ARTRITE MICROCRISTALINE

ARTRITE INDUSE DE CRISTALE1PATOLOGIE ARTICULARAMonosodiu urat (MSU).

Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) hidroxiapatita.Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).(Boli ale depozitelor de calciu)

Oxalat de Ca.

2PATOGENIEAcutEliberare cristale intraarticular si / sau periarticular.Eliberare citokine, factori chemotactici, enzime.Acumulare PMN fagocitare cristale.Reactie inflamatorie.

CronicCristale fagocitate ineficient - proliferare sinoviocite, productie crescuta citokine si MMP, degradare proteoglicani, colagen articular. Degradare articulara.3OXALATIIRC, oxaloza (rara).Artrita acuta / cronica. Maini , genunchi > glezne, picioare.Microscopie: cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 30 m.Radiografie calcificari articulare/ periarticulare.Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc.MSU - GUTAGuta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor MSU in tesuturi. Caracteristici: 5Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).

Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.

5GUTATofi gutosi agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.

Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.

Litiaza renala urica.6EPIDEMIOLOGIEAcid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

Hiperuricemie 2 40% populatie.

Guta 1 15 % populatie. B / F = 2 - 7 / 1.

Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).7ACID URICAcid uric - purine endogene si exogene.

Eliminare renala: filtrare glomerulara reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara postsecretorie 40%.

> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.8METABOLISMRiboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) acid inozinic. Acid inozinic acid adenilic adenozina inozina hipoxantina xantina - 3 - acid uric - 4 -. Acid inozinic acid guanilic guanozina guanina xantina - 3 - acid uric - 4 -. Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.19ENZIME1 PRPP sintetaza.2 HGPR transferaza.3 Xantinoxidaza.4 Uricaza (oxidaza acidului uric).10HIPERURICEMIEProductie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.11PRODUCTIE CRESCUTA PRIMARAActivitate excesiva PRPP sintetaza.Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare). SECUNDARADieta exces purine.Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.

12EXCRETIE SCAZUTAIdiopatica defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.Secundara IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, alcool, diabet, hiperparatiroidism, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol, intoxicatie Pb.

Productie crescuta/ excretie scazuta: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.13HIPERURICEMIA AVANTAJE?Efect antioxidant.Meninerea TA.Asociere cu nivel nalt de inteligen.Neuroprotecie.Longevitate?Uric Acid and Evolutionlvarez-Lario B; Macarrn-Vicente J. Rheumatology.2010 MONOURAT SODIC IL-1MSU semnal endogen de pericol.

MSU activare caspaza 1 eliberare IL-1 beta.

Citokina principala in guta este probabil IL-1.

15GUTA - PATOGENIECristalizare MSU peste 7 mg/dl, < 37 grade C. Temperatura locala scazuta, microtraumatisme repetate.Cristale MSU: productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, leucotriene etc. Aflux si activare PMN.MSU acoperit Ig G contact receptori Fc celulari.Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc manifestari sistemice.

16AUTOLIMITAREA ATACULUIScaderea concentratiei MSU.Acoperirea cristalelor de proteine.Cresterea temperaturii locale creste solubilitatea critalelor MSU.Productie crescuta ACTH si corticoizi endogeni.Productie crescuta factori antiinflamatori: IL-1Ra, TGF etc.17MORFOPATOLOGIEArticulatii: proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.

Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm 1-5 cm.

Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.18STADII GUTAHiperuricemie asimptomatica.Artrita gutoasa acuta.Guta intercritica.Guta cronica tofacee.19HIPERURICEMIE ASIMPTOMATICAAsimptomatica descoperire intamplatoare.Evolutia spre guta NU este obligatorie.Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl 22% la > 9mg/dl. Anidecenii de hiperuricemie.

20ARTRITA GUTOASA ACUTANoaptea, dimineata devreme.

B 40 60 ani; F > 60 ani.

85% cazuri debut monoarticular.

> 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite (olecraniana).

21ARTRITA ACUTA GUTOASA IIAcut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).

Local: tumefactie, caldura, eritem, dificultati mers.

Febra, frison, stare generala alterata.

Durata atac ore zile.22

?23FACTORI DECLANSATORITraumatisme.Alcool. Mese abundente exces purine.Boli acute.Hemoragii.Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)Medicatii: diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.24GUTA INTERCRITICAIntre atacuri - pacient complet asimptomatic. Articulatii aspect, functie normale.Intraarticular: cristale MSU, celularitate crescuta.Urmatorul atac apare la 6 24 luni, apoi mai frecvent.

25GUTA CRONICA TOFACEE> 10 ani de la primul atac.

Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.

Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala rara.

Tofi gutosi: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe etc.

26

27

28FORME CLINICE PARTICULAREDebut precoce (B < 25 ani) 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza ereditara.Normouricemica acid uric normal in timpul atacului. Alcoolici.Transplant ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni 4 ani etc.29EXAMENE DE LABORATORHiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie > 800 mg/24 ore (daca apar).Modificari inflamatorii nespecifice (crestere VSH, CRP, fibrinogen, leucocite).Boli asociate: DZ, IRC, sindrom metabolic etc.

Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare, birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.

30CRISTALE

31ASPECTE IMAGISTICE RXInitial - tumefactii parti moi.Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie. Elemente hipertrofice: margine atarnanda, osteocondensare etc.Spatiu articular pastrat initial.Calcificari parti moi tofi.Fara osteopenie periarticulara.32

33

34IMAGISTICAEcografie osteoarticulara

CT dual identificarea precisa a depozitelor de MSU.

DIAGNOSTIC

Sex masculin 2 p.Atac anterior 2 p.Debut sub 24 de ore 0,5 p.Eritem articular 1 p.Afectare MTF I 2,5 p.HTA sau 1 sindrom vascular inclusiv IC 1,5 p.Acid uric seric > 5,88 mg/ dl.

Un scor 4 exclude guta aproape 100%.

Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din pacientii cu scor 8.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAlte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale. Artrita septica: lichid, cristale, culturi.Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.Artrita psoriazica: cutanat, cristale.Poliartrita reumatoida: FR, CCP, RX, articulatii, lichid, cristale.41TRATAMENT IOprirea atacului, scaderea durerilor.Prevenirea atacurilor si complicatiilor.Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.

Colchicina 1 mg/ iniial apoi 1 mg /2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.

Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.

42TRATAMENT IIRA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5 1mg/zi.

AINS doze mari, eficienta / toleranta.

Cortizonice: local infiltratie, general 20 50 mg/zi cu scadere in 7 14 zile la 0.43TRATAMENT PROFILACTICDieta (- 1 mg/dl): FARA carne animal tanar, organe, sardine, crustacee.Reducerea consumului de alcool. Normalizare ponderala la obezi. NU fructoza!Suplimente vitamina C. Cirese!Alimentaie bogat n lactate.Exerciiu fizic.44

45HIPOURICEMIANTETinta acid uric < 6 mg/dl.Allopurinol inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 800 mg/zi (300 mg). RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie. Nu se da in atacul de guta. Nu se asociaza cu Ampicilina!Febuxostat: 80 120 mg/zi, inhibitor xantinoxidaza.

46URICOZURICEUricozurie < 700 mg/24 ore.

Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi, Benzbromarona 600 mg/zi.

Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Hiperuricemie asimptomatica tratament si dieta - acid uric,boli asociate.47PERSPECTIVERilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc.Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100 mg / zi sc.Canakinumab ac monoclonal anti IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt.Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.

48BCPHidroxiapatita calcica reprezentant principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.49DEPUNERE BCPStructuri articulare, periarticulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale

Calcificari piele, artere. Calcinoza subcutanata etc.

50CRISTALE BCPAciculare, < 0,1 m. Invizibile prin MO.

Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de monede stralucitoare 2- 19 m.

Vizualizare cristale prin metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.51PATOGENIE. ASPECTE CLINICEDispersie cristale BCP: bursita, artrita durere, caldura, eritem. Fagocitare BCP de sinoviocite proliferare sinoviocite si productie de MMP.Artrita distructiva cronica cu acutizari. Calcificari periarticulare.Rar artrita acuta. Artroza.

52ARTRITA DISTRUCTIVAVarstnici. Articulatii mari: UMAR! = Milwaukee shoulder.Modificari clinice si imagistice: tendinita rotatorilor, calcificari tendoane, rupturi tendoane, bursita subacromiala, artrita / artroza severa umar, deformare cap humeral, subluxatie humerus. Lichid articular / periarticular cretos sau sanghinolent.

53LICHID ARTICULAR

LICHID ARTICULAR + RX

ARTRITA DISTRUCTIVA IIForma severa: F, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent, rare PMN.

Solduri, genunchi, articulatii IFP, IFD.

Ecografie musculoscheletala / RM.

56

57

58

59

ASPECTE ECOGRAFICE

ARTRITA ACUTA/ ARTROZARara. Umar. IFP, IFD.MTF I pseudopodagra; afectare inclusiv femei tinere.

Artroza primara (?): cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 60% cazuri.

62DIAGNOSTICAspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.

Aspecte radiologice, ecografice, RM.

Detectare cristale BCP.

Excluderea altor etiologii.

63TRATAMENTAspiratie lichid articular.AINS.Tratament cortizonic local.Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari. ESWTTratament ortopedic.64PPCFrecventa (varstnici): manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 50% persoane > 80 ani.

Idiopatica. Ereditara cromozom 5.

Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie etc.

65PATOGENIEEliberare cristale PPC intraarticular.Acumulare PMN fagocitare cristale PPC.Eliberare citokine, enzime, factori chemotactici.Inflamatie articulara, periarticulara.

Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP. Degradare proteoglicani, colagen articular. Degradare articulara.66PPC ASPECTE CLINICE Depozite Rx asimptomatice = condrocalcinoza.

Pseudoguta artrite acute, GENUNCHI, +/- febra, subfebrilitate, stare generala proasta. Durata zile saptamani. Precipitate de traumatisme, stress, interventii chirurgicale, IMA, AVC etc.

Pseudoreumatoid poliartrita simetrica, +/- semne biologice de inflamatie.67PPC ASPECTE CLINICE IIPseudoartrozic genunchi, glezne, solduri, umeri, coate, MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg, artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.

PseudoCharcot modificari intense articulare, calcificari, fara pierdere de sensibilitate.

68PPC - RXCalcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.

Modificari frecvente Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.

Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.69

PPC - RXSold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.

Simfiza pubiana calcificare cartilaj.

Coloana vertebrala calcificari inel discal.

Mana calcificare fibrocartilaj triunghiular. 71SOLD

73

74PPC IMAGISTICACorpi intraarticulari.

PPC hemocromatoza Rx MCF: aspect patrat al capetelor osoase, osteofite in carlig MC, chiste subcondrale.

Ecografie musculoscheletala.

CALCIFICRI CARTILAJ - ECO

ECOGRAFIE GENUNCHI

78PPC LICHID ARTICULARGalben, opac, albicios.PMN crescute .Cristale PPC dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau drept.Cristale PPC examen lumina polarizata cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.79CRISTALE

80PPC TESTE DE LABORATORModificari inflamatorii nespecifice in atacuri.

Examen lichid articular.

Modificari Rx, ecografice.

Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.

81PPC CRITERII DIAGNOSTICI cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza chimica).II a cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu lumina polarizata.II b calcificari Rx tipice.82PPC CRITERII DIAGNOSTICIII a artrita acuta genunchi, articulatii mari.

III b artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF.

+ diagnostic diferential artroza primitiva.83PPC CRITERII DIAGNOSTICCATEGORII DE DIAGNOSTIC:

Boala definita: I sau II a + II b.

Boala probabila: II a sau II b.

Boala posibila: III a sau III b.84PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIALArtroza articulatii neafectate artroza primitiva, cristale lichid articular.Rx: calcificari tipice, corpi intraarticulari.

Guta articulatii, cristale.

Poliartrita reumatoida art, FR, CCP, Rx, etc.

Artrita septica lichid articular.85PPC - TRATAMENTAINS.Aspiratie lichid.Tratament cortizonic local, general scurt.Lavaj articular artroscopic.Colchicina 1 3 mg /zi atacuri pseudoguta.Condrocalcinoza asimptomatic NU trebuie tratat.

86TRATAMENT LOCAL

DE RETINUTArtropatiile microcristaline sunt frecvente in special la varstnici.Guta MTF I / BCP UMR / PPC GENUNCHI .Examen lichid articular evidentiere cristale!Examen radiologic, ecografie, CT, RM.AINS, cortizonice local / general, Colchicina. Terapie anti IL-1?89