A R S U R I L EProf. Dr. Teodor StamateSuport curs 2

Prof.Dr.Teodor Stamate

Stadiul l

Stadiul ll

Stadiul lll

Stadiul lV

Primele 3 zile- perioada de oc postcombustional

Zilele 4-21:perioada metaagresional ,dismetabolic

Zilele 22 -60:perioada chirurgical

ocul cronic-plgi granulare dup 60 de zile

BGA= reacia general a organismului la leziunea local manifest la S peste 15% i profunzime medie

STADIUL I - ZILELE 1 - 3 Edemhipovolemie gravanemiehipoxieoligoanuriecreterea metabolismuluiProf.Dr.Teodor Stamate

Complicaiile stadiului I:rinichiul de soc (IRA) apare datorit compensrii insuficiente a pierderilor lichidienecomplicaii gastro-intestinale HDS,ulceraii ale mucoasei digestive complicaii hepatice atrofie hepatic i hepatit autoimun, citosteatonecroz pancreatictromboze i embolii datorit tulburrilor hematologice insuficient compensate. *edemul pulmonar acut (EPA) consecina suprancrcrii lichidiene;

Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL II - zilele 4 - 21FAZA DISMETABOLICBlocare SRHinfecie perilezional - febroc septic din ziua a 5-azilele 4-6 - remiterea edemelor - criza poliuricziua a 12-a - IRAcomplicaii digestive: HDSCIDProf.Dr.Teodor Stamate

STADIUL II (zilele 4-21)Perioada metaagresional, dismetabolic

infecia local i extensiv (infecii pulmonare, flebite iinfecii urinare)complicaii renale, digestive i tromboembolice similare perioadei I. complicaii hepatice,Complicaiile digestive prin HDS;CIVD i tromboemboliile tulburri neuro-psihice.COMPLICAIIProf.Dr.Teodor Stamate

Infecia arsuluiDisfuncia cardiac Disfunia barierei gastro-intestinale Insuficiena hepatic Insuficiena renal acut Afectarea sistemului nervos Modificrile metabolice Coagularea intravascular diseminat (CIVD) CONSECINTE SISTEMICE Factor de depresie miocardic ce scade contractilitatea Insuficien ventricular stng i dreapt Vasodilataie periferic Hipotensiunecrete permeabilitatea mucoasei intestinale pentru microbi i toxinele lor4 mecanisme: hemodinamic, de microcirculaie, inflamator i imunologic Altereaz toate metabolismele lipidic, protidic i glucidicIRA prerenal prin hipovolemie i hipotensiuneIRA renal prin necroze tubulare acuteIRA postrenal cu blocaj renal bilateral sau unilateral encefalopatia septic complicaiile neuromusculare afectarea linilor metabolice hipoxia tisular prin activarea cii intrinseci a coagulriiProf.Dr.Teodor Stamate

STADIUL III - ZILELE 22-60PERIOADA CHIRURGICALEchilibru metabolic fragilZilele 21-30 - grefareaZilele 40-45 - complet acoperit cu grefe

Vindecat la 60 zileProf.Dr.Teodor Stamate

Caracteristicile stadiului III remiterea edemelor hipercatabolism proteic suprasolicitarea tuturor organelor i sistemelor diminuarea funciilor imunitare blocajul SRH prin produi toxici leziunile de grad I i II sunt epitelizate escarele de gradul III sunt detaate i continu epitelizarea ecarele de gradul IV se detaeaz i rmn plgile granulare care trebuie acoperite cu grefe de piele liberProf.Dr.Teodor Stamate

STADIUL III (zilele 4-21)Perioada chirurgical

infecia local i extensiv (infecii pulmonare, flebite i infecii urinare)complicaii renale, digestive i tromboembolice similare perioadei II. complicaii hepatice,Complicaiile digestive prin HDS;CID i tromboemboliile tulburri neuro-psihice.Escare de decubitCOMPLICATIIProf.Dr.Teodor Stamate

STADIUL IV OCUL CRONICPlgi granulare ATONE peste 60 ziledenutriie gravprbuire imunitardezechilibre metaboliceBiologic: hipoproteinemie < 3 g/l, A/G

STADIULUI IV ocul cronicdecompensri renale i hepatice;tulburri ale circulaiei periferice;eczematizri sau ulceraii ale cicatricilor;caexie, adinamie, areactivitate;plgi granulare atrofice infectate;edeme cronice. ComplicatiiProf.Dr.Teodor Stamate

Tratamentul ocului cronic susinere biologic aport proteic crescut corecia anemiei aport energetic corespunztor vitaminoterapie asanarea focarelor de infecie acoperiea iniial cu homogrefe i apoi cu autogrefe suport psihologicProf.Dr.Teodor Stamate

EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat)NNBUIREA FLCRILOR (spume CO2, pturi, nisip)DEZBRACAREA RAPID A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) (?)SPLAREA RAPID SUB DU (suprafee mici)NIMIC PER OS COMFORT TERMICO2ANTALGICMONITORIZATRAPID CENTRU ARI (sau la trei zile ATI -DEOCARE) ARSURILE CHIMICESC>10%ARSURILE PRIN ARC ELECTRICBTRNI, COPII, TARAIGRAVIDE TRIM. IARSURILE PERINEULUI I EXTREMITILORTOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFAARSURILE PE ZONE FUNCIONALE SAU ESTETICEProf.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN

UMPLEREA PATULUI VASCULAR

CRISTALOIDE

Ringer lactat

Ser fiziologic

Ser glucozat

Ser bicarbonatat

*Cost mic

*Simplu de administrat

COLOIDALE

Naturale

Albumina

Plasma

Volum mic

Controleaz edemul

Artificiale

Dextran 70 Gelatine fluide

ARIA CENTRALA - ZONA PLAGII DE ARSURA NECROZA DE COAGULARE A TUTUROR ELEMENTELOR. SEVERITATEA LEZIUNILOR DESCRESTE DE LA CENTRU SPRE PERIFERIE SI DE LA SUPRAFATA SPRE PROFUNZIME. ZONA DE STAZA - LOCALIZATA IN JURUL ARIEI CERNTRALE MECANISMUL LEZANT - ISCHEMIA, PRELUNGITA PESTE UN ANUMIT TIMP DETERMINA NECROZA ELEMENTELOR CANTONATE IN ACEASTA ZONA. ZONA DE HIPEREMIE - DISPUSA PERIFERIC TULBURARI DE DINAMICA CIRCULATORIEHIPERPERMEABILITATE CAPILARAEXTRAVAZARI LICHIDIENESUNT ELABORATI MEDIATORII CHIMICI DUPA PERIOADE DE TIMP VARIABILE VIATA CELULELOR POATE REVENI LA NORMAL.Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN

UMPLEREA PATULUI VASCULAR

CRISTALOIDE

Ringer lactat

Ser fiziologic

Ser glucozat

Ser bicarbonatat

*Cost mic

*Simplu de administrat

COLOIDALE

Naturale

Albumina

Plasma

Volum mic

Controleaz edemul

Artificiale

Dextran 70 Gelatine fluide

FORMULE DE CALCUL al volumului lichidian de compensat (Q) pe 24 de ore n primele 2 zile (in de fiecare coal)

EVANS : Q = 2ml x S2 x G(kg) + 2000 ser glucozat 5% Q = sol. Coloidale + sol. Cristaloide

BAXTER : (Parkland Hospital)Q = 4 x S2 x G (kg) exclusiv coloidale

Dup 24 de ore se reduce aportul lichidian i se perfuzeaz soluii coloidale

n primele 8 ore se perfuzeaz 50% din cantitatea QFormulele sunt orientative, perfuzarea adaptndu-se n funcie de evoluia tabloului biologic n dinamic ( bilanul increta excreta )

8h

8h

8h

Z I

Q/2

Q/4

Q/4

Z II

Q/3

Q/3

Q/3

Prof.Dr.Teodor Stamate

30%

40%

60%

70%

Exces de umplere vascular

Deficit de umplere vascular

care trebuie meninut la 50 ml/or la adult

si la 100 ml/or la copil

n primele zile se msoar la fiecaree 2 ore

controleaz cel mai fidel volumul plasmatic

controleaz riscul suprancrcrii vasculare la marii ari i la btrni

Prof.Dr.Teodor Stamate

EVOLUTIA IN DINAMICA

LEZIUNILE DE ARSURA

ARSURI SUPERFICIALE

ARSURI PROFUNDE

CICATRIZARE FARA SECHELE 2 SAPTAMINI

DETERSARE BURJONARE EPIDERMIZARE

CICATRIZARE DIFICILA CU SECHELE 1-3 LUNI

MONITORIZARE PACIENT

H-E

INFECTIA

PERTURBARI METABOLICE

HIPERMETABOLISM

STRESS

DEPERD CALORIC

SEPTICEMIA

HIPOPROTEINEMIE

CICATRIZARE PRECAR

HIPERMETABOLISM

IMUNODEPRES

Prof.Dr.Teodor Stamate

TRATAMENTUL LOCALIN ARSURILE SUPERFICIALE TCP

PANSAMENT

IMOBILIZARE (la mana)

EXPUNERE

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

Baie general = betadine -amoniu cuaternar asepsieBadijonaj cu alcool cmp + instrumentar steril ndeprtarea flictenelor arsuri ntinse arsuri miciEvacuare continut (bree declive) epiderm = pansament biologic insulareLavaj cu ser fiziologic efect antiseptic Derm denudat alcool fixeaz proteinele - reducerea pierderilor coaguleaz termin.nervoase efect antalgic

Pansamentul - obligatoriu dup TCP NU: fa, cap, perineu - primul strat cortico/ antibio-tulle (atrauman) - al doilea strat comprese umede- cloramin -2 - 3 straturi comprese tifon uscate Imobilizare n poziie funcional a membrelor: - mna: comprese ntre degete, fa steril n palm, vrfuri dg. expuseExpunerea izolare aeromicroflor adecvat

DURERE

EFECTANTALGIC

EFECTABSORBANT

Avantajele sunt: permite evaluarea evoluiei pe tot parcursul zilei; ofer posibilitatea mobilizrii precoce; schimbarea pansamentului este uoar; scade durerea pe toat durata zilei dar si la schimbarea pansamentului; stimuleaz participarea activ a bolnavului la tratament; economie semnificativ de timp si materiale.

Prof.Dr.Teodor Stamate

TRATAMENTUL ARSURILOR PROFUNDECONVENIONALCICATRIZARE DIRIJAT DETERSIE BURJONARE 30-35 ZILEVINDECARE 1-3 LUNIMODERN GREFARE PRECOCEEXCIZIA ZONEI ARSE Z 3-5VINDECARE 12-14 ZILEGREFARE TARDIVGREFARE PRECOCEProf.Dr.Teodor Stamate

TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURIEXPUNERE AER CALD USCAT

DETERSIA

MECANIC BI PANSAMENTE EXCIZII

MEDICAMENTOAS TRYPSINA PAPAINA FIBROLISINA DEXTRANI HIDROCOLOIZI ENZIME PROTEOLITICE MICROBIENE

SULFADIAZINA ARGENTICBURJONAREA

SUPRAVEGHEAT BACTERIOLOGICSTREPTO -HEMOLITIC + FLORA PATOGEN

CULTURI NEGATIVE EPIDERMIZAREASPONTAN DIRIJATINSULE (CENTRIFUG)MARGINAL (CENTRIPET)STIMULAT DE :- PANSAMENTE CORTIZONICE - FACTORI DE CRESTERE EPITELIAL ( - TGF))

* TIMP PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECIS* TIMP PENTRU AMELIORAREA STRII GENERALE* ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR OPTIMProf.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

Arsuri suprainfectate: toxine+microbi

Limfangit extensiv

Incizie de circumvalarela 1 cm de marginin derm sngernd

S E P T I C E M I E

dede

Prof.Dr.Teodor Stamate

INCIZIILE DE DECOMPRESIUNE]N ARSURILE CIRCULARE

Arsuri circulare : gt ,torace, abdomen, membre loje inextensibile edemPrincipii: plasarea -din esut sntos (prox) pn n esut sntos (dist) -n axul lung al membrului (segmentului) -pe linia median a lojelor inext (volar+dorsal) profunzimea:-pn n planul de clivaj derm-hipoderm - numai n arsurile profunde fasciotomii -respect reelele venoase funcionaleParticulariti:-mn: faa dorsal raza 3 + 5 -degete: faa dorsal n ,,Z -trunchi: lateral medio-clavicular sau,,n gril' -gt: pe feele laterale -penis: faa dorsal (atenie la vascularizaie)

EFECT DEGAROU

NICIODATVOLAR

1. EXCIZIE PRIMAR + GREF2. Degranulare + GREFProf.Dr.Teodor Stamate

EXCIZIE PRIMAR + GREF1891 Lustgarten exciza tegumentele arse i acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Dei metoda este considerat de unii ca o tehnic relativ nou, ea are deja peste 100 de ani

1989 Herndon public rezultatele unui studiu comparativ privind rezultatele exciziei primare cu cele ale terapiei topice convenionale : La grupa de vrst 40 - 65 de ani supravieuirea a crescut de la 38 la 62 % Prof.Dr.Teodor Stamate

EXCIZIE PRIMAR + GREFDEZAVANTAJE:ZD limitat (15%)ZD = Arsur gr IIZD + S.Ars = IP (?...)Prof.Dr.Teodor Stamate

EXCIZIA + GREFARE PRECOCE

AVANTAJE: -rapid (n primele 7 zile)

rezultat funcional

scurteaz spitalizarea

evit boala arsului

TEHNICI DE EXCIZIE :

a. dermabrazia

b. disecia prin edem (arsurile profunde)

c. avulsie Hermans (carbonizri)

d. excizie tangenial (plan hemoragic)

e. excizie + sutur (lambouri locale)

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCEHETEROGREFEXENOGREFEProf.Dr.Teodor Stamate

AUTOGREFE

subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor

HOMOGREFE

grefe congelate (cadavru, ft mort)

PIELE ARTIFICIAL

culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat)

ECHIVALENI DERMICI

colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu film de silicon

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCEProf.Dr.Teodor Stamate

AUTOGREFE

subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor

HOMOGREFE

grefe congelate (cadavru, ft mort)

PIELE ARTIFICIAL

culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat)

ECHIVALENI DERMICI

colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu film de silicon

TEHNICI MODERNEIn 1981 Burke si Yannas au inventat pielea artificial bilaminar = Integra.

In 1986 Herndon introduce principiul exciziei totale precoce (ntreaga suprafea arsa) in primele 24-72 ore de la internare pacient:

substituenii sintetici de piele se aplic pe zona cruent postexcizional

culturile de celule epiteliale (keratinocite recoltate de la pacient i multiplicate pe medii speciale n laborator) sunt aplicate peste dermul integrat deja la 3-4 sptmni, reconstituind structura tegumentelor normaleProf.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

2. DEGRANULARE + GREF (PPLD)Prof.Dr.Teodor Stamate

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TARDIV

DEGRANULARE + GREFE DE PIELE

GREFE SUBIRI EXPANDATE:

apoziie simpl

sutura

RAR -histo acryl

col biologic

PANSAMENT ZD + ZR

VINDECARE 4 - 6 SPTMNI)

Prof.Dr.Teodor Stamate

FACE TRANSPLANTProf.Dr.Teodor Stamate

FACE TRANSPLANTAn illustration shows the stagesof a face transplant. Surgeons from the University of Louisville in Kentucky are in the process of requesting formal permission to perform the controversial procedure.Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof. Bernard DevauchelleOpre en novembre 2005 au CHU (centre hospitalier universitaire) d'Amiens, dans le Nord de la France, la Franaise Isabelle Dinoire est le premier patient avoir subi une greffe de visage partielle. Quinze heure durant, l'quipe du Prof. Bernard Devauchelle a transplant un nez, une joue et une mchoire sur la partie gauche du visage de cette mre de famille de 39 ans, dfigure six mois plus tt par une morsure de chien. Prof.Dr.Teodor Stamate

FACE TRANSPLANT"I hope the successful operation will help other people like me to live again," said Isabelle Dinoire, 38, who was disfigured when she was attacked by her pet Labrador retriever. Isabelle Dinoire said her operation "could help others to live again." Prof.Dr.Teodor Stamate