPURAREA EXTRARENALARFG

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    90/164

    TRATMAENTUL EPISOADELORDE ACUTIZARE

    obstruc ii

    infecii ale tractului respirator, urinar i aleaccesului vascularevitarea medicamentelor nefrotoxicecontrol al valorilor TA

    TRATAMENTUL EPISOADELOR DE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    91/164

    TRATAMENTUL EPISOADELOR DEACUTIZARE

    TULBURRI METABOLICE

    hiperuricemiehipercalcemietulbur ri hidro- electrolitice i acido-bazice

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    92/164

    MSURI GENERALE

    repaos la pat precau ie n administrarea de medicamente

    contraindicarea vaccin rilor la pacien iinedializatiexcep ii- dializavaccinul mpotriva virusului hepatitic B

    evitarea procedurilor chirurgicaleprotec ia patului vascular

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    93/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    94/164

    RFG>25ml/min aport proteic =0.6g/kg/ziRFG

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    95/164

    BILANUL HIDRO-ELECTROLITIC

    APORT HIDRIC diureza + perspira ie (500-700 ml) + alte pierderi(vom, diaree) + febr (500 ml pt fiecare grad

    Celsius peste 38 C) APORT NaCl n concordan a cu natremia i natriuriarestric ie semnificativ a aportului de NaCl

    hipertensiune arterial sever sindrom nefroticinsuficien cardiac

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    96/164

    ACIDOZA METABOLIC profilaxia acidozei- dieta hipoproteica forme severe de acidoz

    citrat de calciu-Acetolytbicarbonat de sodiu

    ml NaHCO3 8.4% = baze exces (BE) x 0.3 xgreutate corporal !!! corecie progresiv - naintea alcaliniz rii,gluconat de calciu i.v. previne convulsiile

    TULBURRI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    97/164

    TULBURRIHIDRO-ELECTROLITICE

    HIPERHIDRATAREA EXTRACELULAR (IZOTONIC)

    edeme insuficien a cardiac sindromul nefrotic

    TRATAMENT aport sodat i lichidian sczut diuretice de ans hemodializ cu ultrafiltrare cu flux crescut

    TULBURRI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    98/164

    TULBURRIHIDRO-ELECTROLITICE

    HIPERHIDRATAREA HIPOTON (INTOXICAIA CU AP)

    reducerea aportului de lichideforarea diurezeisupleere renal

    administrarea de sodiu estecontraindicat

    TULBURRI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    99/164

    TULBURRIHIDRO-ELECTROLITICE

    DESHIDRATAREA HIPOTON (EXTRACELULAR) grad I 1.5 l/m 2 sc/zigrad II 2.5 l/m 2 sc /zigrad III 3 l/m 2 sc /ziaten ie la solu iile salinecontrol strict al natriurezeideficit de Na (mEq/l) = (Na i - Na r) x 0.6 xgreutate

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    100/164

    TULBURRILEECHILIBRULUI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    101/164

    TULBURRILE ECHILIBRULUIPOTASIULUI

    HIPERPOTASEMIA UOAR

    K = 5.5-6.5 mEq/lECG - normal+ aportului K

    + rini schimb toare de ioni(polistiren sulfonat de sodiu saucalciu)

    Kayexalate + Sorbitol 70%

    TULBURRILE ECHILIBRULUI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    102/164

    TULBURRILE ECHILIBRULUIPOTASIULUI

    HIPERPOTASEMIAMODERAT

    K = 6.5-7.5 mEq/lECG unde T nalte, ascu iteglucoz hiperton 10%-750ml +insulin AR-10UI + bicarbonat de sodiu-88-132mEqhemodializa

    TULBURRILE ECHILIBRULUI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    103/164

    HIPERPOTASEMIA SEVER

    K > 7.5 mEq/lECG

    absen a undelor Plrgirea complexului QRSaritmii ventriculare

    gluconat de calciu-10-30mlhemodializ hemofiltrare cu volum mare

    TULBURRILE ECHILIBRULUIPOTASIULUI

    TRATAMENTUL ANEMIEI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    104/164

    TRATAMENTUL ANEMIEIpstrarea unui nivel adecvat de hemoglobin eritropoetin

    transplant renaltransfuzii sanguine

    corectarea unor factori ce pot interfera saupot impiedica r spunsul la eritropoetina deficit de fierdeficit de acid folicinfeciiacidoz metabolic hiperparatiroidism

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    105/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    106/164

    evaluarea anemiei incepe la clearancecreatinin < 60 ml/minHb

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    107/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    108/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    109/164

    TRATAMENTUL OSTEOPATIEI UREMINORMALIZAREA FOSFATEMIEI

    mentinerea produsului Ca x P 55 initierea terapiei la RFG < 15ml/min

    dieta hipoproteic - 0.6g/kg/zichelatori de fosfat cu aluminiuchelatori de fosfat cu calciuchelatori de fosfat fara calciu si Al

    Sevelamer hidrochlorid(polialilamina -hidrogel complet neresorbabil)Lanthanum carbonat

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    110/164

    TRATAMENTUL OSTEOPATIEI UREMI

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    111/164

    TRATAMENTUL OSTEOPATIEI UREMI

    TRATAMENT CU DERIVAI DE VITAMINA Dpacien i cu IRC n program de dializ forme severe la copiiosteomalacia la pacien ii cu hiperparatiroidism asociatpacien i cu lipsa r spunsului la m surile sus amintiteforme severe de hiperparatiroidismmiopatie proximal hipocalcemie

    1,25(OH)D3-calcitriol (vitamina D3)-0,25-0,50 g/zicolecalciferol (vitamina D3)25(OH)D3 (calcifediol)1(OH)D3 (alfa-calcidiol)dihidrotahisterol (AT10)

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    112/164

    PARATIROIDECTOMIA SUBTOTAL

    INDICAII hiperparatiroidism ter iar

    hipercalcemie persistent > 12 mg%prurit i calcificri cutanate care nu r spund laalte m suridureri osoase severe

    fracturi spontanecalcificri extinse extrascheletaleforme severe de hiperparatiroidism

    TRATAMENTUL BOLII OSOASE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    113/164

    CAUZAT DE ALUMINIUaluminiu plasmatic > 100 g/losteomalacie simptomatic miopatie proximal demen a aluminic test pozitiv la desferioxamin osteomalacia diagnosticat prin biopsiiosoase

    nlocuirea compu ilor de aluminiu cu s ruri decalciudesferioxamina

    TRATAMENTUL COMPLICAIILORCARDIO VASCULARE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    114/164

    CARDIO-VASCULARE

    HIPERTENSIUNEA ARTERIAL dieta hiposodat - aport maxim de80-100 mEq Na/zi, ajustat cu natriuria diuretice de ans

    FurosemidTorasemid

    beta-blocantePropranololMetoprololAtenolol

    agen i vasodilatatoriHidralazinaMinoxidil

    TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    115/164

    CARDIO-VASCULAREHIPERTENSIUNEA ARTERIAL

    blocan ii canalelor de calciuNifedipinaFelodipina

    Amlodipina blocantePrazosin

    IECAi BRAnerecomandati la pacien ii cu creatinin seric > 3mg% (JNC

    VI)indicai doar la pacien ii dializaidializa

    TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    116/164

    CARDIO-VASCULAREHIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF TaskForce on Cardiovascular Disease)VALORI TINTA TA

    RFG- 60-15ml/min/1,73m 2 , proteinurie >1g/24h sau nefropatie diabetica-

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    117/164

    CARDIO-VASCULAREHIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF TaskForce on Cardiovascular Disease)

    RFG- 60-15ml/min/1,73m 2 , proteinurie >1g/24h sau nefropatie diabetica-

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    118/164

    CARDIO-VASCULAREHIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF TaskForce on Cardiovascular Disease)

    RFG-60-15ml/min/1,73m 2 , proteinurie 7 MEq/l- HTA necontrolabil

    - reten ia hidro-salin necontrolabil - alterarea st rii generale /decompensarea unei afeciuni comorbide

    - neuropatia periferic / tulbur ri aleSNC- IR rapid progresiv .

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    127/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    128/164

    2. Relative:

    - neoplasme- boli psihice majore- sindroame hemoragipare genetice /

    dobndite- boli sistemice decompensate- ICC clasa IV- hemoragia cerebral recent - ciroza hepatic cu encefalopatie /sindrom hepato-renal.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    129/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    130/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    131/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    132/164

    HEMODIALIZAHEMOFILTRAREAHEMODIAFILTRAREAHEMOPERFUZIADIALIZA PERITONEALA

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    133/164

    DIFUZIUNE

    CONVECTIE

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    134/164

    Difuziunea-miscarea moleculelor dintr-ozona cu concentratie mare spre zona cuconcentratie mica.Depinde de:

    Gradient de concentratie Marimea particulelor Sunt epurate eficient molecule mici (electroliti, uree,

    creatinina, acid uric)

    Caracteristica pentru: Hemodializa

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    135/164

    Convectia miscarea moleculelor prin

    membrana semipermeabila impreuna cufluidul (solventul)Depinde de: Particulele se misca impreuna cu solventul Gradient de presiune hidrostatica Proprietatile membranei Epureaza predominant molecule medii (mioglobina,

    mediatori ai inflamatiei, droguri)

    Caracteristica pentru: Hemofiltrarea

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    136/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    137/164

    Se utilizeaz att la hemodializ, ct i lahemofiltrare.Const dintr-un cilindru de plastic, careconine un mnunchi de tuburi capilare,

    aezate n paralel, prin care circula sngele.Dializatul curge n direcie opus sngeluiprin dializor nafara tuburikr capilare.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    138/164

    Mnunchi de tuburi capilare. ninteriorul lor circul sngele, n

    exteriorul lor dializatul

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    139/164

    T b il il i b di li l i M b

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    140/164

    Tuburile capilare reprezint membrana dializorului. Membranaare mai mute caracteristici:coeficientul de ultrafiltrare , care depinde de suprafaa total amembranei , pentru hemofiltrare i pentru tehnicile continuede epurare extrarenala coeficientul de ultrafiltrare trebuie sfie mare;permeabilitatea membranei ; prin difuziune (dializ) seproduce eliminarea foarte eficient a moleculelor mici(

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    141/164

    Este o soluie care se utilizeaz n caz dedializ.Circul prin dializor n contracurent cusngele.

    Din punct de vedere practic soluiile au ocompoziie controlat de glucoz, sodiu,potasiu, bicarbonat, calciu, magneziu etc.Sunt astfel concepute nct s asiguregradientul de concentraie necesar epurrii.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    142/164

    Solutia obtinuta in urma epurariiextrarenale, care contine substantele

    epurate.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    143/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    144/164

    Membrana dializorului iniiaz coagularea iapariia trombilor colmateaz dializorul.Este necesar folosirea anticoagulantelor,uzual heparin standard sau heparinefracionate, administrate pe circuit, nainteadializorului . Doza de heparin se alege n funcie deprobele de coagulare ale pacientului.La pacienii care prezint sngerare se evitcomplet anticoagulantele (se folosestesubstituient in predilutie).

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    145/164

    Acces venos : cateter cu dublu lumen ntr- o ven cudebit suficient de mare (vena jugular intern, venasubclavicular sau vena femural). Un lumen este utilizat pentru preluarea sngelui Cellalt lumen pentru restituia sngelui. O pomp compus dintr - un un sistem cu role asigur

    circulaia sngelui prin dializor - de la i nspre pacient. Tehnica este simpl, rata complicaiilor este mic i caracterul

    temporar al accesului vascular prin cateter este nconcordan cu caracterul reversibil al IRA.

    Abordul vascular se poate face i ca acces arterial iacces venos separat. Presiunea hidrostatic dezvoltat n sistemul arterial este fora care asigur circulaiasngelui prin dializor. Aceast tehnic este tot maipuin folosit datorit complicaiilor.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    146/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    147/164

    Hemodializa-tehnica substitutiva renala folosind in principaldifuziunea pentru epurarea substantelor. Singele circula incontracurent cu dializatul.Datorita caracterului intermitent eliminarea fluidelor se facedoar in periodele de dializa, cu riscul instabilitatiicardiovasculare, hipotensiune, aritmii, edem cerebral,hipoxemie

    Difuziunea Sangele circula in contracurent cu dializatul Cel mai bun clearance al substantelor 150ml/min pentru

    molecule mici

    Indicaii IRCIntoxicatii (antibiotice, sedative, antiaritmice, amanitina,etilenglicol)

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    148/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    149/164

    Hemofiltrarea-tehnica ce are la baza indepartareaconvectiva a moleculelor impreuna cu lichidul,ultrafiltratul obtinut fiind inlocuit total sau partialcu o solutie adecvata de inlocuire -infuzat

    ConvectiaUltrafiltrat inlocuit total sau partial cu unsubstituent Predilutie

    Scade eficientaCreste durata de functionare a filtrului

    PostdilutieClearance mai bunFiltrul se colmateaza mai repede

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    150/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    151/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    152/164

    Transport convectiv si difuzivCircuit de hemofiltrare la care se adauga un fluxlent de dializat in contracurentUltrafiltrat partial sau total inlocuitClearance sporit al moleculelor mici si medii si alapeiIndicatii:hipercatabolism,

    anasarca cu retentie azotata,Indicatii de electie: IRA hipercatabolica, sepsis,

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    153/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    154/164

    Trecerea sangelui printr-un cartus filtrant cecontine carbune superactiv si o rasinaschimbatoare de ioniEpureaza substante cu legare mare de

    proteinele plasmatice: barbiturice,antidepresive, analgetice, insecticide,solventi, metale

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    155/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    156/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    157/164

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    158/164

    Indicaiile dializei peritoneale: 1 Vrste extreme: copii sau varstnici >60 ani

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    159/164

    1. Vrste extreme: copii sau varstnici >60 ani

    2. Bolnavi cu capital vascular precar3. Diabetul zaharat4. Alergia la heparin 5. Sngerare intracerebral / gastrointestinal

    recent 6. IRC pn la transplant / pn la maturarea

    fistulei arterio-venoase.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    160/164

    Contraindicaiile dializei peritoneale : 1. Absolute:

    - peritonita, carcinomatozaperitoneala, ascita, fibrozaperitoneala- interventii chirurgicale sau

    traumatisme abdominale recente- boli inflamatorii intestinale.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    161/164

    2. Relative:- infectii ale peretelui abdominal- malformatii intraabdominale- boli c-v si respiratorii severe- colostomie- nefrostomie- rinichi polichistici

    - handicapuri fizice si psihicemari.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    162/164

    Complicaiile dializei peritoneale : Peritonita (dializat tulbure, cu > 100 Le / mldin care > 50 % PMN, dureri abdominale,febr);

    Denutriia; Pierderea n timp a eficacitii schimburilorperitoneale.

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    163/164

    PacientCale de abordAparatPersonal

    CliniceTehnice: Acces vascular Linii Circuit Balanta de fluide

  • 8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

    164/164

    SangerareHipotensiuneAritmiiErori hidroelectrolitice, acido-bazice

    Depletii (glucoza, aminoacizi,vitamine)HipotermieInfectiiTromboze

    Embolie gazoasaBioimcompatibilitate

of 164

Embed Size (px)
Recommended