Avc Hemoragic

Capitolul I

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a circulaţiei cerebrale

1.2 Arterele.

Irigatia arteriala a creierului este strans legata de cele cinci vezicule ale

tubului neural primitive: telencefal, diencefal, mezencefal, metencefal,

mielencefal. Fiecare vezicula are aport arterial specific si constant; dupa aceea

o artera a irigat o anumita vezicula cerebrala, ea participa, de obicei, si la

irigarea veziculei vecine, situate imediat cranial. Astfel vascularizatia arterial a

veziculelor cerebrale se intrica in sens caudo-cranial, ca olanele unui acoperis.

Relatia dintre marile artere ale creierului si segmentele tubului neural.

În mod cu totul general, irigatia arteriala a creierului se realizeaza printr-

un trunchi principal asezat bazal; acesta da nastere unor ramuri perforante

mediale si laterale, destinete structurilor bazale, apoi se continua la suprafata

creierului ca artera terminala, destinata structurilor dorsal. Arterele perforante

proximale, mai subtiri, iriga grupele celulare mediale si bazale, filogenetic mai

vechi;cele laterale, de un calibru mai mare, iriga grupele celulare dorsale si

laterale, filogenetic mai noi. Arterele superficial destinate cortexului sunt de fapt

cele mai distale artere perforante destinate celor mai noi grupe celulare.

7

Începand cu segmental cel mai rostal al tubului neural, prima artera

intalnita este artera cerebrala anterioara, ramura terminala a arterei carotide

interne. Din primul segment al arterei cerebrale anterioare pornesc ramuri

perforante care iriga partea mediala si bazala a telencefalului. O artera destul de

mare se poate indrepta lateral spre spatiul perforat, in care patrunde in

vecinatatea ramurilor perforante mediale ale arterei cerebrale medii. Aceste

ramuri fine se anastomozeaza adesea inainte de a patrunde in creier. De pe

versantul lateral al arterei cerebrale anterioare, la originea arterei comunicante

anterioare sau imediat proximal de aceasta origine, exista o artera perforanta

mare, artera Heubner; printr-un traiect retrograde, aceasta se indreapta catre

portiunea rostro-mediala a substantei perforante anterioare pe unde patrunde in

creier pentru a participa la irigarea capului nucleului caudat si a regiunii

adiacente a putamenului. Arterele cerebrale anterioare se apropie una de cealalta

in fisura interemisferica si comunica, pe linia mediana, fie printr-un trunchi

transversal, fie prin inosculatie; dupa aceasta, se curbeaza in jurul genunchiului

corpului calos si se continua pe suprafata corpuluicalos irigand partile mediale

ale lobilor frontali.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioare

1.artera frontal inferioara; 2.artera frontal interna anterioara; 3.artera frontal interna medie; 4.artera frontal

interna posterioara caloso-marginala; 5.arterele parietale interne; A.paracentrala; B. precuniana; C. parieto-

occipitala; 6.artera paricaloasa posterioara.

Caudal, artera cerebrala anterioara se intinde pana la spleniusul corpului

calos. Ramurile sale trec peste marginea medial a lobului frontal si se

8

anastomozeaza cu ramurile arterei cerebrale medii la aproximativ 2 cm distanta

de linia mediana; in regiunea lobului patrat seanastomozeaza si cu ramuri ale

arterei cerebrale posterioare.

Ramurile individuale ale arterei cerebrale anterioare variaza de la un

creier la altul, dar teritoriul global de irigatie a trunchiului principal este

constant.

Anastomozele arterelor corticale- 1.artera frontal interna anterioara; 2.artera frontala interna medie; 3.artera

frontala interna posterioara; 4.arterele parietale interne; 5.artera pericaloasa posterioara, 6.artera orbito-frontala;

7.artera precentrala; 8.artera centrala; 9.artera ascendenta; 10.artera parietala posterioara.

Artera cerebral medie iriga treimea mijlocie a telencefalului si este

considerata ca a doua ramura terminal a arterei carotide interne; ea trece

transversal peste trigonul olfactiv si dorsal de polul temporal, dand nastere

ramurilor sale periferice superficial. Cateva mici ramuri perforante iau nastere

din trunchiul principal, aproape de originea acestuia din artera carotida interna;

aceste perforante, în număr de 6- 20, patrund in creier lateral si caudal de cele

ale arterei cerebrale anterioare. Exista anastomoze intre perforantele cerebralei

medii si cele ale cerebralei anterioare, ca si intre cele ale cerebralei medii, dar

toate aceste anastomoze se realizeaza inainte ca arterele sa patrunda in substanta

cerebral. O artera perforanta mare paraseste, in unghi ascutit, fie trunchiul

principal al arterei cerebrale medii distal de perforantele descries, fie ramurile

primare de diviziune ale trunchiului principal. Acest vas este in mod frecvent

9

denumit artera striata lateral si iriga masele celulare ale ⅓ laterale a globului

palid, corpul nucleului caudat si claustrumul, de asemenea si capul mucleului

caudat si putamenul, caudal de teritoriul irigat de perforantele arterei cerebrale

anterioare. In cursul trecerii acestei artere prin capsula interna se observa ramuri

foarte putin numeroase; leziunile capsule apar ca o consecinta a leziunii grupelor

celulare, intre care este situate. Partea bazala a lobului frontal si varful lobului

temporal sunt irrigate de vasele superficial care deriva din artera cerebral medie.

Trunchiul arterei cerebrale medii se imparte in doua sau trei subdiviziuni

principale si, trecand de regiunea fasciculului uncinat, intra in fisura sylviana;

aceste ramuri iriga suprafata lateral a lobului frontal, regiunea pre- si

postcentrale, regiunile parietala postero- laterala si occipital lateral, precum si

girul temporal superior. La suprafata creierului exista anastomoze cu arterele

cerebral anterioara si posterioara.

Artera coroidiana anterioara ia nastere din artera carotida fie ca un

trunchi unic, al carui diametru variaza intre 0,1 si 1 mm, fie sub forma unui grup

de vase mici. Imediat dupa originea ei, da nastere catorva ramuri pentru nucleul

amigdalian si hipocamp; ramuri mici, originare putin mai distal, iriga coada

nucleului caudat si comlexul hipocampic. In locul in care trunchiul principal

incruciseaza ventral tractul optic, el da nastere unor ramuri perforante subtiri

care patrund in creier si iriga partea medial a globului palid; mai distal, gasim

ramuri care patrund in partea bazala a diencefalului, fiind destinate talamusului

ventro- lateral;in fine, unele ramuri sunt destinate corpului geniculat lateral.

Artera coroidiana anterioara patrunde apoi in fisura coroidiana (fanta Bichat) si

se termina in plexurile coroide ale cornului temporal al ventriculului lateral.

Aretera cerebral posterioara este portiunea proximala a arterei cerebrale

posterioare, iar cele doua ramuri de diviziune terminal a arterei bazilare, ca

portiuni ale arterelor mezencefalice.

Primele ramuri ale arterei cerebrale posterioare proximale (comunicanta

posterioara) iriga nuclei hipotalamici, cateva perforante subtiri patrund in

grupele celulare subtalamice, iar ceva mai distal o ramura mai voluminoasa iriga

10

treimea anterioara a talamusului. Din portiunea distal a arterei cerebrale

posterioare, in locul unde incepe traiectul ei pe fata interna a emisferei cerebrale,

iau nastereramuri perforante care patrund, unele, in fisura hipocampica (intre a

IV-a si a V-a circunvolutie temporala) si ajung la nucleul dorsal al talamusului;

altele patrund prin fisura coroidiana si se ramifica in plexurile coroide; alte

ramuri trec peste nucleul posterior al talamusului, intra in fisura cerebral

transversa si patrund in planseul ventriculului al III-lea. Pentru a se ramifica in

plexurile coroide de la acest nivel. Artera cerebral posterioara distal iriga lobul

occipital si majoritatea lobului temporal, cu exceptia polului si a circunvolutiei

T1.

Ramurile corticale ale arterei cerebrale posterioare

1.artera occipital; 2.artera temporo-occipitala; 3.artera temporala medie; 4.artera temporala anterioara.

Artera se anastomozeaza cu arterele cerebrala anterioara si medie pe

suprafata emisferei cerebrale si cu ramurile arterei coroidiene anterioare. Exista

si o circulatie colaterala la nivelul hipotalamusului intre ramurile arterei

cerebrale posterioare proximale si mici ramuri originare direct din artera

carotida interna.

Creierul intermediar şi posterior este irigat de artere ce tin de sistemul

vertebro-bazilar. Artera bazilara se divide terminal in cele 2 artere

mezencefalice. Unele ramuri perforante ale acestor artere patrund in portiunea

adiacenta a diencefalului;altele, mediale si laterale, iriga grupele celulare ale

tegumentului creierului mijlociu. Aceste ramuri perforante formeaza pediculul

retromamilar cu un plan anterior, talamoperfornt, si unul posterior sau

11

peduncular. Segmental distal al arterei mezencefalice se termina in regiunea

tegumentului mezencefalic; majoritatea ramurilor terminale patrund in coliculul

superior sic el inferior, dar cateva se continua rostal spre diencefalul alaturat,

formand pediculul talamogeniculat. Atat la nivelul mezencefalului, cat si al

diencefalului arterele se arborizeaza si se intrepatrund in interiorul substantei

cerebrale, fara sa se anastomozeze intre ele.

Arterele creierului posterior provin din ramuri ale sistemului vertebra-

basilar. Baza puntii este irigata de ramurile a 6-8 artere care iau nastere din

artera bazilara; 4-6 din aceste artere sunt destinate, ca artere perforante,

exclusive puntii, in timp ce doua artere mai mari si amume artera cerebeloasa

superioara si artera cerebeloasa antero- inferioara se continua la nivelul

cerebelului.

Artera mare cea mai rostala a metencefalului, artera cerebeloasa

superioara, ia nastere cativa mm sub sau chiar la nivelul terminarii arterei

bazilare. Uneori, chiar in acest loc, o artera perforanta destul de voluminoasa ia

nastere din artera bazilara; alteori, aceasta perforanta este o ramura a arterei

cerebeloase superioare. Mai lateral, artera cerebeloasa superioara poate da

nastere unor perforante subtiri, destinate portiunii laterale a tegumentului pontin,

si unei ramuri voluminoase, destinate fetei dorso-laterale a cerebelului.

Trunchiul principal se divide pe dorsul cerebelului intr-un nr. de ramuri

terminale. Cateva ramuri mici sunt destinate coliculului posterior, iar altele, mai

numeroase, se indreapta caudal si patrund in nuclei cerebelosi. Ramura

terminala principala a arterei cerebeloase superioare se ramifica pe suprafata

dorso- rostala a emisferelor cerebeloase a vermisului.

A doua artera mare, artera cerebeloasa antero-inferioara, îşi are

originea, impreuna cu perechea ei, in treimea caudal a arterei bazilare. Aceasta

artera are o origine si un teritoriu variabile; poate aparea ca o aretera unitara sau

poate fi construitadin mai multe ramuri mici.

12

După ce da nastere la mai multe perforante mici pentru punte, merge

parallel cu nervii cranieni VII si VIII spre meatul acustic intern si ajunge pe fata

bazilara a cerebelului, la a carei irigatie contribuie.

Artera auditiva interna isi poate avea originea in aproape oricare punct al

arterei cerebeloase antero- inferioare; mai rar apare ca un ram separate al arterei

bazilare. Uneori artera cerebeloasa antero- inferioara este destul de voluminoasa

pentru a prelua teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare; alteori, este

posibila si situatia exact inversa. Anastomoze voluminoase exista deseori intre

arterele cerebeloase antero- si postero-inferioare.

Portiunea cea mai caudal a creierului, aceste vase si intalnesc pe partea

ventral a maduvei cervical si formeaza artera spinal anterioara. Asemanator cu

irigatia altor regiuni ale creierului posterior, grupele celulare central ale bulbului

sunt irigate de perforantele central subtiri care deriva di ambele artere vertebrale

si din artera spinal anterioara.

De pe versantul lateral al arterei vertebrale ia nastere o artera mare,

artera cerebeloasa postero- inferioara. Ramurile ei perforante iriga portiunea

dorso- laterala a bulbului, dar uneori aceste perforante laterale pot aparea si

separate din artera vertebrala. Artera cerebeloasa postero- inferioara se imparte

la nivelul partii dorso- laterale a bulbului intr-o ramura laterala, care iriga cele

doua treimi caudale ale bazei si portiunea laterala a emisferei cerebeloase, si o

ramura medial, care iriga vermisul si portiunea medial a bazei emisferei

cerebeloase; unele ramuri ale acestei artere intra in plexurile coroide ale

ventriculului al IV-lea.

1.2. Venele.

Întocmai ca şi arterele creierului, venele au un raport determinat cu

structurile cerebrale; dar, spre deosebire de artere, venele formeaza nu unul, ci

doua sisteme functionale. În timp ce irigatia arteriala este asigurata de un singur

sistem de artere asezat ventral, sangele venos emerge dorsal pe doua cai distinct,

dar interconectate, una superficiala si alta profunda.

13

Numai sistemul profund primeste aferente venoase din intregul creier,

dupa un model asemanator cu cel arterial; tributare sistemului profund, se afla

intr-un raport mai strans cu tubul neural decat arterele. Un al doilea sistem

dreneaza sangele venos al cortexului cerebelos si cerebral catre sinusurile durei

mater supradiacente; aceste vene sunt mai superficial decat arterele si pot fi

considerate, de aceea, ca adevarate vene meningiene. Numeroase colaterale

leaga ambele sisteme venoase intre ele, precum si venele aceluiasi sistem.

Venele superficial ale cortexului cerebral alcatuiesc 3 grupuri principale.

Primul este grupul venelor cerebrale superioare si se gasestepe pportiunea dorso-

medial si dorso-laterala a emisferei cerebrale; aceste vene, patru la nr., se

apropie de sinusul longitudinal superior sub un unghi ascutit, in raport cu

directia curentului sanguine. Al doilea grup sau grupul mijlociu se gaseste pe

portiunea infero- lateral a emisferei (venele cerebrale mijlocii). Al treilea, sau

grupul bazal, este localizat pe suprafata inferiara a creierului si este cunoscut sub

numele de grupul venelor cerebrale inferioare.

Schema drenajului venos cranian

1.sinusul petros superior; 2.sinusul drept; 3.sinusul pietros inferior; 4.sinusul cavernos

Înainte de a parasi cortexul cerebral si a ajunge la sinusul venos

respective, venele fiecarui grup se unesc intr-unul sau mai multe trunchiuri.

Printre numeroasele vene anastomotice care leaga grupurile intre ele, proemina

14

marea vena Trolard, care leaga grupul superior de cel mijlociu, pe fata lateral a

emisferei cerebrale, si vena mare anastomotica a lui Labbé, care porneste din

fisura sylviana, incruciseaza lobul temporal si se varsa in sinusul lateral. Venele

de pe fata interemisferica au anastomoze cu venele profunde din regiunea venei

Galen. Venele de pe fata bazala a emisferelor cerebrale, impreuna cu cele de pe

fata lateral si impreuna cu vena Rosenthal sunt conectate la sistemul venos

profund. De la nivelul cerebelului, venele superficial sunt conectate direct la

sinusurile durale. Aceste canale venoase parasesc cerebelul, ca o singura vena

sau ca un grup de vene, in 6 locuri: de la portiunea rostro-dorsala a fiecarei

emisfere la sinusul pietros de fiecare parte; de la portiunea dorso-caudala a

fiecarei emisfere la sinusurile durale din teritoriul supradiacent; de la vermisul

rostral la vena cava Galen; de la vermisul dorso-caudal la fluens sinuum

(teascul Herofil). Venele superficial au numeroase anastomoze cu sistemul

venos profund al creierului posterior.

Sistemul venos profund este in legatura cu venele tuturor segmentelor

creierului. Fine canale venoase care provin de la cortexul fiecarei emisfere

cerebrale - venele transcerebrale- merg parallel cu fibrele substantei albe, pentru

a se intilni cu venele corpilor striate in peretele lateral al venticulilor laterali. Din

partea restrala a telencefalului aceste vene transcerebrale converg spre a forma

venele septale. Vena septala, terminala si a plexurilor coroide, toate trei asezate

sub ependim, converg de fiecare parte si patrund in portiunea rostrala a fisurii

cerebrale transverse, luand numele de vena cerebral interna. Perechea de vene

cerebrale interne se indreapta caudal printre faldurile piei mater, fiecare primind

un affluent din portiunea caudal a emisferei respective

Din partea ventral a corpului striat venele se varsa in vena colectoare

bazala a sistemului profund, numita vena Rosenthal. In drumul sau spre vena

Galen, vena Rosenthal primeste tributare de la baza telencefalului rostral si de la

nuclei diencefalici. Uneori, vena Rosenthal poate sa se uneasca cu venele rostro-

dorsale ale cerebelului sis a se verse in sinusul pietros; mai frecvent, insa, se

15

uneste cu vena cerebral interna sau se varsa direct in vena Galen. Aceasta, la

randul ei, dupa un traiect de 0,5-1 cm, se varsa in sinusul drept.

Venele portiunii bazale a creierului intermediar si posterior dreneaza

sangele din suprafata cerebral, avand o dispozitie asemanatoare cu aceea a

arterelor perforante. Venele de pe fata bazala a creierului intermediary si

posterior se gasesc la suprafata, dedesubtul arterelor respective. La suprafata

trunchiului cerebral ele trec dintr-o parte in alta a liniei mediane, pe sub artera

bazilara, si sunt legate dorsal cu venele cerebeloase superficial, rostral cu venele

creierului anterior si caudal cu venele maduvei spinarii.

Poligonul Willis sau cercul Willis este un sistem anastomotic situate la

baza creierului, intre cele doua artere carotid interene si sistemul vertebra-

bazilar; el a fost descries in urma cu aproape 350 de ani de catre anatomistul

englez al carui nume il poarta (Thomas Willis- 1664). Poligonul lui Willis se

afla intre baza creierului si endobaza craniana, in spatial subarahnoidian. El a

fost descries ca un polygon cu 7 laturi, in care vasele- pereche sunt simetrice ca

pozitie si egale ca dimensiuni.

Tipul adult de polygon este, pe de o parte, rezultatul simplificarii mai

mult sau mai putin complete a unei retele vasculare, pe de alta parte, rezultatul

fuziunii a trei sisteme circulatorii independente. Din aceasta cauza este usor de

inteles ca poligonulpoate fi sediul a numeroase variante care se indeparteaza,

mai mult sau mai putin, de la tipul simetric, ideal, prezent in doar 25% din

cazuri. Latura rostrala unica a poligonului este formata de artera comunicanta

anterioara. Celelalte componenete ale sale sunt: latura antero-laterala (formata

din portiunea proximala a arterei cerebrale anterioare), latura postero- lateral( de

artera comunicanta posterioara) si latura posterioara (formata de artera cerebrala

posterioara).

Anomaliile discrete ale poligonului, adica variantele care se abat de la

tipul normal numai prin asimetria ramurilor omologe si variabilitatea

dimensiunilor, sunt foarte frecvente (aproximativ 60 % dintr-un total de 300 de

16

creiere studiate). Anomaliile grosolane ca absenta unei artere bazilare

importante sau persistent unei artere embrionare sunt intanlite mai rar.

In ce priveste portiunea rostrala a poligonului, anomaliile cele mai

frecvente intereseaza formatiunea arterial asemanatoare cu litera H, realizata de

cele doua artere cerebrale anterioare si artera comunicanta anterioara. Tipul

normal este realizat in 80% din cazuri, este exceptional absenta arterei

comunicante anterioare; artera este multila in 14,8% din cazuri; artera cerebral

anterioara mediana apare in 8,9% din cazuri. O asimetrie marcata a segmentului

proximal al celor doua artere cerebrale anterioare duce la importante modificari

ale circulatiei în poligonul Willis: hipotrofia unilateral pare in 13% din cazuri,

iar absenta in 1,4%.

In segmentele lateral si postero-lateral ale poligonului se observa

hipoplazia uni- sau bilateral a primului segment al arterei cerebrele posterioare;

absenta sa este exceptional, in acest caz ambele emisfere cerebrale fiind tributare

exclusive sistemului carotidian. Artera comunicanta posterioara poate lipsi sau

poate fi foliforma uni- sau bilateral.

17

Capitolul II

Noţiuni generale despre boală: AVC1 hemoragic

2.1. Definiţie

AVC este un deficit neurologic focal aparut brusc, de origine vasculara,

mai degraba un sindrom clinic decat o singura boala, ce are la baza leziuni

hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral determinate de afectarea

primara sau secundara a unei artere cu destinatie cerebrala.

2.2. Epidemiologia

AVC constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita de

sanatate si reprezinta peste 30% din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care

au suferit un AVC, se apreciaza ca:

47% mor in prima luna;

53% supravietuiesc,din care: 10% imoibilizati la pat, 40-50%

dependenti total, 30-40% cu deficienţe moderate,

2.3. Clasificarea AVC

Exista doua tipuri de AVC:

AVC ischemice(infarctele cerebrale)

AVC hemoragice în care se incadreaza hemoragiile intracerebrale şi

hemoragiile subarahnoidiene.

2.4. Hemoragia cerebrală1 AVC- accidenr cerebral cerebral

18

2.4.1. Definiţie:

Hemoragia cerebrală reprezinta un revarsat sangvin intraparenchimatos

ca urmare a rupturii unei artere sau arteriole.

2.4.2. Etiologie:

Factori favorizanţi:

-vârsta(mai mare de 60 ani)

-fumatul

-obezitatea

-DZ

-alcool

-contraceptive orale

Factori determinanţi:

-arteriolopatia din HTA

-malformatii arterio-venoase

-angiopatia amiloida

-medicamente(anticoagulante,antiagregante)

-vasculite inflamatorii

Factori declansanţi:

-efortul fizic

-puseul de HTA

-stress-ul

2.4.3. Simptomatologie

Pentru a se produce o hemoragie cerebrala trebuie sa coexiste cel putin

doi factori determinanti: presiunea arteriala crescuta si leziuni ale peretelui

vascular.De cele mai multe ori HTA si ATS coexista si impreuna constituie

cauza principala a hemoragiei cerebrale.

Debutul este brusc (ictus apoplectic), cu cefalee intensa si stare de coma,

in jurul varstei de 50 de ani, mai frecventa la barbati. Uneori exista semne

premonitorii care preced cu cateva ore sau zile instalarea ictusului: cefalee,

urmata de varsaturi, rareori convulsii, ameteli, acufene,

19

Parestezii localizate într-un hemicorp, tulburari de limbaj tranzitorii. În

marea majoritate a cazurilor, ictusul survine in plina zi, putand fi declansat de

eforturi fizice, tuse, stranut, defecatie, coitus, excese alimentare, cresteri ale

tensiunii arteriale.

În hemoragia cerebrala pot surveni 3 faze evolutive:coma, hemiplegia

flasca şi hemiplegia spastica.

1.Faza comatoasă:

Aspectul general al bolnavului in coma se caracterizeaza prin

urmatoarele semne:

Fata este adeseori congestionata.

In timpul expiratiei, obrazul de partea paralizata, se ”umfla”, constituind

”semnul panzei de corabie”, denumit astfel deoarece acest fenomen al fetei a

fost comparat cu panzele unei corabii atunci cant sunt suflate de vant. Tot in

timpul expiratiei, aerul este eliminat prin comisura bucala homolaterala

paraliziei: ”bolnavul fumeaza pipa. Capul si globii oculari sunt deviati spre

partea hemiplegica, daca focarul cerebral este iritativ, sau spre partea opusa

hemiplegiei, daca focarul cerebral este distructiv. Aceste semne se intalnesc in

leziunile situate deasupra centrilor oculo-cefalogiri din trunchiul cerebral.

Leziunile situate sub acesti centri, genereaza o simptomatologie inversa.

La unii bolnavi se constata anizocorie, pupila midriatica fiind de partea

hemoragiei.

Respiratia este zgomotoasa, datorita hipotoniei valului palatin si

mucozitatilor din faringe si laringe. Uneori se constata respiratie de tip Cheyne-

Stockes.

Examenul neurologic evidentiazain coma, pe langa pierderea constientei

si urmatoarele semne:

Sensibilitatea este alterata in comele profunde si bolnavul nu

reactioneaza nici la excitantii durerosi.In comele superficiale durerea provocata

este urmata de mobilizarea membrelor sanatoase. Compresiunea pe globii

20

oculari sau pe unghiul mandibulei determina contractia muschilor fetei de partea

sanatoasa.

Motilitatea si tonusul muscular sunt disparute. Pentru a evidentia

tulburarile de motilitate, se ridica membrele bolnavului pe rand si se lasa sa cada

pe planul ptului. Se constata ca membrele paralizate cad cu o inertie mai mare.

Reflexele in general sunt abolite. O valoare deosebita are abolirea

reflexului corneean,care arata ca este vorba de o coma profunda, in care

procesele de inhibitie supraliminara, intereseaza emisferele si trunchiul cerebral

pana la protuberanta. Abolirea reflexului de deglutitie denota cointeresarea

bulbului. Dintre reflexele piramidale patologice semnul Babinski este prezent de

partea hemiplegica.

Alte semne clinice:

Frecvent se constata incontinenta sau retentie de urina si constipatie,mai

rar incontinenta de fecale.

Temperatura uneori creste progresiv, ajungand la 39-40 C

Pulsul este tahicardic.

Tensiunea arteriala poate fi marita

2.Faza de hemiplegie flasca

Simptomatologia clinica descrisa mai sus este caracteristica pentru

comele profunde din hemoragia cerebrala. Frecvent (cca.70%), in cateva ore sau

1-2 zile, simptomatologia se agraveaza si bolnavul decezeaza. Mai rar

(cca.30%), tabloul se amelioreaza treptat, bolnavul iese din coma si ramane cu o

hemiplegie flasca cu semne piramidale patologice, hipotonie, diminuarea ROT.

3.Faza de hemiplegie spastica.

Dupa 1-2 luni de la debut, hemiplegia flasca se transforma treptat intr-o

hemiplegie spastica cu contractura de tip piramidal si apar reflexele patologice.

2.4.4. Clasificarea hemoragiei cerebrale dupa modalitatea de debut

a.Hemoragie supraacuta (hemoragia cerebrala masiva).

Survine brusc,in general in situatii tensonate,cu cefalee violenta;bolnavul

cade si intra in coma,care se agraveaza progresiv.Bolnavul devine areactiv;in

21

unele cazuri,pupila de partea hemoragiei este midriatica(in caz de edem cu

hipertensiune intracraniana are loc angajarea hipocampului la nivelul tentoriului

cu compresia segmentului mezencefalic)

Ceea ce caracterizeaza acest tip de coma apoplectica este prezenta unor

tulburari vegetative importante: hipertensiune, edem pulmonar acut, hemoragii

digestive, tulburari respiratorii. Deseori, hemoragiile supraacute sfarsesc prin

inundatie ventriculara cu tulburari vegetative mari. Desfasurarea evenimentellor

clinice este deosebit de rapida,in cateva ore tabloul clinic evoluand spre

exitus(uneori,moartea este subita)

b.Hemoragie acuta-in care debutul este tot brusc,dar nu imbraca

dramatismul formei supraacute. Bolnavul acuza cefalee în cateva minute intra in

coma,starea de coma fiind mai putin profunda. Semnele vegetative au o mai

mica amploare,iar examenul obiectiv arata semne de focar. Evolutia se face

progresiv, cu agravare si exitus ori cu o disparitie a starii de coma,cu

redobandirea starii de vigilitate. Bolnavul supravietuieste cu sau fara sechele de

obicei, mari.

c.Hemoragie subacuta -in care debutul este fie brusc,fie progresiv-cu sau

fara cefalee,vertij,parestezii sau deficite motorii. Examenul clinic arata semne de

focar. Evolutia poate fi progresiva, cu agravarea starii generale,aparitia comei si

exitus sau cu ameliorarea simptomatologiei. Aceasta forma trebuie diferentiata

de infarctul cerebral. LCR-ul poate fi clar. CT-cerebral, in aceste cazuri,pune

diagnosticul cert de AVC hemoragic.

2.4.5. Evolutie. Prognostic

Rata de mortalitate si morbiditate este mai mare decat in infarctul

cerebral: -1OO% in hemoragiile supraacute

-5O% in hemoragiile acute.

Agravarea se datoreaza:

-inundatiei ventriculare(existenta de sange in ventriculi)

-hemoragiilor secundare in trunchiul cerebral.

2.5. Hemoragia subarahnoidiană(HSA)

22

2.5.1. Definitie

Hemoragia subarahnoidiană reprezintă un revarsat sangvin in spatiul

subarahnoidian aparut spontan.

Reprezinta 7-10% dintre bolnavii cu stroke. Apare frecvent la varstele

tinere (până la 55 ani)

2.5.2. Etiologie

Factori determinanţi:

-60% anevrisme

-6% malformaţii arteriovenoase

-15%HTA

-alte cauze:boli hematologice,tratamente cu anticoagulante

Factori declansatori:

-puseu de HTA,efort fizic,stress.

2.5.3. Simptomatologie

Clinic hemoragia subarahnoidiana se manifesta: prin triada simptomatica

ce domina tabloul clinic cu: cefalee, semne meningeale, LCR hemoragic.

Debutul bolii poate fi supraacut, acut sau subacut.

Debutul supraacut este cu cefalee intensa (bolnavul o descrie ca pe o

lovitura de cutit, topor, etc.), varsaturi, vertij, crize convulsive, stare comatoasa

(aproximativ 5%); cu rigiditate prin decerebrare, tulburari respiratorii; la acesti

bolnavi exitusul este foarte frecvent.

Debutul acut este cu cefalee intensa (80% dintre bolnavi) varsaturi,

tulburari ale starii de constienta, de la usoara stare confuzionala la coma

superficiala, care dureaza aproximativ 3 zile.

Debutul subacut se traduce prin cefalee sau crize de pierderea

constientei.

Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean, modificari ale

starii de constienta, semne neurlogice, fenomene vegetative.

Sindromul meningean consta în cefalee care este continua cu exacerbari

paroxistice sau în timpul mobilizarii corpului, tusei, stranutului, actului

23

defecaţiei; fregvent apare fotofobie si fonofobie. Cefaleea este insotita de

varsaturi care au caracter exploziv. Bolnavul mai prezinta rahialgii difuze, cu

iradiere pe trunchiu si pe membre. Hiperestezia cutanata este un fenomen

frecvent si foarte neplacut. Atitudinea bolnavului este în „cocos de pusca”.

Bolnavul prezinta contractura musculara pe musculatura paravertebrala, cu

rigiditatea cefei, a trunchiului, a musculaturii lombare. Manevrele meningeale

sunt pozitive.

Sindromul meningeal apare în primele zile de la debut si se explica prin

actiunea iritativa a produsilor de descompunere a hemoglobinei pe radacinile

nervoase.

Modificarile starii de constienta constau in obnubilare, somnolenta,

comă.

Semnele neurologice sunt nespecifice si constau in semne piramidale,

semn Babinski bilateral, abolirea reflexelor osteotendinoase la membrele

inferioare (data de interesarea radacinilor cozii de cal in procesul meningeal);

paralizii de nervi cranieni (pot apare prin procese de arahnoidita, fie prin

compresie directa a nervilor de catre malformatia vasculara sau cresterea

presiunii intracraniene). Mai frecvent, sunt interesati oculomotorii si nervul

facial.Se mai pot observa exoftalmie unilaterala cu ambliopie (prin infiltrarea

sangelui in teaca nervului optic). Tulburarile de sensibilitate cu parestezii si

dureri de-a lungul fetelor posterioare ale membrelor inferioare se datoreaza

irigarii deficitare a radacinilor posterioare. Crizele convulsive pot fi generalizate

sau localizate,si apar la aproximativ 30%; repetarea lor poate sugera

resângerarea.

Fenomenele vegetative sunt reprezentate de hipertermie (prin dereglarea

centrilor termoreglatori diencefalici sau resorbtia sangelui extravazat), HTA cu

bradicardie (explicate prin dereglarea centrilor hipotalamici si prin hipertensiune

intracraniana), aritmii cardiace, edem pulmonar, transpiratii profuze, insuficienta

respiratorie.

24

Tulburarile psihice sunt frecvente si se manifesta prin stare

confuzionala,dezorientare temporo-spatiala,halucinatii,delir,stari de agitatie

psiho-motorie.

2.5.4. Examene paraclinice

A. Examene specifice

a) CT cerebral

b) arterio grafia cerebrala permite un diagnostic de localizare corect al

anevrismelor si angioamelor

B.Examene de laborator

a. L.C.R.hemoragic in accidentele acute si xantocrome in cele mai vechi

de o saptamana;

b. leucocitoza moderata;

c. V.S.H.usor crescuta.

2.6 Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferential al hemoragiei cerebrale se poate face cu AVC

ischemic sau cu HSA dupa cum e prezentat in tabelele de mai josDiagnosticul diferenţial între AVC hemoragic şi AVC ischemic

IC HC

Debut: de regulă în somn După efort fizic sau stress

TA crescută 220 mmHg TA 230 mmHg

Simptome vegetative (transpiraţii, cefalee,

vărsături) de intensitate mică

Importante

Redoare de ceafă : nu există Prezentă de obicei

Puncţie lombară: LCR clar LCR hemoragic

CT: hipodensitate Hiperdensitate

Diagnosticul diferenţial între Hemoragia cerebrala şi Hemoragia

Subarahnoidiană:

HC HSA

APP

HTA HTA

– migrene unilaterale

Cefalee la debut Prezentă foarte violentă “cea mai puternică

din viaţă”, “lovitură de tun”

25

Redoare de ceafă Prezentă prezentă

Semne de focar (deficit

motor)

Prezente Nu apar

Puncţie lombară LCR hemoragic LCR hemoragic totdeauna

CT cerebral Hiperdensitate

intraparenchimatos

Hiperdensitate la nivelul

şanţurilor,cisterne bazale

2.7. Complicaţii

a.vasospasmul care genereaza leziuni ischemice cu infarct cerebral chiar

in primele zile de evolutie,tabloul clinic ffind foarte greu de diferentiat de o

noua sangerare sau datorata unui hematom;

b.hidrocefalia este o complicatie cunoscuta si poate aparea imediat sau

tardiv.Simptomatologia clinica sugestiva este sindromul Hakim-Adams(tulburari

de mers,incontinenta urinara,dementa).

c.resangerarea

2.8. Evolutie. Prognostic

Pot apare complicatii acute ca:

-resangerarea(mai frecventa in primele 24 de ore)

-vasospasmul(tradus prin aparitia unui deficit motor in teritoriul arterei

afectate)

-hidrocefalia(cu abulie,somnolenta,incontinenta sfincteriana)(2)

Dintre supravietuitori

-10%au o vindecare completa cu reluarea activitatii profesionale,

-40% sechele moderate cu reinsertie profesionala doar in 1/3 din cazuri,

-40% sechele severe cu invaliditate si ingrijire partiala,

-10% sunt total dependenti=imobilizati la pat

2.9. Tratament

a. tratament profilactic:

Prevenirea aparitiei factorilor de risc prin educarea populatiei pentru:

-modificarea stilului de viata,

-scaderea consumului de sare si grasimi animale,

26

-scaderea in greutate,

-scaderea consumului de alcool si renuntarea la fumat,

-cresterea activitatii fizice.

Tratarea pacientilor care prezinta factori de risc pentru AVC:

-fibrilatia atriala,

-HTA,

-DZ,

-dislipidemii.

b. tratament curativ:

A.Tratament prespitalicesc

Pozitionarea

-decubit lateral(de securitate)sau

-decubit dorsal cu capul la 3O(faciliteaza respiratia,usureaza eliminarea

secretiilor naso-faringiene,previne aspiratia varsaturilor, diminua tensiunea

intracraniana).

- monitorizarea: temperatura, puls, TA.

-glicemia pe glucotester.

-perfuzie endovenoasa (Ringer lactat-nu glucoza).

-scorul Glasgow.

-O2 pe masca.

-IOT (intubatie oro-traheala) si ventilatie mecanica in caz de detresa

respiratorie, la scorul Glasgow sub 5).

c. tratamentul etiologic:

Hemoragia cerebrală:

Tratamentul simptomatic al AVC

- cefalee-algocalmin, tramadol

-vărsături-metoclopramid

În plus tratamentul hemostatic se face in cazul existentei unor tulburari

de coagulare cu vit.K. In primele 12 ore se urmareste pacientul din ora in ora

(este perioada cu risc maxim de resângerare).

27

Tratamentul chirurgical

In hemoragiile cu volum mai mare de 60-80 ml, cu agravarea progresiva

a simptomatologiei este indicata evacuarea hematomului.

Hemoragia subarahnoidiană

Tratament lichidian 2-3 l solutie NaCl O,9% şi tratamentul HTA daca

sunt valori ridicate.

Tratamentul hemostatic.

Tratamentul depletiv cu dexametazona.

Administrarea de Nimodipin 60 mg per os la 4-6 ore sau Nimotop-

flacoane de 50 mg pe injectomat 14 zile pentru prevenirea vasospasmului

cerebral.

Tratamentul chirurgical consta in cliparea anevrismului pe cale

chirurgicala sau terapie endovasuclara

28

Capitolul III

Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru investigaţii clinice

şi paraclinice

3.1. Efectuarea examenului clinic

Sarcinile asistentei medicale în pregătirea şi asigurarea unui examen

clinic medical sunt următoarele:

- pregătirea psihică a bolnavului;

- adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;

- dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului;

- aducerea bolnavului în poziţiile adecvate examinărilor;

- asigurarea iluminării necesare la examinările cavităţilor naturale;

- deservirea medicului cu instrumente;

- ferirea bolnavului de traumatisme şi răceală;

- aşezarea bolnavului în pat după examinare şi facerea patului;

Examenul fizic al bolnavului cu accident vascular hemoragic constă în:

a) Examenul motilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor

prin studiul mişcărilor active şi al forţei musculare segmentare.

b) Examenul tonusului muscular se realizează cerand bolnavului să-şi

relaxeze complet membrul examinat, în timp ce examinatorul mobilizează pasiv

fiecare membra, cercetand rezistenţa musculară şi amplitudinea mişcării.

29

c) Examenul staţiunii şi al mersului implică nu numai coordonarea

mişcărilor, dar şi echilibrarea acestora.

d) Examenul reflexelor comportă cercetarea reflexelor osteotendinoase

cutanate, de postură şi patologie. Reflexele osteotendinoase se examinează prin

percuţia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muşchiului care provoacă la omul

normal contracţia muşchiului respectiv. Dintre reflexele patologice care apar in

leziunile căii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia

degetului mare de la picior, cu flexie plantară a celorlalte degete, la zgârierea

uşoară a marginii externe a plantei.

3.2. Recoltarea de produse biologice prin puncţie venoasă

Obiectivele procedurii

Crearea accesului la o venă pentru:

recoltare de sânge în siguranţă pentru examene de laborator

Pregătirea materialelor

- Garou;

- Mănuşi de unică folosinţă;

- Seringi, ace, sistem vacutainer (după scop);

- Tampon;

- Alcool;

- Muşama, aleză;

- Etichetă;

- Eprubete;

- Bandă adezivă non alergică;

- Formulare pentru laborator;

- Alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit, tăviţa renală;

- Recipient pentru colectarea materialelor;

Pregătirea pacientului

Se verifică indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoase.

a) Psihică :

- Se informează şi se explică pacientului necesitatea procedurii;

30

- Se explică pacientului cum poate participa la procedură, anunţându-

l că e puţin dureroasă, în funcţie de starea pacientului (conştient, inconştient);

- Se întreabă dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a simţit

leşin, transpiraţie, stare de greaţă, vărsătură;

- Se obţine consimţământul informat;

b) Fizică :

- Se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea

pacientului, scopul şi locul puncţiei (decubit dorsal);

- Se examinează calitatea şi starea venelor şi se alege locul;

Efectuarea tehnicii:

- Se identifică pacientul;

- Se spală mâinile şi îmbrăcăm mănuşile pentru a preveni

contaminarea;

- Se selectează locul potrivit (venele distale sau proximale), venele

de la plica cotului, mai rar cele de pe faţa dorsală a mâinii;

- Se pune muşamaua sub braţul pacientului;

- Se aplică garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncţie; capetele

garoului fiind direcţionate departe de zona de puncţie;

- Se palpează vena;

- Se verifică prezenţa pulsului distal, radial;

- Se montează seringa şi se ataşează acul;

- Se recomandă pacientului să strângă pumnul;

- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare se încearcă

următoarea tehnică:

a) Pacientul să închidă şi să deschidă pumnul;

b) Se dă drumul la garou şi se roagă pacientul să-şi coboare mâna sub

nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicaţi garoul şi bateţi încet pe

venă pentru a deveni mai vizibilă;

c) Se înlătură garoul şi se pune o compresă caldă şi umedă pe venă

timp de 10-15 minute;

31

- Se dezinfectează tegumentul (cu un tampon cu alcool), folosind

mişcări circulare de la centru în afară cu câţiva cm, pentru a evita introducerea

potenţialei flore de pe piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării

procedurii;

- Se poziţionează mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie

şi cu policele se întinde pielea dreaptă pe venă;

- Se ţine acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi se introduce la

un unghi de10-30°, deasupra venei sau dintr-o parte a venei, în poziţie oblică;

- Se urmăreşte cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul

acului avansaţi cu acul în venă 1-2 cm;

- Se aspiră sângele în seringă (cantitatea necesară pentru efectuarea

analizelor indicate de medic);

- Se plasează un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi uşor

se retrage acul cu seringa;

- Se aplică o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe locul puncţiei

2-3 minute sau până se opreşte sângerarea; aceasta previne extravazarea în

ţesuturile din jur, cu cauzarea hematomului;

- După oprirea sângerării se aplică o bandă adezivă peste tampon;

- Se aplică etichetele pe eprubete, indicând numele şi prenumele

bolnavului, proba recoltată, secţia care trimite proba de sânge la laborator;

Îngrijirea pacientului

- Se aşează pacientul în poziţie comodă;

- Se observă faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi se

măsoară pulsul;

- Se întreabă pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă;

- Se verifică şi locul puncţiei venoase pentru a fi siguri că nu s-a

dezvoltat un hematom;

- Pacientul să nu flecteze antebraţul pe braţ;

Reorganizarea locului de muncă

- Se colectează deşeurile conform P.U. în recipiente speciale;

32

- Se îndepărtează mănuşile;

- Se spală mâinile;

Notarea procedurii

Notarea procedurii în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire

- Data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când proba a fost trimisă la

laborator;

- Se specifică ce probe s-au recoltat, când au fost trimise la laborator;

Rezultate nedorite

- Leşinul, starea de greaţă sau voma: se anunţă medicul;

- Extravazarea sângelui în ţesuturile din jur;

- Hematomul:

- Hemoliza sângelui recoltat: se repetă recoltarea cu acordul pacientului.

Test Mod de recoltare Valori normaleVsh 1.6 ml singe pv cu 0.4ml

citrat de Na 3,8%1-10 mm/ 1 h7-15 mm/ 2 h

Hemoleucograma 2 ml singe pe cristale de EDTA

Hematii = 4,5 – 5 milioane/mm³Leucocite = 5000 – 9000/ mm³Trombocite = 150.000 – 300.000/mm³

3.3. Recoltarea lichidului cefalo-rahidian

Recoltarea lichidului cefalo-rahidian se efectuiază prin puncţie rahidiană

Definiţie:

Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac în spaţiul

subarahnoidian, printre vertebre.

Scop:

*explorator:

- recoltarea lichidului in vederea examenului macroscopic si de

laborator;

- injectarea de substanţe radioopace pentru examen radiologic al

măduvei (aer sau substanţe pe bază de iod).

*terapeutic:

33

- prin puncţie se face decomprimarea în cazul sindromului de

hipertensiune intracraniană;

- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor

imune în spaţiul subarahnoidian.

*anestezic:

- introducerea substanţelor anestezice: rahianestezia.

Locul puncţiei:

- puncţia lombară- D12-L1 sau L4-L5;

- puncţia dorsală – D6-D7;

- puncţia suboccipitala.

Pregătirea materialelor pentru puncţie:

- materiale de protecţie a mesei sau a patului;

- materiale de dezinfecţie tip 3;

- instrumente şi materiale sterile: ace lungi cu diametrul de 1-1,5mm cu

mandren, seringi, ace si seringi pentru anestezie, câmpuri chirurgicale, comprese

şi tampoane, mănuşi de cauciuc, pense hemostatice, anatomice;

- eprubete, lampă de spirt, taviţa renală,

- medicamente: anestezice locale pentru rahianestezie, antibiotice,

citostatice, seruri imune, preparate cortizonice.

Materialele se aleg în functie de scopul punctiei.

Pregatirea pacientului:

34

*psihică: se explică tehnica bolnavului;

*fizică:

- poziţia este data în funcţie de locul puncţiei şi starea pacientului;

- poziţia decubit lateral, în pat cu spatele la marginea patului, coapsele

flectate pe abdomen, barbia atinge pieptul (pozitia „spate de pisică”);

Efectuarea puncţiei: se face de către medic, ajutat de asistente. Se

desfasoară în sala de tratamente, salon sau sala de operaţie.

Îngrijirea ulterioară:

- pacientul stă în decubit dorsal fără pernă 24ore;

- dupa 6 ore se poate alimenta şi hidrata la pat;

- se supraveghează funcţiile vitale (puls, tensiune, respiraţie);

- se informează medicul în cazul apariţiei unor manifestari cum ar fi:

vărsături, greţuri, cefalee.

Pregătirea produsului pentru examinare:

- examinarea macroscopica se face imediat pentru a aprecia culoarea,

aspectul ( este clar şi se scurge picatura cu picatura);

- în stari patologice LCR poate fi hemoragic purulent.

Accidente:

- sindrom post-punctional (ameteli, cefalee, varsaturi);

- hemoragii ce apar în timpul puncţiei prin ac;

- dureri violente în membrele inferioare determinate de atingerea

ramificatiilor cozii de cal sau maduvei spinarii, cu vârful acului;

- contractura feţei, gâtului, a unui membru prin atingerea măduvei

cervicale;

- şocul reflex care poate duce la sincope mortale (accidentul este foarte

rar).

3.4. Efectuarea electroencefalogramei

Electroencefalograma reprezintă metoda paraclinică de investigare a

bolilor neurologice, care culege, înregistrează şi analizeaza activitatea

35

bioelectrica transcraniană genetatorilor cerebrali. Reprezintă expresia variaţiilor

lente de potenţial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.

Pregătirea pacientului

Cu 3 zile înaintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un

medicament care ar putea influenţa rezultatele. Bolnavul trebuie să fie odihnit si

linistit în dimineata examenului.

Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinarii respective si i

se va face pregatirea psihica adecvata. Bolnavul sa sta într-un fotoliu, comod, cu

capul fixat pe un rezemator sau în decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la

marginea patului fixat pe o perna.


Asistenta medicală va aplica pe pielea craniului electrozii (mici placute

de metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se

realizeaza prin degresarea parului si a pielii paroase a capului cu un amestec de

alcool- eter- acetona sau prin utilizarea unei paste de contact, buna conducatoare

de electricitate.

Contactul electric dintre electrozi si piele trebuie safie perfect.

Electrozii se fixează în derivaţii bipolare pe toată suprafaţa craniului, la

distanţe aproximativ egale, în mod simetric de la stânga la dreapta liniei

mediane, după cum urmează: 2 electrozi în regiunea frontala, 2 electrozi la

mijlocul distanţei dintre tragus şi sutura craniană (zona motorie), 2 electrozi

deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale.

36

După înregistrarea acestor derivaţii clasice, electrozii vor fi grupaţi după

indicaţia medicului, în zonele în care înregistrarea anterioară a ridicat

suspuciunea unor focare cu reacţii patologice.

Tulburările latente pot fi puse în evidenţă pe EEG prin înregistrari

efectuate în conditii speciale: înregistrarea în cursul hiperpneei (20- 25

respiratii / minut),înregistrarea în cursul somnului natural sau medicamentos,

înregistrarea cu ajutorul stimularii luminoase intermitente.

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

Bolnavul nu necesita îngrijiri speciale dupa acest examen peraclinic.

Asistenta medicala va avea grijă ca ridicarea bolnavului de pe scaun , după

examinare, să nu se facă brusc, pentru că în cazul contrar, bolnavul poate

prezenta ameţeli.

Asistenta medicala va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita

posibilele accidente.

3.5. Tomografia computerizată

DEFINIŢIE

Tomografia computerizată este o tehnică perfecţionala care oferă imagini

despre creier, ea permiţând clinicianului să efectueze o autopsie a creierului în

timpul vieţii.

Este o metoda radiologică complexă prin care se înregistreaza pe un film

imaginea creierului la diferite nivele.

Tomografia computerizată, depaşind în acurateţe celelalte tehnici de

diagnosticare neurologică, poate furniza date extrem de utile în apariţia unor

complicaţii, fiind tehnica de elecţie care dă posibilitatea aplicarii unui tratament

corect si eficace.

Tehnica se poate efectua cu sau fară substanţă de contrast Ultravist.

Pregătirea pacientului:

I se explică pacientului necesitatea efectuarii examenului. În dimineaţa

respectivă pacientul nu mănâncă, nu bea. Pacientul este condus la serviciul

radiologic.

37


Pentru computer tomograf cu substanţa se injectează lent substanţa de

contrast (în prealabil se face testul de toleranţă). Prin computer tomograf se pun

în evidenţă leziunile şi modificarile patologice

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

Bolnavul nu necesita îngrijiri speciale dupa acest examen peraclinic.

Asistenta medicala va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita

posibilele accidente.

38

Capitolul IV

Îngrijiri specifice bolii acordate de asistenta medicală

4.1 Internarea bolnavului

Internarea în spital constituie un eveniment important în viaţa

bolnavului; el se desparte de mediul său obişnuit şi este nevoit să recurgă la

ajutorul unor oameni străini.

Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie.

Bolnavii internaţi sunt înscrişi la Biroul serviciului de primire în registrul de

internări, unde se completează şi foaia de observaţie clinică cu datele de

identitate ale bolnavului.

Bolnavii vor fi examinaţi la internare de medicul de gardă, care va

culege datele anamnetice de la bolnav sau însoţitor şi le va nota în foaia de

observaţie, stabilind diagnosticul prezumtiv, necesar şi din punctul de vedere al

dirijării bonavului în secţiile de spital. În vederea examinării clinice, efectuată

de medicul de gardă, asistenta medicală ajută bolnavul să se dezbrace.

După stabilirea diagnosticului prezumtiv şi repartizarea bolnavului în

secţie, asistenta medicală însoţeşte bolnavul la baie, îl ajută să se dezbrace,

observă tegumentele şi fanerele (la nevoie deparazitează bolnavul), îl ajută să-şi

facă baie (dacă acesta nu poate), apoi îl conduce în camera de îmbrăcare unde îl

ajută să se îmbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).

Hainele şi efectele bolnavului vor fi preluate şi înregistrate cu grijă în

vederea înmagazinării, eliberându-se bolnavului sau însoţitorului un bon de

preluări (la nevoie şi hainele vor fi supuse deparazitării).

Astfel pregătit, asistenta conduce bolnavul la salon unde îl prezintă

celorlalţi pacienţi, îl informează asupra regulamentului de ordine interioară a

spitalului şi îl ajută să se aşeze în patul pregătit cu lenjerie curată.

39

După ce a fost culcat bolnavul în pat, asistenta medicală întocmeşte foaia

de temperatură, determină greutatea bolnavului, măsoară T0, pulsul, T.A., iar

datele obţinute le notează în foaie de observaţie.

Asistenta medicală va linişti şi membrii familiei pacientului, asigurându-

i asupra îngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia în spital,

comunicându-le numărul salonului în care a fost internat bolnavul şi orarul

vizitelor.

Primirea bolnavilor în secţie şi iniţierea lor în obiceiurile secţiei,

reprezintă un moment hotărâtor în câştigarea încrederii bolnavului în personalul

medico-sanitar.

4.2 Asigurarea conditiilor de mediu

Saloanele trebuie sa fie luminoase si cu o ventilatie ireprosabila, curate si

dotate cu mobilierul stric necesar. Se vor inlatura toti excitantii: auditivi, vizuali,

olfactivi sau gustativi cu efecte negativie asupra sistemului nervos. Asistenta

verifica si explica pacientului cea mai buna pozitie pe care trebuie sa o adopte in

pat, va asigura lenjerie de pat si corp uscata si curata de cate ori este nevoie si va

urmari pacientul sa nu apara complicatii. Asistenta va prezenta bolnavului

salonul, baia, si va descrie amplasarea mobilierului in salon daca pacientul are

ambii ochi pansati si nu poate vedea, totodata îl va însoti şi sprijini psihic.

4.3 Asigurarea igienei

Toaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile

acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena

bolnavului.

Consta in mentinerea pielii in stare de curatenie perfecta si in prevenirea

aparitiei leziunilor cutanate, fiind o conditie esentiala a vindecari .

Toaleta pacientului poate fi :

- zilnica pe regiuni ;

- saptamanala sau baia generalam

In funcie de tipul pacientului acesta :

- nu are nevoie de ajutor ;

40

- are nevoie de sprijin fizic si psihic ;

- are nevoie de ajutor partial ;

- necesita ajutor complet .

Obiective :

indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos descuamat si

impregnat cu secretiile glandelor sebacee si sudoripare, amestecata cu praf,

alimente, resturi de dejectieii si alte substante straine, care adera la piele ;

deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ;

inviorarea circulatiei cutanate si a intregului organism ;

producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaza mobilizarea

anticorpilor ;

linistirea bolnavului, crearea unei stari placute de confort ;

se verifica temperatura ambianta, pentru a evita racirea bolnavului ;

se evita curenti de aer prin inchiderea geamurilor si a usilor

se izoleaza bolnavul de anturajul sau ;

se pregatesc in apropriere materialele necesare toaletei, schimbarii

lenjeriei a patului si a bolnavului pentru a preveni escarele ;

bolnavul va fi dezbracat complet si se va acoperi cu cearsaf si patura ;

se descopera progresiv numai partea care se va spala ;

se stoarce corect buretele sau manusa de baie, pentru a nu se scurge

apa in pat sau pe bolnav ;

se sapuneşte şi se clăteşte cu o mână fermă, fără brutalitate pentru a

favoriza circulatia sanguina ;

apa calda trebuie sa fie din abundenta, schimbata ori de cate ori este

nevoie, fara a se lasa sapunu in apa ;

se insista la pliuri, sub sani, la maini si in spatiile interdigitale, la coate

si axile

se imobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza

zonele predispuse escarelor;

ordinea in care se face toaleta pe regiuni: spalat, clatit, uscat ;

41

se muta musamaua si aleza de protectie in functie de regiunea pe care

o spalam .

Etapele toaletei :

Se va respecta urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatu si urechile;

apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui ,abdomen, fata anterioara a

coapselor; se intoarce bolnavul in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata

posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal, se spala gambele si

picioarele ,organele genitale externe, toaleta cavitati bucale.

4.4 Alimentatia bolnavului

Regimul alimentar va fi inceput numai cu lichid, apoi de consistenta

moale pentru a nu solicita muschi masticatori care ar putea exercita tractiuni in

regiunea operata. Din aceleasi motive bolnavul trebie sa aiba scaune moi (la

nevoie administrandu-se laxative).

In functie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face:

activ - pacientul manaca singur la sala de mese sau in salon

pasiv - pacientul i se introduc alimente in gura

Alimentaţia pasivă

se aşează pacientul în poziţie semişezând cu ajutorul rezematorului de

pat sau în decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi aplecat înainte pentru a uşura

deglutiţia;

i se protejeaza lenjeria cu un prosop curat ;

se aranjează un prosop în jurul gâtului ;

se adapteaza masuta la pat si i se aseaza mancarea astfel incat sa vada

ce i se introduce in gura ;

asistenta se aseaza in dreapta pacientului si ii ridica usor capul cu

perna ;

verifica temperatura alimentelor ;

ii serveste supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide ;

supravegheaza debitul lichidului pentru a evita incarcarea peste

puterile de deglutitie ale pacientului ;

42

este sters la gura, i se aranjeaza patul ;

se indeparteaza eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav

pot contribui la eventualele escare ;

schimba lenjeria daca sa murdarit ;

acopera pacientul si aeriseste salonul;

strange vesela si o transporta la oficiu.

4.5. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului

Administrarea medicamentelor trebuie făcută cu mare punctualitate căci

orice întîrziere cît de mică provoacă emoţii inutile acestor pacienţi.

Cu toate că medicamentele se administrează la indicaţia medicului

asistenta va trebui să intervină de urgenţă în unele cazuri extreme pînă la sosirea

medicului.

Administrarea medicamentelor la bolnavii hemiplegici se va efectua cu

prudenţă. Cei cu tulburări de deglutiţie vor fi supravegheaţi strict de către

asistenta medicală. Medicamentele vor fi sfărmate. Reacţiile adverse sesizate de

către bolnnav, cum ar fi uscăciunea gurii, lipsa de secreţie salivară, tulburări

vizuale vor fi reportate medicului neurolog imediat.

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanţul pe 24 de ore

prin ingerarea şi eliminarea lichidelor.

Hidratarea organismului se poate face pe cale orală, cale duodenală, cale

rectală, cale subcutanată, cale intravenoasă prin numeroase soluţii ca: ser

fiziologic, soluţie izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%, soluţie izotonică lactat de

sodiu 1,9%, glucoză soluţie izotonică 4,7%, soluţie hipertonă 5-10-20-33-40%,

soluţie Krebs, soluţie Dextran, soluţia Locke.

4.6. Măsuri profilactice

Măsurile profilactice constau în educarea populaţie de a respecta câteva

reguli de preventie a accidentului cerebral:

Să-si modifice stilul de viata,sa reduca consumul de sare si grasimi

animale,

Sa scada in greutate,sa renunte la fumat,

43

Sa reduca consumul de alcool,

Evitarea pilulelor contraceptive dupa 35 ani.

4.7. Externarea pacientului

Pentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital,

trebuie să fie o preocupare, aşa cum s-a arătat că trebuie să fie şi primirea

acestuia.

Un segment mare al bolnavilor nu ridică probleme la externare, ei

cunosc data externării, se pot deplasa singuri însă cu dificultate din cauza

sechelelor hemiplegice, nu au nevoie de a continua tratamentul medicamentos la

domiciliu, însă vor continua exerciţiile de recuperare.

În aceste situaţii, asistentul medical specialist trebuie să se ocupe ca

formele de externare efectuate de medic să ajungă la bolnavi la timp, să dea

unele lămuriri suplimentare, dacă bolnavul nu a înţeles perfect lămuririle date şi

scrise de medic şi, prin atitudinea sa, să arate bolnavului preocuparea pe care o

are faţă de el până în momentul când acesta părăseşte spitalul.

O atenţie deosebită va trebui să se acorde bolnavilor - fără familie sau

care nu se pot deplasa singuri. În aceste situaţii, asistentul medical specialist, va

avea grijă ca bolnavul să fie trimis cu salvarea la domiciliu.

44

CAPITOLUL V

Elaborarea planului de îngrijire

Prezentarea cazului A

Interviul

Date relativ stabile:

Numele: G.

Prenumele: V.

Vârsta: 61 ani

Sex: masculin

Stare civilǎ: căsătorit

Ocupaţie: pensionar

Religie: creştin-ortodox

Elemente fizice

RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – AB IV

Motivele internǎrii :

-afazie, hemiplegie dreaptă, cefalee, lipsa de coordonare a mişcărilor,

Anamneza :

A.H.C : - mama a murit în urmă cu 2 ani în urma unui infarct de

miocard.

A.P.P : - în urmă cu 2 ani a fost operat de hernie inghinală.

Istoricul bolii:Aflăm de la soție că în dimineața (în jur de ora 10.oo) zilei de 4 ianuarie

2013, când pacientul s-a trezit(cu o seară înainte adormise în jur de ora 2.oo

noaptea), a observant că acesta nu poate să vorbească, nu-şi poate mişca brațul

drept si membrul inferior drept.

A chemat fiul, care la rândul său a chemat salvarea şi l-a adus la clinică

După efectuarea examenului clinic general i s-a pus diagnosticul de

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC.

45

Examenul clinic general

o Greutate : 95 kg \ Talie : 175 cm

o Starea de conştienţă : suprimată

o Tegumente si mucoase : palide,uscate şi reci

o Fanere : normal implantate

o Tegumente şi mucoase: normal colorate.

o Sistem ganglionar şi limfatic: normal

o Aparat respirator: fǎrǎ raluri.

o Aparat cardio-vascular:

TA 160/80 mm Hg

P 64

Zgomote cardiace fǎrǎ raluri cardiocervicale.

o Aparat digestiv: - abdomen suplu, mobil cu respiraţia.

o tranzit prezent, normal.

o Aparat uro-genital: micţiuni normale.

o Sistem nervos şi organe de simţ: orientat temporo-spaţial.

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei

HendersonNevoia alterata Manifestari de dependenta Sursa de dificultate

Nevoia de a respira şi a avea o

buna circulatie

- respiraţie zgomotoasă hipotonia valului palatin

Nevoia de a bea si minca -dificultate in masticatie;

-dificultate de deglutitie;

-aport insuficient de alimente.

Stare de boală

Nevoia de a elimina -incontinentă urinară Stare de boală

Nevoia de a se misca si a avea

o buna postura

-deficit motor si senzorial;

-diminuarea fortei musculare.

-lipsa de coordonare a

miscarilor;

hemoragie cerebrală

Nevoia de a dormi si odihni Insomnie Spitalizare

46

Nevoia de a se imbraca si

desbraca

independentă -

Nevoia de a avea temperatura

corpului in limite normale

independentă -

Nevoia de a fi curat, ingrijit,

de a proteja tegumentele si

mucoasele

Imposibilitatea de a efectua

igiena tegumentelor

Stare de boală

Nevoia de a evita pericolele Cefalee Stare de boală

Nevoia de a comunica dificultatea de a vorbi;

afazie;

diminuarea auzului.

Perturbarea centrilor

cerebrali

Nevoia de a actiona conform

propiilor convingeri si valori

de a practica religia

Pacientul nu-şi poate practica

religia

Mediul spitalicesc

Nevoia de a fi preocupat in

vederea realizarii Independentă

Nevoia de a se recreea Imposibilitatea de a se

recreea

Stare de boală

Nevoia de a invata cum sa isi

pastreze sanatatea

absenţa unor cunoştinţe

despre boală.

Dezinteres faţă de sine

47

Plan de îngrijire cazul A

DIAGNOSTIC DE

INGRIJIRE

OBIECTIVE ACTIUNILE A.M. PROPRII SI

DELEGATE

EVALUARE

1.Alterarea comunicarii

verbale

- d- l GV sa

comunice cu echipa de

ingrijire (cu mine,

celelalte cadre

medicale si personalul

auxiliar) si cu familia

(non verbal si/sau

verbal) pentru a-si

exprima nevoile

esentiale.

- am evaluat capacitatea d-lui GV de a

vorbi, citi si scrie;

- vorbesc lent cu dansul;

- am formulat intrebari la care d-l GV

putea sa raspunda prin ”da“ sau “nu” sau prin

semne caracteristice;

- am folosit alte mijloace de comunicare

(semne);

- l-am incurajat pe d-l GV sa vorbeasca

ori de cate ori simte nevoia sa o faca, l-am

laudat si incurajat de fiecare data cand a

vorbit, pentru eforturile depuse;

- am informat si am educat familia cu

privire la alterarea comunicarii verbale a d-lui

GV.

- d-l GV se face

inteles:

- non-verbal;

- verbal;

- se simte mai

putin frustrate in

nevoia de comunicare.

48

2.Alimentatia

inadecvata: deficit

- d-l GV sa

primeasca alimente

care sa corespunda din

punct de vedere

calitativ si cantitativ.

- inainte de a incepe alimentatia p.o. am

evaluat capacitatea d-lui GV de deglutitie;

- pentru a asigura rotatia de partea

sanatoasa in timp ce mananca, am intors capul

d-lui GV;

- i-am adus d-lui GV alimente usor de

inghitit (moi, pastoase), alimente care erau la o

temperature adecvata;

- am diversificat alimentatia in functie de

gustul bolnavului si de evolutia bolii;

- am stabilit, impreuna cu pacientul orarul

meselor;

- am planificat timpul de odihna;

- la inceput am alimentat pacientul cu

perfuzie, la prescriptia medicului;

- d-l GV folosea proteze dentare, pe care

l-am incurajat sa le foloseasca;

- i-am oferit pacientului lichidele treptat

cu tubul de plastic, cana cu cioc, cana si la

- i-am urmarit

curba ponderala;

- in primele zile

pacientul a scazut in

greutate, pentru ca

incepand din a treia zi

de spitalizare sa

inceapa a lua in

greutate.

49

urma cu paharul;

- i-am dat pacientului un supliment bogat

in calorii, proteine si vitamine, cu avizul

medicului.

3.Alterarea mobilitatii

fizice

- pacientul sa

atinga o autonomie

maxima in deplasare in

functie de gravitatea

paraliziei.

- am asezat membrele pacientului in

pozitie functionala;

- am mobilizat pasiv pacientul de ”n“

ori/zi;

- dupa cateva zile am mobilizat activ

pacientul;

- l-am incurajat pe d-l GV sa se

mobilizeze in pat;

- l-am invatat sa se ridice la marginea

patului;

- cand a putut, l-am incurajat sa mearga

pe propriile sale picioare cat mai mult posibil

si l-am ajutat cand am vazut ca se chinuia sa

mearga, anticipandu-i miscarile;

- l-am invatat (si incurajat) cum sa

- d-l GVsi-a

reluat progresiv

motilitatea;

- si-a fortificat

treptat musculature.

50

foloseasca mijloace ajutatoare in deplasare ca

fotoliul rulant sau bastonul;

- am stabilit de comun accord un program

in care sa alternez perioadele de odihna cu cele

de activitate;

- i-am continuat procedurile de

kinetoterapie;

- l-am felicitat pentru progresele facute zi

de zi si l-am incurajat sa continue.

4.Alterarea conceptiei

despre sine

- d-l GV trebuie

incurajat sa eccepte

modificarea imaginii

sale corporale.

- am ascultat si inteles pacientul cand si-a

exprimat sentimentele si temerile sale fata de

problemele legate de infatisarea sa;

- am ajutat pacientul sa-si identifice

resursele si punctele sale forte pentru a depasi

situatia;

- am rugat pacientul sa aiba incredere in

mine si in colegii mei din echipa medicala de

pe sectie;

- l-am invatat sa colaboreze la efectuarea

- d-l GV are

incredere in propriile

sale forte, fapt care il

va ajuta sa treaca peste

handicapul sau;

- accepta

imaginea sa corporala

si spera ca va reveni la

statatul sau social pe

care l-a avut inaintea

51

tratamentelor, felicitandu-l pentru fiecare

progress facut;

- l-am facut sa inteleaga gradu sau de

handicap si i-am corectat informatiile eronate

ajunse la el din greseala despre handicapul

sau;

- -am evitat criticarea pacientului dar si

supraprotectia sa.

AVC (reintegrarea sa

in familie, la locul de

munca, relatiile cu

prietenii).

5.Lipsa autonomiei in

ingrijiea personala

Pacientul sa-si dzvolte

capacitatea penru:

- a se hrani singur;

- a se imbraca

singur;

- a se spala singur;

- a folosi singur

toaleta in termen de

cateva zile.

- l-am incurajat sa manance degajat,

cantitati mici si mestecand bine;

- l-am ajutat sa-si pregateasca singur

alimentele (taiere, pasare);

- l-am educat sa practice o buna igiena

bucala;

- am ales impreuna o imbracaminte

adecvata si il ajut sa se imbrace;

- il programez la efectuarea ingrijirilor

(toaleta partiala sau totala) in colaborare cu el;

- ii arat ca am rabdare si intelegere fata de

- d-l GV a avut

incredere in mine si

mi-a relatat factorii

care-i limitau

autonomia;

- a mancat cu

minimum de ajutor;

- a reusit sa se

spele sis a se imbrace

singur;

- pacientul a

52

el, asigurandu-i intimitate pentru efectuarea

toaletei;

- i-am pus la indemana bazinetul si

urinarul, ajutandu-l in caz de nevoie;

- il dotez cu anumite material auxiliare

ptr. a-i favoriza la maxim autonomia;

- am respectat perioadele de odihna ale d-

lui GV;

- am observant integritatea tegumentelor

si mucoasele in timpul efectuarii diferitelor

tehnici de ingrijire;

- l-am incurajat si chiar felicitat pe d-l

GV pentru fiecare pas facut;

- am informat si chiar insistat la sotia d-

lui GV cu privire la nevoile sale;

- am insotit pacientul la toaleta cand

starea lui nu a permis sa mearga singur la

toaleta.

acceptat sa-mi ceara

ajutor cand a mers la

toaleta;

- este optimist

chiar si dupa rezultate

minime;

- arata un interes

crescut pentru

ingrijirile personale.

6.Riscul alterarii - d-l GV si familia - i-am explicat pacientului consecintele - nu au aparut

53

dinamicii familial sa trebuie sa se

adapteze situatiei nou

create legate de boala.

posibile imobilizarii si masurile de prevenire

luate;

- am prevenit aparitia escarelor prin

folosirea colacului de cauciuc si prin

schimbarea pozitiei d-lui GV din 2 in 2 ore;

- i-am masat tegumentele, l-am antrenat

la schimbarile de pozitie pe cat posibil;

- am asigurat in permanenta lenjeria de

corp si de pat sa fie curate si uscate;

- l-am educat pe d-l GV privind

importanta unei alimentatii si a unei hidratari

de buna calitate.

escare si pielea

pacientului a ramas

integra.

7.Riscul de accident

(cadere, ranire)

- pacientul sa

inteleaga masurile de

securitate luate pentru

a preintampina caderea

din pat, ranirea.

- i-am explicat d-lui GV riscurile unor

accidente si masurile luate ptr. a-l proteja;

- am amenajat mediul inconjurator pentru

evitarea caderilor (am protejat patul cu bare);

- i-am explicat ca poate, si chiar trebuie

sa o faca, cere ajutor ptr. ridicarea din pat;

- d-l GV spune ca

a inteles ceea ce i-am

explicate u;

- pacientul nu a

avut accidente pe

perioada in care a stat

internat in sectia

54

noastra.

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL A.Numele G. Prenumele V. Salonul 3

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Puls

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

55

3000

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

56

Prezentarea cazului B

Interviul


Numele: N.

Prenumele: M.

Vârsta: 51 ani

Sex: masculin


Ocupaţie: profesor


Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţul şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.

Elemente fizice

RH – negativ \ Grupa sanguinǎ – A II


- tulburari de deglutitie;

- incontinent urinara;

- neliniste;

- agitatie;

- anxietate;

- nu accepta ajutorul sotiei;

- refuza sa se alimenteze;

- hemiplegie dreapta;

- afazie

Anamneza :

A.H.C : - nesimnificative

A.P.P : - HTA std. II.

57

Istoricul bolii: Pacient cunoscut cu HTA std.II din 2009, urmand

tratament cu Tertensif SR 1 cpr./zi, Enap 10 mg 1 cpr./zi; si CID, urmand un

tratament cu Preductal MR 2cpr./zi.

Pacientul se interneaza in sectia Neurologi pe data de 15 mai 2008, la ora

22.30 cu urmatoarele manifestari de dependenta: tulburari de deglutitie;

incontinent urinara; anxietate; refuza sa se alimenteze hemiplegie dreapta;

afazie.










TA 130/80 mm Hg

P 70









buna circulatie


Nevoia de a bea si minca -dificultate in masticatie; Stare de boală

58



Nevoia de a elimina -incontinenţi urinara Hipotonie sfincteriană


o buna postura




miscarilor;




desbraca

independentă -



independentă -



mucoasele

Imposibilitatea de a efectua

igiena tegumentelor

Stare de boală

Nevoia de a evita pericolele Cefalee

neliniste;

agitatie;

anxietate;

Stare de boală


afazie;

diminuarea auzului.


cerebrali





religia

Mediul spitalicesc




recreea

Stare de boală


pastreze sanatatea


despre boală.


59

Plan de îngrijire cazul B

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluare

1.Alterarea

mobilitatii fizice

legata de deficitul

motor si

sensorial,

Pacientul sa:

- se efectueze miscari

active cu membrul

inferior si superior

drept;

- se deplaseze cu

ajutor, cativa pasi, in

termen de 3-4 zile, apoi

pana la toaleta, in

termen de o

saptamana-10 zile;

- atinga un grad de

autonomie maxim de

deplasare, in termen de

doua saptamani.

- am asigurat o pozitie fiziologica a

membrelor pacientului, cu bratele pe langa corp;

- am asezat membrele inferioare departe unul

de celalalt, cu colaci de vata sub calcaie;

- am mobilizat pasiv pacientul la 2 ore (ora

6,8,10, 12,) din decubit dorsal in decubit lateral

stang si drept;

- am solicitat cooperarea pacientului la

schimbarile de pozitie;

- in decubit lateral, sprijin bratele pacientului

cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in

semiflexie pe abdomen, iar celalalt pe langa corp;

- am efectuat masaj, cel putin 10 minute, al

spatelui si membrelor la fiecare schimbare de

pozitie;

- pacientul

efectueaza usoare

miscari active ale

membrelor inferior si

superior drept (mai

reduse la cel superior);

- reuseste sa se

miste impulsionandu-se

de forta hemicorpului

stang.

- se ridica in pozitie

semisezanda cu

mijloacele aratate de

mine;

- pacientul se

60

- am efectuat miscari passive ale membrelor

prin miscari de flexie, extensie si rotire, de 3 ori pe

zi cate 5 minute;

- am invatat pacientul sa-si mobilizeze mana

dreapta cu ajutorul mainii stangi;

- am incurajat pacientul sa-si mobilizeze

active celelalte segmente ale corpului;

- am invatat pacientul sa utilizeze mijloacele

auxiliare in vederea efectuarii unor miscari, cu

ajutorul unor agatatoare sau fase legate de

marginea patului, sa se ridice usor, tinandu-se cu

mana stanga de acestea, de 3-4 ori/zi;

- am ajutat pacientul sa se ridice la marginea

patului, progresiv, de la cateva secunde la cateva

minute, apoi dupa 3-4 zile il sprijin in efectuarea

catorva pasi;

- am felicitat pacientul pentru fiecare progress

facut.

deplaseaza cu ajutor

cativa pasi;

- pacientul se

deplaseaza la toaleta.

2.Deficit de - pacientul sa fie - am antrenat pacientul in efectuarea - pacientul a fost

61

autoingrijire, capabil sa-si satisfaca

partial nevoile de

autoingrijire, de a se

spala, de a se imbraca,

in decurs de 3-5 zile.

autoingrijirilor;

- am evaluat impreuna cu d-l NM ce poate sa

faca singur si ce nu poate, legat de ingrijirile de

igiena:

- se spala pe fata cu mana stanga;

- se spala pe dinti;

- nu-si poate face toaleta intima;

- m-am ingriji sa-i fie asigurate asigurate

ingrijirile de igiena personala (izolandu-l cu

paravan) si o igiena riguroasa a cavitatii bucale

(implic si sotia);

- dupa fiecare toaleta, am efectuat frictiuni ale

spatelui, toracelui si a membrelor, cu

alcoolmentolat si pudra de talc;

- l-am ajutat in alimentative, incurajandu-l sa

se alimenteze cu mana stanga si sa exerseze cu

mana dreapta;

- l-am ajutat sa se imbrace, sa se dezbrace,

alimentat pasiv in prima

zi cu PEV de glucoza

20% imbogatita cu

electroliti, vitamine;

- pacientul a folosit

mana stanga pentru a se

alimenta, a se imbraca, a

se spala pe fata, pe

maini.

- pacientul a

incercat in permanenta

sa efectueze miscari cu

mana dreapta.

62

incurajandu-l sa se foloseasca de mana stanga;

- i-am asigurat imbracamintea adecvata

(pajama mai larga, cu mod de incheiere simplu);

- l-am invatat pe d-l NM sip e sotia sa modul

de imbracare: mai intai, membrul paralizat si apoi

cel sanatos; la dezbracare invers;

- am asezat intotdeauna bazinetul si urinarul la

indemana pacientului, ajutandu-l sa le foloseasca

ori de cate ori a fost nevoie.

3.Incontinenta

urinara

Pacientul sa:

- prezinte diminuarea

episoadelor de

incontinent;

- redobandeasca partial

continenta urinara in

decurs de o saptamana-

10 zile.

- i-am explicat pacientului care este cauza

incontinentei sale si ca era o situatie remediabila

(desi era afazic m-a inteles);

- i-am explicat necesitatea sondajului vezical/

instituirea sondei à demeure pentru o perioada de

timp;

- am efectuat sondaj vezical la indicatia

medicului;

- i-am spus pacientului sa ma cheme de fiecare

data cand are nevoie de mine, fara nici o jena;

- pacientul a

suportat sonda foarte

bine;

- dupa scoaterea

sondei, episoadele de

incontinent au fost mai

rare;

- pacientul a putut

sa prinda urinarul cu

mana stanga sis a-l

63

- dupa scoaterea sondei, am stabilit cu d-l NM

si sotia sa un program de eliminare din 2 in 2 ore,

cu cresteri progressive a intervalelor;

- am urmarit diureza zilnic.

foloseasca;

- a respectat

programul stabilit.

4.Risc de alterare

a integritatii

tegumentelor

- pacientul sa prezinte

tegumentele intact pe

toata perioada

imobilizarii.

- m-am ingrijit sa-i fie asigurate interventiile

de la diagnostecele anterioare (igiena personala,

schimbarea pozitiei)

- am masat regiunile expuse la escare de 3 ori

pe zi, le-am protejat cu colaci de vata;

- am schimbat lenjeria de pat si de corp de cate

ori a fost nevoie;

- i-am explicat pacientului necesitatea

consumului de lichide pentru a evita deshidraterea.

- pacientul avea

pielea intact;

- nu a prezentat

escare sau roseate in

zonele expuse.

5.Risc de alterare

a nutritiei

- pacientul sa-si

mentina starea de

nutritive prezenta, sa

fie alimentat si hidratat

corespunzator

cantitativ si calitativ pe

- am evaluat in permanenta capacitatea de

deglutitie (ridic capul domnului NM si asigur

rotatia pe partea sanatoasa, in timp ce el mananca);

- am incercat administrarea orala de alimente,

lichide (lapte, sucuri de fructe, ceai), semisolide

(pireuri, legume pasate, spuma de mar), prin

- d-l NM nu a

prezentat semne de

deshidratare;

- a baut din cana cu

cioc si cu paiul;

- a consumat pe

64

toata perioada

spitalizarii, 25 cal/kg

corp/zi (are 70 kg

necesar 1750 cal);

- sa se hidrateze

utilizand cana cu cioc

si paiul.

administrarea de cantitati mici la interval mici de

timp, manifestand rabdare;

- am instituit, la indicatia medicului, perfuzii

zilnice, ii explic pacientului ca este necesara, avand

in vedere aportul alimentar mic pe cale orala;

- am educat sotia pacientului referitor la

modul in care trebuie sa-l alimenteze (pozitionarea

bolnavului in pozitie semisezand sau in decubit

dorsal cu capul intr-o parte);

- progresiv l-am invatat sa foloseasca mana

stanga pentru sustinerea mainii drepte in

alimentare;

- am realizat impreuna cu sotia meniul (regim

hiposodat si hipolipidic), in functie de preferintele

pacientului:

- mic dejun: cereal inmuiate in lapte;

- pranz: supa de pui cu legume pasate, piure de

cartofi, spuma de mar;

cale orala alimente

lichide in cantitate de

1500ml/zi si

semilichide;

- pacientul este

hidratat corespunzator.

65

- cina: mamaliga cu branza;

- am efectuat bilantul lichidian intrari- iesiri.

6.Incapacitatea

de a comunica,

legate de

prezenta afaziei.

- pacientul sa-si poata

exprima nevoile

utilizand comunicarea

non verbal prin gesture,

scris cu mana stanga.

- am formulat intrebari simple, la care poate

sa-mi raspunda afirmativ sau negative prin miscari

ale capului, ale mainii sanatoase;

- am vorbit cu pacientul tinandu-l de mana,

incercand sa obtin din partea lui un gest, o stranger

de mana;

- am stabilit cu domnul NM un cod al

semnelor, in prezenta sotiei:

- pentru DA- o aprobare a capului;

- pentru NU- negare cu capul;

- doresc bazinetul- o miscare a mainii stangi

spre zona genital;

- mi-e sete/ foame- o miscare a mainii spre

gura;

- as dori sa mi se citeasca ziarul- o miscare cu

mana stanga spre ochi;

- as dori sa ascult radioul- o miscare cu mana

- pacientul a

utilizat mijloace

eficiente de comunicare

non verbal prin miscari

ale capului, prin scris cu

mana stanga, prin

gesture.

66

stanga spre ureche;

- am stabilit, impreuna cu pacientul, un

program zilnic de exercitii de vorbire;

- am educat familia sa manifeste aceeasi

intelegere, sa-l mangaie, sa- vorbeasca.

7.Alterarea

imaginii de sine

- pacientul sa-si

accepte modificarea

imaginii corporale

(tranzitorie).

- interventiile expuse anterior a ajutat

pacientul sa depaseasca situatia;

- l-am ajutat printr-o comunicare permanenta

sa se adapteze la noua situatie, convingandu-l ca

aceasta este tranzitorie, insistand asupra

probabilitatii reversibilitatii totale a fenomenelor;

- am explicat pacientului ca foarte mult

conteaza vointa sa de a se face bine, pentru a depasi

aceasta faza grea;

- avand in vedere

evolutia favorabila,

pacientul s-a mai linistit,

fiind mai optimist si

increzator, a incercat sa

se adapteze la noua

situatie.

67

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL B.Numele N. Prenumele M. Salonul 4

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Puls

Tem

p


300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35


68

Prezentarea cazului C

Interviul


Numele: A.

Prenumele: B.

Vârsta: 51 ani

Sex: şofer


Ocupaţie: profesor


Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţul şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.

Elemente fizice

RH – negativ \ Grupa sanguinǎ – B III


- tulburari de deglutitie;- incontinenta urinara;- neliniste, anxietate, agitatie, - afazie;- hemiplegie dreapta.

Anamneza :

A.H.C : - nesimnificative

A.P.P : - HTA std. II.

Istoricul bolii: Pacient fără antecedente patologice cunoscute se

internează in cadrul clinici de neurologie II cu hemiplegie dreaptă, afazie,

tulburaride deglutitie. Afirma ca i sa facut rau la servici, brusc,.





69






TA 130/80 mm Hg

P 70









buna circulatie


Nevoia de a bea si minca -dificultate in masticatie;



Stare de boală

Nevoia de a elimina -urini hipercrome Deshidratare


o buna postura




miscarilor;




desbraca

independentă -



independentă -



Imposibilitatea de a efectua Stare de boală

70

mucoasele igiena tegumentelor

Nevoia de a evita pericolele Cefalee

neliniste;

agitatie;

anxietate;

Stare de boală


afazie;

diminuarea auzului.


cerebrali





religia

Mediul spitalicesc




recreea

Stare de boală


pastreze sanatatea


despre boală.


71

Plan de îngrijire cazul C

DIAGNOSTIC DE

INGRIJIRE

OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE

1.Deficit de

autoingrijire,

- pacientul sa-si

satisfaca singur

nevoile.

- incurajez pacientul in efectuarea

autoingrijirilor;

- evaluez impreuna cu d-l D.L. ceea ce

poate sa faca si nu de unul singur (sa se spele pe

fata cu mana dreapta, sa se spele pe dinti, nu-si

poate face toaleta intima);

- ma asigur sa-i fie asigurate ingrijirile de

igiena personala ale pacientului (prin paravan)

si o igiena riguroasa a cavitatii bucale (implic

sip e mama sa);

- am facut frictiuni pe spate, torace si

member dupa fiecare toaleta;

- il incurajej sa se alimenteze cu mana

stanga si sa exerseze cu mana dreapta, ajutandu-

l;

- pacientul a fost

alimentat pasiv in prima

zi;

- a folosit mana

stanga pentru a se

alimenta, imbraca, spala

pe maini, pe fata;

- a incercat sa

exerseze miscari cu mana

dreapta.

72

- l-am ajutat sa se imbrace, sa se dezbrace;

- il invat pe pacient si mama acestuia cum

trebuie sa se imbrace respective dezbrace,

incepand cu mmbrul lezat la imbracat si invers

la dezbracat;

- i-am pus la indemana bazinetul si

urinarul, ajutandu-l de fiecare data cand acesta

mi-a cerut ajutorul.

2.Alterarea

mobilitatii fizice

Pacientul:

- sa efectueze miscari

active cu membrul

inferior si superior

drept;

- sa se deplaseze cu

ajutor, cativa pasi, in

termen de 4-5 zile,

apoi pana la toaleta in

10 zile;

- am asigurat o pozitie a corpului cu bratele

pe langa corp, dar nu lipite;

- am asezat membrele inferioare departe

unul de celalalt, cu colaci de vata sub picioare;

- am mobilizat pasiv pacientul;

- solicit cooperarea pacientului in

schimbarile de pozitie;

- am efectuat masaj al spatelui, bratelor la

fiecare schimbare de pozitie;

- am efectuat miscari passive ale

membrelor prin flexie, extensie si rotire de trei

- a efctuat miscari

active usoare ale

membrelor drepte

- sa ridicat in pozitie

semisezanda cu

mijloacele auxiliare;

- pacientul a facut

cativa pasi;

- s-a deplasat la

toaleta, neajutat de mine.

73

- in doua saptamani sa

atinga un grad de

autonomie maxima.

ori pe zi, cate 5 minute;

- am ajutat pacientul sa se ridice la

marginea patului cu ajutorul obiectelor

auxiliare, apoi dupa cateva zile il sprijin sa

mearga la toaleta;

3.Incontinenta

urinara

Pacientul sa:

- prezinte diminuarea

episoadelor de

incontinent;

- sa redobandeasca

partial continenta

urinara in decurs de 10

zile maxim.

- i-am explicat motivul incontinentei

urinare si faptul ca este o problema reversibila;

- ii explic necesitatea sondajului vezical si

instituirea sondei pentru o perioada de timp;

- dupa scoaterea sondei stabilim de accord

comun un program de eliminare din 3 in 3 ore,

urmand ca intervalele sa creasca progresiv

(urmareesc diureza zilnic).

- i-am facut sondajul

vezical suportat foarte

bine de catre pacient;

- episoadele de

incontinent s-au rarit,

dupa scoaterea sondei;

- pacientul a folosit

urinarul ajutandu-se de

mana stanga.

4.Risc de alterare a

integritatii

tegumentelor

- pacientul sa prezinte

tegumente intact pe

toata perioada

spitalizarii.

- i-am asigurat o igiena personala

corespunzatoare;

- i-am facut schimburile de pozitii in pat;

- i-am facut masaj in regiunile expuse la

escare de 3 ori pe zi, si le-am protejat cu colaci

- pacientul are pielea

intact;

- nu prezinta nici o

escare sau roseata pe

74

de vata;

- i-am schimbat lenjeria de corp si de pat

ori de cate ori a fost nevoie;

- i-am explicat d-lui D.L. importanta

consumului de lichide pentru a evita

deshidratarea.

zonele implicate.

5.Risc de alterare a

nutritiei.

- pacientul sa-si

mentina starea de

nutritie, sa fie

alimentat si hidratat

corespunzator

cantitativ si clitativ pe

toata perioada

spitalizarii, 25 cal/kg

corp/zi (110 kg- 2750

cal/zi-20%=2200cal/zi

);

- să se hidrateze

utilizand cana cu cioc.

- am evaluat in permanenta capacitatea de

deglutitie;

- am administrat oral alimente lichide si

semi solide- cantitati mici la interval mici;

- la solicitarea medicului i-am instituit PEV

iv, explicandu-I ca este necesar din cauza

aportului mic de alimente;

- educ mama pacientului cu privire la

regimul ce trebuie urmat de pacient (fara carne

de porc, tutun) si pozitia bolnavului;

- il invat sa foloseasca mana stanga pentru

sustinerea celei drepte;

- realizam meniul, impreuna cu mama

- d-l D.L. nu prezinta

semne de deshidratare;

- bea din cana cu

cioc si cu paiul;

- se administreaza pe

cale orala 1500-2000

ml/zi si semilichide;

- hidratat

corespunzator.

75

pacientului, in functie de preferintele

pacientului:

- cereale cu lapte- la micul dejun;

- supa de pui, cu legume pasate, piure de

cartofi, spuma de mar- la pranz;

- mamaliga cu branz- cina;

6.Incapacitatea de a

comunica,

- pacientul sa-si poata

exprima nevoile

utilizand comunicarea

non verbal prin

gesture, scris cu mana

stanga.

- am formulat intrebari simple, la care sa

raspunda usor;

- am stabilit cu d-l D.L. un cod de semne,

pe care le-a invatat si mama pacientului, ajutat

fiind de mana stanga, de cap;

- stabilim impreuna un program de exercitii

de logopedie;

- educ mama sa fie la fel de intelegatoare

cu dansul ca si mine.

- pacientul utilizeaza

mijloace eficiente de

comunicare non verbal

prin miscari ale capului,

prin scris cu mana stanga,

prin gesture;

- idem

7.Alterarea imaginii

de sine

-pacientul sa-si

accepte modificarea

imaginii corporale,

avand in vedere varsta

- interventiile executate pe tot parcursul

internarii au folosit tocmai la acest lucru;

- l-am ajutat printr-o comunicare

permanenta sa se adapteze la noua situatie,

- pacientul si-a mai

revenit din agitatie si

anxietate datorita

76

pacientului. convingandu-l ca este tranziorie;

- explic pacientului ca vointa lui e foarte

importanta pentru a depasi aceasta faza grea.

progreselor facute.

77

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL C.Numele A. Prenumele B. Salonul 4

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Puls

Tem

p


300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35


78

Capitolul VI

Educaţia sanitară

Măsurile de educaţie sanitară se încadrează tendinţelor mereu actuale ale

asistenţei neurologice de tip comunitar. În acest scop toţi membrii unei echipe

terapeutice trebuie să sensibilizeze anturajul familial şi profesional în legătură cu

modalităţile de debut, evoluţie şi cu particularităţile etapei terapeutice

reabilitative. Readaptarea bolnavului la noul stil de viaţă, depinde în mare parte

şi de familia, care îl îngrijeşte.

Asistenta trebuie să-şi desfăşoare în aşa fel activitatea educaţional

sanitară, încât aceasta să constituie un factor de influenţă pozitivă asupra

psihicului bolnavului, să constituie la crearea unor emoţii pozitive, care

urmăresc otimismul şi încrederea bolnavului în medic şi asistenta medicală şi în

eficacitatea măsurilor terapeutice. Trebuie să dezvoltăm încrederea bolnavului în

vindecarea sau ameliorarea stării lui, dacă va respecta conştiincios şi riguros

prescipţiile şi recomandările medicale.

Cuvântul medicului şi al asistentei, joacă un rol important în întărirea

neuropsihică a bolnavului. Un cuvânt cald de lămuriri şi îmbărbătarea totodată

dă forţe noi organismului în lupta sa cu boala, după cum un cuvânt nechibzuit,

care ar îngrijora pacientul sau i-ar distruge speranţa în vindecare, poate scade

puterea organismului şi înrăutăţii cursul bolii.

Administrarea tratamentului la timp este foarte important în evoluţia

bolii.

Profilaxia bolii ,, duşmanul cunoscut este pe jumătate învins”.. Pentru a

o depista din vreme, pentru a o preveni este bine ca fiecare să-i cunoască bine

manifestările pentru a lua din vreme măsurile energice care se impun. Elementul

principal cade pe trei elemente principale asupra cărora trebuie să luăm aminte:

întărirea sănătăţii, psihoprofilaxia şi organizarea activităţii atât în ce priveşte

regimul de muncă cât şi regimul de odihnă.

79

Boala este o reacţie a organismului faţă de factori nocivi de materii.

Restabilirea completă a bolnavului nu poate fi concepută, decât prin

îndepărtarea cauzelor, care au determinat-o, adică acelor cauze, care se

datorează mediului înconjurător.

80

Date post:	21-Apr-2017
Category:	Documents
Upload:	georgealink
View:	284 times
Download:	10 times

Avc Hemoragic

Documents