Lucrări practice Fiziologie III

1

EXPLORAREA ANALIZATORULUI AUDITIV

1. STIMULII AUDITIVI Definiţie. Stimulii auditivi reprezintă vibraţii sonore cu frecvenţa cuprinsă între 16 - 20.000 Hz. Frecvenţele peste 20.000 Hz reprezintă ultrasunetele, iar cele sub 16 Hz reprezintă infrasunetele. Adultul sănătos nu percepe aceste ultime două categorii de sunete. Persoanele în vârstă au câmpul auditiv mai redus, percepţia fiind posibilă doar pentru sunete cu frecvenţa cuprinsă între 50 - 8.000 Hz. În zona conversaţională, sunetele au frecvenţe cuprinse între 500 - 2.000 Hz. Sunetele sunt transmise, în mod normal, atât pe cale aeriană (CA), cât şi pe cale osoasă (CO). Caracteristicile stimulilor auditivi

• Intensitatea este direct proporţională cu amplitudinea vibraţiilor sonore. În practică, intensitatea sunetelor se apreciază cu ajutorul unei unităţi de măsură denumită bel. A zecea parte din bel se numeşte decibel (dB). Belul este o valoare arbitrară, reprezentând logaritmul raportului dintre intensitatea sunetului studiat şi cea a unui sunet standard. Intensitatea standard o alege exploratorul, fiind cea mai mică intensitate a unui sunet perceput într-o cameră perfect izolată fonic.

• Tonalitatea reprezintă nr. de vibraţii/unitatea de timp şi se exprimă în cicli/sec sau Hz. • Timbrul caracterizează totalul armonicelor supraadăugate sunetului de fond, permiţând

deosebirea între două sunete de aceeaşi tonalitate şi intensitate.

2. PRAGUL AUDITIV Definiţie. Pragul auditiv reprezintă cea mai mică valoare a intensităţii unui sunet care poate fi perceput de urechea umană. Caracterizare. Pragul auditiv variază în funcţie de frecvenţa vibraţiei, crescând pe măsură ce frecvenţa undelor sonore se apropie de limita inferioară (10 Hz) şi de cea superioară (20.000 Hz). Urechea umană percepe sunete cu intensitatea între 0 şi 140 dB şi, ca urmare, pragul auditiv măsurat în decibeli este zero. Vocea şoptită are 20 dB, vocea conversaţională 50 - 70 dB, iar zgomotul unui motor de avion are intensitatea de 120 dB. Sunetele ce au intensitatea peste 140 dB alterează organul Corti şi pot produce senzaţii dureroase.

3. AUDIOMETRIA TONALĂ LIMINARĂ

Definiţie. Reprezintă o metodă de explorare a analizatorului auditiv prin care se determină pragul auditiv la sunete pure (tonuri). Audiometria tonală testează ambele moduri de transmitere a sunetului: CA prin sunetele transmise în cască, iar CO printr-un vibrator pozitionat în spatele urechilor.

Aparatul. Se numeşte audiometru electronic. Acesta emite tonuri, cu frecvenţa cuprinsă între 125 şi 8.000 Hz şi intensitate între 0 şi 120 dB, prin intermediul unor căşti. Tehnica. Audiometria se desfasoară într-o cameră insonorizată. • Explorarea CA. subiectului i se transmit prin casca plasată pe o ureche o serie de tonuri,

de anumite frecvenţe şi intensităţi. Medicul va controla volumul tonului, reducând intensitatea pană când acesta nu mai este auzit de către pacient. Apoi va mări din nou intensitatea tonului, până când acesta va putea auzi din nou. Pacientul va trebui să semnalizeze prin ridicarea mâinii sau prin apăsarea unui buton, de fiecare dată când aude

Lucrări practice Fiziologie III

2

un ton, chiar şi atunci când acesta este foarte vag. Medicul va repeta de câteva ori această operaţiune, folosind un ton cu o frecvenţă din ce în ce mai mare, după care căştile vor fi îndepărtate.

• Explorarea CO. Se face prin plasarea pe osul din spatele urechii (mastoidă) a unui dispozitiv ce vibrează. Pacientul va trebui sa semnalizeze de fiecare dată când aude un ton.

Testul este subiectiv pentru că se bazează pe răspunsurile pacientului, fapt care împiedică utilizarea acestui test la copiii sub 5 ani. Rezultatele se înscriu separat pentru urechea dreaptă şi pentru urechea stângă, pentru conducerea aeriană şi conducerea osoasă, obţinându-se câte un grafic pentru fiecare ureche, denumit audiogramă. Graficul respectiv are înscrise pe abscisă valorile frecvenţei exprimate în Hz, iar pe ordonată valorile intensităţii sunetelor exprimate în dB. Audiograma normală. Diferă la tineri faţă de vârstnici: • la tineri - conducerea aeriană şi osoasă se realizează pentru sunete care au frecvenţa

cuprinsă între 1.024 - 4.096 Hz, cu un maxim la 2.048 Hz şi intensitatea între 0 - 10 dB. • la vârstnici - conducerea aeriană şi osoasă scad odată cu creşterea frecvenţei sunetelor,

fenomen cunoscut sub numele de presbitacuzie (Fig.nr.1).

] → conducerea osoasă ○ → conducerea aeriană

Fig.nr.1. Audiograma normală (după Lucrări practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Valoarea clinică. Audiograma permite stabilirea diagnosticului de hipoacuzie/surditate, care reprezintă pierderea parţială/totală a acuităţii auditive, unilateral sau bilateral. Se deosebesc mai multe tipuri de hipoacuzie/surditate: • Hipoacuzia/surditatea de transmisie - se manifestă prin scăderea conducerii aeriene

pentru frecvenţe joase (sub 1000 Hz), în timp ce conducerea osoasă este normală. Apare atunci când este alterată transmiterea sunetelor spre segmentul receptor, cum ar fi în leziuni ale urechii externe - infecţii de conduct auditiv extern, leziuni obstructive tumorale şi leziuni ale urechii medii - obstrucţie tubară, otite medii şi sechelele lor (Fig.nr.2).

Lucrări practice Fiziologie III

3

] → conducerea osoasă ○ → conducerea aeriană

Fig.nr.2. Audiograma în hipoacuzia de transmisie (după Lucrări practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

• Hipoacuzia/surditatea de percepţie - se manifestă prin diminuarea paralelă a conducerii

aeriene şi osoase la frecvenţe înalte (peste 1.000 Hz). Apare în cazul afectării segmentului receptor sau a segmentului central, cum ar fi în leziuni ale urechii interne - infecţii, traumatisme, tumori maligne şi benigne, intoxicaţii medicamentoase (streptomicina, neomicina, kanamicina), presbitacuzie (vârstnici) şi leziuni centrale - bulbare. Leziunile suprabulbare nu se însoţesc de surditate (Fig.nr.3).

] → conducerea osoasă ○ → conducerea aeriană

Fig.nr.3. Audiograma în hipoacuzia de percepţie (după Lucrări practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

• Hipoacuzia/surditatea mixtă - se caracterizează prin faptul că la frecvenţe joase conducerea osoasă este normală, iar conducerea aeriană este scăzută; la frecvenţe înalte sunt scăzute paralel atât conducerea osoasă, cât şi conducerea aeriană (Fig.nr.4).

Lucrări practice Fiziologie III

4

] → conducerea osoasă ○ → conducerea aeriană

Fig.nr.4. Audiograma în hipoacuzia mixtă (după Lucrări practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Tabelul I. Arată legatura dintre intensitatea sunetelor auzite şi gradul hipoacuziei la adulti.

Limita auzului în

decibeli Gradul de severitate

al hipoacuziei Capacitatea de a auzi limbajul

0–25 dB Nici unul Fara dificultate

26–40 dB Usor Dificultate la un discurs care se aude vag sau de la distanţă

41–55 dB Moderat Dificultate de a auzi o conversaţie

56–70 dB Moderat-sever Discursul trebuie să fie tare; dificultate de a auzi conversaţia într-un grup

71–90 dB Sever Dificultatea de a auzi un discurs vorbit tare; înţelege numai cuvintele ţipate sau amplificate

≥91 dB Profund Poate să nu înţeleagă un discurs amplificat. La copii, surditatea are mari implicaţii pentru dezvolterea psihică ulterioară şi vorbire. Copiii surzi trebuie protezaţi, proteza auditivă fiind un amplificator care are drept scop restaurarea funcţiei auditive, cât mai apropiată de cea normală. După explorarea corectă şi completă a auzului, se protezează urechea cea mai bună. La ora actuală se experimentează implantarea unor electrozi direct în rampa timpanică, iar prin intermediul lichidelor cohleare se stimulează specific pentru fiecare bandă sonoră fibrele nervului acustic. Există şi situaţii în care bolnavul percepe o serie de sunete (acufene) fără ca acestea să fie determinate de excitanţi sonori reali, fenomen care apare în unele afecţiuni ce irită segmentul auditiv receptor, calea de transmisie sau segmentul său central.

Lucrări practice Fiziologie III

5

3. ACUMETRIA

Are două componente: fonică şi instrumentală. 3.1. Acumetria fonică. Studiază transmisia sunetului pe cale aeriană, prin intermediul pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern. Se face prin intermediul vocii umane la diferite nivele de intensitate: vocea şoptită, vocea conversaţională şi vocea strigată. Subiectul examinat trebuie să recunoască: - cuvinte care au în compoziţia lor sunete grave (unu, nouă, măr, păr, râu) - cuvinte care au în structura lor sunete acute (trei, şase, şapte, tata, sat) - cuvinte care au in compoziţia lor sunete grave şi acute (opt, cinci, zece, vapor, covor)

3.2. Acumetria instrumentală. Utilizează diapazoane care emit sunete cu frecvenţe cuprinse între 16 şi 4096 Hz, din octavă în octavă şi presupune trei probe.

• Proba Schwabach determină durata CO. Piciorul diapazonului pus în vibraţie este plasat în regiunea anterosuperioară a mastoidei. Durata normală de audiţie este de 20 secunde. - în hipoacuzia de transmisie – durata de audiţie este alungită; - în hipoacuzia de percepţie - durata de audiţie este scurtată.

• Proba Weber. Utilizează diapazonul grav (126 Hz) care este pus în vibraţie şi se aşează pe vertex. În mod normal, vibraţia diapazonului se percepe egal în ambele urechi (Fig.nr.5).

Fig.nr.5. Mecanismul probei Weber în condiţii normale (după Lucrări practice de Fiziologie,

Szilagyi Tibor).

Patologic există două situaţii: - în surditatea de transmisie unilaterală - proba Weber este lateralizată la urechea afectată

(Fig.nr.6) - în surditatea de percepţie unilaterală - proba Weber este lateralizată la urechea normală

(Fig.nr.7)

Lucrări practice Fiziologie III

6

Fig.nr. 6. Mecanismul probei Weber în surditatea de transmisie unilaterală (după Lucrări

practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Fig.nr.7. Mecanismul probei Weber în surditatea de percepţie unilaterală (după Lucrări

practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). .

• Proba Rinne. Utilizează diapazonul grav pus în vibraţie care se plasează, iniţial, în faţa pavilionului urechii pentru a explora conducerea aeriană şi, ulterior, pe mastoidă pentru explorarea conducerii osoase. În mod normal, conducerea aeriană este mai bună decât conducerea osoasă. CO/CA=1/2 şi ca urmare, proba Rinne este normal pozitivă (Fig.nr.8).

Lucrări practice Fiziologie III

7

Fig.nr.8. Mecanismul probei Rinne în condiţii normale (după Lucrări practice de Fiziologie,

Szilagyi Tibor).

În condiţii patologice există două posibilităţi: - în surditatea de transmisie - CO>CA, raportul CO/CA este inversat - probă Rinne

negativă (Fig.nr.9) - în surditatea de percepţie - sunt alterate atât CO, cât şi CA, dar raportul CO/CA este

normal - probă Rinne pozitivă patologic (Fig.nr.10)

Fig.nr.9. Proba Rinne negativă în surditatea de transmisie (după Lucrări practice de

Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Fig.nr.10. Proba Rinne pozitivă patologic în surditatea de percepţie (după Lucrări practice de

Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Lucrări practice Fiziologie III

8

Tabelul II. Acumetria instrumentală (proba Weber şi Rinne) în diferite situaţii clinice.

4. ALTE TESTE UTILIZATE

4.1. Testul emisiei otoacustice Este folosit deseori pentru screeningul hipoacuziei la nou-născuţi. Acesta este efectuat prin plasarea unui microfon mic în canalul auditiv extern al copilului. Sunetele sunt introduse apoi printr-o sonda mica şi flexibilă în urechea copilului. Microfonul detectează răspunsul urechii interne la sunete. Aceasta investigatie nu face, însă, diferenţa între hipoacuzia de percepţie şi cea de transmisie.

4.2. Audiograma cu potenţiale evocate Pentru audiograma cu potentiale evocate sunt plasati niste electrozi la nivelul pielii capului si pe fiecare lob al urechii. Prin intermediul unor casti, sunt trimise zgomote asemanatoare unor clicuri si este inregistrat raspunsul. Aceasta investigatie diagnosticheaza hipoacuzia de percepţie. 4.3. Imitanta acustică (timpanometria și testul de reflex acustic) Măsurarea complianței acustice a membranei timpanice și lanșului osicular este o tehnică obiectivă de culegere a informațiilor despre integritatea membranei timpanice, volumul de aer din urechea medie (spațiul aeric din spatele timpanului) și integritatea lanțului osicular.

Lucrări practice Fiziologie III

9

Se realizează cu ajutorul unei sonde introduse în urechea externă care pompează aer la o presiune stabilită, înregistrând simultan deplasările membranei timpanice la aplicarea unor sunete. Rezultatul este afișat sub forma unor grafice, a căror modificare oferă informații valoroase despre nivelul auzului și cauza scăderii acestuia atunci când boala este localizată în urechea medie. Aceste date sunt obiective, spre deosebire de audiogramă, care necesită atenția și colaborarea pacientului. Este o investigație obligatorie pentru diagnosticul bolilor urechii medii (otite seroase, otoscleroză, blocajele și întreruperile lanțului de oscioare, alterările calitative ale membranei timpanice), dar poate fi utilizată și atunci când dorim precizarea obiectivă a gradului hipoacuziei localizate în urechea internă, cu condiția ca urechea medie să funcționeze normal. Valoarea sa este excepțională în cazul copiilor, înca de la cea mai fragedă varstă (chiar din maternitate), deoarece la aceste vârste nu se poate efectua tonală clasică. Pentru testarea integrității membranei timpanice și a lanțului osicular, se foloseste imitanta acustică prin doua teste: timpanograma (Fig.nr.11) și reflexul stapedian (Fig.nr.12.). Aparatul utilizat în acest scop (Madsen Otoflex) este de ultimă generație, fabricat de firma Otometrics.

Fig.nr.11. Timpanograma.

Durata testului este de cca. 5 minute, nu este dureros deoarece se folosesc doar stimuli sonori. Casca se plasează pe una din urechi. Sonda impedansmetrului se introduce în conductul auditiv extern al celeilalte urechi etanșând foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni, în funcție de pacient. Pentru a introduce corect sonda, pacientul trebuie să deschidă gura, iar examinatorul trebuie să tracționeze pavilionul urechii pentru a compensa curburile anatomice ale CAE: - la adulți: spre superior și posterior - la copii: spre inferior și posterior După introducerea sondei, pacientul este rugat să închidă gura, iar examinatorul eliberează pavilionul urechii. Pacientului i se cere sa stea nemișcat, să nu vorbească și să nu înghită pe parcursul testării. Adulților li se explică faptul că se testează mobilitatea timpanului. Înaintea determinării pragului reflexului stapedian, pacienții sunt avertizați că vor auzi un sunet mai puternic, pentru a nu tresări.

Lucrări practice Fiziologie III

10

Fig.nr.12. Reflexul stapedian.

Datele obținute sunt înregistrate în baza de date și sunt înmânate pacientului în formă grafică, pentru a putea fi comparate ulterior. 4.4. Sonometria Reprezintă o metodă de măsurare a intensităţii, frecvenţei şi duratei expunerii la zgomot. Aparatul de măsură se numeşte sonometru. Microfonul sonometrului de aşează în dreptul pavilioanelor urechilor şi cu ajutorul său se întocmeşte harta de zgomote. Cu ajutorul sonometriei se stabileşte tipul şi stadiul de gravitate al afectării funcţiei auditive, permiţând punerea diagnosticului de stres acustic acut (trauma sonoră, hipoacuzie acută), oboseală auditivă, hipoacuzia cronică, surditate cronică. Testele auditive sunt parte integranta a examinarii urechii si evalueaza capacitatea unei persoane de a auzi.

Tabelul III. Sonometria Normal - pacientul aude cuvintele şoptite

- aude la fel în ambele urechi tonurile - poate să repete 90% până la 95% din cuvintele spuse la testul de

recunoaştere - microfonul detectează emisiile urechii interne la testul emisiilor otoacustice - audiograma potenţialelor evocate arată o funcţie normală a nervilor auditivi

Anormal - nu poate auzi cuvintele şoptite, sau le poate auzi numai cu o ureche - aude în mod diferit tonurile în cele două urechi - poate auzi numai anumite sunete, la un număr crescut de decibeli - poate auzi sunetele, dar nu poate înţelege cuvintele - nu sunt detectate emisii din urechea internă în testul emisiilor otoacustice - audiograma potenţialelor evocate arată că nervii auditivi nu funcţionează

normal.

5. TESTAREA STĂRII DE OBOSEALĂ

5.1. Timpul de latenţă al reacţiilor motorii Se măsoară timpul scurs de la percepţia unui semnal sonor sau luminos până la reacţia motorie a subiectului, ce constă în apăsarea pe un buton. În mod normal, timpul de latenţă al reacţiilor motorii este cuprins între 150 şi 190 msec. În stările de oboseală, timpul de latenţă al reacţiilor motorii creşte peste 250 msec. 5.2. Frecvenţa critică de fuziune la stimuli luminoşi intermitenţi (FCF) Se utilizează stroboscopul care emite stimuli luminoşi cu frecvenţă variabilă. Subiectul indică momentul în care stimulii luminoşi intermitenţi sunt percepuţi ca lumină continuă. În mod normal, frecvenţa critică de fuziune apare la frecvenţe ale stimulilor luminoşi mai mari de 45 Hz. O valoare mai mică a frecvenţei critice de fuziune indică instalarea stării de oboseală.

Lucrări practice Fiziologie III

11

BULETINE DE INTERPRETARE

Să se interpreteze următoarele audiograme:

---------------------- → conducerea osoasă _______________→ conducerea aeriană

TESTE (CU UN SINGUR RĂSPUNS CORECT)

1. Stimulii auditivi: A. Reprezintă vibraţii sonore cu frecvenţa cuprinsă între 16 - 20.000 Hz B. Se caracterizează prin intensitate, tonalitate şi timbru C. Adultul sănătos nu percepe ultrasunetele şi infrasunetele D. Toate afirmaţiile sunt corecte

2. Pragul auditiv:

A. Reprezintă cea mai mică valoare a intensităţii unui sunet care poate fi perceput de urechea umană

B. Variază în funcţie de frecvenţa vibraţiei, crescând pe măsură ce frecvenţa undelor sonore se apropie de limita inferioară (10 Hz) şi de cea superioară (20.000 Hz)

C. Pentru urechea umană este de zero dB D. Toate afirmaţiile sunt adevărate

Lucrări practice Fiziologie III

12

3. Audiometria tonală liminară: A. Reprezintă o metodă de explorare a analizatorului auditiv prin care se determină

pragul auditiv la sunete pure (tonuri) B. Testează ambele moduri de transmitere a sunetului: CA prin sunetele transmise în

cască, iar CO printr-un vibrator pozitionat în spatele urechilor C. Se realizează cu ajutorul audiometrului electronic D. Toate afirmaţiile sunt adevărate

4. Audiograma normală diferă la tineri faţă de vârstnici:

A. La tineri - conducerea aeriană şi osoasă se realizează pentru sunete care au frecvenţa cuprinsă între 1.024 - 4.096 Hz şi intensitatea cuprinsă între 0 - 10 dB

B. La vârstnici - conducerea aeriană şi osoasă scad odată cu creşterea frecvenţei sunetelor, fenomen cunoscut sub numele de presbitacuzie

C. Afirmaţiile de la punctele A şi C sunt adevarate D. Toate afirmaţiile sunt false

5. Surditatea de transmisie se caracterizează prin:

A. Scăderea conducerii aeriene pentru frecvenţe joase (sub 1000 Hz) B. Conducerea osoasă este normală C. Apare în leziuni ale urechii interne D. Afirmaţiile de la punctele A şi B sunt adevărate.

6. Următoarea afirmaţie cu privire la hipoacuzia de percepţie este falsă:

A. Se manifestă prin diminuarea paralelă a conducerii aeriene şi osoase la frecvenţe înalte (peste 1.000 Hz)

B. Apare în cazul afectării segmentului receptor sau a segmentului central C. Apare în leziuni ale urechii interne - infecţii, traumatisme, tumori maligne şi benigne,

intoxicaţii medicamentoase (streptomicina, neomicina, kanamicina), presbitacuzie (vârstnici) şi leziuni centrale - bulbare

D. Leziunile suprabulbare se însoţesc de surditate

7. Surditatea mixtă: A. Se caracterizează prin faptul că la frecvenţe joase conducerea osoasă este normală, iar

conducerea aeriană este scăzută B. Se caracterizează prin faptul că la frecvenţe înalte sunt scăzute paralel atât conducerea

osoasă, cât şi conducerea aeriană C. Răspunsurile A şi B sunt corecte D. Răspunsurile A şi B sunt greşite

8. Proba Schwabach:

A. Durata normală de audiţie a conducerii osoase este de 20 secunde B. În hipoacuzia de transmisie, durata de audiţie este alungită C. În hipoacuzia de percepţie, durata de audiţie este scurtată D. Toate afirmaţiile sunt corecte

9. Proba Weber:

A. În surditatea de transmisie unilaterală, este lateralizată la urechea normală B. În surditatea de percepţie unilaterală, este lateralizată la urechea afectată C. Afirmaţiile A şi B sunt adevărate D. Toate afirmaţiile sunt false

Lucrări practice Fiziologie III

13

10. Proba Rinne: A. În surditatea de transmisie, raportul CO/CA este normal - probă Rinne pozitivă B. În surditatea de percepţie, raportul CO/CA este normal - probă Rinne pozitivă normală C. În surditatea de percepţie, raportul CO/CA este normal - probă Rinne pozitivă

patologic D. Toate afirmaţiile sunt false

Răspunsuri: 1-D, 2-D, 3-D, 4-C, 5-D, 6-D, 7-C, 8-D, 9-D, 10-C.