+ All Categories
Home > Documents > Atlas de Anatomie Umana

Atlas de Anatomie Umana

Date post: 27-Oct-2015
Category:
Upload: diana-andreea
View: 2,672 times
Download: 191 times
Share this document with a friend
Description:
Atlas de Anatomie Umana
262
Conf. dr. MIRCEA IFRIM, Prof. dr. doc. GHEORGHE NICULESCU, Prof. dr. N. BARELIUC, Dr. B. CERBULESCU VOLUMUL II Organele Interne Coordonator: Conf. dr. MIRCEA IFRIM 04131 IUTECA UGEta r PLOIE$TI EDITURA STIINTIFICA SI ENCICLOPEDICA Bucuresti, 1984
Transcript
Page 1: Atlas de Anatomie Umana

Conf. dr. MIRCEA IFRIM, Prof. dr. doc. GHEORGHE NICULESCU,

Prof. dr. N. BARELIUC, Dr. B. CERBULESCU

VOLUMUL II

Organele Interne

Coordonator: Conf. dr. MIRCEA IFRIM

04131 IUTECA

UGEta r PLOIE$TI

EDITURA STIINTIFICA SI ENCICLOPEDICA

Bucuresti, 1984

Page 2: Atlas de Anatomie Umana

Revizia stiintifica: Prof. dr. doc.

RAUL ROBACKI

Page 3: Atlas de Anatomie Umana

PREFATA

Aparitia primului „Atlas de Anatomie UmanO" constituie un moment de referinto in

anatomia din tara noastro si un eveniment editorial remarcabil. Structurat in trei volume,

primul cuprinde extremitatea cefalica, peretii trunchiului, membrele superioare si cele inferi-

oare, cel de-al doilea contine organele interne si sistemul endocrin, iar cel de-al treilea,

sistemul nervos central si organele de simt. Atlasul, realizat in conceptul de anatomic

functionala raspunde unei cerinte stringente, a cadrelor medicale din toate specialitatile si

a studentilor, de a avea un material documentar corespunzator, privind alcatuirea corpului

uman. Editarea Atlasului contribuie la traducerea in viata a politicii partidului in domeniul

ocrotirii sonotatii si a dezvoltarii optime a fondului biologic demografic, asa dupes cum sub-

linia, in Raportul la Congresul al XII-lea al Partidului Comunist Roman, tovarasul Nicolae

Ceausescu: „Partidul va urmori in continuare promovarea si intarirea sanatatii poporu-

lui, stimularea natalitatii, asigurarea unui spot- demografic normal, ocrotirea mamei si copi-

lului, intorirea familiei, cresterea viguroasa fizica si intelectuala a, noilor generatii", direc-

tionind intreaga edificare in etapa urmotoare a Romoniei socialiste pe not culmi de civili-

zatie si progres. asemenea Atlas se impunea cu atit mai mult sei apara, cu cit, pina in prezent, se

cheltuia valuta cu importul din stroinatate a unor atari lucrari, absolut necesare insusirii si

exercitorii profesiei de medic. Volumul II, care cuprinde organele interne este alcatuit intr-o maniero originals, ele fi-

ind prezentate topografic, asa cum le gasim in organism. Atit desenele, cit si Textul explicativ,

realizate cu mare judiciozitate stiintifica, reliefeaza elementele anatomice cu aplicabilitate

practica, omitind deliberat notiunile de balast anatomic descriptiv, nesemnificative pentru

practica medicala. Problematica anatomises este abbrdata diferentiat, acordindu-se un

spatiu mai larg aspectelor prioritare anatomo-clinice, prezentindu-se sumar cele se-

cundare si neglijindu-se cele lipsite de interes pentru clinician. Textul este cortcis, esen-

tializat, constituind exact ceea ce trebuie sa cunoasca medicul. Atlasul, prin continutul

sau, demonstreaza cu succes ca anatomia clasicai se impunea a fi restructurato in raport cu

cresterea masivo a volumului informational, prin selectarea judicioasa a elementelor ce

trebuie insusite de catre student si medic. Notiunile de anatomie pe viu, endoscopie, ana-

tomie radiologica si aplicatiile medico-chirurgicale sporesc considerabil valoarea lucrarii,

imprimindu-i, alaturi de continutul anatomic aplicativ-practic, un net caracter de origina-

litate si certa competitivitate, in raport cu oricare din Atlasele prestigioase existence in in-

treaga lume, dintre care citam Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. Aceasta, cu atit mai

mult, cu cit Atlasul romanesc raspunde pe deplin cerintelor clinicienilor, care solicitor epu-

rarea fondului anatomic de amanunte nesemnificative si insusirea door a acelor notiuni pe

care practica medicaid' le impune. In acest context, volumul II al Atlasului este de un.

real folos chirurgilor care abordeazo toracele, abdomenul si pelvisul, internistilor si altor

specialisti, medici sau biologi. Din aceste motive considerom ca volumul II al Atlasului de Anatomie romanesc mar-

cheaza un moment esential in evolutia gindirii anatomice romanesti, de la profesorul Fr. I.

Rainer pina in prezent, punind la indemina medicilor si studentilor un material asteptat

de foarte multa vreme. Remarcam realizarea la cel mai inalt nivel artistic si stiintific a imaginilor desenate de

Emil Patrascuta, cit si respectarea stricter a nomenclaturii internationale. Controlul stiintific

efectuat de Prof. Dr. Doc. R. Robacki, anatomist de prestigiu, elev al profesorului Fr. I.

Rainer, sporeste valoarea lucrarii. Consider-6m ca, prin acest volum a/ doilea al Atlasului de Anatomie Umana, colecti-

vul de autori format din Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Ba-

reliuc si Dr. B. Cerbulescu isi inscriu numele in analele medicinii romanesti, aducind o

contributie meritorie la dezvoltarea anatomiei, stiinta indispensabilo practicorii medicinii

si altor profesiuni la progresul medicinii si biologiei in patria noastra, la indeplinirea poli-

ticii demografice si sanitare a partidului, in centrul activitatii caruia sta grija fates de om.

Prof. Dr. Docent IOAN POP D. POPA director al Clinicii de chirurgie cardiovascularo

a Spitalului Fundeni.

=M.

5

Page 4: Atlas de Anatomie Umana

PREFACE

The appearance of the first "Atlas of Human Anatomy" repre-sents a date of reference in the anatomy of our country and a re-markable editorial event. Conceived in three volumes — the first deal-ing with the cephalic extremity, the walls of the trunk and the upper and lower extremities, the second with the viscera and the endo-crine system and the third with the central nervous system — the Atlas, achieved according to the concept of functional anatomy, meets an urgent requirement of the medical staff of all specialities and of the students regarding an adequate documentary material on the structure of the human body.

The publication of the Atlas contributes to the implementation of the Party policy in the field of health protection and optimum development of the biological demographic fund, as comrade Nicolae Ceausescu emphasized in the Report at the Twelfth Congress of the Romanian Communist Party: "The Party will further pursue the promotion and strengthening of people's health, the stimulation of natality, the securing of a normal demographic growth, the pro-

tection of mother and child, the consolidation of the family, the vi-gorous physical and intellectual development of the new generations", guiding the whole building up in the next stage of the Socialist Ro-mania towards new heights of civilization and progress.

The need for such an Atlas was so great especially as works of this kind, absolutely necessary for the knowledge and practising of the medical profession, were up to now imported from abroad in foreign currency.

The second volume, dealing with the viscera, is drawn up in an original manner, the internal organs being presented topographically, as we find them in the organism. Both the drawings and the expla-natory text, achieved with a great scientific accuracy, point out the anatomical elements which have a practical applicability, whereas the notions of descriptive anatomic ballast, non significant for the medical practice, are deliberately omitted. The anatomic problems are approached in a (differentiated manner, i.e. a larger space is allotted to the anatomoclinical aspects of first importance, those of secondary significance are briefly presented and those devoid of interest for the clinician are neglected. The text is concise, essentialized, repre-senting exactly what the physician should know. Through its contents, the Atlas shows successfully that the classical anatomy needs to be modified in accordance with the great increase of the informational bulk, by a judicious selection of the elements that should be acquired by the student and the physician. The notions of anatomy in vivo, endoscopy, radiological anatomy and the medicosurgical applications increase to a considerable extent the value of the work, conferring to it, besides the practical anatomic content, an obvious originality and a clear-cut competitive character in comparison with anyone of the remarkable Atlases existent in the whole world, among which we mention those of Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. This so more as the Romanian Atlas meets integrally the needs of the clinicians, who require the removal of non significant details from the anatomi-cal fund and the retention only of the notions necessary to the me-dical practice. In this context, the second volume of the Atlas is of a real utility to the surgeons who operate on the thorax, the abdomen and the pelvis, to the internists and to other specialists physicians or biologists.

For these reasons we consider that the second volume of the Romanian Atlas of Anatomy marks an essential moment in the evo-lution of the Romanian anatomical thought from Professor Fr. I. Rai-ner up to the present, offering to the physicians and the students a material for which they have waited for a very long time.

We mention the drawings performed by Emil Potrascuto at the highest artistic and scientific level, as well as the strict observance of the international nomenclature. The scientific control made by Professor R. Robacki, a remarkable anatomist, disciple of Professor Fr. I. Rainer, increases the value of the work.

We consider that, owing to the second volume of the Atlas of Human Anatomy, the collective of authors, formed of Reader M. lfrim, M. D., Prof. Gh. Niculescu, M. D., Prof. Bareliuc, M. D. and B. Cerl bulescu, M. D., insribe their name in the annals of the Romanian me-dicine through their meritorious contribution to the development of anatomy, science indispensable to the practice of medicine and other professions, to the progress of medicine and biology in our country, to the implementation of the demographic and health policy of the Party, in the centre of which is the care of man.

Prof. IOAN POP D. POPA Head of the Clinic of cardiovascular surgery,

Fundeni Hospital

IIPE)IMCJI0BHE

Ony6aHaosaHne nepBoro „AToaca AHaTOMH11 Lleaosexa" COCTaBJIHeT OTHPaBH01i MOMeHT B aHaTomnit Hau CTPaHbI H He meHee italoweecH H3,aaTeabcxoe CO6bITHe. Pa6oTa /Ie./arest Ha Tpn TOMa, B nepaom onHcaHm TOJIOBa, CTCHKH TYJI0BHIlla, Bepxmie H HH3KHute KOHetl-HOCTII, BO BTOpOM — BHyTpeHHIIe opraHbt, clicTeMa ›Ke.rie3 13HyTpeHHeil cexpennFt, B TO apema KaK TpeTnii nocamett II,eHTpaJlbHOri HepaHoil cncTeMe. ATJIaC, B OCHOBy aoToporo 3a.no3KeH KOHLteFIT (PyHK11,110HaJlb-HOli aHaTomnn, oTaegaeT ocTpoft Hy)czte, outtyulaemon' apaHamti acex Cf1e1.04aJlbHOCTeI3 H cTyikeHTamH B ,n,oaymeHTautin, aacatotneficH cTpeeHHH gezoseHecaoro TeJIa.

I/13,aaaaembill ATJIaC cnoco6cTayeT npeTaopeHnto B )KH3Hb fOJIIITHKH napTHH B 06./IaCTUI oxpaHm 3,a0POBbH H OHTIIMaJIbHOF0 pa3BHTHH 6Hoao- n4ecxoro Aemorpa4H4ecaoro cpoHaa, KaK no,rittepioiya TosapFan HHKonae i-layfflecay B caoem Aox.maLte Ha XII Cbe3ae Pymbnicaoft KommymicTntiecxoft FIapTint: „IlapTHH 6yiteT H AaJ1ee coe,anTb 3a yayinneHttem H yxpen.neHnem 3,ZIOPOBbH Hapoita, noompeHHem po>k-itaemocTit, o6ecnegeHnem HopmaabHoro Aemorpalimilecxoro npIIpocTa, oxpaHoft maTernuicTaa H iteTcTaa, yapenaeHnem cewbn, xpenxnm clm3H-Hecanm H yMCTBeHHbIM pa3BHTHeM HOBbIX TIOKOJIeHlicI" aanpaamist Co-unaJnicTwiectcyto PyMbIHHIO, aa HOBOM aTane ee Pa3BHTIIH, K Bepunt-Ham 11,11B14.11113aH,H14 H nporpecca.

Ony6,TnixoaaHne TaKoro ATaaca 6bmo Heo6xoAttmo H no T011 npit-tame, 4TO , Ao HacToaulero BpeMeHH, pacxoayeTcH mHoro BaJHOTbI Ha npito6peTeHHe H3 nmnopTa noao6Hbtx pa6oTa, CTOJIb fle06X0AHMIAX B pa6oTe n0 OCBOeHIHO meimumicanx 3HaHHI71 H apa4e6Hoft npaxTrce.

BTopoil TOM, TIOCHHLIWHHbIri BHYTpeHHHM opraHam, COCTaBJIeH °pH-r1tHaJlbH0, nOCKOJIbKy OHH npeAcTaa.neHbi Tonorpa4nl4ecKll, IlMeHHO TaK KaK HaXOAHTCH B opraHH3me. PHCVHKH, paaHo KaK II 061, HCHLITejIbHbIe TeKeTbI oTpa›KatoT roy6oxylo flayinmo npoaymaHHocrb. BbICTylialOT Ha IlepBbICI nJIaH aHaTomtivecithe 3JIeMeHTbI npaaTHHecxoro npumeHeHHH, B TO Ace apema npeaHamepeHHo onymeHm onticaTeabHue, He CYLLLeCTBell-Hue AJIH McJtIIuHHCKOii npaKTHKH 110H5iTIIH. K aHaTomitHecxoll npo6.3e-maTince no,axo,Et AucinpepeHHHaabHuff, B 3T011 C1351311 y,rte.mHeTcH 60nbine BHHMaHHH nepsocTeneHHum aHaTOMO - KJIHHHHeCKHM acneaTam, BTOpOCTe-neHHble OMICaHb1 KpaTKo H onyineHHo ace TO, 'ITO He npeacTaamieT cyntecTseHHoro HHTepeca JtJIH KJIHHHUIICTa. TeKCT oKaTbni, H3J10)KeHO MUM. TO, T-ITO cTporo Heo6xoximo 3HaTb Bpa4y. CoikeptcaHne aT.Ttaca ycneunio Aoxa3a.rto, 4TO , B CBH3H C MaCCHBHbIM pocTom o6 -bema rificpop-maunfi, Heo6xoxima nepecTpofixa Kaacamection' aHaTomPut nyTeM 1 e.ne-coo6pa3Horo oT6epa Tex 3JIeMeHTOB, xoTopbre Heo6xo4tHmo yCBOHTb cTy-AeHTamn H apaHamn. IlpHAut3HeHHb1e aHaTomntlecKne 1-10HHTHH, 3HAOCKO-misi, peaTreHoaorni-tecKan aHaTomns Ii apage6Ho-xnpyprn4ectute npume-HeHHH 3Ha4HTeJIbH0 yae.inv-HrEtatoT LIRHHOCTb pa6oTbi H, HapH,Lty C TommecKnm npaxTnitecxo-npitkaaimbim coitep>KaHttem, npH,ntatoT eft He-ocnopmmyto OpIrrHHaJIbHOCTb II abutanraloT maTepHaa Ha ypOBeHb .T1y4- 111HX, cyntecTaytrow,Hx B wipe al.. .nacos, TaKFIX KaK Co6oTa-Bexep,

TOJIAT H np. 310 TM 6o.nee, 4TO pymbnicKnft AT.T1aC FIOJI-HOCTb10 oTaettaeT 3anpocam KJIHHHLI,HCTOB, Tpe6ytow,nx yAa.neHne 113 aHaTomHilecxoro tipottaa HecyntecTseHHux noitpo6HocTell H ocaoenite THUM Tex noHaTitii, KOTOPbIe 6e3YCJI0BHO He06X0,1111M11 „11,J151 McAltljtlHC KOH" npaKTHKH. B 3T011 CBH3H aTopa TOM ATriacallPeJCTHBAHeTCH cymecTaeHHo noJIe3HbiM xnpypram npn amentaTenbcTaax Ha rpyintoft KJIeTKe, 110.HOCTIT )KHBOTa, Ta3e, Tak.ace apamam n0 BHyTpeHHIIM 60- JIe3HHM H IIHbIM ClIeUlIaJIbHOCTHM HAM 6no.noram.

Ho H3J10}KeHHbIM TIPHHHHaM CHHTaeM, LITO aTopoft TOM PyMb1HCK0F0 ATaaca n0 aHaTOMHH 4e.noseKa cocTaBJIHeT cyulecnteHabni MOMeHT B Pa3BHTIIII pymbnicKoro aHaTomngecxoro MbH.H.TheHHH, OT npocpeccopa Op. H. PafiHepa 110 HacToHutero apemeHn, npeaocTaansist apagam II CTYJeHTaM y)t( AaaHo o)Kitaembul HMH maTepHaa.

OTmeHaem xy,awmecTaeHHyto IF Hay4Hyio abicoxoaanecTaeHocTb pH-cyrucoa, BbITIOJIHeHHbIX Dmimem 113Tp31uKyu,3. TaK>Ke oTporoe co6.fiame-HHe mehutyHapQaHoft HomeHx.rtaTypm. lleHHOCTb pa60Tbi noabnuaeTca H B CBH3H C ee Haytmoii nposepxort npo(I). a-pom tou. P. Po6axit abt- ilatoummca aHaTomucTont, yi-teHHKom npocp. Op. H. Pain-tepa.

0411TaeM, HTO BTOpO1 TOM Amaca n0 aHaTomnu me.goaeaa onpaaabi-aaeT atunotteHHe KOJIJIeKTIiBa aBTOPOB: K04. ,a-p M. Mcppnm, npo(1). • Aou• F. FIHxyaecKy, npoci). ,a-p H. Bape.ruoK H B. 1-lep6yaecKy B aHHaJIbI pymbnicKoft me,atinnHbt, FlOCKOJIbKy OH COCTaBJIHeT HeHHbn( BKJIaA B Ae.no pa3aHTHH aHaTOMHH — Hayma, Heo6xo,rwmast AAA me,p0t-HHHCK011 npaKTHKH H Apyrnx npocpeccrift, paBHO KaK H AJIH nporpecca mextuttabt 11 6noaortn1 B Hanteil cTpaHe H OCylUeCTBJIeHIIK) CaLUITapHO-AeMOrp4144eCK011 TIOJIHTFIKH napTHH, B HeHTpe aoTopoft HaXOI1IITCH 3a- 6oTa O ite.goaeae.

ripocp. 11-p ,rtou. NOAH non A. FIONA 3ase,LtylontHil KJIHHHK011 TIO

xnpyprim BOJIbHHIjbI „Oyft,flettn"

6

Page 5: Atlas de Anatomie Umana

EXTREMITATEA CEFALICA

Astfel, Ia nivelul capului, in mijlocul fetei, se gaseste

regiunea nazala, formats de nasul extern $i gropile sau

fosele nazale; sub ea se afla regiunea bucala sau orals

cu buza superioara buza inferioara regiunea mento-

niera (barbia) (fig. 1). In regiunea anterioara a gitului se gasesc, in conti-

nuare: regiunea submental6, regiunea hioidiana, regiunea

tiroidiana §i cricoidiana (care impreuna formeaza regiunea

laringiana) regiunea traheala pins Ia furca sternala (incizura jugulars), in adincimea fosei jugulare (vezi vol. I).

Limitele laterale ale organelor tractului digestiv-respi-rator, adapostite in regiunea anterioara a gitului sint con-stituite de cele doua Iinii conventionale, verticale, ridicote din articulatiile sterno-claviculare pins la marginea infe-rioara a mandibulei.

.Segmentul cefalic al aparatului digestiv este insa alca-tuit si din organe ipereche, care sint deci dispuse de o

parte si alta a liniei ,mediane. Acestea sint cele dou6 pe-rechi de glande salivare marl: glandele submandibulore

glandele parotide, care dau nurnele lor regiunii respec-tive. Glandele submandibulare se gasesc sub mandibula, de o parte si alta a regiunii submentole, iar glandele pa-rotide, sub conductele auditive extern e, intre musc ■hiul

sterno-cleido:mastoidian morginea posterioara a ramurii

mandibulei. Intre regiunea parotidiana regiunea bucala

se afla regiunea maseterin6, deasupra careia parotida tri-mite prelungirea sa anterioara impreuna cu canalul lui

Stenon.

Extremitatea cefalica este tomato din dou6 com(po-nente: cap (cephalaeum) git (cervix), limita dintre ele fiind constituita de o linie, care pleaca de la protuberant°

occipitala extorna (inion), inspre lateral, de o parte si alto.

die-a lungul limiilor occipitale superi.oare, pins la proce-sele mastoidiene, le inconjoora, ajunge sub meatul au-ditiv extern si de aici Ia muchia posterioara a ramurii mandibulei, de-a lungul careia coboara pins lc unghiul

ei (gonion) §i, mergind apoi inspre inainte pe marginea inferioara a ei, ajunge la protuberanta mentoniera (gna-

tion). Limita inferioara a .gitului, care-I desparte de trunchi,

este formats de linia care porneste de Ia procesul spinos vertebrei a cervicala (proeminenta) spre lateral,

ajunge de o parte si alto Ia acromionul respectiv, de unde se indireopta de-a lungul marginei anterioare a cla-vitulelor, spre anterior si medial, (pins is muchia su-perioara a manubriullui sternal (furca sternala), unde al-catuieste limit° inferioara a fosei jugulare.

Organele care formeaza iportiunea cefalica a alboratu-lui de import a materiei (Rainer), adica a aparatelor di- gestiv si respirator, au fost numite impropriu „viscere"; datorita fatptului Ca sint organe constitutive ale acestora. Componentele oparatului gastropulmonar au fost denu-mite de vechii anatomisti „viscere", Ipentru ca sint flucioase (viscoase), umede, situate in cavitati seroase (pleura, pe-Hoard, (peritoneu), din care (pot fi scoase destul de usor (eviscerate), ‘)rin deschiderea acestora printr-o simpla in-cizie, ce trebuie so fie insa destul de adinco, penetrants,

ca sa strabata - intreaga grosime a peretilor care ii aco-pera. Denumfrea de „viscere" data organelor cefalice ale aparatului gastropulmonar este improprie pentru ca nu sint situate intr-o cavitate iseroasa, deci nu sint invelite intr-o membrana lucioasa, umeda, seroosa, ci sint astfel dispuse, incit, pentru a fi abordate, trebuie sa fie disecate, sculptate din cadrul regiunilor care le adapostesc.

Aceste regiuni se afla median atit extremitatea cefa-lica ‘propriu-zisa, adica in cap, cit si in regiunea anteri-oara a gituIui, dind numele lor zonelor respective.

concha nasalis media

concha nasalis inferior

palatum durum

velum palatinum vestibulum orls

arcus palatogloss US

tonsilla palatina arcus palatopharyngeus

vestibulum oris

m. genioglossus

m. geniohyoideus

Fig. 1. Extremitatea cefalica (sectiune sagital6).

concha nasal's suprema

concha nasal's superior

sinus sphenoidafis sulcus nasalis posterior plica salpingopalatina ostium pharyngeum tubae

tonsil/a pharyngea recessus pharyngeus torus tubarius arcus atlaritis pars nasalls pharyngis

uvula (palatina) lica salpingopharyngea

pars drab's pharyngis pharynx, paries posterior

epiglottis

cavum laryngis

recessus supratonsillaris esophagus

Page 6: Atlas de Anatomie Umana

REGIUNEA NAZALA (Regio nasalis)

Regiunea nazala are urmatoorele limite: superior, o linie orizontala ce trece fprin nasion (punctu 'I situat la lo-cul de intilnire a suturii nazo-frontale cu planul media-sagital); inferior, o orizontala ce trece prin punctul subnazal (punct situ& in unghiul dintre morginea inferi-oara a septudui nazal $i buza superioara); lateral, sontu-rile nazo-geniene si nazo-palpebrale, de ambele parti.

Are forma unei p iram e triungh i dla re, cu o muchie anterioara — dosul nasului —, care se intinde de Ia rada-cina nasului, situate!' Ia ,punctul ,numit nasion, pins la vir-

nosului care desparte cele doua fete antero-laterale ale piramidei nazale, nintinse santurile nazo-geni- ene si nazo-palpebrale, ce constituie celelnalte ndoua mar-gini ale piramidei. Latura a treia a ipiramidei nazale este profunda si se continua cu fosele nazale. Baza piramidei este strabatuta de cele doua nari (nares).

I se descriu o suprafata externs, cutanota o supra- fata interne!, cutaneo-mucoasa, in continuarea mucoasei respiratorii a foselor (nazale. Intre aceste supirafete se ga-sesc dispuse celelalte planuri ale regiunii:

— tesut conjunctivo-grasos subcutanat; — planul muscular; — scheletul osteo-cartilaginas. Regiunea nazala este proeminenta $i ,prezinta o mare

voriabillitate ca forma si dimensiuni. Partea inferioara a fetelor antero-loterale este ,mobile formind nasu-lui. De Ia virful nasului merge posterior un pliu cutonat. Septul nazal impreuna cu morgininle libere ale aripilor na-sului delimiteaza cele doua orificii, narinele (nares); par-tile cele fmai laterale ale narilor formeaza punctele Glare.

Inaltimea nasului se masoara Intre nasion §i punctum sub-nasale, iar latimea, intre cele doua puncte Glare. Raportul dintre lungimea si latimea nasului da indicele nazal, a carui distributie !pe glob are caracter adaptativ Si, conform legii 'Jul Thomson-Buxton, create dinspre zonele red spre cede cal de (fig. 1-6).

Structure. Pielea, subtire si imobila in partea superioara, devine grousa aderenta in partea inferioara a regiunii. Este bine vascularizata prezinta numeroase glande se- bacee. In portifuneo superioara se desprinde cu usurinta; in jumatatea inferioara adera strins de planul fibro-cartila-ginos subjacent.

Tesutul conjunctivo-grasos subcutanat este slab repre-zentat, gasindu-se mai ales spre partea superioara a re-giunii si dipsind n ivel Lid aripilor si virfului nasului.

Planul muscular este format din 4 muschi — musch u I procerus (sau p i ram ida I oil nasului) se in-

sera pe cartilajele laterale ale arinpii nasului pe oasele nozale si se termini]. .pe tegumentul regiunifi intersprInce-noose;

— fmuschiul nazal (m. nasalis) este format din doua portifuni: pars transversa sau muschiul transvers al nasului si pars alaris sau muschiul dilatator al narilor. Pars trans-

versa se insera pe aponevroza &male!' a nasului si use ter-mina pe fata profunda a sontului nazo-genian. Pars alaris are originea pe fats profunda a santului naza-genion $i se termina in tegumenteile marginii inferioare a narinelor;

— ,muschiul ridicator al buzei superioare si al aripii no-sudui (m. levator labii superioris alaeque nasi) se insera pe fats laterala a procesului frontal al maxilaruflui pe procesul nazal ail frontalului (apofiza orbitara interne!) si se distribuie tegurnentudiui aripii nasului si al buzei su-perioare;

— imusch u I dep res or al septului (m. m irtiform is) se desprinde din fosa mirtiforma a fmaxilaruflui $i de pe fosa canina $i se insera in tegumentul partii mobile a septului nazal (fig. 5).

Scheletul osteo-cartilaginos. Regiunea nazala este sus-tinuta de un schelet osteo-cartilaginos.

— Portiunea osoasa a acestuia este formats de pro-cesele frontale ale oaselor )maxilare, de oasele 'nazale proprii, spina nazala anterioara si procesele palatine ale maxilfarelor care circumscriu apertura ,piriforma.

De-a lungul ,proceselor frontale ale maxilarelor se ras-pindeste, spre calota craniului (calvaria), presiunea de masticatie a ,dintilor onteriori, formindu-se o zone de can-densare osoasa, stilpii de rezistenta nazo-frontali. Spre acesti converg i liniile infraorbitare ale stilpilor zigo-matici, in lungud corona se trainsmite presiunea de la pri-mii imolari. Suma acestor presiuni se transmite, fprin stilpii nazo-frontoli, osului frontal $i oaselor nazale, determinInd pe craniu stilpul de rezistenta anterior, frontoetmoidad, for-mat din etm'oid $i sutura metopica (interfrantala). Astfel, partea anterioara a foselor nazale este incadrata de doi stilpi de rezistenta, care o apara servesc totodata ca sprijin regiunii nazale.

Oasele nazale, doua lame de tesut osos compact, pa-trulatere, se unesc pe mediana, formind o bolta care se ,sprijina ipe marginea anterioara a proceselor fron-tale ale oaselor maxilare, jar superior, pe spina nazala a osului frontal. Median $i posterior aceasta bolta se arti-culeaza cu lama fperpendiculara a etmoidului, intarind sis-temuil median de sustinere a foselor nazale (llama perpen-diculara Si vomerul), destul de fragifl. Marginea anterioara a fproceselor palatine sustine marginea ,posterioara a orifi-ciilor narinelor, iar pe spina nazala se prinde septul no-zol.

— Scheletul jumatiltii inferioare a nasului este carti-laginos, format de cartilajele nazale laterale (cartilago nasi lateralis), doua lame triunghiulore situate de o parte Si de ;alto a liniei ,medione pe fetele laterale ale nasului, intre oasele proprii aripile nasului (aloe nasi) (fig. 2).

Cartilajele dare (cartilago alaris major), in numar de doua, situate inferior de cartilajele laterale, incaidireozo ca o potcoava orificiile narilor, ramura mediala luind parte la formarea septului mobil , iar ramura laterala Ia alcatui-rea scheletuflui aripii nasului (fig. 3, 4).

8

Page 7: Atlas de Anatomie Umana

Spatial Tomas intre aceste cartilaje este intregit de o membrane] fibroma, in grosimea careia se poate gasi un numar variabil de noduli cortiloginosi: cartilajele nazale accesorii, cartilajele alare mici, sesamoide cartilajele vomeriene. Aceasta membrane] continua periostul si peri-condrul regional.

La forma nasului contribuie Si unghiul de contact din-

tre portiunea osoasa cea fibro-cartilaginoasa. Stratul cutaneomucos. La nivelul orificilior norinelor, pie-

lea se rasfringe inauntru, inspre fosele nazale, iar Ia nive-lul morginii inferioare a cartilajelor laterale ea se continua cu mucoasa respiratorie; aici pielea adera strins de peri-condru, fapt ce explica durerile intense date de furunculele din aceasta regiune.

Cavitatea nazala. Posterior, regiu:nea nazala externs, de o parte si de alta a septului nazal, se prelungeste cu portea cea 'mai anteriaara a foselor nazale. Segmentul in-ferior, captusit de piele, are forma unui canal lung de 15 mrn (vestibutul nazal). Peretele sou lateral raspunde aripii nasului, iar peretele medial, septului nazal. Deschi-derea inferioara constituie orificiile narilor. Orificiul supe-rior este situat Ia Inivellul pragullui nazal (limen nasi), deci

la trecerea dintre portiunea cuta nata a vestibulului si mu-caaso .nazala; are forma ,unei despicaturi triunghiulore. In

portea anterioaro, ,marginea inferioara a aripii nosului este recurbata posterior, delimitind o cavitate mica numito re-cesul virfului. In portea inferioara a vestibulului nazal, te-gumentul prezinta numeroase glande sebacee peri (vi- brisse), mai fungi si ospri Ia virstnici (vezi vol. I, pg. 24).

Arioile nosului indreapta aerul spre mucoasa olfac-tiva, Ii,psa tor determine] diminuarea simtului olfactiv.

Pentru a expiora partea anterioara a faselor nazale narinoscopia rinoscopia anterioora.

Vascularizatie inervatie A rter el e regiunii nazale sint: — artero dorsals a nasului, ramura terminate] a arterei

oftalmice, core este ran-lure] terminate! a arterei carotide interne; se distribuie radacinii camel dosului nasului si se anostamozeoza cu artera angulara, ramura termi-nalo a arterei kiddie, din core se ipaate despninde uneori

artery donate, a nosului, a aripii nosului si artery do-mului lacrimal;

— artera aripii nasu'lui, ramura colaterala a arterei faciale.

V e n el e dreneaza singele spre vena facials prin vena aripii nosului i vena angulara. Sistemul venos facial se anostomozeaza la nivelul unghiului intern al ochiului cu veno oftalmicel superioara, vena aferenta sinusului cover-nas, explicind pericoltil tromboflebitei acestui sinus prin stoarcerea unui furuncul din regiunea nazala.

Limfaticele regiunii nazale stint grupate in:

— grupul Isu,perior, aferent lirnfonodulilor parotidieni

superiori preauriculari; — gruoul mijlociu, aferent limfonodulitor parotidieni

inferiori; — grupul inferior, aferent limfonodulitor submandi-

bulari. Inervatia Im o t o r i e este asigurata de nervul

facial. Iner vo t i a senzitiva este data de nervul trige-

men prin: — nervul infrotrochlear (nervul nazal extern), ramura

terminate] a nervului nazo-cilior, core este ramura termi-nate] a nervului oftalmic; inerveoza radacina nosului;

— ,nervul infraorbitar (nervul suborbitar), ramura termi-nate] a nervului moxilar, inerveaza partite laterale ale na-sului;

— ramura nazala externs (nervul nazo-lobar), ramura din nervul etmoidall anterior (nervul mad! intern), care este ramura terminate! a inervului nazo-ciliar, iar oc,esta, ramura terminate a nervului oftalmic. Dupe] desprinderea ei, ramura nazala externs trece pe fats dorsals a oase-lor proprii ale nasului pins la articularea poriunii osoaise cu cea cartilaginoasei a nasului, pe care o depaseste se continua sub tegument pine] la virful nasului; inerveoza partea antero-inferioara a regiunii nazale.

Inapoia piramidei nazale nasului extern) se gasesc fosele nazole.

FOSELE NAZALE (Cavum nasi)

Fosele nazale constituie un isistem de cavitati anfrac-tuoase, ocupind centrul masivului facial, impartit in doua junnatati printr-un sept median (vezi vol. I, fig. 37, 38).

Ele comunica cu cavitatile pneumatice sau sinusurile paranazale (sinus paranasales): frontale, innoxilare, sfenoi-dole celulele etmoidale.

Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii: norile sau narinele. Posterior comunica cu nosafaringele prin doua orificii magi numite choane. Fosele nazale sint sediul mirosului, prin tavanul lor constituind fportiunea su-perioara a cailor respiratorii.

Fosele nazale au 4 pereti: peretele lateral, care este neregulat peretii medial, superior $i inferior, cu o struc-ture! ,mai simple].

— Peretele medial (septum nasi) este constituit de un schelet osteocartilaginos, campus din lama ,perpendiculara a etmoidului (superior), de vomer (posterior si inferior) $i de °a rtila j ul septa I (a nte ri or).

— Septul este acoperit de o mucoasa decolabila. La 1,5 cm de Ia ,marginea (posterioaro a narii se goseste ci-teodata micul orificiu al organului vomero-nazal (organum vomero-nasale) lacobson, mic canal vestigial, captusit de o mucoasa pe o lungime de citiva mom. In partea infe-rioara a (septului, mucous° prezinto ,,pats vascularan, o zone foarte bogat vascularizata, fund sursa epistaxisu :lui.

— Peretele superior, arcada foselor nazale, este un jgheab antero-posterior, concav inferior si larg de numoi citiva milimetri. Este format, dinainte-inapoi, de radacina oaselor nazale, spina nazala a frontalului, lama ciuruita a etmoidului (lamina cribrosa) si corpul osului sfenoid. Acest perete separa fosele nazale de cavitatea craniana

constituie un punct fragil, supus fracturorii, datorita subtirimii lamei ciuruite.

— Peretele inferior, podeaua foselor nazale, are de asemenea forma unui jg'heab, der mai lorg si mai scurt decit cel al tavanului; el desparte cavitatea nazala de ca-vitatea bucala. Este format de procesul palatin al maxi-larului, in cede 3/4 anterioare si de lama orizontala a pa-latinului, in 1/4 posterioara. Mucoasa care it acopera in-chide canalul incisiv sou canalul palatin anterior (ductut incisivus).

— Peretele lateral al foselor nazale este constituit de fates mediate] a maxilarului $i a lamei mediate a procesu-lui pterigoid, pe care se articuleaza, pe rind:

osul lacrimal (os Iacrimale), — lama perpendiculara a osului palatin, — labirintul etmoidal (sau masa laterals a etmoidului), — cornetu'l inferior (concha nasalis inferior). Etmoidul este elementul principal in constituirea pere-

telui lateral al foselor nazale, el fiind „asul ,nazal prin excelenta" (Guerran). Aplicindu-se unul pe celalalt, aceste oase delimiteaza doua conthic-te un orificiu:

canalul nazo-lacrimal (canalis naso-lacrimalis), cu-prins intre maxila, lateral, lacrimal si procesul lacrimal al cornetului inferior, medial; el face se] comunice orbits cu fosele nazale si conduce lacrimile in meatul nazal infe-rior;

— canalul palatin mare, sau canalul palatin posterior, este cuprins intre maxila Si osul palatin; el este izolat de fosa nazala $i se deschide in bolta palatine];

— gauna ,sfeno-palatina (incisura spheno-palatina) este delimitate] de o incizura cu acelasi nume si de osul sfe-noid; ea face comunicarea dintre fosa iptetigapolatina si cavitatea nazala Si confine hilul vasculo- 'nervos ai fase-

lor nazale.

Cornetele. Peretele lateral al foselor nazale are forma neregulata prin prezenta cornetelor. Acestea &int lame

9

Page 8: Atlas de Anatomie Umana

os lacrimale Fig. 2. Cartilajele nazale (vedere lateralo).

os frontale

os nasale

processus fron- -tails maxillae

carfilago nasi lateralis

cartilago nasi accessoria

cartilago alaris major (crus laterale)

_cartilagines alares minores

naris

os zygomaticum

sinus frontalis

crista galli

apertura sinus sphenoidalis sinus sphenoidalis

05 nasale

lamina perpendicularis ()Sp's ettimoidalis

cal -Nag° !Iasi

Fig. 3. Cartilajele nazale lateralis

(vedere dinspre medial). carfilago sepfi nasi

cartilago alaris major(crus med.)

spina nasalis anterior

vomer

apex nasi

lamina medialis processus pterygoidei lamina horizontalis as

palatinum

processus palatinus maxillae

canalis incisivus

nasi naris vibrissae

spina nasalis anterior cartilago septi nasi Fig. 4. Cartilajele nazale (vedere dinspre inferior).

cartilago alaris major: crus mediale crus /aterale nares

lamina cribrosa

10

Page 9: Atlas de Anatomie Umana

orbits processes frontalis

maxillae 05 lacrimale

crus late•ale ca•tilaginis alaris major's m. nasalis, pars

alaris

m. depressor septi nasi

m. orbicularis 01'1‘.9

os f•ontale os nasale

rima palpebrarum

cartilago nasi lat.

septum orbitale

m.levator labii sup. alaegue nasi

m na5alis,pars trans versa

crus mediate carti/aginis alaris major's

cartilago septi nasi

sinus frontalis

bulbU5, tractus alfacto•ius, n.n. olfactorii , a. eth moidalis ant.

n,n.olfactorii med., a. nasalis septi

lamina cribrosa crista galii sinus sphenoidalis

a. tneningea ant

spina frontalis os nasalis 17.n. olfactorii med., a. nasalis septi

3.,r. nasalis ext.( v.j''

septum nasi

cartilago nasi lateral's

cli vus

n.n.,a.a.nasales s epfi

n. nas opa la tinus„ a. nasalis septi

tonsilla pha•yngea

fascia pharyngobasilaris

choana

ostium pharyngeun tubae (auditivae) torus tubarius

palatum molle

arc us anterior atiantis

vestibulum nasi-cartilago alaris major

apex nasi

pars mobilis septi nasi

n.,a.nasopalalina

labium superius

uvula canal's incisivus

palatum durum

Fig. 5. Piramida nazal6 (schelet si musculature)).

Fig. 6. lrigatia si inervatia mgcoasei bucale.

11

Page 10: Atlas de Anatomie Umana

osoase, convexe Inspre lumenul foselor si alungite dinain-te-inapoi (vezi vol. I, fig. 27, 37, 38).

— Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este un os independent. Este col mai lung dintre cornete; el intretaie orificiul sinusullui maxilar astupindu-I la partea inferioara si se articuleoza cu crestele turbinale ale oaselor moxilar si palatin si cu osul lacrimal.

— Cornetul superior si col mijlociu (concha nasalis su-perior et media) sint etmoidale. Ele sint fixate iprin margi-nea lor superioara la peretele intern al labirintului etmoi-dal (masa laterals).

— Cornetul mijlociu formeaza o proeminenta mediala, de forma unei valve de scoica, se apropie de sept si im-parte fosa nazala in doua etaje, unul superior, alfactiv (regio olfactoris), unul inferior, respirator (regio respirato-ria). El depaseste etmoidul anterior si posterior si se fi-xeoza pe crestele etmoidale (sau turbinalele superioare) ale (maxilei si ale palotinului. Cornetul superior este mai mic, avind insa aceeasi forma cu precedentul; poote exista un al patrulea cornet sou cornet suprem (Santorini). Deasupra se gaseste zona supraturbinala (sau recesul sfe-noetmoidal) inaintea careia se deschide orificiul sinusului sfenoidal. Fiecare din cornete limiteaza, impreuna cu par-tea corespunzatoare a peretelui lateral al fosei nazale respective, un spatiu numit meat (meatus nasi).

Meaturile. Meatul superior (meatus nasi supe-rior), putin dezvoltat si situat in partea mai posterioara a fosei nazale respective, prezinta cele doua sau trei ori-ficii ale celulelor etmoidale posterioare (cellulae posterio-res), care se deschid in el.

M ea tul m i j i o c i u (meatus nasi medius) prezinto in peretele sau lateral ,numeroase fonmatiuni:

— bula etmoidala (bulla ethmoidalis), formats dintr-o celula etmoidala in forma de cuib de rindunica, al carei perete superior se confunda cu lama de origine a corne-tului mijlociu;

— unul sau mai multe orificii ale celulelor etmoidale anterioare si mijlocii, dedesubtul si inaintea bulei (in san-tul retro-bular);

— atrium sau orificiul dintre meaturi; — procesul unciform, lamela osoasa in forma de lama

de iatagan, care se desprinde in regiunea agger nasi, alts proeminenta data de o celula etmoidala, intretaie ori-ficiul sinusului maxilar si se articuleaza in jos cu cornetul inferior, iar posterior cu osul palatin:

— hiatul semilunar (hiatus semilunaris) sau santul un-ci-bular, delimitat prin bula etmoidala si procesul unci-form;

— infundibulum etmoidal sau canalul fronto-nazal pre-lungeste hiatul semilunar, traversind labirintul etmoidal; acesto este „hornul" inalt pe care se formeaza cornetul mijlociu.

M e a t u I inferior (meatus nasi inferior) prezinta anterior, de-a lungul marginii superioare, orificiul inferior

canalului nazo-lacrimal.

Hiatul sinusului maxilar este obliterat in jos de catre procesul maxilar al cornetului inferior, sinusul maxilar des-chizindu-se in meatul mijlociu.

Mucoasa nazala. Mucoasa peretelui lateral al foselor nazale este aderenta steins la periost, fiind o mucoasa periost. Ea captuseste denivelarile osoase si se invogi-neaza in sinusurile pars-nazale si in celulele etmoidale. Sinusul maxilar formeaza a exceptie Ia aceasta regales, deoarece (mucoaso inchide cele doua orificii ale sale si nu lass se! ,persiste decit o comunicare posterior si superior, situates deasupra procesului unciform. Deschiderea in mea-tul mijlociu a tuturor orificiilor sinusurilor se explica prin faptul ca .aceste sinusuri au ca origine o schita embrio-nora unico, in fosa nazala respective, schita secundar di-vergento. Din punct de vedere topografic distingem pere-tellui lateral ail fosei nazale o zones anterioara neteda, o zone, de cornete, posterioara si neregulata, si o zona su-perioara, olfactiva.

Vascularizatia si inervatia (fig. 6) Irigotia foselor nazale are ca sursa principala ra-

mura terminals a arterei maxilare, artera sfenopalatina si, ca surse accesorii, ramuri din artera oftalmica si artera fa-ciala.

Artera sfenopolatina (a. sphaenopalatina) paraseste fosa infratemporalo prin orificiul sfeno-palatin fose-lor tnazale) si se imparte in arterele morale posterioara, la-terala si mediala (aa. nasales posteriores, laterales et septi).

Artera nazala mediala (sou ,artera septului) da o ra-mura norala superioara si laterals, pentru regiunea cor-netului superior, apoi troverseoza oblic septul si se anas-tomozeaza, Ia nivelul canalului incisiv, cu artera palatines descendents, care a strabatut dinainte-inapoi valul pa-latin.

Arterele nazale laterale, uneori reunite intr-un trunchi comun, se distribuie la cornete si Ia meaturile inferior si mijlociu.

Arterele accesorii sint: — arterele etmoidale anterioare si posterioare (a. eth-

moidales anterior et posterior), ramuri din artera oftalmica; vascularizeozo regiunea olfactiva si mucoasa regiunii an-terioare, tpreturbinare si sinusul frontal,

— artera subseptala, ramura a arterei faciale; vascu-larizeoza partea antero-inferioara a septului.

Pata vasculara este o zonal mucoasa, situate in partea antero-inferioara a ,septului, unde se anastomozeoza ante-rele amintite. Epistaxisurile grave sint localizate aproape intotdeauna iposterior de path vasculara si provin din ar-tera nazala interns.

V en e I e sint satelite arterelor. Ele formeaza doua retele, una superficiala, mucoasa si una profunda, perios-tala. Venele intraosoase se indreapta direct spre hil si sint sursele hemoragiilor in rezectiile de cornete. Singele venos ,dreneazo prin venele nazale posterioare spre ple-xul Ipterigoidian, ,prin venele nazale superioare spre sinu-sul cavernos si prin mici venule spre vena facials.

Limfatic e I e formeaza retele bogate in ,mucoasa nazala si dreneaza, Oa si venele, in trei directii: spre no-dulii retrofaringieni, spre limfonodulii cervicali profunzi si mai putin spre limfonodulii submondibulari.

Inervatia senzorialö se realizeaza prin ner-vul olfactiv, format din firisoare care se °dune:1 din partea olfactiva a mucoasei, pe o suprafata de 2 cm 2, pe fata superioara a cornetului superior si pe partea septului si-tuates in dreptul acestuia. El inmanuncheaza in fascicule axonii celulelor mucoasei olfactive, diseminate in mucoasa olfactiva, intre celule de sustinere si de inlocuire. Celulele olfactive bipOlare fac sinapso cu celulele mitrale ale bul-bului olfactiv dupes ce axonii lor au trecut prin gaurile la-mei ciuruite. De aici, influxul nervos ajunge direct la rin-encefal, fora releu talamic, deci, printr-un lant de numai doi ,neuroni.

Inervatio sensitiva se realizeaza prin arbori-zatio terminals a nervului sfenopalatin, ramura a nervului maxilar, a doua ramura a trigemenului. Se disting nervi nazali superiori (nn. nazales superioris), pentru mucoasa cornetului inferior si mijlociu, nery nazopalatin (n. naso-palatinus), pentru septul nazal si filete din nervii palatini anteriori si mijlocii pentru podeaua foselor nazale. Mai mutt, un grup de fibre vegetative este inglobat in nervul sfenopalatin, provenind de la ganglionul pterigopalatin sau sfenopalatin. Ganglionul le primeste de Ia nervul canalu-lui pterigoidian sou nervul vidian, prin radocina simpatico a plexului pericarotidian intern si nervii pietrosi veniti pe calea nervului facial si a nervului glosofaringian.

Nervul nazal intern sau etmoidal anterior, ramura a nervului oftalmic, asigura inervatio narilor si a partii ante-rioare a nasului.

SINUSURILE PARANAZALE (Sinus paranasales)

Sinusurile paranazale sint cavitati pneumatice anexate foselor nazale in care isi au originea si din core primesc

12

Page 11: Atlas de Anatomie Umana

aer. Ele sint reportizate /in patru grupuri: etmoidal, frontal, sfenoidal si maxilar si Sint adeseori invadate de infectii de origine nozalla care • provoaca sinuzite (vezi vol. I, fig. 6-

8, 22).

Celulele etmoidale (Sinus ethmoidalis seu labyrinthus ethmoidalis)

In tnumar de 8-10 celule, ele constituie un sistem an-fractuos cuprins in grosimea maselor laterale ale osului etmoid. Aoeste celule se deschid medial, in meaturiile su-perior si ale foselor fnazale si sint bine 'imitate lateral prin lama orbitara a etmoidului. Ele sint in raport: superior, cu dura mater si creieru ► (cu inumeroose tail de complicatii), laterat cu orbita, posterior, cu sinusul sfenoidal, inferior, cu sinusul maxilar, anterior si superior, Cu sinusull frontal, oare poate fi considerat ca o volurni-noose] celula etmoido-frontalla.

Sinusul frontal (Sinus frontalis)

In forma de piramida triunghiulara, apare in copilarie si are o dezvoltare voriabila. Peretele sou anterior, ingro-sat, raspunde regiunii sprincenelor, ,peretele posterior, mai subtire, rospunde meningelor si lobului frontal (polul an-terior al creierului). Peretele medial constituie limita inter-sinusala care separo cele doua sinusuri frontale, totdea-una inegale; ,peretele sau inferior, sau baza sinusului, este in raport cu orbits si cu osul etmoid. Sinusul frontal co-munica cu meatul printr-un canal fronto-nazal, care se deschide in infundibulum situat Ia extremitatea superioora a hiatului semilunar. Sinusul frontal se poate cateteriza prin meatul mijlociu.

Sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis)

Situat in jumatatea laterals a corpului osului sfenoid este despartit de sinusul pereche printr-un perete subtire. Este in raport, superior, cu sella turcica (sou° turceasca), in care este adapostita glanda hipofizo, posterior, cu cli-

vus, lateral, cu sinusul cavernos, care contine ortera Caro-tido interns si nervii cranieni III, IV, V1 , VI si, inferior, to faringele. Peretele 'sau anterior corespunde nazofaringelui si 'prezinta .an mic .orificiu, cliafragmat de :mucoosa si mas-cot la vedere de masa cornetu'lui mijlociu. Sinusul poste fi mic, mijlociu sau mare; in acest ultim caz el poate tri-mite prelungiri ,spre aripile sfenoidului, in bozo procesului pterigoid, inspre canalul optic, spre sinusul maxilar si, de asemenea, iniportiunea bazilara a osului occipital.

Sinusul maxilar

(Sinus maxillaris set' antrum Highmori)

Este o cavitate sapata in corpul osului maxilar avind peretii redusi Ia o simpla lama °soma. Forma sinusului este cea a corpului maxilei, delpiramida cu baza mediala.

Peretele anterior corespunde fosei canine si este pere-tele achirurgical", abordarea sinusului facindu-se prin sontul gingivo-labial; el este troversat in partea sa infe-rioara de plexul alveolar superior. Peretele infratempord (posterior si lateral) este in raport cu fora pterigopalatina, in grosimea coreia trece nervul alveolar posterior (sau dentar iposterior). Peretele orbitor sau superior constituie podeaua orbitei; este strabatut de santul, apoi de cana-lul infraorbitar, care proemina in sinus. Peretele .nazal sau baza ,piramidei tprezinta un vast orificiu, hiatusul maxilar, si corespunde meaturilor mijlociu si inferior; la nivelul meatului mijlociu, ,hiatusul este intretoiat de iprocesul un-ciform si este in mare \mosura obliterat de mucoasa. La nivelul meatului inferior orificiul este obturat de Iprocesul maxilar al cornetului inferior; aici este locul de electie pentru punctia sinusului. Marginea anterioara corespunde canalului nozo-lacrimal. Marginea inferioara este intere-sato in patologie, ea raspunde radocinilor primilor doi mo-I a ri si colui de-al ,doi lea premolar. Ca vi tatea sinusalei contine, in mod normal, aer. Ea are forma si dimensiuni variabile. Un sinus mic, de capacitate sub 8 cm 3, poate

fi natural sau consecinta unei infectii cronice. Un sinus mare, cu capacitate de peste 15 cm 3, poate trimite pre-lungiri: superior, in romura ascendenta a maxilei, lateral, pina Ia osul zigomatic, inferior, in marginea alveolars a boltii palatine, superior si posterior, spre partea supe-rioara a osului palatin.

13

Page 12: Atlas de Anatomie Umana

CAVITATEA BUCALA (Cavum oris)

Cavitatea bucala sou gura (< gr. stoma „gura") este segmentul initial sou facial al aparatului digestiv. Gratie organelor sole, ea indeplineste rprimele faze ale digestiei si controlul calitativ al alimentelor: masticatia, insalivatia si deglutitia bolului alimentar; tot gratie peretiilor si orga-nelor sale, sunetele emise de catre laringe iau forma ar-ticulate si inteligibila a Iimbajului (fig. 7-27).

Cavitatea bucala prezinta un schelet format de cele doua maxilare, fats de care, planurile moi se dispun su-perficial sau profound, formind peretii ei.

Peretii superficial se confunda cu regiunile superfi-ciale ale fetei: buzele si mentonul, obrajii regiunea ma-seterina.

Peretii profunzi constituie, superior si intern, regiunea palotina, inferior, podeaua, care cuprinde pe linia me-diana limbo si lateral, regiunile glandelor submandibu-Ilare Si sublinguole.

Postero-lateral cavitatea bucala vine in raport cu doua regiuni limitrofe: regiunea infratemporala si regiunea pte-rigomaxilara, care, prin elementele vasculo-nervoase com-ponente, asigura ,cavitatii bucale cea mai mare parte a vascularizatiei si inervatiei.

Cavitatea bucala se deschide anterior ,prin orificiul bu-cal (rima oris) care, in stare de repaus a buzelor, repre-zinta o despicatura transversals de 4-5 cm, /imitate de marginile libere ale buzelor. Ea comunica posterior cu fa-

fubercu/um labii superius

labium superius

arcus dental/s superior

palatum durum

raphepalati

palatum molle

uvula

commissura labiorum

isthmus faucium

arcus palatopharyngeu.s

fonsilla palatine

arcus Palatoglossus

dors um linguae

facies inferius linguae

plica sublingualis

gingiva

labium inferius

sulcus mentolabialis

ii•enulum linguae

arcus dentalis inferior

frenulum labii inferius

Fig. 7. Cavitatea bucala — vedere anterioara de ansamblu.

14

Page 13: Atlas de Anatomie Umana

n7. pterygoideus medialis

ramus mandibulae m. masseter m buccinatorius

fascia pharyngabuccinatoria arcus palatopharyngeus ,

tonsilla palatine

arcus palatoglossus a. facialis vesfibulum oris

epiglottis

~_ labium infer/us

apex linguae

cavum pharyngis plica pharyngoepiglottica

velum palatinum

torus itubarius

tonsilla pharyngea

ITI .temporali

proc.pterygoideus

mandibula

lymphoglandulae submaxillares

ringele printr-un orificiu intotdeauna deschis, vestibulul faringic n, istmul (istmul faringo-bucal), avind forma unui arc deschis inferior $i posterior, delirnitat de: superior, va-

palatin, lateral, plicile palatino-glase (stilpii anteriori), icy inferior de limbo, la nivelul unirii bazei cu corpul ei.

Cind arcadele dentare inferioare superioare sint in

contact ocluzal, pcavitatea bucala este capilara, masa ocupind partea sa centrals; ea nu devine recto decit

prin introducerea sou prezenta unui element solid, lichid sau gazos, prin retnagerea iimbii sau indepartarea maxi-larelor; Findepartarea maxilorelor ,poate .atinge valoarea

maxima de 4-5 cm, masurati intre marginile incisivilor opozanti.

Anecdote dentare segmentul bucal al maxilarelor im-

part cavitatea ,bucala in doua parti:

— una exterioara rel iefu I ui °stead e nta r: vesti u I ;

— alta interioara acestui relief: cavitatea bucala pro-

priu-ziso. Aceste doua fparti ,comunica intre ele ,prin spatiile in-

terdentare printr-un spatiu vertical, situat posterior de ultimii molari, nurnit spatiul retromolar, care e prezent in pozitia de ocluzie a arcadelor denture.

Fig. 8. Cavitatea bucala (vedere dinspre superior cu sectionarea orizontal6 a ramurilor rnandibulei).

Fig. 9. Cavitatea bucala — mufchii masticatori (secfiune frontal6).

m. pier ext. .pterygoideus Mt.

m. masseter

glandula sublIngualis In.mylohyaideus

m. geniohyoideus

m. digastricus

15

Page 14: Atlas de Anatomie Umana

VESTIBULUL BUCAL (Vestibulum oris)

in stare° de repaus a cavitatii bucale, vestibulul bucal este un spatiu capilar, in forma de potcoava deschisa pos-terior, cuprins intre buze obraji, spre exterior si arca-dole dentare, acoperite de mucoasa gingivala, spre inte-rior:

malt de 4-5 cm, in medie, el se terming in fund de sac, formind santurile infundibulelor superior si inferior (sau fornix-ul superior si inferior) ale vestibulului. Santurile vestibulului sint impartite fiecare in cite dou6 semisan-turi, drept si sting, printr-un pliu falciform vertical median, numit friul buzei (frenulum labii superioris et inferioris).

Portiunea jugolo a vestibulului prezinta, in dreptul superior, orificiul de deschidere, bum!, al cana-

lului lui Stenon, canal excretor al glandei parotide (pa-pilla parotidea).

Vestibulul comunica, posterior molarilor, cu cavitatea bucala ,propriu-zisa, I im ita so ,posterioara fiind a Icatuito in profunzime de catre ligamentul ipterigomaxilar intins ver-tical, in gura deschisa, medial de gropita coronoid6.

CAVITATEA BUCALA PROPRIU-ZISA (Cavum oris proprium)

Este segmentul posterior al cavitatii bucale, situat pos-terio-medial de arcadele dentare, avind un aspect ovoid, putin turtit de sus in jos, mai larg la extremitatea poste-Hoare], dimensiunile, ca cele ale reliefului osteo-dentar limitrof, fiind: diametrul antero-posterior 7,5 cm, cel verti-cal 2,5 cm, liar cel transversal, de 4-5 cm intre fetele lin-guale ale ultiimilor moilari , si de aproximativ 2,5 cm, intre premolari.

Cavitatea bucala este limitater superior de dare bolta palatial osoaso, captusit6 de mucoasa care se prelun-geste posterior pe peretele musculo-membranos al volului palatin (fig. 7-9).

Antero-lateral ea este !imitata de partea linguala a ar-cadelor denture si de scheletul Tor osteo-gingival. Poste-rior si lateral, ea se ingusteaza spre vestibulul faringian, g6sindu-se in ,profunzime, intre marginea anterioara a ra-murii ascendente a mandibulei, situate] lateral, care proe-miner in oavitatea ,bucala deschisa, peretele vertical al prelungirii anterioare a faringelui, situat medial fats de regiunea Ipterigo-palatina, care, in acest lac, poate fi abor-data pe ogle bucala.

Limita inferioara este formate de ,catre podeaua bu-cala. Ea este ocupata, in partea mediana, de limbo, a ca. rei .muss proeminenta ascunde, in -portile laterale, santu-rile olveolo-linguale.

$antul alveolo-lingual este un spatiu triunghiul •ar alun-git, al carui virf posterior este limitat de peretele gingivo-alveolar, situat lateral de baza de implantare a limbii. El este ocupat, in portiunea sa anterioaro, de . relieful glan-dei sublinguale, care intilneste, posterior, prelungirea an-terioaro a ,glandei submandibulare, insotita, Ia rindul ei, de canalul lui Wharton. Relieful glandular formeaza o Oka sublinguala, dublato uneori de un pliu in former de creasta, creasta sublinguala.

in partea mediala, la 1 cm posterior de insertia sa, friuil lingual (frenulum linguae) prezinto o mica proemi-nenta, caruncula salivaro, in virful careia se deschide ori-ficiul conalului lui Wharton (ductus submandibularis); pu-tin in afar° acesteia se deschide orificiul canalului princi-pal al glandei sublinguale, canalul lui Rivinius. Orificiile excretorii secundare (10-12) ale glandei sublinguale se deschid direct la nivelul mucoasei, in santul sublingual si nu sint vizibile decit cu ajutorul unei lupe.

Mucoasa bucal45. Cavitatea bucala este captusito uni-form de caltre o mucoasa, care lipseste numai pe portiu-nea coronara a arcadelor dentare.

Duper nivelul la care o examinam, aceasta mucoasa bucala apace foarte diversificato adaptatO functional Ia diferitele faze ale predigestiei bolului alimentar.

Mucoasa bucala incepe Ia orificiul bucal, Ia nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase a ,buzelor; ea se continua ipe fata interne] a buze'lor obrajilor, ;prezentind glandele salivare seromucoase diseminote in stratul sou epitelial. Trebuie remarcat ca aceasto diseminare se face cu o anu-miter concentrare.specifica Ia nivelul zonelor unde este mai functionala, de exemplu, glandele molare in vestibulul dentar.

Reflectindu-se ,pe peretele alveolar, mucoasa bucala se adopteaza unei functii noi, aceea de a suporta ipresiuni. Ea devine deci mai denser, mai rezistenta, mai ,putin 'axe] si ,mai bogata in tesut fibros, transformindu-se in fibro-mucoasa sau gingie alveolars. Gingia se rasfringe, in per-fecter continuitate, de pe partea vestibulara a peretelui al-veolaripe iportiunea limguada , trecindlprin spatiile interden-tare, formind o teaca rezistenta in jurul gitului care depaseste usor ,coletul anatomic dentar. Aid, ea con-tribuie la alcatuirea unui mic fund de sac circumdentar, a carui ,profunzime este reprezentato de segmentul circu-lar al ligamentului alveolo-dentar; nu exists deci, in mod normal, o solutie de icontinuitate intre 'mucoasei si supra-fata dentara.

Gingia alveolars a portiunii ilinguale nu prezinto ace-leasi caroctere la nivelul fmaxilarului si al mandibulei.

La nivelul maxilaruIui , mucoasa care iceiptuseste bolta palatine] ipastreaza, pe tooter intinderea so, ca racterele mu-coasei ca fibro-mucoasa functionalo, care a fast mentio-nat6 in ilegatura cu gingia. La nivelul ei se °dual si se formeaza bolul alimentar, inainte de a fi inghitit; de ase-menea, strata! ,profund al mucoasei este inzestrat cu un tesut glandular in zonele medians posterioara.

In mod gradat, mucoasa ipierde ,caracterul sau6fibros, mncepind de la limita posterioara a boltei 'palatine osoose, pentru a deveni mucoasa rezistento, dor mai supler, ea insasi dotato cu un substrat glandular. Aceaster mucoasa acopera stilpii valului palatin cu un aparat glandular di-seminat.

Gingia alveolaro a partii tinguale inferioare .pierde repede caracterul sew fibros devenind mucoasa sublin-guala si li,nguala, care captuseste partea suiperioara a planseului bucal. Aceasta mucousa sublingual6, cu ras-fringerea ei pe fats inferioar6 a Iimbii , este supla foarte finer, dor relativ rezistenta. Ea se apropie, ca atare, de mu-coasa iobrajilor buzelor.

Fara a insista ,asupra caracterului special al ,mucoasei fetei dorsale a limbii, subliniem numai robustetea adap-tarea ei specialo nu numai Ia misicarile Iimbii, dar si Ia functia gustativa.

REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAVITATII BUCALE SI ALE FETEI

(vezi vol. I, fig. 41)

Buzele si regiunea labiate'

Buzele alcotuiesc un fel de pereti mobili, care inchid anterior cavitatea bucala, duper necesitate. Fiecare in parte alcatuieste un repliu mobil, musculo-membranos, unul superior sau buza superioar6 altul inferior sau buza inferioara, care intro in contact prin marginea lor li-bera, orizontala, pentru a forma despicatura orificiului bu-cal (rima oris). Buzele se unesc La extremitatile laterale ale acestui orificiu, formind comisurile bucale, dreapto Si sting6 (fig. 7).

Configuratia externs a buzelor. Fiecare buya este for-mate] dintr-o portiune superficiala, cutanater dintr-o parte profunda, mucoasa, interns; aceste dou6 parti se unesc Ia nivelul marginii libere a buzei.

Buza superioara se afla sub piramida nazala, sub ni-velul punctului subnazal, situat Ia baza septului nazal. Ea se delimiteazer lateral, de fiecare parte, prin cite un sant, situat posterior de aripile nozale, santul nazo-genian, care devine Ia acest nivel nazo-labio-genian.

16

Page 15: Atlas de Anatomie Umana

I 2

I

Superficial, baza superioara prezinta, median, un sant vertical care coboara sub septul nazal, numit filtrum (phyl-trum); el se terming in marginea portiunii mucoase a buzei.

Marginea libera este marcata prin culoarea rosie a mu-coasei, culoare care dovedeste bogatia capilarelor submu-coase sanguine in aceasta regiune. In portiunea medians a buzei superioare, sub filtrum si in dreptul lui, se gaseste un tubercul median.

Portiunea mucoasa a buzei, care rospunde segmentu-lui gingivo-dentar al incisivilor si caninilor superior', se rasfringe pe gingie, formind un fund de sac sau sentul superior al vestibulului bucal (fornix vestibuli superior),

Acest sant este divizat in doua jumatoti, dreapta si stinga, de un pliu median, vertical, falciform, friul sau fre-nul buzei (frenulum labii superioris); el uneste partea pro-

funda a buzei cu gingia.

Buza inferioara este situate, in majoritatea cazurilor, putin mai inapoi fata de buza superiaar6; este !imitate), superficial, de regiunea mentoniera a portiunii sale cute-nate, prin santul labio-mentonier si, lateral, ‘prin prelun-girea santurilor naso-labia-geniene. Zona sau tivul cute-neo-mucos (pars intermedia) desemneozo a curb() regulata, usor concave in sus. Fate profunda a buzei (pars mucosa) inferioare formeaza, prin rasfringerea mucoasei pe gingia incisivo-caning inferioara, santul inferior el vestibulului bucal (fornix vestibuli inferior).

Ca si la buza superioara, fata profunda a buzei infe-rioare prezint6 un pliu median, vertical: frenul sau friul buzei inferioare (frenulum labi inferioris). Frenurile celor doua buze constituie reperele esentiale ale planului sa-gital median al cavitatii bucale.

Structura buzelor. De Ia suprafato spre profunzime, bu-zele sint alcatuite din 5 straturi de tesuturi dispuse suc-cesiv: pielea, tesutul conjunctivo-grasos subcutanat, stra-tul muscular, stratul submucos si stratul mucos epitelial si glandular.

Pielea este ingrosata, begat) in foliculi pielosi si gilan-de sebacee. In portiunea profunda se gaseste o impor-tant() retea de limfatice.

Tesutul conjunctiv gras subcutanat este absent in zona unde musculature ader6 la piele, zone medians si Ia ni-velul comisurilor, unde se gases:: ins() ,adevarate noduri fibroase conjunctive.

Musculatura buzelor este format() de muschiul orbicu-lar sau constrictorul buzelor, si de un complex de muschi pielosi faciali, peribucali, care se terming In partea pro-fund() a tegumentului buzelor, formind, prin incrucisarea fibrelor lor, posterior de inapoia comisurii, ,cite un nod conjunctiv retrocomisural. Acest muschi sint dispusi pe doua planuri: superficial si ,profund: micul si marele zigo-matic, caninul, ridicatorii comuni superficial si profund ai buzei superioare si ai aripii nasului, triunghiularul bu-buzei inferioare si patratul mentonului. Muschiul buccina-tor alcatuieste planul cel mai profund. La nou noscut, bu-zele sint strabatute antero-posterior de citeva fascicale musculare fine, care constituie muschiul compresor bu-zelor (muschiul lui Klein).

In profunzimea paturii musculare se afla un strat de glande mucoase foarte dens dispuse: glandele labiale.

Mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat si este foarte aderenta la stratul muscular in regiunea marginii libere a buzelor. Pe fata sa profunda exists o retea de limfatice profunde, aparent independente de reteaua lirn-fatica superficial().

Vascularizatie si inervatie Irigati a arteriole; a buzelor este asigurata, in pri-

mul rind, de arterele corona re (labiale) superioare si infe-rioare, remuri ale celor doua artere faciale. Acestea stra-bat planul muscular al buzelor si se raspindesc pe fata pro-funda, aproape de marginea libera, anastomozindu-se cu cele de partea opus(). Buzele primesc, in mod secundar, ramuri labiale din artera suborbitara si din artera mento-niera, respectiv pentru buza superioara si pentru buza inferioara.

Nervii motori provin din ramurile nervului facial, In timp ce nervii senzitivi sint ramuri ale nervului trigemen si in special ale nervului maxilar (V 2), ramura sa suborbitara, pentru buza superioara, si ale nervului mandibular prin nervul mentonier, pentru buza inferioara.

Mentonul (barbia) si regiunea mentoniera

Mentonul formeaza proeminentele medians si inferi-oath ale partilor anterioare si inferioare ale fetei (vezi vol. I, fig. 42). Regiunea mentoniera este limitata ,superior, fata de buza inferioara, iprin santul labio-mentonier si inferior, fata de regiunile gitului, •prin marginea inferioara a partii ante-Hoare a corpului mandibulei. Mentonul apare ca o tube-rozitate (gnation) cu convexitatea anterioara, in sens verti-cal si transversal. El este acoperit de o piele groasO si aderenta, bogata in foliculi pilosi si in glande sebacee pe fata profunda in portiunea medians a regiunii, careia ii ,adera direct fibrele musculare ale muschilor pielosi re-gional' (pietism°, ridicatorul mentonului, triunghiularul).

Regiunea mentoniera corespunde, ,pe toata intinderea

sa, unei zone mute a fetei (zonele mute ale fetei sint re-prezentate de spell' in care nu se intilnesc, din punt de vedere practic, elemente vasculo-nervoase importante). Aceste zone mute, medians si inferioara, au forma de un triunghi al corui virf se situeaza Ia nivelul locului de unire cutaneo-mucoosa a buzei inferioare.

Obrazul si regiunea geniana

(Regiunea bucala)

Obrazul formeaza peretele lateral al cavitatii bucale. El constituie, in general, partea antero-laterals a fete' sau

regiunea geniana. Aceasta regiune are ca limite: superior, marginea in-

ferioara a cavitatii orb itare ; inferior, margi n ea inferioar6 a mandibulei; anterior, sentul naso-genion si o verticals care it prelungeste in jos trecind prin comisura buzelor; posterior, marginea anterioara a muschiului maseter care o delimiteoza de regiunea maseterina. Regiunea geniana se compune din doua zone: una superioara sau regiunea infraorbitara, care apara manunchiul vasculo-nervos in-fraorbitar si una inferioara, sau regiunea bucala, care for-meaza practic peretele lateral al cavitatii bucale, pentru care este folosit mai ales termenul de regiune genian6, fiind intrat in obisnuinta.

Configuratie. Regiunea geniana are forma unui patru-later alungit vertical, pe care-I strabot in diagonal?) va-sele faciale si pe care canalul lui Stenon iI imparte in doua part', una superioara lui si alta inferioara.

Obrazul prezinta doua fete: una exterioara, cutanator alta interns, bucala, prima fiind mai intinsa decit a doua.

Fate externs, libera si mobil() in portiunea sa mijlo-cie, adera Ia planurile osoase alcatuite din fetele externe ale maxilarului, superior, si ale imandibulei, inferior.

Fata interns, mucoosa, constituie peretele extern sau lateral al vestibulului bucal; ea prezinta in dreptul celui de al doilea molar superior orificiul de deschidere a cane-lului lui Stenon, in jurul caruia sint diseminate glandele

jugale sau molare.

Structure. Obrazul este format, dinspre suprafato spre profunzime, din 5 straturi, exceptind planul format de sche-letul osteo-periostal, pe care se prinde atit superior cit

si inferior. Pielea, foarte fins, si glabra in partea superioara, este

mai ingrosata in partea sa inferioara, si poorta Ia acest nivel un aparat pilos dens; prezinta ,pe feta profunda o

bogata retea limfatica.

Tesutul conjunctiv-gras subcutanat, mai abundent in portiunea posterioara a regiunii, dubleaza pielea in pro-funzime. El este susceptibil de a se income cu grasime la

411111011111•1111R

17

Page 16: Atlas de Anatomie Umana

18

incisura interarythenoidea tuberculum corniculaturn

tuberculum cuneiforme

rima glottidis

plica vocalis plica vestibularis

plica aryepiglottica recessus piriformis

plica glossoepiglottica lateralis

tonsilla lingualis •adhr linguae lonsilla paiatina

epiglottis vallecula epiglottka plica glossoepiglottica mediana

arcus palatoglossus

foramen caecurn linguae

sulcus terminalis linguae

papillae vallatae

papillae foliatae papillae conicae

dorsum linguae

sulcus medianus linguae

Fig. 10. Limbo (portiunile orizontala si verticala) si aditusul laringian.

cartIlago /hyroiclea

m. mylah yoideus m. geniohyoideus os hyoideum

funk-a mucosa linguae •

labium inferius

vestibulum oris

if longitudinalis sup. linguae

m. transversus linguae

septum linguae

foramen caecum linguae

mandibula

171. genioglossus

epiglottis

vestibulum laryngis

Fig. 11. Limba si podisul cavitatii bucale — sectiune medio-sagitala.

papillae fungiformes

papillae filiformes

Page 17: Atlas de Anatomie Umana

7471175111d fididTh7d /T7, palatoglossus

m.styloglossus 177. longltudinalis /al linguae apex linguae

in stylohyoideus

m. siVlopharyngeus

pars plossopharyngea in.consfrictoris pharyngis sup.

pars chondropharyngea aconstrictorq pharynges medii

pars ceratopbargagea m.consfrictoris pharynges medil

cornu majus ossis hyoldei

pars Ihyropharyagea 177. constr ictoris pharyagis

pars cricopharyages 177. constrictoris pharyngi s art

177817d1b1147 177. genloglossus m. geniohyoideus m. hyoglossus 177.stylohysokleus Mein bans th yr o hyoide a 177. thyrohyoideus laailna sin. carfilaginis thyroideae

177.cricolhgroideus ;pars recta, pars obliqua

m. genioglossus ductussublingualis major

caruncula sublingualis

uctae sublinguales minores

glandula sublingualis

..._ductus submandibularls

glandula submandibularts

fn. mylohyoideus

indivizii grasi si la copii. Acest panicul iadipos are forma unei bule grasoase — bula lui Bichat — in partea postero-superioara a regiunii. Masa adipoasa se insinueaza lateral de planul muscular al buccinatorului si anterior de tendo-nul temiporal si marginea anterioara a muschiului masetar, prelungindu-se catre spatiile conjunctivo-grasoase ale fo-sei infratemporale si temporale, pe care le ample. In con-secinta, aceasta masa face sa comunice aceste spatii intre ele si cu regiunea geniana.

Muschii fetei, care converg catre nodal muscular re-

trocomisural, sent dispusi in doua planuri discontinue, su-perficial si profund. Planul superficial este alcatuit de sus in jos de: marele si micul zigomatic, ridicatorul comun superficial al buzei superioare si al aripii nasului, rizorius si, inferior, pielosul gitului si triunghiularul buzei infe-rioare.

Plana! profund este constituit in cea mai mare parte de catre muschii buccinator, canin, ridicator comun profund al aripii nasului si al buzei superioare si patratul mento-nului.

Fig. 12. Muschii Iimbii.

ingeniohyoideus m. digastricus, venter ant.

Fig. 13. Glanda sublinguala.

19

Page 18: Atlas de Anatomie Umana

Spatiul intermuscular reprezinta locul de trecere a vci-selor, nervilor si a canalului Iui Stenon. Vasele faciale stra-bat in diagonals regiunea cuprinsa intre marginea ante-ro-inferioara a maseterului si unghiul intern al ochiului. De-a lungul lor sint situati nodulii limfatici, genian si buc-cinator, rind ocestio exists.

Canolul Iui Stenon strabate jumatatea posterioara a regiunii ,pe un traiect aproape orizontal, situat pe o linie care uneste lobul u •rechii cu aripa nazala si de-a lungul carela poate fi palpat. Apoi inconjoara marginea anteri-oara a muschiului maseter si, medial, tendonul muschiului temporal, intro in raport cu bula lui Bichat si patrunde in muschiul buccinator pentru a se deschide in vestibulul bucal dreptul celui de al doilea molar superior.

Un strat intrerupt de glande mucoase dubleaza pe fa-to profunda mucoasa jugala, care adera de fata pro-funda a ,muschiului buccinotor. Aceasta mucoasa are o bogata retea de vase limfatice.

Planul osos superior este alcatuit de iperetele genian at maxilarului (formind regiunea infraorbitara), unde se deschide orificiul canalului infraorbitar, in care se gaseste manunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Peretele osos in-ferior este constituit de portiunea externs a corpului man-dibulei, unde se gaseste orificiul mentonier (si manunchiul vasculo-nervos mentonier). Vascularizatie

Irigarea regiunii este asigurata, in principal, de ar-tera si vena facials si, in mod secundar, de ramuri ale ar-terei temporale superficiole, ale arterei maxilare interne si ale arterei ofta I mice. I ntre aceste ramuri se real izeaza a no s - tomoze intre sistemul carotidian extern si sistemul caroti-dian intern.

Regiunea maseterina

Regiunea maseterina prelungeste posterior regiunea geniana: cu ea se terming lateral regiunile superficiale ale fetei (vezi vol. I, fig. 46-50).

Are ca iimite marginile muschiului maseter, care-i im-prumuta si numele: limita anterioara a regiunii cores-punde marginii .anterioare a muschiului, indreptata oblic in sus si inainte, iar limita inferioare corespunde marginii inferioare a insertiei mandibulare a muschiului maseter. Limita superioara este reprezentato de catre arcada zigo-matica, iar limita posterioara, de marginea posterioara ramurii ,ascendents a mandibulei, care constituie limit° an-terioara a regiunii parotidiene.

Astfel delimitata, regiunea 'maseterina are forma unui patrulater alungit vertical, ca si regiunea geniana a ca-ret continuare inspre inapoi este, de fapt.

Este constituita, de Ia suprafato in profunzime, din te-gument, tesut subcutanat, .aponevroza si muschi.

Pielea e rezistenta, inzestrata cu un sistem pipes dens si prezinta o retea de limfatice care dreneaza in limfono-dulii parotidieni.

Este captusita de un strat de tesut conjunctivo-grasos subcutanat, mai mutt sau mai putin bogat in grasime, care este strabatut crizontal de catre urmatoarele elemente:

— artera transverse a fetei, situate paralel si Ia 1 cm sub arcade zigomatica;

— canalul lui Stenon, care se indreapta dinapoi-ina-inte, intovarasit de prelungirea maseterina a glandei pa-rotide, izolata uneori, ca o parotids accesorie. Traiectul canalului este situat pe o linie care uneste tragusul cu aripa inazala, pe care este palpabil;

— ramificatiile divergente ale ramurilor temporo-fa-ciale si cervico-faciale ale nervului facial, care trec prin regiune si se distribuie muschilor carom le sir-it rinduite.

Aponevroza maseterina acopera muschii si adera intim de ei, transformind spatiul Intr-o Iola aproape inchisa.

Prin marginea sa anterioara, ea do insertie fasciei muschiului buccinator, singurul muschi al mimicei care are o fascie, si fibrelor posterioare ale muschilor rizorius care se intind pe regiunea mijlocie a fetei. Prin marginea sa posterioara ea do insertia aponevrozei cervicale superfi-

dale, care rnu este ialtceva decit foita superticiala a fas-ciei lojei parotidiene. Superior se continua cu fascia tern-porala. Canthul excretor si prelungirea glandei parotide trec anterior, fiind situate intr-o dedublare a fasciei mase-terine.

Muschiul maseter ocupa in totalitate loja sa si adera intim Ia planul osteo-periostal al mandibulei pe care se in-sera; se indeparteaza numai superior, pentru a se prinde pe procesul zigomatic (fig. 9).

PODEAUA CAVITATII BUCALE

Este spatiul intins intre concavitatea corpului mandi-bulei si convexitatea osului hioid, limitat superior de mu-coasa bucala si inferior de planul cutanat subhioidian. Podeaua este impartita — de planul muschilor milohioi-dieni, reuniti printr-un rafeu median, alcatuind astfel dia-fragma oris — in doua etaje: unul superior, supramilo-hioidian si altul inferior, submilohioidian (fig. 9).

Etajul supramilohioidian al regiunii methane a plan-seului formeaza regiunea sublinguala, at carei studiu va fi efectuat °data cu cel at limbii.

Planul muscular al podelei cavitatii bucale este for-mat de trei muschi.

1. Muschiul milohioidian se insera pe toota lungimea liniei milohioidiene (linea mylohyoidea) a mandibulei. De aici coboara spre fata anterioara a corpului osului hioid si spre rafeu) median, ce uneste cei doi muschi de Ia simfiza mentoniera la hioid. Astfel se constituie o chinga musculara pe care se sprijina, Ia mijloc, muschii genic-hioidieni si limbo, iar ipe margini glandele sublinguale. Este inervat de trigemen ,prin ramura sa milohioidiana din nervul mandibular (V3). Deasupra se gaseste muschiul ge-niohioidian.

2. Muschiul geniohioidian (muschi pereche), intins de Ia procesul genian inferior at spinei mentale mandibulare la fata anterioara a osului hioid, fiind inervat de hipoglos, axonii sai motori provenind din segmentele medulare C, /C2

3. Pintecele anterior at digastricului se prinde in fo-seta digastrica a marginii inferioare a mandibulei de unde se indreapta spre indarat dind nastere tendonului intermediar, care este fixat de osul hioid prin expansiuni tendinoase in forma de ansa. Ca si muschiul precedent, este inervat de nervul milohioidian. Este acoperit de mus-chiul platyssma si tegument. Acesti trei muschi suprahioi-dieni isint coboritori ai mandibulei sau ridicatori ai osului hioid.

Etajul submilohioidian corespunde regiunii suprahioi-diene si face parte din trigonul anterior al gitului. Regiu-nea mediana a acestui etaj, sou submentala, este situata intre cele doua ,pintece anterioare ale celor doi muschi digastrici. Regiunde laterale situate intre cele doua pin-tece, anterior si posterior, ale m. digastricus formeaza, de o parte si de .alta a etajului submilohioidian, regiunile submandibulare, de forma triunghiulara, iar studiul lor se face impreuna cu cal al glandelor submandibulare.

LIMBA — REGIUNEA LINGUALA

Este un organ musculo-membranos acoperit cu o mu-coma groaso, fiind fixat prin baza sa de podeaua bu-cala, formindu-i regiunea mediana a etajului supramilo-hioidian. Mucoasa Iimbii este sediul organului gustativ, care reprezinta receptorul pentru simtul gustativ si este declansatorul reflexului secretor at glandelor salivare anexe ale cavitatii bucale (fig. 9-12).

Limbo este libera in partea sa anterioara si dotato cu o mare ,mobilitate. Ocupa totalitatea Ispatiului bucal si-tuat sub bolta palatine si marginit de arcadele dentare, inferioare si superioara.

Ea umple cavitatea bucala in stare de ocluzie si o transforms intr-o cavitate capilara. Cind, la edentali, din-

20

Page 19: Atlas de Anatomie Umana

tii dispar, ea tinde sa ocupe si spatiul nou format prin lipsa acestora.

Constituie un organ al iaparatului digestiv prin ,papi-lele sale gustative, care permit, prin ,perceptio gustului fundamental; aprecierea calitativa a alimentelor. Ea in-tervine in supt, contribuie Ia prehensiunea allmentelor si le repartizeoza intre suprafetele triturante a'le Ajuta formorea alimentar pe .core-1 impinge pos- terior, 'more faringe, in momentul deglutitiei. Este un organ al vorbirii si at perfectarii sunetelor emise de laringe.

Configuratia externs. Limba are forma unui ovoid alun-git antero-posterior, turtit de sus in jos, cu virful ind'rep-tat "1. riaiinte. Ea prezinto cloud fete, doua margin', un virf si o radacina (radix lingue), care este verticals.

Fats superioara (sau dorsala) (dorsum linguae) este tur-tita transversal si convex6 in plan sagital. La unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara se gaseste un sant, numit V-ul lingual (sulcus terminalis), deschis an terior, all carui virf contine o mica depresiune — foramen caecum — care marcheaza punctul de legatura al celor 3 muguri embrionari ai si, totodato, locul ,emergentei embrionare a gliandei tiroide (fig. 10).

Foramen caecum se ,poste prezenta la adult sub forma unei invaginatii mai must sau mai putin profunde. Cind

p'astreaza caracterul embrionar are forma unui con-duct care leaga foramen caecum cu istmul tiroidian.

Partea a nterioara a V - u'lui lingual, sau :partea b uca I 6 a limbii, este orizontala si marcata de un sant lingual longitudinal antero-posterior (sulcus medianus). De o ■parte si de altama acestuia, mucoasa linguala este iprevazuto cu mici 'proeminente numite Ipapile, care, in ordinea )marimii lor crescinde si a numarului descrescind sint: filiforme,

fungiforme si caliciforme. Papilele caliciforme sau circumvalate, in num& de 9-11, formeaza V-ul lingual, situat indaratul santului terminal; Ia nivelul acestora si Ia cel al ,papilelor foliate si fungiforme sint situati corpus-cull gustativi, receptor' de gust, cele filiforme avind func-tie mecanica.

Partea posterioara a limbii, indaratul V-ului sau foringiona, verticala, este caracterizata prin prezenta ingramadirilor de foliculi limfoizi, neregulat dispuse, con-stituind amigdalo sau tonsila linguala. La limita (postero-inferioara a acestei 'parti a limbii, trei repliuri gloso-epi-glotice, until median (plica glossoepiglottica media), cele-lalite laterale (plicae glossoepiglotticae laterales) iunesc limbo cu epiglota, delimitind intre ele cele doua valecule (valleculae epiglotticae).

Foto inferioara a e mai putin intinso decit cea posterioara, prezinta insa, fpe linia median& o —

friul sou — frenul (frenulum linguae), care uneste limbo cu sontul gingivo-alveolar si lirniteoza miscarile virfului ei.

La baza frenului, de o ,parte si de alta a reliefului sou, se dia cite o ,mica ridicatura — carunculete sublinguale salivore —, in virful carora se deschide (in fiecare) -

1 ud Wharton ; lateral de acesta• se deschid conalele glandei sublinguale (Bartholin), 'lateral de care se gasesc glandele sublinguale mici (5-10), ce se deschid pe a cuts a mucoasei prin canalul lui

Parolel cu friul lingual, pe fata inferioara apare un re-lief olbastrui format de vena ranina, marginita lateral de o usoora creasta sau repliu dantelat; este plica fimbriata, paralela cu ■marginealimbii.

Marginile sint rotunjite si 'netede; ele raspund fetei linguale a dintilor. De-a lungul partii interioore a acestor margini se deschid canalele iglandelor mucoase ale lui Weber.

Virful (apex linguae) este turtit de sus in jos si subtiat, fiind partea cea 'mai 'mobiles a organului. lnspre virful ei, limba 'mai iprezinta o glands salivary cu secretie mixt6, glanda ipereche a lui Blandin,Nuhn.

Radacina limbii este portiunea de insertie a el pe sche-let si zona de reuniune a muschilor care intra in structura so. Pe ipartile laterale si inferioare ale bazei sale, limbo primeste vasele hranitoare si nervii, care sint foarte dife-riti in raport cu functia isi originea so.

Scheletul limbii. Limba, ca atare, nu are un schelet propriu-zis; fiind insa structurata din diferite tipuri de muschi, extrinseci si intrinseci, datorita carora are o extra-ordinary cmobilitate, i se pot descrie, pentru muschii ex-trinseci, un schelet osos invecinat, iar pentru cei intrin-seci, un schelet fibros. Scheletul osos este format de osul hioid si procesul stiloidian, iar scheletul fibros de apo-nevroza linguala sau hioglosiana, fixates pe marginea supe-Hoara a multi' hioid, intre micile coarne, situates sub mu-coasa dorsumulului lingual, si de septul lingual, lama fi-brous& falciforma, ,medians, verticals, a carei bath se implanteaza pe membrana hioglosiana si pe osul hioid, si al carui virf se indreapta spre virful limbii. Pe aceste schelete se insera muschii limbii (fig. 11).

MuKhii limbii. Limba este o masa carnoasa, a cOrei mobilitate se dotoreste actiunii 'concentrice a unui numar de 17 muschi, dintre care 16 muschi sint constanti si Ia-terali, grupati in 7 perechi si 2 muschi sint impari, iar mus-

ch amigdaloglos este inconstant (fig. 12, 16, 17). A) MuKhii extrinseci

— Muschiul genioglos (m. genioglossus), muschi pere-

che, ,simetric; constituie intreaga parte antero-inferioara a partii mobile a Iimbii. El are originea anterior, printr-un tendon prins de procesul genian superior al spinei men-tale mandibulare; de aici se desfasoara intr-un evantai larg, in care fibrele au orientari diferite, imprimind limbii miscari variate. Fibrele superioare descriu o curbs cu con-cavitatea anterior si se indreapta catre virf, inserindu-se pe 'fata profunda a aponevrozei linguale. Fibrele inferi-oare, aproape orizontale, se indreapta si se insera pe marginea superioara a osului hioid si a aponevrozei lin-

guale hioglosiene, chiar si pe epiglota. Fibrele mijlocii, dense, oblice, se indreapta catre fata posterioara a limbii.

Actiune: icontractia fibrelor superioare duce virful lim-bii inapoia regiunii simfizale mentoniere. Contractia fi-brelor apasa limbo pe podeaua bucala, iar fibrele inferioare trag osul hioid in sus sau proiecteaza virful lim-bii in 'afar() gurii.

— Muschiul stiloglos (m. styloglossus) este un 'muschi

pereche, subtire Ia originea sa posterioari:i, pe apofiza stilaida, unde se desfasoara in evantai, inainte de re-giunea radacinii si cea posterioara a limbii. El se intinde de Ia proceisul stiloid inspre portiunea laterals a corpului

limbii. Fibrele superioare formeaza marginea limbii mergind

de la radacina spre virf; un grup de fibre se indreapta medial catre septul lingual, iar altul formeaza portiunea laterarl'6 a fetei iposterioare a limbii.

Fibrele inferioare se intrica anterior cu fibrele princi-pale ale muschiului cheratoglos, apoi cu partea princi-pal& bazioglosa, a )muschlului hioglos, medial de acesta, cu imuschiul lingual inferior si, la virful limbii, cu omoni-

mul isau.

Actiune: trage inapoi, in sus si in aceeasi par- te; contractia simultana a celor doi muschi stiloglosi duce limbo in sus si inapoi ispre valul ipalatin.

— Muschiul hioglos (m. hyoglossus) este un muschi dreptunghiular, pereche, situat pe partea laterals a rada-cinii limbii, deasupra osului hioid. Este format de doua por-tiuni, diferite dupes lor de insertie pe osul hioid. Partea cherato-glosa se insera pe toota lungimea marginii superioare a corntilui more si pe partea invecinata a car-nului mic, ale osului hioid.

Partea bazioglosa se insera pe corpul osului, in con-cavitatea insertiei muschiului genioglos si deasupra mus-chiului milohioidian. De la originea lor inferioara, cele cloud portiuni, separate de un interstitiu, urca oblic inspre inainte si medial, catre partea laterals a limbii. Ele sint reunite de fasciculul superior al muschiului stiloglos cu fibrele caruia se intrica si se indreapta spre virful limbii si spre septul lingual.

Actiune: muschiul hioglos trage limbo in jos. Actiunea lui este sinergica cu a muschilor genioglosi si, intr-o oa-recare masura, cu a muschllor stiloglosi. Dacesse con-tracts amindoi muschii odatO, trag limba scoasa din guru.

21

Page 20: Atlas de Anatomie Umana

raphe palati

glandulae palatinae

a. palatina major

palatum durum

a. palatina ascendens n.palatinus major

palatum molle

uvula

tendo m. tensoris veli palatial

raphe pterygomandibularis tn.levator veil palatini

pars buccopharyngea m. constrictoris pharyngis

superioris m. pa/atopharyngeus

m. palatoglossus

m. 5 ty/09/0 ,S5 us

radix linguae

m.palatopharyngeus m.palatoglossus

tonsilla palatina

arcus dentalis superior

palatum durum

a: palatina major

In. uvulae

Fig. 14. Palatul dur si palatul moale (plan superficial, stinga — plan profund, dreapta).

septum linguae

Fig. 15. Palatul dur si palatul moale, loja tonsilara (muschii din regiune).

22

Page 21: Atlas de Anatomie Umana

a. sternocleidomastoideus

ansa cervicalis

a. carotis externa

a. lingualis

m. hyoglossUS

a. thyroidea superior

mandibula

a. sublingualis, tn. geniohyoideus

m. mylohyoicieus

os hyoideum

m. sternocleidomastoideus 177. sternohyoideus m omohyoideus

m. stylohyoideus v. jug ularis externa a. tonsillaris, m. stylog/ossus

n. lingualis ; g g. submandibularis ductus submandibularis , m. genioglossus

m.digastricus

a. facialis n. hyoglossus

venter post.

m. thyrohyoideus

Fig. 16. Regiunile sublingualo si suprahioidiana (ner- vul hioglos, nervul lingual, muschiul hioglos, artera

sublingualo — raporturi).

a.facialis

a. carotis externa n.hypogloss us

m. 5 tylopharyngeus, lig. stylohyoideus

a. carotis interna m. constrictor pbaryngis medius, a. lingualis

177. stylohyoideus m.digastricus (venter post.) m. pterygoideus medialis

m. styloglossus, nervus glossopharyngeus m. hyoglossus

m.genioglossus , a. sublingualis

ductus submandibularis n. hypoglossus a a. lingualis dorsalis,

m. genioglossus

cornu majus ossis hyoidei

Fig. 17. Regiunea sublingualo (artera lingua/6 si ner- vul lingual dupes sectionarea muschiului digastric —

pintecele posterior —; raporturi).

23

Page 22: Atlas de Anatomie Umana

— Muschiul palatoglos (m. palatogIossus), muschi pe-reche, formeoza stilpul anterior at valului palatin (istmul buco-faringion). Se indreapta inferior si medial ajungind pe parted laterals a radocinii limbii, unde isi amesteca fi-brele cu ale ,muschilor stiloglos, faringoglos si amigdalo-glos.

Actiune: contribuie la ridicarea radacinii limbii, micso-rind ,calibrul istmului faringelui.

— Muschiul amigdaloglos (m. amygdaloglossus), men-tionat de autorii francezi inconstant, este un mic fascicul muscular inserat ,pe aponevroza faringiana, care priveste parted iprofunda a tonsilei. De aici muschiul se indreapta inferior spre radacina limbii si medial, unde se uneste cu muschiul pereche din parted opuses.

Actiune: cei doi muschi ridica radacina limbii spre pa lat.

— Muschiul faringoglos (m. pharingoglossus), nu este decit un fascicol individualizat at constrictorUlui superior at faringelui, care se indreapta inferior si anterior sub muschiul hioglos, amestecindu-si fibrele cu cele ale altor muschi ai limbii.

Actiune: trage limbo indarat si usor in sus.

B) MuKhi intrinseci — Muschiul lingual inferior (m. longitudinalis inferior)

constituie portiunea inferioara a limbii, fiind situat, poste-rior, intre muschii genioglos si hioglos, jar inainte, intre muschii stiloglos si genioglos.

Actiune: trage virful limbii posterior si inferior, scur-tind-o si boltind-o cu convexitatea spre dosul ei.

— Muschiul lingual superior (m. longitudinalis supe-rior) este situat sub mucoasa si aponevroza fetei dorsale a limbii, alungit in seas longitudinal, de la radacina pins la virf, pe care se si fixeaza.

Actiune: ridita virful limbii si trage limbo intr-o parte. — Muschiul transvers (m. transversus linguae) este con-

stituit din fibre transversale, deci nepereche, care se ga-sesc sub muschiul longitudinal superior. Se insera pe fata laterals a septului median si pe fata profunda a corio-nului mucoasei marginii limbii.

Actiune: contractia muschiului transvers ingusteazo limba si, in consecinta, o alungeste sou o transforms in-tr-un jghiab longitudinal median.

— Muschiul vertical (m. verticalis linguae) is nastere de pe fata profunda a aponevrozei linguole si se prinde pe !submucoasa fetei inferioare a limbii.

Actiune: prin contractia sa turteste limbo.

Vascularizatia si inervatia (fig. 16, 17)

A rter el e. Limbo este bogat vascularizata, in pri-mul rind de .artera linguala, accesoriu de arterele pala-tina ascendents si faringiana ascendent°. (ramura a caro-tidei externe).

Exists doua zone triunghiulare de descoperire a arte-rei linguale care este ,mascata numai de muschiul hioglos si de glands submandibulara.

Triunghiul lui Bedard este limitat de cornul mare al osului hioid, marginea posterioara a muschiului hioglos si pintecelelposterior al muschiului digastric, filind strabatut de nervul hipoglos.

Celalalt triunghi, at lui Pirogoff, este delimitat de ten-donul intermediar al muschiului digastric, marginea poste-rioara a muschiului milohioidion si nervul hipoglos. In prac-tie& in caz de hemoragie graves a 'limbii, se prefers ligatura trunchiutui chirurgical al arterei carotide externe.

V e n el e. segmentul sou de origine, vena lingualo principals este satelito arterei cu acelasi name; apoi se desparte de ea Si se indreapta lateral, aparind cu nervul hipoglos intre muschiul hioglos si marginea posterioara a muschiului rmilohioidion. Ea c..yrimeste venele dorsa1e ale

venele linguale profunde si vena ,sublinguala, tre-cind imedial de muschiul stilohioidian si se vorsa in vena jugulara interns, fie itolat, fie prin intermediul trunchiului tirodinguo-facial.

Li mfatic e. Limfaticele regiunii linguale pot fi repartizate topografic in trei grupe principale:

1. Grupul limfatic al bazei si cel al marginilor limbii se dren ea za In I i m fo n od u I Lill sub di go stri c ; spre acest go n -

i on se indreapta si limfaticele profunde ale limbii; 2. Grupul limfaticelor care provin din parted dorsals

a limbii, situates anterior V-u'lui lingual , dreneaza limfa in I i mfonodul ii situati la nivelul trunchiului tiro-linguo-facial. Portiunea superficiala a marginilor acestor regiuni isi tri-mite limfa, cel mai des, in limfonodulii submaxilari;

3. Grupul limfaticelor virfului conflueoza spre timfo-nodudii care merg spre lantul ganglionar ju- gular anterior, in grupul I imfo n odul ilor omohioidieni.

Aceasta schema nu poate fi considerata singura $i nici unica, mai ales cind limfaticele provin dintr-o regiune squates aproape de ;marginea mijlocie a limbii.

Inervatia m otorie a limbii provine aproape in intregime din nervul hipoglos, care se imparte intr-un mare numar de rarnuri pentru fiecare din fasciculele mus-culare. Aceasta dispozitie, ca $i numarul mare de muschi, permit intelegerea extremei varietati a miscarilor pintre ceilalti nervi cranieni door nervul glosofaringian inerveaza muschiul palatoglos.

Inervatia senzitiva a limbii provine de la 3 nervi: nervul trigemen, prin nervul lingual , inerveaza seg-mentul anterior at V-ului lingual, nervul glosofaringian inerveaza partea posterioara a limbii, lasind o mica parte medians juxtaepiglotica sub dependenta nervului vag, prin intermediul nervului laringeu superior.

Inervatia senzoriala este asigurata pentru cele doua treimi anterioare ale limbii de nervul coarda timpanului (nery intermediar at lui Wriesberg — VII bis); el prezinta o anastomoza cu nervul lingual.

In treimea rposterioara inervatio senzoriala a limbii este asigurata de nervii glosofaringian si vag.

SISTEMUL GLANDULAR AL CAVITATII BUCALE

(vezi vol. I, fig. 46-48, 52)

Numeroase glande salivare isi varsa secretia in cavi-tatea bucala. • Ele se impart in glande salivare marl si mini.

Glandele salivare marl sint perechi, situate, in ordine topografica, dinapoi-inainte: glands parotida, gland° sub-mandibulara, glanda sublinguala (fig. 13).

Glandele submandibulara si sublinguala apartin po-delei bucale, in timp ce glands parotids se integreaza la elementele constitutive ale spatiilor latero-faringiene.

Glandele mid ale mucoasei bucale. Mucoasa bucalo este in permanents umezita de ,micile sale glande, care secrets saliva seroasa si mucoasa. Ele sint distribuite, to-pografic, in trei grupe.

1. Glandele labiojugale, situate intr-o ■patura fins con-junctiva, premusculara sou imediat sub mucoasa, pe care o fac sa proemine, dindu-i un aspect mamelonat. Ele sint mai numeroase in jurul orificiului bucal si in portiunea mijlocie a vestibulului, unde constituie grupul glandelor molare, in regiunea din jurul orificiului canalului lui Stenon.

2. Glandele palatine sint situate in patura fina a sub-mucoasei si a mucoasei valului, ambele zone paramedia-ne. La nivelul boltii palatine osoase, patura glandulara adera intim de mucoasa si de periost, fiind mai densa in parted mijlocie, de o parte $i de alto ,a rafeului median. La nivelul valului palatin, oceasta paturei glandulara des-creste in grosime, raminind subtire la nivelul aponevrozei; ea acopera intreaga suprafcrta ,palatina si lueta.

3. Glandele linguale, deja studiate cu limbo, sint si-tuate in patura profunda, sub mucoasa, a regiunii limbii, dinapoia V-ului lingual, sub ,patura foliculara. Un grup de glande in mucoasa marginii linguale exists de la V-ul lingual pins la virf, iar in partea inferioara a virfului sint glandele lui Blandin-Nuhn, care .formeaza o mica masa glandurlaro de 10-15 mm, situate] in grosimea muschillor si deschisa prin mai multe candle lateral de friul limbii

24

Page 23: Atlas de Anatomie Umana

Loja si glanda sublinguala

In spatial situat intre radacina limbii, mandibula, mu-coasa alveolodentara si podeaua bucala se gaseste o proeminenta care constituie spatiul sublingual. Acesta contine glanda sublinguala cu canalele ei excretoare, pre-lungirea sublinguala a glandei submandibulare si cana-lul excretor al acesteia (canalul lui Wharton), manunchiul vasculo-nervos lingual (nervul lingual cu gangl ' ionii vege-

tativi anexati, precum si vasele sublinguale) si nervul hi-

poglos. Loja constituie etojul supramilohiioidian (etajul supe-

rior) o'l plan§eului bucal, are forma prismatica si este marginita: medial, de fata externs a radacinii limbii; late-ral, de fata interne] a mandibulei pe care lass o adinci-tura, fosa sublingual& superior crestei milohioidiene; in-fero-loteral, de muschiul milohioidian, care desparte loja sublingual& in treimea anterioara, de trigonul submental, in treimea mijlocie, de portiunea anterioara a fosei sub-mandibulare, ior in treimea posterioara cele doua loji co-munica inopoia marginii posterioare a acestui muschi. Su-perior, etajul superior al planseului bucal este marginit de mucoasa bucala ce uneste marginea alveolars a man-dibulei cu baza limbii. Acest perete este continuarea pe-retelui superior at lojei submandibulare.

Continutul lojei este alcatuit din glanda sublinguala, prelungirea glandei submandibulore, canalul lui Wharton, nervii lingual hipoglos, artera linguae] si vase limfatice.

— Glanda sublinguala ocupa cea mai more parte a

spatiului sublingual. Ea este o aglomerare de mid glan-dule, core toate Ia un loc au marimea unei migdale de 6-8 g, cu lungimea de 25-30 ,mm, inaltimea 11-15 mm

si grosimea 5-6 imm. Este invelita intr-o lama fibrocon-junctiva subtire, ocoperita in parte (infero-medial) de o lama subtire de tesut gras. Glandes prezinta doua fete, doua morgini si doua extremiterti (fig. 13).

Fata mediae], plan& este in report cu muschii genio-glos si geniohioidian, de care este despartita prin inter-stitiul in care se gasesc nervul lingual si vasele sublin-guale, terminatia nervului hipoglos si canalul submandi-bular (Wharton).

Foto infero-laterals, convex& se adaposteste in foseta sublinguala a mondibulei s i sta deasupra muschiului

Marginea inferioara, subtire, convex& patrunde in un-ghiul marginit de ,muschii milohicidian, geniohioidian genioglos; in acest interstitiu se pot dezvolta flegmoanele planseului bucal. Uneori, prin fibrele disociate ale mus-chiului milohioidian, acoperit door de o lama conjunctiva

fenestrate], loja sublinguola poate ,comunica cu loja

mandibulara. Candlele glandei stint unul principal (ductus sublin-

gualis major — Bartholin), care este insotit de ductul sub-mandibular si se terming pe caruncula sublinguala si o serie de candle accesorii (ductus sublinguales minores —

Rivinius), care se deschid printr-o serie de orificii dispuse liniar de-a lungul p'licii ,sublinguale.

— Prelungirea glandei submandibulare este variabil

dezvoltata, ■putind atinge ,polul anterior al glandei sub-linguae, sau nedepasind treimea posterioara a glandei. In oricare situatie topogrofica se constata ca extremitatea anterioara a ,prelungirii glandei submandibulare este strins

unita cu ,morginea inferioara a glandei sublinguale prin mici lamele fibroose conjunctive, prin vase si prin nervi.

— Canalul Wharton se intinde in loja sublinguala pe o lungime de 30-40 mm, fiind asezat in interstitiul dintre glanda si radacina limbii, Ia citiva mm sub mucoasa plan-seului, superior prelungirii glandei submandibulare.

— Nervul lingual este minium nervului mandibular, senzitiv si senzorial; patrunde in loja sublinguala incon-jurind dinafara-inauntru si din jos in sus canalul lui Whar-

ton. In interstitiul dintre glanda sublinguala si prelungirea glandei submaxilare, nervul de] o ramura importanta pen-tru glands sublingual& In continuare el ocupa interstitiul dintre baza limbii glands sublinguala, indreptindu-se spire virful limbii unde se terming.

— Nervul hipoglos inconjoara marginea anterioara a muschiului hioglos, patrunde in partea inferioara a fosei

sublinguale, apoi pe ,peretele intern al acesteia,

tindu-se intr-un buchet de ramuri patrunde in interio-

rul limbii prin interstitiile muschiului genioglos. Intre cei doi nervi, lingual si hipoglos, exista mai multe onostomoze in forma de arcade].

— Artera lingualo merge de-a lungul muschiului hio-glos, apoi lateral, in muschiul genioglos, pins la virful

limbii. — Limfaticele. in loja se gasesc numeroase canale

fatice, care colecteaza limfa din marginea alveolars a mandibulei, din mucoasa podelei covitatii, din virful si din marginea respective] a limbii, si se vorsa in limfonodulii submandibulari. In neoplasmele glandei submandibulare

s-au putut ,pune in evidenta 1-2 noduli limfatici, hipertro-

fiat!, in loja sublinguala. In planseul bucal se poste patrunde prin urmatoarele

cai: — calea inferioara, prin sectionarea peretelui cutanot

dintre marginea inferioara a mandibulei si osul hioid; — calea superioara, prin gars, incizind mucoasa po-

delei cavitatii bucale fie intre glanda sublinguala si man-dibula, fie intre glanda sublinguala si fata inferioara a limbii (cale de descoperire a canalului lui Wharton);

— calea anterioara, trecind prin trigonul submental. In-cizia poate fi facuta fie pe linio medians, fie mai lateral, pe marginea anterioara a pintecelui anterior al muschiu-lui digastric. La nevoie acesta poate fi dezinserat de pe

mandibula; — o cale largo de acces asupra planseului, putin uti-

lizata, consta in sectionarea mandibulei fie pe linia me-dian& fie Ia unirea ramurei orizontale cu cea verticals.

(acestea secrets o saliva mixt& seromucoas6). La nivelul radacinii limbii se gasesc glandele seroase ale lui Ebner.

TAVANUL CAVITATII BUCALE

Cavitatea bucala este marginita postern-superior de un perete concav care constituie regiunea palatine]. Acesta se invecineaza anterior si superior cu fosele nazalle, late-ral cu regiunea gingivo-dentara (maxilara) si cu sinusu-rile maxilare, superior si posterior cu faringele nazal si cu tubule auditive, lateral si posterior cu peretii lateral ai fa-ringelui, iar inferior cu cavitatea bucala si cu regiunea a m igda liana (ton s i la ra).

Fata supero-posterioara a regiunii palatine corespunde foselor nazale, sinusurilor maxilare (carora le formeaza planseul) si foringelui nazal; fats inferioara priveste cavi-tatea bucala careia ii formeaza tavanul.

Regiunea palatine] este constituita din doua parti dis-tincte: o parte anterioara, aproape orizontala, osoasa, fixes, bolta palatinului sau palatul dur (palatum durum) si o parte posterioara, oblice], aproape vertical& moale, membranous& mobile], valul palatinului sau palatul moole

(palatum molle). Regiunea palatine poate fi examinota si explorata prin

cavitatea bucala, prin fosele nazale si prin faringele no-zal. Explorarea cea mai la indemina este prin cavitatea bucala. Se urmareste schimborea de forma a boltii, ab-

senta ,posibila a continuitatii, existent° unei lipse de con-tinuitate, prezento de fisuri si de Iperforatii; pipaindu-i su-prafato cu degetul se poate recunooste prezenta unei in-grosari, a unei tumori sou a unei colectii. Cu degetul tre-cut prin guru in faringe, se poate explore] fata postero-superioara a valului.

Regiunea palatine], concave] in ambele sensuri si cir-cumscrisa de arcoda dentara moxilara, priveste in jos si inainte; are o lungime de 7-9 cm, dintre care 4 cm pen-tru bolts (cu lungimea de 30-40 rnm) in portiunea ante-Hoare] si ceva mai mult in portiunea posterioara. Lungi-mea palatului variaza cu lungimea portiunii posterioare a

25

Page 24: Atlas de Anatomie Umana

valului, care poate so fie scurt, mijlociu sau lung. inalti- mea boltii este in medie 1,5 cm. Sint bolti adinci si in- guste, allele mai joase, turtite, mai intinse pine, Ia apla- tizare; ultimul aspect apare in special la edentatii por-tion sau totali.

La copii, valul palatin este mai lung si poste persista uneori in acest fel, producind o voce nazonato. Valul pa-latin vibreaza in somnul ,profund; in timpul somnului pro-fund se relaxeaza foilcile, omul inspira aft prin nazi cit prin gura intredeschisa atunci vs:51ul palatin flutura intre cei doi cureati de aer formati, ,producind sforaitul carac-teristic (fig. 14, 15).

Regiunea pellatina este constituita din patru straturi de tesuturi:

— mucoasa, care acopera fates inferioara a palatului cu epiteliu de tip digestiv (epiteliu pavimentos stratificat), din care se dezvolta

— stratul glandular al ,palatului; — stratul scheletic, osos, palatului dur, care este

prelung'it cu un plan fibromusculor, pentru palatul moale; — ,mucoasa, care acopera fates superioaro, de tip res-

pirator (podeaua foselor nazale), cu un epiteliu ciIindric ci-fiat.

Palatul dur (Palatum durum)

Mucoasa bucala icaptuseste bolta palatines; in cuprin-sul arcadei dentare ea este groasa, foarte aderenta de planul osteo-periostal. In cele doua treimi anterioare pe margini ea prezinta 3-7 pliuri palatine transversale, de culoare rosie-cenusie. fn treimea posterioara mucoasa este neteda, ,usor boltita prezinta ,numeroase orificii glan- dullare de excretie.

In cele doua treimi anterioare ale liniei mediane se dis-tinge o dungy, mai albicioasa in treimea posterioara, constituind rafeul palatin, uneori reliefat ca o mica creasta, alteori scobit ca un sant. Acesta se terming anterior, Ina-poia spatiului interincisiv median, pe o mica foseta piri-forma sau, uneori, pe o ridicatura, tuberculul palatin, care corespunde gourn incisive. Depresiunea sau tuberculul in-dica locu'l canalului lui Jacobson, urma a comunicatiei primitive but o-nazale. La acest nivel un fascicul conjunctiv patrunde in canolul polatin anterior si fixeazei solid ra-feul. Posterior, rafeul palatin se terming pe lueta.

Stratul glandular se intinde de o parte si de alto a mediane sub forma a doua benzi paralele, de 2-3 mm

grosime, care se prelungesc pia' la palatul mode. Acest strut nu este disociabil de submucoosa, fiind fixat de pla-nul profund al ei.

Scheletul (palatul dur), intarit la periferie de arcada alveolars superioara, este concav in sens antero-posterior

transvers. El este format, in cele doua treimi anterioare, de procesele 'palatine ale oaselor maxilare, articulate cu procesele orizontale ale oaselor palatine, care constituie treimea posterioara a boltii palatine.

Neteda in partea posterioara, bolta ipalatina este ru-gook' in partea anterioara, prezentind proeminente para-lele Si concentrice. Este marcata prin doua suturi perpen-diculare intre ele, una antero-posterioara medians, su-tura palatino-medians, alts care o intretaie transversal. Sutures cruciata reprezinta linia de articulare a celor patru procese osoase care alcatuiesc palatum durum.

Putin ,posterior suturii transversale se deschid canalele palatine posterioare Si accesorii in foramen palatinum mi-nor, in dreptul ultimului molar, aproape de marginea den-tare]; acest orificiu se deschide in sus, largindu-se in pil-nie, in fosele pterigo -palatine.

Limiter posterioara a boltii este concaves anterior si pre-zinta median o proeminenta °soak!' orientate posterior, spina nazalis posterior. De fiecare parte, aceasto margine se terming pe extremitatea procesului pterigoid. Aripa me-diala a procesului pterigoidian prezinta o prelungire in-dreptata transversal si inaforo, cirligul ,procesului pterigoid. In jurul orificiului principal se mai pot gasi unul sau mai multe orificii secundare. De fiecare parte, de pe marginea

anterioara a fiecarui orificiu palatin, incepe un mic jgheab care urmeaza marginea acolo uncle ea se uneste cu arcades alveolars; prin acest jgheab trec vasele ner- vii palatini. Pe laturile jgheabului se vad mici fosete des-partite intre ele, unele prin creste ascutite, in care se ga-sesc lobuli glandulari. Periostul care acopera ,planul osos e bine dezvoltat adera Ia nivelul rafeului. El este unit cu mucoasa si se desprinde greu de planul osos, moi ales din cauza rugozitatii cu care este prevEizuta suprafata OSOOSa. Acest periost are o importanta practices in chirurgia ,boltii palatine, fie pentru a crea o cede provizorie spre fosele nazale, fie in operatiile plastice la copiii cu „gura de lup". Ultimul plan corespunde foselor nazale il for-meaza mucoasa nazala. Vascularizatie inervatie

Planui bucal al palatului dur este vascularizat in spe-cial de artera palatina descendents, care este ortera proprie $i , In mod secundar, de ramura septu-'Jul nazal (ramura septala) a arterei sfeno-palatine.

Artera pallatina descendents (palatines posterioara) este artera palatului dur i is nastere in fora infratemporala din artery imaxilara interns. Trece prin candid palatin mare, peste buza anterioara a orificiu'lui palatin si se con-tinua prin santul vascular al boltii palatine, dind romuri mediale Si laterale; ultimele se ramifica si se anastomo-zeaza in arcade Ipe marginea gingivala a boltei palatine.

Cunoscind traiectul arterelor principale ale boltii pentru a evita lezarea lor in cursul interventiilor chirurgi-ode, incizia, pentru lamboul de mucoasa destinat

unui defect, va fi inceputa anterior ultimului molar. Pediculul secundar al ,boltei este format din artery na-

zala interna, ramura a arterei sfeno-palatine, ce patrunde prin gaura incisive (palatina anterioara) si se distribuie in portiunea ,anterioara a boltii, anostomozindu-se cu artera palatines descendenta.

Venele insotesc arterele ajung in plexul ipterigoi- than si in venele mucous& nazale; in mod cu totul secun-dar merg in venele faringelui sau ale amigdalei.

I imfonoidul ii L i m f a t i c el e. Canalele limfatice se indreapta spre

profunzi ai gitului si spre limfonodulii retro-fa- ringieni.

Inervatia este data de ram wile nervului maxilar. Nervii ppolatini anterior si mijlocii (din gaura ipalatino mare) trec alaturi de artera, se impart intr-un buchet de ramuri ce se distribuie mucoosei, trecInd printre lobulii glandu-: lari; o 'parte a firisoarelor trece posterior spre valul ,palatin. Teritoriul de inervatie corespunde celor doua treimi poste-rioare ale palatului dur, in dreptul ,molarillor ipremolari-lor. Nervu'l nazo-palatin rpatrunde prin gaura incisive si se distribuie in partea anterioara a mucoosei boltii palatine si treimii anterioare a mucoasei palatine, Ipina Ia o linie transversals ce uneste cei dot

Gaura incisive, acoperita de 'papilla incisive se ono pe linia medians, la 1 cm posterior incisivilor mediali; ea este mica In portiunea inferioara si se desparte in „V" sau „Y"

,printr-un perete despartitor, is o directie oblica postero-superior Si se deschide pe podeaua foselor gazelle, de o Iparte si de alto a septului nazal. In vederea unei anes-tezii corecte, trebuie so se patrunda in canal aproximativ 5 rnm, paralel cu axul incisivului central.

Laura palatina mare se goseste Ia 5 mm anterior mar-ginii ,posterioare a 'palatului dur, lei 1 cm posterior cirli-gului aripei interne a procesului ipterigoid $i la 1 cm me-dial imarginii gingivale. In plan frontal ea este situates intre al doilea 'molar molarul de ,minte.

Canalul palatin este orientat in jos si anterior. Nu este necesar so se patrunda in canal Ipentru a execute] o anes-tezie buns ci este suficienta infiltrarea zonei orificiului in special zona anterioara a acestuia.

Palatul moale sau valul palatului (Palatum molle sive velum palatinum)

Valul palatin este o punte musculo-oponevrotica inter-pusa intre rino-faringe oro-faringe. Obturator in timpul

26

Page 25: Atlas de Anatomie Umana

deglutitiei *i recurgitarii, el modifica emiterea sunetelor. Se fixeaza In partea posterioara a polatului dur *i se prelun-ge*te posterior cu lueta sau uvula (uvulae). Este legat in-ferior de radacina limbei *i de foringe prin doua arcuri musculare, arcus palatoglossus sau stillpul anterior *i ar-

cus palatopharyngeus sau posterior at valului, care incadreaza tomsila palatine. Este structurat din apone-vroza, muschi [*i mucoasa.

Aponevroza palatial. Este o lama fibroasa atasata pos-terior palatului osos !pe care se continua *i lateral de cir-ligul aripii mediate a (procesului pterigoidion. Ea este o aponevroza triunghiulara, care se insera pe reperele osoase mentionate; [pe fata superioara *i inferioara a acestei apo-nevroze se prind o serie de muschi care urea spre baza craniuIui de pe fiats ei superioara (mu*chiull ridicator al va-lului ipalatin, nnu*chiul tensor at valului polatin) sau co-boara de pe fata ei inferioara (mu*chiut ipalato-glos *i muschiul palato-faringian). In ,plus, in partea mediala, fibre [musculare iscurte (pleaca de la spina nozala poste-rioara Si inspre virful luetei (mu*chiul luetei sau uvulei).

Muschii valului palatin — Mu*chiul ridicator at valului palatin (m. levator veli

palatini) (m. peristafilin intern) este situat pe partea poste-ro-laterala a orificiului nazal posterior. Isi are originea:

— printr-un mic tendon, pe suprafato rugoosa a fetei inferioore a temporalului, antero-laterol orificiului inferior at canalului corotidian;

— [pe procesul vaginal at partii timpanice a osului tem-poral, care formeaza partea superioara a tecii carotidiene;

— prin citeva fibre carnoase ce plea[ca de ape fota in-ferioara a ,partii cartilaginoase a tubei auditive.

La origine, muschiul este situat inferior fata de tuba au-ditiva, deoorece incruciseaza numai partea mediala a tubei, la nivelul larnei laterale a [procesului 'pterigoid si se in-sera [pe fate superioara a aponevrozei palatine, la nive-lul liniei mediane incruci*indu-se cu cel de partea opusa. Formeaza in submucoasa rinofaringelui plica ridicatorului.

Actiune: ridicator as valului palatin *i, in mod accesor, dilatator al orificiului tubei auditive.

— Mu*chiul tensor al valului palatin (m. tensor veli palatini) (m. peristafilin extern) este situat lateral de lama medial°. a Iprocesului Ipterigoid, de tuba auditiva *i de rnu*chiul ridicator al valului ,palatin. El ia no*tere din fosa scafoida a ,procesului (pterigoid, de Ipe lama laterala a cartilajului tubei auditive *i de pe ,partea osoosa a aces-teia, intre gaura ovate goura spinoosa, *i de pe fata mediala a spinei osului sfenoid. Fibrele sale [coboara in-tre muschiul pterigoidian 'medic', *i riciicatorul valului pala-tin pentru a se flecta, unite .1. ritr-un tendon, in jurul cirli-gului ipterigoidian; trece apoi prin insertio de origine a mu*chiului buccinator *i se insera pe aponevroza pe suprafata situate' posterior crestei palatine *i ipe 'lama orizontala a osului ipalatin. Intre tendon *i cirligul pterigoi-dian (hamulus pterigoideus) exists o mica [bursa seroasa.

Actiune: este tensor at portiunii anterioare a valului pa-latin, in deglutitie, in care timp deschide *i tuba ouditiva.

— Muschiul faringopalatin (m. faringostafifin) (m. pa-latopharyngeus) ia na*tere pe fata inferioara a apone-vrozei [palatine, [pe extremitatea imediala a cortilajului tu-bei *i [pe hamulus pterigoideus, impreuna cu fibrele muscu-lare ale imuschiului constrictor superior at faringelui. For-meaza stilpul ,posterior (arcul palatofaringian) (arcus pa-latopharyngeus) aI valului palotului, 'iar in (partea inferi-oara majoritatea fibrelor musculare se continua cu lama submucoasa a portiunii inferioare a faringelui.

Actiune: ridica faringele sau coboora valul; el strim-teazel istmul faringelui (istmus faucium).

— Much u I palatog I os (m. pa latoglossu s) pleoca de pe fata infero-mediala a aponevrozei [palatine *i merge la partea laterala a [bazei limbii, formind arcus palatoglos-sus, stilpul anterior al valului palatin.

Actiune: aceeasi cu cea a faringopolatinului.

— Mu*chiul uvulei (m. luetei) (m. uvulae) se desiprinde de spina nozola posterioara *i se terming in lueta.

Rezumind octiunea muschilor tensor *i ridicator ai va-lului palatin, reVnem ca primul intinde partea anterioara a valului, in timpuI pins Ika nivelul planului format de hamulus pterigoideus, cel de-al doilea intinde, de ase-menea, valul palatin, insa el poate se'-I ridice dincolo de nivelul planului ce trece prin cei doi muschi pterigoidieni, aplicind palatul mode pe fate posterioara a faringelui. Ambii muschi sint dilotatori ai tubei. Prin vecinatatea lot inconjoara tuba faringo-timparrica: tensorul se insera pre-tubar, iar ridicatorul retrotubar. Ambii muschi deschid tuba *i permit ventilatio cavitatii timpanice.

Mucoasa palatului moale este, in parte, asemanatoare celei a palatului dur. Ea este insa mai subtire, mai putin aderenta, despartita de pi:aura glandulora printr-o sub-mucous() de tesut conjunctiv.

Regiunea tonsilara (regio tonsillaris). Situate' la limita &Mire cavitatea bucala *i faring% ia [parte la formorea ist-mului faringian. Este formate din fosele tonsilare (fossae tonsillares) din tonsilele palatine (tonsillae palatinae). Fosa tonsillary are forma unei °give, determinate' de diver-gent° &stole' a stillpilor palatului mode.

Stilpul anterior. Arcul palatoglos (arcus palatoglossus) anterior este constituit de proeminenta laterala a muschiu-lui polatoglos acoperit de mucoasa. El se deta*eaza aproa-pe de bozo luetei, trece pe peretele foringion, indreptin-d u -se spre ma rg n ea ilatera la a limb ii. Arcul pola tofa rin g ion sou stilpul posterior (arcus palatopharyngeus) este o plica musculo-membranoasa situate mai [medial decit stilpul anterior, [pierzindu-se ipe peretele faringian. De forma triunghiulara, cu o directie oblica inferior, lateral *i pos-terior, este acoperit de o plica a mucoasei faringiene. Peretele lateral at fosei tonsilare este constituit dintr-o parte [muscular° formate de constrictorul superior a t fa-ringelui *i de aponevrozele faringiene *i foarte rar de muschiul amigdologlos, cind acesta exists. Mai lateral se gasesc [muschii stiloglos *i stilofaringion, situoti in spatiul paraamigdalion. Bozo, [inferior situate, raspunde plicii glosoepiglotice laterole; peretele lateral este format de aponevroza intrafaringiana. Jumatotea superioara a aces-tei [fose este ocupata de tonsila palatine.

Tonsila palatine (amigdala palatial) este formate' din gramezi de foliculi limfatici, [placati pe peretele faringian in loja tonsilara. Are forma ovalara, alungita supero-infe-rior, turtita latero-mediol. Fata mediala este piano sau con-vexa, ocoperita de mucoasa faringionet neteda, prezentind orificii (18-20) corespunzatoare criptelor amigdaliene. Fata laterala este !imitata de o condensare de tesut conjunctiv core formeozacapsula amigdoliona, greu de desprins de parenchim. Entre cele doua treimi superioare ale capsu-lei *i faringe exists un plan de clivoj, format de tesut conjunctiv lax — spatiul periamigdalion — folosit in amig-dcdectomii, in care se colecteaza abcesele tonsilare, de-numite impropriu flegmoane ale amigdalei. Treimea infe-rioara a capsulei este mai aderenta de rnu*chii invecinati

i prezinta zone de acces ale pediculului amigdolian prin-cip4a1 (fig. 15).

Polul superior este [despartit de palatul dur prin foseta suproomigdolianel, rest al celui de-al doilea *ant bran-h al .

Marginea [posterioara a tonsilei este despartita de stilpul posterior printr-un sant de adincime variabila.

Polul inferior ramine in general lo 2 cm deasupra pli-cei glosoepiglotice laterale, separat de tesutul Hold din jur.

Amigdala !palatine poate fi usor inspec.tata prin guru.

Gura fiind larg deschisa, limbo [scoosa afara *i apasat6 in jos *i inainte cu o spatula, amigdala, situate' intre cei doi stilpi [polotini, apare mai mutt sou mai putin volumi-noosa; ea este mai mare in copilarie *i mai atrofica la virstnici. Poate fi abordata prin covitatea bucala, di-gital sau instrumental.

Explorarea pe [cale facial° este anevoioasa deoarece ea este ocoperita de ramura mandibulei. Dace presam

27

Page 26: Atlas de Anatomie Umana

puternic cu virful degetelor planurile moi sub unghiul mandibulei se poste simti o amigdala molt marito de vo-lum; examenul este malt usurat dace] se introduce un de-get in loja amigdaliana, dar este foarte delicat.

Regiunea tonsilara se invecineaza: superior, cu pala-tul moale, catre care se propaga de obicei o colectie pu-rulenta, a amigdalei; antero-inferior, cu barn lim:bii, spre care se propaga de regula un neoplasm; Ia partea infe-rioara, cu fosa submaxilara spre care se indreapta. fleg-moanele laterale a'le tonsilei.

Fata externs a ilojei, prin intermediul peretelui farin-gian, vine in raport cu spatiul ,parafaringian (sau „spa-tiul maxilo-faringion") p'lin cu tesut conjunctiv si gras, in care sint ingropati: muschii stiloglos si stilohioidian , ar-terele palatina ascendents, facials, carotids externs si interna, vena jugulara interna si nervii glosofaringian, vag, accesor si hipoglos. Majoritatea acestora sint situati postero-lateral de aria de proiectie a tonsilei pe ,peretele farinian. Carotida interna se afla la o distanta de 1,5 cm lateral si inapoia tonsilei (mai rar chiar in imediata apro-piere a acesteia), ceea ce oblige] pe chirurg se] fie foar -te prudent Ia efectuarea operatiilor in loja tonsilara. Artera facials poate coteasca uneori aproape de polul infe-rior al amigdalei palatine, fapt care necesita aceleasi ma-suri de precautie in scopul 1:31revenirii hemoragiilor. Dintre nervii amintiti mai frecvent este posibila vatamarea glo-sofaringianului, care este situat foarte aproape de pere-teie faringelui. Vascularizatia si inervatia tonsilei

A rte r e I e provin din linguala, faringiana ascen-dents si faciala, toate abordind afnigdala pe fata ei la-terala (denumita si „hilul amigdalian"). Dintre acestea mai importanta este a. palatina ascendens (din artera fa-cials) care emite o ramura (r. tonsillaris) uneori groaso, generind hemoragii masive in timpul amigdalectomiei.

V e n e I e se aduna Ia suprafata tonsilei intr-o retea fins, drenato de venele faringelui.

Lim fa tic e I e conflueaza inspre nodulii limfatici submandibulari, situati In jurul unghiului mandibulei si Ia nodu'lii limfatici cervicali profunzi (nodus lymphaticus jugu-lodigastricus). In cazul proceselor inflamatorii ei se tu-mefiaza si devin sensibi'li Ia palpare, constitui,nd uneori un bloc dureros dedesubtul unghiului mandibulei.

N e r v i i formeaza Ia suprafata tonsilei o retea fins alcatuita din fibre desprinse din nervul lingual (trigemen) si glosofaringian.

Vascularizatia si inervatia boltii palatin

A r t e r e]e boltii si valului palatin provin din artera facials (a. palatina ascendens) si din ultimul segment al arterei maxilare interne (a. palatina descendens), prin a. palatina major, respectiv aa. palatinae minores, care se ramifica in fosa ,pterigomaxilara.

V e n e'l e formeaza plexuri care se aduna in trunchiu-lete, drenind singele in plexul pterigoidian si in venele faringelui.

Li m f a t i c e 1 e dreneaza limfa spre grupul superior at nodulilor limfatici profunzi ai gitului.

Nervii senzitivi sint ramurile nervului nazopa-latin care ajunge aici ,prin canalul palatin anterior si din nervul maxilar (n. palatinus major, medius et minores). La acestia se .adauga fibre senzitive din nervii glosofarin-gian si vag. N e r v i i m a t o ri se desprind din nervii mandibular (n. tensoris veli palatini), glosofaringian si vag, respectiv din facial si hipoglos (acesta din urmo inervind numai muschiul glosostafilin).

ANEXELE CAVITATII BUCALE

Gingia

(Gingivae)

Este portiunea mucoasei bucale aderenta de periostul maxilei si mandibulei, care acopera procesele alveolare

pe fetele lor vestibulara si bucala (palatine] sau linguala). Intre dinti , gingia vestibularo se continua cu cea iar in jurul dintilor formeaza un inel gingival, care con-tribuie Ia fixarea acestora de alveola formind aici, cu periostul alveolodentar, o legatura trainica, elastics; ea trebuie desfacuta inainte de extractia dintelui respectiv. Mucoasa gingivala adera strins de periost, iar pentru acest motiv infiltrarea gingiei cu novocaina este foarte dureroasa.

Dintii

(Dentes)

Sint organe dure, irnplantate in alveolele maxilarelor, care servesc masticatiei si articularii cuvintelor. Dispusi pe doua rinduri, constituie arcadele dentare. In gura in-chisa arcada maxilara se suprapune de obicei peste cea-laltd, mandibulara, realizind ceea ce se ,numeste „mus-catura individuala" sau ocluzia dentara. La am, dintii se schimba o singura data (dentitia difiodonta), process care incepe in jurul virstei de 6 ani si jumatate si se termina Ia 14-15 ani, pentru al treilea molar („maseaua de min-te"), chiar cevo mai tirziu.

Dentitiile. Prima dentitie cuprinde 20 dirrti temporari sau de lapte (dentes decidui lactei), care Isint: 8 incisivi, 4 canini si 8 molari de lapte, ultimii ocupind locul premo-larilor din dentitia definitive. Perioada lor de aparitie se intinde intre lunile 6-36 dupe] ,nastere. Initial apair incisi-vii mediali (lunile 6-9), apoi icei laterali (lunille 9-18), primii molari (lunile 22-26), caninii (lunile 28-34) si, in sfirsit, molarii din rindul al doilea (lunile 32-36) (fig. 18, 25).

Dintii definitivi (dentes permanentes) oar dupa ex-pulzarea celor temporari, a caror radocina se resoarbe sub ,presiunea dintilor permanenti (exceptind molarii de-finitivi, care nu erau reprezentati in prima dentitie). Aici ordinea de eruptie este urmatoarea: primii molari (intre 5-7 ani), incisivii mediali (intre 6-8 ani), lHcistytl laterali (intre 8-9 ani), caninii (intre 10-12 ani), premolarii (intre 11-12 ani) si molarul ai doilea (intre 12-14 ani). Cel de al treilea molar (zis si„maseaua de rninte") spare ultimul,

I intre 19-30 de ani. In general dintii mandibulari ies inaintea celor maxiiari, la intervale de 2-4 luni.

Dintii ,permanenti, in numar de 32, sint: 8 incisivi, canini, 8 premolari si 12 molari, fepartizali uniform pe cele doua arcade dentare (fig. 19, 20).

In practica stomatologica pentru numerotarea si recu-noasterea dintilor se foloseste „formula dentara", care ex-prima numarul de ordine dintelui respectiv in raport cu lints mediana, pe fiecare din cele doua arcade:

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8,

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8,

2 1 23 sau mai simplu

2 1 2 3

Aspect general. De obicei, fiecare dinte prezinta trei parti: coroano, gitul si radocina (fig. 21, 22).

Coroana (corona dentis) este partea vizibila a dintelui. de culoare alb-sidefie. Pe ea se observa o fata externs, indreptata spire vestibulul oral (facies labialis sive bucca-lis), o fata interna, spre limbo sau bolta ,palatina (facies lingualis seu palatina), fete in contact cu dintii invecinati din aceeasi arcade] (facies contactus), in functie de orien-tare, cite o fata mediala si laterala de contact, Ia incisivi si canini, respectiv, anterioara si posterioara de contact, Ia premolari si molari. 0 fate] trituranta (facies masticato-ria), bine individualizato Ia dintii premolari si molari. Pe aceasta se evidentiaza proeminente (tubercula dentis), *wind rolul de a contribui Ia triturarea alimentelor.

Gitul (coilum dentis) face legartura &nitre coroana si radacini, ,aflindu-se in dreptul limitei dentare a gingiei.

28

Page 27: Atlas de Anatomie Umana

e

dens molaris permanens dentes molares decidui

Fig. 20. Dentitie — ansamblu in ocluzie.

Fig. 18.

dens caninus superior dens praemolares superiores

sinus maxillaris

Rodacina (radix dentis) este zona infipta in alveole,

despartito de peretele acestora prin periostul alveolo-dental-. GituI si radacina dintelui au o culoare galbuie. Exists dinti cu una sou mai multe radacini, fiecore din

ere terminindu-se cu un virf (apex radicis dentis).

Aspect particular (fig. 23, 24). Dintii incisivi (dentes in-

cisivi) au forma de dalta, turtiti antero-posterior. Cei infe-riori au o pozitie vertical& in timp ce cei superiori sint usor inclinati inainte.

Dentitia (ansamblu) Ia un copil de 6 ani. Dintii canini (dentes canini) au coroana mai puternica

bombeaza pe fata Radocina conics, mai lun-

go,Iputernica este orientate, lateral. Dintii premolari (dentes premolares) se oaracterizeozó

prin prezenta unei fete triturante cu doi tuberculi (vesti-bular si lingual sou palatin), separati partial printr-un an transversal. Radacina este scurf& de obicei

deli uneori primul premolar poate avea o radacina bifida.

Dintii molari (dentes molares) sint caracterizati prin-tr-o fats masticatorie a coroanei care prezinta 3-5 tu-berculi, avind astfel un rol important in masticatie. Co-roana molarilor superiori este romboida sou elipsoidala, avind pe fats trituranta ,patru tuberculi (2 bucall $i 2 lin-guali sau palotini), despartiti Iprintr-un sant. Coroana mo-laritor inferiori este de obicei cubic& mai mare si are in general, un tubercul in plus (tuberculul lui Carabelli) fats

dens caninus deciduus

dens molaris Ill superior de ,molorul superior corespunzator.

Molarul al treilea („maseaua de minte" = dens sero-

tinus sive sapientiae) este eel mai slab dezvoltat, putind

lipsi uneori. Molarii au, cei superiori, trei radacini (doua bucale

una •polatino), iar doua (onterioara si posterioora), cei inferiori, axul lor fiind orientat oblic inapoi.

Dintii temporari au coroano mai mica, cu nuanto spre albastru. Cavitatea dintelui este mai mare.

Dintii sint dispusi pe aroadele dentare Si se asaza in rind, suprafetele de contact ale coroanelor atingin-du-se reciproc. La nivelul gitului dintilor invecinati exists spatiile interdentare (spatia interdentaria). Premolarii molarii superiori sint orientati vertical, kir coroona mola-rilor inferiori este orientate medial, spre cavitatea bucala.

Arvada dentara superioara (arcus dentalis superior) are

forma unei eli:pse, jar cea inferioara (arcus dentalis infe-

rior) este parabolica, existind numeroase variante. Tipul de contact a arcadelor dentare poorta denumi-

rea de „ocluzie" sou „articulare". In ocluzie incisivii supe-riori depasesc pe cei inferiori, supropunindu-li-se in parte.

Structura dintilor (fig. 26, 27). In interiorul fiecarui dinte se gaseste o cavitate inconjurato de dentine' (cavum den-tis), care se continua cu unul sou mai multe canale dispose

axial (canalis radicis dentis), avind cite un orificiu de des-

chidere Ia virful radocinitor (foramen apicis dentis).

Cavitatea dintelui si ,conalele raddcinilor sint umplute

cu un tesut conjunctiv motile, rosiatic, bogat in vase san-guine si nervi senzitivi (pulpa dentis).

canalis mandibulae

dens molaris III inferior dens molaris inferior

dens molaris I inferior dens praemolares inferiores

dens caninus inferior

Fig. 19. Dentitia Ia adult (ansamblu).

29

Page 28: Atlas de Anatomie Umana

molar/7 molarll molar I praemolff pmemokT canin. inc. lat, inc.med d. d. d. d. d. d. a

dens incisivus superior mediatis a b

dens incisivus superior lateralis d. d.

a e dens mo/aris superior

a b dens caninus

inferior

a b c dens praemolans superior et inferior

dens incisivus inferior medialis

a dens incisivus

inferior lateralis

Fig. 21. Dintii: (incisivii 1-2, canini — 3 — premolari 4, 5, molari 6, 7, 8). a

dens caninus superior

8 6

i;10 9M9 Fig. 22. Dentitie definitive.

Fig. 24. Fetele dentare.

d. d. d. molar. J canin. inc. /at inc. med.

d.

Fig. 25. Dentitie deciduo.

in jurul ,pulpei exists o substanta inrudito tesutului osos, ivoriul sou dentina (substantia eburnea), de culoare galbuie, mai dura decit osul mai bogata in soruri mi-nerale.

Radacina dintelui are dentine acoperita cu un strat subtire de tesut osos numit cement (cementum sive sub-stantia ossea), de culoare brun-galbuie, legat de periostul alveolodentor printr-un sistem de fibre cologene (fibrele Iui Sharpey).

Coroana are denting imbracata de smolt sau email (substantia adamantina), o substanta alba-lucioasa core reprezinta tesutul cel mai dur al organismului alcatuit aproape numai din saruri minerale, impregnate, cu apa-tite] din cutegoria fosfatilor. El este format din prime de email, elemente de forma hexagonala alungita, situate perpendicular pe suprafata coroanei unite printr-o sub-stanta amorfa de legaturo.

Aparatul de sustinere si fixare al dintelui (paradon-tium) este constituit din patru elemente.

dens molars inferior Fig. 23. Fetele dentare. •

30

Page 29: Atlas de Anatomie Umana

enamelum

dentinum

cavum dentis

canalis radix dentis

foramen apicis dentis

cementum

radix dentis

corona dentis

collum dentis--'

enamelum

dentinum

cavum dentis

cementum

canalis radix dentis

foramen apicis dentis

corona dentis

collum dentis

radix dentis

Fig. 26. Structura unui canin (sectiune longitudinala)

Fig. 27. Structura unui premolar.

1. Periodontul (periodontium). Este format din tesutul conjunctiv situot in jurul radocinii dintelui, intre aceasta

peretele alveolei. Fibrele colagene fixeaza dintele elas-tic si amortizeaza presiunea exercitata de dinte, in timpul masticatiei, asupra alimentelor dure. La orificiul de in-trare in alveola fibrelle sint orientate radiar, usor inclinate inspire suprafata dintelui (ligamentum circulare dentis), contribuind la fixarea gingiei de dinte. Inferior, fibrele au o directie mai °biker, pentru ca Ia .nivelul apexului so al-cotuiasca un complex de fibre longitudinale si radiare (Iigamentum apicale).

2. Gingia (descrisa anterior). 3. Procesele alveolare si alveolele dentare. Alveolele

sint cavitati existente Ia nivelul proceselor alveolare ale osului ,maxilar ,mandibulei, in care sint fixati dintii. Osul alveolar sufera in ipermanenta remanieri in functie de factorii meconici functions:Ili care actioneciza Ia acest nivel.

4. Cementul •legat de periostul alveolo-dentar •prin fi-brele lui Sharpey. Vascularizatia si inervatia dintilor

A rte r e4 e alvedlelor si ale dintilor .provin din artera dentara inferioara (a. alveolaris inferior) §i din arterele alveolare superioare (aa. alveolares superiores anteriores et a. alveolaris superior posterior), toate fiind ramuri pri-mare sau secundare ale arterei maxilare interne. Straba-

tind canalul dentar inferior al mandibulei canaliculele strimte ale ,maxilarului, aceste artere se anastomozeaza multiplu, trimitind fiecarui dinte una sau mai multe ra-muri dentare (rr. dentales). Irainte de a intro in orificiul apexului dentoir, ele emit ramurele destinate gingiei pe-riostului alvedlodentar, apoi patrund in canalul ‘radaciinii, unde se icapilarizeaza.

V e n el e sint satelite arterelor.

Li m fa ti ce le conduc limfa de Ia dintii superiori Ia grupurile si lateral a'le nodulilor limfatici subman-dibulari, in timp ce limfaticele care dreneaza limfa dinti-lor inferiori se indreapta spre grupul superior al nodulilor cervicali Iprofunzi.

N e r vi i sint .senzitivi apartin teritoriului de inerva- tie a trigemenului. Arcada dentara ,superioara trimite ra-muri din nervul ,maxilar; ele iau nastere din plexul dentar, din care se desprind din loc in loc ramuri °souse, gingivole $i denture (rr. gingivales et dentales superiores). Arcada inferioara este inervata de nervul dentar inferior (rarnura a mandibularului), care formeaza, in canalul un ,plex dentar inferior, din care se ramifica firisoare pen-tru gingie dinti (rr. gingivales et dentales inferiores). Toate ramurile a:mintite ies din canialele radacinilor din pulps, in care formeaza o retea foarte bogata.

31

Page 30: Atlas de Anatomie Umana

REGIUNEA FARINGIANA

FARINGELE (Pharynx)

Faringele este organul unde se incruciseaza oalea respiratorie (de la fosele nazale Ia laringe) si cote° diges-tive (de la garb' Ia esofag); de aici numele de raspintie faringiana. Are forma unei pilnii musculo-membranoase, asezata anterior de coloana cervical& intinzindu-se pe o lungime de cca 15 cm de la baza craniului pins in drep-tut morginii inferioare a oartilajului cricoid (corespunde vertebrei C6 lo adult, C4 la nou-ndscut si C7 la batrini). Aceste limite variaza cu miscarile faringelui, cu aiproxima-tiv inaltimea unei vertebre.

Faringele apartine capului in cele doua treimi supe-rioare cuprinse iri concavitatea mandibulei; prin treimea inferioara, unde este in raport cu laringele si se continuo cu esofagul, apartine regiunii gitului.

Anterior faringele comunica: in treimea superioaro cu fosele nazale prin aditus naso-faringeus (choane); in trei-mea mijlocie, cu cavitatea bucala prin isthmus faucium (aditus buco-pharyngeus), in treimea inferioara, cu laringele prin aditus laryngis (orificiul ari-epiglotic). Dependents de aceste comunicari este si impaqirea Iui topografica in etaje: etajal superior, epifaringele sau rinofaringele (epi-pharynx — pars nasalis pharyngis), etajul mijlociu (meso-pharynx — pars oralis pharyngis) etajul inferior (hypo-pharynx — pars Iaryngea pharyngis) (fig. 28-34).

Configuratia exterioara i raporturi. Faringele prezinta o fats posterioara, doua fete laterale, o extremitate supe-Hoare)" si una inferioara.

Fata posterioara este aproape piano, continuindu-se de fiecare parte cu fetele laterale, impreuna cu care for-meaza . doua unghiuri aproape rotunjite. Aceasto fate] co-respunde cOloonei vertebrate cervicale, cu corpul $i proce-sele transverse ale primelor 6 vertebre cervicale acoperite de un strat muscular format de muschii prevertebrali (m. rectus colli et rectus capitis) si de fascia prevertebrala. De asemenea, vine in raport cu portiunea cervicato a lantului ganglionar simpatic.

intre faringe, situat anterior si fascia prevertebralo cu muschii prevertebrali, s :ituati posterior se gaseste spatial retro-faringion (spatium retropharyngeum). In acest spatiu se afla tesut conjunctiv lax si doi noduli limfatici

retrofaringieni), care ∎primesc vase limfatice de la hipofiza, de la tonsil° faringiano, de la tuba auditiva si de Ia fosele nazale.

Acesti limfonoduli 'sint foarte ,susceptibili Ia infectii (ade-noflegmoane retrofaringiene).

Spatial retrofaringian asigura mobilitatea faringelui in raport cu corpurile vertebrale.

Prin intermediul peretelui posterior al faringelui se pot explora vertebrele superioare si se pot inciza adenofleg-moane, se pot ,punctiona abcese reci aparute in urma unui morb Pott cervical.

Segmental cefalic intro in raport, lateral, cu glands parotids. Segmental cervical este in raport cu regiunea sterno-cleido-mastoidiana; el poate fi impartit printr-un

plan care trece prin ,marginea superioara a cartilajalui ti-

roid in doua etaje: unul inferior $i unul superior. n etajul superior, ,peretele lateral este In raport cu

originea celor 2 artere carotide, interns §i externs, cu ar-tera tiroidiana superioara, cu artera faringiona ascendent& cu artera linguala , cu vena jugulars inferno $i inferior cu trunchiul venos tiro-linguo-facial. Medial si superior de confluenta acestor doua vene trece nervul hipoglos. El incruci§eaza artera carotids primitiva la 5-20 ram deasu-pra bifurcatiei, ∎ mai frecvent deasupra originei arterei lin-guale. Pe fetele laterale ale faringelui coboara nervii yogi cu nervii cardiaci superiori.

In etajul inferior iperetele lateral este in raport cu ar-tera carotids primitive, vena jugulars interns, nervul vag, cu partea posterioara a lobilor glandei tiroide si cu pedi-culii sai vasculari, cu ansa hipoglosului, care insoteste vena jugulara interns.

Tesutul conjunctiv situat lateral de faringe (spatium parapharyngeum) contine muschii stilieni care formeaza impreuna cu fasciile tor, un sept frontal (aripioare farin-giene — Thoma lonescu) care imparte spatial ■latero-farin-gian in doua zone, pre- si retrostiliano.

Zona ,prestiliano comunica direct cu loja parotidei, iar zona retrostiliana este strabatuta de artera carotids intern& vena jugulars si Inerval vag (X), impreuna cu ner-vil accesor (XI), glosofaringian (IX) $i trunchiul simpatic, formatiuni situate initial posterior de artera carotids in-terns; apoi nervul spinal accesor se indreapta lateral spre muschii sterno-cleido-mastoidian si trapez; nervul glosofaringian coboara oblic indreptindu-se spre faringe $i baza iar nervul hipoglos, cu traiect asemanator glosofaringianului insa situat mai jos, se va afla intre vena jugulara interns $i artera carotid& mergind in loja sublinguala. De asemenea, Ia acest nivel se afla nodulii limfatici cervicali profunzi.

Cavitatea faringelui (endofaringele) (cavum pharyngis). Se imparte in 3 etaje numite dupe comunicarea lor: nazo-faringe, orofaringe §i laringofaringe (fig. 31-34).

— Nazofaringele (pars nasalis pharyngis) se intinde intre baza craniului, care participa la formarea ,peretelui sau superior (bolta faringelui) (fornix pharyngis) §i valul palatin. Are diametral vertical de 5 cm, cel transversal de 4 cm, iar cel antero-posterior de 2 cm. Comunica inferior cu pars oralis pharyngis, iar anterior cu fosele nazale, prin intermediul celor doua choane. Choanele sint doua orificii ovalare cu axul mare vertical, delimitate'latera'l de santul nazo-faringian, medial de marginea 'posterioara a septului nazal, superior de carpal sfenoidului si inferior de volts, palatin.

Peretele superior sau tavanul (fornix pharyngis), for-mat de carpal osului sfenoid si procesul bazilar at osului occipital, fiind orientat oblic in jos si indorat, se continua

32

Page 31: Atlas de Anatomie Umana

cu peretele posterior format de planul prevertebral, situat anterior Iigamentului occipito-atlantoidian, arcului ante-rior al atlasului si corpului vertebrei axis. Peretele supe-rior prezinta o masa limfoida, alungita, care constituie tonsilla pharyngaea (amigdala faringiana a Iui Luschka).

Tonsila este un organ limfoid de culoare galbena, de consistenta mode, format din 7-8 lobuli neregulati, sepa-rati prin santuri (cryptae tonsillares). Unul din ele este median, mai adinc si se terming Ia extremitatea posteri-oara printr-un diverticul orb (bursa pharyngea). Spre aceasta foseta converg si celelalte santuri. Tonsila farin-giana are o lungime de aprox. 3 cm, progreseaza pine] Ia 16 ani, virsta dupe' care involueaza. Hipertrofia acestei amigdale de] nastere vegetatiilor adenoide. Din cauza bo-gatei sale vascularizatii, palparea vegetatiilor poate pro-voca mici hemoragii. Ea face parte din inelul limfatic al lui Waldeyer.

Anterior tonsilei faringiene se pot gasi uneori aglome-rani celulare epiteliale, ramasite ale ductului hipofizar pri-mitiv din care s-a dezvaltat adenohipofiza (punga lui Rathke); ele reprezinta hipofiza faringiana.

La nivelul boltii faringelui, corpul sfenoidului si proce-sul bazilar sent acoperite de un periost gros, in care pot so spare] fibroame naso-faringiene.

Peretele lateral. In acest perete se deschide, Ia 1 cm posterior de extremitatea posterioara a cornetului inferior si la 1 cm deasupra valului palatin, orificiul faringian al tubei (ostium pharingeum tubae auditivae), prin care coml.,- nica cu urechea medie, constituind o cale prin care infec-tiile faringelui se pot propaga Ia urechea medie. In buza posterioara a orificiului tubar exists o proeminenta a mu-coasei, datorita cartilajului tubei auditive (torus tubarius) aflat sub ea, de Ia care pleaco o plica inspire in jos si la-teral, mai proeminenta spre valul palatin (plica salpingo-pharyngea); in ea se afro muschiul salpingofaringian. Pos-terior acestei plici si orificiului tubar se gaseste o depre-siune numita foseta lui Rosenmuller sau recesul faringian (recessus pharyngis). Orificiul faringian at tubei este astfel orientat Inca el poate fi sondat direct cu o sonde] intro-dusa prin partea inferioara a foselor nazale, respectiv, prin meatul nazal inferior. Mucoasa din jurul orificiului tubar prezinta o masa limfoido, care constituie amigdala tubara a lui Gerlach (tonsilla tubaris).

Peretele inferior nu apare decit in momentul degluti-tiei, cind valul palatin is contact cu peretele posterior at faringelui, prin torus-ul sau urnflatura (de contractie a muschiului constrictor superior) lui Passavent.

Tonsilele palatine, faringiana, tubare si linguala for-meaze], impreuna, cercul (inelul) 'limfatic a lui Waldeyer.

— Orofaringele (pars oralis pharyngis) este limitat in sus de valul palatin si inferior de un plan ce trece prin corpul osului hioid. Cele trei diametre sent de aproximativ 4 cm. La acest nivel faringele comunica anterior, larg, cu cavitatea bucala prin istmul buco-faringian (isthmus fau-cium), delimitat superior de arcul gloso-palatin, alcatuit din cei doi stilpi anteriori si valului palatin, si inferior de limbo. Pe peretii laterali coboara inferior si posterior stil-pii posteriori ai valului palatin (arcurile palato-faringiene) (arcus palatopharyngeus).

Intre stilpii anteriori si posteriori peretele lateral este ocupat de fosa amigdaliana, in care sto tonsila palatine]. Prin intermediul peretelui faringian amigdala este in ra-port cu continutul spatiului latero-faringian.

— Laringo-faringele (pars laryngea pharyngis) este cu-prins intr-un plan orizontal ce trece prin osul hioid si prin limita inferioara a faringelui, la nivelul cartilagiului oricoid. Inoltimea acestui segment este de 5 cm. Anterior se go-sesc epiglota, baza limbii, tonsila lingualo si plicile glosso-epiglotice cu valeculele, iar posterior, intrarea in laringe (aditus laryngis), elementele anatomice aferente (incizura interaritenoidiano, cartilagiile aritenoide, plicile ari-epi-glotice) si recesurile piriforme, de o parte si alta a larin-gelui, in peretele corora mucoasa prezinta o plica data de nervul laringeu superior (plica Iui Hyrtl), unica plica ridi-°ata de un nery in organismul uman. Peretele posterior co-respu n d e carp u ri lor vertebrelor C3-C6.

Structura peretilor faringelui. Faringele este captusit de

o mucoasa (tunica mucosa) de tip spitelial pavimentos, cu exceptia rinofaringelui, in care epiteliul este de tip prisma-tic ciliat (respirator), putind insa prezenta insule cu epi-teliu pavimentos. Are in structure atit glandele faringiene (glandulae pharyngeae), de tip mixt, superficiale, in zona rinofaringiana, de tip mucos, in zona oro- si laringofarin-gelui, cit si foliculi limfatici.

Sub mucoasa se gaseste un tesut conjunctiv (tela sub-

mucosa pharyngis), care devine dens, rezistent, infatisind o lama fibroasa compacts, denumita aponevroza farin-giana. Aceasta lama este mai puternic dezvoltata in partea superioara a faringelui, Ia nivelul insertiei sale craniene pe exobaza, constituind un mijloc de sustinere a organu-lui si luind numele de fascia pharyngobasilaris; reprezinta, la acest nivel, peretele faringian in exclusivitate, neavind muschi in constitutia sa.

Musculatura. Tunica musculoasa (tunica muscularis) se imparte in doua grupe: muschi constrictori si muschi ridi-catori (fig. 28, 30, 31).

A. Muschii constrictori. Sint 3 muschi turtiti, plati, ar-cuiti medial, uniti posterior cu cei de partea opusa printr-un rafeu, rafeul faringian median (raphae pharyngis), su-prapusi invers decit tiglele de pe acoperis: constrictorul inferior acopera partial constrictorul mijlociu, care, Ia rin-dul sou, acopera partial, constrictorul superior.

— Muschiul constrictor superior (m. constrictor pharyn-gis superior) are originea pe: jumatatea inferioara a mar-ginii posterioare a lamei mediate a procesului pterigoid (portiunea pterigo-faringiana) (pars pterygopharyngea), li-gamentul ,pterigo- ma nd i bula r (raphae pterygomandibularis), situat intre procesul pterigoid si procesul alveolar al man-dibulei (portiunea buco-faringiana) (pars bucopharyngea), pe extremitatea posterioara a liniei milo-hioidiene (por-tiunea milo-faringiana) (pars mylopharyngea), pe radacina limbii, formind muschiul faringo-glos (pars glossopharyn-gea). Se insera pe rafeul faringelui median: fibrele superi-oare se arcuiesc superior si posterior, terminindu-se pe tu-berculul faringian al procesului bazilar al osului occipital, losind o portiune lipsita de musculature imediat sub exo-baza craniului, formats uneori de aponevroza faringiana. Prin contractia sa, el inchide rinofaringele in timpul deglu-titiei, prin formarea unei proeminente la nivelul peretelui posterior al faringelui (inelul sau torusut Iui Passavant), pe care se sprijina valul palatin contractat, astfel cei este in-chisel comunicatia dintre oro- si rinofaringe.

— Muschiul constrictor mijlociu (m. constrictor pharyn-

gis medius) are originea pe: marginea posterioara a cor-nului mic at osului hioid (portiunea condrofaringiana) (pars chondropharyngea), marginea superioaró a cornului mare (portiunea cherotofaringiana)(pars cheratopharyngea). Se insera in evantai pe rafeul faringian in cele doua sfer-turi mijlocii ale lungimii sale totale.

— Muschiul constrictor inferior (m. constrictor pharyngis inferior) (Iaringofaringeu) are originea pe: fata externs a cartilagiului tiroid, Ia nivelul liniei oblice si pe corpul in-

ferior (portiunea tirofaringiano) (pars thyropharyngea); pe fata laterals a inelului cartilagiului cricoidului (portiunea cricofaringiona) (pars cricopharyngea) si pe fata laterals a primului inel tracheal (pars tracheopharyngea). Se insera pe rafeul faringian aproape in toata lungimea sa.

— Muschiul amigdaloglos (m. amigdaloglossus) este

inconstant si se intinde, cind exists, de la capsula amig-dalei la marginea lateralei a limbii.

Actiune: Muschii constrictori, prin contractia lor, asi-guro progresiunea bolului alimentar.

B. Muschii ridicatori (longitudinali) ai faringelui por-

nesc de pe exobaza, de unde coboara si se incruciseaza adesea cu fasciculele constrictorilor, prinzindu-se pe carti-lagiile laringelui si pe aponevroza faringiana.

— Muschiul stilofaringian (m. stylopharyngeus) are ori-ginea pe procesul stiloid si se insera pe marginile superi-oath' si posterioare] ale cartilagiului tiroid, dupe] ce a pa-truns in peretele faringelui, intre constrictorul superior si mijlociu.

33

Page 32: Atlas de Anatomie Umana

mplerygoideus Iat proc. styloideus

stylohyoideum _

m. stylohyoideus m. plerygoideus med.

177. digastrkus, venter post

raphe pharyngis

m. stylohyoideus m digastrIcus,venter post. m. stylopharyngeus m. stylohyoideus

p.pterygophal yng. p.buccopharyngea p.mylopharyngea p. glossopharyng.

pars chondropharyngealm. constrictor pars ceratopharyngea j pharyngis medius

pars thyropharyngea m. constrictor pars cricopharyngea Ptarungsmf

glandula thyroidea, lobus dexter

177. sty/oglossus

m. stylohyoideus

m. constrictor pharyngis sup.

Fig. 28. Fata posterioara a faringelui — musculatura.

34

Page 33: Atlas de Anatomie Umana

ft Fig. 29. Raporturile laterale ale faringo-

Iaringelui (vedere posterioar6).

nervus vagus

velum palatinum

m.palato-pharyngeus

a. carotis interna

nervus hypoglossus

nervus accesorius nervus laryngeus superior nervus vagus

pars pharyngea linguae (verticalis)

epiglottis

plica pharyngo-epiglottica

nervus laryngeus superior

sinus piriformis

m. arythenoideus

m. crico -arythenoideus posterior

nervus laryngeus interior

glandula thyroidaea

V. jugularis intern

a. carotis communis

esophagus

a. thyroidaea inferior

_nervus laryngeus recurens (inferior)

177. digastricus, venter post n. facialis

m digastricus, venter post.

a. pharyngea ascendens a. facia/is a. lingualis

n. hypogiossus

n. accesor/u.s

m sternocleido-mastoideus

V. jugular's 11 vagus

a. cares communis

truncus sympathicus

glandula thyroidea

a thyroidea inferior —n. laryngeus recurrens Fig. 30. Faringele, ultimele trei perechi de nervi cra-

nieni si trunchiul simpatic (vedere posterioar6).

35

Page 34: Atlas de Anatomie Umana

sphenoman-dib ulare

m. pterygoideus septum nasi

proc, styloideus, m.stylopharyngeus

conchae nasales sup., med., inf.

/77. tensor veil palatini m.levator veil paiailni

uvula pathli/73

dorsum linguae

tonsilla palatina

radix linguae, tonsil/a lingualis

plica pharyngoepiglottica

aclitus /aryngis

m. pterygoideus med.

m. cligastricus, venter post.

111. /77. aryienoidei oblicus et transversus

PEcessus piriformis e, m.cricoarytenoideus posterior

/77. palatopharyngeus epiglottis

177.stpOoharyngeus

Fig. 31. Faringele — interior (vedere dinspre poste- rior).

- Muschiul palatofaringian (m. palatopharyngeus) isi are originea de pe peretele dorsal al faringelui si marginea dorsals a cartilajului tiroid si se insera pe aponevroza palatine', pe linia median& unde se intrepotrunde cu fi-brele muschiului omonim.

- Muschiul salpingofaringian (m. salpingopharyngeus) are originea pe fata inferioara a cartilagiului tubei audi-tive si are aceeasi dispozitie ca si muschiul palatofarin-gian, patrunzind in peretele lateral al faringelui.

Actiune: Muschii ridicatori au rolul de a ridica faringele in momentul deglutitiei, usurind progresiunea bolului ali-mentar, realizato de constrictori.

Musculatura faringelui este imbreicato extern de un te-sut conjunctiv („adventicea faringelui"), care se interpune inure faringe Si organele invecinate, usurind miscarile Iui. V ascularizatia inervatia

- A rte rele. Vascularizatia faringelui este data mai

ales de artera faringiana ascendents (a. pharyngea as-cendens), ramura oarotidei externe, iar secundar de ramuri ale arterei palatine ascendents (sau artera facials), arterei sfenopalatine si vidiene (ramuri din maxilarei interne - ).

- V e n e I e alcatuiesc, in submucoasei si in adventice, un plex venos care se dirijeath spre vena jugulars interns Si, mai putin, in plexul venos pterigoidian.

Drenajul I i m f a t i c se face in nodulii limfatici re- trofaringieni si cervicali profunzi (grupul inferior).

I n e r v a t i a se realizeath, pentru mlisculatura farin-gelui, de un plex nervos (plexus pharyngeus), aflat la nive-lul zonei laterale a constrictorului mijlociu si alcatuit din ramuri ale nervilor glosofaringian si vag.

Exists, in acest plex si filete vegetative din ganglionul simpatic cervical superior, pentru mucoasei, provenind tot de la acest nivel, la care se adauga filete din nervul tri-gemen.

36

Page 35: Atlas de Anatomie Umana

concha nasalis media

concha nasalis inferior

Fig. 32. Interiorul faringelui (peretele lateral vozut

dupo efectuarea unei sectiuni sagitale a extremitOtii tonsilla pharyngis cefalice).

torus tuba•ius

ostium pharyngeum tubae

recessus pharyngeus

arcus palatoglossus plica sa/pingo

pharyngea velum palatinum

tonsilla palatina arcus palatopharyn-

geus

dorsum linguae

papillae vallatae

epiglottis

cavum laryngis

corpus 0.551.5 hyoidei corpus adiposum epiglottidis cartilago thy•oidea •

ostium pharyngeum tubae m. tensor yell palatini a. palatina ascendens

M. levator veli palatlni

tonsilla pharyngea

In salpingo-pharyngeus

m. palato-glossus v. tonsiilaris

a. tonsillaris

.,-;;-,, ----

- -,-,-:"

/--%----- -__'------ --:-_-4-----

--------:__--__—,---._---=_:___L---

m uvulae

177 palatopharyngeus

m constrictor pharyngis superior

m. constrictor pha•yngi: medius

epiglottis

cavum laryngis corpus adiposum

epiglottidis

Fig. 33. Peretele lateral al faringelui

(loja tonsilar6).

corpus ossis hyoidei cartilago thyroidea

37

Page 36: Atlas de Anatomie Umana

ostium pharyngeum hthae 177.tensor vet/ palatial a. palatina ascendens

M. palatoglossus

a. tonsilaris

m.styloglossus

n.glossopharingeus m. hyoglossus lig. stylo-hyoideum

m.palatopharyngeus

v.tonsilaris

m. constrictor pharyngis superior

m. levator veil palafini m. salpingopharyngeus

vv. 1111,.."

M. constrictor pharyngis medius m stylopharyngeus

epiglottis

cavum laryngis

COITUS ossis hyoidei cartilago thyroidea

Fig. 34. Interiorul faringelui cu evidentierea muscula- turii etajelor nazo - si buco-faringian, dupa indepar-

tarea tonsilei palatine (vedere lateralci).

38

Page 37: Atlas de Anatomie Umana

_glandula parotis

in. masseter, fascia mass &erica

V. facialis

a facialis

AP' 4.■";

m.geniaglos SUS -- a /1179 Lid 1'1.5 v. iiii9v.3lis

m.genionyoldeus

m. S ty loglossus

m. mylohyoideus n. hypoglossus

m. hyoglossus m. digastricus, venter ant

M. my/ohyoideus glandula sublingualis ductus submandibuiaris-

digastricus, venter ant

v.jugularis ext. n. lingua/is glandula submandibularis

n.hypoglos sus

m.stylohyoideus

n.,v., a.laryng. sup. a.,v.thyroidea sup.

tn. sternohyoideus m.omohyoideus,vent. sup.

REGIUNILE SUBMANDIBULARA $1 PAROTIDIANA

(vezi vol. I, fig. 46-48, 51, 52, 54)

REGIUNEA SUBMANDIBULARA (Glandula submandibularis)

Superficial, regiunea este limitata, superior, de margi-nea inferioara a mandibulei, inferior, de pintecele anterior si cel posterior al muschiului digastric, formind un trigon. Continutul regiunii este reprezentat, in principal, de glanda submandibulara, care este invelita de o fascie conjunctiva, dependents a fasciei cervicale superficiale, care delimi-teaza loja glandei (vezi vol. I, fig. 52).

Loja prezinta trei pereti:

— peretele latero-superior, deprezentat de suprafata me-diala a mandibulei sub insertia muschiului milohioidian;

- peretele latero-inferior, format din fascia cervicalo

superficial& platisma si piele;

— peretele medial, dat de muschii milohioidian, hioglos,

stiloglos si milohioidian.

Glanda submandibulanii nu ramine morginito in limi-

tele trigonului; la marginea posterioard a muschiului milo-hioidian, intre acesta si muschiul hioglos, se gaseste un

Fig. 35. Glandele submandibulara, parotidiana sublinguala (raporturi).

39

Page 38: Atlas de Anatomie Umana

hiatus, prin care loja submandibulare comunica cu regiunea sublinguala, acesta fiend locul prin care patrunde o prelungire anterioara a glandei submandibulare, impreun'a cu ductul submandibular (Wharton) (ductus submandibu-laris), in regiunea sublinguald. In .aceasto zone' vine in raport cu extremitatea posterioara a glandei sublinguale, impreuna cu care face o mass glandulara comuna. Ductul submandibular se situeazd pe suprafata mediala a glandei sublinguale si se deschide in caruncula sublinguala (pa-pila subl'ingualis) (fig. 35). Vascularizatie fi inervatie

A r t e r e I e. Vascularizatia glandei submandibulare este asigurata de ramuri ale arterelor facials si linguala.

Venele sint satelite arterelor si tributare venei jugu-larei interne.

L i m f a dreneaza in limfonodulii submandibulare. I n e rvatia parasimpatica a glandei submandibulare

e asigurata de fibre din nervul coarda timpanului (interme-diar al lui Wriesberg — VII bis) ajunse aci cu nervul lin-gual, care de' ramuri ganglionului submandibular, unde de fapt fac sinapsa fibrele preglanglionare, din nucleul sali-vator superior, venite pe aceasta cale.

Fibrele nervoase simpatice ajung Ia glands prin ple-xurile perifacial si perilingual, pe calea ramurilor glandu-lare ale arterelor facials si linguala.

Regiunea este strabatuta de artera facial& vena fa-cial& artera linguala, nervul hipoglos si vena linguala.

REGIUNEA PAROTIDIANA, (Glandula pa rotis)

Limitele regiunii sint: anterior, marginea posterioara a mandibulei, superior, conductul auditiv extern, posterior, mastoida si muschiul sterno-cleido-mastoidian, iar infe-rior, o linie conventionalo in continuarea marginii inferi-oare a mandibulei pins la intilnirea cu muschiul sterno-cleido-mastoidian (vezi vol. I, fig. 46-48).

Regiunea parotidiana este caracterizata de prezenta glandei cu acelasi nume, cea mai voluminoasa glanda salivara. Glanda parotids este invelita de o capsule' fi-broasa (fascia parotidiana), care inchide loja parotidiana.

Loja parotidiana are forma unui paralelipiped cu axul mare vertical, patru pereti si doua baze:

— peretele extern, cutanat, corespunde fasciei superfi-ciale a parotidei, care se continua, la fats, cu fascia pa-rotideo-maseterina, iar la git, cu fascia sterno-cleido-mas-toidianu ' lui, dependinta a fasciei cervicale superficiale;

— baza superioara, anterioara, este fermata de con-ductele auditive osos si cartilaginos;

— peretele posterior, muscular este format din muschiul sterno-cleido-mastoidian si pintecele posterior al muschiu-lui digastric;

— baza inferioara este formate] de o lama conjunctiva,

reprezentato de septul fibros interglandular, care desparte loja parotidei de loja glandei submandibulare;

— peretele anterior, osteomuscular, este alcatuit de marginea dorsals a ramurei mandibulare si de marginile posterioare ale muschilor maseter si pterigoidian medial;

— peretele intern, medial, faringion este format de aponevroza stiliana, intinsa in jurul buchetului musculo-li-gamentar stilian (Riolan). Prin ea, prelungirea faringiona a glandei intro in spatial latero(para)-faringic, unde vine in raport cu peretele lateral at faringelui si spatiul retro-stilian.

Glanda parotids. Bine invelita in fascie, prin interme-diul careia contracts aceleasi rapoarte extrinseci ca si loja parotidiana, trimite doua prelungiri (fig. 35).

— prelungirea facial& anterioarik„,care trece peste su-prafata muschiului maseter si se continua cu portiunea extraglandulara a canalului excretor al lui Stenon;

— prelungirea faringiana. Canalul parotidian trece deasupra maseterului, stra-

bate muschiul buccinator si se deschide in vestibulul cavi-tali' bucale, in santul gingivo-alveolar superior, in dreptul rodacinei celui de al doilea molar. Vascularizatia si inervatia glandei p a - rotide

A r t erele. Vascularizatia glandei e data de ramuri parotidiene ce vin din artera carotids externs si din ramu-rile sale de bifurcatie din grosimea glandei, arterele tern-porala superficialo si maxilara.

Venele satelite se varso in vena jugulars interns. Li m fa ticele. Limfa este colectata de limfonodulii

parotidieni, superficial' si profunzi (intraglandulari) si vehi-culata mai departe Ia limfonodulii cervicali din grupul cra-nial.

Nervii. Inervatia e data de nervul facial, ce se ras-pindeste formind trunchiurile sale temporo- si cervico-fa-cial, care se anastomozeaza cu ramuri din plexul cervi-cal superficial si cu ramuri din nervul auriculo-temporal.

Inervatia so parasimpatica e data de nucleul salivator inferior din bulb. Fibrele ajung, ,pe calea nervului lui Ja-cobson (n. timpanicus) §i prin pietros'ul mic superficial pine' Ia ganglionul otic (Arnold), atasat nervului mandibular; de aici, pe calea nervului auriculo-temporal si a anastomozei acestuia cu facialul, ajung Ia glanda parotid& Neuronul preganglionar e situat in nucleul salivator, iar eel postgan-glionar in ganglionul otic.

Inervatia orto-simpatico vine din simpaticul cervical (tractul intermedio-lateral), in care se afro neuronul pre- ganglionar, care face sinapsa cu neuronul postganglionar in ganglionul cervical superior, iar de aici, pe calea ple- xului pericarotic si at arterelor temporalo superficialo si maxilara, ce dau ramuri parotidice, fibrele ajung Ia glanda.

De asemenea, in regiunea parotidiana exists o serie de vase si nervi, dintre care citam: artera carotids externs, vena jugulars externs, nervii facial, auriculo-temporal, au- ricular mare, ganglioni limfatici superficiali si profunzi.

40

Page 39: Atlas de Anatomie Umana

REGIUNEA LARINGIANA (Regio laryngica)

Este limitata superior de marginea superioara a cartila-jului tiroid, inferior de marginea inferioara a cartilajului cricoid, iar lateral este in raport cu glanda tiroida.

LARINGELE (Larynx)

Este organul fonatiei, asezat inferior de osul hioid, de care e suspendat prin membrana hiotiroidiana, si superior de primul inel traheal, de care se leaga prin membrana cricotrahealo. Posterior se afla faringele (pars laryngica pharyngis) §i anterior este acoperit de muschii sternotiroi-dieni, tirohioidieni, sternohioidieni, care fac parte din sis-temul muschilor drepti, intinsi intre pubis si marginea infe-rioara a mandibulei, de platisma si de piele.

Marginea superioara a cartilajului tiroid, in pozitia nor-mato a capului, se proiecteciza, la adult, pe marginea su-perioara a vertebrei C5, iar limita inferioara a cartilajului cricoid se proiecteazd Ia marginea inferioara a vertebrei C6. Deci, in inaltime, laringele, proiectat la coloana verte-bral& se intinde cit inaltimea vertebrelor C5—C6. Aceasta situatie prezinta variatiuni in raport de virsta.

Pe viu, in ortostatism, laringele coboara si limita sa in-ferioara poate atinge marginea superioara a vertebrei C7, mai ales Ia virstnici.

Pozitia laringelui variaza cu virsta si cu sexul. La felt

si nou-nascut, laringele se proiecteaza pe corpul vertebre-lor C3—C4, pentru ca la batrini sa corespunda vertebrelor C6—C7.

Datorita conexiunilor anatomice, orice miscare produsa intre planseul bucal s.i diafragma influenteaza deplasarea conductului laringo-traheal. Miscarile coloanei vertebrate (flexiunea si extensia capului) modified lungimea acestui conduct cu 10-30%. In decubit dorsal, laringele si traheea se gasesc mai sus cu o jurnatate de vertebra sau chiar cu o vertebra intreaga. Laringele se deplaseaza in sens verti-cal: urea in extensia capului, in deglutitie si in timpul emi-siei sunetelor inalte; coboara in emisia sunetelor grave si in flexia capului.

Dimensiunile laringelui variaza cu sexul, cu virsta si de Ia individ la individ. Este putin dezvoltat la nastere, creste pins in jurul virstei de 3 ani, cind incepe so se dezvolte; Ia pubertate Ia boleti se dezvolta intens. Dimensiunile me-dii sint: 35-50 mini in sens vertical, 35-43 mm in sens transversal si 25-36 mm in sens sagital (antero-posterior).

Laringele este un organ cavitar: el prezinta un schelet cartilaginos, articulatii, ligamente si membrane fibroelas-tice care leaga aceste cartilaje, muschi motori, vase si nervi (fig. 36-59).

Scheletul laringelui. Este format din 3 cartilagii impare si 4 perechi.

— Cartilajul tiroid (cartilago thyreoides), eel mai more cartilaj at laringelui este vizibil, palpabil si este format din doua lame laterale (lamina dextra et sinistra), unite ante-rior intr-un unghi (Ia barb& are circa 90°), care, prin Ca-patul superior, este palpabil subcutan (prominentia la-ryngica) (marul lui Adam) (fig. 38-41).

La locul de unire at laminei dextra cu lamina sinistra, superior, se observa median, incisura thyreoidea cranialis. De Ia marginea posterioara a lamelor porneste, superior, cornu hyoideum cartilagii thyreoidei §i inferior, cornu cri-coideum, core are pe fata interns o fateta articular& facies articularis cricoidea, pentru articulatia cu cartilago cricoides.

Fetele postero-mediale ale cartilajului tiroid incadreaza nu numai laringele, ci si fetele laterale ale faringelui, ast-fel incit, intre lamele cartilajului tiroid si proeminenta fetei posterioare a laringelui se formeaza doua jgheaburi verti-cale, santurile laringo-faringiene sau recesurile piriforme (recessus piriformis), situate in laTingo-faringe.

— Cortilajul cricoid (cartilago cricoides) are forma unui inel cu pecete posterioara (lamina cartilaginia cricoi-des) (pecetea), care are aproximativ o forma patrulatera cu marele ax vertical. Pe partea superioara a lamei se go-sesc suprafetele articulare — facies articularis arythenoi-dea — pentru cartilajele aritenoide, iar lateral, aproape de marginea inferioara, facies articularis thyreoidea, pentru articulatia cu cartilajul tiroid (fig. 45-47).

— Epiglota (cartilago epiglottidis) are forma unei frunze, cu partea lata in sus si cu petiolul indreptat in jos (petio-lus epiglottidis), care se prezinta, Ia examenul laringosco-pie, sub forma unui tubercul — tuberculus epiglottidis. Prin petiol se insera in unghiul diedru tiroidian, deasupra in-sertiei coardelor vocale (fig. 36, 37, 44).

Marginile laterale ale epiglotei formeaza segmentul an-terior al intrarii in laringe — aditus laryngis. Epiglota con-tribuie Ia inchiderea orificiului laringelui, dirijind astfel lichidele si bolul alimentar inspre faringe si esofag. Epi-glota prezinta o serie de orificii, care sint sediul unor glande mucoase.

— Cartilajul aritenoid (cartilago arythenoides) este pe-reche si are forma unei piramide triunghiulare. Fetele me-diala si posterioara sint netede, spre deosebire de fata lateral& care prezinta neregularitoti. Baza (basis) prezinta fatete de articulatie cu cricoidul (facies articularis cricoi-dea) si doua procese: anterior (processus vocalis), pentru insertia ligamentelor vocale, iar latero-posterior, (proces-sus muscularis), pentru insertia muschilor interni ai larin-gelui. Virful — apex — este incovoiat dorsal, articulindu-se cu cartilago corniculata (fig. 42-47).

Cartilajele aritenoide, prin articularea lor cu cartilajul cricoid, coordoneaza, sub actiunea muschilor motori, ma-

' bilitatea plicelor vocale si intreaga mobilitate a laringelui.

— Cartilajul corrriculat (cartilago corniculata) (Santo-rini), pereche, simetric, mic, rotund, situat in plica ariepi-glotica, formeaza un tubercul (tuberculum corniculatum).

— Cartilajul cuneiform (cartilago cuneiformis) (Wrisberg) este tot pereche, mic, asezat lateral de cartilajele corni-culate, in plica ariepiglotica si formeaza, de asemenea, un tubercul (tuberculum cuneiforme), vizibil Ia laringoscopie.

41

Page 40: Atlas de Anatomie Umana

vestibulum laryngis

cornu sup. cartilaginis thyroideae

m. arythenoideus transversus M. arythenoideus ob/iquus

conus elasticus

m. crkoarylhenoideus post

cornu inf cart. thyroideae : / 1

lig. thyrohyoideum

car tilago triticea tunica mucosa valleculae

epiglotticae

tuberculum cuneiforme

tuberculum corniculatum

plica vestibularis ventriculus la ryngis plica vocalis m. vocalis

m. cricoarythenoideys kg.cricothyroideum

glandula thyroidea (tabus sinister)

cornu majus ossis hyoidei

cartilago epiglottica membrana thyrohyoidea

cornu sup. cart thyroideae

cart. arythenoidea

lig cricopharyngeum

lamina cart. cricoideae

tunica mucosa pharyngis

corpus ossis hyoidei

lig. hyoepiglotticum

lig. thyrohyoideum

corpus adiposum

lig.thyl:oepiglotticum petiolus epiglottidis

vestibulare

vocale athyroarythenoideus m. cricothyroideus

fig.cricothyroideum

carte/ago iracheaks lig. anularia tracheae, glandulae fracheales

epiglottis

trachea

Fig. 36. Interiorul laringelui vazut dinspre posterior.

Fig. 37. Interiorul Iaringelui vazut dinspre lateral.

42

Page 41: Atlas de Anatomie Umana

cartilage epiglottica

petiolu5 Cpig/Offidi5

Fig. 44. Epiglota.

Fig. 43. Cartilajul aritenoid

(fata mediala).

fovea triangularis

facies articularis

lamina

cartilage arythenoidea

processus vocal's

cartilage cricoidea

Fig. 45. Cartilajele aritenoide (articulatiile cricoari-

tenoidiene vazute dinspre anterior).

Fig. 39. Cartilajul tiroid (vedere anterioarth).

incisura thyroidea superior

processus vocalis

facies articularis

processus muscularis

Fig. 42. Cartilajul aritenoid

(fata articular6).

cornu superius

lamina dextra cart. thyroideae

cornu inferius

incisura thyroidea inferior

cornu superius

incisura thyroidea superior

proeminentia laryngea

lamina sinistra cart.thyroideae

facies articularis cricoidea

tuberculum thyroideum superius linea oblique

tuberculum thyroideum inferius

cornu inferius

Fig. 38. Cartilajul tiroid (vedere lateral6).

cornu superius cart thyroideae

tuberculum thyroideum superius

lined obliqua

tuberculum thyroideum inferius

cornu inferius cart. thyroideae

Fig. 40. Cartilajul tiroid Ia bOrbat.

cornu superius cart/toga thyroideae

tuberculum thyroideum superius

tuberculum thyroideum infer/us

cornu inferius cart//ago thyroideae

Fig. 41. Cartilajul tiroid Ia femeie.

facies media/is facies articularis

processus muscularis

processus vocalis

43

Page 42: Atlas de Anatomie Umana

cartllago corniculata

apex

processus vocalis

processus muscularis

facies articularis thyroidea

c. arythenoidea

c. arythenoidea (processus muscularis)

c. arythenoidea (processus vocalis)

fovea oblongata

arcus

calculus

cartilago corniculata

crista arcuate fovea iriangularis

c. cricoidea

lamina

facies articularis thyroidea

lamina cricoidea

Fig. 46. Articulatiile cricoaritenoidiene (vedere din- spre posterior).

Fig. 47. Articulatia cricoaritenoidiana (vedere latera- 1 a) .

In grosimea ligamentului hyothyreoideum laterale se mai gasesc cele doua cortilajii triticee (ca bobul de griu) (fig. 36, 48, 50, 51).

Aparatul ligamentar al laringelui. Partile anterioare ale osului hioid, ale cartilc'jiilor tiroid si cricoid sint unite prin membrane, care suspends scheletul laringelui de osul hi-oid. Acesta, prin ligamentul stilohioidian si muschii limbii se fixeaza pe baza craniului. Membranele, intorite prin ligamente, alcatuiesc totodata code de acces chirurgicale pe Iaringe, Ia diferitele sale etaje (fig. 36, 37, 48, 55, 57).

Aparatul ligamentar care leaga loringele de organele vecine este format de: membrana hiotiroidiena (vezi vol. I), membrana hioepiglotica, ligamentele giosoepiglotice, lige-mentele faringoepiglotice si tiroepiglotic si ligamentul sou membrana cricotraheala.

— Membrane hiotiroidiana (membrana hyothyreoidea) se intinde dela osul hioid la marginea superioara a cartila-jului tiroid si pe cornul mare hioidion. Portiunea medians este intarita printr-un ligament (ligamentum hyothyreoideum medium), iar marginile sale dorsale libere formeaza un al-tul (ligamentum hyothyreoideum laterale), in grosimea co-rora se gasesc cartilajele triticee (cartilago triticeae).

Prin strinsa legatura cu osul hioid, laringele is parte la miscarile acestuia.

Pe partea laterals a membranei hiotiroidiene se afla orificiile pentru artera si vena laringica croniala si pentru ramura interne (ram. internus) al nervului laringian supe-rior (n. laryngicus cranialis).

— Membrana hioepiglotica (membrana hyoepiglotti-

ca) leaga fata anterioara a epiglotei cu marginea supe-Hoara a osului hioid. Sub ea, intre epiglota si membrana hiotiroidiana se gaseste corpul adipos al laringelui. Mem-brana hioepiglotica este discontinua; ea delimiteaz.:5, impreuna cu membrane hiotiroidiana (anterior), cu epiglota (posterior) si cu cartilajul tiroid (superior), spatiul hio-tiro-epiglotic.

— Ligamentele glosoepiglotice ridica mucoasa si se in-tind intre radocina limbii si epiglota; sint in num& de trei §i formeaza plicele cu acelasi name: plica glosoepiglo-tica medians si plicele glosoepiglotice laterale. intre ele se gasesc valeculele.

— Ligamentul tiroepiglotic (lig. thyreoepiglotticum)(for-meoza articulatia epiglotei cu cartilajul tiroid), situat sub precedentele, leaga petiolul epiglotei cu fora posterioara a incizurii tiroidiene.

— Ligamentul cricotraheal (lig. cricotracheale) se in-tinde intre marginea inferioara a cricoidului si primul inel traheal.

— Ligamentele vestibulare (lig. vestibulare) intro in constitutia plicelor vestibulare.

— Ligamentele vocale (lig. vocale) sint constituite din tesut elastic si se insera in unghiul cartilajului tiroid, pe o formatiune elastics (macula flava) si pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide.

— Membrane fibroelastica (membrana fibroelastica la-ryngis) a lad ngelui este situate sub mucoasa laringelui si prezinta importante ingrosari. In membrana fibroelastica distingem doua portiuni, superioara si inferioara.

1. Partea superioara, membrana quadrangulara (membrana quadrangularis), este dubla, simetrica, una dreapto si una stings, care pornesc de la nivelul plicilor ariepiglotice si se terming inferior la nivelul ligamentului ventricular, cu care fuzioneeza. Anterior membranele se insera pe cartilajul epiglotic, iar posterior, pe fata antero-laterala a cartilajului aritenoid. Ele confers vestibulului la-ringian forma de con trunchiat cu baza in sus.

2. Partea inferioara, conul elastic (conus elasticus), raspunde cavitatii infraglotice si este o importanta compo-nenta conjunctivo-elastics a laringelui. El se prinde in jos pe arcul §i marginile laterale ale lamei cartilajului cricoid si de aci se duce in sus si se fixeazo pe fata interne] a un-ghiului cartilajul tiroid, la 0,5 cm sub incisura thyreoidea cranialis, si inapoi, pe processus vocalis ale cartilajelor aritenoide. Marginea so superioara, libera, formeaza Ii-gamentul vocal. Segmentul anterior al conului elastic, ase-zat intre marginea inferioara a cartilajului tiroid si arcul cartilajului cricoid, is numele de pars libera coni elastici — sou ligamentul cricotiroidian (lig. cricothyreoideum). Forma conului elastic se modifica Ia fiecare deschidere a glotei.

Articulatiile laringelui (fig. 45-47) — Articulatia cricoaritenoidiano (articulus cricoarythe-

noideus) este o diartroza; unind baza cartilajului aritenoid (facies articularis cricoidea) cu marginea superioara a car-tilajului cricoid (facies articularis arythenoidea) realizeaza o articulatie complete], cu sinoviala si capsule" intarita de un ligament medial. In aceasta articulatie se efectueazo miscari de alunecare in sens transversal si de rotatie in jurul unui ax vertical, miscari prin care cartilajul aritenoid indeparteaza sau apropie procesele vocale si plicele vocale. Aceste miscari de adductie-abductie ,sint indispensabile in functionarea laringelui (fonatie si respiratie). Toti muschii intrinseci ai laringelui actioneaza direct sau indirect asupra acestei articulatii.

- Articulatia cricotiroidiana (articulus cricothyreoideus) este de tip diartroza planiforma; se realizeaza intre coar-nele inferioare ale cartilajului tiroid si cartilajul cricoid (facies articularis thyreoidea), care lint mentinute in contact pri'ntr-o capsule articulara, intarita prin trei ligamente: la-teral, posterior si anterior.

La acest nivel se prod= miscari de alunecare, de am-plitudine mica si miscari de basculare in jurul axului trans-versal, care trece prin cele doua articulatii, ceea ce per-mite punerea in tensiune a plicelor vocale.

44

Page 43: Atlas de Anatomie Umana

membrana quadrangularis cartilago cuneiforme

cartilago corniculata

cartilago arythenoidea

process us muscu/aris

cornu superius cart. thyroideae

lig. cricaarythenoideum posterius

cornu inferius cartilagius thyroideae

plica glossoepiglottica medians

vallecula

membrane thyrohyoidea

epiglottis

cornu 1775jUS ossi5 hyOidel

cornu minus ossis hyoidei

cornu majus assis hyaidei

membrane thy rohyoidea

os hyoideum

appendix ventriculi laryngis

tuberculum cunedormae cart eorniculata

liyamentum thyro- epiglothcum m m.arythenoideus

obliqui

cornu SUperhis cart. thyroideae

177 arythenoideue

cart. thyroidea cartilago cricoidea cornu inferius cart

thyroideae tn. cricoarythenoideus pasterius

ligamentum crico- thyroideum

epiglottis plica aryepigloitica

trachea

11111111MIIMMMiliwil.

Fig. 48. Scheletul laringelui vazut dinspre posterior

(cattilaje, membrane, Iigamente).

Fig. 49. Ligamentul cricotiroidian membrana hio- Fig. 50. Musculatura laringelui (vedere posterioara).

tiroidiana (vedere anterioara).

45

Page 44: Atlas de Anatomie Umana

—cartilage arythenoidee

cartilago thyroidea

m. arythenoideus transversus

mm. arythenoidei obliqui

Fig. 52. MuKhii Iaringelui (vedere lateral6).

trachea

Fig. 53. Sectiune frontala prin laringe.

vestibulum laryngis cartilago epiglottica

os hyoideum m. aryepig/otticus

lig. vestibulere fascia cervicalis

membrane quadrangular/5

ventrkulus laryngis

rime vestibuli cart. thyroideae lig. 'locale rime glottidis

cavum infraglotticum

a., v. thyroidea sup.

177. thyrohyoideus

pars thyropharyngee m. constr. pharyng.inf m. vocalis

_m. sternothyroideus 177. cricoarythenoideus lat.

m. cricothyroideus

cart. cricoidea glandula thyroidea

Fig. 51. Laringele (vedere posterioar6).

os hyoideum _tuberculum epigloHicum

m. aryepiglotticus cartilago cuneiformis

cartilago corniculata

m. cricoarythenoideus posterior

cartilago cricoidea

cartilage thyroidea

m. thyro epiglotticus C011711 superius cart. thyroideae membrana hyothyroidea

epiglottis

177 aryepiglotticus

proc. muscularis

m. arythenoidei obliqui

m.arythenoideus transversus

177. cricoarythenoideus posterior

facies articularis thyroidea

os hyoideum

ventriculus laryngis

cartilago thyroidea

cartilago cricoidea

plica pharyngo-epiglottica

.thyroarythenoideus

plica vestibularis plica vocalis

m. vocalis

m. thyro - arythenoideus

m. crico-arythenoideus

lateral's

crico-tracheale

Fig. 54. Sectiune frontala prin laringe.

epiglottis

46

Page 45: Atlas de Anatomie Umana

plica glossoepiglottica mediana

radix linguae

margo sup. laminae cart cricoideae cornu sup. cart. thyroideae

cartilaginis arythenoideae proc. muscularis

proc. vocalis vallecula epiglottice

epiglottis os hyoideum

cartilago corniculata

articulatio cricothyroidea

conus elasticus

arcus cartilaginis cricoideae lig. vocale

membrana hyothyroidea plicaaryepiglottica

hyothyroideum

cart cuneiformis plica vestibularis

incisura thyroidea sup. margo sup. cartilaginis thyroideae cart. corniculata

ith✓sura interarythenoidea Fig. 56. Corzile vocale.

cart arythenoidea lig. cricoarythenoideum

posterius

cart. cricoidea epigiottiS lig. c•icothy•oideum p osterlus

plica aryepiglothica

Fig. 55. Laringele vozut dinspre posterior; membrana hiotiroidiano.

n. laryngeus superior tuberculum cuneiforme

tub. corniculate

/77. arytenoideus transy.

m. °rico - arytenoideus post

/77. crico-pharyngeus

area Gallen

cornu hferius cartilago-thyroidea

gkindula thyroidea

glandula parathyroidea

05 hyoideum

a thyroidea inferior

n. laryngeus recurrens

cartilago epiglaitiCa

lig. hyoepiglatticum

plica aryepiglottica

tuberculum cuneifo•me tuberculum co•niculatum

corpus adtposurn

lig.thyrohyoideum

lig. ThyroepiglottiCum

cartilago ihyraidea plica vestibularis vent•iculus laryngis

vestibulum laryngis

m.arythenoideus trans v. plica voca iis

cartilago cricoideae

lig. c ricothyroideum

cartilago cricoidea

conus elasticus, cavum infraglotticum

Tunica mucosa esophagi

cartilaginis tracheaies spatium esophagotracheale Fig. 58. Inervatia Iaringelui.

Fig. 57. Sectiune sagitalo prin laringe.

47

Page 46: Atlas de Anatomie Umana

epiglottis

iuberculum epiglofficum

Nice vestibularis ventriculus laryngis

plica vocalis plica aryepiglottica

recessus piriformis tuberculum cuneiforme tuberculum cornicu/atum

paries posterior laryngis

Fig. 59. Aditusul laringian.

Prin ridicarea arcului cartilajului cricoidian, partea su-perioara a lamei cricoidiene, impreuna cu cartilajiile ari-tenoide (care se articuleaza cu ea), se rostoarna dorsal in acest mod, coardele vocale (ligamentele vocale) intro in tensiune — se intind. Prin coborirea arcului cricoid, punc-tele de insertie ale ligamentelor vocale se apropie unul de altul, deci se relaxeciza.

Musculatura laringelui (fig. 50-52, 54, 58) — Muschiul cricatiraidion (m. cricothyreoideus) se in-

tinde de la marginea inferioara cornul cricoidian ale cartilajului tiroid, Ia marginea superioara a arcului carti-lajului cricoid. El ridica arcul cartilajului cricoid, Incline] dorsal lamina cartilajului cricoid sau inainte Ia-mela cartilajului tiroid si intinde astfel coardele vocale. I se descriu doua parti: pars recta, anterioora si pars obli-qua, posterioara.

— Muschiul cricoaritenoidian posterior (m. cricoarythe-noideus posterior) se intinde de Ia foto dorsals a lamei cartilajului cricoid Ia procesul muscular at cartilajului aritenoid. Trage dorsal procesul muscular, astfel ca acesta este tras lateral si deschide despicatura glotei (rima glotti-dis), coardele vacate fiind intinse spre lateral; este unicul abductor at coardelor vacate. in caz de paralizie unilate-rata coarda vocale] de aceeasi parte nu este deplosata la-teral.

— Muschiul cricoaritenoidian lateral (m. cricoarythe-noideus lateralis) se intinde de la marginea superioara a fetei laterale a arcului cartilajului cricoid la procesul mus-cular at cartilajului aritenoid. Trage spre inainte procesul muscular, inchide orificiul glotei (rima glottidis), relaxind coardele vacate. Este adductor at coardelor vocale. Prin contractia so se indeparteaza unul de altul cele doua car-tilaje aritenoide.

— Muschiut tiroaritenoidion (m. thyreoarythenoideus) se intinde de la fata interne] a segmentului inferior al cartila-jului tiroid Ia fate] laterals a cartilajului aritenoid. Are doua fascicule, unul lateral (pars lateralis) §i altul medial (pars medialis). Ingusteaza rima glottidis, apropiind carti-lajele aritenoide (pars lateralis) regleaza tensiunea coardelor vacate (pars medialis), contractind sau relaxind plicele vacate, fapt rpentru care se mai numeste muschi vocal (mai ales ,partea so interna) (medial6).

— Muschiul aritenoidian (m. arythenoideus) prezinta un fascicul transvers (pars transversa), intre cele doua fete posterioare cele doua procese musculare ale carti- lajului unull oblic (pars obliqua), Intins de Ia procesul muscular at unui cartilaj aritenoid Ia virful carti-lajului aritenoid opus. El ingusteaz?:1 o ificiuil glotei (rima glottidis) §i, partial, aditus laryngis.

— Muschiul tiroepiglotic (m. thyreoepiglotticus) se in-tinde de Ia fata interna a cartilajului tiroid Ia marginile la-terale ale epiglatei si Ia membrana quandrangulara. El inchide aditus laryngis tragind epiglota in jos.

— Muschiul ariepiglatic (m. aryepiglotticus) se intinde de la virful cartilajului aritenoid Ia marginea laterals a epi-glotei. El inchide aditus laryngis §i trage epiglota inapoi

si in jos. Amindoi muschii apara reflex laringele impotriva patrunderii in el a unor corpi straini.

Musculatura Iaringelui, in totalitate, indeplineste urma-toorele functiuni: de aparare reflexa impotriva patrunderii unor corpusculi straini in aparatul respirator; micsoreaza sau mareste rima glottidis contracts sau relaxeoza coar-dele vacate. Se realizeaza astfel o gams intreaga de mo-dulatii in emiterea sunetelor, laringele fiind totodata or-ganul fonatiei.

Cavitatea laringelui (cavum laryngis) are forma ase-monatoare cu a unei clepsidre, care se poate imparti in trei portiuni: partea superioara — epilarynx sau spatiul epiglotic vestibulul laringian (vestibulum laryngis) este cuprinsa de la epiglota, in sus, pine] Ia plicile ventriculare, in jos. De Ia plicele ventriculare Ia plicele vocale se afla partea mijlocie — mesolarynx — sau ventriculul laringian (ventriculus laryngis). De Ia plicele vacate Ia marginea inferioara a cartilajului. cricoid, partea inferioara — hipo-larynx — sau cavitatea infraglotica (cavum infraglotticum laryngis).

Etajul superior cuprinde vestibulum laryngis (epila-rynx), care prezinta superior intrarea in laringe — aditus laryngis ce priveste inapoi si in sus. La formarea aces-tei deschideri superiaare iau parte, anterior, epiglota, la-teral, cele doua plice ariepiglotice (plicae aryepiglotticae), cu o directie dinainte-inapoi $i in jos, apropiindu-se spre median, unde se formeaza incisura interarithenoydea. In grosimea plicelor ariepiglotice se gasesc cortilajele cunei-forme (Wrisberg) cartilajele corniculate (Santorini). Adi-tus laryngis este larg deschis in timpul miscarilor respira-torii normale, iar in timpul deglutitiei este acoperit de epi-glota radacina Iimbii, sub care este tras laringele. Pe partite laterate ale plicelor ariepiglotice, mucoasa larin-gelui se continua cu mucoasa faringelui, formind, de o parte si de alto, un ant inspre gura esofagului, recessus piriformis. Epiglota este legato de radacina limbii, situate] inainte deasupra ei,iprin glosoepiglotice mediane si lateral, de o parte $i de alta, prin plicele glosoepiglo-tice laterale (fig. 36, 37, 53, 54, 57, 59).

Mucoasa vestibulului laringic este formate] de un epi-teliu pavimentos stratificat un #esut conjunctiv lax sub-mucos bogat, care, in caz de inflamatii, de] nastere ede-mului glotic, numit astfel cu toate ca este situat deasupra glotei.

Cind, din diferite motive (boala serului, crup etc.), se produce edemul glotic, atunci, anatomopotologic, plicele se tumefiaza, aditus laryngis se strimteaza mutt respi-ratia devine greoaie, citeodata imposibila , amenintind cu sufocarea bolnavului. Dace, nu se intervine urgent, prin intubatie sau traheotomie, viola bolnavului este pericli-tato prin asfixie.

Ventriculul laringic (mesolarynx) corespunde segmentu-lui laringic situat intre plica ventricularis, in sus si plica vocalis, in jos. lntre aceste doua plice se formeaza cite un spatiu lateral denumit recessus laryngis (ventriculul lui Morgagni). Cele doua plice ventriculare delimiteaza o despicatura, numita rima vestibuli, iar cele doua plice vo-cale cuprind intre ele rima glottidis; astfel, partea mijlo-cie comunica cu partea superioara prin rima vestibuli §i cu partea inferioara, prin rima glottidis (fig. 54, 57).

Plicele ventriculare sint reprezentate de o cuts mucoa-sa, care incepe anterior, Ia insertia epiglotei pe cartilajul tiroid Si este dispusa orizontal. In grosimea tor se gasesc citeva fibre musculare prinse pe un ligament (ligamentum ventriculare). EIe sint denumite falsele coarde vacate. La acest nivel se terming membrana quadrangulara.

Inferior de plicele ventriculare se aflo aparatul vocal propriu-zis, care constituie glotta (glottis). El este format din cele daua pliuri, coardele vacate sau labia vocalis — plicae vocales — care delimiteaza rima glottidis. in grosi-mea plicei vacate se °fief m. vocalis, fixat pe ligamentum vocale. Marginea libera a fiecarei Iabii este plica vacate]. in aceasta plica se terming conul elastic, a carui margine superioara constituie ligamentul vocal (fig. 56).

plicele vocale se prind anterior de cartilajul tiroid, ime-diat sub insertia epiglotei $i se insero pe processus voca-lis al cartilajului aritenoid.

48

Page 47: Atlas de Anatomie Umana

Astfel, rima glottidis se imparte intr-o portiune ante-

Hoare!, pars intermembranacea o portiune posterioara,

pars intercartilaginea. Etajul infraglotic (cavum infraglotticum) (hipolarynx) se

gase*te situat in segmentul cricoidian *i este limitat ante-rior *i superior prin arcul cartilajului cricoid conul elas-tic, iar posterior *i lateral prin lama cartilajului cricoid *i partite ei laterale, in jos continuindu-se cu traheea. De marginea superioara a cartilajului cricoid se prinde conul elastic, care urca inspre oartilajul tiroid, in segmentul me-dian, formind ligamentul cricotiroidian (pars libera coni elastici), restul ajunge Ia corzile vocale terminindu-se in ligamentul vocal. In spatiul dintre conul elastic *i la-mina cartilajului tiroid se gase*te mu*chiul tiroaritenoi-d 'ian. Mucoasa laringelui este strins fixate pe fate interne] a conului elastic. Ea este de tip respirator (epiteliu cilin-dric ciliat), cu exceptia mucoasei plicelor vooale, cele care suporta salicitarite mecanice in fonatie *i respiratie, sint acoperite de epiteliu pavimentos stratifioat.

Vascularizatia i inervatia Iaringelui A r t e r e l e laringice sint ramuri din arterele ti-

reoidiene superioare *i inferioare. Artera laringiana superioara (a. laringea cranialis)

iese din artera tiroidiana superioara, deasupra marginei su-perioare a cartilajului tiroid. Strabate, impreuna cu ram., internus al n. laryngicus cranialis, membrane hiotiroidiana, vascularizind peretii vest bulului laringic. Este insotita de venele laringice superioare. Mai prime*te ramuri *i din ar-tera cricotiroidiano, ramura tot din artera tiroidiana supe-rioara, care vascularizeaza peretele laringelui in segmen-tul inferior. Artera laringiana inferioara (a. laringea cau-dalis), ramura din artera tiroidiana caudate!, este o mica ramura care urca posterior *i in sus de articulatia cricoti-roidiana *i da ramuri pentru musculature posterioara- *i mucoasa Iaringelui.

V e n e I e laringelui se versa: cele superioare in vena tiroidiana superioara, iar cele inferioare plexul tiroi-dion.

Limfaticele laringelui se impart in doua grupe: una superioara *i cealalta inferioara. In segmentul supe-rior, limfaticele urmeaza traiectul artereilaringiene superi-oare *i dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi, apro-ximativ la nivelul bifurcarii oarotidei. Limfaticele etajului inferior dreneaza in limfonadulii cervicali profunzi, dupa ce au trecut ,prin limfonodulii prelaringici, in special cei din segmentsl supracricoidian, iar cei din segmentul sub-cricoidian trec de-a lungul nervului laringic inferior, Ia lirn-fonadulii petraheali. Totalitatea limfaticelor laringelui se duce, in cele din urma, Ia Iimfonadulii cervicali profunzi ca ud a I i.

N e r v i i .Iaringelui (fig. 58). Sint nervul laringean su-perior (n. laryngeus cranialis) nervul laringean inferior (n. laryngeus caudalis), care contin atit fibre motorii, cit *i fibre senzitive.

Nervul laringian superior (n. laringeus cranialis) este ram din nervul vag. in dreptul cornului more al osului hioid se imparte in doua ramuri, interne! *i externs. Ramul extern inerveaza m. laryngopharingeus m. cricothyreo •i-deus. Ramul intern patrunde prin membrane hiatiroidiana, trece pe sub mucoasa recessus-u'lui piriformis inerveaza mucoasa epiglotei *i a laringelui, pins sub plica vocalis (coarda vacate!).

Nervul laringean inferior (n. laringeus inferior) este ramura terminata a nervului recurent. El ajunge 'la pere-tele posterior ail laringelui impreuna cu artera laringiana inferioara, in dreptul articulatiei cricotiroidiene. Ramurile sale motorii inerveaza tali mu*chii laringelui °faro de mu*- chiul cricotiroidian (care este inervat de ceitre nervul larin-

gic cranial, ram. externus). Fibrele sale senzitive inerveaza mucous° laringelui, superior depa*ind rima glottidis, iar inferior, pins la nivelul inelelor 2-3 traheale.

In segmentul superior teritoriile celor 2 nervi laringieni se intrepatrund.

Examenul Iaringelui. Palparea laringelui se face cu pulpa degetelor, pentru linia mediana *i intre police *i indice, pentru fetele laterale ale Iaringelui. Ea trebuie efectuata cu rabdare sistematic, cautind individualizarea diverselor elemente anatomice accesibile acestei metode.

In partea superioara a regiunii subhioidiene se pal-peaza o proeminenta putin marcata, reprezentata de osul hioid. Urmeaza o depresiune de aproximativ 2 cm, care este membrane hiotiroidiana, apoi incizura cartilajului ti-roid, unghiul tiroidian, proeminenta laringiana sou ma-rul lui Adam, o a doua depresiune mai redusa, care este membrane cricotiroidiana *i, In sfir*it,, arcul cartilajului cricoid. Lateral se percep coarnele marl ale osului hioid, ceva mai jos, ale cartilajului tiroid *i lamele laterale ale cartilajului tiroid, acoperite in parte de cei doi lob! ai glandei tiroide (G. Portman).

Explorarea ariilor ganglionare prezinta un interes deo-sebit in special in cazul cancerului de laringe, pentru de-pistarea eventualelor metastaze Ia acest nivel. Se pal-peaza ganglionii prelaringieni, lantul jugulocarotidian *i lantul spinal. Din punct de vedere practic, ne intereseaza mai ales lantul jugulocarotidian, care este cel mai frec-vent afectat. Palparea limfonodulilor acestui lent se face cu pulpa degetelor, care sint insinuate in loja caratidiana, inante *i sub mu*chiul sternocleidomastoidian. 0 tehnica care u*ureaza aceasta explorare este urmatoarea: bolna-vul este a*ezat pe taburet, iar medicul in spatele lui; ca-put bolnavului flectat, palparea se efectueaza concomi-tent pentru ambele lanturi, cu degetele mutt flectate.

Examenul Iaringoscopic. In cadrul acestei examinari mentionam ,numai examinarea motilitatii plicelor vocale a cartilajelor aritenoide. Laringele trebuie examinat in timpul fonatiei *i in tinnpul respiratiei. In acest scup, invi-tam bolnavul se emita vocale „e" sau „i" apoi se in-spire adinc. In acest fel obtinem relatii asupra actiunii celor 3 grupe de mu*chi care conditioneaza fiziologia la-ringelui (tensorii *i constrictorii — fonatia *i dilatatorii — respiratia), precum *i functionalitatea celor doua articula-tii cricoaritenoidiene.

Examinind laringele in aceste conditii, obtinem cele trei imagini caracteristice ale aparatului glotic:

— In respiratie lini*tita, coardele vocale se gasesc in u*oara abductie *i drept consecinta glata are forma unui triunghi isoscel cu bozo posterior (inferior in oglinda);

— in inspiratie fortata, oartlejele aritenoide se depar-teaza to maximum, antrenind *i plicele vacate. Baza tri-unghiului devine mai mare, iar triunghiul devine pentagon;

— in fonatie, coardele devin paralele, iar cartilajeleari-tenoide se apropie de asemenea; orificiul glotic are di-mensiuni minime. In realitate, in fanatic, plicele vocale vi-breeze!, departindu-se *i apropiindu-se cu viteza mare, achiul liber neputind observe aceste rni*cari in mod diso-ciat, ci numai rezultanta lor, care este tocmai imagine° amintita.

bate oscilatiile care depoesc frecventa de 10 ci-clii/sec., din cauza fenomenului fiziologic de fuziune a imaginilor, nu pot fi urmarite cu ochiul Tiber, der pot fi evidentiate cu ajutorul unei surse luminoase pulsatile, de frecventa adecvata, gratie efectului stroboscopic. Prin exa-menul stroboscopic se pot observe modificari de frecven-ta, de amplitudine, precum §i modul in care se face oclu-zia despicaturii glotice, surprinzind astfel afectiunile vo-cale in fax' functionala.

49

Page 48: Atlas de Anatomie Umana

REGIUNEA TIRO-TRAHEO-ESOFAGIANA

Este o regiune medians a gitului, care cuprinde glanda tiroida, traheea si esofagul cervical. Ea face parte din regiunea subhioidiana si are scheletul fibros alcatuit din fascia cervicala superficiala cu muschiul pielos (pla- tysma) si fascia cervicala mijlocie (vezi vol. I, fig. 56-58).

Didactic se poate delimits, distinct, regiunea tiroidiana de cea traheo-esofagiana. Regiunea tiroidiana se pre- zinta sub forma a doua triunghiuri in raport, medial, cu trahea, supero-lateral, cu pintecele superior al muschiu- lui omohioidian, iar infero-lateral, cu muschiul sterno-clei- do-mastoidian. Scheletotopic, superior, glanda tiroida se intinde ping la treimea mijlocie a cartilajului tiroid, iar inferior, pins la al V—V1-lea inel traheal, corespunzind vertebrelor C5—C7. Reg lune° tra h eo - es ofa g ian a are o forma dreptunghiulara, limitata superior de cartilajul cri- coid, inferior de incizura jugulars, iar lateral, de doua Ii- nii ce unesc articulatia sterno-Claviculara cu marginile laterale ale rmentonului.

GLANDA TIROIDA

Glands imparts, mai dezvoltata la femeie, da forma rotunda si largo' a gitului. Are aspectul literei H si e for-mates din doi lobi laterali, aproape egali, piramidali tri-unghiulari (cu un pal superior, subtire si unul inferior —bath), uniti ,printr-un istm intermediar. Mai fprezinta un proces piromidal (piramida lui Lalouette) care, atunci cind exists, pleaca de la istm sau lobul sting, indreptindu-se spre osul hioid (vezi vol. I, fig. 56-58; vol. II, fig. 60).

Istmul tiroidian sty inaintea primelor doua inele tra-heale si uneoni chiar deasupra cartilajului cricoid. Rapor-tul sou cu traheea imparte traheotomiile in supra-, trans-sau subistmice. Istmul e situat la 2,5-3 cm deasupra in-cizurii jugulare a sternului, reper important de cunoscut pentru traheotomie. Anterior, Istmul e acoperit de muschii sternohioidieni, fasciile cervicala medie si superficiala, muschiul pielos si piele.

Lobii laterali se prezinta ca doua mase glandulare, alungite in sens vertical, cu trei fete, care sint: musculara (antero-laterals), laringo-traheala (fata media -la), vascu-lara (posterioara); o margine vertebrala, un pol superior si o bozo, inferior.

Fata antero-laterals vine in raport, prin intermediul te-sutului conjunctiv adipos, cu muschii sternotiroidian, ster-nohioidian si omohioidian, cuprinsi in fascia mijlocie gitului (fascia colli media).

Fats postero-mediala este in raport cu primele inele traheale, cartilajul cricoid si tiroid. Posterior aceasta fata trece peste trahee, ajunge is esofag si vine in contact, in santul dintre aceste doua formatiuni, cu nervul laringeu inferior si limfonadulii traheali.

Marginea posterioara este in raport cu manunchiul vasculo-nervos al gitului, indeosebi cu artery carotids primitiva.

Polul superior, ascutit, este locul unde artera tiroidiana superioara, ram din carotida externa, patrunde prin capsula tiroidiana si se raspindeste, prin ran-1mile sale, predominant pe fata antero- 'laterals a glandei. Artera e insotita de vena satelita si de ramurile nervului laringeu superior. Ramura externa a acestuia (nervul cricotiroidian) merge oblic descendent pe deasupra lobului lateral, ca-tre muschiul cricotiroidian.

Polul inferior al lobului lateral se gaseste in mod nor- mal la 1,5-2 cm deasupra sternului (incisura jugularis).

Invelisurile conjunctive tiroidiene sint urmotourele: — capsula interns, proprie, invelis fibros intim ade-

rent de glanda;

— capsula peritiroidiana externa, dependents a fasciei colli media (fascia cervicald medic).

Capsula peritiroidiand (capsula fibroasa sau externa) este diferita de capsula interns, iproprie a glandei, care acopera corpul tiroid aderind la el. Ea este formats din lame fibroconjunctive subtiri, mai rezistente postero-medial si foarte !axe in rest; reprezintO condensarea tesutului conjunctiv lamelar de origini diferite. Capsula peritiroi-diana este, de fapt, o imbintare de membrane conjunctive separate :

— anterior, fascia de invelis a muschilor sternotiroi-dieni, dependents ea insasi de lama mijlocie a fasciei cervicale;

— lateral si posterior, teaca vasculara a manunchiului jugulo-carotic posterior (vagina carotidiana);

— medial ea este formats din lamele conjunctive din jurul esofagului si traheii, care fac parte din teaca vis-cerala. Capsula externa mai este intarita de tesutul per-- vascular al celor 4-5 pediculi glandultari. Portiunii peri-traheo-esofagiene a capsulei i se mai adauga lamele conjunctive condensate de-a lungul nervilor laringei re-curenti, care trec extracapsular, intre trahee si esofag. Descoperirea nervului laringeu recurent in portiunea ,mij-locie si inalto a traiectului sau cervical rupe capsula si deschide spatiul interfascial al glandei. Mai multe lamele fibroase prevertebrale insotesc atit artera tiroidiana infe-rioara, cit si ansa tiroidiana a lantului simpatic. La nive-lul incrucisarii acestor lamele, prin condensare, se for-meaza o membranes ,unica, care intareste capsula fibroa-sa. De-a lungul acestor formatiuni, colectiile proprii sau abcedate in spatiul interfascial al tiroidei, se pot propaga in mediastinul superior, in regiunea soaleno-vertebrala, in fascia si spatiul prevertebral;

— superior capsula peritiroidiana se continua pins la osul hioid pe care se inserts;

— inferior istmului si extremitatii inferioare a lobilor tiroidieni, capsula se rasfringe si inconjoara lobii si ist-mul, sub forma unui fund de sac, care se fixetaza poste-rior pe trahee, contopindu-se cu restul lamei pretraheale. Tesutul conjunctiv subistmic se prezinta ca o lama unica, verticals, care coboara pins in mediastin, mentionata de unii autori sub numele de lama tiropericardica. Intre

50

Page 49: Atlas de Anatomie Umana

capsule peritiroidiana si capsule proprie a glandei se gd-seste spatiul peritiroidian sou tiroidian, veritabil plan de clivaj operator, strabatut de vase, bine decolabil anterior, inferior si postero-lateral. Cheia accesului asupra spatiu-lui de clivaj consta in reperarea muschiului sternotiroi-dian, care odera mai strins de capsule peritiroidiana de-cit de restul fasciei cervicale imijlocii. Reperarea celor doi muschi si punerea in evidenta a fetei lor profunde, impreuna cu tesutul conjunctiv anexat ne duce In spatiul peritiroidian. Capsule peritiroidiana, in rest, este strins legato d o adventicea traheei si esofagului si de teaca vasculara. Pe o sectiune transversold, ansamblul tesutu-lui conjunctiv mentionat ,pune in evidenta o lama con-junctiva transversals, care a focut pe unii autori sa descrie aceste formatiuni ca o entitate aparte — aponevroza transverse a gitului — independents de lama mijlocie a fasciei cervicale.

Posterior si medial, spatiul periglandular este redus pins la disparitie, prin contopirea celor doua capsule, proprie si periglandulara, care formeaza o lama unica ce inglobeaza si adventicea Iaringelui si a traheii. Aceasta devine un adevarat aparat de sustinere, prin ligamente laringo- si traheoglandulore, care fixeoza ansamblul glanda si capsule de cartilajul cricoid si trahee. Din acest motiv, la acest ,nivel, decolarea strict intracepsulara a glandei este 'practic imiposibila, iar tentativele de disociere inter-fasciala sint periculoase.

Glandele paratiroide sint in report intim cu glanda tiroida. Sint mici formatiuni glandulare, de obicei in nu-mar de 4, cite doua de fiecare parte, una superioara si una inferioara.

Paratiroidele sint sediul a numeroase variatii anato-mo-topografice.

Paratiroidele inferioare sint situate fie aproape de po-Iii ai glandei tiroide, in unghiul dintre glanda si esofag, fie in pozitie medie, dispuse intracapsular, Ia nive-lul patrunderii arterei tiroidiene inferioare. Paratiroidele superioare se gosesc la nivelul fetei antero-laterale a car-tilajului cricoid — pozitie incite! (Silveirs); adesea sint si-tuate 'mai jos, la nivelul celui de al 2-lea inel traheal —pozitie mediana (Crisoli). Ele pot ,avea, rar, si o pozitie extraca ps ular a sou intra g land u la ra . In vederea pastrarii Jar in tiroidectomia subtotals, se menajeaza ramura pos-terioara a arterei tiroidiene superioare, facindu-se liga-ture selectivd numai a ramurii antero-laterale a arterei.

Paratiroidele sint vascularizate cel mai adesea de ra-muri ale arterei tiroidiene inferioare; fiecare arteriolo este terminals fora ,posibilitate de supleere. Ligature arterelor tiroidiene provoaca deci o Iparatiroidectomie fiziologica prin ischemie; acelasi efect iI are enuclearea complete a lobului tiroidian lateral in afara capsulei peritiroidiene, de uncle ,necesitatea chirurgicalo de a postra un „perete" posterior de pare'nchim pentru a proteja ramurile glandu-lare ale arterei tiroidiene inferioare, paratiroidele infe-rioare si nervul laringeu inferior.

Se evita lezarea Tor, care duce le tetanie postopera-torie, legind door ramura .antero-laterals a arterei

superioare, cu menajarea ramurei posterioare.

Vascularizatia si inervatia g landei tiroide

Glenda tiroida este foarte bogat vascularizata. Mari-mea tiroidei variaza in report de cantitatea de singe care vine la glanda reglind astfel circulatia. La o crestere a presiunii sanguine in regiunea cefalicd, glanda tiroida poate prelim o importanta cantitate de singe pe care o trimite catre cord, sinusul ,carotic intervenind in acest me-canism de reglare a debitului sanguin. Fiecare din cele 4 artere tiroidiene au ■calibrul egal cu al arterei radicle. Arterele tiroidiene aduc in tiroida aceeasi cantitate de singe 'cit duc arterele ,cercbrale la creier.

Glenda tiroida ,prezinta 5 pediculi vasculari: cite 2 la-terali si unul inferior.

A r t e r e. Artera tiroidiena superioara are originea pe fate anterioaro a arterei carotide externe, la 5 cm dea-supra bifurcatiei ,corotidiere. Are un traiect 'mai intii ori-

1 II

Fig. 60. Scintigrama tiroidiana.

zontal in regiunea trigonului carotic, ea devine juxtaglan-dulara si se terming iprin trifurcatie, la polul superior al lobului lateral al glandei tiroide.

In regiunea trigonului carotic, ea raspunde lateral pie-nurilor de acoperire si, medial, este oplicata pe laringe, pe care descinde si nervul laringeu cranial.

In portiunea juxtaglandulara, artera este insotita de vena omonima si de Tamura externs a nervului laringeu superior, constituind pediculul tiroidian superior. Ea ras-punde, lateral, muschiului sternotiroidian si pintecelui an-terior al 'muschiului omohioidian; medial, membranei ti-rohioidiene si cartilajului tiroid; anterior, marginii poste-Hoare a muschiului tirohioidian, iar posterior, manunchiu-lui jugulo-carotidian.

Ramurile colaterale ale acestei artere sint: ramura in-frahioidiana pentru muschii infrahioidieni, ramura sterno-cleidomastoidiana mijlocie, artera laringiano superioara, care impreuna cu nervul omonim istrabate membrane ti-rohioidiana, distribuindu-se peretelui Iaringelui si ramura cricotiroidiana, anastomozata cu cea de partea opusa.

Ramurile terminale sint:

— romura medlar& care continua directia trunchiului arterei si coboara vertical, de-a lungul lobului tiroidian; ea formeaza cu artera omoloaga opuses anastomoza su-praistmica;

— ramura posterioara urmeaza marginea Iposterioara a glandei tiroide si se anastomozeaza cu ramuna omoloaga a arterei tiroidiene inferioare;

— ramura Iaterala se re m if i co pe fate a nte ro - late re la a lobului tiroidian.

Artera tiroidiana superioara vascularizeaza cele doua treimi superioare ale glandei tiroide, partial istmul si pe-retele leringelui.

Artera tiroidiana inferioara, in majoritatea cazurilor, ia nastere ca ramura mediala a trunchiului tirocervical, rar direct din artera subolaviculara. Artera tiroidiana poate

sa face trunchi coftwn cu oricare din colateralele arterei subclaviculare. De interes chirurgical este trunchiul co-mun cu artera vertebralo. Prezenta unui con arterial, for-mat din portiunea de ,origine a arterei tiroidiene inferi-oare si a arterei vertebrate, se descrie in 6% din cazuri.

Artera are trei ipartiuni. In prima (portiune, verticals, artera trece cicoperita de lama prevertebrala si de o lama grasoaso, intre ,pachetul vasculo-nervos al gitului .si an-tero-laterol de artera vertebrala ; descrie o prima curbura medio-inferioara, sub tuberculul carotidion pe care nu- ' I

atinge niciodato, fiind Ia distanta de 1-3 cm, in medie Ia 1,5 cm, de el.

51

Page 50: Atlas de Anatomie Umana

Portiunea a doua, orizontala, prezinta o curbs cu con-cavitatea anterioara, incruciseazo fata posterioara a ar-terei carotide comune si fata anterioara a arterei verte-brate. In 2% din cazuri in stinga si 3,5% in dreapta, ea trece posterior arterei vertebrae, conditionat de variatia originii arterei tiroidiene si de nivelui ridicat (C 5 —C4) de patrundere In canalul transversal al arterei vertebrate.

In aceasta portiune artera este fixate prin lama pre-vertebrala si prin ansa tiroidiana a simpaticului si pre-zinta raporturi de vecinatate cu ganglionul cervical mijlo-ciu. La acest nivel, artera ,primeste din simpatic ramuri vasculare. Aceste raporturi explica leziunile simpaticului in ligaturile arterei tiroidiene inferioare.

La nivelul marginii mediate a arterei carotide comune, ea se redreseaza printr-o curbura — portiunea a treia —cu concavitatea superioara dupe, care, fie co se ramifica in 700/a din cazuri, fie urmeaza 3-4 cm ca trunchi arte-rial. Aceasta portiune de, artera ,pentru paratiroide si pre-zinta raporturi cu nervul laringeu recurent. Artera se in-cruciseazo totdeauna cu nervul in dreptul marginii poste-rioare a glandei tiroide. Mai frecvent, nervul laTingeu re-curent drept incruciseaza anterior trunchiul arterial si nu ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare. Ner-vul laringeu recurent sting este mai medial, incruciseaza artera posterior in treimea ei interne. Portiunile a doua si a treia ale arterei tiroidiene inferioare sint totdeauna in raport cu fata ,postero-inferioara a lobilor glandei roide, portiunea a treia fiind chiar intracapsulara.

Ramuri colaterale sint pentru trahee, faringe, esofag

si recurentiale, cind acestea nu provin din ramurile ter-minate ale arterei.

Ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare sint:

— ramura ,posterioara, care urca posterior lobului late-ral al glandei tiroide, dind, in mod exceptional, anasto-moza longitudinala posterioara;

— ramura mediala inconjoara polul inferior al lobului lateral si urca pe marginea se, interne, anastomoza for-mind arcada subistmica, destul de rar intilnita. Cind exis-ts, ea se desprinde dintr-o ramura antero-mediala, care urmeaza marginea inferioara a istmului;

— o ramura laterals, care se distribuie fetei postero-laterale a lobului;

— o ramura profunda, care continua directia trunchiu-lui urmeaza marginea mediala a lobului, in spatiul din- tre glanda si trahee, dind pe traiectul ei ramuri glandu-tare. Aceste artere terminate vascularizeaza jumatatea ferioara a lobi'lor laterali si se anastomozeaza in ,paren-chim, atit inure ele cit si cu arterele tiroidiene superioare. lstmul se aflo la raspintia a 4 artere, dar prezinta putine anastomoze transversale, de uncle posibilitatea de sec-tionare a lui cu putina hemoragie.

Artera tiroidiana mijlocie ,sau thyreoidea ima (Neu-bauer) este o arteriole inconstanto (10 0/o din cazuri); is nastere din trunchiul brahiocefahc sau direct din arcul aortic si urca pino la istm In lama tiropericardica. Cind exists thyreoidea ima, lipseste de regula una din arterele tiroidiene inferioare. Trebuie identificata in traheotomide sub- si transistmice.

V e n e l e tiroidiene mijlocii .pot lipsi sou pot fi unite sou multiple; totdeauna scurte, pleaca de pe fata late-rata a lobilor tiroidieni, trec anterior arterei carotide co-mune, pentru a se varsa direct in vena jugulars interne La alt nivel fata de origine, faro a urma traiectul unei or-tere tiroidiene.

Vena tiroidiana inferiaath se, nastere din mai multe radacirri, coboara In lama tiropericardiaca si se varsa in angulus venosus sou in vena ,brahiocefalica stingo.

Calle si limfatici ai glande- lor tiroide si pa ratiroid e. Din portiunrile late-rale si supers-posterioare ale lobilor tiroidieni icolectoarele limfatice trec de-a lunguil ,pediculului tiroidian superior, varsindu-se in nodulii limfatici cervical' 'profunzi (jugu-lar' 'mediali).

Din portiunile anterioare i superioare, ca si din istmul tiroidian, cdile limfatice formeaza un trunchi 'medial, care,

trecind pe fata anterioara a laringelui, poste se, intercep-teze olparte a nodulitor limfatici cervical 'superficiali (me-dick prelaringieni). Intre cartilajul tiroid si cricoid se unesc cu colectoorele limfatice din portiunea superioara a laringelui si, impreuna, se varsa in nodulii limfatici ju-gulari profunzi.

Din iportiunea inferioara a lobilor si din istmul tiroi-dian eferentele limfatice urmeazo o cote laterals si una mediala.

Calea laterals urmeaza traiectul venelor tiroidiene mij-locii si inferioare si se varsa in limfonodulii cervicali pro-funzi inferiori (jugular' medial').

Calea aferenta mediate are ca intermediari 5-6 no-duli limfatici profunzi (pre- si ,paratrahealli), situati de-a lungul nervilor laringeu recurent si vag, se uneste cu efe-rentele limfatice din portiunile dorsala inferioara ale la-ringelui si a portiunii superioare a traheii, varsindu-se in limfonodulii cervical' profunzi (jugulari mediali).

Calea aferenta mediala poate urma un alt traiect (evitind nodulii jugulari), prin nodulii limfatici mediasti-nali posteriori si de aici in trunchiul limfatic bronhome-diastinal.

Intr-o cincime din cazuri vasele eferente ale tiroidei se varsa in limfonodulii retrofaringieni.

e rva tia gland ei. E data de fibre amieli-nice simpatice (cervicale) perivcisculare si de nervii larin-gei superior si inferior. Ultimul are raport cu artera tiroi-diana inferioara (pe care le-am mentioncrt) si trebuie fe-rit de chirurg cu atentie, deoarece lezarea lui atrage grave tulburari in respiratie si fonatie. Pentru acest motiv trebuie evitata lezarea manunchiului vascular at arterei tiroidiene inferioare, in cazul ligaturarii unora dintre ra-muri'le care vin in contact cu glanda tiroida.

TRAHEEA CERVICALA

Traheea continua laringele, facind parte din code respi-ratorii inferioare. Ea incepe la nivelul spatiului interverte-brat C6-C7, Ia adult, aceasta protectie variind cu virsta, si se termina la bifurcatia ei, care corespunde vertebrelor 14 15 .

Din punct de vedere topografic, deosebim la trahee un segment cervical (pars cervicalis tracheae) si un segment toraoal (pars thoracalis).

Portiunea cervicala a traheii are, la adult, o lungime de 5-7 cm, cca jumatate din lungimea totals. La copil e mai scurta, 4-6 cm. Scheletopic,Iprimul inel traheal co-resp u nde vertebrelor C6-C7 sau chiar T 1 (dupe Corn i n g - Hafferl). Incepe sub marginea inferioara a cartilajului cricoid, pe care se insera si se terming Ia nivelul planului orizontal care trece pprin marginea superioara a manubriu-lui sternal. In aceasta regiune traheea este situate median, usor deviate spre dreapta si coboara spre torace urmind curbura cotoanei vertebrate, oblic inferior si posterior.

Raportul chirurgical cel mai important at traheii este cel cu fascia pretraheala. Aceasta este o lama conjunctiva dense ce acopera fata antero-laterals a fraheii. Fata pro-funda a lame' se rpoate desprinde de pe fate anterioara a traheei, punindu-se astfel in evidenta un spatiu pretraheal care coboara pine in mediastin, ideal plan de clivaj chi-rurgical, de-a lungul caruia se poate efectua endoscopia mediastinala. Reperarea planului de clivaj in timpul tra-heotomiei transforms aceasta interventie intr-un act nesin-gerind. Prin fata anterioara, fascia pretraheala vine in ra-port cu tuate elementele viscerale si neurivasculare ale planului subhioidian, pe care le apara in manopera de eli-berare a traheei.

Anterior, ,prin intermediul lamei pretraheate, traheea este in raport la nivelul ,primelor inele traheale (2, 3, 4) cu istmul glandei tiroide, cu tesut conjunctiv peritraheal, care formeaza o ,patura conjunctiva — lama tiropericardica — in grosimea careia se gasesc nodulii limfatici (grupul pretra-heal, spre care, se indreapta li,mfanodulii laringelui si lim-faticele istmului glandei tiroide), venele tiroidien€, cu trun-chiul venos brahiocefalic, in cazul in care deposeste ma-

52

Page 51: Atlas de Anatomie Umana

nubriul sternal si, eventual, cu artera tiroidiana oind aceasta exists.

Lateral are raporturi cu vasele marl ale gitului, de fie-ea re :parte; artera carotids comuna se indepiirteaza in un-ghi ascutit, fiind impinsa lateral de lobii tiroidieni pe care-i inconjoara.

In spatiul dintre artera carotid& esofag si trahee pa-trunde artera tiroidiana inferioara, care, sub lobii tiroi-dieni, se imparte in ramurile ei. Nervul laringeu recurent drept este situat mai ,posterior in spatiul dintre trahee, eso-fag si coloane vertebrala, iar cel sting este situat ,mai an-terior in unglhiul dintre fata laterala a traheei si esofag; ambii nervi laringei recurenti se incruciseaza cu ramurile arterei tiroidiene inferioare.

Toate aceste elemente sint acoperite deiplanul musculo-fascial subhioidian si de piele. La nivelul cartilajului cri-

coid C6, traheea vine in raport cu gura esofagului. Posterior, prin intermediul esofagului, traheea vine in

raport cu coloana vertebrola; cu esofagul este unit() prin tesut elastic si fibre musculare (ligamentele traheoesofa-giene). Ambele organe ,sint invelite de o lama conjunctiva (fascia visceral() a lui Monteiro), care pleaca de la baza craniului, acoperd faringele formind adventicea acestuia si se continua tpina in mediastin cuprinzind si traheea.

Constitutie. Traheea are forma unui tub cilindric a carui ,patrime ,posterioara este turtita. Ea este structurata din:

— o tunics mucoasa interns care continua pe aceea a laringelui, alcatuita dintr-un epiteliu stratificat o su' mucoasa conjunctiva;

o tunic() mijlocie, musculo-cartilaginoaso, formats din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete (lipseste par-tea posterioara) (au deci forma unor potcoave), in regiu-nea cervical° usor turtite 'lateral, in torace turtite sagital; primul inel este ,mai inalt ca celelalte; sint legate inure ele ,prin ligamente elastite, care se continua cu perichondrul inelelor. Copetele p osteri oa re ale segmentelor cartilagi-noase sint legate printr-o membrana muscular(), constituita din imusehi netezi, .dispusi transversal;

— o tunics extern() alcatuita dintr-o membranes fibro-elastica care inveleste cartilajele, le leaga unele de 'altele (ligamente inelare) si acopera partea posterioara a lui (lama transversals), constituind tunica adventiceala.

Vascularizatie si inervatie A rte re I e portiunii cervicale a traheii provin din

arterele tiroidiana inferioara si mijlocie, oind exists. Ve-nele, asezate orizontal in spatiile dintre inele, se varsa in venele tiroidiene si in reteaua periesofagiana. Li'mfaticele strabat membrana fibroma si se deschid de fiecare parte in limfonodulii recurentiali; acestia se continua inferior cu Iimfonodulii traheobronhici.

N e r v i i. Inervatia traheii este comuna cu cea a la-ringelui si este reprezentata de cele doua perechi de nervi

,superiori si inferiori. Nervul laringian superior, preponderent senzitiv, ra nastere din ganglionul inferior (plexiform) al ,nervului vag, descinde oblic in jos si inainte de-a lungul faringelui, incrucisind bifurcatia carotidiana la nivel'," cornului 'mare al osului hioid (reper pentru ones-tezie) si des cele doua ramuri terminale ale sale.

Rarnura Imediala (sau superioara), subiacento arterei laringiene superioare, strabate membranes tirohioidiano si inerveaza mucoasa portiunii superioare a laringelui, cea a partii adiacente a faringelui si a rodacinii limbii. Se anus-tomozeaza frecvent cu nervul laringeu (recurent) inferior formind ansa inconstanto a lui Cohen.

Ramura laterals (sou inferioaro) merge lateral, *de-a lungul insertiei muschiului constrictor inferior al faringelui, inerveaza muschiul cricotiroidian, apoi strapunge mem-brana cricotiroidiana si inerveaza mucoasele ventriculului, plicei vocale si etajului subglotic al laringelui. Asigura, de asemenea, tonusul tuturor muschilor laringelui.

Nervul laringian recurent (inferior) este preponderent

motor. Se desprinde din nervul vag: in dreapta, sub punc-tul de origine a arterei subclaviculare, in stinga sub arcul aortic. De aiti, urca in unghiul traheoesofagian, usor oblic in dreapta, vertical in stinga. Trece pe fats iposterioara a lobului glandei tiroide, in raport, variabil cu artera tiroi-diona inferioara, apoi se angajeaza sub constrictorul in-ferior al faringelui, (patrunde in !cringe si inerveaza toti

mu§chii 'la ri n gel u i (exceptind m u soh i u I ,cricoti roi d ion), care sint fonatori sau respiratori, constrictori sau dilatatori. El inerveaza, de asemenea, mucoasa posterioara si se anus-tomozeaza cu ramura medial() a nervului laringeu superior. In cursul traiectului sau, nervul recurent da nervul cardiac mijlociu si ramuri traheole, esofagiene si faringiene.

ESOFAGUL CERVICAL

Esofagul este un conduct musculo-membranes care uneste faringele cu stomacul. Se imparte, dupe", regiunile pe care le strabate, in trei segmente: un segment cervical, un segment toracic si un segment abdominal. (La studiul esofagului toracic vom reveni cu precizari ()supra diviziunii esofagul ui.)

Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul cel mai profund aI regiunii subhioidiene, indaratul por-tiunii cervicale a traheii.

Are lungime de 5-6 cm, incepe la nivelul morginii in-ferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cm sub arcade, den-tara (anterior vertebrei C 6) si se termina la nivelul ,planului

orizontal care trece prin marginea superiocura a manubriu-

lui sternal. Ca traiect raspunde liniei mediane, usor deviat spre

stinga. Prin marginea Istinga depae§te fats laterals stinga

a traheei; marginea dreapta este prinsa in unghiul d'iedru dintre trahee si coloana vertebral&

impreuno cu traheea este invelit intr-o tunics formatd din tesut conjunctiv, alcatuind o teaca fibrocisa care con-tinuo" pe cea a faringelui si se rprelungeste in mediastin pins la muschiul diafragm. Aceasto teaca contine, in un-ghiul traheo-esofagian, nervii recurenti (ramuri ale nervu-lui vag).

Prezinto raporturi, anterior, cu peretele 'posterior al tra-heei. 0 mica portiune depaseste traheea in stinga si ra-mine neacoperito de ea. Aceasto parte vine in raport cu nervul recurent sting, cu ramurile arterei tiroidiene, cu ve-nele satelite si gang'lionii recurentiali si cu marginea pos-terioara a lobului tiroidian sting. Posterior, esofagul este in raport cu fata anterioaro a coloanei cervicale, acope-

rita cu ,rniu§chii §i fascia prevertebrala. Marginea stinga, neacoperita de trahee, este mai ac-

cesibila si pe aici se ,praetica esofagotomia externs, fiind

marginea chirurgicala a esofagului. Marginea dreapta, ascunsa, la o adincime de 2-3 mm

inure ,coloana vertebral() si trahee, este superior in raport cu nervul recurent, care se apropie treptat de ,aceasta mar-gine, si cu artera tiroidiana inferioara si ramurile ei, care se desfac in evantai, inure trahee si coloana vertebral().

La distant(), cele doua margini ale esofagului au rapor-turi laterale cu lantul simpatic cervical (ganglionul ciu), artery carotids primitivd, versa jugulars interne si nervii vagi.

Marginea sting& inferioara, a esofagului este in raport cu canalul toracic.

Vascularizatie si inervatie Irigatia arterials ,provine, mai ales, din artery ti-

roidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene superi-oare, iar cea v en o a s a este reprezentata de venele esofagiene superioare, ce se varsa in venele tiroidiene superioare. Li m fa dreneaza in Iimfonodulii cervicali profunzi.

I n ervatia este asigurato de ramuri ale nervilor vag (X), glosofaringian (IX) si filete din trunchiul simpatic cer-

vical.

53

Page 52: Atlas de Anatomie Umana

m. sternoc/eidomastoideus

nodi limphh. pared-env/es

ra pectorak major

v. jugularis inierna dextra

nodi lymph. cervicales proff

fruncus subclavius

nodi lymph. axillares apicales

nod/ Iymoh. fraclaviculares

nodi yrnph. pecloraies

nodi lymph, axillares centrales

nodi lymph. subscapulares

vase lymphafica superficialth

duclus thoracicus

anaslomosis vasorum 1,ymphaficorum

nodus lymph. imiercostalis

Fig. 61. Limfaticele glandei mamare.

TORACELE (Thorax)

PERETELE TORACIC

Toracele scheletic (osteothorax) este format din cele 12 perechi de coaste, din cele 12 vertebre toracice si stern, care delimiteaza un spatiu, o „cusca", core este, in tota-litate, ocupota de viscerele toracale.

Limit° superioara a toracelui este data de prima ver-tebra toracala, icele cloud coaste ale •perechii a 1-o si in-cisura jugularis a sternului (jugulum), care delimiteoza apertura toracala superioara (apertura thoracis cranialis).

Limito inferioara, nurnita apertura toracala inferioara (apertura thoracis caudalis) este constituita din apendicele xifoid, marginea inferioara a coastelor, virful ultimelor trei coaste si procesele transverse al vertebrei XII toracala.

Cavitatea viscerala toracica (cavum viscerum thoracis) se intinde peste aceste limite osoase superior. Astfel, ple-ura si pulmonul, in anumite momente respiratorii, depa-

sesc prima coasts, jar cupola pleurala ajunge chiar la ju-

matatea claviculei. In partea inferioara limita covitatii este determinate de dispozitia diafragmei, care se ridica uneori pins la spatiul 4-5 intercostal.

Peretele toracic propriu-zis (vezi vol. 1) este format din urmatoarele elemente: osteotoracele, muschii intercos-tali externi, fascia extratoracica, continuarea fasciei super-ficiale a gitului (fascia colli superficialis), muschii intercos-tali interni acoperiti de fascia intratoracica. Intre fascia intratoracica si pleura se afla tella subserosa (fascia en-dotoracica), care adera intim de pleura parietals si im-preuna cu pleura, cind este inflamato, genereaza procesul de pachipleurito (vezi vol. I, pag. 61-73).

La nivelul peretelui toracic de un interes clinic deosebit este regiunea mamara (fig. 61-63).

54

Page 53: Atlas de Anatomie Umana

ductus lactiferi 51.1711.5 lacifferi

glandulae areola res papilla mammae areola mammae

corpus mammae lobuil mammae

panniculus adiposus

(17.intercostalis ext. m. intercostalis int gl. I 7 7 5177M3ria

corpus adiposum mammae

costa VI m. pectoralis minor

ductus lactifeH

costa V

m. pectoralis major fascia pectoralis prof.

costa Ill

costa VII n.,a.,v. intercostalis

costa IV

REGIUNEA MAMARA (Regio mammae)

Topografic, aceasta regiune se intinde supero-inferior pe linia ,medio-ciciviculara, de la coasta a IV-a pines la coasta a VI/-a, iar medio-lateral, de la linia parasternala (a linia axilara anterioara. Lateral glanda mai prezinta o

prelungire axilara constants. Regiunea mamara, in adincime, tine,pines la fascia

muschiului pectoralis major, fiind deci separates de coaste si spatiile intercostale prin formatiunile - anotomice care

formeaza peretele anterior al axilei (vol. 1).

Exista doua glande mamare. Uneori, se constata pre-zento de glande supranumerare (polimostie) sau absenta

lor (ornastie), uni- sau bilaterala. Forma glandei mamare este voriabila, de obicei emisfe-

rica, alteori piriforma, discoidala sau cilindrica. Dimensiunile si volumul variaza cu virsta, cu starea fi-

ziologica (sarcina, lehuzie) si cu subiectul considerat. Pines

∎la ipubertate, glandes monnara este putin dezvoltata. 0 data cu aparitia pubertatii, glandes Incepe sa se dezvolte, pen-tru co, dupes menopauza, sa involueze (fig. 62).

Pielea care acopera iglanda mamara prezinta in centru areola si mamelonul (papilla mamae). Areola este o zones circulara cu un diametru de 15-25 mm, care inconjura

Fig. 62. Glandele mamare.

papilla mammae sinus lactiferus

Fig. 63. Glanda mamara — sectiune sagitala

(structure).

55

Page 54: Atlas de Anatomie Umana

baza mamelonului. Tegumentele acestei zone sint subtiri si iau o culoare raze]. Se 'observe peareola citeva mici proe-minente, care reprezinta deschiderea Ia piele a unor glande sebaceea, usor hipertrofiate, cunoscute sub numele de tuberculi.

In timpul gestatiei Ia hivelul aredlei apar mici tuber-culi considerati de unii autori drept glande imamare acce-soriii, numite tuiberculii Montgomery.

In centrul areolei se gaseste mamelonul, o proeminenta de forma cilindrica, avind 10-12 mirn tunglime si 9-10 mm largime. Uneori, maimelonul, in loc de a constitui o proe-minenta, este infundat (marnelonuil ombilicat). Suprafatia mamelonului este neregulata, rugoasa, iar culoarea este mai inchisa decit aceea a arecolei virind spre brun. La ni-velul virfului se deschid 15-20 orificii, care reprezinto des-chiderea canalelor galactofore (ductus lactiferi). La acest nivel pielea este subtire, aderenta, avind ipe fata'profunda o serie de fibre musculare nedete, care constituie muschii subareolari, prin contradict carora mamelonul este pus in erectie.

Tesutul conjunctiv grasos din regiunea mamara se im-parte in cloud straturi: unuil situat inaintea glandei — te-sutul gras, premamar, mai dezvoltat si care da forma glan- dei altul situat posterior glandei — tesutul gras retro- mamar mai putin dezvoltat. Aceste doua straturi co- munico intre ele iprintre ,parenchimul glandei.

Tesutul glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup de acini constituie un lobul, iar un grup de 'lobuli un lob glandular. Acinii cuprind o membrane bazala subtire, greu de distins, un strat de celule stelate, numite mioepiteliale, deoarece isint contractile si au rol actin in expulzia lapte-lui. glandulari cuprind un strat de celule mioe-piteliale si iunul •sau mai multe straturi de celule cubice sau cilindrice. Lobulii au o dispozitie radiara, fiecare des-chizindu-se printr-un canal ilactifer la nivelul marnelonului, prezentind inaintea deschiderii cite o dilatare numita si-nus lactifer. Acinii glandulari se afro intr-o rasa de gra-sime dispusa pre- si retromamar (fig. 63).

Glanda marnara prezinta citeva prelungiri, iunele in-constante — subclaviculara, sternala si inferioara — si alto constants, prelungirea axilara, care se indreapta spre axila, ocolind marginea inferioara a muschiului pectoral mare.

Glanda (mamara este imbracata intr-o fascie rezultata din diferentiere a hipodermului, care, topografic, este im-partita intr-o fascie ipremamara si o fascie retromaimara.

Fascia retromamara este separator de fascia muschiu-lui pectoral more printr-un tesut conjunctiv lax, care con-fera mobilitatea glandei (pe planul muscular, tesut descris sub numele de bursa retromamara) (Chassaignac).

Fascia retromaimara, superior se fixeciza \pe fascia mus-chiului pectoral si chiar pe iperiostul unindu-se cu fascia (premamara, formind un adevarat ligament sus-pensor al glandei mamare. Reilaxarea acestui ligament duce Ia ptoza mamara, stare in care mamelele sint cobo-rite, ptoza insotita de hipertrofie dureroasa (mastodinie). Vascularizatia si inervatia

A rte r e it e provin din artera mamara interns, ram din artera subclavicuilara (indeosebi segmentul medial si superior al glandei), d'in artera mamara externs (artera to-

racala laterals), ram din artera axilard (indeosebi segmen- tuil lateral al glandei) si din arterele 'intercostale, prin PO - murille iperforainte (pentru segmentul profund as glandei).

V e n eil e urmeaza in sens invers acelasi traiect cu arterele.

L iim fa t i ceile (fig. 61). Vasele limfatice se impart in 3 grupuri : extern, intern si 'inferior. Grupul extern se indreapta spire grupul toracic ail limifonodulilor axilari; grupuil intern ajunge la nodulii ilimfatiici isituati (pe traiectul vaselor mamare; grupul inferior se indreapta spire limfo-noduliii axilari si subtlaviculari.

Limfaticele formeaza o retea superficiala si una pro-funda. Reteaua superficiala realizeaza un plex dermic si altul subdermic, mai dense in regiunea areolara, iar cea profunda se dispune inter- si perilobular. Vasele aferente de la acest nivel pot fi sistematizate in cai principale si secundare.

Calle principale sint: axilara si toracica inferno. Vasele eferente ale call axilare de la imarginea laterals a glandei inconjoara marginea inferioara a muschiului marelie pec-toral (uneori chiar iI strabate) si ajung la limfonodulii axi-lari, indeoseibi la grupul limfonodulilor mamari externi, dar

i la grupul central, scapular si subclavicular. Ele colec-teaza limfa in special din cadiranul extern. Limfonodulii axi-lari dreneaza limfa la limfonodulii supraclaviculari.

Limfonodulii mamari interni sau parasternali sint ape-zati de-a lungul vaselor mamare interne. Ei colecteaza Iiimfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul ime-dial si dreneaza fie in ganglionii cei mai interni ai regiu-nii supraclaviculare, fie direct in ductusul toracic (la stinga) sau in marea veno limfatica (in dreapta).

Calle accesorii. Calea supraclaviculara director (Mar-nard) este reprezentata prin vase eferente care (pornesc din isegmentul superior ail regiunii mamare (privind mamela impartita, prin cloud linii perpendiculli6re dose prin mame-Ion, in ipatru quadrante) si dreneaza limfa la limfonodulii supracaviculari, fie pe deasupra, fie pe dedesubtul regiu-nei dlcivicu lore.

Calea axilara centro-laterals (Gerota) trece de Ia o regiune imaimara (la cea de partea opusa, ajungind la lim-fonodulii axilari de partea opusa.

Calea accesorie inferioara, MO i rare, porneste de Ia segmentul inferior al regiunii mamare si ce se indreapto spre partea superioara a muschiului marele drept abdo-minal.

Din aceaista distribuire a teritoriilor limfatice ale regiu-nii mamare, se vede clar greutatea mare pe care o in-timpina chirurgul, ca sa nu spunem imposibilitatea in care acesta se gaiseste cind este vorba de a ridiica in bloc, odata cu glanda mamara invadata de (procesul neoplazic si totalitatea teritoriilor limfatice tributare. De aci impera-tivul de a (pune diagnosticul de neoplasm maimar cat mai precoce, adica inainte de a fi invadate grupele ganigilio-nare limfatice, mai ales cele mamare interne.

In ervat i a glandei mamare provine din nervii inter-costali, iperechile a 11-a pins Ia a V/-a, din raimura supra-claviculara a (plexului cervical si din raimurile toracice ale plexului brahial. Inervatia vegetative este constituita din fibre, care merg de-a lungul vaselor.

56

Page 55: Atlas de Anatomie Umana

a. pulmonalis

cavum pericardii pericardium cavum pleurae

V. ca va crania/is

valvula aortae

valvula bicuspidalis

valvula venae cavae cauda/is ventriculus sinister

aorta ascendens

diaphragma /obus sinister hepatis

rani venae portae

lien corpus ventriculi

colon transversum

duodenum vesica fellea

CAVITATEA TORACICA

Covitatea toracica, limitata superior §i inferior prin cele doua aperturi toracice, antero-lateral prin stern, coaste §i musculature intercostala §i posterior prin coloana verte-bral& contine un spatiu visceral in core se gosesc diferite viscere (fig. 64, 65; vezi §i fig. 120).

Unele dintre organe (pulmonul §i cordul) sint invelite de seroase, iar altele se gasesc in tesutul conjunctiv sub-seros.

Seroasele sint in numar de cloud', pleural& care im-brace' cei doi plamini si pericardica, invelind cordul, rea-lizindu-se astfel in torace trei marl covitati seroase. Forma-tiunile anatornice cuprinse in tesutul conjunctiv subseros au, in general, o directie longitudinal& iar in jurul lor te-sutul conjunctiv formeaza adventice, ligamente sau se dis-pune sub forma de tesut conjunctiv mediastinal (lamina

fibrosa mediastini) si tesut conjunctiv subseros (tele sub-

serosa), in strinsa legatura cu seroasa, formind fascia en-dotoracica sau pericardul fibros.

PLEURA

Pleura reprezinta inveli§ul seros al plaminilor. Seroasa pleurala se compune dintr-o foita visceral&

care invele§te plaminul si una parietal& care diptu§este fata interns a peretelui toracelui la nivelul fasciei endow-racice. Cele doua foite se intilnesc Ia nivelul hilului pul-monar formind o seroasa neintrerupta, intre ele o cavitate virtuala, inchisa, ,numita cavitate pleural&

Din punct de vedere topografic se deosebesc urmataa-rele regiuni ale pleurei parietale: portiunea cuprinsa intre partea laterals a coloanei vertebrate, coaste §i spatiile in-tercostale §i o portiune din stern, care is denumirea de pleura costo-vertebrala (pars costovertebralis pleurae pa-

rietalis); portiunea pleural& care acopera fate suiperioara a mu§chiului diefragm se nume§te pleura diafragmotica

(pars diaphragmatica pleurae parietalis); pleura care im-braco de o parte §i alto organele din regiunea medicine

Fig. 64. Sectiune front-ale, prin cavitotea toracica si eta jut supramezocolic abdominal.

57

Page 56: Atlas de Anatomie Umana

vertebra toracica VI rprocessus spi/Wis) truncus sympathicus

pleura pars mediastinalis mediastinum esophagus aorta ciescendens

bronchus principalis dexter a. pulmonalis dextra

N

bronchus principalis sinister pulmo sinister

V. azygos &fetus thoracicus

nodi lyn7phatici tracheobronchiales

a. pulmo nails pleura pars mediastinalis

pericardium sternum

pulmo dexter v. cava superior

bu/bus aortae cartilago costalis

Fig. 65. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T6.

v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis

cavum pleurae

v azygos ductus toracicus

mediastinum pars dorsalis esophagus

aorta descendens

vertebra toracica VII pi-ocessus Sp//8111

pulmo sinister

atrium sinistrum

cavurn pleurae P dexter

valvula atrioventricularis sinistra ventriculus sinister

v. cava inferior ventriculus dexter atrium dextrum pleura pars mediastinalis

va/vu Is tricuspidalis (v. atrioventricularis dextra) sinus cos tomediastinalis sternum mediastinum pars ventralis

Fig. 66. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T7.

58

Page 57: Atlas de Anatomie Umana

aorta thoracic a vertebra thoracica VIII

59

pulmo dexter -pulma sinister

ventriculus sinister atrium sinistrum

sinus costomediastinalis

esophagus atrium dextrum

ventriculus dexter sternum

n. phrenicus sinister

epicardium

ericardium

costa IV

Fig. 67. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T8.

vertebra toracica

Morozov_ v. azygos

sinus interazygo esophagian

v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis .cavum pleurae

ductus tracicus mediastinum pars dorsalis esophagus

aorta descendens sinus interaortico esophagian

pulmo dexter cavum pleurae

v. cava inferior atrium dextrum

valvula tricuspidalis(v.atrioventricularis dextra) sternum

valvula atrioventricularis sinistra

ventriculus sinister

ventriculus dexter pleura pars mediastinalis

sinus costomediastinalis mediastinum pars ventralis

pulmo sinister atrium sinistrum

Fig. 68. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T9.

Page 58: Atlas de Anatomie Umana

cartilago bronchi Tunica muscularis bronchi

_

_ - -...

-

bronchus sinister

(mediastinul) a cutiei torocice, organe care stau deci in mijlocul ei (quod in medic stat), se numeste pleura me-diostinola (pars mediastinalis pleurae parietalis); are o portiune Ipericardica, ce acopera pericardul fibros, core

delimiteoza lateral acest mediastiin de cele doua cavitati Ipleurale (fig. 66-68).

Pleura mediastinala, prin rasfringerea lo nivelul hillului in pleura pulmonara, do nostere ligamentului pulmonar sub pediculul si hilul plaminului, pine la pleura diafrag-matica, avind o forma triunghiulara si numit de Waldeyer, mezopneumon.

La nivelul trecerii de pe un perete pe altul, pleura pa-rietala determine o serie de funduri de sac, numite sinu-suri pleurale. ,costo-mediastinal is nastere la ni-velul trecerii pleureli costale pe pleura imediastinala; sinu-sul frenico-mediastino!, lc nivelul trecerii pleurei diafrag-matice, .pe mediastin; Isinusul costo-vertebrall, Ia nivelul la care pleura, de ,pe coaste, trece pe corpul vertebrelor. In continuare pleura mediastinala va do nastere unor serif de sinusuri in report cu organele mediastinului posterior (aorta, esofag si vena azigos): sinusul interaortico-esofogian, in Istinga, Ia insinuorea 'pleurei intre aorta si esofag — in hemitoracele sting — si sinusul interazigo-esofagian, In dreapta, unde seroasa trece de pe vena azigos pe esofag, insinuindu-se. Cele doua funduri de sac sint legate intre ele printr-un ligament interpleural (Morozov), format de o lama de tesut conjunctiv fibros, dens, dispus frontal.

La nivelul trecerii pleurei costale pe diafragma, deve-nind pleura diafragmatica, se formeaza sinusul frenico-costal, in care plaminul patrunde numai partial in inspira-tia fortata, in rest existind un fund de sac pleural.

Pe peretele anterior al tora ,celui, indarotul sternului, is nastere un spatiu neacoperit de pleura, care are forma a doua triunghiuri asezate cu bazele superior si inferior, care se unesc prin virfurile lor (trigonul timic si trigonul car-diac).

Triunghiul superior, numit area interpleuralis cranialis, contine, Ia copil, timusul, iar la adult tesut conjunctiv gras si resturi ale glandei timice.

In triunghiul inferior, nurnit area interpleuralis caudalis, se afla pericardul, in contact cu peretele anterior al tora-celui, neacoperit de pleura.

In acest triunghi se face ,punctia pericardului, fora so se patrunda in cavitatea pleurala.

In zone virfului pulmonar (apex pulmonis), deasupra primei coaste, pleura mediostinala se continua cu pleura costo-vertebrala, determinind formarea unei bolti, domul pleural (cupola pleuralis), in care virful pulmonului isi seste adapost.

Anterior, domul pleural depaseste coaster I-a si, uneori, si clavicula, iar posterior se afla la nivelul vertebrei I-a toracale.

Domul 'pleural este fixat prin tesutul conjunctiv al fas-ciei endotorocice core, in functie de topografia Jul, is nu-mele de ligament: costopleural, vertebropleurall, vertebro-p leu ro- costa I, bronho- si es ofa go- p le u ra I, ,a I catuin d a pa ra - tul suspensor pleural a lui Sebileau. El mai este fixat si prin tecile conjunctive vasculare si nervoase din vecinatate, precum si prin fasciile muschilor scaleni.

Dornul pleural prezinta urmatoarele raporturi: poste-rior, capu'l si colul prime' coaste, muschiul longus colli,

,acoperit de fascia ,prevertebrala si trunchiul ortosimpatie, care pretinta aici ganglionul inferior stelat; anterior si la-teral domul este in raport cu imuschii scaleni, cu artera subclavia in portiunea retroscalenica, cu artera toracica interns, cu artera intercostala suiprema, ramura din aorta si cu nervul frenic.

BRONHIILE PRINCIPALE (Bronchi principalis)

Bronhiile principale, dreapta si stinga (bronhus princi-pales dexter et sinister), pentru cei doi plamini, iau nastere prin bifurcarea traheii, la ,nivelul discului dintre vertebrele T4 —T6. Ebe au directie catre hilul plaminului corespunzator, iar apoi se ramified in bronhii lobare si segmentare (fig. 69).

Tunica rnuscularis trachea

Fig. 69. Bifurcatia traheei.

Bronhiile iprincipale au o directie ()bile& in jos si late-ral, dind nastere intre ele unui unghi cu o valoare de circa 700. Bronhia dreapta este mai aproape de vertical& mai scurta si mai voluminoasa si indreptata usor anterior, iar bronhia ,stinga este aproape orizontala, usor sinuous& in forma de S italic, mai lunge si mai subtire, cu o curbura initialer concava latero-superior, legate de prezenta cirjei aortei, iar apoi o a doua curbura, concava medial si infe-rior, odaptata la convexitatea inimii (vezi si fig. 75).

Bronhiile principale au o portiune extrapulmonara si una intrapulmonara (vezi si fig. 82).

Pedieulii pulmonari (radix pulmonis) sint constituiti din totalitatea elementdlor anatomice care intro si ies din pla-mini 'la nivelul hilurilor pulmonare. Fiecare pedieul cu-prinde: bronhia principal& ramurile .arterei si venei pulmo-nare, arterele bronhice, nervi si limfatice (vezi si fig. 71).

Raporturile bronhiilor cu celelalte elemente ale pedi-culului pulmonar sint diferite in dreapta fats de stinga (vezi si fig. 113, 114).

Fiecare bronhie este in raport: anterior, cu artera pulmonary corespondent& care, la nivelul hilului pulmo-nor — in dreapta — este strict onterioara fats de bronhie, jar In stinga este deasupra si anterior bronhiei stingi; ante-rior si , inferior bronhiei se gasese cele doua vene pulmo-nare, care se situeoza una deasupra si iputin inaintea ce-leitalte si sub nivelul arterelor; iposterior, bronhiile sint in raport cu vasele 'bronhice. De asemenea, bronhia este la nivelul ,pediculului in report cu si cu iplexurile pulmonare nervoase vegetative anterior si posterior.

Totodata bronhiile ,prezinta raporturi cu organele din vecinatatea

Astfel, bronhia stinga este incrucisata superior de cirja arterei aorte, iar posterior e in raport cu aorta toracica descendenta si nervul vag sting. De asemenea, superior se afla nervul recurent sting, care trece sub crosa aortei, iar posterior esofagul, care depaseste morginea stinga a traheei.

Bronhia dreapta este incrucisata postero-superior de crosa venei azigos, iarlposterior de ea se afla nervul vag. Anterior are raporturi cu vena cave superioara si cu nervul frenic drept, care coboara lateral de aceosta vena.

60

Page 59: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 70. Aspect radiologic al plominilor (colectia ser-

viciului de radiologie a Spitalului Militar Central).

61

Page 60: Atlas de Anatomie Umana

bronchus dexter

a. pufrn °nails ('W.dex/er)

bronchus sinister

pamonalls sinistrae

L v. cava superior

Fig. 71. Artera pulmonoro.

1

11 I 1 ;

III 1

1 1 I I 1 f 111 . 1 1

111 1 11 1iti.1)1 111 1 ft fly I I

?1111 1 11111/1) 11 11 1111 11;111 " 1111,1:1 11h."111i ilit,!1;i1,0111 11,11 11))111 11 111 :11 111111 ; 1 411 I 11 1 1 1,1 11

1

III ! II '1111:111/1111/1111 11.111 1 11 11 11,1 II

1

11

1 1 11

lit! Vli:// 1 111 1; 111 11

I i I I

I 1 11 1 1 1111 11Y1 11 i

II 1 111 i ll 1 li 1 1 1

11 11 1) 1 1 11 11(111 11 1I III

I I 1 I I II 1 111 11/11111)1 11 111 1111111111111 11 1111111111 1 1.:: I I I V11 111 1111 11111 11 19 ii,111) , tii ,

I I I ; 1 1 1 1 1 ;1 1 1 11111111111181111 '

1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1111 111 141, Ill r'11 $

I 1 I I 11 1 11111 11 1(11 1 111 111 nit I 1 I 1 11111111 1a 1111

1 I l i 11 111 1111 WI 11,111! ) 1;t 1011, ft tit

1 lslyi ttlt II 1

Vi III I Ii yr 111 1 iI

I ll '! ?111 1 (it'll I I 1 ' 1 11 II

1 1 11 11111 ;I 1 r 1 111 1 1 11 11

II 1 1 1

I

II

I I I

111111 111

1 i

111 1 11 1 1 1 1 111 Ili 1 1 1 1

t 1 I

I I I I 1

1 I I I I 1

1

1 1 I 1 1

I 1I

1

Fig. 72. Scintigrafia pulmonary normalo (colectia laboratorului de medicino nucleard a Spitalului Mi-

litar Central).

62

Page 61: Atlas de Anatomie Umana

apex

lobos superior

fissura obliqua

a.pulmonalis sinisfra

bronchus sinister

V. pulmonalis sinistra

lig. pulmonale

impressio Cardiaca

lobos inferior

Fig. 73. Suprafata mediala a plominului sting.

su/cus v. azygos

apex

tabus superior impressio cardiaca

bronchus principaks dexter

a. pulmonalis dextra

V. pulmonalis dextra

facies cliaphragmatica

lobos medius

Fig. 74. Suprafata mediastinal6 a plaminului drept.

63

Page 62: Atlas de Anatomie Umana

Vascularizatie si inervatie Irigatia a rte ri a I a a bronhiilor este data de arte-

rele bronhice, ramuri din aorta toracica. Singele v e nos este drenat iprin cele doua bronhice tributare Ia dreapta venei azygos, iar la 'stinga venei hemiazigos. Li 'm fati-cel e dreneazo in limfonodulii peritracheobronhici, iar n e r v i i provin din 'plexurile pulmonare.

PULMONII (Pulmo)

Pulmonii reprezinta orgonele respiratorii lo nivelul ca-rora singele venos devine singe arterial. Sint in numar de doi, despartiti prin mediastin. Prezinta variatii individuate de forma si volum, in legaturd cu capacitatea toracica si cu fazele de inspiratie si expiratie. Plaminul idrept este mai mare decit cel sting, <wind ambii forma unui hemicon cu o tato convex& una mai 'mutt 'sou putin:plans, o bozo si un virf (fig. 70, 82).

Pulmonii prezinta o 'tato costala (facies costalis), o fata medialo (facies mediastinalis), cu o portiune ante-Hoare, in report cu ,pericardul si una 'posterioara, in raport mai intins cu coloana vertebral& o bozo diafragmatica (facies diaphragmatica) si un virf in report cu formatiuni vasculare si venoase de la baza gitului, o margine ante-Hoare] 'sternal& ascutita (margo sternalis), una posterioa-ro, vertebral& rotunjita ca un sul (margo vertebralis) si o morgine diafragmatica, 'semicirculara (margo diaphrag-matica) (fig. 71-74).

Raporturile fetelor pulmonare sint marcate de intipari-turile lasatelpe ele de vecinatatea cu organelle din torace.

Pe fate costala se vad urmele losate de coaste si spa-tiile intercostale (fig. 73, 74).

Pe fate rmediastinala dreapta, ventral de mezopneu-mon (ligamentul pulmonar), atriul drept lass a impresiune numita impressio cardiaca, care se intinde inainte pine la marginea anterioara (margo sternalis), iar superior pima* Ia impresiunea losata de vena cave superioara (sulcus venae cavae cranialis). Marea vena azigos lase si ea o impre-siune, care se gaseste deasupra hilului Ipeste care aceasta vena trece, pentru a se versa in vena cave superioara, formind crosa venei azigos. Posterior de hilul pulmonar exists impresiunea data de esofag (impressio esophagea).

Pe fata mediastinalo stings exists impresiunea car-diaca, mult imai evidenta decit in dreapta. Superior se continua cu santul aortic (sulcus aorticus) dat de aorta toracica. La punctul cel :mai inalt al acestui sant arcuat se formeazo santul arterei subclavie (sulcus arterae sub-claviae) stingi, care se continua si pe virtu! pulmonului (apex pulmonis).

Fetele mediastinale mai 'prezinta raporturi, ipe lingo cele mentionate si cu esofagul, traheea, nervii vagi, fre-nici si timusul.

Portiunile posterioare ale rfetelor mediate (pars verte-bralis) au raporturi cu corpurile vertebrate toracale, ex-tremitatile posterioare ale coastellor, ,ganglionii simpatici toracali, nervii, arterele si venele intercostale.

Facies diaphragmatica (fates diafragmatica) numita si baza (basis pulmonis) are raporturi diferite Ia nivelul ce-tor doi tplamini. Astfel, in stings, vine in contact, ■prin in-termediul diafragmei, cu spline, fundul stomacului si lo-but sting al ficatului, iar in dreapta, icu fete diafragma-tica a ficatului, ceea ce explica eventualitateo co, uneori, abcesele fsubfrenice sa strobato muschiul diafragm si sa afecteze cavitatea pleurala si 'pulmonul drept.

Fate costala (facies costalis) are raporturi cu coastele. Virtu! Ipleiminului (apex pulmonis) prezinta aceleasi ra-

porturi ca si domul pleural (cupola pleurala).

Cele 3 'margini ale iplominului sint: una anterioara (margo anterior), care separa fata costala de cea medic's-tinalo si care 'la iplaminul sting iprezinta o incizura in ra-port cu cordul (incisura cardiaca pulmoni sinistri), care se tprelungeste in jos printr-o zone de parenchim numita „lingula" (lingula pulmonis sinistri), o margine posterioara,

rotunjito, care separa fata 'costala de cea vertebrala si o margine inferioara (margo inferior), ce circumscrie baza ,plaminului.

Pulnnordi sint alcatuiti din lobi despartiti prin santuri adinci, care merg de Ia suprafata Ipina la hilul pulmonar (hilus pulmonis), numite fisuri sau scizuri — din care doua pentru ■pulmonul drept si una pentru pulmonul sting.

La ,pulimonul sting, fissura obliqua (fisura oblica), care trece de sus in jos si inainte, it imparte in doi lobi, lobul superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus inferior). Fisura incepe pe fate mediastinala, deasupra hilului, se indreapta superior si posterior pine Ia fate costal& de unde ajunge Ia marginea diafragmatica, se continua pe fata diafragmatica si apoi pe fate mediostinala, pine la hit.

Pulmonul drept are ‘doua.scizuri, care II impart in trei !obi: fissura obliqua, care are aproape acelosi traiect ca si in stings, delimitind 'lobul superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus inferior); fissura horizontalis pulmonis dextri, care incepe 'posterior, de la nivelul fisurii oblice de pe fata costala pulmonului si are un traiect aproape orizontal spre marginea sternald a ,pulmonului si apoi pe fate mediastinala, pina la hil, delimitind lobul mijlociu (lobus medius), cuprins intre fisura orizontalo si fisura oblica.

Se 'mai ,pot gasi si lobi supranumerari, dintre care ci-tom lobul venei azigos, lobul inferior accesoriu (lobus cardiacus) si lobul posterior.

Lobii supranumerari se gasesc mai frecvent in plami-nul drept.

Lobul venei azigos se desprinde incomplet din lobul datorita unei fisuri suplimentare, formats 'printr-o

anomalie in traiectul venei azigos. Lobul cardiac (retro-cardiac inferior) este mai frecvent decit lobul azigos. Ra-diologic se vede in proiectie sagitala, in unghiul format de cord si diafragm, la dreapta, si are aspectul unui tri-unghi dreptunghi, iar Ia sting° este mascot de umbra cordului. Lobul posterior este format din segmentul apical al lobului postero-bazal, core se transforms in lob inde-pendent.

Hilul pulmonar (hilus pulmonis) reprezinta locul de potrundere a pediculului ,pulmonar in pulmon si este si-tuat pe fate mediastinala a celor doi pulmoni (fig. 71).

In hilul pulmonar se gasesc: bronhia, ramura arterei pulmonare, venele pulmonare, arterele si venele bronhice, limfatice si plexul pulmonar. Asezarea lor este diferita in dreapta fats de stinga.

In hilu'l drept bronhia rprincipala se gaseste de cele mai multe on superior (eparterial), romura dreapta a ar-terei pulmonare se bifurca aici si se efts inferior si ante-rior fats de ,bronhie. Mai 'inferior si anterior se afro cele doua vene polmonore.

La stings, artera pulmonora este situate superior fats de 'bronhie, care este inferior si mai posterior (hyparte-rial); inferior si anterior sint venele ipulmonare.

Constitutia anatomica a pulmonilor. Plaminii sint con-stituiti din:

— portiunea interpulmonara a arborelui bronhic; — reteaUCI vasculara arterials venoosa si limfatica; — ramuri nervoase; — tesut conjunctiv-elastic °flat intre elementele bran-

ho-vasculo-nervoase.

Arborele bronhic

Bronhia principals dreapta

(Bronchus principales dexter)

Se divide in 3 bronhii lobare: bronhia lobului supe- rior drept (bronchus lobaris superior dexter), bronhia lo- bului mijlociu drept (bronchus lobaris medius dexter) si bronhia lobului inferior (bronchus lobaris inferior dexter).

Fiecare din bronhiile lobare se divide intr-un num.:5r de bronhii segmentare, care patrund in anumite teritorii

64

Page 63: Atlas de Anatomie Umana

bronchus lobaris superior dexter

bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis posterior

bronchus segmentalis posterior bronchus lobaris superior sinister

bronchus segmentalis anterior bronchus lingularis superior bronchus lingularis inferior

bronchus segmentalis basalis anterior__. 064 bronchus segmentalis basalis lateralis

bronchus segmentalis basalis posterior

epiglottis

cart//ago fhyroidea

bronchus principalis dexter

cartilago cricoidea

bronchus principalis sinister

bronchus segmentalis anterior

,

bronchus lobaris medius dexter

bronchus segmentalis lateralis

bronchus segmentalis medialis bronchus lobaris inferior dexter

bronchus segmentalis apicalis (superior)

bronchus segmentalis apicalis (sup) bronchus lobaris inferior sinister

bronchus segmentalis bases anterior

bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus)

bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus)

bronchus segmentalis basalis lateralis bronchus segmentalis basalis posterior

Fig. 75. Arborele traheo-bronhic.

65

Page 64: Atlas de Anatomie Umana

segmentum anterius

segmentum laterale

segmentum mediale

segmentum apicale

segmentum basale posterius

segmentum anterius segmentum apicale

segmentum mediale segmentum basale mediale

Fig. 76. Segmentele pulmonare (vedere laterala, plamin drept). —segmentum apicale

segmentum posterlus

segmentum apicale

— segmentum posterius

segmentum basale posterius

segmentum basale anterius

Fgi. 77. Segmentele pulmonare (fata medial& plamin drept).

segmentum basale mediale(cardiacum)

segmentum basale posterius

Fig. 78. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica a plominului drept)

segmentum basale laterale

segmentum basale anterius

segmentum basale laterale

66

Page 65: Atlas de Anatomie Umana

segmentum basale posterius

segmentum basale anterius

segmentum basale posterius

segmentum basa/e anterius

Fig. 79. Segmentele pulmonare (vedere lateral& plamin sting).

segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum anterius

segmentum lingulare superius

segmentum lingulare infer/us

segmentum apicale

segmentum basale lafera le

segmentum apicale

segmentum pcsterius_

segmentum anterius

segmentum apicale

segmentum lingulare sup erius

segmentum lingulare infer/us

Fig. 80. Segmentele pulmonare (vedere mediala — plamin sting).

Fig. 81. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica a plaminului sting).

segmentum basale anterius

segmentum basale posterius

67

Page 66: Atlas de Anatomie Umana

din lob. Aceste teritorii, de forme.' piramidolo, constituie segmentele pulmonare. Bronhia lobara superioara emite 3 bronhil segmentare: apical& posterioara si anterioara; bronhia lobara mijlocie emite doua, una mediate' si alto laterals; iar bronhia lobara inferioara se imparte succe-siv in: bronhia segmentare apicala a lobului inferior, bronhia medio-bazola (paracardiaca), bronhia antero-ba-zeta, bronhia latero-bazalo si se terming printr-un trunchi bronhic aferent segmentului bezel posterior, in total 5 bronhii segmentore (fig. 75).

Bronhia principals stings (Bronchus principales sinister)

Se divide in doua bronhii lobare: bronhia lobara su-perioara (bronchus Iobaris superior sinister) §i bronhia lo-bora inferioara (bronchus lobaris inferior sinister).

Bronhia lobara superioarth sting6 nu do nastere direct bronhiilor segmentore, ci se divide in doua trunchiuri, unul superior si altul inferior. Trunchiul inferior patrunde in partile anterioara si inferioara ale lobului superior sting (numita lingula), dind nastere la doua bronhii seg-mentare, una superioara si una inferioara. Trunchiul supe-rior se ramifica in partite superioara si posterioarei ale lobului superior, divizindu-se in trei bronhii segmentare, anterioara, apicalei si posterioaro (fig. 75).

Bronhia lobara inferioara stings prezinta aceeasi dis-pozitie ca si bronhia omoloaga a plaminului drept, sin-gura diferento fiind ca bronhiile segmentare antero-ba-zeta si porocardiaca iou nastere dintr-un trunchi comun.

Bronhiile segmentare (bronchi segmentales) sint ulti-mete conducte aeriene situate in strome pulmonare si dotate cu un schelet cartilaginos discontinuu. Din oceste bronhii segmentare se desprind bronhiolele (bronchioli) lobulare, apoi bronhiolele intralobulare care corespund lobulitor pulmonari. Fiecare bronhiola lobulara se rami-fica in mai multe bronhiole terminate, care nu mai pre-zinta in structure peretilor lor piese cartilaginoose, ci nu-mai musculature' neteda. Bronhiolele terminate dau nas-tere bronhiolelor respiratorii (bronhioli respiratorii), do-tote cu alveole pulmonare si care participa la procese respiratorii. La rindul lor, bronhiolele respiratorii se rami-fico in ducte alveolare (canale alveolare) (ductuli alveo-lares), care se terming prin sacii olveolari (sacii aerieni), (sacculi alveolares), in care se deschid alveolele pulmo-nore (alveoli pulmonis).

In organizarea structurala a plaminului, bronhiolele respiratorii ocupo o pozitie particular& deoarece ele fac parte atit din segmentul de conducere, reprezentind un conduct aerion, cit si din cel de respinatie, fiind dotate cu alveole pulmonare (fig. 75, 87).

In acest mod, oferent bronhiilor segmentare se deli-miteoza segmentele pulmonare.

Segmentul pulmonar reprezintO o unitate anatomico chirurgicala cu o bronhie segmentare; este de fopt un mic pulmon care poseda: un hil anatomic, artera, vena, bronhie, limfatice si nervi bine individualizati, putind per-mite o exereza separate avind o potologie coracteris-ticei radioclinic (fig. 76-81, 83-86).

Virful segmentului este orientat in directia hilului pul-manor. Segmentul, in afera de diferentierile morfologico

si functionalo ce iI reprezinta, este si o unitate intrucit modificarile patologice (bronhopneumonii, tuber-culoza, bronsectazie) sint looalizote, de obicei, la inceput, la nivelul unui singur segment.

In imprejurari normale segmentele or putea se' nu fie diferentiate unul de altul in tobloul rOntgenologic, aceasta diferentiere . este insa Clara in anumite boll (infiltrat, ate-lectazie etc.), cind posibilitatile de absorbtie a razelor X se modifica. Segmentele nu prezinta de obicei intre ele o limits regulata, vizibila atit pe suprafata pulmonului, cit si in profunzime. Limitele segmentelor prezinta nume-roase variatiuni individuate, care sint in report cu forma toracelui si cu situatia pulmonului in cavitotea toracica;

ele nu sint marcate decit prin scizurile interlobere, !invite intersegmentoro constituind rar un adevarat sept.

Septurile intersegmentare au o directie in zig-zag si in ele se gasesc limfaticele si ramurile vasculare, cunoas-terea lor avind o importanta deosebita pentru chirurg in realizarea segmentectomiilor, core permit o chirurgie func-tionalO si reparatorie a plaminului.

Structura alveolelor pulmonare. Alveolele pulmonare sint oavitati hemisferice midi, cu aspect veziculos, care se deschid in ductele alveolare si in bronhiolele respiratorii: ele comunica intre ele prin pori sou stomate alveolare, care se gasesc in numor de 1-6 pe olveolo. Acesti pori, considerati alto data ca orificii de uzura, apar consecu-tiv descuomorii celulelor alveolare si favorizeoza extinde-rea proceselor potologice de la alveola la alveolo.

Alveolele pulmonare sint, in realitate, mici cavitati in-cluse in substanta fundamentals elastics reticulinico a plaminului. Fiecare alveola are peretele constituit de un epiteliu propriu pavimentos, unistratificat, epiteliul alveo-lar si sint separate intre ele prin septe interalveolare (pe-retii alveolari). La adult, diametrul Ion mediu este de 100-300 microni, dimensiuni care variaza in expinatie si inspiratie (fig. 87). •

Complexul structural „alveolo-capilar". Alveolele pulmo-nore sint delimitate de un complex epitelio-mezenchimal, cu semnificatia unei bariere hemato-aeriene (a carui mo-dificare patologica constituie substratul lezional al ow-numitului „bloc alveolo-capilar"). Acest complex, dinspre cavitatea alveolon:5 spre capilarul sangvin, este format din urmatoarele structuri: (1) peliculo de surfactant si-tuate intre aerul atmosferic si epiteliul alveolar; (2) epi-teliul alveolar; (3) membrane bazala epitelialo; (4) sub-stanta fundamentals localizato intre membranele bazale epiteliale si capilare; (5) membrane bazolo capilara; (6) citoplasmo celulelor endoteliale ale capilarelor intersep-tale (pulmonare).

Unitatile morfo-functionale ale plaminilor sint repre-zentate de acinii pulmonari. Acinul pulmonar este format din totalitatea parenchimului tributar unei bronhiole res-piratorii, ei fiind constituit din ductele, sacii alveolari si alveolele pulmonare.

Vascularizatia si inervatia plaminilor Circulatia arterials si venoaso a plaminilor este de

doua categorii: functional& alcatuita din arterele si ve-nele pulmonare si nutritive, formats din arterele si venele bronhice (fig. 71-74, 88; vezi si fig. 92, 94-96, 98).

A rtere I e p u I monar e. Artera pulmonare, por-nito din ventriculul drept se divide in doua ramuri, dreapta si sting& fiecare mergind Ia plaminul corespunzotor. Ele incruciseoza fata anterioara a bronhiei principale, sub bronhia lobara superioara, in dreapta si deasupra bron-hiei lobare superioare, in stinga, dupe core, in general, urmeaza traiectul bronhiilor lobare si segmentare.

Artera pulmonare dreapta del un ram pentru lobul su-perior, ce se divide in 5 ramuri segmentare, un ram pen-tru lobul mijlociu, ce doua diviziuni segmentare si doua ramuri pentru lobul inferior, una pentru segmentul apical si ceolalta care se va divide in 4 ramuri segmen-tare.

Artera pulmonare stings se divide in 3 ramuri princi-pale, una pentru lobul superior, ce Ia rindul ei se divide in 5 ramuri segmentare, una pentru segmentul apical al lobului inferior si una inferioara, ce se divide in 4 ramuri pentru celelalte segmente ale lobului inferior.

Ramurile segmentare se divid in continuare urmind di-viziunile bronhice pins la nivel de alveole, unde se capi-larizeaza.

V e n e I e se formeoza, initial, din reteoua capital -a perialveolara. De Ia acest nivel incep so se formeze trun-chiuri din ce in ce mai voluminoase, core au un traiect independent de cel al bronhiilor. In ultimo instants, se constituie cite doua vene pulmonare, una superioar6, alto inferioara, Ia dreapta si Ia sting°, care se vor \torso in atriul sting.

68

Page 67: Atlas de Anatomie Umana

M11■11MI,

Circulatia nutritiva este asigurata de arterele si ve-

nele bronhice. A r t e r e I e bronhice, in numar de dou6, dreapta si

sting& au originea la nivelul aortei, de unde ajung pe fat° posterioara a bronhiei corespunzatoare si patrund in plamin prin hilul pulmonar, dind ramuri pentru vasele pulmonare si pentru arborele bronhic, ping la nivelul lo-

bulilor pulmonari. V e n e I e bronhice sint anterioare si posterioare. Cele

posterioare au un traiect posterior de bronhii, nu sint sa- telite arterelor bronhice si se varsa, in dreapta, in vena azigos, iar Ia stinga, in vena hemiazigos superioara; cele anterioare se varsa fie in venele pulmonare, fie in vena azigos, la dreapta si in vena hemiazigos superioara,

Ia stinga. Lim fa t i ce I e pulmon -ului pornesc de Ia nivelul unei

retele perilobulore si subpleurale, de unde dreneaza in Iimfonodulii peritraheobronhici, apoi in cei mediastinali an-

teriori si posteriori. Se pot distinge, in fiecare pulmon, trei teritorii lirn-

fatice. in pulmonul drept exista un teritoriu superior ce dre-

neaza limfa in limfonodulii ioterotraheali drepti, un terito- riu inferior care dreneaza in limfonodulii intertraheobron-

hici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Iimfonodulii laterotraheali drepti si intertraheobronhici.

In plaminul sting exista un teritoriu superior ce dre-neaza in Iimfonodulii laterotraheali de partea stinga, un teritoriu inferior, care dreneaza in limfonodulii intertra-heobronhici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Ian-

turile mediastinale anterioare si in limfonodulii de Ia nive-

lul bifurcatiei traheale (intertraheobronhici). I n e r v a tia este asigurata de plexurile vegetative

pulmonare.

Plaminii si mediastinul. Plaminii au raporturi cu medi-astinul prin fetele lor mediate, acoperite de pleura, care dubleaza lama fibroasa mediastinala, fiind legati de me-diastin prin mezopneumoniu si pediculul pulmonar (radix

pulmonis). Anterior, mediastinul este delimitat de spatiul extrapteural retrosternal, situat intre cele doua pleure pa-rietale simetrice, avind forma unui ceas de nisip, consti-tuit din cele doua triunghiuri unite prin virful lor, supe-rior trigonul timic, iar inferior, trigonul cardio-pericardic.

Posterior, mediastinul toracic are dimensiunile coloa-nei vertebrale, la nivelul careia se afla sinusurile medias-

tino-vertebrale si, respectiv, la dreapta recesul interazigo-esofagian, Ia stinga recesul interaortico-esofagian.

Fig. 82. Plaminii si arborele traheo-bronhic (ansamblu).

69

Page 68: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 83. Segmentele pulmonare (fata posterioara a plaminului drept). segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum apicale (superius)._

segmentum basale laterale

segmentum apicale

segmentum anterius lobus medius

segmentum basale laterale

segmentum mediale

segmentum basale anterius

segmentum basale posterius

Fig. 84. Segmentele pulmonare (vedere anterioara a plaminului drept).

segmentum apicale

segmentum anterius

segmentum /ingulare superius

segmentum lingulare inferius

segmentum basale anterius

Fig. 85. Segmentele pulmonare (vedere anterioaro a plaminului sting).

70

Page 69: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 88. Arborele traheo-bronhic si artera pulmonara.

(schema).

ramus dexter a. pulmonalis ramus sinister apulmonalis

bronchus eparterialis r.apicaiis

Fig. 87. Structura complexului alveolo-pulmonar.

Trachea

Fig. 86. Segmentele pulmonare (fata posterioura a plaminului sting).

arferiog,ou/monari bronsioa

alYeole pulmonare refeaua capilard whim/are"

fibre musculdre netede

venu/iparnonari fibre elaslice

bronchus dexter et sinister

segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum apicale(5uperius)

segmentum basale laterate

segmentum basale posterius

71

Page 70: Atlas de Anatomie Umana

MEDIASTINUL

Spatiul dintre cele doua regiuni pleuro-pulmonare al-catuieste mediastinul (spatium mediastini). El este situat intre stern, inainte, coloana vertebral(), inapoi , apertura toracica superioara, in sus si muschiul diafragm, inferior, limitat de lamina propria mediastini, formatiune conjunc-

tivo, dependinta a fasciei intratoracice. In el se afla vis-cere, vase, cordul, pericardul. Mediastinul se imparte, prin-tr-un plan conventional care trece anterior de bifurcatia toracelui corespunde insertiei ligamentului pulmonar, in mediastinul anterior si posterior.

MEDIASTINUL ANTERIOR Mediastinul anterior este subdivizat in doua etaje, su-

perior (vascular) si inferior (cardio-pericardic).

Efajul Limo-vascular Regiunea superioara a mediastinului anterior cuprinde

timusul si vasele marl de Ia baza cordului baza gitului.

TIMUSUL (Thymus)

Timusul este un organ limfoepitelial cu rol in proce-sele imunologice. Se dezvolta pins la pubertate pentru co ()poi so involueze, fiind inlocuit treptat de tesut fibros si adipos.

Situat in etajul superior at mediastinului anterior, are forma variabilo, fiind alcatuit din doi lobi inegali, drept $i sting (lobus dexter; lobus sinister), care se unesc in portiunea lor mijlocie, dind aspectul literei H (fig. 90).

Are raporturi, in mediastin, anterior cu sternul si pri-mele 4-5 perechi de oartilaje costole, posterior, dinspre superior inspre inferior, cu venele brahiocefalice, vena cova superioara, arcul aortic, aorta ascendent(), trunchiul pulmonar, inima pericardul, iar lateral, cu ,pleurele me- diastinale cei doi nervi frenici. in conditii de dezvoltare maxima, de la nou-nascut pine"' Ia 12-15 ani, ajunge in regiunea cervical(), contractind raporturi, anterior, cu muschii subhioidieni, posterior, cu traheea, iar lateral, cu pachetul vasculo-nervos (artera carotid() cornuna, nervul vag vena jugular() interna).

Timusul prezinta o capsule fibroma ce-I inveleste, din care pornesc in interior septe care delimiteaza lobuli

thymi) §i ()poi foliculii, care, Ia nivelul lor, prezinta o zone"' medulara una cortical(), ambele fiind constituite din tesut reticular, care delimiteoza timocitele (limfocite mini). in medulara se afla $i corpusculii Hassal, formati din celule reticulo-epiteliale concentrice, care iau aspec-tul de foi de ceopo $i al caror numaf variaza cu virsta starea de activitate.

Timusul involueoza ()data cu intrarea in actiune a go-nadelor, dar poate uneori persista in statusul timico-lim-fatic poate da nastere unor accidente de tip stop car-diac (in conditii uneori de stress minim sou ca urmare a anesteziei generale); in acest caz se impune excizia timusului (timectomie).

Mentionam Ca tumorile timusului determine tulburari prin comprimarea formatiunilor anatomice cu care vine in raport, indeosebi vasele marl si nervii din vecinatate. Vascularizatia inervatia

Irigatia arterial() este reprezentata de ramuri din artera tiroidiana inferioara, trunchiul brahiocefalic, sub-clavia sting() artera toracala interns.

Venele sint satelite arterelor, ele fiind tributare ve-nei brahiocefalice stingi.

Drenajul iimfotic se face in Iimfonodulii pa-rasternali jugulari inferiori bronhomediastinali, pentru ca apoi, in majoritate, sa ajunga in ductal toracic.

Inerva t i a este asigurata prin ramuri din nervul vag, lantul simpatic cervico-toracal nervul frenic.

inapoia timusului se afla vasele marl de Ia baza cor-dului, vena cave' superioara, crosa aortei artera pulrno-nor& care, in partea for inferioara, sint cuprinse in sacul pericardic, iar partea lor superioara sint extrapericardice. Aceste vase °cup) partea inferioara a etajului superior al mediastinului anterior. In partea superioara a acestuia se afla vasele marl de Ia baza gitului: trunchiurile ve-noose brahiocefalice drept stung, care colecteaza ve-nele jugulare interne $i subclavii; posterior, arterele care emerg din crosa aortei, trunchiul brahiocefalic arterial (format din carotida comuna artera subclavie); Ia stinger, artera carotida comuna artera subclavie, care ies separat din cross aortei.. Subliniem deci co vasele etajului superior al mediastinului anterior sint dispuse pe doua planuri: inferior, planul arterial (crosa aortei si or-

AINIMM■1•11■"

72

Page 71: Atlas de Anatomie Umana

tern pulmonara), situat anterior si posterior si spre dreap-ta, planul venos (vena cava superioara); superior, pla-nul venos (trunchiurile brachiocefalice cu venele lor de origine), situat anterior si posterior, planul arterial at oa-rotidelor si subclaviilor. Se mai afla, Ia acest nivel, lirri-foganglionii mediastinali anteriori (ligamentul arterial Bo-tallo), intre crosa aortei si ramura stinga a arterei pulmo-nare, de unde emerge recurentul respectiv, nervii frenici coborind, Ia dreapta, la nivelul venei cave superioare, iar Ia stinga, lateral de nervul vag si plexul nervos corolla-aortic cu ganglionii cardiaci. Crosa cortica, care leaga aorta ascendenta de cea descendents, este situata in plan parasagital, incrucisind la stinga pediculul pulmo-nar, ass cum la dreapta are o directie similara cu crosa

venei azigos (fig. 91-96).

AORTA TORACICA

Aorta este trunchiul de origine al tuturor arterelor ma-rii circulatii. Aorta toracica prezinta doua segmente:

— crosa aortei: poqiunea initiala a aortei, de la ficiul aortic pina Ia flancul sting al vertebrei T4;

— aorta toracica, de la vertebra T4 pina Ia hiotul aor-

tic al diafragmei, respectiv T12 (fig. 89).

Cirja aortei

Cirja descrie un arc de cerc situat intr-un plan aproape sagital, vertical, inclinat usor oblic dinainte-inapoi si de la dreapta Ia stinga, fiind formats din doua portiuni:

— una ascendenta, care este la inceput oblica in sus, inainte si la dreapta, de 3-4 cm lungime, apoi devine brusc verticala, avind de asemenea lungimea de 3 cm pina la inoltimea primei articulatii condrosternale stingi;

— o portiune orizontalo, oblica inapoi si Ia stinga, in asa fel incit fata sa stinga priveste inainte si fate sa dreapta priveste inapoi; incaleca, cu concavitatea sa in-ferioara, pediculul pulmonar sting, si coboara, devenind aorta toracica descendents, terminindu-se Ia nivelul fete'

laterale stingi a vertebrei T4 (fig. 91, 92, 96, 97).

Portiunea ascendenta a cirjei oartei se alatura trun-

ori- chiului arterei pulmonare cu care formeaza pediculul ar- terial al inimii, fiind aproape in intregime intrapericardica.

Fig. 89. Aortografie (colectia Spitalului Militar Central.

411111.1.1111111111MIMIPMW

73

Page 72: Atlas de Anatomie Umana

truncus brachiocephalicus

v. brachiocephalica dextr

a. carotis communis sinistra

V. brachiocephalica sinistra

a et V. toracica intern

thymus pericardium fibrasum

Fig. 90. Mediastinul anterior, etajul superior (timusul, raporturi).

a. carotis communis sinistra a. SIthadV13 sinistra

a. carotis communis dextra a. subclavia dextra

truncus brachiocephalicus

nodi lymph. tracheales

V. cava superior

nodi lymph. fracheobronchiales inferiores,

arcus aortae nodus lymph. tracheobronchialis superior

v.pulmonalis superior sinistra

a. pulmonalis 51.171.01*3

nodi lymph . fracheobronchiales superiores

V. az ygos bifurcatio tracheae

bronchus principab:s dexter nodi lymph.fracheobron-

dilates superiores

bronchi lobares a. pulmonalis dextra

nodi lymph.tracheobron-chiales inferiores

V. pulmonalis inferior sinistra

bronchi lobares

pericardium v. pulmonalis inferior dextra

nodi lymph mediast/nales posteriores

Fig. 91. Cordul si vasele marl de la baza sa (vedere posterioara — raporturi).

vcava inferior

Page 73: Atlas de Anatomie Umana

v. subclavia

a. subclavia sinistra

arcus aortae

a. 5ubcla Via

V. Subclavia

V. brachiocephalica dextra

v. cava superior lig. arteriosum

R. sinister a. pulmonalis

a. pu/monalis R. dexter a.pulrnonalis

r..,v pulmonales sinistrae

.a.pulmonalis

r, v. pulmonales dextrae

v.cava superior

V. thyroidea ima dZygos

v.brachiocephalica sinistra trachea

a. carotis communis sinistrae

ugula l'n/erna

aort-ascendens

Fig. 92. Mediastinul anterior (etajul vascular si cordul

— raporturi).

75

Page 74: Atlas de Anatomie Umana

Raporturile cu pericardul. Pediculul arterial este inve-lit intr-o teaca pericardica seroasa: pericardul seros core captuseste sacul pericardului filoros, ce urca pe pediculul inimii, confundindu-se cu adventicea vaselor.

Trunchiul arterei pulmonare is nastere din ventriculul drept inaintea orificiului de origine al aortei, core se ga-seste in partea so stinga si do, indata dupes iesirea so, emergenta arterelor coronare, fiind in raport si cu firisoo-rele nervoose ale plexurilor cordiace.

In portiunea extrapericardica aorta ascendents are raporturi:

— Ia dreapta: cu vena cava superioara extrapericar-dica, nervul frenic drept si cu pleura mediastinala, care acopera si pericardul fibros;

— Ia stinga: cu bifurcatia arterei pulmonare, ligamen-tul arterial si pleura mediastinala stinga;

— posterior: cu artera pulmonare dreapta si ganglionii intertroheobronhici;

— anterior: de la suprafata in profunzime are ra-porturi cu sternul, vasele mamare interne, fundurile de sac pleuro-costo-mediastinale anterioare si cu timusul.

Portiunea orizontaki a crosei aortei are urmatoarele raporturi.

Fata anterolateralo sting6 raspunde pleurei mediosti-, nate, fetei interne a plaminului sting si urmatoarelor formatiuni: nervul frenic sting, nervul vag sting si nervii cardiaci simpatici.

Fata posterolaterala dreapta vine in raport, dinspre anterior inspre posterior, cu: vena cova superioara, in care se versa cross venei azigos; traheea (amprenta aortica); nervul recurent sting; nervii cardiaci ai simpaticului si nervul vag; esofagul toracic, care depaseste marginea stingd a traheii (ingustarea aortica); canalul toracic re-troesofagian, care devine retro -s u bclov icu la r ; fla ncul sting al vertebrei T4; mica vena azigos superioara si lantul sim-patic toracic sting.

Fata inferioara incruciseaza ,pe deasupro, succesiv, di-nainte-inapoi si de to dreapta la stinga, urmatoarele ele-mente: ramura dreapta a arterei pulmonare, bifurcareo arterei pulmonare la stinga liniei mediane, artera pulmo-nara stinga, bronhia stinga.

Aorta este units cu bifurcatia pulmonara prin liga-mentul arterial care este un cordon fibres, rest al cana-lului arterial.

Fata superioar6 des nastere celor trei marl trunchiuri arteriole: dinainte-inopoi, trunchiul arterial brahiocefalic, pre-traheal; artera carotids primitives sting& latero-tro-heal sting; artera subclaviculara stinga, latero-esofagian.

intre trunchiul arterial brahiocefalic si carotids pri-mitiva stinga este triunghiul vascular pretraheal: artera tiroidiana mijlocie (thyreoidea ima) a lui Neubauer (rind este prezenta), un limfonodul traheobronhic si, uneori, o artera tiroidiana aberanta.

intre artera carotids primitive stinga si artera subcla-viculara se afla patrulaterul lui Bourgery limitot de: artera carotids primitive stinga inainte; subclaviculara stinga inapoi; aorta in jos; vena intercostala superioara stinga in sus (in aria acestui patrulater se incruciseaza nervul vag sting si nervul frenic sting).

Aorta toracica descendents

Are originea in continuarea crosei aortei, stinga a vertebrei T 4 (fig. 94, 96).

Traiectul sou este vertical, coborind in mediastinul posterior de-a lungul coloanei vertebrate tor acale.

Strobate muschiul diafragma to nivelul vertebrei a XII-a toracale, devenind aorta abdominala.

In mediastihul posterior este organul situat cel mai posterior impreuna cu canalul toracic, avind urmatoarele raporturi: anterior, dinspre superior inspre inferior; cu pe-diculul pulmonar sting, cu nervul vag sting, esofagul to-racic cu sinusul pleural interaortico-esofagion; poste-

rior, aorta toracica este in raport cu arterele intercostale, care kw nastere pe fata so posterioara, lantul simpatic toracic sting si nervul splonchnic, venele hemiozigos superioara si inferioara, care o incruciseaza pe dindarat, la nivelul vertebrei a VI-a toracale, pentru cea superioara

si celei de a VII-a sau a VIII-a, pentru °ea inferioara si, prin mijlocirea acestor elemente, cu cabana vertebrala; late-ral, Ia stinga este acoperita de pleura mediastinala, iar la dreapta se gaseste, superior, marginea stinga a esofa-gului, iar pe tot traiectul, canalul toracic (ductul toracic), care din retro-aortic devine in jos retro-esofagian, si ma-rea vena azigos, despartita de aorta prin canalul toracic.

Aorta toracica strabote muschiul diafragma prin orifi-ciul aortic, fibros, inextensibil, cuprins intre stilpii princi-pali mediali ai diafragmei, situat Ia nivelul vertebrei T 12 .

Anterior este in raport cu esofagul, core strabote dia-fragma prin hiatusul esofagian proiectat la vertebra T 10 , iar posterior cu vertebra T12 (vezi si fig. 110, 113).

Ramurile aortei toracice se impart in dow5 grupe, vis-cerale si parietale.

Ramurile viscerale sint arterele bronhice, esofagiene si med iastina le.

— Arterele bronhice sint, de obicei, in numar de doua, dreapta si stinga, uneori in numar de trei, care iau nos-tere pe .partea superioara a aortei descendente (sau de pe fata interioara a crosei), ajung pe fata anterioora a bronhiei, uneori retrobronhic si se terming in plamini, unde se ramifico.

— Arterele esofagiene, doua ping la patru, iou nas-tere de pe fata onterioara a aortei. Se anastomozeaza in sus cu ramurile esofagiene ale tiroidienelor inferioare si arterele bronhice, iar in jos cu ramurile arterelor diafrag-matice inferioare si ale arterei gastrice stingi.

— Arterele mediastinale sint arteriole fine, anterioare, destinate pericardului, pleurei si ganglionilor vecini.

Ramuri parietale sint arterele intercostale aortice. In mod obisnuit in numar de opt sau noua, pentru ul-

timele opt sou noua spatii intercostale (arterele primelor doua sau trei spatii provin din trunchiul cervico-intercos-tal, ramura a arterei subclaviculare), isi au originea pe fates posterioan5 a aortei, de o ,parte si de alto a liniei mediane, fiind insotite de venele intercostale, care se varsa in sistemul venelor azigos si se terming prin anasto-moza cu intercostalele anterioare, ramuri ale arterei tora-cice interne (artera mamara interns).

ARTERA PULMONARA

Artera functionala, conduce singele venos al ventricu-lului drept la plamini unde este oxigenat. Prezinto un trunchi si doua ramuri de diviziune: arterele pulmonare dreapta si stinga (fig. 71, 88, 92, 94, 107, 113).

Trunchiul arterei pulmonare

isi are originea Ia nivelul orificiului pulmonar situat la virful conului arterial at ventriculului drept.

Are un traiect oblic inapoi, la stinga si in sus, descri-ind o curbs cu concavitatea postero-laterals dreapta care incaleca fetele anterioura si stinga ale aortei ascendente.

Se terming prin bifurcare, ramurile nascute formind un unghi foarte obtuz, oceasta bifurcatie situindu-se la stinga liniei mediane, la 2 cm dedesubt'ul bifurcatiei tra-heale.

Este aloturata aortei ascendente, cu care formeoza pediculul arterial.

in interiorul sacului pericardic are raporturi cu: trun-chiul aortei ascendente (Ia inceput situat posterior, jar apoi antero-lateral in dreapta); arterele coronare, care marginesc cele doua laturi ale sale si cu ramurile ner-voase ale plexului cardiac.

Prin intermediul pericardului are urmatoarele raporturi extrapericardice: anterior, de Ia suprafata in profunzime,

la marginea

76

Page 75: Atlas de Anatomie Umana

peretele toracic (sternul, portea interns a cartilajului al doilea costal si at spatiului at doilea intercostal sting, in care se proiecteazo), vasele toracale interne stingi, fun-durile de sac pleurale costomediastinale anterioare, mar-ginea anterioara a plominilor si portiunea inferiocith lojei timice; posterior si inferior, venele pulmonare situate la distanto; Ia dreapta cu vena cavo superioara extrape-ricardica, nervul frenic drept si pleura mediastinale; Ia stinga, pleura mediastinale stinga, plaminul sting si ner-vul frenic sting; superior, raporturile sint cele ale bifurca-tiei pulmonare cu bifurcatia traheala, pe de o parte si cu fats inferioara a crosei aorte, de care este units prin ligamentul arterial, pe de alto parte.

Artera pulmonare dreapta

Este ramura dreapta de diviziune a arterei pulmonare care duce singele venos in plaminul drept (artera func-tionala). Originea sa este aproape in continuitate cu cea a arterei pulmonare stingi, Ia stinga liniei mediane.

Are doua segmente: unul pre-pedicular, indreptcit transversal spre dreapta, care se incruciseaza pe dina-poi cu aorta si cu vena cava superioara si unul pedicular, care intra in constitutia pediculului pulmonar drept.

Artera pulmonare stinga

Este ramura stinga de diviziune a arterei pulmonare, care conduce singele venos in plaminul sting, caruia ii

este artera functionala. Originea sa este aproape in continuitate cu cea

dreapta si este legata cu aorta prin ligamentul arterial. Are douCi segmente: unul extrahilar, care °tinge mar-

ginea superioara a bronhiei stingi faro sa o depOseasca si altul hilar, ce descrie o turbo concave inspre anterior si medial, si trece posterior de bronhia lobaro superioara.

VENA CAVA SUPERIOARA

Este trunchiul colector al singelui venos din portiunea supradiafragmatico a corpului uman; este lipsito de val-yule (fig. 91, 93, 95, 98, 107, 116, 117).

Originea sa se afla inapoia marginii inferioare a pri-mului cartilaj costal drept, de-a lungul sternului, Ia nive-lul vertebrei a 11-a toracalo, prin reunirea trunchiurilor ve-noose brahio-cefalice, drept si sting: cel drept aproape vertical, cel sting foarte oblic in jos si Ia dreapta.

Traiectul este aproape vertical si se terming in peretele superior al atriului drept, printr-un orificiu fora valvule, ce se proiecteaza Ia extremitatea anterioara a celui de al doilea spatiu intercostal drept; raspunde posterior ver-

tebrei T6 sau marginii superioare a vertebrei T 7 .

Vena cava superioara este situate in portiunea supe-rioara a mediastinului anterior, paramedian drept.

Este extrapericardico in cele doua treimi superioare,

intrapericardico in treimea sa inferioara.

Segmentul extrapericardic

Are urmatoarele raparturi:

— anterior, de la suprafato in profunzime, plastronul sterno-costal, vasele toracice interne drepte, fundul de sac costo-mediastinal anterior, loja timica (in spatiul tri-unghiular mediastinal superior);

— posterior este divizat in doua portiuni, superioara si inferioara, de crosa venei azigos, care se deschide in ea pe fata sa posterioara. Portiunea superioara vine in ra-port cu lantul ganglionar limfatic latero-traheal drept (nodulul crosei vena azigos). Portiunea inferioara cores-punde partii superioare a pediculului pulmonar drept (bronhia dreapta extrapediculara, artera pulmonare dreap-

vena pulmonare superioard dreapta), care este incru-cisat pe dinapoi de nervul vag drept;

— Ia dreapta are raporturi cu nervul frenic drept, lantul simpatic toracal drept si pleura mediastinale dreapta;

— Ia stinga, cu aorta ,ascendents si cu etajul supraarte-rial al recesului inter-aortico-cav, intre: vena caw) supe-rioara Ia dreapta, aorta Ia stinga, trunchiul venos brahio-cefalic sting in sus, pericardul seros in jos.

Segmentul intrapericardic

Prezinto, succesiv, raporturi in pericard si raporturi prin

intermediul pericardului.

Raporturi prin intermediul foitei viscerale a pericardu-lui sint cu auriculul drept, anterior, iar posterior, cu seg-mentul intrapericardic al venei pulmonare superioare drepte si cu fata inferioara a arterei pulmonare drepte.

Raporturi extrapericardice sint: anterior, cu al doilea spatiu intercostal drept; Ia sting°, cu lantul cavo-aortic, intre cele douCi vase; Ia dreapta, cu nervul frenic drept, cu pleura si plaminul drept; posterior, cu pediculul pul-monar drept (artera pulmonara dreapta, bronhia dreapta, vena pulmonare superioara dreapta).

Efajul cardio-pericardic

Este limitat: anterior, de peretele toracic, inferior, de muschiul diafragma, lateral, de pleurele mediastinale dreapta si stinga; posterior, de planul conventional care trece anterior de bifurcatia traheei; superior, de un plan conventional ce trece pe deasupra inimii.

Acest etaj mediastinal contine pericardul si inima.

PERICARDUL

Pericardul este un sac fibros si seros, care imbraca inima si vasele sale, fiind alcatuit din doua componente:

— una externs, fibroaso, pericardul fibros (pericardium

fibrosum) si — cealalto profundo, formats din doua foite, pericar-

dul seros (pericardium serosum) (fig. 95, 96, 97).

Pericardul fibros

Are forma unui trunchi de con cu baza inferioara, prinso de centrul tendinos al diafragmei abdominale (pars diaphragmatica) si cu virful indreptat in sus, unde adera de adventicea vaselor man de Ia baza inimii. Fetele late-rale sint In raport cu pleurele parietale mediastinale, care, acoperind pericardul fibros, .acopero totodata nervii fre-nici, in drumul Ion spre muschiul diafragma, impreuna cu vasele pericardiaco-frenice. Fata posterioaro a pericardu-lui fibros este in contact cu esofagul si aorta (pars verte-

bralis). Fats sa anterioara (pars sterno-costalis) este in

raport cu pleura si plaminii (pars retro-pleuro-pulmonaris)

§i, partial, direct cu peretele costal (pars extrapleuralis), prin triunghiul inferior de pe plastronul sterno-costal.

Pericardul fibros este legat de schelet si organele ve-

77

Page 76: Atlas de Anatomie Umana

v. trachio. cephalica dextra Iruncus brachioceplhylicus

v. brachthcephalica sinistra

17. vagus n laryngeus

recurrens lig.arteriosum

V. cave superior

n phrenicus

pericardium fibros U/77

n. phrenicus a. toracica interne

p larynyeus recurrens

n. vagus a.subclavia sinistra

truncus simpaticus a v eln. intercostalis

cupola pleurae

costa Fig. 93. Mediastinul anterior, etajul superior,

planul vascular, raporturi.

a. subclavia dextra v lugula pis interna

v. subclavia dextra Oa/7UL) rium sterni

fruncus brachlocephalicus

a toracica interna brachiocephalica dextra

vbrachiocepnalica sinistra n vagus

trachea

n. phrenicus

v: cave superior

esophagus

pericardium

bronchus dexter v. pulmonalis dextrae

v. azygos

Fig. 95. Mediastinul (vedere laterals dreapto, dupe indepartarea plorninului drept).

diaphragina

78

Page 77: Atlas de Anatomie Umana

n laryngeus recurrelio

esophagus

R. vagus a, subclavia sinistra

Fig. 94. Mediastinul anterior dup6 sectionarea

vaselor si indepartarea cordului (raporturi).

costa/ n. cardiaci

trachea

arcus aortae

dextrd a. pu/mona Ii

a OP/de

a. pu/mona/is

v pulmanalis sinister 5up.et inf

a. intercostalis suprema

a, v. et n. intercostalis

o'uc/us thoracicus

a. subclavia esophagus

a. carofis communis sinistra

v. brachiocephalica sinistra

arcus aortae n.vagus lig. arterfosurn

a. pulmonalis sinistra

n. phrenicus

aelv.loracica interna

bronch us

v. pulmonalis

Fig. 96. Mediastinul

(vedere laterala stingo,

dup6 indeportarea plorninului sting).

uncus simpalicus

a. subclavia sinistra

cupula pleurae

v. subclavia sinistra

manubrium storm'

79

Page 78: Atlas de Anatomie Umana

cine prin ligamente, ligamentele pericardului, care pot fi sistematizate in trei grupuri principale: ligamentele sterno-pericardice, freno-pericardice §i vertebro-pericardice. Exists §i ligamente accesorii (fig. 90, 93, 98).

Ligamentele sterno-pericardice. Sint in numar de doua, superior §i inferior.

— Ligamentul sterno-pericardic superior se insera pe manubriul sternal, dedesubtul mu§chiului sterno-tiroidian §i se terming pe pericard in dreptul marilor trunchiuri ar-teriole, fiind, de fapt, un ligament cervico-pericardic.

— Ligamentul sterno-pericardic inferior se intinde de la extremitatea inferioara a sternului §i de la apendicele xi-foid, la partea inferioara a pericardului.

Ligamentele freno-pericardice sint dependente ale fas-ciei endotoracice, care este formatd dintr-un strat conjunc-tiv gras subpleural §i un strat fibros ce se confunda cu pericardul, formind trei lame fibroase, rezistente, ligamen-tele freno-pericardice, a caror descriere variaza in functie de autori.

— Ligamentul freno-pericardic anterior raspunde regi-unii anterioare a bazei diafragmatice a pericardului.

— Ligamentul freno-pericardic drept acoperd fata pos-tero-laterald a venei cave inferioare.

— Ligamentul freno-pericardic sting, inconstant, este si-tuat in partea postero-laterals stings a bazei conului peri-cardic.

Ligamentele vertebro-pericardice. Au originea pe apo-nevroza prevertebrala, de Ia a VI-a vertebra cervicald pins la a IV-a vertebra toracica §i se terming, in jos, pe partea superioare a pericardului, la dreapta, deasupra pediculu-lui pulmonar, in stinga, prin doua lame care inconjura crosa aortei.

in continuare directs la nivelul fundurilor de sac pericar-dice sau la nivelul sinusurilor pericardice.

Astfel, dupd ce pericardul seros visceral, epicardul, a imbrdcat inima vasele sale coronare cu ramurile lor, aflate in santurile dintre ventriculi si atrii, ajunge de Ia virful ei spre bath, adica la pediculul vascular, arterial inainte — format de aorta §i artera pulmonary — §i venos indarat — alcatuit de vena cava superioaro, situate sus in sacul pericardic §i vena cava inferioara, aflato jos, Ia ni-velul orificiului ei de trecere 'prin diafragma, dor §i Ia ve-nele pulmonare (doua drepte §i doua stingi) situate pe fata posterioara a bazei inimii.

Epicardul, pericardul visceral deci, urco pe fata ante-Hoard a inimii Si ajunge pe fata anterioara a arterii aorte, situate la baza inimii, in dreapta §i pe fata anterioara a ar-terii pulmonare, situata in stingi. Le inveleste pe amindoua intr-o teaca seroasa comuna §i urca pe amindoua pint:5 Ia insertia pericardului fibros pe adventicea lor, unde se ras-fringe de 'pe fata anterioara a aortei pe fata profunda a pericardului fibros, formind un fund de sac preaortic (si-nusul preaortic); Ia fel se comports §i Ia nivelul arterei pul-monare, dind na§tere fundului de sac prepulmonar (sinusul prepulmonar), devenind Ia acest nivel pericard seros parie-tal. Prin invelirea comuna a celor doua artere in seroasa viscer.alo, acestea sint imbricate intr-un mon§on seros. In-daratul arterelor is na§tere sinusul transvers al Iui Theile, (indicele, introdus indoratul arterei pulmonare, rozbate in dreapta aortei). Dar seroasa viscerala anterioara a inimii ajunge §i pe fats anterioara a venei cave superioare, Ia locul de insertie a pericardului fibros pe adventicea ei, unde se rasfringe pe pericardul fibros, §i do na§tere, aici, fundului de sac precay. Acoperind atriul drept, coboara pe linia venelor pulmonare drepte, unde acestea potrund in atriul sting, le imbraca §i se rasfringe pe pericardul fibros, pe linia verticals care coboara pins la vena cava inferi-oara. 0 invele§te §i pe aceasta Ia locul de patrundere prin diafragma in atriul drept, rasfringindu-se §i Ia nivelul ei pe pericardul fibros, devenind deci pericard seros pa-rietal §i la acest nivel.

Dor epicardul — pericardul visceral — acopera §i fata posterioara sau diafragmatica a inimii §i ajunge Ia poarta venoasa a inimii, care este posterioara. Se insinueoza, dupa ce a imbracat fata posterioara a atriului sting, intre venele pulmonare drepte §i cele stingi §i, la nivelul locului Ion de patrundere in atriu, se rasfringe pe pericardul fibros; aici da na§tere unui fund de sac, adinc, oblic inspre in sus si spre dreapta, fundul de sac oblic sau sinusul oblic al Iui Haller; trece, in continuare, pe fata anterioara a venei pulmonare sting' superioare — pe fata anterioara a atriului sting —, ajunge la vena cava superioare §i for-meazo astfel seroasa peretelui posterior al sinusului trans-vers al lui Theile.

Degetul explorator, introdus in sinusul transvers al lui Theile are, anterior, peretele arterial, format de artera pul-monara Si aorta, posterior, peretele anterior al atriului sting, superior, artera pulmonary dreapta §i inferior, unghiul format de intilnirea pediculului arterial cu peretele anterior al atriului sting.

Orificiul drept al sinusului transvers al lui Theile este o despicatura verticals cuprinsa intre aorta, medial, auri-culul drept, atriul drept §i vena cava superioare, lateral; artera coronary dreapta raspunde bazei sale. Degetutl introdus prin acest orificiu inconjoara pediculul arterial.

Orificiul sting este o despicatura alungita intre artera pulmonary, medial, auriculul sting §i atriul sting, lateral, artera pulmonare stings, in sus §i artera coronary stings, in jos.

Linia de reflexie a pericardului seros visceral pe cel parietal seamana cu litera T. Intre rasfringerea pe vena cava inferioara §i venele pulmonare drepte, de o parte §i venele pulmonare stingi, de cealalta 'parte, se gaseste recessus inferior pericardii (sinus obliquus Haller).

Degetul explorator, introdus in sinusul oblic al lui Hal-ler, trebuie mai intii sa ridice inima de Ia virful ei §i sa potrunda apoi indaratul inimii, aceasta rominind in palms, §i sa intre in sinusul, delimitat, de o parte alta, de cele

Ligamentele accesorii. Leaga pericardul de organele ve-cine: ligamentele traheopericardice, bronhopericardice, esofagopericardice, Se descrie, de asemenea, §i apone-vroza tiropericardica, dependents a fasciei cervicale mij-locii (fascia colli media).

Raporturile pericardului fibros sint cele ale inimii, cu exceptia celor superioare, unde pericardul depa§e§te inima acoperind vasele marl.

Anterior, cu peretele toracic, cu pleura §i plaminii, care delimiteaza cele doua triunghiuri mediastinale: superior — cu timusul; inferior — cu franjurile grasoase ale pericar-dului.

Posterior, cu formotiunile din mediastinul posterior §i in special cu esofagul.

Lateral, cu pleurele mediastinole §i cu tesutul celular lax, in care coboara nervii frenici §i vasele diafragmatice superioare.

Inferior, cu centrul frenic al mwhiului diafragma Si, prin intermediul diafragmei, cu viscerele abdominale, indeo-sebi cu stomacul, raport care poate provoca, in anumite

sindromul gastrocardiac, caracterizat prin dureri cardiace care pot simula infarctul In caz de suferinte gas-trice.

Superior, portiunea posterioara, sternocostala §i cele laterale se intilnesc sub forma unei capsule (capsula peri-cardii), pe unde parasesc sacul pericardic, aorta §i artera pulmonare §i patrund in el vena cowl superioare. La acest nivel se formeath, prin prelungirea pericardului pe aorta, recessus aorticus.

Pericardul seros

Prezinta, ca toate seroasele, doua foite, o foito visce-rala sau epicard, care imbraca inima §i o foita parietals (pericardum serosum), care captu§e§te pericardul fibros.

Intre cele doua foite se delimiteaza o cavitate capilara, cavitatea pericardice (cavum pericardii), in core se gase§te o cantitate mica de lichid seros albuminos, ce inlesne§te mi§carile mu§chiului cardiac (fig. 97, 98, 99).

Cele doua componente ale seroasei pericardice sint

80

Page 79: Atlas de Anatomie Umana

81

a. carolis communis sinistra truncus brachiocephalicus

a. pulmonalis dextra

sinus transversus pericardi

cava superior

Vv. pulmonales dextrae (superior at inferior) v. cava inferior

sinus ob/iquus pericardi

ericardium serosum

pericardium fibrosum

a SUbC1c3Ind sinistra

arcus aortae

a. pulmonalis sinistra

(supe

rior sinistrae (superior et inferior)

Fig. 97. Pericardul (vedere interioara , dupa indepor-

tarea inimii).

Trachea n. laryngeus recurrens

V. brachiocephalica sinistra V. brachiocephalica dextra

v. pulmonalis sup. dextra

sinus transversus a. pulmonalis sin. a. pulmonalis dextra

v. pulmonalis sup. sin.

pulmonalisint

sinus obliqus pericardi

lamina parietalis pericardi serosi

v. pulmonalis inf. dextra

Fig. 98. Pericardul fibros

(raporturi extrinseci).

n phrenicus a, v. pericardia cophrenica

Page 80: Atlas de Anatomie Umana

pulmo- sinister

\ I

Trachea truncus brachiocephalis

v. Jugularis interna brachiocephalica

v. subc/avia

glandula thyroidea n. laryngeus recurr ens

a. carotis communis n. vagus

alapyngeus pecurrens t7. vagus

v. brachiocephalica

n.phrenicus

V. Cava superior

t: plexus cardiacus

AMP7Itsmosirmemask 4M411111111101: IT

pu/mo dexter

n.phrenicus

lamina parietalis pericardii serosi

diaphragma

Fig. 99. Pleiminii mediastinul anterior dupa inde- partarea timusului (vedere anterioara de ansamblu;

nervul vag sting este tras anterior).

doua vene pulmonare drepte §i stingi, anterior, de peretele posterior al atriului sting §i posterior, de peretele pericar- dului fibros diptusit de seroasa parietals perioardico. Din- colo de ,pericardul fibros, deci posterior lui, se °fie' esofa-gul

Sinusul oblic al lui Haller are o profunzime de 10 cm, este situat pe fats posterioara a.atriului sting, intre venele pulmonare (intre cei doi pediculi veno0), comunica, inapoi, cu marea oavitate pericardica §i prezinta raportul mentio-nat cu esofagul toracic.

La nivelul pediculuIui venos se mai intilne§te un fund de sac care raspunde venelor pulmonare stingi Si un fund de sac intre vena pulmonary superioara stingy §i ramura stings a arrerei pulmonare (recesul pulmonar sting), limi-tat medial de pliul vestigial al lui Marshall. Vasele nervii pericardului

Pentru pericardul seros sint reprezentate de ramuri din arterele §i venele coronare. Limfaticele merg Ia reteaua subpericardica a inimii. Nervii provin de Ia plexul cardiac subpericardic.

Pentru pericardul fibros:

a rt e r e I e sint reprezentate de ramuri ale arterelor diafragmatice superioare, bronhice §i esofagiene;

venele satelite se varsa: in venele azigos §i in ve-nele diafragmatice superioare;

limfaticele dreneaza in limfonodulii mediasti- nali anteriori $i posteriori, diafragmatici intertraheo- bronOci;

nervii sint reprezentati de ramuri ale nervilor fre-nici, vagi, recurenti Si simpatic cervical.

Autorii clasici §i in special Luschka au descris nume-roase ramuri nervoase pericardice de origine vagala, sim-patico, recurentiala sau frenica. Recent, aceste ramuri ner-voase au fost negate. Incidentele reflexe care apar Ia des-chiderea sau la simpla excitare a pericardului, dovedesc insa existenta unei bogate inervatii, de ordin, probabil, mi-croscopic.

Este probabil co inveli§urile pericardului sint inervate din aceeasi sursa ca cordul. Ramuri nervoase din plexul cardiac dau ramuri care perforeaza tecile vasculare sau chiar pericardul Ia nivelul liniilor de reflexie (Hovelaque), iar altele mai profunde se ramifica sub epicard, constituind un plex intrinsec inainte de a patrunde in miocard.

CORDUL (Cor)

Cordul este un mu§chi oavitar care prezinta patru ca-vitati: doua atrii §i doua ventricule (fig. 100-112).

Forma este de trunchi de con, cu baza posterioara virful anterior. Axul mare este oblic inainte, in jos §i la stings, practic orizontal Ia brevilini §i aproape vertical la

(cor pendulum). Greutatea este de circa 270 g Ia barbat, mai mica

la femei, iar culoarea, ro§iatica. Inimii i se disting, datorita formei sale, trei fete, trei

margini, o baza §i un virf.

Santurile inimii marcheaza, pe fatasa externa, limitele dintre cele patru cavitati cardiace. Vasele coronare le par-curg, mascate fiind de grasime. Se disting: un §ant intera-

82

Page 81: Atlas de Anatomie Umana

ventriculus dexter

septum interventriculare trabecula septomarginalis

foramina venarum cordis minimarum

ostium vcavae.inferior

limbus fassee ovalis

Fossa ovalis

valvula venae cavae inforioris

ostium sinus coronarii

valvula sinus coronarii---- -

cusps posterior valvae tricuspidalis

v. cava superior

septum interatriale

m.m. pectinati

atrium dextrum

ostium afrioventrica lare dextrum

cuspis septalis va/vae tricuspidalis

cuspis anterior valvae tricuspidalis

trial (sulcus interatrialis), un pant interventricular (sulcus interventricularis), un §ant atrioventricular (sulcus corona-

r:3). Fetele, in numar de trei, anterioara (sternocostala), in-

ferioara (diafragmatica), — separate antero-inferior printr-o margine mai ascutita (margo acutus) - - si o margine mai

groosa, Ia stings §i u§or posterior (margo obtusus), care

poate fi considerate!, in realitate, cc o foto laterals stings, mediastinala.

Inima, fiind situate asimetric, doua cincirni din masa so se gasesc in dreapta liniei medicine, cuprinzind cea mai mare parte a atriului drept i o mica parte a ventriculului drept, restul de trei cincim ' i aflindu-se in stinga acestei li-

nii. Inima dreapta, venoaso, este anterioara, i.ar cea sting&

arteriole's, este dispusa posterior. Este fixate numai prin pe-diculii venos §i arterial de mediastin, ceea ce ii ,permite efectuarea pulsatiilor cu u§urinto, fiind Si intr-o cavitate se-

rook.' care ii inlesnete miKarile sale de contractie §i re-

laxa re. Baza inimii este constituito de fate posterioara a °tai-

lor i de venele aferente, respectiv cele doua vene cave (superioara §i inferioara), pe de o parte §i venele pulmo-nare, pe de alto parte.

Raporturile inimii sint urmatoarele (vezi §i fig. 92): Anterior, de Ia suprafata in profunzime: cu plastronul

sterno-costal, de care este legato prin ligamente sterno-

pericardice §i pe care poate fi proiectata pe o zone' nu-mita aria cardiaca; cu vasele §i limfaticele toracice in-terne; cu fundurile de sac pleurale costo-mediastinale anterioare, care se alatura aproape mediastinal, de Ia al II-lea Ia al IV-lea spatiu intercostal, formind cele doua triunghiuri apropiate prin virfurile lor. (superior — iraspunde lojei timice; inferior — raspunde pericardului); cu margi-nea anterioara a plarnindor.

Inferior intro in report foarte Intins cu diafragma, de

care este fixate indirect cu ajutorul ,ligamentelor freno-

pericardice. — Prin intermediul diafragmei este in raport cu bolta

(fornixul) stomacului §i lobul sting al ficatului. — Marginea antero-inferioara (margo acutus) este in

raport cu unghiul format de peretele toraco-abdominal cu fate anterioara a sacului pericardic.

— Fata dreapta a atriului drept corespunde fetei me-diastinale pre-hilare a plaminului drept, dinaintea mezo-pneumonului, Si nervului frenic drept, care coboara pe pe-diculul fibros, dar sub pleura mediastinala, de-a lungul

venelor cave. — Fate stings corespunde pleurei mediastinale stingi,

impresiunii cardiace de pe plorninul sting, nervului frenic sting care coboara de-a lungul pericardului fibros, patrun-zind in diafragma la nivelul virfului inimii vaselor dia-

fragmatice superioare stingi, mai anterioare ca in dreapta. Posterior inima este in raport cu esofagul, nervii vagi,

Fig. 100. Cordul drept deschis (vedere interioara).

83

Page 82: Atlas de Anatomie Umana

v u pumonales dex/pae pulmonalis superior sin.

atrium sin/strum septum uileratriale

odium atrioventriculare Jill

v. cordis magna

auricu/a sinistra

ventriculus sinister

septum ventriculorum

v pulrnonalis SMIWPd

fossa ova/is

anu/us f/j5rosus

cuspis posterior va/vae atrioventricularis sin. (vale mitralis)

chordae tendinae

papillares

myocardium

trabeculae carnae

a. pulmonalis sinistra

v V. pulmonales sinistrae

v v. pulmonales dextrae

atrium sin strum

atrium dexhum

ventricu/us sinister

a. pulmonalis dextra

V. cam inferior

ventriculus dexter

apex cordis

Fig. 101. Cordul sting deschis (vedere interioara).

Fig. 102. Cordul (structura miocardului).

84

Page 83: Atlas de Anatomie Umana

valva trunci pulmonalis:

valvula semilunaris anterior valvula semilunaris dextra valvula semilunaris sinistra

valva aortae:

valvula semilunaris sinistra valvula semilunaris dextra valvula semilunaris posterior

ostium aortae

trigonum fibrosum sinistrum

ostium atrioventricu- fare dextrum

ostium truncipulmonalis

ventriculus dexter

cuspis anterior valva atrioventri- cuspis posterior cularis dextra

cuspis septalis (valva tricusp idalis)

Fig. 103. Orificiile cordului.

trigonum fibrosum dextrum

ventriculus sinister

valve atrioventricularis (va/va mitralis) :

cuspis anterior cuspis posterior

ostium atriovenfriculare sinistrum

{cusp's anterior va/va atrioventricularis cusp's s ep falls — dextra (v. tricuspidalis) cuspis posterior

ostium atrioventriculare dextrum ostium atrioventriculare sinistrum

aorta ascenders

arteria pulmonalis

Callus arteriosus

ventriculus dexter

ventriculus sinister

Fig. 104. Ventriculul drept (interior) si orificiile atrio-

ventriculare dupe indepartarea atriilor.

trabeculae carnae

/77, M. papillares

85

Page 84: Atlas de Anatomie Umana

a. carotis communis sinistrae a. subc/avia sinistra

v V. pulmonales sinistrae

auricula sinistra

auricula dextr a

fosse avails

septum interatriale

va/vu/a bicuspidalis

vv.pulmonales dextrae

v. ca va superior

arcus aortae

valvula tricuspidalis

a. coronaria dextra

m m. papillares

m m.papfilares

septum interventriculare

O

Fig. 105. Cordul (vedere interioara).

fundurile de sac pleurale (interesofogo-pericardice, inter aortico- 'esofagiene, interazigo-esofagiene), aorta descen denta, venele azigos, hemiazigos Si cu ductul toracic

Raportuil atriului sting cu esofagul prin intermediu sinusului transversal lui Haller explica du ,rerea in spate, — la nivelul vertebrelor cardiace precum jena in de-glutitie in afectiunile cordului sting, mai ales in cazul unei pericardite cu revarsare. Pumnalul implintat de Bru-tus in pieptul lui Caesar, i care i-a provocat moartea, a patruns prin aceasta zone vertebrala.

Raporturile cavitatilor inimii sint urmatoarele: atriul drept, in raport cu peretele sterno-costal pleura medias-finale.] prin mijlocirea pericardului; atriul sting, cu bifurca- tia traheii cu esofagul; ventriculul drept, cu peretele sternocostal sinusul costo-mediastinal; iar ventriculul sting, cu diafragma plaminul sting.

Configuratia interioanii a inimii

Inima, de forma unui con este compartimentata, prezen-tind cloud atrii daub' ventricule, m 'orfo-fiziologic fiind al-

catuita din doua compartimente: inima dreopta inima stinga, rezultate in urma septizarii inimii (septurile inter-ventriculare Si interatriale).

Atriile ventriculele comunica intre eIe prin orificiile atrio-ventriculare prevazute cu cite un aparat valvular, constituit din valvule atrio-ventriculore.

Fiecare ventricul comunica cu artera corespondents printr-un orificiu arterial prevazut cu trei valvule, valvulele sigmoide.

Septurile inimii

Septul interventricular este triunghiular; virful sou, an-terior, coboara spre virful inimii ajungind in partea sa dreapta, incit virful apartine ventriculului sting; baza sa, posterioara, se continua cu septul interatrial; marginile sale, anterioara inferiocura, se unesc cu peretii cores-punzatori ai inimii, de-a lungul anturilor interventricu-lore (fig. 100, 101, 105, 109). Fata sa dreopta, convexa, apartine ventriculului drept, iar cea stings, conoava, apar-tine ventriculului sting. Partea posterioara a septului in-

86

Page 85: Atlas de Anatomie Umana

r. circumflexus a. coronariae sinistrae

eUrIeVla dextra a. coronaria dextra

Fig. 106. Vasele marl de in baza cordului;

atriul si ventriculul drept deschise.

v. v. pulmonales dextrae a. pulmonalis dextra

V. cava superior v. cava inferior

aorta ascenders

uricula dextra ostium sinus coronarius cordis

___ventriculus dexter

Fig. 107. Irigatia cordului; artera pulmonary sectio- nato (vedere anterioara

truncus ,, ,achiocephalicus

aorta ascendens a .pulmonalls dextra

va/vu/a sinus coronarii cardis(Thebesii)

a. carotis communis sinistra

a. subclavia sinistra

arcus aorta

liganteriosum

a. pulmonalis sinistra

iruncus pulmonalis

aUHCIlla

a. coronaria sinistra

r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae

V. cordis magna

sulcus longitudinalis anterior

ventriculus sinister C01711S anteriosus infundibulum

ventriculus dexter

87

Page 86: Atlas de Anatomie Umana

a. pulmonalis sinistra v. cava superior

v. v. pulmonales sinistrae vv. pulmonales dextrae

v. cordis magna

R. circumflexus a. coronariae sinistrae

V. posterior ventriculi SifliStri

ventriculus sinister

V. cordis parva

a. coranaris dextra

R. inter venfricularis posterior a.coronariae dextrae apex cordis

a pulmonalls dextra

sinus coronarius cordis ventriculus dexter

atrium dextrum

v. cava inferior

Fig. 108. Irigatia cordului (vedere posterioara).

terventricular este sinuoasa, rospunzind in dreapta orifi-ciilor tricuspid Si pulmonar, jar in stinga, orificiilor mitral si aortic.

Septul interatrial, subtire si ■membranos, desparte cele doua atrii, carom le formeaza peretele medial. Fata so dreapta corespunde atriului drept si prezinta In partea sa postero-inferioara o depresiune: foss ovals (fossa ova-Hs) (Botallo) marginita in sus si inainte de o morgine proeminenta si arcuata (limbul fosei ovate) sau inelul Jul Vieussens (limbus fossae ovalis).

Ventriculii

Sint doua cavitati piramidale, anterior si inferior atrii-lor $i despartite prin septul interventricular.

Peretii ventriculilor, mai grosi ca cei ai atriilor, prezinta proeminente musculare de ordinele 1

, II III (trabeculae corneae).

Ventriculul drept. Are trei pereti, care prezinta in struc-tura lor trobecule carnoase sub forma unor cologne in relief, de cele trei ordine amintite $i cei trei muschi papi-lari (musculi papillaris) (fig. 100, 104, 107, 108).

Baza sa este strabatuta de cele doua orificii, atrioven-tricular si arterial, ultimul origine a arterei ,pulmonare.

Orificiul atria-ventricular drept (tricuspid) este situat in partea inferioara a bazei ventriculului drept, pe care-I face sa comunice cu atriul drept.

Acest orificiu este prevazut cu o valvula tricuspid& care este alcatuita din trei valve triunghiulare, homologe celor trei pereti : a nterioora, inferioara si mediate!.

Orificiul pulmonar se gaseste in partea antero-superi-°aro a bazei si urmeaza infundibulului putmonar: conul arterial, care constituie ,portiunea neteda a peretilor yen-triculului (pars glabra), este situat deasupra, anterior $i la stinga orificiului tricuspid, fund prevazut cu trei valvule (in cuib de rindunica), co si orificiul aortic, numite sigmoide

(a nteri oara, postero-Iaterala dreapta si postero-latera la stinga).

Ventriculul sting. Are doi pereti ce prezinta si ei co-loane musculare de trei ordine, dar sint mult mai grosi decit cei ai ventriculului drept (fig. 101, 102, 107, 109).

Orificiul atrioventricular este situat in partea inferioara a bazei, prevazut cu cele doua valve care-I caracteri-zeaza ce au infatisarea unei mitre episcopate, denumite de aceea $i valvule mitrale.

Orificiul aortic este prevazut cu trei valvule sigmoide asemanatoare cu valvulele arterei pulmonare, insa mai re-zistente si cu dispozitie inversa, una posterioara, una an-tero-laterala stinga si una antero-laterals dreapta.

Atriile

Sint despartite prin septul interatrial avind peretii, care le dau o forma oarecum cuboidala, mai subtiri decit cei ai ventriculilor (fig. 100-103, 108, 109).

Atriul drept. Prezinto urmatoarele caractere: — pe peretele anterior, colocmele musculare numite

muschii pectinati; - peretele medial constituie fata dreapta a septului

interatrial; — peretele superior prezinta orificiul de deschidere

venei cave superioore; — peretele inferior prezinta: orificiul venei cave infe-

rioare prevazut cu a valvula (valvula lui Eustachio) si ori-ficiul sinusului coronar, mai anterior si mai intern, preva-zut cu o valvula (valvula lui Thebesius);

— peretele anterior inferior prezinto: orificiul atria-ven-tricular drept sau tricuspidal;

— Ia marginea dreapta a orificiului color daub vene cave este crista terminalis, care corespunde santului ter-minal al lui His (sulcus terminalis).

88

Page 87: Atlas de Anatomie Umana

V. Cava superior

V. pulmonalis dextra

ostia venarum pulmonarium

nodes sinuatrialis

septum interatriale

atrium dextrum

fosse avails m. pectinate 411172

V. cave inferior

fasciculus atrioventricularis

va/va atrioventricularis dextra (tricuspidalis)

chordae tendinae

m.m.papillares

crus dextrum

Vasciculus atrioventricularis)

yen/Haus dexter

atrium sinistrum

v. v. pulmonalis sinistra

ostium v.pu/monalis sinistra

nodus atrioventricularis

vase cordis

va/va atrioventricularis sinistra (mitralis)

chordae tendinae

.m. m, paglares

CPUs sin/"strum rfasciculus atrioventricularis)

ventriculus sinister

septum interventriculare

Atriul sting. Are, de asemenea, o forma cuboida cu mu-chiile rotunjite si prezinta pe peretele posterior deschide-rea celor patru arificii ale venelor pulmonare, iar pe pere-tele anterior, orificiul mitral.

Structura inimii

tram°, invel•ta intr-o tunica fibro-seroasa, pericardul, este alcatuita din trei

— externs: epicardul (seroasa); — mijlocie: miocandul; — inferno: endocardul. Tunica seroasa externa corespunde perioardului seros

visceral.

Miocardul

Este o tunica musculara groasa, alcatuita din fibre mus-culare cardiace, striate, proprii pentru fiecare cavitate si din fibre comune sou unitare celor doua ventricule (fig. 101, 102).

Fibrele sale se insera pe un aparat fibros dispus la baza intre atrii $i ventricule, care formeaza scheletul

(planul ventilelar).

Scheletul inimii este alcatuit din patru inele fibroase ce formeaza conturul celor patru orificii ale inimii, avind aceeasi forma si orientare. Acolo unde inelele fibroase ale orificiilor ventriculare intilinesc inelul fibros al apara-tului valvular aortic iau nastere doua triunghiuri fibroase (trigone fibrosa), dintre care, cel drept corespunde punc-tullui nodal al inimii. Partea membranoasa superioara a septu4ui interventricular face corp comun cu scheletul fi.- bras al inimii (fig. 103).

Endocardul

Captuseste cavitatile inimii si se continua cu endote. liu4 arterelor (fig. 105).

Valvulele cu scheletul lor fibros sent acoperite si ele de fajta endocardica.

Interiorul cordului este structurat diferit la dreapta la stinga; cele doua jumatati ale inimii, in mod normal, stint complet despartite prin septurile interatrial si, respec- tiv, cel interventricular. In atriul drept, prin sinusul venos se deschid cele doua verse cave, ale caror curente se la-

Fig. 109. Inervatia autonomy a inimii.

89

Page 88: Atlas de Anatomie Umana

a.carotis externa a.c arotis interna

a.subclavia sinistra a . carob's commum:s

v. brachiocephalica dextra

v.cava superior

f fl 7 Al ;MAMMON&

V. cave inferior

iruncus coeliacus

V. porfae

aorta abdominalis

a. iliaca ext.

a.mesenterica inferior Pa dialis —

a iliaca communis a ulnaris

iliaca interna

a.femoralis

Fig. 110. Schema circulatiei sanghine.

profunda fern oris arcus volaris

profun dus

arcus volaris superficialis

a. poplitea

a. tibialis anterior

a, fibialis posterior

a, peronea(fibularis)

adorsalis pedis

a, arcuata

a. plantaris medialis

arcus aortae vv.pulmonales h•uncus pulmonalls

aorta descendens a. brachialis

a.mesenterica superior

mineazo, separindu-se astfel: curentul venei cave inferioare este indreptat, de valvula sa (Eustachi), medial, spre septul interatrial, iar al venei cave superioare, de torus-ul inter-venas lateral (tuberculul Iui Lower) (tuberculum interveno-sum Loweri), dind nastere unui virtej spre ventriculul drept. Pe peretele septal mai exists Inca valvula sinusului coro-ner (Thebesius), fosa ovats si limbul fosei ovale, peretele neted septal continuindu-se pe peretele areolar al auriculei drepte. Curentul sanguin, intrat in ventricul prin valvula tricuspidala, se indreapta unghiular spre conul arterial, patrunzind, in timpul sistolei ventriculare, in ar-tery pulmonary, deschizindu-i valvulele semilunare, in timp ce se inchide valvula tricuspid& Curentul sanguin in ra-mura stings a arterei puimonare este mai iputin deviat foto de cel din trunchiul arterei; se scurge mai intii prin

aceasta ramura si, mai ince6nit, pe cea dreapto. Orificiile cardiace (ostii) se vad bine pe o piesa in care au fast se-parate atriile de ventricule. Orificiile atrioventriculare sint asezate unul lingo altul, iar cele arteriale unul inaintea celuilalt. Pe aceeasi piesO se observd, de asemenea, sche-letul fibros, care se gaseste intre atrii si ventricule, fiind dispus Intre fibrele musculare ale acestor ramasite, ne-existind alto legatura intre ele decit cea neuro-musculara prin fasciculul lui Hiss, precum si cele douo trigonuri fi-b 'roase, drept Si sting, ale scheletalui, care delimiteaza ine-lele fibroase ventriculare de cel at aortei, la originea sa. Cele douo orificii drepte, atrio-ventricular (tricuspid) si pulmonar sint separate in interiorul inimii prin creasta su-praventriculara (crista supraventricularis Wolf), dind celor doua compartimente ventriculare (descendent, pars ventri-

9 0

Page 89: Atlas de Anatomie Umana

arcus venae cavae 311pC110/*

81'CUS aortae

arcus 'mimeos/is

arcus atrii sinisfri

arcus atrioventricularis sfrilstri

angulus atrioventricularis dexter

cupola diaphragmae dextra

cupola diaphragmae sinistra

linea mediosternalis

arcus atrii dexter

arcus ventriculi sinistri

Fig. 111. Ortodiagrama cordului.

cularisi ascendent, pars infundibularis), de aceasta parte, forma unui U, comparativ cu parte° stings, unde separarea o face vulva ventral .° (cuspis aorticus) a bicuspidei, din care ceuza curentul sanguin, in ventriculul sting, are forma unui V.

Valvulele tricuspidei sint: anterioara, posterioara mediala (septala), iar ale bicuspidei sint: dorsals (parie-tals) si ventral°. (aortica). Prin pozitia oblica a inimii, si-tuatio orificillor corespunde unui plan oblic, perpendicular pe axul sau longitudinal.

Sistemul cardio-nector reprezinta un dispozitiv neuro-muscular, care asigura generarea impulsului de contractie intermitent si transmiterea lui din atrii in ventricule. El in-cepe cu nodulul sino-atrial (Keith si Flack), situat in santul terminal, in partea so superioaro, intre sinusul versos, Ia locul de varsare a cavei superioore si atriul drept, sub epi-card. Excitatia pornita de la acest nodul se difuzeaza in musculature atriala trecind la nodulul atrio-ventricular (Aschoff si Tawara), situat in peretele interatrial, sub Iimbul fosei ovate si inaintea orificiului sinusului coroner. De Ia acest nodul pleaca fasciculul atrioventricular (Hiss), care strabote scheletul fibros, situat intre musculature atrial° de cea ventriculara, sub forma unui trunchi comun (crus commune), pe marginea posterioara a septului membra-nos, impartindu-se °poi intr-o ramurai dreapta ,subtire (crus dexter), pentru ventriculul de oceeasi parte si o ra-mura stings, mai tato, ramificata (crus sinister) (ramus an-

terior, ramus posterior), pentru ventriculul sting. Bratul sting al fasciculului este deci mai dezvoltat decit cel drept, dezvoltare conditionata de musculature mai puternicii a ventriculului sting si aceasta datorita teritoriului de distri-butie mai mare a sistemului arterial al aortei (fig. 109).

Nodulul lui Keith si Flack este irigat de o artera atriala anterioara, ramura unela dintre cele doua artere coro-nare (cel mai frecvent cea dreapta).

Nodulul lui Aschoff-Tawarra $i trunchiul fasciculului Iui Hiss sint irigati de prima aftery septala posterioara, ra-mura a arterei coronare drepte (uneori mai ran din stinga).

Ramura dreapta a fasciculului lui Hiss este vasculori-zata de a doua aftery septa la anterioara (corona ra stings); ramura stinga este vascularizota de arterele septale 'ante-Hoare si posterioare.

Aceasta Va SC la ri za ti e ex p I i co gravitates info rctelo r septale (tulburari de ritm : bloc atrio-ventricular, bloc de ramura).

Vascularizatia si inervafia inimii Arterele inimii. Sint arterele coronare, in numar

de doua, dreapta $i stings (fig. 107, 108). Artera coronery stingy sau anterioara (a. coronaris si-

nistra) is nastere din aorta, imediat deasupra portiunii mijlocil a valvulei sign-1 ,6de stingi: ostiumul de origine al arterelor coronare este mai mult sau mai putin acoperit de valvula sigmoida, in timpul sistolei; patrunderea singelui in ele este maxima in diestolo. Acoperita de pericardul se-ros, inconjurath de grasime, ea strabate depresiunea care desparte artera pulmonary, medial, de auriculul sting, late-ral, ajunge in santul interventricular anterior Si coboara in acesta pins Ia virful inimii, pe care-I inconjuro. Se ter-mina in santul interventricular posterior la citiva centimetri de virful inimii.

Artera coronary dreapta (a. coronaris dextra) este mai voluminoasa decit cea stings. Ia nastere in dreptul valvulei sigmoidale drepte, merge intre artera pulmonary, situates medial si auriculul drept, lateral, ajunge in sontul atrio-ventricular sting $i 0pol, pe fats inferioara a inimii; pa-trunde in santul interventricular posterior. Se termina in santul interventricullar posterior, unde se anastomozeaza, in vecinatatea virfului, cu coronary stings.

Anastomozele exists i n 970/o din cazuri, insa cel mai adesea insuficiente, circulatia fiind de tip terminal, ceea ce explica gravitates infarctelor.

Venele inimii se caracterizeuza prin existenta unui mare sistem colector, care dreneoza majoritatea vene-lor inimii, sinusul 'coroner, caruio insa nu ii stint trilbutare venele mici ale inimii venele lui Thebesius.

Sistemul sinusului coronar. Este format din ,marea vena coronery care se deschide direct in sinusul coroner. Sinu-sul este prevazut cu clout:5 valvule: una la originea sa, val-vula Iui Vieussens si alta Ia varsarea sa, in atriul drept, valvula lui Thebesius.

Venele mici cardiace provin din partile anterioara si dreapta ale ventriculului drept; se deschid In peretele su-perior al atriului drept prin orificii (foraminae); cea mai importanta este vena marginala dreopto sau vena lui Gc lien.

Venele lui Thebesius. Sint vene mici, parietale, care se deschid in covitotile cardiace prin porii lui Vieussens sau foraminula.

Li m f at i cele i n i rn sint formate dintr-o retea subpericardica, care primeste limfaticele retelelor miocar-

91

Page 90: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 172. Radiografia cordului.

dului si endocardului prin colectoare valvulate periarteriale.

Reteaua subpericardica dreneazO prin douo trun-chiuri colectoare principale, sting si drept.

Colectorul sting dreneaza partea stings a retelei, um:5 de-a lungul fetei stingi, apoi posterior arterei pulmonare si se terming in Iimfonodulii intertraheobronhici, care dre-neaza in lantul latero-traheal drept.

Colectorul drept dreneaza parte° dreapto a retelei, santul auriculo-ventricular, apoi ajunge pe fata anterioara a aortei si se terming intr-un limfonodul al lantului me-diastinal anterior sting (precarotidian).

Astfel teritoriile de drenaj sint „incrucisate".

Nervii inimii. Provin din .plexul cardiac, format de ramurile simpaticului si ale vagului.

Ramurile simpaticului, in numar de trei de fiecare parte, superior, mijlociu si inferior, se desprind din ganglionii cervicali corespunzatori.

Ramurile vagului, tot in numar de trei, superior, mij-lociu si inferior, isi au originea, dupe] cum urmeaza: ra-mul superior direct din nervul vag; cel mijlociu din nervul recurent laringian, iar cel inferior tot din nervul vag, din zona inferioara a nervului recurent.

Plexul cardiac este format prin anastomoza acestor ra-muri in jurul vaselor marl de la baza ini.mii. Cuprinde: un plex anterior arterial si un plex posterior venos.

92

Page 91: Atlas de Anatomie Umana

n. vag us ductus thoracicus n.laryngeos recurrens sinister

esophagus crossa aortae

trachea

vazygos (crossa

MEDIASTINUL POSTERIOR

Limita dintre mediastinul anterior §i cel posterior o constituie un plan conventional pretraheal, astfel co tra-heea face parte din mediastinul posterior. El mai contine esofagul cu nervii vagi, vagul drept pe marginea sa dreap-to si posterioara, iar vagul sting pe marginea stings si an-terioara. Posterior de esofag se afla canalul toracic (duc-tus thoracicus), in partea sa stings si apoi, posterior, aorta descendents, venele azigos la dreapta §i, de fiecare parte, trunchiul ganglionar ortosimpatic toracic cu ramurile res-pective la organele toracale sau abdominale (nervii *splanchnici) (fig. 113).

Fig. 113. Regiunea bifurcatiei traheale dupa extra-

gerea cordului (raporturi).

93

Page 92: Atlas de Anatomie Umana

bronchus dexter pu/mo dexter

esophagus (pars cervices)

pulmo sinister bronchus sinister

esophagus (pars theracali9

hamentum falciforme

TRAHEEA TORACALA

Constituita din 16-20 inele traheale (cartilagines tra-heales), incomplete in partea Ior dorsals (in forma de pot-coava), care ii.mention lumenul deschis, legate in lung prin niste Iigamente inelare clastice (ligamenta anularia). Fata posterioara a tubului traheii este cornpletata prin mem-brana traheala (membrana trachealis), constituita de fibre musculare netede cu asezare transversal& Pe foto interne are o mucoasa respiratorie bogata in glande, iar pe fate' externs o adventice, care o fixeoza prin tracturi fibro-mus-culare de esofag. Ea este asezata usor spre dreapta, in timp ce esofagul trece usor spre stinga, inapoia traheii.

Fig. 114. Aorta, traheea esofagul (raporturi).

in partea inferioara bifurcatia traheii are raporturi, an-terior, cu bifurcatia arterei pulmonare si ramura dreapta a arterei, deoarece bifurcatia arterei pulmonare se situeaza cu 0,5-1 cm la stinga bifurcatiei traheii.

Anterior de bifurcatia arterei pulmonare se afla crosa aortei, care incruciseaza partea antero-laterals stinga a traheii, pie care determine' o zone' numita depresiunea aor-tica. Intre trahee $i aorta se afla plexul cardiac posterior (fig. 113, 114).

Deasupra aortei, fats antericara a traheii vine in ra-port, dinspre dreapta spre sting°, cu trunchiul brahiocefa-lie arterial, cu artera carotids primitive] stinga $i cu lantul ganglionar mediastinal. intre trunchiul brahiocefalic $i ar-tera carotids primitive] stinga se afro artera thyreoidea ima (Neubauer), cind exista.

Trunchiurile acestea arteriale sint incrucisate anterior de trunchiul brahiocefalic venos sting. Vence cave superi-oara coboara inaintea marginii drepte a traheii, de care e separate] prin limfonoduli. Anterior de trunchlul brahio-cefalic venos sting se afla resturile timice, Ia adult.

Fata posterioara a traheii toracale se gaseste inaintea esofagului.

Lateral, raporturile sint diferite in dreapta fate! de stinga.

in stinga vine in raport cu: crosa aortei, artera ca-rotids primitive] si nervul vag sting, artera subclavie sting& canalul toracic, nervul recurent laringian sting, [antul gan-glionar simpatic sting, pleura mediastinala stinga.

In dreapta este in raport cu crosa venei azigos, trun-chiul brahiocefalic arterial, nervul vag drept, limfonoduli pleura mediastinala dreapta. Vascularizatie fi inervafie

lrigatia arterials este asigurata de arterele traheale, iar drenajul venos de venele traheale satelite. lnervatia este vegetative', simpatico si parasimpatica.

Prezenta traheii descrisa anterior imparte mediastinul posterior in un etaj traheal, situat de Ia apertura toracica superioara pine] la bifurcatia traheil (T 4) si un etaj infra-traheal, spatiul retrocardiac al radiologilor, in care se vede existenta adenopatiilor traheobronhice sau atriul sting, cind cordul sting este dilatat.

Etajul inferior este separat anterior, de atriuil sting, prin pericard, ce prezinta Ia acest nivel fundul de sac al Iui Haller, care se ,moireste in pericardite[e exudative.

in atriul sting se deschid, in partile sale lateraIe, ve-nele pulmonare stingi si drepte, care trec posterior $i in-ferior de bronhii;le respective.

Bronhia principalo stinga vine (Bourgery) superior de crosa aortei, pe sub care trece nervul recurent laringian sting, fapt ce explica paralizia coardei vocale stingi, cind nervul este comprimat de un anevrism aortic sau de o tumors mediastinalo de alto nature!".

ESOFAGUL TORACIC

incruciseaza, in partea sa inferioara, aorta descen-dent& trecind spre stinga liniei mediane, cind se indreapto spre cardia, care se proiecteaza Ia stinga vertebrei a XI-a toracale. Lungimea totals a esofagului este de 22-25 cm, Ia care, dace", adaugam distanta de Ia rima oris la gura esofagului, situate! Ia nivelul tuberculului carotic Chassai-gnac (vertebra C6), de 15 cm, aflarn distanta minima de 40-45 cm pe care trebuie so o parcurga o sonde] esofa-giana (Faucher) spre a intra in stomac (fig. 113-114).

Calibrul esofagului este aproape uniform, prezentind in ansamblu urmatoarele strimtori: la gura esofagului (strimtoarea cricoidiano), Ia crosa aortei (strimtoarea cor-tica), Ia bronhia stinga (strimtoarea bronhica) Ia card'ia (strimtoarea cardiaca), unde uneori poate exista un spasm prin hipertrofia musculaturii, in care s-a preconizat sec-tionarea acestui sfincter (cardiotornia lui Heller). Uneori poate exista o strimtoare Ia nivelul diafragmei (strim-toarea diafragmatica), orificiul esofagian al diafragmei

94

Page 93: Atlas de Anatomie Umana

V. brachiocephalica sinistra nodi lymph.

v. brachiocephalica dextra ducks lymphaticus dexter

ductus thoracicus

nodi limph.intercostales V. azygos

cysterna chyli

nodi lymph. sacrales

Fig. 115. Circutatia limfatico.

proiectind.u-se vertebrei a X -a toracole. Esofagul prezinta, in partea sa superioara, in continuorea foringe-

fibre musculare striate, iar in cea inferioora, muscula-tura neteda.

Mucoasa esofogiona are ip ici ilongitudinale si este mo-bile] ,pe tunic° musculora iprin .subnnucaasei.

Vascularizatie si inervatie

A rt e r e esofagului toracic vin din ramurile din ve- cinatate (arterele tiroidiene inferioare, arterele bronhice Si ceIe frenice superioare).

V e n e ii e formeaza plexuri submucoase, care, in pat-tea inferioara se unesc cu venele gastrice, intrind in teri-toriul venei porte hepatice, kr in partea superioora, cu vena azigos, deci in teritoriul venei cave superioare. Ve-

nele situate in iportiunea distala a esofagului devin vari-coarse in cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte (ciroze, tumori hepatice), fiind sursa unor hemoragii diges-tive superioare..

Limfaticele esofagului dreneaza in limfoganglio-nii dispersati ,de Ia cardie pins la •grupul supraclavicular, explicind metastazele ganglionare ce pot afecta pina si limfonodulul supraclavicular at lui Troisier-Virchow.

N e r v i i yogi abordeaza esofagul Ia nivelul bifur-catiei troheii. Pina aici esofagut primeste ramuri din ner-vii recurenti si din lantul ortosimpatic cervico-toracic.

CANALUL TORACIC

(Ductus thoracicus)

Canalul toraci'c este cel mai voluminos trunchi Iimfatic al orga nism ul ui. Col ecteci za I imfa din roma subd iafragma - tica cu exceptia unei peirti din ficat si din limfaticele su-praombilicale ale iperetelui iabdorninal. Primeste, de ase-menea, limfa de la nivelul peretetui ipostero-lateral al to-racelui si a unei parti din baza gitului (fig. 115).

El rezulta din jonctiunea a doua trunchiuri limfatice lombare, Ia ,nivelul primelor doua vertebre lornbare sou ul-timelor doua tor -coolie, avind deci origine fie in abdomen, fie in torace. Clasic se consider-a ca inceputull canolului tora-cic se face iprintr-un segment dilatat ‘nunnit cistern° lui Pequet. Aceasta insa nu exista dealt Baca ductul toracic are origine .abdominalla si loco trundhiuriIe limfatice in-testinale i lombare se deschid direct la nivelul extremita-

tii Jui inferioare. De Ia iorigine, conalul toracic .urca pe partea dreopta

a cartel, ajunge Ia baza gitului unde descrie o curba con-cava in jos si inainte (crosa conalalui tom:clic), merge apoi spre inainte si Ia stinga, pima Ia confluent° jugulo-cloviculara, unde se termina, deschizinclu-se fie in acest lac, fie in vena jugulora interna, fie in vena subClavie

stinga. Trunchiurile limfatice jugular si subclovicular sting se

95

Page 94: Atlas de Anatomie Umana

K thyroidea ima x thyroidea inferior 1 I r vjugularis inferno

V. Sithe'aria

Fig. 116. Sistemul venei azigos.

truncus brachiocepha/icus sinister

V. cave superior hemiazygos accessorfa

bronchia/is posterior

V. hemiazygos

VV.IillOrcostales WI, /X.

vv esophageae

tn. diaphragmatis

V. lumbalis ascenders

m. quadrates lumbOrum

v. sacra/is media v. iliaca comments

varsa in canal inainte de deschiderea sa, sau direct in un-ghiul venos.

Raporturile canalului toracic slnt urmatoarele. in abdomen, Baca psi are aceasto origine, el se afla

posterior de flancul dreptal aortei si medial pilierului drept al iimuschiului diafragm (crus mediate).

In toracedeasebim un segment interazigoaortic si altul supraaortic. In cel interazigoaortic canalul toracic se afla in partea dreapta a aortei; superior incruciseaza fata in-terne a crosei aortei. De asemenea, in dreapta canalului toracic se 0%5 vena azigos, iar posterior este in raport cu arterele intercostale drepte.

In segmentul suptaaortic, canalul toracic urca pe fat(' postero-mediala a arterei subclavie e in raport cu artera carotids comuna stings si nervul vag, anterior, muschiul longus colli, posterior, esofagul si nervul recurent Lorin-gian, medial, artera subtlavie si pleura, lateral.

La git, crosa canalului toracic traverseaza un spatiu triunghiular numit trigonul arterei vertebrale cuprins intre muschiul longus colli si esofag, medial, muschityl scalen anterior, lateral si prima coasts, inferior. El trece poste-ro-lateral de pachetul vasculo-nervos al gitului si antero-medial de artera si vena vertebralo si, de asemenea, me-dial de nervul frenic.

Canalul toracic are aferente colaterale din nodulii in-tercostali, juxtavertebrali si mediastinali posteriori.

SISTEMUL VENEI AZIGOS

Marea vena azigos (v. azygos) isi are originea in ca-vitatea toracica, Ia nivelul spatiului 11 intercostal drept, prin unirea a douci ramuri de origine, respectiv, unul ex-tern, format din vena 4ombarei ascendents dreapta si vena a XII-a intercostala si unul intern, inconstant, format fie pe fata venei cave inferioare, fie din vena renala dreapta (mai rar) (fig. 116, 117).

In torace, vena azigos moo pe fata anterioara a co-loanei vertebrale, Ia dreapta liniei mediane, pins Ia five-lul T4, unde formeaza o curbura anterioaro deasupra pe-diculului pulmonar drept si se deschide prin cross so, Ia nivelul peretelui posterior at venei cave superioare.

In portiunea sa ascendent& toracal& are raporturi: me-dial, cu canalul toracic §i mai departate cu aorta, lateral, cu pleura mediastinala dreapta, posterior, cu coloana ver-tebrala si arterele intercostale drepte, anterior, cu pedicu-lul pulmonar, iar mai jos cu esofagul, prin intermediul fun-dului de sac interazigo-esofagian.

Cross azigos trece deasupra bronhiei si arterei pulmo-nare drepte si sub limfonodulii laterotraheali drepti, fiind cuprinsa intre pleura dreapta, lateral si esofag, trcihee si nervul vag drept, situate medial.

Vena azigos primeste vena bronhica dreapta posteri-oath, venele esofagiene si pericardice, venele intercostale,

96

Page 95: Atlas de Anatomie Umana

0

J j

vena intercostala superioara dreapta si venele mici azigos (care coboara pe ,marginea stings a coloanei vertebrate, in afara aortei, pine] Ia coasta a VII-a, unde se curbeaza la dreapta, trec posterior de aorta, canalul toracic si se terminel in vena azigos; colecteaza singe de la nivelul pri-melor 6-7 artere intercostale, de obicei, si de la vena

bronhica posterioara stings).

LANTUL GANGLIONAR ORTOSIMPATIC (T runc us sympathicus)

Este ultimo formatiune anatomica situate] tot simetric, paravertebral, la nivelul capetelor costate si inaintea vase-lor intercostale, pe care le incruciseaza. Ganglionii simpa-ticului toracic, spre deosebire de cei cervicali, au o dispo-zitie segmentara. Numai ,primul (si uneori si cel de al doi-lea ganglion tomcat) este contopit cu ultimul ganglion cer-

vical in ganglion stellatum, cu care formeaza ansa subcla-

viculara (Vieussens). Ortosimpaticul toracic ramuri car-

diace (nervus cardiacus imus), bronho-pulmonare, esofa-

giene si aortice. Din ultimii 6 (uneori 7-8 ganglioni) ies

nervii splanchnici mare (major) si mic (minor), care trec prin diafragma la viscerele abdominale, la a caror inerva-

tie participa. Lantul simpatic toracic cuprinde, in general, 11 ganglioni (de fapt, primul ganglion este in general unit cu ganglionul cervical inferior pentru a forma gan-glionul stelat), care sint situati in dreptul articulatiilor

costo-vertebrale. Lantul ganglionar are urmatoarele raporturi: posterior,

vasele intercostale; lateral, pleura; medial, rachisul; ante-rior, aorta, care nu acopera decit partea superioara a Ion-

tului toracic si venele azigos. Nervii splanchnici sint, in general, in numar de doi,

marele si micul splanchnic.

— Marele splanchnic rezulta din reunirea ramurilor care provin constant din ganglionii 6, 7, 8, 9 si, inconstant, din

ganglionii toracici 5 0 10.

— Micul splanchnic este format de ramurile detasate din ganglionii toracici 10, 11 si 12. Coboara intre marele

simpatic, situat inapoi si in afara si marele splanchnic,

situat inainte si medial. Traverseazo diafragmul, in gene-ral cu cordonul simpaticului, mai rar cu marele splanchnic sau aorta. Ajuns in abdomen, se divide in 3 grupe de

ramuri: superioare, care merg Ia convexitatea ganglio-nului semilunar; mijlocii, care merg in ganglionul mezen-teric superior; inferiocre, care merg la plexul renal.

V. jugularis

v. brachiocephalica dextra

V. cave] superth

V. axillaris

brachiocephalica sinistra

v. hemiazygos accessoria

V. azygos

aorta

hepaticae v. hemiazygos

glandula suprarenalis

it,VINNAIN . \\ ,

truncus coelicicus a. mesenterica supenor

V. renags sMistra

a. mesenterica inferior

v. iilaca communis v.lumbalis asceadens

nib) opineyi

,inprytioiC

Fig. 117. Sistemul venelor CtiVe 9i3021iligg5.b

r617

v. spermatica d&ra

97

Page 96: Atlas de Anatomie Umana

ABDOMENUL Abdomenul constituie partea trunchiului aflata intre

torace, de care este separat prin muschiul diafragm, si bazin (pelvis), cu care comunica formind impreuna o cavitate comuna (cavum peritoneale). Limita dintre cavitatea abdo-minala si cea pelvina este strimtoarea superioara a bazi-nului (aditus pelvis), iar zone perineala corespunde strim-torii inferioare (vezi vol. I, pg. 61-73).

LIMITE $1 PERETI

Limiter superioara a cavitatii abdo-m i n a I e este data de muschiul diafragm, care astfel o separa de cavitatea toracica.

MuKhiul diafragm. Are forma de cupola alungita trans-versal, a carei convexitate priveste in sus, se insera prin baza sa pe elementele anatomice care delimiteaza aper-ture toracica inferioara. Este format din doua parti: una central& tendinoasa, numita centrul frenic (centrum ten-dineum) si una cperiferica, muscular& formats din fasci-cule inserate pe diferite zone ale aperturii toracice inferi-oare. Diafragma poate fi considerate ca alcatuita din o se-rie de muschi digastrici ale carer pintece musculare se In-scriu pe doua puncte opuse ale toracelui, iar tendoanele lor intermediare se intretes, formind centrul frenic. Fascicu-lele pot fi sistematizate in trei portiuni: vertebrala (lom-bora) (pars lumbalis), costala (pars costalis) si sternala (pars sternalis).

Portiunea vertebrata lombara prezinta o parte interns si alto externs. Partea interns se insera pe coloana lom-bara, dreapta ,pe primele patru vertebre lombare, iar stinga pe ,primele 3, prin doi stilpi simetrici, pilierul intern (crus mediates) si pilierul extern (crus laterale). Se mai descrie un pilier mijlociu sau accesoriu (crus intermedius). Partea externs este o lama musculara ale carei fibre se ataseaza de arcade psoasului (arcus lumbo-costalis me-dialis) si de 'arcade patratului lombar (arcus lumbo-costalis lateralis).

Portiunea costala (pars costalis) se insera prin 6 digi-tatii pe fata interne- a coastelor VII—XII, intretesindu-se cu digitatiile corespunzatoare ale ,muschiului transvers.

Portiunea sternala (pars sternalis) se insera pe fata posterioara a apendicelui xifoid.

De ambele Orli ale liniei methane exists cite un spa-tiu numit trigonum fibrosum sterno-costale (spatiul lui Lar-rey), intre cele doua fascicule musculare inserate (Joe apen-dicele (procesul) xifoid, iar postero-lateral altul, numit tri-gonum fibrosum lombo-costale, ce pune in comunicare re-giunea renaia cu tesutul subpleural (hiatul lui Bogdalek), prin care iau nastere, uneori, hernii diafragmatice.

Diafragma prezinta 3 marl orificii traversate de: vena caw) inferieure"! (prin foramen venae cavae), esofag, cana-lul toracic si cei doi nervi vagi (prin hiatus esophageus), aorta (prin hiatus aorticus).

De asemenea, este strabatut de trunchiul simpatic, in interstitiul dintre stilpul lateral (crus laterale) si lama mus-culara inserata pe arcade muschiului psoas, de nervii ma-rele si micul splanhnic si de trunchiul de origine al venei azigos, de artera mamara interne-, prin faleta lui Larrey. Vascularizatia si inervatia diafragmului

A r t e r e. In partea superioara, artero musculofrenica (din artera toracica interns) si artera frenica superioara (din aorta descendents), iar in cea inferioara, de artera frenica inferioara (din aorta abdominala).

Sistemul ve n o s este satelit in mare ,parte arterelor. Diafragma este bogata in vase limfatice. Se

deosebeste o retea subperitoneala si una subpleurala. Prin

aspiratia intratoracica, circulatia limfatica este favorizata inspre cutia toracica. Astfel, o „pleurita" asociata unor afectiuni din spatiul subdiafragmatic se produce mult mai des decit o participare secundara a peritoneului subdia-fragmatic in supuratii pleurale, pulimonare sau mediasti-nole. Nodulii limfatici regionali, in care limfa diafrag-mului dreneaza mai frecvent, sint situati in mediastinul anterior si posterior.

Limita inferioara a cavitatii abdo- minale este fermata de fosele iliace interne, in care se gasesc muschii psoas iliaci. Ele sint situate lateral, mar-ginind, impreuna cu promontoriul (angulus Jumbo sacra-lis) si cu osul pubis, strimtoarea superioara a bazinului (aperture pelvina superioara).

Perete'le antero- lateral al abdomenului este format de muschi lati (muschiul oblic extern, muschiul oblic intern si muschiul transvers), de aponevrozele ,lor si fasciile care ii invelesc (vezi vol. I).

Posterior de acesti muschi si de fascia care inveleste muschiul transvers (fascia transversalis) se goseste tesu-tul subperitoneal si peritoneul.

Tesutul subperitoneal este abundent si lax in partea inferioara a peretelui, unde poate fi usor decolat, in rest fiind bine reprezentat si realizind o legare mai aderenta a peritoneului de peretele abdominal. Pe partea interns peretelui abdominal se gasesc plice peritoneale ce por-nesc de la ombilic si care sint, in cea mai mare parte, rudi-mente ale vaselor circulatiei embrionare. Superior, inspre diafragma si feta superioara a ficatului, porneste ligamen-tul falciform, care contine in marginea sa vena ombilicala obliterates, din care a rezultat ligamentui rotund al ficatului (lig. teres hepatis). Inferior, coboara pe ,ambele laturi cite o plica ombilicalo laterals (plica umbilicalis medialis), ce contine vasele ombilicale obliterate (ligg. umbilicale medi-ale), iar median — plica ombilicala medie (plica umbilica-lis mediana) continind uraca obliterate (urachus) (lig. um-bilicale medianum). Plicele epigastrice (plicae epigastricae), care contin vasele epigastrice inferieure, se gasesc lateral de plicile ombilicale laterale si nu sint in legatura cu ombi-licul, .ci patrund paramedian posterior in teaca muschiului drept abdominal. Aceste plice delimiteaza fosetele inghinale supravezicale (fossa inguinalis supravesicalis), mijlocii (fossa inguinalis medians) si laterale (fossa inguinalis la-teralis), situate lateral de plica epigastrico. La nivelul ei se ,gaseste orificiul profund al canalului inghinal.

Straturile peretelui abdominal sint: lateral : pielea; tesut subcutanat gras; muschiul oblic

abdominal extern; muschiul oblic abdominal intern; mus-chiul transvers abdominal; fascia transversals; peritoneu; iar paramedian: pielea; tesut celular subcutanat; foita an-terioara.a tecii muschiului dreptabdominal; muschiul drept abdominal; foita posterioara a tecii muschiului abdominal; fascia transversals si peritoneu.

98

Page 97: Atlas de Anatomie Umana

Regiunea inghinala. Regiunea inghinala (regio ingui-nalis) corespunde in profunzime canalului inghinal (canalis inguinalis).

Are o forma triunghiulara, fiind limitata in jos de ar-coda femorala, superior, printr-o linie orizontala tangenta la spina Waco antero-superioara si intern, prin marginea externa a muschiului drept abdominal.

Planul superficial at regiunii este dot de tegument si de santul conjunctiv gras subcutanat, in grosimea caruia se afla ramuri ale arterei circumflexe, arterei iliace super-ficiale (pulsatiile permanente ale arterei circumflexe iliace superficiale determine condensarea tesutului celular sub-cutanat sub forma fasciei lui Thomson), venele satelite, si filete nervoase din nervul abdomino-genital. Sub acest plan se gaseste aponevroza muschiului oblic extern.

In planul subaponevrotic se gaseste un interstitiu numit canalul inghinal, strabatut de cordonul spermatic la bar-bat si ligamentul rotund la femeie. Canalul inghinal pre-zinta 4 pereti (anterior, ,posterior, superior si inferior) si doua orificii, superficial si profund.

Canalul inghinal. Are o lungime de 4-6 cm si incepe Ia orificiul inghinal profund (anulus inguinalis profundus), in fosa inghinala lateralo. Este asezat lateral de plica epi-gastric& in care se gasesc vasele epigastrice inferioare. Trece oblic de sus in jos si medial prin straturi?le peretelui abdominal si se terming Ia orificiul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis), care se gaseste la nivelul fosei inghinale mediane (fig. 118, 119).

Delimitarea canalului inghinal este urmatoarea: — inferior: ligamentul inghinal (lig. inguinale) si liga-

mentul reflex (Collies) (lig. reflexum); — superior: muschiul transvers abdominal, muschiul

oblic abdominal intern, in jumatatea lateral() si tendonul conjunctiv, in jumatatea mediala;

— posterior: fascia transversal& tendonul conjunct (tendo conjunctivus aut falx inguinalis) §i ligamentul reflex (Colles);

— anterior: aponevroza muschiului oblic abdominal ex-tern cu partite mijlocie si lateral& fibrele intercrurale ale aponevrozei muschiului oblic extern si fascia abdominal() superficial&

Orificiul superficial (anulus inguinalis superficialis), si-

tuat sub piele, este delimitat de trei ,stilpi, medial (crus mediale sive superius), lateral (crus laterale sive inferius), ce vin din aponevroza oblicului mare, de aceeasi parte si posterior (crus posterius), care vine din aponevroza mus-chiului din partea opusa si este tot una cu ligamentul re-flectatal lui Colles. Acest inel capata o margine falciforma prin fibrele intercrurale (arciforme), inghino-abdominale (din fascia extraabdominala) si inghino-fernorale (din fas-cia femorala), care patrund in linia alba, opunindu-se in-departard stilpilor.

Orificiul profund al canalului inghinal (anulus inguina-lis profundus) este situat in fascia transversalis, superior si medial de mijlocul arcadei femorale. Marginea libera e formate prin reflexia fasciei transversale care se invagi-neaza in canal, iar inferior este limitat de ligamentul lui Hesselbach (lig. interfoveolare) si bandeletele iliopectinee.

Continutul canalului inghinal este format: — la barbat: muschiul cremaster, filete din nervii ilio-

inghinal si ilio-hipogastric, canalul deferent, artera defe-rential& ram din artera vezicala inferioara, ram din artera hipogastrica, artera spermatic& ram din aorta, artera fu-nicular& ram din artera epigastrica; plexul venos ante-rior, foarte voluminos si flexuos, intovoraseste artera sper-matica; se varsa, in dreapta, in mod direct, in vena cava inferioara, iar la stinga, in vena renala sting& care se deschide, Ia rindul sau, in cava inferioara. Dilatarea ple-xului venos anterior, de partea stinga, survine tocmai da-torita varsarii venei spermatice sting' in vena renala stin-g& fapt ce constituie, in anumite cazuri, o piedica in ca-lea fluxului venos spre inima; cunoscut cu numele de „va-ricocel", (se opereaza prin cura „AMARRAL" sau „IVANISIE-VICI", prin extirparea venelor in care singele este oprit in drumul sau spre inima); plexul venos posterior, mult mai

redus, este dispus in jurul arterei funiculare; venele de aici se varsa in venele hipogastrice; limfaticele dreneaza in ganglionii lombari;

— la femeie, canalul inghinal contine ligamentul ro-tund (lig. teres uteri). Pornit de la unghiul uterului, el stra-bate pelvisul pe fata anterioara a ligamentului larg si patrunde apoi in orificiul profund al canalului inghinal. Mai putin gros decit cordonul spermatic, strabate cana-lul, iese prin orificiul superficial si se fixeazo pe spina pu-belui, simfiza pubiana si tesutul adipos din [abide marl. El contine ramuri din nervii marele si micul abdomino-genital, din nervul genito-femural, ca si Ia barbat. Este intovarasit de o arteriold, care provine din artera epigas-trica, si de vene.

Regiunea inghinala constituie o zona l,a nivelul careia se ,pot produce herniile.

Clinic se ,deosebesc claw) forme principale de hernii: directe si indirecte. Herniile directe strabat ,peretele abdo-minal, medial de vasele epigastrice ale plicii epigastrice (laterale), de aceea se numescsi hernii inghinale mediate. Cele indirecte patrund prin canalul inghinal si incep la-teral de vasele epigastrice (hernii inghinale laterale). Her-niile laterale pot fi congenitale sau dobindite, cele me-diate sint totdeauna dobindite.

80 0/0 din totalul herniilor inghinale sint hernii laterale, 20% mediate. La herniile inghinale congenitale ramine deschis procesul vaginal (canalul peritoneo-vaginal).

Herniile directe 'perforeaza peretele abdominal in sens vertical, cele indirecte in sens oblic. Ambele se exterio-rizeaza Ia nivelul inelului inghinal superficial, der her-niile directe ramin, de obicei, la rockicina scrotului si sint mai reduse ca volum.

Herniile interparietale sint acele hernii indirecte care nu se exteriorizeaza, ci ramin in canalul inghinal, iar la presiune se asaza intre straturile peretelui abdominal.

Prin criptorchism se intelege o stagnare in dezvoltarea si descinderea testiculului. Doc() testiculul mai ramine dupe nastere in cavitatea abdominal& rezulta un crip-torchism abdominal (testicul abdominal, retentio abdomi-nafis). Daca ramine in canalul inghinal, criptorchismul este inghinal (testicul inghinal, retentio inghinalis). Des-cinderea completa a testiculului in scrot este un semn de maturatie a noului nascut.

La 96% din nou-nascuti testiculul se gaseste in scrot, la prematuri insa numai la 68 0/o . In ectopia testicular& testiculul se gaseste in locuri atipice. Testiculele disto-pice, de regula, degenereaza repede, distrugindu-se nu-mai epiteliul germinativ si nu cel secretor. In 10% dege-nereaza malign. Jumatate din tumori sint semonoame. De aceea se indica de timpuriu corectarea chirurgicala a ,anomaliilor testiculare, inclusiv extirparea testiculului atro-fic, atunci cind nu poate fi coborit in bursa.

Herniile cordonului ombilical sint rare si se dezvolto in urma unei repozitii incomplete a organelor in cursul vietii fetale. Ele se produc deci ,prin persistenta herniei ombilicale fiziologice, care, in mod normal, regreseaza foarte timpuriu, pina la nastere. Contrar herniei ombili-cale, hernia cordonului ombilical nu este acoprita de epiderm, ci de amniosul fin, transparent si de tesutul ge-latinos al cordonului ombilical.

Peretele posterior at abdomenului este format din regiunea rahidiana si regiunile lombo-iliace.

Regiunea rahidiana contine coloana vertebrala. si par-tile moi care o ,acopar posterior (piele, tesut gras subcu-tanat si planurile musculare ale regiunii posterioare a trunchiului — vezi vol. I).

Regiunea lombo-iliaca este delimitata, superior, de coasta a X11-a (mai precis, de arcadele muschiului psoas si muschiului patrat lombar), lateral, prin marginea late-ral() a muschiului patrat lombar, inferior, prin creasta iliaca si medial, de corpurile vertebrate.

Muschii si aponevrozele se prezinta, stratigrafic, din-spre anterior inspre posterior, in modul urmator: muschiul patrat lombar, muschiul psoas iliac (vezi vol. I), apone-vroza de insertie posterioara a muschiului transvers ,abdo-

AIM■11M.

99

Page 98: Atlas de Anatomie Umana

m. obligus internus abdominis

m.obliqus internus abdominis

/77. °blips externus abdominis falx inquinalis

m. cremaster

ref/exam (Collesi)

in. °blips externus abdominis

V. femaralis

annulus inquinalis subcutaneul funiculus spermaticus

m.fransversus abdominis

a., v. spermatica intern

linea semicircu/aris Poupasi)

linea alba /77. reCtin abdOn7b74

lacunare (Gimberneh)

ductus deferens

a. femoralis

___v. femora/is fair (aponevrotiq

inguin ails

fig. inquinalis

annulus [W7701'311'5

a.,v. epiqastrica inferior

interfoveolaris ( Hesselbachi) m.transversus abdominis

. muschii posteriori ai trunchiului de la acest nivel

Ivezi vol. I — muschii, spinali, dintat postero-inferior, oblic intern, dorsalul mare (m. latissimus dorsi)].

Intre marginea posterioara a muschiului •oblic intern (lateral), marginea laterala a muschilor spinali (medial), muschiul micul dintat posterior si coasta a X11-0 (supe-rior) se delimiteaza un spatiu denumit lombo-costo-abdo-minal („patrulaterul Grynfeltt"), unde aponevroza muschiu-

lui transvers se situeaza direct pe muschiul dorsal mare (m. latissimus dorsi), care reprezinta o zona herniara a pe-retelui abdominal. 0 alto zona asemanatoore este „tri-gonul lui J. L. Petit" (trigonum lumbale), situat intre m. latissimus dorsi, m. obliquus externus, avind bozo alco-tuita de creasta Waco, si acest trigon reprezinta o zona de &lobo rezistenta a peretelui abdominal posterior, prin care se pot produce hern ii.

Fig. 118. Peretele superior al canalului

Fig. 119. Peretele posterior al canalului inghinal.

1 00

Page 99: Atlas de Anatomie Umana

p c 4I!VOL Ili f

. r4 at P $21

101

CAVITATEA ABDOMINALA

v. brachiocephali

pulmo dexter pulmo sinister

tlexura duodena _ jejunalis

v,a.mesenterica superior

ren sinister

aorta abdominalis

a mesenterica inferior

a. carotis communis (sin.)

v. jugularia interna sinistra

n. vagus sinister

V brachiacep ca sinistra

hepar kg. hepatogastricum

lig he patoduadenale

lig. phrenicacolicum

flexura calf dextra

duodenum ren dexter

radix mesenterii

Fig. 120. Vedere de ansambiu a cavitatilor toracico si abdornino-pelvina.

Page 100: Atlas de Anatomie Umana

aorta descendens

esophagus

vazygos v. ca va inferior

pericardium

hepar lobos sinister

falci forme hepatis

ven/riculus

ileum co/on symoideum

Deoarece abdomenui pelvisul sint captusite de se- roasa peritoneal& termenul de cavitate abdomino-pelvina este sinonim cu acela de cavitate peritoneala (fig. 120).

Cavitatea abdomino-pelvina este situata intre dia-fragm si perineu. Limits dintre cavitatea abdominala si cea pelvina este la nivelul strimtorii superioore a bazinu-lui. limita are numai valoare didactic& intrucit, din punct de vedere practic, supuratiile si hemotoamele se pot raspindi in toots cavitatea indiferent de tocul ge-nezei lor. Apoi, unele organe: de pilda, uterul, devine in-traabdominal in graviditate, ior altele, in caz de ptoza, pot fi gasite in bazin, desi au localizare abdominala (fig. 120-199).

PERITONEUL

Peretii si viscerele cavitatii abdomino-pelvine sint cap-tusite sou imbracate de seroosa peritoneala. Suprafata so este de circa 1 500 cmp.

Ca si celelalte seroase, peritoneul este format de o foita parietals si una viscerala.

Peritoneul parietal (peritoneum parietale) tapeteoza intern peretii cavitatii abdomino-pelvine, de care este fi-xat printr-un tesut conjunctiv, tela subserosa (fascia endo-abdominalis), care reprezinta o continuare a fasciei en-dotoracice, ce dubleaza pleura (fig. 126).

Foita viscerala (peritoneum viscerale) inveleste orga-nele abdomino-pelvine. Foita parietals este mai groasa si mai rezistenta, dar mai putin aderento decit foita visce-rala.

Cele doua foite se continua una cu cealalta si inchid intre ele cavitatea peritoneala (cavum peritonei), o cavi-tate virtuola care devine reals door in cazuri patologice. In aceasta cavitate cu pereti netezi si luciosi se gaseste o lama subtire de lichid albuminos care iniesneste alune-carea organelor. La barbat, cavitatea peritoneala este complet inchisa, iar .10 femeie comunica cu exteriorul prin orificiile tubare, trompe, uter si vagin (fig. 126, 127).

Unele organe sint invelite aproape in totalitate de peri-toneu si se numesc organe intraperitoneale, altele sint

177. diaphragm

hepar lobos dexter

vesica fellea

colon ascenders

CdeCU/17

Fig. 121. Vedere anterioara a viscerelor abdominale dupa ridicarea peretelui anterior.

102

Page 101: Atlas de Anatomie Umana

vesica fe/lea

facies visceralis hepatis

mesocolon transversu ►

flexura co/i dextra _

duodenum

ventriculus

colon sygmoideum

kg. teres hepatis

omentum minus

radix mesenterii

colon ascendens

aorta v. cava inferior

colon descenders

_a. iliaca communis

_mesocolon sygmoideum p/ice iliocaecalis mesoappend4

caecum

flexura coli sinistra flexura duodenojejunalis recessus duodenalis sup. ren sinister

pars ascendens duodeni

appendi a. iliaca extern

v. iliaca externa rectum

Fig. 122. Etajul supramezocolic — vedere anterioara; firidele colice din etajul inframezocolic.

acoperite dour partial §i poarta denumirea de organe extra peritoneale.

Foita viscerala a peritoneului este, in continuare, la ni-velul unor complicate linii de reflexie care genereaza pli-uri peritoneale, impartite in mezouri, ligamente si omen-turi (epiploonuri). Ele constituie atit mijloace de fixare a viscerelor, cit §i locul prin care pediculii vasculo-nerv4 patrund sau ies din organe.

M e z o u I este un pliu al peritoneului ce leaga un or-gan cavitar al tubului digestiv de peretele abdominal (me-

zentarul, ,mezocolonul). Mezourile contin pediculii vasculo-nerv4 care merg de la peretele abdominal la organele

invelite in ,peritoneu. Fiecare mezou este format din doua foite separate printr-o Tama subtire de tesut conjunctivo-adi'pos, prin care trec vase §i nervi. Cele doua foite por-nesc de la peritoneul parietal, pe care it continua inspre organele din cavitatea abdominala §i se continua cu pe-ritoneul visceral al acestora, la nivelul Iocului unde vasele §i nervii Ipatrund in organele carora le sint destinati res-pectivii pediculi vasculo-nervo§i.

E p i p I o a n el e sint formatiuni peritoneale cu indi-viductlitate proprie, care unesc intre ele organele etajului supramezocolic at cavitatii abdominale.

Epiploonul mic sau esofago-gastro-duodeno-hepatic (omentum minus). Epiploonul mic, provenit dintr-o portiune a mezogastrului anterior, este .reprezentat de o lama peri-toneala de forma patrulatera, care leaga ficatul de esofa-gul abdominal, de curbura mica a stomacului si de prima portiune a duodenului. El prezinta doua fete (anterioara §i posterioara) §i trei margin' (esofago-gastro-duodenala, hepatica §i libera) (fig. 131, 132).

Prezinta trei zone: stinga sau superioara, mijlocie §i dreapta. Zona stings sau superioara, care contine ramuri vasculare si ramuri nervoase .provenite din vagul sting, poartzli denumirea ide pars densa, datorita faptului ca este

mai groasa. Zona mijlocie se nume§te pars flaccida, deoa-rece la acest nivel epiploonul mic este foarte subtire §i transparent. Zona dreapta, foarte groasa, corespunde mar-ginii libere a epiploonului mic, in care se gase§te pedicu-lul hepatic §i poarta denumirea de pars vasculosa.

Epiploonul mare sau gastro-colic (omentum majus). Epi-

ploonul mare, provenit dintr-o portiune a mezogastrului posterior, este reprezentat de o peritoneale de forma aproximativ patrulatera, care porne§te de la curbura mare a stomacului, trece pe dinaintea colonului transvers, de care adera, i coboara spre bazin, anterior de ansele jejun-ileonului §i de cadrul colic ce inconjoara aceste anse.

Prezinta mai multe elemente (fig. 121, 123).

0 lama anterioara, care se insera superior pe curbura mare a stomacului, de la rpilor .pins la epiploonul gastro-splenic, Cu care se continua §i, inferior, se rasfringe pen-tru a se continua cu foita sa posterioara. In constitutia la-mei anterioare a omentului mare se gasesc doua foite: una anterioara, din peritoneul visceral at fetei anterioare a stomacului §i alta posterioara, rezultata din peritoneul visceral at fetei Iposterioare a stomacului, care, ajunsa la marea curbura, se alipe§te foitei anterioare amintite. Amin-doua, dupe ce s-au rasfrint in sus, formeaza lama posteri-oara, care trece superior peste colonul transvers §i peste mezocolonul acestuia. Aici cele doua foite se despart. Cea care a coborit de pe fata posterioara a stomacului urca in

10:3

Page 102: Atlas de Anatomie Umana

lobus hepatis sinister lobus hepatis dexter

labus quadrates

vesica felled lien

corpus ventriculi

lig. hepatogastricum omenti minoris

curvature ventriculi major kgastrocolicum

amenti majoris

flexura co/i dextra

vestibulum bursae omentalis

lobus cauclahl5

facies ant corporis pancreatis

curvura ventriculi minor

omentum maps

colon ascendens

co/on sygmaideum

intestinum tenue

Fig. 123. Etajul supramezocolic dupes sectionarea anientului mic si tractionarea mult spre stinga a sto-

macului; evidentierea pancreasului; omentul mare.

continuore peste pancreas, devenind parietalo totodato perete posterior al bursei omentale (deci a acestei cavitati mici peritoneale care se gase§te indaratul stomacului $i a micului epiploon sau omentului mic). Cealolta foil& dupe ce s-a fixat de peretele abdominal posterior, se indreapta inspre ventral, ca foita a mezocolonului transvers, inve)leste colonu'l transvers, devenind deci peritoneu visceral si iI paraseste, formind foita inferioara a ,mezocolonului trans-vers. Dupe ce ajunge Ia peretele posterior al abdomenului se rasfringe in jos pe perete, devenind peritoneu parietal.

In urma proceselor de coolescenta din cursuil dezvolta-rii peritoneului, lama ,posterioara fuzioneoza cu rmezocolo-nul transvers si cu lama anterioara, astfel ca epiploonul mare (omentul mare) este format din patru foite de seroasa peritonealo, carora Ii se mai adouga, in ligamentul gastro-colic, inca cele doua foite ale mezocolonului, incit acest ligament este alcatuit din case foite seroase.

Din fcele expuse s-ar parea ca epiploonul mare nu este tot una cu epiploonul gastro-colic si ca epiploonul mare are doua portiuni: una superioara, reprezentata de epiploo-nul gastro-colic alto inferioara, mai mare, epiploonul

mare propriu-zis. Cercetarile efectuate, printre care si cele ale lui I. Filip, au dovedit lipsa coalescentei celor doua lame si rolul lor in producerea volvulusului gastric. Bazat pe aceste date, Gh. Niculescu a introdus un procedeu operator personal ce consta in refacerea coalescentei, cu bune rezultate

Epiploonul gastro-splenic (lig. gastrolienale). Este re-prezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera care uneste fornixul stomacului cu hilul splinei formeaza pere-tele anterior al prelungirii stingi a bursei omentale (rece-Sul splenic sau lienal al bursei omentale). Epiploonul ga-stro-splenic este constituit din doua foite: una anterioora, provenita din marea curbura a stomacului si alto posteri-°aro, rezultata din ,peritoneul bursei omentale, care vine Ia splina de pe fata posterioara a stomacului. Intre cele doua foite se gasesc vasele scurte artera gastro-epiplo-ica stinga (fig. 130).

Epiploonul pancreatico-splenic (lig. pancreatolienale). Are forma patrulatera si se intinde de 'la hilul splenic

104

Page 103: Atlas de Anatomie Umana

lig.falciforme

fuedus vesicae felled

05f/UM CdrdIkUffl

facies gastric', lienis

corpus pancreatis

pars pylorica ventricu/i (sectionat)

lig.phrenicocolkum

colon transversum

f/exura coli dextra

plica /aterale plica umbilicalis mediale

colon sygmoides

105

la coada ipancreasului. Este format din doua foite pe-ritoneale: una anterioara, rezultata din peritoneul bursei omentale alto iposterioara, venita de la peritoneul marii cavitati abdominale. intre cele doua foite se afla coada

pancreasului vasele ,splenice.

L i g a rn entul este pliul peritoneal care leaga de peretele abdominal organ'e intraperitoneale, de obicei pa-renchimatoase, ale tubului digestiv sau care nu fac parte din acesta (ligamentul coronar, ligamentul falciform, liga-mentele tri u ngh i u'la re, ligamentele rotunde, I ig a m e ntele

largi s.a.) (fig. 128).

1ntre ,peretele abdominal un organ, care in cursul dezvoitarii sale din intraperitoneal devine retroperitoneal, se afla fascia de coalescenta („fascia lui Treitz", retropan-creatica; „fascia Jul Toldt", retrocolica). Aceasta fascie re-zulta din sudura imezou'lui primitiv cu peritoneul parietal primar prin fenomenul de coolescenta (fig. 132).

Covitatea abdominala este impartita prin prezenta co-

lonului in doua marl etaje: etajul supramezocolic

(cavum supraomentale) si cel inframezocolic (cavum infrao-

mentale). Etajul supramezocolic (sau glandular) e limitat; supe-

rior, de diafragm, inferior de colonul si mezocolonul trans-

vers cu cele doua ligamente frenocolice marele epiploon

(omentum majus), prin fato sa antero-superioan5. Etajul supramezocolic e impartit in trei loja hepa-

tica, loja gastrica, loja splenica intre care se afla bursa

omentala (fig. 122, 123, 125).

Bursa omentala (cavitatea epiploica sau retrogastrica)

Bursa omentala (cavitatea peritoneala mica) este un diverticul al marii cavitati peritoneale situat inapoia sto-macului. Ea comunica cu marea cavitate peritoneala prin hiatul lui Winslow (foramen epiploicum) (fig. 124, 129).

Bursa omentala prezinta de studiat doua portiuni: vesti-

bulul (vestibulum bursae omentalis) $i bursa omentala propriu-zisa, care comunica intre ele printr-un orificiu ce poarta denumirea de foramen bursae omentalis.

Peretii vestibulului sint formati: anterior, de epiploonul mic; posterior, de peritoneul parietal ce tapeteaza pere-tele abdominal posterior intre vena cava inferioara pliu-rile peritoneale determinate de arterele coronara stoma-chica si hepatica"; superior, de fata inferioara a ficatului; inferior, de curbura mica a stomacului (fig. 131).

plica umbilicalis mediate

Fig. 124. Etajul inframezocolic si bursa omentala

deschiso anterior, prin indeportarea stomacului.

Page 104: Atlas de Anatomie Umana

lig. triangulare sinistrum

hepar a hepafis communis esophagus

Hell

ventricaus

a. hepatica propria

V. &wails

a. gastroduodenalis

V. mesenlerica sup. a. gastroepiploica dextra

gestroepiploica (sec-11°1We

flexure coil dextra

a. pancreaticoduodenalls

duodenum

colon ascendens

pike, ileocaecalis mesoapendix caecum appendix vermiformis

a, v. /lists extern

rectum

truncus coeliacus

a, v. lien/is lig. gastrocolicum

pancreas

V. mesenferica inferior

a. mesenterica superior flexura call sinistra

flexura duodenojejunalis recessus duodenaiis sup. Pen sinister

Paps ascendens duodeni

radix mesenterii

eon descendens orta abdominalis

v. cava inferior

a. Ana communis

mesocolon sygmoideum

colon sygmoideum

veska urinaria

Vestibulul se largeste progresiv de jos in sus. Portiunea sa superioara trimite o prelungire inapoia ficatului, intre lobul Iui Spiegel si diafragm, pins Ia ligamentul coroner.

Hiatul lui Winslow reprezinta orificiul drept al vestibu-lulai bursei omentale prin care se realizeaza comunicarea cu mares cavitate peritoneala. Acest orificiu alungit de sus in jos este delimitat: anterior, de marginea dreepta libera a ,micului epiploon (pars vasculara), in care se gaseste pe-diculul hepatic (vena porta situate' in ligament, posterior; inaintea sa si Ia stings, artera hepatica; Ia dreapta, cane-lul coledoc); posterior, de relieful venei cave inferioare; superior, de tuberculul caudat al lobului lui Spiegel; in-ferior, de prima portiune a duodenului.

Foramen bursae omentalis este orificiul sting al vesti-bulalui bursei omentale, ,prin care vestibulal comunica cu bursa omentala propriu-zisa. Acest orificiu este delimitat: anterior, de curbura mica a stomacului; postero-superior, de ligamentul gastro-pancreatic (plica peritoneala Ia five-lul coronarei stomachice); postero-inferior, de ligamentul duodeno-pancreatic.

Bursa omentala se intinde de Ia dreapta la stings, in-tre foramen bursae omentalis hilul splinei. Ea este mar-

ginita, superior, de reflexia peritoneului parietal pe perito-neal visceral, care imbraca fata posterioara a stomacului Si inferior, de mezocolonul transvers si de sudura foitelor constitutive ale marelui epiploon, in care se poate prelungi sub forma recesului omental. Peretele anterior este repre-zentat, superior, de fate posterioara a stomacului si infe-rior, de foita a 'nterioara a marelui epiploon, iar peretele posterior vine in raport cu corpul si coada pancreasului, rinichiul si glands supranerala stings si diafragmul.

Bursa omentala prezinta trei prelungiri: prelungirea superioara, reprezentata de recesul esofagian, prelungirea stings sau lienala si prelungirea inferioara sau omentala.

Prelungirea stings (recessus lienalis) se intinde pine" la splina si este delimitata: posterior, de epiploonul pan-creatico-splenic, prin care merg vasele splenice si anterior, de epiploonul gastro-splenic, in care se gasesc vasele scurte si artera gastro-epiploica stings. La nivelul hilului splinei, foita anterioara a epiploonalui pancreatico-splenic se continua cu foita posterioara a epiploonului gastro-splenic.

Prelungirea superioara (recessus superior) urca pins Ia diafragm si formeaza un fund de sac pe partea stinga a esofagului.

Fig. 125. Vasele eta jului supramezocolic (stomacul si pancreasul partial indepartate; ficatul si splina tractionate in sus; mezocolonul, in jos) si firidele colice

(dupe' sectionarea mezenterului si indepartarea anselor intestinale).

106

Page 105: Atlas de Anatomie Umana

I1g. coronarium hepatis

hepar

peritoneum parietal&

funica serosa venfriculi

ventriculus

paries post. omenti majoris

recessus interior omenta/is

colon transversum

cavum peritonei

amentum majus

peritoneum parietale

excavatio vesicouterina

spatium retropubica

vesica urinaria

symphyssis pubica

urethra

clitoris

omentum minus bursa omentalls (recessus superior) pancreas

mesocolon transv.

duodenum

promontorium

_colon sigmoideum

corpus uteri cavum uteri

_cervix uteri --excavatio rectouterina

__rectum

_vagina

__anus ostium vaginae

Mentionam Ca ,seroasa perito ,neala fixeaza de peretele dorsal portiunea supramezocolica a portiunii a doua a duodenului, poate fi urmarita deasupra rinichiului drept,

in firida hepato-duodeno-reno-colica (firida hepato-renala al lui Rutherford-Morisson). Acest spatiu, cuprins, duipa cum il arts numele, intre duoden, polul superior at ri-n'ichiului drept, ficat §i unghiul hepatic al colonului, stabi-leste o comunicatie intre spatiul subhepatic, vestibulul bur-sei omentale spatiul perieto-colic drept (etajul inframe-zocolic); pe deasupra ,unghiului hepatic at colonului.

Etajul inframezocolic sau intestinal este limitat, supe-

rior, de icolonul transvers cu mezocolonul sau, de ligamen-tul colofrenic sting marele epiiploon (grin fata sa poste-ro-inferioara), inferior, de apertura superioara a bazinuIui anterior, lateral dorsal, de peretii respectivi ai cavitatii abdominale. Este divizat de mezenter, colonul ascendent descendent in 5 spatii sau loji (fig. 124):

— spatiile parieto-colice drept si sting, intre colonul

ascendent, respectiv, cel descendent si peretii laterali,

drept sting, ai abdomenului;

— spatiul mezenterico-colic drept (firida condi dreapta),

intre partea dreapta a mezenterului colonul ascendent,

avind forma de triunghi cu baza in sus;

— spatiul mezenterico-colic sting (firida colico stings) tot de forma triunghiulara, cu baza in jos, avind comuni. care largo cu pelvisul;

— pelvisul sau bazinul se gase§te in partea inferioarZ a cavitatii peritoneale, fiind despartit printr-un plan con. ventional care trece de Ia promontoriu, de-a lungul liniilo

arcuate, spre pubis.

Desfaprarea peritoneului in diferitele portiuni ale cavitatii abdominale

Topografia peritoneului in diferitele regiuni ale cavitatii abdominale contribuie Ia intelegere.a modului de conti-nuare neintrerupta a foitei peritoneale asigura o vedere de ansamblu a acesteia (fig. 126, 127, 129-134).

De Ia fats profundo a ombilicului, peritoneul parietal coptu§este fata posterioara a ,peretelui abdominal anterior

Si apoi fata inferioara a diafragmei, pins Ia ligamentele coronare triunghiulare ale ficatului. Aici formeaza foita superioara a ligamentelor coronar triunghiular se con-

tinua cu peritoneul visceral al ficatului, care acopera fata superioara a ficatului, ajunge Ia marginea anterioara apoi trece pe fats inferioara a ficatului, pins la hilul lui,

Fig. 126. Dispozitia peritoneului Ia nivelul cavitatii abdomino-pelvine (sectiune sagital6).

107

Page 106: Atlas de Anatomie Umana

omentum minus

hepar lobUs caudatus

a gastric-a Si/Wild

pylorus

mesoco/on transversum

omentum maps

V.PC/28/%5 SI/7/s1Pd

_perit0fldeum parietals

colon sigmoideum

pica rectoyesica/ls

ureter sinister

aorta

Y. iliaca comm. sin.

ileum

processus yermiformis C3eCti/77

phea 1/177billed/iS lateral/s

rectum

a. liena/is

corpus pancreatis

duodenum C0/0/2 fi'd175VETSU/71

mesenterium

plica umbilicalis media plica deferentia/is

ves1.-a UP/118P/d

prostata

Fig. 127. Sectiune sagitala prin cavitatea abdominala — dispozitia peritoneului.

unde se continua (omentum minus).

La curbura mica a stomacului, peritoneul acopera fata anterioara a stomacului pines Ia curbura mare, devenind tunica seroasa a acestuia, apoi formeaza foita anterioara a epiploonului gastro-colic, care se continua cu lama an-terioara a epiploonului mare (omentum majus). La nivelul marginii libere a epiploonului mare, care poate ajunge uneori pines in pelvis, peritoneul se rasfringe in sus si se continua cu lama posterioara a epiploonului mare. Aceasta urca pines Ia peretele abdominal dorsal, unde se prinde pe el, si apoi se continua cu foita superioara a mezocolonului transvers; ajungind Ia colonul transvers, iI imbraca si de-vine tunica- seroasaa acestuia, dupes care ajunge pere-tele abdominal posterior. La acest nivel, peritoneul visceral se continua cu Iperitoneul parietal, care acopera peretii abdominali posterior si duodenal. Dar, dupa cum am mai aratat mai inainte, stomacul este imbracat si pe fate sa posterioara de seroasa peritoneala, care vine de la epi-ploonul mic (omentul mic). Aceasta foita peritoneala alca-tuieste peretele anterior al bursei omentale i , totodata, ajunsa la marea curbura, formeaza foita posterioara a ma-

relui epiploon (omentum majus). Coboara imipreuna cu foita anterioara a acestuia pines in alpropierea pubisului, citeodata, urca spre peretele abdominal dorsal, acope-ra ipancreasul si devine perete dorsal at bursei omentale Captuseste acest perete si diafragma, apoi fata inferioara a ficatului, iar lateral formeaza, spre stinga, ligamentul gastro-splenic (foita sa posterioara).

1 , n etajul inframezocolic, seroasa peritoneala, devenita parietala Ia nivelul radacinii mezocolonului, coboara spre radocina mezenterului, unde devine din nou peritoneu vis-ceral; imbraca.ansele intestinale subtiri, formind mai intii foita dreapta a mezenterului; dupa ce a invelit jejun-ileonul, se rasfringe si se continua cu foita stings a me-zenterului, pines la peretele abdominal posterior, de unde ajunge Ia nivelul radacinii mezocolonului sigmoidian. 1,m-braca colonul sigmoid, devine visceral, si apoi din nou seroasa parietala, care descinde pe peretele abdominal posterior si coboara in pelvis, uncle se continua diferit la barbat si Ia femeie.

La barbat acopera fate anterioara a rectului, coboara in fundul de sac al lui Douglas (punctul cel mai de declin al marii cavitati peritoneale), trece peste vezica urinara si

cu foita anterioara a epiploonului mic

108

Page 107: Atlas de Anatomie Umana

corpus pancreatic lig. fakiforme hepatis

kg. toronarium hepatis

V. cave inferior

lig.coronapiym hepatis

pylorus

pars descendens duodeni

Pen dexter

radix mesenterii

colon ascenden (locus)

promonforium

vase /liana externa

cavum pelvis

esophagus

lig. phrenicogastricum Ig.phrenicolienale

lig. phrenicocolicum mesocolon transversum

ren sinister

jejunum

aorta abdominalis v.cava inferior

ureter

recessus intersigmoideus colon descendens

(locus)

co/on siginoideum

cavum pelvis

rectum

vesica urinaria

apoi urca pe fata posterioara a peretelui abdominal ante-rior, pina Ia om'bilic, locul de la care am plecat in descrie-rea facuta.

La femeie, peritoneul captuseste fata anterioara a rec-tului, formeaza fundul de sac at Iui Douglas, urca pe for-nixul vaginului pe fata posterioara a uterului, imbraca fundul uterului si coboara pe fate Iui anterioara, acopera vezica urinara si apoi merge in sus pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior, ajungind Ia ombilic.

Urmarind comportarea seroasei peritoneale in sees transversal si plecind de Ia ligamentul falciform at ficatului in doua directii, dreapta si stings, iputem observa citeva amanunte ale comportarii sale.

Incepind de la dreapta ligamentului falciform, perito-neul .acopera ficatul pe fata sa inferioara pins la hil, unde se continua cu peritoneul bursei omentale. De la nivelul hilului, peritoneul continua cu foita posterioara a omentului mic pina la curbura mica a stomacului, trece pe fata pos-terioara a stomacului, continua cu foita posterioara a epi-ploonului gastro-splenic, 'pina la hilul splenic. De oici for-meaza foita anterioara a epiploonului pancreatico-splenic pina la peretele abdominal posterior, uncle devine perito-neu parietal. Acopera ■pancreasul $i ,peretele abdominal pos-terior, — pina la inivelul venei cave inferioare, uncle se con-tinua cu peritoneul parietal at marii cavitati iperitoneale, — si, in continuare, fata anterioara a rinichiului drept; trece pe peretele abdominal lateral drept si apoi pe peretele abdominal anterior, pina la foita dreapta a ligamentului falciform ad ficatului.

De pe fata stings a ligannentului falciform, peritoneul inveleste ficatul ipina Ia hil, unde se continua cu foita an-terioara a epiploonullui mic; ajunge Ia curbura mica a stomacului, trece pe fata anterioara a acestuia, devine tunics serousa si, ajuns la curbura mare, formeaza epi-ploonul gastro-splenic; °costa merge pina Ia hilul splinei, acopera splina si ajunge din nou Ia hil, uncle se continua cu foita posterioara a epiploonului pancrecitico-splenic, pina la oxidic] pancreasului, de la care trece pe peretele abdominal posterior, uncle peritoneul visceral devine peri-toneu parietal. Acopera rinichiul sting $i peretii abdomi-non posterior, lateral sting si anterior, pina k foita stings a ligamentului falciform ail ficatului.

Urmarindu-i comportarea in plan transversal, sub me-zocolonul transvers Vii, incepind de la peretele abdominal anterior, seroasa peritoneala ,acopera peretele posterior lateral drept in spatiul parieto-colic drept, ajunge Ia colo-nul ascendent, it acopera. Apoi captuseste spatiul mezen-terico-colic drept, pina la rodacina mezenterului, unde pe-ritoneul parietal devine foita dreapta a ,mezenterului apoi peritoneu visceral. Imbraca jejunul ileonul si, deve-nind tunics seroaso a acestora, deci peritoneu visceral, se continua apoi cu foita stinga a mezenterului pina 1a pere-tele abdominal posterior, unde din nou devine peritoneu parietal, captusind spatiul mezenterico-colic sting pina Ia colonul descendent. 11 acopera si pe acesto (partial este jumatate retroperitoneal, captusind spatiul parieto-colic sting), trece pe peretele lateral sting at abdomenului $i ajunge pe fata posterioara a iperetelui abdominal anterior.

Fig. 128. Peretele posterior al cavitatii abdomino- pelvine.

109

Page 108: Atlas de Anatomie Umana

r sinister venae partae

ren sinister pancreas

diaphragm a

tabus sinister hepatis

Vel7triculus

bursa omentaiis

mesacalan 1- •ansversum

n.ileohypagastricus

_.peritonaeum parietale

duodenum

C01017 fra175VerSUM

m. civad•atus lumbcrum

amentum ma: us

Y. cava inferior aorta peritonaeum

parietale a.mesentertca sup.

gasfrollenek pancreas

duodenum (pars descenders

17epar • ait Ifiukihu

a., v. gastroduodenalls

ventricu/us duodenum superior

vertebra thoracica X/

11W MR sinister

a., v. gastroepip/oica smistra

V. rena/is sinistra

ren dexter

bursa omenta/is

Fig. 129. Sectiune parasagitala Ia nivelul bursei omentale.

Fig. 130. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei Til.

1 1 0

Page 109: Atlas de Anatomie Umana

glandula suprarenalis sinistra

ren sinister lien

pancreas

m.latissimus dorsi

177. guadratus lumbarum

ren dexter

hepar (lobus dexter)

V. cava inferior

kg.hepatoduodenale

vestibulum bursae omentalis

omentum minus (lig.hepatogastricum

hepar (tabus sinister)

lig. phrenicolienale

diaphragma

lig.gastrolienale

bursa omentalis

ventriculus

0 •

11111kIK AN ,

/77. rectus abdominis

peritoneum viscerale lig. falciforme

aorta abdominalis

vertebra toracica xn

spatium retroperitoneale

ren dexter cavum peritonei

peritoneum parietale diaphragma ( pars co stalls)

fasciaTreits processus spinalis vertebra toracica XII

aorta descendens costa XII

T ren sinister pancreas

lien

*gag .011111111111111111111ivaire■011

lobus dexter hepatis vcava caudalis

v. portae ductus choledochus

bursa omentalis ventriculus

cavum peritonaei _omentum minus a.gastroduodenalis

pancreas

diaphragma

Fig. 131. Sectiune transversal6 prin cavitatea abdo- minala Ia nivelul vertebrei T12.

Fig. 132. Sectiune Ia nivelul spatiului dintre vertebrele T12 Si L1.

1 1 1

Page 110: Atlas de Anatomie Umana

Cana lis vertebralis

arcus vertebra lis

v.cava inferior

ren dexter

discus intervertebralis (L 2 - L 3) jejunum

177. latissimus dorsi m. obliques externus

abdominis

colon ascenders vesica

pancreas

duodenum (pars descendens)

colon descendens

arcus costalis 177. transversus abdominis

M. rectos abdominis

a. mesenterica superior

v. portae

177. psoas major, m. quddratus lumborum

capsula adiposa rents

mesocolon descendens

jejunum

colon descendens

ren dexter colon ascenders

colon transversum

flexu•a duodeni caudalis

pars caudalis duodeni v. cava caudalis

omentum majus

colon transversum

mesocolon transversum

omentum majus peritoneum parietale

aorta abdominalis

Fig. 133. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei L3.

vertebra lumbalis7processus .spinalis)

Fig. 134. Sectiune transversals la nivelul vertebrei L4.

112

Page 111: Atlas de Anatomie Umana

stratum circulate stratum longitudinale

stratum drculare stratum longitudinale

ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC

Organele continute in acest etaj au fost prezentate, pentru o ,mai usaara intelegere, nu numai din punct de ve-dere topografic, ci s-au avut in vedere considerentele functionale.

Regiunea gasfrica

Cuprinde portiunea abdominala a esofagului sto-

macul.

ESOFAGUL ABDOMINAL

Este un segment scurt care continua esofogul toracic sau, ,mai exact, esofagul diafragmatic, deschizindu-se in stamaic iprin orifitiul numit cardia. Aceasta regiune eso-fago-cardiala joaca un rol fiziologic insemnat, deoarece ea se opune refluxului de suc gastric spre o mucoasa core nu poate neutralize efectele peptice.

Esofagul abdominal este foarte scull', circa 3 cm lun-gime, dupe core se implanteaza in stamoc; marginea ski

dreapta se continua cu mica curbura, ior marginea sa stinga formeoza .un 'unghi ascutit, deschis in sus spre dia-fragma, cu fornixul sou bolta stomacului.

El este situat in spatiul subfrenic sting, Ia nivelul ver-tebrei a X-a toracale, cardia proiectindu-se Ia sting° ver-tebrei a XI-a toracale.

Fota anterioara este acoperita de foita anterioara a seroosei peritoneale, care se continua apoi cu micul epi-pioon, sub care coboara ramificatiile nervului vag sting si intro in rapart i cu ficatul, ipe care lase .] o intiparitura sub forma unui sant vertical.

Fota posterioara este in raport cu nervul vag drept, cu stilpii muschiului diafragma coloana vertebrala.

Marginea dreapta corespunde ficatului (lobul lui Spie-gel) $i micului epiploon, a carui foita anterioara trece ina-intea esofagului, in timp ce foita posterioaro se rasfringe ipentru a se continua cu peritoneul diafragmatic.

Marginea stings fonmeoza, dupe cum a fast mentionat, un unghi cu fornixul storm:mat. Vascularizatia

I ri g ati a arteria la este data de ramuri ale ar-terei gastrice stingi (coronare gastrice), care dau arterele esofago-cardio-gastrice Si ramuri din artera diafragnnatica inferioara.

V e n e I e constituie o retea submucoasa, care dre-neoza in vena coronaro 7 gastrica, realizindu-se Ia acest nivel anastomoze porto-cave.

Li m f a t i c e I e dreneaza mai ales in lantul nodular coronar gastric.

STOMACUL (Gaster)

Este un organ dilatat al tubului digestiv, situat intre esofag duoden, in spatiul subfrenic, in loja gastrica, care comunica larg cu loja hepatica cu cea splenica. Loja gastrica e limitata: inferior, de calonul transvers si de me-zocalonul transvers; superior, de muschiul diafragma; pos-terior, de peritoneul parietal care formeaza peretele pos-terior al bursei omentale $i de organele pe care le acopera

(pancreas, rinichiul sting, glanda suprarenalo stings); an-

terior, limita este fonmata de peretele anterior al trunchiu-lui si de ficat; in stinga, de loja splenica; in dreapta, de loja hepatica (ve±i si fig. 120, 122).

Forma $i dimensiunile stomacului prezinto extrem de numeroase variatii individuale. Examinot pe viu, stomacul are in general forma literei „J" majuscule, cu o portiune descendenta, verticals, mai lungs o portiune orizontala, mdi scurta. Portiunea verticals este oblica, orien-tate antero-inferior prezinta doua segmente: bolta sto-macului (fundus ventriculi sive fornix) §i conpul stomacului

(corpus ventriculi), despCirtite printr-un plan orizontal con-ventional, tangent la marginea superioara a cardiei sou dus prin incizura cordiaca. Portiunea orizontala (pars py-Iorica), la rindul ei, este alcatuita din alte doua segmente: antrul pilloric (antrum pyloricum), situat la dreapta corpu- lui stomacului, usor dilatat canalul pi : loric (canalis pylo-

ricus), segment cilindric ingust scurt, core se continua cu duodenul; locul continuarii cu duodenul este marcat de

sontul duodeno-piloric, unde se gaseste vena prepilorica (v. praepylorica). Limita dintre corpul stomacului sau pars digestoria $i portiunea antrala a stomacului este formats de ,un plan conventional dus perpendicular, pe tangenta morel curburi, din incizura unghiulara, care este situate in locul unde curbura mica i i schimba directia, din ver-ticals devenind orizontala (fig. 141).

Fig. 135. Stomacul — dispozitia fibrelor musculare (vedere externs).

113

Page 112: Atlas de Anatomie Umana

fundus ventriculi

areae gastricae

tunica mucosa tunica muscu/aris

tunica serosa

esophagus

ostium cardiacum, pars cardiaca ventriculi

plicae gastricae curvatura ventriculi minor

pars sup. duodeni

pylorus pars pylorica

pars descendens duodeni

plica longitudinalis duodeni

curvature ventriculi major

plicae circulares O(erckring)

pars horizonta Ifs (inf.) duodeni

Fig. 138. Pilorul — structures interioara.

m. sphincter pylori

ostium pyloricum

ventriculus pars pylorica

Fig. 137. Structura cardiei.

Fig. 136. Structura interioara a stomacului.

Stomacul prezinta doua fete, una anterioara si alta posterioara, care sint despartite prin cele doua curburi, curbura mica (curvatura minor), orientate spre dreapta Si in sus, pe ea inserindu-se omentul mie si curbura mare (curvatura major), orientata spre stinga si in jos, legata de colonul transvers prin ligamentul gastro-colic si de splines prin ligamentul gastro-lienal.

El comunica, in sus, prin cardia, cu esofagul, iar in jos, Cu duodenul, Lorin orificiul piloric (fig. 136, 139).

In functie de gradul de tonicitate, stomacul poate fi: ortotonic, in forma de J, asa cum a fost descris, cu aspect de corn de bou; hipertonic, in core deosebirea dintre cele doua portiuni nu mai este evidenta; hipotonic, In core cele doua curburi se apropie, iar partea orizontala tinde spre vertical iza re ; atonic.

Sub raport anatomo-functional stomacul este conside-rat a avea doua portiuni: o portiune digestiva (pars di- gestoria), verticala, alcatuita din fundus corpus ventri- culi o portiune de evacuare a alimentelor (pars egesto- ria), alcatuita din antrum pyloricum canalis pyloricus.

Configuratia interioara

Suprafata interioara a stomacului prezinta numeroase pliuri ale mucoasei dintre care unele urmeaza axul mare al organului, de-a lungul curburii, ior altele, mici, sint ver-ticale, transversale sou oblice, neregulate. De-a lungul curburii mici se afro un sant, intre doua plice longitlidinale, numit canal gastric (canalis ventriculi) sau calea gastrica („Magenstrasse") a lui Waldeyer.

Exists $i niste santuri mai fine ce delimiteaza zone poli-gonale numite arii gastrice (areae gastricae), la suprafata carora se vad niste ridicaturi (plicae villosae), separate prin alte santuri, in care se deschid glandele gastrice, la nivelul criptelor gastrice (foveolae gastricae). Orificiul car-diac prezinta valvula cardio-esofagiana care este, de fapt, consecinta unghiului ascutit format de esofag cu bolta stomacului (unii considers ca orificiul cardiei nu are valvula si nici sfincter anatomic). Separatia dintre mucoasa esofa-giano si cea gastrica este foarte nets. Orificiul piloric are un sfincter (m. sphincter pylori) o valvula (este formata de o plica a mucoasei, fiind o formatiune de ordin func-

114

Page 113: Atlas de Anatomie Umana

115

rami esophagei a.,v. gastricae sthistrae

pars abdominalls esophagei incisura cardiaca a,v.gastrica sinistra

pars descendens duodeni inserfio omenti majoris

fundus ventriculi

insertio omenti minoris hepatogastricum)

a. hepatica communis a. hepatica propria v. par tae ductus choledocus bg. hepatoduodenale

bulbus duodeni

pylorus pars pylorica

antrum pyloricum

a.,v.gastroepiploica sinistra a.,v. gastroepiploica

dextra

tunics muscular* strat. longing/.

Fig. 139. Irigatia stomacului.

francas coeliacas

a. ggstrica sinistra

a lien/is

lien

a. gastroepOloics sinZstra

a. castroepip/oica deft& omenturn /rajas

Fig. 140. Trunchiul celiac.

v.portge ductus hepaticas

lig. fa/ciformae hepat/s

ductus cysticus

hepar

a. cystica

tava superior

a. hepatica comrnanis //g. phrea.-gash:

esophagus

diaphragms

4

‘11117% 111 ..11° 111-

vesica fe/lea

g.gasfro-duadenall:s

pylorus

pancreas

, 61 , II colon trans versa/77 -I( (\,

Page 114: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 141. Radiografia stomacului.

Vona', inconstantel, fapt pentru care nu e recunoscuto in nomenclatura anatomic()) (fig. 136-138).

Raporturile stomacului

Fata anterioara ,prezintel raporturi cu dou6 regiuni ale peretelui trunchiului: peretele toracic cel abdominal.

— Regiunea toracicei este delimitate de arcul condro-costal sting. Raporturile stomacului se fac cu viscerele torn-cice prin intermediul diafragmulu i.

Stomacul se ,proiecteozei in sus pine] Ia al cincilea spa-tiu intercostal sting.

El corespunde plaminului pleurei stingi, pe- ricardului.

Lobul sting al fioatului se interpune mai mult sou mai putin intre diafragma fata so anterioara, dor stomacul se afle] in contact direct cu trunchiul peretelui Ia nivelul spatiului semilunar a Iui Traube, cuprins intre matitatea ficatului Ia dreapta, a splinei, un stingo, a iniimii, in sus si arcul costal in jos. Este o zone timpanica de percutie.

— Regiunea abdominalo. Stomacul se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in aria triunghialui lui Labbe, cuprins intre marginea inferioara a ficatului, in epigastru, arcul costal sting si colonul transvers, in jos (sou linia care uneste extremitati ale coastelor perechii a X-a).

Fata posterioara ;prezinta trei portiuni. — Portiunea superioaro, Ira nivelul careia se gaseste

ligamentul frenico-gastric, iar stomacul vine in raport cu muschiul diafragm.

— Portiunea mijlocie, care corespunde prelungirii re- tro-gastrice a bursei omentole prin intermediul acesteia, stomacul vine in raport: cu corpul coada pancreasului, libera in ligamentul pancreatico-splenic, care tontine va-sele splenice; cu fata anterioara a rinichiul 'ui sting, cu-prime] intre glanda suprorenala, splino si coach pancrea-sului.

— Portiunea inferioara, situate] dedesubtul marginii in-ferioare a pancreasului, uncle stomacul coboara spre me-zocolonul transvers relspunde arcadei lui RioIon, pedicu- lul colic ,superior sting. Prim intermediul mezocolonului, el are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal prirnele anse ale intestinuiui subtire.

Mica curburei (curvatura minor) de] insertie micului epiploon ce, Ia acest nixed, !prezintei dou6 segmente, pars flaccida, §i pars condensa, mai sus, inspre esofag. Vasele

ramurile nervilor vagi coboara in apropierea micii curburi. Sub micul eplploon este vestibulul bursei omen-tale.

Mica curbura prezinta, inspre partea sa dreopta, limita fate, de prima ,portiune a duodenului, prin incizura pilo-roduodenala, regiunea celiacei (pe al celrei plan profund, sub peritoneul parietal al vestibulului bursei omentale, se gasesc vena cave] inferioara, aorta abdominalel cu trun-chiul celiac si plexul solar), de unde iii au emergenta, la ,nivelul marginii inferioare a lui T 12 , pe fat() anterioara a aortei, trunchiul celiac si cele trei ramuri ale sale Inca-drate de plexul solar.

Mares curburei (curvatura major) prezinto douei por-tiuni: una verticals si alto orizontala.

116

Page 115: Atlas de Anatomie Umana

— Portiunea vertical6 raspunde, dinspre superior in-spre inferior, ligamentului frenico-gastric, epiploonului gastro-splenic, foarte ingust, care cuprinde arterele scurte, ramuri ale arterei

— Portiunea orizontal6 da insertie ligementului gas-tro-colic, care confine, Ia o anumita distanta de Ia marea curbura, cercul arterial format de arterele gastro-epiploice.

Pilorul este constituit de un veritabil canal a carui musculaturo este structurata ca sfincter. El face comuni-carea dintre antrul gastric $i prima portiune a duodenu-lui, fiind indreptat oblic in sus, inapoi, spre dreapta. Pijorul se proiecteaza pe vertebra L 1 . Situat in profun-zirne, el are raporturi: anterior $i superior, cu lobul pa-trot al ficatului cu gitul vezicii biliare; inferior, cu pan-creasul, vena porta, artera hepatica, artera gastro-duode-nolo, originea arterei gastroepiploice drepte, cu colonul transvers cu ligamentul gastrocolic; posterior, pilorul corespunde vestibulului bursei omentale $i, prin interme-diul sau, gitului pancreasului arterei gastro-duodenale; in jos, el ,mai limiteaza regiunea celiaca $i intro in report cu mezocolonul transvers arcade lui Riolan; superior este in report cu micul epiploon cu pediculul hepatic.

Raporturile cardiei ,sint aceleasi cu cele ale esofagu-lui abdominal.

Structura stomacului

Stomacul prezinta urmatoarele tunici (fig. 135-138): — tunica mucoasa, formats dintr-un epiteliu cilindric

unistratificat glande mucinoase, care secrets mucus, in zona antropilorica glande fundice, cu secretie acido- peptica;

— tunica submucoasa, in care exists vase sanguine, limfatice plexul submucos al lui Meissner;

— tunica musculara este alcatuita din trei straturi: unul superficial longitudinal, sub seroosa, al doilea mij-lociu, cu fibre circulare treilea profund, cu fibre oblice;

— tunics serous& reprezentata de peritoneul visceral; ea lipseste pe o mica zona de le nivelul fornixului, uncle exists un tesut fibros care uneste fornixul cu muschiul diafragmatic (lig. gastro-frenic).

Peritoneul se rasfringe in zona micii marii curburi formind omentul mic (epiploonuil mic) omentul mare (epiploonul mare); de asemenea, de la fornix (fornix ven-triculi) §i marea curbura peritoneul se rasfringe spre hilul splinei, formind ligamentul gastro-splenic.

Vascularizatia Si inervatia (fig. 139, 140) A r t e r e l e hranitoare provin din trunchiul celiac (ar-

tera gastrica sting& artera hepatica $i artera lienala), formind doua cercuri arteriale perigastrice, situate de-a lungul celor doua curburi.

— Cercul vascular al micii curburi este constituit de doi pediculi anastomozati: coronara gastrica (a. gastrica sinistra) §i artera pilorica (a. gastrica dextra).

Artera coronara gastrica (a. gastrica sinistra) ia nes-tere din trunchiul celiac, coruia i i reprezinta ramura su-perioara de trifurcatie (uneori apace ca ramura collate-rally a arterei splenice).

Traiectul sau este reprezentat de trei portiuni: portiu-nea parietals posterioara, in care artera este aderenta planurilor posterioare, fiind fixa inconjurata de ramuri din nervul vag limfonoduli preaortici; portiunee mijlo- cie, in care artera, Ia inceput aproape vertical& se in-dreapta spre curbura mica, ridica o (peritoneal& coma coronarei, care desparte vestibuful de bursa omen-tala propriu-zisa; portiunea gastric& in care artera ajunge Ia mica curbuffi, la unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare $i se divide in doua ramuri, anterioara

posterioara, care au traiectul foarte aproape de mica curbura $i se anastomozeaza cu ramurile omoloage ale arterei pilorice (a. gastrica dextra).

Vena coronara gastrica (v. gastrica sinistra) is inastere in apropierea pilorului, urca de-a lungul micii curburi devine satelita arterei pe care o insoteste in coasa ei.

Ajunsa sub ,peritoneul ,parietal posterior, se indreopta inapoia pancreasului $i se versa in flancul sting al venei rporte.

Artera pilorica ia n ,cistere cel mai adesea din artera hepatica comuna, sau, uneori, din cea gastro-duodenala. Este mutt mai subtire decit artera coroner&

pediculul hepatic artera pilorica este situata inain-tea $i Ia stings elementelor sale (vena porta inopoi, ca-nalul hepatic Ia dreapta, artery hepatica Ia dreapta). Este deci continuta in marginea libera a micului epiiploon, urca de-a lungul curburi pentru a se anestornoza cu artera coronara gastric&

Vena psilorica, ,satelita arterei, se versa in trunchiul portei.

— Cercul vascular al marii curburi este constituit de anastomoza arterelor gastro-epiploice dreapta stings.

Artera gastro-epiploica dreapta ia ,nastere iprin bifur-carea arterei gastro-duodenale la marginea inferioara a primei portiuni a duodenului. Este mai groosa decit cea stings. Lima de-a Fungal curburii in omentul mare (epi-ploonul mare).

Vena gastro-epiploica dreapta este satelita arterei apoi, ajunsa dedesubtul pilorului, se recurbeaza $i merge inaintea corpului pancreasului, participind Ia formarea ar-cadei pancreatice anterioare. Se terming unindu-se cu vena colica superioara dreapta, $i se versa in vena me-zenterica superioara.

Artera gastro-epiploica stings ia ,nastere din artera splenica sau dintr-una din ramurile sale. Abordeaza sto-macul prin epiploonul gastro-splenic, avind un segment retrogastric altul subgastric.

Vena gastro-epiploica stings este satelita arterei $i se versa in vena splenica in hilul splinei.

Vasele ,scurte ia u ,na stere din artera splenica ,sa u din ramuriile ei iriga partea ,superioara a marii curburi fundul stomacului.

Limfaticele stomacului dreneaza in trei gru-pe nodulare, care trebuie extirpate in gestroectomiile practicate in cancer (fig. 142):

Fig. 142. Limfonodulii gastrici: Prima statie: 1 — paracardiac drept; 2 — paracardiac sting; 3 — ai micii curburi; 4 — ai marii curburi; 5 — suprapiloric; 6 — subpiloric. A doua statie; 7 — grupul arterei gastrice stingi; 8 — grupul arterei hepatice comune; 9 — grupul trunchiului celiac; 10 — grupul hilului splenic; 11 — grupul arterei splenice. A treia statie: 12 — grupul liga- mentului hepatoduodenal; 13 — grupul retropancreatic (pe schema,

acoperit).

117

Page 116: Atlas de Anatomie Umana

tit-par Ootrus dexter)

vesica tellea

ductus pancreaticus minor

ductus chaledochus

ductus pancreaticus major

pars descendens duadeni

ductus cysticus

ductus hepaticas

ductus choledochus

v. portse

a. hepatica propria

a./ienalis

V.

cauda pancreatis

corpus pancreatis

flexure duodenojejunalis

a mesenterica superior V. mesenterica superior

Fig. 143. Pancreasul (canalele excretoare — dispozitie)

a. supra duodenalis

pylorus

a. gastroduodenalis

a. pancreatico- duodenalis

a. gastroepi ploica dextra

a,v. mesenterica superior

a. p a n creatico cluodenall:s inferior

a. et v. colica dexlra ren sinister

a.colica media a. et v. ileocolica

v. porta e a. hepatica propria ductus choledochus

a. et v gastrica sinister pancreas

a et v. penes

a et v. lienalls

lien

— grupul ilinfonoduilar al arterei coronare gastrice (ar-tera gastrica stinga), de la mica curbura !Dina la origi ,nea arterei;

— grupul nodular satelit arterei splenice situat in hilul splinei;

- grupurl limfonodular satelit arterei gastro-epiploice drepte, cu ganglioni retropilorici ai lantului gastroduode-nal si sub-pilorici.

Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii hi-lari preaortici. De asemenea, exista conexiuni ale lim-

faticelor gastrice cu limfonoddlul supraclavicular (a lui Troisier, in cancerul gastric).

Inervatia gastrica este dubla: — simpatico, provenita din plexul solar prim interme-

diul plexurilor periarteriale; — parasimpatica, provenita din nervul vag. Trebuie in-

sistat asupra importantei lor fiziologice, in motricitatea, secretia sensibilitatea gastrica, fapt ce explica sectio- narea lor chirurgicala (vagotomia lui Dragstedt) in ulce-rele gastro-duodenale.

Fig. 144. Duodenul si pancreasul — vedere anted- oara, vascularizatie.

118

Page 117: Atlas de Anatomie Umana

truncus coellacus

a. hepatica

v. portae a. et V. gastrica sinistra

cauda pancreatis duc-fus chaledocus

duodenum pars descendens

Fig. 145. Duodenul, pancreasul si ductul biliar, v6- zute dinspre posterior.

lien

a, et v. lienalis

jejunum

caput pancreatis

vena mesenterica inferior

a. et v. mesenterica superior

duodenum pars transversi

Fig. 146. Regiunea celiaca. v. Cava inferior

a. hepatica propria v. porthe

ducks hepaticus cornmunis

diaphragms

giandula suprarenalis

ductus cysticus

pen dexter

pars descendens duoden

caput pancreatis

m.padratus lumhorum

aorta thora Cka

a. gastrica sinistra truncus coe/iacus

glandula suprarenalis sinister

a. v. liens/is

lien

cauda pancreatis ren sinister

a. v. rena/is sinistrae

a. v. mesenterica sup. jejunum

pars horizonta/is (MO duodeni

ureter sinister

v. mesenterica

a. mesenterica inf.

a. hepatica coin.

119

Page 118: Atlas de Anatomie Umana

Regiunea duodeno-pancreafica

Regiunea duodeno-pancreatica este formate' din doua organe, respectiv duodenal si pancreasul, strins 'interde-pendente sub raport embriologic, anatomic (indeosebi copal pancreasului si duodenal; mai putin coada pan-creasului aflata in raport cu splinei) si patologic. Le prezentam odata cu etajul supramezocolic, deli sint si-tuate in spatial retroperitoneal (sint organe secundar re-troperitoneale), deoorece, prin intermediul bursei omen-tale, prezinta raporturi strinse cu organele acestui etaj, iar pediculii vasculori proveniti tot din trun'chiuI celiac creeeza un plus de interdependenta. De asemenea, re-giunea duodeno-pancreatica constitu'ie o zone' de trecere intre etajele supra- si inframezocolic, sub raport topo-grafic (fig. 143-151).

DUODENUL

Constituie prima portiune a intestinului subtire, fiind asezat intre portiunea pilorica a stomacului si jejun, ter-minindu-se Ia nivelul unghiului duodeno-jejunal (flexure duodeno-jejunala) (local unde intestinal devine mobil prin existenta mezenterului).

Are forma de potcoava cu concavitatea indreptato in sus, incon jura capul pa n crea s u I ui, stabi leste Iegaturi foarte strinse atit cu pancreasul, cit si cu canalele excre-toe re pain creatice i b it is re.

Prezinta patru portiuni: prima portiune (pars superior), de Ia sentul duodeno-piloric Ia colul vezicii biliare, nu-mita si bulb duodenal; a doua (pars descendens), de Ia coital vezicii biliare, unde duodenal isi schimba directia si devine vertical, la polul inferior al rinichiului drept; a treia (pars horizontalis), in care isi schimbei din nou direc-tia si se intinde de la polul inferior al rinichiului drept pins Ia latura stings a coloanei vertebrate, mai precis, pine' la radacina mezenteru'lui; a patra (pars ascendens) ce urca pe fate stings a corpului vertebrei L9, incepind de Ia fata stingei a mezenterului. Pe acest traiect descrie trei flexuri: flexura duodenala superioara (flexura duodeni superior), flexura duodenala inferioara (flexura duodeni inferior), flexura duodeno-jejunala (flexura duodeno-jeju-nalis) (fig. 143, 145).

in interiorul duodenu'lui se gasesc plice circulare (Kerkring) (lipsesc in portiunea superioora) si vilozitati in-testinale. La nivelul portiunii descendente se gaseste o plica longitudinala a mucoasei (plica longitudinalis duo-deni), in peretele medial al organului, determine' de co-borirea ductului caledoc in grosimea peretelui; in partea inferioara a phicii se gaseste o proeminenta, papila duo-denala mare (papilla duodeni major), ce contine ampule lui Voter, in care se deschid, impreuna, ductul coledoc cu ductul pancreatic principal (Wirsung); iar cu 3 cm mai sus se afla papila duodenala mica (papilla duodeni mi-nor), in virful careia se deschide ductul pancreatic acce-sor (Santorini) (fig. 143, 145, 150).

Peretele duodenal ,prezinta patru tunici : serous& ,mus- submucoasa si mucoasa. in submucoasa se gel-

sesc glandele duodenale Brunner (glandulae duodenales) de tip tubulo-alveolar, gruipate compact, indeosebi in prima portiune a duodenului, de dimensiuni pine' Ia 3 mm, vizibile macroscopic, caracteristice pentru duoden.

Raporturile duodenului

In ceea ce priveste raporturile cu peritoneal, Ia adult devine retroperitoneal, ca urmare a unui proces de coa-lescenta ce formeoza fascia lui Treitz, prin care fate pos-terioara a duodenului se sudeoza de peritoneal perete-lui abdominal posterior. Mezoul persists Ia nivelul seg-mentului proximal al primed portiuni a duodenului, in

timp ce segmental distal si portiunile a doua, a treia si a patra ale duodenului sint acoperite de peritonea nu-mai pe fata lor anterioara. Portiunea a doua este incru-cisata de radacina mezocolonului transvers, iar portiunea a treia de radacina mezenterului (fig. 147).

Peritoneal segmentului proximal al bulbului duodenal, segmental prepiloric, se continua in sus cu portiunea duo-denote a epiploonului gostro,hepatic, care poorto si de-numirea de ligament duodeno-hepatic si in grosimea ca-rule se afla elementele pediculului hepatic.

Peritoneal celei de a patra portiuni a duodenului si a unghialui duodeno-jejunal formeazo, in majoritatea cazu-

numar, de plice semilunare, sub care se gasesc niste depresiuni mai mult sou mai putin distincte, numite fosete duodenale sou recesuri, determinate de un defect de coalesce* - fie de ■un exces de coalesce*, fie de prezenta vaselor care ridica peritoneal sub forma acestor pile'. La nivelul lor se pot produce herniile interne, prin patrunderea anselor intestinale in recesurile respective. Ele sint (fig. 148, 149):

-,foseta duodenala superioara situate" Ia nivelul seg-merttului superior al portiunii ascendente a duodenului;

- foseta duodenal6 inferioara, in dreptul segmentului inferior al portiunii ascendente a duodenului;

- foseta paraduodenal6 superioar6 sau venoasa si-tuate- intre fosetele duodenale superioara si inferioara;

- foseta paraduodenal6 inferioara sou arterials, in-tilnita foarte rar,determinate'. de after() colico stings su-perioaro;

- foseta duodeno-jejunala superioara (Thome lo-nescu), determinate de plica venei mezenterice inferioare, situato in stingy coloanei vertebrale, intre marginea (supe-rioara a unghiului duodeno-jejunal si radacina mezoco-lonului transvers;

- foseta retro-duodenala superioara (Gruber-Land-zert), situate' indaratul portiunii a IV-a a duodenului.

De asemenea, imentionam ca duodenal inconjoara -superior, lateral si inferior - capul ,pancreasului.

Portiunea superioar6 (I) are raporturi: anterior si supe-rior cu ficatul si vezica biliara; posterior, cu ductul cole-doc, vend porta si artera gastroduodenala; jar inferior, cu capul pancreasului.

Portiunea descendents II-o) este incrucisata ante- rior de rnezocolonul transvers. Portiunea supramezocolica are raporturi cu ficatul si vezica biliara, de care uneori e legato prin ligamentul cistico-duodeno-colic, iar portiunec inframezocolico are raporturi cu ansele intestinale subtiri. Posterior, aceasta portiune prezinta raporturi cu fata an-terioara a rinichiului drept, cu pediculul renal (motiv pen-tru care se mai numeste „portiunea prerenala a lui Cru-veilhier") si cu vena cave, inferioara. intre duoden si aceste organe exists fascia de coalescenta a lui Treitz. Medial are raport cu pancreasul, iar lateral, cu ficatul si colonul ascendent.

Portiunea orizontalei, inferioara (a III-a), este situate' in etajul submezocolic sou intestinal si este, anterior, in raport cu radacina mezenterului si cu vasele mezenterice superioare (artera Ia stings, vena la dreapta), care o incruciseaza, iesind de sub pancreas si cu ansele jeju-nole superioare. Posterior, prin intermediul fasciei lui Treitz, are raporturi cu muschiul ,psoas, vena cave' inferioa-ra, ureterul drept, cu aorta si cu originea arterelor sper-matica interno dreapta sau ovariana dreapta. Superior este in report cu pancreasul, de care este despartita prin vasele mezenterice superioare, iar inferior, cu ansele in-testinale subtiri.

Portiunea ascendent6 (a IV-a) vine in raport: superior si anterior, cu stomacul - prin mijlocirea mezocolonului transvers - si cu ansele intestinului subtire (jejunele); pos-terior, cu muschiul psoas, cu pediculul renal sting, si cu aorta; medial este in Fraport cu aorta si originea supe-

120

Page 119: Atlas de Anatomie Umana

rioara a mezenteruliul care trece peste ea, iar lateral, cu marginea mediala a rinichlului sting de care este despar-tit prin ureter si arcul vascular al Iui Treitz (format, supe-rior, de vena mezenterica inferioara, Ia mijloc, de aceasta insotita de artera colica stinga $i inferior, de artera co-lica stingy); sub arcul lui Treitz peritoneul se poate insi-nua si forma un reces cu concavitatea indreptota

putind da nos -tem unei hernii interne. Vascularizatia si inervatia (fig. 144, 146)

Irigatia a r t e r i a 11 a este data de arterele 'pancrea-tico-duodenole care ,provin: cele doua suiperioare, din or-tera gastro-duodenala, ram din artera hepatica, iar cele doua nfe rioa re, din artera mezenterica s up eri oa ra

V e n e I e sint satelite arterelor Si tributare venei

porte. Li m f a t i c e I e sint imbinate cu cele ale pancreasu-

lui dreneazo in limfonodulii hepatici Inervatia este simpatica si parasimipatica.

PANCREASUL

Pancreasul este o glands mixta exo- endocrine, si-

tuate] posterior de peritoneul parietal dorsal, fiind un or- gan secundar retroperitoneal ca duodenul. Ca $i acesta

e impartit de ri5dacinia mezocolonului intr-o zone supra-

hepar

caput pancreafis

pars descendens duodeni

colon ascendens

plica ileocaecalis

intestinum ileum

plica caecalis caecum

Pecessus Petrocaecalis

fosse caecalis

rectum

fund, solidar cu duodenul (fig. 143-147, 150). mezqcolico una infrannezocolica. Este un organ pro-

can cu Iminerul Ala ,stingy (Miackel) prezinta patru por- Alungit transversal, are forma aproximativ de cio-

-tiuni — Caput (caput pancreatis), de forma oarecum circu-

lora, inscris in potcoava duodenala, prezinta o prelungire indreptata medial si inferior, situata posterior de vasele mezenterice superioare, numita proces uncinat (processus

uncinatus). — CoIuI, segment ,mac ingustat, este cuprins intre

prima portiune a duodenului si vasele mezenterice supe-

Hoare. — Corpul (corpus pancreatis), alungit, de forma pris-

matic-triunghiulara pe sectiune, are 3 fete (anterioara,

posterioara inferioara) si 3 margini (superioara, ante-

rioara inferioara). Fiala anterioaro prezinta, aproape de

cap, o proeminenta, numita tuberculul omental (tuber

omentale), iar fata posterioara contine doua santuri pen-

tru vena artera lienala. — Coada (cauda pancreatis) se gaseste in epiploonul

pancreatico-splenic poate avea forme diferite fiind

lung sa u scurta (fig. 146). Este prins de peretele abdominal posterior, Ia nivelul

oapului, prin fascia lui Treitz, raspunzind coaIescentei me-

ventriculus

lien

omen/urn maps

colon transvegsum

pars ascendens duodeni

radix mesentery/

colon descender's

sulci peracolici

colon sygmoideum

mesocolon sygmoideum

recessus intersigmoideus

peritoneum parietals

vassa iliaca ext.

plica rectovesicalis

vesica urinaria

appendix vermiformis mesoappendix

Fig. 147. Etajul supramezocolic — vedere anterioard

— si etajul inframezocolic, dupe sectionarea colonu-

Iui ascendent, transvers si a mezenterului.

cavum pelvis

121

Page 120: Atlas de Anatomie Umana

plica duodenolejunalis sinistra recessus duodeno-jejunalis_

plica duodeno-jejunalis dextra mesocolontranversum jejunum

rnesocolon transversum plica duodenalis superior

papilla duodeni major

ductus pancreaticus access ductus choledochus

papilla duodeni minor

ductus choledochus

ductus pancreaticus

plica longitudinalis duodeni

pancreas

ducks pancreaticus

'',,:., -:-.•--7 - - , ----- 1-=-*z-

,--.:;'<- :-""_..,- !----

'... -).' - ' ' --..-:5..''

, *--'---%.. --<-=;,e--75—

aorta duodenum (pars ascendens) a.mesenterica Inferior

Fig. 148. Fosetele duodeno-jejunale.

recessus duodenalis superior

recessus duodenalis inferior

plica duodenalis inferior duodenum (pars ascendens)

Fig. 149. Fosetele duodenale.

,..

a.colica sinistra mesente•ium a. colica sinistra

sphincter bulb° duodenal sphincter media duodenal

Ofapandj0

sphincter duodenal inferior (Albot-IlapandIV sphincter Ochsner

Fig. 151. Sfincterele duodenului.

Fig. 150. Structura duodenului — deschiderea cana- Ielor pancreatice.

zoduodenului, la nivelul corpului, prin coalescenta mezo-gastru(lui posterior.

La nivelul capului, rodacina mezocolonului transvers determines pozitia pancreasului in cele doua etaje ale Ca-vitatii peritoneale. Exists doua portiuni ale seroasei peri-toneale, care acopera pancreasul pe foto sa anterioara: supra- submezocolica.

La nivelul corpuiui, pancreasul corespunde bursei omentale este deci supramezocolic (fig. 147).

Raporturile pancreasului sint urmatoarele. Capul pancreasului, anterior, este incruciwt transver-

sal de radacina mezocolonului transvers, care il imparte intr-o portiune supramezocolica, in raport cu portiunea pilorica a stomacului &Iota in vestibulul bursei omen- tale o portiune infromezocolica, in raport cu colonul transvers cu ansele intestinului subtire.

— Pe fates anterioarii a capului se afla vasele gastro-epiploice drepte uneori, cele pancreatico-duodenole.

— Fata posterioara este in raport cu canalul coledoc, care se indeparteoza de vena porta d6 mwere unui ant sou unui tunel in tesutul pancreatic, fiind aplicat pe

pancreas min fascia Iui Treitz, apoi cu arcadele vascu-lore duodeno-pancreatice, iar prin intermediul fasciei Jul Treitz corespunde venei cave inferioare, marginii interne a rinichiului, ureterului drept pediculului renal drept.

122

Page 121: Atlas de Anatomie Umana

v. cava inferior

fossa venae caves

_impressio suprarenalls

facies diaphragmatica, r ,vacs affixa

appendix fibrosa hepatis lobus caudatus

v. hepatica

impressio esophagica

lig. venosum

a. hepatica prapria

impressio 9astrica

lobus dexter (facies %/is ceralis)

v. portae impressio renalis

ductus choledochus

ductus hepaticus

ductus cysticus

collum vesicae felleae

/

chorda venae

impressio duodenalis

impressio colica

lobus quadratu5 vesica fellea collum vesicae felleae

lig. falciforme hepatis lig coronarium hepatis

lig. triangu/are sinistrum

lobus hepatis sinister lig. teres hepatis

vesica fellea margo inferior

119.ridngulare dextrum

facies diaphragmatica

lobus hepatis dexter

Fig. 152. Fata inferioara a ficatului.

Fig. 153. Dispozitia peritoneului la nivelul ficatului (ligamentele hepatice).

123

Page 122: Atlas de Anatomie Umana

— Marginea superloara este in raport cu prima por-tiune a duodenului.

— Marginea dreapta este imbratisata de a doua por-tiune a duodenului care o inconjoara si este in raport cu confluentul biliopdncreatic.

— Marginea inferioara corespunde portiunii a treia a duodenului, cu care este in contact strins.

— Marginea stinga este in raport cu vasele mezente-rice superioare.

Co lul pancreasului este o portiune strangulata a pan-creasului cuprinsa intre prima portiune a duodenului si vasele mezenterice superioare, care, de altfel, it si deter-mina.

— Fata sa anterioara este In raport cu peritoneul pe-retelui posterior al bursei omentale Ia nivelul arterei gas-tro-duodenale, cu radacina mezocolonului transvers care se prinde pe el, cu pilorul si colonul transvers.

— Fata ,posterioara, prin intermediul fasciei Iui Treitz, este in raport cu vena cave inferioara si cu locul de ori-gine at venei porte.

— Marginea superioara e in raport cu duodenul. — Marginea inferioara corespunde vaselor mezenterice

superioare, care trec peste ea. Corpul pancreasului prezinta trei fete si trei margini,

avind o forma neregulato, de prisms triunghiulara. — Fata anterioara (facies anterior) este acoperita de

foita parietals a bursei omentale, fiind in contact prin intermediul ei cu stomacul.

- Fata posterioara (facies posterior) vine in raport cu fascia lui Treitz, iar prin intermediul acesteia stabileste raporturi, de la dreapta la stinga, cu urmatoarele ele-mente: cu aorta si originea arterei mezenterice superioare; cu plexul celiac; cu vena renala stinga; cu pecliculul renal sting si rinichiul sting; cu artera si vena lienala (care primeste la acest nivel vena mezenterice inferioara); cu limfonodulii pancreatico-lienall.

— Fata inferioara, MCI i reduso ca intindere, prezinta trei amprente, de la dreapta Ia stinga: duodeno-jeju-nolo, determinate de flexura duodeno-jejunala; jejundla, lasata de ansele jejunale superioare; calico, lasata de colonul transvers.

— Marginea superioara corespunde, in partea dreapta, trunchiului celiac si plexului solar, iar in stinga, pedicu-lului splenic.

— Marginea anterioara este locul de inser -tie a mezo-colonului transvers.

— Marginea posterioara corespunde unghiului duode-no-jejunal si rinichiului sting.

Coada pancreasului este continuta in epiploonul pan-creatico-splenic.

— Fata sa anterioara face porte din peretele posterior al bursei omentale si este in raport cu vasele splenice.

— Fata posterioara raspunde rinichiului sting. — Fota inferioara do irisertie colonului transvers. — Extremitatea libera raspunde hilului splinei.

Structura pancreasului

Este o glands mixta, exo-endocrine, Ia periferie fiind invelita de o capsule conjunctiva.

Pancreasul exocrin este alcatuit din acini de forma sferica, asemonatori cu cei ai glandei parotide. Sistemul canalicular excretor porneste de Ia nivelul acinilor, prin ductele intercalare, care se unesc died ducte colectoare si, in ultimo instants, formeaza canalul excretor principal al lui Wirsung, ductul pancreatic (ductus pancreaticus) §i canalul excretor accesor at lui Santorini (ductus pan-creaticus accessorius), ce se deschid in duoden, intre cele doua papile, inferioara si superioara (sau mica).

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langershans rdspindite difuz in tesutul glandei exocrine. Ele contin celule beta, care secrets insu,Uina , si celula alfa, care secrets glucagonul si factorul lipocaic.

Vascularizatia si inervatia (fig. 144, 145) lrigatia a rte r i a I a e data de arterele pancreatico-

duodenale (din artera gastro-duodenala, ram din arterele hepatica si mezenterice superioara), precum si de arterele pancreatice, ramuri ale arterei lienale.

Uneori, artera hepatica comuna trimite direct pentru pancreas o artera hepatica media.

V e n el e, satelite arterelor, dreneaza singele in vena porta.

Va sele I im f a ti ce merg in limfonodulii peripan-creatici si, in special, retropancreatici, care colecteaza si s i m pa tica e data de plexul celiac si plexurile mezen-rici superiori, pancreatico-lienali, pancreatici superiori si inferiori si in limfonodulii celiaci.

Inervatia vegetative simpatico si para-s i m p a t i c a e data de plexul celiac si plexul mezente-terice superior si lienal.

Regiunea hepatica Regiunea hepatica (regio hepatica), aflata in partea

dreapta a etajului supramezocolic at cavitatii abdominale, contine ficatul (fig. 152-170).

El este situat in hipocondrul drept (spatiul subfrenic), in zona superioara a epigastrului si hipocondrului sting. Este in raport, superior, cu muschiul diafragm, cu care vine in contact prin fata sa convexa (facies diaphragma-tica), iar inferior se afla in contact cu organele etajului superior abdominal (esofag, stomac, duodenul suprame-zocolic) si , prin mijlocirea fetei sale inferioare (facies vis-ceralis), cu unele organe delimitante ale etajului (unghiul hepatic al colonului si jumatatea dreapta a colonului tra nsvers).

Inferior, loja hepatica este in raport cu spatiile limi-trofe ale celor doua etaje, supramezocolic si inframezoco-lic. Astfel, prin hiatul lui Winslow (foramen epiploicum) comunica cu bursa omentalis; prin spatiul hepato-reno-duodeno-colic (spatium hepato-colicum), cu spatiul parie-to-colic drept (spatium parieto-colicum dexter); pe dea-supra incizurii cardiace si a fundului stomacului (fornix ventriculi), cu loja splenica (loja lienalis) si , anterior de epiploonul mare (omentum majus), cu etajul inferior ab-dominal.

Este captusita aproape in intregime de peritoneul pa-rietal, iar organele continute sint acoperite de peritoneul

visceral, cu exceptia zonei de coalescenta a ficatului prin pars affixa si , desigur, a liniilor de insertie ale ligamen-telor, cum sint: ligamentum falciforme, ligamentum coro-nare, ligamentum triangulare, ligamentum coronare ven-triculi, plica gastropancreatica, ligamentum hepato-eso-phagicum-pars tensa et ligamentum hepato-gastricum-pars flaccida, ligamentum hepatoduodenale, ligamentum hepato-renale, ligamentum renocolicum, respectiv, liga-mentum phrenocolicum dexter.

Peritoneul hepatic. Peritoneul visceral imbraca ficatul si se continua cu peritoneul parietal, prin ligamente si cu peritoneul celorlalte organe ale tubului digestiv, printr-un epiploon: micul epiploon (omentum minus).

Ligamentele hepatice sint formatiuni peritoneale care unesc ficatul cu diafragma si cu peretele abdominal ante-rior (fig. 153-155).

Ligamentul coronar (ligamentum coronare), intins trans-versal de la dreapta la stinga, situat intr-un plan trans-versal, are doua foite: una superioara si alta inferioara. Fiecare reprezinta reflectarea peritoneului parietal pe float, devenind peritoneu visceral, in asa fel incit ficatul, in aria ligamentului, intro in raport cu elementele poste-rioare, faro interpozitie peritoneala (pars affixa hepatica).

— Foita superioara este in continuare cu ligamentul fa lciform.

124

Page 123: Atlas de Anatomie Umana

— Foita inferioara trece pe foto anterioara a venei cave inferioare, urca de-a lungul marginii sale stingi, incadrind lobul lui Spiegel. Urmeaza marginea superioara, apoi marginea stinga a acestui lob *i se une*te cu foils pos-terioara a miculai epiploon. Segmental sting al foitei in-ferioure a ligamentului coronar se continua, in parted dreapta, cu foita anterioara a micului epiploon.

Cele doua extremitati ale sale contribuie Ia formarea ligamentelor triung:hiulare (ligamentum triangulare), cel

sting fiind mai bine individualizat. Ligamentul triunghiular sting (lig. triangulare sinis-

trum) reprezinta extremitatea stinga a ligamentului coro-nor, ale carui foite sint coalescente. Este o lama aproape orizontala care lectga lobul sting cu diafragmul.

El cuprinde deci o fats superioara, o fate inferioara

Si trei margini: posterioara — diafragmatica; anterioara

— hepatica; laterala — libera. Ligamentul triunghiular drept (lig. triangulare dex-

trum) are o dispozitie identica, insa este mai scurt *i mai putin bine individualizat dealt cel sting. •

Ligamentul falciform (ligamentum falciforme) se in-

dreapta transversal, de la peretele abdominal anterior Si de la diafragm la ficat, situat intr-un plan care prive*te inapoi *i stinga. Este de forma triunghiulara *i fprezinta:

o margine antero-superioara, intinsa de la diafragm la ombilic; o margine postero-inferioara, intinsa de la foils superioara a ligamentului coronar Ia ligamentul rotund;

o margine libera, intinsa de Ia ombilic Ia ligamentul ro-

tund. Ligamentul falciform tontine ligamentul rotund in mar -

ginea so liber6 (rest fibros al venei ombilicale obliterate)

*i vena paraombilicala. Micul epiploon (omentum minus) este o lama verticals

transversals intinsa, de Ia ficat, la esofagul abdominal, Ia stomoc *i Ia prima portiune a duodenului. Constituit din doua foite, i se descriu deci doua fete *i patru margini.

— Marginea hepatica prezinta dispozitii variate in functie de segmental topografic. Astfel, Ia nivelul esofa-gului, foita anterioara acopera foto anterioara a esofa-gului, jar foita posterioara se reflects pe marginea . so

dreapta; la nivelul micii curburi a stomacului cele doua fo0 se continua cu peritoneal visceral al stomacului de-venind, prin urmare, tunica seroosa a acestuia (cercul vascular al micii curburi). La nivelal duodenului mobil (bulbul duodenal), la stinga arterei gastro-duodenole, dis-pozitia este identica. La nivelul duodenului fix, foita an-terioara acopera duodenul, iar cea posterioara se re-flects *i se continua cu peritoneal parietal, formind liga-

mentul duodeno-cay. — Marginea diafragmatica este foarte scurta. Cele

doua fete se continua cu peritoneal diafragmatic.

— Marginea libera contine pediculul hepatic *i limi-teaza anterior hiatul lui Winslow. Uneori exists o prelun-gire a micului epiploon Inspre partea dreapta a etajului, realizind ligamentul cistico-duodeno-colic.

— Fata anterioara a epiploonului mic este acoperita

de float (loja subhepatica). — Fata posterioara constituie peretele anterior al ves-

tibulului bursei omentale *i corespunde regiunii celiace. Micului epiploon i se disting trei portiuni:

— dreapta: este pars vascularis *i contine pediculul hepatic (vena porta posterioara, canalul hepato-coledoc, iar anterior *i Ia dreapte sa artera hepatica) anterior *i

la stingo; — mijilocie: este pars flaccida, transparenta, foarte

subtire; — supero-stinga (pars densa): mai groasa, tontine

ramura hepatica a arterei coronare gastrice *i ramura he-

patica a nervului vag.

FICATUL (Hepar)

Ficatul (hepar) este o glands volumino•asa situates in loja subfrenica dreapta, in etajul supramezocolic al ab-domenului. Prezinta doua fete, superioara (facies dia-

phragmatica) *i inferioara (facies visceralis), despartite, in

portiunea lor anterioara, printr-o margine inferioara (mar-

go acutus). Posterior, cele doua fete se continua una cu cealalta,

fora a fi o limiita separative, printr-o margine rotunjita (margo obtusus), care poste fi considerate' *i ca o fats posterioara corespunzatoare zonei hepatice neacoperite de peritoneu (pars affixa).

— Fates superioara sou diafragmatica (facies diaphrag-matica) este convexa *i Iota sub diafragm, fiind impartita in doi lobi printr-un ligament peritoneal antero-posterior, numit ligamentul falciform (care a fort descris), care une*te ficatul de mu*chiul diafragma. Delimitarea in cei doi lobi este intregita, pe foto inferioara, de *antul sagital stung. Lobul drept, pe foto diafragmatica, prezinta adesea impresiunea arcului costal, iar cel sting prezinta intipari-tura cardiaca (fig. 153, 154).

— Fata inferioara (facies visceralis) prive*te in jos, ina-

poi *i Ia stinga *i are trei *anturi (fig. 152, 155, 157):

— *antul antero-posterior sting (sagital sting) — (sul-

cus sagitalis sinister) — pleats de la scobitura marginii

anterioare ajunge posterior la incizura ligamentului ve- nos. Este format din doua componente: una anterioara, care corespunde ligamentului rotund (ligamentum teres. hepatis), portiunea obliterate a venei ombilicale *i una posterioara, datorita ligamentului venos (ligamentum ye-

nosum), raima*ita obliterate] a canalului lui Arantius;

— *antul antero-posterior drept (sagital drept) — (sul-

cus sagitalis dexter) — prezinta anterior fosa vezicii biliare

(fossa vesica felleae), iar posterior, *antul venei cave (sul-

cus venae cavae). Segmental anterior e despartit de cel posterior printr-o zona de parenchim hepatic, numita pro-

ces caudat (processus caudatus) al lobului caudat al lui

Spiegel; — *antul transvers (sulcus transversus) confine hilul fi-

catului (porta hepatis) format din elementele pediculului hepatic (posterior vena porta, anterior Ia stings, artera hepatica, iar anterior *i Ia dreapta, ductal hepatic).

Cele trei *anturi impart foto viscerala a ficatului in trei zone, doua laterale, una in dreapta *i cealcdta in stinga *anturilor sagitale *i a treia mijlocie, situates intre

cele doua *anturi. Zona laterala dreapta corespunde lobului hepatic

drept *i are urmatoarele intiparituri, datorate viscerelor cu care vine in contact: impresiunea colica (impressio colica),

inainte; impresiunea renala (impressio renalis), indarat, cu

impresiunea suprorenala (impressio suprarenalis); im-

presiunea duodenala (impressio duodenalis), medial, intre

amindoua. Zona lateraia stinga corespunde lobului sting hepatic

*i vine in contact cu fornixul *i cu o portiune a fetei ante-

rioare a stomacului (impressio gastrica), anterior, *i cu

esofagul (impressio esophagea), in partea posterioara, unde se gase*te *antul determinat de prezenta acestui organ, medial de care se gase*te tuberul mental (tuber

omentali). Zona mijlocie e impartita de hilul ficatului in doi lobi:

— lobul patrat (lobus quadratus), situat anterior de hil

(de *antul transvers), care vine in raport cu pilorul *i bul-

bul duodenal;

— posterior, cel de al doilea lob, lobul caudat (lobus caudatus) a lui Spiegel, situat in bursa omentala; el vine in raport, posterior, cu diafragma, Ia dreapta cu vena

cave', la ,stinga cu esofagul, iar inferior cu trunchiul celiac, cu marginea superioara a pancreasului *i cu curbura mica

a stomacului. Fata so diafragmatica este aproape in intregime In

conto ,:t cu mu*chiul diafragm, fiind convexa. Numai in partile sale anterioara si mijlocie vine in contact cu pere-tele abdominal, in spatial triunghiular al unghiului infra-costal, in epigastru, unde formeaza trunghiul hepatic, in

care ficatul este accesibil Fata diafragmatica are o zono:5 neacoperita de perito-

neu (pars affixa), delimitate] de foitele peritoneale ale li-gamentelor coronare, de la care pornesc, de o pa rte si de alto, ligamentele triunghiulare drept si sting (ligamentum

am.

125

Page 124: Atlas de Anatomie Umana

lobos hepatis sinister: . lobos hepatis dexter

lig. hepatis

lobos caudatus venae hepaticae

• vena cave inferior

venae cavae

appendix fibrosa hepatis

Fig. 154. Fata diafragmatica a ficatului (vedere posterioara).

lobos caudatus ligament venosum

impressio esophagica

impressio gastrica

lobos hepatis sinister

v. cava inferior

triangulare dextrum

impressio renalls

Peres hepatis

lobos guaLIPatlI5

vesica fel/ea

lobos hepatis dexter

Fig. 155. Fata inferioara a ficatului (antul transvers).

impressio ducdenall6

impress/0 colica

— hilul hepatic

pars superior facies cliaphragmaticae

(pars afixa)

bg.coronarium hepatis

lig. falciforme hepatis

triangularis dexter et sinister) spre fate] superioara, Ii- gomentul suspensor at ficatului (ligamentum falciforme).

Pe aceasto fate] diafragmatica ficatul prezinta o de- presiune (aria cardiaca), restul suprafetei sale corespun- rind raportului cu regiunile pleuro-pulmonare (ariae pleu- ralae et pulmonalae). In zona neacoperito de peritoneu (pars affixa), ficatul este in contact cu diafragma, de o porte si de alta a venei cave inferioare.

Cavitatea peritonealo formeoza, superior si anterior de pars affixa, marginito de ligamentul coronar al ficatului, douo spatii peritoneale, spatiul peritoneal frenico-hepatic anterior, separat in dou'a zone, dreapta si stings, prin li-gomentul falciform, si spatiul peritoneal frenico-hepatic posterior in raport cu fate] ce corespunde fetei viscerale a ficatului. In aceste spatii se locolizeazo abcesele subfrenice.

Structura ficatului

in structura ficatului intro ramificatiile venei porte, ar-terei hepatice, coile biliare intrahepa6ce, vase limfatice si nervi.

Segmentarea ficatului. Ficatului i se descriu doi lobi principali, drept si sting, care nu prezinta insa un interes chirurgical deosebit, deoarece nu corespund reolitatii vas-culare a ficatului. De fapt, ficatul este divizat intr-un anu-mit numar de teritorii, dependente fie de sistemul port, fie

de sistemul suprahepatic. Acest lucru este foorte impor-

tant intrucit, in caz de tumori, chisturi hepatice etc., se pot

efectua extirpari ale acestor segmente dupe] o prealabilo

ligaturare a vaselor corespunzatoare. Aceste teritorii siint

126

Page 125: Atlas de Anatomie Umana

pars affixa

vcava inferior

vesica fe/lea a.cystita

cluctus y 5 ficus C lobus quadratus

fig.teres hepatis

uctus hepaticus sini 5 /ET

impressio gastrica

/lig venosurn

impressio caca

impressio renata

duc/us hepaticus communis

ductus cho/edochus

— lobus caudatus _ a. hepatica propria

portae

impressio duodenalis

Fig. 156. Fata viscerala a ficatului (dispozitia venei

porte, arterei hepatice si a ductului coledoc; irigatia

colecistului).

1 11111 1 1 1 1 I 11 1 1 I 111111 111111111111111111 1

I 1111 1 1"11 II"' Yill'ili 1 1 1111111111 1"11 11 1 1 11" 1 l'i '1'1' l'i'd"1 11111 11 1 11 ' III I II 11 11 1 1 1 II 11 i1 1111111111111111111 11 1 1 m in 1 1 inn 11 1111111111111

i 1 Hi minus 111 1 1 1111 is 11 1 1 1 1 inii i 1 11 II 11 1 1

II I , 111,1,11111,1,1,y 111 III 1 1 1111111 11 1 1 1 1111 '1"11 1 1 111 11111 1111"1 11 1 1 1 11 1" Ill 1 1A"11 1

111 111 11 1 i'l 11" 1 1"1 " 11 11111r i 't ' ICI` PIP111 11 '11 11 11 11111 11 1 1 1 11 11 111111111"1111111 1' I 1IIIIIII' l' lil 1 1 11 1 11111" 1111 11'1'11W I III I

I "1 il 'Phi in I, ' Vi'11 111 11 1"1111 "11 11'illl'i'llIM111111 1 111 1111"1 1111 1 1 1 1 11 11 1i111111111 1 11 111 ill' i 1,1,1 1, II i Alk ,

ai i 1 1111 I nun i li imn I n inni inni l i ii iiii inn Iininin

1 ,,,014001

1 ii I 1 mn nil in mnm 11111111 mini , 1,11

,1,111,1, hot iik,imio,,I, 1 4.1"11 1 PIII I I III II IIII I II Iii ii ii I I II I iiiniiiii"1 1111111 1 1111 11 iiiiiiiiii iii 1 m .1, it 1 ' lip wow nun i iiiiiiiiiiiiiiiiii II II i III II um' 1

PI Hi itillilli Itiliiiiiiiiiii

1111111"i 11,1

1 "1 11 11 1 1 1 1" ' ail i lit"ii l i HI iii 11 1 1 11 l liiiiiiii

11 1 II 1

II . III 1 II I 1 I II 1 1 1 IIIIIIIIII 1

111 11111 1 I I I 11 111 111 11 1 11111 11 11 1 1 1111 11 11 11 11 1111 11 111 11 1 111

11 I II li ii ii iii" I il I I T 1 1111 11'1 1 ; I ,°11P, 1 "A' .i , .

litli1110

. i . I1

I 1 1 11 11111111 1111 ' I

I ' 1111111 1111111 1 I 111

1,1,111,,,111,1,1 1 111 1111 II I I

1 ininininiinni. , 11

Fig. 157. Scintigrama hepato-splenica normala.

i 11 1 111" 1 ..,,,,.,„,_........._ . 1 1 11 1 1 1 1 1 11 1 11 11" 111 1 1 11 11ilninitl i1 111" I I " iiii11 111111 1 1 11 1 11 1 iiiiiii ii 1"11 1 1 1 1 ili iti 11 1' 11 11 1m l 1 11 i 11 1 1111 11 11Viiii" I II

1 11

' ' ' 111'111111 1 1111 11 1 I I 11 II I 11 1 1 I III 1111 II III II I ei; II i ii 1 I

" II 1 1111r 11 1 1 1 1 1 i li i ll 1 il

MI 111111 h

1 11

, s 1 monivi i i iil l 1

1 1

127

Page 126: Atlas de Anatomie Umana

despartite de planuri cu o vascularizatie mai redusa, res-pectiv scizurile, care sint virtuale (fig. 160, 161, 163, 164).

Scizurile sint in numar de trei. — Scizura porta principals, care merge de Ia vezica

biliara la marginea stinga a venei cave inferioare, reali-zind un plan inclinat de 70° in jos si Ia dreapta incru- ciseoza hilul Ia nivelul bifurcatiilor vascula-biliare.

— Scizura porta dreapt6, care se intinde de Ia extre-mitatea dreapta a hilului Ia marginea anterioara a fica-tului, pe fata inferioare. Pe fata superioara, se termina Ia marginea dreapta a venei cove.

— Scizura stinga realizeoza un unghi diedru de 90 0 ; cuprinde doua segmente, until sagitol, urmind canalul Iui Arantius, altul frontal, ce prelungeste hilul spre stinga.

Scizurile sint ocupate de venele suprahepatice. EIe de-limiteaza intre ele sectoare.

Sectoarele sint in numar de cinci: - sectorul paramedian drept, situat intre scizura prin-

cipala scizura dreapta; — sectorul lateral drept, situat Ia dreapta scizurii

drepte; — sectorul paramedian sting, situat intre scizura prin-

cipals si scizura stinga; — sectorul lateral sting, situat Ia stinga scizurii stingi; - sectorul dorsal, respectiv lobul lui Spiegel, este o

entitate aparte care isi is vascularizatia din cei doi pedi-culi.

Sectoarele sint divizate fiecare in segmente, frigate de o ramura a venei porte. Sint numerotate de la 1 Ia 8, in sensul acelor de ceasornic:

— sectorul dorsal raspunde segmentului 1; — sectorul lateral sting raspunde segmentului 2; — sectorul paramedian sting, segmentelor 3, 4; — sectorul paramedian drept, segmentelor 5 si 8;

acesta din urma este singurul vizibil pe fata superioara a ficatului;

— sectorul lateral drept raspunde segmentelor 6 si 7. Propriu-zis, nu exists plan de separatie intre aceste

diferite segmente. Distributia pediculului este de tip ter-minal, ligatura antrenind necroza teritoriului corespondent. Sistematizarea suprahepatica a ficatului se suprapune in mare cu sistematizarea porta.

— Sectoarele suprahepatice sint in numar de trei: sec-torul suprahepatic drept este drenat de vena suprahepa-tica dreapta; sectorul suprahepatic median este drenat de vena suprahepatica sagitala, care urmeaza scizura porta principals; sectorul suprahepatic sting este drenat de vena suprahepatica stinga.

Vena porta. Este trunchiul venos colector al singelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care it readuce la fioat.

Ia nastere prin trei radacini venoase principale: — vena mezenterica inferioare, care dreneaza colonul

sting; ea se varsa in vena splenica formind un confluent venos; acesta se uneste cu vena mezenterica superioorO, care dreneaza intestinul subtire, pancreasul, colonul drept; este continuota, cu directia Inspre ficat, de vena porta.

Aceste trei vene se unesc la nivelul celei de a doua vertebre lombare, inapoia colului pancreasului, pentru a constitu'i trunchiul venei porte (fig. 165, 166).

Vena porta arca spre hilul ficatului, unde se terming bifurcindu-se. Lungimea sa este de 8-10 cm; calibrul sem este de 15 mm.

Are raporturi: — La nivelul fetei posteriosare a pancreasului: anterior,

cu colul pancreasului; posterior, prin intermediul fasciei Iui Treitz, cu vena cave inferioare; Ia dreapta, cu coledocul re-tropancreatic; la stinga, cu originea arterei mezenterice superioare.

— In pediculii hepatici i se disting venei porte trei seg-mente: Ia baza pediculului, Ia marginea libera a micului epiploon, in hilul ficatului.

In baza pediculului are raporturi : — anterior, cu micul epiploon (foita anterioara) tu-

berculul epiploic al Iparicreasului, care-1 separa de prima portiune a duodenului; Ia stinga, cu artera hepatica, care descrie crosa sa si emite artera gastro-duodenala; la

dreapta, cu canallul coledoc, care delimiteaza triunghiul inter-porte-coledocian; posterior, ligamentul duodeno-cay.

In marginea libera a micului epiploon raporturile ele-mentelor pediculului hepatic sint urmatoarele:

— vena porta se afla posterior in pedicul; artera hepa-tica urca pe flancul seiu sting; canalul hepatic se afla pe flancul sou drept primeste, Ia nivel variabil, canalul cis- tic; limfaticele mascheaza vena porta; plexurile nervoase se plaseaza inainte si Inapoi;

— raporturile cu organele vecine se fac prin intermediul marginii libere a micului epiploon si sint: anterior, cu fi-catul, posterior, cu hiotul lui Winslow care il sepora de vena cave inferioare, iar Ia dreapta este comiunicarea cu marea cavitate peritoneala.

In hilul ficatului vena porta este elementul cel mai posterior si se bifurca in (par -tea dreapta a

— ramura sa dreapta, scurta, pare sa fie in prelungi-rea trunchiului, iar ramura sa stinga, lung& este arciforma.

Artera hepatica se bifurca pe flancul antero-sting al venei:

— ramura sa dreapta trece intre canalul hepatic, ina-inte $i ramura dreapta a venei porte, inapoi si se plaseaza sub canalul hepatic drept;

— ramura ,stinga se plaseaza dedesubtul canalului he-patic sting, inaintea venei porte stingi.

Canalele hepatice drept si sting se unesc inaintea venei porte drepte, dind nastere canalului hepatic comun (ductus hepaticas communis).

Trunchiul port mai primeste: vena coronara gastrica (vena gastrica stinga), vena pilorica vena pancreatico-duodenala superioara dreapta.

Ramura sa dreapta mai primeste cele doua vene cis-tice, iar ramura stinga este in legatura cu doua vene obli-terate, canalul Iui Arantius vena ombilicala a ligamen-tului rotund.

Ramurile terminale ale venei porte (fig. 158, 159): a. Ramura dreapta, foarte scurta, continua directia

trunchiului $i se divide in doua ramuri sectoriole: - vena latero-inferioare (sectorul lateral drept), care

descrie a curbs cu concavitatea postero-stinga; din cu-dura iau nastere ramurile segmentului 6; din terminatia sa, ramurile segmentului 7;

— vena centro-superioara (sectorul paramedian drept), care descrie o curbs cu concavitatea posterioara si se in-dreapta spre fata superioara a ficatului; din convexitatea sa iau nastere ramurile segmentului 5; din terminatia so, ramurile segmentului 8;

b. Ramura sting6, [a inceput indreptata transversal in hit se recurbeaza brusc Ia nivelul sontului venei

si se terming Ia 2 cm de marginea anterioara a ficatului; ea va da, in hil, ramurile segmentului 1; Ia ni-velul unghiului sau, da nastere venei angulare care se indreapta spre segmentul 2, iar din terminatia sa km nas-tere doi pediculi:

— pediculul drept, ce se indreapta spre segmentul 4; - pediculul sting, spre segmentul 3. Anomaliile sint posibile , incit poste lipsi ramura dreapta

care poste fi inlocuita de o bifurcatie. Exists anastomoze porta-cave care se dezvolto in caz

de obstructie portals. Se disting 5 tipuri. 1. Anastomozele exo-cardio-tuberozitare. Venele polu-

lui superior al stomacului se anastomozeoza cu venele esofagiene (sistemul azigos) si cu vena diafragmatica in-ferioare stinga, insa, in caz de obstacol portal, derivatia realizata de aceste vene este insuficienta; ele se dilate si se rup antrenind hemoragii digestive grave.

2. Anastomozele ombilicale. Se fac prin intermediul ve-nelor para-ombilicale; uneori vena ombilicala ramine ea insasi permeabila.

3. Anastomozele rectale. Se realizeaza prin unirea ye-nelor hemoroidale superioare, ramuri ale mezenterici in-ferioare, cu venele hemoroidale mijlocii inferioare, de- pendente de sistemul cav inferior.

4. Anastomozele peritoneo-parietale. Sint venele lui Retzius, anostomoza porto-renala si venele ligamentare ale ficatului.

5. Anastomozele porto-suprahepatice sint foarte rare.

128

Page 127: Atlas de Anatomie Umana

ramuri portdle superioare pentru segmente superioare)

V. cava inferior

/4111411 y AL lint

Pd177U1i portale inferkare 0'--4'pentrcl segmente inferioare)

vportae

Job. lateral drept (parteaposterloara a lobului drept clasic)

v. cave inferior

lob. lateral sting (lobul clask sting)

lob. medial (paramedian)drept (parted ventrara a lobului drept

c/asic)

lob. medial (paramedian) sting (lohil caudal si patrat)

In afara de vena ports hepatica exists vene porte acce-sorii, situate in grosimea ligamentelor peritoneale, care leaga circulatia viscerelor intraabdominale — indeosebi stomaculul, veziculei biliare — ficatului cu cea a peretelui abdominal si a boltii diafragmatice.

Dintre ele citam: venele Iigamentului falciform; venele Iigamentului triunghiular sting; venele Iigamentului rotund; venele cistice; venele parabiliare, ,ce realizeaza a verita-bila arcade de-a lungul caii biliare.

Artera hepatica. Ia nastere din trunchiul celiac, pe mar-ginea ,superioara a tuberculului epiploic al pancreasului, dupe ce acesta a dat artery coronary gastrica (artera gas-tric] stings) (fig. 166).

Aceasta artera voluminoasa continua, la inceput, direc-tio trunchiului celiac, oblica inainte, Ia dreapta usor in jos. CInd intilneste vena porta, se divide in doua ramuri terminale: hepatica proprie artera gastro-duodenala.

— Artera gastro-duodenal] este oblica in jos, inainte si Ia dreapta, incruciseaza fats posterioara a primei por-tiuni a duodenului, marcheazo limita intre portiunea fix] portiunea mobile $i se bifurca pe marginea sa inferioara in artera gastro-epiploica dreapta arterele pancreatico- duodenale anterioara si superioare.

— Artera hepatica proprie. Urca pe flancul anterior sting al venei porte, in marginea libera a micului epiploon $i se divide la inivelul hilului in cele doua ramuri ale sale, stinga dreapta. Raporturile sint cele ale pediculului bi-liar descrise odata Cu vena porta.

Da o serie de ramuri colaterale, printre care artera pilorica, artera cistica ramuri terminale. Ramificatiile arterei hepatice proprii urmeaza, in ansamblu, pe cele ale venei porte (fig. 159).

— Ramura 'stings se indreapta inainte $i dedesubtul ramurii stingi a venei porte si se divide in doua ramuri ter-minale:

— ramura anterioara, ce se distribuie segmentului 3; — ramura posterioara, transversals, se indreapta spre

segmentul 2.

inainte de a se bifurca, ramura stinga doua colate- rale, un ram anterior, ce iriga segnnentul 4 si un ram !pos- terior, ce incruciseoza vena porta si iriga segmentul 1.

— Ramura dreapta, thansversala, se indreapta lateral, trecind intre canalul hepatic drept, inainte ramura dreapta a venei porte, inapoi. Se plaseoza apoi pe margi-nea superioare a venei porte drepte, careia Ii este satelita si se divide ca ea in doua ramuri: paramediano, pentru segmentele 5, 8; laterals dreapta, pentru segmentele 6, 7.

Limfaticele ficatului. Sint superficiale profunde.

— Limfaticele superficiale se gasesc sub peritoneul he-patic:

— limfaticele jumatatii anterioare a fetei superioare cele ale fetei inferioare rmerg Ia ganglionii hilului;

— limfaticele jumatatii posterioare a fetei superioare i cele ale fetei posterioare merg Ia ganglionii latero-aor-

tici; unele insatesc vena cave inferioara si se termina in torace;

— limfaticele vecine Iigamentului falciform merg Ia limfonodulii retroxifoidieni, intratoracici.

— Limfaticele profunde urmeaza ramificatiile venoase si se grupeaza in cloud' curente: portal, care se indreapta spre ganglionii hilului; supra-hepatic, ce se termina in ju-rul venei cave, in interiorul toracelui.

Venele suprahepatice. Se disting patru grupe: venele principale (dreapta, medians stings) venele suprahe-patice, accesorii, ce ajung Ia fat() posterioara a ficatului pe marginile venei cave (fig. 152, 154).

— Vena supra-hepatica stingy se formeaza prin unirea unei ramuri sagitale, voluminoase, ce dreneaza segmen-tul 3, a unei ramuri transversale, subtiri, pentru segmen-tul 2 si a unei ramuri intermediare, inconstante.

Astfel constituit, trunchiul venei supra-hepatice stingi, lung de Ia 1 Ia 3 cm, se uneste cu vena suprahepatice mediana pentru a se versa in &maul anterior sting al ve-nei cave inferioare.

— Vena suprahepatice median6 se formeaza din ra-muri provenite din segmentul 3 si segmentul 4. Primeste, in plus, vena segmentului 8. Trunthiul, lung de 12 cm, merge in lungullscizurii porte principale si se termlna prin-tr-un trunchi comun cu vena stings.

— Vena suprahepatice dreapta este formate] de ramu-rile de drenaj ale singelui venos al sectorului lateral drept. Ocupo scizura porta dreapth, are lungimea de 12 cm, iar calibrul sou este foorte important. Descrie o curbs con-cave in jos urmind domul thepatic.

Prezinta un scurt traiect extrahepatic, mergind in spa-tiul conjunctiv retrohepatic si se varsa in flancul anterola-teral dreipt al venei cave inferioare, Ia 1, 2 cm deasupra confluentului celor ,doua vene (precedente.

— Venele suprahepatice posterioare sint venele supra-hepatice accesorii sau venele marginii drepte venele lo- bului lui Spiegel.

Caile biliare intrahepatice. Carle biliare intrahepatice sint canale segmentare care se unesc pentru a forma ca-nalele hepatice drept sting.

— Canalul segmentului 3, la inceput oblic inainte si Ia dreapta, se curbeaza pentru a deveni sagital. Se uneste cu canalul segmentului 2, pentru a forma un trunchi trans-versal, indreptat Ia dreapta care primeste, pe fata so anterioara, unul sau mai multe canale ale segmentului 4, iar pe ifata sa posterioara, unul sau mai multe canale ale segmentului 1. Astfel se formeaza, de obicei, canalul he-

patic sting. — Canalele segmentare 6 Si 7 se unesc pentru a forma

canalul lateral drept. — Canalele segmentelor 5 si 8 se unesc pentru a forma

canalul paramedian drept. — Canalul paramedian canalul lateral drept se

unesc pentru a forma canalul hepatic drept. Acest mod de formare este supus unor numeroase variatii.

Fig. 158. Topografia intrahepatica a venei porte si venelor suprahepatice (schema).

9

129

Page 128: Atlas de Anatomie Umana

pars media/is /obus sinistrae (regio centre/is)

segmentum dor terale

fissura accessoria

ductus hepaticas

fissura ,orincOalis

segmentum dorsocaudale

artera hepatica

Fig. 159. Dispozitia venei porte, arterei hepatice si canalelor biliare in ficat — schema.

Fig. 160. Segmentele hepatice — fata visceralo (C. H. Hjortsjo).

segment= ventrolaterale

segmentum intermedlum

pars medialis /obus sinistrae (regio centralis)

fissura accessoria segment= ventrocraniale

segmenturn Intermedium_

Segment= dorsolaterale

7egmentvm ventrotaterale

_pars medialis lobo sinistrae (regio ventralis)

segmentum dorsocaudale

lobos dexter A

/obus sinister ,

fissure principalis

pars medialis /obus sinistrae (regio ventralis

Fig. 161. Segmentele ficatului fats diafragmatica (C. H. Hjortsjo)

Page 129: Atlas de Anatomie Umana

paramediosuperior

Fig. 163. Segmentele hepatice — fata diafragmatica (Reiferscheid).

lobus dexter lobus sinister

paramediosuperior

lobus sinister lobus dexter

laferosuperior laterosuperior

cerdoane Remak

canalicule billare intra/obutare

versa Mler/obulari

artera inter/obalari canal/ Put biller inler/obular

capilare bihare

sinuscide bepalice

versa cenirolobulari

Fig. 162. Structura ficatului — Iobul hepatic — schema.

paramedioinferior

paramedioinferior vesica fellea

a. facies diaphragmafica

paramedioinferior paramedioinferior

vesica fellea

lateroinferior

lateros uperior

paramediosuperior Fig. 164. Segmentele hepatice — fata viscerala (Reiferscheid).

paramediosuperior

b. facies visceralis

131

Page 130: Atlas de Anatomie Umana

Ficatul este invelit de o capsula conjunctiva, capsula Iui Glisson, care este dublata de seroasa peritoneal& La nivelul capsula lui Glisson inconjoara vasele care patrund in ficat si se distribuie, impreuna cu acestea, sub forma de evantai, impartind ,parenchimul hepatic in uni-toti lobulare.

Lobulul hepatic clasic este reprezentat printr-o uni-tate morfologica separata de cele similare printr-o stroma periacinoasa. La om acest ilobuil hepatic a fast delimitat prin analogue cu lobulul hepatic de porc, la care tesutul conjunctiv perillobular este foarte precis si bine dezvoltat.

Acesti lobuli au o forma piramidala sau de con cu baza hexagon, cu baza de obicei indreptata spre capsula Iui Glisson. La periferia acestor formatii se desemneaza, sub forma unor benzi subtiri, stroma perilobulara care, Ia five-velul virfurilor poligoanelor si, in special, in zona de contact a mai multor lobuli, se tprezinta sub forma unui spatiu con-junctiv triunghiular, numit a lui Kiernan, care contine cele patru elemente tubulare: ramura venei porte, ramura arterei hepatice, canalul biliar si vasul limfatic. Astfel, in mod real, lobulul hepatic de porc este separat de struc-turile similare printr-o stroma perilobulara, unghiurile poli-gonului fiind marcate de spartii porte (spatiile stromei pe-rilobulare care confine cele patru elemente ale hilului), iar centrul de vena centro-lobulara, catre care converg atit capilarele sinusoide cit si cordoanele hepatice.

La om, lobulul hepatic clasic este mai putin sistemati-zat din punct de vedere al structurii, cauza fiind lipsa unei strome perilobulare complete. Acest lobul este definit ca fiind format din totalitatea parenchimului cordonal, tribu-tar unei vene centrolobulare si delimitat rperiferic de linia arbitrara care uneste spatiile porte. Spatiile porte Ia om nu sInt legate intre ele prin travee conjunctive, ci numai prin vasele circulare iperilobulare.

Lobulul hepatic portal. La om intilnim in realitate, lo-bulul hepatic portal sau intervertit a Iui Sabourin, care este centrat de un spatiu port adevarat si, mai precis, de un canal biliar. Acest lobul portal este format din totali-tatea unitatilor secretorii, indiferent de localizarea lor, care sift tributare aceluiasi duct biliar. Periferia lobulului portal este reprezentata prin linia arbitrary care uneste, intre ele, trei vase centralabulare mai apropiate si are o forma triunghiulara.

Din vasele situate in aceste ,spatii iportale se desprind arterele si venele perilobulare care inconjoara periferia

asigura irigatia parenchimului lobular prin in-termediul capilarelor sinusoide. Paralel cu ,aceste vase perilobulare se gasesc situate canaliculele biliare peri-ilobulare, in care este drenatei bila din canaliculele infra-lobulare si care se varsa in spatiile porte in canaliculele interlobulare.

Acinul hepatic. La om intilnim acinul hepatic descris de Rappaport, care este format din totalitatea unitatilor morfofunctiondle tributare aceleiasi vascularizatii si ace-luiasi biliar; cu alte cuvinte, acinul hepatic este constituit din totalitatea celulelor care sint irigate de ace-Iasi vas si care isi varsa 'bila in acelasi canalicul biliar.

hepatici sint unitati mai mici decit lobulii , ei intrind ca elemente constituente atit in structura lobulului clasic cit si In a celui portal a'l ficatubui.

Lobulul hepatic clasic trebuie interpretat ca fiind con-stituit din mai multe subunitati morfo-functionale, acinii hepatici.

Fiecareacin hepatic este Iocalizat in doi clasici unvecinati. In cadrul aceluiasi lobul hepatic clasic, unita-tile acinoase sint structuri independente atit din ,punct de vedere a irigarii cit si a drenarii bilei. Existenta acinilor hepatici demonstreaza si realitatea unei ,circulatii „seg-mentare" a lobulului, fapt care explica inegalitatea dezarii diferitelor zone lobulare.

Aceste structuri acinoase explica multe din aspectele infinite in patologia hepatica, deoarece, in astfel de ca-zuri, se observa afectarea inegala a diferitelor zone situate

in acelasi lobul clasic hepatic. In lobul se mai gasesc cor-doane celulare, cordoanele hepatice ale Iui Remak, care au o dispozitie radiara fata de vena centrolobulara, catre care converg. Cordoanele hepatice Sint inconjurate de ca-pilare sinusoide, cu un perete discontinuu. Intre capilarele sinusoide si cordoanele hepatice exists spatiile dui Disse, in peretele corolla se gasesc retele tridimensionale de fibre reticulinice. Hepatocitele pot varia milt in ceea ce ,pri-veste forma lor. Ele intro in constitutia cordoonelor hepa-tice. Sint celule cubice, cu doua fete poliedrice, dintre care una reprezinta polul vascular, iar cealalta polul biliar.

Polul biliar este format de isuprafato celulei care pre-zinta un jghiab liniar; ,acesta, impreuna cu cel celulei vecine, delimiteaza capilarul biliar. Polul (sau suprafata) vascular vine in contact direct cu ,singele din capilarele sinusoide. Intre polul vascular si peretele capilar de tip discontinuu se gaseste spatiul lui Disse.

Nu exists nici un raport de contiguitate intre capilarele biliare si ,cele sinusoide sangvine, intre ele interpunindu-se corpul hepatocitului; modificarea acestui raport in anu-mite conditii ipatologice are drept consecinta trecerea bilei in singe si aparitia icterului.

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Calle biiliare extrahepatice alcatuiesc o structura de sine statatoare din punct de vedere topografic, ce cu-prinde si elementele vasculo-nervoase ale ipediculului he-patic (artera hepatic& vena porta, vase limfatice si plexul vegetativ). Sint situate in regiunea hepato-reno-duodeno-calico, marginesc anterior ihiatusul lui Winslow (foramen bursae omentalis), au superior fata viscerala a ficatului, inferior, rinichiul drept si regiunea duodenala, lateral si in stinga, zona hepato-gastrica a micuiui epiploon (pars flaccida). Sint constituite dintr-o cale biliara principals si o cale biliara accesorie (fig. 150, 156, 167-170).

Calea biliara principals este formats de canalul hepa-to-coledoc.

Canalul hepatic (ductus hepaticus communis) se for-meaza prin unirea celor doua canale hepatice, drept si sting (ductus hepaticus proprius, dexter et sinister). El co-booth in marginea libera a micului epiploon si fuzioneaza, Ia un nivel variabil, in general la nivelul marginii superi-oara sau inapoia ,primei portiuni a duodenului, cu canalul cistic (ductus cysticus), venit de Ia vezica biliara (vesica fellea). Formeaza canalul coledoc (ductus choledochus), care descrie o curbs cu concavitatea spre dreapta si an-terior si se terming la nivelul treimini mijlocii a celei de-a doua portiuni a duodenului. Masoara, in medie, 5 cm, iar calibrul este de 5 mm (fig. 156).

Coledocul prezinta 4 segmente: supraduodenal, foarte scurt, a des ea a bsent; retrod u od ena I ; •retropa ncreatic ; - traparietal (in fperetele doudenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic (ductus pancreaticus major), unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Voter (ampulla hepatopancreatica) (fig. 150).

In ce priveste raporturile coil 'biliare principale (cana-lul hepato-coledoc), mentionam urmatoarele mai impor-tante.

In portiunea retroduodenala trece posterior de primul segment al duodenului. Este incrucisat de artera pancrea-tico-duodenala dreapta, superioara.

In portiunea retro-pancreatica coboaro ipe fata posteri-oara a capului pancreasului, in care isi saps un an sau chiar un canal. Posterior se afla fascia lui Treitz, vena cava inferioara, vena renala dreapta, vena spermatica dreapta si vena suprarenala dreapta.

In portiunea intraparietala se uneste cu canalul lui Wirsung si amindoua patrund in dilatatia numita „ampula lui Voter" (ampulla hepatopancreatica). Alteori, mai rar, ele se deschid separat.

Ambele canale (despartite) cit „ampula lui Voter" sInt inconjurate de fibre musculare oblice si circulare care constituie „sfincterul Iui Oddi".

132

Page 131: Atlas de Anatomie Umana

V. pancreatko-duodenalls superior v.porfae

duodenum V. gastrica sinistra v. lienalis

pancreas v. gastroepiploica sin. v.gastroduodenalis

V. mesenterica superior v. pancreatico-duodenalis inferior

v. gastroepiploica dextra co/on transversum

Fig. 165. Venele porta, lienala colico medie.

Vascularizatia si inervatia (fig. 167) A r t ere I e coil biliore ,principale sint reprezentate

de ramul recurent al arterei cistice, ramuri ale arterei he-patice, ramuri din arterele pancreatico-duodenale, indeo-sebi din cea superioara.

V en e I e sint tributare venei porte si sint, mai ales, satelite a rterei hepatice, deschizindu-se in dimfonodulii pediculului hepatic.

Nervii sint reprezentati de plexurile hepatic ante-rior, satelit arterei hepatice si cel hepatic posterior, satelit venei porte.

Calea biliara accesorie este formate' de vezicula bi-liara (vesica fellea) si de canalul cistic (ductus cysticus).

— Vezica biliara (vesica fellea) are forma de para. si este situate' in foseta cistica a feted inferioare a ficatului. Ea ,prezinta urmatoarele portiuni: un fund (fundus), care depaseste de obicei marginea anterioara a ficatului; un Corp (corpus), care se afla sub ficat, in fosa ei, in raport cu unghiul drept al colonului si cu bulbul duodenal (intre fate' superioara a corpului vezicii biliare si fata inferioara a fi-catului exists un tesut fibros in care se gasesc vene porte accesorii); gitul vezicii (collum), care se continuo cu cana-lul cistic (ductus cysticus). Ca structure' i se descriu trei tunici: seroasa peritoneala, care acopero fata ei inferioara, dar care ,poate uneori o imbrace in intregime si formeze un mezou, ce o leago de fats inferioara a ficatu-lui; musculara, foarte subtire; mucoasa, care formeaza pliuri ,permanente ce dimiteaza depresiuni poligonale si alte pdiuri, care dispar rind se destinde, cind este plina avind o capacitate de circa 50-60 mc.

— Canalul cistic (ductus cysticus) este cudat pe colul vezical; se indreapta in jos, la stinga si inapoi si se terming in unghi ascutit in flancul drept al canalului hepatic, in care se deschide sau conflueoza formind canalul coledoc.

Confluentul se proiecteaza, in general, la ,marginea infe-rioara a vertebrei L 1 . Lung, in medie, de 3 cm, calibrul sau &mina! dinspre coledoc spre vezicula. Neregulat, el apare boselat la exterior, ceea ce corespunde la interior cu o duzina de pliuri transversale si oblice, care constituie val-vula a lui Heister.

Canalul cistic, do nivelul marginii libere a micului epi-ploon, are raporturi mai importante cu: vena porta, situate' posterior; canalul hepatic care, impreuna cu canalud cistic si cu ficatul, formeaza triunghiul lui Budd, strabatut de ramura dreapta a arterei hepatice; artera hepatica, Ia stinga canalului hepatic.

La nivelul bazei pediculudui hepatic, ,unde conduit cis-tic se gaseste de obicei alipit de canalul hepatic, (prezinto raporturi, anterior, cu prima portiune a duodenului, de care e despartit prin micul epiploon (foita ipostericara), iar Ia stinga, cu vena porta si bifurcatia arterei hepatice co-mune. Prin intermediul micului epiploon, la °test nivel, este in raport anterior cu ficatul si prima ,porliune a duo-denului, iar posterior, cu hiatul lui Winslow si vena cave' inferioara (vezi si fig. 169, 170). Vascularizatia si inervatia (fig. 167)

A rte r e l e coil bidiare accesorii sint: artery cistica, ramura fie a arterei hepatice ,proprii, fie a ramurii drepte a arterei hepatice, insa in toate cazurile ea ipatrunde in vezicula Ia nivelul gitului si se imparte in doua ramuri: dreapta si stinga.

Vein e I e cistice, superficiale, in nuimar de doua, sint satelite arterei si se vorsa in ramura dreapta a venei porte. Venele profunde, care merg direct in ficat, sint venele parte accesorii.

L :i m fa ti ce I e dreneaza in Iimfonodulii gitului si in limfonodulii marginiui anterioare a histusului dui Winslow; de acolo ajung la nodulii retro-duodeno-'pancreatici.

N e r v i i ,provin din plexul hepatic anterior.

133

Page 132: Atlas de Anatomie Umana

V. portae, a. hepatica propria

vesica fellea vv. gastricae breves

a.,v. liena/is a. mesenterica superior a.gastro-duodenalis

v.gastroepiploica sinistra aorta abdominalis

ductus cystkus

V. gastrica dextra

'"6„

- 4112,11111111114W3, I

r , bIliViggategli 4sTiirc• ;It 4WillIER42662/B-4

'VPOir4410WA , '4,V

a.gastroepiploic dextra

a.pancreatico - duodena/,

v. mesenterica superior

v.mesenterica inferior vv.colkae sinistrae

vv.pancreatico-duodenales V. co//corned/a et dextra

v v. sigmoideae

r. dexter a. hepaticae propriae

Fig. 166. Sistemul venei porte. lig. coroner/urn hepatis a. hepatica communis a.,v. gastrica sinistra

irunc us caellacus

falciforme hepatis lig. teres hepatis

'vedriculus

v colica media

v. cave inferior

v. ileocolica

corpus vesicae felleae

co/lam vesicae felleae a. cystica

ductus cysticus

ductus hepaticus communis

ductus choledochus

Fig. 167. Vezica biliaro — irigatie.

fundus vesicae felleae

tunica serosa

.1460 ( 40

laral

134

Page 133: Atlas de Anatomie Umana

O p

vesica fellea

ductus cysticus

ductus choledocus

ductus hepaticus communis ..... _

1-2

a

O O

T2'

e h

0

0

...

............ • S.- ......

2

r

Fig. 168. Variante ale coilor biliare extrahepatice: a — canal unic colecistohepatic; b — canal dublu colecisto-hepatic; c — canal cistico-hepatic; d — canal coledoco-hepatic; e — canal hepa-tic cu 3 ramuri; f — canal hepatic cu 4 ramuri; g — canal colecisto-hepatic drept; h — deschidere inalta a cisticului; i — variante ale ori-ginii caii biliare principale; j — canal cistico-hepatic sting; k — varsare joasti a cisticulului; I — canal cistic spiralat anterior; m — cistic spi-

ralat posterior; n — cistic dublu-spiralat; o — absenta canalului hepa- tic comun; p — hepaticele deschise in colecistic, iar cisticul in duo- den; q — dubla varsare in duoden a canalelor hepatice; r — asema- nator cu pozitia q; s — bifurcarea coledocului terminal; t — diverticul distal al coledocului; u — chist congenital al hepato-coledocului

(dupa B. Kourias).

135

Page 134: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 169. Colecistografie — imaginea colecistului inainte de contractia sa.

136

Page 135: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 170. Colecistografie — imaginea colecistului contractat.

137

Page 136: Atlas de Anatomie Umana

Regiunea splenica

Regiunea splenica confine ,splines (lien) (organ limfoid). Peretii lojei splenice: — superior, posterior *i lateral — cupola diafragma-

tica stinga, deasupra careia este fundul de sac (sinusull) Pleural, bozo tplaminului sting, coostele IX, X, XI *i spatiile intercosta le cores pun za toa re ;

— inferior, jumatatea (superioara a fetei antero-laterale a rinichiului sting, glands suprarenala sting: *i ligamen-tul freno-colic sting (sustenitaculum lienis);

— medial, ,corpul vertebrei a Xl-a, jumatatea superi-Oara a corpului vertebrei a Xll-a toracala *i curbura mare a stomacului, ,prin ligamentul gastrolienal;

— anterior, ligamentul gastro-colic i, pe un plan an-terior, (peretele toroco-abdominal sting.

Splina este un organ limfoid de forma tetroconica, in general variabila, prezentind ,patru fete *i doi poli. Se afla in spatiul subfrenic sting *i se proiecteaza pe peretii anterior *i lateral al abdomenului, in hipocondrul sting, Ira mivelul vertebrei T11 , iar lateral, in dreptul coastelor IX, X XI, fiind astfel situate' oblic sub arcul costal sting *i, in mod normal, nu poate fi palpate). Arcul ei lung se go-sege de-a lungul coastei a X-a (fig. 171-173).

Pe viu, fiind bogat vasculorizata, prezinta o fata late-rala in raport cu diafragma, o fats medially subimpartita, prin iprezenta in trei fotete de contact cu organele invecinate (*i anume: medial *i posterior, fateta cu intipa-ritura rinichiulu'i sting; medial *i anterior, fateta stomacu-lui; 'medial *i inferior, fateta unghiului aortic sting), doua margini *i doua extremiteiti. La cadavru este oarecum lip-sita de singe, ior organele din jur i*i lases intiparitura lor asupra so dupes cum s-a aratat moi inainte.

Fates diafragmatica sau laterals (facies diaphragmati-ca) apare neteda *i are forma convex: datorito diafrag-mei. Prim intermediul acestuia este in raport cu sinusul Pleural sting *i cu plarninul tsting. Este acoperita de peri-toneu, organul fiind intraperitoneal. Tot Ia acest nivel mai poste uneori sa se gaseasca *i extremitatea lobului sting al ficatului, care se insinueoza intre ,splines diafragma, cind lobul sting al acestu1i organ este ,mai dezvoltat.

Fata gastric: (facies gastrica) sa u a ntero- med iota este concaves indaratul ei se gase*te hilul splinei , care o im(parte intr-o portiune prehilara, in raport cu stomacul *i o portiune retro-hilara, in contact cu rinichiul sting. La nivelul hilului splenic ,poate avea raporturi cu coach pan-creasului, in ligamentul poncreatico-splenic, cind coada pancreasului este mai I ungo.

Fate renal: (facies renalis) este orientate' postero-me- *i este ceva mai redusa ca intindere; are o suprofata

neteda in raport cu fata antero-laterala a rinichiului sting *i cu gland() suprarenala.

Fata calla: (facies colica) sau,bona splinei este fats de contact a splinei cu unghiul colic sting *i cu ligamen-tul freno-cOlic sting (sustentaculum lienis).

Marginea crenelatii (margo crenatus sive acutus) sau antero-superioara delimiteoza fata diafragmatica de fata gastrica.

Marginea groasa postero-inferioarei (margo inferior sive margo obtusus) este limits intre fats diafragmatica *i cea renala.-

Marginea inferno (margo medialis) desparte fats gas-trice) de cea renala.

Polul ventral (sau antero-inferior sau extremitatea ven-tral:) se proiecteaza in spatiul al X-lea intercostal sting *i se sprijina pe ligamentul frenocolic.

Polul posterior sou ipostero-superior este situat in apro-pierea coloanei vertebrale in dreptul T 10, de aceea mai este denumit *i extremitatea vertebrala.

SPlino este invelita intr-o capsule) fibroasa proprie, destul de •ezistenta. Acest fapt are o deosebito valoare

intructit, in caz de traumatiste puternice, localizate in hipocondrul sting sau Ia baza hemitoracelui sting se poate iporenchimul sa se rupa, dar capsula sa ramina intreaga (ruptures subcapsulara). Aiteori se dezvolt6 he-matomul subcapsular care rupe coipsula *i se produce o hemorogie extracapsulara )ntraperitoneala (hemoragie in doi timpi). De aceea, ace*ti traumatizati trebuie sa fie atent .supravegheati *i, in oaz de prabu*ire sau scadere a tensiu.nii arteriole, accelerare a pulsului, Ia aparitio se-tei a sudoratiei reci — deci in prezenta semnelor de he-moragie — sa se intervina de urgent: chirurgical, pentru a putea fi salvati.

Si:Aim:3 este acoperita in intregime de .peritoneul visce-ral, care se rasfringe is ,nivelul hiilului ape vasele splenice *i des ,na*tere ligamentelor pancreatico-lienal *i gastro-lienal. Vascularizatie inervatie

Vascularizatia a r t e r i a I 6 a splinei este data de a rtera splenica, romura din trunich i ul celiac, care a junge Ia hilul splinei de-a lungul marginii superioare a pan-creasului; crici se imparte in doua ramuri, care se romifica in 6-8 a rteriole *i acestea ,patrund in parenchim u I splinei. Artera lienala des na*tere unor ramuri pancreatice, artera gastro-epiplica stings romurile scurte pentru fornixul stomocului.

Verna splenic 0,- mai voluminoasa decit artera omonima, este situate' posterior de ea, prime*te vena me-zenterica inferioara *i se unelte opoi cu vena mezenterica superioara varsindu-se in vena porta.

Limfati ce e dreneaza in limfonodulii retro-pon-creatici celiaci.

Inervatio vegetative) provine din irilexu I solar.

N■rimmial

138

Page 137: Atlas de Anatomie Umana

hi/us lienis bursa omentalis

a. lienalis

v. lienalis

lig. gastrolienalis

a. gastroepiploica sinistra

extremitas anterior

extremitas posterior argo superior

facies gastrica facies diaphragmatica

Fig. 172. Splina — hilul splenic. maryo crenetus

extremitas posterior

extremitas anterior

hilus limes

facies renalis

extremitas posterior

facies diaphragmatica hilus lienalis

fades gastrica

a.gas-trica brevis

a. lienalis

v. lienalis

a. gastroepiploica sinistra

fades renalis

extremitas anterior

Fig. 171. Splina — vasele lienale.

Fig. 173. Splina — vedere de ansamblu.

139

Page 138: Atlas de Anatomie Umana

ETAJUL INFRAMEZOCOLIC

In acest spatiu abdominal, situat inferior de mezoco-lonul transvers, se afla jejunul $i ileonul, inconjurate de cadrul intestinului gros, respectiv, cecul cu apendicele, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid continuat cu rectal — acesta din urma insa situat in pelvis.

Viscerele eta ju lu i inframezocolic sint acoperite, anterior, de merele epiploon (omentum majus). Prins superior de mares curbura a stomacului, el coboara peste colonul trans -

I vers, pe care II acopera la nivelul teniei omentale si trece si ,peste ansele intestinale subtiri, invelindu-le si pe ele. Are forma patrulatera, cu suprafato neregulata, straba-tuta de vase $i masse de grasiime, cu o foita anterioara si una I posteriaara, prezentind marl variatii individuate. Vascularizatia inervatia omentului mare

Irigatio a rt e Hal 6 este foarte begata si se reoli-zeaza prin anastomozb arterelor gastro-epiploice dreapta

stings, pentru foita anterioara si ,prin ramuri din arte-rele lienala si paincreatifo-duodenala inferioara, pentru foita posterioara.

Venele sint satellite arterelor; cele ale foitei ante-rioare se varsa in vena gostro-epiploica stings sou in vena Iiena9a , iar cele a'le foitei posterioare in vena mezen-terica isuperioara, de obicei.

Vas e I e I i m f a tic e sint foarte numeroase. Foita anterioara dreneaza lin-J(1 in limfonodulii gastro-epiploici drepti si, mai deporte, in ganglionic si hepatici, de uncle re i ese neces itatea Isn depa rtarii omentului mare in cancerul gastric. Foita posterioara dreneaza Iiimfa in IimfanaduIii lantului ,pancreatico-splenic.

in e r vat i a este de .asemenea foarte begot& nervii fiind dispusi in plexuri. Ei provin, inideosebi, din plexul he-patic si cel splenic.

JEJUNUL $1 ILEONUL (Jejunum et ileum)

Jejunul si ileonul constituie segmentul mobil al intesti-nului subtire, s,pre deosebire de duoden, deja studiat, care constituie portiunea sa fixes.

Jejuno-ileonul se intinde de la unghiul duodeno-jeju-nal Ia volvula ileo-cecala (sou unghiul Unghiul duodeno-jejunal se gaseste in partea stings a coloanei vertebrale, Ia nivelul discului intervertebral L 1 L 2, iar un-ghiul Nee-teed este in fosa ilioca dreaptO, anterior de internnia articulatiei sacro-iliace drepte, Ia mijlocul dis-tantei dintre cele cloud ,margini ale muschiului psoas Lungimea medie este die circa 6,5 m, jar diametrul sou descreste dinspre jejun spre ileon, de la 2,5-3 cm la 2 cm.

El are forma cilindrita, iar ,mezenterul iI leaga de pe-retele posterior al trunthiului. De Ia origine Ala terminatie realizeaza o serie de flexuozitati numite ,anse intestinale. Ansele superioare, jejunale, se dispun orizontal, une'le deosupra ciltora, in partite superioara medians si stings

ale etajului sub-mezocolic. Ansele inferioare, Neale, se dis-pun vertical, ,unele alaturi de celelalte, in afora de cele ale ultimului segment, lung de citiva centimetri, care este dispus ,perpendicular pe cec, in care se descihide. Limita dintre jejun si ileon .nu este nets, dor se ,socote§te ca cele 2/5 ,proximale ale intestinului subtire formeaza jeju-nul, iar celelalte 3/5 constituie ileonul. Exists insa unele elemente de diferentiere, printre care faptul ca: jejunul are pike circulare mai inumeroase $i este mai consistent Ia palpare, dor ii lipsesc lui Peyer, core, la ileon, sint foarte numeroase; are o irigatie mai bogota decit a ileonului; musculature jejunului e mai puternica decit cea a ileonului.

Raporturile jejuno-ileonului sint urmatoarele: anterior, cu marele epiploon, care-I desparte de iperetele abdomi-nal anterior; posterior, cu peretele abdominal posterior §i organele existente retroiperitoneale (duoden, rinichi, ure-tere, marile trunchiuri arteriole, venoase si limfatiee); su-perior, cu colonul si mezocolonul transvers; in spatiul me-zenterico-colic drept e in report cu portiunea orizentala a duodenului, capul Ipancreasului, polul inferior al rini-chiUlui sting, cu vasele colice $i ureterul drept, iar in spa-tiul mezenterico-colic sting, cu portiunea ascendents a duodenului, cu unghiul duodeno-jejunal, cu flexure( condi stings, cu vasele mezenterice inferieure si cu ureterul sting; inferior, ansele intestinale coboar6 spina la nivelul foselor Niece si a bazinuilui, uncle yin in report cu vezica urinara, rectul (si iuterul, la femeie); lateral este in report cu portiunile °scenic:lento si descendents ale colonului.

Diverticulul lui Meckel reprezinta restul oanalului om-fale-enterit, existind in 2% din cazuri. Este situat la circa 80 cm departare de valvula ileo-cecala si are forma de deget de manusa lung de 5-6 cm, fiber in cavitatea pe-ritoneala. In locul Jul petite exists ,1716 rar un cordon fi-bres care se intinde pins Ia cicatricea profunda a ombi-licului.

Mezenterul (Mesenterium sive mesostenium)

Este legatura sereasa care uneste ansele jejuno-ileale cu peretele abdominal posterior. Contine pediculul vascu-lo-nervos al intestinului.

In timp ce marginea iparietala (radacina so) masoara 15 cm, marginea intestinala are lungimea intestinului sub-tire. Inaltimeo este voriabilla, intre 12-15 cm, dar mult mai redusa la cele doua capete: Ia unghiul duodeno-je- junal si Ia cec. Este orientat oblic de la stinga Ia dreapta si de sus in jos, de Ia nivelul laturn istingi a vertebrei L 1

pins la artieuilatio ,sacroiliacs dreapta si imparte etajul inframez000lic yin cele dou6 firide: calico dreapta si co-lica stings. I se descriu doua fete, antero-dreapta si pos-tero-stinga si doua margini, intestinala si parietala (ra-dix mezenterii).

140

Page 139: Atlas de Anatomie Umana

plicae circulares

Fig. 174. Structura jejunului (plicele circulare).

muschi circular' 1111111111 1111

tuoica mucoasi

folicufiimfalic

p/ici circulari

strata submucos

lumca seroasi

muschi kagiluo'inall

Fig. 175. Structura intestinului subtire (vedere strati- grafica).

••

mita capilare limfatice

noduli lymphatici (Peyer9

Fig. 178. Plocile Peyer.

Rodocina mezenterului are forma unui S alungit prezinta: un segment superior, indreptat oblic In jos si Ia dreapta, de Ia unghiul duodeno-jejunal Ia marginea infe-rioara a Iportiunii a III-a a duodenulu'i, care incruciseaza aorta si vene cave ilriferioara; unul .mijilociu, vertical, care coboara inaintea arterei Imezenterice superioare pins la discul dintre vertebrele L 4L 5 ; unul inferior, oblic in jos si Ia dreapta, Ina i ntea psoa su I u i, care ajunge la cec, d uipa

ce trecut peste ,ureterul vasele Mace primitive drepte. In radacina mezenterului se gasesc, succesiv, artera

mezenterica superioara, apoi ramura sa

Conformatia interioara

Suprafata interna a intestinului subtire prezinta urma-toarele elemente: plicile circulare (plicae circulares) nu-mite si valvule conivente Kerkring, alcatuite din cute cir-culare transversale ale mucoasei, numeroase In jejun mai putin prezente in ileon, in care se gasesc inso aglo-merari firnfoide, Peyer. Plicele circulare Kerkring au rolu •l de a man suprafata de absorblie a intestinului (fig. 174, 177, 178).

illyrit,L, ,f.1.1,ip0

t.„01111°4111=1 74;1

0 ° °:91 10

7mt".9*" f;11—aa:21));241kOSSIIIIH11:11111:::::;:1;11;1111111://:A---:17:7::::!1■111/1111111):::::f2e):::::::711;:17:11: relpiiin

faina6Cfri

Fig. 176. Structura intestinului subtire — sectiune verticals.

drat conjuocliv subseros

canal colector limfalic

plicae ileum

Fig. 177. Structura ileonului.

141

Page 140: Atlas de Anatomie Umana

eple/fu

capilarde vi ozilare

limfafic ceafral

In structure intestinului se gasesc urmatoarele tuncici: — tunioa serous& formate din peritoneul visceral, care

se reflects pe peretele posterior al cavitatii abdominale si alcatuieste mezenterul;

— tunics musculara, alcatuita dintr-un strut extern longitudinal si unul intern circular, intre care se 'alto ple-xul nervos al lui Auerbach;

— tunica submucoasa, in care se gaseste plexul ner-vos al lui Meissner;

— tunica mucous& alcatuita dintr-o components epi-teliola si un corion. Componenta epiteliala are, pe de o parte, un epiteliu cilindric unistratificat, alcatuit din ente-rocite si celule caliciforme, iar pe de alto parte, un ape-rat glandular (glandulae intestinalis), format din glandele lui Lieberkiihn (fig. 175, 176, 180).

Corionul contine numeroase limfocite dispuse difuz (foliculi limphatici solitari) sau gru :pate in foliculi limfoizi (foliculi limphatici aggregati), cunoscuti mai ales sub nu-mele de rplacile Peyer.

Corionul este seiperat de submucoasa prin o patura de , musculature neteda (muscularis mucose).

Vilozitatile intestinale (villi intestinales) sint formatiuni cilindrice in deget de manusa, incite de cca 0,5-1,5 mm, ale mucoesei intestinale, adaptate functiei de absorbtie, principals •functie a intestinului subtire, ipe linga cea de digerare a alimentelor. Ele caracterizeaza, specific, intes-tinul subtire: sint absente in duodenul superior si dispar in ileonul terminal. Sint structuri ale mucoasei formate

dintr-un ax central conjunctivo-vascular, expansiune corionului, captusit de epiteliu de suprafata. Epiteiiul vilozitatilor este cilindric unistratificat cu platou, alcatuit in special din enterocite; celulele caliciforme sint rare, practic absente; de asemenea, sint rare si celulele en-docrine (fig. 179).

Strome vilozitatilor, „emonatie" a corirnului, este for-mats din tesut iconjunctiv reticulat, cu un numar voriabil de fibre fine calagene si elastice. Componenta celulara a acestei strome este bogato si polimorfo, reprezen-tato alit prin celule autohtone, fibroblaste si histiocite (ocestea din urma adesea fiind de tip macrafagic), cit si prin ielemente alogene, de origine sangvina. Populatia alo-gene este formata din neutrofile si eozinofile (tisulare sau sanguine), din Ilimfocite si plasmocite etc. La nivelul stromei vilozitatilor se gaseste situat, central, un vas Urn-fatic, ichiliferul central, care incepe printr-un Depot „orb" (inchis) si se deschide in reteaua limfatica a corionului. Aparatul siangvin al vilozitatilor este reprezentat printr-un vas preferential sau un capilar arteriovenos. Segmentul arterial provenit din arterele corionului are un traiect as-cendent, de Ia baba spre virful vilozitatilor; la acest nivel el se .11-lcurbeazei (formeaza ,un arc), se capilarizeoza bo-gat sub membrane bazala a epiteliului absorbent si se continua cu venule, care se verso In plexul din corionul subjacent.

In stroma vilozitatilor se mai gasesc fibre ■nervoase provenite din plexul nervos al lui Meissner, fibre care se terming fie /a nivelul vaselor sanguine si limfatice, fie Ia

releaue de vase bin falice sanghine in subinucoas

Fig. '179. Vilozitatile intestinale — structure.

142

Page 141: Atlas de Anatomie Umana

143

Pecessus ileoceecalis int pars termrnalis ilei

mesocolon t•ansversum (fractionat)

flexura duodenojejunalis

pen

radix mesenterii ureter

colon descendens

colon sygmoideum

rectum

glandelor infesting/9 muscu/aris mocosae

submucoasa }tunica submuccasci

h/17/Ca musculari

fL/171.Ca sercesa

ere muscular circular

stral muscular longitudinal

strati,/ subsercs

peritonea/

tunica inucoath

Fig. 180. Sectiune schematics prin peretele intestinu- Iui subtire.

co/on /ransvems

mesenterium

caecum

mesoappendix, appendix vermiformis

Fig. 181. Etajul inframezocolic (colonul transvers si sigmoid sint fractionate in sus).

AO.

Page 142: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 182. Radiografia stomacului, duodenului si in- testinului subtire (calectia Spitalului Militar Central).

144

Page 143: Atlas de Anatomie Umana

taenia libera taenia mesocolica

plicae semilunares tali Fig. 183. Structura intestinului gros.

appendices epiploicae

tunica mucosa

nivelul elementelor contractile. Elementele contractile sint re,prezentate fie prin fibre musculaire netede, provenite din musculara mucoasei, fie pri n cel ule fusiforme. Contractia acestor fibre nnusculare determina scurtarea vilozitatilor favorizeaza trecerea substantelor absorbite in capilarele sanguine si in limfatice; relaxarea lor este insotita de alungirea vilozitatilor, fapt care mareste suprafata lor favorizeaza absorb -tic. In acest fel, vilozitatile nu repre-zinta numai aparat de absorbtie, ci un aparat „propul-sor" care kosigura trecerea substantelor absorbite in singe

limfa. Vascularizatie inervatie

Iri gatia jejuno-ileonului si a mezenteralui se face prin artera mezenterica superioara care hraneste intreg je-juno-ileoniul, segmental ceco-colic ascendent Si cele doua treimi drepte ale colonului transvers, ,pina la punctul lui

Bohm - Cannon. Artena mezenterica superioara are originea in aorta, cam la 2 cm sub trunchiul celiac dupe ce

coboa ra retropa ncreatic p red u ode no I, aju nge la rad a - cina .mezenterului. Are raporturi aici cu vena mezenterica superioara, Ia dreapta, posterior, cu vena anse je-junale, anterior, in mezocolonul transvers, cu artera colica medie, iar Ia stinga, cu prima ansa jejunala.

Emite ramuri colaterale in regiunea retropancrea-

tica pentru colonu'l ,drept, iar °poi, in segmental jeju- no-ileal, da 14-15 raimuri pentru jejun ileon (arterele

jejunale Neale), co re form ea za arcade de di ferite grade, prin care, in ultimo instants, emerg vasele drepte (vasa

recta). Intre artera mezenterica superioara, to stings, trunchluil

i I eo-b iceco-ap e nd ic o -co I ic, di-ea pta, a rcada anasto-motica termino-ilealo, in jos, este delimitata o zone de forma triunghiularo, mai iputin vascularizata, ,nurnita „aria

vasculara a lui Treves". Venele formeaza o Tete° subrnucoasa din care se

constituie venele jejunale ileale tributare venei mezen-terice Isuperioare.

Lim fat icel e intestinului subtire si ale nnezenteru-lui pleaca din chiliferele centrale ale vilozitatilor, formeaza o retea submucoasa sint satelite venelor.

Au oiprima statie in limfonodulii mezenteriali, in numar de cca 200, de uncle vasele aferente se duc fie direct, fie prin intermediul limfonodulilor trunchiului co-lector intestinal, Ia „cisterna Iui Pecquet" (cisterna Chyli).

Inervatia vegetative a intestinului subtire provine din plexul celiac si din ,plexul (mezenteric superior (fig. 182).

INTESTINUL GROS (Intestinum crasium)

Intestinul gros, colonul, continua intestinul subtire

se gaseste intre valivula originea rectului,

la nivelul vertebrei S3. Are o Iungime intre 1,60-1,85 m un dioimetru in jur

de 7-8 cm, la origine, ce apoi descreste spre ,portiunea ternninala pima la 3-3,5 cm.

Datele anatomo-topografice dispozitia peritoneului,

care asigura un oarecare grad de nnobilitate unor seg-mente si de fixitate, prin fascii de coalesce*, altona, determine imparlirea intestinuIui gros in urmatoarele por-tiuni: ceco-apendiculara, colon ascendent, colon trans-vers, colon descendent, colon sigmoid rect, care se des-chide Ia exterior prim orificial anal (fig. 184, 185).

Intestinul gros prezinta urmatoarele particularitati mor-fologice care-1 deosebesc de intestinul subtire (fig. 183).

— Teniiiie colonului (taeniae coli) sint trei benzi muscu-

lore ce .pornesc de Ia locul de insertie a apendicelui ver-miform pe cec. Diintre ele, una este vizibila, cea care nu da insertie nici unei formatiuni peritoneale, numita tenie

(taenia Iibera); a doua corespunde insertiei mezo-colonului embrionar, tenia mezocolica (taenia mesocolica); a treia, care der insertie omentului mare pe colonul trans-vers, se .numeste tenia omentala (taenia omentalis),

— Haustrele colonului (haustrae coli) sint rezultatul

activitatii filind zone bombate ale tperetellui intesti-

nal despartite prim santuri transversale adinci ce proe-mina in ilumenul intestinului ca niste plice, numite plice se-

milunare (plicae semilunares coli). Spre deosebire de in-testinal subtire, lunde plicele erau formate door die mu-cous& Ia intestinul gros, in structura bar intro toate stria-

turile peretelui.

— Apendicele epiploice (appendices epiploicae) con-stituie al treilea caracter distinctly al intestinalui gros fat() de ce4 subtire. Sint niste formatiuni cu aspect de ciucuri, de culoare galbena, altatuiti dintr-un invelis peritoneal care inglobeaza o masa de grasime, insertia apendicelor epiploice la niveliul teniilor.

In structura intestinalui gros se deosebesc urmatoarele

tunici:

— tunica seroasa (tunica serosa sive tela serosa) for-

mats de peritoneu, tuturor segmentelor intesti-

145

Page 144: Atlas de Anatomie Umana

co/on ascendens jejunum

ileum

colon sygmoides

appendices epiploicae

plica umbilica/is lateralis (a. epigastrka int) plica umbilicalis medialis (a.umbilicalis)

apendices epiploicae

omentum maps

colon transvepsum

flexuPa coli sinistra

caecum

plica umbilicalls medians (urachus)

Fig. 184. Etajul inframezocolic (omentul mare este tractionat superior).

maul gros, °friar daco nu este completer la unele seg-mente ale colonului cu exceptia ultimei portiuni a rec-tului, care prezinter o adventice fibroaser, groaso;

— tunics mucoasa (tunica mucosa), formats diintr-un douei straturi, unul extern, cu fibre longitudinale grupate in cele 3 tenii unul intern, cu fibre circulore;

— tunica submucoaser (tela submucosa), ce tontine ele-mente vosculo-nervoase si limfatice;

— tunica muscullara (tunica muscularis), constituita din epiteliu citindric cu multe glande Lieberkiihn un corion, in care se gersesc numeroase elemente limfoide

Cecul si apendicele (Caecum et appendix vermiformis)

Cecul. Este ,portiunea lintestinului gros situates dedesub-tul deschiderii ileonului, de la nivelul valvulei ileocecale, pins Ia inivelul deschiderii opendiceiui in el. Are forma soculara, continuindu-se in sus cu colonul ascendent; de Ia locul de implontare in cec a apendicelui pornesc cele 3 tenii .m usc u la re (a nterioara, lubera, postero-'Iateraki si

postero-mediala aderenta); de asemenea, i se desoriu un fund $i ,un carp al cecului.

Este situat in fosa itiaca dreopta, dar in legaturo cu anomatiile de dezvoltare embriologica mai poate fi gasit in rpozitie indite] (cec orizontal in pozitie subhepatica. apendicele venind in raiport cu vezica cec vertical subhepatic, cu un scurt segment de colon ascendent) sou joaser (cec in ipozitie lombara, iliaca sau .pelviner) (fig. 187).

Cind este situat in fass dicta dreapter poate prezenta urmatoarele 4 tipuri morfologice:

— tipul infundibuliform pur, cu apendicele dezvoltat inferior;

- tipul inflectat in unghi obtuz, cu apendicele mien-tat in jos si medial;

- tipul iinflectat in unghi drept, cu apendicele situat retroceca I ;

— tipul inflectat in unghi ascutit, cu opendicelle diri-jat superior si medial (pre- sau retro-ileal)

Roportu ri le cecului 0 ale apendicelui. Anterior, cecul este in raport direct cu peretele anterior al cbdomenufui

146

Page 145: Atlas de Anatomie Umana

v. Aortae

lobus caudatus hepatis (Spigel) a. hepatica

esophagus

Hen

truncus coeliacus

I:mese/der/ea inferior amesenterica superior

pancreas

flexura duodenojejunalis

colon descenders r.a.mesenterica inferior

aorta abdominalis

ureter sinister

a.rectalis superior

flexura sigmoidea

V. cava inferior

glandula suprarenalis

foramen epiploicum(Winslow)

ducks choledochus capsula adipose renis ren dexter

ductus pancreaticus major

flexura coli dextra duodenum (pars hor.izontalis

mferior)

V. cava inferior

a. illocolica

intestinum ilium

a. apendicularis

appendices epiploicae

Fig. 185. Organele abdomino-pelvine (vedere posterioar6).

inaintea sa trecind uneori mtarele epiPloon. Posterior, el intra in raport cu elementele aseziate in fosa &Ica dreap-fa: iperitoneul, tesutu'l confunictivo-grasos subperitoneal —care la acest snivel se continua cu cel situat profund de arcade fem u rola si se numeste spatiul ILA Bog ros —, fascia i I iaca, mutschiul ,ps oais - $i ram u ri din plexutl lombar (nervul femtural §i •nervul femuro-cutanat). Lateral se ga-seste fasdila il•aca, sub care se afla muschiul iliac $i ner-vul femturo-cutanat. Mai sus este in raport cu creasta

cu mtuschii largi ai abdomenului. Intre cec fosa iIieca interna ex i sta spa t i utl pa ri eto-c ol ic d rept p re-lungit in jos. Medial, cecul este in iraport cu ansele ileale terminale extremitatea inferioara dreapta a marel,ui epi-Ploon; Ipe un plan mai profund, cu vasdle iliace externe. Inferior, inn raport mijlocit cu arcade femorala $i oriftieiu'I

profund o I canalului inghinal. In ce prifveqte conforrnatia interioara, cecul nu prezinta

haustre, ci este constitu!it de o cavitate ratunjlita; apar longitudinole, netede, pornind de la local de im-plantare a apendicel.ui. Rareori, prezinta un rrumar re-dius de haustre, despartite grin plici oirculare. In interio-

147

pikes semilunaris coil

valve Ileocaecalis

odium appendicis vermiformis

mesoappendiZ

appendix vermiformis

Fig. 186. Cecul.

Page 146: Atlas de Anatomie Umana

d e f

a

• •

.. ... • • , • •

frenulum valvae fleocaecalls

va/va Ileocaecalis

faeniae

ostium appendicis vermiformis

appendix vermiformis

ileum

apendbc vermiformis retrocaecalis

a — cec b — cec d — cec

Fig. 187. Variante ale pozitiei cecului. orizontc ubhepatic, apendicele in raport direct cu cotecistul; vertical subhepatic; c — cec orizontal subhepatic inversat; in pozitie lombara; e — cec in pozitie f — cec in pozi-

tie pelvino.

Fig. 188. Valva ileo-cecala. Fig. 189. Recesul retrocecal i paracolic.

148

Page 147: Atlas de Anatomie Umana

caecum plica ileocaecalis inferior

recessus ileocaecafis inferior

intestinum ileum

mesoappend4 appendix

foss a iliaca dextra

10

Fig. 190. Recesul ileocecal inferior.

...

normal, terminal

Fig. 191. Pozitia apendicului (dup6 Gerota).

rut Iui se afla valvUla ileo-cecala dedesubtul acesteia,

pe fata sa medians, apendicular (fig. 186). Valvula ileo-cecala (valva ileo-coecalis) (Bauhin) ore

forma de fanta orizontala, cu o 'valvula superiaara (la-bium superius) o valvula inferioara (labium inferius). Cele daub volvule inchid orificiul ileo-cecal (ostium ilea-

coecalis) se reunesc la extremitati in comisura anted-oara *i in comisura posterioara. Din fiecore comisura ,por-ne*te cite un friu of comisurii (frenulum valve ileo-coeca-

Hs). In jurul orificiului se formeaza un aparat muscular cu fibre netede circulare numit „sfincterul Iui Keith" (fig. 188).

In structure unei volvule intro o lama musculara core apartine Intestinului subtire o lama ce depinde de cec. In constitutia lor se afla o tunics mucoosa, una submu-caasa una imusculara, formats din fibre circulare.

Volvulo ileo-cecala se aseamana unei „pilnii", cu ori-ficiu'l mic indreptat spre cec cu deschiderea more spre ileon, incit ileonul pare ca se invogineaza in cec. 'Ea per-mite trecerea continutului intestinal in intestinul gros se opune reintaarcerii dui din colon in Neon.

Orificiul apendicular (ostium appendicis vermiformis) este situat la unirea ,peretelui inferior cu peretele poste-ro-intern al cecului, la 1,5-2 cm sub valvula Forma este linfundibulara sou circulara. Mucoasa descrie, Ie locul de implantare, o cuts proeminenta, fnumita „vol-vulo lei Gerloth".

In functie de comportarea peritoneului, spar diferite va rietati morFolog ice ale cecului:

— cec mobil, cind pperitoneul II acopera in intregime astfel cecul nu este fixat de peretele posterior al fosei

iliace drepte; — cec fix cu fundul fiber, ca urmore a procesului de

coo lescenta a fetei posterioare cu peritoneul fosei iliaceldrepte;

— daca coolescenta s-a produs incomplet rezulta un cec fix corespunzator cu un recesus retrocecal.

Doca coalescent° e completa cecul este complet fixat. Uneori, in aceasta situatie, apendicele este liber in co-v itatea a bd om i nal a sou este retrocecal, ia r proc esti I de coalescenta este uneori numoi pe linia medians poste-rioara a cecului, *i astfel spare un mezocec.

Ca urmare a dispozitiei (peritoneului fats de cec apendice apar, in regiunea ceco-apendiculara, plice fosete.

Astfel, intre peretele lateral al cecului *i peritoneal parietal exists plica para-cecala, core margine*te foseta para-cecala; medial este plica care is fla*tere datorita 'unei romuri a orterei ileo-colice, ,aflato 'pe f* anterioara a cecului; ea genereaza foseta ileo-cecala sfi-perioara.

Intre ileum, cec apendice exists plico ileo-opendi- culara, care determina foseta ileo-cecal6 inferioaro, unde poste fi uneori situat cupendicele. Posterior de cet se afla frecvent foseta retrocecala, in care de asemeneo poate fi situat apendicele (fig. 189, 190).

Paziiile opendicelui 'sint voriabile impreuna cu cecul, putind fi subhepatica, Mace', pelvino.

Apendicele (processes vermiformis). Este un tub ciiin-dric lung pins la 9 cm, ce se deta*eaza din fundul sou de Ipe fato mediala a cecului. Bozo sa se afla da locul de confluents a celor trei tenii musculore de ,pe cec i lo 2 cm sub volvula ileo-cecala; ore o forma sinuaasa, de cele mai multe ori cu o poriune scurta, radiculara, fixota de cec portiune Junga, flotanta, care este 'mobilo. De par-tea sa media la exists im ezou I ope , ndicuriar. De obicei, cind mezou'l este scurt, apendicele este a*ezat medial foto de cec, ior cind este lung, apendicele poste lua di-verse ,pozitii, in sensul acelor de Ia ceasornic.

In functie de orientarea apendicelui citam, &pa Tes-tut, urmatoorele pozitii: apendicele descendent (42°/o ca-zuri) situat in partea mediala a fosei virful sau pu- tind ajunge pins la pelvis are raporturi,,posteriar, cu mu*- chiul psoos, anterior, ■cu peretele abdominal ansele Neale, medial, cu ansele Neale, lateral, cu fundul ior virful sou is contact cu vasele Mace *i externe i testicu-lore; inflomatia Iui se 'propaga la orgonele din ,bazin); apendicele lateral (26%), care are ra portu ri baterale cu i go - mentul inghinal; apendicele medial (17%), in raport cu ansele intestinole; apendicele ascendent retrocecal (13%), situat inopoia cecului i ,chiar a calonului ascendent. 0 descriere foarte completa a acestor Ipozitii a fast facuta de Gerota (fig. 191).

Structura cecului si a apendicelui se coracterizeaza prim existento a 4 tunici:

— tunics seroasa, formats din (peritoneul ceco-apen-dicular;

— tunics musculara, altatuita din fibre iongitudinale circulare, cu deosebire ca, to apendice, in stratal longi-

tudinal, in lac de a se mai forma tenii, acestea se unesc intr-un strat continuu;

149

Page 148: Atlas de Anatomie Umana

plica semllunanis coli

colon ascendens

mesoappendix

a. apendiccdaris

a. caecalis anterior

Fig. 192. Cecul si apendicele — aspect exterior Si irigatie.

— tun ica s ubm u coa so; — tunic° mucoasa, Ia cec, este identicei cu cea a in-

tregului intestin gros, ion Ia apendice prezinta un numar mare de foliculi •limfatici, fapt pentru care acesta a foist denumit tonsila abdominal& Vascularizatie si inervatie (fig. 192, 193)

Irigatia arteriala a cecului si apendicelui pro-vine din artera mezenterica superioara prin ramura deo-calico, din care rezulto, in vecinatatea unghiului urmatocurele ramuri: artera cecala anterioara, artera ce-°alb' poster -loath artera apendiculara.

Artera cecala anterioara (uneori &bk .]) emite o ra-mura pentru zona inferioara a colonului si se distribuie peretelui anterior at cecului si bazei apendicelui.

Artera cecala (posterioara des nastere unei ramuri pen-tru zona inferioara a colonului $i apoi des ramuri ce vascularizeaza fundul cecului.

Artery apendiculara se afla in mezo-apendice si se rarnifica in apendice.

V e n e I e, satelite arterelor, sint tributare venelor ce se vana in vena mezenterica superioara

apoi in vena porta, ceea ce expllca abcesele hepatice consecutive unei apendicite acute.

Li Info ticele dreneaza in urmatoarele grupe no-d ula re :

— limfanadulii ileocecali, situati la baza si in grosi-m ea mezoapendicelui, in unghiul ceco -op e ndic r, pe fats anterioara posterioara a cecului;

— i mezenterici, aflati pe traiectul va s el or mezenterice;

— liimfanodvlii duodeno-pancreatici.

Inervatia cecului si apendicelui provi'ne din ple-xul ,mezenteric superior.

Fig. 193. lrigatia cecului.

Colonul

Colonul este portiunea intestinului gros care se intinde de la cec (respectiv, valvula ileo-cecala) la rect (respec-tiv, la nivelul vertebrei S3). Este impartit in urmatoarele segmente: colon ascendent (colon ascendens), de la ori-gine pine"' sub fata viscerala a ficatului, Ia flexura dreapta a colonului (flexura coli dextra) sau unghiul hepatic; co-lonul transvers (colon transversum), de Ia flexura dreapta Ia flexura stingy, situates Ala nivelul splinei (flexura col; si-nistra) sau unghiul splenic, in raport cu splina; colonul descendent (colon descendens), de Ia flexura colica stingy pine' Ia nivelul crested iliace; colonul sigmoidian (colon sigmoideum), de la nivelul crestei iliace pina Ia ni-velul vertebrei S3, unde se continua cu rectul (fig. 185, 194).

Colonul ascendent (colon ascendens) ocupa parte° superioarei a fosei iliace drepte $i regiunea lambara dreapta, este acoperit anterior de peritoneu Si are ra-porturi: posterior, au muschiul psoas-iliac si fata ante-rioara a polului inferior renal drept, prin intermediul fas-ciei de coalescenta a .lui Toldt; lateral, cu peretele late-ral at abdomenului, de care e separat prin spatiul parie-to-colic drept; anterior si medial este acoperit de ansele intestinului subtire.

Uneori poate prezenta un mezocolon mai mutt sau mai putin °parent.

Flexura dreapta a colonului (flexura coil dextra) are raporturi, posterior, cu portiunea descendenta a duode- nului si drept, iar anterior, cu fata viscerala a

150

Page 149: Atlas de Anatomie Umana

a.pancreatico duodenalis

pancreas

jejunum

duoden

a. et v. mesenterica sup, colon descendens

a.etv. mesenterica inferior

✓asa fresticularis

colon transversum

mesocolon transversum aPC u Rio/an

(a.colica mediae #a.colica sinistra)

ren

177. psoas urether

v. iliaca communis sinistra

a. sigmoidea

ileum

177 e 5ocolon sigmoideum

colon sigmoideum

ficatului (impressio colica) cu fundul vezicii biliare. Fle- xura dreapta este mentinuta in pozitici so prin ligamentul freno-collic drept. Ea ,poste forma un unghi ascutit, wind colonul transvers e mai lung si un ,unghi drept sau obtuz, cind colonul transvers urca spre unghiul splenic.

Colonul transvers (colon transversum). Se intinde intre flexura dreapta si flexura stinga, pe o directie oblica ascendento, de la dreapta Ia stinga. Poseda un lung mezou, mezocolonul transvers — care ii confera o more

Radaaina mezocolonului se insera transversal pe pe-retele abdominal posterior si incruciseath, de la dreapta spre stinga, portiunea a doua a duodenului (descenden-ta) si capul pancreasului. Are extremitatile, dreapta, deasupra ipolului inferior al rinichiululi drept, iar in stinga, deasupra polu'lui superior al rinichiului sting. Mezocolo-nal transvers contine arcades lui Rio+ si a. calico me-dia; are doua fete, antero-superioara i postero-inferi-oara, aceasta in raport cu ansele intestinole subtiri.

Se descriu colonului transvers doua portiuni, una dreapta, cu mezou scurt, mai fix, care tine de Ia flexura coke' dreopto la incrucisorea cu vaselle mezenterice su-perioare una stinga, mai [lingo si mai mobilo, repre-zentata de restul mezocolonului transvers.

Raporturile colonului transvers sint: anterior, cu pere-tele abdominal anterior, pe fata sa anterioara inserin-du-se omentul mare; superior, cu fats inferioara a fica-tului si marea curbura a stomacului, de care este legat prin ligamentul gastro-colic; inferior, cu flexura duode-no-jejunala cu ansele intestinului subtire; posterior, cu rirnidhiul drept, portiunea descendents a duodenului, oa-pul si corpul panoreasului.

Flexura stinga a colonului (flexura coli sinistra) vine

in sport, posterior, cu si glonda suprarenala

stinga, supero-lateral, cu splina (impressio colica), ante-

rior, cu stomacul, care-I depaseste la stinga. Este pro-funda, inalta, situates in . hipocondru'l sting, si mult mai ascutita dedit cea dreapta. Este units de muschiul dia-

Fig. 194. Intestinul gros cu cecul si colonul trans-vers fractionate superior; se evidentiaza spatiul re-

roperiton eal.

151

Page 150: Atlas de Anatomie Umana

colon sigmoideum

colon descendens

fragm prin ligamentul frenico-colic sting (care formeaza sustentaculum lienis).

Colonul descendent (colon descendens), intins pins la creasta iliace', este ceva mai lung decit cel ascendent. Este parietalizat ca si cel ascendent prin fascia de coa-lesce* a lui Toldt.

Are raporturi, posterior, .cu muschiul (patrat lombar si cu marginea laterals a rinithialui sting, cu nervii ilio-hi• pogastric si ilio-inghinal, anterior si medial cu intestinul subtire, iar lateral, icu spatiul parieto-colic sting.

Fetele onterioara, mediala si ilaterala sint acoperite de peritoneu, iar posterior exists fascia de coalesce* stingo a lui Toldt.

Colonul sigmoid (colum sigmoideum). Se intinde de la nivelul crestei iliace la vertebra a Ill-a sacrat6, conti-nuind colonul descendent pins la nivelul rectului. Se mai numeste si colon ileo-pelvin sou terminal!. Se caracteri-zeoza ,prin faptul co haustrele sint mai putin distincte, are door dou6 tenii in loc de trei, apendicele epiploice sint foarte numeroase si dispuse pe doua rinduri si are o mare mobilitate, ca urmare o existentei unui mezou destul de lung.

Colonul sigmoid prezinta marl diferenti•ri in ceea ce priveste ,pozitio si grodul sau de mobilitate, variatii indi 7

viduale ce sint legate de lungimea sa si a mezoului sau. in functie de gradul de mobilitate are trei (portiuni, de-

limitate prin doua unghiuri: o prima portiune, fixes, intins'a de la creasta Mace] la marginea interne .' a psoasului sting („colonul iliac"); portiunea a doua, mobilo, formata dintr-o ansa mai :lunge.' sau mai scurta, in raport cu talk indivi-dului sau cu existenta maiformatillor congenitale — do-lico-sigma —, cu concavitatea superioara sau inferioara, cunoscuta sub denumirea de „ansa sigmoidiana"; por-tiunea a treia, cu mezou scurf si o directie oblica de la dreapta la stinga, se mai numeste si „segmental recto-sigmoidia'n". Ultimele doua alcatuiesc colonul ,pelvin cu mezou mic si variaza intre 25-30 cm.

Linia de insertie a mezosigmoidului pe peretele poste-rior al pelvisului incepe de la creasta iliace', se indreapta medial pine' la marginea laterals a muschiului psoas sting, incruciseaza ureterul sting, unde formeaza recessus intro-sigmoideus, in fundul caruk poate fi paipat, si descinde catre linia medians, pins Ia nivelul vertebrei S3 (fig. 195).

Raporturile colonului sigmoid sint urmatoarele: in seg-mentul iliac, anterior, cu 'peretele antero-lateral ol obdo-menului, ansele intestinului subtire si marele epiploon, iar posterior, cu 'peretele posterior al abdomenului in spa-tiul parieto-colic sting, fascia de coalescent6 a lui Toldt, fascia iliace' cu muschial iliac, vasele testiculare sau ova-riene, nervul genito-femoral, vasele iliace externe; in seg-mentul pelvin, anterior, cu vezica urinara (la femeie cu ute-rul si anexele) si ansele intestinului subtire, iar posterior, cu ureterul, cu ampule recfala, cu vaseile iliace interne si ex-terne stingi; inferior, cu vezica ‘urinara, ureterele (ligamen-tele largi, trompele, ovarele, la femeie), ampule rectala si fundul de sac al lui Douglas. Vascularizatia si inervatia (fig. 196-199)

Irigatia intestinului gros este asigurata de doua a r - ter e: artera mezenterica superioara si artera mezente-rica inferioara. Colonul se imparte, din punct de vedere prattle, anatomo-chirurgioal, tinind cont de criteriul iriga-tie', in colon drept si sting.

A. lrigatia arterials a colonului drept este efectuata de artera mezenterica superioara; trei din ramurile ei (prin-cipale intereseaza aici.

1. Artera ileo-colica (a. condi dreapta inferioar6), care ia nastere din artera 'mezenterica superioara, putin dede-subtul arterei colice superioare drepte, merge in rade:kin° mezenterului, 'oblic in jos si la dreapta, incruciseaza vena mezenterica (superioara, ureterul drept si trunohial vascu-lar 'spermatic si se terming inaintea unghialui ileo-cecal, dind urmatoarelle ramuri: artera colic6 ascendents, ce participa Ila formarea arcadei vasculare colice; artera ce-cola anterioaro, care vascularizeaza ceoul si portiunea ini-tials a colonului ascendent; lartera cecala posterioara, ce

recessus intersigmoideus

Fig. 195. Recessus intersigmoideus.

iriga fata posterioara a cecului; artera apendicalara si artera ileala.

2. Artera condi superioara dreapta ia ,nastere din or-tera mezenterica superioara inaintea celei de a treia por-tiuni a duodenului, se indreapta in sus si Jo dreapta, in-cruciseaza ipartea submezocolica a duodena-pancreasului si emite: o ramura inferioara, care merge spre colonel as-cendent, se anastomozeaza cu (un ram din artera colica medie si formeaza arcada paracolica dreapta; o ramura superioara, care se afla in grosi'mea mezocolonului trans-vers, se anastomozeaza cu artera colica stinga si formeaza arcada lui Riolon-Haller. Ea iriga, de regulo, ,cele doua treimi drepte ale colonului transvers, pina Ia punctul Jul Bohm-Cannon.

3. Artera condi mijlocie ia ,nastere sub artera coke] dreapta superioara si merge ispre marginea interns a colo-nului ascendent, unde se divide intr-un ram ascendent si unul descendent. Acestea se anastomozeaza cu ramurile respective ale arterelor colice drepte superioara si ,inferi-oara. Este arteralproprie a colonului ascendent.

V e n e I e sint, in general, satelite ale arterelor. Vena calico superioara dreapta scapa acestei regulli, deoarece primeste, inaintea copulai pancreasullui, vena gastro-epi-ploica dreapta si formeaza trunchiul gastro-colic.

B. lrigatia arteriole] a colonului sting e data de artera mezenterica inferioara. Ea ia nastere pe fata anterioara a aortei abdominale, la 5 cm deasupra bifurcatiei sale, Ia nivelul spatiului intervertebral L3—L4.

Ira ectu I sou prezi nt 6 4 segmente : retroduodena I, !m-bar, iliac si 'pelvin.

In segmentul retroduodenal artera este acoperita de fascia Jul Treitz, pancreas si duoden; in cel !mbar este situate' intre muschiul psoas sting, la dreapta venei mezen-terice inferioare si a ureterului; in segmentul iliac se afla in ,mezosigmoid si incruciseaza vasele iliace primitive; iar in segmentul pelvin se afla tot in mezosigmoid si se ter-mina inaintea vertebrei a III-a sacrate, inapoia extremita-tii superioare a rectului, 'bifurcindu-se in arterele hemo-roidale ,superioare.

Ea emite citeva ramuri colaterale care iriga colonul si sint descrise mai jos, si daub' ramuri terminate, care vor fi studiate la rect.

1. Artera colica superioara stings, care ia nastere 2-3 cm sub duoden, are un traiect ascendent, traverseaza firida colica stings intre duoden, la dreapta si rinithii, Ia stinga; incruciseaza apoi vena mezenterica inferioara, in-

152

Page 151: Atlas de Anatomie Umana

v. gastroepiploica sinistra

v colicae mediae

V. colica sinistra

v. pancreatic° duo-denalis superior

v, pancreatic° duo-denalis inferior

v.mesenterica superior

V. ilioco/ica

v. portae

duodenum

))) \\ "

110' q'fff(k.

Yi!colicae mediae cokm transversum

v. n7esenferica inferior p. ascenders duodeni

jell/1711/77

recIalis superior

colon sigmoideurn

Fig. 196. Vena mezenterico superioaro.

rectum

Fig. 197. Vena mezenterica inferioaro.

153

Page 152: Atlas de Anatomie Umana

;iii 111

L , „\\I (01 ( ‘9‘ .

a. calica media

a. rnesenierica inferior

o.colica sinistra

a. recta/is superior

a. sygmoidea

mesocalon tranyversum

Fig. 198. Artera mezenterico superioara.

Fig. 199. Artera mezenterica inferioara.

154

Page 153: Atlas de Anatomie Umana

funica muscularis (stratum longitudinale)

In. levator 817%

M. sphincter ani externus

integumentum commune

columne recta/es Morgagnil

sinus recta/es m. levator ani

rn. sphincter ani externus m. sphincter ani interns

tregind arcul vascular a Treitz (format din artera condi stinga superioara si vena .mezenterica inferioara), urete-rul sting, va stile spermatice sau ovariene, stingi sting, iar unghiul splenic .colonului se divide in cloud romuri: una ascendents, destinata colonului transvers, tare va forma arcada lui Riolan ,prin anastomoza sa cu artera calico dreapta superioara si alta descendento, pentru co-lonul descendent, ce se va anastomoza cu artera calico

stinga 'medie, dad*" exists, sau cu artera sigmoidiana su-perioara, forrnind arcada ,paracolica stings.

2. Trunchiul sigmoidienelor, care se imparte in trei ra-muri: artera sigmoidiana ,superioara, ortera sigmoidiana mijlocie, artera sigmoidiana -inferioara. Aceste trei artere sint anastomozate printr-o arcada paracolica, care este unita cu cea a colonului descendent.

Venele nu ,sint decit in parte sateIite arterelor; re-teaua lor de origine se varsa in venele sigmoidiene si in vena coke] superioara stings, care dreneaza singele in sistemul port, prin intermediul venei mezenterice inferioare ce face un trunchi comun cu vena splenica.

Venele sigmoidiene lint 'satelite arterelor. Ele merg in

mezocolonul sigmo .id si se varsa in vena mezenterica in-ferioara la nivelul strimtorii superioare a pelvisului.

Vena colica superioara stings .nu este ,satelita arterei

sale omonime si se varsa in partea superioara a venei mezenterice inferioare.

Limfaticele .colonului prezinta retelle in imucoasa, musculara subseroasa, dupa care merg in limfonodulii paracolidi (ileocolici, colici drepti, mijlocii si stingi), apoi in limfonodulii ,mezenterici ,superiori si inferiori, de uncle dre-neaza in grupele limfonodulare portale si retropancrea-

tice. Inervatia este vegetative, simpatico si parasim-

patica. Cecul, apendicele, colonul ascendent si cele 2/3 drepte ale colonului transvers ,primesc fibre simpatice din ganglionii celiac' si mezenterici superiori, iar inervatia pa-rasimpatica, din nervul vag. Restul colonului este inervat, simpatic, de iplexul ,mezenteric inferior si parasirnpatic, de parasimpaticul sacrat iprin nervii splanhnici pelvini.

Rectul (Rectum)

Rectul reprezinta ultimo portiune a intestinului gros. Limita lui superioara este Ia terminarea sigmoidului,

in dreptul vertebrei S3, iar limita inferioara, Ia nivelul liniei ano-cutanate &Iota in zona de unire a mucoasei angle cu pielea perineului.

Are doua portiuni: una ampula rectului

(ampulla recti), situate ila nivelul concavitatii sacrului si una perineala sou canalul anal (canalis analis), care inconjoara

coccisul, descriind o curbs cu concavitatea inainte. Rectul se gaseste intr-un spatiu bine delimitat, care

permite s6 se foloseasca planurille de clivaj, In interven-tiile chirurgicale, sou in fixarea sa, in caz de prolaps si chiar in extirparile (practicate pentru neoplasm rectal.

Conformatia exterioara. In portiunea pelvina se asea-mana unui conduct mai mulct sau 'mai putin cilindric, lipsit

Hg. 200. Rectul — vedere de ansamblu.

de caracteristicile colonului. Musculatura longitudinala nu este dispusa sub forma unor tenii, ci a:pare raspindita in-tr-un strat uniform (fig. 200).

Pe suprafata so exterioara exists doua sau trei santuri transversale care corespund volvulelor lui Houston din in-

terior. In portiunea perineala, rectul este inconjurat de muschii

ridicatori anali si de sfinctere.

Rectul isi merits numele numai Ia •animate, la om pre-zinta dou6 curburi sagitale. In traiectul sou prin excavatia pelvina este situat posterior, avind un drum oarecum paro-le! cu concavitatea sacrata si cu cea coccigiano, prezen-tind deci o curburo superioara, concave inointe si una in-ferioara, convexa inointe. Prima este flexura ,sacrala (fle-xura sacralis), iar cea de a doua, rezultata in urma ocolirii

coccisului, este flexura ,perineala (flexura perinealis), dupe

care se deschide in &taro organismului, prin orificiul anal.

Are o lungirne de 15-20 cm, din care 12-16 cm revin

portiunii sacrale si circa 3-4 cm portiunii ,perineale.

Cavitatea rectului gol este aproape capilara, peretii sai fiind in contact, door la nivelul ampulei calibrul are un die-metru de 2-5 cm. In plenitudine are un volum apreciabil, comprimind organele din jur.

Fig. 201. Structura sfincterelor rectale. _3+ 1211111MIN

155

Page 154: Atlas de Anatomie Umana

m. sphincter ani ext

in. sphincter ant int

columnae alleles

sinus anales _canalis snails

plica transversalis

tunica muscularis fallieuii limphatici

tunica mucosa

ampulla recti

rn.levator ani

zone heinarrhoidalis

Conformatia interioara. In regiunea ampulara mucoasa prezinta trei ,plici transversale (plicae transversales recti), numite §i valvulele lui Houfston. Prima velvula este situata pe latura stings, la 6-7 cm de anus, a doua, a lui Kohl-rausch, se afla pe latura dreepta, cu 2 cm mai sus, iar a treia este situate pe peretele antero-leteral sting 'la 11 cm de anus.

In rectul ,perinea) sint mici plici longitudinale, coloanele anale ale lui Morgagni (columnae analis), in numar de 7-10, care se unesc deasupra orificiului anal, unde deu ne§tere unor formatiuni cu aspect de cuiburi de rindunica, a§a-numitele „sinusuri anale" ale lui Morgagni (sinus ana-les sive rectales) (fig. 201).

La orificiul extern anal se ,gasesc o serie de plici radiare. Zona hemoroidala constituie o zona circulora a canalului anal care corespunde posterior unor proeminente ale coloa - nelor anale §i unde, in submucoasa, sint dilatatii ale ple-xului venos rectal.

Structura rectului. Rectul este constituit din urmatoa-rele tunici: una seroosa, respectiv fibroasa conjunctiva, externs, a doua muscubara, ,mijiocie §i cea de a treia in-terns, mucoasa (fig. 202).

Tunica externs (tunica serosa et fibrose) este alcatuita, in portiuni[e anterioara §i superioara ale empulei rectale. de catre seroasa peritoneala, care se rosfringe de pe react pe vezica urinara, la barbat §i pe uter, Ia femeie. A,stfel se formeaza fundul de sac al lui Douglas, punctul pcel mai decliv al cavitatii peritoneale, in care 'se pot stringe even-tuate colectii purulente in cazul unei peritonite. In rest, rectul e invent de a adventice de tesut conju , nctiv fibros.

Tunica musculara (tunica muscularis) este formats din fibre longitudinale extern §i din fibre circulare intern.

— Musculetura longitudinala nu mai este dispusa sub forma de benzi ci constituie un ,strat continuu in jurul rec-tului §i se poate imparti in trei straturi:

— patura externs, care se termina pe fascia superioara a mu§chiului ridicator anal;

— patura miiilocie, care se intrepatrunde cu fibrele mu§ ridicator anal;

Fig. 202. Structura rectului.

— patura interna, situato intre sfincterul striat, extern, al anusului §i sfincterului neted, intern, format de musculature circulars.

Musculature circulars alcatuie§te u,n strut in profun-zime, intern feta de musculature longitudinala §i de sfincte-rul strict extern al anusului. Portiunea sa inferioara for-meaza ,sfincterul neted intern (sfincter ani internus).

Tunica submucoasa (tele submucosa). Tunica mucoasa (tunica mucosa) prezinta un epiteliu

cilindric, la .nivelul rectului pelvin, unistratificat, iar la nive-cianalului anal, ,pluristratificat, pavimentos.

Raporturi. Rectul se gase§te in loja rectala. Loja rectal6 este formats, anterior, de aponevroza pros-

tato-peritoneala , barbat §i parametrul [a femeie; ,posterior, sacrul §i coccigele, mu§chii ■piramidali §i muschii ischio-coccigieni; lateral, rnu§chii ridicatori anali; iinferior, unghiul dintre rect §i ,muschiul ridicator anal, loja, fiind inchisa; su-perior, peritoneul.

In jurul rectului se gasesc: spatiul pre-rectal, intre rect §i aponevroza prostato-peritoneala sou parametrul la fe-meie; spatial metro - rectal, intre rect §i sacro-coccige; spatiile latero-rectale, intre faponevrozele sacro-recto-genito-fpubi-ene sagitale §i peretii pelvisului, iar in plan frontal, ni§te Game de tesut conjunctiv ce contin arterele hemoroidale mijlocii.

Mijloacele de fixare. Rectul este fixat prin peritoneul ce-I acopera, pediculii vasculari (vasele hemoroidale superioare §i vasele hemoroidele mu§chii ridicatori cinch, aderentele, legaturile conjunctive dintre rect §i formatiunile urogenitale din jur.

Roporturile rectului pelvin sint urmatoarele: anterior, fundul de sac al lui Douglas (recto-vezical, Ia barbat, recto-uterin, Ia femeie, care este mai adinc), fundul vezicii urinare, triunghiul interdeferential, ampulele canalelor de-ferente, vezi rculele seminale §i fprostata (sau glendele vezi-culare), iar Ia femeie vagina; poterior, in spatiul retro-rec-tal, artera sacrata mijiocie, ganglionii limfatici, lenturile simpatice secrete, sacrul §i coccigele; lateral este acoperit de peritoneu; prin reflexia peritoneului pe peretii flaterali ai pelvisu[ui (recesuri pararectale), fetele laterale se impart intr-un segment superior, acoperit de peritoneu, care este in raport cu colonul sigmoid si cu ansele intestinului subtire §i unul inferior, in report cu nIinia sacro-recto-genito-pubi-ana §i, prin intermediul ei, cu ureterul §i vasele iliace interne. Cind rectul se destinde, segmentul superior vine in report cu vasele iliace interne, iar Ia femeie §i cu ovarele §i trompele.

Raporturile rectului Iperineal sint urmatoarele: anterior sint diferite: barbat, bulbul uretrei, glandele bulbo-uree-trate (Cowper), muschiul transvers superficial al perineului, uretra membranoasa, virful prostatei prin intermediurapo-nevrozei prostato-peritoneale; Ia femeie, peretele posterior al vaginei prin intermediul spatiului recto-vaginal; pos-terior, cu chinga ricticatorilor anali, rafeul ano-coccigian §i prelungirille posterioare ale foselor ischiorectale; lateral, cu fosa ischio-rectala §i cu manunchiul vasculo-nervos ru§inos.

Anusul (anus) este orificiul prin care rectul se deschide Ia exterior; este situat in perineul posterior. Are forma unei fisuri &agitate §i un tegument cu plici radiare, bogat in glande sebacee §i sudoripare. Musculature anusului este de tip sfincterian §i va fi descrisa la perineu.

Vascularizatia si inervatia rectului Irigatia arteriala a rectului este data de ur-

matoarele trei trunchiuri vasculare (fig. 203, 204):

— artera hemoroidala superioar6 (a. rectalis superior), ram din artera mezenterica inferioara, iriga rectul pelvin §i se anastomozeaza cu artera hemoroidala mijiocie §i cu ar-tera hemoroidala inferioara;

— artera hemoroidala mijiocie (a. rectalis media), ram din artera hipogastrica (Waco interna), care are un volum mic;

— artera hemoroidala inferioar6 (a. rectalis inferior), ram din artera ru§inoasa finterna (a. pudenda interna), ram din artera hipogastrica, 'riga rectul perinea! si se anastamo-zeaza cu celelalte artere hemoroidale.

156

Page 155: Atlas de Anatomie Umana

etK recta/is superior

a. sigmoidea

a. sacralis media

a. ilidca interna

a. rectalis superior

a. rectalis media

rectalis inferior

v. Aortae anastomosa suprasphincteriana

V. mesenterica inferior

V. rectalis inferior

iliaca communis Y. sa crags media

V. cava inferior

v. rectalis media Y. NaCa irate/•78

V. rectalis inferior v. pudenda interne sphincter a ni ext anastomosa subsfincteriana

anastomosa transsphincteriena

Fig. 203. Vascularizatia rectului;

Fig. 204. lrigatia arterials a rectului (schema). Fig. 205. Drenajul venos al rectului (schema).

R et ea ua venoaso e formats din (fig. 205): — vena hemoroidalo superioara (v. rectalis superioris)

ce se unete cu venele sigmoidiene constituie vena me- zenterico, care se varso in vena porta;

— venele hemoroidale mijlocii (vv. rectales mediae) aduno singele venos din ,partea inferioara a ampulei rec-tale se varso in vena hipagastrico;

— venele hemoroidale inferioare (vv. rectales inferiores) se deschid in vena ruinoasEi interna, care dreneaza sin-gele in vena interna in sistemul cav inferior.

Anastomozele dintre venele ,hemoroidale realizeazo o le-gatura intre sistemul port (prin venele hemoroidale supe-

rioare) sistemul coy inferior (prin venele hemoroidale ,mij- locii venele hemoroidale inferioare).

Limfaticele rectului segrupeaza in:

— superiocre, care insotesc vena hemoraidala superi-°aro ajung Ia limfonodulii colonului;

— mijlocii, care se deschid in ,nodulii limfatici hipo-gastrici sacrati;

— inferioare, care duc limfa in limfonoduilii iinghino-fe-morali (grupurile superior medial).

Inervatia r ectului este asigurato de plexul ru-inos de plexul sacro-coccigian.

157

Page 156: Atlas de Anatomie Umana

diaphragma abdominalis

hiatus esophageus

glandula suprarenalis dextra

1410."1

VOW( YI4

\4„11111. 1_,J1

lel

A

L1111111K' d. mesenterica

a.,v.epigastrica

171. rectus abdom.

pars cardiaca

V. cava inferior

truncus coeliacus

a. mesenterica sup.

a.testicularis

testicularis

ren dexter

a. testicularis

v.testicularis

ureter sinister

m. psoas

a., v. sacralis medians

a. recta/is sup. n.genitofemoralis , ram. fem. et ram. genital. mesocolon sigmoideum d.1 -11.dCd frit colon sigmoideum

vesica urinaria

171. psoas major

m. psoas minor

a a. sigmoideae

a a. v v. illacae communis n.genitofemoralis,r temoralis

et r genitalis

a., v. iliaca inf

pelvis minor ex cavatio rectovesicalis

SPATIUL RETROPERITONEAL (Spatium retroperitoneale)

Spatiul retroperitoneal este o zonal in care se gose§rte tesut coniunctiv, situata intre peritoneul genital posterior si peretele abdominal posterior respectiv fascia intraabdomi-nolo (fascia abdomini interna), la nivelul regiunii lombo-ilioce. El este de fapt portiunea posterioaro a unui spatiu mutt mai vast din ofarn peritoneului (spatium extraperito-

neale). Contine rinichii , ureterele, glandele suprarenale, partial, colonul ascendent si descendent, duodenul, pan-creasul, aorta abdominal& vena cava inferioara, trunchiuri nervoase vegetative abdominiale si limfatice (trunchiuri si noduli), toate dispuse Intr-urn tesut conjunctiv abundant (fig. 206, 207).

Fig. 206. Spatiul retroperitoneal.

158

Page 157: Atlas de Anatomie Umana

a,v.gastrica sinistra v. portae et a. hepatica propria

159

ren dexter

pars descendens &laden' twat pancreatis

hen

, V. lien/is

truncus coeliacus cauda pancreatis

V. mesenterica inf. Pen sinister

V. cava inferior

glanduk suprarenalis dextra

ductus hepaticus et cpticus

ductus choledochus

pars sup.duodeni

pars horizont.duodeni

V. cava inferior

gv mese/I/erica Sup. colon descendens

jejunum

aorta Worn. ureter sin.

Fig. 207. Spatiul retroperitoneal

(regiunea duodeno-pancreatico).

aa.suprarenales superiores

17131V o superior capsula adiposa renis

capsula fibrosa renis

glandula supra renalis

aa. suprarenales mediae

vv. suprarenales

margo medialis

suprarenalis int

a. renalis

v. renalis

ureter

Fig. 208. Rinichiul drept — vedere anterioara.

aa. suprarenales mediae aa. suprarena/es superiores

margo superior

capsula adiposa renis capsula fibrosa renis

glandula suprarenalis

a. rena//s v. renalis

ureter

Fig. 209. Rinichiul sting — vedere anterioara.

Page 158: Atlas de Anatomie Umana

Dintre aceste elemente anatomice unele sint primitiv re-troperitoneale, In jurul 'lor diferentiindu-se o fascie numita tut-Inca ,urogenitala 'interne'. (glandele suprarenale, rinichii, vasele mad abdominale, bazinetele cu ureterele, plexurile neuro-vegetative lombo-aortici), iar altela sint secundar retroperitoneale: ultimele portiuni ale duode-nului, pancreasul, colonul ascendent descendent, ca ur-mare a formorii fascinlor de coo lescenta rezultate din unirea mezouriflor cu 'peritoneul ,parietal respectiv [fascia retro-duodeno-pancreatica (Treitz), retro-cold-mesocolica dreapta (Toldt I) retro-colo-mezocolica stinga (Toldt II)].

Posterior, spatiul retroperitoneal este in report cu ele-mentele anatomice care alcatuiesc ,peretele posterior al ab-domenului formeaza regiunea lombo-iliaca, constituita, stratigrafic, din tegument, muchiul dorsal mare (m. latissi-mus dorsi), aponevroza. lombodorsaló (aponevrosis lombo-dorsalis), ,mt.4chiul patrat lombar (m. quadratus lumborum)

■rnuKhiul psoas, iar lateral, muKhii Kati abdominali (mm. obliqui abdominis externus et internus et m. transversus ab-dominis) fascia abdominis internus.

Anterior, prin intermediul peritoneului, spatiu retroperi-toned vine In report cu elementele .anatomice ale cavitatii peritonectle. Inferior, se continua cu spatiul subperitoneal.

Spatiut retroperitonea'l are in constitutia so un tesut gras (corpus adiposum pararenale) in care se gasete fas-cia iperirenala (fascia perirenalis), ce inconjoara o capsule' de greisime (capsule adiposa perirenalis), uncle se gasesc glandele ,suprarenale, rinichii, artera abdominala vena cave' inferieure!". Fascia perirenala are o lama anterioaro (lamina pararenalis) o alto posterioara (lamina retrore-nalis), care se unesc lateral. Fascia perirenala corespunde tunioei uro-genitale interne. Ea se continua in pelvis cu „retinacutele viscerale", ce alcatuiesc un aparat fibros in-trapelvin de sustinere a organelor (corpus fibrosum intra-pelvinum) anterior, cu fascia ambilico-vezicala (fascia umbilico-vesicalis).

Aceste elemente formeaza tunica fibrosa urogenitalis in-terna, care se intinde de Ia ombilic, coboara in pelvis urca posterior Ia nivelul organelor retroperineale (fig. 219).

Tunica iurogenitallo internd se pierde in tesutul conjunc-tiv retroperitoneal. Inferior se continua cu tesutul conjunctiv al fosei iliace interne pine' Ia arcada inghinala, trece apoi in pelvis, de-a lungul formatiunilor vasculo-nervoase, inglobeaza posterior ureteral, lateral vasele ovariene, iar In canalul inghinal, funiculul spermatic $i, in continuare, va-sele ce ,merg pe marginea interne" a mwhiului. Apoi in-sotete vasele iliace externe, devenite femurale prin tre-cerea lor in lacuna vasculara. In micul laazin se continua, de-a lungul voselor iliace interne a ramurilor viscerale si porietale ale acestora, cu " (septuri sou teci vasculo-nervoose), care sustin organele pelvine. Anterior, tunica urogenitalo interne se intinde de la vezica urinary, in sus ocupind spatiul dintre cele doua plici fibroase ale arterelor ombilioale, pins la cicatricea ombilicala, de pe fats peritonea la.

Superior, Ispre diafragma abdominala, tunica ,urogeni-tale' interne, se pierde treptot in tesutul conjunctiv at spa-tiului subfrenic constituie, de fapt, un mijloc de fixare a unor organe retroperineale.

GLANDELE SUPRARENALE (Glandulae suprarenales)

Glandele ‘suprarenale sint situate deasupra superior al fiecarui rinichi, cei dreapta triunghiularth cei stinga, semilunari. Au trei fete, una anterioaro (fa-cies anterior), alto iposterioara (facies posterior) alta bonito (facies renalis), care este in report cu rinichiul. Glandele, neavind un hil, numeroasele elemente vasculo- nervoase patrund prin feta lor anterioara pe margini.

Glanda 'suprarenala dreapta este situate' mai jos, Ia nivelul vertebrei T12, in timp ce stinga se (AO la nivelul vertebrei T 11 (regio suprarenalis) (fig. 208, 209).

Amindoua sint situate in ioja suprarenal& delimitate' de fascia perirenala. Sint fixate puternic prin pediculii

vasculo-nerv4 prin legaturile conjunctive cu mochiul diafragm cu fioatul.

Raporturile glandelor suprarenale sint urmatoarele: posterior, cu diafragma abdominal& care le separe] de si- nusul costodiafragmatic prin intermediul acestui sinus, cu ultimele doua coaste. Intre glanda mu§chiul diafrogm se gasesc lantul simpatic toraco-abdominal nervii splanhnici.

Posterior, gland° suprarenala dreapta mai vine in re-port cu vena °ova inferioara, flexure superioara a duode-nului cu respectiv, cu lobul lui drept. Glanda suprorenala stinga mai are raporturi cu splina, coada pancreasului, cu fats posterioara a fundului stomacului, de care este separate' prin bursa omento16. Marginile lor me-diate sint in contact cu plexul celiac, avind raporturi cu ganglionii semilunari, artera aorta Ia stinga vena cave nnferioara la dreapta. Polut superior e in report cu

diafragm, iar polul inferior este situat pe polul supe-rior al rinichiului are raporturi mai indepartate chief cu pediculul renal.

Glenda isuprarenalo este alcatuita din medulo-supro-ren a la Si co rti c o-s u p ra re no la. Cort ice la (cortex) este for-mats din celule dispuse in cordoane ,prezinta trei zone: glomerulara, fasciculata, cu celule in cologne paralele §i reticular& cu celule cu aspect de structuri neregulate. Medulara (medulla) este formate' din celule cromafine, care se coloreaza in brun sou galben de cotre sarurile cromice, intre care se gasesc capilare sinusoide, fibre ner-voase simpatice )chiar celule nervoase simpatice. Vascularizatie ine'rvatie

Sint intens vascularizate inervate, data fiind impor- tanto lor functionala corelarea medulo-suprarenalei cu ortosimpoticul.

Irigatia a rte ri a I a este asigurata de cele trei or-tere suprarenale, dintre care artera suprarenala supe-rioara (a. suprarenalis superior) este ram din artera dia-fragmatica inferioara, artera suprarenala ,medie este ram direct din aorta, iar arterele suprarenole inferioare iau notere din ,artera renala.

V e n e I e dreneaza in vena centrals (v. centralis), care se versa, is dreapta, in vena cave' inferioara, iar la stinga, in vena renala !stings.

L i m f a ti c e I e suprarenalelor dreneoza in limfono-dulii tomboaortici, anastomozindu-se cu limfaticele renale

,pleurale.

Inervatia este data de un begat iplex suprarenal, derivat din plexul celiac, care formeaza un pedicul ner- ves medial (solar), avind o componenta isimpatica alta parasimpatica. In ,suprarenale vin ramuri din nervii splanhnici, care formeaza un pedicul nervos posterior, al-catuit din ultimii 6 ganglioni ai trunchiului toracic.

RINICHII (Ren dexter et ren sinister)

Rinichii constituie organele ,principale ale dparatului urinar, care este format de ace§tia cei doi din code lor excretoare, constituite din calice, bazinete, uretere, ve-zica uretra (fig. 210-222).

Rinichii .sint organe retroperitoneale, cel sting fiind si-tuat ,mai sus decit ,cel drept.

Au forma de bob de fasoile prezinta: doua fete, an- terioara (facies anterior) posterioara (facies posterior); doua margini, una laterola convexa (margo lateralis) cecilalto mediate' (margo medialis), sapata in hil (hilus renalis); doi poli, unul superior (extremitas superior) Si unul inferior (extremitas inferior), axul lor vertical fiind oblic in jos in afar& iar cel transversal oblic inapoi in ()fora. Masoara circa 12X6X3 cm, au intre 120-140 g Si sint de culoare ro0e-bruna *i de consistenta fermi.

sint constituiti dintr-un parenchim in centrul caruia este sapat sinusul (sinus renalis).

Sinusul renal (sinus renalis). Profund, de circa 3 cm, este o cavitate care adapostete pediculul renal format

160

Page 159: Atlas de Anatomie Umana

basis pyramidis pyramides renales, medulla renis

papillae renales

calix renalis major

columnae renales

cortex renis

calices renales minores calls renalis major

pelvis renalis medulla renis

din caile excretoare (calice 'pelvis renal), vase (artera

*i yens renala), nervi *i o ,mass de grasime. Odata inde-partat continutul, sinusul renal, de forma Iparalelipipedica deco este ,sectionat frontal, Iprezinta in fundul suprefetei lui papilele renale, in jurul carore se prind calicide mici, iar intre ele apar proeminentele interpapilare, formate din

substanta ,corticala. Parenchimul renal este inconjurat de capsule proprie

renala dense] (capsula fibrosa), care poste fi decorticate],

*i cuprinde doua zone: ,medulara (medulla renis) cor-

ticela (cortex renis). Medulara, isituata profund, este alcatuita din pirarni-

dele renale ale 'Iui Malpighi (pyramides renales), in nu-

m& de 7-14, care ,prezinta o ,baza (basii pyramidis) pa- cu marginea laterala a rinichiului si un virf, po-

pita renala (papilla renalis), ce proemina in sinusul renal. Pe fiecare papila se prinde un calice mic (calyces mino-

res) si exists 15-20 orificii ,papilere (foraminae papilla-res), situate pe suprafata intercaliceala a piramidei, su-prafata numita arie ,ciuruita (area cribrosa).

Piramida poste fi considerate] ca fiind alcatuita din o tons (papilara si o zone] limitanta sau externs, striate], ale carei striatii sint formate din tubii colectori si vasele

isongui ne.

Corticala (cortex renis), situate] extern periferic, inspre capsule], este determinate] de existents glomerulilor renali *i se intinde, ca o bands, intre baza piramidelor *i capsule renala. La rindul ei cortica(la patrunde printre piramide formlind coloanele lui. Bertin (columnae renales), care, le

nivelul sinusului, determine proeminentele interpopilare. De asemenea, medulara de la (nivelul bazelor piramide-lor lui Malpighi, core formeazei Iobii renali, ,patrunde

in corticala sub forma (unor striatii palide, care alca-tuiesc radiatide medulare, „piramidele Ferrein", fiecare strialie fiind formate din 50-100 tubi ,uriniferi. Intre

piromidele Ferrein, care sint lobulii renali dupe] PNA [cu toate ca au fast desemnate ca lobuli *i iportiunea convo-luta, centrata de o artera (inter) lobulara *i iportiunea invecinata a radiatiilor medulare (piramidele Iui Ferrein)], se gase*te portiunea convolute] (pars convolute), de cu-

loare mai inchisa, elcatuita din (corpusculii renali, cu va-sele lor ,aferente conaliculele nefronilor cu care sint in legatura. Corpusculii renali apar ca ni*te puncte ro*ii,

substanta ,corticala apace galben-ro*ietica, iar substanto medulara °pare de culoare elbastra-ro*iatica polida.

Rinichii sint, deci, alcatuiti din lobi (lobi renalis), in a

corm r structure] intro o p ire m ida renala Malpighi impre-una cu toate piramidele Ferrein aferente *i toata sub-stanla corticala ce le inconjoara. Lobii sint format din

lobuli corticali (lobuli corticales), reprezentati din o ra-

diatie (medulara *i (portiunea cortical°. convolute- incon-

juratoare. In 'rnijlocul radiatiei se gase*te canaliculul co-lector, iar in portiunea convoluta, totalitatea nefronilor tributari colectorului respectiv (fig. 214).

Unitatea rmorfologica functionala a rinichiului este

nefronul.

Structura si ultrastructura nefronului

Nefronii, uniteitile m rf o-functionale ale rinichilor, re-prezinta portiunea secretorie a acestora. Ei sint forma'ci dintr-un corpuscul renal al Iui Malpighi *i dintr-un tub urinifer („nefronul tubular"). Sint in numar de 2-2,5 mi-:Hoene in amindoi rinichii (fig. 215).

Corpusculul renal al lui Malpighi. Corpusculul renal,

structure] complexes capilaro-epiteliala, are forma sferica, cu diametrul 'mediu de 200 ,microni (variatii intre 150 *i 300 microni), vizibil cu ochiul liber, co un (punct row in

,portiunea convolute]. El este format dintr-un ghem capi-lar, glomerulul renal, dispus intre ,doua arteriole (deci o retea admirabila arterial6), ,continut intr-o capsule] epite-dela (core apartine tubului urinifer) cu pereti dubli, capsula lui Bowman, intre doi ■pereti fiind spatiul minor

at lui Bowman.

Fig. 210. Structura rinichiului.

Fiecore corpuscul renal ,prezinta doi poli, unul vascu-lar, core apartine glomerulului renal, Si unul urinar, care apartine capsule' lui Bowman. Polul vascular este repre-zentat de hilul glomerular, iprin care potrunde arteriole aferenta, ce se capilarizeaza in 30-50 de anse capilare neanastomozate intre ele, *i care se reunesc in erteriole aferente, ce ies din glomerul tot prin polul vascular. Acest pol are raporturi de contact cu segmentul contort proxi-mal al tubului urinifer. Polul urinar reprezinta continua-rea capsulei lui Bowman cu segmentul contort proximal

al tubului urinifer.

Capsule lui Bowman. Capsule lui Bowman is ,na*tere

prin patrunderea glomerulului capilar Ia capatul „inchis" (,,orb" sou „in deget de imanu*6") al tubului urinifer, con-stituindu-se astfel o cavitate delimitate] de doua foite epi-teliale unistratificate: una parietal& dispusa pe mem-brane bezela a capsu'lei *i alts viscerala, care se „mu-leaza" pe toate ansele capilare ale glomerulului. Cele doua foite se gasesc in continuare la nivelul polului vascular, intre ele delimitindu-se spatiul urinor (sau glo-merular) care comunica, Ia nivelul palului urinar, cu tu-

bul contort proximal.

Glomerulul renal. Glomerulul renal prezinta o retea admirabila, fiind format dintr-un ghem de capilare situate intre doua arteriole, una aferenta, cealalta eferenta, al carei calibru este (mai redus. La nivelul polului vascular, aceste doua arteriole sint situate (aproope) adjacent, ele delimitind un unghi cu deschiderea in afara (spre paren-°him). Diferenta de calibru dintre cele doua arteriole glo-merulare (diametrul celei eferente mai mic dealt cel al arterei aferente este datorat cantitatii mai recluse de singe din cauza fidtrarii apei in capsule lui Bowman), de-termine] o 'presiune 'hidrostatica crescuta (similara cu cea din ,staza venoasa) in copilarele glomerulare, ceea ce fa-vorizeoza filtrarea glomerulara. Prin amindoi rinichii trec zilnic 1 500 I de singe, din care este filtrate] o cantitate de spa de 180 de litri,.impreuna cu glucoza, aminoacizi, anumite saruri, care reprezinta urine primara (fig. 216).

161

Page 160: Atlas de Anatomie Umana

pyramides renales, medulla renis

basis pyramidis capsula fitrrosa

calix minor

corpus adiposum sinus renalis

cortex penis

columna renalis

calix renalis

arena/is pelvis renalis

V. renalis

calix major

calicos 17711701'eS

papillae renale

ureter

capsula fibrosa

capsula fibrosa cortex renis

corpus adipcsum sinus renalis area cribrosa, foramina papillaria

pyramides renales, medulla renis cortex renis

basis pyramidis

aa. suprarenales superiores margo superior

capsula adiposa renis capsula fibrosa renis

glandula suprarenalis

aa. suprarenales mediae

gland suprarenalis V. suprarenalis

a suprarenalis int; ramus a. rena/Is

V. 'Tags

ramus a renalis

columnae renales ureter

Fig. 211. Rinichiul, bazinetul i ureterul (sectiune longitudinala

Fig. 212. Rinichiul — structures macroscopica. Fig. 213. Rinichiul sting — vedere anterioara (pediculul renal).

162

Page 161: Atlas de Anatomie Umana

capsula glomeruli rr.capsulare.5

corpuscula renis

vas efferens pars convoluta

tubuli renales recti

glomeruli

aa.thterlobulares

tubuli renales contort; vv. interlobulares

vv. arcuatae aa. arcuatae

arteriolae rectae

venu/ae rectae basis pyramidis

a interlobaris penis V. in terlobaris

medulla renis

pyramides renales

ductus pap/Hares ca/ix rena/is

papilla rena/is

glanerul tub conlorl proximal

17ramina papillaria

Fig. 214. Structura microscopica a rinichiului.

arterio/a" eferenli

arleriohl aferen

anse capi/are glomerulare

capsu/a /ui Bowman

tubul contort proximal

Fig. 215. Nefronul. Fig. 216. Glomerulul renal.

163

Page 162: Atlas de Anatomie Umana

papila renal" caliciu renal

ti capuscuirenal

tub contort proximal

tub contort distal

tub colector

ansa Henle

Tubul urinifer. Conform conceptiei actuate, bazata pe segmentul intermediar si fiecare este alcatuit din doua

,portiuni, una ,contorts sou incolacita, situate) in corticola, juxtaglomerular i alto dreapta, localizata, co si segmentul intermediar, in medulara.

Atit tubul proximal cit si cel distal sint legati prin segmentul intermediar, si fiecare este alcatuit din doua portiuni, una contorts sau incolocita, situata in cortical& juxtaglomerular si alta dreapta, localizata, ca si segmentul intermediar, in medulara.

Tubul proximal (segmentul I). Tubul proximal sou seg-mentul I reprezinta ,portiunea initiala a tubului urinifer. El are o lungime de 14 mm si un diametru de 60 mi-croni. Este format din daub" segmente, un segment inco-tacit si unul drept.

La nivelul tubului contort proximal se rezoarbe apro-ximativ 98,5-99°/s din apes prezenta in urine primitive ca si glucoza, o parte din ominoacizi si din saruri care sint necesare organismului, incit is nastere cantitatea de apes continuta in urine definitive) (1,5 I).

Segmentul intermediar sau tubul subtire. Segmentul intermediar sau subtire este reprezentat prin portiunea subtire si descendents a onsei lui Henle.

Functional acest segment subtire sau intermediar par-ticipa in procesele de concentratie si de dilutie ale ,urinei.

Tubul distal (segmentul II). Tubul distal, este si el for-mat din doua segmente: segmentul sau tubul drept (fosta portiune groasa ascendents a ansei lui Henle) situat in medulara (cu o lungime de aproximativ 9 mm) si tubul contort distal (cu o lungime de 4,5-5 mm), situat in corti-dale) juxtaglomerulara, In report cu polul vascular deci cu a rterialele glomerulare.

Celulele tubului distal sint activ metabolice; ele au un bogat echipament enzimatic, printre enzimele cele mai active fiind fosfataza alcalina si succindehidrogenaza. Epi-teliul tubului distal participa atit Ia ;procesele de resorb-tie a apei, cit si in cele de secretie si sinteza (fig. 217).

0 descriere specials trebuie facuta complexului juxta-glomerular.

Complexul juxtaglomerular. Complexul juxtaglomerular este reprezentat iprin trei structuri de tip particular: apa-ratul juxtaglomerular, localizat Ia nivelul arteriolei glome-rulare aferente; pernita polara („Polkissen"), situata pe arteriole aferenta, in unghiul format de cele doua artere glomerulare; macula denso (Zimmermann), structure epi-teliola, situata in limita dintre iportiunea dreapta (ascen-dents) si cea contorts a tubului distal, in report intim cu arteriole aferenta.

Se considers ca, pe lingo functia lui secretorie, de ela-borare a reninei, complexul juxtaglomerular are si semni-ficatia u ' nui receptor bazosenzitiv si/sau chemosenzitiv (I. Diculescu), ,perticipind in reglarea circulatiei glomerulare.

Tubii colectori situati, in mares lor majoritate, in ,medu-lara si in ,portiunea ,striates intermediary (piramidele lui Ferrein) din corticala provin din ramificerea mugurelui ureteral, iar functia lor principala este cea de colectare si de excretare a urinei definitive.

In report cu ,diametrul, structure citologica si Iocali-zarea lor topografica, exists trei tipuri principale de tubi colectori: piesele intermediare, ce incep in cortical& pri-mind citive tubi distali si trec in medulara, unde se con-tinua cu tub 'ii colectori drepti (tubuli renales recti), ce for-meaza cea mai mare ,parte a medularei si apoi cu duc-tele papilare ale lui Bellini, situate in portiuneo ,papilara a piramidelor renale (Malpighi) si care se deschid prin orificiile papilare Ia nivelul ariei cribroase. Astfel, din citeva de candle colectoare (4 000-6 000), de la baza piramidei Malpighi se formeaza la nivelul virfului, 15-20 candle colectoa re.

Situatie si raporturi

Rinichii sint situati retroperitoneal, in regiunea lombo-diafragmatico, in loja renala, care are drept su-perior, un plan transversal ce trece prin vertebra T 11 ; in-

111■1111=1■1•11•1•111!.

Fig. 217. Schema structurii zonelor glomerulara si medularo ale rinichiului.

ferior, tot un asemenea plan, ce trece la nivelul vertebrei L3; lateral, un plan parasagital prin virful coastei a XII-a; medial, linia paravertebrala. Polul renal superior se ga-seste in spatiul subfrenic, iar cel inferior, in spatiul sub-lombar.

Rinichiul este invelit de un segment al tunicii urogeni-tale interne care, la acest ,nivel, is numele de fascie re-nolo si prezinto o lama anterioara (prerenala), ce trece anterior de rinichi, pedicul renal, aorta abdominala si vena caves inferioaro, icontinuindu-se cu lama anterioara de partea opuses, si o lama posterioaro (fascia retrore-nalei Zuckerkandl), care acopero muschiul patrat lombar si muschiul ileo-psoas, inserindu-se apoi pe coloana lom-bora. Superior, cele cloud lame imbraca glandele supra-renale si se continua pine) is muschiul diafragma, unde se prind ipe acesta, iar inferior se continua cu segmentele pelvine ale tunicii fibroase urogenitale interne (fig. 219).

Lojile renale comunica intre ele prin partea lor ante-rioara si sint deschise inferior, de-a lungul celor doua uretere.

intre rinichi si tunica urogenitala interns se gaseste grasimea ,perirenala. De asemenea, intre fates posterioara a tunicii urogenitale interne (respectiv lama retrorenala) si muschii patrat lombar si ipsoas se gaseste grasimea pararenala sau capsule grasoosa (Gerota).

In afore lojii renale rinichiul are raporturi cu schele-tul, cu ,peritoneul, cu viscerele invecinate, vasele si nervii vecini si'Cu peretii abdomenului, in special cu peretele posterior.

Raporturile cu scheletul sint urmatoorele: marginea mediala a rinichilor se gaseste, fata de linia medians a co 'loanei vertebrale, Ia o distanta care varieza de la 3 cm, la nivelul polului superior, Ia 6 cm, la nivelul polului in-ferior; hilul rinichiului se °fie) in ,dreptul apofizei trans-verse a vertebrei L2, fiind situat in fundul sinusul ' ui renal, locul de ipatrundere yin rinichi a elementelor pediculului; feta dorsals a jumatatii superioare a rinichilor intro in report cu coastele a Xl-a, si a X11-a, diafragm si hiatusul triunghiular al lui Bochdaleck; intre coaste si fata poste-rioara a rinichiului se °fie) sinusul pleural costodiafrag-

164

Page 163: Atlas de Anatomie Umana

matic (care nu trebuie deschis in timpul lombotomiilor), ce, spre halo ,medians, coboara cu aproximativ 2 cm sub

coasta a X11-a, iar ;10 circa 12 cm de aceasta linie incru-

ciseaza coastele a XII-a si a XI-a. Cind coasta a X11-0

este tango, fundul de sac pleural ascuns si pro-tejat sub ea. Cind aceasta ,coasta este scurta sou absen-ts, ,pleura, care coboaro mutt sub coasta a X1-a, nu mai este in raport decit cu ligamentul lombo-costal.

Peritoneul ,prezinta raporturi importante cu cei 2 ri-

nichi. De pe fata anterioara a rinichiului sting, peritoneal

se continua superior cu foita superioara a mezocolonului transvers, care incruciseaza rinichiut la unit-ea treimil su-perioare cu cea rnijlocie; inferior, fata anterioara este in raport cu foita inferioara a mezocolonului transvers; la marginea laterals a rinichiului 'peritoneal se continua cu peritoneal ce acopera colonial descendent, cu peritoneal parietal posterior, care °cope ro ,pc rtea media la a fa sci e i Mace si, medial, cu peritoneal care acopera fats stinga a ansei duodeno-jejunale si care formeaza cele doua fo-sete (duodenala superioara si duodenala inferioara).

Peritoneal care acopera fata anterioara a rinichiului drept se continuo: superior, cu 'peritoneal fetei inferioare a ficatului, formind ligamentul hepato-renal; medial, cu peritoneal hiatusalui 11.1i Winslow si al fetei anterioare a primei portiuni a duodenului, formind ligamentul duode-no-renal; lateral, cu peritoneal parietal si inferior, cu foita isuperioara a ,mezocolonului transvers.

Fata anterioara a rinichiului drept intro in raport: in

treimea superioara si in jumataten laterals a portiunii cu fata inferioara a lobului drept at ficatului, prin

mijlocirea Iperitoneului; in jumotatea mediala a treimii mijlocii, cu portiunea descendents a duodenului, direct,

fora interpunerea ,peritoneului; in zona inferioara, ca fle-xura calico dreapta, cu fascia Toldt I si cu ansele intesti-nate inferioare.

Fata anterioara a rinichiului sting, in treimea supe-rioara, intro in raport direct cu pancreasul, deasupra ca-ruia se gosesc vasele splenice si, prin intermediul ,perito-neului, cu baza isplinei, cu fata ,posterioara a stomacului, cu mezocolonul transvers, care o incruciseaza, cu flexura stinga a colonului si cu ansele intestinului subtire.

Mezocolonul imparte intr-o portiune supra-

si ,una 'inframezocolica. Portiunea supramezocolica a ri-nichiului drept e situata subhepatic, in marea cavitate peritoneala, in time ce a rinichiului sting corespunde

bursei omentale. Fata posterioara a rinichilor in portiunea toracica in-

tro in raport, prin intermediul grasimii pararenale a lai Gerota: medial, cu stilpii ,diafragmei si lateral cu fascicu-tele drepte ale diafragmei, ce se insera pe arcadele muschilor psoas patrat lombar. Aici exists un spatiu

intre fibrele ,musculore ale diafragmei, prin care fata pos-terioan5 a rinichilor intro in raport cu sinusul pleural costo-diafragmotic, ceea ce explico posibilitatea extinde-

rii ,proceselor inflamatoare perirenale la pleura. Fata posterioara a rinichilor in portiunea abdominala

este in raport: medial, cu muschiul psoas si lateral, cu muschiul patrat lombar. De asemenea, vine in raport cu nervii si ileohipogastric care, Ia acest nivel, perforeoza muschiul transvers, ipentru a se situa intre el

si ■muschial micul oblic at abdomenului, ceea ce explica

iradiatiile durerii, in diferitele procese patotogice renale, in regi'unea inghinala, genitals si spre radocina coapsei.

Posterior de muschiul transvers rinichiul este in raport cu „patrulaterul lui Grynfeldt" si „triunghiul lui Petit", care reprezinta zone prin care pot drena, catre exterior, supu-ratiile ,pornite de la rinichi.

Marginea lateralo are raporturi, in dreapta, cu fata inferioara a ficatului si colonial ascendent, liar la stinga, Cu fata renala a spline' si cu colonial descendent.

Marginea medialo, la dreapta, e acoperita de ,portiu-nea descendents a tduodenului (a lui Cruveilhier), fiind in raport cu vena cova inferioara, iar Ia stinga are rapor-turi cu flexure, duodeno-jejunala si cu aorta abdominala.

La mijlocul marginii mediate a rinichiului se gasesc

pediculii renali cu elementele lor, a caror dispozitie, pri-vita de sus in jos si dinainte-inapoi, este: vena, artera, pelvis. Jumatatea inferioara a marginii mediate a rinichi-lor este in raport cu portiunea superioara a ureterului.

Extremitatea superioara a rinichilor este in raport cu glandele suprarenale, de care insa este separrata prin-tr-un tesut lax, ceea ce face co acestea sa ramina pe loc in timpul ptozei rinichilor.

Extremitatea inferioara se gaseste pe muschiul patrat

lombar. Rinichiul este fixat in Ioja lui prin insisi peretii lojei,

care formeaza, sub ipolul sou inferior, un hamac, ,prin gra-

simea perirenalo, care il leaga de peretii lojei si prin va-sele renale, care constituie un factor important de sus-pensie. Cel mai important mijloc de fixare a rinichiului

it constituie insa Ipresiunea abdominala, care it (wilco pe

peretele lombar. Rinichiul sting este mai bine fixat decit cel drept,

deoarece, Ia acest inivel se constata: prezenta unei fascii retrocolice mai intinse, ,corpul pancreasului situat pe fata lui anterioara; dispozitio venei suprarenale, ce se varsa in vena renala stinga, fixeaza, prin aceasta, pediculul vas-cular at rinichiului sting mai bine (vezi fig. 220, 221). Vascularizatia si inervatia rinichiului

trigatia a r t e r la la a rinichiului este asigurata de

arterele renale (a. renalis). De regula in numar de doua, iau nastere la nivelul

vertebrei L 1 din aorta abdominala, sub originea arterei

mezenterice ,superioare. Sint situate retroperitoneal, au o directie oblica

spre inferior, lateral $i posterior, cea stinga fiind mai scurta dealt cea dreapta si se terming la nivelul hilului

renal, ,unde de obicei se ramifica in 5 ramuri terminate, pa-tru osezate inaintea pelvisului renal (prepielic) si una pos-terior de pelvisal renal (retropielic). Arterele renale con-tracteaza o serie de raporturi Ia originea lor, in traiectul prepedicular, in pediculul renal, in sinus si nivelul hi-

lulai renal. Astfel, Ia origine vin in raport: superior, cu trunchiul

isituat in central regiunii celiace; inferior, cu origi-nea arterelor genitale (artera spermatica sou ovariana); medial, cu artera mezenterica superioara; posterior si is dreapta, cu originea canalului toracic; anterior, cu corpul pancreasului si vena remota stinga.

Segmental prepedicular nu exists decit pentru artera renala dreapta, intrucit artera renala stinga este de Ia

inceput ,pediculara. Artera renala dreapta, in segmental prepedicular este

retrocctva si are raporturi: anterior, cu interstitial cortico-cav si vena cava inferioara care, Ia acest nivel, primeste vena renala stinga, fiind inconjurata de ganglioni pre- si retrocavi si complexul visceral duodeno-pancreatic; iar posterior, cu marginea dreapta a corpului vertebrei L 1 , cu

stilpul drept al muschiului diafragm, nervii splanhnici si radacina interne' de origine a venei azigos.

Segmental ipedicular al fiecarui rinichi este constituit din: vena renala, situate' inaintea arterei (cea Mingo, mai tango, mai putin oblica, prezentind un segment prepe-dicular); artera renala, fpelvisul renal (in !plan posterior), limfaticele, dispuse in trei planuri, pre-, inter- si retro-vascular; nervii, dispusi in doua planuri in jurul arterei. Fiecare pedicul este continut in loja renala si, prin inter-

acesteia, fiecare dintre ei intra in raport: posterior, cu peretele lombar posterior (Ia nivelul vertebrei L 1 ); me-

dial, cu aorta cel !sting si vena cova inferioara, cel drept; lateral, cu hilal rinichiului; superior, cu glandele supra-renale; inferior, cu ureteral si cu vasele genitale (artera spermatica si artera ovariana).

Anterior, Ia dreapta, pediculul este supramezocolic si are raporturi, prin intermediul fasciei lui Treitz, cu regiu-nea duodeno-pancreatica (copal pancreasului, portiunea a doua a duodenului si canalul coledoc), iar la stinga pediculul este incrucisat de radacina mezocolonului trans-vers, care contine arcada lui Riolan. Deasupra radocinii mezocolonului pediculul are raporturi cu pancreasul si cu vasele splenice, iar dedesubtul radatinii mezocolonului

M•111•11■

165

Page 164: Atlas de Anatomie Umana

segment polar superior segment polar superior

-lamina profunda -lamina superficialis

segment polar superior

segment retropielic segment prepielic superior

segment prepielic inferior Segment polar inferior

Fig. 218. Segmentele renale.

117. psoas

m, m. erectori trunci 171. latissimus dorsi

m.quadratus lomborum

fascia superficialis obliquus abdominis internus

111. obliquus abdominis externus tunica urogenitalis interna

m.transvemus abdominis peritonaeum pariefale

spatium retroperitoneale:

-fascia retrorenalis -spatium perfrenale

spatium pararenale

fascia abdominis externa

fascia iniermusculares externa

fascia abdominis interna

colon dscendens ren dexter

fascia prdrenalis- fascia retrocolomesocolica dextra

vena cava inferior

colon descendens ren sinister

fascia prerenalis fascia retrocolomesocolica sin.

aorta abdominalis mezenterium

fascia abdominis externa

fascia intermusculares externa

fascia abdominis interne

aponevrosis lombo - sacra lis :

Fig. 219. Fascia urogenitala interna — dispozitia la nivelul rinichilor.

segment polar superior segment prepielic superior

segment prepielic inferior

segment polar inferior

a

segment prepielic superior

segment prepielic inferior

segment polar \ inferior

segment prepielic superior

segment retropielic

__ segment prepielic inferior

segment polar inferior

166

Page 165: Atlas de Anatomie Umana

1 1 1 1

111

11

1

1 1 1 1 1:1 11f111 1 1 111 Ir

i Y,1

lull ,1

1 II 1 11 1 l ii l kiiii i l 1 11 I I r I I 1 11 1 1 fl IIIII 11 1 I 1 1 1 1 1 1 ,I 1 1111111

1 11 11111 1 "if I! 1 It ,. WI iiiluic1s 1 1 1 111 1 1 1

I I 1 1 1 1 1 1 1 i l ly , i,

11 I II li I I I 14 1 111 "11 11 1 11 11111 I 11 1 I 11 111111 11 1 1 11 I 1

1 1 1 1 1 1 11 1 111111

11100111 1 1

) 1 11 1 1111iI(/ 111 1111 I 11 1 11 1 1 1 1 1 I 1 1 111111 110)1) 1 1 1 1 1 1 111- 1111 11

1 1 111 11 1 1

1111 1

1 1 .11 1 1 "1 111 1 1 I1 1 1 I I 1 1 1

1 1 1 1

1 0

1 1 1 11 11 1

11 1

1 1 1 1 1 1

1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 " I 1 1 1 1 1 1(11" 111 111 ) 11 1 11 1111 1 111 11 1 1 1 11 1 1 1

I I I / 1 1 1 1 l'1.! 1 1 1 11 1 111111111111111011'1 0 11 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 l i 1 . 1 1 1 I 1 1 11 1

1 ► 1 I II

I 1 1 1 1 I 1 I I I 1 1 II I 1 11 1 II 111 0 m 1 1 1 If il II 11 11 1111 ti ll i t il l 1111/1 111111 111 111 111 1 111 11 11 111 I IPI 111 11 1 111

I 0 001 11 11 1111 i 1, I I 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 11111 1 1W 0 11 11 1111111111 1111 1 1 1 1 1 1 It ( 1 i1 1 11 I i 1 1 1 111 1 1 il „I 11 1 1 1 1 1 11 11 111 1 11 1111' 11 111111 1 111 11111 11 1 1111111 111111 1i1 T111 11 1 11 1 I 1111111111 I

1 0 1 III) , 1:10010 000 1' 1 ., doll! 1 1 11 1 1 1 1 1 1 11111 41 1

1 !III 11)111101 11111 111,1;1 1 111 1111 1011 11 1 1pi 1111111r 11.111111 II 11:1 11 11 1 1 1 I 1 1 i 1 11 11 111 1 11 111;1W101 11,1111 11 111 I 1 1 11 1 1111 111111 1 1 1 1 1

0 II I h 1 111 111111 1 11 1 1 1

1 1 1 I II, 11;111.i11 1,1 11 1i1it1111 1111 " 1 "11 1'1011 01 11 1 Ili 11 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 11 II I 11 ii M11 1111111" 1 1 t 1 11 1 111 11\11i i 1 1 is 1.11111(111111111!1111 11 '

1 1 1 1 1 I 11 11111111 1 h ii.

11 1011Ii1 1 1 1 i II 11 1 1 1 1 1 1 1 :1 1 1 111 1 11 Il l" 1:11.

11101001 t0 11.1111 1 1 1 1 1 1 1 ill( 1 4

1 1 11 1 1114 t111 1 1111 11 111 111 11 111 11 1 111 1111 1 1 1111111c1('Islit r

1 1

11Iq1111111 1 1 1

1

1 11111 61 ilik1 111 1111 ,SIII II 1 li 1 il 1 I I 11 i 11 1 I. 11- 11111 :11 1 1 1 1 1

0 1

4 , ,) , 0 11 1 11:111 1111 111( [ 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 111 11 Ili i 11,1111 I

100 I ) i 11 11 1 1 1 1 1 1 II II 1 1 I i II I !Intl

000 00 ' III 111+# 1111 1

11 1

Fig. 220. Scintigrafie renala normala (colectia Spita-

lului Militar Central).

t , , 1 ,t t .

tl , i t il 1,16 11 1 1y y hy t! 111 ,1,i hi, 1 II 1 if t, ,1 iy, I, i l I 1 1 1 0 i I „ 1 1

1 1 1 1 I I I 1 1 1 11111 111 r 11 n1 1 1 11 1111 111k " 1 1 111 1 1 111 1 1 11 1 1 1 1111 11 1 1 1 10 11 0 1 1 1 1, 1 1 t i I 1 1 1 1 1 1 1 I 1 S • 1 (I(11111 it lit 1 ,1\111 k' l k11 11 t I 1 10( 1 11 1'1111 1 1 1 11 11 1111 i I 1 1 1 1 1 1 I 1 t 11 tt ill 1'1 1 It

i , I 11 1 11 11 1 1N1 ii 1 1 t 1 I 11 1 1III 1,11 11 t 1 1 1 1 M11 1 1 1 1 1i 1 IA 1 1 1 1 1

" 111 11Si111

11

1111i11

111 111 i 010101111111,

tth ti,..at 1 l '

II II li : 1 ' 1 1 1 1 1' 1 1 1 ` 1 1 ' ( i 11:11 11'1;1 i '1 1 11 ) II I

1 11 11 1 11) I n 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 111 1 1 11M . ,1

I ii il 11 11 116 11 1 II 1 \ 1111 1111 1 1 (1 1 111 \1 I) i Il l it ily1 11 1111 1 1 1 i 1 I 11 I I

1110

Il l11 Of 11111 1 1 1 1 1 1111 1) 1 1 1 101111111 1 1 1 ‘ 1111 11 11 1 1 1 1 ( I II 1011 1 11 1 111 1 1 1 ,.11 11 1 11 1\11

i i St1\11 1 111 1:1 111 111111h111111111111t11 111 11 111\\ 1

II II . 111111!11 10k( ) 11 (111I'l 11 1 1 111 11111

i ll) 11 111t\ IIII SI1t1)11111111 R\11 111111 1 1111 111 11111111 11111 1 \1 1 \\II111111 1111 111 1i1 1 1 1 ;I i1

l111ii 0 0

il 1 11 111 1 j111 11111 1 13'1\\11111'1 1111 k 11

11 V h 11111 11 t11 1

. 1 y1 1.111 1 1 1 1 11 1 1

III I it I 11,1 1111 1 1

1 11 111111 11111111i111\111111111111i 1 0

Ci l 1 11 1

i

111 10

I '1 1 1 1 1 1‘ 00

I 1111 1 1111111111

11 1

:ig00:110 .0,,,,i‘ ,,

'1,,

ir11 11111 11 1111 1 1 1 1" 111 111111 )11 11 11 11 1

1 11\111 1 11 1 1111111 111 11 1 t

1

IP ,,,,,,

11 111 1 11 '

111i „i ll

\ 1 1

11 1

Jill

111! t il l li II;ill1 i l' tt'..1'11.1111111 1 1111 11 111 \ 1? t II 1 11 1 1 1 111 I 11 11 11 11 111 1 111J 1

11 ( 1 1 1 1 1 ''' 1: 1 1 111111111111111i

1 IS I 1111 11111 11111111 11111 }1111 11111111 111 1 111111111°1 11111 111111S111111111 1\ 111111 1111iii 11111 i I

111 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 IS 11 11 1 1 1 1111 1 1 1 1 111 11 11 11 1 1 111 1111 11 t11 I S \ ili 1111111 1111\10 1 I 11 1

)101

1 1 1 1 1 1 1 111 ii 1 1 1 11 11 1 i i 1 1 I II It i1 t11 ill 1l1 1111 111 :11 1 1 1 1 1 111 1 11 11 \Y1 11 1111 1111 11 1 1 111 11 I 11 111 111111 11 1 11 l' i nll

;1

I 1 1 1 1 I i 1 1 11 I I i 11 i 1 11 1 1 111 1 1 1 11 11 11 1 11 0 li 111 111111 11 61 11 11 6 111111111111111111 ,

1 1 1 1 1 1 1 1 1 I "h i t 11 I 1

11

11 rill 11 1 11/ V1 1i 1 1 1 1 1h1 1\ 11 1111

1

11 1111111 11 1111?,1

1 ii 1 111 1:1111111111! III

11 :1 1 1 11 11 11 1 11 1111 111 1111 1 11 1 /11 1 111 1 1111 1111 1 1 1:11: 1 11111: I

11111111111:111111111111111111,111,11 11111 i ( 1 111 lic t 11 11:111111 1111111111 111111;1111 111 1111i\111

1 1 1 0 1 11 1 II II i lli t ilyi 1 iyi 1q 11 1t1 11 1111 11k 1 11 11t 11.111 111 111 11 1,! 11 110 ,1 1,1 1 i llt it it I ti l90111 1i 1 1 11 IIII III1 11 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1111 11 II 11 11 1 1 1 1 i 11 11 . 11111 1'11 : 4 11 1 11 1 1 111 :1 1111 1 1 111 11 1111 1111 11 1111011N11111111 11

Fig. 221. Scintigrafie renala in care se vede rinichiul drept usor ptozat (colectia Spitalului Militar Central).

11 1

167

Page 166: Atlas de Anatomie Umana

are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal si artera co-lica stings.

In segmentul hilar de terminotie, arterele renale se livid in doua trunchiuri, pre- si retropielic, formindu-se doua planuri vasculare: unul anterior, prepielic, voIuminos si altul posterior, redus ,practic Ia artera retropielica, care este ascunsa de buza posterioara a hilului , in rasa fell in-cit fats posterioora a bnazinetului este degajata si permite pielotomia pe tale lombara.

Inainte de a patrunde in hit arterele renale emit ra-muri ganglionare, ramuri ureterice anterioare si posteri-oare, ramuri oapsulo-cdipoase, care se varsa in arcada arteriole' exorencild. Ramurile terminale sint reprezentate, in majoritatea cazufrilor, de 4 ramuri prepielice si 1 ram retropielic. Ele sint ramuri segmentare care delimiteaza, Ia nivelul rinichiului, 5 segmente importante din punct de ve-d ere c h ru rg °a I, pentru realizarea n efrectom i I or pa rtia I e, caracterizate prin irigatie si inervatie mai individuolizate, dupe.' cum urmeaza (fig. 218):

— segmentul superior (segmentum superius) (polar su-perior), cu a. segmenti superioris;

— segmentul inferior (segmentum inferior) (polar infe-rior), cu a. segmenti inferioris;

— segmentul ontero-superior (segmentum anterius su-perius) (prepielic superior), cu a. segmenti anterioris supe-rioris;

— segmentul ontero-inferior (segmentum anterius infe-rius) (prepielic inferior), cu a. segmenti anterioris inferioris;

— segmentul posterior (segmentum posterius) (retro-pielic), cu a. segmenti posterioris.

Intre teritoriile arterelor segmentare anterionare (pre-pielice) si al arterei segmentare posterioare (retropielica) exists o zona mai slab vascularizata, numita „zona avas-culara a lui Hyrtl", Ia nivelul caruia se practices nefroto-mia pentru extragerea calculilor renali.

Segmentatina renala are o deosebita valoare practices, intrucit permite so se efectueze segm=ntectomii (nepoto-mii particle) in caz de ofectiuni 'imitate ale rinichiului (tuberculoza, turnori renale etc.).

La nivelul sinusului renal arterele segmentare se Fa-mifica in artere interlobare (aa. interlobaris renis), care patrund la nivelul coloanelor lui Bertin, ovind un traiect peripiramidal, de Ia papules Ia bozo piramidei Malpighi. La nivelul bazei piramidelor dau arterele arcuate (aa. ar-cuatae). Acestea se ramifica in artere interlobulare (aa. interlobulares). Arterele interlobulare sint tot de tip ter-minal ca si Tamificatiile prezentate mai inainte; ele se dispun radiar si dau ramuri capsulare (rami capsulares), care se anastomozeaza cu arterele din capsula adipoasa perire-nala. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele aferente, care patrund in corpusculul renal pentru a forma glomerulul renal, constituit de 25-50 de capilare neanas-tomozate intre ele, unite in arteriole eferenta (deci a format un sistem capilar arterial admirabil). Arteriola eferenta, °data iesita din corpuscul Ia nivelul polului ar-terial, se capilarizenazo in jurul tubilorrenali, dind intreaga retea capilara, terminala de aster data, peritubulara. Aceste arteriole eferente ale glomerulilor, situate aproape de medulara, iriga si medulara subiacentelor arteriole drepte (arteriolae rectae), numite mai demult arteriole drepte false (spuriae). Medulara mai este insa irigato si de vase proprii, numite tot arteriole drepte, considerate in trecut arteriole drepte adevarate (verae), care provin direct din artera arcuate si din arena interlobulara. Re-zulta deci faptul ca, in circuitul arterial, zona corticala este irigata inaintea medulare..i.

In ceea ce priveste capsula adipoasa perirencla, re-marcam faptul ca irigatia so arterials este data de ramul direct provenit din artera renala, ramurile perforante ale arterelor interlobulare, ramuri din arterele frenice infe-rioare (ram din aorta), din artera mezenterica superioara, din arterele lombare si suprarenale. Toate aceste ramuri formeaza o arcades arteriole Ia acest nivel.

In concluzie se poate sublinia ca distributia arteriala este de tip terminal, putindu-se delimita practic un teri-toriu anterior, mai intins, un teritoriu posterior, separat

prin linia avasculara a lui Hyrtl, trecind la 1 cm inapoia marginii convexe a rinichiului si doua teritorii polare, din care cel polar inferior este mai !put in individualizat. In consecinta, nefrectomille particle sint posibile, jar oblite-rarea unei ramuri a arterelor renale antreneaza un in-farct al teritoriullui corespunzator.

Venele re n a I e. Circulatia venoasa isi are origi-nea in parenchim sub forma venelor arcuate, satelite ar-terelor, care se anastomozeaza si formeaza un arc venos suprapiramidal numindu-se, de aceea, vene arciforme, si-tuate Ia nivelul bazei piramidelor medulare, Ia care vine singele venos din rinichi, prin vene ascendente si descen-dente.

Descendente sint venele interlobulare (venae interlo-bulares), satelite arterelor omonime. Ascendente sint ve-nele drepte (venulae rectae), omonime arterelor cu ace-

nume, care vin din substanta medulara. La a rc u I venos suprapiramidal vin venele interlobare

(venae interlobares), ce coboara la nivelul coloanelor re-nale, de unde mai converg in ele alte ramuri venoase, ajung in sinusul renal unindu-se la nivelul colicelor, for-meaza apoi ramurile venoase ale sinusului renal, extrem de variate, care alcatuiesc vena renala.

Venele renale se deschid in vena caves inferioara si sInt retroperitoneale, ia.r vena din partea dreapta este mai scurta decit cea stings.

Venele constituie elementul anterior al pediculului.

Segmentul prepedicular nu exists decit pentru vena renala stings, care prezinta in el raporturi: anterior, cu regiunea duodeno-pancreatica, prin intermediul fasciei lui Treitz; posterior, cu aorta; superior si anterior, cu originea arterei ,mezenterice superioare. In vena renala stings se varso vena spermatica sau vena ovariana stings, vena suprarenal .° sting() si, uneori, vena fre nic a inferioara stings. La nivelul capsulei adipoase exists o retea ve-nousa foarte bogata, care converge sere o arcades ve-noasa exorenala, paralela cu marginea externs a rinichiu-lui, arcade- care Iprimeste singe venos din rin'ichi prin ve-nele perforante si care dreneaza in venele .colonului, ale peretelui abdominal posterior, in venele glandelor supra-renale, ureterului, testiculului sau ovarelor. Practic, acest sistem de vene reprezinta o importanta tale de derivatie in caz de trombozare a venei renale.

Capsula renala prezinta anastomoze arteriovenoase, ca si Ia .nivelul calicelor, in jurul papilelor. De asemenea, trebuie mentionat fuptul ca, pe suprafata convexa a rini-chilor, exist .° venele stelate ale lui Verheyn, rezultate din confluarea mai multor vene capsulare catre punctele unde incep, sub capsula, venele interlobulare, in care se des-chid dupes ce au 'strabatut prin capsula.

Lim fa ti c e I e. Se descriu, in rinichi, trei grupe de vase limfatice: limfatice profunde, care insotesc vasele sanguine si au pe traiectul Tor mici noduli, un plex lim-fatic sub capsula fibroasa si un plex limfatic in capsula adipoasa perirenala, anastomozot cu cel subcapsular. Aceste trei fluxuri limfatice dreneaza, in dreapta, In lim-fonodulii latero-aortici drepti si in nodulii retrocavi si in stinger, in limfonodulii latero-aortici stingi, din regiunea lombara.

Inervatio este vegetative, asigurata de fibre sim-patice din ganglionii celiac, mezenteric superior si cord-co-renal. De asemenea, .primesc fibre din micul splanhnic si din inervul -vag. Fibrele nervoase vin pe calea arterei renale, formeaza plexul renal, patrund in rinichi si asiguro inervatia diferitelor structuri renale, indeosebi a apara-tului juxtaglomerular neuro-uro-arterial.

Caile excretoare ale rinichiului

Urines formats este eliminates in exterior prin caile ex-cretorii, alcotuite din caliciile midi (calyces renales mino-res), calicide marl (calyces renales majores), pelvisul re-nal (pelvis renalis), ureterul (ureter), vezica urinara (vesica urinaria) §i uretra. Calicele, pelvisul renal si ureterul al-catuiesc si o regiune topografica numita pielo-ureterala,

168

Page 167: Atlas de Anatomie Umana

169

Page 168: Atlas de Anatomie Umana

delimitata: superior, de un plan transversal care trece sub vertebra a X11-a toracala, inferior, de un plan trans-versal conventional dus prin spinele iliace antero-supe-Hoare, medial, de un plan parasogital care trece la 2-2,5 cm de linia medians a corpului, kir lateral, tot de un plan parasagital, dus prin procesele transverse ale ver-tebrelor lombare (fig. 222).

Caliciile mici (calyces renales minores) sint formatiuni musculo-membranoase, aflate in sinusul renal, care se prind cu extremitatea lor proximala in jurul papilelor re-nale, jar prin extremitatea distala se unesc intre ele for-mind caliciile marl (nu ink( intotdeauna). Sint in numar de 6-12, numar egal cu cel al papilelor renale, dar mai mic decit cel at piramideJor, care se pot deschide si doua

nivelul aceluiasi calice mic, prin unirea papilelor lor (piramide compuse). Calicele au suprafata interioara, care vine in contact cu urina, neteda, iar suprafata exterioara e in raport cu grasimea si vasele din sinusul renal.

Caliciile mari (calyces renales majores) sint in numar de daub* sou trei si rezulta din unirea celor 6-12 calicii midi. Astfel is ,nastere un pelvis sou bazinet dendritic. Cind calicele mici se deschid direct in pelvis, care este in acest oaz mai voluminos, is nostere un pelvis ampular.

Pelvisul renal (pelvis renalis pyelos). Pelvisul rend are forma de pilnie turtita antero-posterior, cu o constitutie musculo-membranoasa, la nivelul bazei sale deschizin-du-se caticiile marl, iar prin virf continuindu-se cu ure-terul. Aspectul sou morfologic este foarte variabil insa, in general, exists doua tipuri de pelvis renal: pelvisul re-nal ampular, la care calicele mici sint scurte, pelvisul fiind larg si voluminos si pelvisul ramificat sou dendritic, mai frecvent, 1.ci care calicele midi se unesc dind nastere calicelor marl core sint Fungi, iar pelvisul este mai mic.

Pelvisul renal prezinta doua fete, anterioara si poste-Hoar& trei margin I, inferioara, superioara si supero-late- rola sou baza, care primeste calicele marl si un virf, care se continua cu ureterul.

Pelvisul renal are doua portiuni: una intrarenala (intrasinusala) si o portiune extrarenala (extrasinusala).

Portiunea intrarenala, de obicei este restrinsa, iar pel- visul renal, care ocupa planul posterior al pediculului re- nal, intro in raport cu: vasele prepielice, arterele anterior si venele situate anterior de artere. Foto posterioara a pelvisului renal vine in raport door cu artera retropielica, fapt pentru care colea de acces in pielotomie este ceo posterioara.

Partea extrarenala (extrosinusala) a pelvisului renal vine in raport, in pediculul renal, anterior, cu romurile ar- teriole segmenbare prepielice si cu ramurile venoase pre-pielice.

In afara raporturilor contractate cu elementele vascu-lore in pedicul, mentiondm urmatoarele raporturi de an-samblu: superior, cu glandele suprarenale; inferior, cu ureterul cu care se continua; lateral, cu hilul renal; poste-rior, cu diferitele planuri ale peretelui posterior, respectiv cu muschiul psoas si grosimea perirenala; anterior, ra-porturile difera in dreapta fates de stinga: in dreapta, prin intermediu'l fasciei lui Treitz, vine in raport cu portiunea doua a duodenului si cu veno caves, iar in stinga, bazi- netul este incrucisat de radocina mezocolonului transvers si are raporturi cu corpu'l pancreasului.

URETERUL (Ureter)

Este un conduct musculo-membranos care uneste pel-visul renal cu vezica urinara si sfrabate in lung cavitatile abdominala si pelvina. Este extraperitoneal si are o lungime de oca 30-35 cm.

la nastere din pelvisul renal la nivelul celei de-a doua vertebre lombare, de unde coboora oblic in jos si medial,

nefiind rectiliniu. Are o portiune abdominala (pars abdo-minalis), aproope vertical& ce se intinde pins in dreptul strimtord superioare a bazinului (linia terminala a pelvi-sului osos) si o portiune pelvina (pars pelviae), ce coboora in pelvis pins Ira nivelul vezicii urinare. Ureterul prezinta 3 curburi: una ila nivelul rinichiului (flexura renala), a doua la nivelul liniei terminate (flexura marginalia) si a treia in pelvis (curbuna pelvina).

Prezinta, de asemenea, o succesiune de zone intermi-tente si dilatote: imedlat dupes pelvisul renal, o zona dila-tato pnumita infundibu 'l, apoi o zona ingustata, numita cal ureteral, o noun ditatare, fusul lombo-iliac, urmata, Its nivelul liniei marginate, de istrimtoarea marginal& dupa care se redilata formind fusul pelvin si, in find, se ingus-teaza nivelul orificiului de patrundere in vezica.

Fixifatea ureterului este relatives; u'neori exists un liga-ment uretero-lombar, insa cel mai odes el adera de peri-toneu, cu care poste fi mobilizat, fapt de care trebuie sa se tins seam in interventiile chirurgicale. Este inconjurat de un plex vascular nervos care trebuie menajat in cursul interventidor chirurgicale (extragerea de calculi, 'uretero-tomii, ureterostomii).

Raporturile ureterului difera in functie de portiunile sale.

Portiunea abdominala (pars abdominalis) se imparte intr-un segment lombar, de la pelvisul renal lo osul sa-crum si un segment iliac, de Ia sacrum pins la Maio ter-minala.

Segmentul lombar al ureterului drept ore raporturi: anterior, cu peritoneul parietal posterior de care ader& avind in parted superioaro, prin intermedlul peritoneului, raporturi cu portiuneo a doua a duodenului si cu rada-cina care trece peste el, fiind apoi incruci-sat de vasele genitale (spermatice Ia barbat si ovariene Ia femeie) si vasele calicelui; peste segmentull lombar at ureterului drept trece mezosigmoidul, in recesul caruia poste fi pcdpot; posterior, cu muschiul psoas si, prin mij-locirea fasciei iliace, cu nervii genito-femoral si cutanat femoral lateral; medial, cu artera aorta, la sting° si vend caves inferioara, la dreapta, cu gonglionii limfatici lombo-aortici si frunchiurile simpatice; lateral, cu colonul ascen-dent, Ia dreapta si descendent, Ia stinga.

Segmentul iliac, cu o lungime de 3-4 cm, coboara inaintea vaselor iliace si incruciseaza, Its dreapta, artera iliaca externs, la 1,5 cm sub bifurcatia arterei iliace co-mune, iar Ia stinga, artera iliaca comuna, la 1,5cm deo-supra bifurcatie; posterior este in raport cu muschiul psoas; anterior, ureterul drept e incrucisat de mezenter si are raporturi cu ileonuil terminal, vasele ileocolice si apendice (cind are pozitie descendents); ureterul sting e traversat, anterior, si in acest segment, de mezocolonul sigmoidian, core formeaza, la acest nive'l, recesul intersig-moidion, loc de reper al ureterului; lateral, ureterele sint in raport cu vasele genitale (spermatice la barbat si ova-riene Its femeie).

Portiunea pelvina (pars pelvina) incepe la linia termi-nolo si are un segment parietal fix si until visceral, care prezinta raporturi diferite Ia barbat fats de femeie.

La barbat, segmentul parietal descinde vertical pe pe-retele lateral al pelvisului, in raport intim cu artera si vena

Waco interns, segmentul visceral, orientat transversal, se afla in spotiul pelvisubperitoneal, trece intre vezica urinara si rect, incruciseaza ductul deferent, peste care trece, se situeaza inaintea bazei veziculei seminale si pa-trunde' in vezica urinara printr-un orificiu foarte strimt.

La femeie este de mentionat ca, In segmentul parietal, fates laterals a ureterului e incrucisata de artera uterina, ram din artera Waco interns, iar fata mediala e acoperita de peritoneu, delimiteaza foss ovariana si are astfel ra-porturi cu ovarul. Segmentul visceral, orientat tot transver-sal, are o prima iparte chiar in baza ligamentului long al uteruilui unde, de asemenea, contracteaza ,un important raport cu artera uterina, care il incruciseaza anterior, iar apoi trece inaintea vaginei si se deschide in vezica. Acest raport este foarte important si de el trebuie se:i se tins seams la efectuorea histerectomiei (ablatia uterului), in-

170

Page 169: Atlas de Anatomie Umana

trucit exists un real pericol de lezare intraoperatorie ureterului.

Portiunea intravezicala e scurta, orientate oblic, jar orificiul de deschidere e prevazut cu o plica a mucoasei vezicale ce nu permite refluarea urjnei din vezica in ure-ter. Orificiile (ureter -ale impreuna cu arificiul uretrei delimi-teazo, Ia nivelul vezicii urinare, „trigonal lui Lieutaudn.

Structural, cable excretoare ale urinei prezinta (urmo-toarele tunici: adventicea (tunica adventitia), alcatuita din tesut conjunctiv fibros *i elastic, tunica musculara (tunica muscularis), care, in pelvisul renol, are dour (un strat cir-cular, iar la nivelul ureterului, in treimea superioara, este constituito din trei straturi (longitudinal-extern, circular-mijlociu *i longitudinal-intern), la fel *i in treimea inferi-oara, ,pe cind in treimea mijlocie sint door doua straturi (longitudinal-extern *i circular intern), tunica mucoaso

(tunica mucosa), form•ta dintr-un epiteliu stratificot. numit de tranzitie, deoarece, cind ducturile sint destinse, epite-liul i*i dispune celulele door in doua straturi. Vascularizatia inervatia

A r t e r e I e calicelor *i ale pelvisului renal provin din ortera renala. Ureteral este irigot de ramuri ce provin din multiple surse care, dace le urmarim, dinspre superior inspre inferior, sint: ramuri din ortera renala *i arterele lombare (pentru portiunea so superioora), din artera tes-ticulara sau ovariona *i artera uliaca comma (pentru trei-mea mij,locie), din cuter° ,hipogastrica (ilioca interna), ar-tera vezicala inferioar6, interioaro sau diferentiolo (la barbat), pentru treimea inferioara.

V e n e I e sint sotelite arterelor. Li mfa ticel e ureterului abdominal dreneoza in

limfonodulii lombari, iar ale ureterului pelvin In limfono-dulii interni.

Inervatio este vegetative, provine din plexurile nervoase renal, aortic *i hipogastrir, ramurile .nervoase ur-mind traiectul arterelor.

VASELE RETROPERITONEALE

Aorta abrioniinala

Aorta abdominala se intinde de la orifickil diafragma-tic situat nivelul discalui intervertebral T 11 —T 1 , pine Ia nivelul vertebrei a IV-a lombora, unde se trifurca in romu-rile sale terminale: arterele iliace comune $i ortera sa.7 °rata medic (fig. 223, 225).

Aorta coboara a•roape vertical, u*or Ia stinga liniei medicine, inaintea coloanei lombare, in spatial retroperi-ton ea I.

Masoaro medie 15-18 cm. Calibrul ,sau destreste de sus in jos.

In drama!, sau, aorta abdominala este inconjurata de tesut conjunctiv lax, de plexul nervos simpotic aortic *i de limfonodulii lantului lombo-aortic, nodu'lii preaortici, late-ro-aortici drepti, later-oortici stinqi si retroaortici.

Posterior are raporturi cu coloana vertebrola lombora, cu cisterna la' Pequet si cu originea conalului toracic; in-spre lateral *i posterior se of16 simpaticul lombar *i venele lombare ascendente,

Anterior are raporturi diferentiote. — In zona celiaco do nastere arterelor diafragmatice

inferioare *i trunchiului celiac, din care ies artera hepa-tica, artera splenica si artera coroners - gostrica; anterior de ele se gase*te bursa omentala, pars flaccida a micalui epiploon, fata inferioara a ficatului *i mica carbura a sto-mocului.

— In zona duodeno-pancreatica are raporturi cu pan-creasul *i portiunea a III-• a duodenu'lui, aplicate pe aorta prin peritoneal parietal. Aici i*i au originea arterele mezenterice superioara *i inferioara, arterele genitale *i arterele renale. Portiunea a Ill -a a duodenului impreuna cu pancreasul sint prinse in pensa aorto-mezenterica. Aorta se aflo pe lin'ia medians a patrulaterului lui Rogie, delimitat de vena porta, vena suprarenala sting& trun-chiul spleno-mezenteric *i vena renal&

— in zona sub-duodenala se gase*te regiunea termi-nolo aortic& Lo acest nivel, prin mijlocirea mezosigmoidu-lui, are raporturi cu ansele intestinului subtire.

In stinga, aorta are urmatoarele raporturi, de sus in jos: diefragmal, glands suprarenala stings, marginea in-terne a rinichiului sting, ureteral sting, fata anterioara a mu*chiului psoas *i vasele genitale stingi.

In dreapta, lateral de aorta se afla vena cava inferi-oar& In 'spatial dintre aorta *i vena cava se gase*te

limfonodulilor lombo-oortici.

Bifurcatia aortei are urmatoorele raporturi: anterior, lonturile simpatice lombare, nervul presocrat, mezocolonul sigmoidian *i originea arterei hemoroidale superioare; posterior, plexul nervos lombar; inferior, triungbiul pro-monto-iliac, cu morginile laterale date de arterele Mace primitive, bazo formate de promontoriu, Ia acest nivel existind vena iliaca comuna stinga *i nodulii limfatici Wad: superior, originea orterei mezenterice inferioara cu 4-5 cm mai sus; Ia dreapta se gasesc originea venei cave inferioare, limfonodulii precavi sau latero-aortici drepti; iar Ia stings, foseta intersigmoida, originea trun-chiului arterelor sigmoidiene, veno mezenterica inferioara.

Aorta abdominala emite ramuri tparietale *i ramuri viscerale: ramurile parietale sint arterele diafragmatice inferioare Si orterele lombare; ramurile viscerale sint pe-rechi [arterele suprarenale mijlocii, renale, genitale (sper-matice Ia barbot, ovoriene la femeie), uretrale mijlocii] *i neperech'i (trunchiiul celiac cu artera hepatica, splenica, coronaro - gostrica, artera mezenterica superioara, artera mezenterica inferioara).

Rezumind:

1. Artera aorta" se imparte in cele doua artere iliace comune;

2. Artera Waco primitiva (a. iliaca communa) se bi-

fur•o intr-o ramura dreapta *i alto stinga, voluminoose. Ele rezulto din bifurcarea aortei vertebrei a potra lombore. Descind oblic in jos *i in afore!' pine Ia articu-

latio unde se import fiecare intr-o artera iliaca externs si alto interne (hipogastrica).

3. Artera iliaca externa (a. iliaca externa) tine de la articulatio sacro•ilioca piny Ia ligamentul inghinal unde devine a rtery femurala. Are doua ramuri colaterale: artery epigastrica (a. epigastrica inferior), din care se desprind artera anastomotica pubicus) cu artera obturatorie (ar- coda mortii) *i artera circumflexa iliaca interna (a. circum-flexa ilium profundo), cu ramura ascendents (abdominala) *i ramura transversola (iliaca).

4. Artera Waco interna (a. iliaca interna) sau hipogos-trice"' este artera Iprincipala a bazinalui, cu originea Ia nivelul a rtic ulatiei sacro-iliace. Are un traiect in jos *i i no - inte, piny Ia nivelul marei incizuri sciatice (incizura ischia-dica major). Ramurile extra-pelviene sint: artera obtura-tome, arterele fesiera superioara (a. glutaea superior) fesiera inferioara (a. glutaea inferior) *i artera rusinocisa interne (a. pudendda interna).

Ramarile 'infra-pelvine parietole sint orterele ilio-lom-bora *i socrato-laterals.

Ramurrile i ntra-pelvi ne viscera le ,sint arterele GmbH ica la, vezicala inferioara, hemoroidala inferioara femeie se adauga arterele uterine si vaginala).

Vena cava inferioard

Duce spre inima singele venos din membrele inferi-oare, micul bazin*i abdomen, fiind satelita aortei (fig. 226).

Are originea prin unirea celor doua vene iliace pri-mitive, dreapta *i stinga, la nivelul discuIui intervertebral dintre vertebra a (patra *i a cincea lombaro, de uncle arca vertical pe pa'rtea dreapta a coloanei vertebrale *i, °jun-gind in dreptull primei vertebre Iombare, se inflecteoza usor spre dreapta *i ii saps un *ant ,pe fata posterioara a fioatului. Strabote diafragmul, intro in covitatea toracica, strabate (pericardul *i se deschide in atrial drept.

171

Page 170: Atlas de Anatomie Umana

0

Fig. 223. Arterografie aorto-iliaca (se vac!: aorta abdominal& arterele iliace externe si arterele iliace

interne).

Vena cava inferioara prezinta, in cavitatea abdomi-nala, unde este situata pe fata laterala a coloanei ver-tebrale lombare, urmatoarele raporturi: anterior, cu peri-toneul parietal posterior prin intermediul lui, cu ra-dacina ,mezenterului, cu vasele spermatice sau ovariene drepte, cu duodenul (portiunea a 111-0), cu capul pancrea-sului vena porta, de care este desportita prin hiatuil lui Winslow, cu fata posterioara a ficatului, fiind aici in son-tul venei cave inferioare situat intre lobul drept lobul

coudat al lui Spiegel; posterior, cu coloana vertebrala, cu arterele iombare drepte, cu artera renaila dreapto, artera diafragmatica inferioara dreapto, cu mairele micul splanhnic precum i lantul simpatic drept; medial, cu aorta abdominala; lateral, cu muschiul psoas, ,ureteru'l drept, ma rg n ea media la a ri n c ui drept, g nda supra-renal, dreapta si portiunea sting, a lobului drept al fica-tului.

in vena cava inferioara se deschid venele diafragma-

172

Page 171: Atlas de Anatomie Umana

/7. sp/anchnicus major

plexus coeliacus n. sp/anchnicus minor

a.rnesenterica superior plexus mesenlericus sup.

plexus renalis

g91 mesenlericum superior

a. spermatica interne et plexus spermaticus

/7/7. splachnicaumbales

gglmesentericum inferior

a. mesenten.ca inferior et plexus mesenfericum

Inferior

a. Hies COMMUMS

an. splachaici sacra/es

TM. pelvici

plexus pelvicus

ggl. coccygicum

tice inferioare (vv. phrenicae inferiores), venele lombare

(vv. lumbales), venele suprarenole (vv. suprarenales), ve-

nele genitale (v. spermatica interns et v. ovarica), venele

renale (vv. renales), venele supra-hepatice (vv. hepaticae).

Limfaticele retroperitonecile abdominale

(Systema limphatica)

Limfaticele retroperitoneale abdominale sint alcatuite din limfonoduli *i cal limfatice (fig. 227).

Nodulii llimfatici (nodi lymphatics) sint continuti in tesutul celular retroperitoneol *i alcatuiesc doua grupuri: grupul iliac *i grupul lambo-aortic.

Grupul iliac (nodi lymphatici iliaci) este constituit din subgrupele iliac extern, iliac intern (hipogastric) *i i liac

prim itiv. Grupul lombo-aortic (nodi lymphatici lumbales) are

limfonodulii grupati in lambo-aortici *i viscerali. Cei lomb000rtici, dupe topografia lor, sint: latera-aor-

tici stingi, latero-aortiti drepti, limfonodulii preaortici, lim-fonodulii retro-aortici.

Nod ul i Iimfatici viscerali sint: .1 i m fo nod uli gastric i

(nodi lymphatici gastrici); noduli splenici (nodi lymphatici

lienales); moduli hepatici (nodi lymphatici hepatici); limfo-noduli Imezenterici (nodi lymphatici mesenterici); limfono-

dull colici (nodi lymphatici colici). Limfaticele aferente nodulilor abdominali provin de Ia

nodulii iliaci externi *i interni; lombari; spermatici sau ovarieni; renali suprarenali; gastrici; hepatici; splenici; intestinali; colici.

Limfaticele eferente merg cisterns Iui Pecquet

(cisterna chyli), ce se °fib' in fats coloanei vertebrate, pos-terior de aorta, 10 m.ivelul L 1 L2, colecteaza majoritatea lim-faticelor subdiafragmatice *i se continua cu canalul toracic; canalul toracic (ductus thoracieus) are originea in cisterns lui Pecquet, avind un scurt traiect abdominal, dupe care patrunde in mediostinul posterior, terminIndu-se in

rr.abdominales n. vagi

Fig. 224. Plexurile nervoase din regiunea abdomino-

pelvino.

confluentul venos sting dintre vena jugulars interno *i vena subclaviculara stinga (trigonul lui Pirogov).

Lantul simpatic lombar

Lantul simpatic lombar este situat retroperitoneal, la-teral de corpurile vertebrale; el continua simpaticul toracic de Ia nivelul diafragimei pins in dreptul promontoriului.

Este alcatuita ,dintr-un taint 'sou cordon nervos pe tra-iectul caruia sint interpu*i ganglionii nervo*i simpatici.

Trunchiul simpatic lombar (truncui sympaticus) este

mai subtire decit trunchiul toracic, iar ganglionii (ganglia), in numar de 4-5, se afla Ia nivelul corpurilor vertebrale.

La ntull ,simpatic lombar are urma,toarele rap orturi : la dreapta *i anterior, cu vena cave inferioara *i vena Waco primitiva dreapta; la !stings *i anterior este door partial in raport cu aorta; medial *i posterior se afla coloona ver-tebrala lombard; lateral *i ,posterior vine in raport cu in-

sertiile imuschiului ,psoas. Ramurile principale colateraile ale simpaticului !mbar

slat: ramurile vasculare perioortice; 'ramurile de legatura intre cele doua lanturi simpotice lombare; nervul isplan-hnic pelvis format din ramurile viscerale ce yin din cei 4-5 ganglioni ,lombari, care spare alcatuit in totalitote la nivelul vertebrei a V-a ,lombare sou a promotoriului (an-terior de ,promontoriu cei doi ,nervi alcotuiesc „nervul pre-sacrat" din care se formeaza, in bazin, „nervii hipogastrici drept *i sting); ramurile comunicante (r. communicantes) ale Iantului ,simpatic lombar; ramurile anastomotice ce se unesc ca sa formeze „plexul ilombo-aortic", care se con-tinua superior cu solar, liar inferior cu plexul hipo-

gastric (fig. 224).

Plexul solar (Plexus coeliacus seu solaris)

Plexul solar este complex *i a*ezat ipe fata anterioara a aortei abdominale, de Ia trunchiul celiac pins la arterele

renale (T 12 —L i ); este format din trei perechi de ganglioni nervo*i *i filete nervoase care II solidarizeaza (fig. 224).

Ganglionii .nervo*i sint dispusi dinspre superior inspre inferior (semi-lunari, aortici-mezenterici superiori aortico-renali) *i sint situati aproape de originea trunchiului ce-liac, a arterei mezenterice superioare, a arterelor renale.

Ganglionii semi-lunari (ganglia coeliaca) se afla par -a-

m edian , Ia ,dreapta *i Ia istinga trunchiului celiac, in pla - n u I posterior al regiunii celiace (Luschka). Au forma semi-lunara, cu concavitatea superioara, cel drept avind circa 2 cm, iar cel 'sting 1,5 cm. Sint a*ezati in tesutul conjunctiv retroperitoneal *i au raporturi: anterior, cu peritoneul pos-

terior al ,bursei omentale, cel drept acoperit partial de vena cave inferioara Si de capul ,pancreasului; posterior, cu stIpii diafragmului *i cu aorta; inferior, cu 'poncreasul

dreapta *i artera arcuata la Istinga; me dia l ,cu trun-

chi u I celiac iac *i aorta ; tate ra I, cu gland e I e supra re nal e.

Ganglionii aortico-mezenterici superiori (ganglia me-

senterici) se °fib aproape de originea arterei mezenterice superibare sint legati prin firi*oare anastomotice cu ganglionii semi-lunati cu ganglionii aortico-renali.

Ganglionii aortico-renali (ganglia renales) se afla Ia

originea arterelor renale, acoperiti de vena cave inferioora Ia dreapta *i de vena renala la stinga.

Ramurile nervoase ce vin (aferente) la plexul solar sint: nervul pneumogastric abdominal (n. vagus), ce traver-

sea za ,m u*chiul d iofra gm sub forma ,unui rAlex rperi-esofa-

gion, din care merge Jun trunchi posterior abdominal, iar din el se desprinde „ramura solora"; ,nervul imarele splanh-

nic (n. splanhnicus major) format din ramurile anterioare

ale ganglionilor simpatici toracici (5-9) Si care patrunde

in abdomen Iprin mu*chiul diafragm, se divide in o romurd principals, care merge Ia gonglionul semi-lunar *i for-nneaza, cu ramura nervului vag, ansa lui Wrisberg, *i in

filete ,suprarenale; nervu'l splanhnicul mic (n. splanhnicus

minimus); nervul 'frenic drept (ramura abdominala).

173

Page 172: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 225. Spatiul retroperitoneal (jumatatea stinga). v. renalis sinistra V. spermatica interne

co/on transversum mesocoluti fransversuin

ren dexter__

v. spermatica

a. spermatica interna ureter dexter a. ,m esenterica

inferior

-- aorta

_v.cava inferior

__a. ileac olica

a.colica media

duodenum (p. ascendens)

,pica duodeno-mesocolica v. mesenlerica inferior

ureter sinister truncus n.sympathici

rams plea hypogasirici

Fig. 226. Spatiul retroperitoneal (jumatatea dreaptO).

ren sinister communis sinistra

- pancreas a.colica media

_____ a. mesenterica superior

duodenum

a. colica dextra

Y. mesenterica Superior

174

Page 173: Atlas de Anatomie Umana

nodi lymph. phrenici

iruncus coeliacus

a. phrenica inferior

a. lienalis a. hepatica communis

a. renalis sinistra a. mesenterica

superior a. rencifis deAlra fruncus intestiadfis

cisterns chy/i

iruncus lumbalis

nodi lymph. lumbales

v cava Inferior

nodi lymph. sacrales_

nodi lymph. lumbales

ureter sinister

a. illaca communis V. iliaca communis

nodi lymph. iliaci intern/

a.gastrica sinistra nodi lymph. gastric,' sinistri

Fig. 227. Limfaticele spatiului retroperitoneal.

Ramurile eferente ale plexului solar sint peri-arteriale formeaza plexul diafragmatic inferior, plexul peri-celiac,

plexul hepatic, plexul coronar gastric, splenic, renal, me-zenteric superior, mezenteric inferior, spermatic sau ova-rian, suprarenal

Trebuie mentionat Ca regiunea celiaca este situate re-troperitoneal fiind delimitate: inferior, de portiunea orizon-tala a micii curburi a stomacului, canalul piloric si margi-nea superioara a duodenului; superior, de fata viscerala a ficatului (lobul lui Spiegel); la stinga, de portiunea ver-ticals a micii curburi a stomacului; la dreapta, de vena porta, artera hepatica proprie canalul hepato-coledoc, ce formeaza pediculul hepatic.

Epiploonul mic (omentum minus) separa regiunea ce-

liaca de marea cavitate peritoneala.

Profund, regiunea prezinto un plan osteo-fibro-muscu-lar, alcatuit din nivelele vertebrate T 11 —L 1 , care este limi-

tat de glandele suprarenale.

In regiunea celiaca se gasete trunchiul celiac cu ar-tera coronaro-gastrica (gastrica stings) (a. gastrica sinis-

tra), artera aorta, cu trunchiul celiac si plexul celiac, ra-mul abdominal al nervului vag, noduli limfatici, cisterna lui

Pecquet (cisterna chyli), posterior si la dreapta de aorta abdominala, in cisterna deschizindu-se trunchiurile limfa-

tice intestinale i lombare.

175

Page 174: Atlas de Anatomie Umana

BAZIN (Pelvis)

1 MI

Pelvisul se aflei inferior, in continuarea cavitatii abdo-minale. Deosebim marele pelvis *i micul pelvis. Marele pelvis este cuprins intre peretii cavitatii abdominale cores-punzator foselor iliace interne. Micul pelvis este situat in-tre link] terminals constituita de promontoriu *i linia ar-cuate] a oaselor iliace *i pubis, care delimiteuza intrarea in pelvis (aditus pelvis) si strimtoarea inferioara (exitus pel-vis), formate din pereti moi, respectiv de perineu, imargi-nita de 4 puncte osoase, respectiv marginea inferioara a simfizei pubiene, anterior, tuberozitatile ischiodice, lateral *i virful coccisului, posterior.

Se mai descrie in micul pelvis sau cavitatea pelvina propriu-zisa o strimtoare mijlocie (amplitudo pelvis) care corespunde unui plan ce trece prin vertebra sacrata 3, spinele sciatice *i punctul cel mai proeminent de pe fate] posterioara a simfizei pubiene.

La nivelul strimtorii inferioare ipodeaua pelvina este al-catuit din diafragma pelvina *i diafragma urogenitala.

Diafragma pelvina, de forma unei pilnii cu baza su-perioara, este formate]. din mu*chii rid icatori ana'li (mm. levator ani) cu fasciculele lor pubococcigian (medial) *i ileococcigian (lateral) *i posterior, de muschii ischiococ-cigieni (m. coccygeus). Aceasta diafragma, In afara de insertiile ilaterale, se mai prinde *i pe fascia mu*chiului obturator intern prin ni*te arcuri tendinoase (arcus tendi-neus fasciae obturatorae), iar medial, prin rafeul anococ-cigian (raphe anococcygicus), pe coccus.

Medial de mu*chii ridicatori anali se delimiteaza hia-tusul perinea! cu o zone] anterioura, pentru uretra *i vagina (hiatus uro-genitalis) si una posterioara, traversata de canalul anorectal (hiatus analis). Cele doua hiatusuri sint despartite prin centrul fibros al perineului, parte re-zistenta a podelei pelvine.

Anterior *i inferior de diafragma pelvina exists dia-fragma urogenitala, triunghiulara, formate] tot din daub" zone sirnetrice ce delimiteazo un hiatus urogenital, fiind strabatuta astfel de uretra *i vagina Ia femeie *i de ure-tra la barbat. Diafragma urogenitala este o formatiune musculo-oponevrotica triunghiulara, alcotuita dintr-o apo-nevroza (aponevroza urogenitala a Carcassone), du-biota pie fata inferioara de mu*chiul transvers ,orafund a'l perineului (m. transversus perinei profundus). Acesta, medial, se intretese cu tunica musculara a vaginei, pe care, posterior *i intr-un plan mai superficial, se dispune mu*chiul transvers superficial al perineului (m. transver-sus perinei superficialis), ce formeaza rafeul anobulbar Ia barbat *i anovaginal la femeie. Median *i anterior, diafragma urogenitala, impreuna cu ligamentul subpubian (lig. arcuatum pubis), formeaza ligamentul preuretral (lig. transversurn pelvis), marginind orificiile prin care trec va-sele *i nervii Ia aparatul erectil. In jurul canalelor uroge-

diafragma urogenitala formeaza sfinctere: sfincterul strict ,ol uretrei la barbat (sphincter urethrae externus), sfincterul uretrovaginol, Ia femeie, alcatuit din sfincterul

uretrei (sphincter urethral externus) si sfincterul vaginel (sphincter vaginae).

Mentionarn ca cele doua diafragme se suprapun nu-mai in parte° lor anterioara *i sint despartite prim o zone' reprezentata de prelungirile anterioare ale foselor ischio-rectale (spatium interdiaphragmata). Astfel, diafragma uro-genitala corespunde trigorrului urogenital al perineu-lui, care are deci doua diafragme, cea pelvina superior *i cea urogenitala, inferior. Posterior, in trigonul anal al perineului, se gase*te numai diafragma pelvina, sub care este spatiul pelvi-subcutan (fossa ischio-rectalis), despair-tit in doua porti laterale, in zones superficial& prin pre-zenta muschiului sfincter anal extern, inserat posterior pe coccus prin rafeul ano-coccigian.

Planseul pelvin astfel format reprezinta limit° inferi-oara a pelvisului care sustine viscerele pelvine, iar prin structura sa complexa, indeosebi prin formatiunile sfinc-teriene, intervine in functionalitatea segmentelor terminale ale aparatelor urogenitol *i digestiv.

Peretii pelvisului sint reprezentati de bazinul osos, al-catuit din cele doua oase iliace *i de formatiuni musculo-aponevrotice ce se insera pe elementele osoase (vezi vol. I). Cadrul osos care limiteaza excavatia pelvina este format: lateral, de partea inferioara a fetei mediale a osu-lui coxal, care prezinta, la acest nivel, gaura obturata, inchiso iprin membrana obturatoare; anterior, de fata posterioara a simfizei pubiene; posterior, de fates ante-Hoare' a sacrului *i coccigelui.

in intervalul aflat intre cele doua oase coxale *i mar-ginile laterale ale sacrului se intind ligamentele sacra-sciatice, care impart acest interval in doua orificii: supe-rior, marea incizura ischiadica, inferior, mica incizura is-chiadica.

Doi mu*chi se insera pe peretii laterali ai pelvisului: mu*chiul obturator intern (m. obturatur internus) si mu*- chiul piramidal al bazinului (m. piriformis). Obturatorul intern se insera pe cadrul osos al gaurii obturate *i se reflects in mica incizura ischiadica. Mu*chiul ,pirarnidal se insera pe fate anterioara a sacrului *i traverseoza ma-rea incizura ischiadica. in afara acestora exists mu*chli care se insera Ia nivelul foselor iliace *i pe fates externs a oaselor coxale.

Dintre aponevroze mentionerm aponevroza obturatoru-lui intern, care acopera fata 'profunda a mu*chiului.

Lateral, pelvisul prezinta urmatoarele orificii mai im-portante, prin care se face comunicarea cu regiunile ex-terne: orificiul obturat (foramen obturatum) strabatut de pediculul obturator; mares incizura ischiadica (incisura is-chiadica major), traversata de elementele vasculo-nervoase destinate regiunii ,gluteale, care formeaza doi pediculi vasculo-nervosi (gluteal superior *i inferior) seiparati de mu*chiul piriform al bazinului; mica incizura ischiadica (incisura ischiadica minor), care contine pediculul ru*inos intern.

176

Page 175: Atlas de Anatomie Umana

PERITONEUL PELVIN

Coptuseste peretii pelvisului $i se reflects pe visce-rele mediane ale cavitatii pelvine.

La barbat peritoneul acopera, dinainte-inapoi, vezica si rectal (fig. 228, 229, 237, 243).

— La nivelul vezicii nu acopera decit portea superi-oara a fetei posterioare a acesteio. Formeazo, lateral, cind vezica se destinde, doua funduri de sac (fosele pa-ravezicale).

— La nivelul rectului acopera fata anterioara si fetele laterale ale rectului pelvin.

— Intre vezica rect se formeaza fundul de sac at lui Douglas (vezico-rectal);

— Fundul sou se gaseste Ia 7 cm de marginea anusu-lui; este ridicat de fundul veziculelor seminale, care for-meaza douei funduri de sac ,secundore, anterior — vezico-seminal si posterior — semino-rectal.

— Intre rect §i peretele lateral al pelvisului, peritoneul formeaza fosele pararectale.

La femeie peritoneul acopera, anterior, fata superioara a vezicii, iar posterior, fetele anterioara laterals ale rectului (fig. 230, 231, 232, 250).

— intre vezica Si rect acopera uterul si lateral de uter formeaza ligamentele largi, de o parte si de alto.

Uterul Si ligamentele largi impart etajul peritoneal al covitatil pelvine in doua parti: anterioara, care raspunde — pe medians — fundului de sac vezico-uterin $i — lateral — foselor paravezicale fosetei preovariene; pos- terioara, care rospunde — lateral — fosetelor ovariene $i foselor parareatale, iar pe linie medians — fundului de sac al lui Douglas sau vagino-utero-rectal (al carui fund este la 7 cm de orificiul anal, ca $i Ia barbat, si a carui foita anterioara acopera ,primii 2 cm ai fetei posterioare a vaginei $i se continua cu peritoneul fetei posterioare a uterului cu foita posterioara a ligamentelor

Fundul de sac al lui Douglas este regiunea cea mai de-cliva a covitatii peritoneale si este deci sediul eventuale-lor colectii de serozitati sau puroi, care pot lua nastere in cavitatea peritonealo.

Constituit de seroasa 'peritoneal& este diferit la cele doua sexe.

La barbat, fundul de sac at lui Douglas separa vezica urinara de rect si este constituit de peritoneul care se rasfringe de ,pe fata anterioara a rectului pe fundul vezi-culelor seminale (terminatia canalelor deferente), Ia 1,5 cm deasupra bazei prostatei, pe posterioara a vezicii urinare.

Proeminenta veziculelor seminale it divide in doua funduri de sac secundare: un fund de sac mic, presemi-nal un fund de sac mare, retroseminal, adevaratul fund de sac al lui Douglas.

in acest fel, fundul de sac al lui Douglas, larg des-

chis in partea sa superioara, poate sal adaposteasca an-sele intestinului subtire sau sigmoidul, fiind mai strimt in portiunea sa inferioara.

Cele mai importante raporturi ale sale sint: anterior, cu trigonul vezical, ureterele terminate, veziculele semi-nale sau glandele veziculare, canalele deferente, iar pos-terior, cu rectul care, in aceasta zone', este accesibil tu-seului rectal.

La femeie, fundul de sac al Iui Douglas separa ute-rul de rect.

Peritoneul tapeteaza fata posterioara a uterului, apoi partea superioara a fetei posterioare a fornixului vaginei, coborind pins Ia 7 cm deasupra anusului; posterior - se rasfringe pe fata anterioara a rectului, iar lateral pe pe-retele pelvin.

De fapt, este limitat pe laturi de proeminenta liga-mentelor utero-sacrate, formind un spatiu asemanator unui U deschis posterior.

Etajul sau inferior, retrovaginal, este liber, etajul su-perior contine anse ale intestinului subtire. Poate ada-posti o anexa sau uterul retroversat. Fundul de sac al lui Douglas este accesibil tuseului vaginal si tuseului rectal.

Peritoneul divide cavitatea pelvina in doua etaje: pe-ritoneal i subperitoneal.

Etajul peritoneal (cavum pelvis peritoneale). Contine portiunea viscerelor pelvine acoperita de peritoneu: an-sele intestinului subtire, ceco-apendicele in pozitie joasa

colonul sigmoid; tubele uterine (salpinx) se deschid in cavitatea peritoneala; fundul de sac al Iui Douglas for-meath partea cea mai decliva a cavitotii peritoneale in care se acumuleaza colectiile purulente sau fibroseroase din cavitatea peritoneal&

Etajul subperitoneal (cavum pelvis subperitoneale). Este cuprins intre peretii pelvisului, podeaua pelvino peritoneu. Acest etaj cuprinde partea extraperitoneala a viscerelor pelvine corpul fibros intrapelvin, reprezentat de retinaculele acestora, retinacule care constituie ele-mente de leg5turo intre peretele bazinului (foita parie-tato a fasciei intrapelvine) viscerele acoperite de por-ti,unea visceralo a aceleiosi fascii intrapelvine. Aceste retinacule se numesc, pentru rect, pararectum (paraproc-tion), inglobind $i lama retrorectala; pentru uter, para-uretrum; pentru vagina, paravaginum (paracolpium); pen-tru prostate' si vezica urinara, paracystium, acesta din urma inglobind si fascia ombilico-prevezicala. Scoala ro-moneasca, pe baza cercetarilor efectuate, considers ca lama retrorectala si fascia ombilico-prevezicala au apa-rut ca urmare a unor procese de coalescent& prin dispa-rities mezorectului si a ligamentelor vezicale, din care au mai ramas ligamentul pubovezical Ia femeie, pubo-prostatic, la barbat.

Este divizat in 3 zone de lamele conjunctivo-fibroase,

2

177

Page 176: Atlas de Anatomie Umana

colon sigmoideurn

nervus 82 nervus 8 3

177. coccygeus

n n. splanchnici pelvine

ostium urethrae int.

177. pubo-coccygeus

m.pubo-rectalis M. sphincter ani externus

m.bulbo-spongiosus pars subcutaneus

pars superficialis m. sphincter ani externus

pars p•ofundus

Fig. 228. Muschiul sfincter anal extern la bo rbat.

VdSd Ovarica

OV617.11177 tuba uterina uterus

vesica urinaria

excavatia vesicouterina peritoneum

diaphragma pelvis flexure perthealls recfi

Fig. 230. Pelvisul la femeie

dispozitia peritoneului.

vagina

lice rectouterine excavatia

rectouterina

flexure sacralis recti

ureter sinister

111 esenterium

intestinum tenue

omentum maps

178

Page 177: Atlas de Anatomie Umana

179

Fig. 229. Sectiune medio-sagitala prin pelvis, la barbat.

plexus hypogastricus inferior dexter ureter

a. uterina

fundus uteri

&mix vaginae

excavatio rectouterina (cavum Doug/as')

rectum

corpus uteri

symphysis pubica

n. hypogastricus dexter

_ganglia simpatica sacralia

nervus

nervus S4

vagina

urethra

ostium vaginae

excavatio vesicouterina

Fig. 231. lnervatia pelvisului la femeie (sectiune me- dio-sagitala).

vesica urinaria

apex vesicae

symphysis •pubica

corpus cavernosum penis-- corpus spongiosum

ostium urethrae int.

ampulla recti

m. sphincter ani ext.

m. sphincter ani int. columnae, sinus ana/es

zona anocutanea

glans penis fosse naviculark, ostium

urethrae ext

urethra

Page 178: Atlas de Anatomie Umana

lig.suspensorium °verb' iliaca externa

ovarium lig. OV8Pli proprium

lig. Peres uteri

lig. umbilicale laterale

corpus. uteri

excavatio rectouterina (Dougiasi)

corpus uteri

urethra

orificium vaginae

labium maps pudendi

himen

fosa navicularis

labium posterior uteri

.orificium externum uteri

labium anterius uteri vagina

excavatio vesicouterina

umbilicale medium

excavatio rectouterine

simph. pubis

rectum

promontorium ureter

sacro-recto-genito-pubiene. Lamele sacro-recto-genito-pu-biene sint dependente ale tecii arterei &ace interne (hi-pogastriica), care formeoza cloud' septe paramediane in-tinse de Ia sacru la pube $i care acopera fetele laterale ale viscerelor pelvine. Ele contin arterele viscerelor $i pie-xul hipogostric.

Zona mediana este cuprinsa intre ,cele cloud" lame sa-cro-recto-genito-pubiene $i formeaza loja visceralo.

Cele dou6 zone laterale sint cuprinse Inure peretii si lamele fibroase sacro-recto-genito-pubiene si al-

catuiesc ,spatiul latero-pelvi-visceral. Loja viscerala. Este divizata in doua loji principale, atit

la femeie cit si la bdrbat, iprintr-un perete transversal, care la barbat este aponevroza prostato-peritoneala (sept recto-prostatic), iC1 r is ferneie este fascia uretrovaginala (sept u retro -va g i na I) $i recto-vagina la (sept recto-vaginal).

— Loja anterioaro contine aparatul genito-urinar. Este ea insasi subdivizata de aponevroza ombilico-prevezical6; portiunea anterioara este spatiul prevezical al lui Retzius, Far portiunea posterioara (spatiul retrovezical), Ia barb& este regiunea vezico-prostatica (care contine vezica, pros-tata, loja genitala cu cc nalele deferente $i veziculele Se-minole) si Ia femeie este regiunea vaginala (care contine vezica, uterul $i vagina).

— Loja posterioara, rectala, contine rectul si este se-parata de ,peretele pelvisului prin lamele presacrate care delimiteaza astfel un spatiu retrorectal.

ir

Spatial latero-pelvi-visceral care, in raport cu rectul, poa rte .] num ele de spat i ul pelvi -recta I, are ca ite : su-perior, reflectarea tperitoneului de pe rect pe organele aflate anterior de el; inferior, fascia intrapelvino (fascia perineala profunda), care acoperd idiafragmul pe'lvin oblic in jos si medial; medial, viscerele pelvine de care este despartit prin lamele sacro-recto-genito-pubiene; lateral, peretii (pelvisului.

Continutul spatiului lateral este format de tesut con-junctivo-grasos, de ipediculul robturator, vasele iliace in-terne cu •ramurile lor indeoseibi viscerale, Iimfatice , plexul servos h i pogastric, s egm en t ul ,pa rieto-v i &carat al uretere I or, septurile transversale, care sint formate de lamele con-junctive in care isint {cuprinse vase si de fasciile de acolare peritoneale, dintre care citam: teaca conjunctiva a arterei iliace interne, aponevroza ombilico-prevezicala, aponevroza prostato-peritoneala si lama retrorectala.

Scoala romaneasca de anatomie a demonstrat co acest aparat fibros este, in aceasta maniera morfologica, propriu omului, reprezentind o adaptare Ia ortostatism.

Fig. 232. Sectiune medio-sagitala a pelvisului Ia femeie.

180

Page 179: Atlas de Anatomie Umana

/rigonum vesicae (Lieutaud)

prostata orgicium ductus ejaccdatorius

pars membranacea urethrae

Acest aparat fibros at pelvisului are rolul de a sustine organele pelvine reprezinta componenta pelvina a tu-nicii urogenitale interne, din care, a*ci cum am mai va-zut, fac parte fascia perineo suprarenala *i fascia ombi-lico-prevezical'6. Aceasta tunica poate fi comparata cu un homac *i reprezinta o formatiune conjunctiva unitary ce asigura static° diferitelor organe cu care vine in raport, In conditiile adaptarii functionalitatii acestora la ortosta-tism.

VEZICA URINARA (Vesica urinaria)

Dispozitio fasciilor *i peritoneului pelvin determine formarea unei loji viscerale cu deosebita importanta cli-nica *i chirurgicala — loja vezicii urinare.

Vezica urinary (vezica urinaria) este un rezervor ,mus-culo-membranos in care se deschid ureterele, ce aduc urina excretata de rinichi *i care este eliminata de ure-tra in afara organismului, wino fiind retinuta . in vezica intre (mictiuni.

Forma vezicii variaza in functie de gradul sau de urn-plere, astfel incit atunci cind este goals are forma de te-traedru cu o baza triunghiulara, orientate postero-infe-rior *i un virf antero-superior, de la care pleaca, inspre cicatricea profunda a ombilicului, uraca, continuta in plica ombilicala medians (ligamentum umbilicale media-num). Cind este plina are forma de ovoid cu axul indrep-tot oblic postero-superior (fig. 233).

Vezica prezinb:5 un virf (apex vesicae), un fund (fun-dus vesicae), opus virfului ca orientare, loc de uncle por-ne*te ,uretra. Portiunea &rare virf *i fund este corpul ve-zicii (corpus vesicae), de Ia nivelul careia pleaca lateral ligamentele ombilicale mediale (ligamentum umbilicale laterale), rezultate din obturarea arterelor ombilicale. Ca-pacitatea medie vezicala este de 250-350 ml, existind variatii marcate in functie de virsta, sex, stari patolo-gice etc. (fig. 238-240).

Vezica urinara se gase*te in pelvis in interiorul unei loji ai carei pereti sint formati: anterior, de fascia ombi-lico-prevezicala *i, ,prin intermediul acesteia, de cele doua oase pubiene, articulate prin simfiza pubiana; posterior, de fascia prostato-peritoneola, septul recto-vezical la bar-bat *i septul vezico-vaginal la femeie; lateral, de mu*- chii obturatori intern i *i rid icatori anal ; inferior, de pros-tate la barbat *i vagina *i, respectiv, de diafragma (um-genitala 'la femeie (mentionam ca la femeie vezica este mai jos situate, venind in contact chiar cu diafragma uro-genitala); superior, de peritoneu. In jurul vezicii se afla tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal *i spotiile deli-mitate (prevezical, retrovezicol) descrise mai inainte.

Vezica este fixate in loja so: inferior, prin perineu; superior este tmentinuta de peritoneu ce o leaga de or-gandie invecinote *i de ligamentele ombilicale median *i laterale; anterior, de ligamentele pubo-vezicole (ligamen-tum pubo-vezicale), care contin fibre musculare netede

ligamentele pubo-prostatice (ligamentum pubo-prostati-cum); posterior, de un contingent de fibre musculare ce merg spre rect (m. rectovesicalis) sau, Ia femeie, spre uter (m. utero-vesicalis).

Prin intermediul peretilor lojei in care se gase*te ve-zica are raporturi diferite la barbat Ia femeie, variabile in oarecare masura dupa cum organul este gol sou plin.

In ceea ce prive*te vezica goala, careia i se pot de- scrie 3 fete (anterioara, posterioara inferioara), doua margini laterale un virf, prezinta urmatoarele raporturi:

— fata anterioara este in raport cu fascia ombilico-prevezicala, cu spatiul lui Retzius, cu ligamentele pubo-vezicale, cu plexul venos al lui Santorini, cu vase limfa-tice, cu manunchiul vasculo-nervos obturator cu sim- fiza pubiana;

— fata posterioara este acoperita de peritoneu *i vine in report cu rectul la barbat uterul Ia femeie, cu anse

intestinale subtiri, colonul sigmoid uneori, cu apendi- cele vermiform, dace acesta are pozitie normala;

— fata inferioara (fundul vezicii), ce se intinde de Ia colutl vezicii Ia funduriIe de sac vezico-rectol, Ia barbat

vezico-uterin, Ia femeie, are raporturi: Ia barbat, cu prostate, veziculele Seminole ampulele canalelor defe-rente, iar prin intermediul acestora, cu rectul; Ia femeie, cu colul uterin i peretele anterior al vaginei;

— morginile laterale sint in raport cu mu*chii ridica-tori anali obturatori interni; peritoneul, care acopera portiunealor suiperioara, formeaza fundurile de sac la tero-vezicale, in care se gasesc anse ode intestinului subtire; sub reflectarea peritoneuIui vezica e in raport cu tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal, iar la barbat, in aceasta regime se incruci*eaza ureterul cu ductal deferent;

— in virful vezicii se afla uraca, iar Ia nivelul celor doua unghiuri postero-inferioare se implanteaza ureterele.

Vezica plina schimba' intr-o oarecare masura ra-porturile. In partea superioora a fetei anterioare se for-meaza fundul de sac peritoneal prevezical, care trebuie impins in sus in momentul cistotomiei, pentru a evita deschiderea cavitatii peritoneale (fig. 243, 244).

In interior, vezica prezinta urmatoorele elemente struc-tura'le: Ia nivelul fundului vezicii exista o zone neteda, lipsita de plice, de forma triunghiulara, in ale carei un-ghiuri posterioare sint orificiile ureterale, jar in ungtviul anterior, orificiul uretrei; este numit trigonul vezical (tri-gonum vesicae) al Iui Lieutaud.

Orificiile 'ureterale sint marginite de cite o plica mu-coma (plica ureterica), jar intre cele doua orificii se in-tinde o proerninenta transversals numita plica interure-terica (plica interureterica), posterior de care exista o de-presiune numita fosa interureterica.

Orificiul intern al uretrei (ostium urethrae internum), rotund la copil *i la femeie, este o deschidere transver-solo la barbat datorito iprostatei; reprezinta 'punctu I cell mai decliv vezicii, rn jurul careia exista un plex venos submucos, cu rol in mecanismul de inchidere a orificiu-lui. Corpul vezicii este noted Ia copil, dar odato cu cre*- terea invirsta se ,plicatureoza, formeoza coloane *i recesuri mai mult sau imai putin pronuntate.

Fig. 233. Vezica urinary uretra — structure.

181

Page 180: Atlas de Anatomie Umana

Structura vezicii. Ea este formats din tunica seroasa (tunica serosa), tunica fibroasa, tunica musculara (tunica muscularis), tunica mucoasa (tunica mucosa).

— Tunica seroasa este alcotuita de peritoneu. Perito-neul vezical, la nivelul peretelui anterior abdominal, for-meaza ∎un fund de sac iprevezical, cind vezica este plino, si in acelasi timp el se departeaza de marginea superioaro a simfizei.

Posterior, peritoneul acopera fata posterioara a vezicii, fixat de adventicea vezicala prin tesut conjunctiv, si boars la nivelul veziculelor seminale, uncle se rasfringe pe rect, formind fundul de sac vezico-rectal (Douglas), la barbat; Ia femeie descinde pe fata posterioara a vezicii mai putin si se reflects pe uter pins !a limit° dintre corp si cervix, neajungind 'ping Ia fundul de sac anterior al vaginei, de care este distantat cu cca 2-3 cm, astfel incit portiunea inferioara a vezicii si cervixul uterin sint extra-peritoneale.

La nivelul fetei ,posterioare a vezicii, peritoneul aco-pera si ,portiunea terminals a canalului deferent, care coboara medial spre )portiunea sa ampulara, astfel ca in-tre ampulele deferentiale, lateral, si fundul de sac vezi-co-rectal se formeaza, pe fata posterioara a vezicii, ,la barbat, trigonul interdiferential. Lateral de vezica, peri-toneul formeaza fovea paravesicalis, intinsa pina I ,a plica umbilicalis lateralis si care, superior, se continua cu fo-vea supravesicalis, aflata deasupra simfizei, de o parte si de alta a plicei ambilicale medicine.

Pe fata posterioara a vezicii, peritoneul mai formeaza o ,plica — plica vesicalis transversa — cind vezica este goals.

— Tunica fibroaso este formats din tesut conjunctiv, dependents a foitei viscerale a fasciei intrapelvine.

— Musculatura este formats din trei paturi de fibre netede. Patura externs este alcatuita de fascicule longi-tudinale, care pornesc de la uncial si se rr3isfirei pe pere-tii ventral si dorsal, constituind muschii pubo-vezicali. Patura mijlocie este constituita din fascicule circulare orientate neregulat. Patura interns este compusei din fi-bre plexiforme, cu directie langitudinala in partea supe-rioara si transversals, in partea inferioarn5. Fibrele ,MCIS-rulare ale paturii plexiforme se continua cu stratul mus-cular al portiunii initiale a ,uretrei, pe care o inveleste circular, formind un sfincter al vezicii (m. sphincter vesi-cae). Cele trei straturi formeaza o unitate arhitectonica numita musculum detrusor vesicae (muschiul vezical).

— Submucoasa este formats din tesut conjunctiv lax,

dar lipseste Ia inivelul trigonului vezicii, asa Inca in drep-tul acestuia mucoasa isi pierde mobilitatea. Acest fapt explica localizareci cu predilectie a leziunilor tubercul'oase in aceasto zona.

Mucoasa este alcatuito dintr-un corion conjunctivo-elastic si dintr-un epiteliu pavimentos stratificat.

Vascularizatia si inervatia Vezica poseda patru pediculi a rteriali format

din: arterele vezicale 'superioare, ramuri arterei ombi-I i co -ve zical e ; arterele vezicale i nferi oa re, ramuri din ar-terele iliace interne; un pedicul anterior format dintr-un ram all arterei rusinoase interne si din artera epigastrica inferioara; si un pedicul posterior, format din ramuri ale arterei rectale mijlocii, barbat, si ale arterelor uterine si vaginale, In femeie.

Arterele vezicii se anastomozeoza larg intre ele si se distribuie formind trei retele: subseroasei, submucoasa, subepitelialo.

V e n e l e vezicii sint numeroase si foarte voluminoa-se; iau nastere din trei plexuri vezioale: submucos, mus-cular si subseros; insotesc arterele si se indreapta catre venele iliace interne si catre venele rusinoase interne. Plexul submucos formeaza, in jurul orificiilor de Ia ni-velul trigonului vezical, un fel de perna venoasa care dre-neaza singele in plexul vezicopudendal (fig. 243-245).

Vezica poseda a retea dezvaltata de vase limfa-t i c e, in stratul muscular. De aici pleaca ramuri perfo-rante, care se varsa in reteaua limfatica perivezicalo, de asemenea foarte dezvoltata. Vasele eferente merg pe trei cal: anterioara, catre lantului iliac ex-tern; posterioara, catre limfonodulii lantului iliac comun si limfonodulii iliaci interni; inferioara, catre limfonodulii bifurcarii aortei.

Nervii vezicii provin din simpatic si din para-simpaticul pelvin (sacrat). Nervii de origine simpatico pro-vin din plexul hipogastric care, Ia rindul lui, este in !ego-tura cu plexul lombo-aortic prin intermediul nervului pre-sacrat. Ramurile parasimpatice provin din rparasimpaticul sacrat prin nervii pelvici. Nervii formeaza in peretele or-ganului doua plexuri: unul in stratul muscular, altul in submucaasa. Din aceste plexuri ipleaca firisaare, care se terrni nd in stratul

Nervii parasimpatici se distribuie mai cu ,searria in icor-pul vezicii (m. detrusor); cei de origine simpatica sint des-tinati in special colului vezicii. Sfincterul striat primeste firisoare din nervul rusinos,

182

Page 181: Atlas de Anatomie Umana

fundus vesicae

ampulae ducks deferentis

vesicula seminalis

corpus vesicae

glandula bulbourelhralis radix penis /77. ischiocavernosus corpus spongiosum

penis ductus deferens

testis

lig.umbilicale medianum urachus

pars membranacea urethrae corpus cavernosum penis

presto/a

ORGANELE GENITALE MASCULINE INTERNE

In pelvis este situata regiunea prostotei $i a vezicule-lor seminale, regiune in care mai sint incluse: segmente din uretra si din portiunea pelvina a ductelor (canalelor) de-ferente — cu care prostata are raporturi intrinseci intime-si canalele ejaculatoare, cu care au raporturi strinse vezi-

culele seminale. Din motive didactice, pentru a putea avea o viziune

integrals asupra aparatul genital masculin, vor fi descrise, tot in acest cadru, testiculul, epididimul si restul cailor spermatice, organe ce apartin, topografic, altor regiuni.

Din aceleasi considerente, ordinea de abordare componentelor interne ale aparatului genital masculin este

urmatoarea: testicul, epididim, canale deferente, canale

ejaculatoare, prostata, vezicule seminale, uretra (fig. 243).

Fig. 234. Aparatul urogenital la barbat (vedere de ansamblu).

183

Page 182: Atlas de Anatomie Umana

funiculus spermaticus

capul epididymidis lobuli testis

mediastinum testis

cauda epididymidis

tunica albuginea testis septula testis

TESTICULUL (Testis, orchis)

Testiculele, in Lnumar de doua, sint organe produca-toare de spermatozoizi si, in acelasi timp, glande cu se-cretie interns care elaboreaza hormonii androgeni.

Se dezvolta in regiunea lombaro, de unde descind (descensus testis) de-a lungul peretelui dorsal al cavikitii abdominale, trec ,prin canolul inghinal si ajung in scrot, unde le gasim in mod normal Ia nastere, despartite prin septul scrotal (septum scroti). Exists si posibilitatea opririi acestui proses de icoborire a testiculelor, Ia diferite

respectiv, in cavitatea abdominala, in canalul in-ghinal sau in dreptul orificiului extern al aceluiasi canal, ceea ce constituie ectopia testiculara, care poate fi uni-sau bilaterals. Ea necesitO interventie chirurgicalo sau tra-tament medical, deoarece, in caz contrar, se instaleaza atrofia testiculara.

Forma testiculelor este ovoidala, turtita transversal, cu axul oblic de sus in jos si dinainte-inapoi. Au dimensiuni medii de 4-5 cm, in lungime si 2,5 cm grosime, culoare alb-albastruie si consistenta ferma, elastics, asemonatoare cu a globului ocular, fiind in intregime acoperite de se-roasa vaginala. Prezinta doua fete, mediala si laterala, doua margini, supero-anterioara, libero si infero-posteri-oara, si doua extremitati, ,superioara (extremitas superior seu capitalis) §i inferioara (extremitas inferior).

Fata mediala este usor convexa, acoperita de seroasa vaginala, fata laterala este liberO, acoperita, ca si cea mediala, de seroasa derivato din peritoneu (denumita epiorchium). Este mai tare boltitd decit cea mediala. In apropierea marginii posterioare a testiculului, seroasa se insinueazo intre corpul epididimului si fata laterala a tes-ticulului si formeaza fundul de sac vaginal interepididimo-testicular (bursa testiculara sou sinus epididimus); margi-nea superioara este in raport cu epididimvl si cu vasele funiculului spermatic. Extremitatea superioara a testiculu-lui este acoperita de capul epidid,imului . intre capul epi-didimului si testicul exista un mic corp ovoid, numit hida-tida sesila a lui Morgagni (appendix testi), plino cu o substanta gelatinoasa (este un vestigiu al extremitatii su-perioare a canalului lui Muller); extremitatea inferioara se afla in okra vaginalei si da insertie ligamentului epididi-mar inferior. Putin mai jos de el se gaseste un fascicul de fibre conjunctive elastice si musculare netede, care se intinde de la extremitatea inferioara a testiculului si epi-didimului Ia fata profunda a scrotului, fixind testiculul de scrot (gubernaculum testis a lui Hunter).

Sub seroasa vaginala, adico sub epiorchium, testicu-lul este invelit intr-o membrano fibroaso, densa, numito albuginea. Grosimea albugineei, care este in medie de 1 mm, creste la nivelul marginii posterioare a testiculu-lui, indeosebi in jumatatea superioara, unde este mult mai mare si alcotuieste mediastinum testis sau corpul lui High-mor, de forma unei piramide triunghiulare. Prin virful acesteia potrund, in testicul, vasele sanguine si ies din el 10-15 canalicule (ductuli efferentes) ce apartin collar spermatice, care strdbat tunica albuginee si patrund in capul epididimului. De la nivelul virfului si fetelor laterale ale corpului lui Highmor ,pornesc numeroase septuri con-junctive, care import testiculul in cinci zone numite lobuli. Lobulii, de forma- piramidalo sau conics, a caror baz(5 este situato pe albuginea, opusei ca dispozitie mediasti-nului, sint in numar de 250-300 si contin canaliculele seminifere (tubulii seminiferi contorti). Lungimea acestor canalicule foarte flexuoase este intre 0,70-0,80 m, numa-rul lor variaza de la 1-4, si in fiecare lobul exists anas-tomoze intre ele (fig. 235).

Ele formeazei parenchimul testiculului (parenchyma tes-tis) si sint portiunea glandularO a testiculului, constituito dintr-o membrana bazala, pe care se gasesc doua feluri de celule: celulele germinative de diferite virste (cele mai virstnice, spermatogoniile, dau nastere inspre lumenul tu-bilor Ia celule din ce in ce mai tinere, iar in lumenul tu-bilor contorti sift spermatozoizii sau spermiile), care sint

Fig. 235. Testiculul — structura.

implantate in celelalte celule ale tubilor, in celulele de sprijin ale lui Sertoli.

Intre tuburile contorte, in tesutul conjunctiv se gosesc celulele interstitiale ale lui Leydig, cu functie secretoare interns.

Tuburile contorte se indreopto spre mediastinul testicu-lar, ,unde dau , nastere retelei testiculare a lui Mailer, din care iau nastere ducturile eferente, ce se deschid in Ca-pul epididimului.

EPIDIDIMUL

Este un organ tubular, alungit, situat pe marginea pos-terioara a testiculului, fiind concav antero-inferior, deci adaptat orientorii convexe a marginii posterioare a tes-ticulului (fig. 235).

Prezinta trei porti: un cap (caput), un corp (corpus) §i o coada (cauda epididymis). Are o lungime de ,circa 5 cm si o latime de 12 ,mm Ia nivelul capului, grosimea sa di-minuind de Ia cap spre coada, ceea ce ii dal forma unei virgule marl.

Capul este voluminos si unit cu testiculul prin conurile eferente, tesut conjunctiv fibros si seroasa vaginala.

Pe capul epididimului exists implantato o vezicula, in-constanta, care este [un rest al extremitotii superioare a canalului lui Wolff. Corpul este prismatic-triunghiular, dea-supra Iui putind exista niste mici vezicule care alcatuiesc organul lui Giraldes, rest al canalelor lui Wolff, corespun-zind paraophoronului, iar coada este turtita de sus in jos. Seroasa vaginala acopera epididimul si se reflects pe tes-ticul formind fundul de sac interepididimo-testicular (bursa testiculara sau sinusul epididimar). Epididimul este in ra-port, medial, cu elementele cordonului spermatic, iar fata sa inferioara e aderenki de testicul prin intermediul unui tesut conjunctiv. Extremitatea inferioard a epididimului se continua cu canalul deferent si formeath cu acesta un

184

Page 183: Atlas de Anatomie Umana

vesicula ductus excretorius

ductus deferens

ductus deferens

ampulla ductus deferents

ductur ejaculator/us

unghi ascutit in ac de par deschis in sus. Ca si testiculul, epididimul e unit cu scrotul prin ligamentul scrotal (gu-bernaculum testis) si cloud ligamente epididimare: unul superior si celalalt inferior, intre ele fiind format sinusul epididimar prin insinuarea seroasei intre testicul si epi-didim.

Epid 'idimul este, de fapt, ,un conduct foarte sinuos, avind derulat in jur de 6 m lungime, care sint inghemuiti in cei 5 cm cit mascara el in site. Aceste sinuozitati sint unite prin tesut conjunctiv, care formeaza epididimului o asa-ziso albuginee epididimara, dar departe de a fi atit de densa ca aceea a testiculului, astfel ca poate sa se tumefieze in cazul unei infectii.

CANALUL DEFERENT

incepe is coada epididimului si se terming Ia punctul de unire a veziculelor seminale si canalului ejaculator. Este un conduct cilindric cu exceptia portiunii din vecina-tatea terminarii sale uncle calibrul i se mareste, supra-fata sa devine ,neregulato, cu boseluri, carora in interior le corespund diverticulii care formeaza ampula canalului de-ferent (ampulla ductus deferentis). Are o consistenta ferma, o lungime de circa 60 cm si diametrul de 3-4 rnm (fig. 236, 239).

Canalul deferent prezinta urmotoarele iportiuni: epidi-dimo-testiculara, funicular& ilio-pelvina.

Portiunea epididimo-testicularo se intinde de Ia coada epididimului, de uncle se indreoptei in sus si anterior pe marginea posterioara a testiculului, in lungimea fetei me-diale a epididimului fiind desparIit de epididim prin ve-nele spermatice ale ,plexului posterior.

Portiunea funiculars i . ncepe de la partea superioara a corpului epididimului, de unde canalul deferent is o di-rectie verticala piny la orificiul extern al canalului inghi-nal. In acest traiect canalul deferent face parte din cor-donul spermatic (funicutul spermatic).

Funiculul spermatic (funiculus spermaticus) este pedi-culul care suspends testiculul si epididimul. El tontine ca-nalul deferent, arterele spermatica interna (testiculara), deferentiala si cremasterica, firisoare nervoase care inso-tesc aceste artere, plexurile venoase spermatice anterior si posterior, bogat anastomozate, care formeaza vena sper-matic& vase limfatice si ligamentul lui Cloquet, rezultat din obliterarea canalului peritoneo-vaginal. Toate aceste elemente sint unite prin tesut conjunctiv fibros.

Portiunea inghinala, situato in canalul inghinal, se in-tinde de Ia orificiul superficial al canalului inghinal piny la orificiul ,profund al canalului, Ia niveluil caruia patrunde in oavitatea abdomino-pelvina. Are raperturi Ia fel cu ele-mentele cordonului spermatic, la care se adauga cele cu ramurile ,nervilor abdomino-genital si genito-femural si cu artera funiculars. La 'nivelul ,orificiului iprofund al canalului inghinal elementele funiculului spermatic se separa. Va-sele plexului venos spermatic anterior formeaza vena sper-matica ce urca pe peretele abdominal posterior varsin-du-se diferit in dreaipta fats de stinga; venele plexului spermatic posterior se deschid in vena epigastrica; cana-lul deferent, insotit de artera deferential& patrunde in Ca-vitatea pelvina, incruciseaza vasele epigastrice, trece dea-supra lor descriind o turbo a care' concavitate inferioara este opuso celei cu concavitate superioara descrisa de artera epigastrica, incruciseaza in continuare vasele iliace externe 4i descinde in cavitatea pelvina.

Aici trece pe partea laterala a vezicii urinare, trecind peste ureterul si artera ombilicala, ,ocoleste baza vezicu-lei seminale, devine retrovezical si prezinto la acest nivel o dilatare ampulara (ampulla ductus deferentis), care este in raport anterior cu fundul urinare, posterior, cu ampula rectally, medial delimiteaza, cu ductul de partea opus& triunghiul interdiferential, iar lateral este In ro - port cu vezicula seminala (glandula vesiculosa) de aceeasi

pa rte.

In structura i .sa deosebirn o tuinica externs, adventicea, formats din tesut conjunctiv, musoulona care preriinta fi-

Fig. 236. Vezicula seminal& canalele deferente, ca-

nalele excretorii, canalele ejaculatoare.

bre cu traiect spiralat si mucoasa de tip epitelial. Vascularizatia Si inervatia testiculului, epididimului fi canalului deferent

Irigatia a r t e r i a la a testiculului este data de ar-tera spermatica, ram din artera aorta. Epididirnul este iri-gat tot de artera spermatica si de artera deferential& ram din artera vesiculo-deferentiala, ram din artera iliaca

interne.' (hipogastrica). Canalul deferent, in ,portiunile epidi-

dimo-testiculara si funicular& este irigat de artera defe-rentiala si de romuri din artera funicular& ram din artera epigastrica inferioara, care se anastomozeaza cu arterele spermatica si deferential&

Venele testiculului si partii anterioare a epididimu-lui constituie grupul venos anterior sau plexul spermatic anterior, iar venele partii posterioare a epididimului for-meaza plexul spermatic posterior. Venele canalului defe-rent dreneaza, pe de o parte, in cele doua plexuri venoase mentionate, iar pe de alto parte, in bazin, in plexurile vezico-prostatic si seminal.

Limfaticele testiculului si epididimului urco de-a lungul vaselor spermatice si dreneaza in limfonodulii ab-domino-aortici. Uneori, o parte din limfaticele testiculului dreneaza intr-un nodal iliac extern situat la bifurcarea ar-terei iliace comune. Limfaticele canalului deferent dre-neaza in limfonodulii iliaci externi si interni.

Inervatia testiculului si epididimului provine din plexul solar prin plexul spermatic si din plexul hipogas-tric prim plexul veziculo-deferential.

DUCTELE EJACULATOARE (Ductus ejaculatorius)

Ductul ejaculator, aflat in continuarea ductului defe-rent, se formeaza deasupra bazei prostatei prim unirea canalului deferent cu ductul excretor al veziculei seminale, apoi patrunde in parenchimul prostatic si se deschide in uretra prostatica, printr-un orificiu situat pe coliculul se-

minal. Structura sa este asemanatoare cu cea a ductului de-

ferent cu deosebirea ca lumenul sou comparativ cel cu al ductului deferent, este mai ingustat, ceea ce permite

185

Page 184: Atlas de Anatomie Umana

m.obLext.abdominis 177 obi. Int abdominis

177. transv. abdominis peritoneum parietale

crista illaca

177./11.0135085 -0

;■.- 17.femer,3115

a.femeralis

v.femoralis

fossa inguinalis /4/. lasso 1.17gL1/17011.5 Med.

acetabulum

a, v. testicularis peritoneum

parietale

a. epigastrica

fossa sup•aveskalis

fascia eithpliragmatis pelvis sup pros/eta diaphragma urogen i tale

vesica urinaria m. obturator int

membrana abluratoria m. levator ani

plica umbilicals lateralis

plica umbilical/5 media plica umbilicals medialis

-111.reCh1s abola/77/.1718

urachus a. umbilicals ob/i/erala a.et.v eplgasrisca Inferior

vesica urinaria ducks deferens

a.etv. iliaca externae m. psoas ibacus

peritoneum

vesicula seminalis

prostata m. le vakiP ani

Fig. 237. Sectiune frontala a pelvisului la barbat, anterior de rect (vedere a Iojii viscerale dinspre pos-

terior).

a. pudenda tnlerna Tessa isch/Orectalls

gl. bulhouretralis

Fig. 238. Fata interno a peretelui abdominal; vezica urinara.

186

Page 185: Atlas de Anatomie Umana

ren

glandula supraren:71is° frigonum vesicae

V. CR Va inferior

ductus ejaculatorli calliruius seminally

ostium ureteris ostium urethrae int.

prostate

ductal prostatki

giandula bulbourethralis

crus penis bulbus penis

aorta

ccrr.us :soongiosurn penis

procundo penis

ureter • (pars andominaltS

durtus excretorius glandulae (bulbourethralis)

Tunica albuginea corporis cavernosi

trabeculae corporis cavernosi penis (septum pectiniforme penis)

m. psoas

ureter

ductus deferens

ureter_ (nar,c pelvina) corona glandis

glans penis

praepufium

fosse nevicularis urethrae

Fig. 240. Vezica urinara si uretra masculine.

yes; ca urineria

vasa sperinatira

PROSTATA

Fig. 239. Aparatul urogenital la borbat (raporturile dintre ureter si canalele deferente).

expulzarea spermei, cu putere si viteza cresouta, in ure-tro, cind musculatura ductului deferent se contracta.

Se descriu trei tunic': adventicea, situoto extern ce lipseste in portiunea intraprostaticO, musculana, formato dintr-un strat longitudinal si unul circular si M 1.1C 0.0 SO for-

mate dintr-un corion si un epiteliu eilindric (fig, 236,

240-242).

Este situate intr-o loja isplanhnico bine delimitate care permite efectuarea in bune conditii a interventiilor

chirurgicale. Prostata este un organ glandular de marimea unei

castane, anexat, sub raport functional, aparatullui genital masoulin, situat in spatiul pelvisubperitoneal, deasupra diafragmei uro-genitale si sub vezica urinara, de core este legato strins. Ea se dezvolto in jurul portiunii initiate

a uretrei, care o strabate si are cu ea raporturi foarte in-time anatomo-topografice si clinico-operatorii.

La borbatul adult prostata are 20-30 mm lungime, 40 rnm largime si 25-30 mm grosime. Greutatea ei nor-

malo este 20-25 g. Are forma unui con turtit dinainte-inapoi, cu baza su-

perioara sere fundul vezicil si virful inferior. Este strabo-tuta de portiunea prostatica a uretrei (pars prostatica urethrae), baza este in raport cu vezica, iar virful cu dia-fragma urogenitala. Fala sa anterioaro este in raport cu simfiza pubiana, iar fata posterioara cu reatul (facies rec-tails). Prin tact rectal poate fi palpate si masata. Fetele laterale sint in raport cu muschii ridicatori anali.

Este constituito din doi lobi lateral', care sint legal' grin istmul prostatic, posterior si portiunea preuretnalo, anterior. La unii botrini istmul se hipertrofiaza si do nas-tere unui lob mijlociu, care se dezvolta in uretra si ve-zica (in uvula acesteia) si trebuie sa fie indepartat.

prostata vesirula seminally

187

Page 186: Atlas de Anatomie Umana

ductus ejeculatorius prostate

ductaes prostatae 177. levator ani

ductus deferens

ureter

vesicula seminal&

urethra (pars membranacea)

Fig. 241. Prostata si veziculele seminale disecate, din-spre posterior.

Uretra prostatice o strabate pe o lungime de 3 cm. Ea prezinta pe peretele e ' i dorsal asa numitul colicul se-m'inal, preluingit in sus si in jos prin crista uretralis. Pe coliculul seminal se gaseste utricula prostatice, un tub in deget de manusa lung de 1-6 mm adinc de 9-10 mm. Este un rest al canalului lui Mailer, care reprezinta va-gina masculine (fig. 237-240, 242).

De o parte si de aka se deschid canalele ejacula-toare $i orificiile celor 30-50 de ,glande tubulo-alveolare proprii, care sint infasurate de tesut ,conjunctiv ¢i fasci-cule de musculature neteda, ce alcatuiesc asa-numitul rnuschi prostatic.

Secretia prostatei este viscoasa, cu un miros caracte- ristic si are functia de a contribui la mobilitatea sperma- tozoizilor, care se misca cu o viteza de 25 µ pe secunda.

Prostate este situate intr-o lojcr limitata de case pereti. Peretele posterior este format de ,aponevroza prosta-

to-peritoneala a lui Denonvilliers (sept rectovezical). Peretele anterior este alcatuit de pubis. Peretii laterali, drept si sting, sint formati din lamele

de tesut conjunctiv, care fac parte din aponevroza sacro-recto-genito-pubiana si din muschii ridicatori anali; in grosimea for se gasesc plexurile venoase laterale ale prostatei.

Peretele superior este format din ligamentele pubo-prostatice si de fundul vezicii urinare, iar apoi de ducturile deferente si veziculele seminale (glandele veziculare).

Peretele inferior este format din diafragma uro-ge-nitala.

Loja comunica, prin spatiirle dintre ligamentele pubo-prostatice, cu spatiul prevezical, lair posterior cu spatiul retrovezical. Inure glands se formeaza spatiul peri-prostatic, in care se gaseste tesut conjunctiv lax. in jurul glandei, acest tesut condensat formeaza fascia peripros-tatica (fascia prostatae). Lateral de acest tesut se gasesc plexurile venoase vezico-prostatice. Fascia periprostatica nu trebuie confundata cu capsule proprie a glandei. Pros-tata este fixate prin perineu, prin ligamentele pubopros-tatice si prin aderentele cu uretra si cu vezica urinara.

Raporturile prostatei pot fi sistematizate in doua cate-gorii: raporturi intrinseci, cu organele care o strabat si raporturi extrinseci, realizate prin intermediul peretilor lo-jei prostatice.

Raporturile intrinseci sint cu uretra prostatice si duc-tele ejaculatoare.

Raporturile extrinseci ale prostatei sint urmatoarele: anterior, cu simfiza pubiana, de care este despalito prin-tr-un spatiu in care se gaseste tesut conjunctiv si plexul venos prostatic, delimitat 'superior de ligamentele pubo-prostatice; posterior, cu ampule rectale, de care e sepa-rate prin aponevroza prostato-peritoneala a lui Denon-villiers; infero-lateral, cu muschii ridicatori anoli, cu la-mele sacro-recto-genito-pubiene $i cu prelungirile ante-rioare ale foselor ischiorectale; superior, baza prostatei (basis prostatae) este in raport cu baza vezicii urinare, veziculele seminale ductele deferente; inferior, virful prostatei (apex prostatae) este in report direct cu dia-fragma genitals pe care se sprijina.

Sub report structural iprostata este alcatuita din sub-stanto glandulara (substantio glandularis) si o stroma musculo-conjunctiva, in care preponderente Sint fibrele musculare netede, specifice acestei glande, avind rolul de a evacua secretia (prostatica in timpul ejacularii.

Substanta glandulara formeaza patru doi lobi laterali (lobus dexter, lobus sinister), istmul prostatei (isth-mus prostatae) ce uneste cei doi lobi laterali si se afro inainteci uretrei, putind lipsi uneori, lobul ,mijlociu (lobus medius), situat in 'partea postero-superioara a glandei si lobul posterior (lobus posterius) situat in portiunea pos-tero-inferioara din apropierea rectului.

Glandele sint de doua categorii: periuretrale de tip mucos, situate in jurul uretrei, care se deschid prin mini orificii in 'urine si glandele prostatice propriu-zise, de tip tubulo-alveolar, in Inumar de 30-50, ale caror canale ex-cretoare se unesc formind ductele prostatice (ductuli prostatici), ce se deschid in sinusurile prostatice; ele sint in report cu sfincterul uretrei extrasfincteriene, sere deo-sebire de cede periuretrale, ce sint intrasfincteriene.

Strome interglandulara este formate din fibre muscu-lare netede, colagene elastice.

Prostate este invelita intr-o capsule proprie, formate din tesut conjunctiv dens, cu fibre elastice si musculare netede, de la nivelul careia pornesc septe conjunctivo-musculo-elastice ce despart parenchimul glandular in lo-buli $i converg intr-o zone centrals, strabotuta de ductele ejaculatoare utriculul prostatic, uretra situindu-se ante-rior.

Vascularizatia si inervatia prostatei Irigatia a r t e ri a I a este data de arterele vezica le

inferioare (a. vesicalis inferior) $i arterele rectale mijlocii (a. rectalis media).

188

Page 187: Atlas de Anatomie Umana

ductus ejaculaforius dext. ductus ejaculatorius sin.

prostate

urethra

Fig. 242. Prostata si veziculele seminale.

vesicu/a seminal/8

mpul/a ductus deferentis

Venele se desch'id in iplexul conjoara glands apoi dreneaza terns (v. pudenda interna) (fig. 243

Li m fa merge in limfonodulii sacrati.

I n e r v a t ia este data de plexul prostatic, ,ramificatie

a ,plexului hipogastric inferior ce contine fibre simpotice parasimpatice.

VEZICULELE SEMINALE

(Vesiculae seminales sive glandulae vesiculosae)

Sint in numar de doua, avind rol, Ipe de o ,parte, in reolizarea unei secretii ce se adauga lichidului seminal, jar pe de alto parte, ca rezervor in care se ocumuleaza secretia conductelor spermatice. Au forma conica, orien-tate oblic, cu suprofata neregulata, ideterminata de tor-sionarea lor, situate deasupro prostate', intre rect si ve-zica urinara (fig. 236, 241, 242).

Au raporturi, anterior, cu fundul vezicii urinare, poste-rior, cu rectul, .medial, cu iportiunea ampulara a ductelor deferente, jar ?lateral, cu plexul venos 'prostatic. Bozo lor este in raport cu fundul de sac recto-vezical (Douglas) $i este incrucisata de ureter (inainte de a 'patrunde in ve-zica turinara), jar virful se continua cu ductul excretor (ductus excretorius), care se va uni cu ductul deferent,

va forma ductele ejaculatoare. Aspectul interior este areolar, dot de existents a numeroase p'lici diverticule.

In constitutia Ior deosebirn o adventice situate' extern, o tunica musculara, formats din fibre superficiole tlangi-tudinale circulore profunde o mucoasO (tunica mu-cosa), in interior formate' din celule secretorii.

Vascularizatia s i inervatia Irigatio a rt e r i a l a este asigurata de ramuri din

artera vezica la infer' oa ra si artery recta la medie, v en el e merg la plexul vezical si prostatic, limfa dreneaza in limfonodulii jljacj interni, iar n e ry i i provin din plexurile hipogastric inferior, vezical $iiprostatic.

URETRA (Urethra)

Uretra incepe Ia nivelul orificiuilui uretral ail vezicii urinore (orificium urethrae internum) si se terrnina Ia ni-velu'l meatului urinar (orificium urethral externum), situat Ia ca patu I I i be r oil gila ndului ?penisuilt,i. Uretra se I mpa rte in patru (portiuni: portiunea intrannurala, de Ia bozo ve-zicii urinore, foarte scurta; portiunea prostatica, lungs de 3 cm, care trece prin (prostata (pars prostatica); pot -Out-lea membranoaso (pars membranacea), ce strabate diafragma uro-genitals; portiunea spongioasa (pars spongiosa), in-globata in corpul spongios penisului (in corpul cover-nos al uretrei) (fig. 240 -242).

Portiunea prostatica are ropoduri variabile cu pros-tate'. formInd ,un tune' in glands, care este foarte apro-plat de fata anterioara a prostatei, putind fi chiar nea-coperit anterior de tesut glandular.

Portiunea membranoaso, numita astfel pentru co tu-nicile ei constitutive sint inconjurate de sfincterul striat extern $i de fascia perineala, are raport anterior cu liga-mentul transvers al ,perineului $i cu plexurile venoase ve-zico-prostatice, iar posterior, cu glondele bulbo iuretrOle

cu centrul tendinos at fperineului. Portiunea spongioaso se one' in corpul spongios all pe-

nisului, in care patrunde pe fata lui ,superioara, cu 0,5-1 cm anterior de capatul sau posterior.

Forma uretrei este voriabila in concordanta cu stares so functionola cu aspectul obtinut iprin explorare instrumen-tala sou radiologica. Uretra goals, in faze' de repaos inter-mictionala, este un canal virtual, aj carui pereti sint in con-tact, iar la explorare prezinta zone de ingustare. in store normala ore aspectul de „S", prezentind o curbura !poste-rioara, concave' inainte, prin ocolirea dindarat inspre ina-inte $i de sus in jos a simfizei pubiene o curbura an-terioara, cu convexitotea inainte, a portiunii aflota in pe-nisul pendulat, care atirna sub simfiza pubiana. Dor si oalibrul sau determina anumite oaractere morfologice. Astfel, uretra goo' are peretii in contact, iar uretra 'Drina are patru zone de inguistore: la nivelul orificiului extern, in corpul spongios pins la unghiul prepubian, in zona nnembranoasa datorita sfincterului strict, la nivelul orificiu-lui intern. intre aceste strimtori exista portiuni dilatate, printre care si zona intraprostatica.

Aspectul interior este deci variabil. Astfel, la nivelul uretrei prostatice se gaseste oreasta

venos prostatic, ce in-in vena rusinoasa in-

—245). interni, extern' si

189

Page 188: Atlas de Anatomie Umana

a.iliaca Ierna (hypogastrica) a. g/utea superior a glutea inferior a. pudenda inter/7a

n n. sp/enchnici sacrales

a. iliaca communis ureter vasa testicularia m. psoas

a. vesicalis superior

duclus defer ens a. umbilicalis

v n' Ohh1115/01VUS

/'t"CtC/177

vesica urinaria

uretrala (crista urethralis), existe.rito pe peretele posterior al uretrei $i care, in ,portiunea sa Triiilocie, prezint6 o proeminento numito veru montanum (calculus seminalis), in virful careia se deschide utriculul prostatic (utriculus prostaticus), canal inchis in fund de sac ce ,patrunde in prostat6, fiind un rest al canalelor Muller. De o parte si alto se deschid cede dou6 orifiicii ale ductelor ejacula-toore, 'nivel de Ia care uretra masculine' devine cute co-mune' uro-seminala. Mentionam CO veru montanum (col-liculus seminalis) delimiteaza lateral , niste depresiuni vet-ticale, nurnite sinusuri prostatice (sinus prostaticus), nn care se deschid celor dou6 canale ejaculotoore si vreo 10 orificii mai strimte, ale celor 20-30 glande prostatice din ‘uretra.

In portiunea membranoaso se °fie' orificiile glandelor uretrale.

La nivelul uretrei spongioase se deschid orificiile glan-delor 'bulbo-uretrale (Cowper) si lacunele Morgagni (la-cunae urethrales), care se gasesc indaratul bulbului cor-pului spongios. Ede sint sinusuri mai marl (foramina) *i mai mici (foraminula) ale mucoasei, 'imitate de plici to funduil corona se deschid glandele uretrale (Littre). La 1-2 cm inointea meatului wink:Fr extern se one' o plica transversala mucoasa (valvula fossae navicularis) (Guerin), de forma semilunara, care coboara de pe peretele poste-rior al fosei naviculare. Cateterizarea uretrei trebuie so tino ,seama de aceste amanunte morfologice ale pe-retilor uretrei, deci s6 fie facuto cu multa grija.

In structura uretrei intro o tunics mucoasa o tunica musculara. In portiunea prostatica, peretele uretrei este solidarizat cu tesutul glandular, iar in cea spongioas6, cu corpul spongios at ,penisului.

Mucoasa este formate' dintr-un epiteliu de tip urinar

!Dina la colicultil seminal, apoi stratificat, •pina la fosa naviculara, pavirrientos necheratinizat, Ia nivelul meatului dintr-un corion fibroelastic bogat vascularizat, ce contine un plex venos alcatuit din lacune sanguine. In mucoasa exista ,numeroase gbande uretrale (glandulae urethrales), intraepiteliale, intramucoase si tubtilo-ocinoa-se, care secreta in mod discontinuu mucus ce protejeaza mucoasare:Irak:1' de a ct u n ea coroziva a urinii, de ,multe on acida in legatura cu natura alimentelor.

Muscular° contine fibre netede si striate. Fibrele ne-tede sint longitudinal°, in continuitate cu cele alle stra-tului plexiform al vezicii urinare si circulare externe, care, Ia nivelul zonei initiate a uretrei, formeaza sfincterul ve-zicii urinare .(sphincter vesicae superior) (lissosfincter) aflat, partial, In interiorul prostatei. Fibrele striate aka-tuiesc sfincterul striat uretrei (Tabdosfincter), situat in afara prostatei, Ia nivelul uretrei membranoase, numit si muscu-lus sphincter vesicae inferior, care este inervat de nervul rusinos. Vascularizatia i inervatia uretrei

Irigatia arterial a pentru uretra prostatica este asigurato de artera rectala medie si artera vezicala infe-rioara, pentru uretra membranoasa, de artera

lar pentru uretra spongioasa, de artera uretrala si artera dorsal6 a (penisului.

Vene it e dreneaza in plexul prostatic, ,pentru uretra prostatica, in vena rusinoaso interno, pentru portiunea mernbranoas6 si in vena dorsola profunda a penisului, pentru cea spongioasa, in ultimo instants ajungind in vena iliaca interno (fig. 243-245).

Limfa merge in limfonodulii externi interni pentru portiunile prostatica si membranoasO si in limfano- dulii inghinali si iliaci externi, pentru uretra spongioasa.

Fig. 243. Peretele lateral al pelvisului Ia borbat.

190

Page 189: Atlas de Anatomie Umana

a sacralis media a. iliaca communis a.circundlexa ilium pro funda

a. epigastrica inferior

duc tus deferens

ureter

a. iliaca ex Perna

a. vesicalis s uperior

lig.umbilicale laterale

anastomoza corona mortis (a. epigastrica inferior et a.obturatorl

a. giolumbalis

_ a. iliaca interna

a. glutaea superior

a. sacralis lateralis

a. glutaea interior

a. pudenda interna

a. rectalis mediae a. vesicalis inferior a. obturatoria

vesicula seminalis

aorta

a. iliaca interna a. vesicalis superior

a. iliaca externa

.1 )) •i; 1 a. iliaca communis dexh -a

a. iliaca communis sinistra

a. glutaea superior

a. pudenda interne a. glutaea inferior a. sacralis lateralis

a. rectalis

vagina rectum

Fig. 244. Artera iliaca inferno Ia barbat.

Fig. 245. Artera iliaca interna Ia femeie.

191

Page 190: Atlas de Anatomie Umana

VAGINA (Kolpos)

Din motive didactice, intreaga vagina pelvino-peri-neala o descriem aici.

Vagina este un canal cilindric m ' usc'uIo-mem:branos, extensibil si elastic, avind rol de copulare, In depune-rea spermatozoizilor in opropierea colului uterin si in tre-cerea fatului i anexelor sale, in timpull ,nasterii.

Este cilindrica in treimea superioara, turtita antero-posterior in treimea (mijlocie turtita transversal in trei-mea inferioara. Peretii cavitatii vaginei lint in contact cel anterior cu icel posterior.

Dimensiunile sale variaza, in ,medie avind 8-9 cm lun-gime. Peretele posterior este mai lung decit cel anterior, deoarece se insera mai sus de coluil uterin.

Vagina, ca uretra, are o directie ,oblica supero-infe- rioara si postero-anterioara formind, cu iuterul, ,unghiul utero-vaginal, deschis spre simfiza pubiano. Cu orizon-tala, vagina formeaza un unghi de circa 60°.

in traiectul ,sau strabate hiatul ,uro-genital al dia-fragmei ,pelvine, ce a imparte ntr-o portiune si-tuata deasupra diafragmei, in loja vaginala Si una peri-neala, aderenta la muschiul transvers profund al perineu-lui la fascia perineala ,mijlocie.

Este asezata in portiunea ,pelvina intr-un spatiu de- scris sub numele de loja vaginala delimitat, anterior, de vezica uretr45, posterior, de rect, superior, de uter Si inferior inchisa prin aderenta vaginei la perineu. Intre va-gina si peretii Iojei exists tesut conjunctiv care formeaza paracolpium. Are o mobilitate destul de pronuntata, do-torito laxitatii tesuturilor inconjuratoare urmeaza colul uterin in ,deplasarile acestuia, cu exceptia extremitatil in-ferioare, care este fixata in perineu. Suspensia ei este asigurato de colul uterin, tesutul celular pelvisubperito-neal condensat in juru'l vaselor (lamele rsacro-recto-geni-to-pubiene), conexiunile cu uretra, rectul i vezica. Susti-nerea este realizata de centrul tendinos al perineului (muschii ridicatori deli .nu se insera pe vagina, prind ea chinga peretele posterior al ace/stela).

Avind forma unui cilindru, vaginei i se descriu: a ex-tremitate superioara, una inferioara, o suprafato exterioara

una inferioara (fig. 247-249, 251).

0

ORGANELE GENITALE INTERNE FEMININE

Organele genitale interne feminine situate in pelvis pot fi considerate co alcatuiesc, din punct de vedere to-pografic, regiunea organelor genitale interne feminine.

Aceasta regiune este limitato anterior de regiunea ve-zico-uretrala, posterior, de regiunea (loja) rectala, lateral, de peretii pelvisului, iar inferior, se intinde pine] Ia vulva. Limita superioara corespunde aproximativ cu planul lui aditus pelvis, dar ea sufera marl variotii, atit in conditii fiziologice (sarcina), alt i patologice. Aceasta regiune poate fi impartita in regiunea vaginala — corespunza-toa re vaginei, regiunea uterina, corespunzataare uterului si regiunea tubo-ovariana, corespunzatoare tubelor uterine

ovarului (fig. 246, 247).

Regiunea vaginala

Extremitatea superioara se insereaza pe col ail uterin cam Ia local de unire a treimii imijlocii cu treimea infe-rioara. Se realizeazo astfel un fel de cant circular, care inconjoara colul de jur imprejur, numit bolt:5 sau fund de sac vaginal (fornix vaginal). Acesta se subimparte in patru fun-duri de sac, corespunzataare peretilor vaginei: fundul de sac anterior (fornix anterior), fundul de sac !posterior (for-nix posterior) §i doua funduri de sac loterale (fornix late-ralis dexter et sinister). Avind in vedere ca vagina se inse-reaza malt mai sus ;pe fata ,posterioara a colului dealt pe cea anterioara, fundul de sac posterior este mai adinc (20-25 ,mrn) decit cel anterior, care este redus de multe on Ia un mic cant. Fundul de sac posterior e iacoperit de peritoneal (fundul de sac Douglas) recto-uterin, ce se pre-lungeste Si ,pe ,peretele posterior al vaginei, permitind ex-plorarea &Oak", sau prin punctie a uinor colectii din ex-cavatia recto-uterina. Fundurile de sac laterale corespund porametrelor si au raport cu vasele uterine, cu vasele va-ginale plexul hipogastric anterior. De ,asemenea, fun-durile de sac laterale Si cel anterior au raport cu ureterul ce trece in zona dintre vagina si vezica, pentru a se des-chide in vezica.

Extremitatea inferioar6 (portiunea perineala) a vaginei se afla in grosimea planurilor fibrornusculare, putin ex-tens ibil e, ale !peri neului, fi ind cea ma p Lit in di la tab p-arte a conductului vaginal. Anterior vine in raport i cu uretra, posterior, cu conalul anal — de care e separato prin trunchiul recto-vaginal —, la virful triunghlului vagina fiind unita cu rectul prin muschiul recto-vaginal.

Raporturile vaginei sint: fata anterioara (partes ante-rior) are iroporturi diferite; portiunea superioara este in raport cu vezica cu trigonul vezica'l, iar cea inferioara cu ,uretra; trigonuil vezical (Lieutaud) este in ,sport ou tri-gonul vaginal al lui Pawlick (deliimitat de bifuroatia co-loanei anteriaare §i o plica transversals Isituata superior, in vagin) .§i sint unite prin tesut conjunctiv, care coboara ureterul in naport cu vagina vezica; fats posterioara corespunde, superior, fundutlui de sac Douglas (spatiul dintre fornixul vaginal posterior $i rect); in partea mljla-cie vine in raport cu fata cmterioara a rectului, iar in trei-mea inferioara delimiteaza cu rectul o regiune anatomica

192

Page 191: Atlas de Anatomie Umana

I

I

Fig. 246. Histero-salpingografie.

193

Page 192: Atlas de Anatomie Umana

glans clitoridis

mesosalpinx

IA I ductus epoophori longitudinalis ampulla tubae uterinae

infundibulum et limbriae tubae uterinae vase over/ca

hydatida accessoria corpus alb/cans ovarici vesiculosi

corpus luieum li• . tares uteri

194

Page 193: Atlas de Anatomie Umana

infundibulum at fimbriae lubae

uterinae Mbium posterius stium uteri

erbium anterius corpus uteri fornix vaginae

pries anterior vaginae

hullo mucosa

appendix vesicu/osa hydatida accessoria

corpus aibicans folliculi ovarici vesicu/osi

corpus /uteum

tares uteri 4 latum uteri

mesosalpinx

duclus epoophori longiludinalis

ampulla tubae uterinae

,, • ,,,,,,,,,,,,

fundus uteri stroma ovarii

4. ovarll proprium

rectum escavatio rectouterina

lig. suspensorium

tuba vterina

lig. lailum uteri

lig.teres uteri lig. Peres uteri

vesica u r ina Pie

urach us

ureter

vasa 01/aPiCa

,

Fig. 249. Aparatul genital feminin (colul uterin i vaginul).

Fig. 250. Pelvisul feminin vazut dinspre superior (liga- mentele uterului).

195

Page 194: Atlas de Anatomie Umana

de forma triunghiulaira, cu baza in jos si virtul in sus, cu-noscuta sub numele de triunghiul recto-vaginal (trigonurn recto-vaginale); ,peretii laterali Sint nn raport, in treimea superioara, cu baza iligamentelor largi si cu vasele si ner-vii care se gasesc in acest ,spatiu (plexurile venoase vezi-cale si lutero-vaginale, arterele cervicovaginale si cirjo ar-terei uterine, ramuri ale plexului hipogastric), in portiunea mijlocie yin in report cu aponevroza perineala si cu mus-chii ridicotori anon, elemente importante de sustinere a organului, iar in portiunea inferioara, cu diofragma uro-genitala.

Epiteliul vaginal, pe taata intinderea sa, prezinta o se-rie de pliuri transversale, iar pe linia medians, anterior si posterior, exists cite o creasta longitudinala ,nettedo, rotunda, descrisa sub numele de coloanele anterioara si posterioora ale vaginei (columna rugorum anterior et poste-rior). Cdloa no onterioara se term in a la morgi n ea a nteri -oath a orificiului vulvae al vaginei, cu o rmica ingrosore — tuberculul uretral al vaginei (carina urethralis vaginae), situate sub lmeatul urinar. In portiunea superioara, coloona anterioara se Ibifurca delimitind, impreuna cu un pliu transversal situat in dreptul orificiului extern al co-lului uterin, o regiune triunghiulara, cunoscuta sub nu-mele de triunghiul Pawlick. Acesta corespunde cu triun-ghiul Lieutaud vezical. Plicele sint mai evidente la fetite si Ia virgine (fig. 251).

In structure vaginei 'intro trei tunici: tunica externs (adventicea), conjunctiva elastics, tunica musculara (tu-

nica muscularis), constituita din fibre musculare si tesut conjunctiv elastic, care in zona extremitatii interioare a vaginei formeaza un sfincter neted si tunica mucoosa (tunica mucosa), Olcatuito dintr-un epiteliu paviimentos stratificat lipsit de glande si un chorion.

Vascularizatia fi inervatia A r t e re I e provin in cea !mai 'mare pa rte, din artera

vaginala care, rindul ei, este ram arterei uterine. De asemenea, primeste ramuri din arterele vezicale interioa-ra, rectala mijlocie si din rusinoasa .interns.

V e n e le se formeaza la .nivelul mucoasei si muscu-loasei, constituind plexuri (plexus venosus vaginalis), dez-voltate in special pe partile laterale.

Ele formeaza cu plexul uterin, care se indreapta spre vena uterina, plexul vezicei, care se continua cu venele vezicale-vaginale si plexul rectal, care ajunge la venele rectale. Toate aceste plexuri se varsa in vena iliaca in-terns.

Li m fa tic e ml e din ,partea superioara merg in lim-fonodulii iliaci interni, iar cele din zona inferioara la no-dulii sacrali si inghinali superficiali (fig. 258).

Limfaticele vaginei se anastomozeaza cu limfaticele gi-tului uterin si ale vulvei, iar cele de 'pe fiats posterioara

conexiuni cu limfaticele rectale.

In e r v a t i a vegetative Iprovine din iplexul hipogastric inferior, plexul ,uterovaginal, iar inervotia somotica din plexul sacrat, prin ,nervul rusinos intern.

Regiunea uferina

Regiunea uterina contine co organ principal uterul (uterus, hysteron).

Regiunea luterina este in raport, anterior, cu vezica urinara, posterior, cu rectal, lateral cu tuba uterina si cu ovorul, iar inferior cu vagina. Uterul este situat intre pe-retii ,ososi al bazinului, ass incit nu.poste fi palpot abdo-minal in mod normal. In sarcino spore§te in volum si, is inceputul lunii a treia, depaseste pelvisului, deve-nind organ abdominal, astfel ca .poate fi explorat si prim palparea rperetelui ventral abdominal.

UTERUL (Uterus, hysteron)

Forma uterului, Ia femeia adult& este a unei pere si-tuata cu parted voluminaasa In sus si virtul in jos, in-globata in portiunea superioara a vaginei (fig. 247).

Uterul prezinta urmataarele portiuni, dinspre superior inspre inferior: corpul uterului (corpus uteri), care e'ste putin turtit ontero- posteri or, de aspect conoid, cu o fats anterioara ,plana (facies vesicalis) si o tato posteri-oora, usor bombata (facies intestinalis). Marginile dreopto si stings (margo uteri dexter et sinister) sint concave ha nulipare si convexe la •multipare. Partea ,superioara a cor-pului alcatuieste fundul uterin (fundus uteri), care late-ral prezinta coarnele uterine, ce se continua cu tubele uterine (fig. 249, 251).

Colul uterin (cervix uteri) este reprezentat de extremi-tatea inferioara a uterului; are o forma cilindrico, ce con-tinua corpul uterin si este invaginat is nivelul extremitatii superioare a vaginei. Avind o lungime de circa 3 cm, el se subimporte intr-o portiune supravoginala (portio su-pravaginalis cervicis) §i o portiune inferioara, invoginata in vagina (portio vaginalis cervicis). UN° de insertie a va-ginei pe col este circulars deci situate mai sus posterior dealt anterior, astfel ca fundul de sac vaginal posterior (fornix vaginale posterior) este fmai °dine decit eel ante-rior. In timpul sarcinii, respectiv in cea de a doua juma-tate a ei, apare istmul 'uterului (isthmus utheri), sant se-micircular vizibil pe fats anterioara, situat intre corp si cervix.

Ostiul uterin (ostium uteri), care este orificiul extern al colului, variaza ca forma virgine, nulipore sou mul-tipare. In general are forma unei depresiuni tronsversole ce prezinta doua buze, una anterioara (labium anterius) §i alto Iposterioara (labium posterius), unite (prin doua co-misuri laterale. La ,multipare ostiul este intredeschis.

Dimensiunile ,uterului Ila nulipora sint: lungimea 6-7 cm, latimea 4-5 cm, lair grosimea 2-2,5 cm, ipentru ca la multipare aceste dimensiuni sa creasci5 aproximativ cu 1-2 cm, iar in timpul sarcinii so atingel valori foarte marl, uterul devenind si organ abdominal (clupa dimensiunile uterului se ipoate stabili virsta sarcinii).

Pozitia uterului prezinta, de asemenea, o importanto deogebita. Astfel, axele longitudinale ale corpului si

formeaza un unghi numit unghi de flexile, deschis spre simfiza ipubiana, avind valori situate intre 140-170°, uterul fiind astfel in anteflexie.

Axele Ilongitudinale ale ,colului uterin si vaginei for-meaza un unghi deschis tot anterior, numit unghi de ver-siune, cu o valoare de 90-100°, uterul fiind astfel si In anteversie.

Uterul si vagina prezinta un ax care corespunde axu-lui excavatiei pelvine, fiind axul tpe ,unde descinde fatul in timpul pnasterii.

Uterul fiind ■un organ mobil, ,corpul se deplaseaza fate"' de git, la nivelul istmului, fie inspre indarat, ca urmare a umplerii vezicii urinare, fie spre inainte, cind .rectal este p4in, fie in ambele sensuri, iprin prezenta anselor intesti-nale, ,revenind apoi la normal. In conditimi patologice, re-venirea nu se mai produce si in locul pozitiei de ante-versie si anteflexie spare retroversiunea, asociata cu re-trofl ex iun ea 'sou lo terove rs unea.

Mentinerea uterului in pozitia sa (normala se face prin mijloace de suspensie, care it fixeaza de peretii excavatiei pelvine si mijloace de sustinere, care it in de jos in sus.

Mijloacele de suspensie. Mijloacele de suspensie sint reprezentate de: .peritoneu; ■ligamentele largi (lig. latum uteri); ligamentele rotunde (lig. teres uteri); ligamentele uterosacrate (fig. 250, 251).

Peritoneul, trecind de ipe fats iposteriaaro a vezicii spre uter, acopera acest organ incepind cu istmul, apoi fats anterioara (excavatia vezico-urinara), fundul si fata

196

Page 195: Atlas de Anatomie Umana

mesosalpinx ovarium

r.

Fig. 251. Uferul vaginui (structura interioaro). portio vaginalis uteri labium posierius

ostium abdominale tubae uterinae vasa ovarica

ovarium •

fimbria ovarica lig. latum uteri

ostium uteri

columna rugarum anterior

tunica mucosa vaginae /mica muscularis vaginae

posterioara, pins Ia nivelul portiunii supravaginale a gi-tului, de unde trece pe fata anterioara a rectului (exca-vatia recto-uterina), fundul de sac Douglas.

Ligamentele largi (lig. latum uteri) reprezinta ligamen-tele principale de suspensie uterina. Ele shit dou6 lame peritoneale patrulatere, care, dupa ce au acoperit fetele anterioara si posterioara ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de alto, si formeaza uterului un fell de aripioare, care se rindreapta spre peretii exaavatiei pelvine.

Ligamentelor largi se descriu doua fete si patru mar-gini: fats anterioara trece peste ligamentul rotund si peste fats laterals a vezicii .urinare; fata .posterioara este in raport cu ovarul, caruia ii formeaza un mezou (mezo-ov.ariu),iprins de ovar liniei lui Forre-Waldeyer, ovarul fi i nd singurul organ intraa b d am i na I care gnu are Unve-ils peritoneal (el este suspendat de peretele bazinului prim ligannentuil suspensor al ovarului); marginea superioara, li-bera, in care se gaseste tuba uterina, ipe care seroasa peritoneala o imbraca pe fetele sale anterioara, superi-oath si posterioara; marginea inferioar6, latita, constictuie bozo ligamentului ilarg; in aceasta portiune se gaseste o cantitate mai mare de tesut conjunctiv lax si grasos, care se continua cu tesutul ,pelvi-subperitoneal (parametrium); de asemenea, tot Ia acest nivel, se afla plexul venous hi-p oga stri c si incruaisa rea di ntre a rtera ,uteri na si ureter; marginea medicila este situata de-a Ilungul4narginii ute-rine, care sprijina insertiile iligamentului long pe uter; Ia acest ,nivel, ligamentul contine portiunea ascendenta a arterei uterine si plexuri venoase, limfatice si nervi; mar-ginea laterals este sulatire, mobilo si are doua portiuni:

endomeirium cavum uteri

fundus uteri

caruncula hymenales

ostium urethrae ext.

labium minus pudendi labium majus pudendi

glans clitoridis

praeputium clitoridis

ductus excretorius glandu/ae vestibularis majoris

column rugarum posterior

............. •• •• • • ••

perimetrium myometrium

dersist. .ousrarietzroiom....,_ facies intestinalis _won ip.E1.111Q..4 aWriiii=....- , Jr. 414101......vviii.,....zverer..tisthmus vied

4rtp:;::oz-,„;;:;:zzv;,4uucanalis MT/CIS

A •40,4„wpireAjejakettitis

fornix vaginae p0.5746thIS

#4144161:1"1"."'VVI-Vitarkattftstaell.4.6441%**:41414,1114 'Vega 4glif• • =.- --- --- .*'•:,tottaKWASINIL. ■% ,11, f04102111.04014A 41.■ ■,'" •".....,,,,NtOrtoorimik amil I ,.....v.1

Oat 6 aalr 4 .6 ---,„_........„,.. 1\11...,,,,41■ 0111k,,t,kt 04,44144.4: 14••,41■-■._ "\*A1A- 1 I.V./4411 4 swarea.p.-st..

ewrv.,41."4,14- -ezir,,,-..- --otoor:,„pgewl, -, •.-a vs.,44.9.,41,10,avoloc.A.N.A.J.A....k... ■81,111, v._ We.. 4, )10.4Woi\ININ/40■111aWk 1.101■1164 NI, VI,A01.111X■ Ne."411p.",01111/0004iIIV..4"11110 ,. CI.

..4k. .11.41,,,,,, vieuroANINL VI., -111 I _.............,,,„,„..........„ vg Y\ ,

41.''411"-416"FirAkilli"."1"

411,:-4 .'

c%.+N.-4.419"...top,cumudb■ii.•/417•1"tr.,■_,_...-ev t,■-"\-‘,W NI - ,

Awitittt 14. • ......

fades veskalis

labium posterius

ostium uteri

labium anterius vagina

excavatio rectouterina

excavatib vesicouterina fornbc vaginae ant

Fig. 252. Uterul — sectiune sagitala.

197

Page 196: Atlas de Anatomie Umana

a) o portiune superioara, ce corespunde ,marginii libere mezosalpingelui (in ,po rtiu n ea 'superioara foitele ante-

rioara si ,posterioara ale ligamentului Iarg invelesc tuba uterina, apoi se unesc dedesubtul acesteia si constituie mezosalpingele — aripioara superioara a ligamentului iarg —, yin core se gasesc vasele tubare; fata ,posterioara a mezosalpinxului se continua cu mezoovarul — aripioara posterioara a ligamentului !erg —, in care sint vasele ova-riene); b) o portiune inferioara, care se insera pe peretele lateral al .pelvisului, la ,nivelul muschiului obturator intern. Cele doua foite ale ligamentului Iarg se rasfring ape pere-tele pelvin anterior si posterior continuindu-se cu perito-n eu I parietal.

Sub foitele ligamentului Iarg se observe trei reliefuri, care constituie ase-numitele aripioare ale ligamentului !erg, si anume: aripioara superioara, identica cu margi-nea superioara, in core se gaseste trompa (tuba uterine') (mezosalpinx); aripioara anterioara, de-a fungul ligamen-tului rotund; aripioara posterioara, care corespunde me-zoova rului

Intre cele cloud foite ale ligame.ntului larg se gaseste o cantitate de tesut conjunctiv si gras s care se continua cu cel al regiunilor din vecinatate. In interiorul acestui tesut se gasesc uterul si ureterul, ,portiunea orizontala a arterei uterine, artera ovariana, plexurile ovariene, limfaticele si nervii tubari si utero-ovarieni. Unii autori descris exis-tents unor fibre musculare ,netede si fibre conjunctive si-tuate la bozo ,parametrelor, care constituie ligamentul transvers Mackenroth sau ligamentul cardinal Kochs.

Ligamentele rotunde (lig. teres uteri) sint nista car-doane conjunctivo-musculare, care isi au originea in un-ghiul tuber all uterdlui, dedesubtul tubei. Se indreapta apoi ob Ina inte si lateral (aripioara anterioara), incru-ciseaza fate laterals a vezicii, apoi vasele Niece externe, descriu o curbs cu concavitatea infero-medial si patrund prin ,orificiul inghinal intern in canalul inghinal, pe care-1 strabotpetoota lungimea, ies din el prin orificiul subcu-tenet, si se termina pe spina pubisului si in tesutul con-junctivo-adipos al ,muntelui Venerei.

Are, in constitutie, tun Lschelet conjunctivo-elastic, fibre musculare, o arteriole'', ram din artera epigestrica inferioa-ra, vena ce dreneoza In vena epigestrica inferioara si in vena femorala, vase limfatice, filete nervoase din plexul uterin, nervii ,genito-femoral, ilio-hipogastric si ilio-inghinal.

Ligamentele uterosacrate si uterolombare sint consti-tuite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Liga-mentele uterosacrate plead' de la nivelul istmului uterin si se indreapta in parte spre rect (fibre ,musculare), in parte spre fate anterioara a sacrului (fibrele conjunctive). Ele determine formarea unor repliuri falciforme, care proemina sub peritoneu. Marginea lor infero-laterals se continua cu aponevroza sacro-recto-vaginala, dar care constituieo 'simpla portiune.

Mijloacele de sustinere sint: ligamentele sacro-recto-genito-pubiene (descrise anterior), conexiunile cu organelle adiacente si ,perineul.

Mentionam, in ceea ce priveste legaturile cu organele adiacente, co ,portiunea supravaginala a colului (gitului) uterului adera, pe de o parte, la vezica urinary prin tesu-tul conjunctiv pelvi-subperitoneal, situat In excavatia ye-zico-uterino, iar pe de alto parte, de rect, prin interme-diul lamelor sacro-recto-genito-pubiene.

Perineul, desi ,nu direct, este cel mai important mijIoc de sustinere prin intermediul vaginei.

Deci, in concluzie, mentinerea pozitiei uterului se rea-lizeaza prim interventia tuturor acestor formatiuni anato-mice dintre care: vagina si perineul sint pe prim ,plan in fixarea uterului, iar ligamentele rotunde se opun bascu-larii posterioare; ligamentele utero-sacrate limiteaza inch-narea inainte, iar ligamentele largi impreuna cu lamele sacro-recto-gerato-pubiene impiedica devierea laterals. In cazul unor leziuni patologice ale acestor complexe struc-turale agar tulburari de pozitie ale uterului si prolapsul uterin care necesita tratament chirurgical.

Raporturile uterului sint complexe. Corpul uterin, avind forma unei pere turtite in sens

antero-posterior, prezinta: doua fete acoperite de perito-neu, dintre care una, anterioara, in report cu vezica uri-non!' si despartita de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin, si alta posterioara, in report cu rectal, de care o desparte fundul de sac recto-uterin, In care descind an-sele intestinului subtire si, uneori, colonul sigmoidian; doua ,margini laterale, neacoperite de peritoneu, care co-respund fiecare ligamentului 'erg de aceeasi parte si sint in report cu vasele uterine; superior, fundul uterin, .acope-rit de peritoneu, in contact cu ansele intestinale si cu colonul sigmoid; doua unghiuri SO II coarne uterine, si-tuate de o parte si de alto a fundului.

Colul (gitul) uterin are forma unui cilindru si prezinto doua portiuni: supravaginala si intravaginala.

— Portiunea supravaginala are inaltimea de 15 -20 mm si este in report, anterior, cu vezica, posterior, cu fundul de sac a'l Iui Douglas si cu rectul, lateral, cu ligamentul Iarg — in care se °flea, la acest nivel, artera uterine, ple-xuri venoase si ,portiunea terminals a ureterului. Artery uterine se indreapta In sus si medial, descrie o curbs on-dulato, jar iureterul trece oblic, cu directia spre inferior, medial si anterior, pe sub artera uterine si ajunge Ia ve-zica urinary, in care se deschide.

Raportul dintre ureter si artera uterine este deosebit de important, deoarece, dace nu este suficient de atent, chirurgul poate leza, in histerectomii, ureterul. De aceea artera uterine se evidentiazd cu grija.

— Portiunea intravaginala, cu o lungime care variazo Intre 8 si 12 mm, cu un diametru de 20-25 mm, are forma unui trunchi de con, la ,nivelul virfului caruia se gaseste orificiul extern al colului.

Conformatia interioara a uterului. Prezinta urmatoarele particularitati.

Cavitatea uterine (cavum uteri) are, pe o sectiune me-dio-frontola, forma unui triunghi isoscel cu o bath curbs.

Fetele anterioara si posterioara, plane si netede, sint aplicate una pe ceolalta. La rnivelul unghiurilor ,acestui tri-unghi se gasesc trei orificii: doua superioare — drept si sting —, prin care cavitatea uterine comunica cu tubele uterine si unul inferior, prin care comunica cu gitul uterin.

Canalul cervical uterin (canalis cervicis uteri) este fu-ziform la nulipare si comunica, in partea superioara, cu cavitatea uterine, prin orificiul intern, iar in partea infe-rioara, cu vagina, prin orificiul extern. Pe fiecare din cele doua fete ale sale — anterioara si posterioara — se ob-serve o creasta longitudinala de la care ple..aca, spre dreapta si spre stinga, o serie de pliuri longitudinale care, in totalitate, constituie ceea ce se numeste arborele vietii (plicae palmatae). La multipare, cavitatea colului are for-ma unui trunchi de con.

Structura uterului. Consta din 3 tunici care alcatuiesc peretii sal (fig. 252);

— tunica seroasa (tunica serosa) este alcatuita din pe-ritoneul care imbraca uterul, dublat profund de un strat de tesut conjunctiv ce formeaza stratul subseros (tele sub-serosa);

— tunica musculara (tunica muscularis) este caracteri-zata de orientarea functionala a fibrelor musculare ne-tede, care se dispun arciform in jurul istmului fundului si a coornelor uterine si se continua cu fibrele musculare ale ligamentelor largi. Aceasta tunica musculara sau rnio-metrul (myometrium) este alcatuita din fibre musculare ne-tede, dispuse in trei straturi: un strat extern subseros, cu fibre longitudinale si transversale; un strat mijlociu, cu fibre bogat anastomozate, care contine numeroase vase sanguine, indeosebi vene (stratum vasculorum); un strat intern, cu fibre longitudinale si circu1are. Fibrele circulare alcatuiesc sfincterul istmului. Ele sint dispuse in fascicule spiralate; intre ele exists un bogat tesut conjunctiv care, imbibat cu lichid in sarcina, permite alunecorea fibrelor musculare pe masure cresterii uterului in stare de gravi-

198

Page 197: Atlas de Anatomie Umana

dilate. Fibre)le circulare reprezinta 30°/ o din structura cor-pului uterin, jar istmul *i colul au aproximativ 10-15% elemente musculare;

— tunica mucoasa (tunica mucosa), sau endometrul (endometrium), este formate, dintr-un epiteliu cilindric ci-Hat cu indreptati inspre vagina; captu*este toota su-prafota interne' a uterului, inolusiv a canalului cervical, cu exceptia suprafetei exterioare a portiunii intravaginale a gitului, care este acoperita de epiteliu pavimentos strati-ficat necheratinizat. Mucoasa endocervicalo, de tip cilin-dric glandular, e separata de mucoasa pavimentoosa a exocOlului ,printr-o zone' de demaroatie numita jonctiunea cervico-vaginala.

Mucoasa covitatii uterine, formate] dinar-un epiteliu simplu cubo-prismatic cu celule ciliate, are numeroase glande uterine (glandulae uterinae) de tip tubular simplu sou rornificat, al caror fund ajunge adinc pine"' in - mime-tru; este puternic hormono-dependents.

Mu coa so canailuilui ce Tyne° I, spre d cos eb i re de cea a cavitatii uterine, e de tip glandular, cu numeroase celule mucipare *i mai putin hormono-dependents. Glandele cervicale sint foaite ramificate, de tip acinos, cu celule m uc ipa re. Ob I i tera rea ,cona I elo r gla nd el or cervicale duce la formarea unor chisturi numite ovulele lui Naboth. Vascularizatia inervafia (fig. 253)

lrigatia a rte ria la a uterului este asigurata de ar-tera uterine] (a. uterina), ramura a arterei iliace interne *i, in mod accesor, de artera ovariana (a. ovarica) *i ar-tera Iigamentului rotund.

Artera uterine' is na*tere din trunchiut anterior al ar-terei Mace interne, fie izolot, fie printr-un trunchi comun Cu artera ombilicala, Ia inivelul fosei ovariene. Traiectul sou prezinta trei segmente: retroligamentar, subligamen-tar Si intratigamentar. Descrie o curba cu concavitatea superioara lunga de 15 cm *i se terming sub ovar, prin anostom oz a re cu artera ovariana.

in segmentul sou parietal, retroligamentar, merge oblic in jos *i inainte, ipe peretele pelvin, avind raporturi ante-rior, cu arterele ombi lica le *i arterele obturatoare; I atera I, cu ;peretele pel-:11, de care se desprinde Ia nivelul spinei sciatice; iar rneidial, cu ,ureterul satelit, insa aderent peri-toneului.

In segmentul sou subligamentar transversal artera se indreopta medial, antrenind o condensare conjunctiva, emanatie a tecii arterei iliace interne, de uncle potrunde in ligamrentul larg. Sara bate transversal bozo ligamentului larg in portiunea intraligamentara, se indreapta spre colul uterin, iar apoi urco pe marginea laterala a corpului ute-rin *i se importe in doua ramuri terminate, anostomozin-du-se cu artera ovariana.

Artera uterine' *i ureterul au raporturi importonte; ele se incruci*eaza in „X" alungit, Ia nivelul portiunii supra-vaginale a colului (gitului) uterin. Dupe' ce a incruci*ot ureterul, artera uterine] descrie cross so cu concavitatea supero-laterala *i !intro in ligomentul

Da numeroase ramuri colaterale, dintre care citam: ramuri peritoneale, L]reiterale, vezioale, artera vaginala (a. vaginalis), care se distribute cdlului *i portiunil superioore a vaginei.

De asemenea, de, ramuri cu traiect flexuos pentru colul si corpul uterului. Mentionam co romurile uterine se impart in ramuri anterioare *i posterioare, ce merg pe fetele res-pective ale uterului *i cu cit se apropie de linia medicine' au un calibru mai redus, astfel ca, aceasta zone' 'medians a corpului uterin este paucivascular3, ceea ce permite, in conditii mai favorabile, operatorii.

Ramurile terminate sint ramura ovariana, care se °nos-tomozeaza cu Tama corespunzator at arterei ovariene, for-mind arcada paraovariana *i ramura tubara, ce merge in mezosalpinx *i se anastomozeaza cu ramul tubar at ante-rei ovariene, constituind °road° subtubara.

La irigatio arteriole.' a uterului mai participa *i un ram din artera ovariana *i artera ligamentutui rotund.

Vene it e se aduna intii in sinusurile uterine, cavitErti sopate in tunica musculara, cu peretele redus la un endo-teliu, de uncle &enema in plexurile venoase uterine (ple-

xus venosus uterinus), situate intre foitele ligamentului larg, uncle insotesc arterele uterine; de oici, singele venos merge fie spre venele ,uterine (vv. uterinae), ce se vorsa in vena Mace' interne,, fie spre venele tubei *i ovarului vena ovariana care se va varsa, in dreapta, in vena cave' inferioaro, 'or in stings, in vena renala.

Venele ligcimentului rotund, de mica importanto, se vor deschide un vena epigastrica inferioara.

/aim

Fig. 253. Irigatia arterials a ovarului Si uterului.

199

Page 198: Atlas de Anatomie Umana

Li m fa uterului dreneoza in diferite grape limfono-&tare.

Astfel, limfa fundului uterin se uneste cu limfa ovaru-lui, merge prin ligamentu'l suspensor at ovarugui (lombo-ovarian), pe traseul vaselor ovariene, la I'imfonodu'Iii tom-bari.

Din !an:9h iu r to bar, vessel e I imfatice m erg pe ca lea I iga -m entu I ui rotund prin canatul inghinal, in Iimfonodulii n-gihinali

Limfa corpulug iuterin si a portiunii superioare a gitului merge prin vase care insotesc artera 'uteri:n .6 in nodulii pa-rauterini l apoi in cei it is c i interni, dispasi in jurul vaselor iliace interne.

Limfa din segmental inferior all gitului si ,partea supe-rioara a vaginei dren ea za in li m fon odu I i iPliaci interni, externi, comuni si sacrati (fig. 258).

I n ery alio organo-vegetativo simpatico si :parasim-Ratite) provine din plexul aortic caudal si din nervii so-crali I11 si IV. Plexul aortic caudal formeaza plexu'l utero-vaginal, Ia core mai ajung si fibre parasimpatice din ner-vul pelvic. Pe laturile gritalui uterin sint intercalate nume-roase celule ganglionare: ganglionul cervical al lui Fran-kenhauser. Din acest ganglion merg fibre mielinice si amielinice vagina, uter si vezica :urincira. Anexele pri-mesc fibrele simpatice din plena ovarian. Fibrele nervuiui pelvic isi au traiectul in plica rectouterina.

Regiunea fubo-ovariana

TUBELE UTERINE (Tubae uterinae)

Tubele sau oviduotele sint doua canale musculo-mem-branoase, Iungi de 10-12 cm, situate in partea superioara a ligamentului larg. Elie incep la nivelul coarnelor uterine si se indreapta spre lateral, pine) 'la parte° mijlocie a ova-rului, uncle se curbeaza si descriu o ansa cu concavitatea indreptata medial, care imbreitiseaza ovarul.

Fiecarei tube i se descriu urmatoarele portiuni.

Infundibulul tube! (infundibulum tubae uterinae), de forma unei pilnii cu baza largita, alcatuito dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sou fimbrii (fimbriae tubae). Un ciucure este mai lung, numit fimbria ovariana (fimbria ovarica), cu un tra iect pa ra leg cu liga mental tuboova ria n, de ca re adero. in central infundibulului exists orificiul abdominal al tubei (ostium abdominale), prin care cavitatea peritoneala este in comunicare cu exteriorul.

Portiunea ampulara (ampulla tubae uterinae), ce re-prezinta doua treimi din tungimea babel si se ingusteaza in apropiere de istm (isthmus), are un traiect incolacit in jurtil ovarului (fig. 248, 249, 251, 255).

Istmul (isthmus tubae uterinae), mai ingust, patrunde in corpul uterului intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului.

Portiunea uterine, (pars uterina seu interstitiales), ce strabote peretele uterului si se deschide in el prin ostiul uterin (ostium uterinum), in unghiul superior al cavitatii uterine.

Tuba e mai fixes in portiunea mediate] decit in portiu-nea laterals. La fixarea tubei contribuie si ligamentul sus-pensor at ovarului si ligamentul tubo-ovarian.

In continuarea tubei exists un canal ingust de 1-2 mm care se largeste la nivelul ampulei si care prezinta plice longitudinale (plicae tubariae), de la ostiumul uterin la os-tiumul abdominal, facilitind progresiunea spermatozoiziior.

Plicele longitudinale sint foarte numeroase, ramificate la nivelul ampule' (labirintul tubei).

in raport cu traiectul urmat, tubei i se descrie o por-tiune transversals, de la uter la extremitatea inferioara a ovaruiui, formate; de istm si situate)" in marginea superi-oath a ligamentului larg si o portiune formate) de ampula tubara, ce inconjoara ovarul si, impreuna cu portiunea infundibulara, formeaza bursa ovariano, ca o pungo in care se afla ovarul.

in grosimea mezosalpinxului, care este peritoneal ce leagei tuba de uter si de fundul pelvisului, se gasesc une-ori resturi embrionare ale rinichiului primitiv (epoophoron).

Tuba uterine], &Iota in marginea libero a ligamen-telor late, are o pozitie si rapoarte relativ variabile, in functie de mobilitatea parametrulaisi a uterului. Portiunea ist I mica este de obicei transversals. In vecinatatea ovarului, uncle incepe ampula, tuba arca paralel cu axe] ovarului pins la extremitatea acestuia, unde se curbeaza, orien-t:in:du-se medial si inferior, pe fata medialo a ovaruiui, pe

care-I acopera cu pot-0one° sa infundibularo; fimbriile si mezoscdpinxul formeaza a invelitoare ce despa rte ovorul, partial, de cavitatea peritoneala (ansa tubae).

Acesta este de fapt un dispozitiv de receptie al ovaru-lui, care ajuns la suprafata ovarului, este preluat de corn-plexul anatomic fimbrio-infundibular, indreptat in tuba si apoi trimis spre cavum uteri.

Plicele iongitudinale sift foarte numeroase si ramifi-cate in lumenul ampulei (labirintul tubei).

Structura tubei. Tuba e formate] dintr-un strat seros ex-tern (tunica serosa) ce apartine mezosalpinxului, depen-dent de peritonea, sub care este un strat conjunctiv lax grin care isi au traiectul vasele nervii (tela subserosa), un strat muscular (tunica musculara) §i, in sfirsit mucoasa tubara (tunica mucosa).

Stratal muscular este format din fibre musculare netede dispuse in trei paturi, una profundo, mai groasa, longitu-dinala, una mijlocie , circutara si ultimo superficiala, cu fibre iongitudinale.

Cele trei paturi se impletesc formind un sistem unitar in care se intrepatrund si fibrele netede ce yin din liga-mentul larg. Musculatura e mai slab reprezentata la ni-velul ampulei comparativ cu istmul.

Mucoasa tubei e constituita dintr-un epiteliu unistra-tificat cilindric cu ciii vibratigi si celule secretorii mucoase dispuse pe un corion.

Miscarile cililor vibratili, mai numerosi in jumatatea la-terala a trompei, ajuta Ia migratia oului fecundat spre cavitatea uterului. Secretia celulelor mucoase serveste de asemeni ca invelis mucos at oului si ar avea un rol nu-tritiv pentru spermatozoizi si zigot.

OVARUL (Ovarium)

Ovarul — glands sexuala feminine) — este organ pe-reche — unul drept, altul sting — cu o dubla functie secretoare: externs si interne]. Astfel este organul produ-cator al ovulelor (gonada) si, In acelasi timp, glandes endo-crine:, care, prin hormonii produsi, determine] caracterele s ex uatl e se:can& re si joaca un rot d eas eb it in rea I iza rea tipului constitutional feminin (fig. 248, 249, 251).

Forma ovarului este ovoidala, cu axul mare vertical, avind dual fete (mediala si laterala), doua margini (liberei si mezoovariona), doua extremitati (taboret si uterine)). in mod obisnuit are 3 cm lungime, 2 cm latime si 1 cm gro-sime si cintareste 6-8 g; in climcioterium marimea sa &- mina].

Aspectul si consistenta sint voriabile, de obicei consis-tenta fiind elastics si usor fluctuenta, dupe) menstruatie devenind dur, fibros, iar culoarea albs-cenusie.

Suprafata exterioara este netede] la copil si devine cu atit mai neregulata cu cit apartine unei femei mai in virsta si care a avut mai multe nasteri.

200

Page 199: Atlas de Anatomie Umana

lig.suspensoriurn ovarii ureter overturn tuba uterine

Ceres uteri

fossa ovarica

a. hypogastrica

ureter

os pubis

Ica

1/4

1,1411 1 1' • - '

sacrum mesocolon sigmoideum rectum excavatio rectouterina vesica

I .113 L I URN 1.' J .

r, 4 P 0 I i. T j

Fig. 254. Ovarul — raporturi.

Dupe.' dervoltarea so in regiunea lombora, ovarul mii-greaza spre re g un ea in feri oara a abdoim einu liui , a *a Inca la na*tere se gase*te in micul burin, in cavitatea retroute-

indaratul ligamentului larg, dedesubitul trowel *i inaintea rectului. Ovairuil este singuruil organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hiilutlui ovarian (margo mesoovaricum), in dreptul lin lei periton e o- ova Heine a Waildeyer- Fa rre.

Ovarul este deci lipsit de iseroasa viscera la proprie '*i ocoperit door de epiteliul germinativ. Pentru acest motiv se foloseiste, pentru a descrie ovarul, atit termenul de or-gan iiintroabdominal (e situat in cavitatea iperitoneala) cit *i cel de extraperitoneal (este lipsit de inveli*ul seros vis-ceral).

In ispatiul isubiperitoneal at acestei arii, tree voselle *i nervii gluteali, care pot fi iiritati in procesul inflaimator ovarian, provocind idureri cu Bradiatii fesiere.

Dintre raporturile suscitate, din punct de vedere rurgical sint iimportante in special cele ale ovarullui cu ureterul, care 'poste fi ;ler& intempestiv in ioperatiile pe ovar (fig. 254).

Fats laterala a ovarului (parietaila) corespunde, la null-pare, gropitei sou fosei lui Krause, delimitate' posterior, de vosele Mace interne *i de ureter, anterior, de insertia pet-vino a ligamentului larg, superior, de vasele Mace exte-rioare, jar inferior, de originea comuna a arterei ombillicale *i a icelei uterine. Tin fundul fosei se 'Gila manunchiul vas-cula-nervois obturator. Acest •raport ,ne explica durerile • pe facia mediate' a coapsei, pe care le resiimt uneori bolinavele

care sufera de inflomatii ale ovarului (ovarite). La multi-pare ovarul corespunde gropitei lui Claudius, cuprinsa in-tre marginea osului socru, posterior, ureter *i artera ute-rina, anterior, ior aria sd e strabatuta de manunchiul vas-culo-niervois giluteal inferior.

Fata mediala este acoperita de tuba 'uterine, *i mezo- salpinx *i vine in raport cu ansele colioniul sig-

moidion, in stings, coca' apendicele vermiform, in dreapta *i chior cu ampulla reefed', cind e Ono.

Raportul salpingo-ovarian explica de ce o salpingita este insotita aproope intotdeauna de un grad de ova rite' (sailipingo-ovarita).

Ra portuil ap end iculo-ovaria n orate', de use m en i, free-yenta apendileulo-ainexitelor drepte, lair roporful cu rectul lairniure*te de ce, deseori, poste fi palpat ovarul prin tact rectal, mai ales in cazurille in care ownsd este prolabat in rec es u I recto-001p°- uteri n.

Ovarul e ,mentinut de ligamentul larg, fixat prin pedi-cult!!! vosculo-inervos *i prin ligamentul suspensor, propriu at ovarului, tubo-ovarian Si mezoovariul.

Ligamentul suspensor (figamentum suspensorium ova-

rii) este o formatiune fibro-museulara paralela cu ipedicu- vosculo-nervos superior all ovarului. Pornind die pe me-

zoopendice, in dreapta, ipe sub merocolonal sigimoidian,

in istinga, °aboard.' la nivelul voselior Mace externe, intro in ungihiul supero-lateral al ligaimentului larg *i ajunge pe extremitatea tubara a ovarului, pe mezoovarium.

Ligamentul ipropriu at ovarului (Iigamentum ovarii pro-

prium seu chorda uteroovarica) se goise*te in aripioara

201

Page 200: Atlas de Anatomie Umana

mesosalpinx

isthmus tubae uterine lig. teres uteri

lig. ovarii proprium fuadus uteri

tuba uterina ramus tubarivs

IVMUS Ov811CUS

ductus epociphori longitudinalis epoophoron (ductulitransversi)

ampulla tubee uterine fimhriae lubae

1011ICU/US OVdriCUS vesiculosus s roma ovarii

corpus luteum

a. uterina canalis cervicis uteri

rugae vaginales column& rugarum anterior lig. latum uteri

2

28 zt/e

14 2/ 28 zile

OSii.uni Uteri.

Fig. 255. lrigatia ovarului.

Fig. 256. Structura mucoasei uterine. Modificorile mucoasei uterine in conditiile producerii fecundatiei: 1 — maturatia foliculului ovarian; 2 — ovulatia; 3 — corpul galben format; 4 — corpul galben de sarcina; 5 — blastocistul implantat. Fazele ciclului menstrual (durata 28 zile): 0-4 zile — faze' menstruate -3 (eliminarea mucoasei uterine); 4-14 zile — faze' foliculinica (proliferare glandularel); 14-28 zile — faze' progesteronica (de implantare a oului).

7'

Fig. 257. Structura mucoasei uterine. Corelatia din- tre ciclul ovarian si cel uterin in conditiile in care

nu s-a produs fecundarea (Langman): 1 — maturatia foliculului ovarian; 2 — ovulatie (ovulul nefecundat trei- ieste maximum 48 de ore); 3 — corpul galben format; 4 — regresia corpului galben; 5 — mucoasa uterine!. Fazele ciclului menstrual (du- rata, 28 de zile): 0-4 zile — faze' menstruate' (eliminarea mucoasei uterine; 4-14 zile — faze, foliculinica (proliferare glandulara); 14-28

zile faze' progesteronica secretorie.

posteriaara a iligamentului larg, Intre extremitatea uterina rovaruillui unghiul uterului.

Liga mentu I tuba- ova ria n uneste extrem itatea tubara a ovarului cu infundibilul tubei.

Mezoovarul (mesoovarium) este o dependenta a foitei posterioare a iligamentului bang, care :leaga ovaruil de acesta prin care vaselle nervii 'ovar.

Marginea mezoovariana (margo mesoovaricus), a nteri - oa ra , legato prin mezovar de Iigamentul larg, este locul uncle se gaseste ovarului (hilus ovarii), prin care pa-trund elementele vasculo-nervoase, anterior fiind partiunea ascendents a tube'.

Marginea libera (margo fiber), ,posterioara, este in ra-port 'cu ansele 'intestinuIui 's u bt ire.

Extremitatea tubara (extremitas tubaria), su,perioara, da insertie ligamentelor 'suspensor al ovarului Si celui tuba-ova ria n.

Extremitatea uterine; (extremitas uterina), inferioara, este portiunea ipe care se insert!' ligamentul propriu al ovarului. Ea este 'polul ice se Ipolpeozo cel 'mai usor la mul-tipare, prin tact vaginal 'sou rectal, fund foarte apropiata (uneori chiar in 'contact de planseul pelvin).

Structura histologica a ovarelor. Ovarul este qcoperit cu un epiteliu simplu, cubic sau 'paviimentos, epiteliu germi-nativ, corespunzator epiteliului peritoneal, sub care se-afla o tunics aIbuginee formate' Odin doua zone: una centrals, medulara, puternic vascularizata, alto periferilca, corticala,

202

Page 201: Atlas de Anatomie Umana

nodi lymph.lumbales

nodi lymph. iliaci extern

nodi lymph.sacrales

nodi lymph. illaci intern

nodi lymph. inquinales

Fig. 258. Limfaticele aparatului genital feminin.

bogata in celule, demo si presarata cu ovarieni.

Corticala overland. Cortioala ovarului se caracterizeaza printr-o idensitate celulera prin prezenta de foliculi ova-rieni in diferite stadii evolutive sou involutive, ca si de carpi galbeni simultan cu existents de carpi albicans (fi-care cicatriciale), toate aceste elemente fiind incluse in stromo ovariana, care este conjunctiva fibroasa.

Foliculii ovarieni, rezultati din fragmentarea cordoane- corticale (scurte dor groase, tprovenite din cee de a

doua proliferare a epiteliului germinativ), se prezinta, ini-tial, sub forma de corpusculi celulor plini (foliculii primor-diali si primari), iar mai tirziu sub forma de structuri cavi-tare (foliculi secundari) si foliculi (tertiari) maturi. Din nu-moral enorm de foliculi ovarieni prezenti Ia nester& (200 000 — 400 000, in cele cloud ovare), in decursul vietii sexuale active a femeii (de Ia pubertate, care se instaleaza Ia virsta de 12-14 ani, pine la menopauza, Ia virsta de 45-52 ani) numai 300-400 foliculi ajung in stadiu de maturare, restul involueaza si se cicatrizeaza.

Foliculii primari se prezinta sub forma de corpusculi sferoizi cu un diametru intre 30-50 microni.

rprimordial se caracterizeozo printr-un ovocit primer (rar ovogenic), inconjurat in mod inconstant si in-complet de un epiteliu turtit. Acesti foliculi primari au o pozitie ,particulars in cadrul populatiei foliculare a ovaru-lui, ei putind fi atit „inactivi" cit si „activati", reprezentind, in °test ultirn caz, stadiul initial al proceselor evolutive. Structuri'le ,propriu-zis evolutive sint reprezentate prin foli-cull icavitari secundari prin cei maturi, tertiari, lui de Graaf (folliculi cvarici vesiculosi).

Foliculul ovarian ,caviter, ,structura bine individualizata

histologic si citologic, reprezinta stad'iul de constituire a tuturor ,structurilor Icaracteristice foliculului matur, si co-respunde unui ovocit cu un diametru de aproximativ 100 mitroni. Foil iicui uil creste in valum (pina Ia diametrul die 10 mrn), devise' ovoid si se deplaseaza in zonele sluiperficiale ale icorticalei, pe care o ridica.

Soarto foiliculilor cavitari este diferita: majoritatea lor involueaza Inumoi iunu'l sou cel malt 'dal ajung in rstadiul final de folicul matur.

Foliculul matur sau a lui de Graaf (foliculul gametogen sou tertier) reprezinta stadiul de dezvoltare completa

cavitar (secunidar). Cu un diametru de 20-25 mm, foliculuil matur proemina la suprafata ovarului sub forma unei vezicule marl rotunde.

Este format dintr-o cavitate, antru care contine lichi-dul falicular si ovocitul situat excentric si fixat printr-un pedicul de membrane granulooso.

Ovocitul din folicullul matur, initial de ordinul I, deci di-

ploid, sufera, inainte de ovulatie, ,prime diviziune de ma-turare si devine ovocit secu n d a r, celula hoplo id a , sub ca re forma este expulzat de la suprafata ovarului in tirnpul ovu-latiei (fig. 256, 257).

Tot in corticala se ,mai gaisesc icorpii galbeni (corpora

lutea) sou corpul iprogesteronic, care eisteo glanda endo-crine" temporara, ce se dezvollta intr-un folicul ovarian ma-tur &pa ice ovulatia a avut loc. EvOlutio acestui corp gal-ben este diferita duipa cum ovule a foist Sall nu fecundate. in cazul in care ovule a foist fecundate, corpul galben is o mare ,dezvoltare, constituind corpul golben de sarcina sou gestativ, in caz contrar intrerupindu-se.

Medulara sau zone vasculara (zona vasculosa) este

203

Page 202: Atlas de Anatomie Umana

formats din tesut conjunctiv lax, in care, pe lingo fibre reticulinice, se gasesc numeroase tstructuri elastice, iar in spre hill, si fibre musculare ,netede. Medulara contine un numar mare de vase sangvine si limfatice, fibre nervoase si chiar celule simpatico localizate la ,nivelul In mod caracteristic medulara este o structura iputernic vas-cularizata, vasele si in [special venele sint foarte largi, ade-sea dilatate si Aline cu singe, astfel incit ele pot fi relativ usor confundate cu niste focare hemoragice. Din aceste vase se desprind arterele care asigura nutritia corticalei.

In ovar patrund artere spiralate (provenite din artera ovariana si uterina) care, la limita dintre medulara si cor-tical& se ramifica formind plexuri. Din aceste plexuri se desprind ramuri radiare care patrund in corticala. , formind reteaua capilaro din tecile cavitari si imaturi. Ve-nele [provenite din capilarele corticalei formeaza un abun-dent plex in fmedulara si apoi iparasesc ovarul 'pe la nive-lul hilului.

Capilarele iau nastere de la nivelul tecii externe a fo-liculilor ovarieni si, dupe ce patrund in medulara sub forma unor vase limfatice mai marl, parasesc organul tot Ia , nivelul hilului; limfaticele .ovaralui se varsa in 'Iimfono-duli

Fibrele nervoase, in majoritate nemielinizate, patrund in ovar impreuna cu vasele. Matte dintre aceste fibre se terming in peretele vaselor, iar cele care 'patrund in cord-cola formeaza plexuri fine in tecile foliculare, fora a pa-trunde insa membrana granuloasã. Vascularizatia si inervatia ovarului si tubei uterine (fig. 253, 255).

Va sele a rteria le ,principale 'Sint artera ova- Hanel (a. ovarica) si artera uterina (a. uterina).

Artera ovariana este ram din aorta 'abdominal& de unde descinde in spatiul retroperitoneal, incruciseaza ante-rior ureterul, trece lateral, ajunge in pelvis, in care patrunde prin ligamentul suspensor al ovarului, in grosimea caruia incruciseaza, anterior, ,pentru a doua oars, ureteral si se indrecrpta spre extremitatea tubara a ovarului. In liga-

mental suspensor se divide intr-un ram ovarian si unul tubar.

Artera uterina este ram al arterei iliace interne si, Ia nivelul cornului uterin, se imparte in doua ramuri termi-nale, similare au precedentele: tubara si ovariana.

Ramurile omonime ale ,celor doua artere se anastomo-zeaza si formeaza doua arcade: paraovariana, in mezovar si subtubara, in ,mezosalpinge. Din cele doua arcade se desprind ramuri cu caracter terminal, ,pentru ovar, care patrund prin hilul ovarului, si pentru tuba.

V e n e sint satelite arterelor. Ele formeaza o retea in medulara ovarului, citing in hitul ovarului, se anasto-mozeaza cu vene provenite de Ia uter, iprimesc retectua ye-noasa subtubara, formeaza un plex pampiniform, iar in fosa it formeaza un trunchi ,unic — vena ovariana (v. ovarica), care se deschide in stinga in vena renal& iar in dreapta direct in vena, cave inferioara. Mentionam ca venele tubei alceituiesc o retea subtabara ce, medial, se anastomozeaza cu venele uterului, iar ilateral, cu cele ale ovarului.

Li m f a ti c e ovarului insofest ascendent vasele ovariene spire limfonodulii lumball varsindu-se, in dreapta si in stinger, in ,moduli latero-aortici din jurul pediculului renal. In plus, Marcille a descris colectoare, care se varsa in limfonodulii externi.

Li mfa ticele tubare se anastomozeaza cu cele ovariene si urmeaza traectul acestora. 0 parte din limfa e colectata de limfonodulii iliaci extern' si un limfonodul pogastric (Pelle) (fig. 258).

Inervatia ovarului e data de fibre se les din plexul ova- rian, care e format din fibre derivate din plexurile renal, mezenteric superior, aortic abdominal (Kuntz). Plexul ova- rian der fibre nervoase ovarului si tube', avind ,conexiani cu plexul utero-vaginal. Unele fibre simpatice preganglionare ale plexurilor descrise mai sus, si fibrele aferente care stra- batIplexul ovarian, sint componente ale ,nervilor splanhnici.

Tuba, in afara de sursa ovariana de inervatie, mai pri- meste ramuri si din ,plexal uterin si din nervii mezenterici.

Urefra feminine

Este in pelvis si se intinde de Ia baza vezicii urinare la vulva. Directia sa este ,oblica in jos si inainte si paralela cu cea a vaginei, situate posterior de ea; uretra descrie a usoara curbs cu concavitatea anterioara, nefiind chiar rectilinie. Lungimea 'medie este de aproximativ 3-5 cm, iar diametrul este in jar de 7 mm. Zona cea mai strinsa si mai ,putin dilatabila este orificiul inferior (meatul urinar), restul uretrei fiind foarte extensibila.

Configuratia interioara e asemonatoare cu cea de la barbat. Prezinta doua ,pliuri longitudinale dintre care, cel median si posterior este mai evident, fiind numit creasta uretralei (crista urethralis). Suprafata interioara a uretrei are numeroase orificii in care se deschid diverticuli ana-logi lacanelor lui Morgagni, pe care le intilnim la uretra masculina.

Deosebim uretrei feminine doua portiani: una superi-°aro, intrapelvina, situate deas:upra aponevrozei perineale mijlociI si alto (inferioara, intraperineala.

Portiunea pelvina a uretrei e inconjurata de sfincterul strict. Are raporturi; anterior, cu vena dorsals a clitorisu-lui, cu plexul venos a lui Santorini, cu iligamentele pubo-vezicafe si simfiza pubiana; lateral, cu lamele conjunctive sacro-recto-genito pubiene si muschii ridicatori anali; pos-terior este in raporturi strInse cu vagina prin intermediul anui tesut conjunctiv dens, paracolpiurn.

Uretra perineala se situeaza anterior de vagina si este separata de aceasta prin tesut alcatuit din fibre conjunc-tive si ,muscalare netede care formeaza septul uretro-vagi-nal. Anterior si lateral e in raport cu fascia perineala mij-ladle si muschii transvers si sfincter al uretrei. Sub apone-vroza 'perineala mijlocie uretra este incrucisata de corpii cavernosi ai si partea anterioara a bulbului.

Orificiul inferior al uretrei (orificium seu ostium ure-thrae externum) este situat la 20-25 mm posterior de cli-toris si imediat anterior de tuberculul vaginal; marginile

orificiului prezinta cute de aspect dantelat si adesea ele proemina formind o eminenta de forma si dimensiuni va-riabile, numita papila uretrala.

In ce prive§te structura remarcom urmatoarele. Portiu-nea initiala este captusita de uroteliu, cea mijloc'ie de ,un epiteliu cilindric stratificat sau pseudostratificat, epiteliul segmentului terminal fiind de tip cilindric stratificat. In canon se gasesc numeroase fibre elastice, ca si un bogat plex venos. Dispozitia fibrelor musculare care formeaza tunica mijlocie este similara cu cea de la barbat — un strat intern de fibre longitudinale si unul extern de fibre circulare care, in portiunea initiala a uretrei, formeaza un sfincter neted — (distal de orificiul extern se gaseste sfincterul extern, format din fibre striate, care intaresc pe cele netede circulare). Uretra mai contine, in grosimea pe-retelui muscular, glandele parauretrale (Skene), in numar de doua, ,plasate de fiecare parte a canalului uretral, ca-nalele lor excretoare deschizindu-se Ia nivelul mucoasei, de o parte si de alto a meatului. Datorita faptului ca este scurta, uretra feminine este de multe on Ipoorto de 'intrare a unor germeni care produc inflamatia vezicii urinare (cistite).

Vascularizatia si inervatia

Irigatio a rteriala este asigurata, pentru porfiunea pelvina, de arterele vezicale inferioare si arterele vaginale, ramuri din artera Waco interne si, de asemenea, de or-tera vezicala anterioara, ram din artera rusinoasa interne, iar pentru portiunea perineala, de arterele bulbare si bul-bo-uretrale, ramuri ale arterei rusinoase interne. V en el e uretrei dreneaza singele, superior, in plexul 'lui Santorini si in plexul vaginal si, inferior, in venele bulbare. L i m - fatic e'l e duc limfa in nodulii iliac' externi si iliaci in-terni. N ervii iprovin d'in plexul pelvin inferior (hipo-gastric) si din 'nervul rusinos intern (fig. 259, a si b).

204

Page 203: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 259. Cistografie premictionala

si postmictionala.

205

Page 204: Atlas de Anatomie Umana

m. bulbo-spongiosus

m. Ischia -cavernosus 17. cutaneus feworis post.

(ram. perinealis)

m. transversus perinei superficialis

►nternus tn. sphincter ani

externs n. haemorroidalis inferior

a. haemorroidalis inferior m. levator ani

ramus perinealis (n.analis)

m. gluteus maximus

PERINEUL

Regiunea iperineala ,prezinta in structure sa o serie de forma t iun i a natom ice care deli m itea za , inferior, oavitatea pelviana. Este delimitat, superficial, de cele doua plice genito-femurale (lateral), ligamentul arcuat al simfizei dpu-biene (ligamentum arcuatum pubis) (anterior) si virful coc-cigelui (posterior); aceste elemente formeaza limitele ,unui spatiu rombic. In profunzime are urmotoorele limite: su-perior, diafragma ipelviana, alcatuita din muschli ridicatori anali si Odin muschiul rcoccigian cu fasciile care-i imbraca; anterior, arcul pubian si l'igamentul subpubian (ligamentum arcuatum pubis); posterior, virful coccisului; lateral, ramu-rile inferioare ale pubisului (ramus inferior ossis pubis), ra-murile ischionului (ramus inferior ossis ischii), tuberoziita-tea i sch i on u i si ligam en t u I sacro-tuberos.

Fascia diofragmei pelvine (fascia diaphragmatica pel-vis) ocopera fetele ridicatorilor anali. Cea de pe fata in-feriaara a imuschiului (fascia diaphragmatis pelvis infe-rior) este foarte subtire. Ea formeaza peretele medial al graph (fosei) ischio-rectale si, in sus, se continua cu fas-cia obturatoare, de-a ilungul liniei de origine a muschiu-lui ridicator anal; in jos, se continua cu fascia sfincteru-

Jul 'uretrei. Foaia care acopero fate 'superioara a imuschiu-lui ridicator anal urmeaza linia de origine a muschiului si este de aceea variabila. Intern, fascia care acopera fate superioara a ,diafragmei ipelvine (fascia diaphrag-matis pelvis superior) se amesteca cu capsullele fibroase ale viscerelor ■pelvine; fascia care acopera acea !parte a muschiului obturator intern, care se afla deasupra originii ridicatorului anal este, asadar, o formatiune complexa si cuprinde : (a) fascia obturatoa re, (b) fascia muschiului ri-dicator anal si (c) fibrele atrofiate de origine ale ridicato-rului anal.

Spatiul dintre aceste limite are o .forma aproximativa de romb. 0 linie transversals, care uneste tuberozitatile ischiadice, imparte ,regiunea perineala, superficial, in douo ,portiuni triunghiulare. Portiunea ,posterioara cu-prinde orificiul anal si este inumita „regiune anala"; cea anterioara ,prezinto ,organele ;uro-genitale externe si este numita „regiunea uro-genitals".

Perineul este alcatuit dintr-o serie de ,muschi, cu fas-ciile, inervatia si vascularizatio for si din formatiuni care apartin ;aparateilor ruro-genital si digestiv (fig. 260-270).

Fig. 260. Perineul la borbat.

206

Page 205: Atlas de Anatomie Umana

commissura /abiorum an

proeputium clitoridis

glans clitoridis

frenulum clitoridis

ostium urethrae extern

Fig. 261. Perineul la femeie (disectie stratigrafica a

planurilor I n. cutaneus femoris posterior a v. perinei transversee

4. feces a, v. pudendae externae

'f/

ostium V391/78e

himen fossa ischiorectalls commissura labiorum

posterior a.pudenda int.

/ r,

6/71.1S

n.ilioinquinalis

a v. pudentee externae

remus perinei

labium minus

Tessa vestibuli vaginae

177. ISCh10-05YeITOSU.S

m. transversus perinei superficialis

AIMAIMOTAALIAI

fascia late

glans clitoridis

labium minus

m. bulbospong iosus ostium vaginae hymen

pPeepUflth77 clitoridis 177.bu/bospongiosus

frenu/um cgoridis

ostium urethrae externum

fossa ischiorectalis

Fig. 262. Perineul la femeie (dispozitie stratigrafica a

planurilor III IV). anus

a. pudenda interne

g/ vest/hi/kris major (thyrthoila)

207

Page 206: Atlas de Anatomie Umana

MUSCHII REGIUNII ANALE

— Muschiul ridicator anal (m. levator ani) isi are ori-ginea: inainte, pe Bata pelvina a corpului ,pubisului; late-ral, pe sirnfiza; indarat, pe fato interne a spinei sciatice si intre aceste doua puncte, pe fascia muschiului obtura-tor. Fibrele trec spre planul median, cu grade variate de oblicitate. (a) Fibrele cele mai anterioare simt indreptate indarat si in jos ipe feta laterals a prostatei, inserinclu-se pe nodul perinea' sau nucleul fibres central al perineu-lui. Ele alcatuiesc, Ia barbat, muschiul ridicator al pros-tatei (levator prostates), iar Ia femeie incruciseaza latu-rile vaginei, ajung Ia insertia altatuiesc astfel un important sfincter suplimentar pentru acest organ. (b) Fibrele urmatoare 'merg indarat si in jos (peste fetele laterale ale prostatei si ,peste extr6vitatea superioara a canalului anal si se indreapta spre flexure ano- rectal& ,pentru a se intretese cu fibrele corespunzatoare, de partea opusa; unele din ele se pierd in peretele ca-nalului anal; aceastalparte a muschiului se cheama pubo-rectala (m. puborectalis). (c) Restul fibielor se insera pe latura ultimelor doua segmente ale*.caccisului si pe un rafeu fibres median, care se intinde de la coccis Ia pe-retele anusului (flexura perinealis recti) (fig. 260, 264).

Morfologic, muschiul ridicator anal mai poate fi im-partit intr-un muschi ilio-coccigian (m. itiococcygeus) si intr-un muschi pubo-coccigian (m. pubococcygeus).

— Muschiul ilio-coccigian (m. iliococcigeus) are origi-nea pe spina sciatica si pe portiunea posterioara a aircu-lul tendinos al fasciei pelviene si se fixeciza arpoi pe coc-cis si pe rafeul median; de obitei subtire, poate uneori lipsi cu total, Esau Ipoate fi inlocuit, in mare masura, ,prin tesut fibros. Un fascicul suplimentar, Ia partea rsa ,poste-Hoare, este numit uneori muschiul ilia-sacral (m. ilio- sacralis) (vezi si fig. 228, 237).

— Muschiiul pubo-coccigion (m. pubococcygeus) are originea Ipe fata posterioaro a ,pubisului si pe partea an-terioara a fasciei ,muschiului obturator, si este indreptat indarat, aproape orizontal, de-a lungul laturii oanalului anal. Intre coccis si canalul anal, ,muschii pubo-coccigieni se apropie unul de al ,tul s i formeaza o patura fibro-mus-culara grease', asezato (pe rafeul format de muschii iilio- coccigieni.

Muschiul ridicator anal este inervat de o ramiura din ad treilea si al patrulea nery sacral, din plexul sacrococci-gian.

Ridicatorii anali fac constrictia capatului inferior al rec-tului, deci al orificiului anal si al vaginei, si intoresc nodul perineel (nucleul central fibres al perineului), formind o diafragmo care sprijiino organele ,pelviene si se opune la presarea ler in jos, produsa de sporirea presi un i i intra-a bdom i nate.

— M usch i ail cocc ig ian (m. coccyg e us) se gaseste Tricia - ratul muschiului ridicotorului anal, avInd originea pe spina 'sciatica si pe ,micul ligament sacro-sciatic sa- cro-spinos) si se insera pe ,morginea coccisului si margi-nea laterals a ultimei vertebre secrete. El contribuie, im-preune cu muschiul ridicator anal s i cu ,muschiul dal, Ia inchiderea partii posterioare a iesirii din pelvis, intregind posterior diafragma pelvina.

Muschiul rcoccigian este inervat de o ramura din el patrulea si al treilea in e ry sacra I.

In timpul Iparturitiei se ;pot produce uneori rupturi ale muschilor care alcatuiesc fpodisul (pelvian. Duca centrul tendinos (centrum tendineum perinei), rezultat din intrica-rea fasciilor s i fibrelor musculare s i tendinocrse ale ma-joritatii muschilor perineului, se rope, contractia fibrelor anterioare ale ridicatorului anal sporeste in lac so scads despicatura normalla din )podisul pelvin si , ca urmare, se poate produce Fun prolaps ,uterin, 'ler in cazuri grave, ova-rele, vezica ,urinara si rectul pot so ,prolapseze de asemeni.

- Muschiul sfincter extern al anusului (m. sphincter ani externus) este o fisie Iota de fibre 'musculare, de forma eliptilco. Este format din do,ua portiuni: una superficiala si alto profunda. Portiunea superficiala alcatuieste par-

tea ,principalo a muschiului i isi is origine printr-o fisie tendinoasa ingusta, ,pe virful coccisului si 'pe rafeul ano-coccigian, astfel ce muschiul este format din doua benzi latite, care trec cite una de fiecare parte a anusului, pen-tru a se . intilni inainte si a se insera pe nodul fibres pe-rineal (centrul fibros al ,perineului), uncle se unesc cu MUKhiull transvers superficial al perineului (m. transver-sus perinei superficialis), cu muschiul ridicator anal (m. levator ani) §i cu muschiul bulbo-spongios 'sou bulbo-ca-vernos (m. bulbocavernosus). Portiunea prefunda formeaza um sfincter complet ,pentru canalul anal. Fibrele sale in-conjoara canalul, aplicate strins pe muschiul puborectal (m. pubore0alis), ,pe sfincterul intern all anusului (m. spin-cter ani intern'us) si se impletesc, inainte, cu ceilalti muschi, pe centrul fibres al perineului.

Sfincterul extern al anusuilui este inervat de o ,ramura care vine din al (patrulea nery sacral si din filete prove-nite din ramura hemoroidala inferioara sau anala (S2—S 3) a nervului rusinos.

Sfincterul extern al anusului este, normal, intr-o stare de contractie tonics si, neavind un muschi antagonist, mentine orifiiciul si canalul anal inchise. Poate fi pus in stare de mai puternica contractie sub influenta vointei,

si astfel inchide mai ferm orificirul anal.

MUSCHII REGIUNII URO-GENITALE LA BARBAT

— Fascia ,superficiala a acestei regiuni este alcatuito dintr-o ,portiune superficial& adipoasa si o alta profunda, membranoasa (fig. 265, 266).

Portiu,nea adipoasa, inainte, se continuo cu muschlul dartos al scrotului; indErrat, cu tesutul °reeler su'bcutan, care inconjoora 'anusful.

Portiunea membranoasa a fasciei este aponevrotica. Se contin.uo., inainte, cu imuschiul dartos; lateral se fi-xeaza ,pe Imarginile ramurilor pu.bisului s i ischionului; ina-poi merge so se ,uneasca cu ,margin ea 'posterioara a 'mem-branei perimeade sau fascia inferioara diafragmei lure-genitale (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior) §i cu „centrul fibros al ,perineului".

Centrul fibres al perineului este un nodul fibro-muscu-lar se afla in 'plant"' median, cam la 1,25 cm inain-tea anusului, si foarte aproape de ,bulbul uretral al ,peni-sului (bulbus urethrae). atre acest nodul converg case muschi care se ,prind pe ell si anume: sfincterul extern al anusului, muschiul bulbo-spongios, cei doi muschi trans-versi ,superficiali ai perineului s i fibrele anterioare gall a ce-lor doi muschi 'ridicatori ai anusuilui.

— Muschiul transvers superficial at ,perineului (m. trans-versus perinei superficialis). lsi is origine, prin fibre ten-&noose, 'pe ,portiunile ,mediala si anterioara ale tuberozi-tatii ischionului si se insera in centrul tendinos.

Contractia simultana a celor doi transverse superficiali ai perineuilui contribuie la fixarea icentrului fibres al per"- ineu!ui.

— Muschiul bulbo-cavernos (m. bulbospongiosus sive bulbocavernosus) este asezat in 'partea medians a ,peri-

,neului, inaintea anusului si este format din doua portiuni simetrice, 'unite printr-un rafeu tendinos median; i§t are

,originea pe rafeul median si pe centrul fibres perineal. Fibrele lui diverg: cede ,mai dindarat se pierd pe mem-brane perineala (sau fascia inferieure a diafragmulul ,uro-genital); fibrele de la ,mijlac incercuiesc bulbul si corpul spongios al penisului (corpus cavernosum urethrae); fi-brele anterioare se raspindesc pe latura corpului cover-nos (corpus cavernosum penis) pentru a se insera, in (parte, pe acest corp (inaintea 'muschiului ischio-cavernos).

Muschiul bulbo-spongios impinge in °faro continutul canalului ,uretrei. Fibrele ,mijlocii contribuie la erectia corpului (spongies al penisului (corpus spongios:um penis). Fibrele anterioare contribuie, de asemenea, erectia pe-nisului, prin comprimarea venei dorsale a penisului.

— Muschiul ischio-cavernas (m. ischiocavernosus) is

208

Page 207: Atlas de Anatomie Umana

nastere, prin fibre tendinoase *i carnoose, de Ipe fata in- terne! a tuberozitatii isch ionului, IInds ratuI stilpu lu i coypu - I ui cavernos all fpenisului (crus corporis cavernosi penis). Fibrele musculare se sfirsesc (pe o aponevroza, care se in- sera pe laturile penisullui si ,pe fata inferioara a acestuia.

Muschiul ischio-covernos comprima corpului ca-vernos al penisului si intirzie intoarcerea singelui prin vene, finind 0sec! penisuil In erectie.

— Intre imuschii descrisi mai sus se after un spatiu tri-unghiular, limitat medial de ,muschiul bulbo-spongios (bul-bo-cavernos), lateral, de muschiul ischio-covernos si inda-rat, de ,muschilul transvers superficial all perineului. Vasele

, nervii sicrotali, precum si ramura perineala a .nervului femural cutan posterior (n. cutaneus femoris posterior) strabat spatiull acesta dindarat-Inainte; artera perineala transverse! (artera perinei) trece de-a lungul 'limitei sale posterioare Ila muschiut transvers superficial al perineului.

— Fascia ,prof and 6 a regiu n i i .uro-genita le form ea za ,un pentru muschiul transvers rprofund at perineului;

in ea se afla, de asemenee, vasele $i .nervii profunzi ai perineului ,anterior. Este alcatuita din doua lame mem-branoese. Cea mai puternica si mai superficialla din aceste lame este membrana perineala sa:u fascia inferioara a diafragmei ure-genitale (fascia diafragmatis pelvis infe-rior). Virful ei, infdreptot inainte, este ingrosat cpentru a forma ligarnentul transvers at perineului (lig. transversum pelvis); intre acest ligament $i ligamentut ,subpubian (lig. arcuatum pubis) ' ,afire] in pelvis vena dorsala prefunda a pen isului (sa u a cl itorisul u i). Fascia este stro b &kite] de : metre], arterele $i ,nervii bulbului $i, lingo iuretro, de am-bele canale ,excreteare ale glandelor bulbo-uretralle ale lui Cowper (glandulae bulbourethrales); de arterele pro-funde ale ipenisului, ,una de fiecare 'parte, drept linga ar-cul pubian si cam la jumatate distanta ipe marginea de insertie a. membranei; de arterele si nervii dorsali ai pe-nisului, aproape de virful ,membranei; la bath, de vasele *i ,nervii ,scrotali.

Sub fascie se gasesc: iportiunea membranoasa a ,ure-

trei, ,musChiul transvers profund al perineului si sfincterul uretrei, g la ndele b ulb o retro le cu ca na tele for excrete° re, vasele rusinoase interne si nervii dorsali ai penisului, ar-terele si bulbului ,penian si ,un ,Alex de vene.

Aceste formatii sint despartite de pelvis printr-o a doua patura a fasciei, ,mai putin evidenta.

— Muschiul transvers profund ad perineului (m. trans-versus perinei profundus) , are .originea pe ramurille is-chionului $i merge spre planul median, unde se intretese, intr-un rafeu tendinos, cu muschiul cu acelasi nume, din partea opusa. Este ,un tensor al centrului perineal.

— Miuschiul sfincter all ,uretrei (m. sphincter urethrae) inveleste portiunea membroneasa a luretrei $i se afro ase-zat Intre cele doua 'pa- tun' fasciei iprofunde a regiunii uro-genitale. Muschii de ambele parti •lucreaza impreuna ca un sfincter, apasind ∎ortiunea mem'branoasa a 'uretrei.

Toni musehii regiunii .uro-genitale sint inervati de ra-mura perineala a nervului rusinos (rami perinealis nervi pudendalis).

MU$CHII REGIUNII URO-GENITALE LA FEMEIE

— Muschiul transvers superficial al perineului (m. transversus perinei superficialis) difera prea putin de mus-chiul corespunzator de la barbat, door co este mai dez-voltat (fig. 261-263).

— M usch i ull bulbo -spon g les sau b -ea ve rn os (m. b u 1- bospongiosus sive bulbocavernosus) inconjura orificiul va-gi'nei. El acopera partite laterale ale bullbilor vestibular' si este fixat, indarat, pe centrul fibros at perineului, unde filetele sale se impletesc cu sfincterul extern at anusului. Fibrele sale tree inainte, de fiecare parte a vaginei, pen-tru a se insera pe corpii cavernosi ai clitorisului; un fas-cicul incruciseaza corpul clitorisului, In aso fel Inca com -prima vena dorsals (pars dorsalis clitoridis).

Muschiul bulbo-cavernos strimteoza orificiul vaginei. Fi-brele anterioare contribuie la erectia prin corn-primarea venei dorsale profunde a acestuia.

— Muschiut ischio-cavernos (m. ischiocavernosus), ma i mic dealt muschiul corespunzator de la barbat, acopera portiunea neinserata a stilpului clitoridian (crus clitoridis). Are originea, pit-in fibre tendinoase si musculare, pe fate Internet a tuberozitatii ischionului, indaratul stillipului cli-torisului si ;pe ,portiunea invecinata a Iramurii ischionului. Fibrele musculare se termina Intr-o aponevroza, care se insera pe laturile $i rpe feta inferioara ale stilpului clito-rildian.

Muschiul ischiocavernos comprima stihpvl clitorisului $i intirzie intearcerea singetui prin vene, contribuind °see! la mentinerea clitorisullui in erectie.

— Membrane perinealla sou fascia inferieure, a dia-frogmei uro-genitale (fascia diaphragmatis pelvis inferior), la femeie, este ,mai slabs decit 'la barbat si este straba-tut!' de deschizatura vaginei, du tunica externs a careia se impleteste. Ea acopera ,urmatoarelle formatii anatomise: portiuni din ,uretra si vagina, muschiul transvers profund at perineului sfincterul iuretrei, glandele vestibulare (glandula vestibularis major — Bartholini) Si conductele for de excretie, vasele rusinoase interne, inervii dorsali ai elitorisului, arterele si nervii bulbillor vestibular' si un plex de vene.

— Muschiul transvers iprofund at perineului (m. trans-versus perinei profundus) are engine° ,pe ramura ischio-nului si merge transversal, indaratul vaginei, pentru a se

cu ,muschiul .omonirn din pa rtes opusa; contribuie la fixarea centrului fibros al perineului.

— Muschiul ,sfincter at uretrei (m, sphincter urethrae) este alcatuit din fibre externe si interne. Fibre'le externe lint indreptate de-a curmez4ul arcului pubian, inaintea metre'. Fibrele interne incercuiesc capatul inferior at uretrei.

Amindoi muschii se contracts °data si lucreaza ca un constrictor at uretrei.

Vascularizatia si inervatia Ingo ia peri neat u i este asigurata de artera rus in oa s

interna (a. pudendalis interne) (vezi fig. 243-245).

Artera ruinoaso interne (a. pudendalis interna) este una din cele maiinseminate ramuri ale arterei hipogas-trice. EC! 'riga perineuil si orgainele genitale externe.

Traiect raporturi. Artera rusinoasa interne] iese din bazin prin partea inferioara a incizurii infrapiri- form (foramen infrapiriforme), sub muschiul pirifarm, incon-joara spina sciatica (spina ossis ischii) patrunde, prin orificiul sciatic mic (foramen ischiadicum minus), In fosa ischiorectala, :uncle se imparte in doua ramuri terminate: artera perineala (a. perinealis) artera peniano (a. penis seroclitoridis). Inainte de c se divide, artera mai de] *i 2-3 ramuri hemoroidale, inferieure sau angle.

in regiunea fesiera artera rusineaso interne incaleco spina sciatica. La acest nivel ea e situate inafara arterei ischiadice: nervul ruOnos este posterior arterei.

In fosa ischio-rectala a rtera este situate pe peretele extern all fosei ischio-restate, impreuna cu newts!, intr-o dedublare a aponevrozei obturatorului intern.

Artera rusinoasa interne] der ramurile hemoroidale si apoi se Impa rte in artera iperineala si artera peniona.

a. Arterele 'hemoroidale inferioare (aa. analis) sint doua sou trei ramuri arteriole care se desprind sub spina sciatica si merg prin fosa ischio-rectala la sfincterull extern al anusului si la ridicatorul anal.

b. Artera Iperinealo (a. perinealis), cunescuta in mod obisnuit sub numelle de artera ,perineala superficiala, please din fosa ischio-rectala trece in perineul anterior, strabatind sau incrucisind muschiul transvers superficial. Artera ■merge In tesutu l fibrog rasos subs uta not, intre p i ele si fascia iperineala suiperficiala, spina la ,nivellut burselor (aa. scrotales posteriores) sau al buzellor magi (aa. labia-les

c. Artera peniana continua drumul arterei rusinoase interne. Ea merge in diafragmo uro-genitala, trece Intre

14

209

Page 208: Atlas de Anatomie Umana

frenulum clitoridis commissura labiorum anterior

ostium urethrae externum

commissura labiorum posterior

labium majus (sectional-a)

glans clitoridis

labium minus

ostiurn vaginae

himen

diaphragmae urogenifales m. transverse perinei

/77. levator ani

Fig. 263. Diafragma urogenitalo la femeie (al V -lea plan stratigrafic).

prostata

iuberositas ischiodica

sacrotuberosus

fossa ischiorectalis

m. gluteus maximus

9/. vestibularis major

/77. levatop ani (illo-coccygeus)

Fig. 264. Mufchiul sfincter anal extern.

crus penis

bulbus penis

../77. sphincter ani externus,

pars profundus _pars superficialis _ pars subcutaneous

210

Page 209: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 265. Spatiul perinea/ profund la barbat

(vozut dinspre posterior).

membrana perinei (fascia diaphragmatis urogenitalis inf.)

m.transv.perinei supert raphe 171. bulbospongiosi

m.ischiocavernosus

gi. bulbourethralis tuber ichiadicum

diaphragma urogenita le

anus diaphragma pelvis

levator ani)

lig. sacrotuberale

m. sphincter ani ext.

lig. anococcygeum

Os sacrum

corpus spongiosum penis

corpus cavernosum penis

m. bulbospongiosus

os pubis

a. dorsalis penis v. dorsalis penis n. dorsalis penis

a pudenda int.

Fig. 266. Radocina penisului.

211

Page 210: Atlas de Anatomie Umana

cele clouCt foite ale fasciei perineale mijlocii , 1 ,410 ramurile ischio-pubiene. Ajunsa marginea iniferioara a simfizei pubiene (sub Iigamentul arcuat), se continua cu artera dorsala a penisului. Ramurile acestei ,artere sint:

— artera bulbo-uretral a (a. bulbi urethrae), numita si artera perineala ,profunda, merge Ia triunghiul isohio-bulbar, format din imuschii ischio-cavernos, bulbo-cavernos si transverstil superficial, dind ramuri acestor muschi bulbului cavernos al uretrei;

— artera curetrala (a. urethralis) este o artera mica care naste inaintea precedentei si merge cOtre corpul spongios ail .uretrei, in care patrunde pine] la locul unde acesta se uneste cu corpul cavernos in gland;

— artera cavernoasa (a. profunda penis) is fnostere Ia nivelul simfizei pubiene si ,patrunde in corpul cavernos al penisului, in care se ramifica, dar, in virful penisului, se anastomozeaza cu artera omonimei si cu artera dorsala a penisului;

— artera dorsala a penisului (a. dorsalis penis) conti-nua trunchlul principal, strabote spatiul dintre :muschiul transvers profund si iligcumentul ,preuretral i ajunge pe fatal dorsala a penisului, pe care merge sub fascia penis pine' Ia nivelul glandului, impreuno cu vena dorsala subfasciala. in drumul ei, iartera do ramuri pentru corpii cavernosi si portiunea spongioasa a uretrei, pima Ia gland, uncle se anastomozeaza cu celelalte artere ale penisului;

— alters clitorisului (a. clitoridis) corespunde arterei peniene si are acelasi traiect. Ea d6 artera bulbului vagi-nei, artera uretrala, artera ,cavernoasa si artera profunda dorsala a clitorisului.

In ervatia p eri n eu lu i este asigurata de plexul rusinos (plexus pudendalis).

&est 'Plex este format din ramuri care provin din ra-murile anterioare ale celui de al doilea pins Ia al cincilea nery sacrat. Plexul rusinos este srtins flegat de plexul sa-coat, a carui dependinta este considerat, fiind unit cu ple-xul isacrococcigio n. Din acest p lex p I ea co (urm toa rel e ra-muri Ia organele genitale si la viscerele intrapelviene.

Nervul ruisinos (n. pudenalis) iese din rplexul rusinos, paraseste bazinul prin foramen infrapiriforme, ocoleste spina sciatica si intro in fosa ischio-rectata, uncle se irn-parte in doua ramuri: (1) nervul perinea! si (2) nervul pe-nian.

Nervul ,perineal ,merge inainte si se Imparte in &ma: a) ramura cutanata, care trece intre piele si fascia peri-neara superficiala si se terminal in organele genitale ex-terne prin ramuri scrotale, respectiv (labia le ; b) ramura musculara (musculo-uretralo) se imparte cei trei muschi ce formeaza triunghiul ischlo-bulbar: transvers, ischio-ca-vernos si bulbo-cavernos; din ea plead:1 un firisor 'nervos Ia bulb si altul la ,uretrii.

. Nervuil penian (n. dorsalis penis) continua traiectuliner-

Organele genitale

Totalitatea organelor genitale externe ale femeii este cunoscuta sub ,numele de vulva, in alcatuirea careia intro labiale marl si mici, spatiul interlabial, clitorisul, aparatul erectil si glandele anexe (fig. 261-263).

vului rusinos, trece tpe sub Isimfiza pubiana impreuna cu artera omonima si ajunge pe partea dorsala a penisului in santul format de corpii cavernosi; do ramuri ipentru cor-pii cavernosi, ipielea penisului si gland.

— Nervul ridicatorului anal si al ischio-coccigianului, pleaca din ,plexul rusinos si se imparte la cei doi imuschi.

— Nervuil hemoroidal ,sau anal ,pleaca din plexul sau din nervul rusinos, ocoleste ,odata cu el spina siciatica $i intro in fosa ischio-rectala, ,indreptindu-se spre sfincterul extern.

— Nervii viscerali ,sint iramuri variabile ca inumar si di-mensiuni; ei se duc rect, la vezica, la vagina, direct sau prin intermediul plexului hipogastric simpatic.

FORMATIUNI APARTININD APARATELOR DIGESTIV SI URO-GENITAL

in perineu, aceste formatiuni, ce tin atit de aparatul digestiv cit si de col purogenital, fac pa rte din regiunile topografice anala tiro-genitals.

Regiunea anala (sau perineul posterior) este situates posterior de li nia isch kid ico

in constitutia sa intro ampula rectalo, care se continua cu canalul anal, In jurul caruia se :gaseste muschiul sfinc-ter anal extern (m. sphincter ani externus).

Din fpunct de vedere topografic, de o ,parte si de alta a canalului anal se gasesc cele doua fose isChlo-rectale (fosa ischio recta !is), de forma 'prismatic triunghiulara.

— F osa isch o -recta /I a ore ba za undneptata spre supra-fato perineului constituita de tegument si cu marginea sub- tire la ,linia de intilnire a muschiului obturator cu fasciile angle (ale ridicatorului anal). Este limitata, medial, de muschiul sfincter extern ail anusului (m. sphincter ani ex-ternus) si de fasciae anale; lateral, de tuberozitatea ischio-nului si de fascia obturatorului; inainte, de membrona pe-rineala sau fascia inferiocuro a diafragmei uro-genitale (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior); indarat, de muschiul ,marele fesier (m. glutaeus maximus) si mareile ligament .sacro-sciatic (lig. sacro-tuberosum). Vasele rec-tale inferioare sau hemoroiddle (vasa haemorrhoidalis in-fedora seu analis) $i ,nervul hemoroidal inferior (nn. hae-morrhoidales inferiores) strabat transversal spatiul, de pe fats lateralo la cea imediala; ramurile iperineale ,perfo-rante cutane ale Plexului sacral se gasesc in parted pot-terioara a 'gr.:3pH; , ior in partea anterioara apar vasele scrotale ,(labiale) cu acelasi mume. Vasele si ner-vul rusinos intern (vasa pudendae internae et n. pudenda-

stau ,pe peretele lateral al gropii, in canalul rusinos (candlul lui Alcocq). Groapa este ,iumplutO cu tesut gas, prin care se intind numeroase benzi fibroase.

externe Ia femeie

ior fata interne!, cu buza mica corespunzatoare si cu buza mare die portea opusa, cu care delimiteaza santul

Buzele marl se reunesc Ala cele doua extremitati, for-mind o comisura anterioara (comisura labiorum anterior) si o comisura 'posterioara (comisura labiorum posterior). Comisura anterioara, putin evidenta, se gaseste sub mun-tele Venerei (mons pubis Veneri), regiune anatomical si-tuates Inaintea pubisului Si pe care iunii o descriu in cadrul formatiunilor genitale externe. Cornisura ,postericarã, cu-noscuta si sub numele furculito, este mai aparenta decit cea anterioara; distanta care o ,separa de anus este de circa 25 rnm.

marl ,primesc ramuri din arterele rusinoasa In-terne:I si rusinoasa externs. Venele ajung la trunchiurile care corespund celor doua artere. Limfaticele Sint tributare I imfonodull hog inghina extern i .

lnervatia este ,asigurata de ramuri care provin din ma-rele si imicul abdominogenital, precum si din nervul rusinos intern.

FORMATIUNILE LABIALE

Sint alcatuite din !abide marl (labium majus pudendi) si !abide mici (labium minus pudendi) (vezi si fig. 251).

Labiile marl sint pliuri cutanate, de forma °voidea alungita, care contin grasime, tesut conjunctiv, muschl ne-tezi, vase $i nervi terminatiile rarnificate ale ligamentelor rotunde. Prezinta: o ,fata externs, cutanata, acoperita cu peri si pigmentata si o fats interns, cutanata, subtire, roza cu aspect de mucoasa; fata internal Iprezinta ,nume-noose rglande sebacee, care secrets smegma vulvora. Foto externs a ,buzelor magi vine in import cu coapsa respective,

212

Page 211: Atlas de Anatomie Umana
Page 212: Atlas de Anatomie Umana
Page 213: Atlas de Anatomie Umana
Page 214: Atlas de Anatomie Umana
Page 215: Atlas de Anatomie Umana
Page 216: Atlas de Anatomie Umana
Page 217: Atlas de Anatomie Umana
Page 218: Atlas de Anatomie Umana
Page 219: Atlas de Anatomie Umana
Page 220: Atlas de Anatomie Umana
Page 221: Atlas de Anatomie Umana
Page 222: Atlas de Anatomie Umana
Page 223: Atlas de Anatomie Umana
Page 224: Atlas de Anatomie Umana
Page 225: Atlas de Anatomie Umana
Page 226: Atlas de Anatomie Umana
Page 227: Atlas de Anatomie Umana
Page 228: Atlas de Anatomie Umana
Page 229: Atlas de Anatomie Umana
Page 230: Atlas de Anatomie Umana
Page 231: Atlas de Anatomie Umana
Page 232: Atlas de Anatomie Umana
Page 233: Atlas de Anatomie Umana
Page 234: Atlas de Anatomie Umana
Page 235: Atlas de Anatomie Umana
Page 236: Atlas de Anatomie Umana
Page 237: Atlas de Anatomie Umana
Page 238: Atlas de Anatomie Umana
Page 239: Atlas de Anatomie Umana

V///

/X

X

XI XII

Sp•v471-04 Oi■ 41111i 41.0vd

' 44ZESPYP"-

b

Fig. 356. Proiectia duodenului pe peretele abdominal ventral:

aa' — linia ce uneste extremitatile ventrale ale coastelor VIII; bb' — linia planului ombilical.

Fig. 357. Proiectia splinei pe peretele dorsal al hemi- toracelui sting si raportul sau cu rinichiul sting:

a — splina; b — rinichiul sting.

delimitata superior inferior de doua planuri orizontale, care trec prin vertebra T 11 respectiv, creasta iliaca, iar medial lateral, de catre doua planuri sagitale, ce trec prin planul paravertebral, de o parte de alto apro-ximativ Ia 2-3 cm in afana masei musculare sacro-lombara (fig. 359).

Pelvisul renal se proiecteaza pe peretele abdominal anterior yin punctul de incruci§ore a orizontalei, care trece prin ombiil,ic , cu marginea laterala a frmqchiului drept ab-dominal (punct descris de Bazy) (fig. 360).

Proiectia ureterului. Traiectul ureterului abdominal este marcat pe peretele abdominal anterior printr-o serie de puncte, punctele ureterale. Punctul ureteral superior cores-punde punctului paraombilical; punctul iliac se afla Ia intersectia liniei bicristale cu marginea laterala a muKhiu-lui drept abdominal sau, dupe]. Halle, la intersectia liniei biiliace cu verticala ridicata prin spina pubisului (locul unde ureterul abdominal devine pelvin incruciind *vasele iliace). Tot pe linia bicristala, dar la jurnatatea ei, se ga-sete locul de proiectie a bifurcatiei aortei. Punctul urete-ral inferior (uretero-vezical) se palpeaza prin tact rectal sau vaginal (fig. 361).

Proiectia apendicelui. Etajul inferior al peretelui abdo-minal anterior, hipogastric, este impartit in cele doua fose iliace, dreapta stings, cuprinzind intre ele regiunea su-prapubiana sau vezicala. in fosa iliaca dreapta se proiec-teaza cecul apendicele. Punctul apendicular reprezinta proiectia locului de implantare a apendicelui in cec (vizi-bil, pe organ, acolo uncle se aduno cele trei tenii, Ia 2 cm sub valvula ileocecala). Dupe! Monro, aceasta implantare se gasete Ia jumatatea distantei dintre ombilic spina Waco ventro-craniala. Mac Burney descrie punctul apen-dicular la cloud laturi de deget de spina iliaca antero-su-perioara, pe linia spino-ombilicala. Lanzmann °firma ca acest punct se afla Ia unirea treimii laterale drepte cu treimea mijlocie a Iiniei, care unete cele doua spine iliace antero-superioare, iar Sonnenburg, acolo unde linia biiliacd intretaie marginea laterals a muKhiului drept ab-dominal din partea dreapta. lacobovici descrie un triunghi apendicular, format de linia ombilico-spinoasa, linia bispi-noasa verticala care coboara ,prin marginea laterals a muKhiului drept abdominal (fig. 362).

in fosa Mace'. sti'n 'gs se proiecteoza segmentuil iliac al colonului sigmoid.

Proiectia vezicii urinare. In hipogastru se palpeaza ve-zica urinara, care, atunci cind ,este Ono, depate sim-fiza pubiana (fig. 363).

a

Fig. 358. Proiectia anselor intestinului subtire pe pe- retele abdominal ventral, in etajul mijlociu (b) si ce!

inferior (c).

Fig. 359. Situatia anatomica a rinichilor si raporturile for.

241

Page 240: Atlas de Anatomie Umana

N`\

Punciu/ Lanz Punota Sonnenburg

ap prod

m6/fie

simfiza pubiana

Fig. 360. Bazinetul se proiecteaza Fig. 361. Raporturile ureterului

Fig. 363. Proiectia vezicii urinare

in patrulaterul Bazy-Moyrand. cu coloana lombaro. pe peretele anterior abdominal.

Puncful Mc. Burney

Punciu/ Morris

Fig. 362. Punctele dureroase abdominale in caz de Fig. 364. inOltimea fundului uterin la diferite virste apendicita. Zona hasurata — triunghiul lui lacobovici. de sarcina, in raport cu simfiza, ombilicul si apendi-

cele xifoid.

Proiectia uterului gravid. Uteru'l gravid, incepind cu luno a II-a, apare deasupra simfizei pubiene, crescind apoi progresiv, circa 4 cm cu fiecare luna de sarcina (fig. 364).

Explorarea clinica a abdomenului se face (prin palpore, care poate so fie superficial& profunda apasata, in ra-port cu tipul suferintei abdominale. Palparea superficiala se face in leziunile acute abdominale, cea profunda in le-ziunile cronice si cea apasata pentru evidentierea unor le-ziuni profunde (fig. 365, 366). De asemenea, este necesar sa se cunoasca zonele de iradiere a durerii in diferitele afectiuni intraabdominale (fig. 367).

Explorarea clinica a rinichiului. Situarea profunda, re-troperitonealo, a rinichiului, nu permite decelarea lui decit in caz de tumori, hidro- sou pionefroze voluminoase. De obicei, evidentierea se obtine prin palpare, recurgindu-se la unul din urmatoarele procedee.

Procedeul Guyon: bolnavul este in decubit dorsal, cu capul usor ridicat pe o iperna, coapsele flectate pe bazin si in usoara .abductie. Examinatorul oplica mina stings pe regiunea lombara cu virful degetelor introduce in unghiul

costo-Iombar (intretoierea coastei a X11-0 cu marginea la-terala a masei lombare), iar pe cea drecipta pe floncul de examinat. In timpul inspiratiei, rinichiul se prinde intre miinile examinatorului, sub forma unei tumefactii profunde. Prin aceasto monevra se percepe semnul „balotarea re-nolo" descris de Guyon (fig. 368).

Procedeul Glenard: bolnavul este in oceeosi pozitie. Fata palmara a miinii stingi este introdusd in regiunea lombara cu virful degetelor in unghiul costo-lombcir $i po-licele aplicat pe Iperetele anterior at abdomenului, sub falsele coaste. In timpul inspiratiei se apropie degetele $i se simte polul inferior al rinichiului (fig. 369).

Procedeul Israel: bolnavul este in decubit lateral, opus partii ce urmeozo a fi examinato. Examinatorul foloseste aceeasi monevra co $i in procedeul Guyon, simtindu-se mult mai bine masa renal- (fig. 370).

Explorarea clinica a abdomenului la femeia gravid& Palparea abdomenului in practica obstetrical- este intot-deauna mai fidela. Cu ajutorul acestei metode se stabi-'este virsta fatului, emitindu-se totodata si unele conduite

242

Page 241: Atlas de Anatomie Umana

(t!'

\\N

fl

‘--

Fig. 365. Contructura muscular& Fig. 366. Explorarea regiunii Iombare in caz de apen-

dicito acute,' ret roceca la .

Punch,/ pangs/crag/ o'rept

Punclul del/o/d/an

Punclul 0 dellokilan

Punclele vertebra/6,

Punc/u/ cos/a/ (coasta a ,rl -a)

Puriclu/ parasternal drepi

Punclu/ scapular

Puactu/ scapular

.1111 Pa/with

veriehrale

Purdy/ costal (coasta a /17-a)

Fig. 367. Zonele de iradiere anterioaro fi posterioara a durerii in coke hepatica.

Fig. 368. Procedeul Guyon. Fig. 369. Procedeul Glenard.

243

Page 242: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 370. Procedeul Israel.

III

'1/43 -----

V

IV

V I

terapeutice. D. Savulescu a descris cinci momente succe-sive (fig. 371).

Examenul digital ano-rectal. Are o deosebit61 valoare in diagnosticarea ,unor afectiuni localizate Ia acest nivel sau la organele din jur. Se efectueaza cu ajutorul indexu-lui inmanusat si vaselinat, examinindu-se circular intreaga suprafata anorectala pe o adincime de maximum 10 cm (fig. 372, 373).

In caz de distensie, vezica urinary se simte prin tact rectal combinat, sub forma unei tumori mediane, rotunde, regulata ca forma si renitent-elastics (fig. 374).

Explorarea prostatei se face tot prin tact rectal, dupei prealabila go'lire a vezicii urinare, bolnavul fiind asezat in una din cele doua manevre. La circa 5 cm de orificiul anal, fata volara a indexului palpeaza prostata, care are o forma friunghiulara, cu baza in sus si virful in jos (fig. 375).

Tactul vaginal este metoda de explorare obligatorie atit in ginecologie cit si in obstetrics, palpindu-se conco-mitent cu mina libera abdomenul. In acest fel, tactul va-gino-abdominal devine o palpare bimanuala (fig. 376). Tot prin tactul vaginal se practica pelvimetria inferno. Este necesar s61 se retina co diametrul util, inumit si conjugata vera, trebuie so aiba valoarea de 10,8 cm (fig. 377).

Fig. 371. Palparea abdomenului in practica obstetri- cola:

timpul unu — aplicarea miinii examinatorului pe abdomenul gravidei si explorarea superficiald; timpul doi — modul de palpare pentru a se ajunge Ia delimitarea fundului uterin; timpul trei — palparea segmen- tului inferior; timpul patru — palparea cu cloud miini a fundului uterin; timpul cinci — palparea cu ambele miini a unei laturi uterine; timpul

sase — in continuare, se palpeaza latura opusa a uterului.

244

Page 243: Atlas de Anatomie Umana

a b

245

Fig. 374. Examenul vezicii urinare prin tact rectal

cornbinat.

Fig. 376. Tehnica tactului vaginal.

b 2

Fig. 375. Tehnica explorarii prostatei: 1 — pozitia bolnavului: a — in picioare, cu trunchiul flectat pe mem- brele inferioare si sprijinit pe masa de examinare; b — culcat pe spate, cu coapsele indoite pe bazin, in abductie moderate] si cu gambele indoite pe coapse; 2 — tehnica explorarii: a— tactul rectal; b — pal-

parea prostatei.

Fig. 377. Pelvimetria interne] se practice] cu ajutorul

tactului vaginal (a); diametrul util numit si conjugata

vera are valoarea normala de 10,8 cm (b).

a

b

Fig. 372. Examenul digital anorectal: a, b, c, d — diferite pozitii imprimate degetului pentru efectuarea ex-

plorarii clinice.

Fig. 373. Pozitia degetului in cursul examenului ano- rectal, deasupra chingii rididitorilor anali.

1

Page 244: Atlas de Anatomie Umana

Veclord sfirsildui depdarizarii'venfriculsre Veciord

depolarizifyi septak

incepufului del/Jo/sr/is-mi apica/e si s vepfricokki piing

Vectoru/ depolarizarii alrisk

EXPLORAREA INSTRUMENTALA A ORGANELOR TRUNCHIULUI

Deseori examenal clinic nu poate stabili cu certitudine diagnosticul, fapt pentru care au intrat In ipractica curenta, co metode obligatord de investigatie, diferite explorari in-strumentale, dintre core vom redo pe cele mai frecvent fo-losite.

Electrocardiograma este metodo de explorare prin care se evidentiaza ■leziunde ,miocardului sau ale arterelor co-ronare $i se precizeaza- natura tulburarilor de ritm cardiac. Se preziinta sub forma unui traseu, care este indicat arbi-trar, prin literele succesive ale alfabetuilui P, Q, R, S, T U si se bazeozo ,pe inregistrorea variatiilor de volltaj de la nivelul miocardului, in diferitele faze ale ciclului cardiac. Aceasta variatie de valtaj este produsa de depolarizarea si repola riza rea ce'l u le lor m iocard ice.

Unda P este determinate de depolarizarea atriala si are o durata de 0,11 secunde, masurind 3 mm.

I nterva I u I PR oc u pa timpul dintre depolarizarea atrial si depolarizarea ventriculara.

Unda QRS ocupa intervalul QRS de depolarizare ven-triculara.

Segmentul ST reprezinto sfirsitul depolarizorii ventricu-lare $i inceputul repolarizard.

in acest fel se distil-1g trei faze: fax' atriala, faza de invazie a iimputIsurilor in ventricole $i faza de retragere.

In cazuri ipatolog ice, a spectu I el ectroca rd i og ra fic im - bra ca forme variate, specifice, fapt ce permite stabilirea diagnosticului bolilor cardiace (fig. 378, 379).

Angiografia evidentiaza prezento cardiopatiilor conge-nitale sau dobindi .te. Ea poote fi neselectiva sau selective, dupe cum introducerea salutiei de contrast se face fie in-

Nock/ &in/sal

Fig. 379. Aspectul unei electrocardiograme normale.

tr-o vena periferica, fie prin cateter introdus in sistemul cav superior sau inferior. Se introduce, cu o seringa auto-mata, sub o presiune de 5-7 kg/cm 2, solutia iodata Ia temperatura corpului, in concentratie de 70%. Dupa 2-3 secunde se obtine dextrograma, dupa 4-5 ,secunde angio-pneurnografia, iar dupa 7-8 secunde, imaginea venelor pulmonare si a cordului sting.

Cateterismul cardiac permite sa se exploreze direct cc-vitatile cordiace, Asa se masoare presiuni'le intracardiace (atriale si ventriculore dr.) si intravasculare (artera pulmo-!lora si capilarele pulmonare), sa se introduce produsi radioopoci radioactivi si, de asemenea, sa se preleveze esantioane de singe pentru determinarea gazeIor in sin-gele din ,cordul drept sou din artera pulmonaro.

Cateterul opac este introdus prin denudarea unei vene de Ia nive'lul plicii cotului si sub ecran este condus de-a lungui venelor subdavie si cave superioara pine in inima dreapto. De aici poate fi impins spre artera pulmonary dreapta. °data ajuns Ia punctul dorit se recolteaza mici cantitati de singe necesare pentru determinarea valorii oxi-genului si bioxidului de carbon si se masoara presiunea introcavitara. Presiunile intracardiace obtinute furnizeaza date importante pentru stabilirea diagnosticului alit in cli-nici'le de cardiologie cit si in cele de pneumologie.

Metodo ,cateterismului cardiac, introdusa de Forssman (1929), Cournard si Ranges (1941) a fost perfectionata de Bradley si Grandjean care au recurs Ia ,microcateterism, folosind in acest scop un ac de punctie venoasa ceva mai gros, prin lumenul caruia se introduce un cateter foarte flexibil, subtire, cu ,un diometru interior de 1 mm si lung de 130 cm. Cateterul este antrenat de curentul sanguin si impins catre covitatile cardiace si artera loillimonara. Pro-cedeul este bine tolerat de balnav, nu produce dereglari importante cardiace si permite repetarea sa Ia nevoie (fig. 380, 381).

Fig. 378. Bazele anatomice ale electrocardiogramei.

246

Page 245: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 380. Cateterism cardiac: substanta de contrast a

patruns in ventricul (ventriculografia).

Fig. 381. Cateterism cardiac: substanta de contrast a

patruns in coronare (coronarografia).

247

Page 246: Atlas de Anatomie Umana

Bronhografia se obtine prin introducerea unei sub-stante de contrast (lipiodal) in orborele bronsic, ,precizind nutura leziunilor localizote In zonele ce deposesc laronho-scopia, evidentiindu-se astfel leziunile ce scopa exame-riului Se indica in Coate cazurile suspecte de fortiori, dilatatil bronsice, cavitati si stenoze bronsice. Are

dezavantajul ca poate favoriza infectia $i atelectazia (fig. 382, 383).

Inainte de efectuarea bronhoscopiei se impune un examen laringoscopic pentru a depista eventuala leziune a nervului recurent (voce bitonolo) si a exclude astfel o invinuire ce i s-ar aduce medicului examinator.

Fig. 382. Bronhografie: plaminul sting si ramificatia arborelui bronhic (vedere lateralo),

248

Page 247: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 383. Bronhografie: plominul sting si ramificatia arbore!ui bronhic (vedere anterioara).

249

Page 248: Atlas de Anatomie Umana

re/ut traheobronhic bare super/cape

Fig. 384. Endoscopia

traheobronhica (a si b). ASPECTUL ENDOSCOPIC

Cade aeriene su,oeroare si dislribulta arbo- Locu/ de diviziulle a broph/et lo- Aspec/o/ fibroscopului cu iluminare rece

Bronhoscopia este metoda cea mai buns prin care se

exploreaza troheea, bronhiile principale si lobare. Ea este

folosita frecvent in clinicile de pneumologie si chirurgie

toracica pentru elucidarea naturii tuturor opacitatilor ati-

pice pleuro-pulmonare. in acest shop se foloseste fibro-

bronhoscopul (fig. 384), care permite sa se fotografieze

aceste imagini vizuole, sa se extraga corpi 'straiini i nclus i in arborele traheo-bronhic, so se preleveze tesuturi pato-logice in vederea biopsiei si chiar sa se electrocauterizeze a n umite turn ori ,bran s ice benig ne (fig. 385).

Pentru executarea bronhoscopiei este necesar sa se cunoascO topografia laringelui, distributia arborelui bron-hic si dimensiunile orificiului de trecere al bronhoscopului.

3

Corp strain in bronka apicali a

lobaui inferior drepi

Tornora- irillamaiorle a broakei a-

sewina/oare tahercubzei; Imagine u/ceraliva tuberculoasi

a brollhie/ sfmgi

Epig/o/i

Caren iraheaki cu or/Weide de emer-

ge/7p' ale bronlyilon principale

250

Page 249: Atlas de Anatomie Umana

4 6 5

/map/7e endoscoploi dali de boda

Hodgkin cu localizare bronhica

Fig. 385. Imagini bronhoscopice (1-6).

Corzile vocgle si orificiu/ eso-

fgFan

Cardia

Fundus ven/riculi

An/rum et pylorus

Papi//a duodem. iNajor

fr

Fig. 386. Endoscopia eso-gastro-intestinala.

Iiimora ma/pi la olvela bronhiei

sk"ry. - ep#ehom, f0/"177i vegetgpfi; deep/

Tumori benpi a lobului Juicer/or

251

Page 250: Atlas de Anatomie Umana

6

Pohp ges/ric

Endoscopia eso-gastrointestinala a pOtruns in practica curenta adata cu introducerea iunui instrument de inalta tehnicitate ce permite depistarea celor mai fine leziuni. Pornindu-se de la gastrascopul semiflexibil Schindler (1932), s-a trecut la gastroscopul fibrooptic Hirschowitz (1958), apoi la colonascopul Overholt (1960), pentru co la ora actuala sei se foloseasca instrumentele fibrooptice cu ilu-minare „rece".

Endoscopia gastro-intestinctla nu numai Ca a confir-mat leziunile depistate radiologic, dar a permis so se sta-bileasca diagnosticuI chior in leziunile ce afecteoza aril mini si sa se cunaosca starea tesuturilor perileziona'le. De asemenea, se pot efectua biopsia si chiar tratamente (ex-tragere de corpi straini, electrocauterizari de tumori be-nigne etc.) (fig. 386-390).

in raport cu localizarea lezi ,unii se efectueaza esofago-scopia, gastroscopia si colonoscopia.

— Esofagoscopia permite inspectia directo a lumenu-lui esofagului. Prin esofogoscopie se exploreoza mucoasa ce are in store normala o ,culoare roz-patid, cu cute ion-

gitudinole care se netezesc lo trecerea esofagoscapului. De asemenea se evidentiaza localizcurea, natura si intin-derea Ieziunii, facindu-se in acelasi tiimp si biopsia sau extragerea corpillor straini, couterizari ale ukerati'ilor $i incizii ale abcesefor esofagului. Un rea'l foilos aduce aceasto metoda in stabilirea diagnosrticului de hernie ihia-

esofagite Barrett, varice esofagiene, stricturi esafa-giene $i carol noo me es ofa g iene (fig. 386, 387).

— Gastroscopia gastrofotografia Sint metade deose- bit de utile si deseori foarte necesore in studiul mucoasei gastrice In vedereo diagnosticului, biopsiei sou extragerii de corpi strain'. Se stabilleste cu rcertitudine lo-colizarea, forma, intinderea si starea mucoasei din jur in ulterul gastric, natura, forma si numarul polipilor gastric', gravitatea cancerului gastric etc. (fig. 386, 387).

— Endoscopia duodenalo stabilleste diagnosticul de ul-cer duodenal $i duodenite, ce pot fi mascate Ia examenul radiologic obisnuit. De asemenea, se detecteaza ipolipii si diverticulii duodenali, carcinomu'l papilei Jul Voter, car-cinomul pancreatic etc. (fig. 388).

1 2 3

Corp strain (simbure de migda/a)

S/r/o/ura esolagu/o" pri/7 prezegfa

Care/gem /a nive/a/ cardie/ opril in esofag uaei lamor/ ffiahgne

5 4

6as/ri/ci a/rofiCci cu evideafierea vase/or, caz de aflemie hipercro-

/77,i

Aspecia/ /0Z/12/7c7/ 117 boa/a Ma -

gory - Weiss

Fig. 387. Imagini esogastroscopice (1-6).

252

Page 251: Atlas de Anatomie Umana

Ductus hepaticas dexter et sinister

Ducks hepaticas 00/77/77W71.8

Ductus chdedochus

Ductus panereaticus accessories Ductus pancreaticas major

Vezinda felled

Ducks choledochas

Papilla chief/en/ major

Comp/exul duodena-pa/wrest/co-hi/far

Colon iransversum Flexura col/ detha

Colon sigmoitieum Infestinum caecum et va/va

lleocecalis (valvtda coll)

Aspecid endoscopic (papt//a duodem . /77,7jor) Fig. 388. Endoscopia duodenalEi.

Fig. 389. Colonoscopie.

253

Page 252: Atlas de Anatomie Umana

Leziime neoplazica

pe U17 7401701 de colda

b

Fig. 391. Punctele folosite pentru punctia abdominala: a — peretele abdominal anterior; b — sectiune transversalti in regiunea

abdominala cu evidentierea locului modalitatii de punctionare.

254

Pseudo/ye/1F Co1//a acuta

Fig. 390. Imagin i coloendoscopice.

Caecum He ar

Trocar pentru blopsie

Colon ascenders

Iles/el/la fellea

Vesica uriaaria Colon

8/8mo/deux

Co/on descendens

Veniriculus L ief'

Oxentum /naps

Fig. 392. Laparoscopie: tehnica de executie a punc- tiei; se observo aspectul normal al viscerelor abdo-

mincile.

Page 253: Atlas de Anatomie Umana

Cirozi hepatica Melaslaze hepalice Aderente

b

Flea/ si vezici bihara (Hepar vezicaa fe//ea)

Fig. 393. Imagini patologice obtinute prin laparo- scopie.

Fig. 394. Explorarea uretrei cu exploratorul cu bulo

olivara.

Fig. 395. Tehnica cateterismului uretral la borbat: a — spalarea orificiului uretral cu solutie sterila; b — introducerea in conditii aseptice a cateterului; c — balonul Foley este umflat; d

prepararea atasdrii cateterului; e — cateterul este fixat.

— Cotonoscopia ipermite explorarea &recta .a iritregu-I ui cadru colic, int! us i v a ileo nu I ui terminal. Co lion oscop u I se prezinta sub doua diimensiuni: modelul mediu, lung de 130 cm, iar cel lung, de 180 cm. Cu ajutorul lui se stabile*te diagnosticuil balilor inflaimatorii ale colonului, natura, numarul *i localizarea diverticulilor, prezeno poli-pilor nonneoplazici, hiperplazici sau neoplazici, a carci-nomului colonul'u'i, angiodisplaziilor etc. (fig. 389, 390).

— Rectosigmoidoscopia permite o explorare amCmun-tita a rectului *i odlonului sigmdid. Pozitia de explorare este cea die gene-pectoralo, insa ,mult ,mai accentuata, cu

toracele lipit de masa de examinare. Instrumentul de exa-nninare se unge din abundenta cu vaselina. La inceput, se do o directie ca *i cum aim urea sa atingem ombislicul; dupa ce se patrunde o adincime suficienta, se scoate mond re n *i se incepe exa minarea . La n ivelu I sfi ncteru-lui striat lumenul apare rotund, cu striuri radiate. La o adincime de 2,5-3 cm stri'urile devin mai rare, dar mai adinci, ampulla rectului °pore deschisa *i ,mult mai liunga decit rectoscopul, fund brazdata de cute transversale. La 12-14 cm, in Bata rectoscopului apare valvula rectosig-

e

Fig. 396. Imagini uretroscopice (uretra normalo):

A — gripita supramontala; B — veru montanum; C — creastd uretrald.

I

255

Page 254: Atlas de Anatomie Umana

Accentuares deserildui vascu/ar

Elude/tom vezicat

3

Cateterism ureters/

Sonata ureferala pifrunde

prin ornciciu/ ure/era/

//Fee/ normal a/ mucossei

Fig. 400. Cateterismul ureteral.

Cromocistoscopie Prin orificiul upeleral

se e//1771 .17ci substagIs co/oratila

Fig. 399. Cromocistoscopia.

1

Fig. 397. Cistoscopia: 1 — directia sediului orificiilor uretrale; 2 — descoperirea bulei de aer Ia nivelul vezicii; 3 — aspect citoscopic: A — orificiul uretral drept; B —

bara interureterala; C — orificiul uretral sting.

Prezenfa granu/a/illor

/ubercu/oase

Prezen/a okerwMor

bibernhase

Fig. 398. Aspecte cistoscopice.

moidiana. °data cu patrunderea in sigmoid, aspectul se schimba: apar cute mid si inaintarea rectoscopului este mai greoaie, remarcindu-se o alungire, congestie si edem a

ulceratii de diferite forme, singerinde sou acoperite cu false membrane, stricturi sau tumori (fig. 389, 390).

— Anoscopia, alaturi de tactul rectal, permite explora-rea sigmoidului terminal si a canolului anal.

Punctia abdominala este deseori folosita in practica curenta, in caz de urgenta, pentru stabilirea prezentei si naturii lichidului intraabdominal (singe, puroi), cit si in cazurile cronice pentru extragerea lichidului de ascita (fig. 391).

Laparoscopia este folosita in Europa de chirurgi si gastroenterologi, jar in S.U.A., de ginecologi si permite stabilirea diagnosticului diferitelor maladii intraabdomina-le, in special cele ale ficatului, crutind deseori bolnavul de laparotomie in scop explorator (fig. 392, 393).

Explorarea uretrei va fi intotdeauna precedato de o spolatura antiseptics a cancilului uretral. Apoi, in conditii de asepsie absoluta se introduce bula olivara nr. 16 sau 18 (fig. 394) sau un Benique nr. 40. Prin aceasta manevra se apreciaza calibrul si elasticitatea uretrei si , de aseme-

nea, prezenta eventuolelor obstacole (polipi, calculi, stric-turi etc.). La femeie se va utiliza fie sonda moale (mai ales Ia cele insarcincite), fie cea metalica.

In cazuri deosebite, se procedeaza la fixarea sondei cu bolona (Foley) pentru o perioada variabila de timp, tinindu-se seama de posibilitatile de infectie ulterioara (fig. 395).

Uretroscopia se efectueazo cu ajutoru'l uretroscopului cu vedere directo sau indirecta (Mac Carty). De cele mai multe on se recurge la uretroscopul Mac Carty intrucit permite so se examineze concomitent uretra posterioaro, gitul vezicii urinare si trigonul (uretro-cistoscopie).

Uretroscopia ,permite sa se stabileasca un bun dia-gnostic urologic (fig. 396).

Cistoscopia este metoda prin care se realizeaza explo-rarea vezicii urinare. in acest scop se pot folosi : cisto-scopul simplu , cind se face investigatia numai vezicala; cisrtoscopul pentru cateterism unilateral sau bilateral cind se efectueoza concomitent si explorarea ureter .ului (in scop diagnostic sau pentru pielografie); cistoscopul litotritor cu scopul de a sparge un eventual calcul vezical.

Pentru efectuarea cistoscopiei sint necesare o buns

256

Page 255: Atlas de Anatomie Umana

permeabilitate a uretrei, un anumit grad de capacitate vezicalo si o buns claritate a mediului introdus in vezica.

Dupe] introducerea cistoscopului, examenul trebuie se] fie cit mai complet $i metodic. Pentru orientarea in vezica urin•ra, este necesara recunoasterea a trei repere: . bula de aer, orificiile uretrale si gitul vezicii. Bula de aer re-zulto din aerul introdus impreund cu lichidul de distensie in vezica si este situate] in virful vezicii. Prin miscarea de rotatie a cistoscopului pe ,axul lui, Ia „ore] 4" si la „ora 8" (ca acele ceasornicului) se evidentiazo orificiul ureteral sting si cel drept (fig. 397). Printr-o usoard retragere a cistoscopului se descopera $i gitul vezicii urinare (trigonul vezical).

In mod normal, mucoasa vezicala este Iucioasd, de culoare galben-roz, mai inchisa la nivelul trigonului, fiind strabatuta de arborizatii fine.

Cu ajutorul cistoscopiei se pot studia deformatiile con-genitale sau dobindite, leziuni'le inflamatorii, prezenta eventualilor calculi, corpi straini, tumori etc. (fig. 398).

Cromocistoscopia se electueaza dupe] o prealabila cistoscopie si introducere, intravenos, a 4 ml de indigo-carmin, solutie 40/o . In caz de functie renala normala, eliminarea colorantului prin orificiul ureteral incepe la 6-8 minute de Ia injectarea substantei (fig. 399).

Pielografia se realizeaza dupe] ureterocistoscopie, prin introducerea de-a lungul sondei ureterale a substantei de contrast (fig. 400).

In aceeasi masura sint utilizote si examenele radio-grafice ale .acestor organe interne. In investigarea in stabilirea diagnosticului, esofagografia (fig. 401), gastro-duodenografia (fig. 402), colonografia (fig. 403) sau pielo-grafia (fig. 404) sint de un real folds.

Fig. 401. Esofagografia (fate] si profil).

257

Page 256: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 402. Radiografie gastro-duodenala.

258

Page 257: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 403. Radiografia intestinului gros.

259

Page 258: Atlas de Anatomie Umana

Fig. 404. Pielografie: Citoscopul este introdus in vezica urinara si, prin sonda uretraid, se in- jeeteazei substanta de contrast care °pacified ureterul si caile urinare

superioare. Se observe' prezenta unui calcul pielic drept.

11•11■1■11111i

260 Ch

attut t ty

Page 259: Atlas de Anatomie Umana

Contents

Preface (Prof. Pop D. Popa loan, M.D.) . 5

CEPHALIC EXTREMITY

(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.,

Prof. Gh. Niculescu, M.D.; illustration, E. PotroKuta)

Nasal region 8

Oral cavity 14

Pharyngeal region 32

Submandibular and parotidean region 39

Laryngeal region 41

Thyrotracheo-oesophageal region 51

— Pancreas Hepatic region

— Liver — Extrahepatic bile ducts

Splenic region Inframesocolic segment .

— Jejunum and ileum — Large intestine

Retroperitoneal space

— Adrenal glands — Kidneys — Ureter — Retroperitoneal vessels

138

121 124 125 132

140 140 145 158 160 160 170 171

MIIIIIMIr

PELVIS

(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.; illustration E. Patrascuto)

Pelvic peritoneum 177

— Urinary bladder 181

54 Male internal genital organs 183

55 — Testis 184

— Epididymis 184 57 — Deferent duct . 185 57 — Ejaculatory ducts 185 60 — Prostate 187 64 — Seminal vesicles 189

— Urethra 189

Female internal genital organs 192

Vaginal region 192 72 Uterine region . . .. 196 72 Tubo-ovarian region 200

72 — Uterine tubes . . 200

72 — Ovary 200

76 Female urethra . . . . . . . . . . . . 204

77 Perineum (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.,

77 B. Cerbulescu, M.D.; illustration, E. Pa- 77 troKuto) 206

82 — Muscles of the anal region . . . . 208

93 — Muscles of the urogenital region in the 94 male 208

94 — Muscles of the urogenital region in the 95 female . . 209

96 — Formations of the digestive tube and the 97 urogenital apparatus . . 212

Female external genital organs (labial forma- tions, erectile apparatus, accessory glands of

the vulva) 212

Male external genital organs (scrotum and

penis) 216

SOME MEDICOSURGICAL 101 APPLICATIONS

(Prof. Gh Niculescu, M.D.; illustration, Lucia Flo-

rescu)

IN VIVO ANATOMY AND ENDOSCOPY NOTIONS

(Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D., B. Cerbulescu, M.D.; illustration, Lucia Florescu) 234

THORAX

(Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.; illustration, E. Potro-

cuO)

Chest wall Mammary region

Thoracic cavity — Pleura — Main bronchi — Lungs

Mediastinum (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Ba-reliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., B. Cerbulescu, M.D.; illus-tration, E. PotroKula) . . .

Anterior mediastinum (upper segment) .

— Thymus — Thoracic aorta . ..

— Pulmonary artery

— Vena cava superior . ..

Anterior mediastinum (cardiopericardial

segment) — Pericardium — Heart

Posterior mediastinum — Thoracic trachea — Thoracic oesophagus . — Thoracic duct . . ..

— Azygos vein system ...

— Orthosympathetic node chain

ABDOMEN

(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.; illustration, E. Patrascuta)

Limits and walls Abdominal cavity

Peritoneum

Supramesocolic segment

Gastric region — Abdominal oesophagus — Stomach .

Duodenopancreatic region — Duodenum .

101 102

113

113 113 113 120 120

218

261

Page 260: Atlas de Anatomie Umana

CpeAocTeHHe (koHcf). A -p M. Hckpum, ripock• A-p H. BapealoK, ripocp. fk-p Aou. F. HnKyaecKy, A-p B. LlepoyemecKy; pncytiKll, E. 113Tp3IIIKyLt3) — ilepeioism qacTb cpeAocTexpoi (Bepxxvirt

aTaAK) 72 — BITIOIIKOBa51 )Keae3a . • 72 — AopTa rpyikHoil KJIeTKH 72 — ,Tlerolixafi apTepHR 76 — BepxHHH no.nasi BeHa . .... . 77 — flepeAHHH iiacTb cpeAocTem451 (cermet-um- omo.nocepAeimuct DTa),K) 77 — FlpegcepAne 77 — CepAue • 82 — 3aAH515,1 LiacTb cpe/kocTeHursi 93 -- FpyiAlioci oTpe3oK Tpaxeu 94 — FpyilHofi oTpe3om nunuesofka 94 — Kai-1m rpy-Axoll KJIeTKH .. 95 — CncTema HenapHoft BeHbI 96 — Ilellb orrocnmnanylecimx Nce.me3 97

I- PY):IHASI KJIETKA

(Flpo(p• A-p H. BapejiioK, KoH4). AT M. 1/1cppiim, npo(i). A-p Aou. F. 14 .. ..m{yaecKy; puicyfm, E. 113T-

p3ugu3)

CTeHKa rpyilHoil KJIeTKH 54 06.ThaCTb M0,110 11HOCI >ice.nemi 55

HOJ1OCTb rpymiorf KJIeTKH 57 — FlAeBpa • 57 — OCHOBHbIe 6POHXFI 60 '-- JlerKue 64

72

AHATOMIIIIECKHE 110HSIT14 113 FIP114)1(14 3 HEHHO 11 3 litaocKonng

(Flpock. ACM,. F. HlligoecKy, KoHck. -p M. 14(1)pulm, ,q-p B. Llep6yaecicy; PHeyHKH,JIygna

120 (1).lopecKy) 234

113

CO,REPA<AHHE

FlpeAncaomie (Flpock. Aou. Ilona 5

r OJIOBA

(KoHcb. A-p M. HI:ppllm, npo(P. App H. BapeatoK, npo(J. Aou. F. HtiKyaecKy; pFicyfuth, E. 113T-

p3migu3)

8 HOJ1OCTb pTa 14 06J1aCTb NIOTK14 • • 32 floimatocTriag 06J1aCTb H o6aacTb OKOJI0yLLIHOCI

CJIIOHHOft Aule3bi 39 06JtaCTb ropTarm 41 06aacTb 11.114T0B14,74HOr1 we.rie3m, TpaxeH H Hume-

Ho ila . . . . 51

)1(14BOT

(KoH4). A-p M. Hcppum, npo4). - p Aou. F. HHxy- AecKy, npoci). ft-p H. BapemoK; plicyFIKH, E. 113T- p3ugu3)

TIpe,rAeJubi H CTeHKH 110J1OCTb }KHBOTa

Bpiouilma Bepxruari OTAeJ1 Me3OKOJ10Ha

06.fiacTb )1<e.nyikKa — OTpe3oK nnuteBorka, COOTBeTCTBytOLLIFICI

)KFIBOTy

WeAyAorK -- 06,1aurb ABeHami,ailinepeTHoli

noxi<eAyAoi-ixofi ›Ke.riena

120 - FloA}Ke.nyAmHaH )4<eae3a 121

— 06aacTb Helium . ... ... 124 — IZ e Liex b

125 - BxellegeHoinibie )KeJILIHbIe nyTH 132

— 06.1acTb CeJIe3eHKH 138 140

Toatax H HOAB3A0IIIHaH KHHIKH 140

... 145 158

Haxiotieimbie }Ke„ie3b1 160 160 170 cocyiktil 171

TA3

(Kolick• ,Ek-p M. Hcppum, ripo(1). A -p Aou. F. HHKy- AecKy, npo(1). A-p H. Bape.iiioK; pFICyHKII, E. 113T-

p3ungu,3)

Ta3oBasl 6pJowHHa 177 — Mo4eBoi4 ny3bIpb 181

BHyTpeHHHK 110J10Bble opraHbl My)10114Hbl . 183 - qiii-IKO 184 — FlptukaToK cemefumii ›Ke.ne3bi 184 -- CemexHoil IIpOTOK 185 -- Cemsiablopacbmarou_wil KaHaJI 185 — FlpeAcTaTeAbHasi >Keae3a 187 — Cememibie ny3bipbxll 189 — MogeBoct maxaa . . 189

BilyTpernme noaosme OpraHbl )KeHLHHHbl 192 — 06.nacTb Baarammla 192 — 06.11aCTb MaTKH 196 — Tpy6HO - HHLIHHKOBa5I 06JIaCTb 200

— MaTcp-mme Tpy6bi 200 — 5-In4HnK 200

Mogeaoii KaHaji AeHIUHHbl . . . ..... 204 flpomoithocTb (Kom(p. ,rk-p M. HcJpHM, npock.

A-p H. BapemoK, npocp. A -p AOLL. F. HFIKy-AecKy, ,a-p B. Llep6yaecKy; pucyfal, E. 113T-p3ungu,3) • ........... • • • •

MbILLILIbI 06JIaCTII aailHero npoxopca . . 208 — MbILLILUDI M0 11etIOJI0B014 06,TIaCTH my)m-

1111Hbl ........... . . . . MbILLIIIIDI MO4e110,TIOB0i4 06.11aCTH Nceur- LLJHHbI 209

— 06pa3oBaxllsi imuieBapuTe.nblioro TpaK- Ta Ft MOtlerIOJI0B0P1 CFICTeMbI 212

— Bxemme rio.riosbie opraxm }KeHHIFIHbI • • 212 (110J10BbIe ry6bl, 3peKTHJIbHaH cncTema, npFulaToqxbie >Ke..rie3bi ByJIbBbI)

— Bfieunine II0,TIOBbIe °pram,' My>KIIHHbI . 216 (MOIHOHKa H HOJI0B0c1 imex)

OT,LI,EJ1bHblE BPALIEBHO- X-14PYPEIVIECKHE IIPIIMEHEHNSI

(Flpock. p Aou. F. linKynecKy; pncyfut,Ilyglia (1).9opecKy) 218

06.nacTb Hoca

98 101 102 113 113

— ,il,BeHaAuaTnnepciiasi KHLLIKa •

111,11KH141 OTAeJ1 me3oKo.noHa

- 060A0 11HaSi KFILLIKa 3a6ptouthiume HPOCTPaHCTBO

FIOLIKH

- MO'leT0IIHFIK

— 3a6prommixbie

206

208

262

Page 261: Atlas de Anatomie Umana

Tabla de maferii

Prefata (Prof. Dr. Doc. Pop D. Papa loan) . . 5

EXTREMITATEA CEFALICA

(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta)

Regiunea nazala Cavitatea bucala . Regiunea faringiana Regiunile submandibularo si parotidiana Regiunea laringiana . Regiunea tiro-traheo-esofagiana

TORACELE

(Prof. Dr. N. Bareliuc, Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta)

Peretele toracic

Cavitatea toracica . . . 57 Regiunea mamara .

— Pleura 57

— Bronhiile principale 60

— Plaminii 64

Mediastinul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Ba- reliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia E. Pa-

trascuta) 72

Mediastinul anterior (etajul superior) . . 72

— Timusul . .. 72

— Aorta toracica . 72

— Artera pulmonary 76

— Vena cava superioara 77

Mediastinul anterior (etajul cardio-pericardic) 77

— Pericardul . . • 77

— Cordul 82

93 Mediastinul posterior .

94 — Traheea toracala

94 — Esofagul toracic

95 — Canalul toracic .

96 — Sistemul venei azigos . ..

97 — Lantul ganglionar ortosimpatic .

ABDOMENUL

(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia, E. Patrascuta)

Limite si pereti . . 98

Cavitatea abdominala 101

Peritoneul 102

Etajul supramezocolic 113

Regiunea gastrica • . . .... . 113

— Esofagul abdominal . ... . . 113

— Stomacul . . ... 113

Regiunea duodeno-pancreatica . . . . . 120

— Duodenul . .... . 120

— Pancreasul 121

Regiunea hepatica 124

— Ficatul 125

— Caile biliare extrahepatice 132

Regiunea splenica 138

Etajul inframezocolic . .. 140

— Jejunul si ileonul , 140

— Intestinul gros . 145

Spatiul retroperitoneal 158

— Glandele suprarenale 160

— Rinichii 160

— Ureterul . . . .. 170

— Vasele retroperitoneale 171

BAZINUL

(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu,

Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia E. Patrascuta)

Peritoneul pelvin 177

— Vezica urinary . Organele genitale interne Ia barbat

.. 11 8831

— Testiculul 184

— Epididimul • 184

— Canalul deferent 185

— Ductele ejaculatoare 185

— Prostata 187

— Veziculele seminale .... 189

— Uretra . . ... 189

Organele genitale interne Ia femeie . . . . 192

Regiunea vagina/6 192

Regiunea uterina 196

Regiunea tubo-ovariana 200

Tubele uterine 200

— Ovarul .. . 200

Uretra feminina . . • . • . . . . . . 204

Perineul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bare-liuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, E. Patras-

. .......... . 206 cuta)

— Muschii regiunii anale . ..... • 208

— Muschii regiunii urogenitale Ia barbat . 208

— Muschii regiunii urogenitale Ia femeie . 209

— Formatiuni ale tubului digestiv si apa-

ratului urogenital . . . ..... 212

Organele genitale externe la femeie (forma-

tiunile labiale, aparatul erectil, glandele

anexe ale vulvei) . ....... . 212

Organele genitale externe la barbat (scrotul

si penisul) 216

UNELE APLICATII MEDICO-CHIRURGICALE

(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, Lucia 218

Florescu

NOTIUNI DE ANATOMIE PE VIU $I ENDOSCOPIE

(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Conf. Dr. M. Ifrim,

Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, Lucia Florescu) . . 234

8 14 32 39 41 51

54 55

:d11■11■1=1.■1

&NW

263

Page 262: Atlas de Anatomie Umana

Coli de tipar: 33. Bun de tipar: 3. 09.1984

Tiparul executat sub comanda nr. 381/83, la Intreprinderea Poligrafica „Crisana"

— Oradea, Str. Moscovei, nr. 5.

Republica Socialists Romania


Recommended