Studiul electrofiziologic intracardiac:

o abordare diagnostică și terapeutică în sindromul Wolff-Parkinson-White

Autor : FINNA KINGA TÜNDECoordonator științific: Asist.univ. Dr. Radu Roșu

“Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca”

Cuprins Indicațiile studiului EF în sindromul WPW

Scopul studiului EF în căile accesorii cardiace

Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii

Indicațiile studiului EF în sindromul WPW sunt redate după ghidurile ACC/AHA de studiu electrofiziologic și proceduri de cateter ablație apărute în ”Journal American College of Cardiology în anul 1995 :

• Clasa IPacienți de evaluat în vederea cateter ablației sau ablației

chirurgicale a căilor accesoriiPacienți cu preexcitație ventriculară care au supraviețuit unui stop

cardiac sau care prezintă sincope inexplicatePacienți simptomatici la care determinarea mecanismelor aritmiei

și/sau cunoașterea proprietăților electrofiziologice ale căii accesorii și căii normale ajută la stabilirea terapiei adecvate

• Clasa a II-a Pacienți cu istoric familial de moarte subită sau sindrom de preexcitație, dar fără

aritmii spontane, care se angajează în activități de mare risc, la care decelarea proprietăților electrofiziologice ale unei tahicardii inductibile ajută opțiunea ocupațională din perspectiva unei posibile terapii

Pacienți cu sindrom de preexcitație, supuși unei intervenții chirurgicale cardiace din alte motive

• Clasa a III-a Pacienții cu sindrom WPW asimptomatici, cu excepția celor din clasa a II-a

Scopul studiului EF în căile accesorii cardiace

Confirmarea și localizarea căii accesorii (în special la cazurile de preexcitație non-evidentă pe EKG)

Studierea proprietăților EF ale căilor accesorii

Inducerea și investigarea participării căii accesorii în circuitul de reintrarea a tahicardiilor

Stratificarea pacienților în funcție de benignitatea/malignitata căii accesorii

Selectarea pacienților potriviți pentru ablație

Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (1)1. Înregistrarea intervalelor de conducere în ritm sinusal

Sindrom A-H H-VWPW norma

lScurt/nul/negativ

LGL scurt normalMahaim normal scurtJames- Mahaim

scurt scurt

Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (2)2. Stimulare incrementală atrială = șir de stimuli cu o durată a ciclului progresiv

scăzândă până la blocul Wenckebach anterograd produce alungirea conducerii în sistemul nodal (crește AH), permițând astfel

manifestarea conducerii pe calea accesorie non-evidentă pe ritmul sinusal demonstrează conducerea de tip non-decremențial pacing apropiat de inserția atrială a căii accesorii duce la preexcitație maximă sau

blocarea conducerii pe această cale (conducere de tip totul sau nimic)

Stimulare ventriculară incrementală = șir de stimuli cu o durată a ciclului progresiv scăzândă până la blocul Wenckebach retrograd

pacing apropiat de inserția ventriculară a căii accesorii arată conducerea impulsului retrograd pe cale accesorie, demonstrat prin activare atrială prematură

Tipul de conducereBidirecțional

• TPSV ortodromic• TPSV antidromic• Bystander în FiA sau FlA

Exclusiv anterograd • TPSV antidromic• Bystander în FiA sau FlA

Exclusiv retrograd = căi accesorii ascunse• TPSV ortodromic

Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (3)4. Eliberarea de extrastimuli atriali cât mai

aproape de inserția atrială a căilor accesorii pentru determinarea perioadelor refractare efective anterograde

5. Eliberarea unor extrastimuli ventriculari unici pentru determinarea perioadei refractare efective retrograde

6. Determinarea tehnicilor de reproducere constantă a inducerii și opririi tahicardiei supraventriculare reciproce

Protocolul studiilor EF în analiza căilor accesorii (4)

7. Mapping atrial în timpul tahicardiei supraventriculare și pacingului ventricular la aceeași lungime de ciclu și la ciclul care determină preexcitație atrială maximă

8. Extrastimuli atriali la nivelul sinusului coronar și ventriculului în timpul tahicardiei supraventriculare

9. Inducerea fibrilației atriale, cu scopul de a se determina dacă atriile sunt capabile de FiA sau flutter atrial(FlA) susținut, consecințele hemodinamice sau simptomatice ale FiA, intervalul minim RR în timpul FiA sau FlA susținut pentru a demonstra conducerea AV cu aluri ridicate și riscul fibrilației ventriculare [22].

Rezultate ale studiilor EF și

ablației prin cateter cu RF

Baza de date din Sala de EF cardiacă a Spitalului de Recuperare Cluj Napoca

MATERIALE și METODE (1) Studiu retrospectiv și observațional Grup reprezentativ de 56 pacienți cu sindrom WPW selectați din cei internați pe secția de cardiologie pe o perioadă de

3 ani și 8 luni (02.2008-09.2011) Pacienți - vârstă medie 37 ± 14.66 - incluși cei evaluați prin SEF - excluși cei tratați doar medicamentos

Microsoft Excel a fost utlizat pentru calculele statistice: procentaje, distribuții, diagramă de rapoarte

REZULTATE (1)

Imagine schematizată a căilor accesorii de-a lungul valvei atrioventriculare.

Frecvența (%) locațiilor.

(3.51%)

(3.51%)

(3.51%)

(3.51%)

(5.26%)

31.58%

(5.26%)(3.51

%)22.80

%

Supero-paraseptal

14.04%

49.12%

Septal 36.84%

10.53%(3.51

%)

REZULTATE (2)

- perioada refractară efectivă anterogradă (PREA) a căii accesorii - tahicardii inductibile

PR scurtă ≤ 250 msec risc înalt la moarte subită PR lungă ≥ 260 msec risc scăzut la moarte subită

n=20 pacienți

n=36 pacienți

Pacienți împărțiți la risc scăzut/risc înalt în funcție de

PREA

Tahicardii induse

36%

64%

Risc înalt

Risc scăzut

12,70%

Flutter atrialFibrilație

atrială 17,46%

TPSV prin reintrare 69.84%

Stratificarea în funcție de riscul la moarte subită s-a evaluat prin:

REZULTATE (3)Rezultatele ablației evaluate prin

succesul/eșecul acut

infero paraseptalinfero paraseptal concealed

infero paraseptal, right anteroinferiorleft inferior

left inferior concealedleft posterior

left posterior concealedleft postero inferior

left postero superiorleft superior

right anteriorright anterior concealed

right antero inferiorright inferior

right supero anteriorseptal

supero paraseptalsupero paraseptal concealed

0 2 4 6 8 10 12 14

yesnodiagn

REZULTATE (4)Evoluția ratei de succes în timp

01.08-06.08

07.08-12.08

01.09-06.09

07.09-12.09

01.10-06.10

07.10-12.10

01.11-09.11

0

2

4

6

8

10

12

14

16

yesnodiagn

2008 – 2009 = 47 %

2010 – 2011 = 59 %

REZULTATE (5)

56 pacienți evaluați prin SEF

49 supuși ablației prin

CRF31 succese

18 eșuări7 SEF cu

scop diagnostic

Imaginea de ansamblu de la DIAGNOSTIC la TRATAMENT

MEDICAȚIE ANTIARITMICĂ

55%45%

Tratamentul final aplicat

Ablație prin CRF

Medicație antiaritmică

DISCUȚII Cele mai frecvente localizări : left posterior (31.58%), infero paraseptal ( 22.80%) supero paraseptal (10.53%)

Stratificarea riscului - metode non-invazive → non-specific - parametrii electrofiziologici→ cei mai preciși

Factori care influențează succesul/eșecul ablației: - experiența electrofiziologului - dificultăți în anumite locații : - căi accesorii parahisiane - locații epicardiale (left posteroinferior) - proximitatea peretelui cu artera circumflexă

Dificil de adunat un număr de pacienți semnificativ statistic sindromul WPW este o condiție rară, mulți pacienți fiind asimptomatici

coincide cu datele altor autori

CONCLUZII În această eră a intervențiilor minim invazive, SEF ne oferă un

diagnostic precis și tratament definitiv în același timp pentru majoritatea aritmiilor.

Ablația prin cateter cu RF ar trebui privit ca și terapie de primă intenție în sindromul WPW :

~ la pacienții cu risc la moarte subită ~ pacienți simptomatici ~ profesii cu risc înalt și sportivi ~ refuzul medicației pe termen lung

Perspective de viitor• Bază de date completă pentru pacienții cu sindrom WPW• Evaluarea recurenței aritmiilor post-ablație

BIBLIOGRAFIE • Pappone C, Santinelli V et al. A randomized study of prophylactic catheter ablation in

asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 2003 Nov 6; 349(19) 1803-11. doi:10.1056/NEJMoa035345 pmid:14602878. PubMed

• Cosío FG, Anderson RH et al.Living anatomy of the atrioventricular junctions. A guide to electrophysiological mapping. A Consensus Statement from the Cardiac Nomenclature Study Group, Working Group of Arrythmias, European Society of Cardiology, and the Task Force on Cardiac Nomenclature from NASPE. North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 1999 Aug; 20(15) 1068-75. doi:10.1053/PubMed

• Arruda MS, McClelland JH et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 Jan; 9(1) 2-12. pmid:9475572. PubMed

• Beatrice Brembilla-Perrot, MD.Electrophysiological evaluation of Wolff-Parkinson-White Syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002 Oct–Dec; 2(4): 143–152.

• Dustin G. Mark MDa, William J. Brady MDd. Preexcitation syndromes: diagnostic consideration in the ED. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 878–888

• A.John Camm , Thomas Luscher et al. Wolff Parkinson White syndrome.The ESC textbook of CV Medicine(2nd ed).Oxford university press,2009;1046-1067

• Borys Surowitz.Electrophysiologic basis of ECG and Cardiac Arrhythmias,1995.Chapter 18,339-345.

Vă mulțumesc pentru atenție!