„Ia în seamă orice simtom, prezintă-te la medic – eviți poate un AVC !!”,

Dr. James Martin

-2003-

I. INTRODUCERE

1

II. VASCULARIZATIA SI CIRCULATIA CEREBRALA Vascularizatia cerebrala

Planul de organizare a vascularizatiei cerebrale Poligonul Willis

Circulatia cerebralIII. INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE IN

NEUROLOGIEIV. INGRIJIREA PACIENTILOR CU ACCIDENT VASCULAR

CEREBRAL Date despre boala Ingrijiri generale Ingrijiri specific Diagnostic diferential

V. STUDII DE CAZVI. CONCLUZII

VII. BIBLIOGRAFIE

I.INTRODUCERE

2

Romania ocupa un loc fruntas in lume in privinta mortalitatii prin accident vascular cerebral(AVC), in conditiile in care, anual, 10% din populatia planetei moare din aceasta cauza, potrivit datelor Organizatiei Mondiale a Sanatatii(OMS).

„Statisticile arata ca accidentele vasculare cerebrale reprezinta a treia cauza de mortalitate in lume, dupa bolile cardiovasculare si cancer. O persoana care a supravietuit unui AVC are 33% sanse sa mai sufere inca un accident de acest gen, daca nu este supravegheat de un specialist“, a precizat dr. James Martin, medic specialist in AVC din Marea Britanie.

In Romania, se inregistreaza aproximativ 300 de accidente vasculare cerebrale noi la suta de mii de locuitori, fata de o medie europeana de pana la 200 de accidente vasculare. Calitatea vietii este cu atat mai afectata, cu cat o trime din pacientii cerebrovasculari au sub 64 de ani. Un milion de romani a trecut déjà printr-un AVC. Annual apar peste 400.000 de recidive, iar mortalitatea prin AVC a ajuns la 270-275 de decese la suta de mii de locuitori.

Potrivit ultimelor statistici ale OMS, accidentele vasculare cerebrale vor devein, pana in anul 2030, principal cauza a mortalitatii in lume, ajungand la aproximativ 8(opt) milioane de morti annual.

Medicii sustin ca, dintre cei care sufera un accident vascular cerebral, o treime mor in primul an dupa accident, o treime raman cu handicap permanent, iar restul se recupereaza.

Accidentele vasculare cerebrale se impart in doua categorii: cele ischemice, care inregistreaza un procent de aproximativ 75%, si cele hemoragice. AVC ischemic are loc cand un vas de sange care iriga creierul intrerupe alimentarea cu O2 a celulelor nervoase din zona cerebrala respective. Accidental ischemic poate fi tranzitor(AIT) care dureaza de obicei cateva minute , dupa care semnele si simptomele dispar. Chiar daca AIT nu provoaca leziuni permanente, este departe de a fi un episode lipsit de importanta. Ignorarea unui accident ischemic tranzitor poate avea consecinte grave asupra sanatatii.

3

Aproximativ o treime din persoanele care sufera un accident ischemic tranzitoriu vor suferi si de un accident vascular cerebral, de obicei in decursul aceluiasi an.

Accidentul vascular tranzitor poate fi atat un semnal de alarma, intrucat anunta un AVC imminent cat si o ocazie de a lua masuri pentru a preveni accidental vascular cerebral.

Accidental vascular hemoragic este atunci cand un vas de sange se sparge si provoaca hemoragia cerebral.

Principalele cause ale accidentelor vasculare cerebrale sunt hipertensiunea arterial, aritmia(ritmul cardiac neregulat), diabetul, fumatul excesiv, nivelul de cholesterol ridicat si lipsa activitatii fizice.

Simptomele unui accident vascular cerebral sunt incapacitatea de a vorbi, paralizia partial, afectarea vederii si a gustului, incapacitatea de a inghiti si pierderea cunostintei.

„Este extrem de important ca orice astfel de simptom sa fie luat in seama, pentru ca sansele evitarii unui AVC sunt mari daca pacientul se prezinta la medic la timp”, spune dr. James Martin.

Medical primar neurolog al Spitalului Judetean din Timisoara, dr. Maxim Petrica explica:

”Aproximativ 75% din accidentele cerebrale care ajung la noi sunt AVC, iar acestea necesita tratament specific (n.a.tromboliza-distrugerea cheagului- prin perfuzii intravenoase). Daca tromboliza se face mai tarziu de trei ore de la producerea AVC pacientul risca o hemoragie masiva si chiar poate deceda.

Mai importanta, insa, este prevenirea AVC, printr-un regim de viata sanatos. Mai précis, romanilor care sunt obisnuiti cu mese imbelsugate, pline de grasimi, le este recomandat sa renunte la ele. Din pacate, noua ne lipseste educatia sanitara si alimentara. Nu ne-am tratat factorii de risc. Romanii mananca prea gras si consistent. Altii, bolnavi cardiac cronici, nu-si respecta tratamentul prescris de medic, si apoi ajung la noi.“, explica dr. Petrica.

Accidentul vascular cerebral este o urgenta medicala. Tratamentul de urgenta poate face deosebirea dintre viata si moarte. O interventie prompta

4

poate sa reduca de asemenea riscul complicatiilor sau a sechelelor secundare unui AVC.

In Statele Unite, accidentul vascular cerebral este principala cauza a dizabilitatilor la adulti si a treia cauza de deces; doar bolile cardiace si cancerul fac mai multe victime decat AVC.

Vestea buna este ca numarul de decese provocate de AVC este in scadere in ultimii 20-30 de ani. Reducerea factorilor de risc major este responsabila pentru aceasta scadere.

5

II. VASCULARIZATIA SI CIRCULATIA CEREBRALA

1.Vascularizatia cerebrala

Arterele. Irigatia arteriala a creierului este strans legata de cele cinci vezicule ale tubului neural primitive: - telencefal, diencefal, mezencefal, metencefal, mielencefal. Fiecare vezicula are aport arterial specific si constant; dupa aceea o artera a irigat o anumita vezicula cerebrala, ea participa, de obicei, si la irigarea veziculei vecine, situate imediat cranial. Astfel vascularizatia arterial a veziculelor cerebrale se intrica in sens caudo-cranial, ca olanele unui acoperis.

Relatia dintre marile artere ale creierului si segmentele tubului neural.

In mod cu totul general, irigatia arteriala a creierului se realizeaza printr-un trunchi principal asezat bazal; acesta da nastere unor ramuri perforante mediale si laterale, destinete structurilor bazale, apoi se continua la suprafata creierului ca artera terminala, destinata structurilor dorsal. Arterele perforante proximale, mai subtiri, iriga grupele celulare mediale si bazale, filogenetic mai vechi;cele laterale, de un calibru mai mare, iriga grupele celulare dorsale si laterale, filogenetic mai noi. Arterele superficial destinate cortexului sunt de fapt cele mai distale artere perforante destinate celor mai noi grupe celulare.

6

Incepand cu segmental cel mai rostal al tubului neural, prima artera intalnita este artera cerebrala anterioara, ramura terminala a arterei carotide interne. Din primul segment al arterei cerebrale anterioare pornesc ramuri perforante care iriga partea mediala si bazala a telencefalului. O artera destul de mare se poate indrepta lateral spre spatiul perforat, in care patrunde in vecinatatea ramurilor perforante mediale ale arterei cerebrale medii. Aceste ramuri fine se anastomozeaza adesea inainte de a patrunde in creier. De pe versantul lateral al arterei cerebrale anterioare, la originea arterei comunicante anterioare sau imediat proximal de aceasta origine, exista o artera perforanta mare, artera Heubner; printr-un traiect retrograde, aceasta se indreapta catre portiunea rostro-mediala a substantei perforante anterioare pe unde patrunde in creier pentru a participa la irigarea capului nucleului caudat si a regiunii adiacente a putamenului. Arterele cerebrale anterioare se apropie una de cealalta in fisura interemisferica si comunica, pe linia mediana, fie printr-un trunchi transversal, fie prin inosculatie; dupa aceasta, se curbeaza in jurul genunchiului corpului calos si se continua pe suprafata corpuluicalos irigand partile mediale ale lobilor frontali.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioare

1.artera frontal inferioara; 2.artera frontal interna anterioara; 3.artera frontal interna medie; 4.artera frontal interna posterioara caloso-marginala; 5.arterele parietale interne; A.paracentrala; B. precuniana; C. parieto-occipitala; 6.artera paricaloasa posterioara.

Caudal, artera cerebrala anterioara se intinde pana la spleniusul corpului calos. Ramurile sale trec peste marginea medial a lobului frontal si se anastomozeaza cu ramurile arterei cerebrale medii la aproximativ 2 cm distanta

7

de linia mediana; in regiunea lobului patrat seanastomozeaza si cu ramuri ale arterei cerebrale posterioare.

Ramurile individuale ale arterei cerebrale anterioare variaza de la un creier la altul, dar teritoriul global de irigatie a trunchiului principal este constant.

Anastomozele arterelor corticale- 1.artera frontal interna anterioara; 2.artera frontala interna medie; 3.artera frontala interna posterioara; 4.arterele parietale interne; 5.artera pericaloasa posterioara, 6.artera orbito-frontala; 7.artera precentrala; 8.artera centrala; 9.artera ascendenta; 10.artera parietala posterioara.

Artera cerebral medie iriga treimea mijlocie a telencefalului si este considerata ca a doua ramura terminal a arterei carotide interne; ea trece transversal peste trigonul olfactiv si dorsal de polul temporal, dand nastere ramurilor sale periferice superficial. Cateva mici ramuri perforante iau nastere din trunchiul principal, aproape de originea acestuia din artera carotida interna; aceste perforante, in nr. de 6- 20, patrund in creier lateral si caudal de cele ale arterei cerebrale anterioare. Exista anastomoze intre perforantele cerebralei medii si cele ale cerebralei anterioare, ca si intre cele ale cerebralei medii, dar toate aceste anastomoze se realizeaza inainte ca arterele sa patrunda in substanta cerebral. O artera perforanta mare paraseste, in unghi ascutit, fie trunchiul principal al arterei cerebrale medii distal de perforantele descries, fie ramurile primare de diviziune ale trunchiului principal. Acest vas este in mod frecvent denumit artera striata lateral si iriga masele celulare ale ⅓ laterale a globului palid, corpul nucleului caudat si claustrumul, de asemenea si capul mucleului caudat si putamenul, caudal de teritoriul irigat de perforantele arterei cerebrale anterioare. In cursul trecerii acestei artere prin capsula interna se observa ramuri

8

foarte putin numeroase; leziunile capsule apar ca o consecinta a leziunii grupelor celulare, intre care este situate. Partea bazala a lobului frontal si varful lobului temporal sunt irrigate de vasele superficial care deriva din artera cerebral medie. Trunchiul arterei cerebrale medii se imparte in doua sau trei subdiviziuni principale si, trecand de regiunea fasciculului uncinat, intra in fisura sylviana; aceste ramuri iriga suprafata lateral a lobului frontal, regiunea pre- si postcentrale, regiunile parietala postero- laterala si occipital lateral, precum si girul temporal superior. La suprafata creierului exista anastomoze cu arterele cerebral anterioara si posterioara.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale medii

1.artera precentrala; 2.artera orbito-frontala; 3.artera insular; 4.artera temporala anterioara; 5.artera temporala medie; 6.artera centrala; 7.artera postcentrala; 8.artera parietala posterioara; 9.ramura terminala a arterei cerebrale medii; 10. artera temporala posterioara.

Artera coroidiana anterioara ia nastere din artera carotida fie ca un trunchi unic, al carui diametru variaza intre 0,1 si 1 mm, fie sub forma unui grup de vase mici. Imediat dupa originea ei, da nastere catorva ramuri pentru nucleul amigdalian si hipocamp; ramuri mici, originare putin mai distal, iriga coada nucleului caudat si comlexul hipocampic. In locul in care trunchiul principal incruciseaza ventral tractul optic, el da nastere unor ramuri perforante subtiri care patrund in creier si iriga partea medial a globului palid; mai distal, gasim ramuri care patrund in partea bazala a diencefalului, fiind destinate talamusului ventro- lateral;in fine, unele ramuri sunt destinate corpului geniculat lateral. Artera coroidiana anterioara patrunde apoi in fisura coroidiana (fanta Bichat) si se termina in plexurile coroide ale cornului temporal al ventriculului lateral. Aceasta artera are anastomoze cu arterele cerebral medie, cerebral posterioara, comunicanta, posterioara si cu ramuri coroidiene posterioare.

9

Aretera cerebral posterioara este portiunea proximala a arterei cerebrale posterioare, iar cele doua ramuri de diviziune terminal a arterei bazilare, ca portiuni ale arterelor mezencefalice.

Primele ramuri ale arterei cerebrale posterioare proximale (comunicanta posterioara) iriga nuclei hipotalamici, cateva perforante subtiri patrund in grupele celulare subtalamice, iar ceva mai distal o ramura mai voluminoasa iriga treimea anterioara a talamusului. Din portiunea distal a arterei cerebrale posterioare, in locul unde incepe traiectul ei pe fata interna a emisferei cerebrale, iau nastereramuri perforante care patrund, unele, in fisura hipocampica (intre a IV-a si a V-a circunvolutie temporala) si ajung la nucleul dorsal al talamusului; altele patrund prin fisura coroidiana si se ramifica in plexurile coroide; alte ramuri trec peste nucleul posterior al talamusului, intra in fisura cerebral transversa si patrund in planseul ventriculului al III-lea. Pentru a se ramifica in plexurile coroide de la acest nivel. Artera cerebral posterioara distal iriga lobul occipital si majoritatea lobului temporal, cu exceptia polului si a circunvolutiei T1.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale posterioare

1.artera occipital; 2.artera temporo-occipitala; 3.artera temporala medie; 4.artera temporala anterioara.

Artera se anastomozeaza cu arterele cerebrala anterioara si medie pe suprafata emisferei cerebrale si cu ramurile arterei coroidiene anterioare. Exista si o circulatie colaterala la nivelul hipotalamusului intre ramurile arterei cerebrale posterioare proximale si mici ramuri originare direct din artera carotida interna.

10

Creierul intermediary si posterior este irigat de artere ce tin de sistemul vertebro- bazilar. Artera bazilara se divide terminal in cele 2 artere mezencefalice. Unele ramuri perforante ale acestor artere patrund in portiunea adiacenta a diencefalului;altele, mediale si laterale, iriga grupele celulare ale tegumentului creierului mijlociu. Aceste ramuri perforante formeaza pediculul retromamilar cu un plan anterior, talamoperfornt, si unul posterior sau peduncular. Segmental distal al arterei mezencefalice se termina in regiunea tegumentului mezencefalic; majoritatea ramurilor terminale patrund in coliculul superior sic el inferior, dar cateva se continua rostal spre diencefalul alaturat, formand pediculul talamogeniculat. Atat la nivelul mezencefalului, cat si al diencefalului arterele se arborizeaza si se intrepatrund in interiorul substantei cerebrale, fara sa se anastomozeze intre ele.

Arterele creierului posterior provin din ramuri ale sistemului vertebra- basilar. Baza puntii este irigata de ramurile a 6-8 artere care iau nastere din artera bazilara; 4-6 din aceste artere sunt destinate, ca artere perforante, exclusive puntii, in timp ce doua artere mai mari si amume artera cerebeloasa superioara si artera cerebeloasa antero- inferioara se continua la nivelul cerebelului.

Artera mare cea mai rostala a metencefalului, artera cerebeloasa superioara, ia nastere cativa mm sub sau chiar la nivelul terminarii arterei bazilare. Uneori, chiar in acest loc, o artera perforanta destul de voluminoasa ia nastere din artera bazilara; alteori, aceasta perforanta este o ramura a arterei cerebeloase superioare. Mai lateral, artera cerebeloasa superioara poate da nastere unor perforante subtiri, destinate portiunii laterale a tegumentului pontin, si unei ramuri voluminoase, destinate fetei dorso-laterale a cerebelului. Trunchiul principal se divide pe dorsul cerebelului intr-un nr. de ramuri terminale. Cateva ramuri mici sunt destinate coliculului posterior, iar altele, mai numeroase, se indreapta caudal si patrund in nuclei cerebelosi. Ramura terminala principala a arterei cerebeloase superioare se ramifica pe suprafata dorso- rostala a emisferelor cerebeloase a vermisului.

A doua artera mare, artera cerebeloasa antero- inferioara, isi are originea, impreuna cu perechea ei, in treimea caudal a arterei bazilare. Aceasta artera are o origine si un teritoriu variabile; poate aparea ca o aretera unitara sau poate fi construitadin mai multe ramuri mici.

11

Dupa ce da nastere la mai multe perforante mici pentru punte, merge parallel cu nervii cranieni VII si VIII spre meatul acustic intern si ajunge pe fata bazilara a cerebelului, la a carei irigatie contribuie.

Traiectul extra- si intracranian al arterei vertebrale si al ramurilor sale; teritoriul vascular al segmentului posterior al poligonului Willis.

A.talamusul cu massa intermedia; B.pedunculul cerebral; C.protuberanta.

Artera auditiva interna isi poate avea originea in aproape oricare punct al arterei cerebeloase antero- inferioare; mai rar apare ca un ram separate al arterei bazilare. Uneori artera cerebeloasa antero- inferioara este destul de

12

voluminoasa pentru a prelua teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare; alteori, este posibila si situatia exact inversa. Anastomoze voluminoase exista deseori intre arterele cerebeloase antero- si postero-inferioare.

Portiunea cea mai caudal a creierului, aceste vase si intalnesc pe partea ventral a maduvei cervical si formeaza artera spinal anterioara. Asemanator cu irigatia altor regiuni ale creierului posterior, grupele celulare central ale bulbului sunt irigate de perforantele central subtiri care deriva di ambele artere vertebrale si din artera spinal anterioara.

De pe versantul lateral al arterei vertebrale ia nastere o artera mare, artera cerebeloasa postero- inferioara. Ramurile ei perforante iriga portiunea dorso- laterala a bulbului, dar uneori aceste perforante laterale pot aparea si separate din artera vertebrala. Artera cerebeloasa postero- inferioara se imparte la nivelul partii dorso- laterale a bulbului intr-o ramura laterala, care iriga cele doua treimi caudale ale bazei si portiunea laterala a emisferei cerebeloase, si o ramura medial, care iriga vermisul si portiunea medial a bazei emisferei cerebeloase; unele ramuri ale acestei artere intra in plexurile coroide ale ventriculului al IV-lea.

Venele. Intocmai ca si arterele creierului, venele au un raport determinat cu structurile cerebrale; dar, spre deosebire de artere, venele formeaza nu unul, ci doua sisteme functionale. In timp ce irigatia arteriala este asigurata de un singur sistem de artere asezat ventral, sangele venos emerge dorsal pe doua cai distinct, dar interconectate, una superficiala si alta profunda.

Numai sistemul profund primeste aferente venoase din intregul creier, dupa un model asemanator cu cel arterial; tributare sistemului profund, se afla intr-un raport mai strans cu tubul neural decat arterele. Un al doilea sistem dreneaza sangele venos al cortexului cerebelos si cerebral catre sinusurile durei mater supradiacente; aceste vene sunt mai superficial decat arterele si pot fi considerate, de aceea, ca adevarate vene meningiene. Numeroase colaterale leaga ambele sisteme venoase intre ele, precum si venele aceluiasi sistem.

Venele superficial ale cortexului cerebral alcatuiesc 3 grupuri principale. Primul este grupul venelor cerebrale superioare si se gasestepe pportiunea dorso- medial si dorso-laterala a emisferei cerebrale; aceste vene, patru la nr., se apropie de sinusul longitudinal superior sub un unghi ascutit, in raport cu directia curentului sanguine. Al doilea grup sau grupul mijlociu se gaseste pe portiunea infero- lateral a emisferei (venele cerebrale mijlocii). Al treilea, sau

13

grupul bazal, este localizat pe suprafata inferiara a creierului si este cunoscut sub numele de grupul venelor cerebrale inferioare.

Schema drenajului venos cranian

1.sinusul petros superior; 2.sinusul drept; 3.sinusul pietros inferior; 4.sinusul cavernos

Inainte de a parasi cortexul cerebral si a ajunge la sinusul venos respective, venele fiecarui grup se unesc intr-unul sau mai multe trunchiuri. Printre numeroasele vene anastomotice care leaga grupurile intre ele, proemina marea vena Trolard, care leaga grupul superior de cel mijlociu, pe fata lateral a emisferei cerebrale, si vena mare anastomotica a lui Labbé, care porneste din fisura sylviana, incruciseaza lobul temporal si se varsa in sinusul lateral. Venele de pe fata interemisferica au anastomoze cu venele profunde din regiunea venei Galen. Venele de pe fata bazala a emisferelor cerebrale, impreuna cu cele de pe fata lateral si impreuna cu vena Rosenthal sunt conectate la sistemul venos profund. De la nivelul cerebelului, venele superficial sunt conectate direct la sinusurile durale. Aceste canale venoase parasesc cerebelul, ca o singura vena sau ca un grup de vene, in 6 locuri: de la portiunea rostro-dorsala a fiecarei emisfere la sinusul pietros de fiecare parte; de la portiunea dorso-caudala a fiecarei emisfere la sinusurile durale din teritoriul supradiacent; de la vermisul rostral la vena cava Galen; de la vermisul

14

dorso-caudal la fluens sinuum (teascul Herofil). Venele superficial au numeroase anastomoze cu sistemul venos profund al creierului posterior.

Sistemul venos profund este in legatura cu venele tuturor segmentelor creierului. Fine canale venoase care provin de la cortexul fiecarei emisfere

Schema sinusurilor durei mater

cerebrale- venele transcerebrale- merg parallel cu fibrele substantei albe, pentru a se intilni cu venele corpilor striate in peretele lateral al venticulilor laterali. Din partea restrala a telencefalului aceste vene transcerebrale converg spre a forma venele septale. Vena septala, terminala si a plexurilor coroide, toate trei asezate sub ependim, converg de fiecare parte si patrund in portiunea rostrala a fisurii cerebrale transverse, luand numele de vena cerebral interna. Perechea de vene cerebrale interne se indreapta caudal printre faldurile piei mater, fiecare primind un affluent din portiunea caudal a emisferei respective

Din partea ventral a corpului striat venele se varsa in vena colectoare bazala a sistemului profund, numita vena Rosenthal. In drumul sau spre vena Galen, vena Rosenthal primeste tributare de la baza telencefalului rostral si de la nuclei diencefalici. Uneori, vena Rosenthal poate sa se uneasca cu venele rostro-dorsale ale cerebelului sis a se verse in sinusul pietros; mai frecvent, insa, se uneste cu vena cerebral interna sau se varsa direct in vena Galen. Aceasta, la randul ei, dupa un traiect de 0,5-1 cm, se varsa in sinusul drept.

Venele portiunii bazale a creierului intermediar si posterior dreneaza sangele din suprafata cerebral, avand o dispozitie asemanatoare cu aceea a arterelor perforante. Venele de pe fata bazala a creierului intermediary si posterior se gasesc la suprafata, dedesubtul arterelor respective. La suprafata trunchiului cerebral ele trec dintr-o parte in alta a liniei mediane, pe sub artera

15

bazilara, si sunt legate dorsal cu venele cerebeloase superficial, rostral cu venele creierului anterior si caudal cu venele maduvei spinarii.

Poligonul Willis sau cercul Willis este un sistem anastomotic situate la baza creierului, intre cele doua artere carotid interene si sistemul vertebra-bazilar; el a fost descries in urma cu aproape 350 de ani de catre anatomistul englez al carui nume il poarta (Thomas Willis- 1664). Poligonul lui Willis se afla intre baza creierului si endobaza craniana, in spatial subarahnoidian. El a fost descries ca un polygon cu 7 laturi, in care vasele- pereche sunt simetrice ca pozitie si egale ca dimensiuni.

Tipul adult de polygon este, pe de o parte, rezultatul simplificarii mai mult sau mai putin complete a unei retele vasculare, pe de alta parte, rezultatul fuziunii a trei sisteme circulatorii independente. Din aceasta cauza este usor de inteles ca poligonulpoate fi sediul a numeroase variante care se indeparteaza, mai mult sau mai putin, de la tipul simetric, ideal, prezent in doar 25% din cazuri. Latura rostrala unica a poligonului este formata de artera comunicanta anterioara. Celelalte componenete ale sale sunt: latura antero-laterala (formata din portiunea proximala a arterei cerebrale anterioare), latura postero- lateral( de artera comunicanta posterioara) si latura posterioara (formata de artera cerebrala posterioara).

Anomaliile discrete ale poligonului, adica variantele care se abat de la tipul normal numai prin asimetria ramurilor omologe si variabilitatea dimensiunilor, sunt foarte frecvente (aproximativ 60 % dintr-un total de 300 de creiere studiate). Anomaliile grosolane ca absenta unei artere bazilare importante sau persistent unei artere embrionare sunt intanlite mai rar.

In ce priveste portiunea rostrala a poligonului, anomaliile cele mai frecvente intereseaza formatiunea arterial asemanatoare cu litera H, realizata de cele doua artere cerebrale anterioare si artera comunicanta anterioara. Tipul normal este realizat in 80% din cazuri, este exceptional absenta arterei comunicante anterioare; artera este multila in 14,8% din cazuri; artera cerebral anterioara mediana apare in 8,9% din cazuri. O asimetrie marcata a segmentului proximal al celor doua artere cerebrale anterioare duce la importante modificari ale circulatiei in poligonul Willis: hipotrofia unilateral pare in 13% din cazuri, iar absenta in 1,4%.

16

Poligonul lui Willis

1.artera terminal primitive; 2.anastomoza intre arterele cerebeloase inferioare snterioara si posterioara.

In segmentele lateral si postero-lateral ale poligonului se observa hipoplazia uni- sau bilateral a primului segment al arterei cerebrele posterioare; absenta sa este exceptional, in acest caz ambele emisfere cerebrale fiind tributare exclusive sistemului carotidian. Artera comunicanta posterioara poate lipsi sau poate fi foliforma uni- sau bilateral.

2. Circulatia cerebrala

Anastomozele dintre diferitele artere cerebrale. Se realizeaza la 3 nivele:

a)intre marile trunchiuri - reprezinta principal cale de circulatie colaterala

17

arteriale de la baza creierului prin intermediul poligonului Willis

cerebral, interconectand cele doua artere carotid interen cu artera bazilara;- extremitatea anterioara a poligonului reprezinta cea mai importanta cale de legatura intre circulatia celor doua emisfere cerebrale;- principal legatura arteriala dintre creierul anterior sic el posterior este reprezentata de artera comunicanta posterioara si prima portiune a arterei cerebrale posterioare;- buna dezvoltare a extremitatii anterioare si a celei poaterioare a poligonului este conditia necesara pentru o circulatie eficienta la nivelul vaselor mari de la baza creierului;- in conditiile circulatorii normale, prin vasele poligonului nu are loc o circulatie propriu-zisa a sangelui, deoarece presiunea carotidiana este practice egala cu cea vertebra- bazilara;- in conditii variate, care se deosebesc de normal, create fie de o simpla rotatie a capului care jeneaza circulatia vertebrala uni- sau bilateral, fie de absenta congenital, obliterarea sau ligature uneia dintre arterele carotid sau vertebrale, circulatia anastomotica de la nivelul poligonului este capabila sa asigure irigatia segmentului cerebral respectiv.

b)intre ramurile perforante destinate structurilor bazale

- au loc aproape exclusive inainte de patrunderea arterelor in substanta cerebrala;- procesul de supleere circulatorie are, in general, la acest nivel o importanta strict locala;- circulatia dintre arterele perforante bazale nu poate fi pusa in evident angiographic, ci numai post mortem.

c)intre ramurile superficiale ale ariilor corticale

- anastomoze bogate exista intre artera coroidiana anterioara si arterele cerebral posterioara si comunicanta posterioara;- ele se realizeaza:

- la suprafata hipotalamusului;- pe suprafata corpului geniculat lateral;- in plexurile coroide ale ventriculului

lateral;- pe fata mediala a lobului temporal.

Anastomozele dintre arterele carotide interna si externa.

18

O importanta cale de circulatie colaterala se realizeaza prin anastomozele dintre artera oftalmica – ramura a carotidei interen - , pe de o parte si arterele facial, maxilara interna si temporala superficial – ramuri ale carotidei externe – pe de alta parte.

Anastomozele corticale

Arterele care participa la aceste anastomoze sunt urmatoarele:

Artera oftalmica Artera faciala

Artera dorsala a nasului artera nazala laterala

Artera palpebrala artera angular

Artera lacrimala artera meningee medie

Artera lacrimala arterele temporal profunde

Artera palpebrala inf. artera infraorbitala

Artera etmoidala anterioara ramura nazala laterala

Artera etmoidala posterioara din artera sfenopalatina

Ramura palpebrala a arterei lacrimale artera zigomatico- orbitara

Artera frontal ramura frontala

Cele mai importante dintre aceste anastomoze sunt cele prin intermediul ramurilor arterei maxilare interne; diametrul acestor anastomoze creste pana la de trei ori valoarea initiala, dupa ligtura arterei carotide interne cervical.

In regiunea auriculara exista de asemene unele anastomoze de importanta mai mica intre ramurile timpanice ale arterei carotid interne si artera auditiva interna, ramura a trunchiului basilar, pe de o parte, si ramurile auriculare ale arterei carotid externe, pe de alta parte.

19

Un rol important poate fi jucat si de anastomozele dintre ramurile musculare ale arterei vertebrale si ramurile musculare ale arterei occipitale, ramura a arterei carotide externe.

Anastomozele dintre ramurile meningiene ale arterei carotid interne si artera meningee medie, ramura a carotidei externe, cat si cele dintre diferitele ramuri meningeene si arterele de la suprafata creierului (retia mirabilia) pot contribui si ele la irigarea unor teritorii cerebrale.

Legaturi arteriale prin intermediul unor artere de tip embrionar.

Aceste artere, care pot persista la adult printr-un viciu de dezvoltare, sunt urmatoarele:

a) artera trigeminala primitive- sursa primcipala a creierului posterior la embrionul de 28 de zile. La adult, artera trigeminala primitiva leaga artera carotida interna, la iesirea ei din orificiul superior al canalului carotic din stanca temporalului, de treimea superioara a arterei bazilare;

b) artera otica primitive- cu totul exceptionala, conecteaza, la nivelul bazei craniului, artera carotida interna la portiunea proximala a arterei bazilare;

c) artera hipoglosica primitiva –leaga artera carotida comuna de artera vertebrala. In cazul existentei sale, artera vertebrala apare ca o ramura a arterei carotid commune si patrunde in craniu prin gaura condiliana

Procese corticale fundamentale

Viata psihica umana este considerata a fi rezultatul a trei compartimente, strans legate intre ele: compartimentul de cunoastere (gandirea, atentia, orientarea, invatarea, memoria) cu ajutorul caruia omul cunoaste realitatea si patrunde in descifrarea legiloe ei, compartimentul afectiv, constituit din trairile, emotiile, sentimentele si pasiunile pe care omul le incearca in viata si compartimentul volitional, constand din totalitatea hotararilor, deciziilor si in perseverenta indeplinirii lor. La baza activitatii corticale stau reflexe conditionate, datorita carora organismului se adapteaza permanent si adecvat la conditiile in continua schimbare ale mediilor extern si intern.

Reflexele conditionate (RC), studiate de I.P.pavlov cu ocazia cercetarilor asupra reglarii secretiei salivare, se elaboreaza in cursul vietii individuale si reprezinta un important mecanism de invatare.

20

Reflexul conditionat este un raspuns determinat de un excitant initial indiferent (EI), dupa ce acesta a coincis de mai multe ori in timp cu un stimul neconditionat (EN) care produce in mod normal un raspuns innascut. De exemplu, sunetul unui clopotel inainte de alimentarea animalelor, dupa mai multe asocieri, ajunge sa produca salivatie chiar in lipsa excitantului neconditionat (alimentatia); deci, a devenit un excitant conditionat. Un numar imens de fenomene somatic sau visceral pot fi provocate pe cale reflex conditionata.

Mecanismul elaborarii RC ar consta in stabilirea unor conexiuni functionale intre focarele de excitatie corticala ale celor doi stimuli care coincide (EC si EN), excitatia iradiind spre focarul mai puternic (EN).

Iinhibitia corticala. RC, fiind rezultatul unorlegaturi temporare stabilite intre actiunea unui excitant din mediul intern sau extern si o anumita functie a organismului, se mentine atata timp cat stimulul semnaleaza scoartei o anumita modificare la care organismul trebuie sa se adapteze. De aceea, cand stimulul isi pierde semnificatia de semnal, inceteaza de a mai fi un EC si nu mai declanseaza reactia conditionata, fenomen denumit inhibitie corticala.

Ea poate fi interna sau externa, dupa cum agentul determinant actioneaza din interiorul sau din afara focarului de excitatie corticala.

- Inhibitia interna (conditionata), specifica scoartei cerebrale, poate fi de mai multe tipuri, in functie de mecanismul de producer. Astfel, aplicarea repetata a EC, fara a fi intarit de EN, este urmata de diminuarea pana la disparitia efectului reflex, proces denumit inhibitie prin stingere. In timpul elaborarii unui RC, raspunsul reflex este declansat nu numai de catre EC, dar si de stimolii asemanatori, iar intarirea numai a EC permite dupa un timp ca animalul sa poata face diferentieri extreme de fine ( de exemplu, poate sa raspunda la un sunet de 800 Hz, dar nu si la unul de 812Hz). Eliminarea raspunsurilor la alti stimuli in afara de EC este denumita inhibitie de diferentiere. Pentru a se elabora un RC trebuie ca EC sa preceada EN, intre cei doi excitanti existand un anumit interval de timp. Daca se mareste acest interval, raspunsul la EC apare dupa o perioada de latent mai lunga, proces denumit inhibitie de intarziere. Daca dupa elaborarea unui RC la un anumit stimul, concomitant cu EC actioneaza repetat un nou

21

stimul si aceasta asociere nu este intarita, dupa un timp efectul conditionat diminua, ca urmare a instalarii inhibitiei conditionate.

- Inhibitia externa (neconditionata) apare atunci cand in timpul elaborarii RC sau al desfasurarii unei anumite reactii conditionate, intervine un alt stimul necunoscut care inhiba RC, deoarece inhiba focarul cortical al EC- prin inductie negative care apare ca urmare a unui excitant foarte puternic. Un tip special de inhibitie externa este cea supraliminara, cand se repeat timp indelungat un EC si are rolul de a proteja celulele corticale de actiunea nociva a excitantului.

Somnul este starea fiziologica periodica, caracterizata prin inactivitate somatic si abolirea temporara a constientei, care poate fi insa restabilita rapid si complet prin stimuli adecvati. Somnul, cu durata variabila pentru un anumit subiect (la adult in medie 7-8 ore ), alterneaza cu starea de veghe, constituind ritmul nictemeral. Acest bioritm este de naturaendogena, fiind controlat de anumite arii nervoase cu localizare probabil hipotalamica, dar un rol important au si factorii exogeni.

Intreruperea tuturor aferentelor senzitivo- senzoriale, prin blocarea medicamentoase sau sectionarea sistemului reticulat activator ascendant cu proiectie difuza corticala, provoaca o stare de somn aproape continuu. Somnul fiziologic nu este un fenomen pasiv, datorat intreruperii starii de veghe din cauza scaderii aferentelor, ci o inhibatie activa.

In timpul somnului, in afara abolirii starii de constienta, se produc o serie de modificari functionale: scad frecventa respiratiilor si ventilatia pulmonara, scad frecventa cordului si tensiunea arterial, scad activitatea renala si peristaltismul intestinal, se reduce tonusul muscular.

Somnul este necesar pentru mentinerea functionalitatii normale a sistemului nervos.

Cercetari effectuate pe oameni la care s-a impiedicat somnul timp de cateva zile au aratat ca anumite activitati care solicitau o incordare in mai mare se afectau defectuos, iar dupa priviri de somn mai indelungate au fost mentionate modificari comportamentale si chiar biochimice.

Iradierea, concentrarea si inductia proceselor corticale au loc permanent, deoarece cele doua procese fundamentale corticale- excitatia si inhibitia- sunt intr-o continua miscare si, dupa o initiala iradiere, se

22

concentreaza in focarul initial si influenteaza activitatea zonelor invecinate. Procesul de inhibitie, odata aparut intr-un focar cortical, se extinde pe o zona variabila in functie de intensitatea stimulului: cand stimulul nu este prea puternic iradierea nu depaseste proiectia corticala a analizatorului respective, iar cand este foarte intens, inhibitia iradiaza larg pe scoarta, cuprinzand si etajele subcorticale.

Intre excitatia si inhibitia corticala exista relatii de interdependenta denumite inductie reciproca. Orice process cortical in faza de concentrare determina o modificare de sens invers in zonele corticale din jurul sau: excitatia determina inhibitie si invers. Inductia limiteaza iradierea proceselor de excitatie si inhibitie si este proportional cu intensitatea agentului care a determinat procesul cortical.

Iradierea, concentrarea si inductia reciproca sunt procese care se interconditioneaza si din interactiunea lor rezulta complexitatea functionala a activitatii nervoase superioare.

Invatarea si memoria reprezinta caracteristici fundamentale ale SNC, intregul nostrum comportament fiind un process invatat, suprapus si dezvoltat pe baza unor reflexe neconditionate. Functiile psihice atat de complexe ale omului sunt determinate de un program ereditar dar si de mediul inconjurator, in special de cel social, printr-un process de invatare permanenta.

Invatarea este strans legata cu alte procese cerebrale, mai ales cu atentia si starea de activitate corticala, care fac scoarta capabila sa primeasca sis a prelucreze informatiile astfel incat, la o reintalnirecu acelasi stimul reactia declansata sa concorde cu altele declansate anterior. La om invatarea poate avea loc si fara un stimul extern, evocand mintal evenimente si stabilind raporturi logice noi intre notiuni, memorarea, stocarea informatiilor fiind obligatorii pentru orice invatare.

Invatarea este legata de activitatea scoartei cerebrale, sediul mecanismelor care pot efectua cele mai rapide si mai fine diferentieri ale stimulilor si selectia adecvata a raspunsurilor. Scoarta cerebral este, de asemenea, sediul stocarii si compararii datelor existente in memorie cu cele transmise pe diferitele canale informationale. La procesul invatarii partricipa si alte regiuni ale SNC: sistemul limbic, talamusul, hipotalamusul si formatiunea reticulate a trunchiului cerebral.

23

Mecanismele invatarii, extreme de comlexe, sunt nervoase cat si umorale. Mecanismele nervoase ale invatarii sunt: conditionarea clasica pavlovista, avand la baza elaborarea unor RC, tipul cel mai simplu si mai general de invatare, printr-o anumita activitate, se obtine o recompense sau se evita o pedeapsa.

Ambele mecanisme se bazeaza pe procesul de diferentiere si sunt modificate prin experienta.

Substratul morphologic al procesului de invatare nu este inca precizat. Se presupune ca invatarea implica formarea unor conexiuni sinaptice, deoarece stimularea repetata a unor structure nervoase produce in neuroni cresterea numarului dendritelor si umflarea terminatiilor, cresterea diametrului si alungirea terminatiilor axonilor.

Memoria- capacitatea sistemului nervos de fixare, conservare, recunoastere si evocare a experientei umane- este un process de reflectare selective, active si inteligenta a experientei acumulata anterior. Memoria sta la baza procesului invatarii, care este o activitate complexa ce implica, in afara memoriei, si alte procese cerebrale.

Cercetarile efectuarii la om au demonstrate ca nu exista o localizare stricta a memoriei, desi anumite zone corticale par a detine o importanta mai mare, in special lobii frontali si temporali, sistemul limbic si anumite formatiuni subcorticale.

Motivatia detine un loc important in memorizarea, repetarea si fixarea datelor. Prin motivatie se intelege totalitatea cauzelor care pot duce la o decizie comportamentala, incepand cu informarea SNC prin semnale externe sau interne. Centrii motivatiei, situati in sistemul limbic si hipotalamus, sub influenta stimulilor adecvati, determina atat o anumita stare emotional, cat si raspunsuri somatomotorii si vegetative.

III.INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

IN NEUROLOGIE

24

Anamneza cuprinde totalitatea informatiilor care se obtin de la bolnav sau de la apartinatorii sai.

Examenul neurologic va fi efectuat intotdeauna de catre nedicul neurolog. Totusi primul care ia contact cu bolnavul este in cele mai multe cazuri asistentul medical si in acest caz va trebui sa sties a faca un examen sumar neurologic pentru a putea informa medical asupra tulburarilor prezentate de bolnav.

Atitudinea- este caracteristica pentru unele afectiuni neurologice

- in hemiplegia flasca bolnavul este culcat in pat, membrele paralizate sunt inerte, iar bolnavul nu misca decat membrele de pe partea sanatoasa;

- in hemiplegia spastica-atitudinea este dictate de hipertonia de tip piramidal care predomina la membrul superior pe flexori, iar la menbrul inferior pe extensori;

- in boala Parkinson corpul este usor anteflexat si rigid, fata este inexpresiva;

- in coree- bolnavul este animat continuu de miscari involuntare, bruste si dezordonate;

- in miopatii- bolnavul prezinta lordoza lombara accentuate;

- in meningite- pozitia bolnavului este “cocos de pusca”.

Semne meningeale- apar in meningite, hemoragii meningiene. In afara de cefalee, varsaturi in jet- fara effort- apare redoarea de ceafa (intepenirea fetei). Alte semen semne meningeale sunt: Kerning I, Kerning II, Brudzinski.

Examenul nervilor cranieni- va fi efectuat pe rand, incepand cu perechea I si terminand cu perechea XII-a.

- perechea I- nervii olfactivi;- perechea a II-a- nervii optici – examenul acuitatii vizuale;

-examenul campului visual

-examenul fundului de ochi.

- perechea III,IV,VI- nervul oculomotor comun (III), nervul oculomotor extern (VI), nervul patetic (IV):

25

- examenul motilitatii globilor ocular;- examenul pupilei si a reflexelor pupilare.

- perechea V-a- n.trigemen:- examenul motilitatii mandibulei (functia motorize);- examenul reflexului cornean (functia senzitiva).

- perechea a VII-a-n. facial:- tulburarile motorii se manifest ape jumatate de fata inervata de

nervul respective lezat (drept sau stang).- perechea a VIII-a- acustico- vestibular:

- cuprinde functia auditiva (component cohleara)- functia vestibulara (component vestibulara).

- perechea IX, X,,XI- glosofaringian (IX), pneumogastric (X), spinal (XI):- examenul fonatiei si deglutitiei pentru soloed si lichide.

- perechea XII-a- hipoglos- examenul formei si miscarilor limbii.

Ortostatiunea- este mentinerea la vertical a echilibrului static prin actiunea antigravitativa a unor grupe musculare ale trunchiului in raport cu pozitia capului in spatiu. Se examineaza punand bolnavul sa stea in picioare cu membrele inferioare cat mai apropiate.

Mersul- este cercetat punand bolnavul sa mearga si privindu-l din fata si din spate pentru a aprecia marimea bazei de sustinere, pozitia membrelor inferioare si superioare, felul cum isi balaseanza membrele pe langa corp, pozitia trunchiului.

Examenul motilitatii active- se face cerand bolnavului sa faca miscari pe rand in toate segmentele corpului. Se va analiza nu numai posibilatatea de a face miscarea ci amplitudinea ei si viteza cu care se executa.

Examenul motilitatii pasive- inseamna cercetarea tonusului muscular care poate fi exagerat (hipertonie) sau diminuat (hipotonie). Aceasta se pune in evidenta prin palparea musculaturii- se constata fie diminuarea consistentei (hipotonie) sau exagerarea ei (hipertonie).

Examenul fortei musculare- se face fie opunandu-se unei miscari pe care bolnavul incearca sa o execute, fie cerand bolnavului sa mentina anumite pozitii.

26

Miscarile involuntare- pot fi spontane sau provocate de o anumita manevra: apar in stare de repaus sau in timp ce bolnavul efectueaza o miscare. Miscarile involuntare sunt: tremuraturi, fibrilatii, fasciculatii, mioclonii, miscari coreice, hemibalice, atetozice, ticuri.

Examenul reflexelor- reflexul este definit ca un raspuns motor, vasomotor sau secretor, produs prin intermediul sistemului nervos, la un stimul din mediul extern sau intern.

Toate actele reflexe sunt controlate de creier.

- reflexe osteotendinoase- se obtin prin percutia muschiului explorat. Reactia de raspuns se poate limita la o simpla contractie muscular fara deplasarea segmentului corespunzator sau antreneaza o miscare a carei amplitudine variaza.Principalele reflexe osteotendinoase sunt: bicipital, tricipital, stilo- radial, cubito- pronator, rotulian, achilian, medio- plantar.

- reflexe de postura- in clinica se examineaza doua categorii de reflexe de postura:

-reflexe de postura generale- care se declanseaza prin “fenomenul de impingere“- bolnavul fiind in ortostatiune;-reflexe de postura locale- constau in contractia tonica a unui muschi in momentul incheierii miscarii de apropiere a capetelor de insertie a muschiului respective. Pozitia imprimata de examinator tinde sa se mentina foarte scurt timp. Aceste reflexe sunt: reflexul de postura ale bicepsului, a halucelui, a gambierului anterior.

- reflexe cutanate- se examineaza excitand tegumentele cu un zc. In principiu reactia de raspuns se traduce printr-o contractie muscular. Cele mai importante sunt:

-reflexe cutanate abdominal

-reflexe cremasteriene

-reflexul cutanat plantar.

- reflexe mucoase:

-reflexul cornean- consta in miscarea de clipire bilateral la atingerea cu un tampon de vata a marginii laterale a corneii;

27

-reflexul velo-palatin- la atingerea cu spatula a fetei posterioare a valului palatin, apare o senzatie de grata si miscare de deglutitie;

-reflexul faringian- ls stingerea cu o spatula a peretelui posterior al faringelui apare contractia muschilor faringieni cu aparitia senzatiei de voma.

- reflexe vegetative- au valoare redusa in stabilirea diagnosticului neurologic.

Examenul coordonarii miscarilor segmentare- se face in decubit dorsal, bolnavul fiind initial cu ochii deschisi apoi inchisi. Avand bratul extins lateral, bolnavul este solicitat sa-si duca varful degetului aratator pe varful nasului (la proba indice-nas) si calcaiul pe genunchiul de partea opusa (proba calcai- genunchi). Se va aprecia directia initiala si generala a miscarii, amplitudinea sa si stabilitatea in punctual final (varful nasului sau genunchi).

Examenul sensibilitatii- tulburarile de sensibilitate explorate la examenul clinic neurologic cuprind doua categorii principale de manifestari:

- subiective (spontane)- sunt diferite senzatii de care se plange bolnavul: dureri, parestezii, fara sa fie provocate de excitanti externi;

- obiective (provocate)- cuprind modificari puse in evident de examinator prin aplicarea de excitanti adecvati: tactili, termici sau durerosi (sensibilitate superficiala);

- sensibilitatea profunda proprioceptiva cuprinde excitatiile receptionate de la nivelul muscilor, tendoanelor, articulatiilor si periostului.

Tulburari trofice- cauzate de leziuni ale sistemului nervos se localizeaza atat la nivelul tegumentelor cat si al structurilor profunde (articulatii, muschi, vase).

Tulburari sfincteriene si ale functiei sexuale- actul mictiunii si al defecatiei se afla atat sub dependenta unor centri medulari (componenta vegetativa-invonluntara) cat si dependent unor centri corticali (componenta voluntara).

Examenul limbajului- cuprinde:

- limbajul expresiv- adica felul in care vorbeste bolnavul;

28

- limbajul receptive- adica felul in care intelege ce i se spune. In afara de examenul limbajului vorbit se face si examenul limbajului scris, adica a lexiei (capacitatea de a citi) si a grafiei (capacitatea de a scrie).

Examenul praxiei- aproxia este o tulburare de executare a unor gesture la un individ ale carei aparate efectorii ale actiunii sunt intact si care poseda o recunoastere deplina a actului care trebuie savarsit. Planul de examinare a praxiilor cuprinde:

- examenul miscarilor intransitive (care nu implica manipularea obiectelor);

- examenului miscarilor transitive (care se realizeaza cu diferite obiecte) apoi cercetarea modalitatilor activitatilor activitatii constructive (praxia constructive).

Examenul psihic- cuprinde aprecierea aspectului si al comportamentului, a starii de constienta; exista unor eventuale halucinatii, a efectivitatii si a functiilor intelectuale (memoria, judecata, inteligenta).

Investigatii paraclinice in neurologie

In cazul in care examenul clinic nu este sufficient de concludent pentru stabilirea unui diagnostic de precizie, se merge la investigatii paraclinice. Acestea sunt:

Examenul oftalmoscopic

Pentru examenul fundului de ochi, se instileaza intraocular o solutie midriatica: midrium, atropine 1‰. Se recomanda prudent la batrani unde exista pericolul declansarii unei crize de glaucom acut la un glaucom latent.

Pentru examenul oftalmologic se examineaza: papila nervului optic, artera si vena centrala a retinei, macula lutea si campul oftalmoscopic intermediar.

Papila nervului optic- este sub forma unui disc plat de culoare roz, mai intensa nazal decat temporal. In centru papilla prezinta excavatia fiziologica. Din central discului optic ies vasele retiniene printr-un pedicul vascular. Arterele sunt subtiri si colorate in rosu-deschis, iar venele mai largi si colorate mai inchis.

Macula lutea- este situate in partea externa a papilei si are aspectul unei zone retiniene de culoare rosie-inchis, iar in centru are punct stralucitor, fovea central.

29

Campul oftalmoscopic- este restul retinei si are culoare rosie. Modificarile patologice ale papilei optice, mai frecvent intalnite sunt:

- edemul papilar neinflamator sau staza papilara- apare in sindromul de hipertensiune intracraniana (tumori, chiste parazitare, hematoame). Ea apare ca o congestive a discului optic cu stergerea conturului papilei, venele se dilate, devin sinuoase, srterele sunt stramtate si acoperite cu exudat, intanlindu-se constant hemoragii retiniene in forma de flacari;

- congestia papilei este semnul cel mai important al nevritei optice (papilitei). Reprezinta imflamatia nervului optic si se caracterizeaza prin aspectul congestive al papilei cu marginile estompate (sterse), arterele isi pastreaza calibrul normal, fapt ce o diferentiaza de staza papilara. Acest aspect apare la bolnavii cu procese inflamatorii locale sau generale si toxice (alcool metilic, nicotina). Se mai semnalizeaza aparitia nevritei optice in scleroza in placi.

- atrofia optica poate fi primitive sau secundara (poststaza).

Examenul lichidului cefalo-rahidian Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este produsul de secretie al plexurilor

coroide al ventriculilor laterali in majoritate si mai putin al plexurilor III si IV. Prelevarea lui se face prin punctie lombara si suboccipitala.

Contraindicatia punctiei o consta hipertensiunea intracraniana. Totdeuna, inainte de efectuarea punctiei se recomanda efectuarea examenului fundului de ochi. Semn de contraindicatie absoluta este staza papilara. Cantitatea totala de LCR este in medie de 150 ml.

Punctia lombara se face de preferinta la nivelul segmentului lombar, intre vertebrele L2-L5 mai frecvent intre L4-L5, evitandu-se astfel posibilitatea inteparii maduvei (care se termina la nivelul L2. Pozitia bolnavului pentru punctia lombara poate fi sezanda sau culcat lateral, coloana este flectata inainte si capul flectat pe torace. Cantitatea de LCR ce va fi recoltata este de 5-10 ml.

Punctia suboccipitala consta in recoltarea LCR-ului din cistern mare (cerebelo- medulara). Bolnavul poate sta culcat in decubit lateral sau asezat pe scaun, cu spatele sprijinit de spatar.

Normal LCR-ul are un aspect clar si incolor. Densitatea variaza intre 1005-1009, pH-ul este de 7,4-7,5. Modificarile patologice ale aspectului LCR-ului sunt urmatoarele:

- lichid hemoragic- apare in hemoragiile meningee si meningitele hemoragice sau cand se inteapa un vas in timpul punctiei;

30

- lichid xantocromic- se intanleste in hemoragii meningee vechi si in compresiuni medulare (datorita trecerii hematiilor in LCR);

- lichid tulbure- se intanleste in meningitele purulente.Examenul citologic- in mod normal gasim 1-3 celule∕ml (limfocite). Orice

crestere peste acest numar este considerata patologica si astfel de situatii intanlim in: meningitele tuberculoase (cresc limfocitele) sau pneumococice, meningococice (cand cresc polinuclearele). In mod normal formula lichidului este urmatoarea: 92% limfocite, 3% monocite, 5% polinucleare.

Examenul clinic- consta in:- determinarea caliatativa a albuminelor care se face prin reactia Pandy si

Nonne- Apelt;- determinarea cantitativa a albuminelor (c.n.: 15-30 mg%)- glicorahia consta in determinarea glucozei in LCR (c.n.:0,45-0,75g‰

ml);- clorurorahia consta in determinarea clorurilor in LCR (c.n.:7-7,5g‰ ml);- lipidorahie- determinarea lipidelor totale in LCR(c.n.:1∕700 din valoarea

lipidelor sarice).Examenul biologic- se utilizeaza in mod current reactia pentru

diagnosticului sifilisului- reactia Bordet- Wassermann;- reactia benzoe- colloidal.

Examenul bacteriologic al LCR consta in examenul sedimentului din lichid, culturi sau inoculare de lichid in cobia. Se face in special in vederea diagnosticarii meningitei tuberculoase.

Electroencefalograma EEG este utilizata in neurologie in diferite afectiuni ale encefalului, ea

permitand inregistrarea biocurentilor cerebrali.Biocurentii cerebrali se inscriu pe hartie sub forma unor curbe continue

de aspect variat. Aceste variatii ale formei curbelor au fost denumite unde cerebrale.

Aspectul normal al EEG este determinat de succesiunea cu regularitate ritmica a undelor, ce difera ca frecventa, forma, amplitudine si durata.

Undele ce apar pe EEG sunt: alfa, beta, theta si delta. Ritmurile alfa si beta sunt normale, ritmul theta si delta sunt de obicei expresia unei stari patologice cerebrale, aparand insa si in unele faze ale somnului sau in conditii

31

fiziologice indiferite perioade ale dezvoltarii ontogenetice, ele caracterizand activitatea electrica a creierului in copilarie.

Examenul EEG are cea mai larga aplicare in neurologie, in primul rand in diagnosticul epilepsiei, apoi in cele ale tumorilor cerebrale, encefalitelor, accidentelor vasculare cerebrale, traumatisme cranio- cerebrale.

Electromiografia EMG este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice a muschilor

striate.Potentialele bioelectrice produse de muschi sunt culese cu ajutorul unor

electrozi de profunzime de forma unor ace care se introduce in muschiul de explorat sau cu ajutorul unor electrozi plati (cutanati) care sunt plasati in doua puncte ale corpului muscular si culeg diferentele de potential.

In repaus muschiul nu are nici un fel de activitate electrica. Pe EMG nu apare deci nici un fel de potential bioelectric. In timpul contractiei musculare apar trei tipuri de activitati bioelectrice in functie de intensitatea contractiei: traseu simplu, traseu intermediary si traseu de interferenta.

EMG patologica este caracterizata prin aparitia a doua tipuri principale de trasee:

- traseu de tip neurogen- care se in afectiuni ce intereseaza neuronal motor periferic;

- traseu de tip miogen- intalnit in afectiuni ce intereseaza structura fibrelor musculare.

EMG-ul este util de asemenea in diagnosticul miasteniei, miotoniei.

Biopsia musculara

Biopsia muscular consta in prelevarea prin precizie a unui tesut muscular in grosimea 0,6 cm si lungimea de 2,5 cm si apoi examinat microscopic, examinat biochimic si histochimic.

Examenul bioptic este folosit pentru diagnosticul bolilor musculare si a altor afectiuni neurologice (sindrom deneuron motor periferic, bolile de collagen).

Metode de radiodiagnostic

32

Radiografia craniana de obicei se practica radiografia craniana simpla- fata si profil sau in incidenta bazala. Se pot face radiografii in incidente special pentru gaura optica, saua turceasca.

Examenul radiologic simplu evidentiaza o serie de modificari directe sau indirect care permit stabilirea unui diagnostic precis. In mod normal se pot intalni pe radiografii simple calcificari fara semnificatie patologica (calcificari ale glandelor epifizare, calcificarea plexurilor coroide, a cortului cerebelului).

Modificarile patologice sunt date de:

- fracture de baza sau bolta craniana;

- tumori osoase primitive sau metastatice apar ca zone de liza osoasa (distructie osoasa) de forma ovalara,rotunda sau zone de exostoze;

- sindromul de hipetensiune intracraniana (dat de tumori, hematoame) determina la copii largirea suturilor osoase craniene iar la adulti aparitia impresiunilor digitale, modificari ale seii turcesti;

- calcificari intracerebrale pot aparea in tumori cerebrale, parazitoze intestinale;

- malformatii craniene- ce apar ca: modificari ale diametrelor cutiei craniene, atrofii craniene (hemiatrofie craniana).

Pneumoencefalografia

PEG este o metoda care consta in introducerea unui gaz de preferinta aer, prin punctie lombara sau suboccipitala si permite evidentierea sistemului ventricular, a spatiilor subarahnoide si a cisternelor cerebrale.

Angiografia cerebrala

Angiografia sau arteriografia cerebral este o metoda de evidentiere a arterelor cerebrale si a sistemului venos, prin injectarea in arterele carotid sau vertebrale a unei substante de contrast. Se fac apoi radiografii repetate in interval de secunde pentru a surprinde substanta de contrast atat in arborele arterial cat sic el venos cerebral.

Alte metode de investigatii sunt: scintigrafia cerebral, tomografia computerizata, RMN.

Pentru coloana vertebrala se face:

33

- radiografia simpla fara substanta de contrast de obicei in incidenta: fata si profil;

- radiografia cu substanta de contrast (mielografia, radiculografia) ce evidentiaza tumori medulare, hernia de disc, arahnoidite spinale.

Arteriografia spinal se utilizeaza mai rar pentru punerea in evident a malformatiilor vaselor spinale (angiopgrame).

IV.INGRIJIREA PACIENTILOR CU AVC

A.Generalitati

1.Factori de risc:

- HTA;- fumatul;

34

- hipercolesterolemia;- o cardiopatie emboligena;- anticonceptionale hormonala;- ereditatea.

2.Fiziopatologie;- ischemia cerebral cu edem antreneaza scaderea aportului de oxygen;- simptomatologia va fi in functie de intensitatea acestei ischemii;

tranzitorie =>reversibilitate; necroza=<ireversibilitate.

- principalele etiologii ale acestei ischemii sunt: maladia ateromatoasa carotidiana sau vertebra-bazilara (+++), embolia cardiaca, spasmul arterial, dar in aceeasi masura arteritele imflamatorii, sindromul de debit sanguine cerebral (DSC) scazut, displazia fibromusculara a peretelui arterial, hipervascozitate sau poliglobulie.3.Bilant paraclinic (permite punerea in evident a zonelor ischemiate si cautarea factorilor de risc):

a)scaner:

- este normal in caz de accident ischemic tranzitoriu;- permite eliminarea unei hemoragii;- in caz de accident ischemic constituit, evidentiaza izodensitate in primele

24 de ore, apoi o hipodensitate cu effect de masa;- cu contrast daca se utilizeaza produsele non-ionice;- este foarte fiabil in caz de localizari supretentoriale sau cerebeloase.

b)doppler si ecografia vaselui gatului.

c)ecografia cardiac si EKG repetate.

d)RMN: mai sensibil si mai precis (mai ales pentru fosa posterioara):

- pentru accidente ischemice: in stadiul acut: hiposemnal T1 si hipersemnal T2; in stadiul subacut:hiposemnal T1 si mai marcat si hipersemnal T2

mai putin marcat, cu limite nete; in stadiul tardiv: hiposemnal T1 si hipersemnal T2 comparabil cu

semnalul LCR.- pentru accidente hemoragice:

35

in stadiul acut: izosemnal central cu mic hiposemnal periferic in T1, hiposemnal central cu hipersemnal periferic in T2;

in stadiul subacut: hipersemnal periferic (methemoglobina) cu hiposemnal central (necroza) in T1, hipersemnal in T2;

in stadiul tardiv: hiposemnal in T1 si hipersemnal in T2, comparabil cu LCR.

B.accidentul ischemic tranzitoriu (AIT)

1.Definitie: este un deficit instalat brusc, tranzitor, izolat (fara cefalee) si regresand complet in mai putin de 24 de ore.

2.Diagnostic pozitiv in functie de topografie:

a)teritoriu csrotidian (poate sa fie vorba despre):

- cecitate monoculara tranzitorie.- tulburari de vorbire (afazie, tulburari de coprensiune daca este in emisfera

dominant).- hemipareza.- tulburari sensitive (brahio- faciale).- mai rar crize convulsive sau hemianopsie lateral omonima.

b)teritoriul vertebra- basilar (poate sa fie vorba de):

- diplopie;- tulburari de deglutitie;- vertij;- disartrie;- ataxie;- drop-attack;- parestezii;- hemipareaza.- Cecitate sau hemianopsie.

3.Bilant clinic:

- se cauta antecedente identice si factori de risc emboligeni si aterogeni;- examen cardiovascular;- se cauta un suflu carotidian, subclavicular, ocular (dovada afectarii

sifonului carotidian).

36

4.Diagnostic etiologic:

a)cardiac:

- valvulopatie mitrala;- IMA;- endocardita;- fibrilatie atriala;- mixom al atriului stang si embolie paradoxala (rar).

b)ateromatos:localizarile sunt frecvente la nivelul bifurcatiei si sifonului carotidian, capatul terminal al trunchiului basilar sau arterle vertebrale.

c)altele:

- poliglobulie;- trombocitemie;- estroprogestative;- cardiopatie minima (holter, ecografie clasica sau transesofagiana).

5. Conduita de urmat:

- fara tratament curative symptomatic;- Aspirina (100-250 mg∕zi) sau Ticlid (Ticlopidina) (1cp de 250 mg∕zi ca

profilaxie in caz de origine alteromatoasa);- Tratament etiologic in cazul unei cardiopatii emboligene, unei

ateromatoze cervicale (endarterectomie daca stenoza este >70% ) sau vertebra- bazilara;

- Tratamentul factorilor de risc.

C.Accidentul ischemic constituit (infarctul cerebral):

1. Definitie:

- Corespunde unui ramolisment cerebral, responsabil de deficit brutal;- Evolutie in mai mult de 24 de ore, cu agravare secundara posibila si

sechele importante;- Diagnostic clinic si tomodensitometric.

2. diagnostic pozitiv in functie de topografie:

a) artera sylviana (cel mai frecvent):

37

- Deficit senzitivo- motor brahio- facial sau global si masiv;- Astereognozie;- Afazie (in caz de afectare a emisferei dominante);- Hemiasomatognozie (sindrom Anton- Babinski) in caz de afectare a

emisferei minore;- Hemianopsie omonima laterala;- Uneori tulburari de constienta.

b)artera cerebral posterioara:

- Hemianopsie omonima lateral;- Sindrom thalamic;- Cecitate corticala in caz de afectare bilateral, cu reflex fotomotor

conservat.

c)aretera central anterioara:

- Monoplegie si anestezie crurala;- Uneori sindrom frontal.

d)pedunculul cerebral:

- Hemiplegie contralaterala;- Paralizie de nerv III omolaterala;- Uneori tulburari de constienta.

e)bulbul rahidian (sindromul Wallenberg):

- Infarct al fosetei laterale a bulbului, caracterizat prin sindrom alternant: De aceeasi parte cu leziunea: anestezie termo-algezica a hemifetei,

sindrom Claude Bernard- Horner (ptoza palpebrala +mioza + enoftalmie), sindrom cerebelos, sindrom vestibular, paralizie de hamival si hemifaringe, disartrie (risc de bronhopneumonie de aspiratie);

De partea opusa: anestezie termo-algezica menajand fata.

f)cerebelos:

- Cefalee;- Sindrom cerebelos kinetic unilateral, tulburari de constienta, secundara si

suferinta trunchiului cerebral.

38

3.Bilant clinic:

- Semne de gravitate (tulburari de constienta, tulburari respiratorii, midriaza);

- Determinarea factorilor de risc;- Bilant cardiovascular.4.Bilant paraclinic:

a)scaner:

- Normal la debut;- Aparitia dupa 24 de ore a semnelor de ramolisment (hipodensitate cu

edem periferic, posibil effect de masa, imagine de contrast a unui focar infarctizat mai tardiva).

b)altele: EKG, Doppler cervical si transcranian, ecocardiografie, RMN

5.Diagnostic etiologic:

a) ateroscleroza (70% din cazuri): prin embol pe stenoza sau tromboza.

b)origine cardiaca (AIT);

c)alte cauze:

- Spasm arterial;- Arterite imflamatorii;- Angiodisplazie;- Tromboza traumatica;- Estroprogestative;- Hemopatii;- Disectie arterial, arterite infectioase.

6.Conduita de urmat:

a)dupa debut si daca embolul este de origine cardiaca: anticoagulante.

b)Heparina,cvasistematica dup ace scanerul a eliminate hemoragia; se administreaza la pacienti cu varste mai mici de 85 de ani, fara HTA necontrolabila si fara tulburari de constienta.

c)in caz de afectare neurologica grava: reanimare (intubatie, ventilatie asistata, antiedematoase cerebrale), control strict al tensiunii arteriale, fara heparinoterapie intempestiva.

39

d)la distanta: tratament al sechelelor (reeducare functionala) si tratament etiologic (cardiopatie, tratament preventive al factorilor de risc ).

7.Lacunele: mici infarcte multiple favorizate de HTA si diabet dupa varsta de 60 de ani, caz in care evolutia duce spre cicatrizare.

a)Clinic:

- Instalarea in cateva ore a unui deficit stereotip, fara afectarea functiilor superioare, fara tulburari de constienta: motor pur, senzitiv pur, hemiplegie, ataxie, sindrom disartrie∕mana stangace.

- Aceste tulburari sunt in general regressive;- Starea lacunara (asociind numeroase lacune) se caracterizeaza prin:

Stare pseudobulbara (sindrom pyramidal bilateral) cu disartrie, tulburari de deglutitie si sfincteriene;

Ras si plans spasmodic; Afectare psihologice.

b)tratament: Aspirina in doze de antiagregant plachetar (300 mg∕zi), controlul strict al diabetului si al tensiunii arteriale.

D.Diagnostic diferential intre AVC si hemoragia cerebrala

In prezenta unui accident vascular cerebral, exista posibilitatea unor erori de diagnostic cu alte afectiuni: nerecunoasterea unei come de origine toxica; ezitarea, la un bolnav hepatic sau diabetic, intre o coma metabolic endogena si un accident vascular cerebral autentic, la care sunt expusi asemenea bolnavi; ignorarea unui traumatism cranio- cerebral, leziunile de tip traumatic fiind puse pe seama caderii provocate de ictusul apoplectic.

Mai putin grava este confuzia cu hipertensiunea intracraniana, instalata apparent brusc sau cu formele comatoase ale meningitelor acute: in aceste eventualitati, anumite investigatii obligatorii (examenul fundului de ochi, explorarile neurochirurgicale, punctia lombara) sunt susceptibile sa precizeze diagnosticul.

In marea majoritate a cazurilor diagnosticul de accident vascular cerebral se pune fara dificultati reale. Adevarata problema diagnostic care survine in perioada initiala a unei asemenea afectiuni este diferentierea unui accident cerebral ischemic de cauza obstructive de un accident de natura hemoragica. Acest diagnostic diferential are nu numai valoarea unei performante clinice, dar,

40

mai ales, importanta majora de a ne orienta atitudinea terapeutica fata de acesti bolnavi.

Realizarea acestui deziderat nu este usoara; cu toate progresele continue facute in aceasta directive, transarea unui asemenea diagnostic prezinta inca multe dificultati.

Este evident ca problema nu se pune pentru acele cazuri tipice, care se incadreaza in descrierile clinice ale formelor commune, ci pentru acela care se abat de la caracteristicile generale. Aceste situatii sunt destul de numeroase. In general, dificultatile apar in cazurile cu evolutie grava, in care deosebirile sunt estompate si exista, mai frecvent, tendinta de a se pune diagnosticul de hemoragie cerebrala.

Modul de debut intermitent sau progresiv, in cursul unei crize de hipotensiune sau in timpul somnului, este caracteristica, cu rare exceptii pentru cazurile de ischemie cerebrala. De asemenea fluctuatia semnelor neurologice, tendinta lor la recuperare si prezenta semnelor directe sau indirect de ocluzie arterial pledeaza categoric pentru un accident ischemic. In schimb, prezenta sangelui in LCR are o mare valoare diagnostic pentru hemoragia cerebrala. In cazurile cu lichid de aspect macroscopic normal, trebuie examinat sedimentul dupa centrifugare; examenul microscopic poate evidential prezenta hematiilor, aspect care mai poate fi intalnit doar in cazuri rare de infarcte cerebrale hemoragice.

Pentru punerea unui diagnostic cat mai apropiat de realitate trebuie sa ne bazam nu numai pe un semn, oricat ar parea de characteristic, ci pe gruparea acestor semne, in combinatii semnificative. S-a cautat sa se stabileasca astfel o constelatie de simptome caracteristice hemoragiei cerebrale ca: aspectul vultuos al fetei, respiratie de tip Cheyne-Stockes, coma profunda so LCR sanghinolent. Totusi, in cazul hemoragiilor mici, diagnosticul este deosebit de greu, pentru ca ele nu se insotesc de coma, nu produc deficite neurologice massive, LCR poate sa fie clar. Aceste cazuri sunt confundate usor cu un infarct, eventual de natura embolic.

Anumite aspect ale tabloului neurologic sunt realizate numai de ischemia cerebral, nefiind niciodata intalnite in cazurile de hemoragii. Acestea sunt: sindromul bulbar retroolivar, unele tipuri “pure” de afazie izolata (alexie, afazie motorie, surditate verbal), hemianopsia omonima izolata, monoplegia. In fata

41

unor asemenea sindroame, diagnosticul de ischemie cerebral poate fi pus cu certitudine.

Examenele de laborator. Dau si ele indicatii pretioase in ceea ce priveste diagnosticul diferential.

Este classic admis ca, in primele zile dupa accident cerebral hemoragic, leococitoza sanguine creste; daca depaseste 12.000 elemente∕mm³, are o indicatie diagnostic reala.

Bilirubinemia atinge un nivel de 10- 15 mg% in cazurile de hemoragie cerebral, in timp ce in infarctele cerebrale este normal sau chiar scazuta.

Coagulabilitatea sangelui variaza in functie de natura accidentelor vasculare. In hemoragii, dupa o hipercoagulabilitate tranzitorie, se observa totdeauna o hipocoabilitate durabila, incepand cu a doua zi dupa accident. In obstructiile arteriale exista o hipercoagulabilitate initiala care persista pana in a 4-a saptamana de la debut.activitatea fibrinolitica a plasmei a fost gasita semnificativ scazuta in cazurile de boala ocluziva, in timp ce in hemoragiile cerebrale a fost normal.

Electrolitii sanguine au importanta mai ales in conducerea tratamentelor de reechilibrare hidroelectrolitica. Na atinge limita superioara a normalului in hemoragii, dar trece peste aceasta limita in infarct. Cl plasmatic este scazut in hemoragii si crescut in obstructiile arteriale, mai ales in cele cu evolutie grava. In cazurile de hemoragie cerebral cu evolutie fatala, Mg are tendinta continua la crestere. Cresterea continua a K intr-un accident vascular acut are, de asemenea, o semnificatie grava.

Electroforeza proteinelor serice in AVC are modificari importante fara legatura cu tipul de accident (hemoragie sau ischemie). Astfel, cresterea β- si γ-globulinelor este corelata cu procesele concomitente de ateroscleroza, iar cresterea α2-globulinelor, este in raport cu cantitatea de parenchim cerebral necrozat, indifferent de cauza acestui proces.

Alte investigatii de laborator ca lipemia, lipidograma, colesterolemia pot da indicatii asupra aterosclerozei concomitente, la unii bolnavi, dar sunt lipsite de semnificatie in diagnosticul diferential dintre hemoragia si ischemia cerebral.

Electroencefalograma. A capatat o importanta deosebita in diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale. De fiecare data se va face o investigare

42

sistematica in cel mai scurt timp posibil, la nevoie chiar la patul bolnavului. In perioada initiala nu se obtin, totdeauna, indicatii nete de diferentiere a naturii leziunii, dar, comparandu-se traseele ulterioare, apar elemente valoroase de diagnostic.

Totusi, chiar de la inceput, anumite particularitati ale anomaliilor inregistrate permit orientarea diagnosticului. In favoarea unui process hemoragic se poate retine faptul ca undele delta sunt foarte ample, neregulate, cu profil abrupt, intercalate cu elemente ascutite de tip iritativ. In plus, hemoragia se asociaza cu anomalii difuze la distant, adesea bilateral, spre deosebire de infarct, unde au un character mult mai focalizat. Constatarea unor anomalii bilateral sincrone indica un focar paramedian sau cu evolutie centrencefalica, ceea ce este mai degraba cazul unei hemoragii, decat al unui infarct.

Angiografia. O ultima chestiune mai trebuie rezolvata: daca in perioada de debut diagnosticul intre hemoragie si ischemie cerebral ramane nedecis si daca starea bolnavului nu permite temporizarea, nu putem recurge la procedee de investigatie mai directe. In serviciile de neurochirurgie se admite ca nici un semn de certitudine nu ne dispenseaza de practicarea angiografiei, aceasta fiind justificata, fara intarziere, in majoritatea cazurilor. Trebuie, totusi, sa tinem seama ca bolnavii ajunsi intr-un serviciu neurochirurgical sunt, de cele mai multe ori, preselectionati, avand adeseori indicatie operatorie imperativa, ceea ce atrage dupa sine obligativitatea examenului angiographic prealabil. Pentru cauzurile internate in serviciile de medicina generala sau neurologie, se poate astepta cateva zile, cand nu se suspecteaza o malformatie vasculara cerebral sangeranda. In general bolnavii care nu supravietuiesc primelor zile dupa ictus sunt mai presus de posibilitatile neurochirurgicale. Cand intensitatea fenomenelor clinice s-a atenuat, angiografia poate fi practicata, decizia fiind luata de un neurology cu experienta, care va aprecia in ce masura aceasta investigatie va adduce informatii suplimentare, capabile sa influenteze atitudinea terapeutica.

Criteria de diagnostic difrential clini intre ischemia si hemoragia cerebral

Ischemia cerebrala Hemoragia cerebralaVarsta Dupa 60 de ani Inainte de 60 de aniAntecedente:

- HTA- Ateroscleroza

-In 50% din cazuri-Constanta

-In 98% din cazuri-Posibila

43

- Afectiuni in raport cu ateroscleroza

- Alte accidente vasculare cerebrale

-Insuficienta coronariana, infarct miocardic, aortita, arterite ale membrelor inferoare,adesea prezente.-Frecvente, cu character tranzitoriu, in aceleasi teritorii

-In general absente

-In general absente

Semne predromale:- Cefalee

- Ameteli

- Crize convulsive

-Rar

-Rar-pot fi intalnite in localizarile vertebra-bazilare -Foarte rare

-Frecventa- adesea unilateral, de partea focarului-Frecvente

-RareMod de debut:

- In cursul unei hTA (criza hemodinamica)

- Debut de somn

De obicei, intermittent sau progresiv, rar ictiform-Frecvent

-Frecvent

Brusc, apoplectic

-Niciodata

-Aproape niciodata- de obicei in plina activitate

Stare de coma:

- Profunzimea comei

Mai putin obisnuita; cand apare, succeda debutului cu 1-2 zile: caracter progresiv.-De obicei, superficiala, mai mult somnolent.

Frecventa instalare precoce, odata cu ictusul.

-De cele mai multe ori profunda, uneori cu stare de agitatie

Simptome vegetative:- Transpiratii- Varsaturi- Tulburari

vasomotorii- Respiratie

- Puls- Temperatura

-Absente-Absente-Rare-De obicei normal

-Intre 80-100∕min-Rareori usor crescuta

-Prezente-Frecvente-Frecvente-facies vultuos-Adesea stertor- uneori respiratie Cheyne-Stockes60-80∕min-frecvent peste38º

Simptomatologie neurologica:

- Rapiditate de instalare a semnelor focale

-Instalare lenta sau intermitenta

-Instalare rapida

44

- Semne bilateral

- Reflexe de aparare

- Derivatia conjugate a privirii

- Tulburari de tonus

- Modificari pupilare (anizocorie)

- Fundul de ochi

- LCR

-Rare. Se intalnesc la bolnavii care au mai avut ictusuri in antecedente sau in insuficienta bazilara-Absente

-Rara

-Rar, de obicei unilateral

-Uneori prezente

-Semne de ateroscleroza; rar decolorare papilara unilaterala-Limpede

-Prezente in mod obisnuit

-Exagerate precoce

-Frecventa

-Frecvente- hipertonie precoce, adesea bilaterala, contracture a cefei-Uneori prezente

-Turgescenta venoasa, uneori hemoragii retiniene-hemoragic (85%din cazuri)

Evolutia semnelor neurologice

-Adesea fluctuente; tendinta la recuperare

-Semne persistente

Semne de ocluzie arterial (asfigmie, murmur arterial, asimetrie TACR)

-Frecvent prezente -Absente

V.INTERVENTIILE ASISTENTULUI MEDICAL IN SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE IN AVC

Bolnavul cu AVC nu isi poate satisface de unul singur o parte din nevoile fundamentale ale finite umane.

45

Acestea sunt:

1. Nevoia de a respira a) Factori care influienteaza satisfacerea nevoii:- Factori biologici:

- Varsta- la copii, nr. de respiratii∕min este mai mare ca la adulti;- Sexul- la femei, se inregistreaza valori ale frecventei respiratorii la

limita maxima a normalului. La barbati la limita minima;- Statura- la persoanele mai scunde, nr. de respiratii este mai mare

decat la persoanele inalte;- Somnul- frecventa respiratorie in timpul somnului este nai scazuta

decat in timpul starii de veghe;- Postura- care favorizeaza respiratia este cea sezand si ortostatica,

prin contractia corecta a diafragmei;- Alimentatia;- Exercitiul fizic- persoanele neantrenate dau semne de oboseala la un

effort mai nic decat cele antrenate.- Factori psihologici:

- Emotiile- influenteaza frecventa si amplitudinea respiratiei;- Plansul;- Rasul.

- Factori sociologici:- Mediul ambient- mediul poluant, incarcat cu particule microbiene,

chimice, influenteaza negative respiratia; umiditatea aerului inspirit de 50-60% creaza un mediu confortabil;

- Climatul- caldura determina cresterea frecventei, frigul determina scaderea frecventei respiratiei, iar altitudinea, prin rarefierea aerului, determine cresterea frecventei;

- Locul de munca- prin poluare chimica sau microbiana, devine un mediu nefavorabil bunei respiratii.

b) Manifestari de independenta:- Frecventa respiratiei:

- Este influentata de varsta si sex:- La nou-nascut-30-50 r∕min;- La 2 ani- 25-35 r∕min;- La 12 ani- 15-25 r∕min;- Adult- 16-18 r∕min;- Varstnic- 15-25 r∕min.

46

- Amplitudinea- data de volumul de aer care patrunde si se elimina din plaman la fiecare respiratie. Respiratia poate fi profunda sau superficiala.

- Ritmul- reprezinta pauzele egale dintre respiratii. Respiratia este ritmica.- Zgomotele repiratorii- normal, respiratia este linistita; in somn, devine

mai zgomotoasa (sforait).- Simetria miscarilor respiratorii- ambele hemitorace prezinta aceasi

miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.- Tipul de respiratie:

- Costal superior- la femei;- Costal inferior- la barbate;- Abdominal- la copii si la varstnici.

- Mucozitati- mucoasa respiratorie este umeda, secretii reduse, transparente, dense.

- Tusea- expiratie fortata- fenomen de protectie a organismului.c) Interventiile asistentului medical in satisfacerea nevoii:- exploreaza deprinderile de respiratie ale pacientului;- invata pacientul:

- sa faca exercitii respiratorii;- sa faca exercitii de mers, de relaxare;- sa aiba posture adecvate, care sa favorizeze respiratia;- sa inlature obiceiurile daunatoare (imbracaminte stramta, tabagism,

mese copioase).d) Surse de dificultate in satisfacerea nevoii:- Surse de ordin fizic:

- Alterarea mucoasei nazale, faringe, bronsice, traheale sau parenchimului pulmonar; tabagism;

- Obstructia cailor respiratorii; obezitatea; bandaje toracice; dezechilibru hidroelectolitic; durere.

- Surse de ordin psihologic:- Anxietate;- Stress;- Situatia de criza.

- Surse de ordin sociologic:- Aerul poluat, umed;- Altitudinea inalta.

- Lipsa cunoasterii:- Cunoasterea de sine;

47

- Cunoasterea mediului ambient;- Cunoasterea altor personae.

e) Dependenta in satisfacerea nevoii:- Alterarea vocii:

- Disfonie- tulburari ale emisiunii vocale, interesans inaltimea, intensitatea si timbrul vocii. Se manifesta sub forma de raguseala, voce stinsa, voce aspra;

- Afonie- imposibilitatea de a vorbi;- Senzatia de sufocare- lipsa de aer.

- Dispneea- respiratie anevoioasa. Provocata de numeroase cauze: mai frecvent de bolile de inima si plamani dar si a cailor respiratorii superioare. Pacientul este anxios.

- Ortopnee- pozitie fortata, cu bratele atarnate pe langa corp, bolnavul stand sezand (pozitie care favorizeaza respiratia);

- Apnee- oprirea respiratiei;- Bradipnee- reducerea frecventei respiratiei;- Tahipnee- cresterea frecventei respiratiei;- Amplitudine modificata- respiratie superficiala sau profunda;- Hoperventilatie- patrunderea unei cantitati mari de aer in plamani;- Hipoventilatie- patrunderea unei cantitati mici de aer in plamani;- Tuse- expiratie fortata;- Hemoptizie- hemoragie exteriorizata prin cavitatea bucala,

provenind de la nivelul cailor respiratorii- plamani;- Mucozitati (sputa)- amestec de sectretii din arborele traheo-

bronsic.- Dispnee de tip Cheyne- Stokes- respiratie din ce in ce mai

frecventa ajunsa la un grad maxim, dupa care frecventa scade treptat si este urmata de o perioada de apnee. Ciclul se reia.

- Dispnee Küsmaul- inspiratie lunga urmata de o expiratie fortata, apnee. Ciclul se reia.

- Zgomote respiratorii- de diferite tipuri:- Crepitante;- Romflante;- Sibilante.

- Cianoza- tegumente vinete la nivelul extremitatilor: nas, buze, lobul urechii, unghii.

- Obstructia cailor respiratorii:

48

- Respiratie dificila pe nas- bolnavul respire pe gura;- Secretii abundente nazale- secretii mucoase, purulente sau

sanghinolente, care impiedica respiratia;- Epistaxis- hemoragie nazala;- Deformari ale nasului- deviatie de sept, traumatisme;- Stranut- expirare fortata;- Aspiratie pe nas- smiorcait;- Tuse- cu caracter de tuse uscata sau umeda, persistent;- Cornaj- zgomot inspirator cu caracter de sueratura, se aude de la

distant;- Tiraj- depresiune inspiratorie a partilor moi ale toracelui

suprasternal, epigastru, intercostal.f) Interventiile asistentului medical:- Pacientul sa respire liber, pe nas:

- Indeparteaza secretiile nazale la nivelului nasului;- Umezeste aerul din incapere;- Asigura un aport sufficient de lichide pe 24 de ore.

- Pacientul sa nu devina sursa de infectie:- Educa pacientul pentru a folosi batista individuala, de unica

folosinta;- Educa pacientul pentru a evita imprastierea secretiilor nazale.

- Oprirea epistaxisului:- Aseaza paacienul in decubit dorsal, cu capul in hipeextensie;- Comprima cu policele, pe septul nazal, nara care sangereaza timp de

5-10 minute;- Aplica comprese reci pe frunte, nas sau ceafa;- Recomanda pacientului sa nu-si sufle nasul.

- Pacientul sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre:- Umezeste aerul din incapere- Recomanda pacientului repaus vocal absolut;- Favorizeaza modalitati de comunicare nonverbal.

- Pacientul sa inghita fara dificultate;- Intrerupe alimentatia solida;- Recomanda gargara cu solutii antiseptic;- Alimenteaza pacientului cu lichide caldute.

- Pacientul sa fie echilibrat psihic- pregateste psihic pacientul, in vederea aplicarii tehnicilor de ingrijire si in vederea aspirarii secretiilor bronsice.

49

- Pacientul sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectie- invata pacientul sa evite schimbarile bruste de temperature si de asemenea, aglomeratiile.

- Pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie:- Invata pacientul sa tuseasca, sa expectorizeze sis a colecteze sputa;- Umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata;- Aspira secretiile bronsice, daca este cazul;- Invata pacientul sa faca gimnastica respiratorie;- Asigura pozitia sezanda sau semisezanda a pacientilor cu dispnee;- Invata pacientul sa renunte la obiceiurile daunatoare (fumat);- Administreaza tretamentul prescris: antitusive, expectorante,

bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheo-bronsice.- Pacientul sa fie echilibrat psihic:

- Asigura pozitie antalgica;- Invata pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare;- Pregateste psihic pacientul, in vederea oricarei tehnici la care va fi

supus.

2. Nevoia de a avea o buna circulatie- functia prin care se realizeaza miscarea sangelui, in interiorul vaselor sangvine.

a) Independenta in satisfacerea circulatiei: Pulsul- expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan

osos si este sincrona cu sistola ventriculara- Factori care influienteaza pulsul:

- Factori biologici: - varsta- la copilul mic frecventa este mai mare decat la adult;

de asemenea si la varstnici;- inaltimea corporala- persoanele mai scunde au frecventa mai

mare decat cele inlet;- somnul- frecventa pulsului in timpul somnului este mai redusa;- alimentatia- in timpul digestiei frecventa pulsului creste;- efortul fizic- determina cresterea frecventei pulsului, care scade

dupa incetarea efortului.- Factori psihologici:

- Emotiile;- Plamsul; produc cresterea frecventei pulsului.- Mania.

- Factori sociali:

50

- Mediul ambient- prin concentratia de O2 a aerului inspirit, influientand frecventa pulsului.

b) Manifestari de independent:- Frecventa:

- La nou-nascut- 130- 140 puls.∕min;- La copilul mic- 100-120 puls∕min;- La 10 ani- 90- 100 puls∕min;- La adult- 60- 80 puls∕min;- Varstnic- peste 80-90 puls∕min.

- Ritm- pauzele dintre pulsatii sunt egale, pulsul este ritmic.- Amplitudine- este determinate de cantitatea de sange existenta in vase.

Este mai mare cu cat vasele sunt mai aproape de inima. La arterele simetrice, volumul pulsului este egal.

- Tensiunea pulsului- este determinate de forta necesara in comprimarea arterei, pentru ca unda pulsatila sa dispara.

- Celeritatea- reprezinta viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile;- Coloratia tegumentelor- coloratia roz a tegumentelor inclusive a

extremitatilor. Tegumentele sunt calde.Tensiunea arteriala- presiunea exercitata de sangele circulant asupra

peretilor arteriali. TA scade de la centru spre periferie.Factori care determina TA:

- Debutul cardiac;- Forta de contractie a inimii;- Elasticitatea si calibrul vaselor;- Vascozitatea sangelui.a) Factori care influienteaza TA:- Factori biologici:

- Varsta: TA mai mica la copii si creste pe masura ce inainteaza in varsta; se stabileste la adult; creste usor la varstnic;

- Somnul: TA in timpul somnului este mai mica decat in perioada de veghe;

- Activitatea – efortul fizic produce cresterea TA- Factori psihologici:

- Emotiile;- Bucuriile determina cresterea TA.- Anxietatea

- Factori sociologici:

51

- Climatul:- Frigul-produce vasoconstrictie deci, si cresterea TA;- Caldura- produce vasodilatatie deci, si scaderea TA.

b) Manifestari de independenta- TA max se obtine in timpul sistolei ventriculare;- TA min se obtine in timpul diastole.

Varsta TA max TA min1- 3 ani 75-90mmHg 50-60 mmHg4-11 ani 90-110 mmHg 60-65mmHg12-15 ani 100-120mmHg 70-75mmHgAdult 120-140mmHg 75-90 mmHgVarstnic Peste 150 mmHg Peste 90 mmHg

c) Interventiile asistentului medical pentru mentinerea independentei circulatiei:

Asistenta educa pacientul:

- Pentru asigurarea conditiilor igienice din incapere;- Sa-si mentina tegumentele curate, integre;- Sa aiba o alimentative echilibrata, fara exces de grasimi, de clorura de

sodium;- Sa evite tutunul, consumul exagerat de alcool;- Sa evite sedentarismul;- Sa poarte imbracaminte lejera, care sa nu stanjeneasca circulatia.d) Dependent in satisfacerea nevoii:- Tegumente modificate:

- Reci, palide, datorita irigarii insuficientei a pielii;- Cianotice- coloratia violacee a unghiilor, buzelor, lobului urechii;

- Modificari de frecventa a AV- Tahicardie- cresterea AV;- Bradicardie- scaderea AV.

- Modificari de volum ale AV:- Puls filiform, cu volum foarte redus, abia perceptibil;- Puls asimetric- volum diferit al pulsului la artere simetrice.

- Modificari de ritm ale AV:- Puls aritmic- pause inegale intre pulsatii;

52

- Puls dicrot- se percep doua pulsatii, una puternica si alta slaba, urmata de pauza.

- Modificari ale TA:- HTA –cresterea TA;- hTA- scaderea TA;- Modificari ale TA diferentiale- variatiile TA max si TA min nu se fac

parallel;- TA difera la segmente simetrice.

- Hipoxemie cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata- Hipoxie despre sine, despre altii, despre obiceiurile daunatoare.e) Surse de dificultate- De ordin fizic- alterarea muschiului cardiac, a peretilor arteriali, venosi,

obstructii arteriale, supraincarcarea inimii;- De ordin psihologic- anxietatea, stressul, situatia de criza;- Lipsa cunoasterii- cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata,

despre sine, despre altii, despre obiceiurile daunatoare.f) Interventiile asistentului medical- Pacientul sa prezinte circulatie adecvata:

- Invata pacientul:- Sa intrerupa consumul de tutun, alcool;- Sa aiba alimentative bogata in fructe, zarzavaturi;- Sa reduca grasimile si NaCl din alimentative;

- Administreaza medicatia prescrisa: tonice cardiac, antiaritmice, diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase, anticoagulante;

- Urmareste efectul medicamentelor;- Aplica tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii avtive, passive,

masaje.- Pacientul sa fie echilibrat psihic:

- Informeaza pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de effort pe care poate sa-l depuna, asupra importantei continuarii tratamentului medicamentos.

3. Nevoia de a bea si de a se alimentaO alimentatie adecvata trebuie sa contina toti factorii necesari mentinerii

vietii si asigurarii tuturor functiilor organismului in conditii normale: glucide, proteine, lipide, vitamine, apa, saruri minerale.

53

Glucidele (hidratii de carbon)- sursa principal energetic a organismului. Necesarul de glucide este de: 4-6 g∕kg corp∕24 ore. La copii, aportul de glucide trebuie marit in boli febrile, casexie, denutritie, afectiuni hepatice si renale.

Proteinele- reprezinta materialele plastic ale organismului, fiind material prima a fermentatiilor si a hormonilor. Necesarul zilnic este de: 4-6 g∕kg corp∕zi. Aportul insufficient, de lunga durata, determins scaderea proteinelor plasmatice, distrugerea parenchimului hepatic, aparitia unei anemii si la retentia apei in organism, cu formare de edeme. Cresterea cantitatii de proteine este indicate in sarcina si alaptare, arsuri, anemii, evacuari pleurale si abdominal, postoperator, iar scaderea cantitatii in boli renale, afectiuni febrile.

Lipidele- pe langa rolul lor energetic, lipidele intra in compozitia tesutului nervos si a stromei eritrocitare. Necesarul este de 1-2 g∕kg corp∕zi. Ratia de grasimi se va reduce in cazul tulburarilor in metabolismul lor, in insuficienta glandelor care intervin in digestia si metabolizarea lor (insuficienta pancreatica, hepatica, nefroza lipoidica, DZ, obezitate), boli febrile. Ratia de grasimi se mareste in stari de subnutritie, hipertiroidism.

Vitaminele- sunt necesare ptr. mentinerea metabolismului normal al organismului. Necesarul de vitamine este: 150 mg vit.C;25 mg vit.B1, 6 mg vit.B6; 8 mg vit.PP; 20 mg vit.K. Cantitate asigurata prin consumul de fructe, legume, salate, sucuri de fructe.

Apa si sarurile minerale- in apa se petrec toate reactiile biochimice din organism, sarurile minerale fiind necesare ca substante structural si catalizatoare. Necesitatile zilnice de apa este de 2500-3000ml si 4g Na, 3-4 g K,2 g Ca, 0,15 g Mg, 18 gFe, 6 g Cl.

a) Manifestari de independenta:- Cavitatea bucala;- Deprinderi alimentare;- Masticatia;- Reflex de deglutitie;- Digestive;- Apetit;- Foame;- Satietate;- Hidratare;- Gust si valoare acordate mancarii.b) Interventiile asistentului pentru mentinerea independentei in satisfacerea

nevoii:

54

- Asistentul calculeaza necesarul de calorii pe 24 de ore in functie de activitate:

- In repaos, 25 cal/kg corp/24h- Activitate usoara, 35-40 cal/kg corp/24h- Activitate medie, 40-45 cal/kg corp/24 h- Activitate intense, 45-60 cal/kg corp/24 h

- In functie de varsta:- Plus 20-30% la copii- Minus 10-15% la varstnici.

- Asigura echilibrul intre elementele energetic si cele neenergetice (apa, vitamine, saruri minerale)

- Asigura echilibrul intre principiile nutritive fundamentale astfel: 50-55 % hidrati de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide

- Asigura echilibrul intre produsele de origine animal si vegetala:- 40% proteine animale- 60% proteine vegetale- 35% lipide animale- 65% lipide vegetale

- Asigura echilibul intre aciditate si alcalinitate- Calculeaza nr. de calorii/kg corp/zi in stari fiziologice: sportive, sarcina si

alaptare:+30%- Ratia alimentara sa cuprinda alimente din toate grupele- Cerceteaza gusturile si deprinderile alimentare ale individuluic) Dependente in satisfacerea nevoii- Alimentatia inadecvata prin deficit- Alimentatia inadecvata prin surplus- Dificultate de a se alimenta si hidrata- Dificultate de a urma dieta- Greturi sau varsaturi- Refuz de a se alimenta, hidratad) Surse de dificultate:- Alterarea mucoaselor cailor digestive- Alterarea parenchimului hepatic sau a cailor biliare- Obstructii, tumori, strangulari- Tubaj nazo-gastric- Supraincarcare

55

- Dezechilibre ( durere, dezechilibre metabolice, electrolitice, endocrine, neurologice)

- Tulburari de gandire- Anxietate- Stress- Situatie de criza- Foame- Malnutritie- Lipsa de cunostinte- Insuficienta cunoastere de sine, a celorlalti, a mediului inconjuratore) Manifestari de dependenta- Anorexie- lipsa poftei de mancare;- Disfagie- greutate de inghitire;- Conditia cavitatii bucale;- Starea tegumentelor;- Digestive;- Deprinderi alimentare;- Hidratare;- Semne de dezechilibru;- Gust si valoare acordate mancarii;f) Interventiile asistentului medical- Aseaza pacientul in pozitia semisezand, sezand sau in decubit dorsal, cu

capul intr-o parte;- Protejeaza lenjeria cu o musama si aleza, in functie de pozitia pacientului;- Ajuta pacientul in timpul varsaturilor;- Il invata sa inspire profund;- Aplica tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, saruri minerale;- Incurajeaza pacientul;- Reduce sau opreste aportul de lichide si alimente;- Alimenteaza pacientul parenteral cu perfuzii cu Glucoza 5%, 10%, 20%,

33%, 40%, vitamine si electrolizi;- Calculeaza nr. de cal. in functie de diferite stari patologice: adauga 13%

pentru fiecare grad de Tº peste 37ºC; 20-30% pentru agitatie, convulsii;- Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati de

lichide reci, oferite cu lingurita;- Constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in

mentinerea sanatatii;

56

- Face bilantul lichidelor ingerate si a celor eliminate;- Asigura un climat cald, confortabil;- Incurajeaza pacientul;- Ii explica scopul interventiilor.

4. Nevoia de a elimina

Excretia deseurilor se realizeaza prin mai multe cai:

- Aparat renal;- Piele;- Aparat respirator;- Aparat digestive;- Aparat genital feminine;- Varsaturi si sputa (in stari patologice).a) Urina - Cantitate: in functie de varsta

- Nou- nascut: 30-300 ml/zi;- Copii: 500-1200ml/zi;- Adult: 1200-1400ml/zi;

- Frecventa:- Nou-nascut: mictiuni frecvente;- Copil: 4-5/zi;- Adult: 5-6/zi;- Varstnic: 6-8/zi;

- Ritmul:- ⅔ din nr. mictiunilor in timpul zilei;- ⅓ noaptea;

- Culoare:- Galben deschisa;- Culoare inchisa- regim bogat in carne;- Culoare deschisa- regim vegetarian- Roz- rosu caramiziu- tratament cu Piramidon;- Albastru-verde- tratament cu albastru de metilen;- Cafeniu- rosu sau brun negru- tratament cu chinina sau acid salicylic;

- Mirosul:- De bulion- urina proaspata;- Amoniacal- dupa un timp;

- Reactia:

57

- Acida- pH intre 4,5-7- Aspect- clar, transparent la inceput, tulbure, dupa un timp.- Densitate- 1010-1025b) Scaunul- Frecventa:

- 1-2/zi sau unul la 2 zile- la adult;- 3-4/zi la nou-nascut, pana la luna a VI-a cand se reduce la 1-2/zi;

- Orarul-ritmic, la aceeasi ora, dupa trezire;- Cantitatea- 150-200g materii fecale;- Consistent- pastoasa, omogena;- Forma- cilindrica, cu diametrul de 3-5 cm;- Culoarea:

- Bruna –la adult;- Deschis-galben- regim lactate;- Brun inchis- regim carnat;- Negru- alimente care contin sange;- Verde- legume verzi;- Brun-negru-Bi;- Negru-verzui- Fe;- Alb-Ba;- Negru-mat- carbine- La sugari- galben auriu- In primelr 2-3 zile de la nastere- verde brun.

- Mirosul-fecaloid- Sugar-usor acru.

c) Interventiile asistentului pentru mentinerea independentei in satisfacerea nevoii:

- Cerceteaza deprinderile de eliminare ale pacientului;- Planifica programul de eliminare;- Planifica exercitii fizice;- Il invata tehnici de relaxare;- Cerceteaza deprinderile alimentare ale pacientului;- Recomanda consumarea alimentelor si a lichidelor ce favorizeaza

eliminarea.d) Dependenta in satisfacerea nevoii:- Eliminarea urinara inadecvata cantitativ si calitativ:

- Poliurie;

58

- Trecatoare durabila sau permanenta;- Oligurie;- Anurie; - Polakiuria;- Nicturia;- Disuria;- Hematuria;- Albuminuria;- Glicozuria,izostenuria, hipostenuria, hiperstenuria;- Edeme;- Urina tulbure;- Greturi, varsaturi.

- Retentie urinara;- Glob vezical;- Mictiuni;- Polakiurie.

- Incontinent de urina si materii fecale;- Incontinenta urinara;- Enurezis;- Incontinent de fecale;- Iritarea tegumentelor regiunii anale.

- Diaree;- Frecventa;- Consistenta;- Cantitatea;- Culoarea;- Mirosul;- Aspect deosebit si cu elemente anormale;- Crampe;- Colica;- Durere locala;- Semne de deshidratare.

- Constipatie;- Varsaturi;- Eliminare menstrual inadecvata;- Diaforeza;- Expectoratie;

59

- Deshidratare.e) Interventiile asistentului medical:- Pacientul sa aiba mistiuni spontane;- Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate;- Pacientul sa-si recapete controlul sfincterelor;- Pacientul sa aiba tranzit intestinal in limite fiziologice;- Pacientul sa-si satisfaca celelalte nevoi fundamentale;- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- Pacientul sa menajat fizic in timpul varsaturii;- Pacientul sa aiba echilibrul psihic;- Pacientul sa nu devina sursa de infectii nasocomiale.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Interventiile asistentului medical pentru mentinerea nevoii de a dormi, a se odihni:

- Mentine conditiile necesare somnului, respectand dorintele si deprinderile persoanei;

- Observa daca perioadele de relaxare, de odihna sunt in raport cu necesitatile organismului si munca depusa;

- Ii explica mecesitatea mentinerii unei vieti ordonate;- Il invata tehnici de relaxare si modalitati care sa-I favorizeze somnul prin

discutii, demonstratii, material documentar.6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Interventiile asistentului medical in satisfacerea nevoii:

- Invata persoana sa-si aleaga imbracamintea corespunzatoare climei, temperaturii mediului inconjurator, activitatii, varstei;

- Exploreaza gusturile si semnificatia vestmintelor la fiecare persoana;- Incurajeaza persoana pentru ca sa-si aleaga singur imbracamintea,

ornamentele, accesoriile dorite;- Pacientul sa cunoasca importanta satisfacerii nevoii de a se imbraca,

dezbraca in cel mai scurt timp;7. Nevoia de a evita pericolele

Interventiile AM in satisfacerea nevoii:

- Educa pacientul ptr. evitarea poluarii atmosferei cu praf, incarcatura microbiana prin stergerea umeda a mobilierului si aerisirea incaperilor;

60

- Indeparteaza sursele cu miros dezagreabil;- Face educatie pentru prevenirea accidentelor, verifica daca sunt

respectate normele de securitate a muncii, normele ergonomice in unitatile cu activitati cu risc de accidente;

- Exploreaza pericolele reale si cele potentiale la locul de munca si la domiciliu;

- Supravegheaza daca sunt respectate normele de igiena, salubritate, dezinfectie, dezinsectie, deratizare si circuitele functionale;

- Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii;

- pacientul sa fie echilibrat psihic.8. Nevoia de a comunica

Interventiile AM pentru mentinerea independentei nevoii de a comunica:

- Exploreaza impreuna cu pacientul, mijloacele sale de comunicare;- Invata pacientul sa:

- mentina integritatea simturilor;- utilizeze mijloacele specific de exprimare a sentimentelor, emotiilor;- aiba o atitudine de receptivitate si de incredere in alte persoane;- mentina legaturi cu persoanele apropiate

- Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicare adecvate starii sale;- Pacientul sa fie compensate sensorial;- Pacientul sa fie orientat in timp, spatiu si la propria persoana;- Pacientul sa se poata afirma, sa aiba perceptive pozitiva de sine;- Pacientul sa fie echilibrat psihic.

9. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Interventiile AM ptr. mentinerea independentei

- AM exploreaza nevoile de cunoastere ale pacientului;- Elaboreaza obiective de studio cu pacientul;- Sustine motivarea pacientului fata de cunostintele care urmeaza sa le

dobandeasca;- Prezinta material cu subiecte interesante, attractive;- Pacientul sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi noi.

61

62

V.STUDII DE CAZ

A.Studiul I

1.CULEGEREA DATELOR

domnul G.V. , pensionar in vârstă de 61 de ani; căsătorit cu d-na G.M., cu 2 ani mai tânără decât dânsul; are doi fii, căsătoriți.

Din relatările aparținătorilor am aflat că pacientul obişnueşte să fumeze în jur de 30 de țigări pe zi, să bea 2-3 cafele pe zi şi în jur de 1 litru de vin pe zi. Are o viată destul de activă, deşi la pensie dânsul obişnuia să mai meargă, în jur de 4-5 ore pe zi la un salon de coafură, unde vreme de 40 de ani a obişnuit să mearga zi de zi, mergea zilni în parc unde se întânlea cu prietenii, îi place să se uite la televizor, să citească, să asculte muzică clasică. Locuieşte în Bacău, într-un apartament cu 4 camere, împreună cu soția, unul dintre fii săi, cu soția acestuia si cele două fice de 8 şi respectiv 15 ani.

Pacientul se internează în secția Neurologie în data de 4.І.2008, la ora 12.30, cu următoarele manifestări de dependență:

tulburări de deglutiție; incontinență urinară; neliniştit, agitat, anxios, nu accept ajutorul soției, refuză să se alimenteze; hemiplegie dreaptă; afazie

Aflu de la soție că în dimineața (în jur de ora 10.oo) zilei de 4 ianuarie 2008, când pacientul s-a trezit(cu o seară înainte adormise în jur de ora 2.oo noaptea), a observant că acesta nu poate să vorbească, nu-şi poate mişca brațul drept si membrul inferior drept. A chemat fiul, care la rândul său a chemat salvarea şi l-a adus la clinic.

Ajuns la clinică, unde era de gardă d-na DR. D.A. care îl şi ia în primire. După măsurarea funcțiilor vitale( TA 160- 90 mmHg; AV 64b/min; R 20/min) si efectuarea examenului clinic general i s-a pus diagnosticul de ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ischemic cu hemiplegie dreapta, predominant brahiala, afazie motorie.

63

2. PROBLEMELE PACIENTULUI alterarea mobilității fizice; deficit de autoîngrijire; incontinență urinară risc de alterare a integrității pielii; risc de alterare a nutriției; incapacitatea de a comunica; alterarea imaginii de sine; circulație inadecvată; riscul de apariție a sindromului de inutilitate social.

Pacientul este internat în secția Neurologie, fiindu-i recoltate imediat probe de sânge, îi asigur alimentația deocamdată pasivă prin punerea unei perfuzii.

In continuare voi prezenta evolutia bolii d-lui GV pe zile si manevrele executate de mine din proria initiative si a celor care mi le spune d-na dr. DA.

64

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIVE ACTIUNILE A.M. PROPRII SI DELEGATE

EVALUARE

1.Alterarea comunicarii verbaleCauze:

- dificultatea de a vorbi;

- afazie;- diminuarea

auzului.

- d- l GV sa comunice cu echipa de ingrijire (cu mine, celelalte cadre medicale si personalul auxiliar) si cu familia (non verbal si/sau verbal) pentru a-si exprima nevoile esentiale.

- am evaluat capacitatea d-lui GV de a vorbi, citi si scrie;

- vorbesc lent cu dansul;- am formulat intrebari la care d-l GV

putea sa raspunda prin ”da“ sau “nu” sau prin semne caracteristice;

- am folosit alte mijloace de comunicare (semne);

- l-am incurajat pe d-l GV sa vorbeasca ori de cate ori simte nevoia sa o faca, l-am laudat si incurajat de fiecare data cand a vorbit, pentru eforturile depuse;

- am informat si am educat familia cu privire la alterarea comunicarii verbale a d-lui GV.

- d-l GV se face inteles:- non-verbal;- verbal;- se simte mai

putin frustrate in nevoia de comunicare.

2.Alimentatia inadecvata: deficitCauze:

- dificultate in masticatie;

- dificultate de deglutitie;

- aport insuficient de alimente.

- d-l GV sa primeasca alimente care sa corespunda din punct de vedere calitativ si cantitativ.

- inainte de a incepe alimentatia p.o. am evaluat capacitatea d-lui GV de deglutitie;

- pentru a asigura rotatia de partea sanatoasa in timp ce mananca, am intors capul d-lui GV;

- i-am adus d-lui GV alimente usor de inghitit (moi, pastoase), alimente care erau la o temperature adecvata;

- am diversificat alimentatia in functie de

- i-am urmarit curba ponderala;

- in primele zile pacientul a scazut in greutate, pentru ca incepand din a treia zi de spitalizare sa inceapa a lua in

65

gustul bolnavului si de evolutia bolii;- am stabilit, impreuna cu pacientul orarul

meselor;- am planificat timpul de odihna;- la inceput am alimentat pacientul cu

perfuzie, la prescriptia medicului;- d-l GV folosea proteze dentare, pe care

l-am incurajat sa le foloseasca;- i-am oferit pacientului lichidele treptat

cu tubul de plastic, cana cu cioc, cana si la urma cu paharul;

- i-am dat pacientului un supliment bogat in calorii, proteine si vitamine, cu avizul medicului.

greutate.

3.Alterarea mobilitatii fiziceCauze:

- deficit motor si senzorial;

- diminuarea fortei musculare.

- pacientul sa atinga o autonomie maxima in deplasare in functie de gravitatea paraliziei.

- am asezat membrele pacientului in pozitie functionala;

- am mobilizat pasiv pacientul de ”n“ ori/zi;

- dupa cateva zile am mobilizat activ pacientul;

- l-am incurajat pe d-l GV sa se mobilizeze in pat;

- l-am invatat sa se ridice la marginea patului;

- cand a putut, l-am incurajat sa mearga pe propriile sale picioare cat mai mult posibil si l-am ajutat cand am vazut ca

- d-l GVsi-a reluat progresiv motilitatea;

- si-a fortificat treptat musculature.

66

se chinuia sa mearga, anticipandu-i miscarile;

- l-am invatat (si incurajat) cum sa foloseasca mijloace ajutatoare in deplasare ca fotoliul rulant sau bastonul;

- am stabilit de comun accord un program in care sa alternez perioadele de odihna cu cele de activitate;

- i-am continuat procedurile de kinetoterapie;

- l-am felicitat pentru progresele facute zi de zi si l-am incurajat sa continue.

4.Alterarea conceptiei despre sineCauze:

- modificarea imaginii corporale;

- pierderea unei functii fizice;

- sentiment de devalorizare.

- d-l GV trebuie incurajat sa eccepte modificarea imaginii sale corporale.

- am ascultat si inteles pacientul cand si-a exprimat sentimentele si temerile sale fata de problemele legate de infatisarea sa;

- am ajutat pacientul sa-si identifice resursele si punctele sale forte pentru a depasi situatia;

- am rugat pacientul sa aiba incredere in mine si in colegii mei din echipa medicala de pe sectie;

- l-am invatat sa colaboreze la efectuarea tratamentelor, felicitandu-l pentru fiecare progress facut;

- l-am facut sa inteleaga gradu sau de handicap si i-am corectat informatiile

- d-l GV are incredere in propriile sale forte, fapt care il va ajuta sa treaca peste handicapul sau;

- accepta imaginea sa corporala si spera ca va reveni la statatul sau social pe care l-a avut inaintea AVC

67

eronate ajunse la el din greseala despre handicapul sau;

- -am evitat criticarea pacientului dar si supraprotectia sa.

(reintegrarea sa in familie, la locul de munca, relatiile cu prietenii)

5.Lipsa autonomiei in ingrijiea personala (incapacitatea de a se spala partial sau total)

- alimentatia;- imbracare;- ducere la toaleta.

Cauze:- deficit motor;- lipsa de

coordonare a miscarilor;

- atrofie muscular.

Pacientul sa-si dzvolte capacitatea penru:

- a se hrani singur;

- a se imbraca singur;

- a se spala singur;

- a folosi singur toaleta in termen de cateva zile.

- l-am incurajat sa manance degajat, cantitati mici si mestecand bine;

- l-am ajutat sa-si pregateasca singur alimentele (taiere, pasare);

- l-am educat sa practice o buna igiena bucala;

- am ales impreuna o imbracaminte adecvata si il ajut sa se imbrace;

- il programez la efectuarea ingrijirilor (toaleta partiala sau totala) in colaborare cu el;

- ii arat ca am rabdare si intelegere fata de el, asigurandu-i intimitate pentru efectuarea toaletei;

- i-am pus la indemana bazinetul si urinarul, ajutandu-l in caz de nevoie;

- il dotez cu anumite material auxiliare ptr. a-i favoriza la maxim autonomia;

- am respectat perioadele de odihna ale d-lui GV;

- am observant integritatea tegumentelor si mucoasele in timpul efectuarii

- d-l GV a avut incredere in mine si mi-a relatat factorii care-i limitau autonomia;

- a mancat cu minimum de ajutor;

- a reusit sa se spele sis a se imbrace singur;

- pacientul a acceptat sa-mi ceara ajutor cand a mers la toaleta;

- este optimist chiar si dupa rezultate minime;

- arata un interes

68

diferitelor tehnici de ingrijire;- l-am incurajat si chiar felicitat pe d-l

GV pentru fiecare pas facut;- am informat si chiar insistat la sotia d-

lui GV cu privire la nevoile sale;- am insotit pacientul la toaleta cand

starea lui nu a permis sa mearga singur la toaleta.

crescut pentru ingrijirile personale.

6.Riscul alterarii dinamicii familialCauze:

- modificarile fizice, psihice sisociologice legate de boala.

- d-l GV si familia sa trebuie sa se adapteze situatiei nou create legate de boala.

- i-am explicat pacientului consecintele posibile imobilizarii si masurile de prevenire luate;

- am prevenit aparitia escarelor prin folosirea colacului de cauciuc si prin schimbarea pozitiei d-lui GV din 2 in 2 ore;

- i-am masat tegumentele, l-am antrenat la schimbarile de pozitie pe cat posibil;

- am asigurat in permanenta lenjeria de corp si de pat sa fie curate si uscate;

- l-am educat pe d-l GV privind importanta unei alimentatii si a unei hidratari de buna calitate.

- nu au aparut escare si pielea pacientului a ramas integra.

7.Riscul de accident (cadere, ranire)Cauze:

- deficit motor si sensorial;

- pacientul sa inteleaga masurile de securitate luate pentru a

- i-am explicat d-lui GV riscurile unor accidente si masurile luate ptr. a-l proteja;

- am amenajat mediul inconjurator pentru evitarea caderilor (am protejat

- d-l GV spune ca a inteles ceea ce i-am explicate u;

- pacientul nu a

69

- alterarea constiintei.

preintampina caderea din pat, ranirea.

patul cu bare);- i-am explicat ca poate, si chiar trebuie

sa o faca, cere ajutor ptr. ridicarea din pat;

avut accidente pe perioada in care a stat internat in sectia noastra.

Pe data de 26.I.2008 d-l GV isi revenise in proportie de 90%, fiind externat cu un prognostic ameliorat si cu un tratament pe durata de o luna, cand urmeaza sa revina la control. La o luna de la externare d-l GV a revenit in sectia noastra, la control si se pare ca este refacut in proportie de 95%, urmand ca dansul sa revina la contol periodic la fiecare trei luni in urmatorul an, sa respecte tratamentul prescris de dr., sa respecte regimul alimentar, iar apartinatorii sa-i asigure un climat de siguranta si liniste.

70

B. STUDIUL II.

1.CULEGEREA DATELOR:

N.M., 51 de ani, profesor la liceu; Casatorit, 2 copii majori; Conditii de locuit bune, apartament cu 3camere; Sotia lucreaza; Copii, unul salariat iar celalat student la medicina in anul IV, care

depinde in proportie de 50%de familie; Veniturile familiei- medii, completate cu venituri provenind din

agricultura posedand o casa la tara si gradina, care satisfac nevoile de legume si zarzavaturi ale familiei;

Este de religie ortodoxa, nepracticant.

Pacient cunoscut cu HTA std.II din 1996, urmand tratament cu Tertensif SR 1 cpr./zi, Enap 10 mg 1 cpr./zi;si CID, urmand un tratament cu Preductal MR 2cpr./zi.

Racientul se interneaza in sectia Neurologi pe data de 15 mai 2008, la ora 22.30 cu urmatoarele manifestari de dependenta:

- tulburari de deglutitie;- incontinent urinara;- neliniste;- agitatie;- anxietate;- nu accepta ajutorul sotiei;- refuza sa se alimenteze;- hemiplegie dreapta;- afazie.

Istoricul bolii. Aflu de la sotie ca in dimineata zilei de 15 mai d-l NM s-a trezit ca in fiecare dimineata, s-a spalat, imbracat, a luat micul dejun impreuna cu sotia, si-a luat medicamentele pentru HTA si CID si apoi au plecat impreuna la service, avand ore de la 09.00 si pana la 14.00. Au venit acasa, s-au odihnit de pranz, seara au luat cina, si-a luat medicamentele si apoi a dorit sa se uite la televizor, la o emisiune pe teme politice. In timpul emisiunii I s-a facut rau, sotia speriindu-se a chemat salvarea, care la transportat la spital.

71

La internare pacientul nu comunica verbal.

Pacientul prezinta :

- TA- 150-80;- AV-60 puls/min;- R- 20 resp/min;- T-37,5ºC.

Dg. medical: AVC ischemic cu hemiplegie dreapta.

Date de laborator in ziua internarii:

- Ht=40;- Hb=12,07%;- Formula leucocitara: NS= 2%, NNS=60%;- TGO=15 U/l;- TGP=20 U/l;- Cholesterol-245 mg/dl;- Trigliceride- 315 mg/dl;- Glicemie=88 mg/dl;- Uree= 10,30 mmol/l;- Ionograma serica:

- Na+=1 37 mmol/l;- H+=6,6 mmol/l- Ca++=0,86mmol/l

2.PROBLEMELE PACIENTULUI:

- alterarea mobilitatii fizice;- deficit de autoingrijire;- incontinenta urinara;- risc de alterare a integritatii pielii;- risc de alterare a nutritiei;- incapacitatea de a comunica;- alterarea imaginii de sine.

Am eliberat bolnavul de orice stransoare la nivelul gatului (i-am desfacut nasturii la camasa si i-am scos cravata), i-am scos proteza dentara. Pacientul este dus la examenul oftalmoscopic, dupa care este dus pentru efectuare unei TC si a umei RMN. I-am pus o PEV cu Glucoza 10%, hidrolizat de proteine.

72

Diagnostic de ingrijire

Obiective Interventii Evaluare

1.Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor si sensorial, manifestata prin:- incapacitatea de miscare voluntara (hemicorp drept);- limitarea amplitudinii de miscare;- diminuarea fortei musculare.

Pacientul sa:- se efectueze miscari active cu membrul inferior si superior drept;- se deplaseze cu ajutor, cativa pasi, in termen de 3-4 zile, apoi pana la toaleta, in termen de o saptamana-10 zile;- atinga un grad de autonomie maxim de deplasare, in termen de doua saptamani.

- am asigurat o pozitie fiziologica a membrelor pacientului, cu bratele pe langa corp;

- am asezat membrele inferioare departe unul de celalalt, cu colaci de vata sub calcaie;

- am mobilizat pasiv pacientul la 2 ore (ora 6,8….) din decubit dorsal in decubit lateral stang si drept;

- am solicitat cooperarea pacientului la schimbarile de pozitie;

- in decubit lateral, sprijin bratele pacientului cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen, iar celalalt pe langa corp;

- am efectuat masaj, cel putin 10 minute, al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie;

- am efectuat miscari passive ale membrelor prin miscari de flexie, extensie si rotire, de 3 ori pe zi cate 5 minute;

- am invatat pacientul sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi;

- am incurajat pacientul sa-si mobilizeze active celelalte segmente ale corpului;

- am invatat pacientul sa utilizeze mijloacele

17 mai- pacientul

efectueaza usoare miscari active ale membrelor inferior si superior drept (mai reduse la cel superior);

- reuseste sa se miste impulsionandu-se de forta hemicorpului stang.

18 mai- se ridica in pozitie

semisezanda cu mijloacele aratate de mine;

19 mai- pacientul se

deplaseaza cu ajutor cativa pasi;

23 mai

73

auxiliare in vederea efectuarii unor miscari, cu ajutorul unor agatatoare sau fase legate de marginea patului, sa se ridice usor, tinandu-se cu mana stanga de acestea, de 3-4 ori/zi;

- am ajutat pacientul sa se ridice la marginea patului, progresiv, de la cateva secunde la cateva minute, apoi dupa 3-4 zile il sprijin in efectuarea catorva pasi;

- am felicitat pacientul pentru fiecare progress facut.

- pacientul se deplaseaza la toaleta.

2.Deficit de autoingrijire, din cauza deficitului motor, manifestat prin:- incapacitatea de a se imbraca;- incapacitatea de a se spala;- dificultatea de a se alimenta;- incapacitatea de a se deplasa la toaleta

- pacientul sa fie capabil sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire, de a se spala, de a se imbraca, in decurs de 3-5 zile.

- am antrenat pacientul in efectuarea autoingrijirilor;

- am evaluat impreuna cu d-l NM ce poate sa faca singur si ce nu poate, legat de ingrijirile de igiena:

- se spala pe fata cu mana stanga;- se spala pe dinti;- nu-si poate face toaleta intima;

- m-am ingriji sa-i fie asigurate asigurate ingrijirile de igiena personala (izolandu-l cu paravan) si o igiena riguroasa a cavitatii bucale (implic si sotia);

- dupa fiecare toaleta, am efectuat frictiuni ale spatelui, toracelui si a membrelor, cu alcoolmentolat si pudra de talc;

- l-am ajutat in alimentative, incurajandu-l sa se alimenteze cu mana stanga si sa exerseze

15 mai- pacientul a fost

alimentat pasiv in prima zi cu PEV de glucoza 20% imbogatita cu electroliti, vitamine;

17 mai- pacientul a folosit

mana stanga pentru a se alimenta, a se imbraca, a se spala pe fata, pe maini.

18 mai

74

cu mana dreapta;- l-am ajutat sa se imbrace, sa se dezbrace,

incurajandu-l sa se foloseasca de mana stanga;

- i-am asigurat imbracamintea adecvata (pajama mai larga, cu mod de incheiere simplu);

- l-am invatat pe d-l NM sip e sotia sa modul de imbracare: mai intai, membrul paralizat si apoi cel sanatos; la dezbracare invers;

- am asezat intotdeauna bazinetul si urinarul la indemana pacientului, ajutandu-l sa le foloseasca ori de cate ori a fost nevoie.

- pacientul a incercat in permanenta sa efectueze miscari cu mana dreapta.

3.Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincterelor (lipsa controlului nervos), manifestata prin:- emisie involuntara de urina

Pacientul sa:- prezinte diminuarea episoadelor de incontinent;- redobandeasca partial continenta urinara in decurs de o saptamana- 10 zile.

- i-am explicat pacientului care este cauza incontinentei sale si ca era o situatie remediabila (desi era afazic m-a inteles);

- i-am explicat necesitatea sondajului vezical/ instituirea sondei à demeure pentru o perioada de timp;

- am efectuat sondaj vezical la indicatia medicului;

- i-am spus pacientului sa ma cheme de fiecare data cand are nevoie de mine, fara nici o jena;

- dupa scoaterea sondei, am stabilit cu d-l NM si sotia sa un program de eliminare din 2 in 2 ore, cu cresteri progressive a intervalelor;

16 mai- pacientul a

suportat sonda foarte bine;

18 mai- dupa scoaterea

sondei, episoadele de incontinent au fost mai rare;

- pacientul a putut sa prinda urinarul cu mana stanga sis a-l foloseasca;

- a respectat

75

- am urmarit diureza zilnic. programul stabilit.

4.Risc de alterare a integritatii tegumentelor lezate de imobilizarea la pat.

- pacientul sa prezinte tegumentele intact pe toata perioada imobilizarii.

- m-am ingrijit sa-i fie asigurate interventiile de la diagnostecele anterioare (igiena personala, schimbarea pozitiei)

- am masat regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi, le-am protejat cu colaci de vata;

- am schimbat lenjeria de pat si de corp de cate ori a fost nevoie;

- i-am explicat pacientului necesitatea consumului de lichide pentru a evita deshidraterea.

17 mai- pacientul avea

pielea intact;- nu a prezentat

escare sau roseate in zonele expuse.

5.Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie si refuzul de a manca.

- pacientul sa-si mentina starea de nutritive prezenta, sa fie alimentat si hidratat corespunzator cantitativ si calitativ pe toata perioada spitalizarii, 25 cal/kg corp/zi (are 70 kg necesar 1750 cal);- sa se hidrateze utilizand cana cu cioc si paiul.

- am evaluat in permanenta capacitatea de deglutitie (ridic capul domnului NM si asigur rotatia pe partea sanatoasa, in timp ce el mananca);

- am incercat administrarea orala de alimente, lichide (lapte, sucuri de fructe, ceai), semisolide (pireuri, legume pasate, spuma de mar), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp, manifestand rabdare;

- am instituit, la indicatia medicului, perfuzii zilnice, ii explic pacientului ca este necesara, avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala;

- am educat sotia pacientului referitor la modul in care trebuie sa-l alimenteze

16 mai- d-l NM nu a

prezentat semne de deshidratare;

17 mai- a baut din cana cu

cioc si cu paiul;- a consumat pe

cale orala alimente lichide in cantitate de 1500ml/zi si semilichide;

18 mai- pacientul este

76

(pozitionarea bolnavului in pozitie semisezand sau in decubit dorsal cu capul intr-o parte);

- progresiv l-am invatat sa foloseasca mana stanga pentru sustinerea mainii drepte in alimentare;

- am realizat impreuna cu sotia meniul (regim hiposodat si hipolipidic), in functie de preferintele pacientului:

- mic dejun: cereal inmuiate in lapte;- pranz: supa de pui cu legume pasate,

piure de cartofi, spuma de mar;- cina: mamaliga cu branza;

- am efectuat bilantul lichidian intrari- iesiri.

hidratat corespunzator.

6.Incapacitatea de a comunica, legate de prezenta afaziei.

- pacientul sa-si poata exprima nevoile utilizand comunicarea non verbal prin gesture, scris cu mana stanga.

- am formulat intrebari simple, la care poate sa-mi raspunda afirmativ sau negative prin miscari ale capului, ale mainii sanatoase;

- am vorbit cu pacientul tinandu-l de mana, incercand sa obtin din partea lui un gest, o stranger de mana;

- am stabilit cu domnul NM un cod al semnelor, in prezenta sotiei:

- pentru DA- o aprobare a capului;- pentru NU- negare cu capul;- doresc bazinetul- o miscare a mainii

stangi spre zona genital;- mi-e sete/ foame- o miscare a mainii

17 mai- pacientul a

utilizat mijloace eficiente de comunicare non verbal prin miscari ale capului, prin scris cu mana stanga, prin gesture.

77

spre gura;- as dori sa mi se citeasca ziarul- o

miscare cu mana stanga spre ochi;- as dori sa ascult radioul- o miscare cu

mana stanga spre ureche;- am stabilit, impreuna cu pacientul, un

program zilnic de exercitii de vorbire;- am educat familia sa manifeste aceeasi

intelegere, sa-l mangaie, sa- vorbeasca.7.Alterarea imaginii de sine din cauza hemipegiei, afaziei, manifestata prin agitatie, neliniste, anxietate, refuzul de a fi ajutat de sotie.

- pacientul sa-si accepte modificarea imaginii corporale (tranzitorie).

- interventiile expuse anterior a ajutat pacientul sa depaseasca situatia;

- l-am ajutat printr-o comunicare permanenta sa se adapteze la noua situatie, convingandu-l ca aceasta este tranzitorie, insistand asupra probabilitatii reversibilitatii totale a fenomenelor;

- am explicat pacientului ca foarte mult conteaza vointa sa de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea;

- am sfatuit apartinatorii sa nu planga in preajma pacientului, deoarece efectul poate fi negative pentru el.

18 mai- avand in vedere

evolutia favorabila, pacientul s-a mai linistit, fiind mai optimist si increzator, a incercat sa se adapteze la noua situatie.

Dupa 14 zile de spitalizare d-l NM a fost externat in stare ameliorata, recomandandu-i sa respecte o alimentatie stricta, sa-si ia zilnic medicamentele sis a revina la control.

78

79

C. CAZUL III.

1. CULEGEREA DATELOR

D.L., 43 de ani, sofer de taxi; Necasatorit; Locuieste cu mama si tatal sau, intr-un apartament de 4 camere; Veniturile – medii constituite din pensiile parintilor si salariul sau; Este de religie ortodoxa; Fumeaza cam 2 pachete de tigari pe zi; Mananca in special carne de porc, avand o greutate de 120 kg.

Pacientul nu este cunoscut cu alte boli in antecedente, neurmand nici un tratament. In prezent pacientul nu comunica verbal.

Pacientul se interneaza in sectia Neurologie in data de 14 aprilie 2008, cu urmatoarele manifestari de dependent:

- tulburari de deglutitie;- incontinenta urinara;- neliniste, anxietate, agitatie, nu accepta ajutorul cadrelor medicale;- afazie;- hemiplegie dreapta.

Istoricul bolii.

Aflu de la cele doua persoane care l-au adus la spital ca acestuia i s-a facut rau la servici, au chemat salvarea care la adus la spital.

Diagnosticul medical: AVC ischemic cu hemiplegie dreapta.

Date de laborator in ziua internarii:

- Ht=36%;- Hb=12%;- VSH=28mmla 1h

=55mm la 2 h;- TGO=32U/l;- TGP=27U/l;- Cholesterol=345mg/dl;- Triglyceride=559 mg/dl;- Glicemie=99mg/dl;

80

- Uree=11mmol/l;- Creatinina=1,5mg/dl;- Ionograma serica:

- Na+=140mmol/l;- H=5mmol/l;- Ca++=0,9mmol/l;

- TA=160-80mmHg;- AV=60p/min;- R=25resp/min;- T=37,6ºC.

L-am descheiat la camasa, i-am pus PEV 20% i.v. la indicatia medicului, l-am transportat la examenul oftalmologic, la examenul tomograf.

81

82

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIV (pe termen mediu)

INTERVENTII EVALUARE

1.Deficit de autoingrijire, din cauza deficitului motor, manifestat prin:- nu se poate spala;- nu se poate imbraca;- nu se poate alimenta;- nu poate merge la toaleta.

- pacientul sa-si satisfaca singur nevoile.

- incurajez pacientul in efectuarea autoingrijirilor;

- evaluez impreuna cu d-l D.L. ceea ce poate sa faca si nu de unul singur (sa se spele pe fata cu mana dreapta, sa se spele pe dinti, nu-si poate face toaleta intima);

- ma asigur sa-i fie asigurate ingrijirile de igiena personala ale pacientului (prin paravan) si o igiena riguroasa a cavitatii bucale (implic sip e mama sa);

- am facut frictiuni pe spate, torace si member dupa fiecare toaleta;

- il incurajej sa se alimenteze cu mana stanga si sa exerseze cu mana dreapta, ajutandu-l;

- l-am ajutat sa se imbrace, sa se dezbrace;- il invat pe pacient si mama acestuia cum

trebuie sa se imbrace respective dezbrace, incepand cu mmbrul lezat la imbracat si invers la dezbracat;

- i-am pus la indemana bazinetul si urinarul, ajutandu-l de fiecare data cand acesta mi-a cerut ajutorul.

14 aprilie- pacientul a fost

alimentat pasiv in prima zi;

16 aprilie- a folosit mana

stanga pentru a se alimenta, imbraca, spala pe maini, pe fata;

17 aprilie- a incercat sa

exerseze miscari cu mana dreapta.

2.Alterarea mobilitatii fizice

Pacientul:- sa efectueze miscari

- am asigurat o pozitie a corpului cu bratele pe langa corp, dar nu lipite;

16 aprilie- a efctuat miscari

83

legata de deficitul motor si sensorial, manifestata prin:- hemicorp drep (nu poate executa miscari involuntare);- amplitudinea miscarii este limitata;-lipsa coordonarii miscarilor;- diminuarea fortei musculare.

active cu membrul inferior si superior drept;- sa se deplaseze cu ajutor, cativa pasi, in termen de 4-5 zile, apoi pana la toaleta in 10 zile;- in doua saptamani sa atinga un grad de autonomie maxima.

- am asezat membrele inferioare departe unul de celalalt, cu colaci de vata sub picioare;

- am mobilizat pasiv pacientul;- solicit cooperarea pacientului in

schimbarile de pozitie;- am efectuat masaj al spatelui, bratelor la

fiecare schimbare de pozitie;- am efectuat miscari passive ale

membrelor prin flexie, extensie si rotire de trei ori pe zi, cate 5 minute;

- am ajutat pacientul sa se ridice la marginea patului cu ajutorul obiectelor auxiliare, apoi dupa cateva zile il sprijin sa mearga la toaleta;

active usoare ale membrelor drepte

17 aprilie- sa ridicat in pozitie

semisezanda cu mijloacele auxiliare;

18 aprilie- pacientul a facut

cativa pasi;22 aprilie

- s-a deplasat la toaleta, neajutat de mine.

3.Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana, manifestata prin emisie involuntara de urina.

Pacientul sa:- prezinte diminuarea episoadelor de incontinent;- sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 10 zile maxim.

- i-am explicat motivul incontinentei urinare si faptul ca este o problema reversibila;

- ii explic necesitatea sondajului vezical si instituirea sondei pentru o perioada de timp;

- dupa scoaterea sondei stabilim de accord comun un program de eliminare din 3 in 3 ore, urmand ca intervalele sa creasca progresiv (urmareesc diureza zilnic).

15 aprilie- i-am facut sondajul

vezical suportat foarte bine de catre pacient;

17 aprilie- episoadele de

incontinent s-au rarit, dupa scoaterea sondei;

- pacientul a folosit urinarul ajutandu-

84

se de mana stanga.4.Risc de alterare a integritatii tegumentelor legat de imobilizarea la pat.

- pacientul sa prezinte tegumente intact pe toata perioada spitalizarii.

- i-am asigurat o igiena personala corespunzatoare;

- i-am facut schimburile de pozitii in pat;- i-am facut masaj in regiunile expuse la

escare de 3 ori pe zi, si le-am protejat cu colaci de vata;

- i-am schimbat lenjeria de corp si de pat ori de cate ori a fost nevoie;

- i-am explicat d-lui D.L. importanta consumului de lichide pentru a evita deshidratarea.

16 aprilie- pacientul are pielea

intact;- nu prezinta nici o

escare sau roseata pe zonele implicate.

5.Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie si refuzul de a manca.

- pacientul sa-si mentina starea de nutritie, sa fie alimentat si hidratat corespunzator cantitativ si clitativ pe toata perioada spitalizarii, 25 cal/kg corp/zi (110 kg- 2750 cal/zi-20%=2200cal/zi);- sa se hidrateze utilizand cana cu cioc.

- am evaluat in permanenta capacitatea de deglutitie;

- am administrat oral alimente lichide si semi solide- cantitati mici la interval mici;

- la solicitarea medicului i-am instituit PEV iv, explicandu-I ca este necesar din cauza aportului mic de alimente;

- educ mama pacientului cu privire la regimul ce trebuie urmat de pacient (fara carne de porc, tutun) si pozitia bolnavului;

- il invat sa foloseasca mana stanga pentru sustinerea celei drepte;

- realizam meniul, impreuna cu mama

15 aprilie- d-l D.L. nu prezinta

semne de deshidratare;

16 aprilie- bea din cana cu

cioc si cu paiul;- se administreaza pe

cale orala 1500-2000 ml/zi si semilichide;

17 aprilie- hidratat

corespunzator.

85

pacientului, in functie de preferintele pacientului:- cereale cu lapte- la micul dejun;- supa de pui, cu legume pasate, piure

de cartofi, spuma de mar- la pranz;- mamaliga cu branz- cina;

6.Incapacitatea de a comunica, legata de prezenta afaziei.

- pacientul sa-si poata exprima nevoile utilizand comunicarea non verbal prin gesture, scris cu mana stanga.

- am formulat intrebari simple, la care sa raspunda usor;

- am stabilit cu d-l D.L. un cod de semne, pe care le-a invatat si mama pacientului, ajutat fiind de mana stanga, de cap;

- stabilim impreuna un program de exercitii de logopedie;

- educ mama sa fie la fel de intelegatoare cu dansul ca si mine.

19 aprilie- pacientul utilizeaza

mijloace eficiente de comunicare non verbal prin miscari ale capului, prin scris cu mana stanga, prin gesture;

20 aprilie- idem

7.Alterarea imaginii de sine din cauza hemiplegiei, afaziei, neliniste, anxietate.

-pacientul sa-si accepte modificarea imaginii corporale, avand in vedere varsta pacientului.

- interventiile executate pe tot parcursul internarii au folosit tocmai la acest lucru;

- l-am ajutat printr-o comunicare permanenta sa se adapteze la noua situatie, convingandu-l ca este tranziorie;

- explic pacientului ca vointa lui e foarte importanta pentru a depasi aceasta faza grea.

20 aprilie- pacientul si-a mai

revenit din agitatie si anxietate datorita progreselor facute.

Pacientul se externeaza ameliorat fiindu-i recomandat sa apeleze la serviciile unui psiholog, sa respecte noul mod de viata sis a revina la control neurologic dupa o luna de la externare si o data la trei luni in primul an dupa AVC.

86

87

VI. CONCLUZII

Cand asistentul medical ia in ingrijire un pacient ce prezinta AVC, care este o suferinta grava a SNC, determinate de modificari cerebrale cu pierderea motilitatii unei parti din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru senzitiv-senzorial si de limbaj, se pun problem deosebite pentru intreaga echipa de ingriire.

Tulburarile de motilitate pot fi diferite grade de pareze pana la paralizii, si tulburarile de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice constituie problem pe care AM trebuie sa le grupeze sip e baza carora sa-si intocmeasca planul de ingrijire.

Functiile AM sunt universal si raman constant, indifferent de locul, de timpul in care ingrijirea de nursing este acordata, de statutul de sanatate a individului sau a grupului ce este ingrijit, ori de resursele disponibile.

Aceste functii sunt:

1. evaluarea necesitatilor individului, ale familiei sau ale comunitatii pentru ingrijirea de nursing si identifocarea si coordonarea resurselor disponibile pentru a preintampina aceste nevoi.

2. clasificarea necesitatilor pe prioritati; planificarea si acordarea ingrijirilor de nursing necesare.

3. evaluarea rezultatelor interventiilor de nursing din punctual de vedere al clientului, al personalului de nursing implicat si al sistemului in cadrul caruia este acordata ingrijirea.

4. documentarea referitoare la toate espectele privind interactiunea client- nurse si folosirea informatiei astfel furnizate.

5. acordarea de ajutoare in definirea standardelor etice si profesionale care ghideaza educarea personalului de nursing, practicarea nursingului, administrarea serviciilor de nursing si cercetare in nursing.

6. implicarea persoanei si a familiei in toate aspectele de ingrijire, incurajand participarea comunitatii.

7. identificarea domeniilor pentru cercetare sau studii special, pentru imbogatirea cunostintelor.

8. educarea personalului de nursing si contributia la instruirea altor persoane pentru problem de sanatate, cat si a personalului auxiliar.

9. educatia pentru sanatate a populatiei.

88

10.evaluarea necesitatilor personale pentru reciclare si/sau pentru educatia avansata si satisfacerea acestor necesitati.

11.administrarea serviciilor de nursing ca o component integrala a serviciilor de sanatate.

12.colaborarea privind dezvoltarea si evaluarea serviciilor de sanatate ca un tot.

13.deregalrea activitatilor de nursing si a sarcinilor personalului auxiliar si sprijinirea acesteia in munca sa.

14.supravegherea si controlul mediului ambient pentru a asigura un cadru de munca sigur, armonios, productive si terapeutic.

Nursa accepta responsabilitatea si exercita autoritatea necesara pentru acordarea directa de ingrijiri specific persoanelor, familiilor, grupurilor si comunitatilor.

Nursa este o practicanta autonoma a nursingului, gata sa raspunda pentru ingrijirile pe care le acorda.

Nursa este vitala pentru echipa de ingrijire a sanatatii. Ea are si o responsabilitate in a-si evalua propriile nevoi de reinoire si reactualizare a activitatii profesionale in management, predare, practica clinica si cercetara si in a lua masurile corespunzatoare pentru a preintampinarea acestor nevoi.

89

VIII. BIBLIOGRAFIE

- “Manual de anatomie cls. A IX-a“, de I.T.Exarcu, S.Gherghescu I.Ciuhat, M.Soigan;

- “Ghid de nursing”, de L.Titirca;- “Boli vasculare ale creierului si ale maduvei spinarii”, de

C.Arseni. I.Petrovici, F.Nash, V.Cunescu.- ”Ghid practice de neurologie“, de M.Zegrean, C.Davidescu,

I.Almasu, C.M.Davidescu;- “Ghid clinic”, de A.Schäffler, J.Braun, U.Renz;- ”Esential medical“, de F.Aubert, F.Guittard.

90