7/28/2019 bgn_plus

1/68

Bacili gram negativi de interes medical

FamiliaEnterobacteriaceae

7/28/2019 bgn_plus

2/68

TaxonomieFamilia Enterobacteriaceae cuprinde cel puin 27 de genuri

i 127 de specii, la care se mai adaug 8 grupuri enterice.Fiind controversat, taxonomia familiei Enterobacteriaceae este supus unor schimbri permanente.HabitatEnterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din

sol, ap, plante, intestinul omului i animalelor.Majoritatea ( Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabilis etc.) fac parte din flora normal a organismului i pot produce infecii oportuniste. Unele specii ca, de pild Salmonella typhi - au habitat exclusiv uman (bolnav sau

purttor sntos) .Din punct de vedere al patogenitii, se mpart n:

nalt patogeni (Salmonella , Shigella , Yersinia ),condiionat patogeni (E.coli , Klebsiella , Enterobacter , Proteus ,

Serratia , Citrobacter )sau lipsii de importan n patologia uman .

7/28/2019 bgn_plus

3/68

Rezistena la factori fizici, chimicisunt rezisteni n mediul extern.

Rezist 5-6 luni n apele poluate cu materiifecale (genul Shigella rezist doar 2-6 sptmni) . Supravieuiesc i se multiplic la temperatura

camerei n medii umede, n alimente, n soluii perfuzabile.De aici decurg posibilitile largi de rspndire a

lor n colectiviti i n spitale (enterobacteriile seizoleaz frecvent din infecii nosocomiale).

Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60 C i instantaneu la fierbere), antiseptice i dezinfectante.Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la

numeroase antibiotice, n special prin transfer deplasmide.

7/28/2019 bgn_plus

4/68

Morfologie, caractere culturalebgn de dimensiuni medii cu capetele rotunjite, cu

dispoziie n general necaracteristic .

Pot fi mobili (cili peritrichi) sau imobili.Fcultativ anaerobe,nu sporuleaz .Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot

avea o capsul proeminent (Klebsiella ), iar altele(Salmonella , E.coli ) pot fi nvelite de un material capsular.enterobacteriile sunt nepretenioase nutritiv.

Se dezvolt cu uurin att pe mediile uzuale (bulion, geloz, geloz -snge),ct i pe mediile selective lactozate ( Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD,

Istrati-Meitert ), pe care putem diferenia enterobacteriile lactozo-pozitivede cele lactozo-negative. Tulbur uniform mediile lichide (bulionul).

Pe medii solide se dezvolt sub form de colonii S sau R. ntre cele dou tipuri pot exista i forme intermediare sau uneori colonii mucoase de tip M(Klebsiella , E.coli ).Proteusul prezint pe unele medii solide (geloz, geloz -snge) fenomenul

de invazie.

7/28/2019 bgn_plus

5/68

Clasificarea lor se bazeaz pe studiul caracterelorbiochimice, - criterii importante de identificare a genuluii a speciei.

-caractere biochimice comune care le permit ncadrarea nfamilia Enterobacteriaceae : fermenteaz glucoza reduc nitraii la nitrii sunt catalazo-pozitivi

sunt oxidazo-negativi (testul oxidazei permitediferenierea enterobacteriilor de ali bacili gram-negativi).Unii germeni fermenteaz lactoza ( lactozo-pozitivi ,iar alii nu ( lactozo-negativi ), fermentarea fiind un

criteriu practic de difereniere preliminar . Utilizareamediilor selective lactozate, cum este de exemplu mediulMac Conkey permite diferenierea germenilor lactozo-pozitivi care formeaz colonii roii pe acest mediu, de cei

lactozo-negativi care formeaz colonii transparente.

7/28/2019 bgn_plus

6/68

Structura antigenic a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte dinstructura lipopolizaharidului (LPZ) din peretele celular.Sunt antigene cu specificitate de grup - mpart genul ngrupe . Cu anticorpii omologi aglutineaz granular (grunjimici, care nu dispar la agitare).b) Antigenele flagelare H , prezente la bacteriile mobilesunt de natur proteic, pot prezenta variaii . Variaia antigenelor H este cunoscut sub denumirea de variaie defaz . La antigenele H se descriu astfel dou faze: specific (H1) i nespecific (H2).

-Sunt antigene cu specificitate de tip care mpart

grupele n tipuri . Cu anticorpii omologi formeaz aglutinatefloconoase, care dispar la agitare.

7/28/2019 bgn_plus

7/68

c) Antigenul capsular K este de natur polizaharidic sau proteic i este prezent numai launele enterobacterii ( Klebsiella ).

-La Salmonella typhi , Salmonella paratyphi C acest antigen de suprafa se numete AgVi.Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor

somatice O, capsulare K i flagelare H permitencadrarea bacteriilor aparinnd unui gen n speciisau serotipuri. Tipizarea serologic se efectueaz n mod obinuit n reacia de aglutinare pe lam . n prima etap seexecut reacia de aglutinare cu seruri polivalente,apoi cu seruri monovalente.

7/28/2019 bgn_plus

8/68

PatogenitatePricipalii factorii de virulen ai enterobacteriilor sunt:

Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte dinstructura peretelui celular i se elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei. Efectele ei nu sunt specifice speciei, ci sunt identicela toate bacteriile gram-negative:dozele mici produc "reacii de alarm" benefice organismului, care

cresc rezistena antiinfecioas ;

dozele mari produc efecte nocive organismului, cu oc endotoxic,hipotensiune, CID. Capsula , prezent la enterobacteriile capsulate, este un factor de

virulen - asigur rezistena la fagocitoz . Sinteza de exotoxine .

-Enterotoxine termolabile au fost evideniate la E.coli i ocazional laKlebsiella , Salmonella .-Enterotoxine termostabile au fost evideniate la E.coli i ocazional laYersinia enterocolitica i Citrobacter freundii . Ambele tipuri deenterotoxine sunt responsabile de apariia unor scaune diareice.

Shigella dysenteriae elaboreaz o exotoxin cu efect neurotoxic ,enterotoxic i citotoxic.

7/28/2019 bgn_plus

9/68

Fimbriile sunt factori de ptrundere i aderen. Supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz

bacteria fa de numeroase antibiotice i de rspunsul imun al gazdei.

Astfel, Salmonella , Shigella , E.coli enteroinvaziv i Yersinia sunt germenicu habitat facultativ intracelular. Supravieuirea lor n diverse celule imai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism. Rezistena la puterea bactericid a serului . Dei majoritatea

bacteriilor pot fi rapid eliminate din torentul circulator, exist imicroorganisme virulente capabile s produc infecii sistemicedeoarece sunt rezistente la puterea bactericid a serului. Rezistena la antibiotice - apare n special prin transfer de

plasmide. S-a descris astfel transferul de plasmide ntre specii, genurii familii diferite.

7/28/2019 bgn_plus

10/68

Semnificaie clinic Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase

infecii intestinale i extraintestinale. Foarte rar pot aprea infeciigeneralizate pe un fond de rezisten sczut a organismului.

Enterobacteriile reprezint 80 din totalitatea bacililor gram-negativiizolai i peste 50 din totalul germenilor izolai - implicate n etiologiasepticemiilor, n peste 70 din infeciile urinare i n majoritatea toxiinfeciilor alimentare. Sunt cauza frecvent a infeciilor nosocomiale Sursa de germeni este reprezentat de un rezervor animal

(infeciile cu Salmonella ), un purttor uman ( Shigella , Salmonella typhi )sau flora oportunist a organismului ( E.coli etc.).- prezena germenilor n probe natural sterile sau n alte zone decthabitatul lor normal, permite implicarea lor etiologic. n cazulproduselor normal contaminate se ia n considerare numrul bacteriilor

observate, importana reaciei celulare inflamatorii i se determincaracterul de patogenitate al germenului.Izolarea unor enterobacteriinalt patogene ( Salmonella , Shigella , Yersinia pestis ) din produselepatologice are ntotdeauna semnificaie patologic (bolnav sau purttorsntos).

7/28/2019 bgn_plus

11/68

Rspunsul imun, profilaxie i tratamentRspunsul imun este n general slab, deoarece infeciile sunt localizate la poarta de intrare. n febra tifoid, careeste o infecie generalizat, rspunsul imun este foarteputernic.Profilaxia este nespecific, dar exist i situaii n care seefectueaz profilaxia specific :

vaccinarea antitifoidic, la anumite persoane carelucreaz n sectorul alimentar sau al apelorvaccinare antidizenteric cu vaccin atenuat, mai ales

n colectiviti

vaccinare antipestoas - cu germeni inactivai nformalin, persoanelor care pleac n zone endemice.Tratamentul antiinfecios se face conform antibiogramei,deoarece foarte multe tulpini i mai ales cele izolate dininfeciile nosocomiale au dobndit multirezisten, nspecial prin transfer de plasmide.

7/28/2019 bgn_plus

12/68

Genul Salmonella Clasificare

7/28/2019 bgn_plus

13/68

ClasificareDin punct de vedere patogenetic sunt mprite ndou mari categorii: -ageni ai febrelor tifoide : S.typhi, S.paratyphi A, B,C , care au habitat exclusiv uman,-agenii toxiinfeciilor alimentare (salmoneloze):S.typhimurium, S.enteritidis, S.choleraesuis , etc, care

habiteaz n intestinul animalelor. Toate tipurile serologice sunt actualmente cuprinse nschema Kaufmann-White. Speciile majore, importanten patologia uman includ toate speciile enumerate

anterior . S. enteritidis este subclasificat n peste 1700de serotipuri pe baza structurii antigenice.

7/28/2019 bgn_plus

14/68

Tabelul 1: Schema lui Kaufmann White

Salmonella Antigene O

Antigene Vi

Antigeneflagellare

S. Typhi O 9,12 + dS.Paratyphi B

O1,4,5,1

2

- b 1,2

S.Paratyphi A

O1,2,12

- a -

S.Typhimuri um

O1,4,5,12

- i 1,2

S.Enteritidis

O1,9,12

- gm

S. Paratyphi C

O 6,7 + c 1,5

7/28/2019 bgn_plus

15/68

HabitatSunt foarte rspndite n natur . Habitatul natural al

salmonelelor este intestinul animalelor (n special alpsrilor) i al omului.Salmonella typhi are habitat exclusiv uman, omul bolnav

sau purttor sntos fiind rezervorul de bacili tifici. Ele nusunt considerate niciodat ca fcnd parte din floranormal a intestinului. Izolarea salmonelelor dinintestinul uman are ntotdeauna senificaie patologic .

Proprieti generale

-Nu fermenteaz lactoza pe agar MacConkey-Produc gaz prin fermentarea glucozei (cu excepia S.typhi )-Produc H 2S din tiosulfat (cu excepia S.typhi )

7/28/2019 bgn_plus

16/68

a ogen a ea.Endotoxina. Peretele celular al speciilor genuluiSalmonella conine LPS cu un antigen polizaharidic(antigenul O) .Acesta joac un rol important n virulena

germenilor, fiind principali mediatori ai ocului septic.b.Invazinele , proteine care mediaz aderena i penetrarean celulele epiteliului intestinal, sunt determinani importani ai patogenitii speciilor genului Salmonella .

c.Factorii implicai n rezistena la fagocitoz permitbacteriilor s supravieuiasc n interiorul celulelorfagocitare. ( Salmonella este un exemplu clasic demicroorganism facultativ intracelular )(1) Unii din aceti factori (de ex. catalaza, superoxiddismutaza) neutralizeaz radicalii activi de oxigen.(2) Ali factori neutralizeaz defensinele, proteine cationicemici care faciliteaz omorrea bacteriilor de ctre fagolizozomi.

7/28/2019 bgn_plus

17/68

d.Factori implicai n rezistena la p H-ul acid pot contribui la abilitatea salmonelelor de asupravieui aciditii din stomac i dinfagolizozomi.e.Antigen (Vi) de "virulen" , un polizaharidcapsular special al S. typhi , are proprietiantifagocitare; cu toate acestea, rolul su precis cafactor de virulen este neclar.

P t P t d i t ( it li l i t ti l i

7/28/2019 bgn_plus

18/68

Patogenez . Poarta de intrare (epiteliul intestinuluisubire) este comun pentru toate speciile. Toate speciilevirulente, aparent, pot supravieui aciditii gastrice i potpenetra epiteliul i subepiteliul intestinal, dar doar S. typhi

este sistemic invaziv .(1) Penetrarea mucoasei este mediat de invazinelesalmonelei i urmat de inflamaia acut i ulceraia mucoasei.

(2) Inflamaia mucoasei induce sinteza de Pg, activndadenil ciclaza i conducnd la pierdere hidro- electrolitic .n febra tifoid etapele patogenice ale bolii sunturmtoarele :

dup ptrunderea pe cale digestiv, germenii traverseaz enterocitele i, fr producere de leziuni se multiplic la acest nivel.O parte din germeni trec n snge (bacteriemia),iar cealalt parte elibereaz endotoxina, care se va propaga pe cale sanguin

la nivelul centrilor neuro-vegetativi ventriculari, ceea ce explic simptomatologia sever a bolii, hemoragiile digestive, sau perforaiile

Dif i ii i i i d

7/28/2019 bgn_plus

19/68

Semnificaia clinic . Diferite specii i serotipuri deSalmonella produc diferite boli.

(1)Enterocolita (salmoneloza) este cauzat cel maifrecvent de S. enteritidis i S. typhimurium. Se prezint de obicei sub forma unor toxiinfecii alimentareconsecutive absorbiei de alimente contaminate(ou crude, sau insuficient gtite, maioneze, pateuri, carne,etc).Simptomele caracteristice (diaree, febr, dureriabdominale) apar dup o perioad de incubaie de 18-24de ore i sunt, n general, autolimitate cu o durat de 2-5 zile.

Complicaii . Deshidratarea i dezechilibrul electrolitic -la pacienii foarte tineri, la cei vrstnici, imunodeprimai (persoane cu SIDA), precum i, ducnd la o evoluie sever a bolii, uneori chiar la deces. Toate serotipurilepot fi rspunztoare de producerea septicemiilor cupunct de plecare digestiv.

(2) F b

7/28/2019 bgn_plus

20/68

(2) Febra tifoid - infecie sistemic produs de S.typhi , S.paratyphi A, S.paratyhi B, C ) afecteaz exclusivomul.Simptome caracteristice:Contaminarea este oral .Dup o perioad de incubaie de aprox. 14 zile debuteaz :

letargie, stare general alterat, febr i durerigeneralizate (simptomele de-a lungul primei sptmni ).Constipaia este o regul de-a lungul acestei perioade.

n a doua sptmn, microorganismul reintr ncirculaie (bacteriemia) producnd febr nalt, abdomen sensibil i, posibil, macule roz pe tegumentul

abdominal. Diareea ncepe la sfritul celei de-e douasptmni sau nceputul sptmnii a treia.Complicaii: sunt posibile complicaii severe (perforaie

intestinal, hemoragii severe datorit coagulrii

intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite,tulburri cardiovasculare, pneumonii, abcese).

E id i l gi

7/28/2019 bgn_plus

21/68

Epidemiologiea.Salmoneloza este cel mai frecvent produs de patogenianimali care sunt uor transmii la om prin alimentecontaminate (carne, lapte, ou) . b.Febra tifoid (febra enteric) .- Febra tifoid este dobndit via transmitere fecal- oral, ap contaminat (urmnd cutremurelor sau inundaiilor) sau alimente preparate de purttori cronici

asimptomatici (obinuit femei vrstnice cu boli ale veziciibiliare la care microorganismul este prezent timpndelungat n calculi sau cicatrici ale esutului biliar i estesecretat n numr foarte mare prin materiile fecale).

- Febr enteric mai poate fi produs de S. paratyphi.

7/28/2019 bgn_plus

22/68

Profilaxie

7/28/2019 bgn_plus

23/68

Profilaxie,Salmoneloza se previne mai ales prin:

sanitaie adecvat i imunizarea animalelor domesticecrescute pentru consum uman.Controlul crnii n abatoare, prepararea termic adecvat a produselor din carneEvitarea utilizrii nediscriminatorii a antibioticelor(necesare promovrii creterii psrilor de curte sau a

vitelor), pentru a preveni apariia de tulpini rezistente.Depistarea purttorilor sntoi de germeni (nspecial a celor ce lucreaz n sectorul alimentar), dar nunlocuiete msurile de igien local .

b. Febra tifoid este controlat prin msuri de sanitaie i igien personal . S-a ncercat obinerea unui vaccin eficient. Astzi sunt sub evaluare dou tipuri devaccinuri, ambele fiind eficiente.

7/28/2019 bgn_plus

24/68

Tratamenta. Salmoneloza este obinuit tratat suportiv. b. Febra tifoid Pacieni cu febr tifoid:

Cloramfenicolul a fost tradiional antibioticul deelecie pentru pacienii cu febr tifoid, n ciudariscului discraziei sanguine asociat cu uzul su.Ampicilina i trimethoprim -sulfamethoxazol

sunt alternative cu mai puine efecte secundare. Studiile recente sugereaz c quinolonele

(norfloxacin, ciprofloxacin) i cefalosporinele III

sunt la fel de eficiente i cu mai puine efectesecundare dect cloramfenicolul, att pentrutratamentul pacienilor cu febr tifoid ca i pentrupurttorii cronici, iar aceste antibiotice au

7/28/2019 bgn_plus

25/68

Genul Shigella

Proprieti generale

7/28/2019 bgn_plus

26/68

Proprieti generale -Imobile; nu prezint antigen flagelar "H"-Nu fermenteaz lactoza din mediul agar MacConkey (oexcepie este S. sonnei care fermenteaz lactoza tardiv)-Nu produc gaz prin fermentarea carbohidrailor -Nu produc H 2S din tiosulfat

Clasificare

Speciile genului Shigella au fost clasificate n concordancu structura antigenului somatic Oa. Grupul A (S. dysenteriae cu 10 serotipuri):tipul1 (Sh.shiga ), tipul2 ( Sh.schmitzi ), tipurile 3-7(S.Large-Sachs ), tipurile 8,9,10.b. Grupul B (S. flexneri cu 6 serotipuri): tipul1(1a,1b),2(2a,2b), 3(3a,3b,3c), 4(4a,4b),5,6,7, x, y.c. Grupul C (S. boydii cu 15 serotipuri)d. Grupul D (S. sonnei cu un unic serotip)

Habitat

7/28/2019 bgn_plus

27/68

Habitat Sunt bacterii nalt patogene specifice tubului digestiv al omului. Nu sentlnesc la alte specii animale. Sunt ageni ai dizenteriei bacteriene.

Transmiterea se realizeaz pe cale fecal- oral, sursa de infecie fiindreprezentat de bolnavi i purttorii sntoi de germeni.

Patogenez i semnificaie clinic Factori de virulen

Antigene plasmidice de invazie - mediaz ataarea i

penetrarea n celulele mucoasei epiteliale,eludareaveziculelor fagocitareProteine de difuzie intracelular - m ediaz ataarea la

citoscheletonul proteinelor, faciliteaz transportul bacterieila celulele adiacente prin protruziuni membranare Toxina Shiga (termo- labil, exotoxin citotoxic produs

de S. dysenteriae 1 i doar n cantiti infime de celelaltespecii)- inactiveaz subunitatea ribozomal 60S a ribozomilorcelulelor mamiferelor, inhibnd astfel sinteza proteic. Produce un efectneuro- toxic, cu paralizii n urma unor tulburri vasculare cerebrale,

Patogenia complex fiind implicai numeroi factori:

7/28/2019 bgn_plus

28/68

Patogenia - complex, fiind implicai numeroi factori:LPS bacterian,toxinele cu proprieti neuro, entero i citotoxicePuterea invaziv a tulpinilor la nivelul celulelor epiteliale

ale mucoasei colice este responsabil de tulburrile digestive semnalate la bolnavi.

contaminarea este oral, dup multiplicarea intestinal i colonizarea epiteliului colonului, germenii ptrund n interiorulcelulelor prin fagocitoz dirijat -permind eludarea factorilorumorali

Infecia este limitat la mucoasa i submucoasa colonului,shigellele rmnnd localizate la nivel intestinal.

Invadeaz epiteliul intestinal, cauznd un intens rspuns inflamator (prezena de neutrofile i macrofage, cu formare demicroabcese i ulceraii) care determin aspectul mucopurulent i sangvinolent al materiilor fecale (diareea sanguinolent i mucopurulent) .

Invazia sistemic, pe calea torentului circulator este foarte rar (lapacienii imunodeprimai i la sugari).

Clinic:

7/28/2019 bgn_plus

29/68

Clinic: crampe abdominale severe i pasaje frecvente i

dureroase a unui volum mic de materii fecale coninnd snge i mucus, tenesme, un sindrom infecios sever,semne neurologice, hemoculturile rmn de regul negative. n formele grave se constat o deshidrataresever .

producerea toxinei Shiga este limitat la S. dysenteriae

tipul 1 , care cauzeaz cele mai severe infecii . Toxina, careeste eliberat numai dup moartea celular, cauzeaz sindromul hemolitic-uremic (anemie hemolitic +trombocitopenie+insuficien renal acut) prin inducereade leziuni ale endoteliului vascular agravate de endotoxinaabsorbit n cantiti mai mari dect poate fi inactivat demacrofage.

s-a demonstrat c S. sonnei i S. flexneri produc micicantiti de enterotoxin, iar toate celelalte specii deShigella dau forme de boal mai puin severe.

7/28/2019 bgn_plus

30/68

Epidemiologie patogen uman - nu exist nici un rezervor animal

Shigella se transmite pe ruta fecal- oral de la persoan lapersoan prin contact direct (incluznd contactul sexual)sau prin ap i alimente contaminate. Exist o inciden nalt a bolii la persoanele instituionalizate, debilitate.

Dizenteria bacterian a mbrcat uneori forma unor mariepidemii de importan istoric, care se mai pot manifestanc sub forme endemo-epidemice n zone ale globului unde

exist deficiene de igien .Diferitele specii de Shigella prezint predominan ndiferite regiuni ale lumii. La noi predomin Sh.flexner ,urmat de Sh.boydi .

7/28/2019 bgn_plus

31/68

7/28/2019 bgn_plus

32/68

Control prevenie i tratament

7/28/2019 bgn_plus

33/68

Control prevenie i tratament a.Terapia: simptomatic , incluznd reechilibrarea hidro-electrolitic, este esenial pentru pacienii cu shigelloz (n mod particular cnd este asociat cu diareea apoas) .b.Antibioticele pot fi administrate, n mod particularpacienilor tineri, deoarece scurteaz durata bolii i statusul de purttor, limitnd, astfel, recderile (de elecie sunt ampicilina i amoxicilina, dei tulpinile rezistenteapar relativ frecvent); dac susceptibilitatea la antibioticea tulpinii infectante este necunoscut, trimethoprim-sulfamethoxazol poate fi preferat, deoarece rezistena laacest antibiotic este mai puin frecvent .

c. Sanitaia i igiena personal sunt cele mai eficientemetode de control a epidemiilor cu Shigella , deoareceinterfer cu lanul fecal-oral de transmitere.

7/28/2019 bgn_plus

34/68

Genul Yersinia

- conine 11 specii dintre care doar 3 sunt de interes

7/28/2019 bgn_plus

35/68

- conine 11 specii dintre care doar 3 sunt de interesmedical:

1. Yersinia pestis este cauza ciumei, boal infecto-contagioas care n trecut a decimat Europa n repetaternduri. Astzi este endemic doar n unele regiuni alelumii.Este un patogen al roztoarelor (obolani, cobai etc) i setransmite omului prin intermediul puricelui de obolan .

De la locul nepturii germenii ajung la ganglioniilimfatici regionali (mai ales inghinali i axilari), formndbubonul pestos (inflamaie, necroz, fistulizare).Incubaia este n jur de 7 zile.

Clinic: febr i durere local cu limfadenit i adenopatie regional satelit . n absena unui tratamentadecvat (tetraciclin) apar forme septicemice cu leziuniparenchimatoase hemoragice generalizate, n diferiteesuturi i organe (splin, ficat, tegumente i mucoase).Mortalitatea este peste 60%- 75%.

Transmiterea interuman este neobinuit ( n timpul

7/28/2019 bgn_plus

36/68

Transmiterea interuman este neobinuit ( n timpulepidemiilor- pe cale aerogen, bolnavii devin eliminatori debacili). Se produce pesta pulmonar care se manifest ca opneumonie cu evoluie fatal. Imunitatea dup boal este de lung durat. Focarele naturale de infecie n prezent s -au extins la Asia,

Africa i America cu izbucniri epidemice limitate iaccidentale.2. Y. pseudotubeculosis este un patogen animal careproduce la om infecii de tip enteral cu limfadenit primar,cu prinderea ileonului prececal i al apendicelui i mai rarsepticemii. Se transmite prin alimente contaminate.

3. Y. enterocolitica produce o boal diareic, ileit terminal iadenit mezenteric. Este un patogen intestinal izolat frecvent n rilenordice ale Europei, n Canada i n SUA. Doar unele tulpini suntpatogene, i secret o enterotoxin termostabil asemntoare celeiproduse de E.coli . Prinderea ganglionilor limfatici regionali poate mimao apendicit acut. Sunt implicate mai rar n producerea septicemiilorcu localizri secundare de tipul artritelor sau peritonitelor.

7/28/2019 bgn_plus

37/68

Genul Escherichia

este genul tip al familiei Enterobacteriaceae Denumirea

7/28/2019 bgn_plus

38/68

este genul tip al familiei Enterobacteriaceae . Denumireagenului a fost dat dup numele cercettorului Th.Escherich care a izolat specia tip E.coli , singura de interesmedical dintre cele cinci specii ale genului.Habitat Colibacilii sunt foarte rspndii n mediul nconjurtor

odat cu coninutul intestinal al omului i al animalelor.Numrul acestor germeni pe unitatea de volum - n ap i

alimente - reprezint indicele coli care este un criteriu deapreciere a gradului de poluare a apei, mediului i aalimentelor cu materii fecale. n standardele de stat suntprevzute valorile indicelui coli, care permit ca o surs de

ap s fie considerat potabil sau un aliment bun deconsum.E.coli face parte din flora normal a intestinului la om i

animale. Formeaz aproximativ 80 din flora rezident acolonului cu rol n sinteza unor vitamine din grupul B i Ki contribuie la meninerea unui echilibru al biocenozei.

Nou- nscutul va fi nsmnat n timpul naterii prin

7/28/2019 bgn_plus

39/68

Nou nscutul va fi nsmnat n timpul naterii, princontact cu flora perineal matern (dar i n urmacontactului cu personalul medical). E. coli se regsete deasemenea n flora cavitii sale bucale, de aici decurgndrapida colonizare a tubului digestiv.

Morfologie, Caractere culturale i biochimice Sunt bacili gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite,

nesporulai, necapsulai (rar unele tulpini pot avea o

pseudocapsul), n general mobili (cu cili peritrichi).Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritivi.

Se dezvolt pe mediile uzuale i pe mediile selective

lactozate pe care formeaz colonii lactozo-pozitive (nproporie de 95%)-de tip S, iar tulpinile pseudocapsulateformeaz colonii cu aspect mucos.

Prezint caracterele comune enterobacteriilor. Caracterelebiochimice se cerceteaz pe setul de teste biochimice carepermit identificarea genului.

7/28/2019 bgn_plus

40/68

7/28/2019 bgn_plus

41/68

7/28/2019 bgn_plus

42/68

Factori de virulen

7/28/2019 bgn_plus

43/68

Factori de virulen Secret diverse substane biologic active, de tipul:

enterotoxine, hemolizine, enzime care asigur rezistena la antibiotice,LPS sau endotoxina, responsabil de creterea sintezei

de TNF macrofagic, aflat la originea ocului septic; rol nlupta contra mecanismelor de aprare nespecifice,capsula (antigenul K1) -de natur polizaharidic, are

rol antifagocitar, realiznd un veritabil camuflajimunologic al bacteriei, deoarece posed determinani antigenici care se regsesc la suprafaa celuleloreucariote.

Structura antigenic Structura antigenic la E.coli este complex, fiind descrise

165 antigene O (pe baza crora bacilii sunt mprii ngrupe serologice), 54 H (grupele sunt mprite n tipuri) i 103 K.

Semnificaie clinic i patogenitate

7/28/2019 bgn_plus

44/68

Semnificaie clinic i patogenitate Sunt germeni condiionat patogeni (cei mai izolai n

laboratorul de bacteriologie). n anumite condiii, mai alescnd scade rezistena local sau general a organismuluisau dac ajung n zone normal sterile, produc infecii culocalizare i gravitate diferit grupate n:

infecii enterale infecii extraenterale.

Potenialul patogen al colibacililor este foarte variat. E.coli este patogen prin multiplicare i toxinogenez

enterotoxin termostabil, enterotoxin termolabil Pe lng enterotoxin s-au mai pus n eviden i alte

secreii toxice: o exotoxin cu efect neurotoxic pentruanimalele de laboratori o endotoxin cu rol de hemolizin .

a) Infeciile enterale sunt produse de 5 grupe de E.coli :

7/28/2019 bgn_plus

45/68

) ec e p g p :E.coli enterotoxigen (ETEC) - secret enterotoxinetermolabile sau termostabile codificate plasmidic- arecapacitatea de a coloniza intestinul subire prin pilii deaderen . ETEC produce forme uoare de enterit sauun sindrom diareic holeriform.E.coli enteroinvaziv (EIEC) - penetreaz, ca i shigellele, enterocitele colonului n care se multiplic i

pe care le distrug, determinnd un sindrom diareicdizenteriform, cu scaune mucopurulente, sangvinolente.E.coli enteropatogen (EPEC) - este principalul agentetiologic al sindromului diareic la copii mici, la care

determin o imunizare precoce. De aceea, mbolnvirile prin EPEC la vrste mai mari de 2 ani sunt rarsemnalate. Factorii de patogenitate sunt pili de aderen i o toxin Shiga-like produs prin conversie lizogen .Aceasta determin distrugerea enterocitelor intestinuluisubire .

h i

7/28/2019 bgn_plus

46/68

E.coli enterohemoragic (EHEC) - produce dou toxine Shiga-like, denumite verotoxine deoareceproduc efect citopatic pe linia celular Vero. Iniial

apare o diaree apoas care devine hemoragic, iarmucoasa rectului i a colonului sigmoidian devinefriabil i sngereaz . Febra este mic sau absent .Frecvent colita hemoragic se complic cu unsindrom uremic hemolitic. Boala se declaneaz predominant n sezonul cald i la copii sub 5 ani,prin consum de carne de vit insuficient preparat termic i de lapte nepasteurizat. Aproximativ

jumtate din EHEC aparin serotipului O 157 : H7.E.coli enteroaderent , denumit n prezent"Enteroaggregative E.coli " (EAggEC), este considerat o

cauz a diareei persistente la copiii din rile subdezvoltate.

Rezervorul de infecie al tulpinilor de EIEC, ETEC,

b) Infeciile extraenterale:

7/28/2019 bgn_plus

47/68

) infecii ale tractului urinar (ITU) - produce 50-90 din

ITU.Cel mai frecvent se izoleaz serotipurile O 4, O 6 i O75 .Sursa infeciei este cel mai frecvent cea enteral (n

infeciile ascendente ), fapt favorizat de anatomiatractului genital feminin (uretra scurt), precum i deprezena raporturilor sexuale.

Tulpinile care stau la originea infeciilor urinare nalteposed structuri fibrilare care permit ataarea bacterieila nivelul celulelor tractului urinar (aceste tulpini se potvizualiza prin imunofluorescen) .

Calea descendent , este mai rar i se datoreaz unordiseminri septice secundare.O alt posibilitate de contaminare frecvent ntlnit n

mediul spitalicesc este cea iatrogen (prin intermediulunor sonde, catetere, etc.). De obicei germenii de spitalachiziionai sunt deosebit de rezisteni la agenii

7/28/2019 bgn_plus

48/68

septicemii - E.coli este bacilul gram-negativ celmai frecvent izolat din septicemii. Diseminareahematogen se produce de obicei de la un focarinfecios urinar sau gastrointestinal.meningite neonatale - 75 din tulpinile de

E.coli izolate posed antigenul capsular K 1.infecii biliareinfecii respiratoriiinfecii O.R.L.suprainfecii ale plagilor i arsurilor infecii genitale

infecii nosocomiale (deseori infeciile enumerate:urinare, ale plgilor chirurgicale, etc. pot lua caracternosocomial

Epidemiologie

7/28/2019 bgn_plus

49/68

p gInfeciile extraenterale sunt de obicei endogene, cu

tulpini aparinnd florei intestinale normale.n infeciile enterale , izolarea i cuantificarea prezenei

lui E.coli n alimente, ap, reprezint principalul test deevideniere a contaminrii fecale. Profilaxia acestora serefer la respectarea msurilor de igien .Transmiterea iatrogen din infeciile nosocomiale se

realizeaz prin contact direct cu mini sau instrumentecontaminate, iar profilaxia se refer la mbuntirea calitii actului de ngrijire medical din spitale.

Rspunsul imun, profilaxie i tratament

Rspunsul imun este n general slab, nesemnificativ.Profilaxia este nespecific . Tratamentul se face n funcie de rezultatulantibiogramei i de localizarea antigenului patogen.

d bi

7/28/2019 bgn_plus

50/68

n acest sens deosebim:un fenotip sensibil (slbatic), caracterizat printr-o

relativ sensibilitate la beta -lactamine (aprox. 2/3 din

tulpini),un fenotip productor de penicilinaz (PAZA), caracterizat prin rezisten la amino i carboxipeniciline(aprox. 10% din tulpini),

un fenotip productor de cefalosporinaz(CAZA) (2-6%), presupune rezistena la asociaiaamoxicilin/clavulanat, precum i la cefalosporinele I,

asocierea ultimelor dou fenotipuri ( PACA)presupunedoar sensibilitatea la cefalosporinele III,

fenotipul productor de beta -lactamaze cu spectruextins (BLSE) este ntlnit printre tulpinile de spital,presupune rezistena inclusiv la cefalosporinele III, cu orelativ sensibilitate la fluoroquinolone.

7/28/2019 bgn_plus

51/68

Genul Klebsiella

Din cele 7 specii ale genului, 4 sunt importante n patologia

7/28/2019 bgn_plus

52/68

p g , p p guman : K.pneumoniae , K.oxytoca , K.ozenae i K.rhinoscleromatis .

Habitat Sunt germeni condiionat patogeni. Sunt componeni aiflorei intestinale la om i animale, iar n numr redus segsesc la nivelul mucoasei tractului respirator. Se pot izoladin ap, sol, plante.

Morfologie, Caractere culturale, Caractere biochimice

S unt bacili gram-negativi, scuri, cu capetele

rotunjite, imobili, nesporulai, capsulai, dispui ndiplo n sensul lungimii (mai rar izolai, sau n lanuri scurte 2-3 bacili nconjurai de o capsul comun) .

Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi,

nepretenioi nutritiv.

7/28/2019 bgn_plus

53/68

Klebsiella oxytoca

7/28/2019 bgn_plus

54/68

Pe medii solide formeaz colonii mari, mucoase,fl

7/28/2019 bgn_plus

55/68

confluente.Pe mediile selective lactozate coloniile sunt iniial lactozo -pozitive, care dup 24 de ore devin "lactozo -negative"

datorit " fenomenului de cameleonaj" prin alcalinizareamediului.Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor.Fermenteaz lactoza. Pe baza testelor biochimice se

evideniaz genul i specia. Structura antigenic

Structura antigenic cuprinde antigene somatice O iantigene capsulare K. n funcie de antigenele K au fost

descrise peste 80 de serotipuri.Tulpinile patogene aparin de regul tipurilor 1, 2 i 3.

Semnificaie clinic i patogenitate

7/28/2019 bgn_plus

56/68

Sunt germeni condiionat patogeni. Puterea patogen estedat de:

prezena capsulei care asigur rezistena la fagocitoz, a endotoxinei i aunei enterotoxine termostabile evideniate la unele tulpini izolatedin scaunul copiilor cu enterit .

Infeciile cu Klebsiella apar n cazul scderii rezistenei

antiinfecioase a organismului. Se izoleaz din infecii urinare, respiratorii, septicemii, meningite (n specialneonatale).Klebsiella este agentul etiologic important al unor infecii nosocomiale.K.rhinosleromatis este asociat cu rinoscleromul - rinit cronic hipertrofic cu leziuni granulomatoase.K.ozenae este asociat ozenei - o afeciune inflamatorie cronic cusupuraii mucoase i fetide nsoit cu atrofia mucoasei nazale ce poateduce la pierderea simului olfactiv. Ambele infecii sunt mai frecvente nzonele tropicale.

Rspunsul imun, profilaxie i tratament

7/28/2019 bgn_plus

57/68

Rspunsul imun umoral este slab i profilaxia nespecific .Fenotipul slbatic se caracterizeaz printr-un nivelsczut de rezisten la amino i carboxipeniciline,(activitate restaurat prin inhibitorii de beta- lactamaz), cloramfenicol, tetraciclin, streptomicin, biseptol.Mecanismele dobndirii acestei rezistene pot fi multiple.

Deosebim astfel un fenotip PAZA (aprox. 12% dintre

tulpinile de spital), caracterizat prin: rezisten crescut la amino, carboxi i ureidopeniciline (inclusiv laasocierea cu inhibitorii de beta- lactamaz), cefalosporinele I.

Fenotipul productor BLSE a fost pentru prima dat descris n 1985 n mediul spitalicesc i se caracterizeaz printr-un nivel crescut de rezisten la: amino, carboxi,ureidopeniciline, cefalosporine I, II, cu o sensibilitatediminuat la cefalosporinele III i aztreonam i conservarea sensibilitii la cefoxitin, cefotetan, latamoxef (test de

7/28/2019 bgn_plus

58/68

Genul Proteus

7/28/2019 bgn_plus

59/68

Caractere culturale b d b

7/28/2019 bgn_plus

60/68

Sunt germeni aerobi, condiionat anaerobi, nepretenioi -cresc uor pe mediile de cultur .

Pe bulion tulbur uniform mediul, formeaz o pelicul lasuprafa i degaj un miros de putrefacie .

Pe geloz, geloz -snge crete chiar i pe poriunile nensmnate sub forma unor valuri concentrice ceinvadeaz toat suprafaa mediului de cultur (fenomenul

de invazie).Pe geloz nclinat apare fenomenul de crare (nsmntarea se face la baza eprubetei, iar culturainvadeaz suprafaa mediului)- datorit mobilitii accentuate a germenilor. Tulpinile diferite nsmnate pe acelai mediu nu se

amestec ; la locul de ntlnire a valurilor de expansiuneapare o linie de demarcaie de 2-3 mm ( fenomenul linieide demarcaie a lui Dienes ). Dac tulpinile aparin aceluiai serotip, valurile de invazie se suprapun.

Fenomenul liniei de demarcaie se utilizeaz n scopepidemiologic pentru stabilirea sursei de infecie i pentru

7/28/2019 bgn_plus

61/68

epidemiologic pentru stabilirea sursei de infecie i pentrufiliaia cazurilor.

Fenomenul de invazie poate fi inhibat prin incorporarea n

mediul de cultur a unor substane (medii selective) Pe mediile selective lactozate se dezvolt sub forma unorcolonii lactozo-negative de culoarea mediului cu centrulnegru datorat producerii de H 2S.

Structura antigenic Antigenele determinante ale proteusului sunt antigenelesomatice O i antigenele flagelare H.Din punct de vedere antigenic -se mparte n serotipuridefinite prin 35 de AgO i 31 AgH.Unele serotipuri de Proteus OX2, OX19 , OXK prezint nrudiri antigenice cu ricketsiile. Ele pot fi utilizate pentruserodiagnosticul ricketsiozelor (tifosul exantematic, febratsutsughamushi) prin reacia de aglutinare Weil-Felix.

Semnificaie clinic i patogenitate

7/28/2019 bgn_plus

62/68

Sunt germeni condiionat patogeni. Caracterele depatogenitate se manifest prin multiplicare i endotoxin .Infeciile urinare sunt cele mai frecvente afeciuni determinate de acest gen-majoritatea produse de P.mirabilis i mai rar de P.vulgaris . Deoarece produce o mare cantitatede ureaz ce descompune ureea n CO 2 i NH3 care crescpH-ul urinar, proteusul poate duce la formarea i creterea

calculilor urinari coraliformi. Creterea pH-ului urinar este,de asemenea, toxic pentru uroepiteliu (efect necrozant).Germenii din genul Proteus se pot izola i din infecii O.R.L, infecii respiratorii, infecii ale plgilor i arsurilor,

septicemii i meningite la nou- nscui i sugari, mai rar dininfecii digestive.Proteusul este unul dintre cei mai importani germeni despital producnd infecii nosocomiale greu de tratatdatorit multirezistenei la antibiotice.

7/28/2019 bgn_plus

63/68

Rspunsul imun, profilaxie i tratament Rspunsul imun umoral este slab. Deoarecenumeroase tulpini prezint multirezisten laantibiotice i mai ales cele izolate din infeciile nosocomiale, tratamentul intit este rareori posibiln absena antibiogramei.

7/28/2019 bgn_plus

64/68

Genul Morganella iProvidencia

7/28/2019 bgn_plus

65/68

Mult vreme clasificarea germenilor din genul Proteus afost controversat, apoi genul a fost scindat pe bazaproprietilor biochimice n 3 genuri:

genul Proteus ,genul Morganella cu o specie ( Morganella morganii ) i genul Providencia cu 5 specii . Germenii dinambele genuri sunt condiionat patogeni i pot fiizolai din materiile fecale de la om i animaleprecum i din apa sau alimentele contaminate.

Dup ce mult timp au fost considerai nepatogeni s-aconstatat implicarea lor n infecii urinare, mai ales lapacienii cateterizai, precum i n alte infecii nosocomiale. Tratamentul este dificil, deoarece tulpinile au dobnditun grad nalt de rezisten .

7/28/2019 bgn_plus

66/68

Genurile Enterobacter,Citrobacter, Serratia i

Arizona

Cuprind germeni care fac parte din flora normal i t ti l l i i i l l i t t i

7/28/2019 bgn_plus

67/68

intestinal a omului i animalelor i pot contaminasolul, apa, plantele odat cu eliminarea materiilorfecale.

Genul Enterobacter cuprinde 5 specii care sedifereniaz pe baza testelor biochimice: E.aerogenes ,E.agglomerans , E.cloacae , E.intermedius i E.sakazakii . E.cloacae , specia tip a genului, secret o

enterotoxin care determin potenialul su patogen.( determin mai ales infecii ale tractului urinar lapacienii cateterizai) .Genul Citrobacter cuprinde 3 specii: C.amalonaticus ,C.diversus , C.freundii care se difereniaz princaracterele biochimice. Numele genului este dat deproprietatea acestor bacterii de a utiliza citratul deamoniu ca unic surs de carbon.

Genul Serratia a suferit multe modificri taxonomice.Iniial n cadrul genului a fost recunoscut o singur

7/28/2019 bgn_plus

68/68

Iniial, n cadrul genului a fost recunoscut o singur specie - S.marcescens , ca n prezent s cuprind 10 speciicare se deosebesc biochimic.

-Pe mediile de cultur, dup o incubare de 3-5 zile la25-30 C, apar colonii caracteristice palid roietice deoarecespecia este pigmentogen (produce un pigment de culoareroie nedifuzibil n mediu).

Germenii din aceste genuri sunt rareori cauza unor infecii primare la persoanele cu o imunitate normal . Suntfrecvent implicai n etiologia unor infecii nosocomiale lapacieni cu imunitatea deprimat .Genul Arizona reprezint de fapt fostul grup Salmonela- Arizona , care a suferit modificri de taxonomie i a fostseparat ntr-un gen aparte. Sunt germeni rareori izolai nlaboratorul de bacteriologie.Tratamentul antibiotic se face conform antibiogramei