Home >Documents >Boala Alzheimer

Boala Alzheimer

Date post:02-Aug-2015
Category:
View:163 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:

BOALA ALZHEIMER I IMPACTUL SOCIAL

MOTTO: Dimensiunile adevratului cost uman al demenei pot fi apreciate numai de aceia care au privit un prieten apropiat sau un membru, al familiei suferind. Din pcate, majoritatea dintre noi vom fi atini la un moment dat al vieii noastre, direct sau indirect, de efectele tragice ale acestei boli William B. Danziel

CUPRINS PARTEA I INTRODUCERE CAP. I. GERONTOLOGIA I GEREATRIA A. MBTRNIREA ORGANISMULUI A1. PERIOADA VRSTEI MEDII A2. PERIOADA MATURITII TRZII B. BTRNEEA ETAP FIZIOLOGIC NU BOAL B1. BTRNEEA ACCEPIUNI I CONTROVERSE B2. MBTRNIREA NORMAL MBTRNIREA PATOLOGIC B3. EFECTELE MBTRNIRII ASUPRA SISTEMULUI NERVOS C. PSIHOLOGIA VRSTEI NAINTATE C1. ERGOTERAPIA C2. PENSIONAREA D. TEORIILE SOCIALE ALE MBTRNIRII D1. TEORIA ACTIVITII D2. TEORIA ROLULUI D3. TEORIA DEZANGAJRII D4. TEORIA CONTINUITII D5. TEORIA ETICHETRII D6. TEORIA STRATIFICRII VRSTEI D7. TEORIA SCHIMBRII SOCIALE E. DEPENDENA PERSOANELOR VRSTNICE E1. DIAGNOSTICUL DEPENDENEI F. MENINEREA LA DOMICILIU G. INSTITUIONALIZAREA PERSOANELOR VRSTNICE G1. INDICAIILE PLASAMENTULUI INSTITUIONAL H. POLITICI SOCIALE DE SPRIJIN I. SERVICII SPECIALIZATE PENTRU PERSOANELE VRSTNICE CAP. II PATOLOGIA MBTRNIRII A. SINDROMUL DEMENIAL B. BOALA ALZHEIMER B1. GENETICA BOLII ALZHEIMER B2. IMAGINILE CREIERULUI N BOALA ALZHEIMER 31 33 34 35 6 6 6 8 8 11 12 13 16 17 17 18 18 18 18 18 18 19 19 19 20 21 22 24 27 28

C. TESTE BIOCHIMICE N VIITOR? D. DIAGNOSTICAREA UNUI POSIBIL CAZ E. ETIOLOGIE F. CUM EVOLUEAZ DE OBICEI DEMENA F1. TRATAMENT G. PROBLEME CU CARE SE CONFRUNR FAMILIILE G1. NFRUNTAREA ETAPELOR AVANSATE ALE DEMENEI H. NGRIJIREA NSOITORILOR I. PERSOANE CARE POT AJUTA J. STATISTICI DIN DIVERSE STUDII PARTEA A II-A A. INTRODUCERE MOTIVAIA LUCRRII 49 B. DEFINIREA GRUPULUI DE LUCRU 49 B1. METODE DE LUCRU C. PRELUCRAREA DATELOR C1. PRELUCRAREA PRIMAR A DATELOR C2. PRELUCRAREA SECUNDAR A DATELOR D. PREZENTRI DE CAZ D1. STUDIU DE CAZ NR. 1 D2. STUDIU DE CAZ NR. 2 D3. STUDIU DE CAZ NR. 3 E. COMENTARII F. CONCLUZII G. SUGESTII I PROPUNERI H. REZUMAT BIBLIOGRAFIE ANEXA 1 ANEXA 2

36 36 37 38 41 42 42 44 45 46

50 52 52 54 57 58 58 58 59 60 60 61 63

PARTEA I INTODUCERE

Asistena social include ansamblul de instituii, legi, programe, msuri, activiti profesionalizate de protejare a unor persoane, grupuri, comuniti vulnerabile, aflate n dificultate datorit unor motive de ordin economic, social, biologic, psihologic, moral, etc., n vederea recuperrii capacitii de integrare normal n comunitate1. mbtrnirea populaiei este un fenomen observat n toate rile lumii. Progresele medicale i mbuntirea condiiilor de via dup sfritul celui de-al doilea rzboi mondial au fcut ca numrul persoanelor de peste 60 de ani s creasc an de an. Dac trebuie s ne bucurm de acest lucru, se cuvine totodat s subliniem c btrneea evideniaz profunde dispariii ntre persoane. De fapt n-ar trebui s se vorbeasc despre btrnee, ci despre btrnei. Specialitii disting btrneea obinuit, btrneea reuit i btrneea patologic. Din pcate, un numr important de brbai i femei sunt victimele unor forme de demen, dintre care cea mai ntlnit este bine cunoscuta boal Alzheimer. nelegerea proceselor mbtrnirii care fac din btrneea noastr un moment fericit al vieii sau un veritabil naufragiu reprezint subiectul de cercetare al multor oameni de tiin. mbtrnirea este un fenomen ce poate fi surprins la diferite niveluri. Biologic n primul rnd, cci stigmatele btrneii, cele mai palpabile ntr-un fel, se traduc odat cu naintarea n vrst printr-o nmulire a bolilor, prin modificri n aspectul nostru i n modul de a ne deplasa sau prin riduri ce ne brzdeaz puin cte puin pielea; social, odat cu schimbarea de statut provocat de ieirea la pensie; n sfrit, psihologic, cu modificri privind activitile intelectuale i motivaiile noastre. Ansamblul acestor transformri constituie obiectul de studiu al gerontologiei. Gerontologia este o disciplin integrat n formarea psihologilor i a tuturor persoanelor susceptibile de a lucra cu vrstnici medici, psihiatri, infirmieri, asisteni sociali. mbtrnirea ne privete ns pe toi. Am putea spune, un pic mai mult cu fiecare zi din viaa noastr.

1

Prof. dr. Elena Zamfir, Definiia Asistentei Sociale din Sistemul de Asisten Social, suportul de curs

Cap. I. GERONTOLOGIA I GERIATRIA GERONTOLOGIA este tiina proceselor de mbtrnire, ea analiznd esena i cauzele mbtrnirii la organismele vii. Gerontologia ca ramur a tiinelor experimentale studiaz procesele normale universale i progresive. Ea are menirea rezolvrilor fundamentale, a mecanismelor proceselor de mbtrnire i a esenei lor scderea capacitii de adaptare2. GEROM = btrn; LOGOS = tiin, cuvnt Definiia Gerontologiei conform Dicionarului de Psihologie reprezint Studierea condiiilor i consecinelor btrneii3. Geriatria (geras = btrnee i iatria = tratament), este ramur a medicinii (a gerontologiei), care studiaz bolile btrneii, aspectele fitopatologice ale persoanelor n vrst. Geriatria cuprinde studiul biologic al fenomenelor responsabile de mbtrnire pentru a le atenua efectele4. Geriatria mai poate fi definit ca o medicin a speranei pentru ziua de mine. A. MBTRNIREA ORGANISMULUI A1. PERIOADA VRSTEI MEDII mbtrnirea este un proces care ncepe din momentul naterii. Declinul treptat pe plan fizic i mental conceptual cunoscut sub numele de mbtrnire ncepe de la vrsta de 20 de ani, dar efectele devin evidente la o vrst medie sau naintat. Majoritatea celulelor organismului mor i sunt nlocuite pe parcursul vieii, dar naintea vrstei de 20 de ani numrul celulelor crete. La 20 de ani transformarea celulelor ncepe s aib un efect asupra organismului, nregistrndu-se pierderi celulare n unele organe, cu precdere n creier. Cu toate acestea, puine transformri fizice marcante au loc pn la vrsta medie. Vrsta medie aduce cu sine anumite transformri fizice i sociale. Unele apar la ambele sexe, altele sunt specifice unui singur sex. La femeie exist de exemplu menopauza sau schimbarea vieii. Ciclurile lunare de ovulaie i menstruaie nceteaz, marcnd sfritul perioadei fertile a femeii. Exist o variaie individual i geografic n ceea ce privete ritmul procesului de mbtrnire i de aceea este greu de stabilit vrsta medie i vrsta naintat. n societile occidentale, vrsta medie este cuprins ntre 45 i 65 ani, iar vrsta naintat este dup 65 ani. ns, n rile unde durata de via este mai mic, un brbat de 35 de ani poate fi considerat ca2 3

Dumirtu, Mircea, Gereatrie, Bucureti, Editura Medical, 1982, pag. 29 Silamy, Norbert, Dicionar de Psihologie, Editura Univers Enciclopedie, Bucureti, 2000, p. 140 4 Titirc, Lucreia Dicionar de termeni pentru Asisteni Medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2006, p. 199

avnd o vrst medie, iar unul de 50 de ani, chiar btrn. Prin urmare, este mai potrivit descrierea etapelor procesului de mbtrnire n funcie de transformrile care au loc i nu neaprat n funcie de numrul de ani trii5. Oamenii de tiin disting dou tipuri de mbtrniri: Procesul de mbtrnire primar cuprinde transformrile inevitabile din structura i compoziia corpului determinate de ereditate. Procesul de mbtrnire secundar include incapaciti provocate de boli sau accidente. Majoritatea transformrilor accentuate, asociate cu naintarea n vrst, sunt efectele procesului de mbtrnire secundar. La femei, menopauza poate aprea oricnd dup vrsta de 40 de ani, dar cel mai adesea n jurul vrstei de 45 de ani. Poate avea loc treptat sau brusc. Dup nchiderea ovarelor, scade nivelul hormonilor sexuali la femeie, adic estrogen i progesteron. Diminuarea cantitii de estrogen afecteaz sntatea i aspectul femeii. Variaiile individuale n rata scderii acesteia sunt datorate faptului c unele femei sufer puine tulburri fizice i mentale i puine schimbri exterioare, n timp ce altora li se reduce dimensiunea snilor, esturile vaginale se subiaz i se usuc, pielea li se zbrcete i sufer de migrene, insomnii i stri de slbiciune. Terapia medical tradiional pentru transformrile suferite de femei la menopauz implic suplimentarea organismului cu estrogen timp de cteva luni dup declanarea menopauzei. Acest lucru anuleaz unele schimbri fizice, cum ar fi subierea oaselor, dar nu poate reda fertilitatea. La brbai, nu exist nici o schimbare fiziologic. Pierderea capacitii procrerii are loc abia la nceputul vrstei de 70 de ani. Att la brbai ct i la femei, vrsta medie poate fi perioada, reafirmrii succeselor din trecut i a proiectelor de viitor i poate aduce cu sine stri de nelinite i reacii depresive. Pentru multe cupluri n vrst compania prezenei celuilalt poate compensa mult lipsa relativ de mobilitate i activitate care apar odat cu naintarea n vrst. O asemenea relaie de prietenie este un factor important n meninerea sntii i fericirii membrilor cuplului. Procesul de mbtrnire poate fi accelerat n unele ri unde srcia, mbolnvirea i foametea sunt rspndite sau unde munca fizic permanent este necesar pentru supravieuire.

A2. PERIOADA MATURITII TRZII5

Dumitracu, Hanibal Curs de dezvoltare uman, Bucureti, 2006-2007, p. 63

PROBLEME ALE ADAPTRII FIZICE I PSIHICE LA MATURITATEA TRZIE Caracteristic ultimelor decenii ale secolului trecut este creterea numeric a populaiei vrstnice n structura populaiei, adic mbtrnirea demografic, fenomen mai accentuat n rile dezvoltate economic, dar prezent i n ara noastr. Prognozele demografice apreciaz c i n continuare, populaia vrstnic va crete mai rapid dect cea nevrstnic. Spre deosebire de mbtrnire care este un proces dinamic, indiferent de vrsta cronologic SENESCENA cuprinde ultima perioad a vieii. n cadrul acesteia se delimiteaz SENILITATEA, care este o perioad final, cu deteriorri biologice severe. Senescena nu este o boal, este un proces fiziologic, chiar dac mbtrnirea se asociaz, de regul, dei nu obligatoriu, cu mbolnvirile. O caracteristic n procesul demografic al mbtrnirii este creterea populaiei feminine, cu deosebire n rile industrializate, avnd drept cauz principal supramortalitatea masculin. Durata medie a vieii arat n unele ri dezvoltate diferena de 8-9 ni n favoarea femeilor. Din ansamblul populaiei vrstnice se pot reliefa unele grupe cu risc crescut: Persoane foarte n vrst (80-90 ani) Vrstnicii car triesc singuri sau care nu au copii Btrnii cu afeciuni sau handicapuri grave Btrnii care triesc n instituii colective

O alt clasificare curent a persoanelor n vrst disting: - ntre 65 (60) 75 ani, trecerea spre btrnee sau perioada de vrstnic - ntre 75 85 (90) de ani, perioada de btrn - peste 85 (90) de ani, mare btrnee sau perioada de longevitate.6 B. BTRNEEA ETAP FIZIOLOGIC NU BOAL Organizaia Mondial a Sntii definete starea de sntate ca o stare complet de bine: fizic, mintal i social. La btrni, capacitile fizice regreseaz, are loc o deteriorare intelectual i o dezangajare social cu marginalizare. Totui, btrneea nu trebuie privit ca o boal. Raportarea la normal se face lund ca referin normalul adultului, fapt care nu corespunde realitii. Declinul aptitudinilor psiho-motorii ncepe de la vrsta de 25-35 de ani. Totui posibilitile intelectuale se prelungesc uneori mult peste 70 de ani. Uzura organelor este inegal.6

Dumitracu, Hanibal Curs de dezvoltare uman, Bucureti, 2006-2007

Modificrile de mbtrnire apar n sistemele cardio-vascular, respirator, locomotor, imunitar, endocrin, sistemul nervos central i n special n creier. Modificrile legate de naintarea n vrst ntre anumite vrste aparin unei mbtrniri normale. mbtrnirea creierului. Afectarea creierului datorat numai procesului de mbtrnire (prin opoziie cu mbtrnirea patologic) este minim. Dei creierul care mbtrnete poate pierde 100.000 neuroni pe an, el pare s compenseze aceste pierderi. Aceast compensaie ar putea fi influenat pozitiv prin provocarea intelectului (prin exerciii mentale). Creierul este cel care d abilitatea de a exista un control asupra mbtrnirii. El este singurul organ care teoretic nu poate fi nlocuit deoarece exist organe care nu pot fi nlocuite din punct de vedere tehnic creierul nostru ne reprezint el este eul. Putem nlocui inima, rinichii sau alte organe n limitele tehnologiei dar nu putem nlocui creierul sau nu vom putea fi noi pentru mai mult timp.. Prioritatea noastr ar trebui s fie evitarea mbtrnirii creierului; evitarea mbtrnirii n restul organismului este secundar n afar de cazul, desigur, cnd este necesar aciunea de a pstra creierul. Pierderea memoriei de scurt durat, schimbrile cognitive i de personalitate aprute odat cu naintarea n vrst, demena, declinul senzorilor i al sistemului nervos ca i alte schimbri par s apar n mbtrnire. Cauza principal a acestor schimbri pare s fie pierderea neuronilor7.

7

Bogdan, Constantin, Curaj, Aurelia Asistena social a vrstnicilor, n suportul de curs, Bucureti 2006-2007, pg. 24

B1. BTRNEEA ACCEPIUNI I CONTROVERSE Diferii autori, att din ar, ct i pe plan mondial, au ncercat s defineasc btrneea i s-i stabileasc limitele. Astfel s-au elaborat mai multe definiii, mai mult sau mai puin contestate. 1) Criteriul cronologic a fost poate printre primele criterii de definire, el a fost ns intens criticat, deoarece poate exista o mbtrnire precoce i pot exista persoane n vrst la care majoritatea funciilor sunt asemntoare omului adult8. 2) Noiunea de vrst naintat se utilizeaz pentru perioada din viaa omului, care urmeaz dup maturitate i ine pn la sfritul existenei sale. Aceast perioad mai este numit i vrsta a treia, perioada de involuie, perioada de btrnee sau senescen. 3) Dicionarul Larrousse de psihiatrie definete btrneea ca fiind ultima perioad a vieii corespunznd rezultatului normal al senescenei Termenul se opune celui de senilitate care ar fi aspectul patologic, dar n acelai timp precizeaz c btrneea extrem nu se distinge prin nimic de senilitate9. Tot dicionarul Larrousse definete mbtrnirea ca fiind ansamblul de transformri ce afecteaz ultima perioad a vieii i care constituie un proces de declin, semnele mbtrnirii fiind: slbirea esuturilor, atrofie muscular cu scderea funciilor i performanelor, toate acestea concurnd la limitarea progresiv a capacitii de adoptare. n acest sens, precizeaz Dicionarul, mbtrnirea ofer n mod vdit imaginea invers a dezvoltrii i a putut fi descris ca o involuie. 4) Organizaia Mondial a Sntii consider: a) persoane n vrst ntre 60-74 ani b) persoane btrne ntre 75-90 ani c) marii btrni: peste 90 de ani. 5) n concepiile medico-sociale franceze se vorbete despre: vrsta a treia: dup 65 de ani corespunznd vrstei pensionrii vrsta a patra dup 80 de ani

Dicionarul Larousse prezint i stadiul de presenescen, ca fiind perioada care corespunde nceputurilor mbtrnirii ntinzndu-se ntre 45 i 65 de ani i variind considerabil de la un individ la altul; ea este considerat o adevrat rspntie a mbtrnirii n care involuia organelor nu joac dect un rol minor. Pe plan psihiatric s-a ncercat individualizarea unor8

Neamu, George Tratat de Asisten Social, n cap. Probleme ale vrstei a treia, Editura Polirom, Bucureti, 2003, pg. 914 9 Larrousse Dicionar de psihiatrie, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998, pg. 198

stri nevrotice caracteristice menopauzei sau andropauzei care au specificate, n schimb s-au dovedit depresii i melancolie de involuie care au o oarecare specificitate i dau o und pesimist. B2. MBTRNIREA NORMAL MBTRNIREA PATOLOGIC Mari cercettori ai secolului al XIX-lea, precum Charcot, au contribuit enorm la rspndirea unei imagini negative a mbtrnirii, referitor la care folosesc calificativele declin, deteriorare, destructurare. A fost un secol fascinat de patologie sub toate formele sale fie ea de natur organic sau psihologic. Freud care a marcat att de profund secolul XX prin ideile sale revoluionare, a mers pn la a considera c ntre normal i patologic nu exist diferene de natur, ci numai de grad. Aceast idee a continuumului normal-patologic apare deja n scrierile lui Charcot. mbtrnirea este considerat aadar parcurgerea de orice individ a acestui continuum. Vzut din aceast perspectiv, diferena dintre persoane este doar o chestiune de vitez i de grad, cu timpul orice btrnee avnd prin urmare tendina de a sfri ntr-o stare patologic de senilitate sau demen. Dei aceast reprezentare a btrneii nu a disprut complet, numeroase studii realizate de la sfritul celui de-al doilea rzboi mondial ncoace au demonstrat c mbtrnirea poate fi i o surs de multiple oportuniti pentru a ameliora sau a conserva o bun calitate a vieii. Se cuvine deci s distingem mbtrnirea normal de mbtrnirea patologic. Dei imaginea btrneii evolueaz ctre o reprezentare pozitiv trebuie totui s rmnem rezonabili. Efectele timpului sunt ns ireversibile, iar rolul tiinei este de a nelege mai bine modurile lor de aciune pentru a le ncetini sau a le atenua. Convergena descoperirilor farmacologice, a mbuntirii condiiilor de via i a creterii nivelului cultural a provocat o veritabil explozie a numrului de persoane vrstnice active sntoase i fericite s triasc. Efectele mbtrnirii, din raiuni nc obscure, nu sunt omogene. n primul rnd, persoanele n vrst sunt foarte diferite. Nu suntem egali n faa mbtrnirii. ubrezirea merge mn n mn cu sntatea i numeroase cercetri sunt consacrate la ora actual unei mai bune nelegeri a acestei eterogeniti a vrstnicilor. Apoi nu toate organele i funciile noastre psihologice mbtrnesc n acelai ritm. Unele rezist mbtrnirii, ba chiar se dovedesc mai performante cu vrsta, n timp ce altele se deterioreaz sau sufer chiar un proces patologic. Definirea unei btrnei reuite este astfel un lucru foarte dificil deoarece pune problema indicatorilor sau a criteriilor sale, care sunt numeroase i uneori puternic corelate. Abordarea multicriterial este deci cea mai frecvent10.10

Fontaine, Roger, Psihologia mbtrnirii, Bucureti, 2008

Criteriile cele mai evocate de cercettori sunt longevitatea, sntatea biologic, sntatea mental, eficacitatea intelectual, competena social, productivitatea, controlul personal sau pstrarea autonomiei i starea de bine subiectiv. Aceste criterii sunt n acelai timp obiective i subiective. O boal mental precum maladia Alzheimer poate fi obiectivat prin simptome clar identificabile. Este vorba atunci de o btrnee patologic. n schimb starea de bine subiectiv este o autoevaluare a tririi propriei btrnei. Legtura sau corelaia dintre aspectele obiective i cele subiective ale senescenei nu comport nimic automat. mbtrnirea este deci un proces diferenial (foarte variabil de la un individ la altul) ce ine de date obiective (degradri fizice, tendina de scdere a performanelor perceptive i mnezice etc. ), dar i de date subiective, respectiv reprezentarea pe care i-o face persoana despre propria mbtrnire. B3. EFECTELE MBTRNIRII ASUPRA SISTEMULUI NERVOS Modificrile nervoase descrise n literatura de specialitate sunt urmtoarele: atrofia creierului (pierdere de greutate i diminuarea volumului); apariia de plci senile; degenerescena neurofibrilar; diminuarea neuroplasticitii; mortalitatea neuronal; rarefierea i aglomerarea dentritic. Creierul sufer global o atrofie n cursul mbtrnirii. Volumul su se reduce. Potrivit lui Miler i a colaboratorilor si (1980), aceast reducere ar fi de ordinul a 2% pe deceniu, ncepnd cu vrsta de 50 de ani. Trebuie totui subliniat c de un secol ncoace dimensiunea creierului crete n rile industrializate. Aceasta nseamn c ntr-o anumit msur, volumul cerebral se afl sub controlul unor factori de mediu, ceea ce face dificile comparaiile ntre grupuri de persoane aparinnd unor generaii diferite sau trind n contexte de mediu foarte difereniate. Atrofia cerebral pare s fie provocat mai ales de reducerea substanei albe, n timp ce grosimea cortical nu pare s fie afectat de vrst. Efectul acestei atrofii asupra activitii psihologice nu mai poate fi abordat global, aa cum presupusese Wechsler (1956), ci n manier difereniat, n funcie de natura activitilor psihologice vizate. Cercetrile ulterioare au demonstrat c mbtrnirea nu este un fenomen omogen ci diferenial, n funcie de activitile psihologice. Apariia de plci senile n cursul mbtrnirii a fost evideniat n unele regiuni cerebrale. Plcile senile sunt leziuni ce apar ntre celulele neuronale. Ele sunt constituite dintr-un centru ce

conine o protein i o coroan alctuit din prelungiri nervoase anormale, care sunt neurite n degenerescen. Se pare c la persoanele vrstnice normale, plcile senile apar n principal n hipocomp i neocortex cu o densitate slab. Potrivit lui KEMPER (1984) ele sunt prezente la 65% dintre persoanele de peste 70 de ani. Degenerescena neurofibrilar apare de asemenea n cursul mbtrnirii. Este vorba despre o leziune care spre deosebire de placa senil, apare n interiorul corpului celular al neuronului. Se pare c aceste leziuni sunt prezente la peste 60% dintre persoanele trecute de 70 de ani. Neuroplasticitatea tinde s scad odat cu mbtrnirea. mbtrnind, aceast neuroplasticitate pare s fie mai puin activ i eficient, ceea ce ar trebui s se traduc printr-o scdere a capacitilor de deprindere. Ea pare s dispar complet n maladia Alzheimer. Bolnavul devine n acest caz incapabil s realizeze noi deprinderi. Numeroase cercetri raporteaz existena unei mortaliti neuronale (moartea neuronilor), important odat cu naintarea n vrst. De civa ani a fost descris o rarefiere a arborizrii dendritice pentru anumite regiuni ale creierului11.

11

Roger Fontaine, Psihologia mbtrnirii, Editura Polirom, Bucureti, 2008

C. PSIHOLOGIA VRSTEI NAINTATE Dac la baza acestui fenomen stau modificrile de vrst suferite de diferite organe i sisteme, unele evenimente care intervin n existena vrstnicului o precipit: retragerea din activitate mbolnviri diverse plecarea copiilor decesul partenerului dispariia vechilor prieteni

Criza d adaptare la noile condiii are mari implicaii psihologice. Se vor urmri funciile psihice: nivelul de contiin, orientarea, starea afectiv, gndirea, comportamentul, integrarea n familie i societate, limbajul. n psihologie se disting trei aspecte generale: - schimbri cognitive, de caracter i temperament sau personalitate i de adaptare. Schimbrile cognitive exist o scdere a capacitii de a achiziiona o nou inteligen dar exist o capacitate susinut de a utiliza cunotinele existente (meninerea nelepciunii, cu oarecare declin). mbtrnirea are un efect slab asupra mrimii memoriei active dar trebuie mbuntit transferul informaiei de la stocarea pe termen scurt la stocarea pe termen lung. De aceea informaiile noi trebuie s fie prezentate mai rar, ncet i s fie repetate. Pierderea cunotinelor existente (de exemplu cum s se mbrace) este o schimbare patologic i nu una ce ine de mbtrnire. Schimbrile de caracter i de temperament vrstnicii demonstreaz schimbri de personalitate, cel mai tipic o scdere n neuroticism i o cretere n introversiune. Schimbrile de adaptare vrstnicii trebuie s ajung la termenii la care ei sunt i s-i schimbe rolul lor n via. Indivizii rspund n diferite moduri. Cei mai muli vrstnici i schimb rolul social pe care chiar societatea l retrage. Exist o pierdere a conformitii sociale i o scdere a dorinei pentru respect social (teoria dezangajrii). Societatea i determin pe vrstnici s i asume un rol de dependen prin retragere i pensionare. Muli dintre ei sunt destul de mulumii de aceste schimbri i le accept, alii ncearc s refuze c ar fi aprut schimbri i poate chiar c ar deveni depresivi datorit lor. i totui muli i utilizeaz timpul liber pe care l au pentru a ntreprinde diverse activiti ca s se simt mplinii.

C1. ERGOTERAPIA Terapia ocupaional urmrete recuperarea motricitii, reluarea activitilor cotidiene adic redobndirea autonomiei i reintegrarea psiho-social. Exist o terapie ocupaional de funcie aplicat n strile mai grave n care vrstnicul i-a pierdut obinuinele primare, instinctele pe care trebuie s le recapete. Alteori se urmrete consolidarea rezultatelor obinute. Aici intr activiti recreative, hobbyterapia, activiti de utilitate practic, grdinrit, bricolaj. Vor fi luate n consideraie ideile i preferinele vrstnicilor, experiena personal. Pe msura posibilitilor acetia vor fi dirijai ctre activiti noi. Vor fi evitate activitile grele. Noile ocupaii se vor ntinde de la activiti personale, la toalet, echipare/dezechipare, lectur, audiii muzicale, spectacole, floricultur, grdinrit, estorie, mpletituri, tricotaje, broderie, pictur, artizanat, pirogravur. C2. PENSIONAREA Retragerea din activitate, pensionarea, este un moment de rscruce n existena individului, un stres care poate duce n final la deteriorarea psihic a individului. Exist n prezent dou tendine: prima urmrete valorificarea potenialului biologic i social restant al vrstnicului i a doua urmrete limitarea vrstei de pensionare. Persoanele care au avut preocupri extraprofesionale i menin echilibrul mai bun. La fel, i persoanele crora li se permite prin profesie, activitate i dincolo de vrsta de pensionare (creatorii de cultur, art, tiin). La brbai stresul pensionrii este mai mare, mai grav dect la femei, acestea avnd i preocupri casnice. Brbaii fac deseori o nevroz a pensionrii care poate merge pn la moartea psihic, moartea profesional. Pensionarea nseamn pierderea statutului, rolurilor i a demnitii personale. La femei apar probleme mai deosebite nainte de pensionare legate de naintarea n vrst coinciznd cu perioada climateric. Un factor important este profesia i mediul. n mediul rural ocul nu este grav deoarece ncetarea activitii nu este complet i brusc. Persoanele foarte active, mai ales cele din mediul urban, dac nu-i gsesc alte preocupri i activiti, suport foarte greu pensionarea. Pregtirea psihologic este esenial. Este indispensabil combaterea sentimentului de inutilitate. Se va cultiva micarea fizic i exerciiul intelectual, se va organiza timpul liber, se vor organiza posibiliti de integrare n activitile comunitare, culturale, sportive, gospodreti, artizanale.

D. TEORIILE SOCIALE ALE MBTRNIRII D1. TEORIA ACTIVITII Ea definete mbtrnirea ca o problem social, individual. Este o teorie a mbtrnirii bazat pe ipoteza c vrstnicii activi sunt mult mai satisfcui i mai bine adaptai dect cei care nu sunt activi; concepia proprie a unei persoane vrstnice este validat prin participarea n roluri caracteristice vrstei medii i persoana vrstnic ar trebui deci s-i nlocuiasc rolul pierdut cu unul nou pentru a-i menine locul n societate.12 D2. TEORIA ROLULUI mbtrnirea este conceptualizat ca o problem de adaptare cnd un individ ntmpin dificulti n acea perioad a vieii cnd apar schimbrile. D3. TEORIA DEZANGAJRII Este prima teorie complex, explicit i multidisciplinar n Gerontologia social []. Este o teorie a mbtrnirii bazat pe ipoteza n care persoanele vrstnice, din cauza declinului inevitabil datorat vrstei, devin mai puin active i sunt mai preocupate de viaa lor interioar, dezangajarea este util deoarece ea sprijin un transfer obinuit al puterii de la o persoan vrstnic la una tnr13. D4. TEORIA CONTINUITII Este o teorie bazat pe ipoteza c atributele centrale ale personalitii devin mai pronunate cu vrsta. Oamenii mbtrnesc cu succes dac i menin rolurile preferate sau, tehnicile de adaptare de-a lungul ntregii viei. Indivizii tind s-i menin un model al comportamentului conform vrstei lor; mai tind s-i nlocuiasc cu roluri similare pe cele pierdute i s-i menin aceleai ci de adaptare la mediu. Satisfacia de via este determinat de ct de consistente sunt activitile curente sau care este stilul de via de-a lungul existenei14. D5. TEORIA ETICHETRII Conform acestei teorii, oamenii i formeaz propriile teorii despre ei nii. Vrstnicii pot crede c ei sunt neproductivi din cauz c restul lumii se uit la ei n acest mod. Se presupune c persoanele vrstnice interacioneaz unele cu altele mai mult dect o fac cu alii n societate deoarece au aceeai formaie, probleme i interese. i de aici deriv dou consecine semnificative pentru persoanele vrstnice astfel o distanare social i cultural fa de restul societii, orientat ctre tineri.12

Bogdan, Constantin, Curaj, Aurelia Asistena social a vrstnicilor, suportul de curs, Bucureti 2006-2007, pg. 26 13 Bogdan, Constantin, Curaj, Aurelia Asistena social a vrstnicilor, suportul de curs, Bucureti 2006-2007, pg. 2614

Idem

D6. TEORIA STRATIFICRII VRSTEI Este o perspectiv teoretic bazat pe credina c structura social a vrstei afecteaz roluri, autoconcepte i satisfacia de via15. D7. TEORIA SCHIMBRII SOCIALE Este o teorie bazat pe ipoteza c statusul personal este definit prin echilibrul dintre contribuiile persoanelor fa de societate i costurile de suport pentru ele. Retragerea i izolarea social nu sunt rezultatul nevoilor sistemului i nici o alegere individual, ci un proces inegal de schimbare ntre persoanele vrstnice i ali membri ai societii. Schimbarea n structurile de oportunitate, roluri i abiliti nsoete mbtrnirea, persoanele vrstnice avnd n mod obinuit puine resurse, ceea ce face s scad relaiile lor sociale, i n concordan cu acestea statusul lor social16. E. DEPENDENA PERSOANELOR VRSTNICE Noiunea de DEPENDEN este integrat gerontologiei i geriatriei de care este inseparabil. Ea are specific geriatric i dei nu este o boal, poate fi determinat de boal, de accident, de o anomalie nnscut sau ctigat, la care se adaug, n cazul vrstnicilor procesul de involuie17. Evoluia demografic face posibil i o cretere a incapacitilor i handicapurilor n urmtorii ani. Primele rezultate ale studiilor referitoare la sperana de via fr incapacitate sunt ncurajatoare, aceasta crescnd mai repede dect sperana de via. n ciuda progresului constatat, multe dintre persoanele vrstnice dein dependene. Problema dependenei persoanelor vrstnice este o problem major de sntate public. Ea determin dimensiunile nevoilor i serviciile care sunt necesare, ea impune alocarea de resurse n domeniul asistenei sociale i medicale, sprijinirea familiilor i gsirea altor forme de ajutor. Calificnd relaia persoanei cu mediul su nconjurtor, dependena necesit o abordare global i multidisciplinar. n acest scop, este indispensabil a se efectua n prealabil evaluarea situaiei funcionale. Ea se refer att la aptitudinile fizice i psihice, ct i la universul social al persoanei. Este important buna cunoatere a cazului pentru a da rspuns situaiei ntotdeauna aparte a pacientului.

15 16

Ibidem, pg 27 Ibidem 17 Neamu, George Tratat de Asisten Social, n cap. Probleme ale vrstei a treia, Editura Polirom, Bucureti, 2003, pg. 922

E1. DIAGNOSTICUL DEPENDENEI Diagnosticul de dependen nu este ntotdeauna simplu de pus, consecinele funcionale ale unei deficiene putnd fi neglijate sau subevaluate. Astfel, anumite afeciuni degenerative ca boala Parkinson, demena senil, evolueaz progresiv, iar reducerea cmpului de activitate se face uneori insidios. Diagnosticul dependenei este n cazul acesta fcut cu ocazia unei situaii de ruptur, legat de nepotrivirea brutal dintre posibilitile persoanei i mediul su nconjurtor. Sunt importante, aadar recunoaterea situaiilor de risc cu implicaii n evaluare i luarea n considerare a preveniei la persoanele respective, n funcie de potenialul evolutiv al patologiei lor. Indicii situaiei de risc pot fi identificai: la nivel de persoan; la nivel de comportament; la nivelul locuinei.

1. Indici la nivel de persoan a) Neglijarea vestimentar i pierderea interesului exprim o problem de sntate mintal (depresie, deteriorare intelectual debutant) b) Mirosul de urin, persistent exprim o incontinen urinar ascuns sau neglijat de ctre persoan. Ea poate exprima o problem de sntate mental sau o problem vezico-sfincterian. c) Scderea ponderal evoc dovada unei denutriii, a unei stri depresive. 2. Indici la nivel comportamental a) b) c) Dificulti de aprovizionare. Nevoia de ajutor pentru aprovizionare dovedete o problem de dependen care trebuie s fie identificat. Stocajul iraional de anumite produse poate dovedi o deteriorare mental la fel ca i supraconsumul de medicamente. Uitri frecvente i importante. Nu trebuie s se arate niciodat indiferena fa de o tulburare mnezic. Tulburrile mnezice necesit ntotdeauna o evoluare precis. Pe lng uitarea benign de senescen (fr consecine grave) ele pot dovedi o tulburare mental la debut sau o depresie. d) Izolarea, pierderea interesului pot fi date de o problem de mobilitate, surditate, depresie sau de respingerea grupului. Mai pot fi identificate i alte tulburri de comportament: cuvinte incoerente delir de persecuie

e)

stare maniacal pe care ns o anumit examinare poate s nu le surprind afectnd astfel corecta evaluare a comportamentului. Agresivitatea poate fi manifestarea unei deteriorri mentale.

3. Indici la nivelul locuinei a) Locuina prost ntreinut semnele de alert la nivelul locuinei sunt plantele uscate, prezena de gunoi menajer, mirosurile suspecte. b) ntreruperea achitrii facturilor poate evoca o problem de deplasare, de venit dar i o problem de sntate mental. c) Fiecare dintre aceti indici trebuie s conduc la o evaluare complet medical i social a persoanei. F. MENINEREA LA DOMICILIU Dup ce evaluarea dependenei vrstnicului a condus la un diagnostic, deciziile terapeutice ulterioare, ca i mijloacele puse n aplicare presupun obligatoriu o bun cunoatere a dispozitivelor instituionale care intervin n jurul persoanei vrstnice i, de asemenea, presupun ca orice obiectiv al ngrijirii s fie definit n prealabil n acord cu pacientul cu excepia pacienilor cu probleme psihice. Doctorul Constantin Bogdan atrage atenia asupra tendinei actuale a familiei romneti, ndeosebi a celei din mediul urban, de a fora instituionalizarea, din motivaii att de ordin obiectiv (condiii de locuit restrnse, dificulti financiare, imposibilitatea supravegherii permanente a vrstnicilor cu deteriorri psihice, dificultatea familiei adulte de a se ocupa de ngrijirea propriilor bunici), ct i de ordin subiectiv (relaxarea legturilor parentale, o psihologie individualist care respinge faptul c i aspectele triste ca btrneea, invaliditatea, moartea fac parte din via. De aceea orice decizie se va lua numai n comun acord cu vrstnicul (exceptnd cazurile de deteriorare psihic grav) i numai n funcie de nevoile sale. Doctorul englez J. Griniley Evans descria n 1980 foarte clar scopul sistemului de ajutor social i de sntate a vrstnicului ca fiind acela de a permite vrstnicului suferind de o dizabilitate fizic sau mental s triasc unde el i-ar fi dorit s triasc dac nu ar fi avut acea dizabilitate; de asemenea, scopul tratamentului i al eforturilor de reabilitare este de a mbunti funcionarea lui pn la nivel maxim, consecvent, i dac acesta este totui inadecvat, noi trebuie s reducem cererile din mediul nconjurtor. Iniiativa, perfecionarea i controlul calitii serviciilor de ajutor sunt n sarcina comunitii. Fiecare localitate, luat separat, are propriile ei resurse i, mai mult chiar, are

propriul sistem de evaluare i deseori nu dispune dect de anumite forme de ajutor n funcie de posibiliti. Toate eforturile locale trebuie s fie orientate spre un sistem de ajutor pe termen lung, furniznd un larg spectru de servicii pentru persoana dizabilitat. ngrijirea vrstnicului dependent la domiciliu trebuie s fie global. Obiectivul este restaurarea funciilor afectate sau compensarea lor n cazul n care sunt temporar sau definitiv deficitare. Spitalizarea este ntotdeauna un moment critic pentru vrstnic, dar n Romnia este o soluie salvatoare pentru muli vrstnici nevoiai, aici beneficiind de hran i medicamente necesare. Un substituent posibil al spitalizrii este spitalizarea la domiciliu. Ea permite gestionarea problemelor medicale, la fel de serios ca n spital, i ofer de asemenea un spaiu securizat din punct de vedere psihic, vrstnicului. Spitalizarea la domiciliu reprezint o alternativ mai ieftin, n condiiile n care exist o echip pluridisciplinar i asigur i continuitatea ngrijirilor dificile i costisitoare. Uneori, spitalizarea clasic poate fi necesar i atunci cel mai bine ar fi s se dirijeze vrstnicul spre o unitate cu profil geriatric. Ajutoarele sanitare i sociale Vrstnicii beneficiaz de: pensie de vrst pensie de boal pensie de urma

n cazul celor fr venituri, se acord un ajutor social care const n remunerarea unei persoane de ngrijire; n cazul persoanelor cu handicap, n funcie de gradul handicapului, se acord anumite sume de bani ce provin de la bugetul local. Deseori, aceste ajutoare nu acoper nici nevoile de baz (hran, chirie, ntreinerea locuinei, medicamente), existnd i situaii n care ele ajung cu ntrziere de luni de zile sau nu ajung deloc. G. INSTITUIONALIZAREA PERSOANELOR VRSTNICE Asistena social a persoanelor i grupurilor n situaii de necesitate este un drept fundamental al tuturor membrilor comunitii. Grupul cel mai numeros i cel mai solicitant de nevoi sociale l constituie vrstnicii. Cu o pondere de 17-18% n structura de ansamblu a populaiei, ei consum 50% din serviciile de asisten medical i tot 50% din serviciile de asisten social. n linii mari se apreciaz c serviciile sociale au un pol instituional i unul comunitar, tendina n politicile sociale fiind de dezvoltare a polului comunitar, de meninere la

domiciliu i de acordarea de servicii sociale n familie, aceast politic avnd multiple avantaje, att pentru prestator, ct i pentru beneficiar. Dezinstituionalizarea i descentralizarea sunt deziderate ale politicilor sociale care se impun din ce n ce mai mult. Prin urmare, i n cazul persoanelor vrstnice dependente, politicile sociale actuale deplaseaz accentul spre comunitate, limitnd instituionalizarea ca form i loc de ocrotire i de ngrijire. Aceast reflecie a aprut n Europa n anii 60, cnd au nceput s se dezvolte structurile comunitare-familiale, alternative, de proximitate, ca urmare a numeroaselor observaii acumulate, privind dezavantajele vieii colective n instituie, ntre acestea situndu-se: dificultile instituiilor n a rspunde difereniat i personalizat nevoilor subiecilor asistai; posibilitile insuficiente de stimulare a redobndirii autonomiei; mai mult, stimularea pasivitii prin specificul administrativ al instituiei de maternaj; avnd ca efect adncirea dependenei; retragerea, apatia, demotivarea i depresia sunt alte consecine n plan psihologic i chiar psihiatric (depresii majore, crize de adaptare, suicid); ncurajarea abuzului de abandon i semiabandon de ctre familii, slbirea lianilor afectivi intrafamiliali, desolidarizarea familial; privarea relaional prin ndeprtarea i limitarea sau suspendarea accesului prietenilor, vecinilor, anturajului existent n comunitate i n jurul familiei. Nevalorificarea sau valorificarea diminuat a unor resurse umane, afective, de ntrajutorare, prezena n comunitate familia natural, rude mai ndeprtate, familia de substituie (prieteni, voluntari etc.), resurse de tip informal. viaa ntr-o instituie colectiv este o schimbare radical a mediului de via familial cu care persoana vrstnic era obinuit. Odat cu mbtrnirea, centrarea pe familie se constituie ntr-un suport vital, orice schimbare este suportat greu, genereaz anxietate i depresie, capacitatea de adaptare la schimbri diminu paralel cu naintarea n vrst; nevroza de dezrdcinare, stresul de mutare sunt realiti semnalate n practica geriatric i, de altfel elemente de observaie curent a anturajului i echipelor aflate n jurul persoanei vrstnice; rutina personalului de ngrijire, constrngerile nregimentrii administrative i chiar, uneori abuzuri i rele tratamente din partea personalului, se adaug dezavantajelor semnalate.

-

n sfrit i nu n ultimul rnd, costurile ngrijirii la domiciliu sunt de cteva ori mai mici dect ale ngrijirii instituionalizate. De altfel, studii medicale i anchete sociologice, efectuate n rile vest europene au

furnizat argumente indubitabile pentru schimbarea n politicile sociale cu accent pe polul comunitar i restrngerea polului instituional. Astfel, s-a constatat pe loturi comparabile: ca structura de vrste, status socio-economic, stare de sntate, grad de dependen etc., luate n studiu, c vrstnicii ngrijii la domiciliu sau n structuri comunitare de proximitate, au o stare de sntate mai bun, un indice al satisfaciei de via superior, o durat de via mai lung n comparaie cu vrstnicii ngrijii n instituii. Rezultatele unor anchete care au cules i prelucrat rspunsuri la ntrebri de genul unde ai dori s fii ngrijit atunci cnd vei avea astfel de nevoi? adresate persoanelor vrstnice autonome (nc) i n stare de bun sntate au totalizat n 75% din cazuri drept rspuns la mine acas, cu alte cuvinte la domiciliu, n familie. Toate aceste dezavantaje nu elimin alternativa ngrijirii instituionale, limitnd-o doar la cazurile n care aceasta se impune, reprezint soluia adaptat la specificul unui caz sau altul. Aa cum se spune, de cte ori ni se pune problema instituirii unui plan de ngrijire n cazul unei persoane vrstnice dependente, plasamentul instituional trebuie s reprezinte ultima opiune. G1. INDICAIILE PLASAMENTULUI INSTITUIONAL Meninerea la domiciliu i ngrijirea n familie sau n structuri de proximitate alternative pe lng avantajele amintite, urmrete s se opun i tendinei de suprainstituionalizare, adic de forare a plasamentului ntr-o instituie, soluie agreat de multe familii din motive diverse slbire a afectivitii, comoditate, interese materiale (valorificarea bunurilor, costuri mai mici comparativ cu ngrijirea la domiciliu, la noi, fiindc n alte ri acest aspect de efect pervers al finanrii este evitat prin taxe nalte, ipotecarea bunurilor, etc.) Plasamentul neconsimit i inadecvat este o alt realitate care trebuie evitat prin anchete i decizii judiciare. Efectele psihologice i asupra strii de sntate a unui plasament neconsimit sunt totdeauna negative i n plus, ncalc unul din drepturile fundamentale ale persoanei vrstnice dependente, inclus n toate chartele de astfel de drepturi: dreptul de a-i alege locul de via i ngrijire. De aceea decizia de plasament ntr-o instituie trebuie luat cu mult grij, pe baza unei investigaii atente i obiective, innd cont de considerentele etice, numai n interesul persoanei vrstnice.

Decizia se ia n echip inndu-se cont totdeauna de opinia persoanei vrstnice. Din aceast echip fac parte: medicul care apreciaz starea de sntate, face diagnosticul bolilor i apreciaz capacitatea funcional. El va aprecia n mod deosebit n ce msur o stare de boal poate fi compatibil cu ngrijirile la domiciliu; este vorba de boli ce necesit supraveghere permanent, tratamente continui care nu pot fi asigurate n mediul familial. Asistentul social este un alt membru al echipei cruia i revin: investigarea condiiilor sociale, a familiei i relaiilor n familie, evaluarea gradului de dependen .a. Membrii familiei, alte persoane investite cu o calitate de curator n cazul cnd persoana nu are familie i de asemenea, discernmntul necesar exprimrii opiunii n ceea ce-l privete. O selecie judicioas a persoanelor ce urmeaz s fie plasate ntr-o instituie se face pe baza unei anchete sociale complete i include: Persoane dependente i sau bolnave care nu au familie, locuiesc singure, nu au acces la servicii de ngrijiri la domiciliu (lipsa sau insuficiena acestora, nevoi care depesc capacitatea ngrijitorilor formali i informali) Persoane cu handicapuri grave polipatologie i dependen sever, imobilizate la pat, incontinente, cu handicap mintal important, cel mai adesea demen n stadii evolutive avansate Tulburri psihice majore, cu stri de agitaie psiho-motorie, manifestri agresive, acte antisociale, dramomanie, depresii cu tendin la suicid. Persoane n vrst, dependente i bolnave, srace, fr venituri sau cu venituri insuficiente, cu condiii de locuit necorespunztoare Persoane fr adpost, care ntr-un fel sau altul i-au pierdut locuina, trind n condiii improvizate, cu riscuri privind starea de sntate, integritatea fizic. Persoane aflate n relaii conflictuale cu familia, abuzate, supuse relelor tratamente, fragilizate prin vrst, boal, handicap, incapabile de a se apra de abuzuri. O persoan vrstnic atins de un proces demenial evoluat poate rmne mult timp la domiciliu dac anturajul reuete s se roteasc n permanen fr ca aceasta s fie pentru fiecare o sarcin prea grea. Dimpotriv, aceeai persoan singur i izolat va trebui n mod cert rapid instituionalizat. Semnele de alert Anumite indicii defavorabile trebuie s alerteze medicul generalist i s-l fac se efectueze (sau s dispun) o evaluare a persoanei vrstnice n ceea ce privete gradul su de dependen: neglijena vestimentar i pierderea interesului pentru aspectul su (miros de urin) hematoame, arsuri

-

scderea n greutate dificulti de aprovizionare stocarea nejustificat de anumite produse uitri importante i frecvente cu elemente de periculozitate izolare i pierdere a interesului, agresivitate locuina nentreinut, ntreruperea plii facturilor. n aceste cazuri trebuie s se efectueze evaluarea exhaustiv dar n acelai timp trebuie

evitat dramatizarea care poate transforma ocul provizoriu a anumitor funciuni n diagnostic de invaliditate definitiv. n cazul unor plasamente n instituii ca urmare a unei maladii demeniale sau neurologice care se agraveaz vizibil, atunci asistentul social i medicul au un rol de anticipare, pregtind ei nii bolnavul i anturajul n vederea plasamentului lund contact cu structura cel mai bine adaptat pentru a primi persoana vrstnic devenit dependent. Atunci cnd decizia instituionalizrii se impune, aceasta trebuie s fie, att ct se poate bine lmurit i gndit. Demena este o dram pentru familie: perechea (soul sau soia), copiii, prietenii. Nu vor recunoate c le-a plcut, c l-au cunoscut mai demult i chiar vrstnicul nsui nu va recunoate asta. Familiile sufer de un amestec de disperare i de vinovie: disperarea de a nu putea face fa tuturor tulburrilor n special a celor comportamentale pe care le produce boala i vinovia de a trebui s-i pun problema instituionalizrii. Medicul de familie, prin experiena sa, trebuie s permit familiilor s se distaneze de situaia de disperare i suferin n care se afl. S ai acas o rud vrstnic cu demen este o situaie permanent, susceptibil de a genera o tensiune psihic insuportabil. Bunvoina iniial a familiei poate fi nlocuit n timp cu sentimentul rejetrii btrnului pe care nu l mai suport. Atunci este rezonabil s se propun familiilor plasamentul vrstnicului pentru a le descrca de toate sarcinile cotidiene i de asemenea, pentru a le permite reluarea unui contact mai calm cu ruda, pe timpul vizitelor n instituie. Uneori sunt situaii cnd evaluarea medico-psihosocial i dorina exprimat de vrstnic pledeaz pentru meninerea la domiciliu. Cererea de instituionalizare nu vine atunci nici de la medic, nici de la vrstnic, ci de la ter. n acest tip de situaie medicul se poate ntreba dac vrstnicul nu este, aa cum spune Robert Moulias victima unui ordin de ntemniare modern. Pentru c nu sunt rare cazurile cnd vrstnicul, resimit ca neglijabil, devine obiectul reglrilor de conturi legate de vechi conflicte familiale, financiare etc.

H. POLITICI SOCIALE DE SPRIJIN Plasamentul ntr-o instituie este reglementat prin lege, cea fundamental fiind Legea nr. 17/2000 a asistenei sociale a persoanelor vrstnice. De subliniat c i documentele internaionale (Planul de Aciune ONU lansat cu prilejul Adunrii Mondiale consacrat mbtrnirii Madrid 2002) insist asupra deplasrii aciunilor n comunitate, pe ajutorul la domiciliu, n familie n cazul vrstnicilor dependeni aflai la nevoie. Structura serviciilor sociale pentru vrstnici cunoate o dinamic pentru ara noastr condiionat de doi factori de influen: evoluia demografic i nevoile n cretere ale populaiei vrstnice, n mod special a celei bolnave i dependente pe de o parte i exigenele reformei i alinierii la modelele de politici sociale i serviciile ale UE pe de alt parte. Dificultile economice ale tranziiei i mentalitatea pot constitui factori frenatori ai unei evoluii dezirabile. Privind mentalitatea, pot fi luai n considerare doi factori: insuficienta preocupare a decidenilor pentru susinerea polului comunitar i presiunea asupra asistenei n instituii: spitale, cmine, uniti cu paturi de internare pe termen lung a populaiei vrstnicii i familiile lor. Doar o scurt trecere n revist a ceea ce exist n prezent, fiindc serviciile existente sunt prevzute de lege (Legea nr. 17/2000, Legea spitalelor, Regulamentele Casei Naionale de Asigurri de Sntate .a.) Foarte important este ns a prezenta ceea ce lipsete reelelor de servicii, ce ar trebui schimbat i adaptat, modele din alte ri care pot fi preluate i adaptate. Problemele de sntate beneficiaz de reeaua Ministerului Sntii medici de familie, spitale, ambulatorii de specialitate. Exist servicii adaptate nevoilor medicale ale pacienilor vrstnici: spitale de geriatrie, secii i compartimente cu paturi, cabinete de geriatrie n ambulatoriu. Pentru problemele de sntate ce necesit asisten pe termen lung exist spitale de cronici (mai ales cu profil psihiatric, pentru nevoile mixte: sntate + nevoi sociale centrele de asisten i ngrijiri. Prin HG 412/2003 au luat fiin unitile medico-sociale. CNASS i MMSSF sprijin i serviciile de ngrijire la domiciliu organizate de asociaii i undaii. Exist un numr redus de Centre de zi, modele foarte rspndite n rile UE, n raport cu multiple avantaje pe care le au, organizate tot prin organizaiile nonguvernamentale, la fel unele adposturi de noapte i pentru btrnii strzii.

Diversificarea serviciilor oferite la nivel comunitar, la domiciliu i n proximitatea acestuia, este mult rmas n urm n raport cu nevoile i paradoxal, n ciuda costurilor sczute i degajrii instituiilor cu paturi, foarte costisitoare. Este aici un exemplu de efect pervers al finanrii. Ne lipsesc programe i servicii alternative la instituionalizare, cum sunt: centrele de zi, unitile de gzduire temporar, centrele de colectare i redistribuire de echipamente, telealarm, programe de mas cald pe roi, cantine sociale, farmacii sociale, spltorii sociale, locuine protejate. Pe msura redresrii economice, a schimbrii mentalitii att a decidenilor ct i a populaiei, a necesitii de aliniere la politicile sociale din rile UE, reelele de servicii vor putea s rspund mai bine nevoilor. La 7 noiembrie 2006 n Declaraia de la Paris s-a propus ca Alzheimer s fie o prioritate politic i s fie inclus n categoria demenelor. n ara noastr la ora actual mai sunt i alte reglementri n vigoare care vin n ajutorul persoanelor vrstnice i mai ales a celor cu probleme, astfel: Legea 448 pentru persoanele cu handicap Legea 487 a sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice Hotrrea 427 din 25.04.2001 Norme metodologice privind condiiile de ncadrare, drepturile i obligaiile asistenilor personali a persoanelor cu handicap. Legea 17/2000 privind abordarea programelor de interes naional proteciei drepturilor persoanelor cu handicap Anexa HG 541 privind strategia naional de dezvoltare a sistemului de Asisten social pentru persoanele vrstnice n perioada 2005-2008. I. SERVICII SPECIALIZATE PENTRU PERSOANELE VRSTNICE Asistena social pentru persoanele vrstnice este reglementat prin Legea nr. 17/2000 i are n vedere n primul rnd evaluarea situaiei persoanelor vrstnice care necesit sprijin. Nevoile persoanelor vrstnice se evalueaz prin anchet social care se elaboreaz pe baza datelor cu privire la afeciunile ce necesit ngrijire special, capacitatea de a se gospodri i a ndeplini cerinele fireti ale vieii cotidiene, condiiile de locuit, precum i veniturile efective sau poteniale considerate minime pentru asigurarea satisfacerii nevoilor curente ale vieii. Nevoile persoanelor vrstnice aflate n situaii de pierdere total sau parial a autonomiei, de natur medical, socio-medical, psihoafectiv, se stabilesc pe baza grilei

naionale de evaluare a nevoilor persoanelor vrstnice, care prevede criteriile de ncadrare n grade de dependen. Grila naional este aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 886/2000. Serviciile pentru persoanele vrstnice se realizeaz cu consimmntul acestora i au n vedere: ngrijirea temporar ngrijirea temporar sau permanent ntr-un cmin pentru persoane vrstnice ngrijirea n centre de zi cluburi pentru vrstnici, case de ngrijire temporar, apartamente i locuine sociale. n situaia n care starea de sntate a persoanei vrstnice nu permite obinerea consimmntului acesteia pentru acordarea ngrijirilor, decizia o ia serviciul social al consiliului local pe baza anchetei sociale i a recomandrilor medicale fcute de medicul de familie, pentru consultarea i a medicului specialist, cu acceptul rudelor de gradul I ale persoanei respective sau n lipsa acestora, cu acceptul unui alt membru de familie. Serviciile asigurate persoanelor vrstnice sunt: servicii sociale privind, n principal ngrijirea persoanei, prevenirea marginalizrii sociale i sprijinirea pentru reintegrarea social unde este cazul, consilierea juridic i administrativ. Servicii socio-medicale privind n principal, ajutorul pentru realizarea igienei personale, readaptarea capacitilor fizice i psihice, adaptarea locuinei la nevoile persoanei vrstnice, antrenarea n activiti sociale i culturale i economice, precum i ngrijirea n alte centre specializate. Organizarea serviciilor specializate pentru persoanele vrstnice revine consiliilor locale, direct sau pe baz de convenii ncheiate cu organizaii nonguvernamentale cu uniti de cult recunoscute n Romnia sau cu alte persoane fizice sau juridice. Soul sau rudele care au n ngrijire o persoan vrstnic dependent pot beneficia de program lunar de lucru redus, de o jumtate de norm, cu suportarea drepturilor salariale pentru cealalt jumtate de norm din bugetul local, corespunztor salariului lunar al asistentului social debutant cu pregtire medie. Timpul ct soul i rudele au fost ncadrate n aceste condiii se consider, la calculul vechimii n munc timp lucrat cu norm ntreag.18 Pentru vrstnicii care nu pot iei din cas, serviciile la domiciliu au devenit din ce n ce mai accesibile ajutndu-i s triasc n siguran n locuinele lor. Aceste servicii includ Meals on Wheels (masa pe rotile), un serviciu care ofer o mas de prnz cald i ocazional o cin rece vrstnicilor nedeplasabili, de 60 de ani sau mai mult. Masa pe rotile a fost fondat n 1965 sub auspiciile Legii pentru Americanii Vrstnici. n plus multe din ageniile private i publice18

Paa, Florin, Paa Mihaela, Luminia, Asistena Social n Romnia, Editura Polirom, Bucureti, 2004, pag. 114

ofer servicii la domiciliu cum ar fi vizite ale asistentelor specializate de psihiatrie care pot urmri compliana la medicaie i semnele vitale i/sau s ofere ngrijiri specializate pe termen scurt; personal de ngrijire care s asiste la mbiere, mbrcare i servicii de menaj; companii care ofer supervizarea siguranei personale i socializare; voluntari de pe lng centrele locale pentru seniori i departamentul local pentru vrstnicii care vor vizita btrnii o dat pe sptmn, pentru a face conversaie i pentru a-i ajuta cu unele comisioane simple. Aceste servicii pot s suplimenteze n mod crucial tratamentul psihiatric ambulatoriu a vrstnicilor cu demen precoce care sunt temporar sau definitiv incapabili s se ngrijeasc independent i n siguran n locuinele lor19. n plus susintorii beneficiaz de suportul grupurilor locale de ngrijire pentru boala Alzheimer. Programele de ngrijire zilnic pot s ofere intervale de odihn i suport pentru cei care ngrijesc persoane cu demen. Multe din casele de ngrijire ofer acum ngrijitorilor intervale scurte de odihn, de zile sau sptmni care s le ngduie s ia o pauz bine meritat. Profesionitii de sntate mental care trateaz vrstnicii n comunitate trebuie s fie pregtii s solicite la nevoie serviciile de urgen sau de tratament psihiatric intensiv. Spitalizarea psihiatric se impune la pacienii a cror judecat este att de afectat de simptomele psihotice sau de declinul cognitiv, nct un tratament ambulatoriu ar fi nesigur pentru ei sau pentru cei din jur. Gzduirea n instituiile de asisten social se realizeaz atunci cnd meninerea la domiciliu nu este posibil i poate fi dispus n urma evalurii sociale i socio-medicale a persoanei cu consimmntul reprezentantului legal sau al autoritii tutelare.

19

Breakei, R. William, Servicii integrate de sntate mintal, Psihiatrie Comunitar Modern, Editura Fundaiei Pro, Bucureti 2001, pag. 481

CAP. II PATOLOGIA MBTRNIRII A. SINDROMUL DEMENIAL Sindroamele psihoorganice n cursul crora se produce o alterare mai profund a funciilor psihice sunt cunoscute n general sub numele de SINDROAME DEMENIALE NU DEMENE. Termenul demen este sinonim, n limbajul curent, cu alienaie mintal, pentru a desemna, n sens general, prezena unei tulburri psihice care afecteaz intelectul, facultatea discernmntului i conduita unui individ20. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, demena se definete ca o alterare progresiv a memoriei i a ideaiei, suficient d puternic pentru a handicapa activitile din viaa de toate zilele, aprut de cel puin ase luni i asociat cu o tulburare a cel puin una din funciile urmtoare: limbajul, calculul, judecata, gndirea abstract, praxia, gnozia sau personalitatea. Potrivit asociaiei Americane de Psihiatrie, termenul de demen grupeaz un ansamblu heteroclit de tablouri clinice ce au ca punct comun, prezena unor tulburri comportamentale i cognitive severe legate de leziuni permanente ale creierului. Se vorbete n acest sens de tulburri mentale organice, care trebuie clar difereniate de tulburrile mentale temporare, provocate de un consum de substane toxice sau de o intoxicaie. Ph. Pinel considera demena drept o slbire, mai mult sau mai puin profund, general, a facultilor mentale, n opoziie cu delirurile, care nu se nsoesc de o slbire psihic general. A. Porot definete demena ca o slbire progresiv i ireversibil, cu caracter global, a vieii psihice a individului. Dou aspecte se discut n psihopatologia demenelor: procesul de deteriorare mintal i procesul de slbire intelectual. Demenele reprezint una din problemele cele mai spinoase ale gerontopsihiatriei din cauza imposibilitii n general de a le soluiona din punct de vedere medical i din cauza marilor dificulti pe care le pun familiilor i societii n general. Importana lor sporete odat cu creterea duratei medii de via deoarece frecvena lor crete odat cu vrsta. Tabloul clinic este dominat de deteriorarea lent progresiv i global a funciilor psihice. Semnalul cel mai caracteristic este reprezentat de tulburrile de memorie (n special a celei de fixare), care este elementul clinic de debut cel mai obinuit. La acesta se adaug cu timpul n mod gradat tulburri ale orientrii n timp i spaiu. De multe ori dezorientarea n spaiu este primul simptom care alarmeaz anturajul.20

Constantin Enchescu, Tratat de Psihopatologie, Editura Polirom, Bucureti, 2007, pag. 237

Se constat o scdere treptat a nivelului intelectual care se evideniaz cantitativ n special cu ajutorul testelor psihologice de inteligen. Cu timpul ele duc la o dezorganizare a structurii logice a gndirii. Paralel se observ o diminuare a capacitii de a nva; o lentoare n desfurarea proceselor de gndire i de decizie (bradipsihie) i o semnificant diminuare a ateniei. Lentoarea n gndire se rsfrnge asupra ntregului comportament motor care devine lent, stereo-tipizat, srac n micri noi, uneori cu o total lips de iniiativ sau motivaie. Ansamblul tulburrilor amintite constituie nucleul regresiunii demeniale care se dezvolt n planul funciilor cognitive. Cel mai frecvent apar strile depresive (mai ales n perioada de debut). Ele pot avea un aspect reactiv fa de tulburrile de memorie i de diminuare ale operabilitii intelectuale. Alteori se poate instala o instabilitate emoional greu de suportat. Poate aprea o stare hipomaniacal cu hiperactivitate, euforie nejustificat sau stri de agresivitate uneori nsoite de cate de violen. Pe acest fond se pot ivi tulburri progresive ale personalitii i ale comportamentului. Activitatea bolnavului devine din ce n ce mai puin eficient i mai dezorganizat, adaptarea lui la societate i familie se altereaz; apar tendine antisociale uneori grave cu aspect penal. Se ivesc manifestri compulsive n special tendine dromomaniacale, sau bine cunoscutul colecionarism de obiecte inutile. Nu arareori se produc tulburri ale vigilenei: somnolen prelungit sau insomnie, inversri ale ritmului veghe-somn, bufeuri oniroide, halucinaii tranzitorii etc. Din aceast categorie de afeciuni psihiatrice cu caracter psihoorganic cerebral fac parte urmtoarele afeciuni: 21

maladia Alzheimer maladia Pick; maladia Creutzfeld-Jakob; coreea cronica Huntington; demena presenil cu atrofie cerebeloas; demena presenil cu degenerescen talamic; demena presenil simpl Gillespie; catatonia tardiv; maladia Parkinson; demena senil simpl; prezbiofrenia; demenele secundare (vasculare, posttraumatice, toxre, etc.)21

Enchescu, Constantin, Tratat de Psihopatologie, Editura Polirom, Iai, 2007, pag. 395

B. BOALA ALZHEIMER Numele acestei maladii provine de la numele medicului ALZHEIMER care a descris pentru prima dat tabloul clinic al bolii ntr-un articol publicat n 1907 i intitulat: o boal caracteristic grav a cortexului cerebral. Aceast descriere se bazeaz pe cazul unei femei decedate de o boal mintal considerat grav. Primul ei simptom fusese o gelozie iraional i copleitoare. Au urmat curnd probleme de memorie i dup dou luni, apraxie. A devenit nervoas i nu-i mai putea organiza banii pentru gospodrie. Presupunea c toi cei din jur vorbeau numai despre ea. Starea i s-a deteriorat rapid, pn la demen total. Figura numrul 1 reproduce examenul microscopic post-mortem al creierului acestei nefericite femei. Alzheimer a descris dou abateri principale de la normalitatea cerebral. Prima const n faptul c numeroase neurofibrile, structuri care n mod normal se extind din neuroni ca ramurile rspndite ale unui copac i despre care tim acum c transmit mesajele nervoase de la fiecare celul la cele din jurul ei, erau ncruciate. Se ncruciau de-a valma, iar terminaiile lor nu mai pstrau contactul stns cu neurofibrilele celulelor adiacente. Evident, n cazul unor asemenea nclceli nseamn c celulele afectate nu mai comunic normal cu restul creierului. A doua deviere era prezena unor zone, sau plci de amiloid o substan stranie, neted la nfiare, fr o structur intern vizibil ntre celulele cerebrale i mprejurul acestora, prnd adesea s nlocuiasc neuronii i ocupnd o mare parte din spaiul care n mod normal ar trebui s le revin celulelor. Totui pe msur ce au continuat cercetrile, a reieit clar c sindromul Alzheimer nu e singura boal caracterizat prin ncurcturi neurofibrilare i plci; acestea apar i la alte tulburri cerebrale cum ar fi sindromul lui Down i boala Creutzfeld-Jakob, iar uneori se gsesc incidental i la autopsiile unor persoane care nu au suferit de demen. Cu siguran sunt semne ale unor procese anormale, din creier, dar dac reprezint o cauz sau efectul simptomelor, rmne un subiect de dezbatere academic.22 Boala Alzheimer este demena cea mai frecvent. A reprezint 45% din sindroamele demeniale i 75% din demenele ireversibile. Femeile par s fie atinse n numr mai mare dect

22

Smith, Tom, A tri cu sindromul Alzheimer, Editura Antet, Filipetii de Trg, Prahova, 2005, pag. 17

brbaii, ns aceasta se datoreaz probabil longevitii lor mai mari. Sperana de via a unui pacient suferind de Alzheimer este n prezent cuprins ntre cinci i zece ani.23 B1. GENETICA BOLII ALZHEIMER Demena nsoete de obicei naintarea n vrst, peste tot n lume. Totui, aceasta nu nseamn c boala Alzheimer ar fi cea mai comun form de demen. Sindromul nu urmrete nici acelai tipar, n toate rile. De exemplu, ntr-o trecere n revist a formelor de demen efectuat de OMS, A. S. Henderson a comunicat c, potrivit unor cercettori, sindromul Alzheimer pare s fie mai rspndit la femei dect la brbai n unele regiuni sau ri, cum ar fi: Turku, n Finlanda, Rochester, n Statele Unite, i n Italia. n Marea Britanie, Suedia, Japonia i restul Finlandei, ns boala atac sexele n proporie legal. Zonele diferite ale lumii par s dezvolte forme diferite de demen. De exemplu, boala Alzheimer e mult mai comun dect demena cauzat de atacurile de apoplexie mici i numeroase (demena vascular) n cea mai mare parte a Europei i n America de Nord, ct vreme n China, Japonia i Rusia, lucrurile stau tocmai invers. Acestea pot reflecta diferenele de ambian local care-i fac pe oameni s fie mult sau mai puin susceptibili dect n alte pri la diversele tipuri de demen. Cifrele nu explic, ns, de ce boala Alzheimer pare s fie extrem de rar printre indienii Cree din America de Nord, iar n Nigeria poate s nu apar deloc. Asemenea variaii ntre i n cadrul aceleiai populaii pot fi explicate, cel puin parial prin deosebirile genetice. S-ar putea ca oamenii s fie predispui la demen sau protejai contra ei prin motenirea lor biologic prin genotip. Exist familii n care apar mult mai multe cazuri de Alzheimer dect ar fi de ateptat n condiiile hazardului? Evident, aceasta este o ntrebare foarte important: cnd e diagnosticat in caz nou de Alzheimer, primul lucru care le trece prin minte tuturor rudelor apropiate, indiferent dac-l exprim prin viu grai sau nu, este ntrebarea: oare am s m mbolnvesc i eu? Rspunsurile sunt oferite de raportul OMS: un istoric de demen la o rud de gradul nti (printe, frate sau sor) sporete riscurile demenei de dou pn la cinci ori. Nu este ns o regul. O excepie de la aceste reguli este totui prezena sindromului Down. Aproape toate persoanele cu sindromul Down prezint pn ajung la treizeci de ani, plci de amiloid i ncurcturi neurofibrilare tipice pentru modificrile creierului din cadrul bolii Alzheimer. n23

Roger Fontaine, Psihologia mbtrnirii, cap. Psihopatologia mbtrnirii, Editura Polirom, Bucureti, 2008, pag. 192

acelai timp apare o form de demen de tip Alzheimer. Exist indicii c unele persoane care au o rud apropiat cu sindromul Down sunt expuse unui risc mai mare de a se mbolnvi de Alzheimer. Un indiciu pentru aceasta poate fi gsit n cromozomul 21. Cromozomii sunt lanurile de proteine pe care le nir genele n numr de mii i mii. Genele produc caracteristicile care ne fac s fim ceea ce suntem culoarea ochilor i a prului, statura, multe elemente ale nfirii, sistemul imunitar etc. Avem 23 de perechi de cromozomi somatici i o pereche care determin sexul. Mutaia genetic de la care se revendic sindromul Down const ntr-o poziie specific cromozomului 21: acesta se afl imediat lng un altul, care cauzeaz declanarea timpurie a sindromului Alzheimer. Geneticienii au asociat bolii Alzheimer alte cel puin trei defecte genetice: dou care, asemenea deficienei cromozomului 21, l predispun pe posesorul lor la demena cu declanare timpurie se gsesc pe cromozomii 1 i 14. Sunt foarte rare. Mult mai comun e un defect al cromozomului 19, care d natere bolii Alzheimer cu declanare trzie (dup vrsta de 60 de ani). B2. IMAGINILE CREIERULUI N BOALA ALZHEIMER n zilele noastre exist dou tehnici principale de imagerie cerebral: tomografia asistat de computer CAT i imageria cu rezonan magnetic I.R.M. C.A.T. detecteaz schimbrile din creier ca tumorile, hidrocefalia (creterea presiunii fluidului din creier) reducerea drastic a circulaiei sangvine, atrofierea grav a substanei cerebrale. Din pcate nu pot expune la nivel de detaliu modificrile infime care se pot constata la boala Alzheimer. IRM e mai sensibil dect CAT la detectarea schimbrilor proprii sindromului Alzheimer i a celorlalte forme de demen. Poate identifica modificri specifice n anumite zone ale suprafeei cerebrale i n locuri din interiorul creierului care sunt afectate de boala Alzheimer. Dar adevratul progres n imageria cerebral s-a produs odat cu apariia a dou tehnici mai noi, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i tomografia cu emisie protonic singular (SPECT). Acestea pot msura efectiv ceea ce face creierul. Aceste metode sunt nc folosite mai mult ca metode de cercetare, dar cu siguran folosirea lor se va extinde n urmtorii ani, mai ales pentru diagnosticarea i urmrirea bolii Alzheimer.

Trebuie precizat c diagnosticul demenei se pune n clinic i este bazat pe simptomele i antecedentele pacientului, precum i de evoluia ulterioar a acestora. Boala Alzheimer nu const ntr-o mbtrnire accelerat, ba chiar, este complet diferit de procesele de mbtrnire. Sindromul Alzheimer i procesul normal de mbtrnire afecteaz pri diferite ale creierului, iar modificrile acestora o dat cu vrsta difer i ele. Schimbrile proprii bolii Alzheimer afecteaz poriunile creierului rspunztoare n mod specific de nvare, memorare i gndire. Ele sunt prezentate n Fig. 2. C. TESTE BIOCHIMICE N VIITOR? Pentru majoritatea bolilor se pot efectua analize sangvine simple car s confirme diagnosticul. Ar fi foarte util dac s-ar putea fac teste similare i pentru demen. Un tip viitor de test s-ar putea obine de pe urma studiilor asupra unei substane numit melanotransferin sau P97. Se presupune c P97 controleaz cantitile de fier care trec n celule. n cazul bolnavilor Alzheimer, nivelurile sale de snge sunt mai ridicate dect ar fi normal i continu s creasc pe msur ce boala se agraveaz. Astfel iniial ar putea s ajute la stabilirea unui diagnostic, iar n continuare, cu ajutorul unor analize sangvine repetate, la urmrirea evoluiei bolii. Exist i un test atipic care le-ar putea sta la dispoziie generalitilor, dac i se va confirma credibilitatea. LCM Scinto a anunat n revista Science folosirea unor simple picturi pentru ochi ca revelator al sindromului Alzheimer. Cnd a picurat medicamentul pupilodilatator numit tropicamid n ochiul unui pacient suferind de boala Alzheimer, pupila acestuia s-a deschis pn la dilataia maxim mult mai rapid dect ar fi fost normal. Testul satisface toate criteriile pentru un bun sistem de diagnosticare e simplu, rapid, ieftin i demn de ncredere. D rezultate corecte n nouzeci i patru la sut din cazuri. nc nu a fost adoptat pe plan mondial, dar unii medici l consider folositor. D. DIAGNOSTICAREA UNUI POSIBIL CAZ Exist multe motive pentru a pune diagnosticul demenei ct mai curnd posibil. Primul i cel mai important este acela c muli oameni care par a avea demen, de fapt nu au. Profesorul Timo Erkinjuntti, de la Unitatea de Cercetri ale Memoriei a Universitii din Helsinki, Preedinte al Asociaiei Finlandeze pentru Alzheimer, vede o provocare major n

necesitatea de a apra drepturile tuturor la un diagnostic corect al tulburrilor demeniale i de memorie. Uneori pierderile intelectuale i de memorie pot fi rezultatele altor cauze poate chiar reversibile. De exemplu unele probleme temporare pot fi cauzate de multiple atacuri minore de apoplexie (atacurile ischemice tranzitive), de epilepsie, de abuz de droguri i alcool, de leziuni cerebrale minore i de unele boli psihiatrice n special depresia. Hipoactivitatea tiroidian (mixoedem) reprezint i ea o cauz major a simptomelor de tip demenial la persoanele n vrst. Printre cauzele mai puin comun ale demenei, dar la fel de reversibile, se numr deficienele de vitamina B12 (care duc la demen nsoit de anemie pernicioas), i unele condiii interne ale creierului ca abcesele, tumorile benigne, contuziile vechi dup vtmri minore ale capului i presiunea excesiv a fluidului din creier (hidrocefalie). Unele medicamente (sedative, tranchilizante sau autoconvulsive) pot produce simptome asemntoare cu cele ale demenei, la fel intoxicaiile cronice, ca acelea produse printr-un contact excesiv i ndelungat cu anumite substane chimice din industrie i agricultur cum ar fi plumbul i organo-fosfaii. Al doilea motiv de a stabili ct mai repede un diagnostic este acela ca tratamentul s poat ncepe fr nici o amnare. Acest lucru implic nu numai medicamente care s ncetineasc evoluia bolii, ci i moduri prin care viaa att a pacientului ct i a celor ce-l ngrijesc s poat fi planificat i mbuntit. Este obligatoriu ca medicul s treac pe oricine prin procesul de diagnosticare. Acesta implic multe ntrebri despre viaa familial a pacientului precum i despre problemele sale curente. i mai presupune i un examen fizic detaliat cu analizele sangvine necesare. Dup aceea, exist modaliti de msurare a memoriei, dispoziiei, inteligenei i activitilor sociale, care trebuie s fie aplicate nu numai pentru a confirma sau a respinge diagnosticul, ci i ca s indice stadiul n care a ajuns boala. E. ETIOLOGIE Tulburrile mentale organice, determinate de mbtrnirea creierului, sunt reprezentate de demenele ce survin fie naintea vrstei cronologice de 65 de ani, caz n care se numesc presenile, fie dup 65 de ani caz n care sunt cunoscute sub numele de demene senile. Printre posibilele cauze care duc la apariia demenei dup unii cercettori ar fi: factorii genetici, modelul patern familial de mbtrnire a creierului, n care se transmite predispoziia genetic ridicat de a dezvolta demena pentru rudele de gardul I ale pacientului cu demena presenil.

Ali factori pot fi rezultai din procesul de involuie profesional, ocul pensionrii, de ngustare social, prin plecarea copiilor, pierderea rudelor, prietenilor, neglijarea din partea celor tineri i a societii. Dup ali autori de exemplu Dr. Tom Smith n cartea sa A tri cu sindromul Alzheimer consider c demena nu este cauzat de folosirea excesiv sau insuficient a creierului explicnd aceasta c oamenii mai instruii i pot ascunde mai mult timp demena. Tot Dr. Tom Smith consider c sursele puternice de stres ca depresiile, pensionrile i mutrile cu locuina nu creeaz demena dar pot scoate la lumin o demen pn atunci disimulat. Pierderea unui partener de via care a putut proteja un pacient de lumea exterioar este o ocazie pentru ca vecinii i rudele s afle c e ceva n mare neregul dar, de fapt acesta era de ani de zile. Persoana cu o demen moderat poate s fac fa mai bine dac urmeaz o rutin strict, fr schimbri. Cnd acest sistem se modific apare debusolarea. Ali factori de alarm au fost de natur ecologic cel mai mediatizat fiind aluminiul sau plumbul sau chimicele folosite n agricultur substanele organo-fosforice. F. CUM EVOLUEAZ DE OBICEI DEMENA Echipa profesorului Reisberg a definit apte stadii ale mbtrnirii creierului, care cuprind schimbrile normale proprii vrstei ce se contopesc n evoluia sindromului Alzheimer. Fiecare etap este uor de recunoscut i msurat i poate dura ntre doi i apte ani, astfel nct evoluia lent spre stadiul final, al imobilismului i al pierderii complete a raiunii i a nelegerii poate dura mai mult de douzeci de ani. Stadiul I. Este fr deficit cognitiv subiectul vrstnic este normal, definit prin autonomie complet absena tulburrilor mnezice funcii mnezice normale la examenul clinic Stadiul II declin cognitiv foarte uor cu pierdere de memorie pierdere mnezic centrat pe numele proprii i locuri fr legtur cu testele de memorie. persoana rmne adaptat social Stadiul III declin cognitiv uor apare debutul strii de confuzie deficitele mnezice devin obiective la testele de memorie persoana ncepe s prezinte dificulti n viaa cotidian: prima dificultate survenit este aceea de a rezolva sarcini complexe la serviciu

Stadiul IV declin cognitiv mediu bolnavii sufer de Alzheimer incipient sau uor le e greu s fac fa unora dintre domeniile mai complexe de zi cu zi (administrarea finanelor), uit s-i plteasc chiria sau alte facturi nu se mai descurc la organizarea meselor speciale pentru familie pierderea autonomiei este evident are nevoie de ajutor ca s se organizeze dar nc mai poate locui acas sub supraveghere i organizarea familiei i a altor persoane. Starea pacientului apare clar la interviul clinic Stadiul V acesta este sindromul Alzheimer moderat declinul cognitiv este mediu-sever apare debutul strii demeniale persoana nu mai este apt s triasc singur, nu mai poate lua nici cele mai simple decizii n viaa de zi cu zi, nu se mai orienteaz n timp i spaiu, nu se poate hotr cu ce s se mbrace nu reuete s fac cumprturi nu mai cunoate dect numele persoanei foarte apropiate n mod uluitor unele persoane ajunse n stadiul V nc mai pot lucra, ascunzndu-i handicapul mintal. Profesorul Reisberg i amintete de un psihanalist n vrst de optzeci de ani, ajuns n stadiul V, care avea nevoie de asisten zi i noapte acas, dar nc mai avea pacient la terapie. Stadiul VI declinul cognitiv este sever pierderea autonomiei devine total persoana este enuretic i incapabil s se hrneasc ncepe s-i piard i capacitatea de a se spla singur nu mai tie cum s manevreze robinetele de ap cald i rece, aa c se poate opri memoria este parcelar, iar inteligena n declin sever recunoaterea celor apropiai este episodic personalitatea se schimb, apar iluzii, obsesii, anxietate Stadiul VI este perioada cnd povara ncepe s devin insuportabil pentru familie. De acum pacientul este protejat prin faptul c neag boala, dei mai poate avea momente, ocazionale de luciditate. Spre sfritul acestui stadiu bolnavul devine incontient i adesea acest lucru determin internarea n spital sau sanatoriu. Stadiul VII declin cognitiv foarte sever

-

n aceast faz final se instaleaz demena profund se pierde capacitatea de a vorbi, la nceput folosind tot mai puine cuvinte, astfel nct pacientul repet la nesfrit o fraz sau unele cuvinte, ori inventeaz cuvinte fr sens. n cele din urm, mai rmn ase cuvinte, apoi unul singur. Cnd acel ultim cuvnt se pierde, orice comunicare verbal a ncetat. Pierderea capacitii de vorbire este urmat de dispariia celei de a merge. Un timp

bolnavul mai poate sta aezat, apoi i pierde i aceast capacitate, astfel nct zace culcat, inert. i pierde expresiile faciale, ultima fiind capacitatea de a zmbi. Nu-i mai poate ine capul ridicat i este rigid, chircit i nemicat. Practic, aptitudinile pe care pacientul le-a dobndit la nceputul vieii se pierd exact n ordinea invers nvrii lor, i cam n acelai ritm.24 Probabil c cel mai important motiv pentru care demena a fost mprit n aceste stadii este acela c tratamentele difer de la un stadiu la altul. Bolnavilor din stadiul III i la nceputul stadiului IV le sunt prescrise medicamente care pot ncetini naintarea demenei. Pacienii ajuni la sfritul stadiului IV i n stadiul V pot avea nevoie de tratamente care s se ocupe de problemele lor emoionale i comportamentale. Pentru bolnavii din stadiul VI, principalul scop e acela de a ridica la maximum calitatea asistenei medicale, a alimentaiei i a ngrijirii sociale. Medicamentele pentru demen, comportament sau chiar emotivitate nu mai sunt indicate. Cei ajuni n stadiul VII au nevoie de asisten medical douzeci i patru de ore din douzeci i patru. ADMINISTRAREA ETAPELOR INTERMEDIARE ALE DEMENEI Stadiile intermediare ale demenei sunt aproape ntotdeauna cele mai grele pentru nsoitori i familie. Aceasta este perioada cnd pacientul sufer cele mai drastice schimbri. Bolnavii care intr n stadiul de mijloc al demenei ncep s-i piard luciditatea fa de condiia lor, aa c starea de cooperare relativ benign devine confuz, adesea agresiv i suspicioas, dup care urmeaz deteriorarea capacitii de a-i purta singuri de grij, chiar i n aciunile simple. Pe msur ce persoana devine tot mai dependent, sunt necesare unele servicii comunitare care pot veni n ajutorul familiei, s se ocupe de finanele, mobilitatea, transportul la centrele de ngrijire, pregtirea i servirea meselor, activitile gospodreti i alte forme de ntreinere la domiciliu. Pot oferi asistente care s-i degreveze temporar pe nsoitori de unele sarcini, lsndu-i liberi s ias la cumprturi, s-i viziteze prietenii i s se relaxeze. Nu e o lips de loialitate s-i permit o sear de odihn, singuri sau cu prietenii, la cinematograf sau teatru, ori s plece cte o zi la ar. Este o perioad a necesitii maxime de sprijin, att psihologic ct i practic. E perioada cnd apar probleme de comportament. Pierzndu-i contiina bolii, oamenii cu demen n24

Dr. Tom Smith, A tri cu sindromul Alzheimer, Editura Antet, Prahova, 2005, pag. 59

stadiul mijlociu devin foarte pretenioi, adeseori aducndu-i pe nsoitori la epuizare. Pun mereu ntrebri la care li se rspunde iar i iar. Alterneaz ntre agresarea ngrijitorilor i agarea obiectiv de acetia. Devin violeni verbal i fizic, adeseori recurgnd la strigte i rcnete. Tot umbl fr rost prin cas i pe afar, dac nu pot fi inui nuntru. Confund ziua cu noaptea, ajungnd s circule i s fac zgomot cnd ceilali se odihnesc. i pierd deprinderile alimentare fireti, aa c pot refuza mesele, lund gustri ntre ele, i cer micul dejun, prnzul i cina la cele mai nepotrivite ore. Apoi devin incontineni. ncepnd de la al cincilea stadiu pacientul prezint simptome ce atest un risc pentru persoana sa i a altora. Se poate aminti cazul unei femei de 75 de ani care confunda un foarfece cu o cutie de chibrituri. Cnd i se cerea s taie o foaie de hrtie, ea scpra un chibrit i ddea foc hrtiei. Familiile nu-i pot asuma singure, fie din raiuni medicale, fie financiare, responsabilitatea ngrijirii bolnavilor lor. Se pune aici o dificil problem de solidaritate intergeneraional. Astfel durerea apropiailor care vd cum un membru al familiei, pe care l-au tiut demn i competent i pierde treptat demnitatea, iar durerea doliului se poate aduga celei a imaginii unei fiine iubite care i-a sfrit viaa ntr-o stare de degradare total. EVOLUIA afeciunilor neuropsihice ce nsoesc procesul de mbtrnire, este lent progresiv n privina strilor demeniale. F1. TRATAMENT Preventiv impune respectarea strict a unor principii de via sanogene. Meninerea n viaa activ pentru ct mai mult timp, angajarea n viaa social, pregtirea unor proiecte de via care nseamn valorizare, implicare, o alimentaie raional, reprezint elemente de ncetinire a mbtrnirii creierului i a apariiei tulburrilor neuropsihice nsoitoare. Stilul de interaciune cu persoanele vrstnice trebuie s menin atitudinea de empatie, respect, acceptarea punctului de vedere, evitarea discriminrii. Profilaxia situaiilor de agresiune asupra btrnilor o constituie elaborarea de legislaii de protecie i de aprare a drepturilor persoanelor vrstnice dependente, a celor cu afeciuni incurabile, sensibilizarea i educaia populaiei i mobilizarea opiniei publice. O msur esenial n prevenirea abuzurilor i violenei n instituiile de ngrijire o constituie selecia i formarea corespunztoare profesional i etic a personalului de ngrijire. Tratamentul curativ este medicamentos i de ngrijire/recuperare. n prezent medicamentele disponibile ncetinesc instalarea bolii fr ns a o vindeca.

G. PROBLEME CU CARE SE CONFRUNR FAMILIILE Mentaliti: boala este considerat cu o evoluie fatal, natural a fiinei uman; familiile nu caut ajutor n stadiile iniiale ale bolii; odat aflat diagnosticul, puine familii solicit informaii despre durata i evoluia bolii; atitudinea general este una de stigmatizare sau de resemnare; boala Alzheimer este extrem de costisitoare din punct de vedere personal, emoional,

financiar. Mai exact, toi cei cu boala Alzheimer necesit o ngrijire permanent la ei acas sau n spitale ori n centre pentru btrni. Prin urmare, costul ngrijirii oamenilor cu demen este foarte ridicat i crete n timp. Multe din costurile bolii Alzheimer sunt ascunse; dac persoana care acord ngrijiri n cadrul familiei este soia sau soul, ei nii pot fi n vrst i fragili, riscndu-i propria sntate pentru a-i ngriji partenerul de via. dac persoana care acord ngrijiri este fiul sau fiica bolnavului, acesta trebuie s renune la slujba pltit pentru a acorda ngrijiri printelui. ncrcarea i tensionarea vieii de zi cu zi duce la oboseal, dezndejde, boal ntre ngrijitorii principali; Problemele financiare sunt astfel una dintre marile probleme; Lipsa suportului guvernamental i comunitar Lipsa serviciilor de tip instituie care s gzduiasc bolnavi n stadiile grave, terminale. G1. NFRUNTAREA ETAPELOR AVANSATE ALE DEMENEI Sosete o vreme cnd bolnavul de demen trebuie s fie ngrijit douzeci i patru de ore din douzeci i patru, iar familia i nsoitorii trebuie s se confrunte cu perspectiva transferrii sale ntr-un sanatoriu unde va primi asisten permanent. Adeseori este mai bine s se fac acest lucru nainte ca totul s devin o problem de administrare a crizei, cnd persoane cu demen mai poate avea un cuvnt de spus n legtur cu ceea ce i se ntmpl. Totui acest lucru nu e ntotdeauna posibil, din multe motive, i nu n ultimul rnd cele de natur economic, ntruct o internare prelungit n sanatoriu e foarte costisitoare i greul poverii financiare va cdea pe avuia pacientului. n mod paradoxal, pe msur ce intr n ultimele stadii, pacienii devin mai uor de ngrijit. Comportamentul i problemele lor psihiatrice anterioare se atenueaz, cnd sunt mai

nti imobilizai pe scaun, apoi imobilizai la pat, ajung tot mai puin comunicativi i reacioneaz din ce n ce mai apatic la orice form de stimuli. Totui ngrijitorul poate avea nevoie de tot acest timp ca s se mpace cu ceea ce se ntmpl. Suferina poate fi cumplit, iar partenerii de-o via ncep s se team de singurtate. Au nevoie de sprijin mai mult dect oricnd n timpul acestei faze finale. De-acum, pacienii au nevoie s fie mbrcai, splai, dui la toalet, s li se rezolve problemele incontinenei, s li se dea de mncare i s fie purtai din loc n loc prin cas. nceteaz s mai vorbeasc, s mai umble sau s se mite din proprie iniiativ i e nevoie de cineva cu experien pentru a-i duce de la pat la scaun i din fotoliu la mas sau la toalet. Serviciile comunitare ale autoritilor locale pot contribui, furniznd asisteni la domiciliu, dar n majoritatea rilor povara demenei e att de mare, nct muli oameni trebuie s se bazeze pe propria lor capacitate de a plti organizaii private care s-i ajute. Evoluia demenei, din aceast etap ncepnd, este exact opusul primilor cinci ani de via, cnd copilul i formeaz deprinderile normale. Se pierde controlul urinar i fecal, urmat de pierderea facultilor verbale i motrice. Vorbirea devine monosilabic pn cnd dispare i ultimul cuvnt. Pacientul nu se mai poate deplasa i rmne imobilizat la pat. Este necesar asistena medical de specialitate, pn n ultima etap cnd pacientul ia poziia foetal, i n curnd decesul su aduce mult dorita uurare. Dac ngrijirea din stadiul final se poate organiza acas, e foarte bine, dar ea presupune un sistem de lucru n schimburi al surorilor, pentru a se ocupa zi i noapte de pacient. Familiei i este imposibil s fac fa acestor sarcini fr un asemenea ajutor profesionist dect eventual pentru foarte puin timp. Majoritatea bolnavilor care ajung n aceste faze finale au nevoie de ngrijiri ce nu se pot asigura dect ntr-un sanatoriu. Cel mai adesea, schimbarea care determin transferul pacientului n instituie este nceputul incontinenei urinare i fecale. Dei exist metode excelente de remediere, ca scutecele pentru incontinena adulilor i aternuturile speciale, destinate ambelor tipuri de incontinen, rareori se ntmpl ca pn i cele mai apropiate rude s poat rezista, mult timp. O alt cauz care poate determina transferul pacientului n instituie const n incapacitatea de a rezolva sau atenua problemele comportamentale i neputina pacientului de ai recunoate nsoitorul, cu tot ceea ce nseamn aceasta n materie de comportament dificil i greuti pentru ngrijitor. Cealalt cauz important a trecerii pacienilor cu demen sub ngrijire asistat permanent, poate fi mbolnvirea sau moartea nsoitorului. Aa ceva se ntmpl destul de frecvent cnd ngrijitorul are aceeai vrst naintat i a suportat un stres enorm i continuu. H. NGRIJIREA NSOITORILOR

nsoitorii persoanelor cu demen risc mult mai mult dect restul populaiei s sufere de probleme psihologice i depresie. Cercettorii australieni, americani i britanici au raportat niveluri foarte ridicate ale depresiei la persoanele care ngrijesc pacieni cu demen. Sntatea fizic a ngrijitorilor este la rndul ei ameninat: dac nainte de a-i ncepe aceast activitate au avut hipertensiune, le va crete i mai mult. ngrijirea cuiva cu demen i poate face pe oameni s fie evitai de prieteni, pentru c acetia nu tiu cum s reacioneze fa de noile condiii din snul familiei i se tem de boal. Nimnui nu-i place s viziteze cu regularitate o cas unde nsoitorul i pacientul convieuiesc n nite condiii vizibil ncordate, aa c multe prietenii se pierd. n acelai timp numeroi nsoitori sunt nevoii s renune la majoritatea activitilor sociale. i abandoneaz cluburile sportive culturale sau mondene i alte hobbyuri, ceea ce face ca izolarea s devin cu att mai acut. Adesea trebuie s demisioneze i de la serviciu, prilej cu care i pierd nc un grup de prieteni. n cele din urm ngrijirea bolnavului le ocup fiecare moment din via. Mai exist i costuri financiare care pot crea mari probleme. n Marea Britanie, asistena i ngrijirile medicale sunt gratuite, pn la un punct. Dar cnd e nevoie de asisten suplimentar, aceasta trebuie s fie gsit adesea n sectorul privat, ceea ce poate costa foarte scump. ngrijirile rezideniale pot consuma n ntregime economiile familiilor i adesea nsoitorului i e imposibil s se mai ntoarc la slujb pentru a le recupera. n toate aceste circumstane stresante, muli ngrijitori i neglijeaz propria sntate, ntr-o asemenea msur nct uneori ignor semnele care avertizeaz asupra unei boli grave pn cnd e prea trziu. Iar dac acest lucru l face pe nsoitor s fie nelinitit i ngrijorat, emoiile respective se transmit i pacientului al crui comportament se nrutete proporional cu ele. nsoitorii tineri risc mai mult dect cei btrni s sufere efectele stresului, dup cum i nsoitorii brbai sunt expui unui risc mai mare dect nsoitoarele. Acest lucru este cu att mai valabil dac ngrijitorul a suferit n trecut de o boal depresiv i reacioneaz anormal la vestea iniial despre demen (de exemplu negndu-i posibilitatea). De asemenea, nsoitorii au de suferit i cnd anterior relaiile lor cu bolnavul erau nefericite sau n familie exist un conflict de interese. Unii nsoitori ajung att de departe cu frustrarea fa de soarta lor, nct i molesteaz fizic rudele bolnave. Asemenea agresori de btrni sunt de obicei izolai, supui unui mare stres, lipsii de sprijin i, uneori consumatori de alcool. Au nevoie de ajutor, nu de pedeaps, dar persoanele pe care le-au tratat abuziv trebuie s fie scoase de sub ngrijirea lor spre binele amndurora.

Asemenea sentimente pot fi prentmpinate mcar parial prin instruire despre demen i problemele pe care le suscit, nu numai pentru nsoitori nii ci i pentru toat familia. Ei trebuie s se informeze despre: problemele legale i financiare; considerente privind reaciile psihologice fa de diagnostic i deteriorarea ulterioar; consilierea familiei n legtur cu conflictele i nevoia de a nu-i neglija pe ceilali membri; nscrierea n grupuri de sprijin i nvarea modului de a le folosi ajutorul; nevoia de recreare n ngrijirea de toate tipurile; deprinderea metodelor de administrare din cri, casete video i

of 64/64
BOALA ALZHEIMER ŞI IMPACTUL SOCIAL
Embed Size (px)
Recommended