Introducere� Cuvantul “ascita” provine din limba greaca (askos = sac);� Ascita reprezintă acumularea patologica de lichid liber în

cavitatea peritoneală;� In conditii normale, femeile pot prezenta pana la 20 ml de

lichid intraperitoneal, in functie de fazele cicluluilichid intraperitoneal, in functie de fazele cicluluimenstrual;

� In 85% din cazuri prezenta ascitei are drept cauza cirozahepatica;

� 15% dintre pacientii cu ascita prezinta o cauzaextrahepatica a acumularii de lichid;

� Succesul terapeutic este conditionat de diagnosticuletiologic al ascitei (ex. ascita carcinomatoasa nu raspundela tratament diuretic); (1)

Etiologia ascitei (2)

Diagnosticul sindromului ascitic

� Clinic

� Imagistic : →ecografie� Imagistic : →ecografie

→CT

→RMN

� Paracenteza diagnostica

� În funcție de cantitatea de lichid, ascita se poate clasifica în trei grade:

1. gradul 1 – ascită în cantitate mică, decelabil ecografic

2. gradul 2 – ascotă în cantitate medie, produce distensia abdomenuluidistensia abdomenului

3. gradul 3 – ascită voluminoasă, produce distensia semnificativă a abdomenului, cu deplisarea cicatricei ombilicale

� Debut insidios / brusc- factori precipitanti

� Abdomen destins de volum

� Cicatrice ombilicala deplisata, protruziuneaherniilor ombilicale, femurale, inghinale;

Circulatie colaterala porto-cava/ cavo-cava;

Diagnostic clinic

� Circulatie colaterala porto-cava/ cavo-cava;

� Matitate decliva (pe flancuri in decubit dorsal);

� Matitate deplasabila – 83% sensibilitate si 56% specificitate in detectarea ascitei; minim 1500 ml lichid;

� Semnul valului → mai putin util comparativ

cu matitatea deplasabila; (3)

� Diagnostic diferential clinic:

�Glob vezical (matitate hipogastrica cu convexitateasuperioara, nevoie imperioasa de a urina, agitatie);

�Tumori ovariene;

�Sarcina (matitatea convexa superior, sonoritate pe�Sarcina (matitatea convexa superior, sonoritate peflancuri);

�Chist de ovar pediculat de mari dimensiuni – dificil; (4)

�Ocluzia intestinala: abdomen destins, dureriabdominale colicative, absenta tranzitului pentrumaterii fecale si gaze, varsaturi;

Ecografia abdominala� cost redus, sensibilitate similara CT, lipsa iradierii→

cel mai frecvent utilizata ;

� limita de detectare → 100 ml

� cantitate mica de lichid → pe flancuri in spatiul� cantitate mica de lichid → pe flancuri in spatiul

Morrison (interhepatorenal), in jurul ficatului, in

spatiul Douglas;

� ghidajul paracentezei;

� informatii etiologice; (5)

Paracenteza� evacuarea a 50 ml lichid de ascita;

� intotdeauna necesara→ confirmarea diagnosticului

pozitiv si stabilirea diagnosticului diferential;

� indicatii: − ascita la debut� indicatii: − ascita la debut

− pacienti spitalizati din cauza ascitei

− deteriorare clinica (6)

� teste necesare : de rutina, optionale, exceptionale;

Aspect macroscopic� Poate orienta diagnosticul etiologic; (7)

�Serocitrin → transudat / exudat

�Sero-icteric → ascita biliara / ciroza

Hemoragic → tumori maligne / tuberculoza�Hemoragic → tumori maligne / tuberculoza

peritoneala

�Chilos → obstructie limfatica

Teste de rutina Teste optionale Teste exceptionale

Numaratoarediferentiata a celulelor

Culturi Frotiu si culturapentru BK, ADA

Albumina Glucoza Citologie

Teste de laborator (8)

Albumina Glucoza Citologie

Proteine totale LDH Trigliceride

Amilaza Bilirubina

Examen direct (frotiuGram)

Teste de rutina

1. Numaratoare diferentiata a celulelor

� PMN > 250/mmc → permite diagnosticul PBS→ antibiotic cu spectru larg nenefrotoxic pana la obtinerea rezultatuluiculturilor;culturilor;

� Un test nou, rapid (90 secunde) și mai ieftin pentru evidentierea PMN din lichidul ascitic constă în folosirea bandeletelor;

� Când numărul de PMN este peste 250/mmc, testul are o sensibilitate de 96%, o specificitate de 89% și o valoare predictivă negativă de 99%. (9)

� Predominanta limfocitelor → carcinomatoza peritoneala sauperitonita tuberculoasa;

2. Proteine totale + albumina

� Mult timp, pentru a clasifica lichidul în exudat și transudat s-a recurs ladeterminarea concentrației proteinelor din lichidul ascitic;

� Atunci când concentrația proteinelor este mai mare de 2,5g%, lichidulera considerat exudat, iar când nivelul lor era inferior de 2,5g%,transudat.

� Cercetările efectuate în ultimii ani au demonstrat că această clasificarebazată pe concentrația proteinelor nu are o acuratețe deosebită.bazată pe concentrația proteinelor nu are o acuratețe deosebită.

� Gradientul albumină ser- albumină ascită s-a dovedit mai util înclasificarea lichidului în exudat și transudat.

� Când diferența albumină serică-albumină din lichidul de ascită estepeste 1,1, pacientul are hipertensiune portală cu o acuratețe de 97%.

� Pacientii cu hipertensiune portala + o a doua cauza de formare a asciteiau deasemenea un gradient albumina ser-albumina ascita ≥ 1,1 g/dl.(1)

Etiologia ascitei in functie de GAPA

GAPA ≥ 1,1g/dl GAPA < 1,1 g/dl

� Ciroza hepatica

� Insuficienta cardiaca

� Pericardita constrictiva

� Carcinomatoza peritoneala� Mezoteliom� Ascita tuberculoasa

� Pericardita constrictiva

� Obstructia VCI

� Sindrom Budd-Chiari

� Boala veno-ocluziva

� Hepatita acuta alcoolica

� Tromboza venei porte

� Ascita mixta

� Ascita tuberculoasa� Ascita chiloasa� Mixedem� Hipoalbuminemia� Sindrom Demon-Meigs� LES� Cauze infectioase fungice si

parazitare

Teste optionale – suspiciune de

infectie1. Culturi pentru aerobi si anaerobi

� in special in cazurile in care PMN > 250/mmc;

� sensibilitate crescuta (85%) daca inocularea se face la patul bolnavului in recipiente de hemoculturi vs. patul bolnavului in recipiente de hemoculturi vs. metoda conventionala de inoculare pe placi de agar (sensibilitate 50%); (10)

2. Concentrația glucozei din lichidul steril și din sânge este similara;

� la bolnavii cu PBS glucoza din lichid scade, prin consumul realizat de bacterii și leucocite;

3. Concentrația LDH în lichidul ascitic steril este mai mică decât jumătatea nivelului seric.

� in PBS concentrația LDH din lichid o depășește pe cea serică; (11)

4. Concentratia amilazelor in lichidul de ascita esteutila pentru detectarea ascitei pancreatice si a utila pentru detectarea ascitei pancreatice si a perforatiilor cu peritonita bacteriana secundara;

5. Examen direct al frotiului (Gram) poate identificabacteriile in cazul perforatiilor cu peritonita bacterianasecundara, dar sensibilitatea este de numai 10% in detectarea bacteriilor din PBS ;(12)

Formă clinică PMN/ml Cultură ObservaŃii

PBS > 250 PMN/ml + monomicrobiană Aspect tipic de PBS

Ascita neutrocitică cu

culturi negative

> 250 PMN/ml - Formă clinică de PBS

Bacterascita < 250 PMN/ml + monomicrobiană PacienŃii simptomatici au caracteristici

Tipurile de infecție a lichidului de ascită (după (13))

Bacterascita

monomicrobiană non-

neutrocitică

< 250 PMN/ml + monomicrobiană PacienŃii simptomatici au caracteristici

similare PBS

Peritonita bacteriană

secundară

> 250 PMN/ml + plurimicrobiană Peritonită chirurgicală

Bacterascita

polimicrobiană

< 250 PMN/ml + plurimicrobiană De obicei puncŃionarea intestinului în

timpul paracentezei (1/1000 cazuri)

Teste exceptionale1. Frotiu + cultura pentru BK → daca exista

suspiciune de tuberculoza peritoneala;

2. Examenul citologic → evidentierea celulelor

maligne, in special prin folosirea tehnicilormaligne, in special prin folosirea tehnicilor

imunohistochimice;

3. Concentratia trigliceridelor → crescuta in

ascita chiloasa;

4. Concentratia bilirubinei → crescuta in ascitabiliara;

Forme clinice1. Ascita din ciroza hepatica

� Ascita reprezintă una dintre cele trei complicații majore ale cirozei alături de encefalopatia hepatică şi hemoragia variceală.

� Jumătate din pacienții cu ciroză hepatică dezvoltă ascită � Jumătate din pacienții cu ciroză hepatică dezvoltă ascită după 10 ani de evoluție a bolii, aceasta fiind cea mai frecventă manifestare a decompensării hepatice (14).

� Prevalența ascitei în momentul diagnosticului cirozei hepatice variază intre 20% și 60%, iar incidenta este de 5% pe an. (15)

� Aproape jumatate dintre bolnavii cu ciroză care se internează cu ascită decedează în următorii 2-3 ani. (16)

Caracteristicile ascitei din ciroza hepatica

� Clasic: serocitrin, transudat, cu o concentratie relativmica a proteinelor (<2,5 g/dl) si celule relativ putine ;

� Studii recente → concentratia proteinelor variazaintre 0,5-6 g/dl; (1)

� Concentrația proteinelor totale, albuminelor și globulinelor în lichidul de ascită este corelată dp cu valorile din plasmă si ip cu presiunea portală; (18)globulinelor în lichidul de ascită este corelată dp cu valorile din plasmă si ip cu presiunea portală; (18)

� Numărul absolut de celule este în general sub 500 leucocite/mmc la pacienții cirotici fără peritonită bacteriană spontană, peste 70% fiind PMN;

� Concentratia de hematii este in general < 1000/mmc; ascita serohemoragica indica prezenta a > 50000 hematii/mmc→1/3 din pacienti au HHC;

2. Ascita maligna

� Mecanisme multiple:

�carcinomatoza peritoneala;

� HTP datorata invaziei ficatului prin MTS;

� obstructie limfatica prin infiltratie ganglionara saulimfoame;limfoame;

� obstructie tumorala a venelor hepatice;

� Cauze:

�Tumori ovariene

�Tumori digestive (stomac, colon, pancreas)

�Mezoteliom peritoneal – extrem de rar;

� Aspect macroscopic → similar cu cel din ciroza (sero-hemoragic la < 10% dintre pacientii cu acita maligna)(19);

�Proteine totale in general > 3 g/dl; GAPA < 1,1 g/dl;�Examenul citologic → sensibilitate de 96,7% daca

sunt utilizate 3 probe obtinute din 3 paracentezediferite;

LDH ↑ prin eliberarea din celulele maligne situate�LDH ↑ prin eliberarea din celulele maligne situatela nivelul peritoneului

�Tehnici imunohistochimice → markeri tumorali(CEA, CA 125, CA 19-9);

�Ecografia, CT, RMN → diagnosticul etiologic;

�Laparoscopia/ laparotomia exploratorie cu biopsieperitoneala pot fi necesare; (20)

3. Tuberculoza peritoneala� Suspectata la alcoolici, imunodeprimati, conditii de igiene

precara;

� Clinic : febra, dureri abdominale difuze, anorexie, scadereponderala, transpiratii nocturne;

� Ecografie/ CT: ingrosare peritoneala neregulata, adenopatii, ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo-adenopatii, ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo-cecala;

� Lichidul de ascita: proteine > 3 g/dl, GAPA< 1,1g/dl, numarcrescut de limfocite (>70%), concentratie crescuta a ADA;

� Sensibilitatea frotiului pentru BK este aproape nula; cea a culturii este de aproximativ 50% ;

� Diagnosticul este confirmat prin biopsie peritonealaobtinuta prin laparoscopie/laparotomie exploratorie; (21)

4. Ascita chiloasa

� Mecanism: obstacol limfatic;

� Cauze:

�lezarea limfaticelor peritoneale in cursul unorinterventii chirurgicale;

�Limfangiectazie si obstructie limfatica (neoplazii, �Limfangiectazie si obstructie limfatica (neoplazii, limfoame);

�Malformatii congenitale ale sistemului limfatic;

� Tablou clinic silentios: distensie abdominala;

� Lichid de ascita: aspect lactescent, concentratie a trigliceridelor > 110 mg/dl cu valori mai mari decat celeplasmatice; (22)

5. Ascita biliara

� Mecanism: trecerea bilei in cavitatea peritoneala;

� Cauze:

�Interventii chirurgicale biliare;

�Traumatisme ale colecistului, cailor biliare sauficatului ;ficatului ;

�Perforatia spontana a colecistului sau cailor biliare(litiaza, colecistita);

� Tablou clinic variabil: doar acumularea unei cantitatimari de ascita → simptome si semne de peritonita;

� Lichid de ascita: concentratie a bilirubineiconsiderabil mai mare decat cea plasmatica; (23)

6. Ascita pancreatica

� Cauze : pancreatita cronica (3% dintre pacienti), pancreatita acuta hemoragica, cancerul pancreatic;

� Mecanism: ruptura unui canal pancreatic saupseudochist in cavitatea peritoneala;

� Lichidul de ascita: amilaza si lipaza extrem de crecute� Lichidul de ascita: amilaza si lipaza extrem de crecute(5-20 de ori mai mari decat cele plasmatice), proteine> 3 g/dl, GAPA < 1,1 g/dl, leucocite intre 70 si2200/mmc cu peste 705 limfocite;

� Ecografia si CT→ diagnosticul afectiunii

pancreatice;

7. Ascita din insuficiența cardiacă

� Mecanism: cresterea presiunii in venele hepatice siperitoneale→crestere a permeabilitatii

capilare→acumulare lichid de ascita;

� Clinic: hepatomegalie congestiva, edeme declive,

hidrotorax drept (chiar anasarca), suflu valvular;hidrotorax drept (chiar anasarca), suflu valvular;

� Lichidul de ascita: GAPA similar cu cel din ciroza

hepatica;

� Explorarea imagistica cardiaca si cateterismulcardic → precizeaza diagnosticul;

8. Ascita “mixta”

� Aproximativ 5 % dintre pacienti;� Etiologie dubla, uneori chiar tripla;� Ciroza hepatica se asociaza cu alte afectiuni care

determina acumularea de lichid peritoneal(carcinomatoza peritoneala, TB peritoneala,(carcinomatoza peritoneala, TB peritoneala,insuficienta cardiaca);

� Pacientii cu HTP la care se adauga o a doua cauza deformare a ascitei au deasemnea un GAPA ≥ 1.1 g/dl;

� Diagnosticul etiologic in aceste situatii este complex siimpune asocierea explorarilor biochimice siimunologice mentionate anterior; (1)