CAPITOLUL I : APARATUL RESPIRATOR

Notiuni de anatomie, fiziologie si semiologie.

CAPITOLUL II : ASTMUL BRONSIC

II.1. Definitie

II.2. Clasificare

II.3. Etiologie

II.4. Patogenie

II.5. Morfopatologie

II.6. Fiziopatologie

II.7. Tabloul clinic

II.8. Examene paraclinice si de laborator

II.9. Diagnostic

II.10. Diagnostic diferential

II.11. Evolutie. Prognostic. Complicatii

II.12. Tratament

CAPITOLUL III

III. 1. Grila pentru culegerea datelor. Cazul 1

III.2. Grila pentru culegerea datelor. Cazul 2

III.3. Grila pentru culegerea datelor. Cazul 3

BIBLIOGRAFIE

MOTTO :

'Nevoia de a respira este o necesitate a fiintei vii, care consta in a

capta oxigenul indispensabil vietii celulare si a arunca gazul

carbonic, produs al combustiei celulare.

Caile respiratorii permeabile (receptive) si alveola pulmonara

permit sa se satisfaca aceasta nevoie'.

VIRGINIA HENDERSON

CAPITOLUL I

APARATUL

RESPIRATOR

NOTIUNI DE ANATOMIE

FIZIOLOGIE SI

SEMIOLOGIE

Totalitatea organelor care

contribuie la realizarea

schimburilor gazoase dintre

aerul atmosferic si organism se

numeste aparat respirator.

Respiratia este functia prin care se asigura continuu si adecvat atat raportul de oxigen

din aerul atmosferic pana la nivelul celor care il utilizeaza, cat si circulatia in sens

invers a dioxidului de carbon, produs al metabolismului celular.

Aparatul respirator este alcatuit din doua parti distincte:

1. Caile respiratorii extrapulmonare;

2. Plamanii.

1. Caile prin care aerul atmosferic este introdus in plamani si prin care este eliminat

apoi din plamani, alcatuiesc caile respiratorii extrapulmonare.

Ele se pot grupa in :

. cai respiratorii superioare : - cavitatea nazala;

- faringe.

. cai respiratorii inferioare : - laringe;

- trahee;

- bronhii principale.

FARINGELE

-         este segmentul unde se incruciseaza calea digestiva cu cea respiratorie. Prin

faringe trece aerul din fosele nazale in laringe si trahee si invers.

LARINGELE

-         este segmentul care indeplineste pe langa functiile de cale respiratorie, de

protectie a cailor respiratorii inferioare si pe cea de fonatie.

TRAHEEA SI BRONHIILE EXTRALOBULARE

- au in peretii lor inele cartilaginoase cu rolul de a mentine deschise caile

respiratorii in conditiile variatiilor de presiune din inspiratie si expiratie.

Cele doua bronhii - dreapta si stanga - sunt inegale ca lungime si cal i bru.

- bronhia dreapta se indreapta spre hilul plamanului drept, are o lungime de 2-3 cm

si un numar de 4-7 inele cartilaginoase ;

- bronhia stanga se indreapta spre hilul plamanului stang, si are o lungime de 4-5

cm si un numar de inele cartilaginoase egal cu 7-13.

PLAMANII - reprezinta organele de schimb ale aparatului respirator.

Asezare :

- sunt asezati in cavitatea toracica, avand fiecare cavitatea pleurala proprie;

- ocupa aproape intrega cavitate toracica, cu exceptia partii mijlocii, numita

mediastin (partea cuprinsa intre fetele mediale ale celor doi plamani, stern si

coloana vertebrala).

- in jos, plamanii se intind la diafragm.

Culoarea :

- la copii - este rosiatica;

- la adulti - este alba - cenusie cu zone negre, datorita depunerii de particule de praf

si de fum din aerul atmosferic.

Configuratie externa

Unui plaman i se descriu :

. un varf;

. o baza;

. trei fete: - costala

- mediastinala

- diafragmatica.

. trei muchii : - anterioara

- posterioara

- inferioara

Plamanul drept are doua scizuri care imparte plamanul in trei lobi:

- superior

- mijlociu

- inferior

Plamanul stang are numai o scizura care il imparte in doi lobi :

- superior

- inferior

Un plaman este constituit din urmatoarele unitati anatomice si functionale:

1. lobi ;

2. segmente ;

3. acini - pulmonari ;

4. alveole pulmonare.

1. Lobi pulmonari : - sunt unitati morfologice mari ;

- sunt delimitati prin scizuri ;

- sunt organizati in segmente.

2. Segmentele : - sunt alcatuite din lobuli.

Lobulul pulmanar :

- este alcatuit din mai multi acini ;

- reprezinta unitatea anatomica si fiziologica a segmentului pulmonar;

- sunt in numar foarte mare ;

- sunt unitari prin tesut conjuctiv fibroelastic, care reprezinta parenchinul

pulmonar.

Bronhiile intralobulare se mai numesc si bronhiole. Ele se ramnifica in cate trei

bronhiole terminale care se termina in acini pulmonari; un lobul este format din 30-

50 acini.

3. Un acin pulmonar incepe cu o dilatatie, de la care pornesc 3-5 canale alveolare.

Acestea se termina cu mici vezicule inchise in fund de sac care poarta denumirea

de saci alveolari. Peretii canalelor alveolare si ai sacilor alveolari prezinta mici

cavitati (aspect de fagure de albina) care se mai numeste alveole.

4. Alveola pulmonara - reprezinta suprafata de schimb a plamanilor.

Peretele alveolar este format dintr-un epiteliu alveolar, asezat pe o membrana

bazala, si tesut conjuctiv bogat in fibre elastice.Epiteliu alveolar si membrana

bazala a alveolei impreuna cu membrana bazala a capilarului si endoteliul capilar,

constituie bariera alveolo-capilara prin care se face schimbul de gaze.

VASCULARIZAREA PLAMANULUI

Reteaua sangvina este reprezentata printr-un sistem al circulatiei sangvine

functionale si un sistem al circulatiei sangvine nutritive.

Sistemul circulatiei sangvine functionale reprezinta mica circulatie a

sistemului circulator si este alcatuit din:

1. ramuri ale arterei pulmonare - care aduc sangele neoxigenat ventriculului

drept;

2. ramuri ale venelor pulmonare - care aduc sangele oxigenat in atriul stang.

Sistemul circulatiei sangvine nutritive reprezinta marea circulatic si este reprezentat

de :

. ramuri ale arterelor bronsice (doua pentru plamanul stang si una pentru

plamanul drept);

. ramuri care iau nastere din artera aorta toracica.

Arterele bronsice duc sange incarcat cu oxigen si nutrimente in peretii

bronhiilor, ganglionii limfatici, arterele si venele pulmonare si in pleura.

INERVATIA PLAMANULUI

Plamanul este inervat de o retea nervoasa vegetativa : simpatica si parasimpatica

provenita de la doua plexuri mixte :

. plexul pulmonar anterior ;

. plexul pulmonar posterior.

Aceste plexuri sunt formate din fibre provenite de la nervul vag (X), de la

gangloinii simpatici toracali si de la nervii cardiaci. Toate aceste fibre inerveaza si

pleura.

PLEURA

La exterior, plamanii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura. Acesta

este formata din doua foite :

. pleura viscerala - este in contact intim cu plamanul;

- la nivelul hilului pulmonar se rasfrange si merg in continuare cu pleura parietala ;

. pleura parietala - continua pleura viscerala incepand de la nivelul hilului

- este in contact direct cu peretii cavitatii toracice.

Intre cele doua foite pleurale se gaseste un spatiu virtual care poarta denumirea de

cavitate pleurala, in care se gaseste o presiune negativa. Cavitatea poate deveni

reala in cazuri patologice cand se colecteaza lichidul seros (hidrotorax), puroi

(piotorax), sange (hemotorax), indepartand cele doua foite una de alta.

Fetele foitelor pleurale care vin in contact, sunt umezite de un lichid seros - lichid

intrapleural care favorizeaza aderenta si alunecarea foitelor - una pe cealalta - cand

au loc miscarile respiratorii; in mod normal, cantitatea de lichid este mica.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respiratia este functia prin care organismul ia din mediul lui de viata oxigenul si

elimina dioxidul de carbon.

Aceasta functie cuprinde trei timpi :

1. timpul pulmonar - realizarea primului moment al schimburilor gazoase. La

nivelul membranei alveolo-capilare oxigenul trece din aerul alveolelor in sange iar

dioxidul de carbon in sens invers.

2. timpul sangvin - realizeaza transportul gazelor intre plaman si tesuturi, care

consuma oxigen si elibereaza dioxid de carbon.

3. timpul tisular (respiratia interna) - la nivelul tesuturilor, oxigenul patrunde in

celule, iar dioxidul de carbon - produs rezidual al catabolismului - este eliminat.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese care reprezinta etape

ale respiratiei pulmonare :

. Ventilatia ;

. Difuziunea ;

. Circulatia pulmonara.

VENTILATIA

- este o succesiune de miscare alternative de inspiratie si expiratie care reprezinta

deplasarea unor volume de aer.

IN INSPIRATIE

- se aduce aer atmosferic pana la nivelul alveolelor, aer ce este bogat in oxigen si

aproape lipsit de dioxid de carbon.

IN EXPIRATIE

- se elimina aerul pulmonar, sarac in oxigen si bogat in dioxid de carbon.

Impulsurile acestei activitatii ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care

sufera influenta dioxidului de carbon din sange, dar si a scoartei cerebrale.

Inspiratia - se realizeaza prin marirea diametrelor cavitatii toracice datorita

interventei muschilor respiratorii :

. intercostali externi : - diametrul antero-posterior

- diametrul transversal.

. sternocleidomastoidieni : - S.O.M.

- pectorali;

- marii dorsali.

. scalenii;

. diafragmul.

In cursul inspiratiei, plamanii urmeaza miscarile cutiei toracice, datorita contactului

intim realizat prin pleura si ca urmare, se destind. Presiunea intrapulmonara scade

sub cea atmosferica si aerul intra in plamani.

Incetarea contractiei muschilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice sa

revina la dimensiunule anterioare si aerul sa paraseasca plamanii. Deci, expiratia

este un act pasiv.

Frecventa miscarilor respiratorii in stare de repaos este de 16 batai/min la barbat si de

18 batai/min la femei.

Miscarile respiratorii permit patrunderea si iesirea succesiva a aerului din plamani,

contribuind astfel, la realizarea ventilatiei pulmonare.

In inspiratia normala, se introduce in plamani un volum de 500ml aer care este

eliminat prin expiratie volumul curent (V.C).

Peste volumul curent - o inspiratie fortata poate introduce in plamani inca

aproximativ 1500 ml aer - volumul inspirator de rezerva (V.I.R), iar printr-o

expiratie fortata care urmeaza dupa o expiratie obisnuita - se mai pot elimina din

plamani aproximativ 1000 - 1500 ml aer - volum expirator de rezerva (V.E.R).

V.C. + V.I.R.+ V.E.R = C.V.(capacitatea vitala).

Plamanii nu se mai golesc complet de aer nici dupa o expiratie fortata, deoarece se

gasesc intr-o usoara distensie, volumul pulmonar fiind ceva mai mic decat cel

toracic. Volumul de aproximativ 1500 ml aer, ramas in alveole, care poate fi

expulzat din plamani doar prin deschiderea toracelui, poarta numele de volum

rezidual (V.R).

C.V.+V.R.=C.P.T.(capacitatea pulmonara totala).

DEBITUL VENTILATOR

Reprezinta produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie (500 ml x 16

respiratii/minunt).

DIFUZIUNEA

- reprezinta schimburile gazoase prin membrana alveolo-capilara.

Acest proces depinde de :

- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon, de o parte

si de alta a membranei alveolo-capilare;

- structura membranei alveolo-capilare;

- suprafata activa a membranei alveolo-capilare.

CIRCULATIA PULMONARA

Aduce la alveole sange venos

- il descarca de CO2

- il incarca cu O2 - > v. Pulmonar - > inima - >circulatia mare.

Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este obligatorie si o circultatie

corespunzatoare care sa permita unei cantitati normale de sange.

Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulatie generale dar presiunile si

rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

SIMPTOME FUNCTIONALE

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt:

- dispneea;

- durerea toracica;

- tusea ;

- expectoratia ;

- hemoptizia ;

- sughitul;

- tulburari ale vocii.

a) DISPNEEA

-este dificultatea de a respira. Bolnavul simte o 'sete de aer'.

b) DUREREA TORACICA

Se disting dureri:

- pleura - junghiul din pleurezie;

- atroce - pneumotoraxul spontan;

- parenchimatoase pulmonare - junghi in pneumonie;

- violenta - din embolia pulmonara si gangrena pulmonara;

- parietale - din fracturi si neoplasme costale.

c) TUSEA - este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea

violenta a aerului, si unele cazuri a corpilor straini din caile respiratorii.

Tusea poate fi :

. uscata in :

- pleurita;

- faza initiala a bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare;

- bronsita acuta, cronica.

. umeda in :

- supuratii bronsice sau pulmonare;

- pneumonii.

d) EXPECTORATIA

- este procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii.

Expectoratia are mai multe caractere de care trebuie sa se tina seama de:

. cantitatea variabila;

. culoarea: - in cancer bronho - pulmonar : rosie - gelatinoasa;

- in infarctul pulmonar : negricioasa;

- in pneumonie : ruginie ;

- in turbeculoza : hemoptomica.

. miros : - este fetid, in abcesul pulmonar;

- este putrid;

- gangrena pulmonara

Aspectul expectoratiei :

. mucoasa: - in bronsita acuta;

- in astm bronsic.

. purulenta: - in abcesul pulmonar;

- tuberculoza;

- chist hidatic.

. muco - purulenta: - dilatatii bronsitice;

- abcese pulmonare.

HEMOPTIZIA - este eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenita din

caile aeriene inferioare. Sangele este curat, rosu - vin, aerat - spumos.

Apare in : - tuberculoza pulmonara;

-         cancer bronsic;

-         dilatatia bronhiilor;

-         chisturi aeriene;

-         stenoza mitrala;

-         infarctul pulmonar.

e) SUGHITUL

- este o contractie a diafragmului, provocata de iritatia nervului fronic.

Se intalneste in : - pleurezii ;

- tumori pulmonare.

f) TULBURARI ALE VOCII

Poate fi : - ragusita ;

- baritonala ;

- nazonanta.

EXAMEN RADIOLOGIC

Examenul radiologic este indispensabil, relevand topografia, intinderea si timpul

acestora.

Principalele examinarii radiologice sunt:- radioscopia ;

- radiografia ;

- tomografia ;

- bronhografia.

In vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui

prognostic, explorarile functionale furnizeaza suficiente date prin probele

farmacodinamice bronhomotorii (dilatatoare si constrictoare) si prin alte examene

de specialitate : bronhospirografia, pneumoangiografia, etc.

CAPITOLUL II

ASTMUL BRONSIC

1. D E FINITIE

Astmul bronsic este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee bradipneica de tip

expirator, care apar la contactul cu substante sau stimuli diferiti, la subiecti cu

anumita predipozitie constitutionala; are ca substrat bronsiolospasm generalizat,

insotite de edem si hipersecretia mucoasei bronsice.

2. CLASIFICARE

Teoretic, dupa Rackmann (1980), s-a admis existenta unui :

a) Astm bronsic alergic (extrinsec)

b) Astm bronsic: - endogen sau infectios (intrinsec);

- iritativ fizic sau chimic;

- indus de efort;

- cu geneza neprecizata.

3. ETIOLOGIE

a. Factori iritanti:

- praful de strada ;

- fumul ;

- gaze toxice: oxizi de azot si sulf ;

- ozon ;

- aer rece.

b. Factori alergici:

- praful de casa, polen ;

- peri, lana, pene;

- bumbac, ierburi;

- componente de insecte si acarieni;

- medicamente;

- detergenti, cosmetice;

- ricin ;

- reziduri de combustie incompleta.

c. Factorii pshici :

- traume psihice;

- stres psihic;

- tipul de S.N.C.

d. Factori infectiosi :

- infectia bronsica virala ;

- infectia bronsica bacteriala ;

- alte infectii.

e. Efort fizic.

f. Factorul genetic.

 

FACTORUL ALERGIC

Rolul alergic este dovedit numai intr-un numar limitat de cazuri, sub 40%.

Alergia la praful de casa este cea mai frecventa in astmul bronsic extrinsec.

FACTORUL IRITANT

Se presupune ca unele virusuri pot avea un rol in etiologia astmului, deoarece

debitul acestuia si mai ales agravarea lui se produce mai ales dupa viroze ale cailor

respiratorii. Dintre infectiile bacteriene, cele cu Streptococus pneumonial,

Staphilococus aureus si Hemophylus influenzae, par a avea rol important in

etiologia astmului bronsic dar acesta nu a fost pe deplin elucidat.

In unele cazuri de astm bronsic intrinsec, este prezenta o infectie bronsica cu raspuns

alergic la antigeni bacterieni (teste cutanate pozitive), dupa altele, infectia

actioneaza numai ca factor iritant.

In prezent, infectia bronsica poate fi considerata atat factor etiologic cat si ca factor

de intretinere si agravare a astmului bronsic. Se poate spune ca factorul infectios

joaca probabil un rol in aparitia accesului de astm, in principal la subiectii

predispusi, cu hiperreactivitate bronsica, dar nu se poate sustine existenta unui astm

bronsic infectios pur, ci doar posibilitatea modificarii terenului bolnavului prin

factorul infectios.

FACTORUL PSIHIC

Participa frecvent la declansarea crizelor de astm bronsic, fie prin emotii puternice,

fie prin simpla conditionare a crizelor, in special la subiectii predispusi

constitutional si cu un sistem bronsic hiperreactiv, dar un astm bronsic psihogen

nu poate fi sustinut.

Particularitatii ale personalitatii astmaticului inaintea debutului bolii :

- sensibilitatea crescuta;

- stari de anexietate;

- agresivitatea sau reactii astenodepresive.

FACTORUL FIZIC

Poate constitui un factor etiologic in astmul bronsic, in special la copii si tineri. De

retinut ca, dupa efort fizic, apare bronhospasm si la neasmatici.

Efortul este un stimul potential de declansare a unor episoade de obstructie bronsica

acuta.

FACTORUL GENETIC

Nu este acelasi in cele doua categorii de astm bronsic, extrinsec si intrinsec.

4. PATOGENIE

Pana in prezent nu a putut fi elaborata nici o teorie capabila sa explice pe deplin

mecanismul prin care se produce astmul bronsic.

R OLUL STIMULILOR NEIMUNOLOGICI

Astmul bronsic poate fi precipitat si de stimuli neimunologici :

- infectii respiratorii;

- poluanti respiratorii;

- factorii psihologici.

Nu orice infectie virala favorizeaza declansarea crizei de astm bronsic.

Poluantii atmosferici (dioxidul de sulf, oxizii de azot, fumul de tigara) actioneaza

fie direct pe muschiul neted bronsic, fie prin eliberare locala, prin mediatrii

proveniti din degranularea mastocitara. Mediatorii astmului bronsic intrinsec sunt,

in general, comuni cu cei ai astmului bronsic extrinsec si strans legati de

fenomenele inflamatorii locale. Dar spre deosebire de astmul bronsic extrinsec

(alergic), in astmul bronsic intrinsec (neimunologic) nu se cunosc la fel de bine

mecanismele de eliberare a medicamentelor chimice.

O mica parte din populatia astmatica (0,2%) este sensibila la aspirina si

antiinflamatoarele nestereoidiene. Bolnavii prezinta o inexplicabila intoleranta la

alcool si majoritatea lor au evolutie nefavorabila, devenind corticodependenti. De

aceea in clasificarea astmului bronsic, figureaza si astmul provocat de

antiinflamatoarele nestereoidiene.

5. MORFOLOGIA

Leziunile din astmul bronsic au fost studiate necroscopic la bolnavii decedati in stare

de rau astmatic si prin biopsia bronsica inca rar aplicata.

Principalele leziuni in astmul bronsic :

a) hiperinflatia aerica a plamanului ;

b) proeminenta bronhiilor pe suprafata de sectiune a plamanului, din cauza peretilor

ingrosati ai acestora si a depunerilor de mucus ;

c) prezenta de exudat in himenul bronhiilor de aspect cenusiu - albicios, sticlos sau

opac, uneori stratificat, format din imunoglobuline (in special I si G), enzinofile,

celule epiteliale respiratorii, clinice degenerate, corpi creola, cristale charcat leyden

si spirale curschmann ;

d) edem la nivelul mucoasei bronsice care prezinta discontinuitati celulare si arii de

degenerare metaplazica si absenta cililor ;

e) ingrosarea pronuntata si modificarea fibrinoida a membranei bazale;

f) cresterea in volum si numar a glandelor mucoase si a celulelor calciforme ;

g) prezenta unui infiltrat cu eozinofile, limfocite, plasmocite, imunoglobuline M si E

in membrana bronsica edematica;

h) hiperplazia si hipertrofia musculaturii bronsice.

6. FIZIOPATOLOGIE

Obstructia bronsica determina tulburari functionale variabile si reversibile in raport

cu durata si intensitatea acestora.

TULBURARI VENTILATORII

Principalele tulburari ale ventilatiei pulmonare constau intr-o scadere a fluxului

expirator maxim pe secunda (V.E.M.S) si a capacitatii vitale (C.V.)

Micsorarea fluxului expirator se datoreaza cresterii rezistentei la fluxul si reducerii

recului elastic al plamanului (ca in efizemul pulmonar).

Scaderea capacitatii vitale se datoreaza majoritatii volumului rezidual conditionat

de hiperinflatia aerica, rezultat al captarii si retinerii aerului in ductele si sacii

alveolari. Capacitatea pulmonara totala (C.P.T.) este normala (creste in emfizemul

pulmonar).

Reducerea fortei de retractie elastica a plamanului este reversibila in intervalul

dintre accese si dupa administrarea de bronhodilatoare.

TULBURARI ALE PERFUZIEI PULMONARE

In criza de astm bronsic se produce o inegalitate a vitezie de ciculatie a sangelui dintr-

un punct in altul al teritoriului pulmonar. In regiunea hilurilor si a varfurilor

plamanilor, perfuzia este net accelerata, iar in zonele periferice si la baza circulatia

sangelui este foarte lenta.

Neomogenitatea ventilatorie si a raportului ventilatiei - perfuziei, este conditionata de

inegalitatea topografica a obstructiei bronsice. Neomogenitatea de ventilatie si

perfuzie are caracter mai pronuntat in astmul bronsic intrinsec decat in astmul bronsic

alergic (extrinsec).

TULBURARI DE HEMATOZA

In cursul accesului de astm si chiar in intervalul dintre crize, ca urmare a tulburarilor

de ventilatie, chiar perfuzie si mai putin de difuzarea gazelor, se produce o

hipoxemie. In formele severe si in deosebi in stare de rau asmatic se produce o

hipercapnie, expresiva a unei hipoventilatii alveolare severe, ce se datoreste dopurilor

de mucus care obtureaza o mare parte din bronhiolele lobulare, cu scoaterea din

functie a lobilor pulmonarii aferenti.

7. TABLOUL CLINIC

Manifestarile clinice ale astmului bronsic consta, in esenta, din :

- dispnee paroxistica cu respiratie suieratoare (wheezing);

- tuse ;

- expectoratie cu sputa mucoasa.

Criza de astm bronsic este declansata de o multime de factori:

-   infectii bronsice virale, bacteriene sau mixte ;

-   inhalarea de agenti fizici sau chimici iritanti ;

-   stresul emotional ;

-   efortul fizic ;

-   administrarea de aspirina sau alte analgezice ;

-   tusea sau rasul ;

-   alte imprejurari.

Uneori criza de astm bronsic survine fara o regula si o cauza clara, cu predilectie in

timpul noptii. Simptomele nocturne ale astmului bronsic, cu aspiratia de obicei in

camera de dormit, nu trebuie puse obligaroriu in legatura cu alergenii din incapere,

deoarece si la astmaticii nealergici pot aparea simptome caracteristice astmului

(wheezing, dispnee, tuse) in primele ore ale diminetii. Alteori, crizele survin in

anumite conditii, mereu aceleasi.

DISPNEEA

Este tipica. Ea are o frecventa rara in astmul bronsic, iar expiratia este efectuata cu

ajutorul muschilor respiratori complementari. Este caracteristica respiratiei suieratoare

ce seamana cu un tiuit (wheezing).

TUSEA

Poate fi uscata sau umeda, cu o sputa mucoasa, lipicioasa, cu eliminare dificila si de

aspect perlat. Sputa devine mucopurulenta in prezenta unei infectii traheobronsice

primare sau secundare.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Fata : - buhaita, suferinda ;

- anxioasa ;

- livida sau rosio-cianotica ;

- acoperita cu sudori ;

- ochi proeminenti.

Bolnavul se aseaza in pozitii favorabile pentru respiratie:

- sezand la marginea patului;

- cu antrebratele sprijinite pe speteaza unui scaun intors;

- cu gatul inainte, cu capul proiectat inainte si gura deschisa.

EXAMEN FIZIC AL APARATULUI RESPIRATOR

IN TIMPUL ACCESULUI ;

- torace deschise ;

- muschi respiratorii auxiliari proeminenti

- bradispnee cu expir prelungit

- raluri bronsice ronflante si sibilante, diseminate in ambele arii

pulmonare ;

- respiratie suieratoare ;

- hipersonoritate si murmur vezicular diseminat consecutiv fenomenului de

incarcare a aerului (air traping).

Periodicitatea simptomelor in astmul bronsic exogen sau alergic este influentata de

alergeni raspunzatori si poate fi sezoniera (polenul). In astmul bronsic intrinsec,

periodicitatea simptomelor se coreleaza adesea cu episoade de infectie a cailor

aeriene. Unele cercetari sugereaza ca astmul nocturn s-ar datora scaderii in timpul

somnului a adrenalinei plastice care da astfel posibilitatea eliberarii de mediatori

bronhoconstrictivi.

In astmul bronsic intrisec durata acceselor este lunga, tusea este umeda, sputa ades

muco-purulenta, iar intervalele asimptomatice dintre accese sunt inlocuite in mod

obisnuit, cu un fond de dispnee persistenta (la ascultatie se percep mai multe raluri

ronflante, roncursuri si raluri subcrepitante).

Tabloul clinic al astmului bronsic se prezinta sub trei tipuri de boala :

1) astmul bronsic pur (intermitent) cu dispnee paroxistica :

- crize de dispnee paroxistica separate de perioade de acalmie.

2) astmul bronsic intrinsec (astm cronic) :

- cu dispnee continua;

- survin in crize paroxistice.

3) stare de rau asmatic:

- cu crize continue subintrante (foarte grave).

Exista si forme atipice de astm bronsic numit astmul larvat- dispneea este

modificata sau nu apare in :

- coriza spasmatica ;

- rinite alergice;

- febra de fan ;

- urticarie.

A . ASTMUL BRONSIC PAROXISTIC

Incepe cu stare prodromala caracterizata prin :

-         stranut ;

-         coriza (inflamatia mucoasi nasului, guturai) ;

-         obstructie nazala ;

-         rinoree ;

-         acces de tuse spasmatica ;

-         lacrimare ;

-         prurit toracic ;

-         cefalee, tulburari digestive, varsaturi.

Criza propriu-zisa apare de obicei noaptea. Bolnavul este trezit cu o senzatie de

'presiune toracica' si anexietate.

In evolutia crizei deosebim doua faze:

- o faza uscata - in care predomina dispneea;

- o faza umeda - in care predomina tusea cu expectoratie. Durata totala a crizei

este de 30 minute-3 ore.

LA EXAMENUL CLINIC

- toracele este distins, blocat in inspiratie fortata;

- puls accelerat, tensiune arteriala normala ;

La ascultatie:

- murmurul vezicular este diminuat ;

- raluri bronsice.

B . ASTMUL CU DISPNEE CONTINUA

Dispneea este prezenta continuu, de tip polipneic si pe acest fond apar paroxisme.

Expectoratia este abundenta (50 ml/24 ore):

- mucoasa;

- lipicioasa.

Apar fenomene de suferinta a cordului.

C . STARE DE RAU ASTMATIC

Se caracterizeaza prin:

. Stare de asfixie acuta;

. Bolnavul este: -anxios;

- cianozat;

- acoperit de sudoare.

. Pulsul este accelerat;

. Tensiunea arteriala tinde sa scada.

Fara tratament urgent, starea bolnavului se agraveaza, bolnavul devine dezorientat cu

tremuraturi si tresariri musculare, cianoza se accentueaza, sudoarea creste, bolnavul

intra in coma - moare.

8. EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

A. EXAMENUL RADIOLOGIC

Acesta evidentiaza : - coaste orizontalizate ;

- spatiul intercostal creste ;

- coborarea, turtirea diafragmului.

In cursul starii de rau asmatic se pot descoperi diferite stari patologice pleuro-

pulmonare care pot explica rezistenta la tratament a astmului :

-         pneumotorax ;

-         pneumomediastin ;

-         atelectozie lobara sau segmentara (astuparea unei bronhii).

B. EXAMENUL BRONHOSCOPIC

Acesta arata : - edemul mucoasei bronsice;

- congestia.

C. EXPLOATARI FUNCTIONALE PULMONARE

. Spirograma :

-         aspect obstructiv nespecific ;

-         scade V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secunda);

-         dupa acces revine la normal.

Principalele modificari functionale respiratorii in astmul bronsic :

-         scade VEMS si indicele Tiffexean sub 70%;

-         Tiffexean =VEMSx100/C.V = 80% din C.V;

-         scade C.V.;

-         scade V.I.R. (volumul inspirator de rezerva) ;

-         scade V.E.R. (volumul expirator de rezerva) ;

-         creste rezistenta cailor aeriene ;

-         creste capacitatea reziduala functionala (C.R.F.).

D. GAZELE EXPIRATORII

-         CO2 creste in formele severe ;

-         O2 scade;

-         Hipercopnia agraveaza bronhospasmul, hipersecretia si incarcarea bronsica.

E. EXAMENUL SPUTEI

In astmul extrinsec, examenul microscopic al sputei pune in evidenta:

-         eozinofile;

-         cristale Charcot - Leyden;

-         spirale Curchmann;

-         corpi Creola (uneori);

-         aglomerari de celule descuamate;

-         mucus;

-         materie proteica.

In astmul intrinsec, in sputa domina:

-         polinucleare nutrofile;

-         bacteriile.

Examenul bacteorologic, dupa spalarea sputei pune in evidenta agentii infectiosi in

cauza.

F. TESTE CUTANATE DE PROVOCARE BRONSICA

Teste cutanate pun in evidenta hipersensibilitatea bolnavului la alergeni specifici.

Testul de provocare bronsica prin inhalarea pneumoalergenului banuit, constituie,

atunci cand este pozitiv, singura dovada ca alergenul inhalat este cauza astmului.

G. DOZAREA IgE IN SANGE

Cu toate ca nu au intrat in panica de rutina in motive tehnice, are o valoare

diagnostica apreciabila, intrucat la 80% din bolnavi alergici IgE este crescuta.

9. DIAGNOSTIC POZITIV

In formele clinice, punerea diagnosticului nu comporta dificultati, dar diagnosticul

etiologic este dificil deoarece identificarea cauzelor nu este intotdeauna posibila.

Pentru natura alergica a astmului bronsic pledeaza antecedentele alergice familiale si

personale, aparitia acceselor repetitive in conditii asemanatoare de timp, de loc si in

contact cu aceleasi obiecte generatoare de alergeni, testele cutanate si provocare

bronsica pozitiva.

Pentru diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec pledeza tabloul clinic, examenul de

sputa si absenta oricaror dovezi de hipersensibilizare la diferiti alergeni.

10. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu:

-   astmul cardiac ;

-   bronsita asmatiforma ;

-   spasmul laringian ;

-   corpi straini intrabronsici ;

-   tumori benigne sau maligne ale traheei si bronhiilor ;

-   sindromul mediastinal compresiv ;

-   pneumotoraxul spontan ;

-   embolie pulmonara cu sau fara infarct pulmonar ;

-   acidoza metabolica ;

-   pneumomediastin ;

-   atelectozie lobara sau segmentara ;

-   bronhospasmul generat de carcinoid (tumora secretata de substante

bronhoconstrictoare) ;

-   hiperventilatia de natura psihologena.

11. EVOLUTIE PROGNOSTIC COMPLICATII

11.1. EVOLUTIE

Se caracterizeaza prin crize de dispnee ce survin de regula noaptea, intercalate cu

perioada de acalmie, ca si prin posibilitatea aparitiei starilor de rau astmatic si a

insuficientei pulmonare acute favorizate de infectii sau erori terapeutice.

Astmul care debuteaza in adolescenta sau de varsta adulta, are tendinta de

progresiune, cedand mai greu decat astmul copilului. Agravarea se realizeaza fie

prin reparatia frecventa a acceselor cu remisiune incompleta a dispneei, fie prin

suprapunerea unor infectii bronsice repetate care determina bronsita cronica

obstructiva si aparitia cordului pulmonar cronic.

11.2 COMPLICATII

a) infectiile aparatului bronsic ;

b) bronsectazia ;

c) emfizemul pulmonar ;

d) pneumotoraxul ;

e) infectiile parenchimului pulmonar ;

f) insuficienta respiratorie ;

g) cordul pulmonar cronic.

11.3 PROG NOSTIC

Prognosticul vital al accesului de astm este in general bun, dar prognosticul de viitor

este rezervat, deoarece astmul apare pe un teren genetic ce nu poate fi inlaturat. Din

acest motiv, bolnavul este predispus la accese recidivante durand toata viata.

Factorii de care depinde prognosticul bolnavului asmatic :

a) alergenul in cauza si posibilitatea inlaturarii lui ;

b) forma clinica a astmului bronsic ;

c) varsta debutului bolii ;

d) complicatii produse de astmul bronsic.

12. TRATAMENT

OBIECTIVE

I. combaterea bronhospasmului si a hiperventilatiei alveolelor acute;

II. combaterea inflamatiei bronsice acute ;

III. favorizarea expectoratiei ;

IV. prevenirea expectoratiei.

Realizarea acestor obiective se face :

- prevenirea expunerii la alergenul cauzal sau intreruperea

contactului cu acesta

- administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice,

parasimpatolitice si musculotrope ;

- administrarea de inhibitori ai degranularii mastocitelor ;

- administrarea de fluidifiante ale secretei bronsice;

- hipersensibilizarea specifica.

MEDICATIA ANTIASMATICA

Tratamentul medicamentos al astmului bronsic acut sever este reprezentat de :

- Aminofilina

- Etamimetrica (Miofilin)

- Cromaglicat desedic

- Glucocorticoizi

AMINOFILINA- derivat metil - xantilic.

CORTICOSTEROIZI

Cu exceptia astmului bronsic de efort, nu exista forma etico-patogenica de astm care

nu beneficiaza pozitiv de efectul corticosteroizilor. Au actiune antiinflamatorie.

HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON

Doza 600 - 800 mg/zi sau mai mult, dupa caz, in criza de astm bronsic. Daca dupa

24 de ore se apreciaza ca este nevoie de terapie cortizonica in continuare, se instituie un

tratament cu Prednison sau inhalatori, cu Hemisuccinat de hidrocortizon pentru 24

ore.

Administrare :

Corticoterapia orala este un mijloc eficient in tratamentul antistatic, dar dupa 15

zile de administrare, apar efectele secundare ale acestora.

Dozele zilnice pentru curele scurte incep, de regula de la 40 mg Prednison, pe zi,

scaderea facandu-se rapid odata cu scaderea severitatii crizelor de astm. Daca este

necesara o corticoterapie de durata mai lunga, administrarea Predinsonului in doza

alternativa de 20 mg administrate la 2 zile nu au efectul terapeutic scontat.

Principiul terapeutic esential in manuirea corticosteroizilor pe cale orala este de a

administra cure cat mai scurte (de obicei 14 zile) pana la stabilirea clinica bolnavului

dupa care se administreaza cele mai mici doze care confera efect protectiv in cazurile in

care exista posibilitatea sevrajului cortizonic.

La bolnavii astmatici n-ar exista, dupa unii autori, nici un motiv ca in administrarea

orala sa se foloseasca Dexametazon in loc de Prednison.

Corticoizii administrati pe cale inhalatorie asigura o actiune terapeutica locala utila

terapiei antiastmatice.

Se pot folosi :

-         Beclometazona ;

-         Triamcinolon acetonic sau alti produsi, care au o mica reabsorbtie la nivelul

mucoasei bronsice, realizand efecte antiinflamatorii locale importante, dar

concentrative sangvine minime, incapabile de a induce efecte secundare semnificative

si de a inhiba axul hipotalamocortico-sprarenal.

TEHNICI

Administrarea medicamentelor prin injectia I.V.

Definitie: reprezinta introducerea unei substante medicamentoase pe cale

intravenoasa direct in circulatia sangvina venoasa.

Pe aceasta cale se introduc solutii izotonice si hipertonice care sunt incompatibile cu

tesutul muscular sau subcutanat.

Nu se introduce pe cale I.V. substante uleioase, care produc embolii grasoase si

chiar moartea.

Locul de electie - toate venele abordabile;

- la copii - se abordeaza venele epicraniene.

Materialele necesare: 2- 3 ace de 4-6 cm lungime, 2-3 mm grosime cu bizoul scurt,

fiolele cu substanta medicamentoasa, 1-2 seringi de capacitate corespunzatoare, pensa

anatomica, garou, vata, substanta pentru dezinfectie.

Tehnica: se pregatesc materialele dar si bolnavul explicandu-i necesitatea tehnicii,

pozitie decubit dorsal cu bratul in extensie, se aplica garoul si apoi se patrunde cu acul

in vena, se desface usor garoul si se injecteaza lent.

Se aplica tamponul si va fi mentinut in continuare de catre bolnav cateva minute.

Se reorganizeaza locul de munca, instrumentele care au fost folosite se duc la

sterilizat.

INCIDENTE SI ACCIDENTE

Hematonul, lipotimie, embolie gazoasa, ameteli, etc

OXIGENOTERAPIA

Are ca scop terapeutic, imbogatirea aerului cu O2 in concentratii diferite pe cale

inhalatorie pentru combaterea starii de hipoxie in scopul ameliorarii concentratiei de

O2 in sange.

Trecerea O2 de la nivelul pulmonar in sange este conditionat de :

-        presiunea partiala O2 in amestecul gazos de respiratie ;

-        coeficientul de solubilitate de O2 ;

-        cantitatea de hemoglobina existenta ;

-        starea parenchimului pulmonar ;

-        starea peretelui alveolar.

Se indica in :

-        hipoxii circulatorii ;

-        hipoxii respiratorii ;

-        stare de soc ;

-        bolnav cu complicatii post operatorii;

-        hemoragii si tulburarii respiratorii.

Administrarea de O2 se face cu sonda (cateter nazal) sau masca.

Pentru aceste tehnici primul lucru ce trebuie facut este dezobstruarea cailor aeriene

superioare si asigurarea unei ventilatii eficiente.