+ All Categories
Home > Documents > AVC-ghid Monitorul Oficial

AVC-ghid Monitorul Oficial

Date post: 09-Feb-2018
Category:
Upload: zuzulina-zuzu
View: 247 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
772
PARTEA I LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE  Anul 177 (XXI) — Nr. 608 bis Joi, 3 septembrie 2009 SUMAR Pagina  Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009 pentru apr obarea ghi dur ilor de practică medical ă .... 3–156 Volumul I Ghid de diagnostic și tratament pentru bolile cerebro-vasculare
Transcript
  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    1/770

    P A R T E A ILEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTEAnul 177 (XXI) Nr. 608 bis Joi, 3 septembrie 2009

    S U M A R

    Pagina

    Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sntii nr. 1.059/2009pentru aprobarea ghidurilor de practic medical .... 3156

    V o l u m u l IGhid de diagnostic i tratament pentru bolile

    cerebro-vasculare

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    2/770

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.20092

    A C T E A L E O R G A N E L O R D E S P E C I A L I T A T EA L E A D M I N I S T R A I E I P U B L I C E C E N T R A L E

    MINISTERUL SNTII

    O R D I Npentru aprobarea ghidurilor de practic medical*)

    Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asisten medical nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009,n temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) i (4) din Hotrrea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea i funcionareaMinisterului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,

    ministrul sntii emite urmtorul ordin:

    Art. 1. Se aprob urmtoarele ghiduri elaborate decomisia naional nfiinat prin Ordinul ministrului sntiinr. 276/2009 privind aprobarea nfiinrii Comisiei naionalepentru elaborarea ghidurilor de practic medical i aesponsabililor pentru acestea:

    a) Ghid de diagnostic i tratament pentru bolile cerebro-

    vasculare, prevzut n anexa nr. 1;b) Ghid de management al anginei pectorale stabile,prevzut n anexa nr. 2;

    c) Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelorcoronariene acute fr supradenivelare de segment ST,prevzut n anexa nr. 3;

    d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevzut nanexa nr. 4;

    e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale,prevzut n anexa nr. 5;

    f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice,prevzut n anexa nr. 6;

    g) Ghid local de management al BPOC, prevzut n anexa nr. 7;h) Ghid de diagnostic i tratament al cancerului de col uterin,

    prevzut n anexa nr. 8;

    i) Ghid de management al cancerului mamar, prevzut nanexa nr. 9;

    j) Ghid pentru cancerul de prostat, prevzut n anexa nr. 10;k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevzut

    n anexa nr. 11;l) Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat,

    prevzut n anexa nr. 12.Art. 2. Pe baza ghidurilor de practic medical, fiecareunitate sanitar are obligaia de a elabora pn la data de31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la bazancheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu caselede asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti.

    Art. 3. Protocoalele terapeutice se elaboreaz pe bazarecomandrilor comisiilor de specialitate ale MinisteruluiSntii i vor fi validate de Comisia de transparen aMinisterului Sntii.

    Art. 4. Unitile sanitare vor duce la ndeplinire prevederileprezentului ordin.

    Art. 5. Anexele nr. 112 fac parte integrant din prezentulordin.

    Art. 6. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial alRomniei, Partea I.

    Ministrul sntii,Ion Bazac

    Bucureti, 2 septembrie 2009.Nr. 1.059.

    *) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 i este reprodus i n acest numr bis.

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    3/770

    ANEXA 1 - GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLILE

    CEREBRO-VASCULARE

    RESPONSABIL Prof.Dr.Ovidiu Bjenaru, Preedinte Comisia de Neurologie iNeurologie Pediatric a Ministerului Sntii

    Acest ghid general cuprinde 3 ghiduri specifice destinate diferitelor subtipuri majore de

    accidente vasculare cerebrale si modului specific de diagnostic si tratament functie de etapa de

    evoluie ( AVC ischemice si hemoragice, preventie primara, managementul in timpul AVC acut,

    preventia secundara s tratamentul de recuperare neurologica dupa AVC ):

    1. Primul ghid este traducerea in limba romana a Ghidului European ( ESO ) pentru

    atacul ischemic tranzitoriu si AVC ischemic; pentru acest ghid, Societatea de Neurologie dinRomania a primit dreptul de traducere de la autori ( ESO ) si copyright-ul de la Editura Karger

    (v. documentul anexat ). Traducerea a fost realizata de catre Conf.Dr.Cristina Tiu, Dr. Florina

    Antochi si Dr. Mihai Vasile.

    Prin hotararea cu unanimitate de voturi a Adunarii Generale a Societatii de Neurologie

    din Romania din data de 15 mai 2009, la propunerea facuta de catre Comitetul Director al

    Societatii, s-a hotarat ca prevederile acestui ghid sunt in totalitate valabile pentru diagnosticul si

    tratamentul afectiunilor citate si in Romania.

    2. Al 2-lea ghid se refera la AVC hemoragice si are 2 parti:

    A. HEMORAGIA CEREBRALA INTRAPARENCHIMATOASA

    B.HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA ANEVRISMALA

    A.Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alcatuit din Prof.Dr. Ana

    Campeanu si Prof.Dr.Mihaela Simu; textul final a rezultat in urma dezbaterilor in adunarea

    generala a Societatii de Neurologie din Romania din data de 15 mai 2009, a proiectului propus

    de catre Comitetul Director al Societatii. Forma finala a textului a fost adoptata cu unanimitate

    de voturi de catre Adunarea Generala a Societatii de Neurologie din Romania la data mai sus

    mentionata.

    B. Ghidul pentru hemoragia subarahnoidiana reprezinta traducerea fidela a Ghidului

    AHA/ ASA din 2009, pentru care Societatea de Neurologie din Romania a obtinut dreptul de

    copyright de la American Heart Association. Traducerea a fost efectuala de catre Dr. Florina

    Antochi si Prof.Dr.Mihaela Simu. La propunerea Comitetului Director al Societatii Romane de

    Neurologie, adunarea generala a Societatii din data de 15 mai 2009 a hotarat ca prevederile

    acestui ghid sunt aplicabile si in tara noastra, motiv pentru care s-a decis aplicarea sa si in

    practica medicala din Romania.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 3

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    4/770

    3. Al 3-lea ghid se refera la tratamentul de recuperare si neuroreabilitare dupa AVC.

    Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alcatuit din Prof. Dr. Cristian

    Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin Bohotin, Dr. Bogdan Ignat, Dr.

    Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru Baltag; textul final a rezultat in

    urma dezbaterilor in adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania din data de 15mai 2009, a proiectului propus. Forma finala a textului a fost adoptata cu unanimitate de voturi

    de catre Adunarea Generala a Societatii de Neurologie din Romania la data mai sus mentionata.

    Textul integral al acestor ghiduri a fost analizat si aprobat si de catre experti externi din

    Romania, apartinand altor specialitati dect neurologia din Romania, care au responsabilitati in

    realizarea unor prevederi limitate in situatii particulare, din aceste ghiduri. Toti acesti experti

    externi au asociat acordului lor si cate o declaratie prin care arata ca nu au nici un fel de interese

    personale particulare in relatie cu realizarea acestor ghiduri.Expertii externi care au avizat prezentul ghid sunt:

    - Prof. Dr. Mircea Cinteza medic primar cardiolog si medic primar de medicina

    interna;

    - Prof. Dr. Stefan Florian medic primar neurochirurg;

    - Conf. Dr. Elena Copaciu medic primar ATI;

    - Conf. Dr. Delia Cinteza medic primar medicina de recuperare.

    GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

    ISCHEMIC I ATACULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008

    Comitetul Executiv al Organizaiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European

    Stroke Organization ESO) i Comitetul de Redactare ESO

    Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana;

    Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie;

    Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso, Perugia, Italia; lvaro Cervera, Barcelona,

    Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Charlotte Cordonnier, Lille, Frana; Lszl Csiba,

    Debrein, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania; Hans- Christoph Diener, Essen,

    Germania; Jos Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke, Heidelberg, Germania; Michael

    Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne, Glasgow,

    Marea Britanie; Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana; Jan Lodder,

    Maastricht, Olanda; Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Frana;

    Heinrich P. Mattle, Berna, Elveia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund,

    Suedia; Victor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein,

    4 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    5/770

    Mnster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio,

    Finlanda; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Gteborg,

    Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia; Danilo Toni, Roma, Italia; Rdiger von Kummer,

    Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham,

    Marea Britanie; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea BritanieCuvinte cheie:

    ghid, accident vascular cerebral ( AVC ), preventie, educatie, unitate de urgente

    neurovasculare (Stroke Unit), imagistica, tratament acut, reabilitare

    ACI artera carotid intern

    ACM artera cerebral medie

    ADC coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient)ADL activitile vieii curente (activities of daily living)

    AIT atac ischemic tranzitor

    AOS apnee obstructiv de somn

    AR risc absolut (absolute risk)

    ARM C angiografie RM cu substan de contrast

    CI interval de ncredere (confidence interval)

    CT tomografie computerizat (computed tomography)

    CTA angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography

    angiography)

    CV cardiovascular

    DSA angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography)

    DTC examen Doppler transcranian

    DU departamentul de urgene

    DWI imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging)

    EAC endarterectomie carotidian

    ECG electrocardiografie

    EEG electroencefalografie

    EFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of

    Neurological Societies)

    EP embolie pulmonar

    ESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke

    Organization)

    ETO ecocardiografie transesofagian

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 5

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    6/770

    ETT ecocardiografie transtoracic

    EUSI Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke

    Initiative)

    FA fibrilaie atrial

    FLAIR fluid attenuated inversion recoveryFOP foramen ovale patent

    GCP bun practic clinic (good clinical practice)

    GEP gastrostom enteral percutanat

    HGMM heparin cu greutate molecular mic

    HIC hemoragie intracerebral

    HNF heparin nefracionat

    HR raport de risc (hazard ratio)INR raport internaional normalizat (international normalized ratio)

    ISRS inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei

    iv intravenos

    LCR lichid cefalorahidan

    LDL lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein)

    mRS scor Rankin modificat

    NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

    NG nazogastric

    NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

    Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008

    NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke

    NNH numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers

    needed to harm)

    NNT numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers

    needed to treat)

    OR odds ratio (raportul cotelor)

    PIC presiune intracranian

    PUK pro-urokinaz

    QTc interval QT corectat pentru frecvena cardiac

    RR risc relativ

    rtPA activator tisular al plasminogenului recombinat

    SAC stentarea arterei carotide

    SCR studiu clinic randomizat

    6 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    7/770

    SMU servicii medicale de urgen

    TA tensiune arterial

    TVP tromboz venoas profund

    PREFAAcest ghid reprezint actualizarea Recomadrilor de management al accidentului

    vascular cerebral elaborate de Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI),

    care au fost iniial publicate n aceast revist n anul 2000 [1, 2] i ulterior traduse n mai multe

    limbi incluznd spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa

    i chineza mandarin. Prima actualizare a recomandrilor a fost publicat n 2003 [2]. n 2006

    EUSI a decis ca un grup mai mare de autori s pregteasc urmtoarea actualizare. ntre timp a

    luat fiin o nou Societate European de Accident Vascular Cerebral, Organizaia European deAccident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. n consecin

    noile recomandri au fost pregtite de membri att ai fostului Comitet de Redactare al EUSI ct

    i ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania

    pentru 3 zile n decembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandri. Membrii Comitetului de

    Redactare au fost mprii n 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de

    doi colegi, i a inclus pn la nc cinci experi. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de

    interese niciunul dintre preedini nu a fost implicat major n studii clinice sau alte studii

    discutate n grupul respectiv. n plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese

    se afl n dosarul editorului revistei i este ataat versiunii electronice a acestui articol. Totui,

    datorit numrului mare de autori, declaraiile detaliate nu se regsesc n articolul tiprit.

    Aceste ghiduri acoper att accidentul vascular cerebral ischemic ct i atacurile

    ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singur entitate. Dac

    recomandrile difer pentru cele dou afeciuni, se va meniona n mod explicit; dac nu,

    recomandrile sunt valabile pentru ambele afeciuni. Exist sau sunt n pregtire ghiduri separate

    pentru hemoragia intracerebral [3] i hemoragia subarahnoidian. Clasele de eviden i

    nivelurile de recomandri folosite n aceste ghiduri sunt definite n funcie de criteriile Federaiei

    Europene a Societilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul 2). Manuscrisul acoper

    adresarea pacienilor i managementul n urgen, serviciile de unitate neurovascular,

    diagnosticul, prevenia primar i secundar, tratamentul general al accidentului vascular

    cerebral, tratamentele specifice incluznd managementul acut, managementul complicaiilor i

    recuperarea.

    Modificrile ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse n

    versiunea on-line care se gsete pe website-ul ESO ( www.eso-stroke.org ).

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 7

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    8/770

    Cititorul este sftuit s utilizeze versiunea on-line n luarea deciziilor importante.

    INTRODUCERE

    Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una din cauzele principale de morbiditate

    i mortalitate pe plan mondial [4]. Exist diferene de prevalen, inciden i mortalitate ntrerile din Estul i respectiv Vestul Europei. Aceste diferene pot fi explicate prin diferenele

    ntre factorii de risc, n special a hipertensiunii arteriale, ducnd la apariia unor AVC mai severe

    n rile din Estul Europei [5]. ntre rile din vestul Europei se observ diferene regionale. AVC

    reprezint cea mai important cauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung n Europa, iar

    modificrile demografice au dus la o cretere att a incidenei ct i a prevalenei acestei.

    AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de

    epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie [6, 7].Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau de management

    al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate n ultimul deceniu [2, 8-18]. Mai recent,

    declaraia revizuit de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de ngrijire i asupra

    nevoilor de cercetare din Europa [19]. n viitor, o armonizare global a ghidurilor de AVC va fi

    n atenia Organizaiei Mondiale de AVC, sprijinit de ESO i de alte societi regionale i

    naionale de AVC.

    Informarea i educarea publicului:

    Recomandri:

    Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare i recunoatere a

    AVC de ctre populaie sunt recomandate (clasa II, nivel B)

    Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare a AVC efectuate

    n rndul diferitelor categorii profesionale (paramedici i medici de urgen) sunt recomandate

    (clasa II, nivel B)

    Conceptul timpul nseamn creier nseamn c tratamentul AVC ului trebuie sa fie

    considerat o urgen. De aceea, evitarea ntrzierilor trebuie s fie principalul deziderat n faza

    acut prespitaliceasc a managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple

    implicaii n ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului vascular

    cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre cei prezeni, natura primului contact medical i

    mijloacele de transport la spital.

    ntrzierile n timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri

    [20]:

    La nivel populaional ntrzieri n recunoaterea simptomelor de AVC i n

    contactarea serviciilor de urgen

    8 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    9/770

    La nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu AVC

    nu au prioritate

    La nivel spitalicesc datorit ntrzierilor n efectuarea imagisticii cerebrale i a

    ngrijirii ineficiente din spital

    O mare parte din timp se pierde n afara spitalului [21]: pentru pacienii cu AVC dinPortugalia ce se prezint la spitale universitare, aceste cauze extraspitaliceti reprezint

    aproximativ 82% din cauzele de ntrziere a tratamentului [22]. Studiile au identificat factori

    demografici, sociali, culturali, comportamentali i clinici asociai cu o ntrziere, prin

    prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui s reprezinte inte ale campaniilor

    educaionale [23, 24].

    Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pn la apelarea serviciilor

    medicale reprezint partea predominant a ntrzierii de cauz prespitaliceasc [25-28].Principalele motive pentru contactarea ntrziat sunt reprezentate de lipsa de recunoatere a

    simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar i un grad de refuz al bolii i speranta c

    simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugereaz c aciunea de educare a populaiei n

    recunoaterea simptomelor de AVC i schimbarea atitudinilor fa de AVC-ul acut , poate

    reduce timpul scurs de la debutul simptomatologiei i pn la implicarea serviciilor medicale de

    urgen.

    De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei i mai rar de

    pacient [28-30]. Astfel, initiativele de informare si educare trebuie sa fie directionate att asupra

    pacientilor cu risc crescut de AVC dar si asupra persoanelor din jurul acestora.

    Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii demografici i socio-culturali ct i de

    nivelul de cunotine al personalului medical. Cunoaterea semnelor de alarma pentru AVC

    variaz foarte mult, n funcie de simptomatologie i depinde i de modul de formulare a

    intrebarilor (adic deschise sau cu variante multiple) [31, 32].

    n timp ce marea majoritate a populatiei consider c AVC-ul este o urgen care necesita

    ngrijire medical imediat, n realitate doar pn la 50% dintre ei cheama serviciile medicale de

    urgen. n multe cazuri primul contact cu aceste servicii medicale de urgen se face printr-un

    membru al familiei sau prin medicul de familie. n unele studii, ntre 45 si 48% dintre paciei au

    fost trimii prin intermediul unui medic de familie [29,33-36].

    Mai multe studii au artat c ntre 33 si 50% dintre pacieni i recunosc propriile

    simptome de AVC. Exista diferene importante ntre cunotinele teoretice privind AVC-ul i

    reacia acut n caz de AVC. Unele studii au artat c pacienii cu o bun cunoatere a

    simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 9

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    10/770

    Cele mai frecvent utilizate surse de informaii sunt mass-media [37-39], rudele sau

    prietenii cu cunotinte n domeniu, foarte rar apelndu-se la surse de informare precum tratalele

    medicale sau medicii generalisti [40-44]. Sursele de informare apelate variaza cu vrsta; astfel,

    vrstnicii obin informaii din campaniile de sntate sau de la medicul generalist, n timp ce

    tinerii prefer informaiile de la TV [38-40].Studiile intervenionale au msurat efectul educaiei n recunoaterea simptomelor de

    AVC. 8 studii non-randomizate au msurat impactul msurilor educaionale asupra ntrzierilor

    prespitalicesti i asupra efecturii trombolizei [45-52]. n ase studii intervenia a fost un

    program educaional combinat adresat populaiei, cadrelor medicale i paramedicilor, n timp ce

    n 2 studii aceste programe educaionale s-au adresat doar populatiei. Doar unul dintre proiecte a

    inclus i un grup de control (TLL Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au

    avut un design pre- i post-AVC. Utilizarea trombolizei a crescut dup desfurarea programuluieducaional n grupul intervenional al studiului Temple, dar doar pentru urmtoarele 6 luni dup

    finalizarea programului [51]. Acest aspect sugereaza faptul c programele educaionale

    populaionale trebuie s fie repetate pentru a menine o atenie crescut a populaiei asupra

    AVC-ului.

    Programele educaionale trebuie s vizeze att paramedicii ct i personalul din

    departamentul de urgen, astfel nct s mbunteasc identificarea i s grbeasc transferul

    ctre spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunotinele despre AVC,

    deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad ntrzierile de cauze prespitaliceti [54].

    Programele de educaie privind noiunile de baz n AV destinate studenilor la medicin

    din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de reinere a cunotinelor [55].

    Valoarea educaional a programelor postuniversitare este una general recunoscut, dar

    programele de educaie destinate specialitilor n AVC sunt extrem de heterogene n rile

    europene. Cu scopul de a compensa aceast heterogenitate i de a crete numrul de specialiti n

    ngrijirea AVC, unele ri precum Marea Britanie i Frana au dezvoltat i implementat o

    curicul naional. Alte ri au optat doar pentru o educare n cadrul pregtirii generale n

    specialitate. n scopul armonizrii programelor educaionale au fost dezvoltate un Program

    European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php ) precum

    i un program anual de coli de var dedicate ngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/) .

    NDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENTILOR

    Recomandri:

    Contactarea imediat i preluarea cu prioritate a apelurilor n dispeceratul

    serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B)

    10 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    11/770

    Transportul prioritar cu anunarea n prealabil a spitalului (extern sau

    intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)

    Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr ntrziere la

    cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgene nouro-vasculare i care s poat s i

    administreze tratamentul ct mai rapid (clasa III, nivel B) Discpecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fie capabili s

    recunoasc semnele incipiente de AVC, apelnd la instrumente simple precum testul Face-

    Arm-Speech (clasa IV, GCP)

    Este recomandabil triajul imediat n departamentul de urgen, evaluarea

    clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul corect, decizia terapeutic i administrarea

    tratamentului de urgen la spitalul primitor (clasa III,nivel B)

    In cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie s existe posibilitatea unuitransfer aerian pentru mbuntirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)

    Trebuie s fie disponibile programe de telemedicin pentru zonele rurale

    (clasa II, nivel B)

    Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fie transportai fr ntrziere la o

    clinic specializat n AIT sau la un centru medical cu unitate de urgene neurovasculare

    care s poat oferi o evaluare expert i un tratament de urgen (clasa III,nivel B)

    Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie s nceap prin recunoaterea dectre populaia general ct i de specialiti a faptului c acesta reprezint o urgen medical,

    similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56]. n practic se cunoate c majoritatea

    pacienilor cu AVC ischemic nu primesc tratament cu activator recombinat de plasminogen

    tisular (rtPA) deoarece nu ajung n timp util la spital [22, 36 ,57 ,58]. ngrijirea n urgen a

    pacienilor cu AVC acut depinde de funionarea unui lan alctuit din 4 pai:

    Recunoaterea rapid i reacionarea rapid n faa semnelor de AVC sau AIT

    Apelarea imediat i preluarea prioritar la nivelul serviciilor medicale de urgen Transportul prioritar i anunarea n prealabil a spitalului ce va primi pacientul

    Triajul clinic imediat la camera de gard, evaluarea clinica, de laborator i

    imagistic, diagnosticul corect i tratamentul adecvat la spitalul primitor

    Atunci cnd pacientul are nite simptome ce sugereaz AVC, pacientul sau familia

    acestuia trebuie s anune serviciul medical de urgen care trebuie s aib un algoritm electronic

    validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul ntrebrilor din interviul telefonic [33, 59].

    Dispecerii i paramedicii trebuie s fie capabili s pun diagnosticul de AVC apelnd la

    instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie s identifice i s ofere

    ajutor adecvat pacienilor ce necesit ngrijiri de urgen, deoarece pot s apar complicaii

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 11

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    12/770

    precoce sau comorbiditi precum alterarea strii de contien, convulsii, vrsturi sau

    instabilitate hemodinamic.

    Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr ntrziere la cel mai

    apropiat centru medical cu unitate de urgene neurovasculare, capabil s ofere tratamentul de

    urgen. Pacienii cu debut al simptomelor de mai puin de 3 ore trebuie s aib prioritate nevaluare i transport [20]. n fiecare comunitate trebuie s se organizeze o reea de uniti de

    urgene neurovasculare sau, atunci cnd acestea nu sunt disponibile, o reea de centre medicale

    care s ofere ngrijiri pacienilor cu AVC acut. Aceste reele trebuie s fie cunoscute att de

    populaie ct i de sistemele de transport medical i de specialitii din domeniul sanitar [61, 62].

    Dac un medic primete un telefon sau consult un pacient cu suspiciune de

    AVC, trebuie s asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgen ctre cel mai

    apropiat spital cu unitate de urgene neurovasculare, ce ofer ngrijiri specifice i tratamentprecoce. Dispeceratul trebuie s informeze unitatea medical i s descrie statusul clinic al

    pacientului. Membrii familiei sau cunoscuii pacientului care pot s descrie debutul

    simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie s nsoeasc pacientul.

    Puine studii intervenionale au examinat impactul scderii timpului scurs de la

    debutul simptomatologiei pn la sosirea la spital i accesibilitatea la tratament rapid pentru o

    proporie mare de pacieni. Marea majoritate a acestor studii au avut un design pre i post

    intervenional, dar niciunul nu a fost n orb sau randomizat referitor la intervenie sau la

    evaluarea prognosticului i nici nu au avut grup de control [23, 53]. Tipurile de intervenii au

    inclus programe educaionale i programe de deprinderi practice, transfer aerian,telemedicin i

    reorganizarea protocoalelor pre i intraspitaliceti pentru pacienii cu AVC acut.

    Prezentarea direct la departamentul de urgen prin intermediul ambulanei sau

    al serviciilor medicale de urgen reprezint cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63-65].

    Transportul aerian cu elicopterul poate s reduc timpul scurs ntre trimitere i sosirea la spital

    [66, 67] i promoveaz accesul la tromboliz n zonele rurale sau fr acces [68].

    n ariile mixte urban-rural rutele aeriene i terestre pot fi comparate cu ajutorul

    unor reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru

    pentru pacienii cu AVC acut. ntr-un studiu, predominant la pacieni cu traumatisme, transportul

    terestru a fost mai rapid pentru distane mai mici de 16 km de spital iar transportul aerian, cu

    dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid n cazul distanelor mai lungi de 72 km

    [70]. Un studiu economic a artat c transferul aerian al pacienilor cu suspiciune de AVC

    ischemic n vederea efecturii unei eventuale trombolize, este cost-eficient [71].

    Telemedicina cu echipamente de video-conferin bidirecionale ce ofer servicii de

    sntate sau care asist personalul medical aflat la distan este o metod fezabil, valid i

    12 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    13/770

    justificat de facilitarea efecturii trombolizei pentru pacienii aflai la distan sau n spitale

    rurale, atunci cnd transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitatea tratamentului,

    frecvena complicaiilor i prognosticul pe termen scurt i lung sunt similare pentru pacienii

    tratai cu rtPA prin intermediul unei consultaii cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor

    locale cu cei tratai n spitale universitare [72-81].Activarea unui cod de AVC ca o infrastructur special cu apelarea imediat a

    neurologului specialist din unitatea de urgene neurovasculare i transferul prioritar al

    pacientului ctre acest centru s-a dovedit a fi o metod eficient de cretere a ponderii pacienilor

    trombolizai i deasemenea de scurtare a ntrzierii de cauze prespitaliceti [82, 83].

    Studiile recente comunitare i spitaliceti au demonstrat un risc crescut de AVC imediat

    dup un AIT [6, 84]. Studiile observaionale au artat c evaluarea urgent n cadrul unei clinici

    de AIT i iniierea imediat a tratamentului reduce riscul de AVC dup AIT [85, 86]. Aceastobservaie subliniaz nevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT n vederea evalurii de

    specialitate i iniierii tratamentului.

    Managementul de urgen

    Recomandri:

    Organizarea unor reele i sisteme de ngrijire a pacienilor cu AVC acut att la

    nivel pre- ct i intra-spital(clasa III, nivel C)

    Sunt recomandate unle teste rezentate n tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)

    Intrzierile intraspitaliceti pot s ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul

    simptomatologiei pn la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de ntrziere intraspitaliceasc

    sunt:

    Nerecunoaterea AVC ului ca o urgen

    Transport intraspitalicesc ineficient

    Intrzieri ale evalurii medicale

    Evaluare imagistic tardiv

    Nesiguran n ceea ce privete administrarea tromboliticului [20, 21, 24]

    Protocoalele de ngrijire pot permite o organizare mai eficient , chiar dac o meta-

    analiz [87] nu a evideniat un efect benefic al implementrii lor n practica de rutin. Aceste

    protocoale pot s reduc timpul petrecut de pacient de la prezentare pn la departamentul

    medical i la imagistic [88, 89], ct i pn la efectuarea trombolizei, i atunci cnd e cazul,

    timpul scurs pn la efectuarea angiografiei.

    ngrijirea accidentului vascular acut trebuie s integreze i serviciile medicale de urgen,

    personalul de la camera de gard i specialitii din unitile de urgene neurovasculare.

    Comunicarea i colaborarea ntre personalul din serviciile medicale de urgen, departamentul de

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 13

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    14/770

    urgen i radiologi, personalul din laborator i neurologi este important n asigurarea efecturii

    unui tratament foarte prompt [90-92]. Integrarea organizatoric a serviciului medical de urgen

    i a celui din departamentul de urgen a dus la creterea utilizrii trombolizei [93]. n spitalele

    n care pacienii nu sunt direct internai n unitile de urgene neurovasculare trebuie introdus un

    sistem care s permit departamentului de urgen prenotificarea echipei din unitatea de urgeneneurovasculare ct mai curnd posibil. Informarea periodic a personalului din departamentul de

    urgen i a personalului din unitatea de urgene neurovasculare pe toat durata transportului

    duce la o reducere a ntrzierilor de cauze intraspitaliceti [82, 94-96], la creterea utilizrii

    trombolizei [93, 94], la scderea duratei de spitalizare [96] i la scderea mortalitii

    intraspitaliceti [93].

    Utilizarea unui instrument de recunoatere a AVC-ului cu o acuratee diagnostic

    crescut este necesar pentru un triaj rapid [97]; unele afeciuni care mimeaza AVC-ul acut,precum migrena i convulsiile pot reprezenta o problem [98, 99]. Instrumente de recunoatere a

    unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech i testul Recognition of Stroke in the Emergency

    Room (ROSIER) pot s fie utile personalului din departamentul de urgen n recunoaterea

    corect a unui AVC [60, 98, 100].

    Un neurolog sau un specialist n ngrijirea AVC-ului acut trebuie s fie implicai

    n ngrijirea pacienilor cu AVC acut i trebuie s fie disponibili n departamentul de urgen

    [99]. 2 studii efectuate n SUA, care i-au propus compararea ngrijirilor acordate de ctre

    neurologi i non-neurologi, au artat c neurologii apeleaz la teste mai multe i mai costisitoare

    dar c ratele de mortalitate intraspitaliceasc i la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca i

    dependena la externare [101, 102]. Aceste rezultate nu pot fi extrapolate i pentru ri precum

    Marea Britanie unde majoritatea medicilor din unittile de urgene neurovasculare nu sunt

    neurolgi dar sunt instruii n managementul AVC-ului acut i al AIT.

    Reorganizarea unitilor de ngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraiei

    n departamentele de urgen i a transporturilor inutile n cadrul spitalului. Serviciile de

    imagistic cerebral trebuie s fie amplasate n apropierea unitii de urgene neurovasculare sau

    a departamentul de urgen, iar pacienii cu AVC-acut trebuie s aib acces prioritar la aceste

    servicii [90].

    Neuroradiologii trebuie i ei anunai ct de curnd posibil [90]. ntr-un studiu

    finlandez, ntrzierile intraspitaliceti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatului de

    tomografie computerizat lng departamentul de urgen i prin implementarea unui sistem de

    prenotificare [95]. Tromboliza trebuie iniiat n camera de tomografie sau ntr-o locaie aropiat

    acesteia. n final, arteriografia trebuie s fie accesibil atunci cnd tratamentul endovascular este

    indicat.

    14 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    15/770

    Protocoale tiprite de ngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie s fie disponibile.

    Centrele care utilizeaz astfel de protocoale au o rat mai mare de utilizare a trombolizei [93].

    Implementarea unor scheme de mbuntire continu a calitii ngrijirilor poate diminua

    ntrzierile intraspitaliceti [81, 103]. E necesar definirea i msurarea unor indicatori de

    calitate a ngrijirii pentru fiecare instituie, indicatori ce au fost de curnd elaborai pentru reeleregionale sau naionale de ngrijiri. Un minimum const n monitorizarea timpului scurs de la

    sosirea pacientului la departamentul de urgen pn la efectuarea examenului imagistic, ct i a

    timpului scurs ntre sosirea pacientului cu AVC i instituirea tratamentului.

    Dei doar o mic parte din pacienii cu AVC acut se prezint ntr-o stare iminent

    amenintoare de via, muli dintre pacieni au tulburri fiziologice sau comorbiditi

    semnificative. Semnele i simptomele care pot prezice eventuale complicaii ulterioare cum sunt

    infarctul cerebral masiv, sngerarea sau un AVC recurent, precum i condiiile medicale cumsunt criza hipertensiv, coexistena infarctului miocardic, pneumonia de aspiraie, insuficena

    cardiac sau renal trebuie recunoscute ct mai rapid.

    Severitatea AVC-ului trebuie s fie evaluat de personal instruit, utiliznd scala

    NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [104].

    Examinarea iniial trebuie s includ:

    Observarea respiraiei i a funciei pulmonare

    Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate

    [105]

    Evaluarea bolii cardiace concomitente

    Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac

    Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utiliznd pulsoximetria n infrarou

    atunci cnd este posibil

    Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sngelui,

    glicemie, coagulogram i hemoleucogram i trebuie montat o linie de abord venos.

    Examinarea clinic trebuie completat cu un istoric medical care s includ factorii de risc

    pentru AVC, boli cardiace, medicaie asociat, afeciuni care predispun la complicaii

    hemoragice i semne ale unor afeciuni care mimeaz AVC-ul. Un istoric de consum de droguri

    sau de contraceptive orale, de infecii, de traumatisme sau de migren poate da indicii

    importante, mai ales la pacienii tineri.

    SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE

    Recomandri:

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 15

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    16/770

    Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fie tratai ntr-o unitate de urgene

    neurovasculare (clasa I , nivel A)

    Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi pacienii

    cu AVC acut au acces la servicii medicale i chirurgicale de nalt tehnologie atunci cnd

    acestea sunt necesare (clasa III, nivel B) Dezvoltarea unor reele clinice care s includ i telemedicina este recomandat

    n vederea extinderii accesului la ngrijirile specializate de nalt tehnologie (clasa II, nivel B)

    Asigurarea serviciilor de ngrijire a AVC-ului

    Toi pacienii cu AVC acut necesit ngrijiri multidisciplinare de specialitate n

    cadrul unei uniti de urgene neurovasculare, iar o parte selecionat dintre aceti pacieni

    necesit intervenii suplimentare de nalt tehnologie. Serviciile de sntate trebuie s stabileasc

    infrastructura necesar oferirii acestor intevenii tuturor pacienilor care au nevoie de ele,singurul motiv pentru a exclude pacieni din unitatea de urgene neurovasculare fiind condiia lor

    medical care nu garanteaz managementul activ. Documentele recente de consens [11, 106] au

    stabilit rolul centrelor primare si multidisciplinare, de integrare a ngrijii AVC (Tabelul 4).

    Centrele primare de urgene neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea

    necesar de personal, infrastructur, experien i programe astfel nct s asigure metode de

    diagnostic i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC. Unii pacieni cu

    afeciuni rare, AVC complicate sau cu afeciuni multisistemice ar putea necesita ngrijiri mai

    specializate i resurse care nu sunt disponibile n centrele primare de urgene neurovasculare.

    Centrele multidisciplinarepentru pacienii cu AVC sunt definite ca centre care ofer att

    servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC, ct i acces la

    tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic i reabilitare, teste

    specializate, monitorizare automat a unor paramentri fiziologici, radiologie intervenional,

    chirurgie vascular i neurochirurgie).

    Organizarea unor reele clinice utiliznd telemedicina este recomandat pentru a facilita

    accesul la opiuni de tratament nedisponibile n spitalul n care s-a internat pacientul.

    Administrarea de rtPA utiliznd consultaia cu ajutorul telemedicinei este fezabil i sigur

    [107]. Reelele clinice ce utilizeaz sisteme de telemedicin au dus la creterea utilizrii rtPA-

    ului [80, 108] i au dus la o mai bun ngrijire a pacienilor cu AVC acut i la rezultate clinice

    mai bune [80].

    Unitatea de urgene neurovasculare

    O sintez sistematic recent a literaturii tiinifice a confirmat reducerea semnificativ a

    deceselor (reducere absolut de 3%), a dependenei (cretere de 5% a supravieuitorilor

    16 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    17/770

    independeni) i a nevoii de instuionalizare (reducere de 2%) pentru pacienii ngrijii n

    unitile de urgene neurovasculare, comparativ cu cei ngrijii n secii obinuite.

    Toate tipurile de pacieni, indifferent de sex, vrst, subtip de AVC i severitate a AVC-

    ului, par s beneficieze de ngrijirea n unitatea de urgene neurovasculare [61, 109]. Aceste

    rezultate au fost confirmate de studiile observaionale ample asupra practicilor de rutin [110-112]. Chiar dac ngrijirile n unitatea de urgene neurovasculare sunt mai costisitoare dect

    tratamentul ntr-o secie de neurolgie general sau de medicin intern, ele reduc costurile de

    ngrijire spitaliceasc postacut [113, 114] i sunt cost-eficiente [115-118].

    O unitate de urgene neurovasculare necesit un spaiu dintr-o secie de spital, n care s

    fie tratai n exclusivitate sau aproape n exclusivitate pacienii cu AVC i care s fie dotat cu

    echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie s fie compus din medici, asistente

    medicale, fizioterapeui, specialiti n terapie ocupaional, logopezi i asisteni sociali [119].Echipa multidisciplinar trebuie s funcioneze ntr-un mod coordonat, s aib ntlniri periodice

    n care s stabileasc planul de ngrijiri ce urmeaz a fi aplicat. Trebuie puse la dispoziie

    programe periodice de educare i training al personalului. [119].

    n studiile desfurate au existat urmtoarele componente tipice ale unitii de urgene

    neurovasculare [119]:

    Metode de diagnostic i evaluare, inclusiv imagistic (CT, IRM) i metode de

    stabilire rapid a nevoilor de nursing i de tratament

    Ingrijiri medicale instituite rapid, constnd n mobilizare precoce, prevenirea

    complicaiilor i tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei i deshidratrii

    Reabilitare continu ce implic echipe multidisciplinare coordonate, i evaluarea

    precoce a nevoilor de ngrijiri dup externare

    Att unitile primare ct i cele multidisciplinare interneaz pacieni n acut i continu

    tratamentul pentru cteva zile. Unitile de recuperare a AVC-ului interneaz pacienii dup 1- 2

    sptmni de la debutul AVC-ului i continu tratamentul i recuperarea pentru cteva sptmni

    dac este necesar. Majoritatea dovezilor tiinifice privind eficiena provin din studiile ce au

    inclus att centre multidisciplinare de ngrijire ct i centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe

    mobile de ngrijire a AVC-ului, care s ofere asisten n mai multe secii probabil c nu

    mbuntesc semnificativ prognosticul i nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost

    organizate de obicei n spitale n care nu era disponibil o unitate de urgene neurovasculare.

    Unitile de urgene neurovasculare trebuie s aib o suprafa suficient astfel

    nct s poat oferi ngrijiri multidisciplinare pe toat durata spitalizrii. Spitalele mai mici pot

    ndeplini acest deziderat cu o singur unitate multidisciplinar, n schimb spitalele mari pot

    necesita o reea de ngrijiri care s ncorporeze uniti de urgen i de recuperare separate.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 17

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    18/770

    Diagnosticul

    Diagnosticul imagistic :

    Recomandri :

    La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de urgen

    (clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A) Dac este utilizat IRMul se recomand includerea n examinare i secvenele de

    difuzie (DWI) i secvenele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)

    La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontan rapid, se recomand

    efecutarea de urgen a investigaiilor diagnostice, inclusiv imagistic vascular de urgen

    (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)

    Investigaia imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial n evaluareapacienilor cu AVC i AIT. Imagistica cerebrala difereniaz AVC-ul ischemic de hemoragiile

    intracraniene, de afeciunile care mimeaz AVC, identific tipul de AVC ischemic i uneori i

    etiologia AVC; poate uneori s disting zonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele care

    s-ar putea recupera, ghidnd astfel tratamentul de urgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la

    evaluarea prognosticului. Imagistica vascular poate s identifice localizarea i cauza obstruciei

    arteriale i identific pacienii cu risc crescut de recuren a AVC.

    Principii generalePacienii cu AVC trebuie s aib acces prioritar la imagistic cerebral, deoarece timpul

    este crucial. La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea general i neurologic,

    urmat de imagistica cerebral diagnostic trebuie s fie efectuat imediat la sosirea pacientului

    la spital astfel nct tratamentul s fie iniiat prompt. Investigarea AIT este la fel de urgent,

    deoarece pn la 10 % din aceti pacieni vor suferi un AVC n urmtoarele 48 de ore. Accesul

    imediat la imagistic este facilitat de anunarea din faza prespital i de buna comunicare cu

    serviciul de imagistic: serviciul de urgen neurovascular trebuie s lucreze mpreun cu

    departamentul de imagistic pentru planificarea utilizrii ct mai eficiente a resurselor.

    Imagistica diagnostic trebuie s fie sensibil i specific n detectarea patologiei AVC,

    n special n faza iniial a AVC ului. Trebuie s ofere imagini de ncredere i care s fie

    fezabile tehnic pentru pacienii cu AVC acut. Examenul neurologic bine intit, rapid este necesar

    n stabilirea tipului de metod diagnostic ce va fi utilizat. Alegerea acesteia trebuie s in

    cont uneori i de situaia medicl a pacientului [122]. De exemplu, pn la 45 % din pacienii

    cu AVC sever pot s nu tolereze efectuarea examenului IRM cerebral datorit strii clinice sau

    contraindicaiilor [123-125].

    Imagistica la pacienii cu AVC acut:

    18 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    19/770

    Pacienii internai n primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidai pentru efectuarea

    trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida

    tromboliza de rutin. Pacienii internai mai trziu pot fi candidai pentru studiile clinice care

    testeaz posibilitatea extinderii ferestrei terapeutice pentru tromboliz n AVC sau testeaz alte

    strategii de reperfuzie experimentale.Examenul CT cerebral este disponibil n general, identific majoritatea

    afeciunilor care mimeaz AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic n primele 5-7

    zile[127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistic cea mai cost-eficient

    pentru pacienii cu AVC acut [130], dar nu este o metod sensibil pentru hemoragia veche. n

    general, CT cerebral este mai puin sensibil n comparaie cu IRM cerebral dar este la fel de

    specific pentru detectarea modificrilor ischemice precoce [131].

    Dou treimi din pacienii cu AVC moderat sau sever au modificri ischemice vizibile nprimele cteva ore [131-135], dar nu mai mult de 50 % din pacienii cu AVC minor au o leziune

    ischemic vizibil relevant la examenul CT cerebral, n special n primele cteva ore de la

    debutul AVC [136]. Perfecionarea n identificarea modificrilor ischemice precoce pe examenul

    CT cerebral [135, 137, 138] i utilizarea sistemelor de scor [134] a dus la mbuntirea deteciei

    modificrilor ischemice precoce.

    Modificrile precoce pe examenul CT cerebral n AVC ischemic includ scderea

    atenurii razelor X la nivel tisular, edem tisular cu tergerea spaiilor lichidiene cerebro-spinale

    i hiperatenuarea arterial, ceea ce indic prezena trombului intraluminal cu mare specificitate

    [139]. CT cerebral este nalt specific pentru identificarea precoce a leziunilor cerebrale

    ischemice [132, 140, 141]. Prezena semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie s exclud

    pacieii de la efectuarea trombolizei n primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dac pacienii cu

    o leziune hipodens ischemic ce depete mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale

    medii (ACM), beneficiaz mai puin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143].

    Unele centre medicale prefer de rutin utilizarea IRM ca investigaie de prim intenie

    pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secvenele de difuzie are avantajul unei

    sensibiliti crescute n detectarea modificrilor ischemice precoce comparativ cu CT cerebral

    [131]. Aceast sensibilitate crescut este util mai ales n diagnosticul AVC n teritoriul vascular

    posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau a infarctelor corticale mici. IRM poate s

    detecteze i hemoragiile mici i vechi pentru o perioad mai lung de timp atunci cnd utilizm

    secvenele T2 cu gradient echo [144]. Uneori secvenele de difuzie pot s fie negative la

    pacienii cu AVC definit [145].

    Restricia de difuzie pe secvenele DWI, msurate prin coeficientul de difuzie aparent

    (ADC) nu este 100% specific pentru leziunile cerebrale ischemice. Dei esutul ce apare

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 19

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    20/770

    anormal pe secvenele de difuzie de cele mai multe ori progreseaz ctre infarctizare el se poate

    totui recupera, ceea ce demonstreaz c secvenele de difuzie nu arat numai esutul afectat

    definitiv [146, 147]. esutul cu o reducere moderat a valorilor coeficientului de difuzie

    aparent poate fi lezat iremediabil, astfel nct acest coeficient nu poate diferenia esutul

    cerebral mort de cel viabil [148,149].Alte secvene IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puin sensibile n detectarea precoce a

    leziunilor cerebrale ischemice.

    IRM este n mod deosebit important la pacienii cu AVC acut cu prezentri mai puin

    tipice, varieti de AVC i etiologii rare, sau la pacienii la care suspiciunea unei cauze ce

    mimeaz AVC este bnuit, dar nu a putut fi decelat prin efectuarea CT.

    Dac este suspectat disecia arterial, IRM n regiunea gtului cu secvene T1 cu

    supresie pentru grsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural.IRM cerebral este mai puin potrivit pentru pacienii agitai i pentru cei care

    vomit i pot s aspire. Dac este necesar, ngrijirile de urgen trebuie s fie continuate chiar i

    n momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales n cazul pacienilor cu AVC sever i

    care devin hipoxici n poziia clinostatic din timpul examinrii imagistice [125]. Riscul de

    aspiraie este crescut la cea mai mare parte a pacienilor care nu i pot proteja cile respiratorii.

    Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM i angiografia pot s fie utilizate la

    anumii pacieni cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastr terapeutic neclar, internare

    tardiv), fiind util n stabilirea indicaiei de tromboliz, chiar dac nu exist dovezi tiinifice

    care s arate dac anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai puin de

    tromboliz [150-153]. Anumii pacieni cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidai pentru

    tromboliza intraarterial, chiar dac sunt puine dovezi tiinifice care s sprijine aceast

    strategie terapeutic [154, 155]. Pacienii cu obstrucii combinate ale arterei carotide interne i

    ale arterei cerebrale medii au anse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuarea

    trombolizei intravenoase, comparndu-i cu pacienii cu obstrucie izolat a ACM [156]. La

    pacienii cu obstrucie a trunchiului arterei cerebrale medii, frecvena bolii ocluzive

    extracraniene severe n teritoriul de distribuie carotidian este mare [157, 158].

    Mismatch-ul dintre volumul de esut cerebral cu hipoperfuzie critic (ce se poate

    recupera dup reperfuzie) i volumul de esut infarctizat (care nu se remite chiar dup

    reperfuzie), poate fi detectat cu secvenele IRM de difuzie/perfuzie, avnd uneori ins validitate

    moderat [159]; aceast metod nu are dovezi de mbuntire a rspunsului la tromboliz n

    primele 9 ore [160].

    Exist mai multe preri cu privire la metodele de identificare a leziunilor

    cerebrale ischemice ireversibile i la a defini afectarea critic a fluxului cerebral [150, 153, 161].

    20 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    21/770

    Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematic [162], n prezent existnd mai

    multe asocieri ntre parametrii de perfuzie i rezultatele clinice i radiologice [150].

    Scderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociat cu afectarea

    ulterioar a esutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutic a imaginilor CT de perfuzie nu

    este nc stabilit. Chiar dac extinderea infarctului cerebral apare ntr-o proporie mare lapacienii cu mismatch, mai mult de 50 % din pacienii fr mismatch pot s aib o cretere a

    zonei de infarct i astfel ar putea beneficia de salvarea esutului [153, 163].

    Mismatch-ul imagistic/clinic, adic neconcordana dintre extensia leziunilor vizibile la

    secvenele de perfuzie sau CT i extensia lezional ateptat prin prisma severitii deficitului

    neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile de perfuzie prin CT sau

    IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru deciziile terapeutice de rutin.

    Microhemoragiile sunt prezente n secvenele T2* IRM la mai mult de 60 % dinpacienii cu AVC hemoragic i sunt asociate cu vrsta naintat, hipertensiune arterial, diabet

    zaharat, leucoaraioz, accidente lacunare i angiopatie amiloid [166]. Incidena hemoragiei

    intracraniene simptomatice n urma trombolizei la pacienii cu AVC ischemic nu a fost mai mare

    la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvenele T2* ale IRM naintea iniierii

    tratamentului [167].

    Imagistica vascular trebuie efectuat rapid pentru identificarea pacienilor cu

    stenoze arteriale simptomatice strnse care ar putea beneficia de endarterectomie sau

    angioplastie. Imagistica neinvaziv prin ecografie Doppler color a arterelor extracraniene i

    intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substan de contrast (ARM-C) sunt

    disponibile. Aceste investigaii sunt relativ lipsite de riscuri, pe cnd angiografia intraarterial

    are un risc de 1-3% de a produce AVC la pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice [168,

    169]. Angiografia cu substracie digital (DSA) poate fi necesar n anumite circumstane, de

    exemplu atunci cnd alte teste au fost neconcludente. Ecografia carotidian, ARM i CTA

    vizualizeaz stenoza carotidian. Sintezele articolelor din literatur i meta-analizele

    informaiilor individuale ale pacienilor au indicat c ARM cu substan de contrast (ARM-C)

    este cel mai sensibil i mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide,

    urmat ndeaproape de ecografia Doppler i CTA; ARM fr substan de contrast fiind cea mai

    puin concludent [170, 171].

    Anumite date sugereaz c AIT vertebro-bazilar i AVC minor sunt asociate cu un risc

    nalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale extracraniane este

    util, dar ecografia intracranian a sistemului vertebro-bazilar poate da rezultate false datorit

    specificitii sczute. Puine date sugereaz faptul c ARM cu substan de contrast i CTA ofer

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 21

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    22/770

    imagini mai bune ale arterelor vertebrale intracraniene i ale arterei bazilare n mod non-invaziv

    [173].

    Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapid, non-invaziv i poate fi

    efectuat folosind aparate portabile. De aceea este aplicabil la pacienii care nu pot coopera

    pentru ARM sau CTA [158]. Totui, numai examinrile Doppler ofer de obicei informaiilimitate, sunt dependente de investigator i necesit operatori experimentai, dar permit

    msurtori repetate la patul bolnavului.

    Ecografia Doppler transcranian (TCD) este util n diagnosticul anomaliilor arterelor

    cerebrale mari de la baza creierului. Totui ntre 7 i 20% din pacienii cu AVC acut, mai ales cei

    n vrst i cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastr acustic adecvat [174, 175]. Aceast

    problem poate fi redus considerabil prin folosirea agenilor ecografici de contrast, care permit,

    de asemenea, i studii de perfuzie n faza acut [176-178] dar i monitorizarea continu arspunsurilor hemodinamice cerebrale [179].

    Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale i ARM d rezultate excelente similare cu

    DSA [180]. Reactivitatea cerebral i autoreglarea cerebral sunt afectate la pacienii cu boal

    ocluziv arterial extracerebral (mai ales stenoza i ocluzia carotidian) i cu perfuzie colateral

    deficitar, aceti pacieni avnd astfel un risc crescut de AVC recurent [181, 182]. TCD este

    singura tehnic ce detecteaz embolii circulani intracranieni [183], foarte frecveni la pacienii

    cu boal a arterelor mari. La pacienii cu stenoz carotidian simptomatic sunt un predictor

    independent puternic al AVC recurent precoce i AIT [184], i au fost folosii ca marker surogat

    de evaluare a medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi

    folosit pentru identificarea untului dreapta-stnga, frecvent ntlnit la pacienii cu foramen

    ovale patent (FOP) [186].

    Imagistica cerebral n cazul pacienilor cu AIT, AVC minor i AVC cu remisiune

    spontan

    Pacienii care se prezint cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (pn la 10% n

    primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesit diagnosticul clinic urgent pentru a trata afeciunile

    generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi i pentru identificarea cauzelor

    specifice tratabile, n special stenoza arterial i alte surse de embolie. Imagistica vascular este

    o prioritate la aceti pacieni cu AIT sau AVC minor, mai mult dect la cei cu AVC major la care

    chirurgia nu va fi benefic pe termen scurt. Tratamentul de prevenie imediat va reduce riscul de

    AVC, dizabilitate i deces[86, 188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru

    identificarea pacienilor cu risc nalt [187]. Pacienii cu AVC minor i recuperare clinic

    spontan rapid au, de asemenea, risc nalt de AVC recurent [58].

    22 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    23/770

    Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite

    neurologice tranzitorii nedifereniabile de AIT. CT detecteaz cu ncredere unele dintre aceste

    patologii (de exemplu hemoragia intracerebral, hematomul subdural, tumorile) [130], dar altele

    (precum scleroza multipl, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine identificate

    prin IRM; altele (precum perturbrile metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. Hemoragiaintracranian este o cauz rar de AIT.

    ntre 20-50% dintre pacienii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI [145,

    189, 190]. Aceti pacieni au risc crescut de recuren precoce a AVC [190]. Totui, n prezent

    nu exist dovezi c DWI anticipeaz mai bine riscul de AVC dect scorurile clinice de risc

    [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacienii cu AIT i cu un infarct

    vizibil pe CT [192].

    Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fideosebit de util n cazul pacienilor care se prezint tardiv la medic sau la pacienii cu AVC

    minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvene T2* este singura metod

    de ncredere pentru identificarea hemoragiilor dup faza acut, atunci cnd sngele nu mai este

    vizibil pe CT [144].

    Alte teste diagnostice :

    Recomandri :

    n cazul pacienilor cu AVC acut i AIT se recomand evaluare clinic rapid,

    inclusiv parametrii fiziologici i analizele sanguine de rutin (Clasa I, NivelA).

    Se recomand o serie de analize de laborator pentru toi pacienii cu AVC i AIT

    (Tabelul 3, Tabelul 5).

    Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut i AIT s se efectueze o ECG

    cu 12 derivaii. n plus nregistrarea continu ECG se recomand pentru pacienii cu AVC

    ischemic i AIT (Clasa I, Nivel A).

    Se recomand ca pentru pacienii cu AVC i AIT consultai dup depirea fazei

    acute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci

    cnd se suspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).

    Ecocardiografia se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).

    Evaluarea cardiac:

    Anomalile cardiace i ECG sunt frecvente la pacienii cu AVC acut [193]. Mai ales

    prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST i inversarea undei T sunt prevalente la

    pacienii cu AVC schemic acut, n special n cazul afectrii cortexului insular [194, 195]. De

    aceea la toi pacienii cu AVC acut i AIT trebuie s se efectueze o ECG cu 12 derivaii.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 23

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    24/770

    Monitorizarea cardiac trebuie s fie efectuat de rutin dup un eveniment

    cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dac nregistrarea

    continu ECG la patul bolnavului este echivalent cu monitorizarea Holter pentru detectarea

    fibrilaiei atriale (FA) la pacienii cu AVC acut. Monitorizarea Holter este superioar ECG de

    rutin pentru detectarea FA la pacienii la care se suspecteaz AVC tromboembolic i care suntn ritm sinusal [196]; totui, ECG seriate cu 12 derivaii ar putea fi suficiente pentru detectarea

    FA nou instalate ntr-o unitate de urgene neurovasculare [197]. O sintez sistematic recent a

    demonstrat ca FA nou instalat a fost detectat prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din

    pacienii cu AVC ischemic sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de baz i de

    examinarea clinic [198]. Durata extins a monitorizrii, nregistrarea de lung durat i

    monitorizarea Holter doar a pacienilor cu AVC non-lacunar poate mbunti ratele de detecie

    [199].Ecocardiografia poate detecta multe cauze poteniale de AVC [200], dar exist

    controverse cu privire la indicaia i la tipul de ecografie pentru pacienii cu AVC i AIT. S-a

    susinut c ecografia trans-esofagian (ETE) este superioar ecografiei trans-toracice (ETT)

    pentru detectarea potenialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vrst [202].

    Ecografia este ndeosebi recomandat la pacienii cu:

    dovezi de boal cardiac la anamnez, la examinarea clinic sau pe ECG;

    suspiciune de surs cardiac de embolie (de exemplu infarcte n teritorii cerebrale

    multiple sau n teritorii arteriale sistemice);

    suspiciune de boal aortic;

    suspiciune de embolie paradoxal;

    atunci cnd nu se poate identifica o alt cauz de AVC.

    ETT este suficient pentru identificarea trombilor murali mai ales situai la nivelul

    apexului ventriculului stng; aceast tehnic are >90% sensibilitate i specificitate pentru trombii

    ventriculari dup infarctul miocardic [203]. ETE este superioar pentru evaluarea arcului aortic,

    atriului stng i septului interatrial [200]. Permite, de asemenea, stratificarea riscului de

    evenimente tromboembolice ulterioare la pacienii cu FA [204].

    Rolul CT i IRM cardiace n detectarea surselor de embolie la pacienii cu AVC nu a fost

    evaluat sistematic.

    Analize de laborator:

    Analizele de laborator care sunt necesare la internarea n urgen sunt nscrise n Tabelul

    3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC i de etiologia suspectat (Tabelul 5).

    PREVENIA PRIMAR

    24 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    25/770

    Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele

    asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio

    OR), numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an i

    numrul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicaie major pe an (numbers needed to harm

    NNH) pentru fiecare intervenie se regsesc in tabelele 6-8.Managementul factorilor de risc vascular

    Recomandri:

    Tensiunea arterial ar trebui verificat regulat. Se recomand ca hipertensiunea

    arterial s fie tratat prin modificarea stilului de via i terapie medicamentoas individualizat

    (Clasa I, Nivel A) avnd ca intniveluri de 120/80 mm Hg (Clasa IV, GCP). Pentru pacienii

    prehipertensivi(120-139/80-90 mm Hg), cu insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic,

    diabetsau insuficien renal cronic este indicat medicaia antihipertensiv (Clasa I, Nivel A) Glicemia trebuie verificat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fietratat

    prin modificarea stilului de via i terapie medicamentoasindividualizat (Clasa IV, Nivel C).

    La pacienii diabetici, tensiunea arterial ridicat trebuie intensiv tratat (Clasa I, Nivel A)

    avnd ca int niveluri sub 130/80 mm Hg (Clasa IV, Nivel C). Atunci cnd este posibil

    tratamentul ar trebui s includ un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei sau un

    antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).

    Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomand tratarea

    hipercolesterolemiei (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului devia (Clasa IV,

    Nivel C) i o statin (Clasa I, Nivel A).

    Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).

    Se recomand descurajarea consumului cronic de alcool n cantiti mari (Clasa

    III, Nivel B).

    Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa III, Nivel B).

    Se recomand o diet cu coninut sczut de sare i grsimi saturate i bogat n

    fructe, legume i fibre (Clasa III, Nivel B).

    Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu index de mascorporal

    ridicat (Clasa III, Nivel B).

    Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).

    Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia primar a

    accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).

    Un stil de via sntos, constnd din: abstinena de la fumat, index de mas corporal la

    limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizic regulat i

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 25

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    26/770

    alimentaie sntoas se asociaz cu o reducere a accidentelor vasculare cerebrale ischemice (RR

    0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205].

    Hipertensiunea arterial

    O tensiune arterial (TA) ridicat (>120/80 mm Hg) este un important factor de risc

    pentru mortalitatea vascular i general fr dovada vreunei valori-prag [206]. Scderea TAreduce substanial riscurile de accident vascular i coronar, n funcie de magnitudinea scderii

    [207-209]. TA ar trebui sczut la 140/85 mm Hg sau sub aceste valori [210]; tratamentul

    antihipertensiv trebuie s fie mai agresiv la pacienii diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este

    necesar o combinaie de dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge

    aceast int.

    Majoritatea studiilor care compar medicamente diferite nu sugereaz c o anumit clas

    ar fi superioar [207, 208, 212]. Totui, studiul LIFE (Losartan Intervention for Endpointreduction in hypertension) a artat c losartanul a fost superior atenololului la pacienii

    hipertensivi cu hipertrofie ventricular stng (NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214].

    Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart

    Attack) a artat c clortalidona a fost mai eficient dect amlodipina i lisinoprilul [215].

    Beta-blocantele pot fi n continuare considerate o opiune pentru tratamentul iniial i

    ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vrstnice, controlul hipetensiunii sistolice

    izolate (tensiune arterial sistolic > 140 mm Hg i tensiune arterial diastolic < 90 mm Hg)

    este benefic [208, 216].

    Diabetul zaharat

    Nu exist dovezi c mbuntirea controlului glicemic scade numrul accidentelor

    vasculare cerebrale [217]. La pacienii diabetici tensiunea arterial trebuie sczut sub 130/80

    mm Hg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore cardiovasculare,

    inclusiv AVC [218-220].

    Hiperlipidemia

    ntr-o sintez a 26 de studii cu statine (95.000 de pacieni), incidena AVC a fost redus

    de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat n principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la

    2,7% la 2,1%. Trecerea n revist a inclus studiul Heart Protection Study care a fost parial un

    studiu de prevenie secundar [222]; acest studiu a demonstrat un risc suplimentar de miopatie

    de 1 la 10.000 de pacieni tratai pe an [222]. Nu exist date care s sugereze c statinele previn

    AVC la pacienii cu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).

    Fumatul

    Studiile observaionale au artat c fumatul de igarete este un factor indepenedent de

    risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] att la femei ct i la brbai [224-228].

    26 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    27/770

    Dac unul dintre soi fumeaz, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC pentru partener

    [229]. O meta-analiz a 22 de studii arat c fumatul dubleaz riscul de AVC ischemic [230].

    Persoanele care opresc fumatul i scad riscul cu 50% [225]. Transformarea locurilor de munc

    n spaii n care nu se fumeaz ar aduce beneficii considerabile din punct de vedere economic i

    al sntii [231].Consumul de alcool

    Consumul masiv de alcool (>60g/zi) crete riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI

    1,34-2,15) i AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contr, consumul uor (

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    28/770

    ntr-un studiu controlat randomizat la femei interveniile la nivelul dietei nu au redus

    incidena evenimentelor coronare i a AVC n ciuda scderii cu 8,2% a aportului de grsimi i a

    unui consum crescut de legume, fructe, i cereale [242].

    Masa corporal:

    Un indice de mas corporal crescut (BMI25) este asociat cu un risc crescut de AVC labrbai [243] i femei [244], n principal mediat de hipertensiunea arterial concomitent i

    diabet. Grsimea abdominal este un factor de risc pentru AVC la brbai dar nu i la femei

    [245]. Dei scderea ponderal reduce tensiunea arterial [246], nu scade riscul de AVC [247].

    Vitaminele

    Un aport sczut de vitamina D se asociaz cu un risc crescut de AVC [248], dar

    suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de tocoferol i

    beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiz astudiilor cu suplimentare de vitamina E a relevat c aceasta poate crete mortalitatea

    atunci cnd este folosit n doze mari (400 UI/zi) [251].

    Nivelurile ridicate de homocistein sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR 1,19;

    95% CI 1,05-1,31) [252]. De cnd US Food and Drug Administration a cerut mbogirea cu

    acid folic a produselor cerealiere mbogite a aprut o scdere a mortalitii prin AVC fa de

    rile n care nu se practic aceast mbogire [253]. O meta-analiz a conchis c suplimentarea

    cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR 0,82; 95% CI 0,68-1,00) [254]; beneficiul a fost

    cel mai mare n studiile cu durat mare a tratamentului sau efecte mai mari de scdere a

    homocisteinei i n rile n care cerealele nu erau mbogite.

    Terapia de substituie hormonal post-menopauz

    Ratele AVC cresc rapid la femei dup menopuz. Totui ntr-o analiz bazat pe

    urmrirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauz participnd n studiul Nurses

    Health Study, a aprut doar o asociere slab ntre AVC i substituia estrogenic [255]. Dup

    studiul HERS II, substituia hormonal la femeile sntoase este asociat cu un risc crescut de

    AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a evideniat c terapia de substituie hormonal

    este asociat cu un risc crescut de AVC (RR 1,44; 95% CI 1,10-1,89). O analiz secundar a

    studiului controlat randomizat Womens Health Initiative sugereaz c riscul de AVC este

    crescut de terapia de substituie hormonal doar la femeile cu terapie de lung durat (>5 ani; RR

    1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258, 259].

    Terapia antitrombotic:

    Recomandri:

    28 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    29/770

    o Aspirina n doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc

    crescut de hemoragie intracerebral i care au toleran gastrointestinalbun; totui efectul este

    foarte mic (Clasa I, Nivel A).

    o Se recomand s se ia n considerare aspirina n doz mic la brbai pentru

    prevenia primar a infarctului miocardic; totui nu reduce riscul de AVC ischemic (Clasa I,Nivel A).

    o Agenii antiplachetari alii dect aspirina nu se recomand n preveniaprimar a

    AVC (Clasa IV, GCP).

    o Aspirina poate fi recomandat pentru pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular

    care sunt mai tineri de 65 de ani i fr factori de risc vascular(Clasa I, Nivel A).

    o Dac nu exist contraindicaie se recomand fie aspirina fie un anticoagulantoral

    (raport internaional normalizat [INR] 2,0-3,0) pentru pacienii cu fibrilaieatrial non-valvularn vrst de 65-75 de ani i fr factori de risc vascular(Clasa I, Nivel A).

    o Dac nu exist contraindicaie se recomand un anticoagulant oral (INR 2,0- 3,0)

    pentru pacienii cu fibrilaie atrial non-valvular n vrst de >75 de ani sau mai tineri i cu

    factori de risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricular stng sau diabet zaharat

    (Clasa I, Nivel A)

    o .Se recomand aspirina pentru pacienii cu fibrilaie atrial la care nu se pot

    administra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)

    o .Se recomand ca pacienii cu fibrilaie atrial care au proteze valvularecardiace

    mecanice s primeasc terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int bazat pe tipul de

    protez, dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B).

    o Aspirina n doz mic se recomand pentru pacienii cu stenoz asimptomatic de

    arter carotid intern (ACI) >50% pentru reducereariscului de evenimente vasculare (Clasa II,

    Nivel B).

    Persoanele cu risc sczut

    ase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei n prevenia primar a

    evenimentelor cardiovasculare (CV) la brbai i femei (47.293 n grupul de tratament cu

    aspirin, 45.580 n grupul de control) cu o vrst medie de 64,4 ani [260-265]. Aspirina a redus

    evenimentele coronariene i cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovascular sau

    mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97)

    i AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) [267]. ntr-un studiu separat la 39.876 de femei

    sntoase n vrst de 45 de ani i peste, aspirina a redus AVC (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) i

    AVC ischemic (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) i a dus la o cretere nesemnificativ a AVC

    hemoragic pe o perioad de 10 ani; nu a redus riscul de infarct miocardic fatal i nonfatal sau

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 29

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    30/770

    deces de cauz cardiovascular [268]. Nu exist date disponibile la ora actual despre folosirea

    altor ageni antiplachetari n prevenia primar la subiecii cu risc sczut.

    Persoanele cu factori de risc vascular

    O sintez a studiilor clinice randomizate comparnd agenii antitrombotici cu placebo la

    pacieni cu hipertensiune arterial i fr antcedente cardiovasculare a artat c aspirina nu aredus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. n studiul

    CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,

    Management, and Avoidance) combinaia de aspirin i clopidogrel a fost mai puin eficient

    dect aspirina singur la subgrupul de pacieni cu multipli factori de risc vascular dar fr

    evenimente ischemice [269].

    Ateroscleroza arterelor mari

    Pacienii cu boal arterial aterosclerotic au un risc crescut de infarct miocardic, AVC ideces de cauz cardiovascular. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la pacienii cu boal

    carotidian asimptomatic [270] i reduce riscul de AVC dup chirurgia carotidian [271].

    Fibrilaia atrial

    FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiz a studiilor

    randomizate cu cel puin 3 luni de urmrire a artat c agenii antiagregani plachetari au redus

    AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94) la pacienii cu FA nonvalvular [272]. Warfarina (INR int

    2,0-3,0) este mai eficient dect aspirina n reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272].

    Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA variaz considerabil, trebuie folosit stratificarea

    riscului pentru a determina dac pacienii trebuie s primeasc anticoagulante orale, aspirin sau

    nimic [14]. Anticoagularea oral este mai eficient la pacienii cu FA care au unul sau mai muli

    factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemic, vrsta peste 75 de ani,

    hipertensiune arterial sau disfuncia ventriculului stng [14].

    n meta-analiza descris mai sus, creterea absolut a riscului de hemoragie extracranian

    major a fost mai mic dect reducerea absolut a riscului de AVC [272]. Studiile WASPO

    (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians) [273] i BAFTA (Birmingham

    Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au artat c warfarina este sigur i eficient la

    persoanele n vrst. Studiul ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for

    prevention of Vascular Events) a artat c aspirina n combinaie cu clopidogrel a fost mai puin

    eficient dect warfarina i a avut o rat similar de hemoragii [275].

    Pacienilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fr fibrilaie atrial, trebuie s li se

    administreze terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int n funcie de tipul de protez

    (valve bioprostetice: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0) [276].

    Chirurgia carotidian i angioplastia

    30 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    31/770

    Recomandri:

    o Chirurgia carotidian nu se recomand pentru persoanele asimptomatice cu

    stenoz carotidian semnificativ (NASCET 60-99%), cu excepia celor cu risc mare de AVC

    (Clasa I, Nivel C).

    o Angioplastia carotidian, cu sau fr stent, nu se recomand pentru pacienii custenoz carotidian asimptomatic (Clasa IV, GCP).

    o Se recomand ca pacienilor s li se administreze aspirin nainte i dup

    chirurgie (Clasa I, Nivel A).

    Studiile de chirurgie carotidian pentru stenoza carotidian asimptomatic au conchis c,

    dei chirurgia reduce incidena AVC ipsilateral (RR 0,47-0,54) i a tuturor AVC, beneficiul

    absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277-279], pe cnd rata de AVC sau deces perioperator

    este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivit opiune pentru majoritatea persoanelorasimptomatice; numai centrele cu o rat a complicaiilor perioperatorii de 3% sau mai puin ar

    trebui s i pun problema chirurgiei. Pacienii cu un risc nalt de AVC (brbai cu stenoz mai

    mare de 80% i o speran de via de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu dup chirurgie

    n centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate dup metoda NASCET (stenoza

    distal) [280].

    Endarterectomia carotidian (EAC) este eficient la pacienii mai tineri i posibil i la cei

    mai n vrst, dar nu pare a fi benefic pentru femei [277]. Pacienii cu ocluzie de arter carotid

    intern contralateral arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC [281, 282]. Riscul de AVC

    ipsilateral crete cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare s fie eficient indiferent de gradul

    stenozei ipsilaterale ntre 60-99% [277]. EAC nu este benefic pentru pacienii asimptomatici

    care au o speran de via de sub 5 ani. Aspirina nu trebuie oprit la pacienii care sunt tratai

    prin chirugie carotidian [284]. Pacienii trebuie s fie urmrii postoperator de medicul care i-a

    trimis serviciului de chirurgie vascular. Nu exist date din studii clinice randomizate cu privire

    la beneficiile i riscurile angioplastiei carotidiene, fa de EAC, la pacienii asimptomatici [285].

    PREVENIA SECUNDAR

    Managementul optim al factorilor de risc vascular

    Recomandri:

    o Se recomand ca tensiunea arterial s fie verificat cu regularitate. Scderea

    tensiunii arteriale se recomand dup faza acut, inclusiv lapacienii cu tensiune arterial

    normal (Clasa I, Nivel A).

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 31

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    32/770

    o Se recomand ca glicemia s fie verificat cu regularitate. Se recomand ca

    diabetul s fie controlat prin modificarea stilului de via i terapie farmacologic individualizat

    (Clasa IV, GCP).

    o Dup AVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesit insulin se recomand

    tratamentul cu pioglitazon (Clasa III, Nivel B).o La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand terapia cu statine

    (Clasa I, Nivel A)

    o Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)

    o Se recomand descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).

    o Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa IV, GCP).

    o Se recomand dieta srac n sare i grsimi saturate i bogat n fructe i

    legume i fibre (Clasa IV, GCP).o Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu un index de mas

    corporal ridicat (Clasa IV, Nivel C).

    o Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).

    o Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia secundar a

    AVC (Clasa I, Nivel A).

    o Se recomand tratarea tulburrilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea

    obstructiv de somn prin respiraie cu presiune pozitiv continu (CPAP) (Clasa III, Nivel

    GCP)

    o Se recomand ca nchiderea endovascular a FOP s fie luat n considerare la

    pacienii cu AVC criptogenic i FOP cu risc nalt (Clasa IV,GCP).

    Hipertensiunea arterial

    O meta-analiz a apte studii clinice controlate randomizate a artat c medicamentele

    antihipertensive au sczut recurena AVC dup AVC sau AIT (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92)

    [286]. Aceast analiz a inclus studiile PATS (indapamid, un diuretic), HOPE (ramipril) i

    PROGRESS (perindopril cu sau fr indapamid) [287-290]. Reducerea riscului de AVC apare

    indiferent de tensiunea arterial i de tipul de AVC [290]. Deci TA trebuie redus i monitorizat

    pe termen nelimitat dup AVC sau AIT.

    Nivelul int absolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie individualizat, dar

    beneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mm Hg i nivelurile

    normale TA au fost definite ca

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    33/770

    Diabetul zaharat

    Studiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacieni cu diabet de tip II

    i istoric de boal macrovascular n grupul de tratament cu pioglitazon sau placebo. La

    pacienii cu AVC n antecedente (n=486 n grupul cu pioglitazon, n=498 n grupul placebo), a

    fost o tendin ctre beneficiu cu pioglitazon n ceea ce privete riscul combinat de deces ievenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P=0,067). ntr-o analiz secundar,

    pioglitazona a redus AVC fatal i non-fatal (HR 0,53; 95% CI 0,34-0,85; P=0,0085) i decesul

    de cauz cardiovascular, infarctul miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI

    0,52-1,00; P=0,0467) [293].

    Hiperlipidemia

    n studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)

    terapia cu statine respectiv atorvastatin a redus recurena AVC (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99)[294], n timp ce n studiul Heart Protection Study simvastatina a redus evenimentele vasculare

    la pacienii cu antecedente de AVC i a redus AVC la pacienii cu alte boli vasculare (RR 0,76)

    [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficiena n funcie de subtipul de AVC i SPARCL

    nu a inclus pacienii cu AVC presupus cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a

    fost uor crescut n ambele studii [222, 294]. Reducerea absolut a riscului atins cu terapia cu

    statine este sczut (NNT 112-143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine n faza acut a

    AVC poate fi asociat cu un risc crescut de deces sau dependen [295].

    Fumatul

    Nu exist date specifice n prevenia secundar. Vezi prevenia primar.

    Dieta

    Supraponderalitatea

    Nu exist date specifice pentru prevenia secundar. Vezi prevenia primar. Scderea

    ponderal poate fi benefic dup AVC ntruct scade tensiunea arterial [246].

    Vitaminele

    Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular ntr-o meta-analiz a studiilor de

    prevenie primar i secundar (RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17) [296]. Suplimentarea cu vitamin E

    nu previne evenimentele cardiovasculare [297]. Suplimentele antioxidante liposolubile pot crete

    mortalitatea [298]. Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurena

    AVC i pot crete evenimentele vasculare [299-302], dar sunt n curs studii suplimentare [303].

    Tulburrile respiratorii n timpul somnului

    Tulburrile respiratorii n timpul somnului reprezint att un factor de risc ct i o

    consecin a AVC i se asociaz cu prognostic mai prost pe termen lung i mortalitate crescut a

    AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacienii cu AVC au tulburri respiratorii n timpul

    MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 33

  • 7/22/2019 AVC-ghid Monitorul Oficial

    34/770

    somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn (AOS). Aceasta se poate ameliora

    spontan dup un AVC, dar poate necesita tratament. Presiunea respiratorie pozitiv continu este

    tratamentul de elecie pentru AOS. Oxigenul i alte forme de ventilaie pot fi utile n alte forme

    (de exemplu centrale) de tulburri respiratorii ale somnului.

    Foramen ovale patent

    Prezentrile de cazuri i studiile caz-control au indicat o asociere ntre prezena FOP i

    AVC criptogenic att la pacienii tineri ct i la cei n vrst [305, 306]. Dou studii

    populaionale au dat indic


Recommended