8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

1/164

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

2/164

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF)

definete boala renala cronica, fie ca leziuni renalesau o scdere a ratei de filtrare glomerular (RFG)mai mic de 60 ml/min/ 1,73m 2 pentru 3 sau maimulte luni. Oricare ar fi etiologia de baz,distrugerea masei renale cu scleroza ireversibile ipierderea de nefroni duce la un declin progresiv nRFG.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

3/164

n 2002, K / DOQI a publicat clasificarea pe etapeale bolii renale cronice, dup cum urmeaz:

Etapa 1: Afectare renal cu RFG normal sau crescut(> 90 mL/min/1.73 m 2)

Etapa 2: reducerea uoar n RFG (60-89 mL/min/1.73m 2)Etapa 3: reducere moderat n RFG (30-59 mL/min/1.73m 2)Etapa 4: reducerea sever n RFG (15-29 mL/min/1.73 m 2)

Etapa 5: insuficien renal (RFG

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

4/164

n etapa 1 i 2 de boala renala cronica, modificaresingur a RFGnu susine diagnosticul. Alimarkeri de leziuni renale, inclusiv anomalii ncompoziia sngelui sau a urinei sau anomaliiimagistice , ar trebui s fie, de asemenea, prezente

n stabilirea unui diagnostic de etapa 1 i 2deboala renala cronica

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

5/164

Pacienii cu boli cronice de rinichistadiile 1-3 sunt, n general, asimptomatici; manifestri clinice aparde obicei n stadii 4-5 .Diagnosticul precoce i tratamentul de baz acauzei i / sau instituirea de msuri preventivesecundare este imperativ la pacienii cu boalrenal cronic. Acestea pot ntrzia, sau eventualstopa progresia.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

6/164

Pacienii cu risc crescut de BCR trebuiesc evaluaiprin markeri ai afectrii renale (albuminuria,sediment urinar anormal, creterea creatinineiserice ) i ai funciei renale (RFG).

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

7/164

CLASIFICAREA GERMAN

BCR COMPENSAT pacien ii sunt echilibra ifr reten ie azotat fr simptome de uremiesimptomele bolii renale de baz

clearance cu creatinin < 80 ml /min BCR CU RETENIE AZOTAT COMPENSAT creatinina seric = 1.5-8 mg %simptome specifice IRC

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

8/164

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

9/164

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

10/164

ngrijirea medical a pacienilor cu boal renalcronic ar trebui s se concentreze pe urmtoarele:

ntrzierea sau stoparea progresiei BCR

Tratarea manifestrile patologice ale bolii cronicede rinichiPlanificarea n timp util pe termen lung a terapieide substituie renal

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

11/164

Formula Cockcroft-Gault: CrCl (la barbat) = ([140-varsta] G (kg) /(creatinina

serica (mg/dl) 72) CrCl (la femeie) = CrCl (la barbat) 0.85

Valoarea normala a clearance-ului creatinineieste de aproximativ 125 ml/min.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

12/164

GFR MDRD Calculator for Adults(Conventional units)

GFR (mL/min/1.73 m 2) = 175 (S cr)-1.154 (varsta)-0.203 (0.742 la femeie)

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

13/164

Aproximativ 1 milion de nefroni sunt prezenti infiecare rinichi, fiecare contribuind la RFG. n faa uneiinjurii renale (indiferent de etiologie), rinichiul are oabilitate nnscut de a menine RFG, n ciudadistrugerii progresiv a nefronilor, de hiperfiltrare ihipertrofie compensatorie a nefronilor rmaisntoi. Aceast adaptabilitate a nefronilor permiteclearance- ul normal continuu a substanelordizolvate in plasm. Concentraiile plasmatice alesubstanelor, cum ar fi ureea si creatinina ncep s

arate creteri semnificative numai dup ce RFG asczut la 50 , atunci cnd rezerva renal a fostepuizata.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

14/164

Valoarea plasmatic a creatininei se va dublaaproximativ, la o reducere de 50 a RFG . O

cretere a concentraiei plasmatice a creatinineide la o valoare iniial de 0,5 mg/dl la 1,2 mg/dlla un pacient, dei nc n intervalul de referin,reprezint de fapt o pierdere de 50% n

funcionare masei nefronilor.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

15/164

Hiperfiltrarea i hipertrofia nefroniilor reziduali,dei benefic, se pare c reprezent o cauz

major de disfuncie renal progresiv. Acest lucrueste considerat a avea loc din cauza presiuniicapilare glomerulare crescute, ceea ce duneazcapilarelor i duce iniial la glomerulosclerozafocal i segmentar secundar i, eventual,glomeruloscleroz global.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

16/164

Ali factori n afar bolii de baz i ahipertensiune arteriale glomerulare , care poateprovoca leziuni renale progresive includurmtoarele:

Hipertensiune arterial sistemic

Substane nefrotoxice sau scderea perfuziei la nivelulnefronilorProteinurieCreterea amoniogenezei renale cu leziuni renaleinterstiiale

HyperlipidemiaHiperfosfatemiei cu depunere fosfat de calciuScderea nivelului de protoxid de azot FumatulDiabet zaharat necontrolat

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

17/164

Cauze potenial reversibile ce determinprogresia afectrii funciei renale sunt:

Depleia volumului circulator (deshidratare,sepsis,insucien cardiac); obstrucia tractului urinar;HTA necontrolat sauunele cauze toxice: ageni nefrotoxici, substane decontrast.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

18/164

Clasic, BCR =uremie sindrom uremic) =termenul generic utilizat pentru sindromul cliniccare rezult din pierderea marcat a func ieirenale.

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

19/164

Factori desensibilizare

Factori deiniiere

Factori deprogresie

Factori de riscpt. BCRST

Vrsta Antecedente fam.Mas renal G natere Venit Educaie minim

DZHTABoli autoimuneInfecii sistemice ITUObstrucii TUI

Nefrotoxice

ProteinuriaHTAControl glicemic Fumatul

Dializ insuficient Accesul vascularHipoalbuminemieDiagnostic tardiv

ITU = infecia tract urinar TUI = tract urinar inferior

Leveyi col,. Ann Intern Med . 2003;139:137

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

20/164

adaptarea rinichilor la pierderea de nefroni LA NIVEL GLOMERULARglomerulii cresc n dimensiuni pe seamadilatrii anselor capilare i a hiperplaziei-hipertrofiei celulelor rezidente glomerulare RFGfluxul plasmatic renal efectiv n nefroniiresta

ni datorit

sc

derii rezisten

ei arteriolei

aferentepresiunea hidrostatic transcapilar

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

21/164

adaptarea rinichilor la pierderea de nefroniLA NIVEL TUBULAR

diametrului extern i intern al tubilorproximali i distaliparalel cu cre terea RFG, secre ia i

reabsorb ia tubular cresc pentru a men ineechilibrul tubulo-glomerular

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

22/164

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

23/164

ALTERAREA FUNCIEI DE EXCRETIEA RINICHIULUI

ALTERAREA CAPACITII DE CONCENTRAREA RINICHIULUI

afeciune tubulo-intersti ial alterarea sistemului de concentrare contracurent datorit leziunilor tubului Henle

modificri ale osmolaritatii medulareirigare insuficient a medulareirspuns inadecvat al tubilor la ADH

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

24/164

ALTERAREA FUNCIEI DE EXCREIEA RINICHILORafectare glomerular sau boal renal cu

leziuni medulare minimesupranc rcarea nefronilor cu ap i solven i,care dep esc capacitatea de reabsorb ie atubilor proximalipoliuria

nicturiadensitatea urinar - < 1026- 1010-1011 (izostenurie)- < 1010 (subizostenurie)

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

25/164

ALTERAREA

CAPACITII MAXIMALEDE DILUIE A RINICHILOR

n fazele avansate ale BCR, rinichiipierd aceast capacitate

RFG ncrcarea cu solv ii a nefronilor

restan i

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

26/164

TULBURRI HIDRO- ELECTROLITICSODIU balan a sodiului este men inut n limite normalechiar i n stadii finale ale IRC, cnd clearance-ul cucreatinin este de 10 ml/min excretiei de Na, n special n por iunea distal atubilor

concentra ia plasmatic a peptidului natriureticatrial

aldosteron

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

27/164

TULBURRI HIDRO- ELECTROLITIRETENIA DE SODIU

aportul de sodiupacien ii cu IRCi sindrom nefrotic sau insuficien cardiac

HIPONATREMIAprelungirea dietei hiposodate

pierderi extrarenale vrsturi diaree

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

28/164

HIPOPOTASEMIA vrsturidiareeabuz de diureticeaport sc zutdoze mari de substan ece favorizeaz transmineralizarea(glucoza, substan ealcaline)

HIPERPOTASEMIA aport masivtransfuziihipercatabolism proteic

n infec iireabsorb ie din tubuldigestiv n HDShemoliza

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

29/164

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

30/164

FORME CLINICE DE HIPERPOTASEMIEuoar K = 5.5-6.5 mEq/lECG normal

moderat K = 6.5-7.5 mEq/lECG - unde T nalte i ascu ite

sever K >7.5 mEq/lECG - absen a undelor P, l rgirea complexelorQRS, aritmii ventriculare

8/13/2019 Boala Cronica Renala (Bcr)

31/164

Modificarile potasemiei: nsoesc tulbur rile balan ei sodiului

apar stadiile tardive ale IRC sau lapacien ii cu simptome digestive iinsuficien a cardiac

hiperhidratare hipoton hiperhidratare izoton deshidratare izoton

8/13/2019 Bo