ASISTENASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN ŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVEHEMORAGIILE DIGESTIVE

ŞŞef de lucref de lucrări doctorări doctorGICA RUMINA CHEBACGICA RUMINA CHEBAC

• HEMORAGIILE DIGESTIVE HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARESUPERIOARE

• HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOAREHEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

HEMORAGIILE DIGESTIVEHEMORAGIILE DIGESTIVEHD = pierderile de sHD = pierderile de sânge în lumenul tubului ânge în lumenul tubului digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene şi pânşi până la anus.ă la anus.

CLASIFICARE:CLASIFICARE:• după cantitatea de după cantitatea de ssânge pierdut:ânge pierdut: 1. 1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără

expresie clinică;expresie clinică;2. 2. mijlocii: 20%;mijlocii: 20%;3. 3. mari: 30%;mari: 30%;4. 4. cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se

intervine rapid intervine rapid şi eficient.şi eficient.

• dupdupă ritmul de pierdere: ă ritmul de pierdere: 1. 1. hemoragii acute: se pierde cantitate hemoragii acute: se pierde cantitate

mare mare în timp scurt;în timp scurt;2. 2. hemoragii cronice: pierderi repetate hemoragii cronice: pierderi repetate în în

cantitate micăcantitate mică → anemie secundar → anemie secundară;ă;• după sediul sursei de sdupă sediul sursei de sângerare:ângerare:1. 1. HDS = sursa de sângerare între regiunea HDS = sursa de sângerare între regiunea

faringo-esofagianfaringo-esofagiană ă şi unghiul duodeno-şi unghiul duodeno-jejunal;jejunal;

2. 2. HDI = sursa de sângerare de la unghiul HDI = sursa de sângerare de la unghiul duodeno-jejunal pânduodeno-jejunal până la anus.ă la anus.

ATITUDINEA DE URGENATITUDINEA DE URGENŢĂŢĂ• internare internare în reanimare sub supravegherea unei în reanimare sub supravegherea unei

echipe complexe (chirurg, anestezist-echipe complexe (chirurg, anestezist-reanimator, gastroenterolog, radiolog);reanimator, gastroenterolog, radiolog);

• mmăsuri pentru stabilirea gravităăsuri pentru stabilirea gravităţii hemoragiei:ţii hemoragiei:→ → monitorizarea pulsului (creşterea pestemonitorizarea pulsului (creşterea peste 120 b./min. = semn de colaps);120 b./min. = semn de colaps);→ → monitorizarea TA (scmonitorizarea TA (scăderea sub 80 mm.Hgăderea sub 80 mm.Hg = instalarea colapsului = instalarea colapsului şi a şocului şi a şocului hipovolemic);hipovolemic);→ → dozarea hematocritui şi a hemoglobinei.dozarea hematocritui şi a hemoglobinei.

• mmăsuri care vizează tratamentul ăsuri care vizează tratamentul simptomatic de urgensimptomatic de urgenţţă:ă:

→ → determinarea grupei sanguine + Rh determinarea grupei sanguine + Rh şi a şi a testelor de compatibilitate; testelor de compatibilitate;

→→ montarea unui cateter central pentru montarea unui cateter central pentru mmăsurarea presiunii venoase centrale, ăsurarea presiunii venoase centrale, perfuziiperfuzii şi transfuzii de sânge;şi transfuzii de sânge;

→→ montarea unei sonde nazo-gastrice pentru montarea unei sonde nazo-gastrice pentru monitorizarea pierderilor; monitorizarea pierderilor;

→ → mmontarea unei sonde uretro-vezicale ontarea unei sonde uretro-vezicale pentru supravegherea diurezei.pentru supravegherea diurezei.

STABILIREA GRAVITSTABILIREA GRAVITĂĂŢŢII HDII HD

• cantitatea de scantitatea de sânge exteriorizatânge exteriorizată;ă;• răsunetul circulator răsunetul circulator şi hematologic al hemoragiei:şi hematologic al hemoragiei:→→ ↓↓ TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităTAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităţi la ţi la

hipertensivi;hipertensivi;→→ hematocrit < 30% sau hemoglobinhematocrit < 30% sau hemoglobină < 10mg.%;ă < 10mg.%;→→ necesar de transfuzii > 5 unitănecesar de transfuzii > 5 unităţi pentru restabilirea ţi pentru restabilirea

şi menţinerea unei TA normale;şi menţinerea unei TA normale;→→ recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la debut;recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la debut;

• alalţi factori:ţi factori:→→ vvârsta > 60 ani;ârsta > 60 ani;→→ prezenţa unei insuficienţe viscerale prezenţa unei insuficienţe viscerale majore;majore;→→ tipul de hemoragie (HDS maitipul de hemoragie (HDS mai gravgravă decă decât HDI);ât HDI);→→ hemoragii de cauzhemoragii de cauză necunoscută;ă necunoscută;→→ hemoragii postoperatorii.hemoragii postoperatorii.

HEMORAGIA DIGESTIVHEMORAGIA DIGESTIVĂ Ă SUPERIOARĂSUPERIOARĂ

• 50/100000 locuitori;50/100000 locuitori;• Clasificare topograficClasificare topografică:ă:

A. H.de cauze digestive:A. H.de cauze digestive: I. I. Esofag:Esofag: 1.1. tumori benigne sau maligne;tumori benigne sau maligne;2. ulcer esofagian;2. ulcer esofagian;3. corpi străini, diverticuli esofagieni;3. corpi străini, diverticuli esofagieni;4. varicele esofagiene;4. varicele esofagiene;5. cauze iatrogene. 5. cauze iatrogene.

II. II. Stomac:Stomac:1. ulcerul;1. ulcerul;2. tumorile benigne sau maligne;2. tumorile benigne sau maligne;3. gastritele;3. gastritele;4. diverticulii gastrici;4. diverticulii gastrici;5. angiodisplaziile;5. angiodisplaziile;6. corpii str6. corpii străini;ăini;7. cauze iatrogene;7. cauze iatrogene;8. postoperator.8. postoperator.

III. III. Duoden:Duoden:1. ulcer;1. ulcer;2. diverticulii;2. diverticulii;3. tumori benigne sau maligne;3. tumori benigne sau maligne;4. angiodisplazii;4. angiodisplazii;5. polipoza duodenal5. polipoza duodenală;ă;6. cauze iatrogene;6. cauze iatrogene;7. carcinomul vaterian.7. carcinomul vaterian.

IV. IV. Ficat Ficat şi cşi căi biliare:ăi biliare:1. traumatismele hepatice 1. traumatismele hepatice şi ale cşi ale căilor ăilor

biliare;biliare;2. forajele instrmentale ale stenozelor 2. forajele instrmentale ale stenozelor

ccăilor biliare;ăilor biliare;3. după rezec3. după rezecţiile hepatice;ţiile hepatice;4. după transplantul hepatic.4. după transplantul hepatic.

V. V. Pancreatita acutăPancreatita acută

B. H. de etiologie extradigestivB. H. de etiologie extradigestivă:ă: I. I. ulcerul de stres după traumatisme cranio-ulcerul de stres după traumatisme cranio-

cerebrale, arsuri grave, cerebrale, arsuri grave, şocul toxico-septic, şocul toxico-septic, intervenţii neurochirurgicale;intervenţii neurochirurgicale;

II. II. HTP, ciroza hepaticHTP, ciroza hepatică;ă; III. III. boli de sboli de sânge: leucemii, limfoame, anemii, ânge: leucemii, limfoame, anemii,

purpure trobocitopenice, hemofilia A şi B;purpure trobocitopenice, hemofilia A şi B; IV. IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu, boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu,

sarcoidoza, insuficienţa renalsarcoidoza, insuficienţa renală ă cu uremie, cu uremie, insuficienţa cardiacinsuficienţa cardiacă, infecă, infecţii grave (malaria, febra ţii grave (malaria, febra galbengalbenă, holera, antraxulă, holera, antraxul), parazitoze;), parazitoze;

C. HDS idiopaticC. HDS idiopaticăă (10%)(10%)

DIAGNOSTICUL HDSDIAGNOSTICUL HDS• TREBUIE STREBUIE SĂ PRECIZEZEĂ PRECIZEZE

(prin anamnez(prin anamneză, examen clinic ă, examen clinic şi şi imagistic)imagistic)

- diagnosticul pozitiv de HDS;- diagnosticul pozitiv de HDS; - importanţa şi gravitatea hemoragiei;- importanţa şi gravitatea hemoragiei; - etiologia hemoragiei;- etiologia hemoragiei; - prezenţa patologiei supraad- prezenţa patologiei supraadăugate;ăugate; - prognosticul HDS;- prognosticul HDS;

1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS

• CLINICACLINICA - HEMATEMEZA- HEMATEMEZA - MELENA- MELENA - HEMATOCHEZIA- HEMATOCHEZIA (pierdere > 1000 ml. s(pierdere > 1000 ml. sânge în timp scurt)ânge în timp scurt) - SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls (sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls

accelerat, filiform, extremitaccelerat, filiform, extremităăţi reci, transpiraţii ţi reci, transpiraţii profuze, hipotensiune arterialprofuze, hipotensiune arterială → colaps)ă → colaps)

• PARACLINICAPARACLINICAI. investigaI. investigaţiile hematologice:ţiile hematologice:

1. HEMATOCRITUL1. HEMATOCRITUL*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);*** valoarea se modific*** valoarea se modifică la 30 minute de la debutul ă la 30 minute de la debutul

hemoragiei;hemoragiei;*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;*** furnizează date asupra gravită*** furnizează date asupra gravităţii hemoragiei şi a ţii hemoragiei şi a

rrăspunsului organismului la terapia administrată;ăspunsului organismului la terapia administrată; 2. HEMOGLOBINA2. HEMOGLOBINA*** N = 15 ± 2 g.*** N = 15 ± 2 g.‰‰ (B); 12 ± 2 g. (B); 12 ± 2 g. ‰‰ (F); (F); 3. RETICULOCITELE 3. RETICULOCITELE *** N = 5-15%;*** N = 5-15%;*** r*** răspunsul medular la pierderea de săspunsul medular la pierderea de sânge;ânge;

4. TESTELE DE COAGULARE4. TESTELE DE COAGULARE*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.; *** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.; THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-

400.000/mm400.000/mm22; fibrinogen = 200-400 mg.%;; fibrinogen = 200-400 mg.%;II. investigaII. investigaţiile funcţiei hepatice:ţiile funcţiei hepatice:

1. PROTEINELE SERICE1. PROTEINELE SERICE*** N = 40-70 mg.%;*** N = 40-70 mg.%; 2. TRANSAMINAZELE2. TRANSAMINAZELE*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);*** cresc în citoliz*** cresc în citoliză;ă; 3. BILIRUBINEMIA3. BILIRUBINEMIA*** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%); *** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%);

indirectă (N = 0,2-0,7 mg.%);indirectă (N = 0,2-0,7 mg.%);

4. SIDEREMIA4. SIDEREMIA*** N = 115-117 *** N = 115-117 μμg ‰ (B); 90-145 g ‰ (B); 90-145 μμg ‰ (F); g ‰ (F); *** sc*** scăzută ăzută în afectarea hepaticîn afectarea hepatică acută;ă acută; 5. AMONIEMIA5. AMONIEMIA*** N = 10-20 mg.%; N = *** N = 10-20 mg.%; N = în ulcer;în ulcer;*** crescut*** crescută ă în hepatita cronicîn hepatita cronică, ciroză, varice esofagiene;ă, ciroză, varice esofagiene;

III. investigaIII. investigaţiile funcţiei renale:ţiile funcţiei renale: *** diagnosticul, tratamentul precoce a alter*** diagnosticul, tratamentul precoce a alterărilor renale ărilor renale şi şi

prevenirea instalprevenirea instalării leziunilor organice definitive;ării leziunilor organice definitive;*** combaterea efectelor insuficien*** combaterea efectelor insuficienţiei renale instalate;ţiei renale instalate;*** ajustarea dozelor de medicamente în cazul prezenţei *** ajustarea dozelor de medicamente în cazul prezenţei

insuficieninsuficienţiei renale; ţiei renale; *** aprecierea riscului anestezico-chirurgical.*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical.

1.1. UREEA SANGUINUREEA SANGUINĂĂ*** N = 20-40 mg.%;*** N = 20-40 mg.%;*** crescut*** crescută ă în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor plasmatice în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor plasmatice

din lumenul intestinal;din lumenul intestinal;*** creşterea în dinamic*** creşterea în dinamică = continuarea hemoragiei sau posibilitatea ă = continuarea hemoragiei sau posibilitatea

unei recidive;unei recidive; 2. CREATININA2. CREATININA*** N = 0,6-1,2 mg.%;*** N = 0,6-1,2 mg.%; 3. IONOGRAMA SERIC3. IONOGRAMA SERICĂĂ - SODIUL:- SODIUL: N = 135-145 mEq‰;N = 135-145 mEq‰; - POTASIUL:- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq‰;N = 3,5-4,5 mEq‰; - CLORUL:- CLORUL: N = 98-110 mEq‰;N = 98-110 mEq‰; 4. REZERVA ALCALINĂ4. REZERVA ALCALINĂ*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza *** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza

metabolicmetabolică)ă)

IV. investigaIV. investigaţiile imagistice:ţiile imagistice: 1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;*** precizeaz*** precizează sediul ă sediul şi intensitatea hemoragiei, prezenţa şi intensitatea hemoragiei, prezenţa

unei hemoragii active sau care s-a oprit, dacunei hemoragii active sau care s-a oprit, dacă este o ă este o singură sursă de hemoragie sau mai multe; singură sursă de hemoragie sau mai multe;

2. EXAMENUL BARITAT2. EXAMENUL BARITAT*** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea *** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea

hemoragiei;hemoragiei; 3. ARTERIOGRAFIA SELECTIV3. ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂĂ*** de trunchi celiac şi/sau de arter*** de trunchi celiac şi/sau de arteră mezenterică ă mezenterică

superioară;superioară;*** indicată: c*** indicată: când endoscopia este neconcludentând endoscopia este neconcludentă ă şi şi

scintigrafia nu precizeazscintigrafia nu precizează sursa de să sursa de sângerare; pentru ângerare; pentru tratament prin metode de hemostaztratament prin metode de hemostază angiografică; ă angiografică; în în leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu contraindicaţii a tratamentului chirurgical;contraindicaţii a tratamentului chirurgical;

4. SCINTIGRAFIA4. SCINTIGRAFIA*** sulfura coloid de TC*** sulfura coloid de TC99m99m;;*** avantaje: este neinvaziv*** avantaje: este neinvazivă; poate evidenă; poate evidenţia ţia

hemoragii cu rata foarte michemoragii cu rata foarte mică de să de sângerare; ângerare; poate decela hemoragii intermitente; poate poate decela hemoragii intermitente; poate oferi relaţii importante pentru explorarea oferi relaţii importante pentru explorarea angiograficangiografică, endoscopică sau chirurgicală; cu ă, endoscopică sau chirurgicală; cu o singură contraindicao singură contraindicaţie, femeia gravidţie, femeia gravidă;ă;

5. SPLENOPORTOGRAFIA5. SPLENOPORTOGRAFIA*** *** folosită la început în hemoragiile digestive folosită la început în hemoragiile digestive

superioare de cauză portală evidentă sau de superioare de cauză portală evidentă sau de etiologie necunoscută, metoda oferă date etiologie necunoscută, metoda oferă date indirecte şi comportă riscuri pentru bolnav, indirecte şi comportă riscuri pentru bolnav, fiind înlocuită cu endoscopia.fiind înlocuită cu endoscopia.

6. ECOGRAFIA6. ECOGRAFIA *** investigaţie non-invazivă, este considerată *** investigaţie non-invazivă, este considerată

esenţială în prima etapă de evaluare a esenţială în prima etapă de evaluare a hemoragiilor digestive superioare (cu excepţia hemoragiilor digestive superioare (cu excepţia sângerărilor masive cu şoc hipovolemic), deşi sângerărilor masive cu şoc hipovolemic), deşi aportul în diagnosticul etiologic este limitat;aportul în diagnosticul etiologic este limitat;

*** beneficiul este relativ mic permiţând *** beneficiul este relativ mic permiţând identificarea modificărilor de ecostructură a identificarea modificărilor de ecostructură a ficatului sugestive pentru hepatită sau ciroză şi ficatului sugestive pentru hepatită sau ciroză şi furnizează date legate de prezenţa sau absenţa furnizează date legate de prezenţa sau absenţa ascitei sau a circulaţiei portale; ascitei sau a circulaţiei portale;

*** poate sugera diagnosticul de ulcer gastric *** poate sugera diagnosticul de ulcer gastric hemoragic în prezenţa unei imagini ecogene care hemoragic în prezenţa unei imagini ecogene care dă umbră posterioară la nivelul peretelui gastric, dă umbră posterioară la nivelul peretelui gastric, însoţită de halou transonic, dar stabilirea sursei de însoţită de halou transonic, dar stabilirea sursei de sângerare rămâne apanajul examenului sângerare rămâne apanajul examenului endoscopic.endoscopic.

Ulcer gastric al micii curburi cuUlcer gastric al micii curburi cusângerare arterialăsângerare arterială

Ulcer duodenal cu sângerare difuzăUlcer duodenal cu sângerare difuză

Aspect endoscopic al vasului vizibil în Aspect endoscopic al vasului vizibil în craterul ulcerului (marea curbură gastrică)craterul ulcerului (marea curbură gastrică)

Cheag aderent pe fundul craterului ulcerosCheag aderent pe fundul craterului ulceros

Ulcer gastric al micii curburiUlcer gastric al micii curburi

Ulcerul gastric al micii curburiUlcerul gastric al micii curburi

Ulcerul gastric al micii curburi, unghiUlcerul gastric al micii curburi, unghi

Ulcer gastric al marii curburiUlcer gastric al marii curburi

Ulcer gastric faţa anterioară porţiunea Ulcer gastric faţa anterioară porţiunea verticală a corpului gastricverticală a corpului gastric

Ulcer bulbar - semne indirecteUlcer bulbar - semne indirecte

NiNişşa bulbarăa bulbară

Ulcer bulbarUlcer bulbar

Hepatită cronicăHepatită cronică

Ciroză hepaticăCiroză hepatică

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢIALŢIAL

• HEMOPTIZIAHEMOPTIZIA• EPISTAXISULEPISTAXISUL• RECTORAGIARECTORAGIA

• CONSUMUL DE VIN ROCONSUMUL DE VIN ROŞUŞU

2. IMPORTAN2. IMPORTANŢA ŞI ŢA ŞI GRAVITATEA HDSGRAVITATEA HDS

• FACTORII DE CARE DEPINDE FACTORII DE CARE DEPINDE GRAVITATEA HDS:GRAVITATEA HDS:

→ → cantitatea de scantitatea de sânge pierdut;ânge pierdut; → → ritmul pierderilor (lent sau rapid);ritmul pierderilor (lent sau rapid); → → repetarea sângerrepetarea sângerării;ării; → → posibilitatea compensării pierderilorposibilitatea compensării pierderilor (mică la tara(mică la taraţi, cirotici, neoplazici, ţi, cirotici, neoplazici, vârstnicivârstnici).).

• CRITERIILE DE STABILIRE A CRITERIILE DE STABILIRE A GRAVITGRAVITĂŢII HDS:ĂŢII HDS:

1. CRITERII CLINICE:1. CRITERII CLINICE:→ → cantitatea de sânge pierdut;cantitatea de sânge pierdut;→→ starea generalstarea generală a bolnavului;ă a bolnavului;→→ apariapariţia sau agravarea semnelor de ischemie înţia sau agravarea semnelor de ischemie înteritoriile vitale (anginteritoriile vitale (angină pectorală, ischemie vertebro-ă pectorală, ischemie vertebro-bazilarăbazilară););→→ prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie acutacută (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, ă (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TATAss < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferen < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferenţţă de 30ă de 30 b./min. b./min. între pulsul în clino- şi ortostatism, între pulsul în clino- şi ortostatism, diferendiferenţţă deă de20 mm. Hg. 20 mm. Hg. între TAîntre TA în clino- şi ortostatismîn clino- şi ortostatism);); →→ diurezdiureză sub 40 ml./oră;ă sub 40 ml./oră;→→ hematocrit < 30%;hematocrit < 30%;→→ hemoglobină < 8 g.%.hemoglobină < 8 g.%.

2. CRITERII TERAPEUTICE2. CRITERII TERAPEUTICE → → transfuzia a 5 unittransfuzia a 5 unităăţi de sânge pentru ţi de sânge pentru

normalizarea TA impune hemostaza normalizarea TA impune hemostaza chirurgicalchirurgicală;ă;

→ → tahicardie > 100 b./min.;tahicardie > 100 b./min.; → → TATAss < 100 mm. HG.; < 100 mm. HG.;

→ → hemoglobină < 8 g.%;hemoglobină < 8 g.%; → → hematocrit < 30%;hematocrit < 30%; → → PVC < 2 cm. HPVC < 2 cm. H22O;O;

→ → diureză orară < 40 ml.;diureză orară < 40 ml.;*** parametrii care caracterizează o HDS gravă*** parametrii care caracterizează o HDS gravă..

3. PREZEN3. PREZENŢA PATOLOGIEI ŢA PATOLOGIEI SUPRAADĂUGATESUPRAADĂUGATE

FACTORI CARE POT DETERMINA FACTORI CARE POT DETERMINA RECIDIVA RECIDIVA ŞI AGRAVAREA ŞI AGRAVAREA HEMORAGIEIHEMORAGIEI

• vvârsta > 60 ani;ârsta > 60 ani;• HTA;HTA;• ciroza hepaticciroza hepatică;ă;• insuficieninsuficienţa respiratorie;ţa respiratorie;• tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie;tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie;• vasodilatatoare.vasodilatatoare.

4. PROGNOSTICUL HDS4. PROGNOSTICUL HDSFACTORI CU PROGNOSTIC

FAVORABIL:→ reluarea tranzitului cu scaune normale;→ hematemeza nu se mai repetă;→ TA şi puls normale;→ diureză orară normală;→ creşterea valorilor Ht. şi Hg. cu tendinţă la

normalizare;→ criterii endoscopice (Forrest IIb,c şi III).

FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:→ → reluarea sreluarea sângerângerării;ării;→→ menmenţinerea şi agravarea semnelor de hipovolemie ţinerea şi agravarea semnelor de hipovolemie

acutacută;ă;→→ accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);→→ TA scăzută cu tendinTA scăzută cu tendinţţă la colaps;ă la colaps;→→ Ht. Ht. şi Hg. scad;şi Hg. scad;→→ diureza orardiureza orară sub 40 ml. cu tendină sub 40 ml. cu tendinţţă la oligurie;ă la oligurie;→→ ureea sanguină creureea sanguină creşte;şte;→→ se menţin semnele Forrest Fse menţin semnele Forrest FII şi F şi FIIII ; ; *** prognostic *** prognostic îndepîndepărtat: natura leziunii, ărtat: natura leziunii,

caracterele hemoragiei, vcaracterele hemoragiei, vârsta, starea bolnavului ârsta, starea bolnavului premepremergătoare hemoragiei.rgătoare hemoragiei.

TRATAMENTUL HDSTRATAMENTUL HDS

• OBIECTIVE:OBIECTIVE: 1. Oprirea s1. Oprirea sângerângerăriiării 2. Compensarea pierderilor2. Compensarea pierderilor 3. Prevenirea recidivelor3. Prevenirea recidivelor

*** internare obligatorie *** internare obligatorie în terapie intensivîn terapie intensivăă

• repaus la pat;repaus la pat;• cale venoascale venoasă cu cateter, ă cu cateter, recoltare de sânge şi montarea recoltare de sânge şi montarea

unei perfuzii;unei perfuzii;• determinarea grupei de sânge şi Rh;determinarea grupei de sânge şi Rh;• sondsondă nazo-gastrică:ă nazo-gastrică:*** monitorizarea cantitativă *** monitorizarea cantitativă şi în dinamicşi în dinamică a ă a

hemoragiei, lavajul cu soluhemoragiei, lavajul cu soluţii alcaline şi administrarea ţii alcaline şi administrarea de hemostatice cu acţiune localde hemostatice cu acţiune locală ă , aspirarea sângelui , aspirarea sângelui din stomacdin stomac pentru combaterea distensiei gastrice; pentru combaterea distensiei gastrice;

• sondă uretrală (urmărirea diurezei);sondă uretrală (urmărirea diurezei);• oxigenoterapie (oxigenoterapie (îmbunîmbunătăătăţirea hipoxiei tisulareţirea hipoxiei tisulare););• combaterea agitacombaterea agitaţiei bolnavului (diazepam);ţiei bolnavului (diazepam);• vasopresoare (efedrina, adrenalina şi noradrenalina);vasopresoare (efedrina, adrenalina şi noradrenalina);• repaus digestiv.repaus digestiv.

1. OPRIREA HEMORAGIEI1. OPRIREA HEMORAGIEI• METODE CONSERVATORIIMETODE CONSERVATORII1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci 1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci

(bicarbonat de sodiu 40(bicarbonat de sodiu 40‰‰););2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion, 2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion,

adrenostazin, venostat, reptilaze);adrenostazin, venostat, reptilaze);3. vasopresina (3. vasopresina (în HTP scade presiunea în în HTP scade presiunea în

circulaţia splahniccirculaţia splahnică; bolus 20 U la 10 min. ă; bolus 20 U la 10 min. sau perfuzie continuă 0,4-1,5 U/min.sau perfuzie continuă 0,4-1,5 U/min.););

4. propranololul (4. propranololul (în HTP scade întoarcerea venoasîn HTP scade întoarcerea venoasă; ă; 20-180 mg. 20-180 mg. în 2 prizeîn 2 prize););

5. somastotatina (ini5. somastotatina (iniţial înţial în bolus 250 bolus 250 μμg apoi perfuzie g apoi perfuzie 30 ore, 250 30 ore, 250 μμg/org/orăă););

6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut 6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut subnitric, bicarbonat de sodiu ssubnitric, bicarbonat de sodiu săruri de aluminiu; ăruri de aluminiu; De Nol, Maalox, Antiacide, DicarbocalmDe Nol, Maalox, Antiacide, Dicarbocalm););

7. blocan7. blocanţii receptorilor Hţii receptorilor H22 histaminergici (scad histaminergici (scad recidivele şi asigurrecidivele şi asigură protecă protecţia mucoasei gastrice; ţia mucoasei gastrice; Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, pânRanitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, pânăă la oprirea la oprirea hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200 hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200 mg. i.v. la 6 ore, pânmg. i.v. la 6 ore, pânăă la oprirea hemoragiei, apoi la oprirea hemoragiei, apoi 40 mg. la 8 ore; Famotidina-200 mg.i.v. la 8 ore, 40 mg. la 8 ore; Famotidina-200 mg.i.v. la 8 ore, pânpânăă la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 200 mg. la 12 la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 200 mg. la 12 ore );ore );

8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v. 8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v. la 12 ore la 12 ore pânpânăă la oprirea hemoragiei, la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 40 mg. apoi p.o. 40 mg. la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul, Nexium etc.);la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul, Nexium etc.);

9. prostaglandinele (efect citoprotector 9. prostaglandinele (efect citoprotector şi antisecretor la şi antisecretor la nivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralannivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralan););

10. sucralfatul (cre10. sucralfatul (creşte nivelul prostaglandinelor, şte nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina şi sabsoarbe pepsina şi sărurile biliare, protejează ărurile biliare, protejează suprafesuprafeţele ulcerate prin aderenţţele ulcerate prin aderenţă la ele; Cytotec, ă la ele; Cytotec, EnprosilEnprosil););

11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);12. hemostaza endoscopic12. hemostaza endoscopică;ă;13. hemostaza angiografică;13. hemostaza angiografică;14. hemostaza chirurgicală.14. hemostaza chirurgicală.

INDICAINDICAŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALEŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE

• Hemoragii grave de la Hemoragii grave de la început cu pierderi > 30% început cu pierderi > 30% din cantitatea totaldin cantitatea totală de să de sânge;ânge;

• Hemoragii care nu se opresc dupHemoragii care nu se opresc dupăă transfuzii de transfuzii de peste 5 unitpeste 5 unităăţi de sânge;ţi de sânge;

• Lipsa de sânge;Lipsa de sânge;• Hemoragii care se repetHemoragii care se repetă la intervale scurte;ă la intervale scurte;• Hemoragii Hemoragii în care nu se obţine (sau se obţine în care nu se obţine (sau se obţine

pentru o perioadpentru o perioadă scurtăă scurtă) stabilitatea ) stabilitatea hemodinamichemodinamică;ă;

• Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin tratament conservator;tratament conservator;

• IndicaIndicaţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului;ţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului;• VVârsta > 60 ani.ârsta > 60 ani.

2. COMPENSAREA2. COMPENSAREA PIERDERILORPIERDERILOR

• Reechilibrarea volemicReechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acido-ă, hidroelectrolitică, acido-bazică, combaterea azotemiei.bazică, combaterea azotemiei.

→ → substansubstanţe cristaloide cu moleculţe cristaloide cu moleculăă mic mică (SF, SG 5%, ă (SF, SG 5%, solusoluţia Ringer, Ringer lactatţia Ringer, Ringer lactat););

→→ solusoluţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);ţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);→→ sângesânge*** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge: *** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge:

hemoragiile grave de la început, la anemici, care nu se hemoragiile grave de la început, la anemici, care nu se opresc sub tratament medical, care se repetopresc sub tratament medical, care se repetăă la la intervale scurte sau survin la persoane cu tulburintervale scurte sau survin la persoane cu tulburări de ări de coagulare cunoscute.coagulare cunoscute.

HEMORAGIA DIGESTIVHEMORAGIA DIGESTIVĂ Ă INFERIOARĂINFERIOARĂ

• Eliminarea sEliminarea sângelui prin anus; sursa ângelui prin anus; sursa situatsituată ă între unghiul duodeno-jejunal şi între unghiul duodeno-jejunal şi anus;anus;

• MicMică intensitate;ă intensitate;• Pieredere lentă → anemie Pieredere lentă → anemie îîn diferite grade;n diferite grade;• SSânge negru (segmentele îânge negru (segmentele înaltenalte) sau roşu, ) sau roşu,

proaspproaspăt (ăt (segmentele inferioaresegmentele inferioare););• Hemoragii oculte.Hemoragii oculte.

CAUZELE HDICAUZELE HDI• Leziuni congenitale:Leziuni congenitale: - polipoza colo-rectal- polipoza colo-rectală;ă; - angiomatoza hemoragică congenitală Randu-- angiomatoza hemoragică congenitală Randu-

Osler;Osler;• Leziuni anale:Leziuni anale: - hemoroizii;- hemoroizii; - fisura anal- fisura anală;ă; - leziunile veneriene;- leziunile veneriene; - tumorile maligne ano-rectale;- tumorile maligne ano-rectale;

• Leziunile colo-rectale:Leziunile colo-rectale: - tumorile maligne - tumorile maligne şi benigne;şi benigne; - diverticuloza colorectal- diverticuloza colorectală;ă; - angiodisplaziile colonice;- angiodisplaziile colonice; - boala Crohn;- boala Crohn; - rectocolita ulcero-hemoragică;- rectocolita ulcero-hemoragică; - colitele (ischemice, radice, infec- colitele (ischemice, radice, infecţioaseţioase);); - cauze rare (corpi străini, traumatisme, - cauze rare (corpi străini, traumatisme,

endome-trioza colonică, varicele rectale, ulcerul endome-trioza colonică, varicele rectale, ulcerul solitar rectal);solitar rectal);

- leziuni iatrogene (termometrizare rectală, - leziuni iatrogene (termometrizare rectală, colonoscopie, rectosigmoidoscopie).colonoscopie, rectosigmoidoscopie).

• Leziunile intestinului subLeziunile intestinului subţire:ţire: - diverticulul Meckel;- diverticulul Meckel; - tumorile benigne sau maligne;- tumorile benigne sau maligne; - invaginaţia intestinal- invaginaţia intestinală;ă; - boală Crohn;- boală Crohn; - infarct entero-mezenteric;- infarct entero-mezenteric; - malforma- malformaţii vasculare;ţii vasculare;• Cauze medicamentoase:Cauze medicamentoase: - tratament cu: antiinflamatoare, - tratament cu: antiinflamatoare,

anticoagulante, cloruranticoagulante, clorură de potasiu;ă de potasiu;

• Discrazii sanguine:Discrazii sanguine: - hemofilia A, B;- hemofilia A, B; - purpura trombocitopenic- purpura trombocitopenică;ă; - leucemii;- leucemii; - boala hemoragică a nou-născutului prin - boala hemoragică a nou-născutului prin

deficit de protrombină;deficit de protrombină; - colagenoze;- colagenoze;• Boli infecBoli infecţioase:ţioase: - enterocolite acute;- enterocolite acute; - boli parazitare;- boli parazitare; - febra tifoid- febra tifoidă;ă; - tuberculoza intestinală.- tuberculoza intestinală.

DIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINIC• anamnezaanamneza:: - s- sângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în timpul ângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în timpul

sau dupsau după scaună scaun);); - semnele asociate (durere, tulbur- semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom ări de tranzit, sindrom

dispeptic, febră, alterarea stării generale, apetendispeptic, febră, alterarea stării generale, apetenţa);ţa); - vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu - vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu

anticoagulante sau antiinflamatoare;anticoagulante sau antiinflamatoare;• inspecinspecţia:ţia: - culoarea tegumentelor, circulaţia colateral- culoarea tegumentelor, circulaţia colaterală, teleangectaziile ă, teleangectaziile

etc.;etc.;• palparea:palparea: - eventuale tumori abdominale;- eventuale tumori abdominale;• tuşeul rectaltuşeul rectal

DIAGNOSTICUL PARACLINICDIAGNOSTICUL PARACLINIC• ANUSCOPIAANUSCOPIA• RECTOSCOPIARECTOSCOPIA*** permite *** permite şi biopsia; şi biopsia; • COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA*** permite *** permite biopsiabiopsia şi tratamentul unor afecţiuni;şi tratamentul unor afecţiuni; • ARTERIOGRAFIA SELECTIVARTERIOGRAFIA SELECTIVĂĂ*** artera mezenteric*** artera mezenterică inferioară; ă inferioară; permite permite

tratamentul prin embolizare;tratamentul prin embolizare; • SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA*** cu hematii marcate;*** cu hematii marcate;• EXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC*** irigoscopia şi irigografia.*** irigoscopia şi irigografia.

• INVESTIGAINVESTIGAŢIILE DE LABORATORŢIILE DE LABORATOR → → hhemoragiile oculte;emoragiile oculte; → → Ht., Hg.;Ht., Hg.; → → reticulocitele;reticulocitele; → → testele de coagulare;testele de coagulare; → → proteinemia;proteinemia; → → transaminazele;transaminazele; → → ureea sanguinureea sanguină;ă; → → creatinemia.creatinemia.

TRATAMENTUL HDITRATAMENTUL HDI

aceleaaceleaşi obiective:şi obiective: HEMOSTAZAHEMOSTAZA COMPENSAREA PIERDERILORCOMPENSAREA PIERDERILOR