+ All Categories
Home > Documents > Aspectele Medicale Ale Practicii Judiciare. Tanatologie Medico-legala T

Aspectele Medicale Ale Practicii Judiciare. Tanatologie Medico-legala T

Date post: 03-Oct-2015
Category:
Upload: anul5
View: 335 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
Description:
Tnatologie medico-legala
123
MINISTERUL EDUCAŢIEI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVA FACULTATEA DE DREPT Catedra Ştiinţe penale Teza de licenţă Aspectele medicale ale practicii judiciare. Tanatologie medico-legală A elaborat: Vrabii Mariana an. IV, gr. 401
Transcript

1

MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVAFACULTATEA DE DREPT

Catedra tiine penale

Teza de licen

Aspectele medicale ale practicii judiciare.Tanatologie medico-legal A elaborat:

Vrabii Marianaan. IV, gr. 401Conductor tiinific:Petru OSTROVARI

Doctor n medicin,

Confereniar universitar

Chiinu 2012

CUPRINSIntroducere.............41. Aspectele medicale ale practicii judiciare. Tanatologie medico-legal......6

1.1. Privire gnoseologic asupra morii......................................................6

1.2. Caracteristicile fiziopatologice ale strilor terminale..........................9

1.3. Etapele morii.....................................................................................12

1.3.1. Criteriile morii cerebrale......................................................12

1.3.2. Etapele instalrii morii.........................................................13

1.3.2.1. Agonia............................................................................13

1.3.2.2. Moartea clinic...............................................................14

1.3.2.3. Moartea biologic...........................................................14

1.4. Sindroame tanatologice......................................................................15

1.5. Semnele cadaverice............................................................................16

1.6. Problemele medico-legale ale strilor terminale................................18

1.7. Reacia vital propriu-zis..................................................................22

1.7.1. Reacii vitale propriu-zise locale...........................................22

1.7.2. Reacii vitale propriu-zise generale.......................................24

1.7.3. Reacii postvitale...................................................................25

1.7.4. Modificri postmortem..........................................................25

1.7.5. Estimarea vechimii morii.....................................................27

1.7.6. Diagnosticul cauzei morii....................................................29

1.8. Probleme de tanatoetic.....................................................................292. Clasificarea medico-legal a morii.............................................................32

2.1. Moartea violent.................................................................................32

2.2. Moartea neviolent.............................................................................32

2.3. Moartea suspect de a fi violent.......................................................33

2.4. Semnele morii...................................................................................34

2.4.1. Semne negative de via........................................................34

2.4.2. Semne pozitive de moarte.....................................................35

2.4.2.1. Semne pozitive precoce de moarte.................................35

2.4.2.2. Semne pozitive tardive de moarte..................................383. Aspectele medicale ale practicii judiciare n leziunile mecanice...............43

3.1. Schema de descriere a leziunilor corporale........................................46

3.2. Capacitatea activitii voluntare n leziuni mortale............................47

3.3. Determinarea autoleziunilor i celor produse de alte persoane..........48

3.4. Identificarea obiectului vulnerant.......................................................494. Examenul medico-legal al cadavrelor..........................................................51

4.1. Cercetarea cadavrului la faa locului..................................................51

4.2. Cercetarea medico-legal a cadavrului...............................................56

4.3. Cercetarea cadavrului la moarte violent...........................................58

4.4. Cercetarea cadavrului la moarte subit..............................................59

4.5. Identificarea cadavrului......................................................................61Concluzii.............................................................................................................67Bibliografie.........................................................................................................68INTRODUCERE

Lucrarea de fa este prezentat pe baza unei vaste bibliografii contemporane, referitoare la aspectele medicale ale practicii judiciare i tanatologiei medico-legale.

Tanatologia medico-legal sau patologia medico-legal morfologic studiaz aspectele legate de moarte (felul morii, cauzele morii, etapele morii etc.). Preocuparea esenial a acestui sector medico-legal este centrat pe examinarea extern i intern a cadavrului n caz de moarte violent, subit i identificarea cadavrului.

Aceast lucrare a fost mereu rennoit i completat nu numai cu noi cuceriri ale tiinei i tehnicii, dar i cu noi viziuni asupra tanatologiei medico-legale.

Interdisciplinitatea se conjug cu necesitatea unei abordri diferite a vastei problematici specifice acestei tiine, corespunztor celor dou categorii de specialiti crora astfel de lucrri le sunt adresate: medici i juriti.

Din acest punct de vedere, aceast lucrare se remarc printr-o not de originalitate i se mparte n urmtoarele compartimente: primul compartiment Aspectele medicale ale practicii judiciare. Tanatologie medico-legal n care se arunc o privire gnoseologic asupra morii, se fac caracteristici fiziopatologice ale strilor terminale la fel se determin criteriile morii cerebrale i descrierea etapelor instalrii morii (agonia, moartea clinic, moartea biologic). Tot aici se dau sindroamele tanatologice, semnele cadaverice, problemele medico-legale ale strilor terminale, reaciile vitale propriu-zise, reaciile postvitale i problemele de tanatoetic.

n partea a doua a lucrrii Clasificarea medico-legal a morii se vorbete despre moartea violent, neviolent i moartea suspect de a fi violent, se determin semnele negative de via, semnele pozitive precoce de moarte i semnele pozitive tardive de moarte.

n aceast lucrare a fost inclus i un capitol special privind aspectele medicale ale practicii judiciare n leziunile mecanice. Autorul cu o deosebit competen trateaz schema de descriere a leziunilor corporale, capacitatea activitii voluntare n leziunile mortale, determinarea autoleziunilor celor produse de alte persoane i identificarea obiectului vulnerant.

Ultimul capitol Examenul medico-legal al cadavrelor este suplinit printr-o tratare pe larg a carcetrii cadavrelor la faa locului, cercetarea medico-legal a cadavrelor, cercetarea cadavrelor la moartea violent, la moartea subit i identificarea cadavrelor.

mprirea capitolelor n felul urmtor, abund n abordri originale ale problematicii acestei ntrebri, cum ar fi descrierea semnelor negative de via i a semnelor pozitive de moarte, aspecte de importan mare azi n chirurgia transplantelor de organe i a modificrilor induse de factorii secundari.

1. Aspectele medicale ale practicii judiciare. Tanatologie medico-legal

Tanatologia (Tanatos- zeul morii, frate cu Morfeu, zeul viselor) se ocup cu studiul fenomenelor ce preced instalarea morii i a fenomenelor ce succed instalrii morii. Studiul strilor terminale, a strilor intermediare dintre via i moarte, consecin a coexistenei fenomenelor vitale cu cele letale, intereseaz cu precdere reanimatologia care, cunoscnd mai bine fenomenele tanatogeneratoare a putut lupta mai eficace pentru susinerea funciilor vitale ct i medicina legal n ceea ce privete diagnosticul real de moarte, cunoaterea cauzelor i patogeniei morii ca i a evoluiei fenomenelor postmortale, pentru diagnosticul retrospectiv de dat a morii. Sub aceste beneficii, tanatologia include mai multe preocupri ca tanatoetiologia (studiul cauzei morii), tanatopatogenia (a mecanismelor morii), tanatomorfologia (a leziunilor produse de strile terminale), tanatocronologia (a evoluiei fenomenelor cadaverice), tanatoprofilaxia (morii precoce, nemotivate), tanatoterapia (reanimarea din strile terminale), tanatopraxia (conservarea artificial a cadavrelor) sau chiar etnotanatologia, ca studiu a obiceiurilor i ritualurilor legate de moarte ce a mers pn la transformarea morii violente ntr-un eveniment sacru, de acordare de sens i semnificaie unui fenomen absurd, ca acest tip de moarte.

1.1. Privire gnoseologic asupra morii

Dac viaa se caracterizeaz prin metabolism, autoreproducere, autorenoire, autoreglare homeostatic, reactivitate i evolutivitate, moartea reprezint ncetarea acestor funcii eseniale.

n natur, moartea se impune, n primul rnd, ca un fenomen necesar. Dispariia indivizilor rspunde unei nevoi evolutive n scopul de a face loc altor combinaii genetice mai favorabile evoluiei speciilor i care cresc potenialul adaptativ al acestor specii, asigurnd variabilitatea i progresul lor. Sub acest aspect, Hegel spunea c moartea reprezint triumful speciei asupra individului. Cu alte cuvinte, diferenierea i specializarea speciilor s-a fcut cu preul morii, singurul sens al vieii n natur fiind evoluia sa. n nemurire, evoluia, evident, c nu ar fi posibil. Moartea a avut deci un rol esenial n favorizarea evoluiei speciilor, fiind util speciilor. Ea s-a impus ca o form de selecie natural i ca un fenomen adaptativ n evoluia materiei vii. ntr-un pasaj tiinific, filosoful P.P.Negulescu spunea :

Materia vie este n sine nemuritoare. Moartea a aprut n evoluia materiei vii ca un fenomen de adaptare, fiind necesar pentru dezvoltarea materiei vii pe pmnt n cele mai bune condiii pentru progresul lumii organice. Dac astzi am ajuns s fim ceea ce suntem, a fost numai cu preul morii naturale. Dac moartea n-ar fi aprut este foarte probabil c omenirea n-ar fi existat iar pmntul ar fi rmas acoperit numai de organisme monocelulare. Moartea a fost tot att de util pentru evoluia umanitii ca i viaa.

Moartea nu reprezint altceva dect trecerea materiei dintr-o stare n alta, pierderea capacitii de autorenoire prin metabolism, condiionnd pierderea tuturor celorlalte funcii i trsturi vitale. Specializarea celular a adus moartea ca necesitate i negaie a vieii, ca antitez sau mod de a fi al existenei umane caracterizat prin autocreaie, autoconservare i autodistrugere.

Dei ca fenomene opuse, moartea i viaa apar ca dou laturi interdependente n evoluia materiei vii n natur, n organismul viu moartea ntrecndu-se cu viaa iar imediat dup moarte, viaa coexistnd nc cu fenomenele letale. Faptul c n organismul viu se produc fenomene letale (eritrocitul triete 120 zile, epiderma 30 zile, leucocitele 13 zile, mitocondria 8 zile, apreciindu-se c n 8 ani se primenete ntreaga materie vie a unui organism) a fcut s se afirme c moartea este pregtit de o via sau c a tri nseamn de fapt a muri.

Dar dac evoluia individului e limitat n timp, viaa n sine este infinit i acest caracter ine de capacitatea de reproductibilitate a ADN-ului, n acest sens, ca i reproducerea sau naterea, moartea aprnd ca un fenomen natural, firesc, moartea violent, prematur i nemotivat evolutiv fiind nefireasc, nenatural. O astfel de constatare deschide calea luptei contiente pentru via prin lrgirea granielor vieii i prin folosirea raional a vieii.

De aici decurge o alt constatare gnoseologic i anume aceea c, dac existena este un hazard al naturii, un accident, atunci acestui hazard trebuie s-i dm o semnificaie, n acest fel fiind determinai s adoptm o atitudine cultural fa de moarte, pentru a face viaa mai bogat n mpliniri. Este aceast constatare un ndemn la folosirea mai raional a vieii deoarece s-a pus c natura a inventat moartea tocmai pentru a mbogi viaa. A vorbi de moarte nseamn a vorbi de sensul vieii, spunea Malraux, moartea aprnd ca o scaden n afirmarea creaiei i binelui n via. Sub acest aspect, moartea confer omului contient de ea, un privilegiu de a deveni o fiin autentic, sensul vieii fiind acela de asigurare a perenitii n contiina semenilor i urmailor. Moartea fizic, individual sau ontologic, nu poate fi nfrnt dect prin creaie. Numai opera lsat impunndu-se ca o revan contra morii i prin aceasta moartea fiind capabil s transforme viaa n destin. Dac omul ar fi fost nemuritor sau incontient, nu i-ar mai fi pus problema sensului vieii, altfel, fiind muritor, prin acest sens a nlocuit evoluia sa biologic, limitat n timp, cu evoluia cultural, nelimitat n timp i spaiu. Pretinsa sau inevitabila team de moarte, contiina morii, a adus dorina supravieuirii dup moarte prin creaia lsat, dorina contribuiei i dup moarte la progresul umanitii prin aceast creaie. Nu teama de moarte ci teama de a nu fi realizat ceva n via, ceva util pentru omenire, pentru progresul su, trebuie s fie realitatea preocuprilor legate de acest eveniment terminal, mai ales astzi cnd, de la groaza morii individuale se infirip i se trece la o angoas a morii filogenetice, a speciei, prin riscurile atomice care o amenin. A crea este deci a tri de dou ori.

Filosoful Titu Maiorescu, rector al Universitii ieene, spunea: Adevrul triete dar gnditorul moare. Din aceast cauz nu exist o persisten personal dup moarte ci numai viaa etern a adevrului. Dar nu numai adevrul este nemuritor ci i celelalte valori general umane care constituie esena speei umane. Ele nu sunt individuale ci universale. Numai n msura n care contribuim la descoperirea sau svrirea acestor valori, participm la nemurire. Promovnd aceste valori, individul se depeete pe sine i interesele sale egoiste. Obinem nemurirea dau nu prin simpla noastr existen ci prin opera noastr, prin lupta pentru adevr, bine i frumos.

Prin participarea la aceste valori general umane trim n contiina semenilor notri. Cine n-a reuit s lase la moartea sa nimic spiritual omenirii, cine a trit fr s in cont de general, cine a murit fr s lase alt amintire dect amintirea sensorial este mort pe vecie. Cci numai adevrul general-valabil face parte din fluxul continuu al nemuririi. Numai acela care a reuit s ajung la acest flux, numai acel ce s-a scldat n undele acestui flux va fi purtat de valuri prin spaiile i prin toate timpurile n portul veniciei.

Nu ncercai s suprimai moartea din aceast lume ci rul care iyvorte din lume, rutatea i ignorana oamenilor, cci tocmai acest ru este cel mai groaznic.

Moartea natural, moartea care este rezultatul deplinei dezvoltri a vieii, nu este un ru. n societate rul const n moartea care este o consecin a nevoii, a viciului i a crimei, a netiinei i a brutalitii. Aceast moarte nlturai-o din lumea voastr sau ncercai mcar s o limitai ct mai mult cu putin.

Aa griete raiunea ctre oameni.

n acest fel, reprezentrile despre moarte apar ca stoice n antichitate, tenebroase n evul mediu i tiinifice astzi, prin cele mai sus expuse.1.2. Caracteristicile fiziopatologice ale strilor terminale

Fenomenul fiziopatologic cel mai caracteristic al strilor terminale este anoxia care cuprinde, n mod gradat, toate esuturile i organele. La lipsa de oxigen, esuturile au o rezisten diferit, condiionat de vechimea lor filogenetic. Creierul, mai ales straturile 3-5 din scoara cerebral, ca structurile cele mai recente filogenetic apar i cele mai sensibile la lipsa de oxigen fiind primele excluse din via. Dei creierul reprezint 2% din organism, el primete 22% din oxigenul corpului pentru metabolismul glucozei, faptul evocnd nevoile sale crescute de oxigen care condiioneaz moartea sa precoce, n 3-5 minute, fa de musculatura striat ce rezist 30 minute la lipsa de oxigen, musculatura neted ce rezist 2 ore, celulele germinale 10 ore etc. n creier, 5/6 din energie se elibereaz prin fosforilare oxidativ 8 de unde sensibilitatea crescut a creierului la hipoxie 9 i 1/6 prin glicoliza anaerob, ca mecanism filogenetic mult mai vechi i de aprare fa de hipoxie. Ori, rezistena celulei nervoase la hipoxie se exprim toamai prin capacitatea sa de a continua glicoliza n anaerobioz, mecanism filogenetic mai vechi pe seama cruia creierul supravieuiete 3-5 n strile terminale. Anoxia cerebral terminal se manifest clinic prin convulsii i com pn la decerebrare, cu tcere electric constant sau reversibil iar morfologic printr-o stare vasal-anoxic cu liza neuronilor fr neuronofagie.

Rezistena diferit a esuturilor la lipsa de oxigen condiioneaz o a doua caracteristic fiziopatologic a strilor terminale i anume moartea ca proces. n mitologia greac, Tanatos era reprezentat cu o lumnare ce se stingea treptat, ceea ce las loc interpretrii c i cei vechi aveau o imagine asemntoare despre moarte ca producndu-se n timp. Cei vechi vorbeau de chinul de-a nu muri deodat, moartea instantanee, brutal, ce sidereaz toate funciile vitale deodat, fiind excepional ca n catastrofe grave, inhibiii bulbare, unele mori subite etc. n general, mai ales n cazuri patologice, moartea se produce n timp, structurile i organele rezistnd pe seama celor cu structuri filogenetice mai rezistente la lipsa de oxigen i deci mai vechi. Dei nu pot exista legi specifice de cronologie a excluderii organelor din via, frecvent, cnd cordul nceteaz primar, creierul nu supravieuiete peste 3, dup care survine autoliza neuronilor iar subiectul mai vede i are gndire coerent doar maximum 5-8 secunde iar cnd scoara cerebral nceteaz primar, cordul i poate continua activitatea ore sau chiar zile, datorit rezistenei sale crescute la lipsa de oxigen. n general, moartea cerebral survine n primul rnd, dup care urmeaz moartea vegetativ i apoi cea tisular. Realitatea morii ca proces o probeaz att existena fenomenelor letale din timpul vieii ct ndeosebi existena unor fenomene vitale dup ncetarea funciilor vitale. Astfel, dup moartea creierului, cordului i plmnului, unele celule supravieuiesc, uterul fiind capabil de contracie, glandele sudoripare fiind excitabile pn la 5-6 ore, leucocitele migrnd din capilare, celulele germinale fiind capabile de fecundare 10-15 ore etc. Pe acest decalaj privind moartea n timp a esuturilor i organelor, a celulelor i organitelor lor, se bazeaz eforturile reanimatologiei de inversare a fenomenelor terminale, n sensul de asigurare a rezistenei organismului pe seama proceselor mai vechi filogenetic i de readucere la via a proceselor mai recente filogenetic, primele excluse din via.Din realitatea morii ca proces decurge o alt caracteristic fiziopatologic a strilor terminale i anume specificul de sucombare, de excludere din via, a fiecrui organ vital, care, n concepia trepiedului vital a lui Bichat, include creierul, cordul i plmnul. Creierul se exclude din via prin epuizarea proceselor metabolice de utilizare anaerob a glucozei, ce nu pot depi 3-5 minute.

Cu alte cuvinte, n strile terminale, creierul supravieuiete pe seama proceselor de glicoliz anaerob, mult mai vechi filogenetic i care, prin durata lor maxim de 5 minute, definesc de altfel i durata morii clinice cerebrale. Dup 5 minute, apariia leziunilor n nucleul celulelor, confer caracter ireversibil morii. Cordul poate muri primar sau secundar morii creierului, printr-o asistolie consecutiv a bradicardiilor sinusale, progresive, din cadrul vagotoniilor strilor terminale sau alteori, blocurilor atrioventriculare, inhibiiilor, bolii nodulului sinusal etc., dar mai frecvent,sfrete printr-o fibrilaie ventricular consecutiv heterogenitii, excitabilitii sale din ischemii, exces de catecolamine etc., cu intrarea n funciune a unor focare ectopice, mai rezistente la lipsa de oxigen i cu propagarea tangenial i nu radiar a excitaiei.Din caracteristica fiziopatologic a morii ca proces decurge necesitatea stabilirii momentului morii. Dac moartea, cum s-a spus este fcut din mai multe mori ale organelor i se petrece n timp, o ntrebare legitim se refer la momentul morii ntregului organism sau a organului ce caracterizeaz i definete moartea organismului. Tehnicile actuale de reanimare, prin posibilitatea realizrii supravieuirii artificiale i prin estomparea limitelor dintre via i moarte, au readus n mod acut n discuie problema momentului morii, a morii organului ce caracterizeaz moartea organismului. S-a admis c moartea creierului, n cazul nevoii de recoltare de organe unice pentru transplante, poate echivala cu moartea ntregului organism, deoarece, moartea sa reprezint moartea relaiilor sociale (omul este o fiin social), pierderea unitii biopsihosociale a self-ului, orice supravieuire visceral n afara supravieuirii creierului fiind aidoma unei culturi de celule. Diagnosticul de moarte cerebral implic, drept criterii tanatologice, examene clinice (are activitate la stimuli, com, abolirea deglutiiei), EEG (traseu plat prin monitorizare de 42 ore), angiografice (absena circulaiei cerebrale), radioizotopice (lipsa de captare a tecneiului-99), metabolice (diferena de concentraie a oxigenului la dozare jugulo-carotidian), morfologice (umbre celulare i autoliz la biopsia creierului) sau ultrasonografice (absena ecourilor cerebrale).Moartea creierului mijlociu este atestat de absena reaciilor pupilare la lumin, a punii cerebrale, de absena reflexelor corneene i oculo-vestibulare iar a mduvei de apnee, dei reflexele medulare pot rmne mult timp funcionale, ngreunnd astfel diagnosticul tehnologic de moarte a trunchiului cerebral. De menionat c n situaia administrrii de sedative, n intoxicaii, hipotermie sub 32C sau la copii, aceste criterii devin aleatorii i suscit pruden n interpretarea lor. Astfel, savantul Landau, dup ce a stat 44 zile n com depit cu traseu EEG plat, i-a revenit odat cu ntreruperea reanimrii i a luat premiul Nobel.n afara nevoilor de recolatre de organe unice pentru transplante sau a supravieuirii artificiale, momentul morii va fi definit de moartea ntregului organism, pentru a se evita acuzele de forare a morii, de evitare a considerrii cuiva ca muribund i nu ca decedat. n situaia necesitii investigaiei necroscopice, aceste acuze pot deveni acute, motiv pentru care, realitatea morii organismului va fi evocat de apariia semnelor cadaverice semitardive ce dau certitudinea morii. n caz contrar, ca i n cazul necropsiei neavizate sau a mutilrii cadavrului, putndu-se invoca profanarea de cadavre prevzut de art.319 c.penal.Realitatea morii ca proces aduce n discuie problema fazelor morii. Dac moartea se produce n timp graie rezistenei diferite a esuturilor i organelor la lipsa de oxigen, atunci rezult c procesul morii se desfoar n mai multe faze, a cror cunoatere devine important pentru aprecierea juridic a momentului prelevrii de organice unice, al evitrii unor inhumri precipitate n caz de moarte aparent i al aprecierii rspunderii fa de actele proprii efectuate n fazele iniiale ale instalrii morii. Filosofii vorbeau de o moarte relativ, a agoniei i morii clinice, i o moarte absolut ireversibil ce corespunde morii biologice. Alii au vorbit de o moarte psihologic a aspiraiilor sociale, a eului i alta biologic, a informaiei genetice din nucleul celular. 1.3. Etapele morii

Fiind un proces n evoluia individului, n drumul spre contopire cu entitatea primordial, moartea parcurge mai multe etape sau faze evolutive pn la instalarea morii definitive (absolut sau total); acest lucru permite c aseriunea moartea este fcut din mai multe mori s fie acceptat, ceea ce ridic problema stabilirii organului vital principal a crui ncetare funcional s fie echivalent cu moartea individului.

Pornind de la teoria trepiedului vital al lui Bichat, care considera c ,,se poate muri prin creier, inim sau plmn", s-a observat c :

- ,,moartea cordului" (prin stop cardiac sau prin fibrilaie ventricular) este, de regul, secundar morii cerebrale;

- ,,moartea plmnului" survine dup moartea creierului i a inimii (numai uneori precede moartea inimii).

Astfel, s-a ajuns la concluzia c ,,moartea creierului" poate fi considerat criteriul principal al moii organismului uman (luat ca ntreg).

1.3.1. Criteriile morii cerebrale

Criteriile clinice - pun n eviden pierderea complet a vieii de relaie i a vieii vegetative. Acestea sunt :

- starea de incontien complet;

- imobilitatea absolut i atonia muscular complet.

Instituirea msurilor de protezare cardio-circulatorie i respiratorie dup mai mult de 5 minute poate readuce la via un cadavru care respir.1.3.2. Etapele instalrii morii

1.3.2.1. AgoniaAgonia (viaa redus) este o etap premergtoare a morii, o etap de lupt (de la grecescul agon-lupt) n care fenomenele tanatologice se impun n faa celor biologice, n consecin, se constat diminuarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie) i alterarea pn la dispariie a funciilor vieii de relaie.

Agonia a fost considerat :

- o toropeal nedesluit care cuprinde gndirea i nu poate hotr clipa exact cnd eul, sub alt form, i continu existena (Nevral);

- o zbatere a vieii n ghearele morii (E.Cioran);

- o stare n care se observ slabe licriri de via (D.Dermengiu).

1. Fazele agoniei sunt:

- euforic sau de preagonie; individul prezint o stare de excitaie psiho-motorie (micri dezordonate) este nelinitit, uneori logoreic, cu respiraie rapid i superficial (tahipnee), dar regulat;

- de privire fixapar transpiraii reci, cianoza extremitilor, respiraia devine neregulat, pulsul slab etc.;

- de imobilitate, cnd extremitile se rcesc i simurile dispar progresiv (primul dispare vzul, iar ultimul auzul).

2. Formele agoniei n funcie de tipul tulburrilor de contien sunt descrise:

- agonia contient sau lucid, cnd individul este prezent n mediu, poart conversaii, i urmrete parametrii funcionali: puls, ritm respirator etc.

- agonia incontient sau delirant, cu exprimri incoerente, halucinaii etc.;

- agonia alternant, n care perioadele de luciditate alterneaz cu cele delirante (ntr-o astfel de perioad W.A.Mozart a vzut omul care i-a comandat Requiem-ul).

Dat fiind existena tulburrilor psihice, agonicii sunt considerai iresponsabili pentru faptele sau actele antisociale comise.

n materie civil (testament, donaii, adopii, cstorii etc.), actele ncheiate au valoare legal dac se poate demostra tiinific de ctre expertul medico-legal c, n momentul redactrii/semnrii acelui document, persoana respectiv avea discernmntul necesar nelegerii semnificaiei i consecinelor gestului su, acest fapt este posibil n urma efecturii unei expertize medico-legale psihiatrice.

3. Durata agoniei intervalul de la debut pn la ncetarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie) i debutul morii clinice. n funcie de cauza care a determinat decesul pot exista agonii:

- lungi (ore, minute) n boli cronice, hemoragii interne etc.;

- scurte (minute, secunde) n asfixii mecanice, intoxicaii (paration, cianuri etc.);

- absente, cum este cazul zdrobirilor de organe vitale.

1.3.2.2. Moartea clinic

Moartea clinic este o alt faz a morii a crei durat e variabil dup fiecare organ vital, n raport de capacitatea lor de a vira metabolismul spre anaerobioz (3 minute pentru creier, minute i chiar ore pentru cord, pulmon etc.). Sub hibernare, durata sa poate crete. Moartea clinic exprim o abolire a funciilor organului fr moartea sa celular, de unde i numele de vita minima. Frecvent, revenirea din starea de moarte clinic se soldeaz cu sechele, mai ales neuropsihice, iar procentele mari raportate de readuceri din moarte clinic, probabil c nu au fost n realitate stri de moarte clinic.1.3.2.3. Moartea biologic

Moartea biologic corespunde alterrilor nucleului celular, care i d i caracter ireversibil, alterarea citoplasmei fiind nc reversibil.

Formele clinice particulare ale strilor terminale se refer la moartea aparent, viaa vegetativ i supravieuirea artificial. Moartea aparent corespunde unei deprimri profunde a funciilor vitale ale creierului (com, areflexie), cordului (lipsa pulsului, colaps) sau respiraiei (superficiale) ce fac dificil perceperea lor, mai ales clinic, putnd crea erori asupra diagnosticului de realitate a morii. Este ceea ce autorii vechi exprimau prin aceea c uneori nimic nu seamn mai mult cu viaa dect moartea. Angoasa morii aparente i a nhumrii ntr-o astfel de stare a fost o preocupare la Freud, R.M.Rike, Petraica, Ceaikovski, Dostoievschi etc. i foarte probabil c, legat de ritualurile funerare, bocetul avea funcia de trezire dintr-o moarte aparent.

A fost descris nc din antichitate de Platon, Plutarch i mai apoi de Diderot, A.Pare, Larey etc. Realitatea sa constatat clinic sau necroptic (mai frecvent prin schimbarea poziiei cadavrului n sicriu la exhumare), urc la o frecven de 27000 cazuri n sec.XIX n Anglia, mai ales n marile epidemii, la 400 pe an n prezent n Italia, la 1/800 nhumri n USA, la 1/10 din cadavrele soldailor americani exhumai din Frana dup cel de-al doilea rzboi mondial.

Intuit i descris n literatura lui F.A.Poe sau mai recent de G.Garcia Marquez :

Cu cteva clipe n urm era fericit de propria-i moarte pentru c se credea mort. Pentru c un mort poate fi fericit de situaia sa iremediabil. Dar un om viu nu se poate resemna la gndul c va fi ngropat de viu. Totui, membrele sale nu rspundeau la comenzi. Nu se putea exprima i de aceea i era groaz, cea mai mare groaz din viaa i din moartea sa. l vor ngropa de viu. Iar el va putea s simt acest lucru. S fie contient n clipa n care vor nchide sicriul. S simt golul corpului suspendat pe umerii prietenilor, n timp ce nelinitea i disperarea vor crete cu fiecare pas al procesiunii.

Moartea aparent este astzi o realitate medical, mai ales n caz de intoxicaii, electrocuii, hipotermie, epilepsie, anemii, inhibiii diverse, deshidratri neglijate etc., fapt ce oblig la o constatare instrumental a ncetrii funciilor vitale pentru a justifica abandonarea efortului de reanimare i la constatarea apariiei semnelor cadaverice semitardive dup 6-12 ore, pentru a justifica o intervenie necroscopic i apoi o nhumare.

Viaa vegetativ corespunde unei come depite, de obicei cu moarte cerebral, dar cu meninerea spontan n via a funciilor cardiace i pulmonare. Supravieuirea artificial corespunde unei come depite cu meninerea funciilor vitale n via prin aparatur medical de tipul respiraiei asistate, peace-maker-ului pentru cord, dializei extrarenale etc. n unele situaii, ntreruperea acestor mijloace de reanimare sub diagnosticul de moarte cerebral a fost compatibil cu meninerea n viaa vegetativ a cordului i pulmonului, fapt ce a derutat nu numai pe legislatori dar i pe medici.1.4. Sindroame tanatologice

n aprecierea cauzei morii, frecvent, plecnd de la leziune, medicul trebuie s-i reproduc decursul fenomenelor tanatogenetice din partea organelor vitale, n scopul de a se apropria tiinific de mecanismul morii, ori, deseori, acest mecanism devine esenial n calificarea unui gen de moarte i n aprecierea unor probleme judiciare consecutive.

Sistemul nervos central i nceteaz funciile prin com de origine cerebral sau extracerebral (a crei etiologie medicul trebuie s o cunoasc n amnunime) sau prin oc, ca adevrata hemoragie a sensibilitii, produs fie prin excitarea extero sau interoceptorilor sau n mod mixt.

Aparatul cardiovascular sfrete prin sincop (expresie a unei anoxii cerebrale cu abolirea funciilor vegetative, ori de cte ori debitul cardiac scade sub 40%, ca n cazul sincopei vasodepresive, cardiace, sinocarotidiene, cerebrale, din drop attak etc.), n general a sincopelor de etiologie reflex, anoxic sau hemoragic sau prin colaps ca o consecin a deprimrii circulaiei prin multitudinea cauzelor cunoscute.

Respiraia sfrete printr-o insuficien respiratorie de obicei periferic, consecutiv unor variate afeciuni i stri, i concretizat n pulmonul de oc cu edem, atelectazie i infarcte ca n arsuri, traumatisme, inhalaii de gaze, sindrom Mendelson etc.1.5. Semnele cadaverice

Cunoaterea semnelor cadaverice ca i a succesiunii lor se impune ca o important problem medical din care decurge, deseori, suspiciunea sau realitatea morii, cauza morii, data morii i poziia bolnavului n momentul morii etc.

Semnele cadaverice precoce se impun ca nite semne negative de via i constau n lipsa de percepere a funciei organelor vitale, lipsa reflexelor, btilor cordului, tensiunii arteriale, respiraiei, constatate ndeosebi instrumental (EEG, EKG).

Semnele cadaverice semitardive, de aceast dat, ca semne pozitive de moarte includ:

Rcirea cadavrului ce se face n general cu 0,1 C/h (dar cu mari variaii n funcie de temperatura corporal, de deces i de temperatura mediului ambiant) i prin aceasta, are aptitudinea de a estima data morii.

Deshidratarea cadaveric local ce ia aspectul plcii pergamentate, mai ales acolo unde tegumentele sunt subiri (nu trebuie confundat cu excoriaiile) poate fi i general (mumifierea natural a celor spnzurai i bine ventilai de aer dup moarte).

Lividitile cadaverice apar dup cteva ore 3-5 de la deces i sunt maxime la 24 ore (ca pete cadaverice produse prin cderea sngelui n prile declive, n virtutea gravitaiei, dup moarte i care au o evoluie n timp sub aspectul zonelor topografice de apariie, modificrii poziiei lor, cu schimbarea poziiei cadavrului, dispariiei sau nondispariiei la vitropresiune, a culorii etc.), avnd aptitudinea de a oferi evidene pentru realitatea morii, data morii, cauza morii i poziia cadavrului n momentul morii. Aa de exemplu: culoarea roz a lividitilor atrage atenia asupra unei intoxicaii cu CO, iar situarea lor pe partea ventral, asupra cderii victimei cu faa n jos imediat dup moarte i rmnerii un timp n aceast poziie. Lividitile ce se constituie i pe organele interne nu trebuie confundate cu late leziuni agonale sau vitale.

Rigiditatea cadaveric se constat printr-o nepenire a articulaiilor care ncepe cranio-caudal i dispare n aceeai ordine, existnd i multiple variaii de la aceast lege. Fenomenul corespunde descompunerii ATP-ului dup moarte cu creterea vscozitii actomiozinei i se instaleaz dup 3 ore, fiind generalizat n jurul a 12 ore i apoi disprnd n mod progresiv de la articulaia temporo-mandibular pn la cea tibiotarsian. Constatarea rigiditii cadaverice permite a rezolva problema datei morii (n raport de cronologia instalrii sale), a realitii morii, a cauzei morii (contemporan cu decesul i generalizat de exemplu n intoxicaiile cu stricnin i absent sau ntrziat n intoxicaiile cu ciuperci, n tratamentele prealabile cu antibiotice etc.) ct i a preocuprilor victimei n momentul decesului (spasmul cadaveric poate permanentiza mna pe un obiect avut sau pus n mn n momentul decesului). Formele particulare de rigiditate se refer la spasmul cadaveric al minii pe un obiect, mai ales n situaia morilor rapide prin interesarea trunchiului cerebral (ex. Prezena pistolului n mn n mpucarea capului) i rigiditatea cataleptic similar decerebrrii din fiziologie, cnd lezarea trunchiului cerebral produce o rigiditate generalizat n opistotonus odat cu instalarea morii.

Fenomenele cadaverice tardive includ autoliza (proces fermentativ, produs sub influena enzimelor i cunoscut i n timpul vieii, unele organe ca medulara suprarenalei, creierul, mucoasa gastric, medulara rinichiului intrnd precoce n autoliz i creind dificile probleme de diagnostic diferenial cu distrofiile vitale, mai ales pentru nespecialiti) i putrefacia (fenomen microbian ce ncepe n intestin i printr-o faz gazoas i apoi lichidian ce duce la topirea progresiv a esuturilor, n raport de rezistena lor, pn la descompunerea n totalitate a materiei vii i reintrarea ei n ciclul evoluiei naturale a materiei n univers). Tratamentele prealabile cu antibiotice ntrzie fenomenul de putrefacie, n timpul creia se pot produce i evenimente curioase cum ar fi circulaia postum (reliefarea desenului venos cutanat prin mpingerea sngelui la periferie sub influena gazelor de putrefacie) i naterea n sicriu (naterea dup moarte sub influena acelorai gaze).

Modificrile cadaverice conservatoare includ mumifierea natural, n soluri nisipoase, ce antreneaz sucurile cadaverice i permit deshidratarea cadavrului, adipoceara (n solurile argiloase sau n ap, cnd macerarea pielii las n contact grsimea subcutanat, care, n contact cu srurile din ap produce un fenomen de saponificare), congelarea (n ngheurile polare sau prin instalaii frigorifice), lignifierea (n terenuri cu turb) sau chiar pietrificarea (ca n cenua vulcanic). n creiere lignifiate de 7500 ani s-au evideniat fragmente de ADN, mitocondrii etc. Aceste fenomene conservatoare constituie ultime servicii aduse de moarte vieii, deoarece necropsia, nelimitat de nici o astfel de stare, poate aduce servicii utile ideii de adevr.

1.6. Problemele medico-legale ale strilor terminale1. Criteriologia morii reale cerebrale sau a ntregului organism se bazeaz pe tehnicile expuse, medicul avnd obligaia, prin lege, a constatrii, propriis sensibus, a decesului sub aspectul realitii morii i a depistrii urmelor de violen lezionale.

2. Validitatea actelor ncheiate n stare de preagonie i agonie, mai ales civile (donaii, succesiuni, testamente, contracte, etc,) se bazeaz pe reconstituirea retrospectiv, din documente medicale autentice, a felului agoniei. Dac se reconstituie n mod peremptoriu c agonia a fost contient, se poate aprecia c decedatul a avut reprezentarea coninutului i consecinelor actelor sale, c a avut discernmnt i actul este deci valid.

3. Condiiile prelevrii de organe pentru transplante se justific drept un act umanitar, de a face moartea util vieii, cu precizarea c esuturile se pot dona de persoanele n via, dar organele unice se recolteaz numai dup moarte, de la cadavru.

Dup legislaie (Legea 3/1978 i ord.Ministerului Sntii), prelevarea de organe umane i esuturi (art.131) se poate face numai n scop terapeutic (interesul tiinific fiind subiacent celui terapeutic), n afara tranzaciilor (deci nu pecuniar ci umanitar). Se interzice prelevarea de la minori i persoane lipsite de discernmnt (art.133), iar recoltarea de la decedai se face numai dac moartea biologic a fost confirmat medical i exist consimmntul membrilor familiei, n ordinea stabilit de lege. Criteriile morii biologice stabilite prin Ordinul Ministerului Sntii se refer la necesitatea stabilirii morii creierului printr-un traseu EEG plat de minimum 12 ore, cu excepia intoxicaiilor, deceselor prin frig, a deceselor la gravide, de ctre o alt echip dect cea care efectueaz transplantul.

Deontologia medical interzice a se da consimmntul din via pentru asemenea prelevri dup moarte (pentru a nu slbi ncrederea n efortul procedurilor medicale) iar legea interzice prelevarea dac persoana s-a opus din timpul vieii sau s-ar compromite o autopsie medico-legal. n rest, legea oblig ca transplantarea s se fac numai n msura n care asigur salvarea sntii sau integritii corporale a primitorului, cu consimmntul su scris sau dac aceasta nu este posibil, a unui membru din familie i dup ce medicul i-a informat asupra eventualelor riscuri de ordin medical. Prelevarea s-ar putea efectua ca o stare de necesitate i deci n afara consimmntului numai dac se impune n scopul evitrii morii i n prezena unui act ncheiat de medic cu doi martori (art.136). Necesitatea prelevrii i transplantrii se stabilete de comisii speciale de etic i drept constituite n spitalele de specialitate.

Prevederile legale corespund cerinelor deontologice dup care, la receptor, transplantul va fi efectuat ca o stare de necesitate, ca ultim msur terapeutic i numai n interes terapeutic i cu posologia corect a riscului, n sensul c riscul transplantului s fie inferior riscului evoluiei bolii, cnd medicul va accepta riscul minor pentru a ndeprta riscul major.

Pentru donarea de esuturi din via, prevederile legale i deontologice, de asemenea, se suprapun, fiind obligatorii prelevrile n condiiile lipsei creerii unui pericol pentru viaa donatorului, cu o posologie corect a riscului n sensul c riscul creat la donator va fi inferior avantajelor create la receptor, cu un consimmnt clar dup o informare exhaustiv i o posologie adecvat a riscurilor la receptor. Pstrarea sau salvarea vieii printr-un ru mai mic adus sntii n condiiile n care riscul interveniei este inferior riscului abinerii, justific, sub aspect medical i umanitar, atari intervenii.

4. Responsabilitatea ntreruperii unei reanimri este exclus n condiiile de com depit cu traseu EEG plat pentru o durat de 20-60 ore (dup legislaii), cu excepia copiilor, gravidelor, intoxicaiilor, refrigerailor sau atunci cnd e nevoie de donare de organe (cu respectrea legii).

5. Calificarea unor fapte penale efectuate n agonie sau n supravieuirea din unele stri terminale (ex.pulsiuni violente sexuale n encefalopatiile anoxice dup come depite), va fi considerat fapt penal sau lipsit de rspundere, n raport de integritatea mintal a autorului. Lezarea unui subiect n stare terminal, n raport de diagnosticul de moarte clinic sau biologic, distins dup prezena sau absena reaciilor vitale, va fi considerat leziune cauzatoare de moarte sau dimpotriv, fapt putativ. Supravieuitorii comelor profunde, datorate unor leziuni cerebrale consecutive encefalopatiei anoxice, mai ales frontale, elibereaz pulsiuni instinctive, mai ales sexuale, a cror discernmnt fa de faptele comise, rmne a fi apreciat funcie de integritatea lor mintal, dup regulile expertizei psihiatrico-legale.

6. Tanatologia readuce n discuie i atitudinea fa de eutanasia activ (grbirea morii n boli incurabile, malformaii etc.) sau pasiv (neacordarea de asisten medical n atari situaii). Sub pretextul dreptului de a muri demn i printr-o concepie mai hedonist, unii filosofi i oameni de tiin au justificat eutanasia (Platon, Aristotel, Diderot, Voltaire, Th Morus, Fr.Bacon, David Hume) dar, n general vorbind, s-a militat pentru concepia c tiina este uman numai atunci cnd apr viaa, codurile de deontologie i legile n vigoare sancionnd eutanasia chiar dac este un omor din mil. Viaa este sacr i nu poate fi sacrificat, luat de om. Aa cum viaa merit i trebuie trit, tot aa i sfritul ei. Incriminarea eutanasiei este deci justificat de mesajele profesiunii medicale de slujire a vieii i care nu pot fi deturnate ca i de faptul c legitimarea sa ar deschide poarta abuzului (sub imperiul unei astfel de legi s-au comis adevrate crime din motive succesorale iar Hitler a comis crime de genocid, sacrificnd 75.000 oameni) iar ceea ce se consider azi incurabil (Pliniu accepta eutanasia pentru calculi vezicali, nevralgie de trigemen, n evul mediu pentru rabie sau pest), mine poate beneficia de progresele tiinei.

7. Asistena morii i evitarea situaiilor de distanasie (moarte penibil) constituie o alt necesitate medical, n epoca tehnologic de azi, care a transformat moartea n ceva obscen, de unde i strigtul adresat medicilor de a nu fura moartea oamenilor. A muri demn este o ultim datorie a omului, unei absurditi cosmice de apariie a vieii n univers, trebuie s-i opunem o existen eroic, acceptarea morii fiind dovada suprem de generozitate i altruism i cnd, numai prin generozitate omul poate accede la arta de a muri.

Medicul trebuie s ajute atari sentimente terminale, n context cu opinia sntoas a poporului perpetuat de la strmoii notri, care nu aveau sentimentul tragic al morii, considerat ca trecere simpl i natural n infinitul materiei. Ca i naterea, moartea trebuie asistat medical, n scopul de a-i conferi linitea necesar, de a o elibera de vinovii i a se produce n confort psihologic, care nu sunt posibile dect ntr-un mediu intim, apropriat, aa cum ar fi n familie. Omul trebuie s sfreasc nconjurat de afeciune i nu n indiferen iar pentru anturaj, ca i pentru medic, umanitatea este complet numai n comuniune cu cei ce vor veni i cu cei ce dispar, sub acest aspect, medicul trebuie s cunoasc psihologia medical a strilor terminale i s nvee bolnavul a muri cu senintate, ca atunci cnd moartea vine s-i ia numai trupul i nu i creaia, ca atunci cnd ea se impune doar ca o modalitate de trecere a spiritului individual n cel universal (Noica), ca o mntuire prin creaie i ca o nlturare a fricii n favoarea unei mori frumoase.

Eminescu spunea, n acelai sens, c numai moartea linitit e aceea cu sens uman nct, medicul are o obligaie deontologic de a ajuta la realizarea acestui proces, att prin mijloacele sale tehnice ct i prin umanitatea sa.

Am iubit viaa n chipul cel mai generos i ea mi-a supt sngele. Chiar i pe acest pat de moarte unde condiia este de a fi egoist, de a m gndi numai la viaa mea, tresar cnd cineva vine s-mi spun c e un nvins i vine s se nclzeasc la dogoarea sufletului meu. Moartea nu exist pentru mine ci numai dragostea de via; i aceast dragoste merge pn acolo nct m-am lsat despuiat de toi i de toate.

Este o datorie etico-psihologic a medicului de a uura angoasa morii, n numele respectului vieii.

O astfel de atitudine uman, etic i psihologic, va fi cea mai fidel reacie profesional a medicului la ceea ce aduce evoluia vieii fa de moarte.

8. Data morii evoluia fenomenelor cadaverice permite aprecierea, cu eroare de ore, a datei morii. n acest sens, cel mai util apare tabloul lui Vibert, dup care:

- existena unui corp cald, suplu, cu rigiditate instalat doar la articulaiile temporo-mandibular i cervical, au lividiti n regiunea gtului sau fr lividiti i cu nceput de opacifiere a corneei, atest c de la moarte au trecut maximum 6 ore;

- existena unui corp rece, cu rigiditate ce cuprinde membrele superioare, i cu lividiti ce dispar la vitropresiune, atest c de la moarte au trecut pn la 12 ore;

- existena unui corp rece, cu rigiditate generalizat i cu lividiti fixe, stabilizate, deci imuabile, atest c de la moarte au trecut maximum 24 ore;

- corp cu rigiditate n rezoluie, pe cale de dispariie i cu pata verde abdominal prezent, atest c de la moarte au trecut mai mult de 36 ore.

Ca fenomene accesorii n sprijinul datei morii vin aprecierea duratei ederii alimentelor n stomac, starea de vacuitate sau plintate a vezicii urinare, evoluia reaciilor vitale, de exemplu leucocitoza post traumatic aprnd n 30 minute de la traumatism, datele entomologice (avnd n vedere c depunerea oulor, incubarea, apariia larvelor, pupelor i insectelor adulte se produce ntr-un timp specific pentru fiecare insect ce populeaz cadavrul ntr-o anumit succesiune), modificrile elementelor celulare din mduva osoas i mai ales datele biochimice privind dozarea unor constituieni organici sau anorganici (K, Na, P, creatinin etc.).1.7. Reacia vital propriu-zis

n aceast grup sunt inluse modificrile posttraumatice cu caracter cert vital, deci care n mod sigur au survenit n timpul vieii.1.7.1. Reacii vitale propriu-zise locale

Acestea, de regul, sunt descrise n morile lente, cu agonie ndelungat. Din aceast categorie fac parte :

a. hemoragia tisular leziune infiltrativ-hemoragic, numit frecvent n activitatea practic infiltrat-sanguin, infiltrat hemoragic sau infiltrat de snge. Poate fi pus n eviden la nivelul:

- esutului moale: muchi, esut subcutanat, organe;

- esutului dur: oase, dini;

Este consecina fisurrii vaselor de snge (indiferent de calibru), cu extravazarea consecutiv a sngelui care se fixeaz n esuturile din jur. Apare ca o zon roietic-negricioas ce contrasteaz cu esutul din jur i care nu poate fi ndeprtat de jetul de ap, fiind aderent.

Corespondentul tegumentar al hemoragiei tisulare este echimoza.

b. coagularea (proprietate a sngelui care se pierde dup moarte):

- cheagurile de snge care se formeaz n timpul vieii (coaguli intravitali) sunt aderente de esut (spre exemplu de marginile plgii sau de peretele vascular), au suprafaa rugoas, sunt friabile i au un aspect mat-uscat;

- chegurile de snge care se produc postmortem (coaguli cruorici) nu sunt aderente de esut/perete vascular i au suprafa neted, lucioas, umed.

Printr-o serie de determinri de laborator cantitatea de fibrin din cheagul de snge poate fi cuantificat, cu ct coagularea s-a declanat mai tardiv fa de momentul morii, cu att i cantitatea de fibrin este mai redus.

c. crusta etap n evoluia spre vindecare a plgilor sau excoriaiilor i care necesit un interval mai mare de supravieuire pentru a se putea forma. n aceeai categorie poate fi inclus i cicatricea.

d. retracia esuturilor secionate ndeprtarea marginilor plgii, ce d impresia de lips de esut:

- pielea i muchii au cea mai mare capacitate de a se retracta, dac traiectul de seciune este perpendicular pe fibrele elastice sau pe cele musculare, distana dintre marginile plgii este maxim;

- n plgile produse portmortem marginile acestora nu sunt ndeprtate (nu exist dehiscen) sunt mai moi i netumefiate.

e. inflamaia reacia de rspuns a organismului viu la aciunea unor factori sau ageni ai mediului, avnd drept scop anularea sau diminuarea consecinelor postraumatice (repararea esutului lezat).

La cadavru, inflamaia se poate recunoate:

- macroscopic prin: tumefiere, roea n primele ore de la deces. Celelalte semne macroscopice ale inflamaiei la persoanele vii sunt: cldura local (calor), durerea (dolor) i alterarea funcional (functio lesa).

- microscopic prin reacia leucocitar (leucocitoz marginaie- diapedez aglomerare perivascular local), al crei debut a fost semnalat la 15 minute posttraumatic.

f. transformrile hemoglobinei din infiltratele sanguine posttraumatice, astfel, n funcie de etapele de degradare a hemoglobinei, pot fi descrise o serie de variaii de culoare:

- iniial coloraie roie,

- ncepnd cu zilele 2-3, infiltratul de snge capt o coloraie ruginie sau galben-ocr, datorit formrii hemosiderinei;

- ulterior, ncepnd cu ziua a 11-a de la constituirea infiltratului sanguin, apare o coloraie glbui brun cu tent roiatic, prin formarea bilirubinei (hematoidin).

Aceste modificri de culoare a infiltratului de snge evolueaz de la periferie ctre centru (centripet), mai repede sau mai lent (n timp), n funcie de cantitatea de snge din infiltratul respectiv.

g. reacii enzimatice (peroxidaze, pseudoperoxidaze) prin care pot fi difereniate infiltratele sanguine de lividitile cadaverice, reacii utile n special pentru infiltratele din zonele de hipostaz.1.7.2. Reacii vitale propriu-zise generale

a. Aspiratul pulmonar punerea n eviden la nivelul alveolelor pulmonare (ultimele ramificaii ale cilor respiratorii, mici caviti care n mod normal conin doar aer) deci nu n conductele respiratorii (trahee, bronhii, bronhiole), unde pot ajunge i dup moarte a diferite elemente: snge, coninut gastric, funingine, ap, pmnt etc., face dovada existenei respiraiei n momentul contactului cu materialul aspirat.

b. coninutul gastric prezena n stomac i/sau duoden (prima poriune a intestinului subire, care este separat de stomac prin sfincterul piloric, ce se contract postmortem n cadrul procesului general al rigiditii cadaverice i nu mai permite trecerea coninutului gastric n intestin) de snge, funingine, ap, pmnt etc., poate fi interpretat ca reacie vital, cu anumite rezerve.

c. embolia n medicina legal, prin embolie se nelege prezena n vasele sanguine a unui element/material care, n mod normal, nu face parte din snge, denumit embol.

Din puct de vedere al compoziiei, acesta poate fi : lichid: grsimi, lichid amniotic etc.;

solid: fragmente de esut, corpi strini (plancton);

gazos: aer, azot

i poate fi pus n eviden prin anumite tehnici la autopsie.

d. anemia (an=fr +emia=snge) consecin a unor pierderi mari de snge (hemoragie extern sau intern), cu expresie necroptic macroscopic i microscopic.

e. septicemia infecie generalizat a organismului, caracterizat prin triada: focar septic unde debuteaz infecia i se multiplic germenii+prezena microbilor n snge (septicopioemie)+nsmnri septice la distan n diverse organe.

f. ocul reacie complex neuro-endocrino-umoral de rspuns al organismului la aciunea unui stimul agresogen (traumatism, stare conflictual etc.).

g. depistarea substanelor toxice n snge i/sau n diferite organe (ficat, rinichi). Exemplu: prezena carboxihemoglobinei n snge (n cazul persoanelor decedate n incendii) sau n esutul adiacent orificiului de intrare (n cazul mpucrii n limita de aciune a factorilor secundari), prezena toxicelor numai n stomac ridic semne de ntrebare asupra momentului n care au fost administrate/introduse.1.7.3. Reacii postvitale

Reaciile postvitale sunt definite ca totalitatea fenomenelor de via rezidual a unor celule, esuturi, organe sau chiar pri din organism, dup ncetarea vieii (dup ncetarea funcionalitii trepiedului Bichat: sistem nervos-cord-plmn).

Se ntlnesc la formaiunile anatomice mai puin difereniate, care au o mai mare rezisten la anoxie (prin trecerea rapid de la metabolismul aerob la cel anaerob). Astfel :

- uterul poate prezenta contracii i la 4-6 ore postmortem;

- spermatozoizii i ovulele i menin mobilitatea i capacitatea fecundant nc 10-20 ore postmortem;

- pstrai n soluie salin, cilii celulelor epiteliale respiratorii prezint micri pn la 5-30 ore postmortem;

- ansele intestinale i pot menine contraciile (peristaltismul) cteva ore de la deces;

- s-au constatat contracii ale inimii pn la 40 de minute n cazul celor executai prin decapitare.

Aceste reacii postvitale, explicate prin faptul c moartea nu se poate instala n mod simultan i brusc n toate celulele i organele corpului uman sunt responsabile de aa-numitele manifestri de via rezidual, care uneori ridic probleme de interpretare cu ocazia anchetei ntreprinse la faa locului. Astfel, spre exemplu:

- dup mpucare n inim, victima i-a ncheiat hainele;

- dei cu plgi ale inimii ventriculare sau ale vaselor mari de snge, unele persoane s-au mai putut deplasa aproximativ 200 metri, n circa 20 minute;

- dup ce s-a mpucat n inim, un individ a reuit s se i spnzure;

- dup decapitare trunchiul s-a ridicat ntr-o poziie apropiat ortostatismului.1.7.4. Modificri postmortem

Reprezint totalitatea leziunilor traumatice produse cadavrului (deci nu au caracter vital), n mod accidental sau cu intenie. n aceast categorie se ncadreaz :

a. diverse leziuni traumatice externe (excoriaii, plgi) sau interne (cel mai frecvent ntlnite sunt fracturile de coloan vertebral, fracturile costale, de mandibul etc.), survenite n timpul manipulrii sau transportului cadavrului;

b. incinerarea cadavrului, total sau parial, fie la crematorii, fie n diverse alte locuri, n scopul ascunderii unei omucideri;

c. aciunea unor substane toxice caustice care fie nu mai permit identificarea, fie distrug cadavrul n totalitate;

d. depesajul cioprirea, fragmentarea, secionarea cadavrului, parial sau total, n mod:

1. accidental mai frecvent de ctre animale sau vehicule i foarte rar de ctre om;

2. criminal:

- ofensiv-sadic, frecvent n omorurile sexuale;

- defensiv n scopul debarasrii de cadavru, cu intenia de a terge urmele crimei, la rndul su, acest tip de depesaj poate fi:

- preferenial, ce presupune distrugerea anumitor regiuni anatomice astfel nct s mpieteze identificarea cadavrului: faa, degetele (pentru amprente) sau zonele corpului cu anumite caracteristici (tatuaje, cicatrici etc.);

- de decupaj cel mai frecvent acest tip de depesaj const n dezarticulri; cadavrul astfel fragmentat va fi mai uor de transportat;

- de dispersie const n fragmentarea cadavrului n poriuni foarte mici (uneori chiar de civa cm), care ulterior pot fi abandonate cu uurin n diverse locuri;

- de incinerare fragmentarea cadavrului n pri mai mici n vederea unei incinerri mai rapide i complete.

e. aruncarea unui cadavru de la nlime, n scopul producerii unor leziuni traumatice prin care s se poat explica decesul i care s mascheze mecanismele reale tanatogeneratoare: plgi njunghiate, sugrumri/strangulri, intoxicaii criminale etc.;

f. spnzurarea unui cadavru, de cele mai multe ori dup decesul prin sugrumare sau strangulare.

Acestea sunt numai cteva din modalitile de realizare a leziunilor traumatice postmortem, care de cele mai multe ori ncearc s mascheze o crim i/sau s mpiedice identificarea victimei.

Deoarece metodele folosite de criminali pentru a-i ascunde fapta reprobabil sunt foarte numeroase i direct dependente de gradul de inteligen, cultur etc. al fptuitorului, fiecare caz n parte trebuie investigat cu profesionalism, fr ablonri care nu de puine ori au condus la erori, unele cu grave consecine ulterioare.1.7.5. Estimarea vechimii morii

Estimarea vechimii morii are o importan mare pentru organele de anchetare penal n ceea ce privete posibilitatea justificrii versiunii faptei i stabilirii n timp infraciunea comis. Problema n cauz se soluioneaz de expertiza medico-legal n baza a mai multor reacii supravitale, cercetrilor de laborator (biochimice, biofizice, imunologice etc.) a diferitor esuturi cadaverice, precum i prin modificrile cadaverice (precoce, tardive, conservatoare).

Pentru estimarea vechimii morii au fost propuse anumite reacii supravitale, esena crora const n excitarea mecanic, electric i chimic ai muchilor scheletari i netezi, n special cei pupilari ai ochiului. Reaciile menionate permit aprecierea timpului morii de la cteva minute pn la 24-30 de ore.

n ultimele decenii pentru determinarea timpului morii au fost efectuate mai multe investigaii de laborator orientate spre aprecierea dinamicii modificrilor postmortem al unor componeni biochimici, enzimatici etc. din snge, lichidul pericardiac i alte esuturi cadaverice n funcie de timpul i cauzele decesului. Sunt obinui anumii indici, care se recomand pentru determinarea vechimii morii la copii i persoane adulte pe parcursul primelor 48 de ore dup deces. Majoritatea acestor metode de cercetare nu se utilizeaz n practica medico-legal din motive c sunt complicate i costisitoare, iar unii indici prezint anumite suspiciuni.Timp minim

postmortemConstatri fcute pe cadavru

20-45 minuteApariia lividitilor la gt

30 minuteDebutul rigiditii muchiului cardiac i diafragmului

45 minutePierderea transparenei corneii

1 or

1,45 hConfluena lividitilor gtului

1-2 hRcirea picioarelor, minilor, feii

2 hLipsa contraciilor pupilei la ezerin. Lichifierea medulo-suprarenalei. Debutul rigiditii la articulaia temporo-maxilar.

3 hDegenerescen nuclear a normocitelor n mduv

4 hLipsa dilatrii pupilei la instilaia atropinei

4-5 hRcirea sensibil a pielii

6-7 hExtensia rigiditii la toat musculatura scheletic

7-8 hRigiditatea rupt ne se reface

10 hLividitile stabilite nu dispar la presiune i nici la schimbarea poziiei cadavrului

10-20 hCderea leucocitelor neutrofile la nivelul mduvei

12 hPergamentarea organelor genitale externe

12-15 hRezoluia rigiditii muchiului cardiac

13-30 hDispariia micrilor cililor epiteliali

14 hLividiti maxime

15-24 hEchilibru termic. Hipostaz pulmonar. Hemoliz

18-24 hHemoconcentrarea sngelui din cord

24 hPierderea transparenei corneii, apariia coloraiei verzi pe partea inferioar a ficatului i faa colic a splinei, transudat cu Hb n micul bazin.

24-36 hTransudat pleural cu Hb

34-82 hDispariia motilitii spermatozoizilor n veziculele seminale

36-48 hDebutul rezoluiei spontane a rigiditii

48 hDispariia LCR, muierea globilor oculari, pata verde abdominal, turgesen venoas superficial

3-4 zileRezoluie complet a rigiditii

6 zilePrezena precoce a pupelor (bulelor)

7-8 zilenverzirea ntregului cadavru

Pentru stabilirea vechimii morii n medicina legal continu practic s se utilizeze metodele tradiionale vechi aprobate de mult timp i completate de unele investigaii simple i obiective. La baza acestor criterii se afl: modificrile cadaverice precoce, tardive i conservatoare; dinamica temperaturii rectale, starea de evacuare a coninutului gastrointestinal i a veziculei biliare, ciclul evolutiv al unor insecte, aspectul evolutiv al unor leziuni traumatice etc. Toate aceste date sunt analizate n complex, innd cont de temperatura aerului ambiant, a oscilaiilor meteorologice i altor factori ce faciliteaz sau stopeaz modificrile cadavrice.

Estimarea vechimii morii mai simplu se poate efectua cronologic conform datelor din schema prezentat mai sus.1.7.6. Diagnosticul cauzei morii

Diagnosticul cauzei morii reprezint o problem principal a expertizei medico-legale. El se cere rezolvat n baza criteriilor clinice, morfologice i a cercetrilor complementare.

Tanatogeneza trebuie redat printr-o sintez a factorilor cauzali i al mecanismelor de aciune, evideniind cauzele directe i de baz a morii. Se va meniona cauza de baz, care printr-un anumit mecanism de aciune, duce la un efect direct instalarea morii.

Cauzele directe sunt acelea care au condiionat nemijlocit strile terminale, trecerea de la via la moarte. Ele determin ntreruperea activitii respiratorii i cardiace. esuturile nu mai primesc oxigenul necesar pentru ntreinerea activitii organismului i n consecin se instaleaz moartea.

Cauzele de baz (etiologice) ale morii sunt bolile nosologice sau leziunile corporale, care influeneaz cauzele directe ale morii. Spre exemplu, hemoragia cerebral, n urma bolii hipertonice, duce la dereglarea activitii respiratorii i servete drept cauz de baz a morii, iar cauza direct este hemoragia cerebral cu distrugerea esutului nervos.

Medicul legist deseori nu dispune de date cu caracter clinic i de aceea diagnosticul cauzei morii este bazat numai pe datele patomorfologice constatate la necropsie. n practica medico-legal este cunoscut faptul c nlocuirea diagnosticului cauzal al morii cu cauzele directe (complicaiile terminale) ale morii este inadmisibil, aceasta fiind drept o exprimare incorect n tanatogenez.

1.8. Probleme de tanatoetic

Un interes medico-juridic reprezint problema morii precoce produs la dorina persoanei cointeresate n exterminarea propriei viei i cunoscut nc din sec.XVII prin noiunea de eutanasie. Aceasta este metoda de provocare de ctre medic a unei mori nedureroase, la un pacient incurabil, pentru a-i curma o suferin grea, adesea cu dureri insuportabile. Se poate manifesta ca o aciune sau o inaciune a medicului n faa unui pacient n stadiul terminal al vieii. Modul de implicare al medicului d natere celor dou forme de eutanasie: activ i pasiv.

La nceputul sec.XX, juristul Binding i psihiatrul Hohe au propus s fie numit drept eutanasie i lichidarea aa-ziselor viei inferioare a handicapailor, lucru care s-a rsfrnt rapid n Germania. Erau ucii nou-nscuii cu malformaii congenitale, bolnavi alienai mintal, bolnavii cu tuberculoz sau cancer, btrnii. Mai apoi, acest procedeu a fost aplicat pentru exterminarea n mas a evreilor, iganilor, slavonilor, a oamenilor inapi pentru munc n lagrele de concentrare.

Problema eutanasiei s-a evideniat n ultimele decenii, fapt legat de Declaraia drepturilor omului conform creia, dreptul la via este un drept absolut. Aceasta capt mai mare actualitate prin problemele economice, sociale, etice i de drept, legate de ntreinerea oamenilor btrni i a bolnavilor incurabili, de ngrijirea i vindecarea lor.

Omul are dreptul la via, la sntate i la o moarte demn. Cnd este vorba despre bolnavi disperai adesea apare dilema: o moarte rapid, nedureroas i uoar sau o moarte lent i chinuitoare? Cum trebuie s procedeze medicul n cazul n care el nu mai poate uura suferinele bolnavului sau atunci cnd bolnavul implor medicul de a-i curma chinurile?

Desigur aceste probleme trebuie rezolvate nu numai din punct de vedere etic, deoarece nu sunt excluse abuzuri i crime.

Principala problem etic a eutanasiei const n aprecierea moral a posibilitii de a o folosi n practica medical. Care este metoda mai convingtoare pentru muribund, rudele lui, cei ce lucreaz n domeniul medical, pentru societate. n lume se propun mai multe metode de apreciere a eutanasiei. n Spania, de exemplu, n prezent sunt prezentate o serie de argumente care solicit legalizarea eutanasiei ca form de evitare a posibilelor abuzuri.

n Olanda, Guvernul a propus recunoaterea eutanasiei i a suicidului asistat la cererea bolnavilor aflai n stri terminale, fapt ce a fost aprobat n Parlament.

Suicidul asistat medical este considerat de medicii olandezi drept sinonim cu eutanasia. Pentru ei nu are nici o importan dac medicul las bolnavului soluia letal sau i-o injecteaz el nsui. Aproape toi cei care solicit acest mod de a sfri viaa sunt bolnavii de SIDA sau cancer n stadiul final. S-a apreciat c eutanasia scurteaz doar cu zile numrate sfritul vieii. Acceptarea legilor privind legiferarea eutanasiei active, oriunde aceasta s-ar limita, va fi o sarcin dificil.

n ceea ce privete forma pasiv a eutanasiei, aceasta nu a declanat nici un fel de discuii, fiind practicat pretutindeni mai mult sau mai puin deschis. Nu orice lucrtor din domeniul medical este capabil de a ndeplini o astfel de misiune, ca urmare, acceptarea eutanasiei poate permite acestora refuzul acordrii ajutorului medical necesar.

Se cere menionat i alt problem legat de strile terminale, anume de responsabilitatea pentru ntreruperea unei reanimri a persoanei aflate n com depit. Posibilitile contemporane de a menine viaa vegetal n condiiile morii cerebrale, aduc n discuie necesitatea normativelor care prevd momentul cnd medicul poate abandona procesul de reanimaie. n unele ri, acest lucru se face dup ce o echip de specialiti stabilete diagnosticul de moarte cerebral, iar n altele pentru astfel de comportare medicul poart responsabilitatea penal (pentru o eventual readucere la via a subiectului). Reieind din aceste considerente, n unele legislaii s- a precizat c dac dup 20-60 ore de supravieuire artificial n com depit (cu excepia copiilor, gravidelor, intoxicaiilor, cnd este nevoie de recoltarea organelor pentru transplant) i subiectul nu i revine, ntreruperea reanimrii este legitim i neimputabil2. Clasificarea medico-legal a morii

Activitatea practic medico-legal pune n eviden mai multe feluri ale morii; acestea sunt necesare clarificrii juridice a circumstanelor n care s-a produs decesul respectivei persoane. Astfel, dup efectuarea autopsiei, moartea poate fi violent sau neviolent.2.1. Moartea violentSe definete ca fiind moartea secundar aciunii unor ageni traumatici externi organismului. Acetia pot aciona n urmtoarele circumstane :

- accidente n aceast categorie sunt incluse situaiile n care decesul este consecina nerespectrii unor norme/legi/dispoziii referitoare la desfurarea unor activiti sociale, deci moartea se produce fr intenie. n astfel de situaii, moartea se produce de regul dup o perioad mai lung de timp, interval n care sunt epuizate armele de aprare ale organismului.

De fapt, indiferent de intervalul de timp care a trecut de la momentul/evenimentul traumatic i decesul persoanei, rolul medicului legist const n a stabili dac exist sau nu legtur de cauzalitate ntre traumatismul incriminat i moartea individului; acest lucru nu este ntotdeauna simplu de realizat, avnd n vedere particularitile de evoluie (inclusiv postraumatic) ale fiecrei fiine umane.2.2. Moartea neviolentSe consider neviolent moartea n etiopatogenia creia nu poate fi implicat aciunea unui agent traumatic extern organismului, ci exclusiv diferite cauze interne.

Moartea neviolent poate fi :

- natural (moartea de btrnee) ce survine la vrste naintate, prin processul fiziologic de mbtrnire a organismului; este o situaie excepional de rar ntlnit, deoarece, de cele mai multe ori, n determinismul morii intervine o boal sau un traumatism;

- patologic moartea ca eveniment final al unei afeciuni organice; este cel mai frecvent tip de deces i, de fapt, el face obiectul disciplinei de anatomie patologic (autopsie prosectural). Moartea patologic poate succede unei evoluii ndelungate (de exemplu dup spitalizri de lung durat) sau rapide (de exemplu un infarct miocardic).

2.3. Moartea suspect de a fi violentnainte de efectuarea autopsiei medico-legale (inclusiv a investigaiilor tanatologice de laborator), cu ocazia cercetrilor judiciare efectuate la faa locului sau n cadrul anchetei preliminare, la limita dintre cele dou tipuri diametral opuse de moarte poate fi descris moartea suspect de a fi violent, denumit i obscur care, datorit cauzelor i condiiilor/circumstanelor n care se produce, poate fi inclus fie n grupa morilor violente, fie n cea a celor neviolente (dup efectuarea autopsiei).

Spre exemplu, moartea indivizilor tineri sau a persoanelor aflate n misiuni oficiale, a deinuilor, a celor ce ocup funcii publice, moartea dup traumatisme minore etc., va ridica ntotdeauna semne de ntrebare, care nu vor putea fi eliminate (printr-o argumentaie obiectiv) n lipsa unei autopsii oficiale.

Din categoria morilor suspecte de a fi violente fac parte :

Moartea subit moartea care se produce brusc, rapid (la cel mult 24 de ore de la debutul simptomatologiei), n plin stare de sntate (posibil aparent, deoarece un om sntos este un bolnav care se ignor), uimind anturajul, care nu se atepta la un aa deznodmnt; n unele cazuri, moartea subit survine la un individ cunoscut cu diverse afeciuni, care urma un anumit tratament i a crui stare de sntate, sub tratamentul recomandat i administrat, se meninea echilibrat, iar evoluia zilnic nu lsa s se ntrevad sfritul infaust.Din cele prezentate se poate deduce c stabilirea felului morii nu este ntotdeauna uor de realizat pentru medicul legist.

Numai printr-o colaborare eficient cu organele de anchet (care, de fapt, dispun efectuarea autopsiei oficiale medico-legal) se poate stabili n final (dup autopsie) dac moartea unei persoane a fost violent sau neviolent i , n consecin, dac ancheta trebuie sau nu s-i urmeze cursul.

Se evideniaz nc o dat necesitatea ca n ordonanele/adresele prin care se solicit instituiei medico-legale efectuarea unei autopsii s se menioneze circumstanele (chiar dac sunt numai simple supoziii) n care s-a produs decesul victimei, astfel nct medicul legist s poat colabora datele obinute dup efectuarea autopsiei cu elementele rezultate din anchet, n vederea redactrii unor concluzii medico-legale care s exclud echivocul.

2.4. Semnele moriin cadrul echipei care investigheaz decesul unei persoane (circumstanele de producere, felul morii etc.), la ancheta ce se efectueaz la faa locului, medicul legist trebuie s stabileasc :

dac moartea este real;

care este data probabil a decesului;

dac exist sau nu leziuni traumatice, la examenul extern al cadavrului.

Examinarea medico-legal se efectueaz numai dup dezbrcarea complet a cadavrului, indiferent de locul unde are loc cercetarea i de alte considerente de ordin socio-moral (sex, vrst, poziie social etc.) pentru a se putea aprecia, n final, dac moartea persoanei respective a fost neviolent sau violent i dac se impune, n consecin, ridicarea i transportul cadavrului la instituia medico-legal, n vederea efecturii autopsiei oficiale.

Realitatea decesului unei persoane poate fi afirmat pe baza semnelor morii: semne negative de via, respectiv semne pozitive de moarte.

2.4.1. Semne negative de via1. Apar imediat dup ncetarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie);

2. Au valoare orientativ, nepermind susinerea diagnosticului de moarte real, deoarece sunt prezente i n sincope, lipotemii, moarte aparent etc.;

3. Se datoreaz alterrii trepiedului vital: creier (activitatea sistemului nervos) cord (activitatea sistemului cardio-circulator) plmn (activitatea sistemului respirator).

Ca semne negative de via se descriu:

- aspectul general i poziia corpului, determinate de pierderea tonusului postural (poziii ciudate care nu se ntlnesc la omul viu) nsoite uneori de relaxare sfincterian (urme de urin, fecale, lichid seminal); pleoapele sunt ntredeschise, gura deschis (prin cderea mandibulei), musculatura flasc, pielea ceroas cu elasticitatea pierdut, degetele minele n semiflexie, halucele rotat spre lateral etc.

- midriaz fix dilatarea pupilei peste 4 mm, ce nu rspunde (nu se produce mioz contracia pupilei sub 2 mm) la stimulul luminos;

- lipsa reflexelor;

- lipsa respiraiei, ce se poate pune n eviden prin:

a. imobilitate toraco-abdominal;

b. nu se percepe respiraia (laringian, toracic);

c. oglinda plasat n dreptul orificiilor respiratorii nu se aburete;

d. apa nu se mic n vasul aezat pe torace etc.

- lipsa activitii cardio-vasculare; se poate stabili prin:

a. nu se percep contraciile inimii;

b. nu se simte pulsul;

c. legtura/compresia unui deget nu determin apariia cianozei locale;

d. dac se neap corpul, din locul respectiv nu se scurge snge etc.

2.4.2. Semne pozitive de moarte

Acestea sunt denumite i modificri (fenomene) cadaverice, semne ale morii reale sau semne de certitudine ale decesului.2.4.2.1. Semne pozitive precoce de moarte

a. Rcirea cadavrului este fenomenul de cedare a cldurii ctre exterior, datorit pierderii circulaiei sanguine (care uniformizeaz temperatura corpului), are loc mai rapid sau mai lent, n funcie de temperatura mediului ambiant.

- temperatura scade de la suprafa spre interior, zonele descoperite se rcesc mai repede;

- n cazul unui adult normostenic, la o temperatur a mediului de 15-18 C, n primele ore se pierd 1C/h, ulterior 2 C/h;

- diagnosticul de moarte real se pune atunci cnd temperatura msurat intrarectal este de 20 C, aceast temperatur se atinge dup aproximativ 10-12 ore de la deces;

- are doar o valoare orientativ n stabilirea datei (orei) morii, deoarece este influenat n mod direct de temperatura mediului n care a stat cadavrul.

b. Deshidratarea se produce datorit evaporrii lichidelor din zonele/straturile superficiale ale pielii, n condiiile ntreruperii circulaiei sanguine (ce asigur irigarea esuturilor);

- apare mai repede acolo unde pielea: este mai subire: buze, ochi, scrot, vrfurile degetelor, vrful nasului; a fost traumatizat: excoriaii, plgi, an de spnzurare sau de strangulare, zone post stimulare cardiac electric etc.;

- caracteristice acestui proces sunt zonele de pergamentare glbui-brune, uscate, ntrite/dure, uneori deprimate, buzele se ncreesc apar zbrcite, devin aspre, cu aspect castaniu; la ochi dac pleoapa rmne deschis, n fanta palpebral poate fi observat pata lui Liarche de culoare brun sau brun-roietic, apoi ochiul se opaciaz i devine de consisten redus. Aceste leziuni produse prin deshidratare nu trebuie asimilate cu cele traumatice (mai ales n localizarea ocular sau scrotal), confuzie frecvent ntlnit n practic;

- prin deshidratare, cadavrul pierde n greutate, la 18 C i 15% umiditate, cadavrul unui adult poate pierde pn la 10 kg/24 ore, iar nou-nscutul pn la 300-400g/24 ore;

- nu are valoare n stabilirea datei morii.

c. Lividitile cadaverice:

- sunt pete roietice-violacee ce apar prin distribuia/acumularea sngelui n zonele delicve, de jos, ale cadavrului, sub influena forei gravitaionale i n lipsa circulaiei sngelui prin sistemul nchis al vaselor de snge, datorit ntreruperii contraciilor cardiace (funcia de pomp a inimii este sistat);

- n evoluia lor, lividitile cadaverice parcurg urmtoarele faze:

1. Faza de hipostaz faza de coborre a sngelui:

- sngele se gsete n vasele sanguine la aproximativ 30-60 minute de la deces apar pete roietice-violacee dispersate, ulterior se ntind progresiv i vor conflua;

- sunt complet instalate la 12-16 ore postmortem;

- la digitopresiune dispar, pentru a reaprea dup ncetarea presiunii;

- dac se modific poziia cadavrului (dac se ntoarce cadavrul de pe o parte pe alta) lividitile se redispun n raport cu noile zone declive (dispar din zonele iniiale i reapar n funcie de noua poziie a cadavrului);

- dac se secioneaz pielea n regiunea lividitilor, sngele care apare se terge uor, iar esuturile rmn curate albe.

2. Faza de difuziune:

- o parte a sngelui iese din vas, difuznd n esutul adiacent;

- se instaleaz la 15-24 ore de la deces;

- la presiune digital plesc, datorit sngelui fuzat care a impregnat esutul adiacent;

- dac se schimb poziia cadavrului lividitile iniiale persist (uneori pot fi constatate modificri de intensitate a coloraiei), dar apar i alte lividiti, n raport de noile zone declive.

3. Faza de imbibiie:

- cea mai mare parte a sngelui (hemolizat) trece n esutul din jur mbibndu-l;

- se instaleaz la 18 ore de la deces;

- lividitile apar omogen colorate;

- la digitopresiune nu-i mai modific culoare;

- dac poziia cadavrului se schimb, lividitile i pstreaz dispoziia iniial;

- zonele/punctele de sprijin ale cadavrului sau regiunile comprimate de mbrcminte nu prezint niciodat lividiti cadaverice;

- reprezint cel mai sigur i prrecoce semn al morii reale; apariia lividitilor dicteaz ntreruperea manevrelor resuscitatorii;

- pot indica: timpul care a trecut de la deces (mpreun cu celelalte semne ale morii i n special cu rigiditatea cadaveric); poziia sau modificarea poziiei cadavrului;

- uneori orienteaz asupra cauzei morii n intoxicaia cu oxid de carbon sau cu cianuri sunt roii-carmin, n intoxicaia cu nitrii sunt brune etc.

Diferenierea lividitilor cadaverice de echimozele situate n zonele declive ale cadavrului se face prin secionarea tegumentului (n cazul echimozei se identific cheaguri de snge aderente, care nu pot fi ndeprtate prin splarea cu ap).

d. Rigiditatea cadaveric (nepenire sau redoare cadaveric):

- este consecina ntririi/contracturii muchilor scheletici;

- se pune n eviden la nivelul articulaiilor;

- se instaleaz n sens cranio-caudal; la cadavrele la care planul membrelor pelvine este situat deasupra planului capului (poziia Trendelenburg), rigiditatea se instaleaz n sens caudo-cranian (inversul legii lui Nysten);

- dispare n aceeai ordine n care a aprut.

Dup relaxarea muscular iniial, postmortem, rigiditatea parcurge urmtoarele etape sau stadii:

1. de instalare:

- apare la 1-3 ore de la deces, iniial la muchii masticatori i la muchii cefei, pentru ca ulterior s cuprind n sens descendent celelalte grupe musculare;

- la aproximativ 4-6 ore postmortem corpul devine rigid;

- se rupe uor, dup care se reinstaleaz;

2. de stare:

- se descrie la 14-24 ore postmortem;

- este complet i total;

- se nvinge ( se rupe) cu greutate, dup care nu se mai reinstaleaz n articulaia respectiv.

3. de rezoluie:

- ncepe la 24-48 ore postmortem;

- dureaz 1-2 zile, timp n care diminu treptat;

- dac rigiditatea se rupe ntr-o articulaie, nu se mai reinstaleaz.

Particulariti ale rigiditii cadaverice:

- este absent la membrele paralizate sau edemaiate;

- spasmul cadaveric (rigiditatea cataleptic), se instaleaz imediat dup moarte i este generalizat (pstreaz poziia corpului din momentul morii) sau localizat (spre exemplu la unul din membrele superioare, cu flectarea pumnului, a antebraului etc.); apare cnd moartea se produce rapid, prin leziuni traumatice la nivelul trunchiului cerebral sau mduvei spinrii, aa cum se ntmpl spre exemplu n electrocuii, decapitri etc.;

- rigiditatea prin decerebrare este caracterizat prin contractura muchilor extensori.

e. Autoliza fenomen cadaveric distructiv precoce ce se desfoar n absena microbilor, doar sub influena enzimelor proprii organismului, precednd astfel putrefacia, mpreun cu care duce la ramolirea i lichifierea esuturilor i organelor. Cel mai rapid, autoliza se manifest la nivelul glandelor suprarenale (medular), stomacului (mucoasa gastric), splinei, sngelui.

2.4.2.2. Semne pozitive tardive de moarten funcie de gradul de conservare a aspectului cadavrului (inclusiv a leziunilor traumatice), deci de posibilitatea identificrii ulterioare (dup o perioad mai ndelungat de timp), semnele/modificrile pozitive tardive de moarte pot fi distructive, semiconservatoare sau conservatoare.

A. modificri distructive:

1. Putrefacia proces cadaveric distructiv tardiv, ce se desfoar sub influena germenilor microbieni (aerobi i anaerobi), continund autoliza i finalizndu-se prin descompunerea cadavrului (esuturile i organele se transform ntr-o magm negricioas cu miros neplcut ce se scurge mbibnd mbrcmintea cadavrului, solul, sicriul). Se manifest prin:

a. pata verde de putrefacie - deoarece procesul de putrefacie debuteaz n intestin (unde se gsesc multiple bacterii), la acest nivel se formeaz hidrogenul sulfurat, gaz care difuzeaz n pereii intestinului i mpreun cu hemoglobina din snge, determin apariia sulfhemoglobinei, un compus de culoare verde, care coloreaz tegumentul abdomenului interior ntr-o nuan verzuie (iniial n fosa iliac dreapt sau n ambele fose iliace, dup care se generalizeaz cuprinznd abdomenul n totalitate, toracele, mai ales lateral etc.). Pata verde de putrefacie este evident la aproximativ 20 de ore vara i la aproximativ 48-72 ore, iarna;

b. circulaia postum evidenierea desenului vascular, superficial sub forma unor dungi de culoare roietic sau cafenie-murdar, iniial la rdcina membrelor, pereii laterali ai trunchiului sau n jurul plgilor, se produce datorit difuzrii sngelui hemolizat n afara vasului de snge i colorarea consecutiv a traiectului vascular;

c. flictenele (bulele) de putrefacie acumulri de gaz de descompunere subepidermic, ceea ce determin separarea(clivarea straturilor tegumentului (a epidermului de derm) cu apariia unor vezicule (pungi sau bici) cu coninut gazos (uneori pot conine i puin lichid viiniu tulbure).

d. emfizemul de putrefacie are drept consecin umflarea cadavrului prin acumularea gazelor rezultate din putrefacia esuturilor i organelor; examinarea medico-legal evideniaz:

- balonizarea n ntregime a cadavrului (esutul superficial crepit la presiune);

- la nivelul capului se constat o coloraie verzui-negricioas, ochii umflai, ieii din orbite, limba mrit de volum este prolabat ntre arcadele dentare, faa apare tumefiat etc., astfel nct fizionomia devine de nerecunoscut;

- mrirea de volum a organelor genitale (emfizem penian, scrotal, labial);

- datorit presiunii exercitate de gaze n interiorul corpului, are loc eliminarea de fecale, urin, exteriorizarea coninutului gastric pe gur i nas i chiar expulzarea produsului de concepie la femeile gravide (naterea postmortem sau naterea n cociug).

e. mirosul pestilenial determinat de ptomaine (putrescina i cadaverina apar cam n zilele 4-6 dup moarte), amoniac, hidrogen sulfurat, bioxid de carbon etc.

Condiiile care influeneaz putrefacia sunt:

- temperatura ntre 20 i 35 C o accelereaz, sub 20 C putrefacia ncetinete, iar la 0 C este oprit; temperaturile ridicate, prin distrugerea bacteriilor de putrefacie, inhib procesul putrefaciei i favorizeaz mumificarea;

- ventilaia bun o favorizeaz;

- umiditatea accelereaz putrefacia;

- terapia cu antibiotice, administrate naintea decesului, ntrzie putrefacia.

Reguli de apreciere cronologic a putrefaciei:

cifra care indic zilele iarna, indic orele vara ;

putrefacia ncepe n a 2-a zi de var i n a 8-a zi de iarn; putrefacia este ntrziat iarna cu 1 lun fa de var (regula Laccasagne);

1 sptmn de putrefacie n aer=2 sptmni de putrefacie n ap=8 sptmni de putrefacie n sol (regula lui Caspers);

2. Distrugerea cadavrului de ctre:

- vieuitoare (animale, insecte etc.), spre exemplu , n lunile calde (aprilie-octombrie), la cteva ore de la deces, pe cadavrele descoperite se pot observa ou de mute (musca albastr, apoi musca verde; musca de camer nu depune ou pe cadavru) sub forma unor grmezi glbui-albicioase (scrumul de igar); dup 8-25 ore, din ou ies larvele care sap n profunzime, dnd pielii un aspect ciuruit. Deoarece mutele i depun oule n cursul dup-amiezii, prezena lor pe cadavru orienteaz asupra faptului c peste cadavru a trecut o noapte;

- om, n mod intenionat sau accidental, prin metode fizice (incinerarea), chimice (substane caustice) sau prin depesaj.

B. modificri semiconservatoare, caz n care cadavrul mai poate fi identificat i eventualele leziuni traumatice, mai pot fi recunoscute, dar cu oarecare dificultate.

n rndul manifestrilor semiconservatoare se descrie adipoceara (saponificarea sau spunul de cadavru). Acest fenomen cadaveric tardiv apare dup putrefacie, care macereaz pielea i permite contactul apei cu esutul adipos (gras); grsimile se transform iniial n acizi grai i glicerin, i ulterior, n prezena amoniacului (din putrefacia proteinelor) i a srurilor de calciu i magneziu se formeaz spunul de cadavru care inhib putrefacia.

Condiiile de mediu prielnice saponificrii sunt:

mediu umed (bli, lacuri, latrine etc.);

oxigen n cantitate redus/absent;

temperatur ridicat.

Saponificarea nu apare la cadavrele la care esutul adipos nu exist sau este foarte redus: copii sub 7 luni sau indivizi foarte slabi (caectici).

De regul, saponificarea intereseaz partea corpului aflat n contact cu apa (saponificarea generalizat este excepional la adult), celelalte pri ale cadavrului vor prezenta alte modificri (putrefacie, mumifiere tec.), n funcie de condiiile de mediu la care sunt expuse.

Ca aspect macroscopic, cadavrul este acoperit de o substan alb-cenuie sau alb-glbuie, de consisten sczut, unsuroas, gelatinoas, cu miros de brnz rnced, n contact cu aerul adipoceara se usuc, devine sfrmicioas, cu aspect grunjos, cenuiu, iar n timp capt tent negricioas.

Saponificarea ncepe dup 3-4 sptmni, la copii i dup aproximativ 4 sptmni la adult (la suprafa) i se finalizeaz la copil n 3-4 luni iar la dult dup 8-10 sau chiar 12 luni.

C. modificri conservatoare:

1. naturale:

a. mumificarea presupune deshidratarea generalizat a cadavrului. Condiii de mediu favorabile: temperatura sczut, ventilaia bun, umiditate sczut sau absent.

Exemplu: cadavrele nhumate n sol nisipos, uscat, cele care rmn n podurile caselor sau n apartamentele de bloc (iarna-aerisite i calde) etc.

Cadavrul este uscat, de volum redus, cu pielea ncreit, de consisten crescut, cu o coloraie cafenie-castanie (pergamentat).

Cadavrul unui adult se mumific n 1-3 luni , uneori, mumifierea poate coexista cu adipoceara.

b. lignifierea sau tbcirea este o form particular de mumifiere, ce are loc n mediile bogate n acid tanic i humic, cu reacie acid puternic (mlatini acide, terenuri de turb), acizii distrug flora microbian i dizolv proteinele (din toate esuturile) i calciul din oase.

Cadavrul are volum redus, pielea este dur, brun (cadavrul lemnos).

Exemplu: cadavrul din Tollund, vechi de peste 2000 de ani, la care s-a pstrat aspectul feei, anul de spnzurare , coninutul gastric (rapi, boabe de gru).

c. pietrificarea sau mineralizarea are ca substrat procesul de mineralizare postmortem (cu sruri de calciu) se ntlnete n special la feii mori i retenionaiintrauterin (litopedion pietrificarea n ntregime a ftului).

d. congelarea :

- cadavrul se pstreaz ca atare pe perioade indefinite;

- dup dezgheare, putrefacia avanseaz foarte rapid;

- lividitile cadaverice sunt roii-aprinse;

- pielea nu se mobilizeaz pe planurile subiacente, ci, din contr, formeaz un bloc rigid cu acestea.

2. artificiale:

- meninerea n camere frigorifice;

- mblsmarea.3. Aspectele medicale ale practicii judiciare n leziunile mecanicen conformitate cu recomandrile Organizaiei Mondiale a Ocrotirii Sntii, prin noiunea de cauz a morii sunt desemnate leziunile sau bolile de baz care, separat sau prin complicaiile lor, sunt legate patogenetic de ea i provoac moartea persoanei.

Dac moartea nu survine din leziuni, ci din complicaiile lor, se cere aprecierea interdependenei dintre leziuni, complicaii i moarte. Deci, se determin geneza sau tanatogeneza.

Spre exemplu, la o leziune de baz, cum este plag tiat a gtului, tanatogeneza poate fi diferit: moartea poate fi provocat de hemoragie, de embolie gazoas sau asfixie mecanic prin aspirarea sngelui. Complicaia leziunii de baz sau a bolii este numit deseori cauza nemijlocit a morii.

Moartea poate s survin n urma leziunilor provocate nemijlocit sau peste un anumit timp prin consecinele lor.

Moartea ntr-un timp scurt, de obicei, survine din cauza leziunilor incompatibile cu viaa, spre exemplu, la dezmembrarea corpului, strivirea capului etc. n alte cazuri, cnd sunt mai multe leziuni grave, este dificil a evidenia leziunea mortal i expertul formuleaz concluzia despre cauza morii dup cumulul leziunilor stabilite.

Cele mai frecvente complicaii mortale de pe urma leziunilor sunt hemoragiile, ocul traumatic, comprimarea organelor vitale cu snge sau gaze, emboliile, aspirarea sngelui, insuficiena renal, precum i infeciile intercurente.

Hemoragia acut este cea mai frecvent complicaie a traumelor mecanice. Hemoragia poate fi extern i intern. Hemoragia letal este considerat cea egal cu pierderea a 40-50 % din sngele aflat n organism. Deci pierderea de ctre un om adult a 2-2,5 l de snge duce la moarte.

Survenirea morii depinde nu numai de cantitatea sngelui pierdut, dar i de viteza hemoragiei. La lezarea vaselor sangvine mari (aorta, artera carotid) moartea se instaleaz la o hemoragie acut de circa un litru de snge, fapt care nu contribuie la apariia anemiei organismului, ct la cderea brusc a tensiunii sangvine.

La hemoragiile repetate, dar lente, reanimarea omului devine real chiar la o hemoragie mai masiv, egal cu pierderea a 2,5-3 l de snge. Copiii, bolnavii i persoanele cu o rezisten slab a organismului pot muri la o hemoragie relat


Recommended