ARBOVIRUSURI(Caz clinic 17-2003: o femeie de 38 de ani cu febra, cefalee si confuzie)Coordonator: Prof.univ.dr. Simona Ruta Student: Craciunica Dragos Alexandru Anul: III; Seria: III; Grupa: 38

CARACTERE GENERALE (1)

Arbovirusurile sunt virusuri cu genom ARNss, anvelopate, transmise, in primul rand dar nu exclusiv , prin muscatura insectelor hematofage (vectori). Arbovirusurile apartin mai multor familii de virusuri: flavi-, toga-, arena- si bunyaviridae. Arbovirusurile sunt mentinute in natura prin transmiterea ciclica intre vertebratele susceptibile si artropodele hematofage. Virusul se multiplica in ambele gazde. Transmiterea biologica depinde de amplificarea viremica la insecte; perioada de timp necesara pentru ca replicarea arbovirusurilor la insecte sa asigure un titru suficient pentru infectia vertebratelor este denumita incubatie extrinseca.

CARACTERE GENERALE (2)

Ciclul de viata al arbovirusurilor trebuie urmarit in trei tipuri de gazde: - rezervorul de virus ( pasari si mamifere, salbatice sau domestice); - insecte vectoare (tantari, capuse, purici) sau, pentru altele, rozatoare vectoare (robovirusuri); - gazda terminala (dead-end) omul- la care viremia este insuficienta pentru a favoriza trasmisia. In general, arbovirusurile determina infectii asimptomatice, boala producandu-se numai la gazdele incidentale (om ,cal ), de la care trasmiterea virala nu mai este posibila. Infectiile arbovirale sunt zoonoze iar studiul lor reclama cooperarea multor specialitati: medici, veterinari, zoologi, ecologi etc.

ASPECTE INTRODUCTIVE

Cazul prezinta o femeie de 38 de ani care se interneaza in spital manifestand: febra, fotofobie, cefalee, intepenirea gatului si confuzie. La 22 de ani avusese boala Hodgkin; fusese tratata cu radiotrapie si chimioterapice, fara splenectomie, si pacienta se insanatosise . Cu doua saptamani inainte de internare, calatorise la St. Louis, unde se plimbase in padure si vizitase o gradina zoologica. Era pasionata de gradinarit si observase semne pe caine, dar nu si pe pielea ei. Nu fuma, nu consuma alcool sau droguri . Nu se cunosc alte expuneri la animale, contacte cu persoane bolnave, apropieri de lacuri, probleme de vedere sau alergii.

STAREA GENERALA PACIENTA

La inceput, pacienta parea usor bolnava. Nu s-au detectat rash, petesii sau limfadenopatii, iar gura, urechile si faringele erau normale. Gatul era rigid si era prezent semnul lui Kernig. Era lucida si orientata, dar vorbea in fraze de 2-4 cuvinte, nu in fraze complete. Examenul neurologic nu a relevat alte anomalii. Urina era normala; iar testul serologic pentru sifilis a fost negativ la fel si PCR pentru virusul herpes simplex (tip 1 si 2) . Sa administreaza urmatoarea medicatie: vancomicina, ceftriaxone, doxiciclina, aciclovir, heparina si acetaminofen.

EVOLUTIA PACIENTEI(1) Pacienta

a avut o evolutie buna ramanand internata sapte zile timp in care i s-au efectuat mai multe analize de laborator (prelevandu-se LCR si sange),precum si mai multe examene neurologice . In a cincea zi de spitalizare, pacienta era lucida si constienta. Ii tremurau ambele brate, ambele picioare; tremurul aparuse inca din ziua a IV-a de spitalizare dar era mai intens in mana dreapta. Rezultatele unei alte punctii lombare apar in Tabelul 1.

EVOLUTIA PACIENTEI(2) Reactia

de amplificare genica (PCR) pentru virusurile:varicela-zoster(VZV), EpsteinBarr(EBV), virusul herpetic uman 6(HH6), citomegalic(CMV) a fost negativa. In a 7-a zi de spitalizare, pacienta mergea, manca bine si nu mai necesita acetaminophen pentru dureri de cap. Tremurul a persistat in bratul stang, dar s-a imbunatatit in cel dreapt. A opta zi, a fost externata.

DIAGNOSTICUL SI CAUZE POSIBILE ALE BOLII (1) Cand

o boala febrila caracterizata de cefalee, fotofobie si gat intepenit progreseaza spre somnolenta si dezorientare temporo-spatiala si se dezvolta in cateva zile la o persoana relativ tanara si aparent sanatoasa, trebuie sa ne gandim serios la diagnosticul de meningoencefalita acuta. Caracteristicile LCR, contextul clinic si anomaliile electroencefalografice sustin acest diagnostic. Aproape 100 de tipuri de microbi pot cauza meningoencefalita .

DIAGNOSTICUL SI CAUZE POSIBILE ALE BOLII (2)

Dat fiind faptul ca pacienta locuia in Massachusetts si a calatorit la Missouri, 4 virusi merita atentie deosebita: virusul encefalitei ecvine de Est, St. Louis, West Nile(WN) si virusul Powassan. Virusul encefalitei ecvine de Est; face parte din familia togaviridae, genul alphavirus este un virus cu genom ARNss(+) linear, cu capsida si anvelopa. Desi virusul cauzeaza aproximativ 1% din toate cazurile de encefalita virala din SUA in fiecare an, se pare ca a avut activitate minima in Massachusetts in 2002.

DIAGNOSTICUL SI POSIBILE CAUZE ALE BOLII (3) Virusul

Nilului de Vest apartine familieii flaviviridae; sunt virusuri ARNss(+), lineare, anvelopate cu diametru de 45-50 nm. Meningoencefalita produsa de WN a afectat direct Romania in vara anului 1996, a fost o epidemie de proportii mari, cu peste 800 de cazuri si o rata de fatalitate de 8%. Prezenta slabiciunii musculare, diminuarea reflexelor si chiar paralizia sunt mult mai caracteristice acestui virus decat altor virusuri meningoencefalitice.

DIAGNOSTICUL SI POSIBILE CAUZE ALE BOLII (4) LCR-ul

in general contine un numar crescut de leucocite si un nivel crescut de proteine si poate contine un numar mare de neutrofile. Pentru ca simptomele clinice ale pacientului si rezultatele de laborator si radiologice au fost in totalitate compatibil cu aceasta infectie,este logic sa luam in considerare virusul West Nile in stabilirea diagnosticului. Testarea virala a fost necesara pentru a identifica agentul cauzator al bolii.

DIAGNSTIC SI POSIBILE CAUZE ALE BOLII (4)

Desi encefalita St.Louis a fost raportata in majoritatea zonelor din SUA, a dominat in jumatatea vestica si sudica. Nu sunt dovezi legate de Massachusetts, dar pentru ca aceasta pacienta calatorise cu masina pana in Midwest, putem lua in considerare acest virus pentru stabilirea diagnosticului, desi in anul 2002, virusul nu a fost foarte activ la nivel national. Desi parcursul clinic al pacientului e compatibil cu encefalita St.Louis, acest diagnostic este adesea asociat cu o predominanta a monocitelor in LCR.

SEROLOGIE

La acest pacient, LCR-ul prelevat in a 4-a zi dupa declansarea simptomelor si mostrele de ser prelevate la 5 respectiv 6 zile de la internare au fost disponibile pentru evaluare in laborator (Tabel 3). Toate cele 3 probe au fost pozitive la anticorpi specific virusului West Nile de tip IgM (ELISA de captura). Serul prelevat in ziua a 6-a a fost, de asemenea, slab pozitiv la anticorpi de tip IgG (prin ELISA de captura). RT-PCR a fost negativ pentru ambele monstre de ser. Rezultatele au fost confirmate prin reactia de seroneutralizare (RSN).

DISCUTII