Asigurarile sociale de sanatate

Disciplina: Asigurari si protectie sociala Studenti: Fudulea Sita, gr.2 Conf. univ. dr. Utureanu Simona Mergeani Elena Luminita, gr. 2

Pistalu Tania, gr. 1

Asigurarile sociale de sanatate principalul sistem de ocrotire a sanatatii populatiei. Ele sunt obligatorii si functioneaza descentralizat. Au la baza:

principiului solidaritatii si subsidiaritatii in colectarea si utilizarea fondurilor

dreptul alegerii libere de catre asigurati a medicului, a unitatii sanitare si a casei de asigurari de sanatate.

Pot functiona si alte forme de asigurari de sanatate care acopera riscuri individuale, in diferite situatii speciale. Se pot organiza si societati private de asigurari de sanatate. Aceste asigurari nu sunt obligatorii.

Principalele tipuri de sisteme de ocrotire a sănătăţii: Sistemul asigurărilor de sănătate în exclusivitate private (SUA); Sistemul naţional de sănătate (un alt model foarte răspândit,

cunoscut şi sub denumirea de „Modelul Beveridge”); Sistemele de asigurări de sănătate de tip Bismarck (un alt model al

serviciilor de sănătate, inspirat din legislaţia socială germană din perioada 1882-1883). Sistemul este răspândit în Franţa şi Germania şi stă la baza sistemului de asigurări sociale de sănătate implementat în România.

Constituirea fondurilor de asigurari sociale de sanatate

contributia asiguratilor contributia persoanelor fizice si juridice care angajeaza personal salariat subventii de la bugetul de stat alte surse.

Administrarea fondului de asigurari sociale de sanatate Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Casele de asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti.

Constituirea fondurilor de asigurari sociale de sanatate

Calitatea de asigurat a salariatilor

Calitatea de asigurat

•se dobandeste din ziua incheierii contractului individual de munca al salariatului

• se pastreaza pe toata durata acestuia

•se dovedeste cu carnetul de asigurari sociale pentru sanatate

•inceteaza o data cu pierderea cetateniei si/sau a dreptului de resedinta in tara.

Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medicale numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic si cele prevazute in Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, servicii de planificare familiala in conditiile art. 223 din Legea nr. 95/2006, in cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

Persoane asigurate

cetatenii romani cu domiciliul in tara; cetatenii straini si apatrizii care au resedinta in Romania.

Persoane exceptate de la asigurarea de sanatate obligatorie membrii misiunilor diplomatice acreditate in Romania; cetatenii straini care se afla temporar in tara.

Persoane asigurate exceptate de la plata contributiei

copiii si tinerii pana la varsta de 26 de ani, daca sunt elevi, studenti sau ucenici si daca nu realizeaza venituri din munca;

persoanele cu handicap care nu realizeaza venituri din munca sau se afla in grija familiei;

sotul, sotia, parintii si bunicii, fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate;

persoanele persecutate din motive politice de dictatura instaurata precum si cele deportate in strainatate si constituite in prizonieri, vaduvele de razboi, luptatorii pentru victoria Revolutiei din decembrie 1989, daca nu realizeaza alte venituri decat cele provenite din drepturile banesti acordate de lege, precum si cele provenite din pensii.

persoanele aflate in serviciul militar in termen; persoanele care se afla in concediu medical, in concediu pentru sarcina

si lauzie sau in concediu medical pentru ingrijirea copilului bolnav in varsta de pana la 6 ani;

persoanele care executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest preventiv.

Drepturile asiguratilor

sa aleaga furnizorul de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se asigura;

sa fie inscrisi pe lista unui medic de familie pe care il solicita suportand cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;

sa isi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe listele acestuia;

sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii;

sa efectueze controale profilactice, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;

sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

sa beneficieze de servicii medicale in ambulatorii si in spitale aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate;

sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;

sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;

sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;

sa beneficieze de dispozitive medicale;

sa beneficieze de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;

sa li se garanteze confidentialitatea privind datele, in special in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul;

sa aiba dreptul la informatie in cazul tratamentelor medicale;

sa beneficieze de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate in conditiile legii.

Obligatiile asiguratilor

sa se inscrie pe lista unui medic de familie;

sa anunte medicul de familie ori de cate ori apar modificari in starea lor de sanatate;

sa se prezinte la controalele profilactice si periodice stabilite prin contractul-cadru;

sa anunte in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare la incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati;

sa respecte cu strictete tratamentul si indicatiile medicului;

sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar;

sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentand coplata, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;

sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documente justificative ce atesta calitatea de asigurat.

Asigurarea calitatii serviciilor medicale

Se realizeaza prin acceptarea de catre casele de asigurari de sanatate numai a:

serviciilor medicale si stomatologice recunoscute de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si de Colegiul Medicilor din Romania, conform legii;

medicilor, asistentilor medicali si a celuilalt personal acreditat; unui sistem informational corespunzator asigurarii unei evidente

primare privind diagnosticul si terapia aplicata; respectarii criteriilor de evaluare a calitatii asistentei medicale si

stomatologice, elaborate de catre Colegiul Medicilor din Romania, conform legii.

Serviciile medicale oferite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Servicii de medicina primara (acordate de medicul de familie); Asistenta medicala de specialitate in ambulatorii clinice (acordate de

medicul specialist) ; Servicii medicale spitalicesti; Servicii medicale paraclinice (analize medicale de laborator); Servicii de medicina dentara (servicii stomatologice); Medicamente cu si fara contributie personala (medicamente compensate

si gratuite); Dispozitive medicale(orteze si proteze); Alte servicii medicale incluse in asigurarea sociala de santate; Servicii medicale de urgenta pe teritoriul oricarui stat european.

Servicii medicale suportate din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate:

Servicii medicale profilactice- in scopul prevenirii imbolnavirilor, al depistarii precoce a bolii si al pastrarii sanatatii

Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt urmatoarele: a) monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii; b) urmarirea dezvoltarii fizice si psihomotorii a sugarului si a copilului; c) controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecinte majore in morbiditate si mortalitate; d) servicii medicale din cadrul programului national de imunizari; e) servicii de planificare familiala, indiferent de statutul de asigurat al femeii.

Asiguratii in varsta de peste 18 ani au dreptul la control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in morbiditate si mortalitate, in conditiile stabilite prin contractul-cadru.

Servicii medicale curative- pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicatiilor ei, pentru recuperarea sau cel putin pentru ameliorarea suferintei, dupa caz.

Serviciile medicale curative ale caror costuri sunt suportate din fond sunt: a) serviciile medicale de urgenta; b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave pana la diagnosticarea afectiunii: anamneza, examen clinic, examene de investigatii paraclinice;

c) tratamentul medical, chirurgical si unele proceduri de recuperare; d) prescrierea tratamentului necesar vindecarii, inclusiv indicatiile privind regimul de viata si munca, precum si igieno-dietetic.;

e) serviciile de transport sanitar necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat in urmatoarele situatii: urgente medico-chirurgicale si cazurile prevazute in contractul – cadru;

f) servicii medicale de ingrijiri la domiciliu si alte servicii speciale; g) unele servicii de ingrijiri medicale la domiciliu acordate de un

furnizor autorizat si evaluat in conditiile legii.

Cum se cheltuiesc banii colectati la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate

Servicii medicale care nu sunt decontate din fond: Contravaloarea acestora este suportata de asigurat, de unitatile care le solicita sau alte

surse. Ele sunt: servicii medicale acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive,

asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor; unele servicii medicale de inalta performanta; unele servicii de asistenta stomatologica; servicii hoteliere cu grad inalt de confort; corectii estetice efectuate persoanelor cu varsta de peste 18 ani; unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport; eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa

cunoasca starea de sanatate a asiguratilor; fertilizare in vitro; transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia cazurilor prevazute in Programul National,

aprobat de Agentia Nationala de Transplant si CNAS; asistenta medicala la cerere; contravaloarea unor materiale necesare corectarii vazului si auzului: baterii pentru

aparatele auditive, ochelari de vedere; contributia personala din pretul medicamentelor, a unor servicii medicale si a

dispozitivelor medicale; serviciile medicale solicitate de asigurat; unele proceduri de recuperare si de fizioterapie; serviciile nemedicale efectuate in unitati medico-sociale; serviciile acordate in cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de

medicina a muncii; servicii hoteliere solicitate de pacientii a caror afectiuni se trateaza in spitalizare de zi.

Asigurarile sociale de sanatate in Romania

Romania are cele mai mici cheltuieli pentru sanatate din UE

Romania a inregistrat in 2008 cheltuieli pentru sanatate de 473 de dolari/locuitor, mai mici decat in oricare alt stat membru UE, fiind pe ultimul loc in Uniune si pe unul din ultimele locuri in Europa.

Romania aloca pentru sanatate circa 3% din PIB, mai putin decat toate tarile membre UE, media vest-europeana fiind de 7,4%, rezultata dintr-un studiu al companiei de consultanta in industria farmaceutica Cegedim.

Cheltuielile totale cu medicamente pe cap de locuitor sunt de 104 euro, ceea situeaza Romania pe locul 29 din 33 de state. In 2009 au iesit deja de pe piata romaneasca 281 de medicamente, iar alte 273 se pregatesc sa iasa de pe piata, avand o scadere a vanzarilor mai mare de 50%,

Numarul medicilor specialisti din tara noastra este de 103 la 100.000 locuitori, sub jumatate din media UE care este de 259 la 100.000 de locuitori, iar in unele specialitati precum anestezie terapie intensiva si psihiatrie, chiar la o treime din media UE.

Intrebari?