+ All Categories
Home > Documents > Biochimie Clinica Cursuri 2016

Biochimie Clinica Cursuri 2016

Date post: 07-Jul-2018
Category:
Upload: georgiana-carbune
View: 370 times
Download: 49 times
Share this document with a friend

of 34

Transcript
  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    1/34

    BIOCHIMIE CLINICĂNOTE DE CURS

    UMF Ia i, 2016ș

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    2/34

    Cursul 1

    2

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    3/34

    DIABETUL ZAHARATIn r!"u#$r$

    Principalul efect fiziologic al insulinei este menţinerea unui nivel scăzut alglicemiei, contracarând efectele hiperglicemiante ale multor hormoni din organism.

    Insulina reglează nu numai metabolismul glucidic, dar influenţează şi celelaltemetabolisme: stimulează lipogeneza şi inhibă lipoliza şi stimuleză transportultransmembranar al aminoacizilor. re şi efecte comune cu factorul de creştere insulin!li"e#I$%&', stimulând sinteza ()!ului şi creşterea celulară.Sin $%a insulin$ise realizează *n celulele beta pancreatice. Iniţial se sintetizează omolecula mare ! preproinsulina. +lterior are loc clivarea fragmentului semnal ! pre #*ncisternele reticulului endoplasmatic' rezultând proinsulina. Proinsulina trece in aparatul$olgi, unde sub acţiunea a două endopeptidaze este scindată *ntr!o moleculă de insulinăşi o moleculă de peptid # P-'. Insulina este stocata *n granulele celulelor pancreatice

    sub forma de he amer cu /n20

    . In momentul stimulării celulelor beta pancreatice,granulele isi elibereaza continutul in sange. P- este o moleculă fără funcţie biologicăcare se secretă echimolecular cu insulina. Importanţa dozării acestui peptid este de adistinge intre un hiperinsulinism endogen de unul e ogen #fig.&'.

    Fi&1' Sinteza insulinei

    S$#r$(ia insulin$i ! este stimulată de hiperglicemie, aminoacizi, hormonii gastrointestinali de tipul

    incretinelor, hormonul de crestere, estrogeni, progesteron, acetilcolina, adrenalina prin activarea receptorilor beta adrenergici1

    ! este inhibată de somatostatină si de adrenalina prin activarea receptorilor alfaadrenergici.

    (intre acesti factori,&li#$)ia este cel mai puternic secretogog.Intrarea glucozei in celule beta pancreatice este facilitată de 2 transportori specifici:

    $ +3 & şi $ +3 2. $ +3 & se gaseste la nivelul tuturor organelor interne şi are o afinitate

    mare pentru glucoză pe când $ +32 se găseşte in celulele beta pancreatice şi *n ficat.re afinitate mica pentru glucoză ceea ce permite intrarea glucozei in celulele beta

    4

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    4/34

    pancreatice numai la concentratii serice mari ale glucozei. 3otuşi transportoriitransmembranari ai glucozei nu reprezinta etapa limitanta de viteza deoarece numarul dereceptori este mult mai mare comparativ cu numarul de molecule de glucoză care intră *ncelulele beta *n condiţii fiziologice.

    $lucoza intracelular este convertită rapid la glucoză!5!fosfat #$5P' de catre

    gluco"inaza 6 enzima care are un 7 m inalt adică o afinitate scăzută pentru glucoză.ceastă enzimă reprezintă etapa limitanta de viteza in metabolismul glucidic şi implicitin reglarea secreţiei de insulină.

    $ 5P va intra rapid in glicoliză şi ulterior ciclul 7rebs, generând 3P. reştereaconcentraţiei de 3P va inchide canalele de 7 0 6 3P dependente ceea ce va determinadepolarizerea celulei, cu deschiderea canalelor de calciu şi cresterea influ ului acestuiion. oncentratia crescuta intracelulara de calciu va determina migrarea granuleleor destoca8 din citoplasma catre membrana cu eliberarea continutului in spatiul e tracelular #fig2'. ceste canale de 7 0 ! 3P dependente au devenit o ţintă terapeutică pentru

    subiecţii cu hiperglicemie secundară unei insuficiente secreţii de insulină.(intre factorii stimulatori ai secreţiei de insulină, o atenţie deosebită se acordă

    in#r$ in$l!r, hormoni secretaţi la nivel intestinal *n prezenţa alimentelor. ceşti hormonisunt $ P!& #glucagons!li"e peptide &' şi $IP #glucose!dependent insulinotropic peptide'#fig.2'.

    Fi&' 2' Fa# !rii #ar$ in*lu$n $a%a s$#r$ ia insulin$i+L -1 este secretat de catre celulele enteroendocrine din ileon si colon in

    principal, dar secundar si de catre duoden si 8e8un *n prezenţa alimentelor. Principaleleefecte fiziologice ale $ P!& sunt : ! stimularea secreţiei de insulină dependentă deglucoză:

    ! inhibarea secreţiei de glucagon1! inhibarea, la nivel gastric, a secreţiei acide1! inhibarea evacuării stomacului, ceea ce va conduce la apriţia senzaţiei de

    saţietate şi implicit la reducerea apetitului.

    9

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    5/34

    n consecinţă $ P!& influenţând secreţia de insulină şi de glucagon va determinascăderea semnificativă a nivelului glicemiei postprandial.

    3otuşi efectul $ P!& asupra glicemiei este tranzitoriu deoarece are un timp de*n8umătaţire foarte scurt de apro imativ 2 minute, fiind degradat de o peptidază numită"i.$. i"il .$. i"a%a I/ D I/ '

    $ P!& işi e ercită efectele prin activarea unui receptor membranar #$ P!&;' detip ori şi care are ca mesager secund c ?P şi care va stimula protein "inaza #P7 '. 3otuşi e istă şi efecte ale $ P!& independente de c ?P. lte efecte ale $ P!& includ: proliferarea si e pansiuneacelulelor beta pancreatice, cu reducerea apoptozei acestora1 creşterea e presieitransportorului $ +32cât si a gluco"inazei la nivelul celulelor beta pancreatice.

    Fi& ' In*lu$n a 3i.$r&li#$)i$i asu.ra s$#r$ i$i "$ insulina

    @

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    6/34

    D$*ini(ia "ia4$ ului %a3ara+n pacient este diagnosticat cu diabet zaharat #(/', dacă indepineste unul din

    urmatoarele criterii:• reşterea glicemiei a 8eun A &25mgBdl, la mai mult de o determinare1• a testul de toleranţă la glucoza orală #33$C' 6 valorile sunt de tipul scăderii

    toleranţei la glucoză #D3$': la &h A 2EEmgBdl, la 2h &9E!2EEmgBdl, cglicemie a 8eun normală, sau curbă de tip (/1• C glicemie in orice moment al zilei F 2EEmgBdl• Gemoglobina glicata F 5,@H

    Clasi*i#ar$a "ia4$ ului %a3ara• (/ tip & sau (/I(• (/ tip 2 sau (/)I( ! 2a nonobez

    ! 2b obez ! ?C( JmaturitK onset diabetes of the Koung= 6 semanifestă până la apro .2@ ani, dar mai frecvent *ntre L!&4ani. De caracterizează printr!o disfuncţie a celulei beta insulinare pancreatice. Pacienţii nu prezintărezistenţă la insulină. -ste transmis autosomal recesiv1 defectele *ntâlnite: defectde gluco"inază #genă ce se găseşte pe cromozomul L'1 defect pe cromozomul 2E,care clinic se manifestă cu scăderea toleranţei la glucoză, până la semne clinice de(/1 4EH devin insulino! necesitanţi.

    ! ( #Jlatent autoimmune diabetes=' este o formalatenta de diabet al adultilor tineri, care dezvolta autoanticorpi ce distrug rapidinsulele angerhans, astefl incat evolutia este catre diabet insulino!necesitant

    • (/ secundar ! *n afecţiuni ale pancreasului #inflmatorii, tumorale etc.' ! hemocromatoză1 ! hormonal #endocrin' 6 hipersecreţie de hormoni hiperglicemianţi #adrenalină,

    glucagon, cortizol, hormon de creştere'1! indus de medicamente #glucocorticoizii, diureticele'1! sdr. genetice.

    • $estaţional ! se declanşează pe timpul sarcinii şi *n general se normalizează dupănaştere.• Dcăderea toleranţei la glucoză #D3$'! actual se numeste prediabet.

    Fi%i!.a !l!&i$3oate tipurile de (/ se caracterizează prin deficit de funcţie a insulinei(eficienţa de insulină se caracterizează prin:! scăderea preluării glucozei de către ţesuturi #*n mod normal insulina

    stimulează deplasarea transportorilor pentru glucoză, numiţi şi $ +3 9, din

    5

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    7/34

    citoplasmă la nivelul membranei'1 *n consecinţă celulele insulinodependente nuvor mai putea utiliza glucoza ca material energetic1

    ! creşte producţia de glucoză prin activarea gluconeogenezei şi scade utilizareaacesteia de catre tesuturi1

    ! creşte catabolismul proteinelor1

    ! creşte lipoliza, furnizându!se celulelor acizi graşi ca substrat energetic.n consecinţă se produc următoarele modificări biochimice:! Giperglicemie1! $licozurie1! (iureză osmotică1! (epleţie de electroliţi1! reşterea aminoacizilor serici cu pierderea acestora prin urină1! reşterea acizilor graşi liberi # $ ' *n plasmă1! ctivarea cetogenezei cu cetonemie si cetonurie.

    n final se instalează deshidratarea şi acidoza.

    >

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    8/34

    Fi&' 5 E*$# $l$ "$*i#i ului "$ insulin

    E*$# $l$ "$*i#i ului "$ insulin Fi&' 5 7• supra utilizării glucozei ! M glicogenoliza, ! Mgluconeogeneza N M eliberarea

    glucozei din ficat N hiperglicemie.

    • supra metabolismului lipidic ! M lipoliza N Meliberarea de $ *n sânge,Meliberarea de glicerol N material pt. $)$.reşterea $ *n sânge N a8ung *n ficat, unde sunt esterificaţi la trigliceride care

    sunt e portate *n sânge sub forma particulelor O ( N e creţia de O ( , cucreşterea trigliceridelor ! principala modificare a metabolismului lipidic *n diabetulzaharat. D!a observat că la diabetici -3P #proteina transportoare de esteri decolesterol' are activitate crescută şi de aceea e istă un transport accelerat detrigliceride din O ( *n G( şi transport de esteri de colesterol din G( *n O ( .

    n consecinţă scade cantitatea de colesterol esterificat din fracţiunea G( #scadeG( ! colesterolul' cu creşterea riscului aterogen. cumulându!se esteri de colesterol

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    9/34

    *n fracţiunea O ( N creşte şi colesterolul total *n sânge. ?ai mult, dinO ( NI( Nparticule ( cu concentraţie mare de esteri de colesterol şi cudiametru mic care sunt mai aterogene. Particulele I( , ca şi chilomicronii remanenţiau timp de rezidenţă mai lung *n sânge deoarece liporotein lipaza este deficitară, iar apo- este glicozilată. n concluzie modificările lipidice din (/ sunt:

    Parametru )ormal (/)I( (/I(Gb &c 4.@!@.>H >,5 Q 2,@H ,5Q2,9H

    !pept. E,>!&, RBE,2!E,5nmolB

    &,&2 Q E,5 RB E,E&QE,E&

    3 2EE!22EmgBdl MM M3 $ &@E!2EEmgBdl MMM )G( ! 4@!5@mgBdl SS S

    poT E,5@!&,4gB MM M3BG( ! 9 MM M

    -3P ) MMI)D+ I) 5!2@m+B )BMB S S

    E*$# $ asu.ra )$ a4!lis)ului .r! $i#! Dunt indirecte.! n mod normal insulina favorizează transportul aminoacizilor *n celulă #*n special

    *n ţesutul muscular', cu S aminoacidemiei şi a pierderii renale a aminoacizilor.3ransportorul pentru aminoacizi e diferit de cel pentru glucoză.

    ! n (/ aminoacizii sunt utilizaţi pt gluconeogeneză şi se pierd prin filtrul renal.! ?ai mult, are loc glicozilarea proteinelor cu fi area neenzimatică a glucozei pe

    resturile de lizină ale proteinelor. Proteinele glicate sunt nefunţionale şiantigenice şi sunt supuse uşor o idării rezultând proteine glicoo idate. (e e .

    ( glicoo idate iniţiază rapid procesele de formare a celulelor spumoase.ceste particule determină disfuncţia endoteliului cu scăderea fibrinolizei1 apo !

    glicată nu mai stimulează 3! aceasta va avea activitate scăzută şi *nconsecinţă formarea particulelor G( antiaterogene este deficitară1 apoII glicatănu mai stimulează lipoprotein lipazaN are activitate scăzută şi *n consecinţătrigliceridele plasmatice vor creşte. 3oate aceste fenomeme vor iniţia un procesaterosclerotic accelerat la pacientul diabetic.

    +n e emplu actual de abordare terapeutica privind tratamentul diabetului dar si aunor afectiuni secundare este dat de empagliflozin. -mpagliflozin este un inhibitor alcotransportorului 2 al glucozei si sodiului #D$ 3!2', care se găse teș aproape e clusiv *ntubii pro imali ai nefronilor. ctivitatea D$ 3!2 reprezinta apro imativ LE la suta dinreabsorb iaț glucozei in sange. Tlocarea D$ 3!2 reduce glucoza din sânge prin blocareareabsorb ieiț glucozei *n rinichi iș , prin urmare, cresterea e cre ia glucozei in urină.ț

    n august 2E&@, un studiu clinic aprofundat a dus la utilizarea empagliflozinului ca

    standard de tratament pentru prevenirea infarctului miocardic, accidentelor vascularecerebrale, cu reducerea semnificativa a deceselor provocate de bolile cardiovasculare.

    L

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    10/34

    M!ni !ri%ar$a "ia4$ i#il!r +li#$)iaPentru diagnostic sunt necesare 2 determinări la care glicemia A&25mgBdl. +rmărireatratamentului se face *n funcţie de acest parametru. Ideal la diabetici ar trebui să fie

    normală >E!&&EmgBdl *n sângele venos. (e reţinut că *n plasmă valoarea glicemiei e c&E!&@H mai mare decât *n sânge total. TT+O $s ul "$ !l$ran( la &lu#!%a !ral

    Indicaţii:! rude de gradul I şi II cu diabet1! hiperlipemie! colesterol total A 29EmgBdl, ( !colesterol A&4EmgBdl, 3$A

    29EmgBdl1! obezitate1

    ! G3 1! hiperglicemie de sarcină. Precauţii: ! nu se efectuează la subiecţii cu infecţii intercurente #*n faza acută' sau *n faza

    de recuperare după o afecţiune gravă1! I la traumatizaţi1! I la subiecţi sub corticoterapie sau tiazide1! I *n ulcer duodenal! după ingestia de glucoză h. intestinali se vor secreta *n conc.

    crescută inducând hiperglicemia1! I *n caz de rezecţie gastrică 6 absorbţia glucozei e mai rapidă rezultând un pea"

    hiperglicemic mai rapid şi mai *nalt1! I in caz de valori scăzute ale 7 şi ?g 6 pot mima un (/U! n caz de post prelungit, 33$C trebuie amânat1! C, diuretice #sulfonamide, ac. etacrinic', la ative ! pot da rezultate fals pozitive de

    tipul D3$.Pacientul trebuie să aibă o alimentaţie fără restricţie #cel puţin 2EEmg glucide pe zi'

    cu cel puţin 4 zile *naintea testului şi sunt I e erciţiile fizice intense.(e asemena e I fumatul *n timpul testului.

    3estul se efectuează după un post de cel puţin 9!@h când pacientul nu consumă decât apă.De recoltează sânge şi urină.

    De administrează >@g de glc. *n 2@E!4EEml de apă. n timpul testului pacienttrebuie să stea *ntins pe partea dr.pt. a facilita evacuarea gastrică.(acă glicemia nu se poate măsura imediat, recoltarea sangelui trebuie efectuată pe )a%.

    +li#!%uriaPrezenţa glicozuriei nu e suficientă pt. un diagnostic de (/ deoarece pot apare

    rezultate fals pozitive, de e emplu la subiecţii cu prag renal scăzut. Pragul renal normaleste &>E!& EmgBdl.

    H4A1# 3$)!&l!4ina &li#!%ila

    &E

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    11/34

    $lucoza reacţionează spontan, neenzimatic cu grupările amino ale Gb rezultând Gbglicată. )ivelul de glicare este proporţional cu valoarea glicemiei. um hematiile au odurată de viaţă de &2E zile, rezultă că acest parametru reprezintă o măsură a statusuluiglicemic pt. o peroadă de apro . 4 luni. - indicat a se repeta de 2!4 luni. )ormal 4!@.>H.

    r! $in$ .las)a i#$ &li#a $omponenta cea mai abundentă 6albumina! are 3&B2de &E!&@ zile. a mar"er al

    glicozilării neenzimatice a albuminei se foloseşte fructozamina. re avanta8e faţă deGb &c mai ales *n diabetul gestaţional.

    Au !an i#!r.ii! c anti Insulină #I 2' ! se *ntâlnesc la &EEH din copiii cu (/ mai mici de @ ani1

    ! se *ntâlnesc numai la 2EH din adulţii cu (/I(1 ! *n prezenţa lor contraindicată dozarea insulinei.

    ! c anti insule angerhans #I ' ! apar la LEH dintre subiecţii cu (/I(, frecvent

    cu câţiva ani *naintea instalării (/.! c anti glutamat decarbo ilază #$ ('! prezenţi la >E! EH dintre subiecţii cu

    (/I(, fiind detectaţi cu câteva luniBani anterior declanşării (/. De indicădozarea lor la rudele de gradul I al unui diabetic insulinodependent. (acă persoana se depistează pozitivă, aceasta va declanşa un (/ care iniţial va fi cuscăderea rezervelor de insulină şi secundar insulinodependent.

    Mi#r!al4u)inuria;eprezintă pierderea renală de albumină peste nivelul normal admis #normal V

    2EmgB29h' )u e istă o metodă standard .olectarea urinii se face după o noapte de somn.

    - primarea se face *n mgB29h sau ca raport albuminăBcreatinină.Parametru de detectare a instalării nefropatiei când valoarea devine A 4EEmgB29h.D!a constatat că un control riguros al (/ şi al G3 şi eventual ultilizarea

    inhibitorilor de enzimă de conversie *ntârzie instalarea şi progresul nefropatiei diabetice. C!r.ii #$ !ni#i

    Dunt acetoacetatul, betahidro ibutiratul şi acetona.De pot doza şi cantitativ *n sgv, fiind utili pt diferenţierea comelor. Insulina 8i .$. i"ul C

    • De dozează pt depistarea cauzelor unor hipoglicemii.• Pt a estima insulina reziduală la un pacient cu (/.• Pt a evalua modalitatea de răspuns a celulei beta pancreatice la subiecţii cu

    c anti insulină #suspecţi de (/ gr. I'.• Pt determinarea rezistentei la insulina, eventual incadrarea in sdr. metabolic

    6 cand subiectul are in general valori ale glicemiei la limita superioara a

    &&

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    12/34

    normalului, sau usor crescute, sau o curba glicemica de tipul scaderea a toleranteila glucoza iar valorile insulinei si peptidului sunt crescute.

    • (intre cei 2 parametri, peptidul este mai fidel deoarece are timp dein8umatatire mai mare decat al insulinei si Jsansa= de!al depista in ser este multmai mare #3&B2al insulinei este scurt, de apro . @ minute, fiind rapid degradata de

    proteaze nespecifice din ser'.

    C!).li#a(iil$ )$ a4!li#$ al$ DZ1' C$ !a#i"!%a "ia4$ i#

    ! Poate fi prima manifestare a unui (/ sau poate apărea la pacienţi care au omis odoză de Ins sau doza de Ins devine insuficientă datorită hipersecreţiei hormonilor hiperglicemianţi sau a altor cauze de stres #infecţii, traumatisme, e erciţii fizice e cesive,efort psihic intens'.

    ! Demne clinice! deshidratare, cetoză, hiperventilaţie.

    ! De datorează deficitului de insulină cu hipersecreţia hormonilor hiperglicemianţi.! GiperglicemiaN creşterea osmolarităţii plasmei ceea ce va determina deshidratarecelulară şi diureză osmotică cu pierdere de )a, 7, apă, a. N scade volumul plasmatic.

    ! par corpii cetonici care stimulează centrul vomei.! pare acidoză metabolică cu falsă hiper"aliemie1 este parţial compensată prin

    hiperventilaţie şi scăderea p C2 1 acidoza va determina influ de G0 intracelular cuieşirea 7.

    ! Paraclinic 6 )a ! )B scăzut1 ! 7 6 crescutB)1

    ! ureea 6 crescută secundar deshidratării sau hipercatabolismului proteic1 ! statusul acido!bazic: ! W C2 totalXvenos este f. scăzutB uneori sub @ mmolB 1! *n sgv arterial: ! pG, p C2, pC2 ! acidoză metabolică cu scăderea

    compensatorie a p C2 .

    2' C!)a 3i.$r&li#$)i# n!n#$ !a#i"!%i# 3i.$r!s)!lar CHNHn general sunt pacienţi vârstnici cu (/ tip 2. u *n general, funcţia renală

    compromisă şi de aceea pierderile de apă şi electroliţi sunt importante. Poate fi primamanifestare a unui diabet.

    De instalează hiperglicemie cu deshidratare şi creşterea osmolarităţii plasmei dar cucetonemie şi cetonurie absentă. (eshidratarea va determina redistribuirea circulaţieisanguine producându!se hipo ie *n unele teritorii. Gipo ia va determina acumulare de ) (G *n mitocondrie care va determina transformarea acetoacetat *n Y hidro ibutirat şiastfel cetonuria e absentă. reşte acidul lactic.

    3ratamentul e identic cu al comei cetoacidozice cu e cepţia faptului că seadministrează soluţii hipotonice saline #şi nu izotonice' 0 Ins.

    n general pacienţii după acest episod acut nu necesită continuarea tratamentului cuinsulină.

    (eoareceau risc crescut de tromboză se administrează anticoagulante.

    &2

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    13/34

    ' C!)a la# a#i"$)i#pare *n cazuri e treme când perfuzia unui ţesut este afectată foarte mult datorită

    unei deshidratări marcate sau datorită unor factori care precipită decompensareametabolică #infecţii severe, I?'

    no ia tisulară determină acidoză lactică.etoacidoza diabetică G)G cidoza lactică

    $licemie mgBdl F4EE F5EE Z2EE$licozurie pozitiva pozitivă pozitivăJanion gap =# ): !&5mmolB '

    F&5 Z&5 F&5

    Csmolaritatea plasmei#)V 42EmosmB"gG2C'

    apro .42E F44E Z42E

    etonemieB !urie poz )eg#Yhidro ibutirat!prez' negG C4 #mmolB ' Z&@ F2E Z&@ pG Z>,4@ >,4@!>,9@ Z>,2@ p C2 Z4@ 4@!9@ Z4@

    actat #)V&5mgBdl' Z4@ Z4@ F9@Peptid #): E,>!&, RgB ' ZE,> F&, F&,

    Cursul 2

    MODIFICĂRI BIOCHIMICE IN AFEC9IUNIHE ATICE :I RENALE

    A' AFEC9IUNI HE ATICE

    %icatul 8oacă un rol central *n metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic. -ste principalul organ responsabil de deto ifierea diferitelor droguri. (e asemenea, ficatul

    intervine *n sinteza şi secreţia bilei cu rol *n digestia şi absorbţia lipidelor.+nitatea funcţională a ficatului este acinul hepatic. Dângele pătrunde *n acinul hepatic prin sistemul port şi traversează sinusoidele către vene centrolobulară. Gepatocitele dinzona periportală [ zona I, primesc cantităţi mari de sânge o igenat, *n timp ce hepatociteledin 8urul venei centrolobulare [ zona III primesc sânge care are o cantitae mai mică de C2şi a schimbat de8a diverse substanţe cu hepatocitele din zonele I şi II. (e aceea hepatociteledin zona a IIIa sunt cele mai sensibile la ano ie şi la diverse no e.

    elulele din zona I conţin cantitaăţi relativ mari de enzime utile pt. (iagnostic #3$P,$$3, % ' *n timp ce celulele din zona a IIIa au o concentraţie mai scăzută de enzome.

    cest lucru e plică de ce leziunile hepatice localizate centrolobular nu se asociază cucreşteri semnificative ale activităţii enzimelor.

    &4

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    14/34

    TESTE HE ATICE FUNC9IONALE- istă un set de teste uzuale, de rutină accesibile ma8orităţii laboratoarelor:

    • Tilirubina totală, directă şi indirectă #T3, T(, TI'.• 3este pt evaluarea integrităţii celulare: aminotransferazele 6 3 #3$P', D3

    #3$C', (G #*n special (G9 şi @', glutamat dehidrogenaza,ornitincarbamiltransferaza #C 3'.• 3este pt colestază: % #fosfataza alcalină', $$3 #gama!

    glutamiltranspeptidaza', @\)3 #@\nucleotidaza'.• 3este pt evaluarea funcţiei de sinteză a proteinelor: proteine totale, albumina,

    colinesteraza # h-'.

    M$ a4!lis)ul 4iliru4in$iTilirubina rezultă EH din hemul din hematiile *mbătrânite şi 2EH din hemul

    neeritrocitar #mioglobină, citocromi, pero idaze'GbN %e 0 Tilirubina

    Tilirubina este insolubilă şi deversată *n sânge este transportată la ficat fi ată pealbumină1 este fracţia numită bilirubină indirectă #necon8ugată'! bilirubină indirectă carenu trece filtrul renal.

    n ficat bilirubina este con8ugată cu acid glucuronic rezultând bilirubină directă#con8ugată' 6T(, solubilă care se elimină prin mecanism activ *n bilă şi intestin. nintestinul gros, sub acţiunea florei bacterieneN urobilinogen şi stercobilinogen

    #necoloraţi' care prin o idare se transformă *n urobilină respectiv stercobilină, compuşicoloraţi, care se elimină prin materiile fecale. C mică parte din urobilinogen se absoarbedin intestin şi prin vena portă a8unge *n ficat [ circuitul enterohepatic al urobilinogenului.(in ficat o cantitate mică Jscapă = şi *n sânge şi se elimină pe cale renală.

    stfel *n mod normal *n sânge T3! E,5!&mgBdl, cu >@!L@H TI şi @!2@H T(.reşterea bilirubinei→ sindrom icteric.

    A)in! rans*$ra%$l$

    ! Dunt teste de rutină pt leziunile hepatice.! 3 #alanin aminotransferaza, 3$P' şi D3 #aspartat aminotransferaza, 3$C'

    furnizează date *n legătură cu leziunile hepatice. ?ăsurarea 3 e mai sensibilă decâtD3.

    ! D3 se găseşte atât *n citoplasmă cât şi *n mitocondrii şi are tendinţa de!a creştemai mult decât 3 *n fazele de cronicizare a unei boli hepatice.

    ! ceste enzime sunt localizate *n special *n zona I a acinului şi de aceea *n leziunihepatice localizate pericentrolobular valori acestor parametri sunt normale.

    FA 8i ++T

    &9

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    15/34

    ! aceste enzime sunt Jancorate= de membrana hepatocitului şi de aceea *n leziunihepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau cresc foarte puţin.1

    ! ambele enzime cresc *n colestază, dar $$3 e mai specifică1! $$3 este indusă şi de consumul cronic de alcool.

    C!lin$s $ra%a! este cel mai sensibil mar"er de proteinosinteză hepatică1! activitatea sa scade *n afecţiuni hepatice *naintea scăderii albuminelor serice1! activitatea sa e f. scăzută *n into icaţii cu insecticide organofosforate.

    ALBUMINA! *n afecţiunile hepatice cronice sinteza albuminei este scăzută astfel concentraţia sa

    plasmatică din sânge scade1! furnizează date asupra progresului bolii1

    ! *n formele acute de bolă hepatică valorea albuminei serice este normală sau puţinscăzută deoarece 3&B2al albuminei este de apro . 2E de zile1

    ! când concentraţia serică a8unge sub 4EgBl, presiunea oncotică scade f. ?ult şifrecvent apare ascita.

    FACTORII DE COA+ULARE! leziunile hepatice cronice se *nsoţesc de o scădere a sintezei factorilor de

    coagulare N scade sinteza protrombinei N creşte timpul de protrombină #apare *nstadii precoce a lezării hepatice deoarece 3&B2a protrombinei este de apro . 5 ore'

    ! deficienţa de vit. 7 datorată malabsorbţiei lipidelor # ce poate surveni la un bolnavhepatic cronic datorită elaborării defectuase a bilei' poate, de asemenea, determinacreşterea timpului de protrombină1 se face testul cu vit. 7 #administrată parenteral': dacă timpul de protrombină se normalizează N ficatul e integru1 dacătimpul de protrombină ramâne prelungitN leziune hepatică

    IMUNO+LOBULINELE! sunt puţin specifice bolilor hepatice1! se dozează pt evidenţierea sdr. imunologic ce *nsoţeşte o boală hepatică cronică1! s!a constat creşterea Ig *n ciroza hepatică, creşterea Ig? *n ciroza biliară

    primitivă, creşterea Ig$ *n hepatitele cronice active #agresive', dar fărăspecificitate absolută1

    ! pentru hepatitele autoimune se mai dozează anticorpi antinucleari şi anti ()dublu catenar#prezenţi *n hepatita lupică', anticorpi 7? #anti microzomal',

    anticorpi D #anti celula hepatică'.

    &@

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    16/34

    B' AFEC IUNILEȚ RENALE

    ! nalizele biochimice pot releva o boală renală #glomerulară± tubulară'! Pot fi utilizate pentru urmărirea progresieiBregresiei bolii.! ?ai puţin utile pentru detecţia cauzei afecţiunii renale.

    I' T$s $ .$n ru *un#(ia &l!)$rular• ;ata de filtrare glomerulară #;%$' 6): E!&2E mlBmin

    ! ?ar"er al numărului de glomeruli funcţionali! se utilizează clearance!ul [+.O.BP! clearance!ul foloseşte o substanţă care este numai filtrată şi are *n sânge o

    concentratie constantă! ca substanţe utilizate: cretinina #are avanta8ul că e endogenă', inulina.

    learance!ul creatininei [ &&E mlBmin 6 2E!9E ani, scade la >L mlBmin 6 vârstnici.learance!ul depinde de cooperarea pacientului şi măsurarea corectă a volumului

    urinar. ctual e ista formule de calcul ale clearance!ului estimat.

    Cr$a inina 6 mai precisă

    oncentraţia de creatinină serică:! rămâne constantă *n cursul vieţii #clearance!ul creatininei scade cu vârsta'1

    &5

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    17/34

    ! se corelează cu rata de filtrare glomerulară la fel de bine ca şi clearance!ulcreatininei1

    ! este la fel de eficientă *n depistarea afecţiunilor renale, la fel ca şi clearance!ulcreatininei1

    ! nu depinde de gradul de hidratare. Dimpla oligurie nu antrenează creşteri ale

    creatininei deoarece acest compus nu se reabsorbe renal.Cr$a inina7

    • scăderi fiziologice ! *n sarcină1• scăderi patologice 6 scăderi ale masei musculare #denutriţie, terapie cu prednison'• creşteri #fără semnificaţie patologică':

    ! consum e agerat de carne,! e erciţii fizice susţinute,! cefalosporine, salicilaţi, cimetidină,! prezenta acetoacetatului in concentratii crescute interfera cu reactivul pentrudozarea creatininei1

    • creşteri patologice:! boli renale acute şi cronice #care determină scăderea ratei de filtrare

    glomerulară'1! traumatisme musculare, hematoame importante #creşte şi 7'1! gigantism, acromegalie.

    Ur$$a! ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece @EH sau mai mult dinureea filtrată este reabsorbită pasiv la nivel tubular şi rata de reabsorbţie creşte dacăflu ul urinar scade, ca de e emplu *n deshidratare.

    Creşteri ale ureei:• Prerenală #tulburările trebuie tratate corect pentru că altfel insuficienţafuncţională poate evolua către afecţiune intrisecă'.

    ?ecanismele patogenice implicate presupun:. scăderea perfuziei renale care poate aparea in diferite situatii:

    &. hipovolemia şiBsau hipotensiunea #stări se şoc' determină vasoconstricţie periferică cu redistribuţie vasculară→ scăderea ratei filtrării glomerulare cufuncţia tubulară normală⇒ stimularea (G şi a sistemului renină!II!aldosteron⇒ e creţia unei cantităţi mici de urină #oligurie' cu o concentraţiede )a scăzută ⇒ creşte reabsorbţia ureei→ creşte cantitatea de uree dinsânge.

    2. Insuficienţa cardiacă, cand prin scaderea debitului cardiac, scade si perfuziarenala, ceea ce va determina o reabsorbtie mai mare a ureei cu cresterea

    &>

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    18/34

    acestei in sange #administrarea diureticelor determină scăderi ale ureeisangvine[.T. reşterea sintezei hepatice: ! regim hiperproteic1 ! catabolismul proteic crescut 6 traumatisme,arsuri.

    • Renală 6 I; #insuficienta renala acuta'BI; #insuficienta renala cronica'.• Postrenală 6 obstrucţie pe calea de eliminare a urinii 6 litiază.

    Cis a in C! este un polipeptid mic 6 o proteaza cisteinica, #&47da' produs de toate celulele

    nucleate la o rata care nu einfluentata de inflamatie sau de alt proces patologic1- este eliminat din plasma prin filtrare glomerulara si astfel valorile sale plamatice

    reflecta mult mai bine functiede filtrae a rinichiului decta ureea sau creatinina sauclearance!ul de creatinina1

    - nu a intrat inca in uz curent.

    SDMA s;))$ ri# "i)$ 3;ilar&inin$! cest derivat metilat al argininei este sintetizat si la nivel renal #sub actiunea unei

    metiltransferaze' intervenind in scaderea capacitatii celulelor renale tubulare incaptarea argininei si implicit scade sinteza o idului nitric. (eci D(? moduleazacantitatea de )C de la nivel renal, influentand astfel motricitatea vaselor intrarenale.

    ! -ste un compus hidrosolubil si se elimina numai renal si reflecta cel mai binecapacitatea de filtrare glomerulara. reste inca din primele etape ale I; , candureea si creatinina sunt inca normale.

    - )u a intrat inca in uz curent1

    II' T$s $ .$n ru *un#(ia u4ular• diferite afecţiuni care influenţează funcţia tubulară afectează abilitatea rinichiuluide a concentra şi acidifia urina sau determină scăderea reabsorbţiei de aminoacizi,glucoză, PC9! etc.• fecţiunile pot fi:

    ! congenitale #foarte rar'! dobândite

    • 3este:! cromatografia aminoacizilor urinari ! aminoacizii plasmatici sunt filtrati

    glomerular dar sunt ulterior reabsorbiti, astel incat nu se elimina urinar.Prezenta lor in urina denota fie o tubuopatie, fie un defect genetic pe calea demetabolizare al acelui aminoacid1

    ! ;TP #retinol binding protein' este un peptid mic, implicat in tranportul sangvinal vitaminei . a nivel renal este filtrat, dar la nivelul tubilor pro imali reste

    &

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    19/34

    reabsorbit si catabolizat de celulele tubulare astfel incat in mod normal nu este prezent in urina (e aceea depistarea sa in urina denota o afectare tubulara1

    ! dozare a20 #scăzut'1! dozare PC94! #crescut'1! dozare P3G #crescut'1

    ! fosfataza alcalină #crescută'1! pG urinar1! osmolalitate urinară #): @E!&2@E mmolB"g'.

    Csmolalitatea urinară depinde de capacitatea rinichiului de a produce o urinăfoarte diluată sau foarte concentrată.

    In insuficienţa renală scaderea capacitatii de a concentra urina apare *n stadiirelativ tardive.

    • 3est de privare de apă:! normal osmolalitatea plasmatică nu se modifică *n cursul privării

    organismului de apă, *n timp ce osmolalitatea urinară creşteF EEmosmolB"gG2C1

    ! patologic 6 osmolalitatea plasmatică creşte iar capacitatea rinichiului de aconcentra urina scade 6 scăderi ale secreţiei (G.

    ;rinichiul nu răspunde la (G:• 3est cu (( OP #&!deamino! !(! rg!vasopresina'.• 3est de aciditate urinară.

    III' Al $ $s $ "$ $

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    20/34

    ! -ste peste 4,@gBzi *nsin"r!)ul n$*r! i#, situatie in care apare si hipoproteinemiacare se asociaza frecvent cu aparitia edemelor. 3ot in sindromul nefrotic are loc sio crestere importanta a lipidelor serice #colesterolul, trigliceridele'. 3oate acestemodificari biochimice se remit daca pacientul raspunde la tratament.

    In 4!lil$ au !i)un$ #u a in&$r$ r$nala s$ .! "!%a7

    ! fractiile complementului 4, 9 care sunt scazute, air comple ele imunecirculante sunt crescute1! se poate efectuate imunograma care poate depista uneori modificari ale fractiilor

    de imunoglobuline1- anticorpi antinucleari, anticorpi anti () dublucatenar, anticorpi anti membrana

    glomerulara, anticorpi anti leucocitari 6 p ) si c ) #cand sunt crescuti sugereazao vasculita'.

    IRA

    n cazul unei I; trebuie făcut diferenţa *ntre I; funcţională şi I; organică:I;% I;C

    +BP uree F Z4+BP osmolalitate F&,2 #F&,@' Z&,&+BP creatinină F9E Z2E )a urinar Z2E F@ECsmolalitate urinară F@EE Z4@E )a urinarB7 urinar Z& F&%- )a Z& F&%- )a #facţia de e creţie a )a' [ #+ )a PcreatB +creat P )a ' &EE

    N!i )ar=$ri .$n ru IRA- .$n ru #$r#$ ar$7! N-+AL #)eutrophil gelatinase!associated lipocalin' 6 creşte *n stadii precoce ale

    bolii renale, cu 29!2 ore *naintea creşterii creatininei1 valori crescute ale )!$se asociază cu leziuni ale ansei si tubului colector1este de asemenea, mar"er demonitorizare a bolii renale acute, de stadializare.

    ! >IM 1 #"idneK in8urK molecule&'.! L-FAB #liver!free fattK acid binding protein'.

    ! IL1? #interleu"ina & '.

    $n ru IRC! Dindromul uremic 6 uree↑, creatinină↑, acidul uric↑.! Dcade sinteza vitamină (4 6 scade a!emia, creşte P!emia, creşte fosfataza

    alcalină.! reşte 7.! Dcade catabolismul unor hormoni sau rinichiul devine insensibil la acţiunea

    acestora.! Dcade sinteza de eritopoietina 6 apare anemia.

    2E

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    21/34

    Cursul

    ATEROSCLEROZA

    Principalele mecanisme implicate *n geneza plăcii de aterom sunt:1) cumularea de colesterol *n peretele vascular şi formarea celulelor spumoase

    #secundar migrării monocitelor din sânge *n peretele vascular'.2) Iniţierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea ?) #celulelor

    musculare netede' din peretele arterial.3) cumularea de ţesut con8unctiv şi formarea unei capsule fibroase.4) %ormarea de microtrombi *n spaţiul subendotelial.5) Prezenţa unei disfuncţii endoteliale cuBfără zonă de deendotelizare.6) Posibilităţi de fisurare a capsulei fibroase a ateromului şi declanşarea unor

    complicaţii. trombotice prin contactul sângelui cu materialul ieşit prin placafibroasă.

    cumularea colesterolului şi formarea celulelor spumoase apare printr!undezechilibru *ntre numărul de particule ( şi numărul de particule G( .

    2&

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    22/34

    reşterea numărului particulelor ( determină preluarea acestora de receptorul#[;' Jscavanger= de pe monociteBmacrofage #?oB?f' care *n urma fagocitozei *şiactivează ) (PG!o idaza, care va produce C2! #anion radical supero id'.

    C2! rezultat va determina o idarea ( atât din interiorul celulelor cât şi a particulelor ( circulante rezultând particule ( o idate # ( o '. C altă sursă de C2!

    este antino idaza produsă de endotelii.;eceptorii Jscavanger= de pe ?oB?f nu sunt reglabili şi de aceea aceste celule pot*ncorpora cantităţi enorme de ( native dar mai ales (o rezultând celulele spumoaseJfoam cells=.

    ( o au diferite roluri:determină disfuncţia endoteliului care va sintetiza molecule de adeziune #O ?&' pentru celulele sanguine #?o' care vor intra *n spaţiul subendotelial1inhibă migrarea ?o din spaţiul subendotelial *n lumenul vascular determinând blocarea ?f *n spaţiul subendotelial1stimulează % 2 #fosfolipaza 2' din membrana ?f ceea ce va determinaeliberarea acidului arahidonic care este precursorul prostaglandinelor şileucotrienelor cu efecte proinflamatorii1activează ?oB?f, celule care vor elibera cito"ine cu efect proinflamator.C parte din celulele spumoase se lizează şi eliberează *n spaţiul subendotelial

    materialul lipidic, hidrolaze lizozomale, C2! cu efecte to ice asupra celulelor dinvecinătate # ?), celule, endoteliale'.

    , Proliferarea ?) şi formarea capsulei fibroase au loc sub acţiuneafactorilor de creştere eliberaţi la nivelul plăcii: -$% #de endoteliul lezat', P($% #detrombocite', ?$% #?oB?f'. ceşti factori de creştere determină migrarea ?) dinmedie *n spaţiul subendotelial cu proliferarea anormală a acestor celule la acest nivel.

    ?) din spaţiul subendotelial determină sinteza materialului con8unctiv#glicozaminoglicani, fibre de colagen' care va depune la periferia miezului lipidicformând o capsulă fibroasă. (acă această capsulă fibroasă este groasă şi elastică atunciapar semne clinice de P #angină pectorală' stabilă. (acă această capsulă este subţireşiBsau e centrică, se poate rupe uşor determinând apariţia unui trombus iar clinic, acestfenomen se manifestă diferit de la angină instabilă, infarct de miocard #I? ' până lamoarte subită.. Proliferarea ?) mai determină şi *ngroşarea diametrului vascular cuscăderea lumenului şi creşterea rezistenţei vasculare ceea ce va determina creştereatensiunii arteriale.

    n plus difuzia C2 printr!un perete vascular *ngroşat este deficitară determinandhipo ie tisulară, cu apariţie de radicali liberi.

    Proliferarea ?) este puternic inhibată de inteferon ^ #I)%γ ' produs delimfocitele 3 prezente *n zonele vulnerabile #subţiate' ale capsulei fibroase. C altă cauzăa subţierii capsulei o reprezintă şi deversarea hidrolazelor lizozomale din celulele

    spumoase care vor Jdigera= materialul fibros.

    22

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    23/34

    %ormarea de microtrombi subendoteliali 6 are loc prin contactul materialuluilipidic din aterom cu sângele. Iniţial procesul este reparator, dar ulterior are rol *n progresia plăcii 3D.

    (isfuncţia endoteliului:unii autori susţin că aceasta este prima manifestare care se instalează şi contribuiela apariţia procesului aterogen1alţi autori susţin că este determinată de ( o 1endoteliul lezat determină eliberarea de factori de adeziune #O ?&' şi cito"ine#? %& ! factor chemoatractant pentru ?o', ? D #factorstimulant al coloniilor pentru ?o' toţi aceşti factori determină aderarea şi transformarea ?o in ?f siformarea celulelor spumoase1

    -ndoteliul normal sintetizează )C #o id de azot' care contracarează aceste efecte prininhibarea activării şi e primării moleculelor de adeziune, a cito"inelor, a activării

    trombocitelor #3r' şi agregării lor şi a proliferării ?). (ar hipercolesterolemia inhibăsinteza )C prin inhibarea e presiei enzimei )C sintetazei.;uptura plăcii 3D va determina sindromul coronarian acut #D '. ?anifestările

    clinice sunt variabile, de la asimptomatic la angină instabilă si I? . D 6 este efectulevoluţiei unor serii de evenimente la nivelul progresiei unei plăci 3D.

    sociaţia ardiacă mericană # G ' a divizat evoluţia plăcii 3D *n fazedistincte:

    fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii #I!III' sunt plăci stabile care prezintă un capfibros gros, regulat şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul easimptomatic1fazele finale IO!OI 6 #spre care marea ma8oritate a pacienţilor evoluează' prezintă plăci cu cap fibros subţire, fragil, vulnerabil la ruptură. apul fibros poate fisubţiat prin procese inflamatorii şiBsau infiltraţie monocitară, activareametaloproteinazelor #eliberate din celulele inflamatorii prezente *n interiorul plăciiateromatoase', prezenţa ( o , creşterea nivelurilor factorilor de creştere şi altefenomene. Dtresul determinat de presiunea diastolică crescută poate produceruperea plăcii 3D *n zona vulnerabilă #cel mai frecvent, zona dintre marginea

    plăcii şi peretele normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere'. - primarea miezuluilipidic la torentul circulator determină agregarea trombocitelor, formareatrombusului iar clinic apare durerea toracică.

    Ccluzia incompletă a vasului se manifesta clinic ca angină pectorală instabilă.Ccluzia completă a vasului determina I? .

    24

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    24/34

    Fiziopatologia SCA%enomenele patogenice care determină apariţia D sunt #fig&':! ru. ura a $r!)ului *n zona de minimă rezistenţă, fenomen care dpdv biochimicse caracterizează prin creşterea nespecifică a proteinelor de fază acută: proteina reactivă # ;P', amiloidul, etc.

    (e reţinut că ;P poate fi crescut şi anterior rupturii plăcii, ceea ce denotă un proces inflamator activ la nivelul plăcii ateromatoase, fenomen responsabil de subţierea şiruperea capului fibros al plăcii. (atele din literatură arată că pacienţii cu boalăcoronariană şi cu valori crescute ale ;P au risc crescut de!a face un infarct de miocardşi de aceea se indică dozarea ;P la toţi pacienţii cu manifestări clinice ale boliicoronariene dar chiar şi la pacienţii care au factori de risc cardiovasculari.

    ! n urma ruperii plăcii ateromatoase, materialul lipidic vine *n contact cu sângele şise activează fenomenul de coagulare cu apariţia unuir!)4us in ra#!r!narian . (pdv paraclinic, *n sânge vom găsi crescuţi următorii mar"eri de hipercoagulabilitate:fragmentele protrombinice %&02 , comple ele trombină 6 antitrombină #II 6 3III ',monomerii solubili ai fibrinei, p!selectina #proteina de pe suprafaţa trombocitului'.

    ! pariţia trombusului intracoronarian va determinas# "$r$a *lu@ului san&uinin ra#!r!narian cu apariţia semnelor imagistice de hipofuncţie a peretelui miocardic1 *n paralel se activează fenomenul de fibrinoliză #spontan sau terapeutic', care paraclinic poate fi evidenţiat prin creşterea comple elor plasmină 6 antiplasmină2 #P! P2' cât şi a

    produşilor de degradare ai fibrinei. #(!dimer'.

    29

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    25/34

    ! (acă fenomenul de fibrinoliză iniţiat *n stadiul anterior nu a fost eficient şitrombusul nu a putut fi lizat, are loc apariţiais#3$)i$i #ar"ia#$care se manifestă atâtelcrocardigrafic #subdenivelarea segmentului D3' cât şi biochimic 6 creşterea enzimeiglicogen fosforilaza TT.

    ! Prelungirea stării de ano ie la nivelul celulei miocardice mai mult de 9 ore, este

    *nsoţită de moartea celulară 6n$#r!%a )i!#ar"i# care se manifestă elecrocardiografic prin unda _ de necroză şi supradenivelarea segm D3, iar biochimic prin creştereamar"erilor enzimatici şi neenzimatici de necroză # 7!?T, troponinele, etc'.

    Ruptura plăcii

    mar"eri ai inflamaţiei # ;P, amiloid '

    Trombus intracoronarian

    creşterea fact. (e coagulare #fragm. Protrombinice %&021 II 6 3III creşterea monomerii solubili ai fibrinei creşterea p!selectina #prot. (e pe membrana trombocitului'

    Scăderea fluxului coronarian

    modificări imagistice activarea sistemului fibrinolitic #spontanBterapeutic' creşterea comple elor P! P2, produşi de degradare a fibrinei #(!dimer'

    Ischemie miocardică

    indicatori de ischemie precoce: gligogen fosforilaza TT -7$ ! subdeniv. D3

    Necroză miocardică mar"eri biochimici: 7?T, c3n3, c3nI -7$ 6 D3 supradenivelat

    Fi&'1 Fi%i!.a !l!&ia .l #ii a $r!)a !as$

    Explorarea metabolismului lipi i! "n bolile !ar io#as!ulareipidele serice reprezintă o clasă heterogenă de substanţe care cuprind:

    trigliceridele #3$', colesterolul total # 3', fosfolipidele #% ' şi acizii graşi liberi # $ '.Pentru practică se dozează 3$, 3 şi fracţiunile colesterolului: G( !colesterolul şi ( !colesterolul.

    elelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea lipoproteinelor serice se realizeazănumai *n laboratoare specializate.

    n vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun următoarele precauţii:

    2@

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    26/34

    ! pentru investigarea lipidelor sanguine subiectului i se indică un regim de viaţănormal, timp de 2 săptămâni1

    ! trebuie să se ţină un post de &2 6 &9 ore *nainte de recolta sângelui *n vedereadozării lipidelor #lipidele alimentare se menţin *n spaţiul sanguin *ntre &2 şi &5 ore'1

    ! sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit aspectul

    macroscopic al serului 6 apariţia opalescenţeiB lactescenţei indică un ser lipemic, cuvalori crescute ale 3$.Oalorile de referinţă pentru lipide sunt:! 3 &9E 6 2EE mgBdl! 3$ @E 6 &@E mgBdl! G( ! la %: @@ 6 5@ mgBdl, la bărbaţi 9@ 6 @@ mgBdl, limita inferioară fiin

    4@mgBdl #Jvaloarea pragului aterogen='! ( ! Z &2EmgBdl #această limită este mai scăzută la subiecţii care prezintă

    factori de risc cardiovasculari 6 tabelul I'

    Ta4$lul I. %actorii de risc pentru bolile cardiovasculare

    M!"i*i#a4ili N$)!"i*i#a4ilihipercolesterolemia ntecedente personale de boala cardiovascularăGipertensiunea arterială ntecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare%umatul De ul masculin(iabetul zaharat vârstaGiperfibrinogenemiahiperhomociseinemiascăderea G( !

    reşterea 3$ sericeobezitatea

    TD!%ar$a li.i"$l!r s$ri#$ $s $ u il la7

    ! pacienţi cu factori de risc pentru boli cardiovasculare1! pacienţi cu boli cardiovasculare1! pacienţi cu antecedente heredo!colaterale de boli cardiovasculare #InfarctB atac

    cerebral apărut la subiecţi cu vârste mai mici de 5E de ani'1! pacienţi cu semne clinice de hiperlipemie #prezenţă de antelasme, lipoame, etc'1! pacienţi la care serul recoltat dimineaţa, pe nemâncate, după un post de &2 6 &9

    ore, este lipemic1! de reţinut că la pacienţii cu infarct miocardic dozarea lipidelor trebuie făcută *n

    primele 29 ore de la debut. +lterior modificările care apar influenţează valoarealipidelor serice.

    M!"i*i# ri 4i!#3i)i#$ n IM $espe!i%i!e

    eucocitoză 6 o valoare ma imă la 29 ore cu normalizare *n > zile.ODG crescut.

    25

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    27/34

    reşterea glicemiei *n primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor destres care sunt şi hiperglicemici #adrenalina, cortizolul, etc'.

    Spe!i%i!e1' C& #creatin fosfo"inaza':

    7 este dpdv structural este un dimer, care poate e ista sub forma a 4 izoenzime:o 7??o 7?To 7TTmiocardul conţine atât 7?? # EH' cât şi 7?T #`2EH'1

    7?T nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu!se *ntr!un procent mic #&!@H' şi *n celula musculară striată scheletică, dar şi *n alte ţesuturi1*n I?, 7 este crescut cu creşterea 7?T #)!@H din valoarea 7'1unii autori susţin că o creştere de >! H a 7?T, cu valori normale ale 7 este predictivă pentru I?1enzima creşte la 9! ore de la debut, cu un ma im la &5!45 ore şi normalizare *n 4!5zile1o valori normale: Z &LE uBl #T' şi Z &5@ uBl #%'

    7:o creşteri importante 6 I?, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni

    to ice musculare #miopatia alcoolică'1o creşteri modeste:

    in8ecţii intramusculare cu diazepam, peniciline, tetracicline, uneleantiaritmice1hipotiroidism sever1afecţiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă,resuscitare cardiacă,efort fizic e cesiv la persoane neantrenate1aplicarea şocurilor electrice *n cursul tratamentului de conversie a uneiaritmii1

    hipo ia musculară severă din timpul stărilor de şoc #şoc cardiogen, şochemoragic'1n cadrul 7?T 6 e istă izoforme datorită unei carbo ipeptidaze care scindează

    un rest de lizină#de la capătul !terminal al proteinei'Pentru 7?T 6 s!au descris 2 izoforme: ?T&şi ?T 2.Pentru 7?? 6 s!au descris 4 izoforme: ?? &, ?? 2, ?? 4.(intre aceste izoforme, s!a demonstrat că ?T2 şi ?? 4 sunt specifice miocardului.

    a persoane normale, *n ser:raportul ?T&B?T2 V &,@1 predomină ?? & şi ?? 4B?? &V E,>.

    2>

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    28/34

    n leziuni miocardice aceste valori se modifică chiar *nainte de!a creşte 7. r fiutile *n urmărirea terapiei trombolitice 6 dacă la LE minute de la debutul terapiei?? 4B?? & F 2, *nseamnă că subiectul a răspuns la terapie.

    2' C>MB )as : prezintă o creştere la 9 ore de la debutul I?1e mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a 7, 7?T,deoarece se coreleaza mai bine cu gradul de intindere a leziuniinecrotice1

    ' LDH la# a "$3i"r!&$na%a 6 valori normale: 2@E!95E uBl.dpdv biochimic este un tetramer, care se prezintă sub forma a @ izoenzime # (G&,

    (G 2, (G 4, (G 9, (G @':o (G &, (G 2:

    specifice miocardului1cresc *n I? şi *n anemia megaloblastică #mai ales (G2'1*n I? ! (G & F (G 2.

    *ncepe să crească la !&9 ore, cu un ma im la 29!5E ore şi normalizare la >!&@ zile1se dozează când 7 ! normal1 pacientul s!a prezentat la câteva zile de la debutul bolii.

    5' +OT ASAT 6 valori normale: Z 4> uBl #T' şi Z 4& uBl #%'*ncepe să crească la 5!&E ore, cu un ma im la & !9 ore şi normalizare la 4!5 zile1creşte şi *n infarctul pulmonar # 7 [ normal' şi *n bolile hepatice1

    creşte puţin *n bolile musculaturii striate spre deosebire de 71raportul 7B D 3:o [ @→suspiciune de I?1o [ &E!2>→ suspiciune de leziune a musculaturii striate scheletice.

    În cazul complicaţiilor IM :insuficienţa acută a inimii drepte #care determină congestie hepatică':o creşte $P3 # 3', creşte (G9!@1o scade sinteza proteică1o scade colinesteraza.o reste pro!)3 T)Pşoc cardiogen cu hipo ie generalizată care interesează şi musculatura striată→creşte

    7 #cu creşterea 7??' şi (G 9!@.

    'is!u(ii 7(e regulă modifiările -7$ preced creşterea enzimelor şi *n EH din cazuridiagnosticul de I? este pus de -7$.

    n 2EH cazuri sunt utili mar"erii cardiaci:o fără semne clinice #JI? silenţios='1

    2

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    29/34

    o -7$ neconcludent:microinfarcte disemnate1hipertrofie miocardică pree istentă1sechele de I? anterior1T;D, sdr. P .

    n caz de reinfarctizare 6 cele 4 enzime cresc, pe când -7$ 6 neconcludent.-valuarea e tinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui I? se poate realiza prindeterminări seriate de 7?T. 3otuşi gravitatea I? depinde de localizare #prognosticnefast *n I? care interesează sistemul e citoconductor, deşi este puţin e tins'.3erapia trombolitică 6 asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie amiocardului1 biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită Jspălării=acestora din zona de leziune şi trecerea lor *n torentul circulator. n această situaţiecreşterea 7 şi D 3 contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă.

    n angina instabilă 6 cauzată de procese trombotice parietale care nu produc o ocluziecompletă a unei ramuri a arterelor coronare:o creşteri moderate de 7 şi D 31o dozarea enzimelor trebuie făcută seriat pentru a putea surprinde o eventuală

    trecere la I?.?iocardite:o *n stări acute cu procese necrotice diseminate 6 cresc enzimele cardiace1o apariţia unei insuficienţe cardiace drepte ! vor *ncepe sa crească 3 şi ([email protected]ţa cardiacă:o enzimele cardiace prezintă valori normale1o cu interesare hepatică:

    scade colinesteraza #scade sinteza proteinelor hepatice'1creşte fosfataza alcalină, $$3 #semne de colestază'.

    hirurgie cardiacă→ creşterea enzimelor.

    ' Mi!&l!4ina #?b':Proteină citoplasmatică care intervine in stocarea C2 la nivel muscular. )u este

    specifică miocardului.Derică şi urinară creşte *n I? la 2! 9 ore de la debut, dar revine la normal *n &2!29ore. )efiind specifică miocardului, este mai utilă *n urmărirea răspunsului la tratamentultrombolitic 6 dublarea valorii sale la LE de minute după tratament N răspuns bun latrombolitice.Oalori normale: >E!&&E RgBl.De găseşte *n concentraţie mai mare *n muşchiul scheletic decât *n cel cardiac.

    6' H-FAB #Jheart 6 fattK acid binding protein=':

    2L

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    30/34

    Intervine *n transportul acizilor graşi intracelular1*n miocard WG% TPX este mai mare decât *n muşchiul scheletic1raportul ?bBG% TP F 2E #*n muşchiul scheletic' şi ` @ #*n miocard'1

    creşte la 2!9 ore de la debut cu normalizare *n 29 ore. ;aportul ?bBG% TP Z &E ar fisugestiv pentru o afectare miocardică.

    ' roponina-ste un comple proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila celulei

    musculare, fiind alcătuit din 4 proteine: 3, şi I.3roponinele cardiace sunt mar"eri specifici miocardului, fiind diferite structural detroponinele muşchiului scheletic1 actual e istă "ituri pentru dozarea troponinei 3cardiace #c3n3' şi troponinei I cardiace #c3nI'.?ai specifică decât enzimele.

    reşte mai rapid decât 7 şi se menţine crescută mai mult timp decât (G #>!&9zile'.

    reşte şi *n angina instabilă cu 7?T [ ) 6 aceşti bolnavi au risc crescut de!a faceinfarct.Invers: 3n3 [ ) şi -7$ 6 şanse minime de a face I?.

    ?' Fa# !rii .$. i"i#i na riur$ i#i)P #factorul natriuretic atrial' si T)P #factorul natriuretic cerebral' ! nu sunt strict

    specifici pt insuficienţa cardiacă1 sunt secretaţi de miocardul atrial respectiv

    ventricular *n toate situaţiile *n care se produce dilatarea atrială respectiv ventriculară.Cdată secretaţi, acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de )a şi *n consecinţăeste stimulată eliminarea renală de )a, care se *nsoţeşte şi de o eliminaresuplimentară de apă ceea ce determină scăderea volemiei. n mod normal suntsecretaţi sub forma unor precursori care ulterior se scindează *ntr!un fragment )!terminal #fără funcţie biologică' şi hormonul activ. n plasmă sunt eliberaţi atâtfragmentele )!terminale cât şi hormonii activi *n concentraţii echimoleculare.%ragmentele )!terminale au timp de *n8umătăţire mai mare decât hormonii activi şi deaceea pentru evaluarea funcţiei cardiace se preferă dozarea fragmentelor )!terminale.Insuficienţa cardiacă apare atunci când )% şi T)P nu mai pot compensa funcţiacardiacă..&NT-.r!AN #fragment ) terminal al peptidului natriuretic atrial':

    valori normale: E,&&!E,5 mmolBl1dozarea *n:o I? ! *n faza subacută 6 pentru prognostic1o insuficienţă cardiacă 6 pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei1o cardiomiopatia dilatativă.

    *n toate acest situaţii )3!pro )P este crescut. 'is!u(ii 7

    4E

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    31/34

    pentru recoltă bolnavul trebuie să stea la orizontală cel puţin @ minute*nainte1activitatea fizică intensă va determina creşteri ale )3!pro )P1tahicardia va determina creşteri ale )3!pro )P1 peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut *n

    insuficienţa renală sau insuficienţa hepatică..2BN #brain natriuretic peptide' şiNT-.r!BN #fragment )!terminal al T)P' 6 sunt secretaţi de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă ventriculară.

    • resc cu severitatea bolii si valorile crescute se corelează cu riscul letal.• Dunt utile pentru monitorizarea terapiei 6 de e . la bolnavii cu insuficienţă

    cardiacă la care fracţia de e8ecţie se *mbunătăţeşte, dar T)P rămâne crescut→ creşte riscul letal.

    • ?ar"er de predicţie după I? 6 se corelează cu disfuncţia ventriculară.

    ' +al$# in- este un membru din familia galectinelor, o lectină care leagă Y!galactozidele cu rol *n modularea inflamaţiei, imunităţii şi a cancerului. ;ecent s!auadus dovezi ale rolului galectinului!4 in fiziopatologia insuficienţei cardiace.- perimentele pe modele animale cu insuficinţă miocardică au arătat că această proteină se e primă *n e ces pe miocard, *n insuficienţa cardiacă decompensatăcomparativ cu insuficienţa cardiacă compensată. $alectin!4 *n e ces va stimulamigrarea macrofagelor, proliferarea fibroblastelor cu dezvoltarea fibrozei cardiace.%ibroza cardiacă şi remodelarea au un impact negativ asupra evoluţiei şi prognosticului pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. stfel, măsurarea acestui mar"er alături de T)P ar fi utilă pentru o mai bună evaluare a riscului de deces la subiecţiicu insuficienţă cardiacă.Dunt necesare studii mai profundate despre biologia acestui parametru pentru adezvolta o terapie anti!galectin!4 *n tratamentul insuficienţei cardiace.

    10. r! $ina C r$a# i< # ;P' #%ig 2'.Proteina de faza acuta, produsa de catre ficat sub actiunea I 5, dar si de ?) si

    macrofagele din placa ateromatoasa. a subiectii nomali valaorea sa este aproapenedetectabila, dar in conditii de I? creste in primele 5! ore de la debut cu o valoarema ima la 9 de ore.

    Dtudii recente sugereaza rolul proinflamator al acestei molecule cat si implicarea sadirecta in in initierea si progresia placii ateromatoase. stfel ;P este implicata inactivarea si chemotactismul monocitelor circulante, in medierea disfunctiei endoteliale, ininducerea unui status protrombotic, stimularea productieie de noi cito"ine proinflamatorii

    la nivelul placii aterosclerotice, activarea sistemului complement.

    4&

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    32/34

    ?ultiple studii prospective, pe scară largă, au demonstrat rolul ;P *n predicţia bolilor cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale D . Oalori crescute ale ;P!ului identifică pacienţi clinic asimptomatici, cu risc cardiovascular crescut, cu valori ale

    3 şi ( ! normale.stfel sociaţia mericană de ardiologie recomandă ;P este un factor de risc

    independent pentru bolile cardiovasculare. Pentru cardiologie se recomanda dozareafractiunii hs! ;P #Jhigh sensitivitK ;P=', al carui Jcut!off= este mult mai scazut.(ozarea acestiu mar"er este utila pentru evaluarea riscului global, la subiecţiasimptomatici clinic, dar mai ales la cei care prezintă şi alţi factori de risc clasici.Punctele de Jcut!off= pentru practica medicală sunt: valori hs ;PZ &mgB 6 pentru riscscazut, si valori F 4mgB pentru risc crescut de evenimente cardiovasculare.

    (intre medicamente, statinele au un efect benefic, de scădere a valorilor ;P cuapro . 2E 6 4EH. Dunt necesare *n continuare studii pt evidenţierea grupelor de pacienţicare răspund cel ami bine la acestă medicaţie.

    +n alt avanta8 al acestui mar"er este că dozarea sa este de8a standardizată, iar ;Peste o moleculă stabilă, neinfluenţată de alimentaţie, de ritmul circadian şi are un timp prelungit de *n8umătăţire.

    ctual este *n desfăsurare un larg studiu populaţional 6 ]+PI3-; #]ustificationfor the +se of statins in PrimarK Prevention: an Intervention 3rial -valuating;osuvastatin'! care va evalua efectele terapeutice ale statinelor asupra unui grup desubiecti cu valori normale ale ( ! dar valori crescute ale ;P!ului care ar indica unrisc crescut pt evenimente cardiovasculare.

    $n ru #$r#$ ar$:1' 'ozarea A! anti *'*ox 6 aceşti c scad *n I? cu ` 9 ore *naintea creşterii 7.

    2' +alon ial e,i a M!"#:a. mar"er de pero idare lipidică1 b. creşte la 2 ore de la debutul I? şi după tratamentul trombolitic.

    ' *p -a) lipoproteina #a' 6 este o particula ( care are legat de apoT&EE &!2 particule de apo#a'. po#a' are omologie structurală cu plasminogenul şi de aceeainterferă cu acesta pentru situsul de activare al tP #activator tisular al

    plasminogenului'. oncentraţii crescute ale acestei particule lipoproteice vor determina un dezechilibru intre coagulare si fibrinoliză in favoarea coagulării.5' S!a e +g total şi scade ?g ionic.

    ' Cres! a!izii graşi liberi "$%# 6 secundar lipolizei activată de hormoni de stres#adrenalină, etc.'. $ leagă ?g de aceea scade ?g ionic *n ser. (eoarece terapia cu?g *n I? este controversată, la subiecţii cu I? dozarea ?g este utilă, tratamentul cu?g aplicându!se numai celor cu valori scăzute ale ?g ionic. ?ai mult, scăderea ?gva stimula eliberarea de adrenalină→ *nchiderea cercului vicios1 adrenalina *n dozemari şi mai ales pe infarct produce aritmii.

    42

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    33/34

    &. ?g se administrează cu T5 care determină creşterea concentraţieiintracelulare a ?g. (eficitul de ?g este accentuat de tratamentul cu a.

    2. scăderea ?g ionic este strâns legată de scăderea 7 0. (eoarecedozarea ?g ionic e dificilă, se indică dozarea 7 0 ! când acest cation este scăzut→ se indică administrare şi de ?g U

    6. A ipone!tina:! peptid produs de adipocKte1! factor antiaterogen1! intervine mentinera functionalitatii normale a endoteliului vascular1! intervine in mentinerea unui raspuns celular normal la actiunea insulinei.

    ' /li!ogen %os%orilaza 00 -/ 00)• -ste enzima de pe calea glicogenolitică, responsabilă de transformarea

    glicogenului *n glucoză.• De activează rapid *n situaţii de hipo ie, lizează glicogenul şi apoi este e portată

    rapid *n spaţiul e tracelular, probabil prin sistemul de tuburi cât şi prin permeabilizarea membranei celulei miocardice secundar ischemiei.

    • -ste mar"er de ischemie al cardiomiocitelor *n fazele iniţiale.• Dpecificitatea sa este comparabilă cu a 7!?T.• Dtudii clinice arată că senzitivitatea $P!TT *n primele 2 ore de la debutul

    infarctului este mai mare decât a 7!?T masă, c3n3, c3nI.• reşte *n angina pectorală instabilă mai rapid ca alţi mar"er.

    . Al(i mar eri: &'( nterleu ina 6 - *6) 6 cito"ina proinflamatorie, secretata de diverse celelule din

    placa ateromatoasa #monociteBmacrofage, celule endoteliale'. Dtimuleaza atatmacrofagele sa produca factori chemotactici #? P& ! monocKte chemoattractant protein!&' cat si ?) sa prolifereze. Dtimuleaza celulele endoteliale sa producafactori de adeziune I ?& #Jintercellular adhesion molecule!&='. oncentratii maride I 5 s!au depistat in zonele de minima rezistanta a placii aterogene, unde estecolocalizata cu receptorul 3& pentru angiotensina II # 3II'. I 5 stimuleaza e presiareceptorilor 3& la nivel endoteliului vascular mediind astfel vasoconstictia produsa

    de 3II, productia de radicali liberi initiind astfel disfunctia endoteliului. )umeroase studii clinice si epidemiologice au investigat valoarea predictiva ainterleu"inei 5 pentru evenimente acute cardiovasculare, chair si la subiecti aparentsanatosi. stfel valori crescute ale I 5 la 9 de ore de la internare, la pacienti cuangina instabila s!au asociat cu o morbiditate si o mortalitate intraspitaliceascacrescuta. ?ai mult, pacientii cu valori crescute ale I 5 ar trebui sa beneficieze de ostategie terapeutica mai invaziva.

    &') A!i ul uri!&'*Fibrinogenul

    &'+ Molecula solubilăC'4 * s,!+-%#&'. + 7 814 m/eloid0related protein &1(+#

    44

  • 8/18/2019 Biochimie Clinica Cursuri 2016

    34/34

    &'2 A ipone!tina 6 molecula produsa de adipocit, cu efecte antiinflamatorii, inhibandactivarea monocitelor, celulelor musculare netede si a enteliului vascular. (easemenea, inhiba secretia de I 5 de catre monocitele activate. -ste scazuta la obezi,la cei cu scaderea tolerantei la glucoza, la diabetici sau la cei cu sindrom metabolic,e plicand corelatiile fiziopatologice dintre aceste entitati clinice si predispozitia

    acestor pacienti de a dezvolta ateroscleroza si boli cardiovasculare.&'3 nterleu ina 1 I%( este o cito"ina proinflamatorie care stimuleaza productia deinterferon gama, raspunsul de tip 3h& #proinflamator' cat si e presia la nivelul placii a metaloproteinazelor matriceale, deci este un potent mar"er al destabilizariisi vulnerabilitatii placii aterogene.

    &'& +etaloproteinaza matri!eal9 MMP 4#.

    Fi&'27 Mar=$ri "$ in*la)a i$ #u r!l in .r$"i# ia $


Recommended