Bls – Als – Bilec Florin

Basic Life Support (BLS)

BLS presupune menţinerea cailor aeriene deschise si protezare respiratorie si circulatorie fara a avea alt echipament decat un dispozitiv de protecţie. Aceasta parte conţine protocoalele pentru BLS la adult pentru voluntarii fara pregătire medicala si pentru folosirea AED (defibrillator automat extern). Include deasemeni recunoaşterea stopului cardiac, poziţia laterala de siguranţa si managementul înecului (obstrucţia cailor aeriene prin corp străin). Protocoalele pentru BLS in spital si utilizarea defibrilatoarelor automate pot fi găsite in capitolul 3 si 4b.

INTRODUCERE

Moartea subita este principala cauza de deces in Europa, afectând aproape 700.000 persoane anual. La momentul primei analize a ritmului cardiac aproape 40% din stopurile cardio-respiratorii au fost prin fibrilatie ventriculara. E probabil ca mai multe victime sa fi avut fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara la momentul colapsului dar, la momentul efectuării primei înregistrări EKG ritmul s-a deteriorat la asistola. Fibrilatia ventriculara se caracterizează prin depolarizarea si repolarizarea rapida si haotica a miocardului. Se pierde astfel funcţia de coordonare a mişcărilor cordului si secundar funcţia de pompa in circuitul sistemic. Multe victime cu moarte subita pot supravieţui daca cei de fata (voluntari) acţionează imediat cat inca exista fibrilatie ventriculara, dar resuscitarea eficienta este puţin probabila odată ce ritmul s-a deteriorat la asistola. Tratamentul optim pentru stopul cardio-respirator prin fibrilatie ventriculara este resuscitarea imediata de către cei din vecinătate (compresii toracice combinat cu respiraţie artificiala) asociata cu defibrilare electrica. Mecanismul predominant de stop cardiac la victimele de trauma, supradoza, inec si copii este asfixia; resuscitarea respiratorie este critica pentru aceste cazuri.

Următorul concept este cel al lanţului supravieţuirii si include paşii vitali necesari pentru resuscitarea eficienta. Majoritatea acestor verigi se aplica atât victimelor cu stop cardiac prin fibrilatie ventriculara cat si celor cu stop asfixie.

1. recunoasterea urgemntei si apelului de ajutor: apelarea serviciilor medicale. Un răspuns eficaceprecoce poate preveni stopul cardiac.

2. resuscitarea precoce de către voluntari: resuscitarea cardio-pulmonara imediata poate dubla sau triplasupravieţuirea in stopul cardiac prin fibrilatie ventriculara.

3. defibrilarea precoce: resuscitarea cardio-pulmonara si defibrilare in 3-5 minute de la colaps poate determina supravieţuirea in 49-75% din cazuri. Fiecare minut de intarziere a defibrilarii reduce probabilitatea de supravieţuire cu 10-15%.

4. ALS precoce si tratament post resuscitare: calitatea tratamentului in perioada postresuscitare influenţează evoluţia cazului.

In cele mai multe comunităţi timpul de ajungere la caz al ambulantei de la lansarea apelului este de 8 minute sau mai mult. In acest timp supravieţuirea victimei depinde de iniţierea precoce de către voluntari a primelor 3 verigi ale lanţului supravieţuirii.

Victimele cu stop cardiac necesita imediat resuscitare cardio-pulmonara. Aceasta asigura un flux sanguin redus, dar critic, pentru creier si cord. Deasemeni mareste şansa ca prin defibrilare sa se oprească fibrilatia ventriculara si cordul sa recapete un ritm eficient.

Pagina 1

Acces BLS DF ALS

Bls – Als – Bilec Florin

Compresiile toracice sunt importante in special daca socul electric nu poate fi administrat in 4-5 minute după colaps. Defibrilarea întrerupe procesul necoordonat de depolarizare-repolarizare ce apare in cursul fibrilatiei ventriculare. Daca cordul este inca viabil, pace-makerii fiziologici isi reiau funcţia si produc un ritm efectiv si reluarea circulaţiei.

In primele minute după o defibrilare eficienta, ritmul poate fi rar si ineficient: compresiile toracice pot fi necesare pana la reluarea adecvata a funcţiei cardiace.

Voluntarii pot fi antrenaţi sa utilizeze un defibrillator automat extern (AED) pentru a analiza ritmul cardiac al pacientului si descarcă soc electric daca ritmul identificat este fibrilatie ventriculara.

Recomandările "verbale" ale AED pot ghida voluntarul; AED-ul analizează ritmul EKG si informează resuscitatorul daca este necesar socul electric. AED-urile sunt foarte precise si vor descarcă soc electric numai daca exista fibrilatie ventriculara sau precursori: tahicardie ventriculara. Funcţionarea AED-ului va fi discutata in capitolul 3.

Câteva studii au arătat beneficial resuscitării immediate asupra supravieţuirii si efectul defavorabil al întârzierii defibrilarii. Pentru fiecare minut fara CPR supravieţuirea la VF documentata scade cu 7-10%. Când voluntarii incep CPR rata de scădere a supravieţuirii este mai redusa cu aproximativ 3-4% la fiecare minut. In general CPR făcut de voluntari dublează sau triplează supravieţuirea in SCR făcut in prezenta martorilor.

Riscul salvatoruluiSiguranţa victimei si a resuscitatorului sunt obligatorii in timpul resuscitării; au fost câteva

incidente cu repercursiuni asupra resuscitatorului, cazuri isolate de TBC si SARS.HIV-ul nu a fost raportat ca fiind transmisibil prin resuscitare. Nu exista studii care sa

demonstreze eficienta dispozitivelor de protecţie (masca faciala), totuşi studiile de laborator au arătat ca materialele folosite ca filter sau masca faciala cu valva unidirecţionala previn transmiterea bacteriana orala in timpul respiraţiei gura-la-gura. Salvatorii trebuie sa ia toate masurile posibile in situaţia data, in special daca victima se cunoaşte a avea o infecţie serioasa cum ar fi TBC sau SARS.

In timpul unui acces de infecţie grava cum este SARS masurile de precauţie cat mai compete sunt esenţiale pentru salvator.

Eliberarea cailor aeriene Subluxatia mandibulei nu este recomandata pentru voluntari, deoarece este dificil de invatat

si efectuat si poate provoca prin ea insasi leziuni de coloana cervicala. Prin urmare voluntarii trebuie sa elibereze caile aeriene utilizând manevra de hiperextensie a capului si ridicarea mandibulei atât pentru trauma cat si pentru nontrauma.

Recunoaşterea stopului cardio-respirator Verificarea pulsului carotidian este o metoda nesigura de confirmare a prezentei sau absentei

circulaţiei. Oricum nu exista date care sa arate ca observarea mişcărilor respiraţiei sau tusei reprezintă o metoda superioara de diagnostic; atât personalul medical, cat si voluntarii, au dificultăţi in diagnosticarea prezentei sau absentei unei respiraţii normale sau eficiente la o victima inconştienta. Aceasta se poate datora cailor aeriene blocate sau existentei respiraţiilor agonice ocazionale (gasp).

Când aparţinătorii/ martorii sunt întrebaţi daca victima mai respire, aceştia interpretează frecvent greşit respiraţia agonica ca si respiraţie normala. Aceasta informaţie eronata poate determina întârzierea începerii resuscitării la un pacient in stop cardio-respirator. Respiraţiile agonice sunt prezente in 40% din cazuri de SCR. Martorii descriu in general respiraţiile agonice ca "abia mai respira", "respira greu", "cu efort", "respira zgomotos". Prin urmare, voluntarii trebuie invatati sa inceapa CPR daca victima este inconştienta sin nu respira normal. Trebuie subliniat in

Pagina 2

Bls – Als – Bilec Florin

timpul pregătirii ca respiraţiile agonice apar frecvent in primele minute după SCR. Acestea sunt un indiciu al începerii imediate a resuscitării si nu trebuie confundate cu respiraţie normala.

Resuscitarea respiratorie iniţialaIn primele minute după un stop cardiac nonasfixie conţinutul sanguin in oxigen ramane

ridicat si oxigenarea miocardului si a creierului este limitata mai mult prin scăderea debitului cardiac decât prin lipsa de oxigen din plămâni, ventilaţia este, deci, iniţial mai puţin importanta decât compresiunile toracice. Este recunoscut ca invatarea si memorarea protocoalelor de resuscitare este îmbunătăţită prin simplificarea acestora. Este, de asemenea, recunoscut ca voluntarii sunt reticenţi in a face respiraţie gura-la-gura din diferite motive inclusive teama de infecţii sau reticenta fata de procedura. Pentru aceste motive, si pentru a accentua importanta compresiilor toracice se recomanda ca in resuscitarea adultului sa se inceapa cu compresii toracice in loc de ventilaţie artificiala.

VentilaţiaIn timpul resuscitării scopul ventilaţiei este de a menţine o oxigenare adecvata. Volumul

tidal optim, frecventa respiratorie si concentraţia aerului inspirat in resuscitare prin BLS sunt noţiuni puţin cunoscute.

Recomandările actuale sunt bazate pe următoarele date:1. in timpul CPR fluxul sanguin in plămâni este redus substanţial, deci o rata ventilatie-

perfuzie adecvata poate fi menţinută cu un volum tidal si o frecventa respiratorie mai mica decât normal;

2. nu numai ca hiperventilatia nu este necesara (mai mult de 2 respiraţii sau volum mai mare), dar este chiar periculoasa deoarece creste presiunea intratoracica cu scăderea întoarcerii venoase spre cord si scăderea debitului cardiac. Supravieţuirea scade secundar;

3. când caile aeriene nu sunt protejate, un volum tidal de 1 litru produce o distensie gastrica cu mult mai mare decât un volum tidal de 500 ml;

4. un minut-volum redus (mai mic decât un volum tidal normal si la o frecventa respiratorie normala) poate menţine o oxigenare si ventilaţie eficienta in timpul CPR. Pentru adult se considera adecvat un volum tidal de aproximativ 500-600 ml (6-7ml/kg);

5. întreruperea compresiilor toracice (de exemplu pentru efecuarea respiraţiilor artificiale) scad supravieţuirea; efectuarea respiraţiilor artificiale intr-un timp cat mai scurt va ajuta la scurtarea întreruperii in efectuarea compresiilor toracice.

Recomandările actuale pentru voluntari sunt sa efectueze fiecare respiraţie in aproximativ o secunda cu un volum suficient pentru a ridica toracele victimei, dar sa întrerupă rapid sau sa evite o respiraţie forţată. Aceste recomandări se aplica tuturor formelor de ventilaţie in timpul CPR inclusiv respiraţia gura-la-gura sau cu balon, cu sau fara oxigen suplimentar.

Respiraţia gura-la-nas este o alternativa eficienta la respiraţia gura-la-gura. Se poate lua in considerare daca gura victimei este serios lezata sau nu poate fi deschisa, când resuscitarea se face in apa sau nu se poate face etanseizarea gura-la-gura.

Nu sunt date publicate privind siguranţa, eficienta sau posibilitatea ventilaţiei gura-la-traheostoma, dar poate fi folosita pentru o victima cu un tub de traheostoma sau stoma traheala care necesita resuscitare respiratorie.

Utilizarea balonului cu masca necesita experienţa si indemanare. Un resuscitator singur trebuie sa fie capabil sa deschidă caile aeriene prin subluxatia mandibulei fixând in acelaşi timp masca pe fata victimei. Este o tehnica indicata pentru resuscitatori care lucrează in zone speciale cum sunt, de exemplu, cele cu risc de intoxicaţie cu cianuri, expunere la alţi agenţi toxici. Exista si

Pagina 3

Bls – Als – Bilec Florin

alte circumstanţe specifice in care voluntarii primesc training special in acordarea primului ajutor care pot include training periodic in utilizarea balonului cu masca. Se aplica aceleaşi protocoale ca si pentru personalul medical.

Compresiile toracice Compresiile toracice produc flux sanguin prin creşterea presiunii intratoracice si prin

compresia directa a cordului. Deşi compresiile toracice făcute corect pot produce un vârf maxim al presiunii arteriale sistoice de 60-80 mmHg, presiunea diastolica ramane scăzuta si presiunea arteriala medie la nivelul arterei carotide rareori depăşeşte 40 mmHg.

Compresiile toracice generează un flux sanguin minim, dar critic, la nivelul miocardului si creierului si creste şansele unei defibrilari eficiente.

Este in mod particular important ca primul soc sa fie administrat in primele 5 minute după colaps.

Majoritatea informaţiilor despre fiziologia compresiilor toracice si efectele frecventelor de compresie diferite, raportul compresii/ ventilaţii si "duty cyrcle" (raportul intre timpul in care toracele e comprimat din timpul total de le o compresie la alta) sunt extrapolate de la modelul animal. Concluziile conferinţei 2005 include următoarele:1. de fiecare data când trebuie reluate compresiile, resuscitatorul trebuie sa pună mâinile fara întârziere in mijlocul pieptului victimei;2. compresiile toracelui se fac cu o frecventa de circa 100/ min;3. fiţi atenţi sa faceţi o compresie completa, cu compresia toracelui de 4-5 cm la adult;4. lasati toracele sa revină complet la poziţia neutral după fiecare compresie;5. alocaţi aproximativ acelaşi timp compresiei si relaxării toracelui;6. reduceţi la minim întreruperea compresiilor toracice;7. nu va bazaţi pe obţinerea unui puls carotidian sau femoral ca măsura a fluxului arterial efectiv.

Pagina 4

Bls – Als – Bilec Florin

SECVENTA BLS ADULT (ERC 2005)

BLS consta in următoarea secvenţa de acţiune:1. Fiţi sigur ca dumneavoastră, victima si voluntarii sunteţi in siguranţa;2. Verificaţi daca victima este conştienta, scuturati-l uşor de umeri si intrebati tare: "sunteţi in regula?";

3.a. Daca răspunde: - puneti-l in poziţia in care dumneavoastră si pacientul credeţi ca nu este in pericol - încercaţi sa aflaţi ce este in neregula cu el si ajutati-1 daca este nevoie - reevaluati-l regulat;

3.b. Daca nu răspunde: - strigaţi după ajutor - întoarceţi victima ape spate si eliberaţi caile aeriene utilizând hiperextensia capului si ridicarea mandibulei - puneţi mana dumneavoastră la ceafa victimei si uşor lasati-i capul pe spate tinand degetul mare si indexul libere, pregătite sa penseze nasul daca este necesara respiraţia artificiala - cu degetele sub menton ridicaţi mandibula pentru a deschide caile aeriene

Pagina 5

Bls – Als – Bilec Florin

4. Menţinând caile aeriene deschise, verificaţi respiraţia: preiveste, asculta si simti.- priviţi expansiunile toracelui- ascultaţi la gura victimei zgomotul respiraţiilor- simţiţi aerul pe obraz.

In primele minute după stopul cardiac pacientul mai poate sa respire de câteva ori sau sa aibă rare gaspuri zgomoroase. A nu se confunda cu respiraţiile normale. Priviţi, ascultaţi si simţiţi nu mai mult de 10 secunde pentru a determina daca victima respira normal. Daca aveţi dubii ca respiraţia e normala, acţionaţi ca si cum nu este normala. 5.a. Daca respira normal:- puneti-1 in poziţie de siguranţa- trimiteţi pe cineva sau plecaţi după ajutor (ambulanta)- verificaţi daca respiraţia continua

5b. Daca nu respira normal- trimiteţi pe cineva după ajutor, daca sunteţi singur, mergeţi după ajutor, apelaţi ambulanta; reintorceti-va si începeţi compresiile toracice după cum urmează:* îngenuncheaţi langa victima (in lateral)* puneţi podul palmei in mijlocul pieptului victimei* puneţi podul palmei a 2-a peste prima

Pagina 6

Bls – Als – Bilec Florin

* intrepatrundeti degetele mâinilor dumneavoastră si asigurati-va ca presiunea nu o exercitaţi pe coastele victimei. Nu faceţi presiune pe regiunea abdominala superioara sau pe capătul sternal.

* asezati-va vertical pe toracele victimei si cu mâinile intinse deprimaţi sternul 4-5 cm* după fiecare compresie lasati toracele victimei sa se relaxeze fara a pierde contactul intre mâini si stern; repetaţi cu o frecventa de aproximativ 100/min (puţin mai rar decât 2 compresii pe secunda)* compresia si relaxarea trebuie sa ocupe aceeaşi durata de timp.

6a. Combinarea compresiilor toracice cu respiraţiile artificiale:- după 30 de compresii deschideţi din nou caile aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea mandibulei.- pensati nasul la nivelul partii moi utilizând degetul mare si indexul- deschideţi gura pacientului dar menţineţi bărbia ridicata- inspiraţi normal si acoperiţi gura pacientului cu gura dumneavoastră; aveţi grija sa fie etanş- suflaţi constant in gura pacientului urmărind ridicarea toracelui; durata este de aproximativ Îs, ca in respiraţia normala. Aceasta este o respiraţie artificiala eficienta- menţineţi capul in hiperextensie si mandibula ridicata; indepartati-va de gura pacientului si priviţi revenirea toracelui. Inspiraţi inca o data normal si suflaţi in gura victimei inca o data pentru ca in final sa totalizaţi 2 respiraţii eficiente. Apoi repuneti mâinile in poziţia corecta pe stern si faceţi 30 de compresii- continuaţi resuscitarea cu frecventa 30 compresii la 2 respiraţii

- opriţi resuscitarea pentru reevaluarea victimei numai daca incepe sa respire normal, altfel nu se întrerupe resuscitarea Daca la respiraţia artificiala iniţiala nu se observa ridicarea toracelui, inainte de următoarea respiraţie se face:• verificarea gurii victimei si inlaturarea obstacolului• reevaluarea eliberării cailor aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea mandibulei• nu faceţi mai mult de 2 încercări de respiraţie intre 2 serii de 30 de compresiiDaca sunt mai mulţi resuscitatori (cel puţin 2), se schimba resuscitatorul după 1-2 minute de resuscitare pentru a preveni oboseala. Timpul pierdut la schimbarea resuscitatorului sa fie cat mai scurt.

Pagina 7

Bls – Als – Bilec Florin

6.b. Resuscitarea numai prin compresii toracice poate fi folosita in următoarele situaţii:- daca nu se poate sau este neplăcut sa se facă respiraţie artificiala, faceţi numai compresii- daca s-au făcut numai compresii, se va comtinua cu o frecventa de 100/ min- se opreşte resuscitarea pentru a reevalua victima numai daca incepe sa respire singura, altfel nu se întrerupe resuscitarea.

7. Se va continua resuscitarea pana când:- soseşte ambulanta/ personal medical pregătit, care preia resuscitarea- victima incepe sa respire normal- epuizarea resuscitatorului.

Advenced life support – adult (ALS)Ghid de resuscitare 2005 - European Resuscitation Council

RESUSCITAREA IN CONDIŢII DE SPITAL

Pentru orice stop cardio-respirator trebuie:- ca acesta sa fie recunoscut imediat ce se instalează;- ca ajutorul (echipa de resuscitare) sa fie disponibil formând un număr de telefon standard,

cunoscut, prestabilit; - ca resuscitarea cardio-pulmonara (masaj cardiac si compresii toracice externe) sa inceapa imediat

si sa fie posibila defibrilarea intr-un interval de sub 3 minute.Atitudinea si secvenţa acţiunilor depinde de mai mulţi factori:

-locaţia pacientului (zona/ secţie cu monitorizare permanenta sau fara); -nivelul cunoştinţelor personalului medical in ce priveşte resuscitarea; -numărul celor care incep resuscitarea; -echipamentul disponibil; -modul convenţional de reacţie in spitalul/ secţia respectiva la producerea unui stop cardio-

respirator. Este de preferat ca echipa de resuscitare sa fie alertata nu doar la producerea stopului cardio-

respirator, ci sa existe protocoale standardizate pentru recunoaşterea si tratarea cat mai precoce a condiţiilor de risc de instalare a acestuia.

Pagina 8

Pacient leşinat / cu stare generală proastă

Cheamă ajutoare şi evaluează pacientul

Semne vitale?absente

Cheamă echipa de resuscitare

prezente

Evaluează: ABCDE

Recunoaşte şi tratează circumstanţa O2 monitorizare, acces venos

Bls – Als – Bilec Florin

Acţiunile imediate la apariţia unei situaţii critice:- asigura-te ca nu sunt pericole; - verifica reactivitatea victimei si striga după ajutor.

Pacientul reactiv: se va face evaluarea medicala la urgenta si se vor întreprinde masurile de stabilizare ca: oxigenoterapia, monitorizarea, asigurarea unui abord venos.

Pacientul areactiv: Striga după ajutor (daca nu s-a obţinut inca); întoarce pacientul pe spate si evaluează permeabilitatea cailor aeriene si respiraţia:

■ deschide caile aeriene prin metoda extensiei cefei si a ridicării bărbiei;■ Verifica visual cavitatea bucala: daca sunt corpi străini sau resturi alimentare, extrage-le cu o

pensa sau prin aspirare;■ Daca suspicionezi leziuni ale coloanei vertebrale cervicale, încearcă sa deschizi caile aeriene

utilizând metoda subluxarii mandibulei; de reamintit faptul ca o prioritate mai mare decât protejarea coloanei vertebrale cervicale o reprezintă menţinerea deschisa a cailor aeriene si ventilarea adecvata; daca acestea nu sunt asigurate prin subluxatia mandibulei, se va inclina dorsal capul atât cat sa se poată deschide caile aeriene, menţinând o stabilizare manuala in ax a capului-trunchiului-gatului pentru minimalizarea mişcărilor cafei daca sunt suficienţi salvatori;

■ Tinand deschise caile aeriene, priveşte, asculta si simţi, căutând evidenţierea respiraţiei normale (o respiraţie de tip "gasp"- ocazionala, greoaie, lenta sau zgomotoasa-nu intra in aceasta categorie!) timp de maxim 10 secunde. Verifica semnele circulaţiei:

■ Pentru persoanele neantrenate poate fi dificila incertitudinea prezentei sau absentei pulsului central; daca pacientul nu prezintă semen de viata (lipsa mişcărilor, respiraţie normala, tuse, etc), se va porni RCP, pana când echipa de resuscitare soseşte, ori pacientul da semen de viata;

■ Cei experimentaţi trebuie sa verifice pulsul caritodian in timp ce simultan evaluează celelalte semne de viata;

■ Daca pacientul nu prezintă semne de viata, sau acestea sunt neclare, se iniţiază RCP imediat: orice întârziere in diagnosticarea stopului cardiac si deci a începerii RCP trebuie evitate, fiind defavorabile prognosticului resuscitari

■ Daca nu exista respiraţii spontane, dar se percepe pulsul central (stop respirator neinsotit de cel cardiac) se va proceda la ventilarea pacientului, verificând la fiecare 10 ventilaţii existenta semnelor circulaţiei spontane.

Inceperea resuscitării in spital

Pagina 9

RCP 30:2O2 suplimentar şi menţinerea deschisa a

cailor aeriene

Conectează monitor-defibrilatorul

ALS - echipa de resuscitare

Cheamă echipa de resuscitare

(iacă mai este necesar

Predă cazul echipei

Bls – Als – Bilec Florin

♦ O persoana incepe RCP, in timp ce ceilalţi cheamă echipa de resuscitare si aduc defibrilatorul, restul echipamentului si medicatia necesare; daca este o singura persoana, aceasta va lasă pacientul rezolvând in acest timp cele de mai sus;

♦ Se va incepe prin administrarea a 30 compresii toracice urmate de 2 ventilaţii♦ Efectuarea corecta a compresiilor toracice este obositoare; încercaţi schimbarea celui care le

efectuează la fiecare 2 minute;♦ Menţineţi caile aeriene deschise si ventilaţi pacientul cu echipamentul cel mai la îndemâna; o

masca de buzunar, suplimentată de o pipa ar fi uzual rapid disponibile; alternative, o masca laringiana si un balon autoinflant, sau balonul conectat la o masca faciala pentru ventilat, ar fi de folosit, intubatia traheala trebuie lăsata in seama personalului obişnuit sa o practice, având deprinderile formate;

♦ Timpul de inflaţie trebuie sa fie de aproximativ 1 secunda, administrând un volum suficient pentru a produce o ridicare normala a pieptului pacientului;

♦ Odată ce pacientul a fost intubat traheal, continuarea compresiilor toracice se va face neîntrerupt de către ventilaţii cu o rata de 100/ min, oprirea lor temporara fiind necesara doar in cazul defibrilarii, ori al verificării periodice a pulsului - atunci când aceasta este indicata; ventilarea se va face cu frecventa de 10/ min, evitând hiperventilatia;

♦ In cazul in care nu exista nici un echipament de ventilat se va proceda la ventilaţia gura-la-gura; daca exista motive medicale pentru evitarea contactului sau daca resuscitatorul nu vrea, ori nu poate executa aceasta manevra, se vor efectua doar compresiile toracice externe pana când echipamentul adecvat devine disponibil, ori echipa de resuscitare soseşte;

♦ Când un defibrillator soseşte, se vor aplica ferm padelele pe pacient si se va analiza ritmul cardiac; daca sunt disponibile padelele autoadezive, montarea lor se va efectua fara intreruperea masajului cardiac, facad doar o scurta pauza necesara analizei ritmului cardiac; daca este indicat, se va trece la defibrilarea manuala/ automata;

Compresiile toracice se vor reîncepe imediat după defibrilare, astfel incat întreruperile in masajul cardiac sa fie minime;

Manevrele se vor continua fie conform indicaţiilor vocale ale defibrilatorului automat, fie urmând algoritmul universal pentru Suportul Avansat al Vieţii (ALS), pana când soseşte echipa de resuscitare, ori pacientul da semne de viata;

Odată ce RCP este in curs si deja s-a adunat suficient personal, pregătiţi medicatia necesara uzual in resuscitare si asiguraţi un abord venos;

Identificaţi o persoana care sa predea pacientul echipei de resuscitare si pregatiti datele si fisa medicala a pacientului;

Frecvent calitatea compresiilor toracice din timpul RCP survenite in spital este suboptimala; liderul echipei va trebui sa monitorizeze aceasta si sa-i schimbe pe cei care efectuează manevrele, daca este necesar; este de dorit ca persoana care efectuează compresiile toracice sa fie schimbata la fiecare 2 minute.

Stopul cardiac in prezenta personalului medical si monitorizat-Confirma stopul cardiac si striga după ajutor;-Se va lua in considerare un pumn precordial, daca ritmul este de tip socabil (TV/ VF), iar un defibrilator nu este disponibil imediat;-Daca ritmul iniţial este de TV/VF si un defibrilator este imediat disponibil, se va administra intai un soc electric; evaluarea cea mai rapida a ritmului se obţine prin analiza acestuia prin padelele defibrilatorului apăsate ferm pe pacient (atenţie - defibrilatorul sa fie setat pentru acest mod), ori automat la conectarea cablului prin padelele autoadezive, atunci când defibrilatorul este prevăzut cu astfel de dispozitive; montarea electrozilor clasici de monitorizare EKG este alternativa mai lenta.

Pagina 10

Bls – Als – Bilec Florin

Pagina 11

Pacient incostient

Verificarea permeabilitatilor cailor respiratorii si semnele vitale

Cheama echipa de resuscitare

CPR 30:2 pana cand se poatemonitoriza / defibrila

Evalurea ritmului cardiac

FV/TV fara puls PEA/ Asistolie

In timpul CPR: - Corectarea cauzelor reversibile* - Efectuarea MCE fara intrerupere dupa asigurarea cailor aeriene - Verificarea pozitiei si contactului electrozilor - Montarea si verificarea :

-abordului venos-suportului resirator

- Administrarea de adrenalina la fiecare 3-5min. - Evaluarea utilitati amiodaronei /atropinei/Mg

Bls – Als – Bilec Florin

Cauze reversibile:-hipoxia -Hipo/hiperpotasemia -tamponada cardiaca-hipovolemia -hipotermia -toxinele-metabolice -pneumotorax -tromboza (coronara si pulmonara)

ALGORITMUL DE TRATAMENT ALS: - Exista 2 grupuri de ritmuri associate cu stopul cardiac:• care necesita şocuri electrice: FV/ TV fara puls• care nu necesita şocuri electrice: asistolia si PEA - Principala diferenţa intre cele 2 grupe este necesitatea de aplicare a socului electric la pacienţii cu FV - Celelalte acţiuni (MCE, managementul respirator, abordul venos si administrarea drogurilor) sunt comune pentru ambele grupe; - Intervenţiile care contribuie la creşterea supravieţuirii după stopul cardio-respirator sunt defibrilarea precoce si BLS promt;- Celelalte intervenţii avansate nu au arătat creşterea supravieţuirii.FV/ TV fara puls: - FV este cea mai frecventa tulburare de ritm in stopul cardio-respirator, care poate fi precedată de perioada de TV sau TSV;- solicita ajutor specializat: defibrilator;- incepe CPR cu MCE in ritm de 30:2 ventilaţii;- se montează padelele defibrilatorului si se identifica ritmul cardiac;- daca FV/ TV este confirmata se da un soc cu 150-200J bifazic sau 360J monofazic;- se reia MCE imediat după SEE;- chiar daca defibrilarea este eficienta, pulsul nu se palpează imediat, intarzierea in încercarea de a percepe pulsul; va compromite perfuzia miocardica, inca neinstalata corespunzător;- daca s-a instalat un ritm de perfuzie, masajul cardiac nu creste riscul reapariţiei FV;- daca apare asistola după SEE: MCE poate determina reapariţia FV;- se continua CPR 2 minute;- se verifica pe monitor daca este tot FV/ TV; in acest caz se aplica un SEE 150-200J bifazic sau 360J monofazic;- se reia CPR;- după 2 minute de reevaluează: daca persista FV/ TV se administrează adrenalina, urmata de al treilea SEE de 150-200J bifazic sau 360J monofazic;- se reia CPR;

Pagina 12

Soc electric: 150-200jbifazic sau 360j

monofazic

Reluarea imediata a CPR 30:2 pentru 2 min

Bls – Als – Bilec Florin

- trebuie minimizat intervalul dintre MCE si SEE;- daca persista FV/ TV după al treilea soc se administrează amiodaroma 300mg in bolus;- daca pacientul prezintă asistola sau PEA (activitate electrica fara puls) se incep protocoalele de CPR (RCP) corespunzătoare;- in timpul tratamentului FV/ TV trebuie asigurata o coordonare intre CPR si şocuri;- când FV durează mai mult de câteva minute, miocardul este privat de oxigen si substrat metabolic;- in timpul MCE exista un aport de oxigen si substrat energetic miocardic si creste probabilitatea restabilirii perfuziei miocardice după soc;- cu cat se aplica mai repede socul după MCE, cu atât este mai eficient;- adrenalina se administrează l mg la fiecare 3-5 minute pana la apariţia ROSC (?) (reintoarcerea la circulatia spontana)

Lovitura precordiala:- se ia in considerare când nu este disponibil imediat un defibrilator;- trebuie aplicata de un profesionist;- folosind marginea ulnara a mâinii se aplica in ½ inferioara a sternului de la aproximativ 20cm, apoi se retrage brusc pumnul;- o TV se poate converti la ritm sinusal după lovitura precordiala;- in toate cazurile rezolvate cu success pumnul a fost dat in primele 10 secunde de FV.

Managementul cailor respiratorii si al ventilaţiei:- IOT asigura cea mai buna cale aeriana, dar necesita pregătire de specialitate si echipamente adecvate;- se poate efectua de către personalul specializat si in timpul manevrelor de MCE;- nici o tentativa de IOT nu trebuie sa depăşească 30 de secunde;- după IOT trebuie verificata poziţia si securizata sonda;- odată realizata IOT se continua MCE cu o rata de 100/min, fara nici o pauza in timpul ventilaţiei;- fecventa ventilatorie=10/min pentru a evita hiperventilatia;- in absenta personalului specializat in IOT exista alternative: combitube, masca laringiana (LMA), tub laringian.

Abordul venos si drogurile:- exista diferente intre abordul venos periferic si cel central;- concentraţia maxima si timpul de circulaţie este mai scurt pe calea centrala, dar montarea unui CVC necesita întreruperea CPR insotita de complicaţii;- calea periferica este cea mai sigura, mai uşor de abordat, dar drogurile injectate trebuie urmate de minim 20ml de fluid si ridicarea extremităţilor 10-20sec, pentru a facilita circulaţia drogurilor;- abordul vascular intraosos, folosit in general la copii, poate fi folosit si la adult; in timpul atingerii concentraţiei plasmatice maxime este compatibil cu cel din abordul venos central; de asemenea poate fi util pentru prelevarea de măduva, analiza gazelor sangvine, dozări de electroliti si hemoglobina;- calea intratraheala de administrare a drogurilor- daca nu se poate stabili un alt abord; problema este concentraţia plasmaticda necontrolabila cu imposibilitatea stabilirii dozelor exacte necesare; in timpul CPR doza de adrenalina administrate este de 3-10 ori mai mare decât pe calea iv; unele studii pe animale au arătat ca concentraţiile scăzute de adrenalina realizate prin administrarea IOT pot produce efecte beta-adrenergice tranzitorii (hipoTA si scăderea perfuziei coronare); doza de adrenalina este de 3mg dizolvata in l0ml apa distilata (dilutia cu SF scade absorbţia); soluţiile pentru acest scop se prezintă in seringi preumplute.

Pagina 13

Bls – Als – Bilec Florin

Adrenalina:

- in ciuda utilizarii pe scara larga in resuscitare, nu exista un studio placebo controlat;- folosirea adrenalinei este inca recomandata;- determina vasoconstrictie prin efect alfa adrenergic, ceea ce determina creşterea perfuziei miocardice si cerebrale;- creşterea fluxului coronar creste frecventa undelor FV si ar trebui sa crească şansa restabilirii circulaţiei după defibrilare;- durata CPR si numărul de şocuri care ar trebui administrate înainte de droguri sunt necunoscute;- conform experţilor, daca FV/ TV persista după 2 şocuri se administrează adrenalina si se repeta la fiecare 3-5 minute;- nu se întrerupe CPR pentru administrarea drogurilor.

Antiaritmicele: - nu exista dovezi ca acestea cresc supravieţuirea in stopul cardiac;- daca persista FV/ TV după 3 şocuri se administrează 300mg amiodarona in bolus;- se poate administra o doza următoare de 150mg pentru FV/ TV refractara sau recurenta, urmata de PEV continua de 900mg/ 24 ore;- lidocaina lmg/ kg corp poate fi o alternativa;- nu se administrează lidocaina daca s-a administrat amiodarona.

Magneziul:- administrarea acestuia nu creste supravieţuirea;- se administrează pentru FV refractara daca se suspicioneaza hipomagnezemia.

Bicarbonatul: - nu se administrează de rutina;- se administrează 50 mmoli daca stopul cardiac este asociat cu hipopotasemia sau supradoza de antidepresive triciclice;- se repeta doza in funcţie de starea clinica si rezultatul gazelor sangvine;- unii experţi administrează bicarbonat la pH< 7.1 - controversata;- in timpul stopului cardiac gazele arteriale nu reflecta EAB de la nivelul ţesuturilor.

FV persistenta:- daca FV persista trebuie luata in considerare si schimbarea poziţiei padelelor;- trebuie făcuta o reevaluare a cauzelor potenţial ireversibile.

PEA si asistola:- PEA este produsa frecvent de cause reversibile care pot fi identificate si corectate;- daca ritmul cardiac este PEA sau asistolie se incepe CPR 30:2;- se administrează adrenalina l mg cat mai curând posibil;- este necesara verificarea corectitudinii aplicării elecrozilor, fara a întrerupe CPR;- asistolia poate fi precipitate sau exacerbate de tonusul vagal excesiv; teoretic aceasta ar putea fi reversata de vagolitice;- se administrează atropina 3mg (doza care asigura blocada vagala maxima);- se securizează CRS cat mai curând posibil pentru ca MCE sa nu mai fie întrerupt de ventilaţie;- se reevaluează ritmul după 2 minute;- daca este asistola sau nu sunt modificări pe EKG se reia imediat CPR;- daca este present un ritm organizat se incearca palparea pulsului;- daca pulsul este absent se continua CPR;

Pagina 14

Bls – Als – Bilec Florin

- daca pulsul este prezent se continua terapia postresuscitare;- când se pune diagnosticul de asistolie trebuie verificat atent EKG pentru evidenţierea undelor P, care pot răspunde la pacingul cardiac;- daca nu se poate aprecia ritmul (asistolie sau FV cu unde mici) nu se incearca defibrilarea: se continua CPR;- FV cu unde mici este dificil de diferenţiat de asistolie: nu va răspunde la SEE;- CPR de calitate poate creste frecventa si amplitudinea undelor de FV si poate creste succesul defibrilarii;- SEE repetate determina injurie miocardica;- daca ritmul se schimba in FV se urmăreşte partea stânga a algoritmului;- altfel, se administrează adrenalina la 3-5 minute.

Cauze potenţial reversibile : 4H : - hipoxia : • scăderea riscului prin ventilaţie cu oxigen 100% • ampliatii toracice adecvate si egale bilateral (verificarea poziţionării corecte a sondei IOT) - hipovolemie : • hemoragie severa - det PEA • reumplere vasculara si tratament chirurgical de urgenta - hipoKemia, hiperKemia, hipoCaemia, acidoza si alte tulburări metabolice trebuie corectate - hipotermia la inecati.4T: - pneumotoraxul: poate fi cauza PEA si poate fi det de o incercare de abord venos central, diagnosticul se pune clinic, necesita drenaj. - tamponada cardiaca : greu de diagnosticat, sugestiv stopul cardiac după plagi penetrante toracice, necesita punctie pericardica sau toracotomie - toxice ingerate sau terapeutice: necesita analize toxicologice –TEP

MEDICAMENTE UTILIZATE IN STOPUL CARDIAC

VASOPRESOARE

ADRENALINA: principalul simpatomimetic folosit in managementul stopului cardiac efect alfa adrenergic vasoconstrictor efectul beta adrenergic este cronotrop, inotrop, dar creste concomitant si consumul de

oxigen miocardic si riscul de aritmii indicaţii:

■ primul drog folosit in SC de orice etiologie■ tratamentul anafilaxiei■ tratament de linia a doua in socul cardiogen

doze:■ in SC doza iniţiala este de 1 mg■ pe sonda IOT : 2-3mg diluate in l0ml apa distilata (absorbţie variabila)

se foloseşte cu precauţie la pacienţii cu SC asociat cu consum de cocaina sau alte simpatomimetice

se utilizează in 2 dilutii:■ 1/10.000 (l0 ml din ac dilutie conţin 1 mg adrenalina)■ 1/1.000 ( lml din ac dilutie conţine l mg adrenalina)

ANTIARITMICE

Pagina 15

Bls – Als – Bilec Florin

AMIODARONA este un stabilizator de membrana creste durata potenţialului de acţiune si perioada refractara in miocardul atrial si ventricular scade conducerea atrio-ventriculara indicaţii:

■ FV/ TV refractara (după 3 SEE)■ TV cu puls sau alte tahiaritmii refractare

doze:■ doza iniţiala este de 300mg dizolvata intr-un volum de 20ml G5%

efecte adverse:■ hipotensiune si bradicardie■ poate determina tromboflebita daca se administrează pe o vena periferica ; se prefera administrarea pe CVC■ are efect potenţial aritmogen prin prelungirea intervalului QT mai mic decât alte antiaritmice.

LIDOCAINA nu este de prima intenţie : se foloseşte daca amiodarona nu este disponibila este un antiaritmic stabilizator de membrana prin creşterea perioadei refractare scade automatismul ventricular este un anestezic local indicaţii:

■ FV/ TV refractara (când amiodarona nu este disponibila) doze:

■ iniţial: l00mg (l-1.5mg/Kg corp) in FV si TV fara puls, refractare la 3 SEE■ apoi 50mg in bolus daca este necesar■ doza maxima este de 3 mg/Kg corp

SULFATUL DE MAGNEZIU este un constituent important al mai multor enzime, in special cele implicate in generarea

ATP in muşchi hipomagnezemia este asociata adesea cu hipopotasemie si poate duce la aritmii si SC la pacienţii cu hipomagnezemie si hipopotasemie trebuie scăzut nivelul terapeutic al

digitalicelor indicaţii:

■ FV/ TV refractare la SEE asociata cu posibila hipomagnezemie■ torsada vârfurilor■ intoxicaţia cu digoxin

doze:■ in FV refractara la SEE : 2g (4ml; 8mmoli) din soluţia de sulfat de magneziu 50%■ se poate repeta după 10-15 minute

ATROPINĂ blochează efectele vagale la nivelul NSA si NAV creste automatismul si facilitează conducerea atrio-ventriculara indicaţii:

■ asistola■ PEA cu AV< 60/min■ bradicardie sinusala, atriala sau nodala la pacienţii instabili hemodinamic

doze:

Pagina 16

Bls – Als – Bilec Florin

■ 3mg doza unica (in asistola PEA)

TEOFILINA inhibitor de fosfodiesteraza are efect cronotrop si inotrop positive indicaţii:

■ SC prin asistola■ bradicardia refractara la atropină

doza:■ 250-500mg (5mg/ KG corp) iv lent

CALCIUL implicat in mecanismele celulare de contracţie miocardica indicaţii:

■ PEA cauzata de hipopotasemie, hipocalcemie si supradozaj de blocanti de calciu doza iniţiala:

■ l0ml, poate fi repetata daca este necesar nu se administrează calciu si bicarbonat pe aceeaşi linie venoasa

SOLUŢIILE TAMPON tratamentul cel mai bun al acidozei in SC este MCE si ventilaţia daca pH,7.1 sau excesul de baze> -10 mmoli/l se ia in considerare utilizarea de doze mici de

bicarbonat de sodiu (50ml din soluţia de 8.4%)

PEV hipovolemia este o cauza potenţial reversibila in SC in SC nu este clar avantajul utilizării soluţiilor coloide, de aceea se vor utiliza soluţii saline nu este obligatorie administrarea de PEV in SC normovolemic

BLS copilSecvenţele BLS au fost iniţial recomandate a fi efectuate inainte de apelul 112 la copii,

datorita frecventei mult crescute a stopului caidio-respirator prin asistola — asfixie.Studii recente au arata ca si in cazul FV, secvenţa BLS iniţiala îmbunătăţeşte şansele reuşitei

defibrilarii.

1. Verificarea stării de conştienta■ Stimulaţi uşor copilul si inttabati tare si clar "Ce s-a intamplat? E totul in regula?"■ Nu bruscaţi pacientul la cate presupuneţi o trauma de coloana cervicala■ Daca este conştient chemaţi ajutor specializat daca este nevoie

2. Eliberarea cailor aeriene superioare■ Hiperextensia capului (atenţie la nou-nascut si sugar - aceasta manevra poate obstuctiona caile aeriene)■ Subluxatia de mandibula

Pagina 17

Extensia capului

Bls – Als – Bilec Florin

3. Eliberarea cailor aeriene si verificarea respiratiilor spontane■ Look (priveste) miscarile pieptului■ Listen (asculta) zgomote respiratorii■ Feel (simti) aerul expirat■ 10sec.

a) Daca copilul respiranormal – pozitia de siguranta, apel 112 si verificarea periodica a starii acestuiab) daca copilul nu respuira - indepartati cu grija orice obiect ce obstructioneaza calea aeriana - faceti 5 respiratii gura la gura sau gura la gura si nas (in cazul nou-nascutilor si a sugarilor), din care minim2 eficiente - respiratia artificiala se face sufland constant aer in gura copilului timp de 1-1,5 secunde asigurandu-ne ascesionarea cutiei toracice; se indeparteaza apoi gura si se observa coborarea cutiei toracice

RESPIRATIA ARTIFICIALA

-Respiratia se face gura la gura la copil > 1 an-Respiratia se face gura la gura si nas la nou-nascut si sugar

4. Verificarea circulaţiei sanguine■ Aceasta etapa include observarea oricărui semn: mişcarea, respiraţiile normale, etc■ Verificarea pulsului:

■ La copilul < l an — verificarea pulsului se face la brahiala■ La copilul > l an - verificarea pulsului se face la a carotida■ Verificarea NU trebuie sa dureze mai mult de 10 secunde!!!

a) Daca sunteţi sigur de existenta pulsului, continuaţi respiraţiile artificiale pana când copilul incepe sa respire normal, apoi il aşezaţi in poziţia laterala de siguranţa.-Frecventa respiraţiilor 1 respiraţie la 3 secunde-Reevaluaţi frecvent starea pacientului

Pagina 18

Extensie normala Hiperextensie

Bls – Als – Bilec Florin

b) daca nu exista puls sau daca frecventa este < 60/ minut (pentru nou-nascuti si sugari), incepeti compresiile toracice. -In cazul copilului < l an raportul compresii respiratii este de 15:2 -In cazul copilului > l an raportul compresii:respiratii este de 30:2 -Frecventa compresiilor: 100/min -Deprimarea cutiei toracice: 1/3 din distanta stern-coloana vertebrala

Pagina 19

Bls – Als – Bilec Florin

Particularităţile ALS la copil1. Administrarea SEE numai la copii > 1 an2. SEE la copil: primul SEE 2 J/kg, următoarele 4 J/kg3. Medicatia resuscitării: Adrenalina 0.01 mg/kg iv (1:10,000) sau 0.1 mg/kg pe sonda IOT la fiecare 3-5 minute; Amiodarona 5mg/kg iv sau Xilina 1 mg/kg; Magneziu 25-50 mg/kg iv max 2g (torsada vârfurilor)

Particularităţile ALS la copil4. Particularităţile anatomice ale cailor aeriene:• Narine mici si inguste• Limba mare, deplasata posterior• Laringe inalt situat• Epiglota ingusta, lunga si flasca• Traheea scurta, ingust la nivelul cartilajului cricoid• Bronsiile de calibru redus, rezistenta crescută• Plămânul imatur, număr alveolar mic, complianta redusa

Pagina 20