+ All Categories
Home > Documents > APS Ed3 eBook

APS Ed3 eBook

Date post: 08-Aug-2015
Category:
Upload: bfvdzjglj
View: 168 times
Download: 10 times
Share this document with a friend
265
Artroplastia protetică de şold 1 I. GENERALITĂłI PRIVIND ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE ŞOLD 1. DefiniŃie şi obiective ale artroplastiei protetice a şoldului Artroplastia prin endoprotezare poate fi definită ca o intervenţie de chirurgie reconstructivă cu sacrificiu osos şi înlocuire protetică a componentelor articulare [1]. Ea este, în final, o operaţie care vizează restaurarea mobilităţii articulare şi a funcţionării normale a muşchilor, ligamentelor şi a celorlalte structuri periarticulare care controlează mişcarea articulaţiei [2]. Prin urmare, implantul protetic poate fi definit astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica chirurgicală de implantare având drept scop eliminarea durerii şi îmbunătăţirea funcţionalităţii în articulaţia şoldului, prin restabilirea geometriei şi calităţii de susţinere a interfeţei articulare” [3]. Chirurgia protetică a şoldului trebuie să fie întotdeauna rezultatul unei decizii clinice luată împreună, atât de chirurg cât şi de pacient, când se constată un grad avansat de disfuncţionalitate a şoldului, care justifică această tehnică radicală ca modalitate terapeutică de elecţie [4]. Elementele clinice care conduc la această decizie sunt, în principal, de ordin clinic şi funcţional: durerea şi limitarea algică a mobilităţii active şi pasive, având drept efect un deficit funcţional major. Alte elemente care trebuie luate în considerare sunt [3, 5]: vârsta pacientului, greutatea, sexul, etiologia bolii, condiţiile patologice asociate sau preexistente, exigenţele pacientului, statutul social sau familial. Radiografiile şi alte explorări imagistice evidenţiază, după caz, modificări structurale ale configuraţiei anatomice normale ale articulaţiei şoldului; acestea variază în funcţie de etiologia iniţială care a condus în final la modificări de tip artrozic [4]. Radiologic acestea se caracterizează prin: pensarea spaţiului articular, deformarea capului femural şi/sau a cotilului şi modificări semnificative ale calităţii osului sau diminuarea capitalului osos. Scopurile artroplastiei prin endoproteză sunt simple: alinarea suferinţei bolnavului prin dispariţia durerilor, recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare, cu corectarea diformităţilor existente. Eficacitate artroplastiei parţiale sau totale depinde de [6]: calitatea reconstrucţiei articulare şi mecanice a articulaţiei artificiale; integritatea şi echilibru biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile două elemente [7, 8] : cale de acces la articulaţie care respectă cel mai bine musculatura şi este capabilă de a restabili echilibrul articular, şi o proteză adecvată. De asemenea, pentru a avea cu adevărat eficienţă, endoproteza articulară trebuie să îndeplinească anumite caracteristici obligatorii [1]: - funcţionare mecanică de joasa fricţiune („low friction”) între piesele componente; - fixarea sa fie eficientă, solidă şi durabilă; - design-ul pieselor componente să reproducă cât mai exact articulaţia; - să nu perturbe arhitectura articulară.
Transcript
Page 1: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 1

I. GENERALITĂłI PRIVIND ARTROPLASTIA

PROTETICĂ DE ŞOLD

1. DefiniŃie şi obiective ale artroplastiei

protetice a şoldului

Artroplastia prin endoprotezare poate fi definită ca o intervenţie de chirurgie reconstructivă cu sacrificiu osos şi înlocuire protetică a componentelor articulare [1].

Ea este, în final, o operaţie care vizează restaurarea mobilităţii articulare şi a funcţionării normale a muşchilor, ligamentelor şi a celorlalte structuri periarticulare care controlează mişcarea articulaţiei [2].

Prin urmare, implantul protetic poate fi definit astfel: „un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica chirurgicală de implantare având

drept scop eliminarea durerii şi îmbunătăţirea funcţionalităţii în articulaţia şoldului, prin restabilirea geometriei şi calităţii de susţinere a interfeţei articulare” [3].

Chirurgia protetică a şoldului trebuie să fie întotdeauna rezultatul unei decizii clinice luată împreună, atât de chirurg cât şi de pacient, când se constată un grad avansat de disfuncţionalitate a şoldului, care justifică această tehnică radicală ca modalitate terapeutică de elecţie [4].

Elementele clinice care conduc la această decizie sunt, în principal, de ordin clinic şi funcţional: durerea şi limitarea algică a mobilităţii active şi pasive, având drept efect un deficit funcţional major.

Alte elemente care trebuie luate în considerare sunt [3, 5]: vârsta pacientului, greutatea, sexul, etiologia bolii, condiţiile patologice asociate sau preexistente, exigenţele pacientului, statutul social sau familial.

Radiografiile şi alte explorări imagistice evidenţiază, după caz, modificări structurale ale configuraţiei anatomice normale ale articulaţiei şoldului; acestea variază în funcţie de etiologia iniţială care a condus în final la modificări de tip artrozic [4].

Radiologic acestea se caracterizează prin: pensarea spaţiului articular, deformarea capului femural şi/sau a cotilului şi modificări semnificative ale calităţii osului sau diminuarea capitalului osos.

Scopurile artroplastiei prin endoproteză sunt simple: alinarea suferinţei bolnavului prin dispariţia durerilor, recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare, cu corectarea diformităţilor existente.

Eficacitate artroplastiei parţiale sau totale depinde de [6]: calitatea reconstrucţiei articulare şi mecanice a articulaţiei artificiale; integritatea şi echilibru biomecanic al musculaturii periarticulare.

Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile două elemente [7, 8] : cale de acces la articulaţie care respectă cel mai bine musculatura şi este capabilă de a restabili echilibrul articular, şi o proteză adecvată.

De asemenea, pentru a avea cu adevărat eficienţă, endoproteza articulară trebuie să îndeplinească anumite caracteristici obligatorii [1]:

- funcţionare mecanică de joasa fricţiune („low friction”) între piesele componente; - fixarea sa fie eficientă, solidă şi durabilă; - design-ul pieselor componente să reproducă cât mai exact articulaţia; - să nu perturbe arhitectura articulară.

Page 2: APS Ed3 eBook

2 Paul Botez

De aceea, pentru a îndeplini scopurile propuse şi a respecta caracteristicile menţionate, obiectivele, în ceea ce priveşte design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructivă, următoarele [9, 10, 11]:

- simplitatea - atât în ceea ce priveşte design-ul cât şi inserţia; - conservabilitatea - exprimată ca fiind dorinţa de a sacrifica o cantitate minimă de

ţesut sănătos; - manufacturabilitatea; - costul; - siguranţa - în special în ceea ce priveşte disfuncţionalitatea potenţialăşi eşecul; - durabilitatea; - service-ul - exprimat prin lărgirea opţiunilor şi diminuarea barierelor tehnice în

chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate Implanturile protetice existente, actualmente, în uzul curent, dacă sunt corect

implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rată înaltă de succes, dovedită de studii pe termen mediu şi lung.

Rămân totuşi nesoluţionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetări intense la ora actuală [9, 10, 11] precum:

- găsirea unui design optim al implantului; - obţinerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzură şi cu o

compatibilitate osoasă şi biomecanică mai bună; - optimizarea tehnicilor de fixare; - îmbunătăţirea instrumentarului utilizat; - facilitarea operaţiilor de revizie.

În acest sens, cercetările continuă să ducă la îmbunătăţirea rezultatelor, mai ales la pacienţii tineri.

Aceste cercetări au continuat în două direcţii importante [9, 5]: - eliminarea folosirii cimentului; - îmbunătăţirea tehnicilor de cimentare a protezei. Astfel, au fost întreprinse cercetări asupra implanturilor cu înveliş poros, cu fixare prin

presare sau cu înveliş de hidroxiapatită, pentru a obţine fixarea biologică a protezei, prin dezvoltarea ulterioară a osului şi eliminarea folosirii cimentului.

Pe de altă parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici care îmbunătăţesc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului „low-viscosity”, restrictori pentru canalul medular, modalităţi de reducere a porozităţii şi instrumente de presurizare şi amestecare în vid ale cimentului.

De asemenea, s-au proiectat şi realizat componente femurale mai durabile, mai grele şi mai lungi pentru evitarea fracturării tijei şi pentru scăderea efortului unitar exercitat în ciment [9].

Alte prototipuri folosesc tije metalice cu secţiune transversală mai redusă, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic şi care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului şi osului [12].

Pe măsură ce realizările tehnologice conduc la creşterea longevităţii fixării implantului, revine în actualitate problema uzurii suprafeţelor articulare.

Este vorba, în principal, de introducerea în practica curentă, a capetelor femurale şi a inserturilor cotiloidiene confecţionate din ceramică (oxid de aluminiu), caracterizate printr-un coeficient de frecare foarte scăzut şi caracteristici superioare privind uzura [10].

Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile şi mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din păcate, rezistenţa lui scăzută şi comportamentul la uzură îl fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeţelor articulare în stare nativă.

Page 3: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 3

Sistemul de componente modulare s-a limitat la început doar la mărimea capetelor femurale şi a lungimii colurilor femurale. Inovaţii recente [9, 10] permit şi posibilitatea dimensionării independente a mai multor porţiuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un număr limitat de componente individuale, se poate obţine o varietate largă de mărimi ale implanturilor. Îngrijorătoare este, însă, durabilitatea implanturilor modulare, rămânând de determinat metoda optimă de conjugare a părţilor componente.

Nu încape nici o îndoială că artroplastia cu endoproteză, folosind implanturi biocompatibile, este o intervenţie de chirurgie reconstructivă, de primă intenţie, care oferă mari şanse de reuşită pe termen mediu şi lung. De aceea, precizia tehnică de realizare a acestei dificile intervenţii, este de o importanţă covârşitoare.

Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclamă din partea chirurgului o excelentă familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operaţiei. În plus, pentru a face faţă varietăţii problemelor ce apar şi pentru a evalua corect noile concepte şi tipuri de implanturi el trebuie să aibă cunoştinţe solide în domeniul biomecanicii articulare, a materialelor şi a tehnologiei şi design-ului protetic [9].

Page 4: APS Ed3 eBook

4 Paul Botez

2. Istoricul artroplastiei protetice de şold

2.1 Introducere Artroplastia prin endoproteză reprezintă actualmente o tehnică care se bucură de un succes remarcabil, atât în comparaţie cu alte procedee ortopedice cât şi cu intervenţiile din alte specialităţi chirurgicale, cum ar fi chirurgia cardiovasculară şi chirurgia plastică.

Circumstanţele tehnice, chirurgicale şi legislative s-au modificat semnificativ de când Charnley a început definirea artroplastiei cimentate cu polimetacrilat de metil (PMMA), la sfârşitul anilor ’50.

Artroplastia îşi are începuturile pe la mijlocul secolului al XIX-lea când chirurgii încercau rezolvarea anchilozei şoldului prin simpla rezecţie [13].

A urmat, apoi, etapa artroplastiei interpoziţionale [5], în care între suprafeţele articulaţiei rezecate se introduceau diferite materiale în scopul prevenirii refacerii anchilozei osoase sau fibroase. Iniţial, aceste substanţe de interpoziţie erau fragmente de ţesuturi proprii recoltate din zonele adiacente, cum ar fi capsula articulară, muşchi, grăsime, piele sau fascia lata. Utilizarea acestor tehnici a dus la o oarecare îmbunătăţire a rezultatelor pentru articulaţiile anchilozate dar nu s-au dovedit eficiente în cazul articulaţiilor artritice sau artrozice.

O etapă superioară a reprezentat-o introducerea ca materiale de interpunere a diverselor substanţe artificiale cum ar fi: bachelita, sticla şi celuloidul [5].

Nici una nu şi-a dovedit superioritatea până la introducerea, în anul 1940, de către Smith-Petersen a artroplastiei interpoziţionale de modelare cu Vitalium [14] (fig.1).

Din acel moment, câţiva cercetători şi chirurgi au descoperit şi introdus în practică,

endoprotezele, folosite pentru înlocuirea uneia dintre suprafeţele articulare şi ca o alternativă la artroplastia de interpoziţie.

Astfel, endoprotezele din metal au devenit curând implanturile de elecţie în chirurgia de reconstrucţie articulară artroplastică (fig.2).

Figura 1 Smith – Peterson (1940) – artroplastie interpoziţională de modelare

(mould – arthroplasty) cu cupă de vitalium

Figura 2 Primele proteze femurale din vitalium cu tijă scurtă

(1939 – 1940 Hohman, 1946 Judet, 1950 Thompson)

Page 5: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 5

Pentru şold, foarte utilizate au fost protezele Moore şi Thompson [15, 16, 17], iar pentru genunchi protezele MacIntosh şi McKeever.

Ele au oferit o reală îmbunătăţire a funcţionalităţii articulare, cu diminuarea semnificativă a durerii. Cu toate acestea, ele nu au putut oferi eliminarea completă a durerilor, dorită de pacienţii cu procese artrozice distructive, deoarece, fiind vorba numai de o hemiproteză, suprafaţa neînlocuită rămânea ca o sursă de producere şi întreţinere a durerilor.

Din acest motiv s-au căutat şi au apărut soluţii de înlocuire totală a articulaţiilor şoldului şi genunchiului, la început cu proteze metal pe metal tip McKee-Ferrar [18].

Rata ridicată de eşecuri din cauza uzurii excesive, a decimentării dureroase şi a infecţiilor, a condus la abandonarea lor.

Era modernă a artroplastiei de înlocuire totală a articulaţiei şoldului începe în 1960 prin lucrările lui Sir John Charnley care a statuat principiile moderne ale artroplastiei şoldului, valabile într-o mare măsură şi astăzi [19].

El a propus înlocuirea capului femural rezecat cu o tijă din oţel-inox, introdusă în canalul femural, unde se fixează rigid în osul subjacent cu ciment acrilic. Capul acestui implant are dimensiuni standard mult mai mici decât dimensiunile capului femural rezecat (22,2-28-32mm) şi se articulează cu un implant acetabular din polietilenă hiperdensă (UHMWPE), fixat, de asemenea, la pereţii cotilului osos cu ciment acrilic [20] (fig.3).

Meritul lui Charnley (fig.4) este că a revoluţionat, practic, conceptul de artroplastie prin

folosirea unui implant metalic femural biocompatibil cu un design adecvat şi un cap femural mic, precum şi, prin introducerea, pentru prima dată în practică, a polietilenei hiperdense, folosită pentru confecţionarea cotilului protetic şi, a metacrilatului de metil, utilizat ca ciment acrilic. Totodată, el a introdus şi principiul unanim acceptat şi consacrat astăzi în tehnologia protetică, de „low-friction” [70].

De fapt, istoricul propriu-zis al protezelor moderne începe cu anii `60, şi îndeosebi după 1970.

Figura 3 Elementele componente originale ale protezei totale Charnley (low friction)

Page 6: APS Ed3 eBook

6 Paul Botez

Maurice E. Muller [6] aduce în anii ‘60 substanţiale modificări în ceea ce priveşte conceptul design al piesei protetice femurale. În 1961 el propune o tijă femurală subţire cuplată cu o cupă de teflon şi un cap protetic mic, totul fixat în press-fit. În 1963 introduce polietilena pentru cupă şi cimentarea ca mijloc de fixare a pieselor protetice. Conceptul de proteză metal-metal cu cap femural mare, pe care l-a propus ulterior, nu s-a dovedit a fi fiabilă.

Design-ul cozii femurale, tip „banană”, monobloc, cu un cap protetic femural de 32 mm, intermediar între valoarea de 22,2mm propusă de Charnley şi cea de 38 mm şi peste, propusă de el şi alţi autori, totul cuplat cu o cupă de polietilenă, a devenit standardul ideal de implant ca popularitate în anii ’70. evoluţia a continut cu două modificări importante de design pentru tija femurală cimentată (1977 – striuri longitudinale) şi necimentată (1988 – self – locking system) (fig.5) [5].

Boutin [21] publică în 1972 primele rezultate ale protezelor alumină-alumină

implantate la pacienţi, iar Weber [22] în 1988, întorcându-se la trecut reintroduce aproape complet abandonatul sistem de proteză articulară metal-metal utilizând un aliaj CoCrMo (F-1537).

Începând din 1977, sunt introduse în practică şi publicate rezultate cu proteze în combinaţia alumină-polietilenă sau zirconia-polietilenă, în 1981 [23].

Artroplastia genunchiului s-a dezvoltat cu întârziere faţă de cea a şoldului. Această întârziere s-a datorat, pe de o parte, unor cauze de ordin tehnic şi, pe de altă parte unor motivaţii de ordin medical. Într-adevăr, problemele de ordin biomecanic pe care trebuie să le rezolve un implant protetic, sunt mult mai dificile pentru articulaţia genunchiului decât pentru cea a şoldului. În plus, la începutul experienţei în acest domeniu, indicaţiile pentru protezarea articulaţiei genunchiului erau mult mai rare.

Figura 5 Proteza totală de şold Muller – evoluţie în design şi concept biomecanic

Figura 4 Sir John Charnley 1911 - 1982

Page 7: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 7

Curând după aceea au apărut modele similare pentru înlocuirea totală a celorlalte articulaţii importante cum ar fi: glezna, umărul, cotul şi pumnul.

Ratele ridicate de eşec ulterior au determinat renunţarea în bună măsură la înlocuirea articulaţiei gleznei şi pumnului, dar anual se realizează totuşi, în lume, un număr foarte mare de operaţii de înlocuire totala a şoldului (peste 100000 în SUA, 60000 în Franţa, etc.) [5] şi genunchiului şi un număr mai redus de artroplastii ale umărului şi cotului.

Deşi apar continuu îmbunătăţiri ale design-ului implanturilor, ale materialelor şi tehnicilor de fixare, soluţia ideală nu a fost încă găsită, deşi conceptele de bază, definite de Charnley, rămân în continuare valabile.

2.2. Dezvoltarea istorică şi perspective în

hemiartroplastia protetică de şold

Alegerea protezei depinde de o serie de factori, cum ar fi: speranţa de viaţă,

necesităţi fiziologice şi costuri. Pentru umăr, o proteză parţială cimentată trebuie să fie modulară, pentru a permite

conversia ulterioară, dacă este necesar, într-o proteză totală, fără a fi necesară schimbarea tijei.

Pentru şold există preocupări similare. Capul femural poate fi înlocuit cu o proteză parţială, cervico-cefalică, monopolară sau cu o proteză intermediară, bipolară. În cazul protezei cervico-cefalice, mişcarea în articulaţie este realizată prin contactul direct între proteza metalică şi cartilajul articular, cu risc crescut al degradării rapide a suprafeţei articulare.

Primele rezecţii de cap şi col femural au fost realizate de White în 1821 [13], cu scopul de a opri evoluţia proceselor patologice prin excizia ţesuturilor articulare infectate. Ulterior, această rezecţie de necesitate şi drenaj s-a transformat într-una reconstructivă şi şi-a extins indicaţiile.

Primul care a propus înlocuirea protetică a segmentelor rezecate a fost Austin-Moore în 1943 [15, 16]. El realizează în 1950 proteza de vitallium cu tija intramedulară fenestrată folosită şi în prezent (fig. 6).

Ulterior concepţia privind forma protezei a fost modificată, fiind introduse alte tipuri de proteze care poarta numele autorilor: Gosset, Merle d’Aubigné, Neff, Judet, Thompson [24, 25].

.

Figura 6 a – proteza Moore; b – proteza

Thompson; c – proteza Moore cu tijă lungă (zisă self-

locking)

Page 8: APS Ed3 eBook

8 Paul Botez

În 1954 Thompson [17] a introdus proteza care-i poartă numele, ca o modalitate de rezolvare la pacienţii cu pseudartroză de col femural care aveau un col femural scurt datorită resorbţiei osoase. Succesul protezelor Moore şi Thompson a condus la utilizarea lor pe scară largă în practica clinică.

Bateman şi Giliberty au introdus proteza bipolară în 1973 [26, 27]. Considerată ca o etapă intermediară între proteza cervico-cefalică şi proteza totală

de şold, ea constă dintr-o cupă metalică acetabulară cu un insert de polietilenă, utilizată împreună cu o tijă metalică care are un cap cu diametru 22, 28 sau 32mm (fig. 7).

Proteza bipolară permite mişcarea între cotil şi proteză, ca şi între proteză şi suprafaţa articulară a capului femural. Având în compoziţia sa metal şi polietilenă, există, cu siguranţă, riscul producerii unor particule de uzură, cu efect negativ asupra durabilităţii protezei de şold.

.

2.3. Dezvoltare istorică şi perspective în protezarea

totală a şoldului

Istoria artroplastiei totale a şoldului începe cu mult înainte de succesul artroplastiei

„low friction” propusă de Charnley. În experimentele iniţiale nu exista o distincţie clară între elementele structurale,

articulare şi de fixare, fiind folosit acelaşi material pentru fiecare componentă. Eforturile iniţiale au fost orientate spre obţinerea unor materiale sintetice de

interpoziţie prin impregnarea cromică sau argentică a ţesuturilor umane sau animale (epiderm, muşchi, fascia lata). Materialele mai durabile au fost reprezentate de zinc, argint, aur, magneziu, ceară, lanolină sau cauciuc în forme plate sau exfoliate [13].

Majoritatea acestor eforturi au fost încununate de succes doar pe termen scurt aşa cum arată studiile clinice ale lui Marius Smith-Petersen începute în 1923 [14, 28]. Fiind impresionat de apariţia unui înveliş pseudosinovial încapsulând un fragment de sticlă extras de la un pacient, Smith-Petersen a imaginat artroplastia „cu cupă” (mould-arthroplasty), folosind o varietate largă de materiale din sticlă şi polimerice. Acest succes a fost, însă limitat, până la introducerea în practică a unui aliaj pe baza de

Figura 7

Proteza bipolară Bateman, design original 1973

Page 9: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 9

Cobalt-Vitallium, introdus în chirurgia ortopedică din 1938 [29]. Artroplastia cu cupă a avut destinaţia iniţiala de a fi implantată temporar pentru a stimula regenerarea cartilaginoasă la nivelul capului femural, dar rezultatele nesatisfăcătoare obţinute după îndepărtarea chirurgicală a acestora, l-au determinat pe Smith-Petersen să abandoneze metoda.

2.3.1. Componenta femurală

Aliajele de Co-Cr (F-75 derivate din Haynes 25) şi cele de oţel-inox cu conţinut scăzut în carbon (F-55 derivat din tipul 316) au dominat zilele de pionerat ale artroplastiei şoldului, în realizarea componentei metalice femurale[30]. De-a lungul timpului, ambele versiuni ale acestor aliaje au fost îmbunătăţite. În 1959 Charnley a început folosirea unei versiuni forjate a F-55, iar mai târziu, în 1960, a adoptat o variantă mai rezistentă cu azot a SS (F-1314) [3, 31].

Dezvoltarea ulterioară a aliajelor pe bază de Co a condus la reducerea graduală a conţinutului de azot în F-75 de la 2% la mai puţin de 0,1%, şi la introducerea unei compoziţii modificate în procesul de forjare precum şi dezvoltarea unor noi aliaje cu rezistenţă crescută de CoNiCrMo (cu nichel) (F-562), CoNiCrMoW (cu tungsten) (F-563) şi CoCrMo [3, 31] (fig. 8).

Aliajele pe baza de Ti au fost folosite, pentru prima dată, sub forma celor binecu-noscute în industria aviatică, Ti6Al4V (F-136), iniţial fără puritate interstiţială mare. În 1964, la Royal National Orthopaedic Hospital, au fost folosite la fabricarea

Figura 8 Componenta femurală a protezei totale de şold: o mare diversitate de aliaje şi design-uri

Page 10: APS Ed3 eBook

10 Paul Botez

endoprotezelor femurale, iar în 1970, Sarmiento [32] şi colaboratorii le-au introdus în componentele femurale articulate pe polietilenă hiperdensă (UHMWPE).

Componentele originale femurale au avut design-uri monobloc, dar observaţiile ulte-rioare, care au demonstrat o comportare modestă la uzura în vitro [33], şi metaloză tisulară semnificativă, asociată cu decimentarea precoce a protezei, în vivo, au condus la adoptarea design-urilor modulare, cu cap femural CoCr (F-75) [31].

Cercetări tehnologice recente au condus la îmbunătăţirea purităţii aliajelor (dezvoltarea gradelor ELI), variante de forjare (F-1472) şi aliaje fără vanadiu, Ti 4Al 7Nb (F-1295) [3, 31].

Artroplastia cu endoproteză a şoldului poate fi considerată, la ora actuală, ca o soluţie reuşită, pe termen scurt şi mediu (10-15 ani), iar cheia extinderii acestui succes la 20-25 ani este reprezentată de îmbunătăţirea materialelor pentru părţile componente ale reconstrucţiei protetice. Prin urmare, sfârşitul anilor ’90 şi începutul mileniului trei reprezintă o eră de inovaţii şi dezvoltări remarcabile ale materialelor ortopedice. Eforturile tehnologice în realizarea unei componente femurale cât mai performante sunt îndreptate, deci, în prezent, în două mari direcţii [3, 10, 15, 31]:

- îmbunătăţirea noilor aliaje pe baza de Ti, Ti6Al4V, şi Ti6Al7Nb, care sunt denumite aliaje alfa-beta, deoarece, fiecare conţine un amestec de două structuri fazice (fizico-chimice) diferite.

Un grup de noi aliaje, care prezintă o structură unică uniformă (numite aliaje beta) sunt, de asemenea, în curs de dezvoltare, în stadii iniţiale de teste biologice. Aceste aliaje au modulele de elasticitate mai scăzute (între 2/3 şi 1/2 din cele ale aliajelor alfa-beta), fapt ce contribuie la reducerea stress-shielding-ului, în special la nivelul diafizei proximale femurale. Totuşi aceste materiale nu prezintă aceeaşi rezistenţă structurală cu cea a alfa-beta aliajelor;

- materiale compozite (fibre de carbon, polimeri termoplastici din polisulfuri, etc.) care sunt foarte atractive, având module de elasticitate apropiate de cele ale osului cortical. Totuşi, experimentele iniţiale nu au fost suficient de încurajatoare, datorită lipsei de fixare şi rezistenţei scăzute la deteriorare a osului şi a materialelor de fixare.

2.3.2. SuprafeŃe articulare

Istoricul este mai limitat în timp şi spaţiu în acest caz. Thompson [17] şi Moore [16] au dezvoltat versiunile endofemurale ale artroplastiei

cu cupă folosind tije intramedulare femurale din CoCr. Versiunile iniţiale ale artroplastiei totale de şold cu două componente au evoluat prin

intermediul combinaţiilor între aceste endoproteze femurale cu cupe Smith-Petersen, în varianta de articulare metal-metal. McKee şi Watson [18], Ring [34], Huggler, Sivash şi Weber [22] au imaginat design-uri specifice, cuplând componentele femurale şi acetabulare, menţinând, până recent, folosirea acestor două aliaje descrise ca ASTM F-75 şi F-55 [3].

Adoptarea polietilenei (iniţial cu densitate mare, apoi cu densitate foarte ridicată), de către Charnley, (după o experienţă abortivă cu un material din politetrafluoretilenă), a marcat începutul real al artroplastiei moderne [20].

Ulterior au fost făcute eforturi intense de cercetare în direcţia obţinerii unor suprafeţe articulate cu o comportare satisfăcătoare în exploatarea îndelungată. Aceste cercetări au vizat, în primul rând, reducerea producerii resturilor de uzură şi, în al doilea rând, reducerea osteolizei pe termen mediu şi lung.

Nu s-au găsit încă polimeri cu calităţi superioare UHMWPE. În 1970, Boutin [21] în Franţa, a început experimentarea articulaţiei ceramic-ceramic

Page 11: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 11

(Al-Al), iar în 1988, întorcându-se la trecut, Weber [22] a reintrodus maniera, aproape abandonată, de articulare metal pe metal, folosind un aliaj forjat CoCrMo (F-1537).

Nu există, până în prezent studii clinice randomizate, prospective, care să compare rezultatele unor asemenea promiţătoare articulaţii, cu cele ale UHMWPE-metal, mai puţin complicate în ceea ce priveşte design-ul elementului structural şi de fixare, tehnica chirurgicală şi selecţia pacienţilor.

În ciuda celor 40 de ani de căutări, nu s-a descoperit încă un material polimeric superior UHMWPE (fig. 9) [3, 9, 10]. Creşterea greutăţii moleculare şi modificarea fixării intermoleculare, s-au dovedit nesatisfăcătoare, chiar în evaluările in vitro.

Figura 9 Cupă de polietilenă hiperdensă (UHMWPE) – suprafaţa articulară standard pentru componenta

acetabulară a protezei totale de şold cimentate

Eforturile de cercetare sunt, actualmente, îndreptate în direcţia înţelegerii efectelor variaţiilor de procesare, sterilizare şi a condiţiilor de păstrare şi conservare precum şi în privinţa comportării clinice a UHMWPE. Până în prezent nu a fost descoperit nici un element alternativ care, influenţând fabricarea, sterilizarea sau ambalarea, să promită reducerea semnificativă a proceselor de uzură.

Chiar şi modificările mai conservatoare, cum ar fi asocierea de Al şi Zr [23] (stabilizat cu Ytriu) cu UHMWPE, nu au fost adoptate pe scară largă. În ciuda faptului că asocierea ceramic-UHMWPE produce o eliberare de resturi de uzură cu 25-50% mai mică faţă de asocierea metal-UHMWPE, până acum nu s-a stabilit dovada clinică de necontestat a acestui beneficiu. Mai mult, costurile ridicate ale capurilor femurale ceramice (în comparaţie cu cele din CoCr) precum şi suspiciunea asupra microfracturilor rezultate din frecare, întârzie adoptarea lor în practica curentă, în unele centre medicale, reputate în domeniul endoprotezării articulare, îndeosebi în SUA [35].

Există, totuşi, un interes major în privinţa sistemelor de susţinere „hard-hard” (dur-dur). Materialele şi aliajele forjate CoCrMo-1537 pentru sistemele ceramic-ceramic (Al-Al) sunt larg utilizate actualmente în Europa, iar eforturile din acest domeniu se concentrează mai ales asupra design-ului de susţinere decât în modificările de material [3, 31].

Cercetări recente s-au concentrat pe aplicarea straturilor ceramice rezistente la uzură, cum ar fi materialele diamantate din Zirconiu şi carbon pur pe substraturi metalice, dar, apariţia uzurii accelerate, asociată cu microfracturi de înveliş, observate în studiile în vitro, au făcut să scadă entuziasmul în folosirea lor în vivo [3].

Page 12: APS Ed3 eBook

12 Paul Botez

2.3.3. Sisteme de fixare

2.3.3.1. Fixarea prin ciment acrilic Charnley [19, 20] a fost primul care a introdus fixarea la os a componentelor

protetice articulare folosind cimentul acrilic (polimetacrilatul de metil, PMMA), utilizând acest material pentru plombaj şi fixare internă. Perfecţionările ulterioare au inclus adaosul de radioopacifianţi (sulfat de Ba,Zr) şi modificarea compoziţiei polimerilor [36].

Se fac, totuşi, eforturi permanente de a modifica cimenturile PMMA prin adaosul unor faze de ranfort (ex: fibrele polimerice) şi în unele cazuri, a unor faze biologice active, cum sunt granulele de Ca-HAP. Există un interes crescând şi asupra cimenturilor non-polimerice care, lăsate pe loc, vor adera direct la ţesut. Toate aceste direcţii de dezvoltare sunt încă la început şi evaluarea obiectivă este prematură [36, 37, 38]. 2.3.3.2. Fixarea intrinsecă

A fost introdusă clinic de Judet şi colaboratorii şi de Lord şi Bancel [39], care au

folosit tehnologii de turnare pentru a obţine suprafeţe structurate de oţel inoxidabil (SS) şi CoCr.

Suprafaţa poroasă de titan (Ti - porous coating) a fost introdusă de Galante şi Rostoeker [40] în 1971, în timp ce suprafeţele structurate multistrat (aliajele pe baza de Co) au fost dezvoltate de Welsh, Pilliar şi McNab [41] şi utilizate clinic de Rayan şi Booker [42], de Engh şi Bobyn [43] începând din 1978.

2.3.3.3. Hidroxiapatita (Ca-HAP)

A fost folosită ca material de plombaj pentru îmbunătăţirea calităţilor sau înlocuirea

osoasă în aplicaţii dentare. Utilizarea clinică ca mijloc de fixare a componentelor protetice, alternativ cimentului

acrilic, a început în 1985 când Furlong şi Osborne [44] au introdus Ca-HAP ca material adeziv de fixare, sub forma unui strat relativ gros (~200Å), cu un grad scăzut de cristalizare. O acoperire mai modernă, mai subţire (~50-60Å) a fost introdusă clinic de Geesnik [45, 46] în 1986.

Page 13: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 13

3. Biomateriale utilizate în confecŃionarea

endoprotezelor articulare de şold

Prima cerinţă a unui biomaterial, folosit în aplicaţiile bioinginereşti este biocompatibilitatea normală.

Ea se defineşte ca fiind „abilitatea unui material de a produce un răspuns adecvat al gazdei în cazul unei aplicaţii specifice”[31].

Absenţa biocompatibilităţii produce un efect intolerabil, local şi sistemic, cu efecte secundare ce interferează funcţionalitatea dispozitivului protetic.

Existenţa biocompatibilităţii se referă la faptul că materialul şi structura sa interioară produc efecte şi răspunsuri normale, adecvate, cum ar fi adeziunea şi proliferarea [47]

Ea defineşte de asemenea interacţiunile iniţiale între biomaterialele implantate şi gazdă (pacient) cât şi la interacţiunile posibile ulterior, legate de materiale sau bucăţi de materiale eliberate sau alterate [48].

Materialele ce pot rezulta din componentele protetice sunt [47, 49]: - microparticule de monomer eliberate de cimentul PMMA; - produşi de coroziune eliberaţi de metale; - resturi microparticulate (debris-uri) eliberate de metale, polimeri sau ceramică

prin degradare chimică, direct sau prin fricţiune intraarticulară. Se pot lua în considerare efectele produse de exacerbarea, fie locală, fie la distanţă

a răspunsurilor inflamatorii, citotoxice, infecţioase, imune, specifice şi de transformare neoplazică.

Delicateţea homeostaziei în ţesuturile biologice este factorul limitant major în selecţia biomaterialelor.

Simbol Biomaterial

F-67 Titan pur (CP)

F-75 Aliaj cobalt-crom-molibden (Co28.5Cr6Mo) – turnat

F-90 Aliaj cobalt-crom-tungsten-nichel (Co20Cr10Ni15W) – forjat

F-136 Aliaj de titan extrapur (Ti6Al4V-ELI) – forjat

F-451 Polimetilmetacrilat (PMMA) – ciment acrilic

F-562 Aliaj cobalt-nichel-crom-molibden (Co35Ni20Cr10Mo) – forjat

F-563 Aliaj Cobalt-nichel-crom-molibden-tungsten-fier (Co20Ni20Cr3.5Mo3.5W5Fe) – forjat

F-603 Oxid de aluminiu dens (AlO2 – alumina)

F-648 Polietilenă cu greutate moleculară foarte mare (UHMWPE)

F-1185 Hidroxiapatita de calciu [Ca-HAP, HA] (Ca10(PO4)6(OH)2)

F-1295 Aliaj titan-aluminiu-niobiu (Ti6Al17Nb)

F-1314 Oţel inox tratat termic cu azot (Fe22Cr12.5Ni5Mn2.5Mo0.4N)

F-1472 Aliaj din titan (Ti6Al4V) – forjat

F-1537 Aliaj cobalt-crom-molibden (Co28Cr6Mo) – forjat

*** Oxid de zirconiu dens (ZrO2 – zirconia)

Tabelul 1 – Principalele biomateriale folosite în design-ul componentelor protetice [3]

Page 14: APS Ed3 eBook

14 Paul Botez

Cerinţele generale, având în vedere şi cerinţele specifice, pentru elementele individuale ale componentelor au limitat folosirea biomaterialelor în design-urile protetice la mai puţin de o duzină, incluzând zece aliaje metalice, doi polimeri şi trei substanţe ceramice (tabelul 1). Tabelul arată că din totalul de 90 de aplicaţii posibile (15 materiale × 6 elemente), mai puţin de jumătate s-au dovedit a fi încununate de succes.

Cele mai optime combinaţii de biomateriale utilizate în design-ul protezelor (metale, polimeri, ceramice) pot fi astfel sistematizate încât fiabilitatea rezultatului final să fie maximă.

În tabelul 2 sunt figurate principalele modalităţi de utilizare a acestor biomateriale pentru realizarea elementelor structurale, articulare şi de fixare ale componentelor acetabulare şi femurale. Sunt prezentate, de asemenea, biomaterialele de elecţie şi combinaţiile existente, actualmente, în uz, sau care sunt considerate în mod obişnuit realizabile tehnologic în confecţionarea unei proteze totale de şold.

Biomateriale Componenta acetabulară Componenta femurală Tip Simbol Articular Structural Fixare Articular Structural Fixare

F–67 −−−− ++++ ++++ −−−− −−−− ++++ F–75 −−−− ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ F–90 −−−− ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ F –136 −−−− ++++ ++++ −−−− ++++ ++++ F– 562 −−−− ++++ −−−− −−−− ++++ −−−− F–563 −−−− −−−− −−−− −−−− −−−− −−−− F–1295 −−−− ++++ −−−− −−−− ++++ −−−− F–1314 −−−− −−−− −−−− ++++ ++++ −−−− F–1472 −−−− ++++ −−−− −−−− ++++ −−−−

Metale

F–1537 ++++ ++++ −−−− ++++ ++++ −−−− F–451 −−−− −−−− ++++ −−−− −−−− ++++ Polimeri F–648 ++++ ++++ −−−− −−−− −−−− −−−− F–603 ++++ ++++ −−−− ++++ ++++ −−−− F–1185 −−−− −−−− ++++ −−−− −−−− ++++

Ceramice

*** −−−− −−−− −−−− ++++ ++++ −−−− Tabel 2 – Combinaţiile posibile între biomaterialele de elecţie folosite la proteza totală de şold (++++: utilizat, −−−−: neutilizat) [3]

3.1. Biomateriale folosite pentru componenta

femurală

Fixarea la nivelul părţii femurale este în prezent delimitată între componentele cimentate cu PMMA şi componentele necimentate, cu sau fără modificarea caracteristicilor de suprafaţă (porozitate) şi cu sau fără acoperire de Ca-HAP [5].

Alegerea metalului pentru fabricarea elementului structural este, de asemenea, variată.

Există, totuşi, o tendinţă preferenţială în utilizarea aliajelor pe baza de Ti pentru design-urile necimentate şi în folosirea celor pe baza de Co (şi oţel inoxidabil SS)

Page 15: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 15

pentru design-urile cimentate. Folosirea CoCr şi SS în compoziţia elementelor articulate este acum limitată numai la design-urile vechi, monobloc.

Design-urile noi, în care capul este separat de tija femurală (modularitate), adaptat la aceasta printr-un alezaj tronconic (elementul structural) şi articulat într-o matrice hemi-sferică (elementul articular), folosesc atât aliajele pe baza de Co cât şi pe cele de Zr şi Al [9, 33].

Este de notat faptul că zirconia se articulează numai cu polietilena iar perechile articulate Al-Al şi CoCrMo nu sunt agreate pretutindeni: spre exemplu în SUA, cele mai folosite materiale pentru componentele femurale sunt aliajele de Ti şi Co pentru elementele structurale, cele modulare de Co-Cr pentru elementele articulare şi o varietate largă de elemente de fixare în care PMMA rămâne preponderent [3].

3.2. Biomateriale folosite pentru componenta

acetabulară

Încă de la începutul anilor `60, fixarea la nivel acetabular s-a făcut prin cimentare cu PMMA.

În decursul ultimei decade, design-urile necimentate, cu suprafeţe structurate, microgeometrice sau poroase, în multe cazuri acoperite cu Ca-HAP, au cunoscut o dezvoltare rapidă [5, 10, 31].

Acest fapt a fost justificat de numărul din ce în ce mai crescut de decimentări progresive ale cupelor de UHMWPE cimentate cu PMMA, implantate cu tehnici arhaice, mai puţin sofisticate decât cele folosite în zilele noastre.

Opţiunea pentru elementul structural al componentelor acetabulare este încă UHMWPE, combinat cu un insert metalic din Ti sau Co. Folosirea acestei combinaţii permite recurgerea la tehnologii de fixare necimentate, deoarece UHMWPE rămâne materialul de bază pentru elementul articular [50].

Aşa cum s-a menţionat anterior, există, în prezent, un interes crescut pentru folosirea Al sau CoCrMo, atât la nivel acetabular cât şi la nivel femural.

În prezent, cele mai des utilizate materiale pentru componenta acetabulară sunt aliajele pe baza de Ti şi Co, combinate cu inserturi articulate UHMWPE şi o multitudine de variante de fixare, cu predominenţa tehnologiilor necimentate, în multe cazuri cu hidroxiapatită [3].

Page 16: APS Ed3 eBook

16 Paul Botez

4. Biomecanica articulaŃiei coxo-femurale

normale şi protezate

4.1. Cinematica articulară a şoldului neprotezat Articulaţia şoldului se prezintă ca o articulaţie sferică tipică cu trei axe de mişcare. La

nivelul ei se pot produce următoarele mişcări: flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie internă-externă.

Datorită lungimii colului femural şi a unghiului de înclinare, mişcările de flexie-extensie şi cele de abducţie-adducţie se asociază şi cu mişcări de rotaţie.

Flexia şi extensia: prin mişcarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului, iar în extensie ea se îndepărtează. Amplitudinea totală a mişcărilor de flexie-extensie depinde de poziţia în care se găseşte genunchiul. Astfel, dacă acesta este extins flexia coapsei va fi redusă la aproximativ 90o. Când genunchiul este, la rândul său, flectat, flexia coapsei atinge 130o.

Abducţia şi adducţia se execută în jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă a abducţiei este de 60o, iar cea a adducţiei este de 30o. amplitudinea abducţiei cât şi cea a adducţiei, poate fi mărită prin mişcări ale componentelor bazinului.

Rotaţia se realizează în jurul unui ax vertical ce trece de asemenea prin centrul capului femural. Amplitudinea maximă a rotaţiei în afară este de 15o, iar cea a rotaţiei spre interior este de 35o.

În figura 10, sunt prezentate variaţiile unghiulare ale mişcărilor descrise anterior în cursul mersului normal.

Figura 10 Variaţia unghiurilor de flexie extensie, abducţie adducţie şi rotaţie internă-externă pe parcursul a trei cicluri de mers.

Se observă o evoluţie aproximativ sinusoidală a mişcărilor de flexie extensie şi de abducţie-adducţie

Page 17: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 17

4.2. Statica articulară a şoldului neprotezat

Forţele care acţionează asupra articulaţiei şoldului neprotezat sunt: Greutatea corpului (G) – poate fi reprezentată ca o forţă aplicată braţului de pârghie

extins din centrul de greutate al corpului la centrul capului femural (b – fig. 11). Musculatura abductoare (mA) – activează asupra braţului de pârghie extins de la

faţa externă a marelui trohanter la centrul capului femural (c – fig. 11). Momentele celor două forţe trebuie să fie egale pentru a ţine în echilibru nivelul

pelvisului când subiectul este în sprijin unipodal şi un moment mai mare pentru a menţine pelvisul pe aceeaşi parte în mers şi alergare.

Concret, când raportul dintre lungimea braţului de pârghie a greutăţii corpului (G) şi cel al musculaturii abductoare (mA) este de aproximativ 2,5/1, forţa muşchilor abductori trebuie să fie de 2,5 ori greutatea corpului pentru a reuşi menţinerea nivelului orizontal al pelvisului în condiţiile în care subiectul stă într-un picior.

Figura 11

Forţele care acţionează asupra articulaţiei şoldului neprotezat

Forţa exercitată asupra capului femural (R) în faza de mers este echivalentă cu suma forţelor create de abductori şi greutatea corpului, şi este de trei ori mai mare decât greutatea corpului (fig.11). Încărcarea capului în timpul ridicării membrului inferior întins este estimată a fi cam la fel. Crowninshield [51] a calculat că forţele care se exercită asupra articulaţiei şoldului în timpul mersului sunt cuprinse între 3,5 şi 5 ori greutatea corpului. Alţii sunt de părere că în timpul sprijinului unipodal greutatea creşte la de şase ori greutatea corpului.

mA

G R

c

b

Page 18: APS Ed3 eBook

18 Paul Botez

4.3. Dinamica articulară a şoldului neprotezat În timpul mersului, este foarte dificil de evaluat acţiunea forţei rezultante asupra

articulaţiei. Măsurătorile experimentale efectuate de Franek [52] cu o platformă dinamometrică, au condus la rezultate ce pot fi rezumate prin curba ecuaţiei:

Φ=

θt

G

F

unde: F – forţa redusă ce acţionează asupra capului femural [N]; G – greutatea corpului fără greutatea membrului inferior studiat [N];

θθθθ - durata unui pas [s]; t – timpul [s].

Figura 12 Variaţia raportului F/G pe un ciclu de mers [52]

În figura 12 sunt reprezentate curbele variaţiei raportului dintre forţa redusă şi greutatea corpului, pe parcursul unui pas, pentru un bărbat şi pentru o femeie. Se observă o diferenţă remarcabilă a acestei variaţii între cele două sexe, explicaţia constând în diferenţa situării diferite a centrelor de greutate şi a diferenţelor de conformaţie anatomică a bazinului, specifice sexului.

Page 19: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 19

4.4. Dinamica articulară a şoldului protezat Măsurarea experimentală a forţelor care privesc articulaţia şoldului protezat arată că

acestea sunt mai mici decât cele bazate pe modele analitice. Davy şi colab. [53] au stabilit că forţele exercitate asupra articulaţiei protezate sunt în

general de 2,6 – 2,8 ori greutatea corpului în faza mersului cu sprijin unipodal. Oricum, în timpul mişcărilor complexe (fugă, săritură, întindere) sarcina exercitată

poate fi de până la zece ori greutatea corpului. De aceea, diferiţi factori ca: obezitatea, creşterea activităţii fizice sunt componente

importante care se adaugă la sarcina exercitată pe componenta femurală şi favorizează ruperea tijei protetice.

Asupra articulaţiei şoldului acţionează forţe în plan frontal şi sagital. În plan sagital aceste forţe tind să încline coada protezei spre posterior.

Centrul de greutate al corpului se află pe linie mediană, anterior celei de-a 2-a vertebre sacrate şi este posterior articulaţiei.

Forţele acţionând în aceeaşi direcţie cresc când şoldul încărcat este flectat, ca atunci când subiectul se ridică de pe un scaun, la urcatul şi coborâtul scărilor, sau în înclinaţie şi întindere.

Forţele care acţionează asupra componentei femurale protetice, atât în plan sagital cât şi frontal, produc asupra ei un efect de torsiune.

Astfel, în timpul ciclului de mers, forţele sunt direcţionate contrar capului femural protetic, cu un unghi polar între 15-25o, anterior planului sagital al protezei (fig. 13).

Axul implantului

Axul mecanic

Axul anatomic

Figura 13 Forţele care acţionează asupra articulaţiei

şoldului protezat [3]

Page 20: APS Ed3 eBook

20 Paul Botez

În timpul urcatului scărilor şi îndreptării piciorului care se ridică, forţa rezultantă este aplicată într-un punct chiar îndepărtat, anterior capului. Din acest motiv, ruptura tijei protetice femurale începe de obicei în partea antero-laterală.

De aceea, în modelarea biomecanică a componentei femurale protetice se urmăreşte cu insistenţă creşterea rezistenţei porţiunii proximale a cozii pentru a umple cât mai bine metafiza şi a creşte astfel stabilitatea torsională a capului femural.

De asemenea, trebuie ştiut că în perioada imediat postoperatorie, componentele femurale implantate trebuie să reziste la forţe de torsiune foarte mari. În consecinţă, în proiectarea şi realizarea tehnologică a protezei se pune un deosebit accent pe asigurarea intraoperator a unei cât mai bune stabilităţi rotaţionale şi axiale a componentei protetice femurale.

Din studiile efectuate rezultă că punctul de presiune maximă, la contactul cap femural-cupă acetabulară, descrie o elipsă, centrul de rotaţie fiind în centrul geometric al capului femural aproximat cu o sferă (figura 14.a). Această mişcare eliptică are un rol deosebit de important în apariţia unei stări de preuzură de la nivelul cupei acetabulare protetice (confecţionată din polietilenă hiperdensă - UHMWPE).

Astfel, deşi suprafaţa cupei nu este alterată, în structura acesteia se observă o slăbire

a calităţilor mecanice, unidirecţional, prin ruperea legăturilor cristaline pe direcţia de abducţie-adducţie datorită tensiunilor tangenţiale din substrat [54].

Am definit astfel o stare de preuzură (n. a.), deoarece aceste tensiuni interne duc la fisurări în substratul de UHMWPE, urmate de delaminări sau de ciupituri („pitting”), observate de Bartel [55], deşi o mare parte a tribologilor minimalizează rolul uzurii prin oboseală de contact. Acest lucru este perfect explicabil, deoarece testările s-au făcut în condiţii improprii funcţionării unei proteze coxo-femurale (pini de polietilenă pe disc de oţel, luarea în consideraţie numai a mişcării de flexie-extensie, etc.).

Bineînţeles că nu se neagă rolul uzurii adezive şi a celei abrazive, însă se poate considera că ceea ce iniţiază aceste două tipuri de uzură este tocmai uzura prin oboseală de contact, care creează condiţiile abraziunii şi adeziunii prin alterarea rugozităţii şi a stării suprafeţei.

În figura 14.a, sunt reprezentate cele trei axe de rotaţie caracteristice unei articulaţii de şold: astfel axa X este caracteristică mişcării de abducţie-adducţie, axa Y corespunde

Figura 14 a – reprezentarea forţei reduse şi a axelor de mişcare

b – descrierea traiectoriei punctului de presiune maximă

Page 21: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 21

mişcării de flexie-extensie, iar axa Z este cea în jurul căreia se desfăşoară mişcarea de rotaţie. În cursul mersului principala mişcare este de flexie-extensie (≅≅≅≅ ±±±±20o), secondată de mişcarea de abducţie-adducţie (≅≅≅≅ ±±±±5o). Mişcarea de rotaţie se poate neglija, fără a face o eroare, întrucât în cursul mersului are o foarte mică importanţă.

În ceea ce priveşte cinematica punctelor extreme, ele se găsesc pe o elipsă (figura 13.b). Punctul A este corespunzător flexiei maxime şi pe direcţia de flexie-extensie are viteza zero (capătul cursei) dar pe direcţia de abducţie-adducţie este la mijlocul cursei, deci are o viteză maximă.

Pentru punctul B, se poate afirma că este la mijlocul cursei de flexie-extensie, caracterizat de viteză maximă pe această direcţie, iar pentru direcţia de abducţie-adducţie este la capătul cursei, deci viteza este nulă.

Punctul C este asemănător punctului A, diferind însă sensul mişcării, lucru care se poate afirma şi la corespondenţa dintre punctul D şi B.

Page 22: APS Ed3 eBook

22 Paul Botez

5. Cupluri de fricŃiune utilizate în artroplastia

totală de şold

5.1. Introducere

In cursul unei artroplastii totale de şold, atât suprafeţele articulare femurale cât şi

cele acetabulare sunt înlocuite chirurgical cu componente metalice, polimerice şi/sau ceramice. In secolul XX, au fost explorate diferite combinaţii ale acestor materiale în vederea realizării suprafeţelor articulare pentru artroplastia totală de şold. Cuplul metal-metal a fost implantat pentru prima dată de Wiles în 1930 [56] şi dezvoltat ulterior în anii 1950 şi 1960 de pionieri ai chirurgiei articulare ca McKee şi Ring [57]. În 1958, Charnley introduce principiul de “artroplastie de joasă fricţiune” bazat pe articularea unui cap femural metalic cu o componentă acetabulară din polietilenă, iar în 1970, Boutin dezvoltă pentru prima dată cuplul ceramic-ceramic (vezi tabelul de mai jos). Conceptul lui Charnley dur/moale a ajuns să domine în final toate celelalte alternative dur/dur.

Data Proteza Materiale Metoda de fixare Bibliografie

1923-1938 Artroplastia Smith-Petersen

Sticlă, Viscaloid, Pyrex, Bachelită,

CoCr

- [76]

1938 Wiles metal-metal

SS/SS Zuruburi [56]

1950 Judet Proteză parţială

Cap femural PMMA

Tijă din oţel [77]

1956-1960 McKee CoCr/CoCr Implant cu design de tip şurub

[57]

1958-1962 Artroplastia de joasă fricţiune

Charnley

CoCr/PTFE Ciment acrilic [70,81,225]

1962 Artroplastia de joasă fricţiune

Charnley

CoCr/UHMWPE Ciment acrilic [81,225]

1962-1966 McKee-Farrar CoCr/CoCr Ciment acrilic [57] 1964-1968 Ring CoCr/CoCr Necimentat,

design de tip şurub [226]

1970 Boutin Al2O3/Al2O3 Necimentat [147] 1971 Oonishi CoCr/UHMWPE

(1000 kGy) Ciment acrilic [131]

1977 Shikata Al2O3/UHMWPE Ciment acrilic [135] 1978 Grobbelaar CoCr/UHMWPE

(100 kGy) Ciment acrilic [137]

SS = Oţel inoxidabil, PMMA = polimetilmetacrilat, CoCr = cobalt-crom-molibden, PTFE = politetrafloroetilenă, UHMWPE = polietilenă cu greutate moleculară mare

Page 23: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 23

În prezent, cel mai acceptat cuplu la nivel mondial, constă într-un cap femural fabricat dintr-un aliaj de cobalt-crom-molibden (CoCr) articulat cu o componentă acetabulară polimerică fabricată din polietilenă cu greutate moleculară mare (UHMWPE). Folosirea cuplului CoCr/UHMWPE a produs rezultate bune, consistente la nivel mondial, în ultimii 40 de ani. În 1998 s-a estimat că aproximativ 1,4 milioane de componente din UHMWPE erau implantate la nivel mondial, iar aproximativ jumătate din acestea la nivelul şoldului. Din raportările producătorilor majori de componente ortopedice, reiese că aproximativ 200.000 de componente metal/metal sau ceramic/ceramic au fost implantate la pacienţi, la nivel global, între anii 1988-2000, acest lucru corespunzând cu mai puţin de 10% din totalul implanturilor realizate în aceeaşi perioadă [58]. Astfel că, majoritatea covârşitoare (peste 90%) din artroplastiile totale de şold practicate în mod curent la nivel mondial, includ o componentă din UHMWPE sau UHMWPE modificată, componentă ce are la bază conceptul original al lui Charnley, dur/moale.

În ciuda succesului recunoscut, precum şi a acceptării pe plan mondial, uzura componentei din UHMWPE este un obstacol major, limitând astfel longevitatea acestor reconstrucţii. În acest tip de artroplastie totală de şold ce se uzează în timp cu o rată de aproximativ 0.1 mm/an, ar trebui un secol pentru a eroda complet o componentă de UHMWPE de 10 mm grosime. Dar, pentru această rată de uzură, 100 de milioane de particule de UHMWPE, cu un diametru de 1µm, sunt eliberate în spaţiul articular în fiecare zi. În prezent este bine stabilit că particulele de uzură generate din suprafeţele articulare iniţiază o cascadă de reacţii adverse la nivel tisular, ceea ce duce la osteoliză, iar în anumite cazuri la decimentarea componentelor [59,60,61,62,63]. Extinderea longevităţii implanturilor prin folosirea de tehnici alternative ce îmbunătăţesc comportamentul la uzură a fost şi este subiectul cercetărilor în comunitatea ortopedică.

Încă din 1970, cercetătorii au încercat să îmbunătăţească caracteristicile tribologice ale UHMWPE prin modificarea structurii polimerului, având ca scop final creşterea performanţelor clinice ale acesteia. În anii 1970, a fost introdusă clinic, polietilena ranforsată cu fibre de carbon (Poly-IITM) pentru potenţialul crescut de rezistenţă la uzură [64], iar în anii 1980 s-a introdus polietilena sub formă recristalizată la presiune înaltă (HylamerTM) pentru rezistenţa sa crescută la tarare [64]. Mult mai recent, la sfârşitul anilor 1990, numeroase centre de cercetare din lume, au confirmat faptul că UHMWPE crosslinkată (fie prin iradiere, peroxidare sau silan) poate îmbunătăţi în mod substanţial rezistenţa la uzură, prin folosirea simulatoarelor de şold [65,66,67,68,69]. Spre sfârşitul anilor 1990, au apărut, bazate pe aceste analize in vitro, un număr mare de materiale crosslinkate prin iradiere.

5.1.1. SuprafeŃe articulare alternative pentru supravieŃuirea

pe termen lung

Suprafeţele alternative sunt necesare, nu numai pentru a reduce povara cauzată

de particulele de uzură şi osteoliza, dar şi de a îmbunătăţi supravieţuirea pe termen lung a artroplastiei în cazul pacienţilor mai tineri şi mult mai activi. Artroplastia protetică a fost propusă de Charnley, la început pentru pacienţii cu handicap locomotor sever, ca urmare a artritei reumatoide sau a coxartrozelor severe [70]. Tehnica a fost iniţial folosită doar la pacienţii peste 65 de ani, iar pacienţii de vârstă mijlocie erau operaţi ocazional, şi doar în cazul coxartrozei bilaterale. În ciuda restricţiilor cu privire la vârsta pacienţilor (şi indirect nivelul lor de activitate), Charnley a prezis că nici chirurgii şi nici

Page 24: APS Ed3 eBook

24 Paul Botez

inginerii nu vor face vreodată o articulaţie artificială de şold care să reziste 30 de ani sau să poată permite pacienţilor să poată să se angajeze în activităţi fizice importante. Oricum, astăzi artroplastia totală de şold este efectuată în mod curent, la pacienţi de vârstă medie, iar atât chirurgii cât şi inginerii recunosc necesitatea de a corela gradul de activitate al pacienţilor cu rezultatul artroplastiei totale de şold. Spre exemplu, pe scara UCLA privind nivelul de activitate, propusă de Zahiri şi col. [71], scorul maxim este atribuit pacienţilor ce “participă în mod regulat în sporturi de impact, cum ar fi jogging, tenis, ski, acrobaţii, balet, muncă grea, sau drumeţii”.

Într-un articol recent ce descrie multitudinea de factori care influenţează uzura in vivo, Schmalzried şi col. [72] notează că “ratele clinice de uzură au fost în mod tradiţional exprimate prin folosirea timpului ca factor de denominare. Acest lucru a fost făcut din motive de convenienţă, nu de acurateţe]uzura unui şold protezat este în funcţie de numărul de cicluri realizate şi nu în funcţie de timp”. Ca şi rezultat, datorită diferenţei dintre gradele de activitate la pacienţii în vârstă şi cei tineri, nu este corect să se compare gradele de uzură obţinute în diverse studii cu pacienţi diferiţi şi din arii demografice diferite. Chiar dacă vârsta, împreună cu diagnosticul, este un factor semnificativ de predicţie pentru nivelul de activitate, cercetări ce au folosit pedometre pentru a măsura direct numărul de paşi efectuaţi după artroplastie totală de şold, au arătat o variaţie de aproximativ 40% a gradului de activitate [72]. Ȋn acest fel, un nivel de activitate crescut poate fi observat atât în cazul pacienţilor tineri cât şi la vârstnici.

Chiar dacă aşteptările pacienţilor după artroplastia totală de şold s-au schimbat în mod considerabil de la introducerea acestei proceduri, aspiraţiile pentru longevitatea protezei au rămas neschimbate. Membrii comunităţii ortopedice încearcă încă să dezvolte un şold artificial care să reziste 30 de ani chiar şi pentru pacienţii de vârstă medie ce vor să aibă un stil de viaţă activ. Dar, aşa cum au arătat diverse studii recente [73,74] supravieţuirea pe termen lung pentru artroplastia totală de şold scade după 10 ani de la implantare. Cele mai multe studii ce privesc supravieţuirea pe termen lung, disponibile în literatură, au fost efectuate folosind registrul suedez pentru artroplasia totală de şold. Acest registru se bazează pe cele mai recente publicaţii şi descoperiri şi conţine peste 169.419 de artroplastii totale de şold de primă intenţie şi peste 13.561 de revizii, efectuate între anii 1979 şi 1998. Acest registru este folosit pentru a urmări rezultatul pe termen lung pentru diferite tipuri de implanturi, chirurgi, centre chirurgicale, şi grupuri de pacienţi de pe teritoriul Suediei. Cercetătorii au descoperit că “pacienţii mai tineri şi mai activi sunt supuşi unui risc crescut (de revizie) pe toate grupurile de diagnostic. Acest lucru este mai ales valabil pentru pacienţii sub 55 de ani” [74].

Astfel că, pacienţii tineri şi activi reprezintă o provocare pentru cuplul clasic CoCr/UHMWPE în termeni de supravieţuire extinsă în cea de a doua şi a treia decadă de supravieţuire a implantului.

5.1.2. Biomateriale şi suprafeŃe alternative

Suprafeţele alternative sunt realizate pentru a reduce semnificativ sau pentru a

minimiza uzura de la nivelul suprafeţelor articulare, reducând astfel riscul de eliberare de particule de uzură, de pierdere osoasă şi de decimentare aseptică. Patru clase de materiale sunt discutate dea lungul acestui capitol: UHMWPE convenţională, UHMWPE cu densitate crescută crosslink (“highly crosslinked” UHMWPE), aliajele CoCr şi ceramica. Aceste patru categorii de materiale nu cuprind în mod exhaustiv absolut toată

Page 25: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 25

lista de candidaţi potenţiali, în materie de biomateriale, pentru artroplastia totală de şold. O mare varietate de tipuri de acoperire a implanturilor şi tehnologii ionice de implantare sunt investigate la ora actuală, pentru creşterea rezistenţei la uzură a componentelor protetice. Un studiu recent oferă o imagine detaliată a acestor tehnici de acoperire şi implantări ionice [75]. Oricum, aceste tehnologii sunt încă în stadiul de dezvoltare. Astfel că acest capitol se focalizează pe principalele tipuri de biomateriale folosite în artroplastia totală de şold în termeni de cupluri articulare: (a) cuplul articular convenţional CoCr/ UHMWPE, (b) UHMWPE cu densitate crescută crosslink articulată cu un cap femural realizat din CoCr sau ceramică, (c) ceramică articulată cu UHMWPE convenţională şi ceramică-ceramică, şi (d) articulaţiile metal-metal. Primul material, UHMWPE convenţională, va fi considerată ca material de referinţă, cu cea mai mare relevanţă clinică, datorată ratei curente de implantare.

5.2. ArticulaŃia CoCr/UHMWPE

5.2.1. CompoziŃie chimică

Evoluţia continuă a schimbărilor survenite în procesul de polimerizare pentru

UHMWPE au dus la selectarea acesteia pentru artroplastia totală de şold, datorită proprietatilor sale: rezistenţei excelente la uzură, frecarea scăzută precum şi o mare rezistenţă la impact. Aceste atribute ale UHMWPE nu s-au schimbat semnificativ în ultimele două decenii [83]. UHMWPE este produsă prin polimerizarea etilenei (CH2 = CH2), unul dintre cei mai simpli polimeri chimici. UHMWPE are următoarea formulă chimică generală: (- C2H4 -)n, unde n reprezintă gradul de polimerizare, ce corespunde cu numărul de unităţi ce se repetă de-a lungul lanţului polimerului. Conform cu specificaţiile ISO 11542, UHMWPE are o greutate moleculară medie de minimum 1 milion g/mol, iar gradul mediu de polimerizare (n) este de cel puţin 36.000. În funcţie de gradul specific de polimerizare pentru UHMWPE folosită în diferite aplicaţii ortopedice, greutatea moleculară medie variază între 2 şi 6 milioane g/mol.

5.2.2. Microstructură

Polietilena este un polimer semicristalin, astfel încât comportamentul ei mecanic

este în strânsă legătură cu greutatea moleculară, precum şi morfologia cristalină. La nivel microstructural, UHMWPE poate fi considerată ca fiind un complex de materiale compozite. Complexitatea microstructurii UHMWPE dă naştere unei game variate de comportamente mecanice, în funcţie de tehnica de procesare, procesul de încălzire precum şi expunerea la radiaţii gamma, depozitare, precum şi proprietăţile mecanice iniţiale ale polimerului folosit. În prezent, peste 90% din UHMWPE folosită în aplicaţii ortopedice, este produsă sub forma unei pudre albe, sau răşine, ce este apoi consolidată prin extruziune (raw-extruded) (tasare), modelare simplă, sau diverse metode de modelare directă prin compresie (compression).

Page 26: APS Ed3 eBook

26 Paul Botez

5.2.3. Sterilizarea curentă – procedee, valabilitate

Încă din 1965, componentele UHMWPE au fost sterilizate în mod clasic prin

iradierea în prezenţa aerului cu radiaţii gamma, 25 – 40 kGy [64]. Sterilizarea gamma duce la formarea de radicali liberi reziduali, radicali ce sunt precursorii oxidării induse [84].

Începând cu anii 1970 şi continuând în anii 1980, s-a început documentarea schimbărilor survenite atât la nivel fizic cât şi chimic ale componentelor UHMWPE, după iradierea gamma a acestora în prezenţa aerului [85,86,87,88,89]. Chiar dacă s-au observat modificări ale proprietăţilor UHMWPE încă din primele studii efectuate, nu a fost posibilă corelarea modificărilor observate atât în structura fizică cât şi în cea chimică cu performanţa la uzură a liner-elor acetabulare „in vivo”. Asocierea dintre proprietăţile fizice şi comportamentul la uzură „in vivo” al UHMWPE rămâne inca o problema controversată, mai ales în ceea ce priveşte performanţa clinică a implanturilor [90].

În anii 1990, cercetătorii au reuşit să coreleze schimbările survenite în proprietăţile fizice ale polietilenei, cum ar fi densitatea corelată cu degradarea comportamentului mecanic, în cadrul unor experimente „in vitro” [91,92,93]. Au fost publicate o serie de studii ce au arătat primele dovezi directe privind degradarea mecanică a componentelor implanturilor de şold, dar mai ales a celor de genunchi [84,94,95]. În consecinţă, începând cu 1998, toate marile companii producătoare de implanturi ortopedice de pe teritoriul SUA, sterilizau polietilena fie prin folosirea radiaţiilor gamma într-un mediu sărac în oxigen (ex. nitrogen) fie sterilizau fără ionizarea radiaţiilor prin folosirea etilen-oxidului sau gas-plasma [64].

În prezent, în Europa, implanturile medicale sunt valabile 5 ani de la data sterilizării iniţiale, timp în care acestea rămân sterile (deasemenea, în acest timp, polietilena nu prezintă risc de oxidare). Datorită faptului că aceste componente sunt distribuite multinaţional, toate ambalajele (chiar şi cele din SUA) stipulează o durată de „viaţă” de 5 ani.

5.2.4. RezistenŃa la uzură CoCr/UHMWPE

Într-un studiu clinic tipic, rata de uzură a UHMWPE este măsurată radiografic, ea

fiind în general de 0.1 mm/an. Oricum, ratele de uzură menţionate în diferite studii, suferă o variabilitate considerabilă, atât datorită combinaţiei dintre factorii legaţi de pacient precum şi factorii legaţi de actul chirurgical, precum şi de diversele tipuri de implant [96]. Chiar şi atunci când factorii ce ţin de actul chirurgical precum şi de implant sunt precis controlaţi, într-un studiu efectuat într-o singură instituţie, diferenţele dintre pacienţi, duc la apariţia unor rate de uzură aparente ce sunt situate pe o plajă largă de valori. Spre exemplu, într-un studiu efectuat de Griffith şi col. [97], rata de uzură măsurată radiografic pentru 491 proteze Charnley, toate fiind CoCr/UHMWPE, cap 22 mm, au fost: la 8.3 ani de la implantare, rata de uzură a liner-ului era de 0 mm/an pentru 110 pacienţi, între 0 şi 0.18 mm/an pentru 361 pacienţi şi cuprinsă între 0.18–0.34 mm/an pentru 20 pacienţi, cu o rată medie de 0.07 mm/an [97]. Într-un rezumat a 15 studii clinice publicate între 1975 şi 1997, media ratei de uzură volumetrice „in vivo” pentru CoCr/UHMWPE a fost: 69 ± 33 mm3/an cu cap 22 mm, 85 ± 33 mm3/an cu cap 28 mm, 90 ± 44 mm3/an cu cap 32 mm.

Variaţia largă pentru rata de uzură a cuplului CoCr/UHMWPE, raportată în diverse studii, a condus la îmbunătăţirea metodelor de evaluare radiografică a acesteia.

Page 27: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 27

Estimarea radiografică manuală a uzurii a fost introdusă de Charnley [98] şi Livermore [99]. Mult mai recent au fost dezvoltate tehnici semiautomate (asistate de calculator) pentru evaluarea uzurii [100,101]. În prezent se fac eforturi (American Society for Testing and Materials) pentru standardizarea tehnicilor radiografice computerizate de măsurare a uzurii, lucru ce va duce la o mult mai exactă evaluare a uzurii clinice, prin studii multicentrice.

5.3. Polietilena cu densitate crescută cross-link

5.3.1. Istoric

Fenomenul de cross-link (legături încrucişate) apare în urma iradierii polietilenei,

în combinaţie cu tratarea termică a acesteia şi are ca rezultat creşterea rezistenţei la uzură, precum şi creşterea rezistenţei la oxidare [67,68,69]. Dezvoltarea acestei tehnologii, începând din anii 1990 a dus la apariţia unor noi tipuri de polietilenă cu proprietăţi mecanice diferite în funcţie de gradul de densitate a acestor aşa zise legături încricişate (cross-link densities). Fenomenul de cross-link nu este nici pe departe o tehnologie nouă, majoritatea componentelor UHMWPE fiind sterilizate dintotdeauna prin iradiere gamma. Doza tipică de radiaţie, necesară pentru sterilizare, variază între 25-40 kGy, ceea ce duce, atât la sterilizarea produsului, cât şi la apariţia legăturilor încrucişate (realizarea cross-link-ului). De aceea, majoritatea linerelor acetabulare din UHMWPE folosite în ultimile 4 decenii au fost întotdeauna crosslink-ate într-un anumit grad. Chiar şi aşa, nivelul de crosslink-are atins doar prin simpla sterilizare cu radiaţii gamma este mult mai scăzut decât nivelul realizat prin folosirea metodelor contemporane de iradiere în vederea crosslink-ării, urmată de tratamentul termic al componentelor.

5.3.2. Efectul chimic obŃinut prin iradierea polietilenei

Pentru realizarea crosslink-ării, atât în aplicaţii industiale cât şi medicale, se

foloseşte peroxidul, radiaţia ionizată sau silan chimic. Toate cele trei procedee duc la reacţii de recombinare a radicalilor liberi ce formează aceste tipuri de legături întrepătrunse. În prezent, toţi marii producători de polietilenă cu aplicaţii ortopedice, folosesc în mod exclusiv iradierea chimică pentru realizarea crosslink-ului, cu surse de radiaţie gamma sau fascicole de electroni (accelerator de particule e-beam).

Atunci când UHMWPE este expusă radiaţiilor gamma sau fascicolelor de electroni (e-beam), legăturile carbon-hidrogen şi carbon-carbon suferă un proces de clivaj, în urma căruia sunt generaţi electroni nepereche, aşa numiţii radicali liberi (fig.15). În urma iradierii, UHMWPE suferă două tipuri de reacţii: clivajul legăturilor C-H cu formarea de radicali liberi primari şi clivajul legăturilor C-C ce duce la scindarea lanţului polimeric.

Procesul de clivaj al legăturilor carbon-carbon, sau scindarea lanţului polimeric, duc la o scădere a greutăţii moleculare, şi în consecinţă la degradarea polimerului. Reacţia primară, ce se desfăşoară în competiţie cu procesul de scindare a lanţului polimeric, este crosslink-ul, timp în care doi radicali liberi reacţionează între ei, formând o legătură covalentă în interiorul lanţului. Legăturile crosslink sunt de tip H, atunci când recombinarea se face cu doi radicali liberi proveniţi în urma scindărilor legăturilor

Page 28: APS Ed3 eBook

28 Paul Botez

carbon-hidrogen. Atunci când unul dintre radicalii liberi provine din urma scindării lanţului polimeric, legătura crosslink rezultată este de tip Y, legătură ce duce la formarea unor lanţuri tip „ramură” (fig.16). Efectul clar al iradierii UHMWPE este crosslink-area, aceste reacţii aducând un beneficiu de trei ori mai mare decât reacţiile de scindare a lanţului polimeric [102,103].

Figura 15 – Reprezentarea schematică a celor două reacţii radiolitice primare ce au ca rezultat: A – formarea de radicali liberi primari; B – scindarea lanţului polimeric. Radicalii

liberi primari sunt formaţi prin scindarea legăturilor C-H, ceea ce deasemenea eliberează un radical liber de hidrogen. Radicalii liberi de hidrogen se recombină între

ei, formând un gaz (H2), ce difuzează în afara polimerului. Scindarea lanţului este consecinţa clivajului legăturilor C-C dealungul lanţului molecular, rezultând doi radicali liberi terminali. Aceştia pot reacţiona între ei pentru a inversa scindarea lanţului, pot sustrage un atom de hidrogen dintr-un lanţ vecin, pot reacţiona cu un radical liber

primar rezultat din acelaşi lanţ, sau pot reacţiona cu un radical liber primar provenit din alt lanţ, ceea ce duce la formarea unei „ramuri” sau „crengi” crosslink de tip Y.

sau

Page 29: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 29

Figura 16 - Legăturile crosslink: A – tip H; B – tip Y; Legăturile tip H survin atunci când doi radicali liberi primari se recombină între ei. Legăturile tip Y apar atunci când un

radical liber primar şi un radical liber terminal reacţionează între ei formând lanţuri tip „ramură”.

Recombinarea radicalilor liberi apare în mod primar în faza amorfă a polimerului,

fază în care moleculele sunt suficient de apropiate, pentru a forma legături C-C între lanţuri, ce contituie crosslink-ul [104,105]. În faza cristalină, datorită distanţei crescute dintre molecule, crosslink-area nu este favorizată. Ca rezultat, radicalii liberi proveniţi din regiunile cristaline ale polimerului nu vor lua parte la reacţii de crosslink şi vor fi prinşi în capcană, mai ales la nivelul interfeţei cristalin-amorf [106,107,108]. Aceşti radicali liberi „reziduali” sunt cunoscuţi a fi precursorii oxidării induse şi îmbătrânirii (fragilizării) polietilenei după sterlizarea gamma.

Cascada de evenimente ce duce la oxidarea şi eventuala îmbătrânire (fragilizare) prematură a polietilenei poate fi descrisă astfel:

a) Radicalii liberi „reziduali”, generaţi de radiaţia ionizantă, reacţionează cu oxigenul şi formează radicali liberi peroxizi (oxygen-centered radicals), aceştia formând rapid hidroperoxid prin sustragerea unui atom de hidrogen din lanţurile vecine;

b) Consecinţa extragerii unui atom de hidrogen este apariţia unui nou radical liber, care la rândul lui ia parte la cascada de evenimente ce duce la oxidare;

c) Hidroperoxidul nu este stabil pe termen lung, mai ales la temperaturi crescute. Această instabilitate duce la descompunerea hidroperoxidului, în diferiţi compuşi, mai ales cetone şi acizi.

d) Acizii astfel formaţi duc la scăderea greutăţii moleculare a polimerului, ceea ce are ca efect recristalizarea acestuia, creşterea rigidităţii, precum şi fragilizarea acestuia.

Page 30: APS Ed3 eBook

30 Paul Botez

Având în vedere efectele adverse semnificative ale radicalilor liberi reziduali, atât la nivelul proprietăţilor, cât şi la nivelul performaţei componentelor din UHMWPE, pe termen lung, s-a dezvoltat la ora actuală un tratament termic pentru UHMWPE, aplicat după iradiere, pentru descreşterea concentraţiei acestora [67,68,69,109]. Cea mai eficientă metodă pentru a obţine scăderea concentraţiei de radicali liberi reziduali, este creşterea temperaturii polietilenei deasupra punctului de topire (aprox. 137oC), pentru a elimina domeniile cristaline, şi deasemenea pentru a elibera radicalii liberi reziduali prinşi la acest nivel. Acest lucru ajută la îndepărtarea rapidă a acestora, datorită reacţiilor de recombinare ce apar în urma încălzirii. În timpul procesului de răcire, polietilena cristalizează, reformând marea majoritate a domeniilor cristaline, dar acum cu legături crosslink. Legăturile crosslink scad kinetica (viteza) procesului de cristalizare şi are ca rezultat o uşoară scădere a gradului de cristalinitate a polietilenei [110].

O altă metodă pentru scăderea concentraţiei de radicali liberi reziduali după iradierea UHMWPE, este călirea acesteia exact sub punctul de topire. Datorită faptului că UHMWPE va fi parţial topită la temperatura de călire, această metodă duce doar la reducerea parţială a concentraţiei de radicali liberi reziduali (printr-o serie de reacţii de recombinare).

Chiar dacă cascada de evenimente ce duce la formarea legăturilor crosslink, precum şi la formarea radicalilor liberi reziduali este identică atât pentru iradierea gamma cât şi pentru cea cu electroni (e-beam), există totuşi diferenţe importante pentru cele două tipuri de metode, mai ales la nivel de penetraţie a radiaţiei, cât şi la nivelul dozei de radiaţie. Sursele de radiaţii gamma folosesc în general izotopi artificiali de cobalt (60Co), ce generează fotoni gamma. În timp ce penetraţia surselor gamma în polietilenă nu are practic limite, nivelul de activitate al acestor surse limitează doza de radiaţie. În cazul iradierii cu electroni (e-beam), radiaţia este sub forma unor particule încărcate, accelerate. Penetraţia acestui tip de radiaţie este limitată de energia cinetică a undei de electroni, măsurată în milioane de electroni volţi (MeV). Pentru 10 MeV, penetraţia radiaţiei în polietilenă este de aproximativ 4 – 4.5 cm. Doza de radiaţie pe care o produce un accelerator de particule e-beam comercial, este cu aproximativ 2 ordine magnitudine, mai mare decât a unei surse comerciale de radiaţii gamma.

5.3.3. Efectul crosslink asupra proprietăŃilor mecanice ale

UHMWPE

Modificările asupra proprietăţilor mecanice ale polietilenei, induse de iradiere şi tratament termic sunt în principal dominate de schimbări atât în densitatea crosslink-ării cât şi în gradul de cristalinitate al acesteia. Comportamentul mecanic al UHMWPE în tensiune uniaxială poate fi analizat în două categorii. Acestea sunt modificările survenite în urma solicitărilor mai mici sau mai mari, fiind guvernate în general de cristalinitatea şi densitatea legăturilor crosslink, ale polimerului. Gradul de cristalinitate determină comportamentul elastic şi randamentul, cum ar fi modulul de elasticitate şi rezistenţa la stress a polimerului, iar densitatea legăturilor încrucişate determină ductibilitatea, punctul de cedare, iar în final rezistenţa totală a polimerului. Sub încărcări multiaxiale, este mult mai dificil, de a separa efectele cristalinităţii de cele ale densităţii legăturilor crosslink, datorită faptului că amândouă par să influenţeze comportamentul mecanic, în mod complex şi sinergic [111]. Cristalinitatea polimerului este în funcţie de doza de radiaţie, precum şi de tratamentul termic la care a fost supus. Iradierea generează lanţuri mici, cu mobilitate

Page 31: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 31

crescută, ceea ce duce la recristalizare şi la o uşoară creştere a gradului de cristalinitate a polimerului. Modificările la nivelul cristalinităţii, în timpul tratamentului termic, post iradiere, depind de temperatură. Dacă tratamentul termic este efectuat sub punctul de topire (< 137 oC), mobilitatea lanţurilor va creşte, ceea ce va duce la o creştere a cristalinităţii polimerului. Când tratamentul termic este efectuat la o temperatură peste punctul de topire (> 137 oC), pe timpul perioadei de răcire la temperatura camerei, cristalizarea polimerului are loc în prezenţa fenomenului de crosslink, lucru ce duce la o scădere a gradului de cristalinitate a polimerului.

Doza de radiaţie folosită determină gradul de densitate al crosslink-ului, modificând astfel proprietăţile mecanice uniaxiale ale polietilenei. Densitatea legăturilor crosslink din polietilenă limitează elongaţia finală, ce poate fi atinsă în timpul deformării plastice, acel grad de elongaţie ce apare exact înaintea eşecului (rupturii) polietilenei. Astfel că, la doze crescute de radiaţie, polimerul crosslink rezultat va avea o rezistenţă scăzută, precum şi un grad mai mic de elongaţie, ceea ce va duce la eşecul polietilenei sub încărcări uniaxiale. Având în vedere că crosslink-area reduce mobilitatea lanţului polimeric, acest lucru va avea ca rezultat o scădere a gradului de absorbţie a energiei mecanice provenite din încărcări uniaxiale crescute, cum ar fi cele de impact, ducând în final la o scădere a gradului de rezistenţă a polimerului.

Un alt factor care determină proprietăţile mecanice ale polimerului este temperatura la care este efectuată iradierea. Atunci când polimerul este iradiat la temperaturi crescute (90OC < T < 137OC), efectul densităţii legăturilor crosslink asupra proprietăţilor mecanice ale întregului lanţ creşte semnificativ [69,112]. Acest lucru poate fi explicat printr-o distribuţie aleatorie a legăturilor de tip crosslink în lanţurile polimerice, fenomen ce rezultă după iradierea la temperaturi crescute [69]. Polietilena iradiată la temperaturi crescute va rezista mai bine la diferite încărcări mecanice decât cea iradiată la temperatura camerei, folosind aceleaşi doze de radiaţii [112].

Page 32: APS Ed3 eBook

32 Paul Botez

5.3.4. Comportamentul la uzură, mecanisme de uzură

Mecanismul primar de uzură al polietilenei în artroplastia totală de şold,

mecanism ce duce la apariţia particulelor de uzură cu mărimi submicronice, poate fi descris ca fiind de natură adeziv / abraziv. Au fost observate, prin studierea componentelor acetabulare retrase după chirurgia de revizie, diferite grade de elongaţie ale fibrelor din componenţa liner-elor, apariţia acestor fibre elongate fiind considerate ca şi precursorul mecanismului de uzură [113] (fig. 17).

Figura 17 – Aspect tipic pentru suprafaţa articulară al unui liner

acetabular convenţional (UHMWPE), extras după 124 luni.

Se observă elongarea fibrelor.

Aceste fibre [113] se formează în urma deformărilor plastice ce apar în urma

diferitelor încărcări mecanice la nivelul suprafeţei articulare „in vivo”, fiind orientate în principal în direcţii longitudinale cu arcul de mişcare al şoldului, mai ales pe direcţiile de flexie-extensie. Această orientare a fibrelor duce la întărirea materialului pe direcţia de alunecare şi la slăbirea acestuia pe direcţie transversă cu direcţia de alunecare. Suprafaţa astfel orientată este postulată ca fiind susceptibilă la ruptură în timpul mişcărilor ce se desfăşoară sub un unghi faţă de mişcarea principală flexie-extensie, deasemenea eliberând particule de uzură de nivel micronic sau submicronic [114,115]. Aceste mişcări transverse apar datorită abducţiei / adducţiei precum şi rotaţiei interne / externe a şoldului [116,117,118,119].

Mecanismul de uzură descris mai sus (adeziv / abraziv) este posibil răspunzător pentru rezistenţa crescută a polietilenei datorită crosslink-arii acesteia. În general, efectul crosslink-ului precum şi al tratamentului termic asupra proprietăţilor mecanice ale polietilenei pot fi considerate ca o indicaţie în creşterea uzurii, ceea ce reprezintă un paradox în descreşterea uzurii datorită crosslink-ării [68,120]. Efectiv, fenomenul de crosslink reduce ductibilitatea lanţurilor polimerice. Consecutiv, deformarea plastică indusă la nivelul suprafeţelor articulare va descreşte, ceea ce va duce la inhibiţia formării de fibre elongate. La niveluri crescute ale densităţii legăturilor încrucişate (crosslink) efectul este mult mai pronunţat, iar rezistenţa la uzură a polimerului este mult crescută [68,121]. Există numeroase studii cu privire la efectele crosslink-ului asupra rezistenţei polietilenei [67,68,69]. Fig. 18 A arată rezultatele principale provenite din diverse studii [68]: rata de uzură a polietilenei descreşte, funcţie de creşterea dozei de radiaţie, sau a creşterii densităţii legăturilor crosslink. Pentru demonstrarea acestei concluzii, s-a folosit o maşină bidirecţională „pin-pe-disc” cu care s-a testat uzura

Page 33: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 33

polietilenei (polietilenă sub forma unor pini) articulată cu discuri de CoCr finisate exact ca suprafaţa implantului. Analiza efectuată la microscopul electronic a suprafeţelor articulare ale pinilor după 2 milioane de cicluri de frecare bidirecţională a arătat o reducere semnificativă a deformării suprafeţelor odată cu creşterea densităţii legăturilor cross-link (Fig. 18 B – E).

Figura 18 – A – Rata de uzură măsurată gravimetric, pentru UHMWPE funcţie de doza

de radiaţie. B, C, D, E – testul de uzură efectuat cu o maşină biaxială pin-pe-disc, cu pinii din polietilenă din stoc, supusă atât iradierii cât şi topirii. Imaginile arată suprafeţe

morfologice tipice, formate în urma iradierii cu doze de B – 25 kGy, C – 50 kGy, D – 100 kGy, E – 200 kGy, respectiv, după 2 milioane de cicluri de frecare bidirecţională cu un disc cu acelaşi finisaj ca şi implantul, din CoCr. Se observă că pe măsură ce doza de

radiaţie creşte, rezultatul este o creştere a legăturilor de tip crosslink, ceea ce duce la o descreştere a liniilor de orientare ce apar pe suprafaţa articulară, acumulate pe

parcursul desfăşurării testului.

doză radiaţie (kGy) Ra

ta d

e u

zură

(m

g /

1 m

ilio

n c

iclu

ri)

Page 34: APS Ed3 eBook

34 Paul Botez

Date provenite din studii efectuate pe simulatoare de şold, arată, deasemenea, creşterea rezisteţei la uzură a polietilenei crosslink-ate [67,69,122,123,124]. Pe aceste serii au fost folosite polietilene crosslink, marcate industrial la nivelul suprafeţelor articulare cu diferite semne speciale pentru urmărirea uzurii. Persistenţa acestor semne după câteva milioane de cicluri de încărcări simulate au demonstrat deasemenea gradul ridicat de rezistenţă la uzură a acestui tip de polietilenă (Fig. 19, 20).

Figura 19 – Pierderea în greutate pentru polietilena convenţională (control) precum şi pentru cea cu grad foarte mare de legături crosslink (WIAM - 95) – într-un studiu

efectuat în Boston, US, pe simulator de şold. Linerele WIAM – 95 au fost iradiate cu acceleratoare de particole e-beam la 125oC, cu o doză totală de radiaţie de 95 kGy.

Diametrele interioare şi exterioare au fost marcate pentru stabilirea uzurii (fig. 20). Se observă diferenţele majore pentru pierderea în greutate, dintre cele două tipuri de

polietilenă.

Cicluri (milioane)

Modifi

cări î

n gr

euta

te (

mg)

Page 35: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 35

Figura 20 – Suprafeţele articulare pentru polietilenele cu grad mare de legături

crosslink, testate în aceste studii. A – suprafaţa articulară marcată industrial pentru acest tip de liner, înainte de efectuarea testelor de uzură. B, D, C, E – arată suprafaţa

articulară după câteva milioane de cicluri de încărcări cu un cap femural de 28 mm (B,C) şi un cap femural de 38 mm (D,E). Marcajele efectuate sunt încă prezente (cu o

înălţime medie între 10-30 Å), ceea ce indică că uzura de tip adeziv/abraziv este redusă semnificativ, pentru aceste tipuri de polietilenă (highly crosslinked UHMWPE).

În contrast cu cele discutate mai sus, linerele convenţionale (sterlizate gamma în

mediu sărac în oxigen), atunci când sunt supuse la încărcări repetate, au un aspect foarte polişat la nivelul suprafeţei articulare (devin perfect netede), ceea ce indică foarte clar prezenţa uzurii (spre deosebire de linerele „highly crosslinked” ce îşi păstrează marcajele după cicluri repetate de încărcare). Oricum, în simulările de şold, nu există dovezi clare de înfundare, rupere, delaminare sau pierderea conturului ori cedări datorită îmbătrânirii, atât pentru polietilena convenţională, cât şi pentru cea cu densitate crescută în legături crosslink.

Un alt mecanism de uzură „in vivo” presupune prezenţa particulelor de uzură (aşa numitele „third-body particles”), care ar putea duce la creşterea rugozităţii suprafeţelor articulare şi implicit la creşterea uzurii linerului acetabular polietilenic. Câteva exemple în acest sens, vin din studii efectuate „in vitro”, cu simulatoare de şold

Page 36: APS Ed3 eBook

36 Paul Botez

ce au folosit pentru lubriefiere ser de bovină cu adăugarea de aşa zise particule de uzură („third-body particles”), ca de exemplu, sulfat de bariu cu conţinut de particule de ciment osos [66,125]. Aceste studii au produs concluzii clare privind ratele de uzură pentru cuplurile CoCr-polietilenă convenţională, rate ce au fost mult crescute, faţă de ratele de uzură observate pentru cuplurile CoCr-polietilenă crosslink.

5.3.5. Istoric clinic

Există studii în care numeroşi investigatori au avut în vedere efectul densităţii

crosslink-ării asupra performanţelor atât „in vivo” cât şi „in vitro” a componentelor acetabulare din polietilenă. S-au folosit, pentru crosslink, metode ca iradierea polietilenei cu doze mari (1000 kGy), iradiere gamma în aer [126,127,128,129,130,131,132,133,134,135], iradiere gamma (100 kGy) în prezenţa acetilenei [136,137,138] sau silan chimic [139,140]. Polietilenele rezultate au fost cu grad crescut de legături crosslink, dar ele au fost experimentale şi nu au fost disponibile comercial. Evaluarea lor a fost făcută în studii clinice retrospective, cu un număr limitat de pacienţi. Din nefericire aceste studii nu includ un grup de control, iar un număr substanţial de pacienţi nu a fost urmărit în timp.

Primul studiu a fost cel al lui Oonishi şi col. la începutul anilor 1970 [135]. Aceştia au implantat cupe acetabulare UHMWPE ce au fost crosslink-ate la temperatura camerei, prin iradiere cu 1000 kGy. Iradierea a fost efectuată în prezenţa aerului fără tratament termic sau topire ulterioară pentru reducerea concentraţiei de radicali liberi reziduali. Măsurătorile radiografice ale uzurii au arătat o scădere a ratei medii de penetraţie a capului femural (0.072 – 0.076 mm/an) pentru polietilena iradiată cu 1000 kGy, faţă de polietilena de control (0.098 – 0.25 mm/an) care a fost sterlizată cu radiaţii gamma în prezenţa aerului [133].

Al doilea studiu în care s-a folosit polietilenă cu grad mare de legături crosslink, a fost efectuat de Grobbelaar şi DuPlessis, în anii 1970 [136,137]. Grobbelaar a implantat linere acetabulare ce au fost împachetate în gaz acetilenic şi iradiate gamma cu 100 kGy. Este ştiut că folosirea acetilenei creşte eficienţa crosslink-ării [141], şi, deasemenea, reduce concentraţia de radicali liberi reziduali. Au fost raportate două studii diferite ce au urmărit două serii de pacienţi [138]. Primul a fost cu o urmărire între 14 şi 22 ani (medie 15.5 ani) pentru 64 de pacienţi. Pentru 56 de pacienţi, nu a fost inregistrată nici o uzură măsurabilă, iar pentru 8 dintre ei, penetraţia capului în liner a fost între 1 şi 4 mm. Rata medie de uzură pentru această serie a fost de aprox. 0.011 mm/an. Cea dea doua serie a fost urmărită între 13 şi 22 ani (medie 15.5 ani), şi a inclus 39 de pacienţi, din care 30 nu au înregistrat nici o uzură măsurabilă, iar în 9 cazuri penetraţia a fost între 0.7 şi 1.5 mm (Fig. 21).

Page 37: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 37

Figura 21 - Radiografia unui pacient din prima serie Grobbelaar şi col. la A – 6 luni şi

B–19 ani de la implantare, cu nici un semn de uzură sau schimbări la nivelul interfeţelor articulare (liner acetabular iradiat gamma în prezenţa gazului acetilenic) [138].

Cel de-al treilea exemplu vine de la Wroblewski şi col. [139,140], care au raportat

comportamentul la uzură pentru componentele acetabulare din polietilenă, crosslink-ate în prezenţa silan-ului. Studiul a fost cu o urmărire de 10 ani şi 6 luni, pentru un total de 14 pacienţi. După penetrarea iniţială (stratificaţia structurii) de 0.2 – 0.4 mm cu o medie de 0.29 mm/an, ceea ce probabil reprezintă perioada de tarare a polimerului, rata de penetraţie ce a urmat (rata efectivă de uzură) a scăzut la 0.02 mm/an (se presupune ca aceasta reprezintă uzura efectivă pentru UHMWPE silan).

Actual, crosslink-ul se realizează diferit faţă de aceste exemple istorice. În prezent se preferă radiaţia chimică pentru obţinerea efectului de crosslink, iar silanul chimic nu mai este folosit. În plus, tratamentul termic postiradiere este folosit pentru a reduce pe cât posibil numărul radicalilor liberi reziduali şi pentru a înbunătăţi stabilitatea la oxidare pe termen lung.

Page 38: APS Ed3 eBook

38 Paul Botez

5.3.6. TendinŃe actuale

Tendinţele actuale pentru a înbunătăţi rezistenţa la uzură şi oxidare, a

polietilenei, prin radiaţie chimică, pentru aplicaţii în artroplastia totală de şold, sunt exemplificate în tabelul de mai jos.

Manufactură Temperatura de iradiere

Doza de

radiaţie (kGy)

Tipul de radiaţie

Tratament termic

postiradiere

Metoda de

sterlizare

Nivelul total al dozei

de radiaţie

LongevityTM Zimmer ≈40oC 100 E-beem

Topire la 150oC timp de

6h

Plasma gaz

100

DurasulTM Sulzer ≈125oC 95 E-beem

Topire la 150oC timp de

2h

EtO 95

MarathonTM Depuy/JJ RT 50 Gamma

Topire la 155oC timp de

24h

Plasma gaz

50

XLPETM Smith& Nephew

RT 100 Gamma

Topire la 150oC (nu se

ştie durata - secret)

EtO 100

CrossfireTM Stryker/

Osteonics/ Howmedica

RT 75 Gamma

Călire la 120oC (nu se

ştie durata - secret)

Gamma (30

kGy) în nitrogen

105

AeonianTM Kyocera RT 35 Gamma

Călire la 110oC timp de

10h

Gamma (25-40 kGy) în nitrogen

60-75

Aşa cum se observă din tabelul de mai sus, modificările contemporane pentru

UHMWPE includ variaţii în sursa de radiaţie, doza de iradiere, temperatura de iradiere, tratamentul termic posiradiere precum şi metodele de sterlizare.

În ceea ce priveşte doza de iradiere, există în prezent două abordări. Prima se bazează pe faptul că o doză de radiaţie de 50 kGy va genera o cantitate suficientă de legături crosslink pentru a reduce producţia „in vivo” de particule de uzură [67], iar cea dea doua se bazează pe faptul că o doză crescută de radiaţie, aprox. 100 kGy va duce la o maximul de reducere a producerii acestor particule [64,69].

În ceea ce priveşte concentraţia de radicali liberi reziduali, există, deasemenea, două abordări. Prima vrea să prevină apariţia oxidării pe toată durata de viată a

Page 39: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 39

implantului, atât pe raft cât şi „in vivo”. Acest lucru este obţinut prin topirea polimerului postiradiere în conjuncţie cu o metodă de sterlizare cu gaz, fapt ce va duce la nivele nesemnificative de radicali liberi reziduali.

Cea dea doua metodă se axează pe prevenirea oxidării ce apare pe timpul depozitării implanturilor. Acest lucru este obţinut prin postiradierea termică a implantului, sub punctul de topire a acestuia în combinaţie cu sterlizarea gamma şi depozitare în mediu inert, fapt ce va lăsa deoparte radicalii liberi reziduali. Oricum, în prezent există o controversă continuă cu privire la efectele şi semnificaţia acestor radicali liberi reziduali, după implantare [142].

Având în vedere că densitatea legăturilor crosslink, precum şi cea a radicalilor liberi reziduali din structura implanturilor, diferă de la producător la producător, datorită diferitelor abordări explicate mai sus, sunt aşteptate diferenţe atât în privinţa uzurii cât şi a oxidării acestora. Cu cât mai mare va fi concentraţia legăturilor crosslink şi cu cât mai scăzută va fi concentraţia de radicali liberi, cu atât va creşte rezistenţa la uzură şi oxidare a polimerului.

Datorită demonstraţiilor „in vitro” cu privire la creşterea rezisteţei la uzură a polietilenei iradiate şi tratate termic, există în prezent oportunitatea creşterii diametrului capului femural, folosit în artroplastia totală de şold. Până nu demult, cel mai folosit diametru pentru capul femural a fost cel de 32 mm (America de Nord). Odată cu creşterea dovezilor în ceea ce priveşte uzura volumetrică [99], precum şi creşterea riscului de osteoliză [143] pentru cuplul convenţional CoCr/ UHMWPE, cap 32 mm, s-a observat o tendinţă clară de virare spre folosirea capurilor cu diametre mai mici, în speţă 28, 26 sau 22 mm.

Polietilenele nou apărute, cu grade ridicate de crosslink, vor inversa această tendinţă şi vor creşte, probabil, gradul de folosire a capetelor femurale cu diametre crescute, pentru artroplastia totală de şold.

Avantajele aduse prin folosirea capetelor femurale cu diametre crescute sunt:

1. o mai mare libertate a gradelor de mişcare; 2. activităţi complexe din punct de vedere mecanic zi de zi; 3. o mai mare stabilitate intrinsecă a implantului; 4. reducerea incidenţei subluxaţiei; 5. reducerea incidenţei luxaţiei; 6. un mult mai scăzut fenomen de „impingement” dintre capul femural şi

polietilenă. În puls faţă de lucrurile de mai sus, o creştere a libertăţii gradelor de mişcare va fi

mult mai tolerantă faţă de erorile de plasare a componentelor acetabulare, ducând astfel la o creştere a marjei de siguranţă, în cazul erorilor apărute prin poziţionarea incorectă a linerelor [144,145,146].

Page 40: APS Ed3 eBook

40 Paul Botez

5.4. ArticulaŃii cu ceramică

5.4.1. Istoric

Ceramica a fost propusă şi introdusă în componenţa protezelor totale de şold

încă din 1970 [147]. Boutin a propus folosirea cuplului ceramic-ceramic, în timp ce Shikata şi col. [135] au propus folosirea unui cap femural ceramic articulat cu o cupă de polietilenă. Factorii determinanţi în propunerea acestor tipuri de articulaţii au fost: gradul mare de rezistenţă la coroziune, precum şi biocompatibilitatea ceramicii, împreună cu rezistenţa crescută la abraziune în comparaţie cu aliajele metalice. În mod normal cuplul ceramic-ceramic are o mult mai bună rezistenţă la uzură în comparaţie cu cuplul convenţional CoCr/polietilenă. Primele aplicaţii ale ceramicii în artroplastia totală de şold au folosit în mod exclusiv alumina (Al2O3). Spre sfârşitul anilor 1980, a fost introdusă zirconia (ZrO2) pentru componenta femurală în articulaţiile ceramic-polietilenă, datorită rezistenţei superioare a acesteia în comparaţie cu alumina [148].

5.4.2. Alumina şi zirconia

Alumina utilizată medical este reconstruită dintr-o pudră de alumină cu puritate

înaltă (> 99%), printr-un proces de presare isostatică la temperaturi înalte [148,149]. Modificările aduse procedeului de sinterizare de-a lungul ultimelor trei decenii au dus la o creştere a densităţii aluminei, a durităţii şi a rezistenţei precum şi la îmbunătăţirea gradului de biocompatibilitate a acesteia (vezi tabelul de mai jos, [148,150]). Tot datorită acestor modificări s-a ajuns la o scădere a granulaţiei medii a acestui material, de la 4.5 µm la doar 1.8 µm. Scăderea granulaţiei nu a produs însă nici o modificare asupra rezistenţei la fractură a aluminei [150].

Proprietăţi Alumina în anii 1970

Alumina în anii 1980

Alumina în anii 1990

Zirconia

Rezistenţa la îndoire (MPa)

>450 >500 >550 >900

Rezistenţa la fractură

(MPa * m ½) 4 4 4 8

Rezistenţa la îmbătrânire

(0.1) 1800 1900 2000 1250

Granulaţia (microni)

4.5 3.2 1.8 <0.5

Modul Young (Gpa)

380 380 380 210

În timp ce alumina rămâne cea mai frecventă ceramică folosită în artroplastia

totală de şold, zirconia este folosită pentru înlocuirea capului femural din alumină dar numai pentru articulaţiile care includ un cuplu de polietilenă. Zirconia este mai rezistentă

Page 41: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 41

decât alumina şi, de aceea poate suporta încărcări mai ridicate, cum se întâmplă în cazul implanturilor mici şi subţiri.

În timpul deformărilor apărute în urma încărcărilor repetate, zirconia pură suferă un proces de transformare prin care creşte riscul de fractură datorită unor modificări ce apar la nivelul structurii cristaline al acesteia. Zirconia poate fi stabilizată prin adăugarea de oxid de magneziu (MgO) sau oxid de yttrium (Y2O3) pentru a evita modificările ce survin în urma solicitării. Zirconia medicală este stabilizată cu ajutorul oxidului de yttrium (Y2O3), pentru a menţine o structură cristalină, tetragonală, metastabilă, ceea ce duce la o creştere a durităţii, precum şi la scăderea riscului de apariţie a fracturilor de „oboseală” [151].

Unul dintre cele mai semnificative dezavantaje ale materialelor ceramice este duritatea lor scăzută, precum şi slaba rezistenţa la tensiuni sau torsiuni, acestea fiind principalele mecanisme ce duc la iniţierea şi propagarea fracturilor. Sarcinile care apar la interfaţa metal-ceramică de la nivelul joncţiunii tijei cu capul femural, datorită toleranţelor crescute (lucru ce poate fi evitat prin procedee de fabricaţie exacte, ce nu permit „jocul” capului ceramic), plasării chirurgicale necorespunzătoare a componentelor (apariţia fenomenului de impingement dintre componenta femurală şi suprafaţa inferioară sau infero-laterală a capului ceramic) sau prezenţei corpilor străini [152] (resturi de ciment sau mici fragmente de os) vor duce la creşterea stresului componentei ceramice şi la iniţierea fracturii [153].

Fracturarea capului ceramic, care apare atunci când acesta se articulează cu o cupă din polietilenă sau cu un liner ceramic, reprezintă principala cauză de eşec al acestor componente, şi pot apare chiar şi în cazul componentelor din zirconia [152,153,154,155,156,157,158,159]. În aceste cazuri, chirurgia de revizie poate fi complicată. Se recomandă a fi revizuită inclusiv componenta acetabulară din polietilenă, deoarece fragmente din capul femural ceramic fracturat, pot fi încastrate în polietilenă, acestea acţionând ca şi corp străin în noua articulaţie [160,161]. De asemenea capul femural fracturat poate deteriora conul Morse al implantului protetic femural, lucru ce va duce la apariţia condiţiilor de încărcare defavorabile, dacă acest cap femural protetic fracturat a fost revizuit tot cu un cap ceramic. În aceste cazuri se recomandă revizuirea capului ceramic cu o componentă metalică (cum ar fi CoCr), pentru a evita alte viitoare eşecuri catastrofale [156]. O altă opţiune, din punct de vedere al tijei femurale, este aceea de a revizui tija, după care se va folosi un cap ceramic [156].

5.4.3. Ceramic-polietilenă

În timp ce suprafaţa metalică a unui cap femural clasic CoCr, se poate zgâria, în

prezenţa corpilor străini intra-articulari, producând în consecinţă particule de uzură şi ducând astfel la creşterea gradului de uzură a cupei de polietilenă, capul ceramic poate rămâne, cel puţin teoretic, perfect neted (scratch-free) pentru o lungă perioadă de timp „in vivo” [162,163,164]. În prezent există multe controverse cu privire la beneficiile aduse de capul ceramic în privinţa uzurii cupei de polietilenă „in vivo” [161]. Studiile efectuate în simulatoare „in vitro” arată o creştere minoră [165,166], sau chiar deloc [167] a rezistenţei la uzură a polietilenei atunci când se foloseşte un cap ceramic, şi nu unul metalic. Studii clinice retrospective „in vivo” arată de asemenea acest lucru [168,169,170]. Sunt necesare studii clinice prospective pentru a cuantifica exact efectele componentelor ceramice articulate cu polietilenă.

Page 42: APS Ed3 eBook

42 Paul Botez

5.4.4. Ceramic-ceramic

Articulaţiile ceramice folosite „in vivo” sunt formate în mod exclusiv din cuplul

alumina/alumina, datorită faptului că zirconia a dovedit în cadrul experimentelor în laborator rate de uzură extrem de mari atunci când este articulată cu ea însăşi [171] sau cu alumina [172]. Studiile efectuate „in vitro” cu simulatoare de şold ce au folosit cuplul alumina/alumina au demonstrat reducerea semnificativă a ratei de uzură în raport cu cuplul convenţional CoCr/polietilenă [173,174]. Deoarece penetraţia capului femural protetic este greu de măsurat folosind metode radiografice, evaluarea „in vivo” a uzurii cuplului alumina-alumina este limitată doar la analiza componentelor extrase chirurgical. Aceste studii (componente extrase după revizii) au demonstrat o rată de uzură volumetrică „in vivo” de la 3-9 µm/an [175,176] până la 1-5 mm3/an [177]. Aceste rate de uzură „in vivo” corespund unei descreşteri cu aproximativ două ordine magnitudine pentru cuplul alumina-alumina faţă de cuplul convenţional CoCr/UHMWPE.

Recent a fost postulat un mecanism avansat pentru uzura cuplului alumina-alumina, constând în explicarea uzurii ca o consecinţă a microseparaţiei ce apare la nivelul interfeţei dintre cap şi liner, în timpul mişcării [178,179]. Capul femural protetic se separă de liner în timpul fazei de balans a membrului inferior în timpul mersului (moment în care membrul inferior nu are contact cu solul), după care are loc contactul între cap şi marginea inferioară a liner-ului în momentul în care călcâiul atinge solul urmat de relocarea capului protetic în interiorul liner-ului în timpul fazei de stare. Acest mecanism oferă o explicaţie pentru liniile de uzură observate pe suprafeţele articulare ale componentelor femurale protetice extrase în urma reviziilor [179,180].

Rata semnificativ scăzută de uzură pentru cuplul alumina-alumina este postulată ca a fi o consecinţă a lubrifierii elasto-hidro-dinamice din timpul mişcării [181]. Pentru ca acest mecanism de lubrifiere să fie operativ, toleranţa dintre liner-ul acetabular şi capul protetic femural trebuie să fie menţinută, cel puţin teoretic, între 7-10 µm, astfel că sunt esenţiale tehnici speciale, foarte precise pentru fabricarea acestor componente şi de aceea componentele provenite de la manufacturi diferite nu trebuie niciodată folosite împreună [149].

Page 43: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 43

5.5. ArticulaŃii metal-metal

5.5.1. Istoric

Încă din 1953, primele prototipuri pentru suprafeţele metal-metal ce intrau în

componenţa protezelor totale de şold erau realizate din oţel inoxidabil [56,57]. Datorită fracturilor survenite „in vivo”, Mckee şi Vatson-Farrar introduc pentru prima dată articulaţiile CoCr/CoCr. Între anii 1956 şi 1960 au fost implantate o serie de 40 proteze ce foloseau un design tip şurub pentru fixarea acetabulară [57]. Proteza Mckee – Farrar a evoluat spre design-ul final între anii 1960 şi 1965, design ce a adus la fixarea cimentată [57]. Implanturile CoCr/CoCr au fost dezvoltate, în diferite tipuri de design, de Wilson şi Scales [182], Ring [183] şi Muller [184] precum şi Sivash [185], între anii 1960 – 1970.

Dintre aceste tipuri de design doar proteza Mckee – Farrar a fost folosită pe scară largă pe teritoriul SUA [186], până în 1970 când a fost abandonată în favoarea design-ului Charnley, primul design care a introdus articulaţia CoCr/UHMWPE [184].

Doi factori principali au fost frecvent citaţi pentru contribuţia lor la trecerea de la cuplul tribologic metal-metal la cel metal-polietilenă:

1. Uzura rezultată datorită procedeelor de fabricaţie existente în acel moment;

2. Temerile apărute pe termen lung legate de riscul asupra sănătăţii pacienţilor datorită toxicităţii metalului, precum şi potenţialul carcinogen al debri-urilor rezultate în urma frecării componentelor protezei.

Mult mai recent, în ciuda celor de mai sus, Zahiri şi col. [186] au arătat că alţii sunt factorii care au dus la decimentarea aseptică precoce a protezelor Mckee – Farrar:

• design-ul tijei femurale; • factorii biomecanici; • deficite de tehnică chirurgicală.

Între anii 1980 şi 1990 au fost publicate studii ce sugerau că performanţele clinice ale protezelor Mckee – Farrar au fost comparabile cu cele ale protezelor Charnley [187,188,189,190]. În 1986, August şi col. au raportat supravieţuirea a 657 de proteze Mckee – Farrar, proteze ce au fost implantate în Norvegia şi Anglia. Acest lucru arată un procent de supravieţuire de 81% din cele 808 proteze implantate în aceste ţări între anii 1965 şi 1973 [187]. În Norvegia, rata de supravieţuire a protezelor Mckee – Farrar a scăzut cu aproximativ 1% pe an, ajungând la 84.3% după 14 ani, scăzând în continuare la 27.5%, după 20 de ani de la implantare. Studiile efectuate de August şi col. pe termen lung pentru 230 de pacienţi cu proteze Mckee – Farrar, implantate în Norvegia, ce nu au avut nevoie de revizie protetică (media a fost de 14.3 ani de supravieţuire a implantului, intervalul fiind între 10 – 22 ani), au scos în evidenţă decimentarea acetabulară în 51.1% din cazuri [187].

Mult mai recent, un studiu efectuat în Scandinavia pe o serie consecutivă de 107 artroplastii Mckee – Farrar (metal-metal) şi 70 Charnley (CoCr/UHMWPE), nu a demonstrat, pentru cele două tipuri de proteze, nici o diferenţă majoră în cazul decimentării aseptice pentru supravieţuirea la 20 de ani a implanturilor [189].

În consecinţă, începând din anii '80, a fost dezvoltată o nouă generaţie de implanturi metal-metal, generaţie ce şi-a propus să elimine problemele legate de procesul de fabricaţie, probleme ce au dus la primele eşecuri ale protezei Mckee – Farrar.

Page 44: APS Ed3 eBook

44 Paul Botez

În 1988, Weber [191] introduce în practica medicală cuplul contemporan metal-metal. Între anii 1988-2000, la nivel mondial, au fost implantate aproximativ 125.000 de astfel de proteze. Studii intermediare efectuate pe aceste tipuri de implant de generaţie nouă (până la 7 ani „in vivo”) atât din SUA cât şi din Europa, nu au adus nici o dovadă privind osteoliza sau uzura radiografică [192,193], din contră, observându-se reducerea uzurii pentru aceste tipuri de suprafeţe (metal-metal) [173,194,195,196].

5.5.2. CompoziŃia şi microstructura aliajului CoCr

Aliajele de cobalt, 28% crom şi 6% molibden (Co-28 Cr–6Mo) au fost folosite în

realizarea suprafeţelor articulare încă din 1930 (Smith-Petersen). Aliajele CoCr sunt formate în principal dintr-o matrice primară de aliaj din cobalt şi una secundară metal-carbid. Într-o matrice bazată pe cobalt, cromul modifică proprietăţile metalice ale aliajului, ducând la formarea unui strat pasiv de oxid, în timp ce molibdenul inclus în aliaj va creşte rezistenţa la coroziune [197]. Mărimea precum şi distribuţia stratului de carbid contribuie atât la duritatea cât şi la comportamentul mecanic al aliajului [198,199,200,201].

5.5.3. Design-ul, lubrifierea şi uzura suprafeŃelor metal-metal

Implanturile metal-metal au fost fabricate dintotdeauna cu toleranţe foarte mici

între capul femural şi socketul acetabular [57]. Minimalizarea spaţiului radial între suprafeţele articulare, este necesar din punctul de vedere al lubrifierii suprafeţelor în timpul mersului. Se presupune că grosimea filmului de fluid lubrifiant între suprafeţele articulare, creşte pe măsură ce spaţiul radial dintre suprafeţe scade [181,204,205]. Teoretic nu ar trebui sa existe absolut nici un grad de uzură câtă vreme, suprafeţele articulare, sunt în mod continuu despărţite de filmul lubrifiant. Kothari şi col. au stabilit pentru design-ul McKee-Farrar o toleranţă radială mai mică de 40µm [205], ca fiind necesară pentru asigurarea unui film fluid de lubrifiant în toate fazele mersului.

În practică grosimea filmului de fluid pentru articulaţiile metal-metal depinde de numeroase variabile, printre care: proprietăţile elastice ale materialelor ce vin în contact direct, viteza de alunecare, gradul de vâscozitate al fluidului, precum şi coeficientul de curbare şi nivelul de polişare a suprafeţelor articulare [181,204,205]. Pe de altă parte, dacă toleranţa radială este prea mică, debri-urile produse în urma mişcării nu vor putea fi eliminate dintre suprafeţele articulare, lucru ce va duce la blocarea catastrofică a protezei, fapt demonstrat ca fiind principala cauză de eşec în cazul primelor proteze McKee-Farrar.

„Toleranţa optimă între componentele articulare trebuie să formeze un echilibru între maximizarea ariei de contact (toleranţă mică) şi maximizarea capacităţii fluidului de a penetra în spaţiul intra-articular precum şi capacitatea de ejecţie a particulelor de uzură. Astfel că, din punct de vedere tehnic, este necesară acceptarea unei toleranţe uşor crescute (lucru ce va duce la creşterea uşoară a uzurii) pentru a spori siguranţa acestui tip de cuplu” (Chan şi col. [194]). Chiar dacă mai toţi cercetătorii sunt de acord că, teoretic, acest tip de lubrifiere este posibilă în cazul implanturilor metal-metal, nu se ştie la ora actuală în ce măsură această lubrifiere (teoretic posibilă) are un rol în mecanismul de uzură al acestui cuplu [181,204,205].

Prezenţa unui grad detectabil de uzură, în cazul componentelor metal-metal extrase, demonstrează clar faptul că în diferite momente din ciclul de activitate al pacientului, suprafeţele articulare sunt în contact intim (toleranţă 0). În 1996 s-a ajuns la

Page 45: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 45

un consens general, privind gradul de uzură „in vivo” pe termen lung pentru prima generaţie de componente metal-metal: între 1 şi 5 mm3/an [206]. Analize specifice pentru prima generaţie de componente metal-metal extrase, au raportat rate de uzură volumetrice „in vivo” cuprinse între 1 şi 23 mm3/an, faţă de 69-90 mm3/an în cazul cuplului CoCr/UHMWPE [96,205,207,208,209,210].

Deficienţele de design precum şi de fabricaţie, cum ar fi toleranţa mare între cap şi cupă au fost incriminate ca fiind unele dintre cauzele eşecurilor primelor generaţii de proteze metal-metal [194]. Oricum relaţia dintre toleranţa cap-cupă şi uzura componentelor a fost dificil de evaluat pentru primele tipuri de implanturi extrase în urma reviziilor [205,207]. De exemplu, pentru o serie de 28 componente McKee-Farrar extrase după 6-23 ani de la implantare, componente cu toleranţă radială cuprinsă între 3 şi 112 µm, Kothari şi col. nu au găsit nici o relaţie semnificativă între toleranţa radială şi uzura totală volumetrică, aceasta fiind între 1 şi 9 mm3/an [205]. Scott şi Lemons [207] au examinat 14 proteze Sivash extrase după un interval cuprins între 2-22 ani, cu toleranţă cap-cupă cuprinsă între 56-115 µm şi de asemenea nu au observat nici o corelaţie evidentă privind rata de uzură „in vivo”, aceasta fiind între 0.3-27.3 mm3/an. Datorită unui număr mare de factori ce contribuie potenţial la performanţa clinică a implanturilor rămâne încă o provocare în a izola efectul unui design specific, datorită numărului mic de componente metal-metal de primă generaţie extrase.

Uzura „in vivo” pentru cea de a doua generaţie de proteze metal-metal a fost studiată extensiv de un grup de cercetători din Elveţia (Sulzer Orthopedics) [211,212,213]. Pentru 111 componente individuale implantate la 71 de pacienţi, Rieker şi col. [213] observă o uzură iniţială „moderată” de 25 µm de-a lungul primului an de la implantare (perioadă iniţială), urmată de o rată de uzură relativ stabilă de 5 µm/an (perioadă de stare) (studiu realizat cu o medie de 23 de luni, pe un interval cuprins între 2-100 luni). Aceste rezultate au fost favorabile, comparate cu cele ale primei generaţii, pentru un interval de timp de la implantare asemănător. Cercetătorii au calculat o rată de uzură volumetrică de 0,3 mm3/an, în perioada de stare a implanturilor de cea de a doua generaţie.

5.5.4. Eşecuri pe termen scurt şi mediu „in vivo”

După Weber [191], factorii implicaţi în eşecurile pe termen scurt şi mediu pentru

cea de a doua generaţie de implanturi metal-metal sunt legate atât de experienţa chirurgului cât şi de factori strict aparţinând implantului. De exemplu, pentru o serie de 85 de tije cimentate din aliaj de titan implantate între 1988 şi 1992 cu suprafeţele articulare metal-metal de a doua generaţie, au suferit decimentare timpurie 11 tije şi 3 cupe metalice cu plasă de oţel pe suprafaţa exterioară (16%) pe o urmărire de 9 ani [191]. Mai departe, după cum a arătat experienţa clinică cu protezele McKee-Farrar, folosirea suprafeţelor metal-metal împreună cu fixarea cimentată poate duce pe termen lung la apariţia osteolizei [214], foarte probabil accelerată de particulele de ciment eliberate la nivelul interfeţei implant-ciment. Impingementul creat de presiunea dintre colul femural al protezei şi cupa metalică a acesteia duce la apariţia metalozei, aceasta fiind altă cauză de eşec pe termen scurt a protezelor metal-metal de a doua generaţie (Dorr, [215] şi Iida, [216]).

Page 46: APS Ed3 eBook

46 Paul Botez

5.5.5. ImplicaŃiile biologice ale particulelor metalice apărute

în urma uzurii

Datorită ratei scăzute de uzură „in vivo” cea de a doua generaţie de proteze

metal-metal au potenţialul de a reduce incidenţa apariţiei osteolizei indusă de particulele de uzură precum şi a decimentării aseptice pe termen lung [191,192,193,211,212,213]. Chiar dacă rata de uzură pentru articulaţiile metal-metal sunt cu una sau două unităţi (la nivel general) mai jos decât rata de uzură pentru cuplul convenţional CoCr/UHMWPE, mărimea particulelor metalice de uzură rezultate este cuprinsă între 6 nm şi 5 µm, cu o majoritate aflată sub 90 nm [196,217,218,219]. Datorită diferenţelor de mărime între particulele rezultate, articulaţiile metal-metal au fost estimate ca eliberând în urma uzurii de 100 de ori mai multe particule decât cuplul convenţional CoCr/UHMWPE [196,218].

Implicaţiile biologice pe termen lung datorită expunerii continue la particule metalice de ordinul nanometrilor, nu sunt pe deplin înţelese astăzi dar analize histomorfometrice împreună cu microscopia electronică au arătat mecanismul de stocare al acestor particule. Ca şi particulele provenite din UHMWPE, particulele metalice sunt transportate în ţesuturile periprotetice, iar din cauza dimensiunilor reduse sunt fagocitate de către histiocite [218]. Microscopia electronică a adus dovezi asupra faptului că particulele metalice nanometrice pot forma aglomerări intracelulare, scăzându-le astfel suprafaţa aparentă în raport cu citoplasma înconjurătoare. După analize histomorfometrice Doorn şi col. au observat că particulele metalice produc un răspuns histologic mai scăzut faţă de cele din UHMWPE, bazându-se pe numărarea histiocitelor aflate în ţesuturile periprotetice [218].

Datorită dimensiunii nanometrice, resturile metalice provenite din uzură precum şi produşii lor de degradare, se pot lega de proteine fiind mai apoi dizolvate în lichidele corporale şi transportate atât în sistemul limfatic cât şi cardiovascular [219,220,221,222,223]. Jacobs şi col. a documentat prezenţa unor concentraţii crescute de crom şi cobalt în serul şi urina pacienţilor cu proteze McKee-Farrar pe termen lung, faţă de cei cu implanturi CoCr/UHMWPE [220,222]. Într-un studiu prospectiv, randomizat, pe termen scurt (Brodner şi col., [223]) ce a implicat pacienţi cu implanturi metal-metal de a doua generaţie, ceramic-ceramic, metal pe polietilenă, s-a detectat o concentraţie medie în serul pacienţilor cu proteză metal-metal de 1.1 µm/l, la un an de la intervenţia chirurgicală, în timp ce concentraţiile pentru toate celelalte cupluri au fost sub limita de detecţie. Chiar dacă cercetătorii au elucidat mecanismul prin care corpul uman este capabil să elimine cobaltul şi cromul prin urină, efectele şi semnificaţia expunerii pe termen lung la metale grele rămân o problemă clinică, în special datorită potenţialului carcinogen al acestora.

Studiile epidemiologice efectuate până în prezent pentru implanturile metal-metal de primă generaţie [214,224], nu au demonstrat creşterea semnificativă a riscului apariţiei cancerului, dar lipsa de certitudine asociată cu evaluarea riscurilor este considerabilă. De exemplu, într-o analiză recentă a 8 studii epidemiologice, Tharani şi col. au descoperit că riscul de apariţie al cancerului după artroplastii totale metal-metal a fost de 0.95 (a 95% confidence interval of 0.79-1.13); riscul pentru cancerul hematopoetic a fost de 1.59 (a 95% confidence interval of 0.82-2.77) [224]. Datorită numărului mic de pacienţi (579 finlandezi), toţi cu componente McKee-Farrar [214], riscul de cancer nu a putut fi evaluat concluziv la nivel global sau pentru implanturile de cea de a doua generaţie.

Page 47: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 47

5.6. Concluzii

În prezent chirurgii ortopezi au la dispoziţie o gamă largă de variante în vederea

selectării potrivite a implantului pentru un anumit pacient. În SUA implanturile ceramic-ceramic contemporane sunt aprobate doar pentru studii clinice cu scop de investigaţie, astfel că selectarea altor tipuri de implanturi este restricţionată la nivelul metal-UHMWPE crosslink sau metal-metal, în timp ce în Europa, Asia şi Japonia design-ul ceramic-ceramic actual este deja folosit pe scară largă.

Design-urile actuale, metal-metal, ceramic-ceramic, metal-UHMWPE crosslink, reprezintă cea de a doua generaţie de proteze şi încorporează elemente de succes din design-urile anterioare, ducând semnificativ la scăderea uzurii faţă de predecesorii lor, fapt demonstrat pe simulări „in vitro” precum şi studii clinice „in vivo”. Se estimează că toate aceste trei soluţii vor duce la o scădere a incidenţei osteolizei şi la scăderea numărului de revizii de-a lungul celei de a doua şi a treia decadă de viaţă a implanturilor protetice.

Toate soluţiile de mai sus prezintă riscurile şi incertitudinile lor. În cazul componentelor ceramice unul dintre riscuri este cel al fracturării implantului. În cazul metal-metal, riscul constă în efectele pe termen lung pentru expunerea la particulele metalice rezultate în urma uzurii componentelor. În cazul metal-UHMWPE crosslink, analizele extensive „in vitro” nu au reuşit să identifice riscurile relative ale acestui tip de cuplu.

În concluzie, comunitatea ştiinţifică mondială, producătorii dar mai ales utilizatorii lor şi beneficiarii (pacienţii) continuă să urmărească performanţele „in vivo” ale acestor tipuri de implant cu vigilenţă şi prudenţă.

Page 48: APS Ed3 eBook

48 Paul Botez

Bibliografie Capitolul I 1. Tooms R. E., Harkess W. J.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbell’s oprative

orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389;

2. Kerboull M.: Arthroplastie totale de la hanche par voie transtrohantérienne - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques). Orthopedie, Paris. 44665, 4-1990, 1-12;

3. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) — Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96;

4. Galante J. O.: Overview of Total Hip Arthropiasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 829-838;

5. Black J. Scholtes V.: Biomaterial aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North Am., 1982, 13, 709-728;

6. Müller M. E.: Total hip prostheses - Cllin. Orthop., 1970, 72,46-58; 7. Müller M. E.: Total hip replacement:planning technique and complications in Surgical

Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea and Febinger, Philadielphia, 1975;

8. Müller M. E. Nazarian S.: Technique d’implantation des prothèses totales do Müller par voie latérale transglutéale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie. Paris, 44666, 1991, 1-25;

9. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility - 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992;

10. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint – 24th Open Scientific Meeting of the Hip Society Atlanta, GA, U.S.A., febr. 25, 1996;

11. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery - Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd., UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225;

12. Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical prosthesis of the humarn locomotory system - Buletinul UTI 1aşi 1996, tom XLII (XLVI), 1-2;

13. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J.J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 3-38;

14. Smith-Petersen M. N.: Arthroplasty of the hip. A new method - J. Bone Joint Surg., 1939, 21, 269;

15. Moore A. T., Bohlman H. R.: Metal hip joint: a case report - J3. Bone Joint Surg., 1943, 25B, 688-692;

16. Moore A. T.: The self-locking metal hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1957, 39A, 811-827; 17. Thompson F. R.: Two and a half years experience with a Vitallium intramedulary hip prosthesis - J.

Bone Joint Surg., 1954, 3A, 489; 18. McKee G. K., Watson-Farrar J.: Replacement of arthritic hips by the Mckee-Farrar prosthesis - J.

Bone Joint Surg., 1966, 42B, 245; 19. Charnley J.: Arthroplasty of the hip. A new operation - Ed. Lancet, 1961, 1, 1129-1132; 20. Chamley J.: Low-friction arthroplasty of the hip theory and practice - Springer-Verlag, Ber1in,

1979, 3; 21. Boutin P.: L’arthroplastie totale de la hanche par prothése en alumine - Acta Orthop. Belg., 1974,

40(5-6), 744-754; 22. Weber B. G., Semlitsch M., Streicher R.; Total hip replacement using a CoCrMo metal-metal

sliding pairing - J. Jpn. Orthop. Assoc., 1993, 67, 391-398; 23. Christel P. S.: Zirconia: the second generation of ceramics for total hip replacement - Bull.

Hosp.Joint Dis. Orthop. Inst., 1989, 49(2), 170-177; 24. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.,: Long-term results of Chamley low-friction arthroplasty in

young patients – J. Bone Joint Sung, 1993, 75B, 616-623; 25. Thompson R. F.: VitalIium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med.,

1952, 52, 3011-3022; 26. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Clin. Orthop., 1990, 251, 2-133; 27. Giliberty R. P.: Bipolar endoprosthesis minimizes protrusio acetabuli loose stems - Orthop. Rev.,

1985, 14, 27-29; 28. Smith-Petersen M. N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1948,

30B, 59-68; 29. Venable C. S., Stuck W. G.: The internal fixation of fractures — Springfield: C. C. Thomas, 1947; 30. Semlitsch M., Wilert H. G.: Implant materials for hip endoprosthesis: old proofs and new trends -

Page 49: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 49

Arch. Orthop. Trauma Surg., 1995, 114, 61-67; 31. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaeciic research and practice - Ed.

Churchill-Livingstone, New York, 1988; 32. Sarmiento A., Natarajan V., Gruen T. A., McMahon M.: Radiographic performance of two

different total hip arthroplasties. A survivorship analysis - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19 (3), 505-515;

33. Galante J. O., Rostocker W. R.: Wear in total hip prostheses. An experimental evaluatioiri of candidate materials - Acta Orthop. Scand., 1973, suppl. 145;

34. Ring P. A.: Total hip replacement - Proc. R. Soc. Med., 1967, 60-281; 35. Oonishi H., Takayaka Y., Clarke I. G.. Jung H.: Comparative wear studies of 28mm ceramic and

stainless steel total hips over a 2 to 7 year period - J. Long. Term., Eff. Med. Implants, 1992, 2(1), 37-47;

36. Lee A. J., Wrighton J. D.: Some properties of potymethylmethacrylate with reference ta its use in orthopedic surgery — Clinical Orthop., 1973, 95, 281-287;

37. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called second-generation cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 1845-1852;

38. Oishi C. S., Walker R. H.: The femoral component in total hip arthroplasty. Third generation cementing technique - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 8, 1130-1136;

39. Lord G., Bancel P.: Madreporic cementless total hip arthroplasty. New experimental data and a seven-year clinical follow-up study — Clin. Orthop., 1983, 176, 67-76;

40. Galante J. O.: New developments in hip arthroplasty. Ovewiev of current attempts to eliminate methylmethacrylate - Hip, 1983, 11, 181-189;

41. Welsh R. P., Piliar R.M., McNab I.: Surgical implants. The role of surface porosity in fixation to bone and acrilic - J. Bone Joint Surg., 1971, 53A, 963-977;

42. Spector M.: Historical review of porous-coated implants - J. Arthroplasty, 1987, 2(2), 163-177; 43. Engh C. A., Bobyn J. D.: Biological fixation in total hip arthroplasty - Thorofare, Slack, 1985; 44. Furlong R. J., Osborn J. F.: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J.

Bone Joint Surg., 1991, 73B, 741-745; 45. Epinette J. A., Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite et prothèses articulaires en Cahiers

d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994; 46. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and

roentgenogiraphic results of 100 cases — Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; 47. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic

Biomaterials and implant Fixation – J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; 48. Langlais F.: Prothèses totales de hanche. Factours biologiques et mécaniques do tolérance -

Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, 44, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 3-22;

49. Jacobs J. J., Shanbhag A., Gland T. T., Black J., Galante J. O.: Wear debris in total joint replacement - J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994, 2(4), 212-220;

50. Langlais F.: Le polyéthilène en 1997 (Conférence d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Paris, 1997, 53-69;

51. Crowninshield R. D.. Brand R. A.: A physiologically based criterion of muscle force prediction in locomotion - J. Biomech., 1981, 11, 793-801;

52. Franek F., Pauschitz A., Kelman P.: Tribologisches System des Huftgelenkes Simulationsversuche und Ubertragungsmaglichkeiten - Proc. of 10th International Colloquim, Technische Akademie Esslingen, 1996, 1495 - 1504;

53. Davy D. T., Kotzar G. M., Brown R. H., Heiple K. G., Goldberg W. M., Berila J., Burstein A. H.: Telemetric force measurements across the hip after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg. (Br), 1988, 69, 45-55;

54. Wang A., Essner A.: Lubrication and Wear of ultra-high weigh polyethitene in total joint replacements - Plenary and Invited Papers from The First World Tribology Congress, London - 8-12 sept. - 1997;

55. Bartel D. L., Burstein A. F., Edwards D. L - The Effect of Confomity. Tickness and Matenal on Stress in Ultra High Molecular Weight Components for Total Joint Replacement - J. Bone Joint Surg., (Am), 1986, 68(7), 1041-1053.

56. Wiles P. The surgery of the osteo-arthritic hip. Br J Surg 1957; 45:488-497. 57. McKee GK and Watson-Farrar J. Replacement of arthritic hips by the McKee-Farrar prosthesis. J

Bone Joint Surg [Br] 1966; 48(2):245-259. 58. Smith RC, Geier MA, Reno J, and Sarasohn-Kahn J, eds. Orthopaedic products. In: 1999-2000

Page 50: APS Ed3 eBook

50 Paul Botez

Medical & Healthcare Marketplace Guide, New York:IDD Enterprises 1998:265-272. 59. Willert HG, Bertram H, and Buchhorn GH. Osteolysis in alloarthroplasty of the hip. The role of

ultra-high molecular weight polyethylene wear particles. Clin Orthop 1990; 258(258):95-107. 60. Willert H. Reactions of the articular capsule to wear products of artificial joint prostheses. J

Biomed Mater Res 1977; 11:157-164. 61. Willert H. Tissue reactions to plastic and metallic wear products of joint endoprostheses.

Gschwend N and Debrunner H, eds. In: Total Hip Prosthesis. Huber: Bern: Huber, 1976. 62. Goldring SR, Jasty M, Roueke CM, Bringhurst FR, and Harris WH. Formation of a synovial-like

membrane at the bone-cement interface. Its role in bone resorption and implant loosening after total hip replacement. Arthritis Rheum 1986; 29(7):836-842.

63. Jasty M. Floyd WEI, Schiller AL, Goldring SR, and Harris WH. Localized osteolysis in stable, non-septic total hip replacement. J Bone Joint Surg 1986:68A:912-919.

64. Kurtz SM. Muratoglu OK, Evans M, and Edidin AA. Advances in the processing, sterilization, and crosslinking of ultra-high molecular weight polyethylene for total joint arthroplasty. Biomaterials 1999; 20( 18):1659-1688.

65. Shen F, McKellop H, and Salovey IR. Morphology of chemically crosslinked ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1998; 40:71-78.

66. McKellop H, Shen F-W, DiMaio W, and Lancaster JG. Wear of gamma-crosslinked polyethylene acetabular cups against roughened femoral balls. Clin Orthop Rel Res 1999; 369:73-82.

67. McKellop H, Shen F-W, Lu B, Campbell P, and Salovey R. Development of an extremely wear resistant ultra-high molecular weight polyethylene for total hip replacements. J. Orthop Res 1999; 17(2): 157-167.

68. Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, Jasty M, Harris WH, Gul R, and McGarry F. Unified wear model for highly crosslinked ultra-high molecular weight polyethylenes (UHMWPE). Biomaterials, 1999; 20(16):1463-1470.

69. Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, Jasty M, and Harris WH. A novel method of crosslinking UHMWPE to improve wear, reduce oxidation and retain mechanical properties. J Arthrop 2001; 16(2): 149—160.

70. Charnley J. Arthroplasty of the hip: A new operation. Lancet 1961; 1:1129-1132. 71. Zahiri CA, Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, and Amstutz HC. Assessing activity in joint

replacement patients. J Arthrop 1998; 13(8):890-895. 72. Schmalzried TP, Shepherd EF, Dorey FJ, Jackson WO, dela Rosa M, Favae F, McKellop HA,

McClung CD, Martell J, Moreland JR, and Amstutz HC. The John Charnley Award. Wear is a function of use, not time. Clin Orthop 2000; 381:36-46.

73. Malchau H, Herberts P, and Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Follow-up of 92,675 operations performed 1978-1990. Acta Orthop Scand 1993; 64:497-506.

74. Malchau H, Herberts P, Soderman P, and Oden A. Prognosis of total hip replacement: Update and validation of results from the Swedish National Hip Arthroplasty Registry, 1979-1998. 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Scientific Exhibition, 2000.

75. Dearnaley G. Diamond-like carbon: A potential means of reducing wear in total joint replacements. Clin Mater 1993; 12(4):237-244.

76. Smith-Petersen MN. Evolution of mould arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Br 1948; 30-B(l):59-75.

77. Judet J. and Judet R. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Br 1950; 32-B(2):166-173.

78. Charnley J. The lubrication of animal joints. Institution of Mechanical En gineers: Symposium on Biomechanics, 1959; 17:12-22.

79. Li S and Burstein AH. Ultra-high molecular weight polyethylene. The material and its use in total joint implants. J Bone Joint Surg Am 1994; 76(7):1080-1090.

80. Charnley J. Tissue reaction to the polytetrafluoroethylene. Lancet 1963; 2:1379. 81. Charnley J. Low friction principle. In: Low Friction Arthroplasty of the Hip:

Theory and Practice. Berlin: Springer-Verlag. 1979:3-16. 82. Charnley J, Kamangar A, and Longfield MD. The optimum size of prosthetic heads in relation to

the wear of plastic sockets in total replacement of the hip. Med Biol Eng 1969; 7(l):31-39. 83. Polyethylene resins. In: Modern Plastics Encyclopaedia for 1962. New York:McGraw-Hill,

1961:251-268. 84. Sutula LC, Collier JP, Saum KA, Currier BH, Currier JH, Sanford WM,

Mayor MB, Wooding RE, Sperling DK, Williams IR, et al. Impact of gamma sterilization on clinical performance of polyethylene in the hip. Clin Orthop 1995; 319:28-40.

Page 51: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 51

85. Rose RM, Goldfarb EV, Ellis E, and Crugnola AN. Radiation sterilization and the wear rate of polyethylene. J Orthop Res 1984; 2(4):393-400.

86. Eyerer P and Ke YC. Property changes of UHMW polyethylene hip cup endoprostheses during implantation. J Biomed Mater Res 1984; 18(9): 1137-1151.

87. Eyerer P, Kurth M, McKellop HA, and Mittlmeier T. Characterization of UHMWPE hip cups run on joint simulators. J Biomed Mater Res 1987; 21(3):275-291.

88. Grood ES, Shastri R, and Hopson CN. Analysis of retrieved implants: Crystallinity changes in ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1982; 16(4):399-405.

89. Roe RJ, Grood ES, Shastri R, Gosselin CA, and Noyes FR. Effect of radiation sterilization and aging on ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1981; 15(2):209-230.

90. Gomez-Barrena E, Li S, Furman BS, Masri BA, Wright TM, and Salvati EA. Role of polyethylene oxidation and consolidation defects in cup performance. Clin Orthop 1998; 352:105-117.

91. Kurtz SM, Rimnac CM, Li S, and Bartel DL. A bilinear material model for ultra-high molecular weight polyethylene total joint replacements. In: Transactions of the 40th Orthopedic Research Society. 1994. New Orleans, LA.

92. Kurtz SM, Rimnac CM, Santner TJ, and Bartel DL. Exponential model for the tensile true stress-strain behavior of as-irradiated and oxidatively degraded ultra high molecular weight polyethylene. J Orthop Res 1996; 14(5):755-761.

93. Kurtz SM, Rimnac CM, and Bartel DL. Predictive model for tensile true stress-strain behavior of chemically and mechanically degraded ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1998; 43(3):241-248.

94. Collier JP, Sperling DK, Currier JH, Sutula LC, Saum KA, and Mayor MB. Impact of gamma sterilization on clinical performance of polyethylene in the knee. J Arthrop 1996; 11(4):377-389.

95. White SE, Paxson RD, Tanner MG, and Whiteside LA. Effects of sterilization on wear in total knee arthroplasty. Clin Orthop 1996; 331:164-171.

96. Sauer WL and Anthony ME. Predicting the clinical wear performance of orthopaedic bearing surfaces. In: Jacobs JJ and Craig TL, eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials, 1998:1-29.

97. Griffith MJ, Seidenstein MK, Williams D, and Charnley J. Socket wear in Charnley low friction arthroplasty of the hip. Clin Orthop 1978; 137:37-47.

98. Charnley J and Halley DK, Rate of wear in total hip replacement. Clin Orthop 1975; 112:170-179. 99. Livermore J, Ilstrup D, and Morrey B. Effect of femoral head size on wear

of the polyethylene acetabular component. J Bone Joint Surg [Am] 1990; 72(4):518-528.

100. Devane PA, Bourne RB, Rorabeck CH, Hardie RM, and Home JG. Mea surement of polyethylene wear in metal-backed acetabular cups. I. Three dimensional technique. Clin Orthop 1995; 319:303-316.

101. Martell JM and Berdia S. Determination of polyethylene wear in total hip replacements with use of digital radiographs. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(11):1635-1641.

102. Guven OE. Crosslinking and scission in polymers. In: Guven O, ed. NATO ASI Series, Mathematical and Physical Sciences vol 292. Boston: Kluwer, 1988.

103. Brandrup J and Immergut EH. Polymer Handbook, 3rd ed. New York: Wiley, 1989. 104. Dole M. Crosslinking and crystallinity in irradiated polyethylene. Polym Plast Technol Eng 1979;

13(l):41-64. 105. McGinniss V. Crosslinking with radiation. In: Brandrup J and Immergut EH, eds. Polymer

Handbook. New York: Wiley, 1989:418-449. 106. Jahan MS and Wang C. Combined chemical and mechanical effects on free radicals in UHMWPE

joints during implantation. J Biomed Mater Res 1991; 25:1005-1017. 107. Kashiwabara H, Shimada S, and Hori Y. Free radicals and crosslinking in

irradiated polyethylene. Radiat Phys Chem 1991; 37(l):43-46. 108. Randall JC, Zoepfl FJ, and Silverman J. A 13C NMR study of radiation-

induced long-chain branching in polyethylene. Makromol Chem Rapid Commun 1983; 4:149-157. 109. Muratoglu O. Bragdon CR, O'Connor D. Skehan H, Delaney J, Jasty M. and Harris W. Effect of

temperature on radiation crosslinking of UHMWPE for use in total hip arthroplasty. 46th Annual Meeting. Orlando, FL: ORS, 2000.

110. Dijkstra DJ, Hoogsteen W, and Pennings AJ. Cross-linking of ultra-high molecular weight in the melt by means of electron beam irradiation. Polymer 1989; 30:866-873.

Page 52: APS Ed3 eBook

52 Paul Botez

111. Edidin AA and Kurtz SM. Development and validation of the small punch test for UHMWPE used in total joint replacements. In: Soboyejo W, ed. Functional Biomaterials. Winterthur, Switzerland: Trans Tech Publications. 2000.

112. Muratoglu O, Bragdon C, O'Connor D, Jasty M, and Harris W. The effect of irradiation temperature on the crosslinking of UHMWPE. In: 1999 Society for Biomaterials 25th Annual Meeting Transactions. Providence. RI: 1999.

113. Jasty MJ, Goetz DD, Lee KR, Hanson AE, Elder JR. and Harris WH. Wear of polyethylene acetabular components in total hip arthroplasty. An analysis of 128 components retrieved at autopsy or revision operation. J Bone Joint Surg 1997; 79(A):349-358.

114. Pooley CM and Tabor D. Friction and molecular structure: The behavior of some thermoplastics. Proc R Soc Lond 1972: 329:251-274.

115. Bragdon C, O'Connor D, Lowenstein J, Jasty M, and Syniuta W. The im portance of multidirectional motion on the wear of polyethylene. Proc Inst Mech Eng [H] 1996; 210:157-165.

116. Ramamurti BS, Bragdon CR, O'Connor DO, Lowenstein JD, Jasty M, Estok DM, and Harris WH. Loci of movement of selected points on the femoral head during normal gait. Three-dimensional computer simulation. J Arthrop 1996; ll(7):845-852.

117. Ramamurti BS, Estok DM, Jasty M, and Harris WH. Analysis of the kine matics of different hip simulators used to study wear of candidate materials for the articulation of total hip arthroplasties. J Orthop Res 1998; 16:365-369.

118. Wang A, Sun DC. Stark C, and Dumbleton JH. Wear mechanisms of UHMWPE in total joint replacements. Wear 1995; 181-183:241-249.

119. Edidin AA. Pruitt L, Jewett CW. Crane DJ. Roberts D, and Kurtz SM. Plasticity-induced damage layer is a precursor to wear in radiation-cross-linked UHMWPE acetabular components for total hip replacement. Ultra-high-molecular-weight polyethylene. J Arthrop 1999; 14(5):616-627.

120. Muratoglu OK. Bragdon CR, O'Connor DO, Merrill EW, Jasty EM, and Harris WH. Electron beam crosslinking of UHMWPE at room temperature, a candidate bearing material for total joint arthroplasty. 23rd Annual Meeting of the Society for Biomaterials. 1997. New Orleans.

121. Kurtz SM, Pruitt LA, Jewett CW. Foulds JR. and Edidin AA. Radiation and chemical crosslinking promote strain hardening behavior and molecular align ment in ultra high molecular weight polyethylene during multi-axial loading conditions. Biomaterials 1999; 20(16): 1449-1462.

122. Bragdon C. O'Connor D. Weinberg E, Skehan H, Muratoglu O, Lowenstein J, and Harris W. The role of head size on creep and wear of conventional vs. highly cross-linked polyethylene acetabular components. Society for Biomaterials 25th Annual Meeting Transactions. Providence, RI: 1999.

123. McKellop H and Shen F. Wear of surface gradient crosslinked UHMWPE cups against damaged femoral balls. 46th Annual Meeting, ORS (Session 5, Implant Wear I). 2000. Orlando, Florida.

124. McKellop H, Shen F-W, Lu B, Campbell P, and Salovey R. Effect of steril ization method and other modifications on the wear resistance or acetabular cups made of ultra-high molecular weight polyethylene. J Bone Joint Surg 2000; 82-A(12):1708-1725.

125. Bragdon CR, Muratoglu OK, O'Connor DO, Lowenstein JD, Skehan H, Lozynski A, Jasty M, and Harris WH. Resistance of a highly crosslinked polyethylene to third body wear. In: Annual Meeting of Orthopaedic Research Society. Orlando, FL: 2000.

126. Oonishi H, Igaki H. and Takayama Y. Long-Term Clinical Wear Rates for Irradiation Sterilized UHMWPE THR Cups and Laboratory Correlation, in 35th Annual Meeting, Orthopaedic Research Society. Las Vegas. NV: 1989.

127. Oonishi E and Stuji E. SEM Observation on the clinically used gamma-irradiated reinforced HDP socket in total hip replacement. Adv Biomater 1990; 9:379-385.

128. Oonishi H and Takayama Y. The effects of gamma-irradiation on wear resistance of polyethylene socket in total hip prostheses—Wear test and clinical results. In: The 17th Annual Meeting of the Society for Biomaterials. Scotts-dale. AZ: 1991.

129. Oonishi H, Takayama Y, and Tsuji E. Improvement of polyethylene by irradiation in artificial joints. Radiat Phys and Chem 1992; 39(6):495-504.

130. Oonishi H. Long term clinical results of THR. Clinical results of THR of an alumina head with a cross-linked UHMWPE cup. Orthop Surg Traumatol 1995; 38(11):1255-1264.

131. Oonishi H, Takayama Y, and Tsuji E. The low wear of cross-linked polyethylene socket in total hip prostheses. In: Wise DL, Trantolo DJ, Altobelli DE, Yaszemski MJ, Gresser JD, and Schwartz ER, eds. Encyclopedic Handbook of Biomaterials and Bioengineering. Part A: Materials. New

Page 53: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 53

York: Marcel Dekker, 1995:1853-1868. 132. Oonishi H, Saito M, and Y K. Wear of high-dose gamma irradiated polyethylene in total joint

replacement—Long term radiological evaluation. 44th Annual Meeting, Orthopaedic Research Society March 16-19 New Orleans, LA:1998.

133. Oonishi H, Igaki H, and Takayama Y. Wear resistance of gamma-ray irradiated UHMW polyethylene socket in total hip prostheses—Wear test and long term clinical results. The Third World Biomaterials Congress, 1998:588.

134. Oonishi H, Kadoya Y, and SM. Gamma-irradiated cross-linked polyethylene in total hip replacements—Analysis of retrieved sockets after long-term implantation. J Biomed Mater Res 2001; 58(2): 167-171.

135. Shikata T, Oonishi H, Hashimato Y, and al e. Wear resistance of irradiated UHMW polyethylenes to A12O3 ceramics in total hip prostheses. Transactions of the 3rd Annual Meeting of the Society for Biomaterials, 1977:118.

136. DuPlessis TA, Grobbelaar CJ, and Marais F. The improvement of polyethylene prostheses through radiation crosslinking. Radiat Phys Chem 1977; 9:647-652.

137. Grobbelaar CJ, Du Plessis TA, and Marais F. The radiation improvment of polyethylene prostheses: A preliminary study. J Bone Joint Surg 1978; 60-B(3):370-374.

138. Grobbelaar CJ, Weber FA, Spirakis A, DuPlessis TA, Cappaert G, and Cakic JN. Clinical experience with gamma irradiation-crosslinked polyethylene - A 14 to 20 year follow-up report. S Afr Bone Joint Surgery 1999; XI(3):140-147.

139. Wroblewski B, Siney P, and Fleming P. Low-friction arthroplasty of the hip using alumina ceramic and cross-linked polyethylene. A ten-year follow-up report. J Bone Joint Surg 1999; 81-B(l):54-55.

140. Wroblewski BM, Siney PD, Dowson D, and Collins SN. Prospective clinical and joint simulator studies of a new total hip arthroplasty using alumina ceramic heads and cross-linked polyethylene cups. J Bone Joint Surg 1996; 78B:280-285.

141. Klein PG, Gonzalez-Orozco JA, and Ward IM. Structure and morphology of highly oriented radiation crosslinked polyethylene fibres. Polymer 1991; 32(10):1732-1736.

142. Muratoglu O, Bragdon CR, O'Connor D, Skehan H, Delaney J, Jasty M, and Harris WH. Comparison of wear behavior of four different types of crosslinked acetabular components. 46th Annual Meeting, ORS. Orlando, FL: 2000.

143. Frankel A. Balderston R. Booth R. and Rothman R. Radiographic demarcation of the acetabular bone-cement interface. The effect of femoral head size. J Arthrop 1990: 5(suppl):l-3.

144. Jaramaz B, Nikou C. and DiGioia AM. Effect of cup orientation and neck length in range of motion simulation. Transactions of 43rd Annual Meeting of ORS. 1997:286.

145. Jaramaz B, Nikou C, and DiGioia AM. Sensitivity of impingement limits to error in cup placement. Transactions of 44th Annual Meeting of ORS. 1998:402.

146. Jaramaz B, Nikou C, and DiGioia AM. Effect of combined acetabular/femoral implant version on hip range of motion. Transactions of 45th Annual Meeting of ORS. 1999:926.

147. Boutin P. Alumina and its use in surgery of the hip. (Experimental study). Presse Med 1971; 79(14):639-640.

148. Willmann G, Ceramics for total hip replacement—What a surgeon should know. Orthopedics 1998: 21(2): 173-177.

149. Boutin P, Christel P, Dorlot JM. Meunier A. de Roquancourt A, Blanquaert D, Herman S. Sedel L. and Witvoet J. The use of dense alumina-alumina ceramic combination in total hip replacement. J Biomed Mater Res 1988; 22(12): 1203-1232.

150. Willmann G. Ceramic femoral head retrieval data. Clin Orthop 2000; 379: 22-28.

151. Christel P. Meunier A, Heller M. Torre JP. and Peille CN. Mechanical properties and short-term in-vivo evaluation of yttrium- oxide-partially-stabilized zirconia. J Biomed Mater Res 1989; 23(1):45-61.

152. Hummer CD. 3rd, Rothman RH. and Hozack WJ. Catastrophic failure of modular zirconia-ceramic femoral head components after total hip arthroplasty. J Arthrop 1995; 10(6):848-850.

153. Heck DA. Partridge CM. Reuben JD, Lanzer WL. Lewis CG, and Keating EM. Prosthetic component failures in hip arthroplasty surgery. J Arthrop 1995; 10(5):575-580.

154. Peiro A. Pardo J, Navarrete R, Rodriguez-Alonso L, and Martos F. Fracture of the ceramic head in total hip arthroplasty. Report of two cases. J Arthrop 1991; 6(4):371-374.

155. Michaud RJ and Rashad SY. Spontaneous fracture of the ceramic ball in a ceramic-polyethylene total hip arthroplasty. J Arthrop 1995; 10(6):863-867.

Page 54: APS Ed3 eBook

54 Paul Botez

156. Krikler S and Schatzker J. Ceramic head failure. J Arthrop 1995; 10(6):860-862. 157. Holmer P and Nielsen PT. Fracture of ceramic femoral heads in total hip arthroplasty. J Arthrop

1993; 8(6):567-571. 158. Higuchi F, Shiba N, Inoue A. and Wakebe I. Fracture of an alumina ceramic head in total hip

arthroplasty. J Arthrop 1995: 10(6):851-854. 159. Callaway GH. Flynn W. Ranawat CS. and Sculco TP. Fracture of the femoral head after ceramic-

on-polyethylene total hip arthroplasty. J Arthrop 1995; 10(6):855-859. 160. Kempf I and Semlitsch M. Massive wear of a steel ball head by ceramic fragments in the

polyethylene acetabular cup after revision of a total hip prosthesis with fractured ceramic ball. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109(5):284-287.

161. Fritsch EW and Gleitz M. Ceramic femoral head fractures in total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1996; 328:129-136.

162. Lancaster JG. Dowson D, Isaac GH, and Fisher J. The wear of ultra-high molecular weight polyethylene sliding on metallic and ceramic counterfaces representative of current femoral surfaces in joint replacement. Proc Inst Mech Eng [H] 1997: 211 (1): 17-24.

163. Cuckler JM, Bearcroft J. and Asgian CM. Femoral head technologies to reduce polyethylene wear in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1995; 317(317):57-63.

164. Barbour PSM, Stone MH. and Fisher J. A hip joint simulator study using new and physiologically scratched femoral heads with ultra-high molecular weight polyethylene acetabular cups. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers. 2000. Part H. J Eng Med 2000; 214(H6):569-576.

165. Wang A. Essner A. Polineni VK. Stark C. and Dumbleton JH. Lubrication and wear of ultra-high molecular weight polyethylene in total joint replacements. Tribol Int 1998: 31( 1-3): 17-33.

166. Wright K and Scales J. The use of hip joint simulators for the evaluation of wear of total hip prostheses. In: Writer G. Lerey J. and DeGrosst K. eds. Evaluation of Biomaterials. New York: Wiley. 1980:135.

167. McKellop H. Lu B. and Benya P. Friction, lubrication, and wear of cobalt-chromium, alumina, and zirconia hip prostheses compared on a joint simulator. In: Trans 38th ORS. Washington DC: 1992.

168. Sugano N. Nishii T, Nakata K. Masuhara K, and Takaoka K. Polyethylene sockets and alumina ceramic heads in cemented total hip arthroplasty. A ten-year study. J Bone Joint Surg Br 1995; 77(4):548-556.

169. Cales B. Zirconia as a sliding material: Histologic, laboratory, and clinical data. Clin Orthop 2000; 379:94-112.

170. Sychterz CJ, Engh CA Jr. Young AM. Hopper RH Jr. and Engh CA. Comparison of in vivo wear between polyethylene liners articulating with ceramic and cobalt-chrome femoral heads. J Bone Joint Surg Br 2000; 82(7):948-951.

171. Willmann G, Fruh HJ, and Pfaff HG. Wear characteristics of sliding pairs of zirconia (Y-TZP) for hip endoprostheses. Biomaterials 1996: 17(22):2157-2162.

172. Fruh HJ, Willmann G. and Pfaff HG. Wear characteristics of ceramic-on-ceramic for hip endoprostheses. Biomaterials 1997; 18( 12}:873—876.

173. Clarke IC, Good V. Williams P, Schroeder D, Anissian L. Stark A, Oonishi H, Schuldies J, and Gustafson G. Ultra-low wear rates for rigid-on-rigid bearings in total hip replacements. Proc Inst Mech Eng [H] 2000: 214(4):331-347.

174. Nevelos JE, Ingham E. Doyle C. Nevelos AB, and Fisher J. The influence of acetabular cup angle on the wear of "BIOLOX Forte'" alumina ceramic bearing couples in a hip joint simulator. J Mater Sci Mater Med 2001: 12(2): 141 — 144.

175. Dorlot JM. Christel P. and Meunier A. Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets of hip prostheses. J Biomed Mater Res 1989: 23(A3 suppl):299-310.

176. Bizot P. Nizard R. Lerouge S. Prudhommeaux F. and Sedel L. Ceramic/ceramic total hip arthroplasty. J Orthop Sci 2000: 5(6):622-627.

177. Nevelos JE. Ingham E. Doyle C. Fisher J. and Nevelos AB. Analysis of retrieved alumina ceramic components from Mittelmeier total hip prostheses. Biomaterials 1999; 20( 19): 1833-1840.

178. Lombardi AV. Mallory TH. Dennis DA. Komistek RD. Fada RA, and North-cut EJ. An in vivo determination of total hip arthroplasty pistoning during activity. J Arthrop 2000: 15(6):702-709.

179. Nevelos J. Ingham E. Doyle C. Streicher R. Nevelos A. Walter W, and Fisher J. Microseparation of the centers of alumina-alumina artificial hip joints during simulator testing produces clinically relevant wear rates and patterns. J Arthrop 2000: 15(6):793-795.

180. Dorlot J. Long-term effects of alumina components in total hip prostheses. Clin Orthop 1992:

Page 55: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 55

(282):47-52. I 26. 181. Jin ZM. Dowson D. and Fisher J. Analysis of fluid film lubrication in artificial hip joint replacements

with surfaces of high elastic modulus. Proc Inst Mech Eng [H] 1997: 211(3):247-256. 182. Wilson JN and Scales JT. The Stanmore metal on metal total hip prosthesis using a three pin type

cup. A follow-up of 100 arthroplasties over nine years. Clin Orthop 1973: 95(95):239-249. 183. Ring PA. Complete replacement arthroplasty of the hip by the ring prosthesis. J Bone Joint Surg

Br 1968: 50(4):720-731. 184. Muller ME. The benefits of metal-on-metal total hip replacements. Clin Orthop 1995: 311(311

):54—59.1 30. 185. Sivash KM. The development of a total metal prosthesis for the hip joint from a partial joint

replacement. Reconstr Surg Traumatol 1969: 11:53-62.131. 186. Zahiri CA. Schmalzried TP. Ebramzadeh E. Szuszczewicz ES, Salib D, Kim C. and Amstutz

HC. Lessons learned from loosening of the McKee-Farrar metal-on-metal total hip replacement. J Arthrop 1999; 14(3):326-332.1 32.

187. August AC, Aldam CH. and Pynsent PB. The McKee-Farrar hip arthroplasty. A long-term study. J Bone Joint Surg Br 1986: 68(4):520-527.

188. Djerf K and Wahlstrom O. Total hip replacement comparison between the McKee-Farrar and Charnley prostheses in a 5-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg 1986: 105(3): 158-162. 189. Jacobsson SA. Djerf K. and Wahlstrom O. Twenty-year results of McKee-Farrar versus Charnley

prosthesis. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S60-S68. 190. Jacobsson SA, Djerf K. and Wahlstrom O. A comparative study between McKee-Farrar and

Charnley arthroplasty with long-term follow-up periods. J Arthrop 1990; 5(1):9-14. 191. Weber BG. METASUL from 1988 to today. In: Rieker CB. Windier M. and Wyss U. eds. Metasul:

A Metal-on-Metal Bearins. Bern: Huber. 1999:23-28. 192. Wagner M and Wagner H. Medium-term results of a modern metal-on-metal system in total hip

replacement. Clin Orthop 2000; 379:123-133. 193. Dorr LD, Wan Z, Longjohn DB, Dubois B, and Murken R. Total hip arthroplasty with use of the

Metasul metal-on-metal articulation. Four to seven-year results. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(6):789-798.

194. Chan FW, Bobyn JD, Medley JB, Krygier JJ, and Tanzer M. The Otto Aufranc Award. Wear and lubrication of metal-on-metal hip implants. Clin Orthop 1999; 369:10-24.

195. Firkins PJ, Tipper JL, Ingham E. Stone MH, Farrar R. and Fisher J. Influence of simulator kinematics on the wear of metal-on-metal hip prostheses. Proc Inst Mech Eng [H] 2001; 215(1):119-121.

196. Firkins PJ, Tipper JL, Saadatzadeh MR. Ingham E, Stone MH. Farrar R, and Fisher J. Quantitative analysis of wear and wear debris from metal-on-metal hip prostheses tested in a physiological hip joint simulator. Biomed Mater Eng 2001; 11(2): 143-157.

197. Lemons JE. Metals and alloys. In: Petty W. ed. Total Joint Replacement. Philaldelphia: Saunders, 1991:21-27.

198. Dearnley PA. A review of metallic, ceramic and surface-treated metals used for bearing surfaces in human joint replacements. Proc Inst Mech Eng [H] 1999; 213(2): 107-135.

199. Park JB. Metallic biomaterials. In: Bronzino JD, ed. The Biomedical Engineering Handbook. Boca Raton. FL: CRC Press. 1995:537-551.

200. Poggie RA. A review of the effects of design, contact stress, and materials on the wear or metal-on-metal hip prostheses. In: Jacobs JJ and Craig TL, eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials. 1998:47-54.

201. Varano R, Yue S. Bobyn JD, and Medley J. Co-Cr-Mo alloys used in metal-metal bearing surfaces. In: Jacobs JJ and Craig TL, eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials, 1998:55-68.

202. Chan FW, Bobyn JD. Medley JB. Krygier JJ, Yue S. and Tanzer M. Engineering issues and wear performance of metal on metal hip implants. Clin Orthop 1996; 333:96-107.

203. Park SH. McKellop H, Lu B, Chan FW, and Chiesa R. Wear morphology of metal-metal implants: Hip simulator tests compared with clinical retrievals. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:73-81.

204. Chan FW. Medley JB, Bobyn JD. and Krygier JJ. Numerical analysis of time-varying fluid film thickness in metal-metal hip implants in simulator tests. In: Jacobs JJ and Craig TL. eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken. PA: American Society for Testing and Materials, 1998:111-128.

Page 56: APS Ed3 eBook

56 Paul Botez

205. Kothari M, Bartel DL, and Booker JF. Surface geometry of retrieved McKee-Farrar total hip replacements. Clin Orthop 1996; 329(suppl):S141-S147.

206. Amstutz HC. Campbell P. McKellop H, Schmalzreid TP, Gillespie WJ, Howie D, Jacobs J, Medley J. and Merritt K. Metal on metal total hip replacement workshop consensus document. Clin Orthop 1996; 329 (suppl): S297-S303.

207. Scott ML and Lemons JE. The wear characteristics of Sivash/SRN Co-Cr-Mo THA articulating surfaces. In: Jacobs JJ and Craig TL. eds Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken: American Society for Testing and Materials, 1998:159-172.

208. Willert HG, Buchhorn GH, Gobel D, Koster G, Schaffner S. Schenk R. and Semlitsch M. Wear behavior and histopathology of classic cemented metal on metal hip endoprostheses. Clin Orthop 1996; 329(suppl):S160-S186.

209. McKellop H, Park SH, Chiesa R, Doom P, Lu B. Normand P. Grigoris P, and Amstutz H. In vivo wear of three types of metal on metal hip prostheses during two decades of use. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S128-S140.

210. Willert HG and Buchhorn GH. Retrieval studies on classic cemented metal-on-metal hip endoprostheses. In: Rieker CB, Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:39-60.

211. Schmidt M, Weber H, and Schon R. Cobalt chromium molybdenum metal combination for modular hip prostheses. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S35-S47.

212. Sieber HP, Rieker CB. and Kottig P. Analysis of 118 second-generation metal-on-metal retrieved hip implants. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(l):46-50.

213. Riecker CB, Kottig P. Schon R. Windier M, and Wyss U. Clinical tribological performance of 144 metal-on-metal hip articulations. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber. 1999:83-92.

214. Visuri T. Pukkala E. Paavolainen P. Pulkkinen P. and Riska EB. Cancer risk after metal on metal and polyethylene on metal total hip arthroplasty. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S280-S289.

215. Dorr LD. Hilton KR, Wan Z. Markovich GD. and Bloebaum R. Modern metal on metal articulation for total hip replacements. Clin Orthop 1996; 333:108-117.

216. Iida H. Kaneda E. Takada H, Uchida K, Kawanabe K. and Nakamura T. Metallosis due to impingement between the socket and the femoral neck in a metal-on-metal bearing total hip prosthesis. A case report. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(3):400-403.

217. Doom PF. Campbell PA, Worrall J, Benya PD, McKellop HA, and Amstutz HC. Metal wear particle characterization from metal on metal total hip replacements: Transmission electron microscopy study of periprosthetic tissues and isolated particles. J Biomed Mater Res 1998; 42( 1): 103-111.

218. Doorn PF. Campbell P, and Amstutz H. Particle disease in metal-on-metal total hip replacements. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U. eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber. 1999:113-119.

219. Fisher J, Ingham E. Stone M. Wroblewski BM, Besong AA. Tipper JL. Firkins PJ. Minakawa H. Matthews JB. and Green T. Wear particle morphologies in artificial hip joints: Particle size is critical to the response of macrophages. In: Rieker CB, Windier M, and Wyss U. eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:121-124.

220. Jacobs JJ. Skipor AK, Doom PF, Campbell P. Schmalzried TP. Black J. and Amstutz HC. Cobalt and chromium concentrations in patients with metal on metal total hip replacements. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S256-S263.

221. Jacobs JJ, Skipor AK. Patterson LM, Hallab NJ, Paprosky WG, Black J, and Galante JO. Metal release in patients who have had a primary total hip arthroplasty. A prospective, controlled, longitudinal study. J Bone Joint Surg Am 1998; 80( 10): 1447-1458.

222. Jacobs JJ, Hallab NJ. Skipor AK, Urban RM, Mikecz K, and Giant TT. Metallic wear and corrosion products: biological implications. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:125-132.

223. Brodner W. Bitzan P. Meisinger V. Kaider A, Gottsauner-Wolf F, and Kotz R. Elevated serum cobalt with metal-on-metal articulating surfaces. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(2):316-321.

224. Tharani R, Dorey FJ, and Schmalzried TP. The risk of cancer following total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(5):774-780.

225. Charnley J. Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop 1970; 72:7-21. 226. Ring PA. Five to fourteen year interim results of uncemented total hip arthroplasty. Clin

Orthop 1978: 137:87-95.

Page 57: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 57

II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETICĂ DE

ŞOLD

1. Proteza parŃială a şoldului (hemiartroplastie) Hemiartroplastia reprezintă înlocuirea uneia din cele două elemente componente ale

unei articulaţii diartrodiale. Procedeul se adresează în principal fracturilor cu deplasare, Garden IV, ale colului

femural, la persoanele vârstnice sau fracturilor Neer IV, ale extremităţii superioare a humerusului, la persoanele adulte şi vârstnice, dar şi alte patologii care necesită chirurgie reconstructivă prin hemiartroplastie precum: osteonecroza aseptică de cap femural, pseudartroza colului femural, fractura pe os patologic, etc.

Acest tip de protezare, îndeosebi la un pacient tânăr, duce, în mod cert, la alterarea cartilajului articular al celeilalte suprafeţe, care vine în contact cu metalul protezei. Se produce astfel degradarea sa lentă sau, uneori rapidă, făcând necesară reluarea protezării printr-o intervenţie de revizie, deseori dificil de realizat şi cu riscuri pentru bolnav.

Trebuie subliniat totuşi că, acest tip de artroplastie reprezintă deseori soluţia ideală sau singura soluţie acceptabilă pentru rezolvarea unor situaţii patologice, care, altfel ar afecta grav sau ireversibil starea unor bolnavi.

Procesul de lezare a cartilajului articular în contact cu proteza, este, de cele mai multe ori, lent, neagresiv şi bine suportat de bolnav, proces care poate dura mulţi ani. Acest fapt permite pacientului să beneficieze de o articulaţie funcţională şi, în cazul protezelor de şold, de o autonomie de mers şi mişcare, vitale pentru persoanele în vârstă [1, 2].

1.1. Proteza monopolară (cervico-cefalică)

1.1.1 Principii de funcŃionare şi principalele indicaŃii Protezele Moore şi Thompson diferă prin proporţia de cap şi col femural pe care o

înlocuiesc. În mod ideal, ambele proteze trebuie inserate astfel încât distanţa dintre marginea

superioară a micului trohanter şi acetabul să fie anatomic restabilită. Acest lucru va permite restabilirea mecanismului abductor şi va preveni mersul şchiopătat.

Proteza Moore este indicată la pacienţii la care se păstrează 1-2cm din colul femural deasupra micului trohanter. Pe de altă parte, Thompson utilizează proteza sa la pacienţii cu un col femural scurt. De aceea el recomandă excizia colului femural la baza sa [3, 4, 5].

În plus, gulerul protezei Moore este mai transversal decât cel al protezei Thompson, fapt ce determină creşterea capacităţii colului protezei de a prelua forţele de compresiune ce se exercită asupra lui. Verticalitatea colului protezei Thompson tinde să determine înfundarea protezei în canalul medular.

Un factor care determină rezultate bune pe termen lung îl reprezintă alegerea unei proteze cu dimensiuni potrivite acetabulului [6].

Atunci când capul protezei este prea mare, va exista un contact ecuatorial strâns, fapt ce va determina o mobilitate scăzută, însoţită de durere. Dacă din contra, capul

Page 58: APS Ed3 eBook

58 Paul Botez

protezei este prea mic, va apare un contact polar superior cu o presiune exagerată pe o suprafaţă redusă. Aceasta va conduce la eroziuni şi migrarea protezei supero-medial.

De asemenea, când colul este prea lung, reducerea protezei poate fi dificilă, iar presiunea în acetabul va fi crescută.

Metoda clasică de fixare a acestor proteze este aşa numitul interference-fit. Acesta se obţine prin alezajul cavităţii medulare, urmat de introducerea protezei în canalul medular [7].

Moore a creat proteza sa cu „fenestraţii” la nivelul tijei pentru a produce un autoblocaj al tijei în canalul medular. El se baza pe faptul că fenestraţiile permit osului să crească prin ele, producând astfel o rigiditate a fixării protezei. Deşi fenestraţiile determină o stabilitate rotatorie, Eftekhar [4] a subliniat ideea că, proteza având un modul de elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodată fixată rigid la os.

În plus, faţă de existenţa interference-fit-ului, colul acestor proteze este astfel construit încât se sprijină pe calcarul femurului.

Follacci şi Charnley [8] au introdus utilizarea cimentului acrilic pentru stabilizarea imediată a protezei cervico-cefalice în canalul medular.

Avantajul principal al utilizării cimentului îl reprezintă fixarea excelentă a protezei, chiar şi în osul osteoporotic, ceea ce permite o mobilizare rapidă a pacientului. Se consideră astfel că proteza cervico-cefalică cimentată are o capacitate crescută de a suporta încărcările presionale, comparativ cu cea necimentată.

Aceasta, deoarece încărcarea aplicata unei proteze cimentate s-ar distribui pe o suprafaţă mai mare prin intermediul interfeţei os-ciment.

Studiile ulterioare [8, 9] au arătat însă că protruzia acetabulară a protezei este mult mai frecventă în cazul protezelor cervico-cefalice cimentate, datorită, în primul rând, lipsei de mişcare la nivelul interfeţei os-proteză. În plus, trebuie ţinut cont de faptul că revizia protezei cimentate este mult mai dificilă decât cea a protezei necimentate.

În acest context, indicaţiile cimentării protezei cervico-cefalice trebuie să fie foarte precise: în osteoporoza severă a femurului proximal cu os spongios prea slab pentru a oferi interference-fit şi în cazul fracturilor patologice [10, 11]. Poziţionarea protezei cervico-cefalice în canalul medular trebuie realizată într-o poziţie neutră sau de uşor valgus, evitând varusul, anteversia sau retroversia.

Retroversia excesivă predispune la un risc de luxaţie la mişcarea de rotaţie internă, iar anteversia creşte riscul de luxaţie la mişcarea de rotaţie externă.

1.1.2. Avantaje şi dezavantaje

Avantajele hemiartroplastiei şoldului cu proteză monopolară constau în [12, 13]: - asigurarea mobilizării precoce cu sprijin total al pacientului; - eliminarea riscurilor unor complicaţii precum pseudartroza sau eşecul fixării

osoase. Dezavantajele hemiartroplastiei cervico – cefalice sunt [6]: - funcţia şoldului protezat nu este niciodată egală cu cea a şoldului normal; - apariţia eroziunilor la nivelul cavităţii acetabulare. Leziunile cartilajului articular se instalează precoce, iar la partea supero-internă a

cavităţii, în zona de hiperprsiune, ţesutul osos ajunge să fie denudat chiar din primele luni. În jurul zonei osoase denudate acetabulul prezintă zone de cartilaj erodat şi fisurat, iar în dreptul sprâncenei cotiloide apar zone de proliferare osteocartilaginoasă. După dai-trei ani pot apare, datorită eroziunii continuă, veritabile protruzii acetabulare.

Page 59: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 59

1.2. Proteza bipolară (intermediară)

1.2.1. Principiile protezei intermediare bipolare În alegerea opţiunii pentru proteza monopolară sau bipolară trebuie ţinut cont de

posibilitatea conversiei ulterioare a unei hemiartroplastii într-o proteză totală, dacă aceasta se va dovedi necesară în timp.

Dacă superioritatea protezei intermediare bipolare în raport cu proteza monopolară este demonstrată, relaţia acestui tip de proteză cu proteza totală trebuie discutată.

Astfel, o uzură cotiloidiană pe proteză intermediară este adesea lentă şi nedureroasă în raport cu decimentarea aseptică a unui cotil protetic cimentat [6].

De asemenea, degradarea gravă a capitalului osos cu protruzia şi ascensiunea cotilului protetic în cazul decimentării din proteza totală nu se regăseşte în cazul uzurii cotilului pe proteză bipolară [6].

Acest tip de proteză îmbină o piesă femurală, cimentată sau nu, cu o cupă blindată, metal – polietilenă, necimentată, mobilă în cotil.

Bipolaritatea se realizează prin două capete de proteză centrate diferit: un cap interior articulat cu un cap exterior (cupa blindată) care este în contact permanent cu cavitatea cotiloidă (fig. 22).

.

Ulterior modelul protezelor bipolare a fost modificat. Cupa de polietilena este plasată deasupra capului protezei, astfel încât să ajungă

până în vecinătatea colului protezei. Deasupra cupei de polietilenă este aplicată, cu o uşoară presiune, cupa metalică.

În acest mod cupa de polietilena se va mişca împreună cu capul femural ca un întreg, ne mai fiind posibile poziţiile fixe de varus sau valgus, ci doar mişcări de rotaţie ale capului femural în axul colului, în interiorul insertului de polietilenă. În privinţa amplitudinii mişcărilor la nivelul interfeţei cupa metalică – cotil părerile sunt împărţite.

Unii cercetători [14, 15] consideră că mişcările de la nivelul interfeţei cap – insert scad rapid în primele trei luni postoperator, în timp ce alţii au constatat prezenta acestor mişcări şi după o perioada îndelungată de la protezarea şoldului. Oricum, se consideră

Cap interior (22, 28, 32mm)

Nucleu (insert) de polietilenă

Cap exterior (cupa blindată)

Figura 22 Proteză bipolară – concept

Page 60: APS Ed3 eBook

60 Paul Botez

că amplitudinea mişcărilor la nivelul interfeţei cupă metalică – cotil este mai mare decât cea a mişcărilor dintre capul protezei şi cupa de polietilenă. Mişcările normale se efectuează în articulaţia internă a protezei, între capul interior şi nucleul de polietilenă şi au amplitudinea de 65-70o, iar mişcările extreme se realizează între cupa blindată articulară externă şi cavitatea cotiloidă.

1.2.2. Biomecanica protezei bipolare

Noutatea acestui tip de proteză rezidă deci, în principal, din design-ul său. Ea este astfel concepută încât axele cupei metalice şi a cupei de polietilenă sunt

excentrice - principiul excentricităţii pozitive [14, 16, 17]. Centrul capului protetic este situat medial de centrul cupei metalice, astfel încât,

atunci când şoldul este supus încărcărilor, cupa metalică tinde să se rotească spre în afară, datorită cuplului de forţe care acţionează asupra protezei (fig. 23).

a b FB – forţa de sprijin D1 – deplasarea axului celor două centre FB1 – forţa de reacţie 1 – centrul capului interior ββββ - unghiul forţei de sprijin 2 – centrul capului exterior

Figura 23

a) în poziţia instabilă de varus centrul de rotaţie a cupei blindate exterioare este în faţa centrului capului protezei interne, într-o direcţie spre axul longitudinal al colului protezei şi lateral de vectorul de forţe

FB1 b) articulaţia în sarcină creează un moment care antrenează o poziţie stabilă a cupei blindate exterioare

în poziţie de valgus, care reduce riscul luxaţiei şi ameliorează repartiţia presiunilor pe cartilajul cotiloidian

Dacă centru capului protezei ar fi situat lateral faţă de centrul cupei metalice, acelaşi

cuplu de forţe ar roti cupa într-o poziţie mai verticală. S-ar crea astfel o predispoziţie pentru luxaţia protezei datorită impingement-ului ce ar apare între cupă şi colul protezei (fig.24).

Principiul biomecanic care stă la baza funcţionalităţii acestui tip de proteză (principiul excentricităţii pozitive), asigură [14, 15]:

- evitarea poziţiei de varus a cupei blindate; - garantează repartiţia echilibrată a forţelor de presiune în cavitatea cotiloidă; - împiedică luxaţia protezei.

Poziţie instabilă . Poziţie stabilă

Page 61: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 61

1.2.3. Avantajele protezei intermediare bipolare

Succint aceste avantaje sunt următoarele [16, 17]: - excentricitate pozitivă; - montaj şi demontaj intraoperator relativ simplu, pe masa de operaţie, în timpul

intervenţiei chirurgicale (fig. 25 a, b, c, d); - concepţia biomecanică şi tehnologia de construcţie modulară a protezei permit

oricând reintervenţia pentru totalizarea protezei fără extragerea piesei femurale;

Figura 25 a, b – asamblarea intraoperatorie a protezei bipolare

c, d – dezasamblarea intraoperatorie a protezei

a b

a b

Figura 24 Principiul excentricităţii pozitive

ilustrat de un caz clinic (radiografii postoperator) – cazuistică personală

a – poziţie instabilă în varus; b – poziţie stabilă în valgus

Page 62: APS Ed3 eBook

62 Paul Botez

1.2.4. Dezavantajele protezei intermediare bipolare

Succint ele pot fi definite astfel [6, 16, 17]: - contactul permanent metal-cartilaj atrage o scădere precoce a titrului

proteoglicanilor urmată de o deteriorare relativ rapidă a suprafeţei articulare şi instalarea progresivă a modificărilor degenerativ-artrozice;

- starea cartilajului articular va evolua în strânsă corelaţie cu calitatea şi buna funcţionare a acestui tip de proteză;

- acest tip de artroplastie permite, indiscutabil, o mai bună mobilitate articulară a şoldului afectat, dar pe planul suprimării durerii rezultatele sunt mai puţin evidente;

- complicaţiile sunt în general comune cu cele ale protezelor totale: luxaţia precoce, uzura polietilenei, decimentarea aseptică.

- o complicaţie specifică este cotiloidita, consecinţă a contactului direct şi permanent metal-cartilaj, specific acestui tip de proteză.

- Costul relativ ridicat al acestor proteze ii face pe unii chirurgi sa fie reticenti in folosirea ei la pacientii cu fracturi de col femural. 1.2.5. IndicaŃiile protezei intermediare bipolare Actualmente principalele indicaţii ale acestui tip de artroplastie sunt:

1. Necroza aseptică primitivă a capului femural (NACF), stadiul III, cu cotil intact, la adultul tânăr (35-50 ani) (fig. 26), - unde:

- redă mobilitatea normală a şoldului; - face boala asimptomatică pentru o perioadă lungă de timp; - întârzie degradarea acetabulară şi prelungeşte efectul de uzură cotiloidiană, care

intervine mult mai târziu. Aceasta se datorează, nu atât mobilităţii intraprotetice, specifice acestui tip de proteză, cât, mai ales, efectului de amortizor, datoraat insertului de polietilenă [1, 6, 12, 13, 14, 15, 18, 19]; .

Figura 26 NACF – stadiul III – aspect

radiografic : a – preoperator; b - post operator

a b

Page 63: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 63

2. fractura recentă a colului femural (Garden IV) - unde are o fiabilitate net superioară protezei cervico-cefalice (fig. 27)[12, 13];.

3. pseudartroza colului femural - unde rezultatele sunt comparabile cu cele ale protezei totale cimentate dar fără riscurile şi complicaţiile acesteia (fig. 28) [12, 13]..

Există şi alte indicaţii ale chirurgiei reconstructive prin hemiartroplastie, ca de

exemplu, [1, 2, 12, 20, 21] fractura pe os patologic sau tumorile care necesită rezecţie osoasă segmentară a unei extremităţi osoase epifizare afectate şi înlocuirea ei protetică.

Contraindicaţiile pot fi numeroase pentru acest gen de artroplastie, dar: infecţia acută, artrita reumatoidă şi, posibil, vârsta bolnavului pot constitui contraindicaţii absolute sau relative [1, 2, 12, 21].

Figura 28 Pseudartroză de col

femural – aspect radiografic: a – preoperator; b - post operator

Figura 27 Fractură de col femural – aspect

radiografic: a – preoperator; b - post operator

a b

a b

Page 64: APS Ed3 eBook

64 Paul Botez

2. Protezarea totală de şold

2.1. Proteza totală de şold ca sistem

Toate dispozitivele protetice folosite în artroplastia şoldului cu proteză totală implică

două componente primare (femurala şi acetabulară) fiecare prezentând trei elemente (fig. 29) [22, 23, 24].

Componenta femurală prezintă: • un element care restabileşte suprafaţa articulară cu proprietăţile ei precum şi

geometria capului femural (elementul articular); • un element care ancorează (fixează) suprafaţa refăcută de femurul proximal

(elementul de fixare); • un element care cuplează elementul articular cu cel de fixare şi menţine o relaţie

structurală bine definită între acestea (element structural); În mod similar componenta acetabulară prezintă [22, 23, 24]: • un element care restabileşte proprietăţile suprafeţei articulare şi geometria

cotilului (elementul articular); • un element care ancorează (fixează) suprafaţa refăcută de pelvisul

periacetabular (elementul de fixare); • un element care cuplează elementul articular cu cel de fixare şi menţine o relaţie

structurală bine definită între acestea (elementul structural). Cele două componente pot prezenta şi unul sau mai multe elemente funcţionale.

Prin urmare, o componentă femurală cimentată cu PMMA, metalică, monobloc, conţine aceleaşi trei elemente funcţionale pe care le are o piesa modulară cu tijă femurală metalică, dispozitive de fixare, şanţuri de umplere sau nervuri, acoperire cu HAP, cap femural ceramic.

.

Fixare

Structural

Fixare

Structural

Articulaţie

Articulaţie

Elemente

Componentă acetabulară

Componentă femurală

Figura 29 Reprezentarea generică a elementelor componente ale

unui dispozitiv protetic articular al şoldului

Page 65: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 65

2.2. Componenta femurală în cadrul protezei totale

de şold ca sistem

Înlocuieşte capul femural natural, diferite porţiuni ale colului sau colul în totalitate

precum şi elemente osoase la nivelul femurului proximal, între marele şi micul trohanter. Prin urmare, este suplinit, într-un anumit grad, rolul de susţinere al femurului

proximal, deoarece distribuţia încărcării între osul restant şi porţiunea intramedulară a componentei femurale este maximă mai jos, către limita distală de fixare.

Aceste consideraţii anatomice impun anumite cerinţe mecanice ale elementului structural. În afară de faptul că trebuie sa fie suficient de rezistentă pentru a nu ceda la o singură încărcare maximală (de până la 5 ori greutatea corporală adică 3-3,5 kN), componenta femurală trebuie să reziste şi la deformarea plastică şi să nu apară fracturi de oboseală la o încărcare dinamică de 1-2.000.000 cicluri pe an [24].

Aceasta sugerează că în ceea ce priveşte aspectul structural al componentei, rezistenţa mai crescută este varianta de preferat.

Din nefericire nu se poate face abstracţie de două trăsături importante ale comportamentului materialelor [25]:

- în primul rând, capacitatea de a rezista fracturii depinde nu numai de rezistenţa intrinsecă a materialului, dar şi de duritate;

- în al doilea rând, capacitatea de a absorbi în maniera elastică energia eliberată fără a se deteriora. Un material mai elastic dar mai dur se va comporta în general mai bine sub acţiunea

unui stress asupra femurului proximal şi colului decât un material mai rezistent dar mai casant. Aceasta a condus la utilizarea unor metale elective ca biomateriale structurale în compoziţia piesei femurale. Rigiditatea intrinsecă, descrisă prin modulul de elasticitate, creşte odată cu creşterea rezistenţei. Prin urmare, o componentă rezistentă este mai rigidă decât una mai slabă, având configuraţii identice.

Totuşi, componentele femurale mai rigide reduc vârful de stress în osul adiacent stemului (tijei) intramedular, în special în regiunea proximală mediană a cortexului femural (calcar) [24, 26, 27].

Interesul suscitat de reducerea acestui efect de „stress shielding” a condus în ultimii ani la preferarea aliajelor de Ti în detrimentul celor de oţel, inox şi Co, deoarece Ti are un modul de elasticitate la jumătate faţă de aliajele inox şi Co. Acesta este şi motivul pentru care testele actuale s-au concentrat pe dezvoltarea aliajelor de Ti cu modul redus de elasticitate (aliaje beta) şi a materialelor compozite cu matrice fibroasă sau cu polimer particulat ranforsat [24, 26, 27].

Geometria de susţinere a design-ului folosit în tehnologia implanturilor actuale se bazează pe un aranjament tip grilă-cupă de elemente înalt congruente, articulate concentric. Acesta nu înlocuieşte anatomic geometria relativ incongruentă a şoldului natural, dar permite restabilirea unei mobilităţi ample.

Totuşi, selectarea unei asemenea geometrii dictează utilizarea (pentru suprafeţele articulare) a unor materiale dure, rigide, rezistente la abraziune, în contrast cu cartilajul articular normal, care este moale, slab şi relativ friabil.

Este de asemenea de dorit de a reduce coeficientul de frecare la nivelul interfeţei femuro-acetabulare, care are ca efect reducerea la minimum a transmisiei forţelor de torsiune către elementele de fixare ale ambelor componente.

Page 66: APS Ed3 eBook

66 Paul Botez

Figura 30 Ciment acrilic (PMMA) utiliyat pentru fixarea prin cimentare a protezei

totale de şold

Mult mai dificil de realizat este obiectivul de a limita uzura. Problema care se pune nu este pierderea performanţelor suprafeţelor de susţinere,

cauzată de uzură, ci răspunsul biologic advers la resturile microparticulate (debris-uri) rezultate [28].

Prin urmare, criteriile de selecţie ale elementelor articulare sunt dominate de limitarea volumului şi mărimea resturilor de uzură.

Scopul fixării este de a ataşa mecanic elementul structural al protezei la os, într-o manieră care să conserve integritatea ambelor materiale.

Chiar folosind cele mai optime design-uri şi biomateriale de calitate, porţiunea intramedulară a componentei femurale este mai rigidă structural decât ţesutul osos corticospongios adiacent din femurul proximal [29].

Există trei abordări tehnice în rezolvarea transferului de stress de-a lungul unei asemenea discontinuităţi de rigiditate [22, 23]:

1. cele două materiale pot fi solidarizate prin fixare directă, rigidă, cu un element interpus mai rigid pentru a limita deformarea;

2. ele pot fi conectate printr-un material interpus prezentând o rigiditate gradată sau continuu variabilă pentru a reduce astfel vârfurile de stress;

3. acestea pot fi izolate de un strat foarte compliant, ce poate susţine încărcările majore fără apariţia deteriorărilor.

Dintre aceste trei maniere de abordare, numai două (cea graduală şi cea compliantă) sunt curent utilizate în tehnologia implanturilor protetice ale şoldului.

Fixarea directă nu este agreată, deoarece conduce la creşterea inacceptabilă a incidenţei fenomenului de stress-shielding [30].

Aceste modalităţi tehnice au fost rezolvate prin patru tipuri de fixare: 1. Cimentarea: una din contribuţiile esenţiale ale lui Charnley în dezvoltarea

artroplastiei cu endoproteză a constat în introducerea cimentului acrilic (PMMA), in-situ, care, deşi neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vârfurile de stress prin distribuţia sarcinilor (fig. 30) [8].

Deoarece modulele de elasticitate ale cimenturilor folosite în mod curent (PMMA şi variantele sale) sunt mai mici decât cele ale osului cortical şi ale biomaterialelor metalice, acest fapt constituie un exemplu de fixare compliantă. Experimentele mai recente, cu variante de ciment preaderent la substraturile metalice („preacoperite”) şi adaosul de materiale biologic active, cum ar fi hidroxiapatita, introduc elemente ale aderenţei directe cu realizarea unei fixări secundare.

Page 67: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 67

Figura 32 Tipuri de proteze totale de şold cu fixare prin aderenţă

(osteocondicţie – HAP)

2. Osteointegrarea: în acest caz fixarea este indusă de configuraţia elementului structural, ce prezintă un strat poros care permite proliferarea ţesutului osos în interstiţiile acestuia.

Aceasta proliferare tisulară va conferi rezistenţă la tracţiune, deoarece aceste suprafeţe configurate prezintă o densitate mai scăzută (şi prin urmare sunt mai puţin rigide) decât a substratului metalic.

Deoarece osul răspunde frecvent prin remaniere la o structură mai poroasă (spongializare), această manieră de fixare este considerată ca o legare gradată. Criteriile de selecţie ale suprafeţelor se referă la „disponibilităţile” materialelor pentru osteointegrare şi la caracteristicile porozităţilor sau nervurilor (75-100µm) [31], deschidere minimă pentru a permite maturarea osului endostal la elementul de fixare (fig. 31).

3. Aderenţa: în acest caz este vorba de o suprafaţă a elementului de fixare la care

osul să adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimică (încă neclar definit) [31, 32].

Clasic, se apreciază că numai titanul pur şi tantalul pur au acest răspuns.

Totuşi, recent s-a evidenţiat că hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la fel ca şi alte materiale cristaline similare, produc aderenţa directă [24].

Criteriul principal al design-ului pare să fie aderenţa puternică a stratului de suprafaţă la substrat .

În cazul Ca-HAP şi a materialelor similare, acestea prezintă anumite proprietăţi: cu cât materialele cristaline sunt mai rezistente şi provoacă răspunsuri biologice mai modeste, cu atât materialele mai amorfe sunt mai biologic active şi mai puţin rezistente şi mai solubile (fig.32).

Figura 31 Tipuri de proteze totale de şold cu fixare biologică prin mecanism de osteointegrare

(porous coated)

Page 68: APS Ed3 eBook

68 Paul Botez

Figura 33 Tipuri de proteze totale de şold cu fixare press - fit

În orice caz, spongializarea osului în zona adiacentă a interfeţei os-biomaterial produce o structură osoasă compliantă, deşi interfaţa biomaterial-ţesut este, probabil, destul de rigidă.

4. Press-fit: în esenţă această variantă reprezintă „o fixare în absenţa fixării”, în care, trăsăturile microgeometrice ale componentei femurale se pretează solidarizării prin apoziţie directă de ţesut osos. În acest caz, obiectivul design-ului este de a obţine şi de a menţine stress-urile tisulare locale în anumite limite, care să nu producă nici atrofie (un stress prea scăzut) nici necroză (un stress prea crescut) [31, 32].

În varianta press-fit apare, după un timp, producerea unui strat interpus pseudosinovial şi, prin urmare, în ciuda absenţei oricărui grad de coeziune componentă-ţesut, este vorba de o fixare compliantă [31, 32] (fig.33).

2.3. Componenta acetabulară în cadrul protezei

totale de şold ca sistem Cerinţele solicitate elementelor componentei acetabulare sunt similare celor pentru

componentele femurale, dar cu unele mici diferenţe, posibil semnificative. Elementul articular necesită caracteristici identice, deoarece comportarea sistemului

de susţinere articular este definită de combinarea materialelor alese pentru cele două elemente ale acesteia.

Condiţiile impuse de elementul structural sunt, pe undeva, mai puţin esenţiale, deoarece, forma de dom a elementului structural conferă o rigiditate intrinsecă iar sarcina şi încărcarea au o natură mai compresivă decât la nivelul piesei femurale, unde domină tensiunea şi compresiunea.

În cazul elementului de fixare situaţia este similară, dar mai puţin extremă decât în cazul componentei femurale, deoarece stress-ul de-a lungul interfeţei ţesut-element de fixare este mai compresiv şi demonstrează un grad mai redus de tracţiune decât cel prezent la nivelul diafizei femurale.

Page 69: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 69

2.4. Modularitatea protezei de şold şi complicaŃiile ei

Proteza de şold ca sistem, cum era cea propusă iniţial de Charnley, de exemplu, era

constituită dintr-un ansamblu cupă acetabulară de polietilenă – tijă femurală metalică cu cap fix.

Începând cu anii ’80, au început să fie introduse pe scară largă, capetele modulare ale tijei femurale, cu diametre şi lungimi variabile, precum şi componente acetabulare metalice modulare [33].

Aceste modificări ale design-ului cupelor au permis adăugarea unui înveliş poros la cupele necimentate şi au facilitat ajustarea tensiunilor periprotetice şi a lungimii membrului pelvin operat cu ocazia plasării componentei femurale.

Modularitatea a însemnat şi introducerea în design-ul componentelor femurale a pro-tezelor necimentate a unor manşoane metafizare care îmbunătăţesc contactul proximal femur-proteză. Avantajele potenţiale ale sistemelor protetice modulare sunt legate în primul rând de diminuarea considerabilă a necesităţilor de design privind tija femurală. De asemenea, posibilitatea de a schimba un cap femural deteriorat sau o cupă de polietilenă uzată fără îndepărtarea tijei sau scoicii metalice acetabulare bine fixate pot fi considerate ca mari avantaje în timpul intervenţiei de revizie [34].

Aceste avantaje certe sunt însă contrabalansate de o mare varietate de probleme raportate în legătură cu sistemele modulare şi performanţele lor pe termen lung [33].

Adăugarea modularităţii la o proteză de şold introduce o complexitate crescută, legată de un mare număr de piese şi părţi componente care pot fi asamblate într-o varietate de moduri.

Această variabilitate permite uneori nepotriviri sau asamblări greşite a părţilor componente modulare, în special când se încearcă asamblarea unor componente care aparţin fiecare altui tip de proteză sau fabricant [33].

Principalele complicaţii legate de modularitatea protezei de şold întâlnite relativ frecvent sunt [35]:

2.4.1. Dezasamblarea cap-col Constă în disocierea între capul femural metalic şi componenta femurală propriu-

zisă, la nivelul colului. Poate apare spontan, în timpul unei activităţi normale, legată de un traumatism, în

timpul luxaţiei şoldului sau în timpul reducerii unei luxaţii de şold. Reducerea acestui tip de „luxaţie” intraprotetică necesită reintervenţie chirurgicală.

2.4.2. Coroziunea cap-col Constă într-o coroziune a metalului în prezenţa fluidelor fiziologice, pătrunse în

profunzimea joncţiunilor, în asamblările cap-col de tip Morse. Este vorba de o coroziune de fretaj, influenţată direct de toleranţa componentelor şi de încărcările la care este supusă joncţiunea în timpul utilizării clinice [36]. Coroziunea cap-col şi eliberarea particulelor metalice este actualmente dovedită pentru majoritatea protezelor de şold comercializate pe plan mondial [28, 37]. Studiile arată că aceste probleme sunt mai mari când sunt utilizate combinaţii cap-col din metale diferite (crom-cobalt/titan), dar şi pentru combinaţii de metale identice (crom-cobalt/crom-cobalt) [36, 38, 39]. Un studiu recent asupra a zece tipuri de design-uri femurale de la şase producători a demonstrat prezenţa coroziunii la toate implanturile îndepărtate după 2-8 ani [40]. Au fost identificaţi trei tipuri de produşi de coroziune: amestec de oxizi de crom, molibden şi titan, cloruri

Page 70: APS Ed3 eBook

70 Paul Botez

de cobalt crom sau molibden şi depozite bogate în hidraţi de ortofosfaţi de crom. Acelaşi studiu a arătat că pacienţii cu un grad de coroziune moderată până la severă prezentau titruri serice şi urinare crescute pentru cobalt, crom sau nichel. Efectele potenţial oncogene, metabolice, bacteriologice sau imunologice au fost pe larg prezentate în numeroase publicaţii [28, 41, 42].

2.4.3. Fractura colului sub capul modular

Reprezintă una din complicaţiile întâlnite în ansamblurile modulare cap-col lung, ca rezultat direct al coroziunii capului şi colului [39, 43]. Această problemă se datorează, se pare, porozităţii existente la joncţiunea cap-col asociate cu coroziunea intragranulară şi încărcările ciclice aplicate protezei până când aceasta cedează (fig.34) [39]. Acest gen de complicaţie presupune revizia protezei cu schimbarea întregii componente femurale, chiar dacă aceasta nu este decimentată;

2.4.4. Eşecul mecanismelor de blocare a cupei

Este reprezentat în primul rând de eşecul fixării insertului modular de polietilenă la scoica acetabulară metalică de la cupa necimentată. Deşi au fost propuse numeroase sisteme de blocaj (sârme de blocaj, agăţători, şanţuri, snap-fit, ring-lock, etc.), acestea s-au dovedit, adesea, insuficiente. Se pot produce: rotaţia liner-ului de polietilenă care determină uzura feţei posterioare a polietilenei sau impingement când s-a utilizat o cupă cu design asimetric [33, 43]; dislocarea completă a liner-ului de polietilenă din scoica metalică când se utilizează capete femurale cu diametru foarte mare şi există uzură avansată a polietilenei [43, 44, 45, 46].

2.4.5. Uzarea şurubului de adiŃie suplimentar

Zurubul utilizat pentru fixarea suplimentară a cupei necimentate, în momentul inserţiei sale este, actualmente, probată de numeroase studii [33, 47]. Aceasta se prezintă tipic ca o zonă lustruită la nivelul colului şurubului iar particulele metalice rezultate facilitează uzura polietilenei, acţionând ca o a treia particulă de uzură. În plus, ele pot favoriza producerea, la nivelul traiectului şurubului, a unor modificări locale de osteoliză prin efect direct asupra osului;

2.4.6. Uzarea conexiunilor de la nivelul tijei femurale

modulare

Acest fenomen eliberează cantităţi importante de particule metalice cu dimensiuni sub 3µm, responsabile, din punct de vedere biologic, de fagocitoză şi iniţierea răspunsului osteolitic al osului [33]. Adăugarea manşoanelor metafizare şi a vârfurilor distale modulare la componentele femurale protetice necimentate au avut drept scop îmbunătăţirea adaptării protezei la metafiză şi diafiză şi a stabilităţii în fixarea implanturilor [48].

Figura 34 Pacient tânăr cu greutate > 100 Kg. – col femural protetic extra long – ruptura colului prin efectul cumulat al lungimii exagerate a

colului şi suprasolicitării în sarcină (hiperponderal, hiperactiv)

Page 71: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 71

3. Proteza de acoperire a suprafeŃelor – soluŃie

alternativă

Artroplastia de acoperire (resurfacing arthroplasty) ocupă un loc important în evoluţia

artroplastiei protetice de şold. Sistemul protetic actual combină principiile artroplastiei conservatoare cu tehnologiile moderne metal-metal, în intenţia de a oferi o alternativă de tratament chirurgical protetic pacienţilor, activi („high demanding”) cu coxartroză sau coxită reumatismală.

3.1. Istoric Conceptul de bază este un descendent direct al artroplastiei cu cupă („cup

arthroplasty”) introduse pentru prima oară de către Smith – Petersen în anii ’40 [50]. Înlocuirea suprafeţelor articulare reprezenta o alternativă la artroplastia totală de şold, conservând capital osos, restabilind biomecanica normală articulară şi transferul sarcinilor şi asigurând stabilitatea articulară, concept aplicat şi de proteza Wiles (1938) şi cea a fraţilor Judet [22] (fig. 35).

Figura 35 Precursori ai protezelor de acoperire:

a) proteza Wiles (1938) b), c) proteza Judet (1946)

a

b c

Page 72: APS Ed3 eBook

72 Paul Botez

La începutul anilor ’50 numeroşi autori (McKee şi Farrar, Ring, Stanmore, etc.) [22] au încercat să introducă în practică artroplastia de tip metal-metal (fig. 36). Charnley a experimentat artroplastia cu dublă cupă, folosind componente necimentate din teflon. Decimentarea bipolară din cauza uzurii rapide a componentelor şi a intensei reacţii tisulare a condus la eşecuri clinice şi abandonarea procedeului [51, 52].

La mijlocul anilor ’60 Maurice Müller [53] a utilizat un sistem de acoperire metal-

metal (Co-Cr-Mo) cu montarea componentelor în press-fit (fig. 37). În ciuda rezultatelor favorabile obţinute pe termen scurt, sistemul a fost abandonat din cauza decimentării componentelor. În 1970 în Franţa, Gerard a implantat un sistem protetic metal-metal ce permitea mişcarea atât între componentele metalice propriu-zise, cât şi între componente şi os [54].

Figura 36 Pioneri ai protezelor de tip metal-metal (anii ’50, ‘60): a) Proteza Ring (1950); b) Proteza Stanmore (1956); c) Proteza Sivash (1955); d) Proteza McKee Farrar (1965)

a b c

d

Page 73: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 73

Amploarea luată de cimentarea componentelor la mijlocul anilor ’70 în artroplastia

totală convenţională a condus la introducerea acestor maniere de fixare primară şi în cazul sistemelor de acoperire tip resurfacing, utilizându-se, în principal, cimentul acrilic.

Sistemele cimentate de acoperire, utilizând componente acetabulare polietilenice cu densitate mare şi componente femurale metalice, au fost implantate iniţial în Italia de Paltrimieri şi Trentani în 1971 [55], urmaţi de Furuya în Japonia [56, 57] Freeman în Marea Britanie [58], Eicher şi Capello, Amstutz în SUA [59, 60, 61], Wagner în Germania [62] şi Tanaka în Japonia [63]. În 1982 Wagner a utilizat o componentă femurală ceramică, fără a comunica însă rezultatele obţinute.

Procedeele de refacere a suprafeţelor articulare au vizat, în primul rând, prezervarea capitalului osos la momentul intervenţiei de primă intenţie, prezentând în acelaşi timp avantajul potenţial al unei revizii facile, în sensul în care canalul femural nu a fost deschis. Majoritatea protezelor de acest gen au fost indicate pacienţilor activi, cu deficienţe osoase acetabulare sau necroză aseptică de cap femural. Rezultatele pe termen scurt sunt încurajatoare, dar un recul pe termen lung nu este încă disponibil.

Experienţele în domeniu au condus la cristalizarea a două tipuri de proteze de acoperire metal-metal, ambele în Europa: proteza Heinz wagner [64] (fig. 38.a) în Germania şi proteza Derek McMinn [65] (fig. 38.b) în Anglia. Ambele proteze au fost iniţial necimentate dar ulterior s-au adus modificări ale degign-ului protetic care să permită cimentarea.

3.2. TendinŃe actuale

Protezele actuale de acest tip realizează o artroplastie conservativă, pe principiul metal-metal, de tip hibrid, cu componentă acetabulară necimentată şi componentă femurală cimentată, având indicaţie de elecţie la pacienţii tineri cu un nivel ridicat de activitate (fig. 38.c).

Componenta acetabulară prezintă un design uşor evazat, cu diametrul ecuatorial mai mare cu 2mm faţă de cel polar, ceea ce conferă un excelent press-fit iniţial, cu o poziţionare circumferenţială optimă în cotilul osos. Unele modele prezintă mici aripioare marginale pentru îmbunătăţirea stabilităţii în caz de cavitate acetabulară insuficientă.

Figura 37 Diferite încercări de proteze metal-metal tip Müller – Huggler (1965) cu dimensiuni variabile ale capului femural protetic.

Page 74: APS Ed3 eBook

74 Paul Botez

Fixarea primară se realizează de manieră necimentată, cupele prezentând pe suprafa exterioară o acoperire duală – titan poros acoperit cu hidroxiapatită pură.

Componenta femurală prezintă mici profile antirotaţionale şi o scurtă tijă centrală

pentru obţinerea axării şi stabilităţii primare. Capul femural suferă un remodelaj articular simplu prin utilizarea unui instrumentar specific, fără penetrarea canalului femural. Cimentarea se efectuează utilizând ciment cu vâscozitate redusă, cu umplerea tuturor defectelor şi geodelor preformate din capul femural. Atitudinea actuală este de a folosi componentele protetice confecţionate din aliaje de titan.

Protezele de acoperire permit creşterea intervalului liber de mobilitate articulară (fig. 39), înlesnind pacientului reîntoarcerea la nivelul de activitate solicitantă. Aceste proteze sunt deosebit de stabile, reducând incidenţa luxaţiilor protetice postoperator, comparativ cu artroplastiile clasice (fig. 40).

Componentele sunt disponibile într-o gamă largă de mărimi, instrumentarul de implantare este simplu şi clar, configurând o preparare exactă a structurilor osoase şi o implantare precisă a pieselor protetice (fig. 41).

Figura 38 Tipuri moderne de proteze metal-metal fabricate în Europa, utilizate în artroplastia de acoperire:

a) proteza Wagner; b) proteza McMinn clasică; c) prototipul modern al protezei de

acoperire tip metal-metal, hibrid tip McMinn (componenta acetabulară necimentată componentă femurală cimentată) (Corin - Cormet).

a

b

c

a

Page 75: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 75

Figura 39 Protezarea de acoperire creşte intervalul liber de mobilitate articulară, cu reducerea fenomenului de

inpingement

Figura 40 Protezarea de acoperire este o proteză foarte stabilă care diminuează semnificativ riscul de luxaţie

protetică postoperatorie, comparativ cu proteza clasică

Figura 41 Prepararea capului femural pentru implantarea protezei de acoperire

Page 76: APS Ed3 eBook

76 Paul Botez

3.3. IndicaŃii ale protezelor de acoperire a

suprafeŃelor articulare

În general, artroplastia de acoperire va fi luată în discuţie la pacienţii care, din cauza vârstei şi stilului de viaţă sunt expuşi reintervenţiilor precoce, datorită decimetării componentelor. Acest grup include pacienţii sub 60 de ani, activi, cu aptitudini sportive sau cu ocupaţii solicitante fizic. Indicaţiile operatorii s-ar putea rezuma astfel:

1. coxartroză primitivă, pacienţi sub 60 ani sau/şi cu nivel de activitate crescută (fig. 42); 2. coxartroză secundară (displazie de şold, epifizioliză femurală, nanism, coxa vara)

(fig. 43); 3. osteonecroză aseptică de cap femural traumatică sau netraumatică (Ficat III –

IV). Pacienţii cu NACF nontraumatică sunt, în general, adulţi tineri cu afectare bilaterală [66] (fig. 44);

4. poliartrita reumatoidă sau artrita juvenilă şi alte tipuri de artropatii inflamatorii. Aceşti bolnavi sunt, adesea, sub tratament cronic cu steroizi sau imunosupresive, cu risc crescut de sepsis postoperator. În aceste cazuri prognosticul reviziei este rezervat [67];

5. pacienţii cu diformităţi severe ale femurului proximal (fracturi subtrohanteriene consolidate vicios) sau alte patologii care necesită artroplastie. Este vorba de cazurile în care anatomia locală nu permite artroplastia convenţională;

6. pacienţii cu factori de risc pentru luxaţii protetice, tulburări neuromusculare, insuficienţa mecanismului abductor. Diametrul mare al cuplului cap-cotil creşte stabilitatea şi micşorează riscul de luxaţie protetică.

Figura 42 Proteză cimentată THARIES (SUA) – componentă femurală Co-Cr-Mo, componentă acetabulară all-poly (coxartroză primitivă, ♂, 46 ani):

a) Preoperator; b) Postoperator imediat; c) Postoperator 16 ani.

a b

c

Page 77: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 77

Figura 43 Proteza de acoperire Wagner (♂, 50 de ani – coxartroză secundară pe coxa valga):

a) preoperator; b) postopertaor imediat; c) 2 ani postoperator.

În toate etiologiile menţionate este necesar un capital osos adecvat pentru

susţinerea pe termen lung a componentelor

Figura 44 Proteză de acoperire cimentată McMinn – coxartroză secundară (NACF std. III – IV, ♂, 44 ani)

a) preoperator; b) postopertaor imediat; c) 2 ani postoperator.

Protezarea de acoperire nu se va efectua în cazurile cu deficite acetabulare

severe, necroză avansată, extensivă, a capului femural sau osteoporoză. În mod similar, sistemele de acoperire tip resurfacing nu pot corecta inegalităţile severe ale lungimii membrelor şi nu pot funcţiona în anteversie exagerată, aşa cum se observă la unii pacienţi cu displazie de şold [66].

a b c

a b c

Page 78: APS Ed3 eBook

78 Paul Botez

Bibliografie Capitolul II 1. Botez P.: Nos options pour le choix d’implant dans Ia nécrose aseptique primitive de tête fémorale,

stade III et lV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), laşi. România, 20-22 oct 1999;

2. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al fracturilor de cot femural - Consfătuirea Anuala SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;

3. Anderson L. D., Hamsa W. R., Waring T. L.: Femoral-head prostheses - J. Bone Joint Surg., 1964, 46A, 1049-1065;

4. Eftekhar N. S.: Status of femoral head replacement in treating fracture of femoral neck. Hemiarthroplasty versus total arthroplasty - Orthop. Rev., 1973, 2, 15-23;

5. Thompson R. F.: Vitallium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med., 1952, 52, 3011-3022;

6. Lortat-Jacob A. Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothèse intermédiaire dans las fractures du col du femur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200;

7. De Lee J. C.: Fractures and dislocations of the hip in Rockwood and Green’s - ,,Fractures in Adults”, Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, U.S.A., 1990;

8. Follaci F. M., Charnley J.: A comparison of the results of femoral head prosthesis with aria without cement - CIin. Orthop., 1969, 62, 156-161;

9. RydeII N.: Biomechanics of the hip joint - Clin Orthop., 1973, 92, 6-15; 10. Carnesale P. G., Anderson L. D.: Primary prosthesis replacement for femoral neck fractures - Arch.

Surg, 1975, 110, 27-29; 11. Gingras M. B., Clarke J., Evarts C. M.: Prosthetic replacement in femoral neck fractures - CIin.

Orthop., 1980, 152, 147-157; 12. Botez P.: lndicaţiile protezei bipolare în necroza asepticã de cap femural şi fracturile colului femural -

Conferinţa Naţională (Cu participare internationalä) de Reumatologie, laşi, 28-30 mai, 1998; 13. Botez P., Creţu A., Petcu I., Niţescu A. Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in

hip pathology - XV-ême Session des Journées Médicales Balkaniques, lasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;

14. Bochner R. M., Pelicci P. M., Lyden J. P.; Bipolar hemiarthroplasy for fracture of the femorai neck clinical review-with special emphasis on prosthetic motion - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 1001-1010;

15. Takaoka K.: Bipolar prosthetic replacement for the traitment of avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1992, 277, 121-127;

16. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Ciln. Orthop., 1990, 251, 2-133; 17. Bateman J. E.. Berenji A. R., Bayne O., Greyson N. D.: Long-term results of bipolar arthroplasty in

osteoarthritis of the hip - Clin. Orthop., 1990, 251, 54-66; 18. FIoareş Gh.: Experienţa noastră în diagnosticul şi tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap

femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat laşi, 1990, 94, 2,337-342; 19. Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Cailaghan J. J., Rosenberg

G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 467-492; 20. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul actual at necrozei aseptice de cap femural -

Consfătuirea Naţională ATOM Galaţi 29-31 mai, 1997; 21. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creţu A., Corcaci R.: Orientări noi în tratamentul

fracturilor transcervicale recente ale femurului - Sesiune Ttiintificã a cadrelor didactice a UMF Iaşi, laşi, 7 dec., 1991;

22. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96;

23. Black J. Scholtes V.: Biomatertal aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North Am., 1982, 13, 709-728;

24. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomateriais in orthopaedic research and practice - Ed. ChurchiIl-Livingstone, New York, 1988;

25. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996;

26. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility – 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992;

27. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint - 24th Open Scientific Meeting of the Hip Society, Atlanta, GA. U.S.A.. febr. 25. 1996;

28. Black J.: Does corrosion matter? - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 4, 51T-520;

Page 79: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 79

29. Dumbleton J. H.: Tribology of natural and artificial joint - Ed. Elsevier, Amsterdam, 1981, 113; 30. Passuti N.: Osteoconduction et osteo-induction a Ia surface des prothèses (Conference

d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 35-49;

31. Furlong R. J., Osborn J. F: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone Joint Surg., 1991, 73B, 741-745;

32. Poss R., Walker P., Spector M.: Strategies for improving fixation of femoral components in total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1988, 235, 181-186;

33. Bobyn J. D., Tanzer M., Kryeger J. J.: Concerns with modularity in total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 27-36 ;

34. Chmell M. J., Poss R.: Avantages et désavantages de Ia modularité des protheses totales de hanche (Conférence d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 1-9;

35. Lewallen G. D.: Complications of modularity in in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 349-356;

36. Lemons J.: Morse taper modular connections - AAOS Bulletin, 1996, 44, 3,9-10; 37. McKellop H. A., Sarmiento A.,. Brien W.: Interface corrosion of a modular head total hip prosthesis

- J. Arthroplasty 1992, 7; 3, 291-293; 38. Gilbert J. L., Buckley C. A., Jacobs J. J.: In vivo corrosion of modular hip prosthesis components in

mixed and similar metal combinations. The effect of crevice, stress, motion and alloy coupling - J. Biomed Mat. Res., 1993, 27, 1533-1544;

39. Gilbett J. L, Buckley C. A., Jacobs J. J.: lntergranular corrosion-fatigue failure of cobalt-alloy femoral stem - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 1, 110-115;

40. Jacobs J. J., Urban R. M., Gilbert J. L.: Local and distant products from modularity - Clin. Orthop., 1995, 319, 94-105;

41. Vahey J. W., Simonian P. T., Conrad E. U.: Carcinogenicity and metallic implants - Am. J. Orthop., 1995, 24, 4, 319-324;

42. Visuri T., Koskenvuo M.: Cancer risk after McKee-Farrar total hip replacament - Orthopedics, 1991, 14, 2, 137-142;

43. Barrack R. L., Burke D. W., Cook S. D.: Complications related to modularity of total hip components - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 5, 688-692;

44. Berman A. T.. Cordover A.. Silverstein G.: Dissociation of polyethylene cup liners after total hip arthroplasty: a characteristic triad - Orthopedics, 1996, 19, 11, 971.974;

45. Retpen J. B., Solgaard S.: Late disassembly of modular acetabular components: a report of two cases - Acta Orthop. Scand., 1993, 64, 2, 193-195;

46. Star M. J., Colewell C. W. Jr., Donaldson W. F. Ill: Dissociation of modular hip arthroplasty components after dislocation. A report of three cases of differing dissociation levels — Clin. Orthop., 1992, 278, 111-115;

47. Cotlier J. P., Surprenent V. A., Jensen R. E.: Corrosion between the components of modular femoral hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 4, 511-517;

48. Whiteside L. A., Arima J., White S. E.: Fixation of the modular total hip femoral component in cementless total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 184-190;

49. Amstutz H.C., Grigoris P.: Hip Surgery - Surface replacement of the hip - Martin Dunitz Ltd. UK, 1998, 1-9, 91-99, 383 - 392;

50. Smith-Petersen M.N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint – J. Bone Joint Surg 1948, 30, 59-75;

51. Charnley J. C.: Arthroplasty of the hip: a new operation - Lancet, 1961, 1129—32. 52. Charnley J. C.. Tissue reactions to polytetrafluoroethylene (letter) - Lancet 1963, 11:1379; 53. Muller M. E., Boltzy X.: Artifical hip joints made from Protosol - Bull Assoc. Study Probl. Internal

Fixation 1968, 1-5; 54. Gerard Y., Segal P., Bedoucha J. S.: Hip arthroplasty by matching cups - Rev Chir Orthop (1974)

60:281; 55. Paltrinieri M., Trentani C.: A modification of the hip arthroprosthesis - Chir Organi Mov., 1976,

60:85-95. 56. Furuya K.: Results of socket-cup arthroplasty – J. Jap. Orthop. Assoc. 1978, 50:721; 57. Furuya K., Tsuchiya M., Kawachi S.: Socket-cup arthroplasty – Clin. Orthop. 1978, 134:41-4; 58. Freeman M. A. R., Cameron H. U., Brown G. C.: Cemented double cup arthroplasty of the hip: a

five year experience with the ICLH prosthesis – Clin. Orthop. 1978, 134:45-52; 59. Capello W. N., Ireland P. H., Trammel T. R., et al. : Consevative total hip arthroplasty: a procedure

to conserve bone stock – Clin. Orthop., 1978, 134:59—74; 60. Amstutz H. C., Clarke I.C., Cristie J., at al.: Total hip articular replacement by internal eccentric

Page 80: APS Ed3 eBook

80 Paul Botez

shells - Gun Orthop, 1977, 128:261-84; 61. Amstutz K. G., Dorey F.J., Q’Carrol P.F.: THARIES resurfacing arthroplasty - Gun Orthop, 1986,

213:92-113; 62. Wagner H.: Surface replacement arthroplasty of the hip – Clin. Orthop., 1978, 134:102-30; 63. Tanaka S.: Surface replacement of the hip joint – Clin. Orthop., 1978, 134:75-9; 64. Wagner M., Wagner H.: Preliminary results of uncemented metal-on-metal stemmed and resurfacing

hip replacement arthroplasty - Gun Orthop., 1996, 329S:S78-88; 65. McMinn D. J. W., Treacy R. B. C., Lin K., et al.: Metal-on-metal surface replacement of the hip:

experience with the McMinn prosthesis – Clin. Orthop., 1996, 329S:S89-98; 66. Schmalzried T. P., Peters P. C., Maurer B. T., et al.: Long duration metal-on-metal total hip

replacements with low wear of the articulating surfaces - J. Arthroplasty, 1996, 11:322-331; 67. Amstutz H. C., Grigoris P., Safran M. R., et aI. : Precision fit surface hemiarthroplasty for femoral

head osteonecrosis: long term results – J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 423-7.

Page 81: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 81

III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE

ŞOLD

1. Prepararea tehnică a artroplastiei protetice

1.1. Evaluarea şi pregătirea preoperatorie a

bolnavului Evaluarea atenta a pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un factor

important de succes în artroplastia totală de şold, datorită multiplelor complicaţii posibile intra şi postoperator, unele dintre ele catastrofale sau chiar fatale [1].

De aceea, de mare importanţă este evaluarea unui criteriu subiectiv esenţial: dacă durerea este atât de severă încât să justifice această intervenţie chirurgicală, dificilă tehnic, care presupune un sacrificiu osos definitiv şi complicaţii grave.

1.1.1. Examenul clinic

Trebuie cercetată atent starea sistemului vascular periferic şi, mai ales, a

extremităţilor membrului afectat. Trebuie avute în vedere problemele inerente ce apar în timpul unei intervenţii

chirurgicale majore, la pacienţi vârstnici, în special afecţiuni cardio-pulmonare, infecţii sau tromboembolice.

Tratamentul cu aspirină, sau alte medicamente antiinflamatorii, trebuie întrerupt cu câteva săptămâni înaintea operaţiei, iar medicaţia anticoagulantă trebuie şi ea întreruptă în timp util, pentru ca valorile timpilor de sângerare şi coagulare, şi a altor parametri care evaluează coagulabilitatea, să revină la normal [2].

Pacientul trebuie chestionat în legătură cu orice manifestare alergică, boli şi intervenţii chirurgicale suferite anterior sau reacţii adverse la analgezice.

De asemenea, trebuie obţinute toate informaţiile referitoare la bolile existente în familie, boli hepatice, alcoolism [2].

Examenul fizic trebuie să includă şi coloana vertebrala, bazinul şi aspectul tegumentelor şi ţesuturilor moi de la nivelul şoldului, acolo unde se va efectua intervenţia. Gradul de dezvoltare a musculaturii abductoare trebuie determinat prin testul Trendelenburg.

Trebuie, de asemenea, comparate lungimile celor două membre inferioare şi depistată orice inegalitate, deformaţie în flexie, adducţie sau rotaţie a şoldului [3].

În general trebuie îndepărtat orice element care poate genera eforturi unitare suplimentare în articulaţia coxo-femurală operată, cum ar fi: anchiloza de partea controlaterală, redoarea în flexie a genunchiului membrului opus, contracţie şi retracţie în flexie adducţie şi abducţie, etc.

Pentru aprecierea obiectivă preoperator, a stării articulaţiei şoldului preoperator, se foloseşte curent unul din sistemele de cotaţie acceptat pe plan mondial, cum ar fi: cotaţia Harris, Judet, Merle D'Aubigné şi Postel [4].

Datele obiective astfel obţinute, vor fi folosite şi pentru evaluarea rezultatelor postoperatorii, deoarece în sistemele de cotaţie se înregistrează date referitoare la nivelul durerii, a mersului, mobilităţii articulare şi a aspectului radiologic [5].

Page 82: APS Ed3 eBook

82 Paul Botez

Totuşi, până în prezent, nici un astfel de sistem nu a fost unanim acceptat, cele mai folosite fiind scorul Harris (Anglia, SUA) şi Merle D'Aubigné-Postel (PMA), (Franţa, Europa). Adoptarea unui sistem de evaluare unic, ar ajuta la standardizarea rezultatelor comunicate [4, 5].

1.1.2. Examen paraclinic Pregătirea preoperatorie presupune realizarea unui bilanţ biologic riguros [1]. În afara hemoleucogramei, a vitezei de sedimentare a hematiilor, a probelor hepatice

şi a celorlalte constante sanguine, precum şi a examenului de urină, se recomandă şi efectuarea unei radiografii pulmonare şi a EKG-ului.

O urocultură de rutină se va efectua la cea mai mică suspiciune de infecţie urinară. Examenul fizic şi istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuării

unor teste suplimentare, sanguine şi de altă natură [2]. Evaluarea preoperatorie corectă este importantă şi pentru anticiparea complicaţiilor

generate de substanţele anestezice sau alte medicamente, mai ales când coexistă afecţiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave.

Anemia sau nivelul scăzut de potasiu trebuie corectate. Pacienţii care au beneficiat de un tratament cu steroizi pot necesita administrarea

intravenoasă a acestora înainte, în timpul şi după intervenţia chirurgicală. Medicaţia antiinflamatorie trebuie întreruptă cu câteva zile înaintea intervenţiei. Artroplastia totală de şold cauzează, de regulă, o pierdere de sânge, în timpul

intervenţiei chirurgicale, de 500-1500 ml. Transfuzia este necesara la majoritatea pacienţilor. Riscurile legate de transfuzie fac

ca recurgerea la administrarea de sânge de la donatori să fie foarte parcimonioasă şi, pe cât posibil, evitată [6].

Soluţii alternative, cum ar fi autotransfuzia, au intrat deja în practica curentă [7, 8, 9, 10, 11].

Se recoltează trei unităţi de sânge pentru intervenţiile de primă intenţie şi 4-5 unităţi pentru intervenţiile de revizie. Sângele poate fi păstrat până la 35 de zile sau chiar mai mult, dacă este congelat. Este necesar a se respecta un interval de timp de 5 zile între recoltări [7, 8, 10, 11].

Studii comunicate de Thompson, Woolson, Marsh şi Tanner [6] demonstrează că autotransfuzia este suficienta pentru 62-71% din artroplastiile de primă intenţie.

Intervenţia chirurgicală se realizează, de obicei, cu anestezie generală intravenoasă sau intubaţie orotraheală, dar se poate efectua şi anestezie rahidiană sau bloc epidural. Alegerea îi aparţine, în general, anestezistului şi se bazează pe existenţa unor probleme medicale specifice [12].

Tratamentul antibiotic profilactic conform unui protocol per şi postoperator trebuie să fie regula [13]. În principiu, se administrează 1-2g de cefalosporină, generaţia a II-a sau a III-a, la inducţia anestezică şi opţional 1g de cefalosporină la sfârşitul intervenţiei, în funcţie de lungimea şi complexitatea actului operator. Tratamentul antibiotic profilactic este apoi urmat încă 24-48 ore, până la suprimarea drenajului aspirativ, continuat la nevoie în funcţie de alura clinică şi biologică a evoluţiei postoperatorie imediate.

Cu 12 ore înaintea intervenţiei se administrează un anticoagulant, de regulă o heparină fracţionată, în raport cu parametrii coagulării investigaţi anterior operaţiei. Tratamentul anticoagulant în doză preventivă, se continuă apoi până la mobilizarea pacientului operat.

Page 83: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 83

1.2. Sala de operaŃie

Asepsia sălii de operaţie în care se va efectua artroplastia este crucială din următoarele motive [14]:

- infecţiile postoperatorii după artroplastii totale sunt catastrofale; - contaminarea prin aer, sau prin contact a plăgii operatorii, poate fi mai gravă în

aceste cazuri; - în pacient rămâne o mare cantitate de material străin implantat ;

Prin definiţie, sursa de contaminare bacteriană endogenă o reprezintă chiar pacientul.

De aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie să fie dublă [16]: - generală: prin detectarea şi eradicarea cu câteva săptămâni înainte de

intervenţie a focarelor infecţioase latente sau patente ca: infecţii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare sau digestive;

- locală: prin spălarea şi dezinfectarea pielii, baie în seara dinaintea intervenţiei, bărbierit al zonei operatorii.

Antiseptizarea întregului membru inferior, în momentul intervenţiei, completează gama măsurilor preventive pentru combaterea contaminării.

În acest scop, se badijonează îndelung şi pe întreaga sa suprafaţa, cu iod sau betadină, membrul inferior afectat.

Izolarea marginilor tegumentului incizat cu ajutorul unor folii adezive de plastic şi utilizarea unor câmpuri chirurgicale şi mănuşi neabsorbante pot contribui la prevenirea acestui gen de contaminare endogenă.

Sursele de contaminare bacteriană exogenă sunt reprezentate de: personalul sălii de operaţie, instrumentar contaminat, mănuşi perforate şi aerul din sala de operaţie [16, 17, 18, 19].

Bacteriile din aer sunt prezente în picăturile expirate de echipa operatorie şi în particule de praf existente pe câmpuri şi pe hainele personalului, ridicate de pe sol prin mişcările personalului în sala de operaţie, sau prin deschiderea şi închiderea uşilor.

Intervenţia se realizează în sala de operaţie convenţională, dacă ea este strict rezervată unei chirurgii aseptice, cu dezinfecţii frecvente folosind soluţii şi metode moderne de antiseptizare şi lămpi bacteriostatice şi bactericide cu radiaţii ultraviolete [18].

Rata infecţiei postoperatorii, estimată de Charnley la 8% [16], s-a redus în prezent la maximum 1% [20], după ce s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilare a aerului din sala de operaţie folosind un flux laminar vertical sau orizontal şi a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip „scafandru” [21, 22].

1.3. Planning şi calcul grafic preoperator Înaintea intervenţiei vor fi efectuate radiografii ale bazinului, şi radiografii în incidenţa

standard, faţă şi profil, ale şoldului afectat, care să permită aprecierea grosimii cortexului, lăţimea şi forma canalului medular în care se va introduce tija [23, 24].

Radiografiile de bazin trebuiesc analizate pentru a aprecia dacă există suficient os pentru fixarea cupei acetabulare, estimând cât va fi necesar de frezat [25].

Necesitatea folosirii unui grefon osos pentru fixarea cupei sau dacă osteofitoza exuberantă sau protuzia intraacetabulară a capului vor face dificilă luxaţia, vor fi de asemenea estimate radiografic preoperator [26].

La pacienţii cu luxaţie congenitală de şold, radiografia de bazin va determina

Page 84: APS Ed3 eBook

84 Paul Botez

cantitatea de os restant ce poate fi utilizat pentru fixarea cupei. În luxaţiile traumatice, după fracturi vechi de cotil, alături de radiografiile clasice sunt

necesare şi radiografii în incidenţe oblice (obturatorie şi iliacă) pentru a aprecia existenţa şi valoarea unui defect osos important în peretele posterior.

Pentru evaluarea stării acetabulului, o tomografie computerizată poate fi uneori de mare folos [27].

Evaluarea şi planning-ul preoperator includ şi demersurile ce trebuiesc făcute pentru a avea la îndemâna implanturile şi instrumentarul corespunzător tuturor situaţiilor previzibile [27].

Planning-ul preoperator, care permite măsurarea dimensiunilor probabile ale componentelor protezei de implantat se realizează folosind şabloanele de plastic transparent, furnizate de producătorii protezelor. O analiză atentă cu ajutorul acestora înlătură mult din munca în sală şi reduce timpul operaţiei, eliminând necesitatea repetării unor paşi.

.

Zabloanele sunt de ajutor în selectarea tipului de implant cel mai potrivit, a mărimii acestuia şi a lungimii colului femural, necesare obţinerii egalizării membrelor şi a reglajului medial (offset) (fig.45) [23].

Studiul preoperator se face pe radiografia de faţă de bazin, cu ajutorul şabloanelor tansparente ce reprezintă design-ul şi conformaţia exacta a pieselor protetice, mărite cu 15-20% (fig.46) [28].

Pe şablonul prezentat sunt marcate linia de rezecţie (R) şi linia de referinţă trohanteriană (T); distanţele de la micul trohanter la R şi de la marele trohanter la T se măsoară cu ajutorul riglei gradate existente pe şablon.

Marcarea şi măsurarea acestor repere permite o corectă ajustare a taliei protezei la conformaţia şoldului de operat.

Folosirea şabloanelor va permite, deci, determinarea situaţiei implantului şi talia cotilului care va fi utilizat, nivelul secţiunii colului şi talia piesei femurale care se adaptează cel mai bine la morfologia femurului. Acest lucru se realizează prin superpozoţia şablonului atât pe şoldul sănătos cât şi pe cel afectat (fig. 47) [21].

Dacă leziunea este unilaterală, referinţa o reprezintă partea sănătoasă.

Figura 45 Aprecierea mărimii şi formei protezei

utilizând şabloane transparente

Page 85: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 85

.

Cupa se include în cotil, iar piesa femurală umple canalul medular, în timp ce,

centrul capului său se suprapune pe cel al capului femural şi al cotilului protetic. Nivelul teoretic al secţiunii colului se reperează uşor, fiind situat la un nivel variabil deasupra micului trohanter (fig. 48 a, b) [29].

Nume: Data:

Figura 47 Aprecierea corectă a taliei implantului şi a nivelului de rezecţie a colului femural prin

suprapunerea şablonului pe şoldul sănătos şi cel afectat

Figura 46 Exemplu de şablon transparent

necesar studiului clinic preoperator

Page 86: APS Ed3 eBook

86 Paul Botez

.

Figura 48 Etapele planning-ului preoperator folosind şabloane transparente

a – planning pentru cotil b – planning pentru femur

Dacă leziunea este bilaterală, cu o distrucţie importantă de ambele părţi, nu mai

există nici o referinţă. Principiul este acelaşi: să situăm în mod ideal cotilul protetic cel mai bine adaptat şi

să găsim piesa femurală care umple cel mai bine canalul medular. Distanţa între centrul capului femural şi cel al cotilului indică alungirea de membru pe care o va realiza intervenţia [30].

a b

Page 87: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 87

2. Tehnica de implantare a unei proteze totale

de şold, cimentată sau necimentată, de primă

intenŃie

Tehnica specifică de inserţie a unei proteze totale de şold variază în funcţie de numeroşi parametri [31]:

- metoda de fixare în os; - pregătirea acetabulului şi fixarea componentei cotiloidiene; - forma componentei femurale (dreaptă sau curbată, anatomică), - tijă femurală, cu sau fără coleret; - lungimea tijei; - modul de asamblare a componentelor modulare femurale. Instrumentarul, livrat împreună cu proteza respectivă, este specific şi trebuie

întotdeauna folosit, pentru că, deşi instrumentele diferitelor proteze folosesc aceloraşi scopuri, pot exista diferenţe substanţiale între configuraţia lor şi modul de asamblare şi utilizare.

De aceea, chirurgul şi echipa operatorie trebuie să fie pe deplin familiarizaţi cu tot acest instrumentar şi modul său de utilizare, înainte de executarea intervenţiei chirurgicale propriu-zise.

2.1. Căi clasice de abord chirurgical ale şoldului

În artroplastia şoldului s-au dezvoltat mai multe variante de aborduri şi tehnici chirurgicale, ca urmare, în primul rând, a tendinţei chirurgilor de a individualiza operaţiile în funcţie de propria experienţă clinică [30, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

Căile de abord chirurgical diferă esenţial prin: 1. poziţia pacientului, care poate fi în decubit dorsal sau lateral; 2. execuţia osteotomiei trohanteriene sau nu; 3. modul de luxare a şoldului, anterior sau posterior.

Alegerea unui anumit abord chirurgical este, în mare parte, o problemă de preferinţă personală şi antrenament [38].

Protocolul chirurgical pentru o proteză totală de şold poate argumenta folosirea unei anumite căi de abord [39, 40, 41, 42, 43].

În realitate, însă, toate componentele femurale sau acetabulare folosite pot fi introduse în mod corespunzător prin aborduri diferite, cu condiţia ca acestea să ofere o expunere adecvată. Fiecare tip de abord are avantaje şi dezavantaje relative [44, 45, 46].

Marea chirurgie a şoldului se face, în funcţie de şcoală, pe cale antero-externă [43] sau postero-externă [47], cu sau fără trohanterotomie [42, 48]. Pentru uşurinţa manevrelor pe care le permite şi pentru lumina în plagă, majoritatea chirurgilor ortopezi preferă căile antero-externe şi externe (Bauer [49], Hardinge [34], Müller-Gay [30,50,51]) sau postero-externe (Gibson, Moore [36, 38, 43]) (fig.49 a, b).

Page 88: APS Ed3 eBook

88 Paul Botez

.

Figura 49 Căile de abord cel mai des folosite în artroplastia protetică a şoldului

2.2. Etapele preliminare ale intervenŃiei chirurgicale

2.2.1. Instalarea bolnavului

Bolnavul va fi aşezat în decubit lateral strict, pe masa de operaţie chirurgicală ordinară. Un sprijin pelvian în două piese, unul sacrat, altul pubian, solidare cu masa de operaţie, vor menţine solid bazinul fixat în aceasta poziţie. În acelaşi timp, membrul inferior este menţinut la orizontală, pe un suport special sau două suporturi, unul la nivelul coapsei, strict deasupra genunchiului şi celalalt la nivelul gambei, deasupra gleznei [29, 30].

Capul se sprijină pe un suport sau o pernă, iar membrele superioare se fixează unul pe o masă îngustă şi altul pe un suport special (fig.50 a).

Aceasta poziţie în decubit lateral trebuie să fie strictă şi să rămână astfel pe tot parcursul operaţiei, în ciuda manevrelor operatorii, deoarece orientarea cotilului se va face în cursul intervenţiei după planurile de referinţa din spaţiu.

Trebuie deci, acordată cea mai mare atenţie la instalarea bolnavului. Trebuie verificat atent dacă masa este la orizontală şi coborâtă la maximum şi dacă sprijinul pelvian este strâns suficient, evitând totodată orice compresiune vasculară prin piesa pubiană, care trebuie centrată pe os.

a b

Figura 50

a - instalarea şi poziţionarea bolnavului în vederea protezării şoldului

b – izolarea şi badijonarea membrului inferior

a – cale externă; b – cale postero-externă

Page 89: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 89

2.2.2. Badijonarea şi aşezarea câmpurilor

Membrul inferior, jumătatea inferioară a trunchiului şi perineul sunt larg badijonate cu alcool iodat sau betadină. Câmpurile utilizate sunt, în general, în funcţie de obiceiurile şi posibilităţile serviciului. Se folosesc: câmpuri laterale, câmp cu gaură, câmpuri pentru cap şi picioare, jerseu tubular pentru izolarea membrului, câmp pentru punga marsupiu, folosit la luxarea membrului inferior, câmp adeziv izolator, folie adezivă de incizie etc. (fig. 50 b) [52].

2.2.3. PoziŃia echipei operatorii şi a meselor cu instrumentar

Sunt necesare cel puţin două mese, dintre care una plasată la dreapta chirurgului şi la îndemâna sa. Operatorul principal se aşează la spatele bolnavului, primul ajutor în faţa sa, de partea cealaltă a bolnavului, iar al doilea ajutor în stânga, util şi ca instrumentist [30].

2.3. Tehnica clasică de implantarea a unei proteze

totale cimentate de primă intenŃie (timpi operatori

standard)

2.3.1. Incizia cutanată

Este longitudinală, externă, lungă de aproximativ 20cm, centrată pe vârful marelui trohanter, lejer încurbată în sus şi către înapoi, pentru a mima direcţia fibrelor marelui fesier (fig. 51 a) [29, 30]. După incizia ţesutului celular subcutanat se face hemostaza îngrijită a arteriolelor şi venulelor.

Se incizează apoi fascia lata şi aponevroza superficială a marelui fesier, respectând cu grijă direcţia fibrelor sale musculare. Aceasta se disociază cu blândeţe, şi destul de uşor, prin simpla lărgire a inciziei. La partea superioară, înaltă şi profundă, există, adesea, un pedicul vascular transversal, aplicat pe aponevroza mijlociului fesier, care poate fi evitat, deoarece secţionat, sângeră supărător (fig 51 b).

Marginile inciziei sunt protejate prin câmpuri cusute la fascia lata. Se introduc apoi depărtătoare autostatice Gosset, superior şi inferior sau un cadru Charnley, sub aponevroză. Prin această manevra se lărgeşte mult câmpul operator, permiţând un abord facil în profunzime [30]. .

a b

Figura 51 a – incizie cutanată; b – incizia fasciei lata şi a aponevrozei superficiale

Page 90: APS Ed3 eBook

90 Paul Botez

2.3.2. DisecŃia musculară

Se secţionează apoi fasciculul anterior al mijlociului fesier având ca reper vârful marelui trohanter, care nu trebuie depăşit, altfel existând riscul lezării nervului fesier superior. Sub mijlociul fesier secţionat şi reclinat se reperează, acoperit de un strat grăsos, muşchiul mic fesier.

Se rotează extrem membrul inferior şi se secţionează tendonul de inserţie al micului fesier şi baza de inserţie a capsulei articulare intim aderentă de muşchi (fig. 52). .

Figura 52 Disecţie musculară (mijlociu şi mic fesier)

Se completează apoi secţionarea capsulei articulare în axul colului femural de la

inserţia sa pe sprânceana cotiloidă, realizându-se astfel secţiunea în T sau în halebardă a complexului capsulo-muscular (fig. 53). Artrotomia trebuie sa fie largă, iar cele două margini ale capsulei incizate vor fi reclinate şi puse pe repere de aşteptare sau după caz se va face capsulotomie sau capsulectomie.

a b

Figura 53 Capsulotomie cu artrotomie în T sau în

halebardă

Page 91: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 91

2.3.3. SecŃionarea colului

După capsulotomie se evidenţiază bine colul şi capul femural. Se alunecă trei depărtătoare Hohmann, două pe capsulă, deasupra şi dedesubtul colului şi al treilea sprijinit pe bazin, pe deasupra rebordului anterior al cotilului (fig. 54).

.

Figura 54 Figura 55

Secţionarea subcapitală a colului se face în situ (fig. 55), cu motorul oscilant, totul

protejat de cele trei depărtătoare Hohmann. Când este posibil, se preferă secţionarea colului după luxarea anterioară a capului

femural, manevră care se realizează prin rotaţia externă, adducţia şi flexia membrului inferior, care va fi introdus apoi în punga-marsupiu, pregătită anterior.

Manevrele de extragere şi luxare a capului femural nu trebuie să fie brutale, intempestive şi prelungite, deoarece există riscul fracturii la distanţă, pe trohanter sau pe diafiză.

Manevrele prin care se realizează luxaţia vor fi ajutate de un depărtător Hohmann, alunecat pe faţa posterioară a marelui trohanter şi de o spatulă alunecată intraarticular, între cap şi cotil, la polul său antero-superior (fig. 56).

Figura 56

Extragerea capului femural secţionat

Evidenţierea colului şi capului femural după capsulotomie, cu posibilitatea luxaţiei anterioare

a şoldului

Secţionarea colului femural in situ cu

fierăstrăul oscilant

Page 92: APS Ed3 eBook

92 Paul Botez

Dacă manevrele de luxaţie sunt dificile, trebuie verificate şi îndepărtate cauzele ce pot împiedica realizarea manevrei. Acestea pot fi în principal: insuficienţa secţiunilor musculo-tendinoase şi capsulare aderente şi osteofite exuberante, etc. Dacă şi după îndepărtarea acestor cauze luxaţia nu este realizabilă facil nu trebuie insistat, trecându-se la secţionarea în situ a capului femural. Apoi, capul secţionat se extrage din cotil, cu ajutorul unui tirbuşon, de preferinţă integral sau, după caz, cu fragmente multiple (fig. 56).

Pe toată durata intervenţiei se va păstra capul femural extras. El poate folosi la confecţionarea unui grefon de reconstrucţie cotiloidiană sau a unui buşon osos, alunecat în diafiza femurală, pentru a permite cimentarea în presiune a piesei femurale.

În acest stadiu, dacă şoldul este prea puţin mobil şi vizibilitatea şi accesul la cotil limitate, se impune o secţionare parcimonioasă a muşchilor rotatori externi.

2.3.4. Prepararea cotilului 2.3.4.1. Excizia bureletului cotiloidian

Se face fără a dezinsera sau secţiona capsula, astfel încât să poată fi văzut tot

conturul cotilului. Pentru a mări vizibilitatea şi accesul asupra cotilului, trei depărtătoare Hohmann se vor plasa pe marginea anterioară, posterioară şi inferioară a cotilului (fig. 57).

.

Figura 57 Figura 58

Partea anterioară a mijlociului fesier, a micului fesier şi vestigiilor capsulare vor fi reclinate şi fixate pe un cui Steinmann, înfundat pe faţa externă a osului iliac, un pic deasupra sprâncenei cotiloide. Un al doilea şi al treilea cui Steinmann vor fi, de asemenea, înfundate în jurul cotilului, fixând şi depărtând capsula.

Prepararea cotilului continuă cu excizia ţesutului celulo-grăsos şi sinovial din arrière-fond-ul cotilului sau, prin îndepărtarea unui osteofit, frecvent la acest nivel. La rasul ligamentului transvers, se practică hemostaza arterei ligamentului rotund (fig.58).

Expunerea cotilului Prepararea cotilului şi rezecţia osteofitului din

arrière fond-ul cotilului

Page 93: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 93

2.3.4.2. Frezajul Este următoarea etapă şi se realizează cu freze calibrate ataşate la motor (fig. 59).

.

În prealabil, osul scleros este îndepărtat cu dalta Gosset, pe toată circumferinţa zonei articulare portante.

În principiu, îndepărtarea acestei zone de os scleros trebuie făcută până când osul subjacent sângeră, expresie a viabilităţii sale.

Nu trebuie, totuşi, insistat asupra acestui timp, deoarece există riscul perforării intrapelvine atunci când peretele cotilului este scleros, dur, dar în acelaşi timp friabil şi subţire, iar capitalul de os spongios este minim sau inexistent.

Se continuă cu frezele la motor, până când adâncimea cotilului va permite inserarea unei cupe bine acoperite superior. Frezajul nu trebuie, nici el, să fie excesiv, pentru a favoriza totuşi un sprijin periferic pe os dur şi conservarea la maximum a osului subcondral.

De principiu, frezajul se va opri atunci când sângele începe să perleze difuz suprafaţa sa, fapt ce permite remodelajul ulterior al interfeţei os-ciment.

Frezajul trebuie început într-o direcţie principal medială, iniţial, cu freze de talie mică. Apoi talia frezelor este gradual crescută, în raport cu talia şi suprafaţa cotilului. Talia corectă a implantului ce va fi cimentat se stabileşte prin introducerea în cotil a cotilurilor de încercare (fantomă), fixate pe portcupa de ghidaj (fig. 60). Se poate aprecia, astfel, diametrul viitoarei cupe, orientarea sa corecta şi poziţia în raport cu reperele spaţiale.

Figura 59

Frezajul cotilului

Figura 60 Aprecierea taliei corecte a implantului care va fi cimentat folosind cotil de încercare (fantomă)

Page 94: APS Ed3 eBook

94 Paul Botez

2.3.4.3. Finalizarea preparării cotilului Se realizează prin forarea a trei orificii de ancraj cu diametrul de 6mm şi profunzime

de 8-10mm (fig. 61). Orificiile vor fi orientate în spaţiu în trei direcţii: spre osul iliac superior, sub sprânceana cotiloidiană, anterior în ramul ilio-pubian şi, posterior, în ramul ischio-pubian. Aceste orificii trebuie să fie nonperforante, adică să nu depăşească a doua tăblie a osului iliac. În caz de perforare în bazin, orificiul trebuie obturat printr-un grilaj metalic.

Toate orificiile de ancraj sunt curăţate cu o chiuretă fină, iar osul acetabular, deja frezat, care sângeră difuz, este irigat continuu cu un jet de lichid fiziologic.

O ultimă inspecţie a cotilului va verifica dacă orice ţesut moale a fost eliminat din acetabul sau dacă nu persistă mici fragmente de os scleros ce nu au fost îndepărtate prin frezaj şi spălare.

.

Se usucă apoi cotilul şi se fixează un buret hemostatic pentru a opri sângerarea. Se obţine astfel un pat osos uscat, gata să primească implantul de polietilenă, care urmează să fie cimentat.

2.3.4.4. Cimentarea cupei de polietilena

Cimentul acrilic se prepară amestecând monomerul lichid la pudra de polimer. De îndată ce cimentul nu mai lipeşte mănuşile şi are consistenţa plastilinei, poate fi modelat şi împins în fundul cotilului, cât mai bine, pentru a umple găurile de ancraj şi a evita insinuarea unei pelicule între os şi ciment (fig. 62).

.

Figura 61 Forajul găurilor de ancraj orientate superior,

anterior şi posterior

Figura 62 Introducerea cimentului acrilic în cotil şi modelarea sa pentru a umple găurile de ancraj

Page 95: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 95

Dacă sângele sau mici resturi osoase se insinuează în ciment în timpul cimentării, rezistenţa cimentului polimerizat se reduce cu 50-70% (Homsi, Gruen, [30]). Invers, punerea în presiune înainte şi în timpul polimerizării, creşte rezistenţa sa cu 20-30% (DeWijn, Lee, Gruen, [30]).

2.3.4.5. Prezentarea cupei şi orientarea sa.

Cupa este la început prezentată într-o poziţie aproape transversală şi împinsă înăuntru cât mai departe posibil, cu ajutorul unei portcupe şi a unui ghid poziţionator. Cimentul în exces este îndepărtat cu chiureta, în timp ce presiunea se menţine cu ajutorul portcupei împinsă în presiune (fig. 63).

.

Figura 64 Orientarea spaţială a cupei, respectând înclinaţia sagitală de 40o şi anteversia de 10-15o

Se verifică totodată orientarea spaţială a cupei, care trebuie să respecte înclinaţia de 30-45o în plan sagital şi 10-15o de anteversie. Această orientare va permite o flexie de cel puţin 110o, compatibilă cu mobilitatea normală a şoldului (fig. 64).

După ce poziţionarea şi orientarea cupei au fost asigurate, se aplică o presiune continuă pe portcotil până când cimentul se întăreşte. În faza de polimerizare, când cimentul se încălzeşte, se va spăla cu jet de ser fiziologic şi se va atenţiona anestezistul asupra riscului de hipotensiune bruscă.

După întărirea şi îndepărtarea port-profilului, se vor exciza mici fragmente de ciment în exces ce pot jena sau se pot desprinde, alunecând apoi între piesele protetice, cu risc de accelerare a procesului de uzură.

Figura 63 Prezentarea, poziţionarea şi cimentarea cupei de

polietilenă

Page 96: APS Ed3 eBook

96 Paul Botez

2.3.5. Prepararea femurului 2.3.5.1. Expunerea femurului proximal

Membrul inferior este pus în flexie, abducţie şi rotaţie externă, manevra ce va

expune bine femurul proximal, în timp ce restul membrului inferior va cădea spontan la verticala fără nici o susţinere suplimentară (fig. 65).

.

Muşchii fesieri vor fi protejaţi cu două depărtătoare Hohmann, unul plasat sub psoas, la rasul corticalei mediane a colului femural şi un altul sub marele trohanter, pentru a ridica şi a expune mai bine partea proximală a femurului. 2.3.5.2. Prepararea propriu-zisă

Se începe prin excavaţia moderată a bazei colului femural cu o preducea sau o lamă

osteotom, cu punct de plecare foseta digitală (fig. 66).

Figura 65

Manevra de expunere a femurului proximal

Figura 66

Prepararea orificiului de intrare a tijei femurale

Figura 67 Explorarea canalului medular cu o ţepuşă care

permite ghidajul corect al alezoarelor

Page 97: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 97

Urmează apoi explorarea canalului medular cu o ţepuşă; acest timp este esenţial deoarece stabileşte direcţia exactă a canalului şi degajează suficient bontul înainte de a utiliza raşpele (fig. 67).

Alezajul prealabil al canalului medular se realizează cu ajutorul unui alezor conic, la mână sau la motor, în axul diafizei.

Alezajul cu raşpe se face penetrând şi retrăgând alternativ raşpa pe o distanţă mică. Se realizează astfel penetrarea sa completă prin introducerea progresivă în canal (fig. 68).

.

Alezajul la motor nu este decât rareori utilizat, şi cu parcimonie, având drept scop

obţinerea unui ajustaj perfect al piesei femurale. Raşpa modulară, de talie prealabil determinată, este introdusă şi implantată în

profunzime, permiţând adaptarea sa cea mai fixă posibil. Distanţa dintre micul trohanter şi nivelul tranşei de secţiune este măsurată şi comparată cu cea prevăzută pe planul grafic operator.

Pentru menţinerea celor 10o de anteversie necesare se poate folosi tija ghid transversală. Tija ghid transversală permite controlul de visu al gradului de anteversie. Pentru a evalua anteversia, se lasă gamba să cadă vertical, în timp ce pentru prepararea femurală ea este menţinută într-o direcţie aproape orizontală (fig. 69).

Figura 68 Alezajul femural folosind raşpe cu

dimensiuni progresive

Figura 69

Controlul anteversiei tijei femurale

Page 98: APS Ed3 eBook

98 Paul Botez

2.3.5.3. Alegerea tijei şi proba cu proteza fantomă Se fixează apoi capul fantomă pe raşpa lăsată în canalul femural şi se tentează

reducerea. Aceasta se obţine, pe de o parte prin tracţiunea în ax şi rotaţia internă a membrului inferior, concomitent cu apăsarea pe capul fantomă, folosind un împingător (fig. 70).

După obţinerea reducerii, se expune articulaţia, pentru a verifica poziţia protezei şi a aprecia anteversia colului, care trebuie să fie de aproximativ 10o. Anteversia combinata a colului şi a cotilului nu trebuie sa depăşească 20-25o. (fig. 71).

Se testează apoi amplitudinile maximale de mobilitate, căutând o tendinţă la luxaţie sau un efect de cama osteofitic, îndeosebi posterior.

Flexia trebuie să fie măcar de 90o, iar rotaţia internă şi externă trebuie sa fie libere (fig. 72).

.

Figura 70 Figura 71

Figura 72

Controlul mobilităţii şi stabilităţii şoldului protezat

Proba reducerii folosind proteza de încercare (fantomă)

Verificarea poziţiei protezei şi aprecierea anteversiei combinate finale (col femural plus

cotil, 25o)

Page 99: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 99

2.3.5.4. InserŃia piesei femurale protetice definitive Zoldul este din nou luxat şi se mai verifică o dată distanţa care separă planul de

rezecţie al colului şi marginea inferioară a capului. Apoi proteza de încercare este retrasă şi canalul medular este irigat în jet pentru a

curăţa interstiţiile osoase, apoi este uscat prin aspiraţie. Se introduce apoi un buşon dedesubtul vârfului tijei protetice alese. Acest buşon

este destinat să favorizeze o mai bună repartiţie a cimentului, crescând presiunea sa în momentul introducerii şi în timpul inserţiei protetice [53]. În locul buşonului osos se poate utiliza buşon de polietilena sau un buşon bioresorbabil (fig. 73).

.

Canalul medular este, încă o dată, irigat şi uscat prin aspiraţie [53]. Introducerea cimentului se face, de regulă, prin injectarea la seringa în presiune.

Pentru a permite eliminarea aerului şi a sângelui în momentul injectării cimentului [54], se introduce în canalul medular un mic dren aspirativ. După injectarea cimentului se introduce imediat piesa femurala, retrăgând totodată tubul de dren (fig. 74) [53].

Figura 73 Introducerea în canalul medular femural al

buşonului distal

Figura 74

Injectarea cimentului în canalul femural

Page 100: APS Ed3 eBook

100 Paul Botez

Anteversia se controlează şi se înfundă proteza până la limita dorită (fig. 75).

.

Excesul de ciment se elimină cu o chiuretă, până la 2mm dedesubtul planului de

rezecţie al colului, şi se aşteaptă întărirea cimentului (fig.76), sub supraveghere strictă a acestui moment de către anestezist [54].

Figura 75 Introducerea piesei femurale protetice

definitive în canalul femural plin cu ciment acrilic

Figura 76 Impactarea protezei până la limita dorită, sub

controlul anteversiei şi eliminarea excesului de ciment

Page 101: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 101

Conul protezei este bine curăţat şi se introduce capul metalic care se fixează printr-o lovitură de ciocan, prin intermediul impactorului (fig. 77).

Zoldul este apoi redus şi amplitudinea mişcărilor este verificată din nou (fig. 78). Câteodată, un osteofit produce un efect de cama posterior şi poate fi rezecat în acel

stadiu.

.

Figura 77 Figura 78

2.3.5.5. Închiderea plăgii Se suturează în planuri succesive, începând cu sutura capsulară (dacă s-a păstrat

capsula) şi reinserţia tendonului mic fesier, continuând cu sutura fasciculului anterior al mijlociului fesier secţionat. Un drenaj aspirativ tip Redon este plasat în articulaţie şi un al doilea posterior, pe planul muscular, sub fascie. Fascia lata este suturata cu fire separate, cu material lent resorbabil, iar ţesutul celular subcutanat cu catgut. Tegumentul se suturează cu fir neresorbabil (fig. 79 a, b).

.

Figura 79

a b

Introducerea capului metalic protetic şi blocajul său folosind impactorul de cap femural (vezi şi

fig 69)

Reducerea luxaţiei, cu proteza implantată, şi verificarea stabilităţii finale a şoldului

protezat

Page 102: APS Ed3 eBook

102 Paul Botez

2.4. Tehnica clasică de implantare a unei proteze

totale necimentate de primă intenŃie.

Majoritatea timpilor operatori de bază sunt aceiaşi ca pentru proteză totală cimentată [29, 51].

Exista totuşi o serie de manevre şi timpi specifici ce trebuiesc evidenţiaţi [207, 269]. 2.4.1. Prepararea cotilului şi fixarea componentei

acetabulare

Se utilizează aceleaşi raşpe ca pentru cupa cimentată. Ultima utilizată este acţionată la mână şi talia sa trebuie să fie de 2mm inferioară taliei armăturii metalice (fig. 80).

Armatura de probă este fixată pe port-armatura specifică, fapt ce permite controlarea poziţiei şi a congruenţei în cotil. Uneori pentru a obţine o congruenţă şi poziţie perfectă, trebuie adăugate grefoane osoase (fig. 81).

.

Figura 80 Figura 81

2.4.1.1. PoziŃionarea armaturii metalice

Armatura metalică aleasă este fixată pe o port-armatură cu ghid de poziţionare. Se obţine o înclinaţie de 40o şi o anteversie de 10-15o, atunci când reperele sunt paralele cu axul corpului, iar reperul de declinaţie este perpendicular la sol (fig. 82 a, b).

Figura 82 a – orientarea armăturii în plan frontal b – orientarea armăturii în plan sagital

a b

Prepararea cotilului prin frezaj cu 2mm sub talia armăturii metalice

Controlul poziţiei şi congruenţei în cotil cu armătură de probă

Page 103: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 103

2.4.1.2. Fixarea armaturii acetabulare

Dacă aceasta este fără orificii pentru înşurubare, se introduce armatura metalică pe portcotil şi se fixează în acetabul prin presare, în sistem press-fit.

Dacă armatura este prevăzută cu orificii pentru înşurubare se forează un prim orificiu în os, folosind un burghiu flexibil de 3,5mm pe un ghid al capului şurubelniţei în grosimea armăturii. Dacă orificiul trebuie aprofundat, ghidul se retrage şi manşa sa se utilizează din nou pentru a dirija din nou burghiul în gaură. Profunzimea găurii se măsoară cu un măsurător special, cudat. Intrarea în gaură este tarodată. Se introduce un şurub spongios de mărime adaptată, fie cu şurubelniţă lungă, fie cu o şurubelniţă cardanică cu cap hexagonal (fig. 83).

Primul orificiu se forează în os cât mai medial de armatură, apoi se continuă cu celelalte şuruburi în aceeaşi manieră. De obicei, pentru o fixare convenabilă sunt necesare 3-4 şuruburi scurte. Când şuruburile sunt strânse, capurile lor trebuie să fie complet pierdute.

Fanta armăturii în titan este umplută cu os spongios, astfel încât să permită colonizarea osoasă a suprafeţei sablate şi obţinerea unei stabilizări secundare biologice. Un spaţiu liber între sprânceană cotiloidă şi rebordul armaturii va fi umplut cu grefoane osoase. Osul în exces va fi îndepărtat (fig. 84).

.

Figura 83 Figura 84

2.4.1.3. Instalarea cupei de polietilena

Cupa de polietilenă este adaptată la portcupă şi tetonul său de centraj este angajat în orificiul central al armaturii. Mobilizarea sa blândă permite angrenarea rebordului crenelat în armatură. Crenelurile permit plasarea rebordului cupei în poziţia ce permite cea mai bună amplitudine de mişcare şi cea mai bună stabilitate. Cupa se fixează prin câteva lovituri de ciocan aplicate impactorului iar rebord este plasat de obicei între ora 6-11 a unui cadran imaginar (fig. 85 a, b).

Fixarea armăturii metalice acetabulare cu 3-4-şuruburi de spongie, speciale, folosind şurubelniţa

cardanică

Garnisajul fentelor armăturii cu grefoane de os spongios

Page 104: APS Ed3 eBook

104 Paul Botez

.

Figura 85 a – inserţia cupei de polietilenă în armătura metalică b – cupa de polietilenă inserată cu rebordul orientat postero-superior

2.4.2. Prepararea femurului şi fixarea componentei femurale

2.4.2.1. RezecŃia cervico-cefalică Colul femural este secţionat imediat sub cap după un plan aproape perpendicular de axul femural. Aceasta va permite ajustarea transei de rezecţie în funcţie de necesităţi. După expunerea femurului proximal, se măsoară distanţa dintre planul de rezecţie şi micul trohanter şi se compară cu previziunile stabilite pe planul grafic preoperator (fig.86).

.

Figura 86 Figura 87

2.4.2.2. Alezaj şi ajustarea rezecŃiei Prepararea extremităţii superioare a femurului se realizează, în principiu, conform tehnicii pentru proteza totală cimentată, cu specificaţia ca ultima raşpă folosită trebuie să fie fixă şi bine ajustată în canalul medular (fig. 87). Talia sa va reprezenta talia definitivă a viitoarei piese femurale Se introduce apoi capul de probă şi se face proba reducerii.

a b

Rezecţie cervico-cefalică şi ajustarea tranşei în funcţie de necesităţi

Alezaj femural cu raşpe cu dimensiuni progresive

Page 105: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 105

2.4.2.3. Introducerea tijei definitive

Se scoate raşpa care a folosit şi de proteza de încercare şi se înlocuieşte cu piesa femurală necimentată definitivă, care se introduce în sistem press-fit.

Înainte ca proteza să fie definitiv impactată, cavitatea medulară şi piesa protetică femurală sunt garnisite cu grefoane spongioase autologe sau homologe până la rebordul coreletului (fig. 88 a, b; fig. 89 a, b).

.

Figura 88 a – introducerea piesei femurale necimentate definitive

b – garnisirea cavităţii medulare şi a piesei protetice cu grefon spongios

Figura 89 a – impactarea piesei femurale în sistem press-fit cu contact intim între coleret şi osul cortical medial

b – rezultat final după reducerea protezei

a b

a b

Page 106: APS Ed3 eBook

106 Paul Botez

2.5. Tehnica mini-invazivă de implantare a unei

proteze totale prin abord antero-lateral

2.5.1. IndicaŃii

Indicaţiile pentru artroplastia totală de şold prin abord mini-invaziv sunt în principiu

aceleaşi ca şi pentru artroplastia totală de şold clasică, dar cu câteva criterii adiţionale în cea ce priveşte selecţia pacienţilor cât şi privind experienţa chirurgului în acest tip de chirurgie.

Pacienţii trebuie să prezinte boli articulare degenerative, relativ necomplicate, precum şi un indice de masă corporală adecvat. De asemenea, pacientul trebuie să fie informat în detaliu asupra beneficiilor dar şi a riscurilor tehnicii mini-invazive.

Dimensiunile inciziei sunt la latitudinea chirurgului, în funcţie de mărimea pacientului. Se va avea întotdeauna în vedere vizualizarea adecvată a câmpului operator, precum şi o poziţionare corectă a componentelor protetice.

La fel ca şi în cazul artroplastiei de şold clasice, prioritare ca obiective vor fi expunerea adecvată, pierderile sanguine minime, precum şi respectul deosebit acordat ţesuturilor.

2.5.2. ContraindicaŃii

Tehnica abordului miniinvaziv nu este aplicabilă artroplastiilor protetice de primă

intenţie complicate precum cea din coxartroza secundară displaziei de şold moderată sau severă, sau în chirurgia de revizie, ori pentru pacienţii al căror indice de masă corporală depăşeşte 30 Kg/m2.

Lipsa de experienţa a chirurgului este una dintre cele mai importante contraindicaţii. Chirurgul va încerca gradual să micşoreze lungimea inciziei pe măsură ce tehnica chirurgicală îi devine familiară şi va avea în vedere că trecerea radicală de la abordul clasic la tehnica mini-invazivă poate fi soldată cu potenţiale complicaţii, întotdeauna în detrimentul pacientului.

2.5.3. Rezultate

Rezultatele tehnicii mini-invazive pentru artroplastia totală de şold sunt

controversate. Unii chirurgi raportează rezultate excelente pe termen scurt, în timp ce alţii raportează o creştere a complicaţiilor atât post cât şi intra-operatorii.

La ora actuală, bazându-ne pe date recente din literatura de specialitate, nu se pot trage concluzii definitive.

2.5.4. Tehnică operatorie

2.5.4.1. Expunerea acetabulului

Abordul antero-lateral permite vizualizarea directă a planurilor musculare, a cotilului

precum şi a femurului. Spre deosebire de abordul prin două incizii, acest tip de abord nu

Page 107: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 107

necesită folosirea floruoscopului cu imagine bidimensională (amplificator de imagine, roentgen-tv), pentru aprecierea tridimensională a planurilor [134].

Lungimea inciziei, ce poate varia între 8 şi 12 cm, depinde de experienţa chirurgului, de greutatea pacientului, grosimea ţesutului adipos, masa musculară, rigiditatea locală, precum şi de anatomia pacientului. Incizia trebuie să ţină de la treimea anterioară a vârfului marelui trohanter, la un punct situat cu câţiva centimetri mai jos dealungul canalului femural (Fig. 90). Incizia trebuie centrată astfel încât să poată fi extinsă proximal pentru a expune femurul, sau distal pentru a expune cotilul. La pacienţii supraponderali, marele trohanter nu poate fi localizat precis decât în momentul în care incizia este extinsă în stratul fascial. La aceşti pacienţi se recomandă efectuarea unei incizii mici în stratul fascial, în vederea localizării marelui trohanter, înainte de a se trece la lărgirea inciziei iniţiale.

Figura 90

Incizie centrată pe 1/3 anterioară a marelui trohanter Incizia iniţială se extinde in profunzime până la nivelul fasciei. Se disecă apoi ţesutul

adipos de la nivelul fasciei, creându-se astfel o „fereastră mobilă” (Fig.91A) ce poate fi mutată după dorinţă pentru a maximiza vizualizarea cotilului precum şi pentru expunerea adecvată a femurului proximal (Fig. 91B). Incizia trebuie să fie suficient de lungă pentru a permite extragerea capului femural (Fig. 91C).

Marele trohanter

Localizarea iniŃială a inciziei

Page 108: APS Ed3 eBook

108 Paul Botez

Figura 91 A. - „Fereastra mobilă” permite deplasarea

părţilor moi pentru optimizarea expunerii. B. – Scindarea marelui fesier şi a fasciei lata. C. – Capătul inferior al inciziei este limitat de mărimea capului femural de extras [135].

In acest moment se poate palpa porţiunea laterală a marelui trohanter. Incizia fascială se execută anterior de punctul de palpare. Părţile moi anterioare vor fi retractate, identificându-se limitele anterioară şi posterioară ale mijlociului

fesier. Treimea anterioară a mijlociului fesier, precum şi întregul mic fesier şi porţiunea anterioară a capsulei, se ridică ca un tot unitar. Vastul lateral va fi cât se poate de bine protejat, pentru a minimiza sângerarea, inflamaţia şi durerea. Acest tot unitar este analog cu o „cortină” ce poate fi ridicată în vederea expunerii cotilului şi femurului (fig. 92), şi poate fi reaşezată anatomic. Realizarea acestei „cortine” poate fi executată cu un minim traumatism pentru muşchii abductori.

Figura 92 “Cortina” de părţi moi formată din treimea

anterioară a mijlociului fesier, întregul mic fesier şi jumătatea

anterioară a capsulei articulare.

m. fesier mijlociu

(anterior)

m. fesier mijlociu

(posterior)

m. vast lateral (posterior)

m. vast lateral (posterior)

tendonul m. fesier mijlociu în regiunea marelui trohanter

Fascia m. mare fesier

Page 109: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 109

Se incizează capsula în două locaţii: superior dea lungul marginii posterioare a tendonului micului fesier, şi infero-medial, exact superior de tendonul iliopsoasului. Această tehnică, de incizie capsulară, şi nu excizie, maximizează expunerea, şi totuşi menţine integritatea capsulei, ducând la creşterea stabilităţii, permiţând de asemenea reluarea nerestricţionată a activităţii, imediat după actul chirurgical [136].

Se plasează apoi retractoare acetabulare speciale pentru a facilita acest tip de intervenţie după cum urmează: anterior, superior, inferior şi posterior (Fig. 93 A, B). Se poziţionează anterior un retractor tip „cobra”, plasat cu şoldul flectat, pentru a relaxa structurile neurovasculare anterioare.

Retractorul superior se plasează la ora 10 (şold drept), sau ora 2 (şold stâng). Acest retractor trebuia modificat pentru a face faţă unei incizii mici, devenind mai mic şi fiind de preferinţă prevăzut cu o lumină transmisă prin fibră optică. Retractorul inferior iniţial constă într-un dispozitiv în dublu unghi, plasat pe ischion, ceea ce pune ligamentul pubo-femural în tensiune. Dacă vizualizarea cotilului nu este optimă, se poate folosi un retractor cu dublu picior. Incizia poate fi deasemenea extinsă distal pentru a îmbunătăţi expunerea. Se curăţă labrum-ul, iar în acest moment poate fi vizualizată toată periferia cotilului [137].

Înainte de frezarea cotilului se vor identifica pereţii anteriori şi posteriori, coloanele anterioare şi posterioare, peretele medial, precum şi fosa acetabulară. Pelvisul trebuie aşezat exact în plan orizontal. Aşezarea corectă a retractoarelor acetabulare, protejează pielea de riscul lezării prin folosirea frezei, indiferent de dimensiunile inciziei.

Figura 93 A Retractor anterior plasat prin capsula anterioră exact deasupra marginii anterioare a

cotilului. Retractor superior cu lumină plasat prin capsula superioară şi ancorat în ileon. Retractor inferior plasat în ischion exact inferior de marginea cotilului

Page 110: APS Ed3 eBook

110 Paul Botez

Figura 93 B Tipuri de retractoare folosite. Aceste

retractoare modificate, precum şi retractorul cu fibră optică, dau o

excelentă vizualizare a acetabulului.

2.5.4.2. Prepararea osului

Alezarea trebuie făcută secvenţial, pentru a forma o hemisferă, ce este întreg

medializată cu marginea inferioară a acetabulului. Pereţii şi coloanele, anterior şi posterior, nu trebuie frezate. Capul frezei poate fi deconectat de axul motorului şi lăsat în cotil, pentru a facilita extragerea mai uşoară a acestuia (Fig. 94 A,B). 2.5.4.3. Implantarea cupei

Cupa este în general subalezată cu 1 mm, pentru a obţine efectul de press-fit.

Componenta este inserată sub vizualizare directă. Pelvisul este paralel cu solul, ceea ce duce la o poziţionare uşoară a cupei. Vizualizarea excelentă duce la orientarea uşoară şi facilă a cupei. Există în prezent cupe curbe ce pot fi folosite. Zuruburile nu sunt necesare în general, dar pot fi folosite pentru a îmbunătăţi fixarea iniţială.

Figura 94 A. Există cazuri când extragerea frezei poate fi dificilă datorită inpingement-ului parţilor

moi. B. În aceste situaţii capul frezei este scos din axul motorului, şi scos

separat din cotil.

Page 111: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 111

2.5.4.4. Expunerea femurului proximal

Se îndepărtează retractoarele acetabulare, şi se poziţionează membrul inferior în

adducţie şi rotaţie externă. Se poziţionează posterior de femur un retractor cu dublu picior, iar un al doilea se plasează lateral de femur (Fig. 95). Aceste retractoare, dacă sunt corect poziţionate, vor proteja părţile moi de lezări apărute datorită prelucrării femurului sau a inserţiei implantului. Expunerea poate fi îmbunătăţită prin îndepărtarea capsulei posterioare de femurul posterior, în vederea permiterii unei mai mari adducţii a membrului, lucru ce va duce la creşterea expunerii femurului proximal (Fig. 96). Dacă expunerea este încă insuficientă, se va lărgi incizia proximal. Toată circumferinţa femurului proximal trebuie vizualizată, pentru a putea permite stabilirea anteversiei, a stabilităţii axiale, precum şi a stabilităţii rotaţionale, şi pentru a permite detectarea timpurie a eventualelor fracturi produse prin prepararea femurului sau la inserţia componentei femurale.

Figura 95

Expunerea femurului. Se observă protejarea părţilor moi. Membrul inferior este in adducţie şi rotat extern peste membrul opus (poziţia din fig.4)

Femur

Corticala anterioară a

colului femural

Marginea posterioară a fesierului mijlociu

Corticala posterioară a colului femural

Page 112: APS Ed3 eBook

112 Paul Botez

Figura 96

Eliberarea capsulei posterioare duce la creşterea expunerii femurale

2.5.4.5. Prepararea osului

Se deschide canalul folosind cea mai mică, după care se prepară femurul în mod

secvenţial. Prin folosirea unei singure raşpe la deschiderea canalului se limitează riscul de lezare la nivelul abductorilor.

2.5.4.6. Implantarea protezei

Raşpa de preparare foloseşte ca şi o componentă de încercare. Pentru a se asigura

o reducere mai uşoară şi mai facilă, se foloseşte un insert special cap-gât (Fig. 97). Zoldul este testat apoi pentru stabilitate, impingement, lungimea membrului, iar în final se inseră componenta definitivă.

Figura 97 Insert special cap-gât, ce ajută la

probarea şi la ansamblarea componentelor intraoperator

Page 113: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 113

2.5.4.7. Închiderea plăgii

Plaga se închide în planuri anatomice, cu atenţie sporită pentru tendonul mijlociului

fesier (Fig. 98). Zoldul poate fi rotat intern, pentru a facilita reinserţia acestuia. Fascia marelui fesier şi fascia lata sunt suturate cu şoldul în rotaţie externă.

Figura 98 Mediul fesier înainte de închiderea plagii. Se observă tehnica atraumatică. Închiderea

se realizează cu fire bioabsorbabile, prin suturarea flapului anterior direct cu flapul posterior.

2.5.5. Ingrijiri postoperatorii

În mod normal nu sunt necesare proceduri speciale de recuparare după acest tip de

intervenţie. Pacienţii sunt încurajaţi să meargă cu ajutorul unui cadru chiar în ziua intervenţiei, fiind ajutaţi de un specialist recuparator. Se întrerupe sonda urinară, precum şi toată medicaţia intravenoasă, iar pacientul este încurajat să nu stea în pat pe cât de mult posibil. Pe durata internării, pacienţii lucrează cu un specialist de două ori pe zi.

Nu va fi folosită nici un fel de medicaţie intravenoasă contra durerii. Managementul durerii va fi doar oral constând în protocoale standardizate şi administrarea de inhibitori de COX-2, doar dacă pacientul nu are antecedente cardiace.

Pacientul este externat după 2 sau 3 zile de la intervenţie, cu cârje, în funcţie de progresele pe care aceste le-a realizat pe perioada spitalizării. În general pacienţii ajung la folosirea unui baston cam la două săptămâni de la externare.

Page 114: APS Ed3 eBook

114 Paul Botez

2.5.6. Evitarea eşecurilor şi a complicaŃiilor

Tehnica abordului antero-lateral mini-invaziv pentru artroplastia totală de şold pune

în balanţă dorinţa pentru o chirurgie pe cât posibil mai puţin invazivă şi dorinţa pentru o cât mai bună vizualizare a câmpului operator. Chirurgii nu ar trebui să adopte acest tip de abord, ca şi o schimbare bruscă şi radicală a tehnicii clasice de artroplastie totală de şold, ci să pornească progresiv printr-o serie de paşi ce vor avea ca şi scop o incizie din ce în ce mai mică, dar întotdeauna, cu păstrarea unei priorităţi crescute pentru expunerea adecvată a câmpului operator. Incizia iniţială poate fi extinsă atât cât este nevoie pentri îmbunătăţirea expunerii, precum şi a orientării spaţiale, lucru ce va duce la poziţionarea corectă şi precisă a componentelor endoprotezei.

Incidenţa complicaţiilor majore cum ar fi: lezarea nervilor, modificări de lungime a membrului inferior operat, luxaţii sau fracturi intraoperatorii, nu ar trebui să aibă un procent mai mare decât în cazul abordurilor clasice. Se va evita alezarea peretelui medial sau a marginii suportului acetabular datorită vizualizării directe defectoase a anatomiei osoase a acetabulului. Nu este necesară folosirea fluoroscopului [138].

Page 115: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 115

2.6. Tehnica mini-invazivă de implantare a unei

proteze totale prin abord posterior

2.6.1. IndicaŃii Abordul miniinvaziv posterior pentru artroplastia totală de şold este preferat de

numeroşi chirurgi, deoarece evită lezarea muşchiului mijlociu fesier şi duce la rezultate funcţionale excelente. Abordul “mini” posterior a evoluat din abordul posterior standard, păstrând părţile esenţiale ale expunerii posterioare, necesare unei artroplastii cu rezultate excelente. Dezvoltarea acestui abord a fost posibilă datorită creşterii cunoştiinţelor anatomice, a plasării atente a inciziei, precum şi a disponibilităţii instrumentelor şi retractoarelor cu profil mic.

Scopul acestui tip de intervenţie nu este acela de a face o incizie mică, ci de a executa o artroplastie de succes printr-o cât mai mică incizie. Pentru pacientul ideal, lungimea inciziei poate fi între 6 şi 8 cm. Oricum, lungimea exactă a inciziei depinde de experienţa chirurgului şi de pacient. Lungimea mini-inciziei necesare pentru accesul atât la femur cât şi la acetabul depinde de distanţa dintre suprafaţa pielii şi punctul cel mai decliv al plăgii.

Traumatizarea minimă a ţesuturilor, precum şi mobilizarea osului şi a părţilor moi, folosite în abordul posterior, pot fi aplicate pentru toate tipurile de pacienţi şi la toate nivelurile de experienţă chirurgicală.

Odată ce chirurgul înţelege baza acestui tip de abord, incizia poate fi efectuată din ce în ce mai mică, pe măsură ce creşte experienţa acestuia, pentru toate tipurile de pacienţi. Astfel că abordul posterior mini-invaziv este indicat pentru orice artroplastie totală de şold de primă intenţie. Oricum, nu există nici o dovadă, bazată pe studii clinice, care să demonstreze superioritatea acestui tip de abord faţă de abrdul clasic.

Indicaţia universală pentru abordul posterior mini-invaziv, derivă din faptul că acesta poate fi oricând convertit în abord standard, sau alungit într-un anumit grad, mai mic decât în abordul standard, pentru a acomoda mărimea pacientului, gradul de mobilitate a articulaţiei sau alte impedimente. Scopul final al abordului posterior mini-invaziv este acela de a facilita recuperarea rapidă, de a reduce durerea, de a scade rata de transfuzie şi în cele din urmă de a produce o incizie mică, mult mai cosmetică. Abordul se foloseşte pentru pacienţi ale căror criterii vor duce la un şold cu o funcţionalitate crescută şi cu o rată mică de revizie.

2.6.2. ContraindicaŃii Abordul minim invaziv posterior poate fi contraindicat pentru pacienţi obezi, sau

foarte musculoşi, sau pentru cei cu o rigiditate articulară crescută, protruzii acetabulare sau îndepărtarea de diferite componente (plăci, şuruburi etc.). Artroplastia totală de şold prin mini-incizie nu este posibilă în marea majoritate a cazurilor de revizie. O incizie posterioară mică nu este indicată dacă aceasta va putea duce la lezarea excesivă a părţilor moi, preparare osoasă improprie (alezare eccentrică a acetabulului sau poziţionarea incorectă a pieselor). Lungimea corectă a inciziei este la latitudinea chirurgului, iar un rezultat bun este în mod clar mult mai important decât lungimea inciziei.

Page 116: APS Ed3 eBook

116 Paul Botez

2.6.3. Tratamente alternative

Există multe aborduri alternative faţă de abordul mini-posterior, cel mai comun fiind abordul posterior standard. Decizia de a converti abordul mini-posterior în abord standard poate fi luată oricând, pe durata intervenţiei chirurgicale.

Cea mai comună alternativă mini-invazivă la abordul mini-posterior este abordul mini-antero-lateral sau direct lateral. Chirurgii care folosesc aceste aborduri, îşi argumentează decizia, citând rata mică de luxaţie, ca principal avantaj.

Tehnica prin două incizii sau cea ghidată fluoroscopic, sunt deasemenea alternative mini-invazive ce pot fi folosite, funcţie de selecţia pacienţilor. Nu există nici un algoritm acceptat pentru a selecta un anumit tip de abord deoarece indicaţiile pentru fiecare tip de abord se întrepătrund. Alegerea unui anumit tip de abord este influenţată de nivelul de pregătire al chirurgului sau de nevoile specifice ale pacientului sau dorinţele exprese ale acestuia [141].

2.6.4. Rezultate

Rezultatele curente pentru abordul mini-posterior sunt preliminare şi conflictuale. Într-un raport recent, ce a comparat rezultatele mini-inciziei cu cele ale inciziei standard, s-a arătat o rată mare de complicaţii de părţi moi şi/sau poziţionare incorectă, în cazul mini-inciziei.

Alte studii, efectuate pe termen scurt, au arătat a rată mare de pacienţi satisfăcuţi, precum şi o scădere a ratei de transfuzie, în cazul abordului mini-posterior.

Lungimea inciziilor raportate tinde să crească în cazul pacienţilor cu indice de masă mare. Primele concluzii de pe seriile raportate sugerează că problemele legate de poziţionarea componentelor apar atunci când scopul principal este limitarea lungimii inciziei la nivelul pielii. Oricum, atunci când abordul mini-posterior este efectuat cu atenţie sporită asupra părţilor moi, în vederea protejării acestora, deasemenea lungind incizia atât cât este nevoie, rezultatele (din aceste studii pe termen scurt) sunt cel puţin egale cu cele ale artroplastiei prin abord posterior standard. În prezent nu există studii pe termen lung privind performanţele implanturilor introduse prin abord mini-posterior [144].

Page 117: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 117

2.6.5. Tehnică operatorie

Figura 99 – A. incizie standard, B.,C. – mini incizie

Incizia pielii pentru abordul mini-posterior este scurtă, oblică, centrată deasupra

acetabulului sau puţin posterior de acesta. Incizia oblică facilitează alezarea

acetabulului, deoarece este în line cu direcţia de alezaj.

Figura 100 – Abordul transmuscular prin marele fesier, ce reprezintă prima parte pentru obţinerea expunerii în adâncime. Scopul principal al acestui abord este de a face incizia fascială cel mai mult transmuscular, decât prin banda ilio-tibială. Incizia în tensorul fasciei poate fi extinsă sub piele, distal, dacă este necesar pentru a mări expunerea. Muşchiul mare fesier este divizat apoi în linie cu fibrele lui, între mijloc şi 1/3 posterioară. Muşchiul este separat proximal până se poate palpa, în adâncime notch-ul sciatic [139].

Marele trohanter

Marele

fesier

Mijlociul

fesier

Tensorul fasciei

lata Bandeleta

iliotibială

Page 118: APS Ed3 eBook

118 Paul Botez

Se plasează un retractor Charnley, adânc în marele fesier, ce va ţine muşchiul şi va permite vizualizarea bursei trohanterice, marginii posterioare a mijlociului fesier ce se inseră pe marele trohanter, precum şi a rotatorilor externi.

Figura 101 – Nervul sciatic ce iese din marele notch sciatic sub muşchiul piriform şi merge distal, deasupra rotatorilor externi şi a

tuberozităţii ischiale, înainte de a ieşi în compartimentul posterior al coapsei. Nu este necesară

expunerea acestuia [140].

Figura 102 – Retracţia marginii posterioare a mijlociului fesier, expune tendonul piriformului. Acesta este un punct de reper

important pentru crearea limbului superior a inciziei capsulare sub

formă de „L”.

Tendonul m. piriform

M. rotatori externi scurţi

Marginea posterioară a

mijlociului fesier

Obturatorul extern

Mijlociul fesier

Marele trohanter

Nervul sciatic

Vastul lateral

Pătratul femural

Marele fesier

Tuberozitatea ischiatică

M. piriform

Gemenul inferior

Gemenul superior

Page 119: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 119

Figura 103 – Vedere posterioară a capsulei ce arată incizia acesteia,

precum şi ligamentul ischio-femural în capsulă, din punctul de vedere al

chirurgului. Incizia în „L” cruţă ligamentul şi favorizează repararea pe timpul

închiderii plăgii.

Figura 104 – Prin ridicarea fibrelor adânci ale capsulei anterioare din marginea acetabulară anterioră, se facilitează translaţia anterioară a femurului, pentru o vedere liberă a acetabulului. Acest lucru se realizează astfel : (1) se ridică capsula anterioară din marginea anterioară a acetabulului; (2) se plasează un retractor sub femur şi deasupra marginii anterioare a acetabulului; (3) se divizează capsula inferioră, dacă este strânsă; şi (4) flexia şi translaţia înainte a femurului [142].

Figura 105 – Se foloseşte un alezor în unghi, ce

va permite alezarea cotilului, fără leziuni asupra părţilor moi. Se poate folosi o chiuretă pentru a descoperi foveea şi a o vizualiza, pentru a cunoaşte punctul terminal al alezajului medial. După plasarea componentei acetabulare se va trece la prepararea femurului pentru a minimiza sângerarea în canal.

Acetabul

Depărtător contracudat plasat

anterior de acetabul

Vedere posterioară

Marele trohanter

Micul trohanter

Ligamentul ischiofemural

Tuberozitatea ischiatică

Page 120: APS Ed3 eBook

120 Paul Botez

Figura 106 – După inserarea componentei femurale în canal (inserare parţială datorită

femurului aflat în flexie), se execută extensia şoldului, ceea ce va aduce implantul în linie

cu incizia, astfel încât acesta va putea fi plasat complet şi corespunzător.

2.6.6. Îngrijiri postoperatorii

Îngrijirea postoperatorie se axează mai mult pe tipul de implant, decât pe tipul de

abord folosit. Unii chirurgi care folosesc implanturi necimentate preferă să limiteze încărcarea imediat postoperator datorită temerilor privind osteointegrarea. Oricum, există studii ce arată creşterea osoasă este la fel atât pentru tijele conice din titan, cât şi pentru cele cilindrice Co/Cr. Lăsând la o parte încărcarea, marea majoritate a chirurgilor folosesc mini-incizia în combinaţie cu o recuperare accelerată pentru pacienţii motivaţi de o externare rapidă şi o întoarcere rapidă în activitate.

Protocoalele preoperatorii includ educarea intensivă a pacientului, precum şi folosirea de antiinflamatorii nesteroidiene. Altele includ administrarea regională de anestezice, narcotice cu efect lung administrate oral postoperator, şi limitează folosirea agenţilor narcotici administraţi intravenos. Pacienţii sunt mobilizaţi tipic chiar în ziua intervenţiei şi externaţi în 48-72 ore, dacă sunt stabili medical.

Managementul durerii include administrarea preoperatorie a unei doze de AINS cu o zi înaintea operaţiei şi continuată pe durata spitalizării. Oricum, aceste protocoale sunt modificate în funcţie de pacienţi.

2.6.7. Evitarea eşecurilor şi a complicaŃiilor

Câteva dintre dezavantajele ce privesc abordul minim invaziv posterior sunt slab

vizualizare, ce poate duce la lezarea nedorită a părţilor moi, alezarea insuficienta, precum şi plasarea suboptimală a componentelor. Aceste dezavantaje pot fi evitate prin lungirea inciziei, atunci când procedura devine inconfortabilă pentru chirurg, sau dacă este nevoie de o presiune crescută asupra părţilor moi pentru a plasa instrumentarul pe poziţie adecvată [143].

O radiografie intraoperatorie pe componentele de încercare reprezintă o măsură preventivă de mare valoare. Aceasta produce un feed-back în timp real cu privire la plasarea componentelor precum şi la mecanica şoldului, în timp ce chirurgul poate face încă modificări, înainte de a închide plaga. Adoptarea graduală a abordului mini-posterior va asigura succesul intervenţiei şi evitarea complicaţiilor.

Page 121: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 121

2.7. Tehnica mini-invazivă de implantare a unei

proteze totale prin două incizii

2.7.1. IndicaŃii

Dealungul timpului au fost descrise mai multe tehnici ale aşazisei artroplastie totală

de şold prin incizie minimă, cu toate că în prezent nu există un consens cu privire la definiţia exactă a acesteia. Astfel au apărut două categorii de abord pentru artroplastia totală de şold prin incizie minimă: abordul modificat prin incizie unică şi abordul prin două incizii. Abordurile prin incizie unică sunt modificări ale abordului standard postero-lateral, antero-lateral sau ale abordului anterior, folosite în mod comun pentru artroplastia totală de şold, fiind efectuate prin incizii ale căror lungime variază între 7 şi 10 cm. Tehnica prin două incizii, dezvoltată de Mears şi rafinată de Berger [145,146,149] constă într-un abord diferit în mod radical de abordurile standard folosite pentru artroplastia totală de şold, atât convenţionale cât şi mini invazive printr-o singură incizie, fiind încă subiectul unor multiple controverse. Scopul acestui tip de abord este folosirea unor incizii amplasate strategic pentru introducerea componentelor protetice în planurile specifice intermusculare şi internervoase, în efortul de a minimiza stressul asupra muşchilor şi tendoanelor şi în ultimul rând de a asigura o recuperare rapidă. Trebuie notat faptul că implanturile cimentate nu pot fi introduse prin folosirea acestui tip de abord. In plus faţă de schimbările aduse în tehnica chirurgicală trebuiesc şi modificări la nivelul recuperării pacientului pentru a asigura beneficii maxime. Indicaţiile abordului prin două incizii sunt în esenţă aceleaşi ca cele ale artoplastiei totale necimentate.

2.7.2 ContraindicaŃii

Chiar dacă indicaţiile par a fi multiple, gradul de complexitate al acestei tehnici cere

ca contraindicaţiile să fie atent evaluate. La fel ca la orice artroplastie totală de şold, este esenţială asigurarea accesului adecvat la acetabul şi femurul proximal, pentru poziţionarea corectă a componentelor, fără a compromite părţile moi şi structurile neuro-vasculare. Pe lângă complicaţiile generale ale artroplastiei standard, există un număr de contraindicaţii specifice pentru tehnica prin două incizii.

Cea mai importantă contraindicaţie este lipsa de experienţă a chirurgului. Aceast tip de operaţie nu ar trebui efectuat doar după simpla trecere în revistă a manualelor privind această tehnică sau vizionarea de materiale video, fiind necesare studii intense, practică pe cadavru etc, pentru evitarea unor complicaţii majore intraoperator.

Ȋn cel de-al doilea rând, este foarte importantă selecţia pacienţilor, pentru evitarea dificultăţilor legate de expunere ce ar putea compromite rezultatul intervenţiei. Pacienţii obezi nu reprezintă candidaţi pentru tehnica prin două incizii, mai ales cei ce sunt obezi semnificativ în jurul şezutului şi a coapsei proximale. Pacienţii moderat obezi, corpolenţi abdominal, dar cu membre inferioare suple, pot fi supuşi acestui tip de intervenţie fără mari dificultăţi, dar numai dacă ei sunt capabili de o recuperare rapidă pentru a atinge beneficiul maxim. În orice caz, pacienţii supli (indice de masă mai mic de 25) trebuiesc selectaţi în prima fază. Mai târziu pot fi selectaţi pacienţi cu indice de masă sub 30, dar nu peste. Pacienţii de sex masculin cu masă musculară foarte mare, chiar dacă nu sunt obezi, nu sunt, deasemenea, buni candidaţi pentru acestă tehnică deoarece pun

Page 122: APS Ed3 eBook

122 Paul Botez

dificultăţi în ceea ce priveşte expunerea, retracţia, manipularea membrului, şi reducerea şoldului. În final, pacienţii cu contracturi severe pun deasemenea dificultăţi, astfel că aceştia vor fi trataţi prin alte procedee chirurgicale.

Pacienţii pot fi deasemenea excluşi după evaluarea riguroasă a aspectului radiologic prezentat. Cei cu modificări hipertrofice severe, ankiloză, osificări heterotopice sau protruzie acetabulară moderată sau severă, nu ar trebui supuşi acestui tip de abord. Pacienţii cu diformităţi posttraumatice, osteotomii anterioare, sau material de osteosinteză prezent nu trebuiesc astfel operaţi datorită dificultaţilor întâmpinate în reconstrucţia femurului. Femurul trebuie atent şablonat, în profil, pentru a ne asigura că arcul acestuia permite folosirea unei tije drepte, conică în vârf sau a unei tije acoperită extensiv. Dacă există un conflict implant-os (Fig. 107) creşte riscul de apariţie a unei fracturi, astfel că ar trebui folosită altă tehnică chirurgicală. În final, pacienţii cu osteoporoză marcată sau cu canale femurale ori prea înguste ori prea largi, trebuiesc excluşi datorită riscului de fractură sau a riscului de a pune o tijă subdimensionată.

Aceste contraindicaţii par sricte şi este clar că ele arată un spectru de severitate, dar pe măsură ce creşte competenţa şi experienţa chirurgului în această tehnică, unele dintre ele pot deveni mai relaxate. Trebuie subliniat că artroplastia totală miniinvazivă prin două incizii este dificilă tehnic iar pacienţii cu diferite caracteristici ce pot ridica probleme adiţionale, ar trebui excluşi de marea majoritate a chirurgilor.

Figura 107 – Radiografie laterală a femurului ce arată că tija nu se potriveşte

datorită curburii excesive a femurului. Aplicarea tehnicii prin două incizii în acest caz va duce la creşterea riscului de fractură intraoperatorie.

2.7.3. Tratamente alternative

Indicele de masă, distribuţia grăsimii şi aspectul radiografic al osului, sunt factorii ce

determină dacă se poate folosi abordul prin două incizii. Dacă tehnica prin două incizii este contraindicată, se poate folosi unul dintre abordurile standard miniinvazive. Unul dintre avantajele abordurilor antero-lateral sau postero-lateral este faptul că o mică incizie poate fi uşor convertită pentru a duce la un abord mai facil.

Page 123: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 123

2.7.4. Rezultate

Singurele rezultate publicate ale acestei tehnici cuprind date pe termen scurt pentru

375 pacienţi proveniţi de la patru chirurgi, iar acest studiu nu a fost analizat în detaliu [147]. Cea mai comună complicaţie semnificativă a fost fracurarea intraoperatorie a femurului proximal, de obicei în regiunea calcară, ce a apărut la 6 pacienţi. Toate fracturile ce au necesitat tratament au fost fixate cu cerclaj şi s-au vindecat fără decimentarea tijei protetice. Leziunile neurologice au constat în 2 paralizii parţiale de nerv femural ce au fost amândouă rezolvate şi neuropraxia nervului lateral cutanat al coapsei ce a fost rezolvată pentru 9 din 16 pacienţi. Alte complicaţii au fost : luxaţii (2 pacienţi, amândouă posterior), osificări heterotopice uşoare (2 pacienţi), tromboză venoasă profundă (1 pacient) şi infecţie tardivă (1 pacient la 9 luni postoperator). Înfundarea tijei cu 5 mm a fost notată pentru un pacient, dar aceasta a fost asimptomatică.

In prezent nu există rezultate pe termen lung pentru acest tip de abord, astfel că durabilitatea protezei astfel implantate nu este cunoscută [147].

2.7.5. Tehnică operatorie

Figura 108 – Pacientul este plasat în poziţie de supinaţie pe o masă de

operaţie radiotransparentă, pentru a permite fluoroscopia intaoperatorie şi

pentru a asigura o expunere adecvată.

Figura 109 – Imagine fluoroscopică a articulaţiei şoldului. Linia albă reprezintă

incizia anterioară.

Page 124: APS Ed3 eBook

124 Paul Botez

Figura 110 – Planul superficial de disecţie pentru incizia anterioară se

află între tensorul fasciei lata (TFL) şi muşchiul croitor. Acest lucru permite accesul către planurile profunde de

disecţie dintre dreptul femural şi mijlociul fesier.

Figura 111 A – Secvenţa de incizare a colului femural în ordine ascendentă:

1-2-3.

Figura 111 B – După incizarea completă a colului femural, în ordinea de mai sus,

se aplică raşpa la acelaşi nivel cu femurul, pentru a ajuta chirurgul în

estimarea distanţei dintre incizia colului şi a micului trohanter. Chirurgul poate astfel număra dinţii raşpei şi după care poate

măsura raşpa, pentru a determina distanţa exactă dintre incizia colului

femural şi micul trohanter.

Mijlociul fesier Tensorul

fasciei lata (secţionat)

M. croitor (secţionat)

M. drept femural

Page 125: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 125

Figura 112 – Pentru prepararea cotilul se foloseşte un alezor modificat (cut-off) faţă de

alezorul standard, datorită inserţiei mult mai uşoare a acestuia.

Figura 113 – Verificarea radiografică a acurateţei alezării acetabulare.

Figura 114 – Instrumentul curb folosit pentru localizarea inciziei posterioare.

Page 126: APS Ed3 eBook

126 Paul Botez

Figura 115 – Prin folosirea fluoroscopiei se asigură alezarea

centrală a canalului medular, precum şi la adâncimea corectă.

Figura 116 – Ghidajul raşpelor, deasemenea sub fluoroscop.

Figura 117 – Aşezarea corectă a piesei femurale, verificată cu ajutorul

fluoroscopului. Bara dreaptă din figură poziţionată la nivelul micului trohanter, către tuberozitatea ischială, pe ambele

şolduri asigură egalizarea lungimii membrelor.

Page 127: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 127

2.7.6. Ingrijiri postoperatorii

Toţi pacienţii sunt mobilizaţi în ziua intervenţiei chirurgicale, cu încărcare pe

membru, atât cât este tolerată, şi sub asistenţa unui fizioterapeut. Pacienţii sunt învăţaţi să meargă cu ajutor în vederea externării în cea dea doua zi. De la început la sfârşit toţi pacienţii primesc o educaţie preoperatorie intensivă pentru a ne asigura de succesul intervenţiei.

Preoperator se vor folosi analgezice cu paracetamol inj. 1000mg şi oxycontin 20mg, precum şi medicaţie anti-inflamatorie. Celecoxib-ul nu se foloseşte la pacienţii cu istoric cardiac, iar oxycodona nu se foloseşte dacă anestezistul a folosit morfină intrathecal. Anestezia regională este metoda de preferinţă. Acetaminophenul şi celecoxibul sunt continuate, împreună cu oxycodona, în primele zile postoperator. Profilaxia tromboembolitică se obţine prin folosirea heparinei cu greutate moleculară mică, 10 zile pentru pacienţii cu risc scăzut, şi până la 35 zile pentru cei cu risc crescut. Toţi pacienţii primesc profilaxie antibiotică preoperator şi pentru 24h postoperator. Terapia fizicală se începe în spital şi este continuată acasă cu fizioterapeutul.

2.7.7. Evitarea eşecurilor şi a complicaŃiilor

Avantajul potenţial al acestei tehnici este rata scăzută de luxaţie şi recuperarea mai

rapidă, precum şi externarea ce are loc în mod tipic la o zi sau două după operaţie. Externarea în aceeaşi zi este deasemenea posibilă după folosirea acestei tehnici chirurgicale. Principalul dezavantaj este riscul crescut de fractură intraoperatorie, mai ales dacă chirurgul are puţină experienţă în această tehnică. Cel mai comun se fracturează femurul proximal, dar au fost raportate şi fracturi distale. Motivele pentru aceste fracturi sunt numeroase dar pot fi asociate cu unele eşecuri ce pot fi uşor evitate.

Lateralizarea improprie poate duce la plasarea în varus a tijei, cu un potenţial pentru perforare sau fractură. Lateralizarea corectă va evita această problemă. Inserţia iniţială a alezoarelor de lateralizare prea mult distal poate cauza fracturarea, ca rezultat ori a împingerii excesive a femurului lateral, ori a alezării osului medial. Dintele tăietor al alezorului poate veni în contact cu stocul osos medial în timp ce alezorul este împins lateral. Acest lucru trebuie, deasemenea, evitat.

Intrarea în femur din direcţie anterioară permite alezarea cortexului anterior, ceea ce, deasemenea, creşte riscul de fractură. Din acest motiv plasarea corectă a inciziei posterioare este crucială. În mod similar, evitarea plasării alezoarelor în valgus sau varus excesiv va reduce riscul de fractură.

Alezarea la adâncimea corectă este foarte importantă atunci când se foloseşte o tijă cu înveliş poros extensiv; altfel creşte riscul de fractură. Alezarea prea distală în canal poate compromite cortexul anterior, iar alezarea insuficientă distal duce la nepotrivirea tijă-canal, ceea ce creşte stressul la nivelul femurului şi duce la fractură.

Eşecul în menţinerea aliniamentului rotaţional dintre raşpe şi tijă duce la fractura femurului proximal. Astfel că poziţionarea corectă a membrului în spaţiu este esenţială în momentul introducerii tijei. Incercarea de a insera tija mai adânc decât raşpa poate duce la fractură. Dacă iniţial colul este tăiat prea lung şi apoi revizuit la lungimea corectă, alezarea trebuie efectuată din nou pentru noua adâncime, inainte de inserţia tijei.

Au fost raportate şi complicaţii la nivelul părţilor moi. Încercarea de a folosi o incizie care este pur şi simplu prea mică pentru a insera corect componentele duce la necesitatea de a retracta viguros părţile moi, ceea ce va compromite marginile plăgii, va

Page 128: APS Ed3 eBook

128 Paul Botez

creşte riscul de necroză la nivelul marginilor şi poteţial va creşte riscul de infecţie. Părţile moi ar trebui manevrate cât mai gentil cu putinţă pentru a evita aceste probleme. Utilizarea unui abord anterior creşte riscul de lezare pentru nervul lateral femural, astfel că toţi pacienţii trebuie informaţi cu privire la acest risc preoperator. Îndepărtarea pre mult medial pe timpul perţiunii anterioare a procedurii va compromite nervul femural şi posibil şi vasele femurale [148].

Page 129: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 129

3. Îngrijiri postoperatorii şi tratamentul

recuperator al şoldului protezat

Nu există un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat [14, 56, 57]. Deşi se poate obţine un şold nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grăbi recuperarea mobilităţii şi funcţionalităţii, va diminua şchiopătatul şi va ajuta pacientul să se întoarcă la un stil de viaţă independent.

În perioada postoperatorie imediată, şoldul este aşezat într-o abducţie de aproximativ 15o în timp ce pacientul îşi revine după anestezie. În acest scop se utilizează o pernă triunghiulară care menţine abducţia şi previne o flexie excesivă. Dispozitivul ajută, de asemenea, la întoarcerea pe partea opusă, dar limitează mişcarea independentă într-un anumit grad.Zoldul poate fi menţinut în abducţie şi prin plasarea membrului în suspensie. O uşoară tracţiune poate fi aplicata timp de 24 ore sau până se obţine din nou controlul asupra musculaturii. Mobilizarea la pat este încurajată fără a permite întoarcerea imediată a bolnavului.

Majoritatea pacienţilor se simt bine şi pot începe exerciţii de recuperare din prima zi postoperator [57]. Se execută precoce exerciţii de respiraţie profundă, contracţii izometrice gluteale ale cvadricepşilor şi uşoare mişcări de rotaţie la planul patului.

Ridicarea întinsă a membrului inferior, benefică după artroplastia totală de genunchi, nu este folositoare după artroplastia totală de şold. Acest exerciţiu conduce la apariţia durerilor în gambă şi exercită un efort unitar de rotaţie asupra componentei femurale în perioada postoperatorie imediată. Pacienţilor li se recomandă să execute aceste exerciţii timp de câteva ore şi este apoi începută mobilizarea.

În a două zi postoperator, pacientul stă la marginea patului sau într-un scaun, în poziţie semiculcată, cu una sau două perne, care previn flexia excesivă [57]. O pernă aşezată între coapse limitează adducţia şi rotaţia internă. Deoarece perioadele de şedere nu sunt confortabile şi duc la apariţia contracturii în flexie, ele vor fi limitate şi crescute progresiv cu câte jumătate de oră.

Exerciţiile de mers pot începe din cea de a 3-5-a zi postoperator. Majoritatea pacienţilor vârstnici au nevoie de un cadru pentru a-şi menţine stabilitatea. Mulţi tineri pacienţi au nevoie de un cadru metalic doar pentru câteva zile, apoi trec la folosirea cârjelor. Gradul de încărcare permis al membrului operat depinde de maniera de fixare a componentelor, de prezenţa grefoanelor osoase structurale, de factorii de creştere a efortului unitar în femur şi de osteotomia trohanterului. Dacă componentele au fost cimentate, este permisă o anumită încărcare precoce a şoldului [57].

Exerciţiile de mers se efectuează obligatoriu în serviciul chirurgical în care s-a practicat intervenţia de artroplastie, recuperarea mai complexă urmând a fi continuată în serviciile specializate de fizio-kinetoterapie.

Atunci când pacientul este capabil să meargă, el poate folosi toaleta, doar dacă aceasta are un scaun înălţat.Sunt încurajate exerciţiile de extensie ale şoldului, mai ales atunci când exista o diformitate în flexie, anterioară intervenţiei.

Pacientul trebuie să petreacă o parte din timp în supinaţie, în fiecare zi, renunţându-se la pernele de sub genunchi. Flexorii şoldului pot fi încordaţi precoce prin flexia şoldului opus şi menţinerea membrului operat întins pe pat (testul Thomas).

Din a 5-7-a zi postoperator, se încep exerciţiile de aplecare, pacientul rostogolindu-se pe partea neoperată, cu o pernă între picioare.

Pacientul poate fi externat atunci când poate urca şi coborî singur din pat şi poate urca câteva trepte. El va primi un set de instrucţiuni, ce conţin un program de exerciţii

Page 130: APS Ed3 eBook

130 Paul Botez

ce trebuie efectuate la domiciliu şi de precauţii ce trebuie respectate pentru a preveni luxarea şoldului. Acestea vor fi însoţite de un set suplimentar de instrucţiuni specifice, din partea chirurgului referitoare la poziţiile de instabilitate constatate în timpul operaţiei. Majoritatea pacienţilor pot fi externaţi după 10-12 zile de la intervenţie.

În primele 6 săptămâni după operaţie, pacienţii sunt instruiţi să folosească o toaletă cu scaun ridicat şi una sau mai multe perne obişnuite între genunchi, atunci când sunt aşezaţi pe partea neoperată.

Pacientul va fi revăzut la 6 săptămâni după operaţie, fiind efectuate şi radiografii de control [57].

Utilizarea unui baston este încurajată până la dispariţia durerii şi a şchiopătatului, iar la pacienţii cu revizie a protezei, este recomandată folosirea continuă a bastonului.

Exerciţiile de întărire a musculaturii abductoare vor elimina şchiopătatul, ele fiind continuate până când pacientul este capabil să atingă piciorul pentru a se încălţa şi a-şi îngriji unghiile. Picioarele sunt încălţate prin aşezarea gleznei membrului operat pe genunchiul opus.

Controalele ulterioare, atât clinic cât şi radiografic, se fac la 3 luni, 6 luni, 1 an şi apoi anual [57].

Radiografiile se fac la interval de un an şi sunt comparate cu cele anterioare pentru constatarea oricăror semne de decimentare, migrare, uzură sau eşec al implantului.

Controalele regulate sunt esenţiale deoarece uzura şi osteoliza pot să apară în absenţa simptomelor clinice şi pot îngreuna operaţia de revizie.

Mulţi pacienţi cu ocupaţii secundare se pot întoarce la lucru după 6-8 săptămâni. După 3 luni, ei pot relua activităţi ce necesită uşoare ridicări şi aplecări, dar reluarea muncii fizice după o artroplastie totală de şold nu trebuie recomandată.

Este permisă o activitate atletică limitată. Sunt acceptate înotul, ciclismul, golful. Alergările, sporturile cu racheta sau alte activităţi ce necesită o încărcare la impact repetată şi extremele de poziţionare ale şoldului nu sunt recomandate, iar pacientul trebuie avertizat că asemenea activităţi cresc riscul de eşec al artroplastiei.

Page 131: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 131

4. ComplicaŃiile artroplastiei protetice de şold

Orice intervenţie chirurgicală majoră este asociată cu existenţa unor complicaţii,

lucru valabil şi pentru artroplastia totală de şold. Chirurgul trebuie să recunoască aceste complicaţii în timp util şi să le trateze în mod corespunzător [58, 59].

Complicaţiile cele mai frecvente sunt: tromboza venoasă profundă, fractura sau perforarea diafizei femurale, infecţia, instabilitatea (luxaţia), formarea de os heterotopic şi paraliziile nervoase [58,59, 60].

4.1. Tromboza venoasă profundă (TVP)

În timp ce tromboza venoasă profundă poate determina o morbiditate oarecare, riscul real este embolia pulmonară care este ocazional fatală [61].

Incidenţa trombozei venoase profunde este crescută, dar incidenţa emboliei pulmonare fatale este, din fericire, sub 1% [61, 62]. Incidenţa crescută a trombozei venoase profunde în timpul protezării şoldului a fost legată de leziunile vascularizaţiei venoase femurale datorită manipulărilor, de staza venoasă intra şi postoperatorie, cauzată de imobilizare şi edemaţierea membrului inferior, ca şi de existenţa unei hipercoagulabilităţi determinată de traumatismul chirurgical. Câţiva factori au fost recunoscuţi ca predispozanţi pentru tromboza venoasă profundă, cum ar fi: antecedentele de embolie pulmonară, tratamentul cu estrogeni, cancerul preexistent, vârsta înaintată a pacientului şi durata intervenţiei chirurgicale, factor care este sub controlul chirurgului [63].

Au fost utilizate mijloace farmacologice şi mecanice pentru a reduce riscul trombozei venoase periferice.

Unii chirurgi preferă supravegherea prin examene chimice şi teste de laborator cum ar fi venografia

şi scintigrafia cu fibrinogen marcat, urmată de terapie cu anticoagulante la pacienţii cu tromboză diagnosticată [63].

Măsurile mecanice, cum ar fi compresiunea pneumatică intermitentă, asigură o profilaxie adecvată la pacienţii care sunt mobilizaţi rigid, în timp ce tratamentul cu anticoagulante este recomandat celor care vor fi imobilizaţi la pat o perioadă mai mare de timp.

Profilaxia cu heparine cu greutate moleculară mică, administrate subcutanat (tip enoxiparină), a intrat în uz curent şi este unanim acceptată actualmente pentru pacienţii care suferă o intervenţie de protezare a şoldului [61, 62, 64, 65]. Ea oferă beneficiul administrării subcutanate o dată sau de două ori pe zi, fără a fi nevoie de monitorizarea coagulării.

Deoarece tromboza venoasă profundă poate determina complicaţii grave sau chiar fatale, măsurile preventive trebuie stabilite în perioada preoperatorie [66]. Pacientul trebuie să poarte ciorapi antiembolici pe membrul inferior neafectat şi ambele membre inferioare trebuie tratate cu compresiune mecanică intermitentă în timpul intervenţiei. După operaţie, heparina cu greutate moleculară mică (Enoxaparina) este tratamentul de elecţie [67]. Pacienţii care fac embolie pulmonară trebuie să primească tratament adecvat cu heparină în doză curativă [62]. Kakkar [65] a stabilit că 29% dintre tromboze apar între ziua 1-12 postoperator, 23% între ziua 14-24, cu risc de tromboză venoasă profundă până în ziua a 21-a postoperator.

Page 132: APS Ed3 eBook

132 Paul Botez

4.2. Osificarea heterotopică Incidenţa osificărilor heterotopice importante după artroplastia totală de şold este 5-

10%, deşi ea este prezentă, într-un grad mic la aproximativ 80% din pacienţi [68]. Factorii de risc cel mai des incriminaţi sunt: osificarea heterotopică în antecedente,

spondilita anchilopoetică, hiperostoza scheletică difuză idiopatică, traumatismele craniene şi sexul masculin al pacientului [69].

Alţi factori de risc posibili sunt: osteotomia trohanterului, fractura intraoperatorie, grefa de os, leziunea musculară sau hematomul [69].

Clasificările osificărilor heterotopice după Brooker sau Mayo sunt unanim acceptate (tabelul 3) [70, 71].

Pacienţii identificaţi ca fiind cu risc de osificare heterotopică trebuie să aibă un tratament profilactic, o intervenţie chirurgicală atentă, drenaj al plăgii şi spălarea plăgii înainte de sutură.

La pacienţii cu risc, radioterapia în doze mici de 6-8 cGy în primele 3 zile după operaţie va preveni osificarea heterotopică de gradul 3-4. Radioterapia poate crea probleme atunci când componentele care trebuie să se osteointegreze, ca în cazul protezelor necimentate, nu sunt protejate [72, 73, 74].

Stadiu Clasificarea

MAYO Clasificarea BROOKER

I ≤ 5mm Osificări insulare în părţile moi periarticulare II < 50% punte

laterală Punţi osoase incomplete ce se opresc la peste 1cm de partea opusă

III >50% punte laterală

Punţi osoase incomplete ce se opresc la sub 1cm de partea opusă

IV Anchiloză aparentă

Anchiloză aparentă

Tabelul 3 Clasificările osificărilor heterotopice [75]

Terapia cu indometacin [76] s-a dovedit a fi eficientă deşi unii pacienţi nu tolerează

administrarea lui prelungită. Indometacinul nu este indicat în profilaxia osificărilor în cazul protezelor necimentate, deoarece osteointegrarea poate fi întârziată. Difosfonaţii nu sunt eficienţi în prevenirea osificării heterotopice şi nu trebuie utilizaţi.

Dacă osificarea heterotopică determină simptome (durere, limitarea mobilităţii) excizia chirurgicală poate fi luată în consideraţie atunci când osificarea este pe deplin matură.

4.3. LuxaŃia după artroplastia totală de şold Incidenţa luxaţiei după artroplastia totală de şold variază în funcţie de autor dar este

cuprinsă între 1–8% cu o medie de 2–2,5% [77, 78]. Câţiva factori sunt asociaţi cu riscul crescut de luxaţie: sexul feminin, pseudartroza

osteotomiei trohanteriene, chirurgia de revizie şi folosirea abordului posterior [78]. Factorii importanţi în prevenirea luxaţiei sunt: plasarea corespunzătoare a

componentelor, tensionarea normală miofascială, design-ul performant al componentelor şi gradul de cooperare al pacientului [79, 80].

Page 133: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 133

Variabilele care nu au nici un efect asupra frecvenţei luxaţiei se referă la amplitudinea mişcărilor şoldului şi la dimensiunea capului protetic femural. În acest sens, Un cap cu diametru de 32mm are un avantaj teoretic faţă de capul de 22mm deoarece un col de aceleaşi dimensiuni va face „inpingement” mai rapid în cazul unui cap de 22 mm [81].

În timpul intervenţiei chirurgicale, tensiunea miofascială este testată prin tracţiune asupra femurului. Dacă la sfârşitul intervenţiei, după reducerea şoldului protezat, există o deplasare mai mare de 1cm a capului în raport cu cotilul protetic, există implicit şi un risc crescut postoperator de luxaţie protetică [82].

Riscul de luxaţie după artroplastia totală de şold diminuă odată ce timpul trece fără producerea luxaţiei [83].

Frecvent, prima luxaţie apare precoce, în primele 6 săptămâni postoperator, şi este, cel mai adesea, rezultatul nerespectării de către pacient a indicaţiilor din programul postoperator.

În cazul primei luxaţii, se practică reducerea ortopedică de urgenţă şi sunt analizate atent cauzele posibile de luxaţie.

Dacă poziţia componentelor pare să fie adecvată, se recomandă imobilizarea gipsată în poziţie de reducere, pentru trei săptămâni, împreună cu explicarea precauţiilor pe care pacientul trebuie să le ia pentru a evita recidiva [82].

O altă opţiune terapeutică o constituie reluarea intervenţiei cu îndepărtarea componentei acetabulare şi înlocuirea ei cu o componentă bipolară [82].

În cazul luxaţiei recidivante trebuie evaluate cu atenţie toate cauzele posibile, cu radiografii ale şoldului luxabil care permit evaluarea abducţiei şi anteversiei cupei ca şi anteversia capului femural. Examinarea sub ecran poate evidenţia prezenţa unui inpingement iar filmele sub tracţiune pot releva o tensiune miofascială inadecvată.

Imobilizarea gipsată pe termen lung poate reprezenta o soluţie posibilă în cazul luxaţiei recidivante la un pacient cu activitate fizică limitată [82, 83].

4.4. Fractura sau perforaŃia Fractura tipică asociată cu artroplastia totală de şold are loc la nivelul diafizei

femurale, dar pot apare şi alte fracturi [84]. Fracturile de oboseală ale unei structuri, cum ar fi ramurile pubisului [85], pot apare datorită activităţii fizice intense după ce artroplastia totală a îndepărtat durerea de la nivelul şoldului.

Producerea fracturii sau a perforaţiei intraoperatorii a femurului este relativ rară în artroplastia totală a şoldului de primă intenţie [86, 87, 88, 89]. Perforaţia poate apare atunci când sunt asociate afecţiuni precum: anemia falciformă, osteoporoza sau existenţa, anterior, a unei osteosinteze a femurului [90]. În toate aceste cazuri se formează os scleros, care poate direcţiona freza pe un drum greşit [89].

Perforaţiile sunt relativ uşor de tratat prin utilizarea unei piese femurale care depăşeşte zona perforată, singură [91, 22, 93] sau asociată cu o tijă Küntscher [94, 95].

Distanţa cu care trebuie depăşită zona de perforaţie trebuie să fie egală cu două diametre femurale în cazul protezei cimentate, iar pentru protezele necimentate această distanţă trebuie să fie mai mare [96].

O alternativă o reprezintă utilizarea unei allogrefe cortico-spongioase, plasată la locul perforaţiei, stabilizată prin cerclaj circumferenţial cu una două bucle de sârmă. Este de asemenea utilă şi utilizarea grefei de os spongios [97].

Page 134: APS Ed3 eBook

134 Paul Botez

Aceste măsuri în cazul fracturii sau perforaţiei femurului sunt foarte importante deoarece după artroplastie totală de şold, presiunile exercitate asupra osului se schimbă în mod radical şi există o concentrare a presiunilor la vârful protezei.

Fracturile periprotetice au devenit, datorită numărului mare de implanturi realizate, relativ frecvente [98, 99, 100]. Ele sunt clasificate în [101]: tipul 1 → deasupra vârfului tijei; tipul 2 → în jurul vârfului tijei; tipul 3 → sub vârful tijei.

Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical. Revizia este de obicei tratamentul de elecţie dacă pe radiografie sunt semne de de-

cimentare [102, 103]. În general grefa de os este necesară în cazul defectelor de os [87]. Osteosinteza fracturii periprotetice folosind materialele clasice, îndeosebi placa, poate fi uneori o soluţie [104, 105, 106].

Deseori însă, osteosinteza este foarte dificilă şi prea puţin eficientă, cu risc de derapaj al plăcii şi fractură iterativă [107, 108].

4.5. Pseudartroza trohanteriană Frecvenţa pseudartrozei trohanteriene după artroplastia totală de şold este de aproximativ 5% [78, 109, 110]. Procentul pacienţilor care vor prezenta simptome datorită acestei complicaţii este însă mai mic. De obicei migrarea sub 1cm nu este asociată cu dureri sau simptome funcţionale [110].

Frecvenţa pseudartrozei după chirurgia de revizie este mult mai mare, aproximativ 40%, mai ales dacă pseudartroza a apărut după intervenţia de primă intenţie [78, 110, 111, 112].

Diminuarea funcţiei, evidenţiată de un deficit al abductorilor şi un şchiopătat care nu poate fi compensat cu o cârjă, reprezintă o indicaţie de a încerca reataşarea trohanterului. Suprafeţele trebuie avivate şi fixate rigid, grefa de os putând fi necesară [113].

Uneori este necesară eliberarea subperiostică a muşchilor de pe creasta iliacă pentru a permite reataşarea trohanterului la femur [114, 115]. Durerea în acest caz se datorează pseudartrozei dureroase sau cerclajului de fixare care poate antrena formarea unei burse dureroase [109, 115].

4.6. InfecŃia Prevenirea infecţiei după artroplastia totală de şold este importantă datorită gravelor

sale consecinţe. Singura modalitate terapeutică eficientă în artroplastia totală de şold infectată o

reprezintă îndepărtarea chirurgicală a componentelor, asanarea focarului septic şi controlul infecţiei cu antibiotice [116, 117]. Reluarea chirurgicală după asanarea completă şi definitivă a sepsisului se va face după un interval de 3-6 luni şi va consta în reiterarea unei proteze de revizie [118].

Având în vedere consecinţele grave ale infectării protezei, este de dorit să se facă profilaxia peroperatorie deoarece implanturile din artroplastia totală de şold sunt corpuri străine de mari dimensiuni care întreţin şi agravează sepsisul odată instalat [119, 120].

Aceste măsuri de profilaxie sunt de ordin general şi se referă în special la regulile stricte de asepsie şi antisepsie la blocul operator: incintă sterilă cu flux laminar, deconatminarea frecventă cu lămpi bactericide bacteriostatice şi ultraviolete şi limitarea numărului de persoane ce participă efectiv la intervenţie.

Page 135: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 135

Alte măsuri ţin de pregătirea preoperatorie a bolnavului, scurtarea timpului intervenţiei şi evitarea contaminării intraoperatorii a plăgii precum şi antibioterapie pre intra şi postoperatorie după un protocol respectat cu stricteţe [121, 122].

Infecţia care apare într-un interval de 6 săptămâni până la 3 luni după intervenţia chirurgicală este probabil datorată contaminării intraoperatorii.

Supravegherea atentă în această perioadă şi urmărirea semnelor de infecţie (durere, aspect local modificat leucocitoză, febră sau pozitivarea prelevatului din drenajul plăgii), permite în principiu identificarea precoce a infecţiei profunde şi luarea urgentă a măsurilor care se impun: antibioterapie în doze terapeutice mari, în multiplă asociere, ţintită şi prelungită până la normalizarea probelor biologice (VSH, leucogramă), debridare precoce, drenaj al hematoamelor, etc. [116, 123].

4.7. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare Ideal este ca după intervenţia de protezare lungimea membrelor să fie egale lucru

care este adesea dificil de stabilit intraoperator. În timpul intervenţie se încearcă totuşi întotdeauna menţinerea lungimii membrului

inferior operat egală cu cea a membrului controlateral sau, corectarea, pe cât posibil, a inegalităţii de lungime atunci când aceasta era preexistentă intevenţiei.

Măsurarea preoperatorie a lungimii celor două membre şi revederea cu atenţie a radiografiilor înainte de operaţie, pot ajuta chirurgul în stabilirea exactă a inegalităţii de lungime a membrelor, reală sau aparentă şi îi va arăta dacă este posibilă corecţia intraoperatorie a inegalităţii.

Nu trebuie uitat totuşi că obiectivele primordiale ale artroplastiei totale de şold sunt, în ordinea priorităţilor: suprimarea durerii, refacerea stabilităţii şi mobilităţii articulare şi în ultimă instanţă, egalizarea lungimii membrelor. De aceea, pacientul trebuie prevenit preoperator asupra posibilităţii sau imposibilităţii corectării inegalităţii.

Acest scop, uneori, poate fi incompatibil cu tensiunea miofascială existentă intraoperator sau poate fi o cauză potenţială de leziune vasculară sau nervoasă [124], motiv pentru care perseverarea în această direcţie poate fi extrem de periculoasă. Purtarea unei talonete care poate corecta inegalitatea membrelor, reprezintă totuşi un preţ mic în raport cu marile avantaje pe planul ameliorării durerii şi a funcţionalităţii şoldului, obţinute prin artroplastie protetică.

4.8. Paraliziile nervoase Se descriu trei grade de paralizii ale nervilor, care în ordinea crescândă a severităţii,

sunt: neuropraxia, când este întreruptă conducerea; axonotmesis, în care este afectat nervul cu excepţia tecii de mielină şi neurotmesis, în care nervul este complet rupt [125, 126].

În artroplastia totală de şold leziunile cele mai frecvente sunt neuropraxia şi axonotmesis. Neurotmesis-ul este puţin probabil să apară, cu excepţia cazurilor când ţesutul cicatricial abundent predispune nervul la ruptură. Recuperarea nervoasă precoce (zile – săptămâni) indică prezenţa neuropraxiei, în timp ce recuperarea de mai lungă durată (luni) indică axonotmesis-ul [126].

Paraliziile nervoase după artroplastia totală de şold sunt relativ rare, dar incidenţa lor creşte odată cu creşterea complexităţii actului chirurgical.

Nervul sciatic este cel mai frecvent implicat, ramura peronieră a nervului sciatic fiind cea mai expusă riscului [127, 128].

Page 136: APS Ed3 eBook

136 Paul Botez

Tipul de traumatism care produce cel mai frecvent paralizii nervoase este întinderea sau compresiunea, deşi alte mecanisme au fost sugerate drept cauze posibile: ischemia, hemoragia intraneurală, luxarea componentei femurale şi extruzia cimentului [129, 130].

Traumatismul nervos poate fi prevenit prin identificarea cazurilor cu risc crescut, protecţia nervului sciatic faţă de compresiune şi controlul nervului sciatic, pentru a elimina posibilitatea existenţei unei întinderi, înainte de închiderea plăgii. Întinderea nervului sciatic chiar cu 2cm creşte riscul de paralizie în mod semnificativ. Palparea nervului sciatic, pentru a evidenţia existenţa unei întinderi, cu şoldul şi genunchiul în extensie şi apoi cu şoldul în flexie şi genunchiul în extensie ne indică dacă există un risc de întindere a nervului sciatic. Dacă există vreun dubiu în privinţa existenţei întinderii, pacientul trebuie poziţionat în perioada postoperatorie cu şoldul în extensie şi genunchiul în flexie pentru a diminua tensiunea asupra nervului, până când pacientul este conştient şi funcţia nervului poate fi monitorizată. Scurtarea colului femural poate rezolva această problemă [128].

Tratamentul paraliziei nervoase este, în general, conservator. Electromiografia şi viteza de conducere nervoasă pot fi de ajutor dar pot să nu arate modificări până la 3 săptămâni după traumatizarea nervului.

Recuperarea funcţiei motorii în spital este de prognostic bun, iar, recuperarea, dacă va fi completă, se va produce după aproximativ un an şi jumătate-doi.

4.9. ComplicaŃiile vasculare Complicaţiile vasculare importante apar în aproximativ 0,25% din artroplastiile totale

de şold [131]. Acestea pot fi cauzate de plasarea incorectă a depărtătoarelor contracudate sau a şuruburilor acetabulare şi de lezarea vaselor aterosclerotice iar măsurile care se impun sunt de maximă urgenţă. Riscul de leziune vasculară creşte odată cu reintervenţia pentru revizie. În general, măsurile care se iau pentru protejarea nervului sciatic, protejează şi vena şi artera femurală. Depărtătorul contracudat anterior trebuie să aibă vârful plat şi să fie aşezat cu prudenţă la marginea anterioară, evitând alunecarea antero-medială, spre muşchiul psoas-iliac. O atenţie deosebită trebuie acordată eliberării capsulare anterioare, în special când există o cicatrice întinsă sau o contractură în flexie.

Înlăturarea ţesuturilor moi şi a osteofitelor de la marginea inferioară a acetabulului poate produce sângerarea arterei obturatorii iar penetrarea peretelui medial al acetabulului în timpul alezării sau pătrunderea cimentului în bazin poate leza artera iliacă comună sau vena iliacă superficială [132, 133]. Sângerarea intraoperatorie brutală poate necesita expunerea retroperitoneală şi pensarea vaselor iliace pentru prevenirea unei pierderi masive de sânge şi salvarea membrului şi vieţii pacientului. Imediat trebuie contactat un chirurg de chirurgie vasculară pentru rezolvarea acestei grave probleme.

Problemele vasculare sunt reprezentate în special de tromboza vaselor iliace, fistule arterio-venoase şi false anevrisme.

Există, de asemenea, şi riscul unei leziuni vasculare la membrul de partea controlaterală, datorită, în principal erorilor de poziţionare şi de imobilizare pelvină. În acest sens trebuie ştiut faptul că dispozitivele de poziţionare pelvină trebuie să preseze doar pe simfiza pubiană anterior şi coxal şi sacro-coccis, posterior, şi niciodată compresiune pe triunghiul femural Scarpa [133].

Page 137: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 137

Bibliografie Capitolul III 1. Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative Considerations) in The

Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614;

2. Howe G. J., Lambert B.: Critical Pathways in Total Hip Arthroplasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 865-892;

3. Harkess W. J.: Arthroplasty of Hip in Campbell’s operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) - (Eight edItIon) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol.I, 441-626;

4. Galante J. O.: The need for a standardized system for evaluating results of total hip surgery (editorial) J. Bone Joint Surg. 67A, 1985, 511;

5. Witvoët J.: Critiques des méthodes d’évaluation de Ia chirurgie ,,prothetique” de Ia hanche (Conférence d’Enseignement), en Cahiers d’Enseigneanent de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 11-22;

6. Wootson S. T.: Blood conservation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callagflan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.I, 625-632;

7. Goodnough L. T., Shafron D., Marcus R. E.: Utilization and effectiveness of autologous blood donation for arthroplastic surgery - J. Arthroplasty 5 (suppl.), 1990, 89;

8. lsloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei în chirurgia protetică a şoldului – Consfãtuirea naţională ATOM. Suceava, 28-29 apriie, 1995;

9. McMurray M. R., Bimbaum I. A., Walter N. E.: lntraoperative autologous transfusion in primary and revision total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 61-66;

10. Thomson J. D., Callaghan J. J., Savory C. G.: Prior deposition of autologous blood in elective orthopaedic surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 320-331;

11. Woolson S. T., Marsh J. S., Tanner J. B.: Transfusion of previously deposited autologous blood for patients undergoing hip replacement surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 325-334;

12. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considearations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 615-624;

13. Schurman D. J.. Wootson S. T.: Prophylactic antibiotics in orthopedic surgery - Orthopedics, 1984, 7, 1603-1611;

14. Tooms R. E., Harkess W. 3.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbell’s operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-89;

15. Nelson J. P., Glassburn A. R. Jr., Talbott R. D., McElhinney J. P.: Clean room operating rooms - Clin. Orthop., 1973, 96, 1 79-184;

16. Charnley J.: Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air contamination in the operating room — Clin. Orthop., 1972, 87, 167-1 74;

17. Brady L. P., Enneking W. F., Franco J. A.: The effect of operating-room environment on the infection rate after Charnley low-friction total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 80-85;

18. Goldner J. L., Allen B. L. Jr.: Ultraviolet light in orthopedic operating rooms at Duke University: thirty-five years’ experience 1937-1973 - Clin. Orthop., 1973, 96, 195 —199;

19. Ritter M. A., Eitzen H., French M. L. V., Hart J. B.: The operating room environment as affected by people and the surgical face mask - Clin. Orthop., 1975 111, 147-152;

20. Norden C. W.: Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery - Clin. Orthop., 1976, 114, 203-206; 21. Benson M. K. D., Hughes S. P. F.: Infection following total hip replacement in a general hospital

without special orthopaedic facilities - Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 968-977; 22. Franco J. A., Baer H., Enneking W. F.: Air borne contamination in oflhopecflc surgery: evaluation

of laminar air flow system and aspiration suite — Clin. Orthop., 1977, 122, 231-235; 23. Capello W. N.: Preoperative planning of total hip arthrplasty - AAOS Instr. Course LecL, 1986,

35, 249-253; 24. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement in “European Instructional Course Lectures”

(EFORT), volume 4, 1999, 83-88; 25. Griffiths H. J., Lovelock J. E., Evarts C. M., Geyer D.: The radiology of total hip replacement -

Skeletal Radiol, 1984, 12, 1-9; 26. Müller M. E.: Total hip replacement: planning, technique and complications in Surgical

Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed.

Page 138: APS Ed3 eBook

138 Paul Botez

Lea and Febinger, PhiIadieIphia, 1975; 27. Barrack L. R.: Preoperative Planning in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A.,

Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 925-950; 28. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip arthroplasty based

on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful femoral components - Clin. Orthop., 1984, 186, 5-16;

29. Müller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9;

30. Müller M. E.. Nazarian S.: Technique d’implantation des prothèses totales de Muller par voie Iatérale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Ed. Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25;

31. Witvoët J.: Technique de pose d’une prothese totale de hanche a cotyle vissé - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44667, 4-1990, 1-14;

32. Botez P.: Căi de abord ale şoldului - Congresul IV (cu participare internaţionalã) aI ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova;

33. Glassman A. H., Engh C. A., Bobyn J. D.: A technique of extensile exposure for total hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1987, 2, 11-15;.

34. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip - J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 17-23; 35. Harris W. H.: Extensive exposure of the hip joint — Clin. Orthop., 1973, 91, 58-62; 36. Harty M. Joyce 3. 3. Ill: Surgical approaches to the hip and femur - J. Bone Joint Surg., 1963,

45A, 175-181; 37. McGann A. W.: Surgical Approaches in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A.,

Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 663-720; 38. Hedley A. K., Hendren D. H., Mead L. P.: A posterior approach to the hip joint with complete

posterior capsular and muscular repair - J. Arthroplasty (Suppl.), 1990, 5, 57-61; 39. English T. A.: The trochanteric approach to the hip for prosthetic replacement - J. Bone Joint

Surg. 57A, 1975, 1128; 40. Foster D. E., Hunter J. E.: The direct lateral approach to the hip for arthroplasty: advantages and

complications - Orthopaedics, 1987, 10, 274-2 78; 41. Mallory T. H.: Total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1974,

103, 133-1 39; 42. Parker H. G., Wiesman H. G., Ewald F. C.: Comparison of preoperative, intraoperative and early

postoperative total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1976, 121, 4440;

43. Roberts J. M., Fu F. H., McClain E. J., Ferguson A. B. Jr.: A comparison of the posteroiateral and anterolateral approaches to total hip arthroplasty — Clin. Orthop., 1984, 187, 205-211;

44. Gore D. R., Murray M. P., Sepic S. B., Gardner G. M.: Anterolateral compared to posterior approach to total hip arthroplasty: differences in component positioning, hip strength, and hip motion - Clin. Orthop., 1982. 165, 180-187;

45. Nazarian S., Tisserand P., Brunet C., Muller M. E.: Anatomic basis of the transgluteal approach to the hip - Surg. Radiol. Anal. 1987, 9, 27-35;

46. Weaver J. K.: Total hip replacement: a comparison between the transtrochanteric and posterior surgical approaches - Clin. Orthop., 1975, 112, 201-212;

47. Sedel L.: Regular posterior approach (Primary THA) in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 167-173;

48. Robinson R. P., Robinson H. J. Jr., Salvati E. A.: Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement — Clin. Orthop., 1980, 147, 143-149;

49. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies d’abord en chirurgie othopédique et traumatologique - Ed. Masson, 1988, 106-118;

50. Müller M. E.: Total hip prostheses - Clin. Orthop., 1970, 72, 46-58; 51. Müller M. E.: Total hip replacement without trochanteric osteotomy in The Hip Society: The Hip,

2nd Open Scientific Meeting of The Hip Society, Ed. Mosby, Saint Louis, 1974; 52. Nercessian A. O., Joshi P. R.: General principles of surgicat technique (Primary Total Hip

Arthroplasty) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. II, 951-958;

53. Shennan R. M. P., Byrick R. J., Kay J. C.: The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1983, 65A, 500-507;

54. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and mortality in hip surgery. Possible relationship to acrilic bone cement - Orthop. Rev., 1980,9 (7), 51-56;

Page 139: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 139

55. Kerboull M.: Arthroplastie totale de Ia hanche par vole transtrochantérienne – Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44665, 4-1990, 1-12;

56. Postel M., Kerboull M., Evrard J., Courpied J. P.: Arthoplastie totale de hanche - Ed. Springer-Verlag, 1985;

57. Postel M., Lamas J. P.: L’arthroplastie totale de hanche: les soins post-opératoires et les suites dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag. Berlin. 1985, 4, 36-38;

58. Eftekhar N. S. Kiernan H. A. Jr., StinchfieId. E. E.: Systemic and local complications following low-friction arthroplasty of the hip joint: a study of 800 consecutive operations - Arch. Surg., 1976, 111, 150-159;

59. Smith J. W., Pellicci P. M., Sharrock N.: Complications after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 528-533;

60. Botez P., Creţu A. Niţescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-éme Session des Journées Médicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;

61. Amstutz H. C.. Friscia D. A., Dorey F., Carney B. T.: Warfarin prophylaxis to prevent mortality from pulmonary embolism after total hip reptacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 321-328;

62. Balderston R. A., Graham T. S.. Booth R. E. Jr., Rothman R. H.: The prevention of pulmonary embolism in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 217-221;

63. Lieberman R. J.: Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 633-646;

64. Josefsson G., Dahlqvist A., Bodfors B.: Prevention of thromboembolism in total htp replacement: aspirin versus dihydroergotamine-heparin - Acta Orthop. Scand., 1987, 58, 626-631;

65. Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine pro ptiyiaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 535444;

66. Davis F. M., Laurenson V. G., Gillespie W. J.: Deep vein thrombosis after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 181-186;

67. Lucaciu D., Botez P.. Hopulele I.: Tromboprofilaxia in chirurgia şoldului - consens şi controverse - Rev. Clinica, laşi, 2000,vol. V, 3, 25-27;

68. Ahrengart L., Lindgren U.: Functional significance of heterotopic bone formation after total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 125-138;

69. De Lee J. G., Ferrari A., Charnley J.: Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of the hip - Clin. Orthop., 1976, 121, 53-61;

70. Brooker A. F., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Jr.: Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification - J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629-1634;

71. Morrey B. F., Adams R. A., Cabanela M. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement — Clii. Qrthop., 1984, 188, 160-165;

72. Ayers D. C., Evarts C. M., Parkinson J. R.: The prevention of heterotoptc ossification in high-risk patients by low-dose radiation therapy after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1423-1425;

73. Coventry M. B.. Scanlon P. W.: The use of radiation to discourage ectopic bone: a nine-year study in surgery about the hip - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 201-208;

74. Hedley A. K., Mead L P., Hendren D. H.: The prevention of heterotopic bone formation following total hip arthroplasty using 600 rad in a single dose - J. Arthroplasty, 1989, 4, 319-32;

75. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-348;

76. CelIa J. P., Salvati E. A., Sculco T. P.: !ndomethacin for the prevention of heterotopic ossification following total hip arthroplasty: effectiveness, contraindications and adverse effects - J. Arthroplasty, 1988, 3, 229-233;

77. Ali Kahn M. A., Brakenbury P. H., Reynolds I. S. R.: Dislocation following total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1981, 638, 214-221;

78. Arama T., Courpied J. P., Postel M.: Les complications aseptiques des arthroplasties totales de hanche, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 6, 72-88;

79. Dorr L. D.: Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1983, 173, 151-155;

80. Fackler C. D., Poss R.: Dislocation of total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1980, 151, 169-176;

Page 140: APS Ed3 eBook

140 Paul Botez

81. Etienne A., Cupic Z., Charnley J.: Postoperative dislocation after Charnley low-friction arthroplasty - CIin. Orthop., 1978, 132, 19-26;

82. Huten D.: Luxations et subluxations aes prothéses totales de hanche (Conference d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientiflque Publications, Paris, 1996. 19-46;

83. Coventry M. B.: Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 832-835;

84. Bethea J. S. Ill, DeAndrade J. R., Fleming L. L.: Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1982, 170, 95-100;

85. McElfresh E. C., Coventry M. B.: Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1974, 56A, 483-491;

86. Chao E. Y. S., Coventry M. B.: Fracture of the femoral component after total hip replacement: an analysis of fifty-eight cases - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1078-1085;

87. Khan M. A., O’Driscoll M.: Fractures of the femur during total hip replacement and tneir management - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 36-43;

88. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femoral shaft during total hip replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242;

89. Pellicci P. M., Wright T., Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component following total hip arthroplasty: a case report - Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256;

90. Kenzura J. E., McCarthy R. E., Lowell J. D., Sledge C. D.: Hip fracture modality Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications - Clin. Orthop., 1984, 186, 45-50;

91. Dumez J. F.. Gavet L. A.. Avadikian J., Clarak J. P.: Traitement des fractures fémorales sur arthroplastie totale de hanche par prothèse ,,longue-tige” de Charnley - Rev. Chir. Orthop., 1996, 82, 225-233;

92. Fredin H. O., Lindberg H. N., Canon A. S.: Fremoral fracture following hip arthroplasty - Acta. Orthop. Scand., 1987, 58, 20-22;

93. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123;

94. Olerud S.: Reconstruction of the fractured femur following total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 937-938;

95. Wroblewski B. M., Braune A. A., Hodgkinson J. P.: Treatment of fracture of the shaft of the femur in total hip arthroplasty by a combination of a Kuntscher nail and a modified cemented Charnley stem - Injury. 1992, 23, 225-227;

96. Fitzgerald R. H. Jr.. Brindley G. W., Kavanagh B. F.: The uncemented total hip arthroplasty: intraoperative femoral fractures — Clin. Orthop., 1988, 235, 61-68;

97. Hodge W. A.: Cemented proximal femoral allograft in revision of total hip replacement: a report of incomplete union in seven cases — lnt. Orthop., 1994, vol 11, 3, 259-266;

98. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123;

99. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femorat shaft during total hip replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242;

100. Pellicci P. M., Wright T.. Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component following total hip arthroplasty: a case report — Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256;

101. Cooke P. H.. Newman J. H.: Fractures of the femur in relation to cemented hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 386-389;

102. Adolphson P., Jonsson V., Kalen R.: Fractures of the ipsilateral femur after total hip arthroplasty - Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, 106, 353-357;

103. Jensen J. S.: Femoral shaft fracture after hip arthroplasty - Acta Orthop. Scand., 1988, 59, 9-13; 104. Courpied J. P., Watin-Augouard L., Postel M.: Fractures du femur chez les sujets porteurs de

protheses totales de hanche ou de genou – lnt. Orthopaedics, 1987, 11, 109-115; 105. Jarde O., Obry C., Plaquet J. L., Vives P.: Fracture du femur chez les sujets porteurs de prothèse

de hanche. A propos de 36 cas — Acta Orthop. Belg., 1988, 54, 429-433; 106. Mabit Ch., Faye N., Charissous J. L., Arnaud J. P., Pecou C.: Fractures du femur après

arthroplastie de hanche a propos de 30 cas - Ann. Orthop. Quest, 1992, 24, 73-80; 107. Vichard Ph., ZeiI A., Balmat P.: Problèmes posés par les fractures de femur porteur d’une

prothèse de hanche - Lyon Chir., 1988, 84, 225-229; 108. Vidal J., Bansadoun J. L.: Fractures fémorales sur arthroplasties de hanche – Minerva Orthop.

et Traum., 1990 ,41, 547-556; 109. Ritter M. A., Gioe T. J., Stringer E. A.: Functional significance of nonunion of the greater

Page 141: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 141

trochanter - Clin. Orthop., 1981, 159, 177-183; 110. Thompson R. C. Jr., Culver J. E.: The role of trochanteric osteotomy in total hip replacement -

Clin. Orthop., 1975 106, 102-111; 111. Amstutz H. C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement - J. Bone

Joint Surg., 1978, 60A, 214-222; 112. Bernard A. A.. Brooks S.: The role of trochanteric wire revision after total hip replacement - J.

Bone Joint Surg., 1987. 69B, 352-357; 113. Stefanich R. J., Jabbur M. T.: Autogeneic cancellous bone grafting following transtrochanteric hip

arthroplasty: an attempt to facilitate union of the greater trochanter - Clin. Oithop., 1988, 228, 141-147;

114. Kaplan S. J., Thomas V. H., Poss R.: Trochanteric advancement for recurrent dislocation after total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1987, 2, 119-124;

115. Markolf K. L., Hirschowitz D. L., Amstutz H. C.: Mechanical stability of the greater trochanter following osteotomy and reattachment by wiring - Clin. Orthop., 1979, 141, 111-115;

116. Canner G. C., Steinberg M. E., Heppenstall R. B., Balderston R.: The infected hip after total hip arthropIasty - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 1393-1401;

117. Maderazo E. G., Judson S., Pasternak H.: Late infections of total joint prostheses: a review and recommendations for prevention - Clin. Orthop., 1988, 229, 131-138;

118. Mallory T. H.: Excision arthroplastv with delayed wound closure for the infected total hip replacement - Clin. Orthop., 1978, 137, 106-111;

119. Burton D. S., Schurman D. 3.: Salvage of infected total joint replacements - Arch. Surg., 1977, 112, 574-581;

120. Sanzen L., Carlsson A. S., Josefsson G., Lindberg L T.: Revision operations on infected total hip arthroplasties: two-to nine-year follow-up study - Clin. Orthop., 1988, 229, 165-171;

121. Garvin K. L., Salvati E. A., Brause B. D.: Role of gentamicin-impregnated cement in total joint arthroplasty - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 605-611;

122. Rand J. A., Morrey B. F., Bryan R. S.: Management of the infected total joint arthropiasty — Orthop. Clin. North Am., 1984, 15, 491-498;131.

123. Surin V. V., Sundholm K., Backman L.: Infection after total hip replacement. with special reference to a discharge from the wound - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 412-419.

124. Goodman S., Rubenstetn 3., Schatzker J.: Apparent changes in the alignment of the femoral component in hip arthroplasties associated with limb positioning - Clin. Orthop., 1987, 221, 242-248;

125. Schmalzried T., Amstutz H. C., Dorey E. J.: Nerve palsy associated with total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 1074-1079;

126. Weber E. R., Daube J. R., Coventry M. B.: Peripheral neuropathies associated with total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 66-73;

127. Asnis S. E., Hanley S., Shelton P. D.: Sciatic neuropathy secondary to migration of trochanteric wire following total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1985, 196, 226-233;

128. Fleming R. E. Jr., Michelsen C. B., Stinchfield F. E.: Sciatic paralysis: a complication of bleeding following hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 37-45;

129. Awbrey B. J., Wright P. H., Ekbladh L. E., Doering M. C.: Late complications of total hip replacement from bone cement within the pelvis: a review of the literature and a case report involving

130. Edwards N. B., Tullos H. S., Noble B. C.: Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty – Clin. Orthop., 1987, 218, 136-141;

131. Reiley M. A., Bond D., Branick R. I., Wilson E. H.: Vascular complications following total hip arthroplasty: a review of the literature and a report of two cases — Clin. Orthop., 1984, 186, 23-30;

132. Mallory T H.: Rupture of the common iliac vein from reaming the acetabulum during total hip replacement a case report - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A, 276-284;

133. Nachbur B., Meyer R. P., Verkkala S. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and modality in hip surgery. Possible relationship to acrillc bone cement — Orthop. Rev., 1980, 9(7), 51-56;

134. Ahrengart L: Periarticular heterotopic ossification after total hip arthroplasty: Risk factors and consequences. Clin Orthop 199; 263:49-58;

135. Barber TC, Roger DJ, Goodman SB, Schurman DJ: Early outcome of total hip arthroplasty using the direct lateral vs the posterior surgical approach. Orthopedics 1996; 19:873-875;

136. Downing ND, Clark DI, Hutchinson JW, Colclough K, Howard PW: Hip abductor strength following total hip arthroplasty: A prospective comparison of the posterior and lateral approach in 100 patients. Acta Orthop Scand 2001; 72:215-220;

Page 142: APS Ed3 eBook

142 Paul Botez

137. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J Bone joint Surg Br 1982;64:17-19; 138. Masonis JL, Bourne RB: Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty

dislocation. Clin Orthop 2002;405:46-53; 139. Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, et al: Minimally invasive total hip arthroplasty: Development,

early results, and critical analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:2235-2246. 140. Chimento G, Sculco TP: Minimally invasive total hip arthroplasty. Oper Tech Orthop 2001;

11:270-273. 141. DiGioia AM, Blendea S, Jaramaz B, Levison TJ: Less invasive total hip arthroplasty using

navigational tools. Instr Course Lect 2004; 53:157-164. 142. Waldman BJ: Advancements in minimally invasive total hip arthroplasty. Orthopedics

2003; 26:S833-S836. 143. Weeden SH, Paprosky WG, Bowling JW: The early dislocation rate in primary total hip

arthroplasty following the posterior approach with posterior soft-tissue repair. J Arthroplasty 2003; 18:709-713.

144. Wenz JF; Gurkan I, Jibodh SR: Mini-incision total hip arthroplasty: A comparative assessment of perioperative outcomes. J Orthopedics 2002; 25:1031-1043.

145. Berger RA: The technique of minimally invasive total hip arthroplasty using the two-incision approach. Instr Course Lect 2004; 53:149-155.

146. Berger RA, Duwelius PJ: The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: Technique and results. Orthop Clin North Am 2004; 35:163-172.

147. Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, et al: Minimally invasive total hip arthroplasty: Development, early results, and a critical analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:2235-2246.

148. Irving JF: Direct two-incision total hip replacement without fluoroscopy. Orthop Clin North Am 2004; 35:173-181.

149. Mears DC: Development of a two-incision minimally invasive total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2003;85:2238-2240.

Page 143: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 143

IV. INDICAłIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE

DE ŞOLD

1. Factorii decizionali în stabilirea indicaŃiei

de artroplastie protetică

Numărul factorilor luaţi în considerare în evaluarea globală a şoldului care va fi

protezat, este relativ mare. Unul dintre aceştia îl constituie faptul că intervenţia chirurgicală prezintă rezultate

limitate în timp legate de complicaţii ale fixării, uzură sau degradarea materialului protetic.

Vârsta constituie de asemenea un factor decizional important în practicarea artroplastiei protetice a şoldului. În general, pacienţii în vârstă sunt buni candidaţi pentru protezarea articulară a şoldului, deoarece, cel mai probabil, implantul va supravieţui pacientului. Pe de altă parte, pacienţii mai tineri riscă să fie supuşi unor intervenţii multiple de revizie.

Alţi factori de care depinde succesul artroplastiei protetice de şold sunt reprezentaţi de greutate şi nivelul de activitate.

De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere că, pacienţii tineri pot beneficia şi de metode alternative de tratament, cum ar fi artrodeza sau osteotomiile. Pentru această categorie de pacienţi, tratamentul conservator chirurgical, combinat cu un tratament conservator nechirurgical, pot reprezenta alternative rezonabile.

Severitatea simptomelor este un alt factor important de luat în considerare pentru stabilirea indicaţiei de artroplastie. Durerea reprezintă cea mai comună dintre acuzele care preced intervenţia chirurgicală şi este, adesea, corelată cu gradul de activitate. La pacienţii la care simptomele pot fi substanţial ameliorate prin modificarea activităţii şi la care artroplastia protetică nu constituie o intervenţie ideală datorită vârstei, co-morbidităţii sau altor factori, chirurgul va opta pentru tratamentul conservator.

Limitarea funcţionalităţii constituie un alt factor important în determinarea oportunităţii protezări articulare a şoldului. Înţelegerea necesităţilor pacientului pentru activităţile zilnice este esenţială. Capacitatea de a desfăşura o anumită activitate, de a se ocupa de problemele casnice şi de a-şi menţine igiena personală dau măsura funcţionalităţii şoldului asupra stilului de viaţă. Toleranţa la mers (timpul şi distanţa ce pot fi parcurse fără repaus) poate constitui un criteriu important.

În general, dacă pacientul nu-şi poate desfăşura activităţile zilnice în ciuda tratamentului conservator, se apreciază că funcţionalitatea şoldului a diminuat până la nivelul la care intervenţia chirurgicală se impune.

Page 144: APS Ed3 eBook

144 Paul Botez

1.1. SelecŃia pacienŃilor în raport cu obiectivele

artroplastiei protetice de şold

Obiectivele prioritare ale artroplastiei protetice de şold sunt reprezentate de calmarea durerilor şi îmbunătăţirea funcţionalităţii. Când aceste elemente vor fi dominante, decizia asupra beneficiilor acestei tehnici devine facilă.

Totuşi, aşa cum a demonstrat Charnley, nu există regulă de aur în privinţa selecţiei pacienţilor şi a indicaţiei de artroplastie.

Indicaţia principală pentru protezarea articulară este durerea invalidantă. Durerea şoldului este în general localizată la nivel inghinal sau în porţiunea anterioară a coapsei. În general, aceasta se exacerbează la creşterea nivelului de activitate şi este amendată de repaus. Durerea se extinde către genunchi, rareori dedesubtul genunchiului, sub forma unor gonalgii reflexe, pe care pacientul le acuză frecvent ca fiind mai puternice decât chiar la nivelul şoldului afectat. Durerile la nivel fesier sunt mai rar observate şi trebuie diferenţiată de durerea radiculară sau cea lombară joasă.

Unii pacienţi prezintă o toleranţă la durere considerabilă. Rolul clinicianului este de a determina dacă durerea este suficient de importantă pentru a impune intervenţia chirurgica în fiecare caz.

În unele situaţii pacienţii prezintă limitarea importantă a mobilităţii articulare, în timp ce, durerile la nivelul articulaţiei şoldului sunt reduse. De exemplu, un şold anchilozat sau artrodezat poate fi relativ asimptomatic, dar responsabil de tulburări importante la nivelul lombar sau la nivelul genunchiului homolateral. În aceste cazuri, conversia articulaţiei anchilozate în şold protezat va duce la ameliorarea problemelor articulare adiacente. În alte cazuri, funcţionalitatea globală este atât de limitată, încât simptomele şoldului sunt minore, ca de exemplu în stadiile avansate de artrită reumatoidă şi displazie de şold, formă evoluată. În aceste situaţii orice intervenţie trebuie apreciată cu deosebiră atenţie.

În decizia privind oportunitate artroplastiei protetice de şold examenele radiografice au o foarte mare importanţă. Totuşi, modificările radiografice degenerative moderate sau chiar severe nu constituie întotdeauna o indicaţie pentru chirurgie. John Charnley aprecia că „radiografia nu influenţează decizia chirurgului de a opera sau nu” [1]. Unii pacienţi pot prezenta o funcţionalitate acceptabilă în ciuda modificărilor radiografice severe, în timp ce pacienţi cu modificări radiologice moderate pot prezenta o afectare funcţională importantă. Prin urmare, decizia asupra intervenţiei de artroplastie trebuie să fie una clinică şi nu una radiografică, chiar dacă aspectul radiografic evoluează defavorabil, iar eşecul terapiei conservatoare poate fi un bun indicator al deciziei în favoarea intervenţiei chirurgicale.

Artroplastia protetică a şoldului a progresat constant în ultimii ani, mai ales în cazul pacienţilor peste 60 de ani, la care nivelul de activitate este redus şi pentru care rezultatele au început să devină remarcabile. Rata reviziilor este, pentru aceşti pacienţi acceptabilă, iar pentru marea majoritate, chirurgia de primă intenţie va fi şi unica formă de chirurgie a şoldului.

Totuşi, la pacienţi cu vârste cuprinse între 40 şi 60 de ani, nivelul de activitate rămâne ridicat iar orizontul de aşteptare în ceea ce priveşte longevitatea şoldului protezat depăşeşte adesea perioada de supravieţuire a implantului. La pacienţi sub 40, de ani riscul unei noi intervenţii chirurgicale creşte spectaculos, deoarece speranţa de viaţă atinge actualmente 70-80 de ani, în timp ce protezarea şoldului la aceşti pacienţi nu poate avea un prognostic favorabil care să dureze 40 de ani.

Page 145: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 145

Prin urmare, la acest grup de pacienţi, rezultatele artroplastiei protetice nu au ajuns până acolo încât implantarea unei proteze să poată fi realizată la toţi pacienţii care se plâng de dureri la nivelul şoldului şi deficit funcţional la acelaşi nivel. În acest sens, Charnley aprecia că: „la această grupă de vârstă, chirurgul nu ar trebui să îşi aplece urechea la adjectivele exagerate folosite pentru a descrie durerea. Semnele fizice trebuie să prevaleze asupra celor subiective iar aspectul radiologic este deosebit de important la acest segment de pacienţi”[1]. Modificările nivelului de activitate şi a altor maniere de tratament conservator trebuie maximalizate. Chirurgul confruntat cu posibilitatea artroplastei protetice la tineri, trebuie să fie familiarizat şi cu indicaţiile modalităţilor alternative, chirurgicale şi nechirurgicale de salvare a şoldului, astfel încât artroplastia protetică să nu fie unica opţiune. În acest sens, chirurgul va trebui să sugereze tinerilor metode alternative de tratament ce pot reduce durerea şi îmbunătăţi funcţionalitatea, metode care pot permite realizarea unei artroplastii protetice la o dată ulterioară.

Este important de a discuta cu pacientul şi despre posibilitatea reviziilor multiple în timpul vieţii. El trebuie să înţeleagă că dispariţia durerilor, nu justifică reluarea activităţilor la un nivel foarte înalt, ci dimpotrivă, nivelul activităţii trebuie redus pentru a mări durata de viaţă a propriului implant. Trebuie menţionată şi eventualitatea unei rezecţii artroplastice pe lângă alte complicaţii legate de vârstă.

1.2. Momentul intervenŃiei chirurgicale Pacientul care a epuizat toate măsurile conservatoare de tratament a coxartrozei, şi

care întruneşte criteriile clinice şi radiografice care impun intervenţia, trebuie să decidă dacă simptomatologia este suficient de severă pentru a hotărî că a sosit momentul intervenţiei chirurgicale de artroplastie protetică.

Trebuie subliniat că, cel mai adesea, şi de dorit, decizia în favoarea artroplastie trebuie să fie a pacientului şi nu a chirurgului, sau impusă de aspectul radiografic al şoldului. Datoria clinicianului este de a-şi educa pacientul, de a-l informa asupra evoluţiei bolii şi a alternativelor terapeutice pentru ca, la momentul oportun să poată lua o decizie justă şi în cunoştinţă de cauză. Deşi de cele mai multe ori pacienţii doresc ca decizia să fie luată de către medic, două chestiuni pot hotărî într-o manieră mult mai obiectivă în favoarea unei decizii sau alteia. În acest sens, pacientul trebuie să aibă răspunsul la întrebarea: dacă şoldul în suferinţă reprezintă un obstacol sau un impediment în rezolvarea problemelor importante sau a activităţilor zilnice. Dacă răspunsul este afirmativ şi pacientul întruneşte criteriile obiective şi de bilanţ biologic, atunci protezarea şoldului este, în mod cert, cea mai bună opţiune.

1.3. Orizontul de aşteptare al pacientului Există riscul din partea pacientului de a intra în acest proces decizional cu un orizont

de aşteptare nerealist. El trebuie să înţeleagă că artroplastia protetică nu reprezintă un „panaceu universal” pentru multiplele probleme de sănătate sau de afectare articulară multiplă. Trebuie, de asemenea, să realizeze, că o multitudine de aspecte pot rămâne neinfluenţate sau neschimbate după artroplastie, cum ar fi: limitarea funcţionalităţii, alte tulburări articulare cu alte localizări, etc. În plus, pacientul protezat trebuie să îşi asume responsabilitate pentru şoldul protezat, deoarece implantul este un dispozitiv care facilitează deplasarea şi ameliorează durerile dar nicidecum un instrument care poate fi supus unei activităţi fizice susţinute şi munci în condiţii grele. În plus, pacientul trebuie să mai înţeleagă că limitarea funcţională a mobilităţii se poate menţine şi după ani buni de tratament recuperator şi este în legătură directă cu gravitatea afectării şi vechimea leziunii în momentul intervenţiei.

Page 146: APS Ed3 eBook

146 Paul Botez

2. IndicaŃii şi contraindicaŃii medicale Artroplastia totală de şold se adresează înainte de toate marilor distrucţii articulare, fie

ea coxartroză - formă rapid distructivă, artroză evoluată primitivă sau secundară, coxită inflamatorie sau distrugeri datorate unor intervenţii anterioare (osteotomii femurale sau pelviene, butée, artroplastie cervico-cefalică). Ea poate fi o soluţie salvatoare şi pentru anchilozele de diverse etiologii [2].

Atunci când indicaţia nu este evidentă, în luarea deciziei finale pot fi luate în discuţie o serie de elemente diverse cum ar fi: personalitatea bolnavului, alura clinică şi radiologică a coxopatiei şi posibilităţile şi limitele terapeutice ale intervenţiei prevăzute [1].

Personalitatea bolnavului se defineşte prin starea sa fiziologică, aptitudinile fizice, imperativele sociale, profesionale şi familiale, capacităţile sale intelectuale şi profilul său psihologic [3].

Termenii de indicaţie şi contraindicaţie, reprezintă în momentul de faţă punctele finale ale procesului decizional complex, desfăşurat sub supravegherea medicului practician în colaborare cu pacientul în stabilirea oportunităţii artroplastiei protetice de şold.

Decizia în favoarea artroplastiei necesită aprecierea riscurilor potenţiale şi a beneficiilor unei astfel de intervenţii specifice. Consecinţele unei intervenţii chirurgicale trebuie evaluate riguros atât de către chirurg cât şi de către pacient, iar în cazurile complexe sunt necesare aprecieri chirurgicale comune, analitice, la fel ca şi disponibilitatea de a comunica eficient cu pacientul.

Indicaţiile pot fi definite ca acele situaţii în care un anume pacient va beneficia de o anumită intervenţie chirurgicală care are şanse suficiente de succes pentru a acoperi riscurile colaterale ale operaţiei.

Contraindicaţiile reprezintă opusul acestora. Contraindicaţiile sunt de două feluri: locale şi generale [1, 2, 3]: 1. o infecţie a şoldului sau antecedente septice, mai ales stafilococică, reprezintă o

contraindicaţie absoluta ; 2. existenţa unui focar infecţios la distanta de şold, cutanat, laringian, auditiv, dentar,

pulmonar, bronşic, digestiv, urinar sau genital, constituie un risc real de contaminare operatorie sau postoperatorie şi necesită o eradicare sau sterilizare înaintea intervenţiei;

3. precaritatea stării generale constituie, de asemenea, o contraindicaţie a intervenţiei.

Va trebui, deci, ca în cadrul unui bilanţ general preoperator amănunţit, să încercăm să apreciem riscul unei intervenţii la un subiect, cel mai adesea în vârsta, hipertensiv, obez sau diabetic cu fenomene de ateroscleroză sistemică, insuficienţă respiratorie sau renală latentă [1].

Page 147: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 147

3. IndicaŃii tehnice - principii

Aprecierea tipului de proteză ce va fi implantată se face corelând indicaţia medicală cu cea tehnică [3, 4]. Din punct de vedere anatomic şi arhitectural pot fi întâlnite trei situaţii [5]:

1. Zoldul artrozic de arhitectură normală; 2. Zoldul artrozic de arhitectură anormală (luxaţie); 3. Zoldul cu pierdere semnificativă de substanţa osoasă (ca în decimentări întinse şi

tumori). În raport cu situaţia anatomica a şoldului se pot stabili următoarele indicaţii [5, 6]:

3.1. La nivel acetabular 1. Dacă şoldul artrozic este de arhitectură normală se preconizează componentă

acetabulară necimentată constituită din armatură metalică şi cupă de polietilena cu ancraj mecanic;

2. În caz de subluxaţii, pe displazie acetabulară congenitală, armatura metalică acetabulară va fi asociata unei grefe de reconstrucţie a sprâncenei acetabulare;

3. În luxaţiile înalte se utilizează un inel de ranfort acetabular, plasat în paleocotil, asociat unei reconstrucţii acetabulare cu ajutorul capului femural rezecat;

4. În caz de reluare, dacă peretele medial şi coloanele anterioară şi posterioară sunt intacte, armatura metalică este combinată cu o alogrefă morselată (fragmentată);

5. În caz unei pierderi de capital osos la nivelul peretelui pelvin, este preferabil să se utilizeze o cupă cimentată asociată unei armături antiprotruzie pentru a evita migraţia medială. Inelul de ranfort, insuficient în acest caz, este totuşi indicat în caz de defect localizat doar în una din coloane.

3.2. La nivel femural

1. La un pacient sub 65 ani, cu un şold artrozic cu arhitectură normală, dacă corticalele sunt groase şi cavitatea medulară este conică, se preconizează tijă necimentată asociată, dacă este posibil, cu un coleret scurt şi larg;

2. În toate celelalte cazuri, în cele prezentând îndeosebi o cavitate medulară cilindrică sau un os porotic, indicaţia va fi de tijă cimentată;

3. Tija CDH cimentată, lateralizată, va fi utilizată în şoldurile displazice şi uneori şi pentru alte indicaţii ;

4. În reluări chirurgicale ale artroplastiei protetice (revizie): • dacă femurul proximal este intact, se poate folosi o tijă necimentată asociată unei

alogrefe morselate, abundentă; • dacă femurul proximal este mai mult sau mai puţin distrus, se va utiliza o proteză

de revizie, cimentată sau necimentată; • atunci când defectul osos este foarte important, afectând stabilitatea primară

proximală şi distală a implantului, se foloseşte proteză de revizie tip Wagner sau Müller, asociată allogrefei osoase.

Aprecierea tipului de tijă folosit, cimentată sau necimentată se va face ţinând cont de cele 4 criterii de evaluare, conform metodei celor patru parametri (Spotorno-Romagnoli-Singh [7]) (tabelul 4).

Suma aritmetică a punctelor obţinute, orientează indicaţia pentru tija cimentată sau

Page 148: APS Ed3 eBook

148 Paul Botez

necimentată: � opţiunea pentru proteză necimentată: 0 – 4 puncte; � opţiunea posibil necimentată: 5 puncte; � opţiunea pentru proteză cimentată: ≥ 6 puncte. Evaluarea în baza acestor criterii ajută în luarea deciziei finale care, în ultimă instanţă,

aparţine chirurgului ortoped, care va stabili indicaţia reală în funcţie de criterii obiective şi subiective.

CRITERIU PUNCTAJ

< 50 ani 0 50 – 60 ani 1 61 – 70 ani 2

Vârstă

> 70 ani 4

Masculin 0 Sex Feminin 1 Stadiul 7 0

Stadiul 6 – 5 1 Stadiul 4 – 3 2

Indice Singh

Stadiul 2 – 1 4

> 3 0 3 – 2,7 1

2,6 – 2,3 2

Indice Morfologic

Cortical (MKI) < 2,3 4

Tabelul 4 – Criterii de evaluare Spotorno-Romagnoli-Singh pentru alegerea tipului de proteză de şold [7]

Page 149: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 149

4. IndicaŃii tehnice în raport cu patologia

specifică

În ultimii 15 ani, au fost acumulate multe cunoştinţe în ceea ce priveşte diversele

afecţiuni care necesită artroplastie totală de şold. În anumite cazuri, tehnicile chirurgicale uzuale trebuie modificate pentru a veni în

întâmpinarea cerinţelor diferitelor afecţiuni.

4.1. Coxartroza

Coxartroza este cea mai frecventă indicaţie pentru artroplastia totală de şold [8]; ea poate fi primară, adesea bilaterală, sau secundară, frecvent unilaterală. Aceşti pacienţi sunt deseori masivi şi corpolenţi şi au un cap femural mare, cu osteofitoză.

Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa, în flexie, adducţie şi rotaţie externă, cu o scurtare aparentă sau reală.

Pentru luxaţia intraoperatorie a şoldului pot fi necesare manevre suplimentare de înlăturare a osteofitelor anterioare şi posterioare, uneori exuberante.

Osul subcondral al cotilului este subţire, dur şi scleros, fapt ce necesită utilizarea iniţială a dălţilor de cotil, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesară rezecţia marelui trohanter, dar adesea acesta este mărit şi trebuie înlăturată o parte din suprafaţa sa posterioară sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la rotaţie [8, 9] (fig.118) .

Figura 118 Coxartroză primitivă bilateral

(M.A. ♀ 63 ani) a) aspect preoperator

şold bilateral b) aspect postoperator şold

bilateral

Page 150: APS Ed3 eBook

150 Paul Botez

4.2. Poliartrita reumatoidă

În poliartrita reumatoidă şi colagenoze, cum ar fi artrita psoriazică, artrita reumatoidă juvenilă cronică sau lupus eritematos, în special în cazurile cu atingere bilaterală sau/şi a altor articulaţii, artroplastia totală de şold este, uneori, singura indicaţie pentru suprimarea durerilor şi creşterea mobilităţii articulare [10].

De cele mai multe ori aceşti pacienţi sunt fragili, au diverse grade de dermatite, vasculite, osteopenie şi musculatura slab dezvoltată.

În plus, aceşti bolnavi au primit sau primesc steroizi, riscul de fractură în cursul intervenţiei sau de infecţie postoperatorie fiind crescut.

Capul şi colul femural pot fi parţial absente şi se poate constata adesea o protuzie intrapelvină a capului femural (fig.119). Limitarea mişcărilor gâtului, a membrelor superioare şi articulaţiilor temporo-mandibulare îngreunează anestezia.

Ca detalii tehnice, trebuie avută în primul rând mare grijă pentru a nu fractura femurul sau cotilul şi a nu produce contuzii pielii şi ţesuturilor moi din jur [11, 12].

Alezarea femurului este de obicei simplă, deoarece canalul este lat dar cortexul este fragil şi poate fi penetrat sau fracturat cu uşurinţă.

Trebuie, de asemenea, mare atenţie pentru a nu fractura marginea anterioară a cotilului cu depărtătorul Hohman utilizat pentru ridicarea marginii anterioare a femurului, precum şi atenţie la alezajul cotilului care este dur, scleros, dar fragil.

Când se indică intervenţia de artroplastie şi la şold şi la genunchi, părerile legate de ordinea realizării sunt diferite: artroplastia genunchiului se poate dovedi foarte dificilă în prezenţa unei articulaţii de şold artritice, foarte rigidă, şi invers, o retracţie severă în flexie a genunchiului poate predispune la luxarea şoldului operat. Dacă afectarea celor două articulaţii este identică, trebuie realizata mai întâi artroplastia şoldului [13].

Majoritatea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă, inclusiv cei tineri, prezintă o mobilitate articulară crescută şi o reducere marcată a durerilor după artroplastia protetică şoldului. Deoarece sunt relativ inactivi, ei nu solicită fizic în mod deosebit articulaţia şoldului protezat [14]. Totuşi, sunt mai predispuşi la infecţie datorită imunităţii precare şi a medicaţiei steroide.

Figura 119 Poliartrită reumatoidă, coxită reumatismală bilaterală, formă protruzivă – proteză totală

cimentată, şold bilateral (C.L.♀ 61ani)

Page 151: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 151

4.3. Spondilita anchilopoetică

Pacienţii cu spondilită anchilopoetică şi coxită secundară uneori, bilaterală, au adesea nevoie de artroplastie totală de şold dacă unul sau ambele şolduri sunt anchilozate sau cu o mobilitate limitată şi dureroasă [15, 16] (fig.120).

Problemele ce pot apare în timpul intervenţiei sunt similare cu cele întâlnite la pacienţii cu artrodeza sau anchiloza [11, 12].

Dificultăţi vor fi şi pentru realizarea anesteziei, datorita rigidităţii coloanei vertebrale cervicale şi a celor temporo-mandibulare 417].

Artroplastia totală la un şold anchilozat din spondilită anchilopoetică poate fi mai uşoară şi mai sigură dacă se practică osteotomia trohanterului.

Mobilizarea completă a femurului fără osteotomia marelui trohanter este dificilă şi conduce la o expunere inadecvată ce predispune la poziţionarea incorectă a componentelor, erori în alezarea canalului medular şi risc de fracturi. Alezarea acetabulului poate fi dificilă datorită osului subcondral dur şi scleros, dar, în acelaşi timp,subţire şi fragil.

Tratamentul postoperator este cel de rutină, dar şoldul trebuie protejat timp de trei luni prin mers fără sprijin sau cu sprijin parţial, timp în care abductorii şi flexorii şoldului se reabilitează.

Rareori se poate recâştiga o flexie de 90o şi peste, dar se poate recâştiga suficientă libertate de mişcare pentru a favoriza mersul şi gesturile fiziologice inerente.

Totuşi, trebuie insistat pe faptul ca rata complicaţiilor apărute după artroplastia unui şold în anchiloză este destul de mare.

Studiile lui Strathy şi Fitzgerald de la Mayo-Clinic citate de Williams au arătat ca la 33% din pacienţi intervenţia s-a dovedit un eşec într-un interval de timp de până la 10 ani, în principal datorită decimentării aseptice sau a luxaţiei recidivante.

Figura 120 Spondilită anchilopoetică, coxită bilaterală, formă evoluată şi invalidantă – proteză totală

cimentată şold bilateral (A.T. ♂ 75 ani)

Page 152: APS Ed3 eBook

152 Paul Botez

4.4. Necroza aseptică primitivă a capului femural

Necroza aseptică primitivă a capului femural cu artroză secundară dureroasă a şoldului este o afecţiune din ce în ce mai întâlnită la pacienţi adulţi tineri, fără episoade traumatice sau infecţioase în antecedente.

Cauzele apariţiei şi evoluţiei necrozei aseptice a capului femural sunt foarte numeroase, existând factori ce pot fi incriminaţi în determinismul acestei boli: alcoolismul, terapia steroidiană orală, transplantul renal, afecţiuni vasculare diverse (anemia falciformă, boala Gaucher). Totuşi la mulţi pacienţi nu poate fi pusă în evidenţă nici o astfel de maladie, necroza fiind clasificată în acest caz ca idiopatică [18].

Pacienţii cu necroză a capului femural pot avea afectate ambele şolduri, investigaţiile radiologice, computertomografice şi de rezonanţă magnetică nucleară punând în evidenţă implicarea bilaterală.

Ca detalii tehnice, dacă se constată intraoperator o deformare a capului femural în condiţiile în care acetabulul este normal, poate fi luat în considerare utilizarea unei cupe bipolare [19], cu tijă femurală cimentată sau necimentată (fig. 121, 122), sau, mai nou artroplastie de acoperire a suprafeţelor articulare (resurfacing arthroplasty).

Figura 121 NACF std. III – cotil intact, bilateral – proteză intermediară bipolară, şold bilateral (C.C.♂ 35 ani)

În schimb la pacienţii cu modificări artrozice secundare şi pe cotil este necesară

realizarea unei artroplastii totale [20]. Indicaţia de proteză cimentată, necimentată sau hibrid se stabileşte în raport cu

numeroşi parametri: vârsta bolnavului, nivelul de activitate fizică şi de solicitare a articulaţiei protetice, sex, greutate, antecedente de intervenţii pe şold (foraj, osteotomie), afecţiunea de bază [19]. Este evident că pentru un pacient tânăr în plină activitate, indicaţia cea mai bună este pentru proteză totală necimentată [21].

Pentru femei sau pacienţii la care necroza a avut ca punct de plecare o afecţiune metabolică, proteza hibrid poate fi soluţia ideală. Pentru persoanele care dezvoltă o necroză aseptică la o vârstă înaintată, proteza totală cimentată este indicaţia ideală.

Page 153: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 153

Din nefericire, majoritatea acestor pacienţi au vârste cuprinse între 25 şi 50 ani, fapt

ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate [21] (fig.123). Tehnic, această intervenţie poate fi uneori mai dificil de realizat şi în plus, nu este

verificat în timp dacă utilizarea unor componente necimentate oferă rezultate pe termen lung mai bune decât metodele de implant cu cimentare (fig.124).

Figura 123

NACF std. IV, coxartroză secundară bilateral – artroplastia şoldului bilateral cu proteză totală necimentată (S.E. ♂49 ani)

La ora actuală, capătă din ce în ce mai mult credit indicaţia de proteză totală tip hibrid,

fie în varianta clasică, cu cotil necimentat şi tijă cimentată după tehnici de cimentare de a treia generaţie [22], fie, atunci când situaţia o impune, o proteză totală hibrid „invers”: cotil cimentat, tijă necimentată.

Figura 122 NACF std. III după foraj eşuat, cotil intact – proteză intermediară bipolară

cu tijă femurală necimentată

Page 154: APS Ed3 eBook

154 Paul Botez

Figura 124

NACF std. IV, coxartroză secundară, după osteotomie femurală superioară – ablaţia materialului de fixare şi artroplastie cu proteză totală cimentată model Muller – DePuy,

cap monobloc ∅ 32 mm (T.V. ♂ 39 ani) a) osteotomie eşuată, 3 ani postop.; b) artroplastie cu proteză totală cimentată, postop. Imediat; c) proteză totală cimentată, postop 1 an; d) proteză totală cimentată, postop 5 ani.

4.5. Displazia subluxantă şi luxaŃia congenitală de

şold

Selecţia cazurilor în vederea intervenţiei de artroplastie protetică la pacienţi cu displazie subluxantă sau luxaţie congenitală de şold este extrem de importantă.

Osteotomia de bazin (Chiari, Salter, Steel) este recomandată pentru pacienţii tineri. Artroplastia totală de şold în caz de displazie subluxantă sau luxaţie congenitală,

poate fi destul de dificilă, iar în cazul luxaţiilor severe dificultăţile intraoperatorii pot fi foarte mari [25].

În absenţa durerii, nu se recomandă artroplastia. Mulţi pacienţi cu aceste diformităţi prezintă o mobilitate bună până la vârsta adultă sau chiar mai mult, iar operaţia se recomandă doar dacă durerea devine invalidantă. Operaţia poate fi imposibil de realizat în cazul luxaţiilor severe şi în cazul în care osul bazinului este inadecvat realizării acestui tip de intervenţie [14, 26].

Trebuie menţionate câteva detalii tehnice importante [25, 26]: 1. contracţiile fixe ale ţesuturilor moi vor fi relaxate prin tenotomie, fasciotomie şi

capsulotomie. Tenotomia adductoare subcutanată este practicată înainte de pregătirea şi acoperirea cu câmpuri sterile a membrului, deoarece altfel nu ar fi posibilă deplasarea distală a femurului proximal la nivelul acetabulului veritabil;

2. componenta femurală trebuie plasată într-o poziţie neutră sau de uşoară anteversie, faţă de axa articulaţiei genunchiului;

3. canalul femural îngust şi metafiza proximală torsionată necesită, de multe ori, utili-zarea unei componente cu tija dreaptă scurtă, pentru a asigura o fixare corespunzătoare cu un strat de ciment suficient;

4. majoritatea autorilor recomandă plasarea componentei acetabulare în paleocotil şi în nici un caz păstrarea centrului de rotaţie într-o poziţie deplasată superior, cu poziţionarea cupei în neocotil. Această localizare medială şi inferioară conduce la scăderea forţelor articulare de contact, în comparaţie cu deplasarea superioară şi laterală

a) b) c) d)

Page 155: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 155

a poziţiei neocotilului. În plus, poziţionarea cupei în paleocotil facilitează alungirea membrului, îmbunătăţeşte funcţia abductoare şi, în majoritatea cazurilor, osul din aceasta regiune este cel mai potrivit pentru aceasta;

5. în anumite cazuri, când cupa este plasată în paleocotil, se constată un deficit osos important în partea superioară, ceea ce conduce la o lipsă de acoperire superioară a componentei. În acest caz se utilizează un autogrefon osos recoltat din capul femural, fixat în partea superioară a cotilului, care permite restabilirea acoperirii componentei acetabulare

Dată fiind vârsta tânără a acestor pacienţi se impune ca soluţie tehnică implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid atunci când condiţiile anatomice locale (cotil incongruent, calitate osoasă ) nu o permit ( fig.125).

Figura 125 Indicaţii privind tipul de artroplastie în coxartroza secundară displaziei subluzante de şold :

a) artroplastie cu proteză totală necimentată acoperită poros;

b) artroplastie cu protetză totală necimentată acoperită cu hidroxiapatită

c) artroplastie cu proteză totală cimentată

b)

a)

c)

Page 156: APS Ed3 eBook

156 Paul Botez

Din punct de vedere al stabilităţii şoldului şi a mobilităţii articulare, rezultatele artroplastiei totale efectuate la pacienţi bine selectaţi, suferind de displazie sau luxaţie de şold, s-au dovedit satisfăcătoare, rămânând de rezolvat problema persistenţei durerilor, cu toate că în unele cazuri, se constată o oarecare limitare a mobilităţii şi un mers Trendelenburg [4, 14].

Complicaţiile majore sunt luxaţia, fracturarea femurului în timpul încercării de reducere a şoldului şi lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de sârmă şi osificări heterotopice.

La pacienţii cu luxaţii severe şi os de proastă calitate, rezultatele obţinute au fost mai puţin satisfăcătoare, iar operaţiile de revizie sunt dificile, datorită defectelor prin pierdere de capital osos la nivel acetabular şi femural [14].

4.6. Anchiloza şoldului

În cazul unui şold anchilozat, ce cauzează dureri severe, persistente, în regiunea fesieră sau a genunchiului controlateral, se poate indica o intervenţie de artroplastie totală de şold [24].

Dacă unul dintre şolduri este anchilozat într-o bună poziţie, iar în celălalt se constată o artroză dureroasă, se poate practica o artroplastie totală de şold la acest nivel, fără a interveni în nici un fel asupra şoldului anchilozat. De altfel, nu există date în literatura care să indice că asupra unui şold protezat se exercită un efort unitar exagerat datorat şoldului opus, care este în anchiloză sau artrodezat [23, 24].

Anumiţi pacienţi cu unul dintre şolduri anchilozat cer efectuarea operaţiei din motive sociale. Mai mult, durerile cauzate de artroză sau alte afecţiuni ale coloanei lombare cresc semnificativ la aşezare cu coloana parţial flectată, în prezenţa unui şold în anchiloza. Adesea se constată şi o limitare a mişcărilor în genunchiul controlateral cu apariţia durerii la încărcare [23, 24].

Dacă şoldul în anchiloză este fixat într-o poziţie vicioasă, flectat mai mult de 30o, adducţie mai mare de 10o sau orice grad de abducţie, trebuie realizată înainte de orice osteotomia de corecţie a poziţiei, mai ales la pacienţii tineri.

Este dificil de evaluat preoperator buna funcţionare a muşchilor abductori, deşi la unii pacienţi pot fi palpate contracţii active ale acestor muşchi.

De aceea, pacientul trebuie informat că dacă masa musculară, tonicitatea şi troficitatea abductorilor este insuficientă, artroplastia poate fi abandonată.

4.7. Artroplastia totală de şold după transplant renal Necroza aseptică de cap femural a fost raportată în procente de până la 40% la

pacienţii supuşi transplantului renal, aproximativ 50% din cazuri fiind necroze bilaterale [27, 28].

Majoritatea cazurilor se datorau dozelor crescute de corticosteroizi folosite pentru imunosupresie în perioada preoperatorie a transplantului. Actualmente, odată cu progresele terapiei cu ciclosporine, folosirea corticosteroizilor s-a redus semnificativ, reducându-se totodată şi incidenţa necrozei.

Debutul afecţiunii este, în general, în primii doi ani după transplant, motiv pentru care diverse alte modalităţi terapeutice au fost propuse.

S-a încercat în special o terapie chirurgicală conservatoare prin: foraj decompresiv, cu sau fără grefon osos pediculat vascular sau nu, osteotomii intertrohanteriene, artrodeză.

Page 157: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 157

Artroplastia totală a şoldului este, însă, considerată ca modalitatea terapeutică de elecţie pentru pacienţii cu necroză avansată şi dureroasă după transplant renal.

Totuşi, rezultatele pe termen lung ale artroplastiilor după transplant nu sunt la fel de bune ca cele după alte diagnostice.

Rezultatele nesatisfăcătoare sunt datorate unei diversităţi de factori, dintre care prevalenţi sunt: vârsta tânără, calitatea osoasă deficitară, incidenţa crescută a bilateralităţii, nivelul înalt de activitate legat de vârstă, complicaţii datorită imunosupresiei.

Deşi rezultatele protezării şoldului după transplant renal nu sunt, pe termen mediu şi lung, la fel de bune ca pentru coxartroză, indicaţia este acceptată de majoritate specialiştilor deoarece, actualmente, tehnica este sigură şi eficientă, bine tolerată cu rezultate remarcabile în planul diminuării suferinţei acestor bolnavi (Cornell şi colab., [29] 37% eşecuri).

4.8. Artroplastia totală de şold în boala Paget Pacienţii cu boala Paget, cu localizări în imediata vecinătate a articulaţiilor mari,

dezvoltă adesea afecţiuni articulare degenerative, legate în special de alterarea biomecanică a osului subcondral, ca rezultat al fazei sclerotice a acestei maladii.

Substratul implicării articulaţiei şoldului variază în funcţie de localizarea procesului pagetoid, preponderent la nivelul femurului, cotilului sau a ambelor componente articulare atingând 10% din pacienţi [30].

Indicaţia de artroplastie este în coxartroza simptomatică cu dureri şi redoare articulară importantă ce justifică intervenţia şi la care examenul radiologic relevă o pensare concentrică sau medială a spaţiului articular, fără osteofitoză mare [31].

Osteotomia intertrohanteriană a fost una din modalităţile alternative artroplastiei, încercată cu relativ succes, dar înaintea instalării colapsului capului femural, rezultatele în plan funcţional şi al diminuării durerilor fiind comparabile cu cele ale osteotomiilor din coxartroză [32, 33, 34].

Totuşi, artroplastia protetică a şoldului este procedeul de elecţie în condiţiile deformării accentuate a capului femural şi a afectării importante a cotilului.

Există o serie de aspecte particulare, în special de ordin tehnic, de care trebuie ţinut cont în pregătirea şi realizarea artroplastiei pe osul pagetoid.

Principalele dificultăţi sunt legate de: frezarea dificilă a osului scleros, protruzia acetabulară care face dificilă luxaţia şoldului în timpul intervenţiei şi frecventa deformare în varus a extremităţii superioare a femurului, specifică acestei boli.

În plus, se iau în consideraţie riscul unei sângerări masive intraoperatorii, pre-lungirea intervenţiei chirurgicale, şi osificări heterotopice frecvente postoperator (53-62%). Merkow şi colab. [35] au subliniat că în ciuda prevalenţei crescute a osificărilor, rezultatele clinice în planul mobilităţii articulare sunt totuşi bune şi foarte bune.

Pentru a diminua riscul sângerării intraoperatorii ca şi pe cel al osificărilor postoperatorii, mulţi autori recomandă administrarea pre şi postoperator a unui prelungit tratament cu calcitonină (3-6 luni), concomitent cu administrarea, o lună pre şi postoperator, de bifosfonat [36, 37].

Deformările importante în varus ale femurului predispun la plasarea în varus a componentei femurale cu creşterea incidenţei problemelor de ordin mecanic precum fractura de femur [38] şi a decimentărilor aseptice care necesită revizie.

Rezultatele hemiartroplastiei cu proteză bipolară în cazul fracturii de col femural pe boală Paget nu par a fi satisfăcătoare, în principal datorită afectării cotiloidiene sistematice în majoritatea cazurilor [36, 38]. Bradley şi Nade [36] au arătat că pacienţii

Page 158: APS Ed3 eBook

158 Paul Botez

cu fracturi de col femural la care s-a practicat hemiartroplastia au dezvoltat protruzie acetabulară rapid progresivă şi invalidantă, instalată precoce. Se recomandă deci, în aceste cazuri, artroplastia totală cimentată folosind o componentă femurală cu coadă lungă.

Utilizarea protezei totale necimentate, acoperită poros, pare a da rezultate bune pe termen scurt şi mediu. Lipsa unui recul semnificativ şi a unor studii publicate care să ateste valoarea şi superioritatea acestui tip de proteză în raport cu cea cimentată, face rezervată introducerea sa în uz curent în aceste cazuri [38].

4.9. Artroplastia şoldului neuromuscular

4.9.1. Şoldul spastic Este acceptat actualmente că artroplastia protetică a şoldului spastic dureros din

infirmitatea motorie de origine cerebrală, poate fi o intervenţie încununată de succes atunci când indicaţia este evidentă şi cazul foarte judicios evaluat preoperator.

În principiu, indicaţiile protezării şoldului cu paralizie spastică sunt următoarele [39, 40, 41]:

1. durere permanentă, refractară la tratament conservator; 2. deficit funcţional major în ortostatism, limitarea poziţiei şezând sau dificultăţi în

realizarea igienei perineale; 3. afectarea potenţialului ortostatic sau de mers sau a posibilităţilor de ridicare dintr-

un fotoliu rulant. Retardul mintal nu reprezintă prin el însuşi o contraindicaţie decât în condiţiile în

care se asociază unor tulburări psihice şi comportamentale care fac dificilă sau imposibilă colaborarea şi cooperarea în recuperare postoperatorie şi în respectarea indicaţiilor [39].

Pe de altă parte, vârsta tânără a acestor pacienţi, majoritatea lor fiind adolescenţi atunci când beneficiază de indicaţie operatorie poate fi doar o contraindicaţie relativă.

Atunci când se ţine cont de argumentul că perimetrul de deplasare şi de activitate a acestor pacienţi este redus iar stress-ul de încărcare al protezei este şi el diminuat, vârsta nu mai reprezintă realmente o contraindicaţie.

În plus trebuie pus în balanţă şi beneficiul rapid în recuperarea neuromotorie specifică obţinut prin restabilirea funcţionalităţii nedureroase a şoldului.

În fine, un ultim argument pentru indicaţia de protezare îl reprezintă statisticile care nu evidenţiază o rată mai crescută a complicaţiilor comparativ şoldul fără componentă spastică [41].

4.9.2. Poliomelita

În afara osteotomiilor pelvine sau femurale, artrodeza şoldului şi în prezent artroplastia protetică sunt singurele modalităţi de rezolvare a unui şold cu o paralizie flască dar dureros [41].

Artroplastia cu implantarea unei proteze oferă o mobilitate articulară nedureroasă şi permite aşezatul şi mersul. Totuşi, acest tip de intervenţie necesită o forţă musculară acceptabilă pentru restabilirea funcţionalităţii şi stabilităţii articulare. Atunci când există o diminuare semnificativă a tonicităţii şi troficităţii musculaturii periarticulare, în special muşchii abductori, stabilitatea şoldului protezat poate fi pusă în pericol. În aceste cazuri se contraindică artroplastia, artrodeza fiind soluţia cea mai bună.

Page 159: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 159

4.9.3. Accidente vasculare cerebrale (AVC), traumatisme

medulare şi traumatisme cranio-cerebrale (TCC) Indicaţia de artroplastie totală a şoldului este de elecţie pentru pacienţi tineri care,

suplimentar traumatismului cranio-cerebral, au suferit şi traumatisme la nivelul şoldurilor urmate de necroză aseptică sau artroză post-traumatică dureroasă.

Deoarece la aceşti pacienţi componenta spastică este foarte importantă este necesară o imobilizare preoperatorie cu şoldul în abducţie pentru a preveni luxaţia sau contractura în flexie [41].

În cazul traumatismelor medulare, când apar modificări artrozice degenerative dureroase, artroplastia se justifică pentru a elimina durerile.

Pentru pacienţii imobilizaţi, care prezintă retracţii şi contracturi severe sau afecţiuni dermatologice, indicaţia de artroplastie trebuie schimbată cu cea de rezecţie artroplastică [41].

În coxartroza pe un şold spastic în contextul hemiparezei spastice post AVC, atunci când este dureroasă şi invalidantă, se poate pune indicaţia de artroplastie protetică totală de şold. (fig.126).

Figura 126

Coxartroză primitivă pe membrul inferior spastic (hemipareză spastică stângă post AVC) ( A.M. ♂ 57 ani)– proteză totală cimentată

4.9.4. Boala Charcot Artroplastia totală de şold în această afecţiune are o rată crescută de eşecuri,

îndeosebi la pacienţii cu tulburări neurologice severe sau ataxie [42, 43, 44]. De aceea, se pare că pentru rezolvarea şoldului dureros în această afecţiune rezecţia artroplastică este singura soluţie valabilă.

Page 160: APS Ed3 eBook

160 Paul Botez

4.9.5. Boala Parkinson Procesele artrozice degenerative ale şoldului la aceşti pacienţi pot apare relativ

frecvent în cursul evoluţiei naturale a bolii sau după fracturi ale şoldului favorizate de deficitul de coordonare motorie specific bolii [45, 46, 47].

Literatura de specialitate consemnează o paletă largă de intervenţii chirurgicale, altele decât artroplastia cu proteză în cazul şoldului fracturat sau artrozic la parkinsonian în timp ce indicaţia de artroplastie totală a şoldului de primă intenţie este destul de controversată [48]. Totuşi, s-a constatat că pacienţii care din diverse motive nu au fost operaţi, au avut o rată crescută de mortalitate şi morbiditate, în special bronhopneumonie de stază.

Pe de altă parte, rata mortalităţii şi a morbidităţii prin complicaţii postoperatorii este mult mai mare la aceşti pacienţi decât la un lot comparativ fără Parkinson.

Principalele complicaţii sunt reprezentate de infecţii (urinare, pulmonare) sau luxaţii precoce şi frecvente ale protezei implantate, în special în cazul hemiartroplastiilor. De aceea autori cu experienţă recomandă implantarea de o manieră sistematică a protezei totale cimentate în detrimentul protezei necimentate sau a protezei mono sau bipolare [48].

4.10. Artroplastia totală de şold la tineri Vârsta tânără a pacientului trebuie considerată de la bun început ca un factor de risc

important. Herbert şi colab. [49] au raportat o rată înaltă a eşecurilor la pacienţi mai tineri de 50

de ani iar Hozack şi colab. [50] au arătat că rata de succes la 10 ani postoperator este de 94% pentru pacienţii de peste 65 de ani faţă de 88% la pacienţii sub 50 de ani.

Johnsson şi colab. [51] au demonstrat că riscul relativ pentru revizie este de două ori mai mare la pacienţii cu 10 ani mai tineri în momentul intervenţiei.

Explicaţia acestor rezultate, aparent paradoxale, ţine de numeroşii parametri de care va depinde un rezultat bun pe termen lung.

În primul rând este problema diagnosticului iniţial şi a bolii de bază corelat cu nivelul de activitate.

Este evident că nu putem vorbi de rezultate comparabile după artroplastia protetică a şoldului la un pacient cu artrită reumatoidă, cântărind 50kg cu perimetrul de mers zilnic foarte limitat şi la alt pacient cu şold displazic, cântărind 85kg, fără restricţii ale perimetrului de mers după operaţie [52].

Pe de altă parte este demonstrat că rata supravieţuirii implantului la 20 de ani este de 96% pentru poliartrită reumatoidă în comparaţie cu doar 51% pentru coxartroză [53].

Parametrii care influenŃează longevitatea implantului Rezultatele pe termen mediu şi lung ale protezării şoldului la tineri sunt legate strict

şi de alţi parametri cum ar fi: caracteristicile şi particularităţile implanturilor şi tehnicile de fixare prin cimentare sau necimentare [52, 54].

a) Suprafaţa de susţinere Un parametru esenţial care influenţează longevitatea implantului este suprafaţa de

susţinere [53]. Teoretic şi ideal ea trebuie să fie dură, pentru a diminua uzura şi umezită permanent

de fluidul fiziologic, pentru a îmbunătăţi lubrifierea suprafeţelor articulare.

Page 161: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 161

În cazul pacienţilor tineri este vorba de persoane care desfăşoară activitate fizică intensă, trăiesc mai mult, la care principalele probleme sunt legate de durabilitatea materialelor şi comportarea acestora la degradare [54].

Pornind de la Charnley care a introdus conceptul de artroplastie cu un coeficient de frecare redus (low friction) între capul metalic şi cupa de polietilenă, s-au obţinut actualmente îmbunătăţiri semnificative ale parametrilor de frecare şi uzură, în principal prin introducerea în practică a elementelor de susţinere din ceramică.

În acest sens Dorlot şi colab. [55] au demonstrat că uzura aluminei este de 4000 ori mai scăzută decât cea a polietilenei, ceramica fiind, după cum afirmă Friedman [56], suprafaţa ideală de susţinere din punct de vedere al durităţii şi gradului de umidifiere.

În ceea ce priveşte uzura cotilului de polietilenă, este unanim acceptat în prezent că reactivitatea la resturile microparticulate (debris-uri) de polietilenă are o contribuţie majoră la producerea osteolizei, definită ca o pierdere de capital osos în zona periprotetică [57].

Totuşi, este clar actualmente că, deşi uzura polietilenei este un factor major în producerea osteolizei, el nu este singurul agent responsabil de producerea acesteia. Factori mecanici, cum ar fi micromişcările la nivelul intefeţelor os-ciment sau ciment-proteză, permit eliberarea de debris-uri metalice sau de ciment care agravează şi întreţin osteoliza [29].

De asemenea, numeroşi factori material dependenţi influenţează gradul de uzură: greutatea moleculară a polietilenei, modulul de elasticitate, grosimea sa, modalitatea de sterilizare.

Alţi factori ţin de structura şi mărimea capului femural protetic. S-a constatat astfel că un cap cu diametrul de 28mm produce uzură mai mică decât unul de 22,2mm sau 32mm (la acelaşi diametru al cotilului) (fig. 127 a,b,c).

Există, de asemenea, un raport direct cu tipul de biomaterial din care este confecţionat (uzură minimă pentru alumină şi zirconie) şi cuplul de frecare în care este angrenat (metal-polietilenă, alumină-polietilenă, alumină-alumină, zirconie-polietilenă, metal-metal) [29].

b) Modalitatea de fixare a componentelor Reprezintă un alt parametru important care influenţează longevitatea implantului. Fixarea cimentată - rămâne standardul de aur cu care trebuie comparate alte

variante tehnice. Studii recente [60] au demonstrat o rată a succesului de până la 80%, cu un recul de 20 de ani şi peste, în cazul artroplastiei Charnley low friction [58, 59, 60, 61, 62, 63].

Rezultatele pe termen lung trebuie discutate şi în raport cu tehnica de cimentare utilizată, aşa numitele tehnici de generaţia a II-a şi a III-a îmbunătăţind considerabil calitatea cimentării şi, implicit, longevitatea implantului [22, 59, 64] (fig.127 a,b,c).

Fixarea necimentată - a fost dezvoltată în ultimii 15 ani ca o alternativă la fixarea cimentată şi neajunsurile acesteia [7, 59, 60, 64]. Ea a fost propusă cu speranţa că o fixare biologică va creşte longevitatea implanturilor, va diminua riscul complicaţiilor şi a decimentării şi va favoriza, păstrarea capitalului osos [66].

Au fost imaginate câteva modalităţi de acoperire a componentelor protetice, care, în final, urmăresc acelaşi scop: fixarea şi stabilizarea iniţială a implantului, urmată, în timp, de stabilizarea definitivă şi pe termen lung a imlantului, dependentă în mare măsură de remanierea osoasă.

Page 162: APS Ed3 eBook

162 Paul Botez

Principalele modalităţi propuse sunt: acoperirea cu hidroxiapatită, care favorizează

fixarea osoasă prin osteoconducţie, sau acoperirea cu metal poros (procedeu tehnologic de sinterizare sau plasma-spray), care favorizează osteointegrarea [67, 68] (fig.128 a,b).

Figura 127 Influenţa diverşilor parametri (mărimea capului protetic femural, modalitatea de cimentarea) asupra

longevităţii implantului protetic a) Tijă femurală cu design Charnley (MKIII), monobloc, cap protetic 22,2 mm, cimentare generaţia a II-a

(longevitate bună) b) Tijă femurală design Charnley, modulară, cap protetic 28 mm, cimentare de generaţia a III-a (caz ideal) c) Tijă femurală design Muller, monobloc, cap proteic 32mm,vcimentare generaţia I (longevitate discutabilă)

Figura 128 Modalităţi de fixare necimentată a protezei de şold fără ciment :

a) proteză totală necimentat acoperită cu hidroxiapatită; b)proteză totală necimentată acoperită poros

b) a) c)

b) a)

Page 163: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 163

Fixarea propriu-zisă a implantului şi stabilitatea primară se obţine în principiu prin procedeul press-fit cu sau fără şuruburi adiţionale în cazul cotilului [69].

Rezultatele pe termen scurt şi mediu în cazul folosirii protezelor necimentate sunt încurajatoare, deşi un recul mai mare de 10-12 ani nu a putut fi raportat datorită noutăţii metodei.

Există, totuşi, o serie de inconveniente raportate după acest tip de artroplastie: persistenţa durerilor la nivelul coapsei până la un an postoperator, migrarea componentei acetabulare şi migrarea cu înfundare a componentei femurale [69].

Aceste observaţii, corelate şi cu reculul modest al rezultatelor favorabile, impun prudenţă în indicaţia de implantare a protezei totale necimentate.

Este, totuşi, unanim acceptată actualmente indicaţia de proteză totală necimentată sau proteză hibrid la persoanele tinere, cu activitate intensă şi speranţă de viaţă de peste 20 de ani.

Page 164: APS Ed3 eBook

164 Paul Botez

5. SoluŃii alternative pentru artroplastia

protetică de şold

5.1. Osteotomiile

5.1.1. Istoric şi principii

Tratamentul şoldului artrozic la pacientul tânăr rămâne o provocare pentru chirurgul ortoped. Artroplastia protetică a şoldului este o intervenţie de succes în cazurile de afecţiuni degenerative articulare evoluate la pacienţi vârstnici. Din nefericire, atât artroplastia cimentată cât şi cea necimentată la pacienţii tineri au fost grevate de complicaţii şi se însoţesc de o rată relativ ridicată de decimentări [70].

De aceea, la mulţi pacienţi tineri cu afecţiuni ale şoldului, soluţii alternative precum osteotomia femurală proximală reprezintă de multe ori o soluţie bună, în comparaţie cu riscurile de eşec presupuse de artroplastia protetică [71].

Osteotomiile sunt foarte utile când există modificări ale morfologiei articulaţiei şoldului. O anormalitate structurală a şoldului poate adesea reduce suprafaţa portantă cu creşterea încărcării şi deci a presiunii asupra cartilajului până la un punct când apare deficitul funcţional. Cartilajul articular este funcţional într-un interval de toleranţă relativ redus. Când acesta este depăşit, cum este cazul în modificările structurale şi arhitecturale ale articulaţiei şoldului, se produce deteriorarea relativ rapidă a sa [71].

Ewald şi colab. [72] au demonstrat că depăşirea unei încărcări de 3,5kgf/cm2 compromite viabilitatea şi funcţionalitatea cartilajului articular.

De aceea, obiectivul primar al unei osteotomii este de a mări suprafaţa de contact articular şi de a descreşte consecutiv încărcarea la un nivel care permite o funcţie articulară normală. Osteotomia permite, de asemenea, îmbunătăţirea biomecanicii articulare şi a mobilităţii articulare prin eliminarea diformităţilor fixe preexistente. Capacitatea biologică regenerativă a cartilajului nu este încă în totalitate înţeleasă şi este dificil de estimat şi cunatificat [71].

Pacienţii la care beneficiul osteotomiei femurale este cel mai important sunt cei cu modificări arhitecturale şi structurale la care refacerea congruenţei articulare normale va mări zona de contact articular, cum este cazul displaziilor de şold, fie izolate (femur sau cotil), fie mixte (femur şi cotil). Pacienţii cu necroză aseptică de cap femural, dar cu leziuni bine circumscrise şi limitate, şi în anumite stadii evolutive (stadiul I, II), pot, de asemenea, beneficia de unele tipuri de osteotomii. Pseudartroza de col femural poate fi şi ea o excelentă indicaţie. Alte indicaţii pot fi reprezentate de: boala Legg-Calvé-Perthes, protruzia acetabulară, corecţia inegalităţilor de membre [70].

Indiferent de indicaţie, există câteva contraindicaţii absolute de care trebuie ţinut cont în indicaţia operatorie: artritele inflamatorii, redorile severe şi infecţia activă [71].

În stabilirea indicaţiei operatorii trebuie, de asemenea, ţinut cont de câteva elemente, cum ar fi: vârsta, greutatea, ocupaţia, starea genunchiului de aceeaşi parte, starea coloanei lombare şi lungimea membrului.

Prima descriere a unei osteotomii femurale proximale aparţine lui Barton [70] în 1827. Kirmisson [70] descrie în 1894 principiul osteotomiei femurale proximale în tratamentul displaziei şoldului. Von Baeyer (1918), Lorenz (1919) şi Schanz (1922) introduc variante modificate ale osteotomiei Kirmisson [73].

În 1935 McMurray [74] descrie principiul osteotomiei de medializare în tratamentul coxartrozei, care constă în medializarea prin translaţie internă a fragmentului femural

Page 165: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 165

distal, aflat sub tranşa de osteotomie, prin care se realizează şuntarea şoldului artrozic prin transferul încărcării ischionului la fragmentul distal.

În 1950 Pauwels [75, 76] revoluţionează conceptul de osteotomie intertrohanteriană prin introducerea, riguros fundamentate biomecanic, a tehnicilor de osteotomie de varizare şi valgizare ca metode de creştere semnificativă a suprafeţei portante a şoldului.

Bombelli [77, 78] a extins aceste concepte prin introducerea tehnicilor de flexie şi extensie în plan sagital, tehnici pe larg popularizate de autori ca Schneider [79], Kempf , Sugioka [80, 81, 82].

5.1.2. Principalele indicaŃii ale osteotomiilor femurului

proximal în raport cu afecŃiunea de bază

a) Toldul displazic La majoritatea şoldurilor displazice modificările de bază privesc conformaţia cotilului,

motiv pentru care osteotomiile de bazin sunt cu precădere indicate [83]. La unii pacienţi modificările structural-arhitecturale sunt prepondrente la nivelul

femurului proximal, motiv pentru care osteotomiile intertrohanteriene pot corecta viciul arhitectural. Candidatul ideal pentru osteotomia femurală prezintă un cap femural sferic, un unghi cervico-diafizar mai mare de 135o (coxa valga) şi o minimă afectare acetabulară. Ameliorările radiologice ale acoperirii capului femural se evidenţiază pe radiografii în poziţii specifice (abducţie, fals profil). Atunci când se constată un deficit major de acoperire anterioară a capului se pune în discuţie osteotomia de bazin, deoarece o corecţie anterioară excesivă este dificil de realizat prin osteotomie femurală. Probele de centraj radiologic în abducţie şi în adducţie trebuie să evidenţieze cea mai bună acoperire şi congruenţă articulară şi să indice, deci, tipul de osteotomie [77, 78].

Dacă există un deficit minor de acoperire anterioară, poate fi adăugat un grad limitat de extensie în realizarea osteotomiei, cu specificaţia că extensia fragmentului proximal este mai mare de 15-20o şi poate genera dificultăţi mari în momentul realizării ulterioare a unei artroplastii protetice. Extensia corecţiei în varus nu trebuie să depăşească 20-25o pentru a nu compromite sever mecanismul de abducţie [83].

Osteotomia de varizare antrenează invariabil o scurtare a membrului operat de minimum 1,5-2cm, scurtare care poate fi evitată printr-o osteotomie plană, fără îndepărtarea unui ic osos. În plus, uşoara medializare a diafizei va contribui la menţinerea axului mecanic al membrului.

Osteotomia de valgizare este utilă în şoldul displazic la acei pacienţi care au o conformaţie eliptică a capului femural, cu un osteofit medial inferior important, aşa numitul „capital drop osteophyte” a lui Bombelli [77]. Aceste şolduri prezintă adesea un mare trohanter migrat proximal, cu osteofite periacetabulare mari şi unghiuri cervico-diafizare largi. Din punct de vedere biomecanic, osteotomia de valgizare deschide spaţiul articular supero-lateral şi încarcă osteofitul medial. De asemenea, se produce deplasarea medială a centrului de rotaţie a capului, favorizând diminuarea braţului de levier al şoldului. În această situaţie, Bombelli consideră că osteotomia de valgizare va creşte tensiunea în porţiunea supero-laterală a capsulei, stimulând metaplazia în zona adiacentă sprâncenei cotiloidiene.

Deplasarea laterală a diafizei femurale este adesea necesară pentru menţinerea axului mecanic al membrului.

Interpretarea rezultatelor publicate în literatură privind osteotomiile intertrohanteriene în şoldul displazic este dificilă deoarece indicaţia de osteotomie variază semnificativ, în

Page 166: APS Ed3 eBook

166 Paul Botez

raport cu morfologia preoperatorie a fiecărui caz în parte, gradul corecţiei obţinute şi metoda de raportare [84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95].

Totuşi, se poate afirma cu certitudine, că pacienţii tineri cu afecţiuni degenerative structural-arhitecturale la debut sau la începutul evoluţiei, au un prognostic favorabil după practicarea unei osteotomii intertrohanteriene [92, 96]. Astfel, la pacienţi cu coxa valga s-au raportat rezultate excelente în 80-90% din cazuri, la o urmărire pe termen lung. De asemenea, osteotomia de varizare pare a fi o intervenţie de succes, chiar mai reuşită ca rezultat pe termen mediu şi lung decât osteotomia de valgizare. Confirmarea ameliorărilor certe în urma osteotomiilor intertrohanteriene se obţin prin corelarea ameliorării clinice evidente cu a celor radiologice (creşterea în suprafaţă a spaţiului articular, dispariţia imaginilor chistice-geodice de la nivelul capului femural, diminuarea amplitudinii osteofitelor), care este raportată la 80% dintre pacienţi, urmăriţi pe o lungă perioadă [90, 93, 92].

Floareş şi colab. [92, 97, 98], pe o experienţă în tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei de 163 cazuri operate în Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iaşi în perioada 1983-1990, stabilesc principalele indicaţii ale osteotomiilor extremităţii femurale superioare şi de bazin.

De tratamentul curativ conservator propriu-zis au beneficiat 135 bolnavi, intervenţia de osteotomie, având drept scop oprirea procesului distructiv la debutul său sau regresiunea în cazul leziunilor deja constituite.

Osteotomiile intertrohanteriene de recentraj, care urmăresc refacerea congruenţei articulare prin varizare sau valgizare au fost practicate în 42 cazuri.

Osteotomia de varizare simplă sau asociată medializării s-a adresat şoldului dureros malformat, neartrozic, precum şi şoldurilor artrozice la care congruenţa articulară se ameliorează în abducţie. Indicaţia de elecţie pentru acest tip de osteotomie a constituit-o coxa valga subluxantă fără artroză sau coxartroza, confirmată clinic, la care mobilitatea şoldului era bună şi probele de recentraj în abducţie evidenţiau refacerea congruenţei articulare prin varizare. Intervenţia a fost practicată în 31 de cazuri şi rezultatele au fost cu atât mai bune cu cât capul femural a fost mai puţin deformat.

Osteotomia de valgizare, cu indicaţia de elecţie coxa vara fără artroză sau coxartroză confirmată la care probele de centraj în abducţie arată o îmbunătăţire a congruenţei articulare, a fost practicată în 11 cazuri de coxartroze secundare pe maladie luxantă a şodului, formă mixtă sau displazie în varus, rezultatele fiind satisfăcătoare în majoritatea cazurilor.

Osteotomia intertrohanteriană de medializare şi translaţie internă McMurray a fost practicată pentru 41 cazuri. Această intervenţie îşi justifică eficacitatea prin detenta musculară pentru adductori şi psoas, scăzând presiunea articulară permanentă şi implicit încărcarea, cât şi prin stimularea vascularizaţiei care favorizează regenerarea şi cicatrizarea leziunilor.

Ea a fost utilizată în coxartroze avansate, cu modificări structurale evidente, la care s-a conservat o flexie de 50-60o şi o abducţie de 15-25o. A fost de asemenea practicată şi în cazurile în care examenul radiologic preoperator şi probele de centraj nu au permis o altă osteotomie.

În 19 cazuri de coxartroză evoluată, când probele de centraj în abducţie au relevat refacerea congruenţei articulare s-a practicat medializarea asociată varizării, cu rezultate postoperatorii net superioare.

Concluziile studiului sunt că, în urma intervenţiilor conservatoare prin osteotomii intertrohanteriene, se constată o concordanţă certă între ameliorarea clinică şi radiografică, cu refacerea congruenţei articulare în 80% din cazuri.

Page 167: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 167

De asemenea, când radiografia de centraj a fost favorabilă, rezultatul a fost bun şi foarte bun în trei din patru cazuri şi cu atât mai evident cu cât încărcarea şi sprijinul au fost întârziate peste 4-6 luni de la intervenţie.

Autorul mai atrage atenţia asupra a două concluzii semnificative: 1. urmărirea în timp a rezultatelor în osteotomii relevă că, după o perioadă de

evoluţie satisfăcătoare de aproximativ 5 ani, se constată o degradare progresivă a rezultatului funcţional, îndeosebi între 5 şi 10 ani de la intervenţie;

2. în formele de coxartroză avansată uni sau bilaterale, cu redori articulare strânse şi în poziţie vicioasă, la pacienţi de peste 60 ani, indicaţia de osteotomie nu este corectă, indicaţia de elecţie reprezentând-o artroplastia cu proteză totală de şold. Gorun [92] pe o experienţă personală de 100 de coxartroze primitive şi secundare operate, dintre care 33 de cazuri o reprezintă displazia coxofemurală congenitală, stabileşte principalele indicaţii ale osteotomiei de medializare, simplă sau asociată altor procedee.

McMurray [99], consideră că reuşita osteotomiei este legată de câteva condiţii anatomo-funcţionale: interliniu articular păstrat, cap femural nedeformat, suprafeţe articulare congruente, mobilitate bună a soldului ( flexie > 80°, abducţie > 20°-25° ).

Cedar citat de asemenea de Gorun [94], consideră că cea mai bună indicaţie ar fi coxartroza esenţiala cu mobilitate încă bună, formă bilaterală cu evoluţie inegală şi nesincronă, în care pentru şoldul controlateral necesită artroplastie.

Kerboull, de asemenea citat [92], apreciază indicaţia osteotomiei în coxartrozele grave, cu limitare importanta a mobilităţii şoldului, dacă artroplastia este contraindicată.

Aceeaşi indicaţie este susţinută şi De la Caffinière care apreciază că redoarea articulară nu este o contraindicaţie [92].

Picard şi Graglia, citaţi de [100] afirmă că cele mai bune rezultate ale osteotomie de medializare se obţin în coxartrozele pe şolduri descentrate, displazice sau subluxante.

b) Necroza aseptică de cap femural Osteotomiile intertrohanteriene ale femurului proximal reprezintă o alternativă

interesantă pentru anumite grupe de pacienţi cu necroză a capului femural, atent selectate [19, 87, 88, 89, 101, 102].

Obiectivul osteotomiei în aceste cazuri constă în îndepărtarea segmentului necrotic de pe suprafaţa portantă, cu glisarea în loc a unei zone osoase acoperită de cartilaj articular normal, susţinut de os sănătos [87, 102, 103].

Paleta modalităţilor de tratament conservator în necroză este foarte largă, mergând de la: mers cu descărcare articulară, încărcare protejată, electrostimulare, tratamente medicamentoase şi fizioterapice până la intervenţii chirurgicale conservatoare de tipul forajului bioptic şi decompresiv, cu sau fără grefon osos de susţinere, vascularizat sau nu, şi osteotomiile intertrohanteriene de descărcare a zonei necrotice [91, 101].

Pacientul ideal pentru osteotomie este un subiect tânăr, cu o leziune relativ redusă, fără colaps sau un colaps cefalic minim. Aceştia sunt de regulă pacienţii cu necroză surprinsă în stadiul I, II, rareori III. Pentru stadiul IV indicaţia ideală rămâne, totuşi, artroplastia protetică sau artrodeza, în funcţie de vârstă şi nivel de activitate [104].

Estimarea preoperatorie a întinderii zonei de necroză se face prin sumarea unghiurilor necrotice măsurate pe radiografiile de faţă şi profil (fals profil). Leziunile, care însumate nu depăşesc 200o, sunt, în principiu, favorabile osteotomiei. Dimpotrivă, pacienţii la care unghiul necrotic însumat depăşeşte 200o, sau care au făcut necroza pe boli de sistem sau în urma tratamentului cu steroizi vor fi, a priori, excluşi de la indicaţia de osteotomie [19, 87, 101].

Dintre osteotomiile consacrate pe plan mondial, practicate pe scară largă şi cu numeroase statistici raportate, cele mai cunoscute şi popularizate sunt: osteotomia

Page 168: APS Ed3 eBook

168 Paul Botez

intertrohanteriană de rotaţie posterioară Sugioka [80, 91, 92], osteotomia anterioară Kempf [95], osteotomia de flexie anterioară Schneider [105], osteotomia plană de extensie Bombelli [77, 78].

Rezultatele raportate pentru aceste osteotomii sunt extrem de variabile, în funcţie de experienţa clinică şi grupul populaţional discutat. Astfel, Sugioka a raportat rezultate bune şi excelente în 86% din cele 274 de cazuri operate şi urmărite timp de 11 ani [81, 82]. Aceste excelente rezultate din Japonia nu s-au confirmat, totuşi, în Europa şi SUA. Sugano şi colab. [106] au comunicat doar 56% de bune rezultate din cele 41 cazuri operate şi urmărite 11 ani postoperator. Dean şi Cabanela [84] au reluat şi prelucrat experienţa cu această tehnică de la Mayo Clinic şi au constatat că după o perioadă de numai 5 ani, 83% din cazuri prezentau colapsul zonei necrotice. Ei conchid că tehnica este pretenţioasă, laborioasă şi dificilă din punct de vedere tehnic, are o rată mare de complicaţii şi că trebuie abandonată. Floareş [101] apreciază că această osteotomie este dificilă şi comportă riscul lezării arterei circumflexe posterioare.

Osteotomia de rotaţie posterioară la 90o propusă de Kempf constituie o alternativă la operaţia Sugioka, fiind mai puţin delabrantă şi mai uşor de realizat tehnic [87].

Osteotomia intertrohanteriană de flexie anterioară Schneider [87] se practică prin bascularea spre înainte cu un unghi de 30-40o a extremităţii superioare de femur, după scoaterea unui ic osos cu baza anterioară. Ea este indicată când zona de necroză poate fi descărcată pe radiografia de fals profil Lequesne.

Floareş [87], pe o cazuistică de 63 de necroze aseptice primitive a capului femural operate în perioada 1976-1992 stabileşte indicaţia operatorie conservatoare de osteotomie femurală superioară după cum urmează:

1. în stadiul II + cu colaps, dar cu sfericitatea capului păstrată şi stadiul III, după înfundarea zonei de sechestru, trebuie căutată o soluţie biomecanică pentru scoaterea zonei necrozate din zona portantă acetabulară, fapt ce permite regenerarea, cicatrizarea şi reabilitarea ei;

2. dacă zona de necroză poate fi descărcată pe radiografia de fals profil Lequesne, se practică osteotomia intertrohanteriană de flexie Schneider [107]. Rezultatele primelor 17 cazuri operate au fost apreciate ca bune şi foarte bune;

3. în stadiile II şi III, în care prin flexie zona necrozată nu poate fi scoasă de sub influenţa solicitărilor mecanice, se recurge la una din osteotomiile de rotaţie:

4. osteotomia transtrohanteriană Sugioka, prin rotaţia anterioară a capului şi colului femural, în jurul axului său longitudinal cu un unghi de 45-90o (în medie 80o). intervenţia practicată în 6 cazuri a dat rezultate bune atunci când pe radiografia de profil zona intactă a părţii posterioare a capului femural este superioară unei treimi din suprafaţa articulară superioară;

5. osteotomia de rotaţie posterioară Kempf, practicată în 5 cazuri, reprezintă o alternativă la operaţia Sugioka, dar cu indicaţii mai restrânse, în cazurile în care pe radiografiile de şold în incidenţa de faţă cu coapsa flectată, zona de necroză dispare;

6. osteotomia de varizare [108], simplă sau asociată cu medializarea, practicată în 12 cazuri, asigură protejarea zonei necrozate atunci când extern de ea există un sector de cap sănătos pe un arc de minimum 20o, iar sfericitatea capului este foarte puţin modificată;

7. în necrozele întinse stadiul III, cu fragmentarea accentuată a sechestrului sau cu liza unei părţi a capului femural dar cu cotil intact, se recomandă înlocuirea protetică cu proteză intermediară;

8. în necrozele cu artroză secundară din stadiul IV, şi la persoane peste 45-50 de ani se recomandă artroplastia totală a şoldului. Autorul subliniază că indicaţiile osteotomiilor în aceste cazuri vor da rezultate mai mult decât îndoielnice.

Page 169: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 169

Această divergenţă de opinii demonstrează că, deşi osteotomia intertrohanteriană poate fi o bună soluţie pentru anumite grupuri selectate de necroze aseptice ale capului femural, ea rămâne o modalitate de tratament conservator care se încadrează în anumite limite care trebuiesc cunoscute şi admise atât de operator cât şi de pacient înaintea intervenţiei.

Este de necontestat faptul că, la un pacient tânăr, cu o necroză limitată şi într-un stadiu incipient, osteotomia poate reprezenta soluţia ideală pentru dispariţia sau ameliorarea durerilor şi a funcţionalităţii şoldului lezat şi prelungirea pentru 5 până la 15 ani a perioadei de graţie până la implantarea unei proteze [87, 92] Pe de altă parte, nu trebuie uitat că, în momentul artroplastiei protetice, antecedentele de intervenţie chirurgicală anterioară pe şold, nu sunt întotdeauna de cel mai bun augur. Se practică, în fond, o reintervenţie pe un şold care nu mai este virgin, cu o anatomie şi morfologie modificate, fapt care îngreunează abordul şi implantarea protezei. În plus, trebuie avut în vedere riscul septic potenţial datorită reintervenţiei pe un şold deja operat [71].

c) Pseudartroza de col femural Osteotomia de valgizare reprezintă una din cele mai bune indicaţii în cazul

pseudartrozelor de col femural, la persoane tinere, pentru care implantarea unei proteze este prematură [12, 109].

Principiul osteotomiei de valgizare în tratamentul chirurgical al pseudartrozei de col femural constă în convertirea forţelor de forfecare din focarul de pseudartroză în forţe de compresiune de-a lungul traiectului vechi de fractură [71].

Pentru fixarea focarului de osteotomie se folosesc lame plăci cu unghiuri variabile, de 110o, 120o sau 130o, iar gradul corecţiei este determinat de gradul de angulare din focarul de pseudartroză. Spre exemplu, dacă există un unghi Pauwels de 60o se preferă o osteotomie corectoare de 30-35o pentru a reduce unghiul Pauwels la 25-30o. Acesta va fi, în acest caz, unghiul la care forţele rezultante de la nivelul şoldului sunt perpendiculare pe focarul de fractură [71, 109, 110].

Viabilitatea capului femural este importantă din punct vedere prognostic şi trebuie evaluată preoperator prin scintigrafie sau RMN. Pe de altă parte, necroza aseptică la pacienţi tineri cu fractură de col neconsolidată nu constituie o contraindicaţie pentru acest tip de osteotomie. 5.2. Artrodeza 5.2.1. SituaŃia prezentă

Într-un studiu recent, peste 75% din ortopezi au privit artrodeza de şold ca pe o opţiune viabilă pentru pacienţii tineri, în special bărbaţi, cu o afecţiune unilaterală a şoldului. Totuşi, numai 40% dintre ei efectuaseră intervenţia, şi atunci foarte rar, în timp ce restul nu o realizaseră aproape de loc [111, 112, 113].

Acest paradox este strălucit rezumat de către Cabanella: „artrodeza şoldului a devenit o intervenţie rar efectuată, în principal datorită faptului că pacienţii pur şi simplu nu acceptă această intervenţie. În viitor ne putem ocupa de un concept care are doar importanţă istorică” [111].

Răspunsul la această schimbare radicală de atitudine în opţiunea pentru această indicaţie este dat de progresele enorme realizate pe plan mondial în dezvoltarea artroplastiei protetice a şoldului.

Protezarea şoldului este, în prezent, considerată ca singura strategie medicală care a făcut mai mult ca oricare alta pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu deficit

Page 170: APS Ed3 eBook

170 Paul Botez

funcţional major şi dureri în articulaţia şoldului. Cu tehnicile evoluate de implantare şi design-uri moderne ale implanturilor, rata supravieţuirii la 15 ani după artropastia şoldului de primă intenţie este, actualmente, peste 80% [114, 115], iar prognosticul artroplastiei la pacienţi tineri, sub 40 de ani, este aproape la fel de bun [116].

Până şi protezele de revizie au rezultate globale mai bune decât protezele zise „de salvare” ale şoldului după artrodeză [112].

Aceste argumente sunt evident valabile atunci când artroplastia şoldului este soluţia cea mai fericită care poate fi aplicată în condiţiile optime, ale unei chirurgii performante în domeniul protezării. Există, totuşi, multe ţări ale lumii unde infecţiile cronice osteoarticulare, bolile congenitale nediagnosticate şi, netratate, afecţiunile neurologice severe sau traumatismele neglijate sunt frecvente, şi unde artrodeza şoldului îşi are un loc valoros între opţiunile terapeutice, atunci când nu există facilităţi pentru o chirurgie protetică la vârf [113].

5.2.2. IndicaŃiile pentru artrodeza şoldului

Aceste indicaţii sunt legate în mare măsură de o serie de parametri dintre care importanţi sunt: tipul bolii, vârsta pacientului, starea altor articulaţii, facilităţile disponibile şi nivelul de acceptare al pacientului.

Artrodeza şoldului trebuie luată în consideraţie numai pentru o afecţiune unilaterală a şoldului care determină durere severă, distrucţie progresivă a articulaţiei sau instabilitate articulară importantă.

Principalele afecţiuni care pot conduce la această indicaţie sunt [111, 112, 113, 117, 118]:

1. afectarea mecanică, posttraumatică a articulaţiei după fracturi de bazin (cotil); 2. artrodeză secundară la adultul tânăr, după epifizioliză sau boala Legg-Calvé-

Perthes în copilărie; 3. necroză aseptică de cap femural, formă evoluată, distructivă şi invalidantă dar

unilaterală, la un adult tânăr care efectuează muncă grea; 4. sechele artrozice tardive ale unei infecţii piogene, tuberculoase sau condroliză

idiopatică a şoldului. Este, deci ,firesc ca pacientul să accepte mai uşor o intervenţie soldată cu blocarea

mobilităţii şoldului atunci când această mobilitate este deja diminuată şi durerile sunt mari. Excepţia o constituie instabilitatea mare a şoldului, datorată unei luxaţii congenitale, afecţiuni neurologice sau intervenţie anterioară eşuată.

Artrodeza de şold dă rezultate mai bune la pacienţii tineri (sub 25 ani) decât la cei mai vârstnici [117, 118, 119]. Copii cu afecţiuni sever distructive ale şoldului pot fi operaţi înainte de încetarea creşterii.

Oricum, vârsta optimă este între 20 şi 30 de ani, iar pacienţii peste 40 de ani au indicaţie mai bună pentru proteză [14] sau, după indicaţie, pentru osteotomie [113].

Atunci când facilităţile pentru o chirurgie de vârf a şoldului lipsesc, artrodeza poate reprezenta o soluţie justă la orice vârstă, preferabil tratamentului non-chirurgical.

Artrodeza nu este indicată în afecţiuni poliarticulare, la pacienţi cu dureri lombare cronice preexistente, cu spondiloze sau canal îngust lombar şi la cei cu mobilitate limitată a şoldului controlateral sau genunchiului ipsilateral. Genu varum sau valgum a acestui genunchi nu reprezintă totuşi contraindicaţii absolute pentru artrodeză, chiar dacă există riscul accentuării diformităţii după artrodeză şi necesitatea corecţiei prin osteotomie [111, 112].

Page 171: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 171

La prima vedere un şold blocat prin artrodeză este un şold care nu permite nici o mişcare între corp şi membrul inferior. De aceea ideea este respinsă din start atunci când pacienţii aud pentru prima oară de ea. Pentru a modifica această impresie, pacientului i se va explica clar mecanismele mişcărilor pelviene şi ale funcţiilor şoldului, sau i se vor prezenta videocasete demonstrative cu pacienţi care au suferit o artrodeză de şold şi care desfăşoară activităţi zilnice normale [112].

Femeile acceptă cu mare dificultate acest tip de intervenţie datorită unor argumente de ordin estetic sau legat de relaţiile sexuale şi naştere.

În propunerea artrodezei trebuie avute în vedere şi o serie de argumente legate de activităţile zilnice ale pacientului ca şi de obiceiurile sociale şi religioase. În acest sens, cei a căror muncă necesită lungi perioade de stat pe scaun, aplecat sau în genunchi, vor accepta cu greu artrodeza [120].

5.2.3. Conversia artrodezei în artroplastie totală de şold

Eşecul artrodezei, cu apariţia progresivă a unor grave disfuncţionalităţi la nivelul şoldului controlateral şi a coloanei vertebrale lombare, poate impune reluarea chirurgicală a şoldului blocat prin artrodeză, cu implantarea unei proteze totale de şold [26, 121]. În acest sens, numeroase publicaţii confirmă excelentele rezultate ale conversiei artrodezei cu proteză totală cimentată [120, 122].

În luarea deciziei de transformare a unui şold blocat în anchiloză într-un şold mobil, trebuie ţinut cont de câţiva parametri [113]. Tehnica operatorie este foarte dificilă şi se însoţeşte de un risc crescut al complicaţiilor, în special paralizia nervului sciatic, luxaţia protezei şi infecţia. Pacientului trebuie să i se explice aceste riscuri precum şi limitele intervenţiei.

Page 172: APS Ed3 eBook

172 Paul Botez

Bibliografie Capitolul IV 1. Fehuing K. f., Rosenberg G. A.: Primary Total Hip Arthiropiasty: Indications and Contraindications

in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 893-898;

2. Kerboull M.: Les indications de l’arthroplastie totale de hanche et Ia preparation du malade a l’intervention dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 4, 21-22;

3. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect., 1974, 23, 136-139;

4. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS Instr. Course Lect., 1974, 23, 136-139;

5. Müller M. E., Nazarian S.: Technique d’implantation des prothèses totales de Muller par voie latérale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25;

6. Müller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9;

7. Spotorno L. Romagnoli S., lvaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J. O., Guen T. A.: The CLS system. Theortical concept and results - Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, 144-148;

8. Postel M., Coulondres B., Courpied J. P.: L’arthroplastie totale dans Ia coxarthrose, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 39-42;

9. Postel M.: Resultats des protheses type Charnley-Kerboull dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, &, 39-71;

10. Kerboull M., Coulondres B., Mathieu M.: L’arthroplastie totale dans la polyarthrite rhumatoide, dans Arthroplastie totale de hanche,(Ed. M. Postel, M. Kerboull J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5,45-50;

11. Botez R: PartIcuIarităţiIe artroplastiei totale de şold în coxitele reumatismale – Conferinţa Naţională (cu participare intenaţională) de Reumatologie, laşi, 28-30 mai, 1998;

12. FIoareş Gh., Botez. P., Petcu I., Creţu A.: Indicaţiile şi Iimitele ArtropIastiei totale de şoId -Congresul IV (cu participare intenaţională) al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova, Chişunău, 10-16 oct. 1998;

13. Crenshaw A. H.: Campbell’s operative orthopaedics (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627;

14. Lazansky M. G.: Total hip replacement in young patients. Low-friction arthroplasty for the sequelae of congenital and developmental hip disease - AAOS Instr. Course Lect. 1974, 23, 150-152;

15. Lance D., Augereau B.: L’arthroplastie totale de hanche pour coxite de spondylarthrite ankylosante, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 44-45;

16. Williams E., Taylor A. R., Arden G. P., Edwards G. H.: Arthroplasty of the hip in ankylosing spondylitis - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 4, 393-397;

17. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624;

18. Delaunay C., BaIc’h T., Mazas F.: Ostéonécrose aseptique non traumatique de la tête fémorale. Considerations étiopathogéniques, évolutives et thérapeutiques - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127;

19. Mathieu M., Postel M.: L’arthroplastie totale dens les nécroses, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, 3. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 42-44;

20. Botez P.: lndicaţiile protezei totale necimentate de şold - Consfătuirea naţională ATOM, Galaţi, 29-31 mai, 1997;

21. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 757-760;

22. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect, 1974,23, 136-139;

23. Petcu I., Botez P., Creţu A.: Reconstruction de l’acetabulum dysplasique au cours des arthroplasties totales de hanche - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatohogy (AOLF Session), laşi România, 20-22 oct. 1999;

24. Kerboull M., Mathieu M., Sauziéres Ph.: L’arthroplastie totale sur luxation conqenitale, dans

Page 173: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 173

Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer- Verlag, BerlIn, 1985, 5, 55-71;

25. Amstutz H. C., Sakai D. N.: Total joint replacement for ankylosed hips - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 619-625;

26. Courpied J. P.: Le remplacement prothétique d’une hanche ankylosées (Conference d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1988, 49-60;

27. Bewick M., Steward P. H., Rudge C., Farrand C., McColl I.: Avascular necrosis of bone in patients undergoing renal allotransplantation - Gun. Nephrol., 1976, 5, 66-72;

28. Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 507-524;

29. Cornell C. L., Salvati E. A., Pellicci P. M.: Long term follow-up of total hip replacement in patients with osteonecrosis - Orthop. Clin. North Am., 1985, 16, 757-769;

30. Graham J., Harris W. H.: Paget’s disease involving the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 650-659;

31. Stauffer R. N., Sim F. H.: Total hip arthroplasty in Paget’s disease of the hip - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 476-478;

32. Chambers G. M., Pearson J. R.: Femoral osteotomy in Paget’s disease affecting the hip joint - Br. J. Clin. Pract., 1970, 24, 107;

33. Nicoll E. A., Holden N. T.: Displacement osteotomy in the treatment of osteoartritis of the hip - J. Bone JoInt Surg., 1961, 438, 50;

34. Roper B. A.: Paget’s disease at the hip with osteoarthrosis: results of intertrochanteric osteotomy - J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 660-662;

35. Merkow R. L., Pellicci P. M., Helvy D. P., Salvati E. A.: Total hip replacement for Paget’s disease of the hip - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 752-758;

36. Bradley C. M., Nade S.: Outcome after fractures of the femur in Paget’s disease - Aust NZ. J. Surg., 1992, 62, 39-44;

37. McDonald D. J., Sim P. H.: Total hip arthroplasty in Paget’s disease: a follow-up note - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 766-772;

38. Dove J.: Complete fractures of the femur in Paget’s disease of bone - J. Bone Joint Surg.,1980, 628, 12-17;

39. Buly R. L., Huo M., Root L., Binzer T., Wilson P. D. Jr.: Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results - Clin. Orthop., 1993, 296, 148;

40. Koffman M.: Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebral-spastic patients - Orthop. Clin. North Am., 1981, 12, 91;

41. Root L., Bostrom P. G. M.: The neuromuscular hip in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 493-506;

42. Ritter M., De Rosa G.: Total hip arthroplasty in Charcot joint. A case report with six-year follow-up - Orthop. Rev., 1977, 6, 51;

43. Robb J. E., Rymaszewski L. A., Reeves B. F., Lacey C. J.: Total hip replacement in a Charcot joint: brief report - J. Bone Joint Surg., 1988, 708, 489;

44. Sprenger T. R., Foley C. J.: Hip replacement in a Charcot joint: a case report and historical review - Clin. Orthop., 1982, 165, 191;

45. Eventon I., Moreno M., Geller E., Tardiman R., Salama R.: Hip fractures in patients with Parkinson’s syndrome - J. Orthop. Trauma, 1983, 23, 98;

46. Londos E., Nilsson L. T., Stromqvist B.: Internal fixation of femoral neck fractures in Parkinson’s disease. 32 patients followed for 2 years - Acta- Orthop. Scand., 1989, 60, 682-685;

47. Staeheli J. W., Frassica F. J., Sim T. H.: Prosthetic replacement of the femoral head for fracture of the femoral neck in patients who have Parkinson disease - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 565-570;

48. Turcotte R., Godin C., Duchesne R., Jodom A.: Hip fractures and Parkinson’s disease. A clinical review of 94 fractures treated surgically - Clin. Orthop., 1990, 256, 132-134;

49. Herbetts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Anderssori G. B. J.: Multicenter clinical trials and their value in assessing total joint arthroplasty - Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55;

50. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Chamley hip arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47;

51. Johnsson R., Franzen H., Nielson L. P.: Combined survivorship and multivariate analyses of revisions in 799 hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 439-443;

52. ColIis D. K.: Long-term (twelve to eighteen year) follow-up of cemented total hip replacement in patients who were les than fifty years old - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 593-597;

53. Nizard R., Sedel L: Total -hip arthroplasty in young patients in Hip Surgery (Materials and

Page 174: APS Ed3 eBook

174 Paul Botez

Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 221-234;

54. Halley D. K., Wroblewski B. M.: Long-term results of low friction arthropiasty in patients 30 year of age or younger - Clin. Orthop. Rel. Res., -1986, 211, 43-50;

55. Dorlot J., Christel P., Meunier A.: Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets of hip prostheses - J. Biomed. Mater Res., 1989, 23, 299-310;

56. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109;

57. Feller J. A., Kay P. R.. Hodgkinson H. P., Wrobiewski B. M.: Activity and socket wear in the Charnley low-friction arthroplasty - J. Arthroplasty, 1994, 9, 341;

58. Wroblewski B. M., Siney P. D.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Long-term results - CIin. Orthop., 1993, 262, 191-201;

59. Ballard W. T., Caliaghan J. J., Sullivan P. M., Johnson R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964;

60. CorneIl C. N., Ranawat C. S.: Survivorship anaIysis of total hip replacement results in a series of active patients who were less than fifty-five years old - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1430-1434;

61. Solomon M. I., DalI. D. M., Learmouth I. D. Davenport J. M.: Survivorship of cemented total hip arthroplasty in patients 50 years of age or younger - J. Arthroplasty, 1992, 7, 347-352;

62. Vives P., Mertl P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites d’une tige verrouillee dans Ie descellements femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. 11, 51;

63. Wroblewski B. M., Raut V. V., Siney P. D.: Revision for aseptique stem loosening using the cemented Charnley prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1995, 778, 23-27;

64. Barrack R. L, Muiroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip authroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1992, 748, 385-389;

65. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996,

66. Kim Y. H., Kim V. E.: Uncemented porous coated hip replacement. Results at a six years in a consecutive series - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 6-13;

67. Epinette J. A., Geesink R. G. T. : Hydroxyapatite et prothèses articulaires en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1994;

68. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;

69. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospective study - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 77-91;

70. Trousdale T. R.: Femoral osteotomy in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. By Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 160-166;

71. Chmell J. M., Poss R.: Proximal Femoral Osteotomy in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A, 1998, vol. I, 775-788;

72. Ewald F. C., Poss R., Puch J.: Hip cartilage supported by methacrylate in canine arthroplasty - CIin. Orthop., 1982, 171, 273-279;

73. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 3-38;

74. McMurray T. P.: Osteoarthntis of tne hip joint - British J. Surg., 1935, 22, 716-727; 75. Pauwels F.: Uber eine kausale behandlung der coxa-valga luxans - Zeitschr. Orthop., 1950, 79,

305-315; 76. Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip - Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1976; 77. Bombelli R.: Osteoarthritis of the Hip. Pathogenesis and Consequent Therapy - Ed. Springer-

Verlag, Berlin, 1976; 78. Bombelli. R., Aronson J.: Biomechanical classification of osteoarthritis of the hip in The

lntertrochanteric osteotomy (Ed. by Schatzker J.), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1984, 67-134; 79. Simonnet J. H., Aubigniac J. M., Vedel F., Groulier P.: L’ostéotomie intertrochantérienne de

flexion dans les ostéonécroses aseptiques de Ia tête fémorale de l’adulte. A propos de 52 cas - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1984, 3, 219;

80. Sugioka V.: Ostéotomie transtrochantérienne de rotation de Ia tête fémorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69;

81. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for

Page 175: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 175

idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results - Gun. Orthop., 1992, 277, 111-120;

82. Sugioka Y., Katsuki I., Hotokebuchi F.: Transtrochantenc rotational osteotomy of the femoral head for the treatement of osteonecrosis. Follow-up statistics - Clin. Orthop., 1982, 169, 115.426;

83. Ganz R.: La chirurgie conservatnce dans Ia coxarthrose (Conference d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222;

84. Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 597-601;

85. Duparc J.: Pathologic de Ia hanche de l’adulte 2 (une selection des Conférences d’Enseignement de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999;

86. Duparc J.: Chirurgie de Ia hanche de l’adulte (une selection des Conférences d’Enseignement de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994;

87. Floareş Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural în Iegătură cu 63 cazuri operate - Rev. Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti 1992, 24, 23-30;

88. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural - Consfătuirea Naţională ATOM, Piatra Neamţ, 16-18 iunie, 1994;

89. Floareş Gh., Botez P., Popescu I.: Riscul artrozic in necroza aseptică de cap femural şi implicaţiile terapeutice - Sesiunea USSM, Secţia Recuperare, Medicină Fizicã şi Balneologie, 8 nov., 1989;

90. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical conservator aI coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. laşi, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10;

91. Gorun N.: Posibilităţi şi limite ale osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare în coxartroze (100 cazuri operate) - Al Vlll-lea Congres Latin de Reumatologie, Bucure4ti, 21-24 sept, 1988, 207-208;

92. Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare in tratamentul coxartrozelor - Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 1991, vol. I, nr. 1-2, 47-59;

93. Gorun N.: Experienţa noastrã în tratamentul coxartrozelor prin osteotomie oblicã de medializare - A IV-a Consfătulre Naţională ATOM, Galaţi, 29-31 mai 1997, 23-25;

94. Judet H., Judet J., Judet R., M’Barek M.: Résultats de I’ostéotomie de McMurray au-delà de dix ans - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 suppl. 1, 124-126;

95. Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: L’osteotomie de retournement en arrière de Ia tête fémorale dans la nécrose de Ia tête fémorale - Rev. Chir. Orthop.. Paris, 1984, 4, 271;

96. Gorun N., Petrec X.: Posibilităţi de tratament în coxartroza vârstnicilor - Comunicare Ia Simpozionul National de Reumatologie, Piatra- Neamţ, 22-23 oct, 1993;

97. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L.: Eperienţa noastră din ultimii 5 ani în tratamentul conservator aI coxartrozei - Sesiunea USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 1989;

98. FIoareş Gh., Botez P., Popescu L., Creţu A.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical conservator al coxartrazei – Consfătuirea anuală de reumatologie, laşi, 26-27 mai 1989.

99. Gorun N., Xişiroi C., Vesei D. L, Voinea A.: Ortopedie şi Traumatologie - Mica Enciclopedie - Ed. Ttiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşi, 1987, 277-279;

100. Picard J. J., Graglia D.: Considerations sur l’osteotomie selon McMurray dans Ia coxarthrose – Rev. Chir. Orthop., 1966, 52, 7, 691-609;

101. FIoareş Gh.: Experienţa noastră în diagnosticul şi tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap Femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 1990, 94, 2, 337-342;

102. Floareş Gh., Botez P.: Diagnosticul şi tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural -Consfătuirea Naţională ATOM, GaIaţi, 29-31 mai, 1997;

103. Merle D’Aubigné R., Postel M., Marabrand A.: ldiopatic necrosis of the femoral head in adults - J. Bone Joint Surg., 1965, 47A, 612-633;

104. Botez P.: Nos options pour Ic choix d’implant dans Ia nécrose aseptique primitive de tête fémorale stade Ill of IV - The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), laşi, România 20-22 oct 1999;

105. Kerboull M.: L’osteotomte intertrochantenenne dans Ie traitement de Ia necrose idiopathique de Ia tête fémorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl I, 52;

106. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head – J. Bone Joint Surg., 1992,748,734-239;

107. Scher M. A., Jakim I.: lntertrochanteric osteotomy and autogenous bone drafting for avascular necrosis of the femoral head - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 1119-1133;

108. Mont M. A., Fairbank A. C., Jinnah R. H.: Varus osteotomy for avascular necrosis of the femorai head. Results of long+term follow-up - Annual Meeting of the AAOS, New Orleans, - LA, 26-febr- 1994;

Page 176: APS Ed3 eBook

176 Paul Botez

109. Floareş Gh., Botez P., Popescu L.: Experienţa noastră în tratamentul chirurgical aI fracturilor de col femural - Consfătuirea Anuală SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;

110. Floareş GH., Botez P., Popescu L., Petcu I, Creţu A., Corcaci R.: Orientări noi în tratamentul fracturilor transcervicaie recente ale femuruiui - Sesiune Ttiinţifică a cadrelor didactice a UMF laşi, laşi, 7 dec., 1991;

111. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;

112. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 749-760;

113. Solomon L.: Arthrodesis - is there stil an indication? in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 393-398;

114. Neumann L., Freund K. G., Serenson K. H.: Long-term results of Charnley total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1994, 768, 245-251;

115. Schutte K. R., Callaghan J. J., Scott S. K.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975;

116. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.: Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 616-623;

117. Liechti R.: Hip Arthrodesis and Associated Problems - Ed. Springer-Verlag, 1978; 118. Sponseller P. D., McBeath A. A., Perpich M.: Hip arthrodesis in young patients - J. Bone Joint

Surg., 1984, 66A, 853-859; 119. Fiddian N. J., Packer N. P., Kavanagh T. G.: Arthrodesis of the hip in adolescents and young

adults: a long-term functional review - J. Bone Joint Surg., 1985, 678, 497-498; 120. Weber F. A., Solomon L., Versvelct G.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J.

Bone Joint Surg., 1973, 608, 293; 121. Garvin K. L., Pellicci P. M., Windsor R. E.: Controlateral total hip arthroplasty or ipsilateral total

knee arthroplasty in patients who have a long-standing fusion of the hip - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1355-1362;

122. Perugia L., Santori F. S., Marcini A.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty. Indications and limitations - ItaI. J. Orthop. Traumatol., 1992, 18, 145-153;

123. Brewster R. C., Coventry M. B., Johnson E. W.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty — J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 27-30;

124. Hardinge K., Wiliams D., Etienne A.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1978, 608, 143;

Page 177: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 177

V. CHIRURGIA DE REVIZIE ÎN PROTEZA DE

ŞOLD DECIMENTATĂ

1. Evaluarea la distanŃă a unei artroplastii

protetice dureroase

Pentru o articulaţie normală există un anumit grad de adaptare şi acomodare, care îi permite să se menţină în limite normale aproape întreaga viaţă.

După protezarea unei articulaţii bolnave cu o proteză metal-plastic, nu mai este posibil, în principiu, nici un proces de remodelare sau acomodare. Există în plus o serie de riscuri şi consecinţe ale actului chirurgical de protezare cum ar fi: decimentarea la interfaţa os-proteză sau contaminarea protezei implantate, care pot face un şold protezat dureros şi pot compromite rezultatul funcţional. În plus, proteza modifică în mod semnificativ presiunile asupra osului, în particular în cazul protezelor necimentate, cu apariţia şi persistenţa îndelungată a durerii [1, 2, 3].

Pentru clarificarea cauzelor care determină durerea se utilizează, în principiu, acelaşi model de evaluare ca şi în cazul unei artropatii: istoric, examen fizic, date de laborator şi imagistică [4, 5, 6, 7].

1.1. Istoric Trebuie eliminate durerile iradiate, în particular, în cazul şoldului durerea iradiată de

la nivelul coloanei lombare. Durerea articulară care apare la anumite activităţi comparativ cu durerile care se

menţin în mod continuu reprezintă un factor important, durerea constantă sugerând o infecţie cronică.

Durerea de la nivelul şoldului sau genunchiului, care apare la primii paşi şi se ameliorează ulterior, este determinată, probabil, de decimentarea protezei.

1.2. Examenul fizic şi de laborator Sunt efectuate aceleaşi teste ca într-o artropatie pentru evaluarea localizării şi

severităţii durerii [8]. VSH crescut (> 35–40 mm/oră) sugerează o artroplastie infectată, dar un VSH

scăzut nu elimină posibilitatea de infectare a protezei. O hemoleucogramă este adeseori utilă, arătând de regulă o creştere semnificativă a

numărului de globule albe.

Page 178: APS Ed3 eBook

178 Paul Botez

1.3. Imagistică

1.3.1. Evaluarea artrografică

Artrografia poate fi de ajutor arătând pătrunderea substanţei radioopace la nivelul interfeţei: os-ciment, os-proteză sau proteză-ciment, cu posibilitatea prelevării de lichid pentru culturi [5].

Artrografia este indicată când este suspectată existenţa unei infecţii, deoarece există riscul de contaminare a articulaţiei ca şi posibilitatea de a obţine culturi fals pozitive sau fals negative.

Un alt aspect important al artrografiei îl reprezintă răspunsul la injectarea de lidocaină în articulaţie. Dispariţia durerii la sprijin după injecţia cu lidocaină localizează problema la articulaţia respectivă.

1.3.2. Scintigrafia cu GA marcate cu indium

Acest test utilizează polimorfonucleare marcate cu indium radioactiv care sunt injectate pacientului. Poate fi utilă în localizarea infecţiilor acute dar nu este de ajutor în infecţiile cronice [9].

Scintigrafia osoasă are o mică valoare imediat după operaţie. Există o remodelare osoasă importantă care continuă câteva luni. Scintigrafia osoasă este inutilă în primele 6 luni - 1 an după intervenţie.

1.3.3. Evaluarea radiologică

Este cel mai util test în evaluarea decimentării aseptice [4, 10]. Semnele radiologice cele mai importante sunt liniile radiotransparente adiacente

protezei sau cimentului, în special dacă sunt mai mari sau egale cu 2mm, sau se măresc pe radiografiile în dinamică. Fractura cimentului şi modificarea poziţiei componentelor reprezintă indicaţie de decimentare.

Page 179: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 179

2. Decimentarea aseptică 2.1. Biologia decimentării aseptice a implanturilor –

stadiul actual al cunoaşterii în domeniu În cazul articulaţiilor protezate, în speţă articulaţia şoldului, se poate vorbi de două

tipuri de mobilităţi: - una dorită şi căutată prin concepţia şi design-ul implanturilor, care apare la

nivelul suprafeţelor articulare ale neoarticulaţiei protetice, şi care reface mobilitatea articulaţiei coxo-femurale protezate;

- una nedorită, care poate apare între diferitele componente ale implantului şi între proteză şi ţesuturile adiacente, cu structura sa cea mai importantă – osul [11].

Neo-articulaţia protetică se deteriorează în timp ca rezultat al procesului denumit decimentare, proces care se desfăşoară fie la interfaţa dintre diferitele componente ale implantului sau între întregul implant şi os [12]. Interfeţele sunt prezente la joncţiunea dintre proteză şi ciment sau la joncţiunea os-ciment, ca în cazul protezelor cimentate, sau, la protezele necimentate la joncţiunea dintre suprafaţa de acoperire (hidroxiapatită, metal poros) şi os.

Decimentarea între componentele implantului este posibilă atunci când apare o instabilitate de cauză mecanică, o decolare a implantului sau o fixare a sa insuficientă. Mişcările între componentele decimentate dau naştere la coroziune de fretaj cu apariţia de resturi materiale care induc o uzură abrazivă a suprafeţei implantului [13].

Interfaţa dintre implant şi os se edifică în timpul procesului de integrare care urmează implantării şi se aseamănă mult cu procesul de consolidare dintre fracturi. Osul şi măduva osoasă, afectate în timpul intervenţiei, sunt înlocuite, edificându-se un nou os de tipul calusului. Spaţiile libere dintre implant şi patul osos sunt umplute, fie prin ţesut osos tânăr (osteoformare), sau prin ţesut fibros, care, ulterior, se transformă parţial în măduvă osoasă galbenă sau hematogenă (fig. 129).

Figura 129 Modalităţi de fixare os-implant prin intermediul

cimentului acrilic: a – angrenare (interdigitaţie cu iregularităţi

mari între ciment şi os)`` b – osteointegrare (penetraţie intimă a

cimentului printre trabeculele endosteale)

Page 180: APS Ed3 eBook

180 Paul Botez

Osteoformarea depinde de necesităţile biomecanice şi de importanţa golului restant. Când procesul reparator este complet se formează un pat permanent al implantului. Interfaţa os-implant este constituită din os vital în contact direct cu implantul şi măduva osoasă roşie sau galbenă cu membrane fine de ţesut conjunctiv şi celule gigante. Aceste structuri tisulare sunt, în general, aceleaşi atât în cazul implanturilor cimentate cât şi a celor necimentate, dar celulele gigante multinucleate sunt prezente mai abundent în jurul cimentului şi sunt relativ absente în jurul implanturilor necimentate[14].

În condiţii optime implanturile sunt bine tolerate biologic, demonstrând că sunt ferm legate de os. Ţesutul osos de susţinere a implantului este însă supus permanent procesului de remaniere fiziologică la fel ca şi celelalte oase ale scheletului.

Acest proces de remaniere se realizează printr-un aşa numit „mecanism cuplat” de reglare a activităţii osteoblastice şi osteoclastice care induce osteoformarea şi resorbţia osoasă.

La osul matur nici osteoformarea nici resorbţia nu se produc separat dar preponderenţa unuia sau altuia dintre fenomene antrenează creşterea sau descreşterea capitalului osos.

Decimentarea la interfaţa implant-os rezultă din pierderea ancorajului osos, în principal datorită unui fenomen de resorbţie osoasă patologică cunoscută sub numele de osteoliză [15]. Ea poate fi difuză, pe toată întinderea interfeţei sau, localizată, pe zone circumscrise.

Osteoliza poate avea multe cauze dar procesul este întotdeauna legat de proliferarea ţesutului de granulaţie. Această proliferare este determinată în principal de: instabilitatea mecanică, reacţia de corp străin la uzură, degradarea sau coroziunea materialelor implantului [13]:

- instabilitatea mecanică – determină afectarea directă a interfeţei implant-os. Membranele ţesuturilor conjunctive şi structurile medulare adiacente sunt distruse, se produc fracturi ale trabeculilor osoase care generează hematoame. Procesul de remaniere începe cu proliferarea ţesutului de granulaţie care în final înlocuieşte fibros ţesuturile afectate. Toate acestea tind să destabilizeze sistemul şi să supraîncarce ancorajele osoase. Design-ul componentelor şi proprietăţile biomaterialelor constituie, de asemenea, factori importanţi în distribuţia stressului la nivelul interfeţelor [16];

- uzura, degradarea şi coroziunea materialelor implantului – apar de îndată ce suprafeţele articulare se mişcă una pe alta. Ambele componente sunt subiectul procesului de uzură. cu eliberare consecutivă de microparticule [16]. Acest mecanism de uzură, prezent la nivelul suprafeţelor, include procese abrazive, adezive, şi într-o mai mică măsură, de oboseală. În plus, un al treilea element intercalat va spori uzura, mai ales când sunt prinse în el suprafeţe mobile.

De îndată ce suprafeţele articulare se deplasează una pe cealaltă, ambele componente devin subiect al uzurii prin coroziune de fretaj cu eliberare de resturi microparticulate (debris-uri). Acest efect poate fi încetinit şi minimalizat dar nu poate fi evitat în totalitate.

Micromişcările nedorite la nivelul implant-os produc, de asemenea, resturi de uzură, proces accelerat prin abraziunea şi coroziunea materialului de implant. Indiferent de natura particulelor de uzură, produşii de degradare şi coroziune se acumulează, iniţiind o reacţie de corp străin în ţesuturile adiacente. Producerea continuă a particulelor de uzură antrenează un aport constant de fagocite menite să înglobeze aceste particule. Fagocitele se acumulează şi formează granuloame cu fibroză asociată. Ulterior, ţesutul de granulaţie invadează măduva osoasă şi interfaţa os-implant, iar reacţia granulomatoasă induce resorbţie osoasă.

Page 181: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 181

Extensia ţesuturilor granulomatoase cu potenţial osteolitic depinde de cantitatea producţiei de particule. Cum toate ţesuturile care înconjură implantul sunt conectate printr-un sistem de comunicare, cu timpul, produşii de dezintegrare şi uzură se distribuie în jurul întregii interfeţe os-implant, indiferent de sediul la care aceştia sunt produşi.

Transportul perivascular este eficient pentru majoritatea particulalor în spaţiul periprotetic efectiv care există la majoritatea endoprotezelor cu manta de ciment degradată.

În artroplastia totală de şold cu proteză necimentată există un lisereu progresiv în jurul tijei femurale, osteoliză, osteopenie sau osteocondensare localizată. Aceste fenomene au origini multifactoriale a căror principale cauze biomecanice sunt:

1. inhibiţia osteointegrării în zonele unde micromişcările relative între implant şi os depăşesc 150µm [16, 17];

2. transferul distal al tensiunilor la interfaţa dintre proteză şi os datorată unei stabilităţi insuficiente a implantului la nivelul femurului proximal [18];

3. variaţiile de presiuni intramedulare în raport cu înclinarea tijei în canalul femural şi datorită mişcărilor extremităţii distale a tijei protetice [19];

4. concentrarea de tensiuni localizată în anumite zone de contact os-implant care pot angaja microfracturi ale osului [20].

Literatura de specialitate prezintă numeroase cercetări experimentale referitoare la relaţiile existente între caracteristicile morfometrice intramedulare ale implanturilor femurale şi comportamentul lor biomacanic [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Studiile de stereofotogramometrie şi extensometrie permit actualmente precizarea rapoartelor între parametrii intramedulari ai implantului (design-ul tijei, talie, proprietăţi mecanice ale biomaterialelor, starea suprafeţei implantului) şi tensiunile la joncţiunea os-implant respectiv micromişcările la interfaţă.

În acest sens au fost dezvoltate mai multe modele numerice care contribuie la o mai bună cunoaştere a acestei interfeţe os-proteză [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 ].

Marea majoritate a acestor studii sunt realizate în condiţii experimentale standardizate folosind implanturi protetice convenţionale, comercializate de producătorii recunoscuţi pe plan mondial, pe femururi normale din punct de vedere anatomic.

Aceste studii s-au concentrat îndeosebi asupra parametrilor intramedulari, neglijând caracteristicile extramedulare ale implantului: lungimea colului femural, unghiul cervico-diafizar, unghiul de anteversie. Aceşti parametri neevaluaţi au totuşi o influenţă importantă asupra comportamentului biomecanic intramedular la nivelul interfeţei tijă protetică-cavitate medulară.

De asemenea, aceste cercetări nu au luat în studiu situaţii clinice care prezintă mari perturbări anatomice cum ar fi: displazia luxantă a şoldului, dezorganizări ale arhitecturii articulare normale posttraumatic sau după intervenţii chirurgicale anterioare pe şold. În aceste situaţii implanturile protetice convenţionale, standardizate, cimentate sau necimentate, nu permit întotdeauna o reconstrucţie articulară satisfăcătoare făcând necesară morfoadaptarea implantului la condiţiile anatomice particulare printr-o proteză personalizată.

Această soluţie impune, pe de o parte, conceperea unui implant a cărei tijă intramedulară se potriveşte intim cu anatomia canalului femural pentru a asigura o fixare primară stabilă şi, pe de altă parte, în anumite cazuri, conceperea unei părţi extramedulare specifice care să permită reconstruirea unui centru de rotaţie fiziologic al şoldului.

Prin definiţie, în aceste cazuri, fiecare implant este unic şi comportamentul său biomecanic nu poate fi, în principiu, prevăzut pe baza cercetărilor făcute cu implanturi standard. În mod deosebit trebuie apreciat răsunetul pe care modificările geometriei 3D a părţii extramedulare a implantului le au asupra biomecanicii ancorării diafizare şi, în mod special, asupra tensiunilor şi micromişcărilor la interfaţa os-implant (fig.130).

Page 182: APS Ed3 eBook

182 Paul Botez

.

2.2. Confirmarea diagnosticului de decimentare

aseptică şi opŃiuni terapeutice chirurgicale Validarea diagnosticului de decimentare aseptică a unei proteze de şold se

realizează pe baza unor criterii clinic o-radiografice precise, stabilite prin anamneză, examen clinic riguros, examen

radiografic standard şi scintigrafie. Clinic, un bolnav care a suferit o intervenţie de protezare a şoldului în trecutul

îndepărtat sau mai apropiat, acuză dureri la mers, uneori foarte importante, la nivelul şoldului protezat. Mersul este dificil, ajutat de cârje axilare.

Radiografic, există actualmente, numeroase criterii de evaluare şi clasificări care pot aprecia gravitatea şi întinderea leziunilor precum şi gradul de alterare a stocului osos: Paprosky [35, 36], Gruen [37], Engh [38], Mallory-Harris [3], Vives [39], DeLee-Charnley [40], etc.

În ciuda numeroaselor clasificări radiologice [35, 36, 37, 38, 41], există reale dificultăţi de evaluare corectă a leziunilor preoperator, cu risc de sub sau supraevaluare a gravităţii leziunilor, motiv pentru care trebuie prevăzută de la început eventualitatea schimbării indicaţiei chirurgicale în raport cu leziunile descoperite intraoperator [42].

În acest context, chirurgia de revizie a şoldului protezat presupune o bună stăpânire a diagnosticului preoperator cu o foarte bună cunoaştere a indicaţiilor şi tehnicilor chirurgicale specifice [43]. Ea presupune, de asemenea, ca o condiţie obligatorie pentru asigurarea premiselor de succes în această dificilă intervenţie, prevederea şi asigurarea unui „kit de revizie” care să conţină: instrumentar şi implanturi adecvate, grefă de os (bancă de os), substitut osos, grilaje şi ranforturi cotiloidiene [44, 45].

Opţiunea chirurgicală va fi luată ţinând cont de toate aceste argumente şi ca urmare a evaluării gravităţii leziunilor conform uneia dintre clasificările cunoscute [45].

Unanim acceptată pe plan mondial este clasificarea W. G. Paprosky care permite: aprecierea dimensiunilor defectului osos, planificarea preoperatorie şi recunoaşterea leziunilor în cursul intervenţiei, reconstrucţie anatomică fiabilă şi alegerea tipului de implant şi a metodei de reconstrucţie în funcţie de bilanţul lezional [44, 45].

Figura 130 Modelare 3D prin calul cu elemente

finite: a – femur; b – implant; c – sistem os-implant

Page 183: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 183

2.2.1. Cotil – clasificarea Paprosky şi opŃiuni chirurgicale Este bazată pe aptitudinea cotilului de a fi un suport rigid pentru implant, plecând de

la condiţiile ideale de implantare a unei piese protetice la nivel acetabular: os spongios şi subcondral de calitate, absenţa defectelor osoase şi rebord cotiloidian solid (fig. 131) [36].

Pornind de la aceste consideraţii clasificarea Paprosky stabileşte pentru cotil

gravitatea defectului acetabular şi indicaţia chirurgicală în raport cu aceasta. Defect acetabular tip 1

În acest caz cotilul are formă hemisferică, fără leziuni importante ale rebordului, coloanele anterioare şi posterioare sunt intacte şi defectele ploturilor de ancraj ale cimentului sunt limitate (fig. 132) [36].

Figura 132 Figura 133

Figura 131

Caracteristicile cotilului normal

Defect acetabular tip 1 Defect acetabular tip 1 – aspect radiografic pre

şi postoperator

Acetabul normal

Tip 1

Page 184: APS Ed3 eBook

184 Paul Botez

Defect acetabular tip 2 (A, B, C)

În acest caz cotilul este deformat, secundar lizei osoase a peretelui anterior şi posterior, dar coloanele anterioară şi posterioară sunt intacte şi stocul osos spongios este deficitar. În funcţie de localizarea se descriu trei tipuri ale defectului acetabular: 2A, 2B, 2C (fig. 134) [35, 36].

Pentru aceste tipuri de leziuni există două tipuri de opţiuni chirurgicale: a) prima opţiune: plombarea defectului osos cu allogrefă conservată sau substitut o-

sos, protejarea grefei cu un grilaj de ranfort şi cimentarea unei cupe de polietilenă (fig.135) [45, 46];.

b) a doua opţiune: plombarea defectului osos cavitar şi montarea unui inel de susţinere şi ranfort (Müller, Burch-Schneider, Octopus) urmată de cimentarea unui cotil de polietilenă pe un grilaj de protecţie al fundului cotilului (fig. 136) [45, 46].

2A 2B 2C

Figura 135 Defect acetabular tip 2: prima opţiune chirurgicală - aspect radiografic pre şi

post operator

Figura 134 Defect acetabular tip 2

Tip 2A Tip 2B Tip 2C

Page 185: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 185

Figura 136

Defect acetabular tip 3 (A, B) Este vorba de o pierdere osoasă importantă cu osteoliză severă şi rebord cotiloidian insuficient. Se remarcă totodată o migraţie importantă a piesei protetice (fig.137) [35, 36].

Opţiunea chirurgicală în acest caz constă în: reconstrucţia cotilului cu o allogrefă masivă (bancă de os) sau/şi substitut osos, urmată de inserţia unui inel de ranfort şi susţinere în care se cimentează un cotil de polietilenă protejat de un grilaj al fundului cotilului (fig. 138) [46].

2

3A 3B

Figura 137

Defect acetabular tip 3

Figura 138 Defect acetabular tip 3: opţiune chirurgicală –

aspect radiografic pre şi post operator

Defect acetabular tip 2: a doua opţiune chirurgicală – aspect radiografic pre şi post operator

Tip 3A Tip 3B

Page 186: APS Ed3 eBook

186 Paul Botez

2.2.2. Femur - clasificarea Paprosky şi opŃiuni chirurgicale

În acest caz clasificarea leziunilor osoase care însoţesc decimentarea depinde de caracterul diafizar sau metafizar al leziunii. Evaluarea leziunilor şi a opţiunii pentru folosirea unui anumit tip de implant de revizie se face în raport cu caracteristicile femurului normal: metafiză proximală intactă, os spongios normal şi corticale diafizare groase (fig. 139) [45].

Defect femural tip 1 Leziunile osoase sunt minime cu metafiza proximală intactă, diafiza intactă, defectul

osos anterior şi posterior absent sau puţin important; pintenele Merckel poate fi, uneori, parţial lezat (fig. 140) [36].

În acest caz decimentarea are loc cu prezervarea capitalului osos şi intergritate metafizară şi a corticalei diafizare care permit o bună fixare proximală şi asigură o bună stabilitate distală, axială şi rotatorie.

Figura 139

Caracteristicile femurului normal

Figura 140

Defect femural tip 1

Femur normal

Tip 1

Page 187: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 187

Figura 141 Defect femural tip 1 – aspect radiografic pre şi postoperator

Opţiunea chirurgicală va fi, deci, pentru o proteză femurală standard, de primă intenţie, bine calibrată metafizar şi diafizar, de preferinţă necimentată (fig. 141) [47, 48].

Defect femural tip 2 (A, B, C) În acest caz gravitatea leziunilor şi alterarea stocului osos sunt importante: metafiza proximală este grav alterată, există un defect osos anterior şi posterior major, pintenele Merckel este lezat sau chiar absent, dar diafiza este intactă (fig. 142) [36].

Figura 142

Defect femural tip2

Decimentarea cu degradarea capitalului osos, cu varizarea şi extruzia externă a protezei, perforaţia corticalei sau fractura femurului şi afectarea stabilităţii rotaţionale proximal, prin fragilizarea metafizei, impune o atitudine chirurgicală diferenţiată [49, 50]:

1. atunci când pierderile osoase diafizar anterior şi posterior nu sunt foarte importante şi când ablaţia cimentului şi a buşonului distal se face fără dificultate, opţiunea va fi pentru o proteză de revizie cu o coadă lungă şi ancraj diafizar jos de preferinţă necimentată (fig. 143) [51, 52];

2. atunci când, în afara defectelor osoase menţionate, există şi dificultăţi în ablaţia cimentului şi a buşonului distal se impune reconstrucţie osoasă cu grefă şi implantarea unei proteze de revizie plus reconstrucţie cu grefă crioconservată sau/şi substitut osos.

2A 2B 2C

Tip 2 A Tip 2 B Tip 2 C

Page 188: APS Ed3 eBook

188 Paul Botez

Figura 143 Defect femural tip 2 – aspect radiografic pre şi postoperator

Defect femural tip 3 În acest stadiu defectul osos şi alterarea stocului osos sunt foarte importante, atât

metafizar cât şi diafizar. Metafiza proximală este atât de fragilizată incât nu mai poate asigura sprijinul protezei iar pierderea osoasă diafizară influenţează grav stabilitatea axială şi rotaţională a protezei. Defectele osoase, anterior şi posterior, sunt majore iar pintenele Merckel este absent (fig. 144) [36].

Degradarea osoasă masivă, cu pierderea stabilităţii diafizare [53] şi metafizare, şi cu dificultăţi în ablaţia cimentului şi a buşonului distal, impun o femurotomie anterolaterală sau o fereastră distală şi reconstrucţie osoasă masivă cu allogrefă crioconservată sau/şi substitut osos [44, 45, 54]. Reconstrucţia metafizară se face cu o proteză adaptată, de reconstrucţie, cu sprijin trohantero-diafizar (megaproteză), cimentată (fig. 145) [45, 48, 52, 55].

Figura 144

Defect femural tip 3

Tip 3

Page 189: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 189

Pentru viitor soluţiile pentru rezolvarea dificilelor probleme legate de revizie pot veni din [44, 45]:

1. perfecţionarea diagnosticului clinic preoperator prin unificarea şi standardizarea clasificărilor existente şi a terminologiei folosite;

2. perfecţionarea diagnosticului paraclinic prin analiza röentgen fotogramometrică, osteodensitometrie sau noi incidenţe radiologice;

3. perfecţionarea tehnicilor de implantare şi/sau cimentare.

Figura 145 Defect femural tip 3 – aspect radiografic

pre şi postoperator

Page 190: APS Ed3 eBook

190 Paul Botez

3. Decimentarea septică

Infectarea protezei de şold reprezintă o problemă din ce în ce mai actuală, în condiţiile creşterii spectaculoase a numărului de implantări pretutindeni în lume. Dacă ţinem cont că în ţări ca Franţa sau S.U.A. se implantează anual aproximativ 85000-100000 de proteze de şold, şi procentul admis de infecţie postoperatorie în toate staticticile de specialitate este de minimum 1%, se înţelege de ce problema eşecului septic al protezei de şold devine una foarte serioasă [56].

Practic trebuie să admitem că, statistic, anual, 850-1000 de pacienţi cărora li s-a implantat o proteză de şold vor suferi o chirurgie de revizie pentru eşec septic, cu rezultat adesea modest pe plan funcţional sau soldată cu un eşec definitiv al artroplastiei.

Dificultăţile ridicate de infectarea unei proteze de şold ţin de numeroşi factori [56]: 1. este o patologie cu care chirurgul se confruntă rar şi în care are, de regulă, o

experienţă modestă; 2. este o patologie penibilă pentru chirurg şi pacient, existând întotdeauna

suspiciunea unei greşeli de asepsie intraoperatorie care culpabilizează echipa operatorie;

3. este o patologie multidisciplinară, care ţine, evident, în primul rând de chirurgul ortoped dar şi de anestezist-reanimator, internist şi bacteriolog;

4. atunci când diagnosticul este pus, este foarte dificil pentru chirurg de a avea o atitudine terapeutică coerentă, logică şi eficientă. Trebuie ales între diversele tehnici propuse (simplu lavaj, revizie, într-un timp sau în doi timpi, ablaţie definitivă a protezei, rezecţie sau coaptare), fără a avea certitudinea că a fost aleasă cea mai bună soluţie;

5. este o chirurgie din ce în ce mai dificilă pentru cauze de ordin mecanic şi bacteriologic, deoarece rezultatul funcţional este adesea dramatic iar germenii întâlniţi sunt adesea multirezistenţi.

3.1. Afirmarea diagnosticului de decimentare septică Stabilirea acestui diagnostic se face trecând prin două etape: afirmarea infecţiei şi

identificarea germenului responsabil.

3.1.1. Afirmarea infecŃiei a) Clinic Drerea este un semn major şi frecvent al infectării protezei. Examenul local poate

evidenţia uneori semne de inflamaţie (congestie, căldură locală, împăstare), iar fistula certifică existenţa unei colecţii care vine din profunzime.

Semnele generale sunt adesea absente sau puţin specifice: stare subfebrilă prelungită sau croşete febrile însoţite sau nu de frison nocturn.

b) Biologic Nici unul din parametrii biologici nu este specific infecţiei, ei fiind doar martorii

sindromului inflamator [57]. Leucocitoza este evocatoare pentru infecţie, dar în formele cronice ea poate fi

normală.

Page 191: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 191

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezintă, clasic, un parametru major de urmărire a nivelului infecţiei. În realitate el are o dinamică a evoluţiei lent crescătoare în caz de instalare a sepsisului şi normalizare şi mai lentă în caz de vindecare, fiind un parametru care se poate modifica şi în numeroase alte procese patologice în afara infecţiei. În plus, VSH-ul poate fi normal atunci când nu a avut timpul să se modifice, ca în cazul unui abces acut, sau când s-a normalizat spontan ca în infecţia subacută sau cronică.

Proteina C-reactivă (CRP) este un element de diagnostic major, fiind un martor rapid şi sensibil al sindromului inflamator. Având valori crescute imediat postoperator după o intervenţie aseptică, CRP se normalizează în următoarele trei săptămâni după intervenţie, fiind, deci, un indicator important de urmărire postoperatorie a unei proteze de şold. Descreşterea rapidă a titrului CRP este, deci, şi un indicator major de urmărire a eficacităţii tratamentului medico-chirurgical în chirurgia de revizie septică [58].

Bilanţul proteic şi valoarea fibrinogenului sunt alţi indicatori de urmărire biologică a evoluţiei sepsisului.

c) Imagistică Este un parametru esenţial de afirmare a diagnosticului. Radiografia standard - permite, cel mai adesea, afirmarea diagnosticului de sepsis,

semnul major fiind decimentarea bipolară. Un lizereu periprotetic nu este specific infecţiei, dar poate fi specific în anumite condiţii: lizereu larg, superior la 2mm, continuu şi rapid evolutiv; geoda endosteală este un semn foarte evocator, îndeosebi, atunci când sunt multiple şi confluează pentru a agrava lizereul. Evocatoare sunt de asemenea: apoziţiile periostale şi osificările periprotetice, într-un context de suspiciune septică [56].

Nici unul din semnele radiologice nu este, izolat, caracteristic pentru infecţie. Totuşi, asocierea unui anumit număr din aceste semne este evocatoare şi trebuie judecate în contextul clinic şi biologic dat.

De asemenea, examenele radiologice trebuie urmărite şi comparate în dinamică folosind incidenţe şi penetraţii asemănătoare.

Artrografia - poate fi practicată cu ocazia unei puncţii la blocul operator, având, în acest caz, un interes diagnostic şi terapeutic. Practicarea ei într-un serviciu de radiologie, la distanţă de laborator, nu este recomandată, fiind lipsită de interes şi chiar periculoasă. Prelevarea microbiologică trebuie făcută sistematic înaintea injectării produsului de contrast. Ea obiectivează decimentarea, dar, mai ales, pune în evidenţă zone purulente şi pungi abcedate, care vor fi explorate şi tratate în cursul reviziei operatorii.

Fistulografia - este mai rar practicată, putând obiectiva comunicarea între proteză şi orificiul fistulos. Riscul contaminării protezei de către germenii de pe traiectul fistulos în momentul injectării sub presiune a substanţei de contrast face utilizarea acestui examen destul de limitată.

Scintigrafia cu tecneţiu - este scintigrafia osoasă clasică, un martor fidel al inflamaţiei dar nu şi al infecţiei.

Evoluţia scintigrafică a unei proteze de şold trece, în mod normal, prin trei stadii: în primele şase luni există fixare periprotetică datorită unei reacţii osoase la implantarea de material protetic; după şase luni scintigrafia nu mai evidenţiază hiperfixaţie, fiind perioada de stare a infecţiei, care durează până la apariţia, mult mai târziu, a celei de a treia etape, decimentarea. Proteza evoluează iremediabil către degradarea fixării sale în os. Această decimentare survenită într-o perioadă variabilă se manifestă scintigrafic printr-o nouă hiperfixare.

Page 192: APS Ed3 eBook

192 Paul Botez

Scintigrafia cu tecneţiu nu poate diferenţia clar decimentarea septică de cea aseptică, dar mulţi specialişti consideră că o hiperfixaţie foarte precoce traduce o infecţie [58].

Scintigrafia cu leucocite marcate [59] - are mai multă specificitate, fiind martorul prezenţei unei infecţii la interfaţa os-proteză. Totuşi, interpretarea ei nu este întotdeauna simplă şi, în plus, este un examen lung şi costisitor. Ea are o anumită valoare când este pozitivă, dar nu poate, în nici un caz, elimina suspiciunea de infecţie atunci când este negativă.

Scintigrafia cu indium - este un examen mai specific deoarece un test negativ îndepărtează posibilitatea de infecţie în 90% din cazuri [59].

3.1.2. Descoperirea germenului Reprezintă piatra unghiulară a diagnosticului şi tratamentului protezei de şold

infectate şi trebuie făcută obligatoriu înaintea începerii tratamentului complex, medical şi chirurgical.

a) Prelevarea Există două capcane care ameninţă această etapă diagnostică: Culturi negative - este o situaţie nu foarte rar întâlnită, mai ales dacă bolnavul este

deja sub antibioterapie. Pentru a preîntâmpina această situaţie trebuie luate următoarele măsuri [56, 60, 61]:

1. oprirea administrării de antibiotice o anumită perioadă de timp înaintea prelevării. Această perioadă este variabilă de la un germen la altul şi de la un antibiotic la altul, dar, în principiu, 15 zile sunt, în mod obişnuit, recunoscute ca fiind suficiente. Când prelevarea se face cu bolnavul sub antibioterapie informaţia trebuie consemnată şi comunicată laboratorului pentru a-şi putea adapta mediile de cultură. De asemenea, orice gest terapeutic trebuie făcut fără administrarea prealabilă de antibiotice, pentru a putea face o prelevare profundă în timpul intervenţiei. Abia după această prelevare poate fi iniţiată antibioterapia;

2. prelevarea şi trimiterea la laborator a unei cantităţi suficiente de material în vederea însămânţării culturilor;

3. efectuarea unui număr de minimum trei culturi din lichidul articular sau din puncţia periprotetică şi trimiterea lor imediată pentru însămânţarea rapidă pe mediile de cultură;

4. avertizarea bacteriologului asupra importanţei prelevatului, pentru a-l determina să utilizeze cele mai bune medii de cultură, atât pentru germeni aerobi cât şi germeni anaerobi. Cultura negativă nu va fi acceptată decât după 10 zile de la însămânţare.

Culturi fals pozitive - pot apare când prelevarea pune în evidenţă bacterii contaminante, care nu sunt obligatoriu cauza infecţiei protezei. În acest fel se poate contamina o fistulă cu germeni de vecinătate, mascând adevăratul germen infectant din profunzime. De asemenea, trebuie avut în vedere că toţi germenii pot fi potenţial infectanţi, motiv pentru care rezultatele de laborator trebuie interpretate împreună, de către chirurg şi bacteriolog.

b)Tehnici de prelevare Fistula - poate fi folosită pentru prelevare, sub rezerva riscului de contaminare

amintit. De aceea, înaintea prelevării trebuie făcută o dezinfecţie riguroasă şi prelevarea realizată prin aspiraţie în profunzimea secreţiilor. Descoperirea unui stafilococ în prelevatul de pe fistulă are valoare, dar concordanţa cu rezultatul prelevatului peroperator nu este în general decât 40% [56].

Page 193: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 193

Puncţia - este un gest diagnostic major [62], executat în condiţii de asepsie maximă, folosind un ac gros sau trocar, sub anastezie locală. Acul trebuie să ajungă intraarticular şi în contact cu colul femural protetic. Lichidul extras va fi trimis cu rapiditate laboratorului care, prevenit, va iniţia de urgenţă punerea sa în cultură. Pentru majoritatea autorilor puncţia sau puncţia-biopsie au o specificitate de 92-100% [63] şi o sensibilitate de 31-68% [64].

Prelevările peroperatorii - sunt fundamentale şi au cea mai mare fiabilitate. Ele trebuie făcute sistematic în momentul intervenţiei pentru revizie şi pot pune, adesea, în evidenţă o floră mai complexă, plurimicrobiană. În caz de rezultat negativ persistent, atunci când există suspiciunea preoperatorie de sepsis, se recomandă prelevarea bacteriologică fără antibiotice în momentul scoaterii protezei. Materialele cele mai bune pentru a fi trimise la laborator sunt: lichidul periprotetic şi fungozităţile de la interfaţa os-ciment sau proteză-ciment, dar, şi un şurub rupt, un capăt metalic, etc. pot fi trimise spre însămânţare. Prelevarea trebuie făcută atât pe versantul femural cât şi pe cel cotiloidian şi consemnată ca atare în momentul trimiterii.

Prelevările tisulare pentru examenul histologic - sunt recomandate de numeroşi autori [65], în special pentru studiul histologic al capsulei articulare protetice. Diagnosticul de infecţie este pus pe prezenţa de numeroase polinucleare alterate, dar histologia nu evidenţiază germenul.

Culturile lichidului de pe tuburile de aspiraţie Redon - sunt obligatorii după intervenţia de revizie. Ele trebuie să fie absolut sterile, iar dacă se evidenţiază prezenţa germenului iniţial sau a altor germeni există risc de eşec al reimplantării.

3.2. Forme clinice

3.2.1. Abces acut postoperator Este o formă clinică foarte rar întâlnită în prezent. Pacientul este febril, iar local

plaga este congestivă şi împăstată. Se impun obligatoriu hemoculturi şi prelevare locală, fie prin puncţie în profunzime până la focar, fie prelevare a scurgerii purulente printre buzele plăgii.

Se impune intervenţia de urgenţă pentru evacuarea hematomului postoperator, sub antibioterapie condusă de rezultatul prelevării.

3.2.2. Forma subacută

Evoluţia postoperatorie este relativ normală, dar ulterior apare o scurgere hematică sau clară care dispare relativ repede. Apoi la controlul de etapă, la 3-6 luni, se constată o simptomatologie dureroasă nejustificată la nivelul şoldului protezat, fapt ce ridică suspiciunea unui sepsis torpid şi impune demararea de urgenţă a investigaţiilor pentru stabilirea diagnosticului.

3.2.3. Decimentare precoce

Este vorba de un pacient fără o evoluţie postoperatorie particulară, dar care prezintă o simptomatologie dureroasă de tip mecanic, precoce, înainte de un an de la implantare, la care radiografiile evidenţiază o decimentare bipolară precoce şi evolutivă. Diagnosticul de sepsis al protezei este obligatoriu pus în discuţie şi investigaţiile trebuie demarate rapid.

Page 194: APS Ed3 eBook

194 Paul Botez

3.2.4. Abces acut secundar

Urmările postoperatorii au fost absolut normale şi pacientul este mulţumit de proteza sa. În mod brutal, însă, are loc un episod febril, urmat de o durere acută la şold, de regulă cu prilejul unei manevre clasice responsabilă de bacteriemie, ca de exemplu: extracţie dentară, endoscopie gastrică sau urologică sau infecţie cutanată. În acest caz trebuie evidenţiată rapid infecţia hematogenă pentru a face de urgenţă gesturile care se impun: simplu lavaj plus sinovectomie.

3.2.5. Surpriză bacteriologică în timpul unei intervenŃii

pentru decimentare aseptică

În mod clasic se ştie deja că aproximativ 11% din reviziile pentru decimentările aseptice se fac, de fapt, pentru decimentări a căror cauză sunt infecţii necunoscute. Din această cauză trebuie făcute prelevări microbiologice sistematice în timpul oricărei intervenţii de revizie pentru decimentare [66, 67].

3.3. Strategii terapeutice

3.3.1. Prepararea medicală a intervenŃiei de revizie pentru

decimentare septică Schimbarea protezei infectate este o intervenţie chirurgicală majoră, hemoragică şi

de lungă durată care nu poate fi efectuată decât după un bilanţ preoperator extrem de riguros.

În acest sens, trebuie compensată anemia de cauză inflamatorie cronică, frecvent întâlnită la aceşti pacienţi. Compensarea se realizează prin transfuzii sanguine izogrup, izoRh, preoperator, autotransfuzia sau recuperarea sângelui per şi postoperator fiind cu desăvârşire interzise.

Trebuie efectuat şi un bilanţ protidic pentru a compensa o eventuală denutriţie infraclinică, eventual amânând operaţia până la reechilibrarea bolnavului.

Tipul de anestezie practicat trebuie stabilit în consens cu anestezistul, ştiut fiind faptul că intervenţia va fi lungă, dificilă, şocantă şi hemoragică şi va necesita o reechilibrare hemodinamică prelungită.

3.3.2. Tratament chirurgical Lavaj simplu cu sinovectomie Este indicat în două situaţii clinice precise: infecţie acută postoperatorie (0-21 zile)

sau infecţie acută hematogenă. Intervenţia se practică înaintea oricărei antibioterapii. Se reia calea de abord iniţială şi se excizează plan cu plan zonele burjonate.

Aponevroza superficială şi profundă sunt curăţate cu atenţie şi, după schimbarea mănuşilor, se incizează aponevroza profundă, practicându-se prelevarea din profunzime, evitând contaminarea cu orice agent antiseptic. Apoi se luxează proteza şi se realizează o sinovectomie întinsă, completă, cu prelevarea de fragmente în vederea examenului bacteriologic şi histologic. Proteza este lăsată pe loc dacă nu sunt semne macroscopice de decimentare (absenţa mobilităţii) şi se practică un lavaj prelungit,

Page 195: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 195

insistent, cu soluţii antiseptice de tip cloramină (soluţie Dakin diluată) şi betadină diluată. Efectul antiseptic este eficace după impregnarea prelungită a plăgii, fără a fi necesar lavajul pulsatil sub presiune. Se reduce apoi proteza luxată, cu prudenţă, şi sub rezerva riscului de luxaţie secundară datorită exciziei întinse a părţilor moi. Închiderea plăgii operatorii se face pe drenaj aspirativ tip Redon, evitând pe cât posibil sistemul de spălare continuă, tip instilaţie-aspiraţie, din cauza riscului de contaminare prin manipulare postoperatorie. Când germenele depistat este sensibil la gentamicină se poate face şi antibioterapie locală, lăsând pe loc bile de gentamicină.

Ablaţia protezei şi curăţarea interfeţei [56, 67, 68] Se face clasic utilizând calea de abord iniţială. Cimentul este îndepărtat prin orificiul

cervical, din aproape în aproape. Prelungirea şi lărgirea căii de abord iniţiale precum şi femurotomia sunt necesare, atât pentru ablaţia părţii distale a cimentului, cât şi pentru excizia largă şi curăţirea zonei periprotetice infectate. În acest scop se face trohanterotomie şi se traversează muşchiul vast extern, dezinserând minim pentru a păstra vascularizaţia osoasă (fig. 146 a, c). Piesa femurală este apoi extrasă din manşonul de ciment (fig. 146 b). Pentru ablaţia cimentului, în cazul protezei femurale cimentate, se practică femurotomie frontală cu fierăstrăul oscilant, vertical de sus în jos, fără a face nici o manevră în forţă asupra membrului inferior, datorită riscului de fractură spiroidă a femurului (fig. 146 d). Se atacă corticala externă cu fierăstrăul oscilant, se trece de primul strat de ciment, se ajunge în vidul centromedular şi se traversează apoi al doilea strat de ciment şi corticala de partea opusă (fig. 146 e). Se realizează astfel o deschidere bivalvă a femurului în treimea superioară, cu valva posterioară solidară la tendonul marelui fesier (fig. 146 f). Se suprimă apoi cimentul (fig. 146 g) şi se chiuretează şi curăţă interfaţa, practicându-se şi prelevare bacteriologică (fig. 146 h). Configuraţia femurului este apoi refăcută printr-un dublu cerclaj.

..

Figura 146

Etapele tehnice secvenţiale ale ablaţiei protezei infectate

În cazul protezei femurale necimentate, parţial rehabitate, ablaţia poate fi dificilă, chiar şi după trohanterotomie. După femurotomie, care depăşeşte extremitatea distală a tijei, se încearcă extragerea piesei femurale, care trebuie ajutată uneori de secţionarea unor punţi osoase la interfaţa os-proteză cu ajutorul unor dălţi curbe.

a b c d e f g h

Page 196: APS Ed3 eBook

196 Paul Botez

Ablaţia piesei cotiloidiene se realizează, în principiu, fără mare dificultate, cu ajutorul unor dălţi curbe. Chiuretajul interfeţei acetabulare este obligatoriu, dar prudent atunci când se constată o perforaţie a arrière-fond-ului.

Închiderea plăgii se face după fixarea trohanterului prin cerclaj, după coborârea sa. Atunci când germenul este sensibil la gentamicină se lasă pe loc bile de

gentamicină, iar când este rezistent se instituie simplu drenaj aspirativ. Sprijinul este reluat la 45-75 zile de la revizie şi în funcţie de amploarea

reconstrucţiei şi tipul protezei de revizie, cimentată sau necimentată. Schimbarea protezei (reiterarea unei noi proteze) Poate fi făcută în acelaşi timp cu ablaţia (revizie într-un singur timp operator) [42]

sau ulterior suprimării protezei infectate şi curăţării focarului (revizie în doi timpi)[68, 69]. Revizia protezei infectate într-un singur timp operator este indicată în situaţii simple

pe plan mecanic şi infecţios. În acest caz nu trebuie prevăzute şi efectuate reconstrucţii importante, nici la nivel acetabular şi, mai ales, la nivel femural. Tehnica are avantajul că este mai puţin agresivă pentru bolnav sau trebuie practicată în cazul unor pacienţi fragili, care ar suporta dificil un al doilea timp operator. Pe plan mecanic însă, cimentarea este mai puţin bună după femurotomia recentă, impunând adeseori folosirea unui implant femural necimentat, blocat distal.

Revizia protezei infectate în doi timpi este, în principiu, soluţia impusă, în majoritatea cazurilor, de realitatea şi complexitatea leziunilor, fiind soluţia agreată şi recomandată de majoritatea autorilor cu experienţă în această chirurgie [60, 61, 68,69, 70].

Principiul decalării timpilor de revizie ar permite un interval fără material protetic implantat ca şi corp străin, cu eficacitate net superioară a antibioterapiei.

În privinţa intervalului ideal între ablaţie-excizie şi reimplantarea protezei, părerile sunt împărţite, oscilând între varianta „doi timpi scurţi” (4-6 săptămâni) [68] şi cea de 3-6 luni între primul şi al doilea timp [71].

Prima variantă permite reintervenţia pentru reimplantarea protezei de revizie în aceeaşi perioadă de spitalizare, orientarea momentului fiind dată de normalizarea probelor biologice (VSH, CRP) şi examene bacteriologice succesiv negative ale drenurilor. Avantajele acestei atitudini ţin de: certitudinea examenului bacteriologic negativ, eficacitatea antibioterapiei, evitarea problemelor mecanice şi funcţionale datorate unei perioade prelungite de lipsă a implantului. Se evită, totodată, inconvenientele reintervenţiei: operaţie şocantă, hemoragică, cu rezultate funcţionale mediocre.

Compensarea pe plan mecanic şi funcţional a lipsei protezei după ablaţia implantului se face, pentru o perioadă scurtă de timp, prin tracţiune-extensie continuă sau, pentru o perioadă mai lungă, prin implantarea provizorie, în locul protezei explantate, a unui spacer de ciment acrilic, eventual impregnat antibiotic (gentamicină). Eficacitatea, atât pe plan mecanic, funcţional cât şi a favorizării sau nu a penetraţiei locale a antibioticelor, este, însă, contestată de unii autori [69, 71, 72, 73].

Tehnic vorbind, reimplantarea unei noi proteze presupune un timp cotiloidian şi un timp femural.

La nivelul cotilului, după ce excizia şi lavajul au fost terminate, când pierderea de substanţă osoasă este minimă, se poate cimenta o cupă de polietilenă. Revizia cotilului cu proteză necimentată nu este recomandată deoarece, pe de o parte, pierderea de substanţă după excizie şi chiuretaj este neregulată şi compromite stabilitatea primară şi ajustajul unui cotil necimentat şi, pe de altă parte, vindecarea osului infectat nu poate asigura o putere osteogenică normală, necesară osteointegrării piesei protetice [60, 61].

Când pierderea de substanţă este importantă se practică reconstrucţia cotilului cu allogrefă conservată şi ranforsarea sa cu un inel de sprijin (Müller, Burch-Schneider,

Page 197: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 197

Octopus), urmată de cimentarea unui cotil de polietilenă, eventual cu profil antiluxaţie [74, 75].

Timpul femural se realizează diferenţiat, în funcţie de leziunile osoase preexistente sau provocate de ablaţia protezei infectate.

Proteza cimentată standard se utilizează când pierderea de substanţă este puţin importantă şi când nu există un conflict între coada protezei şi traiectul transversal de femurotomie. În acest caz se întâlnesc două situaţii: proteza standard se cimentează în întregime în zona de femurotomie (fig.147 a), sau, proteza este lungă şi se cimentează, depăşind traiectul transversal de femurotomie cu peste 5cm (fig.147 b).

Proteza necimentată, lungă, blocată distal, asociată reconstrucţiei capitalului osos cu allogrefă conservată este soluţia recomandată atunci când pierderea de substanţă diafizară superioară este mare şi instabilitatea rotatorie şi axială distală a implantului protetic femural de revizie nu pot fi soluţionate altfel (fig. 147 c) [45, 74, 75, 76].

.

Figura 147

Opţiuni chirurgicale în revizia piesei femurale

3.3.3. Tratamentul medical

Este la fel de important ca şi cel chirurgical, dar, din păcate, nu se poate vorbi, la ora actuală, de un protocol antibiotic ideal.

În principiu trebuie respectate câteva reguli [66, 69, 77]: 1. terapia antibiotică asociată este mai eficace decât monoterapia; 2. pentru a obţine sterilizarea focarului infecţios osos este necesară o perioadă de

tratament îndelungat; 3. antibioterapia trebuie condusă de rezultatul la antibiogramă, dar ţinând cont şi de

tropismul osos al antibioticelor utilizate; 4. deşi anumite antibiotice au un tropism osos major care permite administrarea lor

orală, este preferabil, ca cel puţin la debutul tratamentului, calea de administrare să fie intravenoasă, pentru o mai bună penetraţie şi repartiţie echilibrată pe parcursul zilei;

Page 198: APS Ed3 eBook

198 Paul Botez

5. biterapia intravenoasă de la început poate fi înlocuită către sfârşitul tratamentului cu monoterapie orală, cu antibiotic cu tropism osos cert, atunci când inocularea bacteriană reziduală este minimă;

6. dozele administrate trebuie să fie foarte puternice, deoarece nivelul de penetraţie osoasă depinde în mod esenţial de stabilitatea şi titrul seric al antibioticului;

7. durata antibioterapiei nu este clar definită în literatură, dar se apreciază că trebuie să fie masivă, ţintită şi prelungită 21-30 de zile injectabil urmată apoi de terapie orală, în principiu, până la normalizarea probelor biologice.

8. În cazul reviziei protezei infectate, următorul protocol poate fi, în principiu, respectat [56, 77]:

9. perioada iniţială: 0-30 de zile după reimplantarea protezei – terapie asociată în doze mari, pe cale parenterală;

10. perioada de consolidare: 30-60 de zile după revizie – terapie asociată (biterapie) pe cale orală;

11. faza secundară: 60-90 de zile – monoterapie orală. Această schemă terapeutică este doar orientativă, fiind susceptibilă de modificări în

raport cu particularităţile fiecărui caz.

3.4. Eşecul chirurgiei de revizie din decimentarea

septică

3.4.1. Cauzele eşecului Cauze medicale Sunt cele legate în primul rând de interpretarea bacteriologică incorectă: culturi fals

negative, culturi fals pozitive cu germeni contaminanţi, ignorarea infectării cu germeni asociaţi, etc.

Alteori, este vorba de o greşeală de administrare a tratamentului medical, prin utilizarea unui antibiotic necorespunzător sau incompatibil (alergie), sau de un teren medical tarat care nu permite antibioterapia prelungită, în doze mari precum şi o nouă intervenţie chirurgicală [78].

Cauze chirurgicale Sunt datorate în principal unei greşeli de indicaţie terapeutică. Lavajul plus sinovectomia, limitat ca indicaţie la infecţii acute foarte recente, dar

practicat în stadiul de infecţie cronică, când trebuie excizată interfaţa proteză-os, reprezintă un exemplu tipic de indicaţie greşită. De asemenea înlocuirea numai a uneia dintre componente poate fi o altă cauză frecventă de eşec [56, 60, 70].

Cauze mixte Apar atunci când, după reintervenţie se produce o schimbare de germen. Această

schimbare poate fi pusă pe seama unei interpretări bacterilogice iniţiale incompletă, când un germene neidentificat se evidenţiază ulterior sau, prin inocularea, în momentul reintervenţiei de revizie, a unui nou germen [56, 70].

Aceste eventualităţi pot fi, în parte, evitate prin măsuri de urmărire riguroasă a prelevatelor din tuburile de aspiraţie Redon şi prin scoaterea bolnavului din mediul septic între primul şi al doilea timp al intervenţiei de revizie.

Page 199: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 199

3.4.2. OpŃiuni terapeutice Eşecul infecţios al unei proteze de şold, sfârşeşte, indiferent de tratamentul urmat,

prin ablaţia protezei în 15-20% din cazuri, cu rezultat funcţional nesatisfăcător [56]. În principiu, se confruntă două atitudini: simpla ablaţie a protezei şi ablaţia protezei

urmată de coaptare trohantero-iliacă. Ablaţia simplă Ablaţia simplă urmată de tracţiune-suspensie a membrului inferior pentru o lună este

clasica operaţie Girdlestone. Ea asigură un şold mobil, puţin dureros dar foarte instabil şi cu o scurtare a membrului inferior de minimum 5cm [79, 80].

Coaptarea trohantero-iliacă Încearcă un sprijin a trohanterului pe aripa iliacă sau sprânceana cotiloidă. În acest

scop bontul femural şi cotilul sunt preparate, fixarea realizându-se cu un fixator extern ilio-femural pentru 45 de zile. Se speră astfel un câştig pe planul stabilităţii, fără a pierde pe planul mobilităţii şi a lipsei de durere.

Rezecţia sprijinită Rreprezintă un compromis între cele două atitudini. Se încearcă obţinerea unui

sprijin bazi-cervical şi nu trohanterian, iar scurtarea este în medie de 3cm. Mobilitatea obţinută permite mersul cu o singură cârjă, iar pe planul durerii rezultatele sunt identice cu cele ale rezecţiei.

Eşecul septic tratat, finalmente, prin ablaţia protezei de revizie sau ablaţia rezecţiei, este considerat de mulţi autori ca reprezentând finalul posibilităţilor terapeutice [80]. Totuşi, există autori care afirmă că reimplantarea secundară tardivă după rezecţie, care, în anumite cazuri se soldează cu rezultate prost tolerate funcţional, poate fi o posibilitate [60, 61]. Sunt autori, precum Buchholtz [70], care nu ezită să facă revizii iterative de cinci ori consecutiv cu o rată de succes de până la 90%.

Page 200: APS Ed3 eBook

200 Paul Botez

Bibliografie Capitolul V 1. Botez P., Creţu A.: Problemes de diagnostic et traitement de l’osteoarthrite tubercuIeuse de la

hanche - 7e Congres de I’AOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000; 2. Dollnskas C., Campbell R. E., Rothman R. H.: The painful Chtarnley total hip replacement - Am. J.

Roentgenol, 1974, 121, 61-66; 3. Harris W. H., Barrack R. L: Contemporary algorithms for evaluation of the painful total hip

replacement - Orthop. Rev., 1993, 11, 531-535; 4. Lyons C. W., Berquist T. H., Lyons J. C.: Evaluation of radiographic findings in painful hip

arthroplasties - Clin. Orthop., 1985, 195, 239-245; 5. Miniaci A., Bailey W. H., Bourne R. B.: Analysis of radionuclide arthrograms, radiographic

arthrograms, and sequential plain radiographs in the assessment of painful hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 143-148;

6. Moczynski G., Abraham E., Barniada R., Ray R. D.: Evaluation of total hip replacement adhroplasties - CIin. Orthop., 1973, 95, 213-222;

7. Perrin T., Dorr L. D., Perry J.: Functional evaluation of total hip arthroplasty with five- to ten-year follow-up evaluation - Clin. Orthop., 1985, 195, 252-257;

8. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346;

9. Pillot D., Coudane H., Laurens M. H.: Scintigraphie a l’indium Ill. lntéret dans le diagnostic des impIants prothétiques articuIaires infectés. A propos de 50 cas - Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, 101;

10. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip adhroplasty based on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful femoral components - CIin. Orthop., 1984, 186, 5-16;

11. Harris W. H.; Revision surgery for failed non septic, total hip arthroplasty. The femoral side - CIin Orthop., 1982, 170, 8-20;

12. Kerboull M.: Traitement des descellements fémoraux aseptiques des prothèses totales de hanche dans Pathologie de Ia Hanche de I’Adulte - 2, (Conférence d’Enseignement) - Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 121-139 ;

13. Schmalzried T. P., Guttmann D., Grecula M., Amstutz H. C.; The relationship between the design, position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolisis - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 677-688;

14. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Leyvraz P. F.: Arthroplastie totaIe non cimentée de Ia hanche: influence des paramêtres extra-médullaires sur Ia stabilité primaire de l’implant et sur le contraintes a l’interface os/implant - Rev. Chir. Orthop. 2000, 86, 590-597;

15. Pidhorz L.: Mécanismes des descellements aseptiques au cours des prothèses totales cimentées de la hanche (Conférence d’Enseignement) on Cahier d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 31-45;

16. Willert H. G., Buchhom G. H.: The biology of the loosening of hip implants in “European Instructional Course Lectures’’; volume 4, 1999, 58-83;

17. Pilliar R. M., Lee .L. M., MioiatopouIos C.: Observations of the effects of movement on bone ingrowth into porous - surfaced implants – Clin. Orthop., 1986, 208, 108-113;

18. Campbell A. C. L., Rorabeck C. H., Bourne R. B., Chess D., Nott L.: Thigh pain after cementless hip arthroplasty. Annoyance or ill omen – J. Bone Joint Surg. (Br), 1992, 74, 63-66;

19. Karrholm J. Snorrason F.: Subsidence, tip, and jump micromovements of noncoated ribbed femoral prostheses – Clin. Orthop., 1993, 287, 50-59;

20. Haddad R. J., Cook S. D., Brinker M. R.: A comparison of three varieties of non - cemented porous - coated hip replacement – J. Bone Joint Surg (Br), 1990, 72, 2-7;

21. Walker P. S., Schneeweis D., Murphy S., Nelson P.: Strains and micromotions of press-fit femoral stem prostheses – J. Biomech., 1987, 20, 693-702;

22. Schneider E., Eulenberger J., Steiner W., Wyder D., Friedman R. J., Perren S. M: Experimental method for in vitro testing of the initial stability of cementless hip prostheses – J. Biomech, 1989, 22, 735-744;

23. Whiteside E., Easly J. C.: The effect of collar and distal stem fixation on micromotion of the femoral stem in uncemented total hip arthroplasty – Clin. Orthop., 1989, 239, 145-153.

24. Mackellop H., Ebramzadeh E., Niederer P. G., Sarmiento A.: Comparison of the stability of press - fit hip prosthesis femoral stems using a synthetic model femur – J. Orthop Res, 1991, 9, 297-305;

25. Callaghan J. J., Fulghum C. S., Glisson R. R., Stranne S.K.: The effect of femoral stem geometry on interlace motion in uncemented porous - coated total hip prostheses. Comparison of straight - stem and curved - stem designs – J. Bone Joint Surg. (Am), 1992, 74, 839-848;

26. Burke D., O’Connor D., Zalenski E. Jasty M., Harris W.: Micromotion of cemented and

Page 201: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 201

uncemented femoral components - J. Bone Joint Surg., (Br), 1991, 73, 33-37; 27. Weinans H., Huiskes R., Grootenboer H. J.: Effects of fit and bonding characteristics of femoral

stems on adaptive bone remodeling – J. Biomech., 1994, 116, 393-400; 28. Hampton S. J., Andriacchi T. P., Galante J. 0.: Three dimensional stress analysis of the femoral

stem of a total hip prosthesis – J. Bomech. 1980, 13, 443-448; 29. Rohlmann A., Cheal E. J., Hayes W. C., Bergmann G.: A non linear finite element analysis at

interface conditions in porous coated hip endoprotheses – J. Biomech, 1988, 21, 605-611; 30. Harrigan T. P., Harris W. H.: A three dimensional non - linear finite element study of the effect of cement -

prosthesis debonding in cemented femoral total hip components – J. Biomech., 1991, 24, 1047-1058; 31. Huiskes R.: The various stress patterns of press - fit, ingrown, and cemented femoral stems – Clin.

Orthop., 1990, 261, 27-38; 32. Rubin P. J., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F., Zysset P. K., Curnier A., Heegard J.H.: Frictional

interface micromotions and anisotropic stress distributions in a femoral total hip component – J. Biomech, 1993, 26, 725-739;

33. Ramaniraka N.A., Leyvraz P. F., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Zysset P. K.: Micromotions at the bone - stem interface during a gait cycle after cementless total hip replacement: influence of the stem design and loading level - Hip International, 1996, 6, 51-58;

34. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F.: The fixation of cemented femoral component: Effects of the stem stiffness, cemented thickness and cement - bone rugosity – J. Bone Joint Surg. (Br), 2000, 82, 297-303;

35. Paprosky G. W., Lawrence J., Cameron H.: Femoral defect classification - CIin. AppIic. Orthop. Rev., 1996, 19 (suppl. 9), 9-15;

36. Paprosky G. W.: Classification des defects osseux - Maitrise Ortopédique, 28, 1993, 12-14; 37. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: “Modes of failure” of cemented stem-type femoral

components: a radiographic analysis of loosening - CIin. Orthop., 1979, 141, 17-29 38. Engh C. A., Massin P., Suthers K. E.: Roentgenographic assesment of the biologic fixation of

porous surfaced femoral components - Clln. Orthop., 1990, 257, 107-128; 39. Vives P., Deslestang M., Pallot R., Cazeneuve J. P.: Le descellement aseptique. Definitions -

classifications dans Descellement aseptique des prothéses totales de hanche. Symposium - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 (suppl. I) 29-31;

40. Do Lee J. G., Charnley 3.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement - Clin. Orthop., 1976, 121, 20-28;

41. Sutherland C. J.: Radiographic evaluation of acetabular bone stock in failed total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1988, 3, 73-79;

42. Amstutz H. C., Ma S. N., Jinnah R. H., Mai L.: Revision of aseptique loose total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1982, 170, 21-23;

43. Wroblewski B. M.: Revision Surgery in Total Hip Arthroplasty - Ed. Springer-Verlag, London, 1990; 236;

44. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening - The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct., 1997;

45. Botez P., Robert Ch.: DificuItăţi în evaluarea preoperaturie a leziunilor osoase din decimentarea aseptică a protezelor totale de şold - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS, 2000, 2, 26-30;

46. Olivier H.: Traitement des détériorations cotyloidiennes aseptiques des prothèses totales de hanche (Conference d’Enseignement) en Cahiers d’Enseignement do Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 23-34;

47. Bremand J. J., Sainte Rose G.: Reprise de protheses totales do hanche cimentees – Lyon Chir., 1989, 85, 33-37;

48. Vives P.: Descellement aseptique des prothêses totales de hanche repris par prothese cimentées. Symposium - Rev. Chir. Orthop.. 1989, 75 (suppl. I), 23;

49. Morrey B. F., Kavanagh B. F.: Complications with revision of the femoral component of total hip arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques - J. Arthroplasty, 1992, 7, 71-79;

50. Vives P., Woestland P., Jarde O., Obry C.: Prothèse de reprise fémorale dans Descellement aseptique des prothèses totales de hanche repuis par prothese cimentées. Symposium - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75, (suppI. I), 55-59;

51. Bousquet G., Argeson C., Godeneche J. L., Cisterne J. L. : Reprises après descellement aseptique des arthroplasties totales de hanche cimentées par ía prothése sans ciment de Bousquet - Rev. Chir. Orthop., 1986, 72 (suppl.), 70-72;

52. Huten D., Duparc J.: Les reconstructions fémorales par prothèses sans ciment et greffe osseuse non massive - Rev. Chir Orthop., 1989, 75, (suppl. I), 57-68;

Page 202: APS Ed3 eBook

202 Paul Botez

53. Vives P., Merti P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites d’une tige verrouillee dans le descellements femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. ll, 51;

54. Kavanagh B. F., llsrup D. M., Fitzgerald R. H. Jr.: Revision total hip arthroplasty — J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 517-525;

55. Gie G. A., Linder L., Ling R. S., Simon J. P., Slooff T. J., Timperley A. J.: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 14-20;

56. Lortat-Jacob A.: Prothéses de hanche infectées dans Pathologie de Ia Hanche de l’Adulte - 2, (Conférence d’Enseignement) - Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 153-174 ;

57. Cuckler J. M.. Star A. M., Alavi A., Noto R. B.: Diagnosis and treatment of the infected total joint arthroplasty - Orthop. Clin. North Am.. 1991, 22, 3, 523-530;

58. Jenny G., Schaub J. M., Ferard G., Metais P., Kempf l.: lnteret du dosage de Ia CRP dans l’infection ostéo-articulaire - Rev. Cihr. Orthop.. 1986, 72, 197-201;

59. Gouin F., Madezo P., Bridgi B., Pham C., Huguet D., Passuti N., Bainvel J. V.: Interèt de Ia scintiqraphie aux polynucléaires marques dans le diaqnostique des prothèses de hanche infectées - Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, suppl. Il, 88;

60. Postel M.: Infection des prothèses totales de hanche — Joumées de Cochin, Paris, mars 1991; 61. Vielpeau C.: Sauvetage des protheses totales de hanche infectees (Conferences d’Enseignement) -

Cahier d’ Enseignement de Ia SOFCOT, ed. Expansion Scientifique,1986, 161-184 ; 62. Barrack R. L.. Harris W. H.: The value of aspiration of the hip joint before revision total hip

arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1, 66-76; 63. Lachiewiecz P. F., Rogers G. C., Thomason H. C.: Aspiration of the hip joint before revision total

hip arthroplasty. Clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture – J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 5, 749-754;

64. Piriou Ph., Garreau de Loubresse C., Wattincourt L., Judet T.: Valeur diagnostique de la ponction simple et de Ia biopsie true-cut lors du bilan bactériologique pour infection ostéo-articulaire. Etude prospective sur 54 cas - Rev. Chir. Orthop., 1997, 8, suppl. II 20-21;

65. Feldman D. S., Lonner J. H., Desaix P., Zuckerman J. D.: The role of intra-operative frozen sections in revision total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 12, 1807-1813;

66. Espehaug B., Engesaeter L. B., Vollset S. E., Havelin L. I., Langeland N.: Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg,.1997, 79B, 590-595;

67. Tsukayama D. T., Estrada R., Gustilo R. B.: Infection after total hip arthroplasty. A study of the traitment of the hundred and six infections - J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 4, 512-523;

68. Colyer R. A., Capello W. N.: Surgical treatment of the infected hip implant. Two stage reimplatation with a one month interval - CIin. Orthop., 1994, 298, 75-79;

69. Oxborrow N. J., Stamer J., Andrews M., Stone M. H.: New uses for gentamycin impregnated polymethyl methacrylate spacers in two stage revision hip arthroplsaty - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 709-710;

70. Buchholtz H. W., Elson R. A., Engelbrecht E., Lodenkamper H., Ottger J., Siegel A.: Management of deep infection of total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 342-353;

71. Lieberman J. R., Callaway G. H., Salvati E. A., Pellici P. M., Brause B. D.: Traitment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol - Clin Orthop., 1994, 301, 205-212

72. Migaud H., Chantelot C., Besson A., Gougeon F., Dubois H. H., Duquennoy A.: Prothèse temporaire en ciment impreqne d’antibiotiques au cours des arthroplasties en deux temps sur hanche infectée - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 466-468;

73. Younger A. S., Duncan C. P., Masri B. A., McGraw R. W.: The outcome of two-stage arthroplasty using a custom-made interval spacer to treate the infected hip - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 615-623;

74. Alexeef M., Mohamed N., Morsi E., Garbuz D., Gross A.: Structural allograft in two-stage revision for failed septic arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1996, 78B, 2, 213-216;

75. Jun-Wen Wang, Chin-En Chen: Reimplantation of infected hip arthroplasties using bone allografts - Clin. Orthop., 1997, 335, 202-210;

76. Botez P.: Opţiuni terapeutice în decimentarea aseptică a protezei totale de şold - Conferinţa Naţională a Societăţii Române de Ortopedie şi Traumatologie (S.O.R.O.T.) — Târgu Mureş, România, 27-29 sept. 2000;

77. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatoloqie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997;

78. Goulet J. A., Pellici P. M., Brause B. D, Salvati E. M.: Prolonged suppression of infection in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1988, 3, 2, 109-116;

Page 203: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 203

79. Lortat-Jacob A., Dinh A.: Arthrodese et resection do hanche dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatologie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-670, 1994;

80. Petty W., Goldsmith S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty — J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 889-893;

Page 204: APS Ed3 eBook

204 Paul Botez

VI. URMĂRIREA ŞI EVALUAREA LA DISTANłĂ A

REZULTATELOR ÎN ARTROPLASTIA PROTETICĂ

DE ŞOLD

1. Metode clinice şi radiologice de evaluare în

chirurgia protetică a şoldului

Marele număr de articole şi comunicări privind rezultatele protezelor de şold precum şi multitudinea modelelor utilizate, fac, actualmente, din ce în ce mai dificilă o analiză critică şi comparativă a rezultatelor comunicate. Cotaţiile propuse sunt atât de diferite şi metodele de evaluare şi apreciere atât de numeroase încât compararea rezultatelor comunicate este extrem de dificilă, motiv pentru care un studiu critic al acestor metode se impune obligatoriu.

1.1. Bazele cotaŃiilor de evaluare a rezultatelor unei

proteze de şold Principiile care stau la baza unei cotaţii a rezultatelor protezei de şold, indiferent de

particularităţile fiecăreia pot fi rezumate astfel [1]: - cotaţiile sunt indispensabile pentru evaluarea rezultatului unei proteze de şold; - ele trebuie să reflecte cu maximum de precizie rezultatele clinice ale intervenţiei; - ele trebuie să se sprijine pe un chestionar clar, precis, pe înţelesul pacientului şi

care să nu preteze la confuzii; - ele trebuie să fie cât mai obiective posibil, dar fără întrebări cu orientare precisă; - ele trebuie să fie realizabile într-un interval de timp scurt, pe parcursul unei

consultaţii obişnuite; - ele trebuie să ţină cont de vârstă, activitate postoperatorie, stare generală şi

eventuale alte handicapuri; - ele trebuie să fie compatibile şi cu posibilitatea de a evalua rezultatele tuturor

pacienţilor operaţi, mai ales când este vorba de rezultate la mediu şi lung interval, integrând în rezultatele pacienţilor urmăriţi pe cei pierduţi din vedere sau decedaţi (curbă actuarială de supravieţuire);

- în sfârşit, ele trebuie să ţină cont obligatoriu de rezultatele şi evaluările radiologice.

1.2. Parametrii de evaluare clinică a rezultatelor unei

proteze de şold Numeroşi autori au încercat de-a lungul timpului să precizeze care sunt principalii

parametri şi care este ierarhizarea acestora în evaluarea rezultatelor clinice după proteza de şold.

Page 205: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 205

1.2.1. Durerea Ea pare să fie pentru toţi autorii cel mai important parametru, atât în preoperator

(principalul motiv pentru care pacientul doreşte să se opereze), cât şi postoperator. Principala problemă este de a şti cum poate fi apreciat acest parametru, deoarece maniera de a pune întrebarea şi chiar conţinutul propriu-zis al întrebării, pot influenţa răspunsul pacientului. Pe de altă parte, aprecierea durerii de către pacient conţine o mare doză de subiectivitate.

Clasificările internaţionale unanim acceptate (PMA [2], Harris [3], AAOS, Hip Society şi SICOT [4]), evidenţiază clar maniera de apreciere a acestui important parametru în principalele cotaţii utilizate curent.

Cea mai simplă este cea a lui Harris (anexe), care nu corelează durerea cu activitatea pacientului, folosind simplu termenii de: de loc, uşoară, moderată, etc. Majoritatea cotaţiilor (PMA, AAOS, SICOT, Hip Society (anexe)), stabilesc însă o corelaţie între durere şi importanţa activităţii care declanşează durerea, lucru care pare a corespunde mai bine rezultatului funcţional.

1.2.2. FuncŃia

Reprezintă al doilea parametru important, cu menţiunea că anumite cotaţii iau în calcul obligatoriu acest criteriu în evaluarea parametrului durere. El are ca jaloane principale următoarele criterii: perimetru de mers, şchiopătarea, utilizarea sau nu a unui ajutor pentru mers (baston, cârje, cadru), maniera de a urca scările, de a-şi pune ciorapii şi de a se încălţa, posibilitatea de a se aşeza şi de a se ridica de pe un scaun, de a utiliza transportul în comun, de a conduce un autoturism, de a intra şi ieşi dintr-o cadă de baie, de a practica sau nu o activitate fizică recreativă (pe care bolnavul o putea practica înainte de instalarea handicapului la şold) şi în fine, la pacienţi în perioadă de activitate sexuală, aprecierea jenei induse de boală.

În evaluarea funcţională trebuie ţinut cont cât din handicap se datorează şoldului afectat şi cât altor cauze. În acest sens, pacienţii trebuie obligatoriu clasaţi în cele trei grupe ale lui Charnley [5]:

A: pacient cu handicap la un singur şold; B: pacient cu handicap la ambele şolduri; C: alt handicap motor. Totuşi, acest clasament nu pare a fi suficient deoarece rezultatul trebuie în egală

măsură corelat cu activitatea postoperatorie a pacientului, mai mult decât cu vârsta sa. De aceea, aprecierea nivelului de activitate reprezintă un criteriu mult mai obiectiv în evaluarea funcţională postoperatorie a şoldului. Aceste criterii sunt în principiu următoarele: muncă grea, activitate sedentară la domiciliu, pensionar activ (mers peste 1km pe zi), pensionar sedentar (mers sub 1km pe zi), imobilizat la domiciliu (pat, fotoliu) [1].

În evaluarea funcţională trebuie ţinut cont de un alt criteriu: dacă pacientul îşi poate efectua activităţile curente în totalitate sau cu anumite restricţii, conform unei cotaţii de la 0 la 100. Acest lucru permite compararea stării pre şi postoperatorii şi posibilitatea urmăririi evoluţiei tipului de activitate desfăşurat. El reprezintă totodată un criteriu de evaluare privind rezultatele la intervale lungi de timp, bolnavul neavând, în mod evident, aceleaşi activităţi la 50 sau la 80 de ani.

Page 206: APS Ed3 eBook

206 Paul Botez

1.2.3. Mobilitatea Reprezintă un alt parametru important care trebuie luat în discuţie. Mai multe studii

recente (Bryant [6]) confirmă că amplitudinea flexiei este perfect corelată cu amplitudinea altor mişcări ale articulaţiei şoldului. De aceea amplitudinea de flexie reprezintă un criteriu suficient de reprezentativ de evaluare a mobilităţii şoldului. În plus, existenţa unei atitudini vicioase poate duce la diminuarea scorului „mobilitate”, lucru foarte evident în cotaţia PMA.

Aceşti trei parametri de evaluare (durere, funcţie, mobilitate), sunt cei mai folosiţi în toate cotaţiile acceptate şi utilizate curent. Ei dau, pentru majoritatea cotaţiilor şi autorilor, o evaluare suficient de reală şi obiectivă a şoldului protezat.

1.2.4. AlŃi parametri

Unele cotaţii internaţionale preconizează şi alţi parametri de luat în discuţie, dintre care cei mai importanţi sunt:

a) Semnul Trendelenburg şi Duchêne Sunt preconizate de cotaţia comună SICOT – Hip Society – AAOS [4] (anexa).

Pentru unii autori, menţionarea expresă a acestor semne nu pare a fi foarte utilă atâta timp cât şchiopătatul în timpul mersului este deja luat în consideraţie în alţi parametri de evaluare;

b) Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare Este un parametru la care pacienţii sunt foarte sensibili şi de care trebuie să se ţină

obligatoriu cont în aprecierea globală a rezultatului. Unele cotaţii (Harris, AAOS – Hip Society – SICOT), ţin în mod deosebit cont de acest criteriu în evaluarea globală a şoldului operat;

c) Aprecierea (evaluarea) proprie a pacientului Poate fi un parametru foarte important de luat în consideraţie. Cel mai bun mijloc

constă în utilizarea unei scale vizuale analogice (EVA [1], tab. 6a – anexe), decât în chestionarea simplă a pacientului prin întrebări de tipul: sunteţi foarte mulţumit, mulţumit, dezamăgit sau nemulţumit? Pe această scară propusă, pacientul trebuie să regăsească, fără prezenţa examinatorului, de la cotaţia 0 (nemulţumit) la cotaţia 10 (foarte mulţumit). Această scală poate fi de asemenea utilizată pentru alţi doi parametri: durerea şi jena funcţională;

d) Conceptul de calitate a vieţii Conceptul de calitate a vieţii şi adaptarea la chirurgia protetică a şoldului reprezintă

aprecierea răsunetului unei patologii asupra „calităţii vieţii” unui pacient. El face actualmente obiectul a numeroase studii, în special anglo-saxone [7, 8].

Aceste studii s-au realizat la început pentru evaluarea rezultatelor administrării anumitor medicamente în oncologie şi gerontologie.

Reumatologii au extins acest criteriu de evaluare în special pentru afecţiunile cronice degenerative cum este poliartrita reumatoidă.

Principalele linii directoare a acestei metode de apreciere constau în evaluarea, în afara parametrilor obişnuiţi pe care chirurgul ortoped îi utilizează, a altor domenii cum ar fi: viaţa relaţională, viaţa afectivă, moralul şi răsunetul şi consecinţele maladiei asupra tonusului şi dorinţei de viaţă a pacientului.

Unul dintre cele mai folosite şi recunoscute în reumatologie este testul AIMS (arthritis impact measurement scale), (anexa).

Studii recente [8], privind fezabilitatea, sensibilitatea, reproductibilitatea şi semnificaţia clinică a acestui indice, au condus la următoarele concluzii:

Page 207: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 207

- rezultatele indicelui de calitate a vieţii (ICV), estimat prin această cotaţie trebuie obligatoriu comparat cu indicele vizual analogic al durerii, indicele funcţional al lui Lequesne [7] şi aprecierea globală a rezultatului de către pacient;

- utilizarea acestui test în practica curentă este dificilă prin timpul pe care pacientul şi medicul trebuie să-l petreacă pentru a-l completa, respectiv pentru a-l interpreta;

- sensibilitatea în aprecierea evoluţiei diferiţilor parametri este bună, dar nu mai bună decât scala vizuală analogică a durerii şi funcţiei.

A. Laupacis [9], a utilizat acest test în evaluarea a 188 pacienţi care aveau implantată o proteză totală de şold, cu sau fără ciment. El a comparat ICV cu cotaţiile Harris, PMA şi distanţa parcursă de pacient în 6min. de mers şi a constatat că pentru evaluarea preoperatorie pacientul avea nevoie de o oră pentru a completa chestionarul şi 45 de minute după intervenţie. Studiile efectuate la Centrul de Epidemiologie şi Cercetare asupra Testelor Clinice din cadrul Universităţii Western Ontario din Canada au ajuns la concluzii diferite de cele ale lui Poiraudeau, insistând asupra utilizării sistematice a ICV-ului pentru aprecierea şi compararea rezultatelor după artroplastia şoldului.

1.2.5. ImportanŃa şi valoarea diferiŃilor parametri din

cotaŃiile clinice şi corelaŃia lor cu rezultatul final Dacă a stabili întrebările unui chestionar de urmărire şi realizarea unei fişe de

observare informatizate reprezintă o operaţiune destul de complexă, valoarea atribuită fiecărui item (parametru) este mult mai dificil de cuantificat. Din această cauză, majoritatea cotaţiilor utilizează în exprimarea rezultatelor termeni ca: excelent, foarte bun, bun, mediu, acceptabil, rău. M. J. Bryant [6], comparând rezultatele obţinute prin 13 metode de cotaţie la 47 de pacienţi operaţi cu proteză totală de şold cu rezultatele folosind 10 item-uri diferite la 256 alţi bolnavi operaţi cu proteză totală de şold, a obţinut rezultate extrem de disparate, chiar contradictorii. Concluzia sa este că, cel puţin cei trei parametri esenţiali – durerea, perimetrul de mers, flexia (care se regăsesc de altfel în cotaţia PMA) – trebuie cotaţi obligatoriu în mod separat şi nicidecum regrupaţi într-o singură cifră. J. Callaghan şi colab. [10], au comparat rezultatele a 100 proteze totale necimentate şi cimentate, utilizând 5 metode de cotaţie. Rezultatele diferă statistic în funcţie de cotaţie: 70% excelente în cotaţia PMA, corespund la 92% în cotaţia HSS (Hospital for Special Surgery) şi concluzionează că pentru a avea rezultate comparabile trebuie standardizate întrebările chestionarelor.

O problemă care revine frecvent în discuţie este cea a locului şi valorii parametrului „indice calitate de viaţă” în aprecierea rezultatelor finale. După unii autori (J. Witvoët [1]), introducerea sistematică a acestui parametru nu este obligatorie deoarece coeficientul de subiectivitate este mult prea mare. Pe de o parte, uneori chestionarul este prea lung şi dificil de completat de către bolnav în cursul unei consultaţii obişnuite şi, pe de altă parte, parametrii analizaţi depind mult de vârsta, nivelul de activitate şi nivelul social al pacientului. Pentru acest tip de aprecieri, utilizarea scalelor vizuale analogice (EVA), îndeosebi pentru durere şi jenă funcţională pare o soluţie mult mai realistă.

Acest „indice al calităţii vieţii” poate fi un parametru valoros în compararea ameliorărilor aduse în starea de sănătate prin protezarea articulară în raport cu alte patologii, în statistici generale pe probleme de economie sanitară.

În concluzie, pentru cotaţia unui şold operat cu proteză, trei parametri clinici sun indispensabili: durerea, mobilitatea articulară (în special flexia) şi răsunetul funcţional

Page 208: APS Ed3 eBook

208 Paul Botez

(pentru unii doar mersul este suficient ca parametru de apreciere). Rezultatul global final trebuie să ţină imperativ cont de nivelul atins de fiecare parametru în parte [1].

Pe de altă parte, în aprecierea finală globală, pacienţii trebuie grupaţi pe nivel de activitate şi tranşe de vârstă şi ţinut cont de existenţa unui handicap motor, altul decât cel al şoldului de operat.

Avizul pacientului este indispensabil, obţinut prin una sau mai multe scale de evaluare analogică, aprecierea ICV-ului nefiind un parametru indispensabil.

1.3. Parametrii de evaluare radiologică a rezultatelor

unei proteze de şold

Necesitatea evaluării radiologice se impune obligatoriu în orice chestionar de urmărire a unei proteze de şold. Acest lucru este necesar deoarece nu există un paralelism absolut între rezultatul clinic şi aspectul radiologic al unei proteze implantate. În plus, compararea rezultatelor obţinute după implantarea unor tipuri diferite de proteze şi utilizarea unor tehnici chirurgicale diferite se poate face numai prin studiul rezultatelor radiologice la mediu şi lung interval.

Radiologic, fişa conţine toate elementele de evaluare radiologică şi urmărire în timp a calităţii implantului realizat [1]:

- existenţa, amploarea şi răsunetul clinic în raport cu cel radiologic al osificărilor heterotopice după artroplastie (clasificarea Brooker);

- evaluarea modificărilor caracteristice procesului de decimentare a implantului protetic:

� pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice şi Amstutz [11]; � pentru cotil: clasificarea De Lee şi Charnley [12].

Brooker şi colab. [13], Morey şi colab. (Mayo Clinic) [14], au clasificat osificările heterotopice după artroplastia şoldului în patru grupe:

• gradul 1 – insule de ţesut osos plasate în părţile moi; • gradul 2 – pinteni osoşi la nivelul pelvisului sau femurului proximal, păstrând cel

puţin 1cm de spaţiu liber între suprafeţele osoase opuse; • gradul 3 – pinteni osoşi care delimitează un spaţiu liber mai mic de 1cm între

suprafeţele osoase; • gradul 4 – anchiloză osoasă aparentă a şoldului. În peste 80% din cazuri osificările heterotopice de grad 1-3, rareori 4, sunt

asimptomatice sau puţin jenante clinic. De aceea, aprecierea gravităţii acestei complicaţii trebuie obligatoriu făcută prin corelaţie între clinic şi radiografic.

Gruen, McNeice şi Amstutz [11] au descris o metodă prin care se poate face o analiză radiologică riguroasă a decimentării componentei femurale. Femurul proximal este împărţit în şapte zone în funcţie de zonele componentei femurale: pe faţa laterală, 1/3 proximală, mijlocie şi distală reprezintă zonele 1, 2 şi 3; zona 4 se află distal de proteză iar 1/3 medială, distală, mijlocie şi proximală sunt reprezentate de zonele 5, 6 şi 7 (fig. 148).

Page 209: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 209

Fiecare din aceste zone este inspectată pentru evidenţierea fracturii cimentului sau radiotransparenţei la nivelul interfeţelor ciment-implant, ciment-os.

De Lee şi Charnley [12] au descris o metodă de evaluare radiologică a evoluţiei spre decimentare a cupelor de polietilenă cimentate folosind trei zone radiologice descrise şi patru grade de afectare progresivă. Zona 1 corespunde unei linii verticale dusă prin centrul cotilului. Zona 3 se găseşte sub o linie orizontală prin centrul cotilului iar zona 2 se află între zonele 1 şi 3. Întinderea oricărei zone radiotransparente din jurul cimentului este măsurată, fără corecţie de mărime, ca fiind < 0,5mm, < 1mm, < 1,5mm şi > 1,5mm. Dimensiunea maximă este înregistrată pentru fiecare zonă apreciindu-se astfel potenţialul de decimentare maximă în acea zonă. Radiografiile pot evalua de asemenea derapajul sau protruzia cupei (fig. 149).

Urmărirea în timp a protezei implantate trebuie să ţină întotdeauna cont că nu există un paralelism absolut între rezultatul clinic şi aspectul radiologic. Dacă dorim să comparăm rezultatele diferitelor tipuri de proteze ale şoldului şi a diferitelor tehnici chirurgicale atunci este obligatoriu de studiat rezultatele radiologice, îndeosebi pe termen mediu şi lung. Aceasta, ţinând cont de faptul că în statistica personală a fiecăreia, atunci când ea este semnificativă, există întotdeauna un număr de rezultate clinice bune în contrast cu aspectul radiologic care arată decimentarea uneia dintre componente sau, chiar, a ambelor. În acelaşi timp trebuie menţionat faptul că maniera în care pacienţii suportă un defect de fixare a implantului este foarte variabil de la un caz la altul şi depinde în mare măsură de nivelul activităţii curente.

Anumite scoruri de evaluare globală a rezultatelor artroplastiei integrează rezultatele radiologice în rezultatul final, atribuindu-le un anumit număr de puncte care se adaugă punctelor obţinute prin evaluarea clinică. Această manieră de evaluare nu este cea mai satisfăcătoare deoarece nu face o diferenţiere clară între un pacient cu un bun rezultat clinic, dar cu suspiciune radiologică de decimentare şi un pacient cu un rezultat radiologic perfect, dar care se plânge de şoldul operat.

Figura 148 Clasificarea Gruen pentru femur

Page 210: APS Ed3 eBook

210 Paul Botez

Figura 149 Clasificarea De Lee şi Charnley pentru cotil

Ceea ce trebuie căutat pe documentele radiologice sunt câţiva parametri care pot

orienta prezentul şi, mai ales, viitorul protezei. În principal aceste elemente de studiu sunt: calitatea fixării pieselor protetice, starea implantului (uzură, deformaţie, fractură, etc.) şi remodelajul osos în jurul protezei [1]. Studiul stării materialelor implantului şi a remodelajului osos periprotetic se realizează după aceleaşi criterii, indiferent dacă proteza este cimentată sau nu: studiul implantului se concentrează pe deformaţii şi uzurile pieselor protetice, iar cel al remodelajului osos pe atrofia sau hipertrofia osului, îndeosebi la nivelul femurului, fapt ce traduce o modificare a transmisiei tensiunilor la acest nivel. În schimb, calitatea fixării protezei se apreciază diferenţiat, după criterii complet diferite atunci când este vorba de o proteză cimentată sau necimentată.

Pentru proteza cimentată, criteriile de ev4luare radiologică prezentate anterior (Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat şi la baza evaluărilor noastre.

Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentată, care au stat şi la baza alcătuirii formularului nostru IIC, sunt:

- lisereul clar – între os şi ciment şi ciment şi proteză (mai frecvent la femur) nu este vizibil decât dacă cimentul este radioopac şi calitatea radiografiilor este bună. Întinderea şi mărimea acestui lisereu trebuie întotdeauna notată şi evaluată în raport cu criteriile de evaluare radiologică De Lee şi Charnley [12] pentru cotil şi Gruen şi Amstutz [11] pentru femur. Ca principiu, se poate admite că, un lisereu care se întinde şi creşte progresiv în grosime este un factor de prognostic nefavorabil. Pentru mulţi autori, un lisereu global superior la 2mm de grosime poate fi asimilat cu diagnosticul de decimentare;

- migrarea pieselor protetice – este al doilea criteriu major de evaluare a calităţii fixării. Cea mai fiabilă este, de departe, metoda lui Selvik [8], numită radiostereofotogrametrie (RSA), aplicată de Ryd [15] la şold. Această metodă

Page 211: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 211

decelează mobilităţi de 0,1mm. fiind extrem de performantă. Totuşi, nu este o metodă utilizată curent deoarece este scumpă, de lungă durată, necesitând implantarea unor bile de tantal în jurul pieselor protetice, o aparatură specială şi personal calificat. Este, deci, practic imposibil, la ora actuală, de a face cercetări prin această metodă pe serii mari de pacienţi cărora li s-a implantat o proteză de şold. De utilizare curentă sunt. în prezent. alte metode care fac apel la radiografii simple de bazin. În acest sens, T. Ilchmann [82] a realizat în 1992 un studiu critic pentru cotil. Singurele metode performante şi fiabile, de utilizare accesibilă, sunt cele care folosesc o digitalizare a punctelor de reper fixe ale bazinului. analizate computerizat cu un soft adecvat. Dintre acestea cea. mai fiabilă este metoda EBRA (Ein-Bild-Roentgen-Analysis) pusă la punct de Institutul de Geometrie de la Universitatea din Innsbruck [1]. Alte metode nu sunt valabile decât pentru migraţii superioare la 3mm sau 5o de înclinare a cotilului. Pentru femur trebuie, de asemenea, stabilite repere fixe (marginea superioară a marelui trohanter sau mijlocul micului trohanter) pentru a beneficia de o oarecare fiabilitate.

În ceea ce priveşte protezele fără ciment, criteriile unei bune fixări sunt mai discutabile şi mai puţin cunoscute, îndeosebi pentru tija femurală. Este evident, totuşi, că migraţia componentelor protezei, măsurată după aceleaşi criterii ca pentru proteza cimentată, traduce existenţa unui defect de fixare. C. Engh şi P. Massin [17] au stabilit un scor de fixare în raport cu specificitatea diferitelor semne radiologice. Acest scor se bazează pe: existenţa sau nu a unei linii reactive şi de situarea sa în zonă rehabitabilă sau nu, starea pintenului Merkel, existenţa unei osificări endosteale, decalcificarea la capătul tijei femurale (piedestal) şi de reacţia osului în jurul protezei, ceea ce permite afirmarea sau nu a osteointegrării tijei. În principiu, dacă scorul este superior valorii 10 se poate afirma osteointegrarea şi invers, tija nu este fixată când scorul este inferior valorii –10 (tab. 5). Între cele două extreme interpretarea este dificilă în favoarea unei fixări fibroase, mai mult sau mai puţin stabile. Totuşi, în practică, există o bună corelaţie între acest scor şi rezultatele clinice, adică rezultatele clinice sunt, din punct de vedere statistic, mai bune atunci când scorul radiologic este mare.

Puncte pozitive Puncte negative

Aspectul zonei de rehabitat

Fără lisereu + 5

Cu lisereu > 50% − 5

Scor de fixare

Punţi osoase Da, + 5 Nu, − 2,5 Aspectul zonelor

lezate Fără lisereu

+ 5 Cu leziuni > 50%

− 3,5 Piedestal Nu, + 2,5 Da, – 3,5 Merkel Atrofie, + 3 Hipertrofie, – 4

Deteriorarea zonei rehabitabile

Nu, + 2,5 Da, + 2,5

Scor de stabilitate

Migraţie Nu, + 3 Da, – 3 Total ≥ 10 = osteointegrare ≤ − 10 = fixare fibroasă

Tabelul 5 Scorul de fixare şi de stabilitate a tijei femurale necimentate (C. A. Engh) [17] Mai recent J. A. Epinette [18] a propus un nou sistem de evaluare radiologică a

tijelor femurale necimentate, stabilind scorul ARA (tab. 6). El se bazează pe aceleaşi aspecte radiologice descrise de Engh adăugându-I remodelajul cortical şi diferenţiind lisereul de liniile reactive, ceea ce nu este întotdeauna uşor. Scorul merge de la 0 la 6 ca în sistemul de cotaţie PMA.

Page 212: APS Ed3 eBook

212 Paul Botez

Semne RX Neutru ==== 0 - 1 punct - 2 puncte - 3 puncte - 4 puncte Linii reactive În zonele

netede În zonele HA < 50% în zona

HA > 50% în zona HA

Lisereu Fără Fără În zonele netede

În zonele cu HA

Calcar Atrofie moderată

Atrofie severă Hipertrofie − −

Piedestal Absent Izolat zona 4 Stabil Instabil − Corticală Izolat zona 5 Globală Izolat zona 3 − −

Osteoliză − Calcar izolat La debut, în afara

calcarului

Moderată, în afara

calcarului

Severă, în afara

calcarului Migraţie varus − − Moderată − Severă Determinare

interfaţă − Stabilă Evolutivă − −

Tabelul 6 Scorul de fixare şi stabilitate a tijei femurale necimentate (ARA) (J.A.Epinette) [18]

El poate varia în timp şi pare mai sever decât cel al scorului Engh, dar, statistic

vorbind, corelaţia între cele două scoruri este în general bună. În concluzie, fie că este vorba de proteză cimentată sau necimentată, pentru a putea

compara rezultatele în timp ale diferitelor proteze, este indispensabilă evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, în dinamică, ţinând cont de unul sau altul din scorurile de evaluare propuse sau prin corelaţia mai multor scoruri unanim acceptate de specialişti.

Page 213: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 213

2. Metode de evaluare statistică a rezultatelor

în artroplastia protetică de şold Evaluarea statistică a rezultatelor este modalitatea cea mai performantă pentru

aprecierea eficacităţii actului terapeutic de protezare articulară. Ea permite comparaţia cu alte tipuri de tratament medical sau chirurgical şi studiul semnificaţiei prognostice a diverşilor parametri puşi în discuţie.

Etica medicală permite în prezent recunoaşterea şi difuzarea rezultatelor reale ale intervenţiilor chirurgicale complexe, cum este cea de protezare articulară a şoldului. Într-adevăr, progresele rapide şi remarcabile obţinute în acest domeniu în ultimii 20 de ani, nu ar fi fost posibile fără publicarea a numeroase studii comparative realizate pe loturi importante de bolnavi operaţi, având drept instrument metodele statistice puse actualmente la dispoziţia chirurgilor ortopezi.

Astfel, recurgerea la formule matematice complexe, dificil de utilizat curent de către medicii practicieni, a devenit astăzi o problemă secundară prin introducerea pe piaţă a unor programe informatice de calcul accesibile tuturor categoriilor de cercetători. Prin această metodă se rezolvă stadiul cel mai important al raţionamentului statistic, respectiv analiza problemei iniţiale, analiză care conduce apoi la alegerea metodologiei.

Acestea reprezintă de altfel condiţiile prealabile obligatorii a oricărui studiu clinic dacă se doreşte consemnarea unor rezultate semnificative. Din acest punct de vedere, studiul prospectiv este superior studiului retrospectiv deoarece el stabileşte de la început condiţiile prealabile enunţate, condiţii care astfel pot fi mai bine respectate.

Principalele probleme de metodologie într-un studiu chirurgical, în particular în studiul statistic şi prognostic al artroplastiei şoldului, sunt legate de [19]:

- enunţarea rezultatelor obţinute în urma artroplastiei şoldului; - studiul comparativ, după definirea variabilelor studiate şi alegerea metodei de

comparare; - interpretarea critică a rezultatelor studiului prin discuţia clasică ştiinţifică sau

meta-analiză. Aceste trei tipuri de raţionamente se regăsesc, succedându-se, în majoritatea

studiilor clinice comunicate în domeniu, în publicaţii de specialitate de prestigiu din întreaga lume.

Plecând de la rezultatele unei serii obţinute printr-o anumită metodă (sondaj pe eşantion reprezentativ sau analiză actuarială pe ansamblul populaţiei studiate), se discută apoi influenţa diverşilor parametri (vârstă, sex, etiologie, tip de tratament, recul, etc.), asupra rezultatelor.

Discuţia finală are drept scop compararea rezultatelor studiului efectuat cu cele comunicate de alte lucrări deja publicate, dar care au exprimat puncte de vedere diferite, plecând de la eşantioane populaţionale diferite.

Page 214: APS Ed3 eBook

214 Paul Botez

2.1. EnunŃarea rezultatelor şi metodologia statistică

de prezentare a rezultatelor

Interpretarea unui rezultat se face în raport de criteriile de succes şi eşec care au fost predefinite. Aceste criterii trebuie să fie, în principiu, standardizate, acceptate de întreaga comunitate ştiinţifică, pentru a facilita compararea rezultatelor obţinute din studii diferite şi servicii diferite. Standardizarea permite, în principiu, optimizarea informaţiei ştiinţifice [20], dar trebuie ţinut cont că orice metodă de evaluare trebuie periodic reconsiderată, în raport cu evoluţia mijloacelor de investigaţie şi a cunoştinţelor în patologia studiată.

Obiectivitatea evaluării rezultatelor este, de regulă, o condiţie foarte greu de respectat datorită subiectivităţii şi lipsei de imparţialitate, cel mai adesea neintenţionată, a examinatorului, care, de regulă, este şi chirurgul practician şi autorul studiului. Utilizarea scorurilor standardizate, acceptate de majoritatea comunităţii ştiinţifice poate fi o soluţie, nu întotdeauna suficientă. De aceea au fost propuse mai multe metode urmărind creşterea obiectivităţii unei evaluări. Cel mai simplu este încredinţarea examinării pacienţilor operaţi unui chirurg de specialitate care nu a fost nici operatorul şi nici promotorul metodei de studiu pusă în discuţie.

O altă modalitate constă în repetarea măsurătorilor radiografice de către acelaşi investigator şi de către alt examinator, după ce, în prealabil, au fost şterse urmele primelor măsurători. În primul caz se testează precizia măsurării realizată de un examinator dat (intraobserver reliability), sau variaţiile inter-examinatori (interobserver reliability) [21], în al doilea caz.

O treaptă superioară de obiectivitate se obţine prin evaluarea unui rezultat funcţional ignorând orice în legătură cu tratamentul pe care l-a avut bolnavul, pacientul ignorând el însuşi orice despre tratamentul său. Este metoda de analiză în dublu-orb preconizată de studiile comparative randomizate. Din păcate, această metodă este greu aplicabilă chirurgiei ortopedice, în speţă chirurgiei protetice a şoldului, deoarece este dificil, dacă nu chiar imposibil, de a ascunde unui examinator avertizat o intervenţie chirurgicală de asemenea amploare, mai ales dacă trebuie făcute şi măsurători radiografice. În acest caz, doar partea de bilanţ funcţional, care poate fi făcut în simplu-orb (pacient avertizat, examinator neavertizat), poate beneficia de această metodă [19].

Principalele metode statistice utilizate sunt: studiul retrospectiv sau prospectiv sau metoda actuarială.

2.1.1. Studiul retrospectiv sau prospectiv

Constă în examinarea unei serii de pacienţi definită în prealabil, numită cohortă. Este modalitatea de studiu şi prezentare cel mai des utilizată în literatura ortopedică. Studiul rezultatelor în timp a unei cohorte de pacienţi poate fi: punctuală, la un anumit moment dat sau evolutivă, recurgând la curbe de supravieţuire.

2.1.2. Studiul punctual

Studiul punctual al evoluţiei unei cohorte de pacienţi, constă, clasic, în examinarea rezultatului de la ultimul recul pentru fiecare pacient, independent de lungimea acestui recul. Pacienţii cu recul prea scurt, de exemplu inferior la 6 luni – 1 an de la implantarea unei proteze de şold, sunt eliminaţi şi rezultatele sunt exprimate în procentaj de foarte bun, bun, mediu sau rău rezultat pe ansamblul pacienţilor restanţi. Această metodă,

Page 215: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 215

foarte folosită până în prezent, are neajunsul că poate subestima, uneori foarte mult, nivelul rezultatelor proaste [22]. O altă metodă punctuală constă în studiul rezultatelor în raport cu un anumit recul dat, ignorând practic, rezultatele la un recul mai mare decât cel stabilit iniţial. De exemplu, se studiază rezultatele la un recul stabilit de 10 ani după artroplastie ignorând un rezultat la un recul de 15 ani, chiar la acelaşi pacient. În acelaşi timp, o artroplastie de şold eşuată la 4 ani va fi considerată ca un eşec la 10 ani, la fel ca şi cea eşuată la 8 ani. Acest tip de metodologie realizează doar o „fotografie”, la un moment dat, al stării unei serii studiate, fără a ţine cont de profilul evolutiv al rezultatelor.

2.1.3. Metoda actuarială şi curbele de supravieŃuire

Reprezintă o modalitate de studiu utilizată iniţial în patologia tumorală. Ea permite stabilirea probabilităţii de supravieţuire sau de deces, în funcţie de timp, a unei populaţii expusă unui risc specific. Urmărirea pacienţilor este decupată într-o serie de intervaluri de timp în care se efectuează un examen al întregii serii, menţionând şi eventualităţile: pierdut din vedere, eşec, etc. Precizia studiului este determinată de mărimea fiecărui interval de timp utilizat.

În metoda actuarială, intervalul de timp este constant. În metoda Kaplan-Meier [23], dimpotrivă, intervalul de timp este variabil şi

determinat de apariţia unui eşec. După un anumit recul, probabilitatea de supravieţuire cumulată se obţine prin produsul probabilităţilor de supravieţuire calculate pentru fiecare interval de timp.

Pentru marile serii, cele două metode au o precizie asemănătoare dar metoda actuarială se pretează mai bine la reprezentarea grafică a curbelor de supravieţuire [17, 24]. Mărimea intervalului de timp trebuie adaptată patologiei studiate şi reculului maxim acceptat de studiu. Pentru studiul statistic al artroplastiei protetice de şold, intervalul de timp este, în general, 1 an deoarece protezele de şold sunt în mod obişnuit urmărite şi revizuite în fiecare an. În acest caz, evenimentul îl reprezintă reintervenţia pentru ablaţia parţială sau totală a protezei, accident facil de identificat în evoluţia postoperatorie a bolnavului. Această metodă are avantajul că ia în discuţie pacienţii decedaţi şi pierduţi din vedere, putând deci, să fie cu succes utilizată în studii epidemiologice care încearcă să estimeze predictiv durata de supravieţuire a pacienţilor cu această patologie precisă. Ea mai are avantajul că poate preciza nivelul anual şi nivelul cumulat de eşec al metodei utilizate. Utilizarea metodei actuariale se supune aceloraşi exigenţe ca şi metodele statistice clasice, adică necesită o observare riguroasă a unei populaţii bine definite într-un interval de timp global dat.

Semnificaţia rezultatelor comunicate depinde, în principal, de obiectivitatea şi corectitudinea criteriilor de eşec alese şi de calitatea urmăririi. Practic, o curbă de supravieţuire actuarială pentru evaluarea rezultatelor artroplastiei de şold trebuie să fie traducerea grafică a unui tabel de supravieţuire. Acesta din urmă este esenţial şi trebuie să cuprindă pentru fiecare interval, un număr de rubrici standard, obligatorii: numărul de pacienţi rămaşi, numărul protezelor explantate, numărul pacienţilor decedaţi sau pierduţi din vedere, numărul pacienţilor cu risc (toate reluările plus jumătate din cei decedaţi şi pierduţi din vedere), probabilitatea reluării, deviaţia standard, probabilitatea supravieţuirii protezei şi, în fine, procentajul cumulat de supravieţuire pe parcursul întregului recul. Acest procentaj dă de fapt curba de supravieţuire actuarială. De aceea în publicaţia care adoptă această metodă de studiu trebuie să figureze obligatoriu atât tabelul de supravieţuire cât şi curba de supravieţuire, pentru a permite înţelegerea exactă a modului cum a fost realizată. Trebuie de asemenea precizat intervalul de încredere, calculat statistic. În principiu, se admite un procentaj de fiabilitate de 95%.

Page 216: APS Ed3 eBook

216 Paul Botez

a)Alegerea criteriilor de eşec În folosirea metodei actuariale este posibilă asimilând decesului eşecul unui

tratament care nu este urmat de deces. Aceasta, deoarece orice eşec este, în principiu, ireversibil ca şi decesul şi face analiza actuarială posibilă. Dacă am utiliza drept cauză de eşec într-o artroplastie de şold apariţia unei dureri legate de implant, rezultatul statisticii ar putea fi falsificat prin caracterul reversibil al anumitor dureri.

Interpretarea supravieţuirii nu poate fi făcută decât în raport cu aceste criterii: supravieţuirea unui implant poate fi bună dacă îl considerăm eşec prin decimentare septică în timp ce supravieţuirea aceluiaşi implant în acelaşi timp pe acelaşi grup populaţional poate fi foarte proastă dacă am definit decimentarea aseptică ca şi criteriu de eşec.

Severitatea criteriilor de eşec poate fi o sursă de rezultate contradictorii între diferite serii: un chirurg poate considera drept eşec al unei artroplastii revizia protezei, excluzând din această cauză toţi pacienţii care au încă o proteză implantată, decimentată, dar neoperaţi încă; un alt chirurg poate considera ca eşec o simplă constatare radiologică de decimentare protetică, pacientul putând fi operat sau nu. Comparând cele două cazuri, nivelul de supravieţuire va fi probabil mai scăzut în a doua serie decât în prima, mai ales dacă măsurătorile radiografice au fost precise.

b)Reculul şi urmărirea Stabilesc calitatea şi valoarea analizei actuariale. Rezultatele vor fi evident diferite

dacă studiul se efectuează, de exemplu, pe o populaţie redusă numeric şi un recul important versus o populaţie numeroasă, urmărită pe o perioadă scurtă şi având un recul redus. De aceea în stabilirea intervalului de calcul se va ţine întotdeauna seama de reprezentativitatea populaţiei iniţiale (numărul şi caracteristicile pacienţilor) şi de calcularea intervalului de încredere (în general 5%), care va fi cu atât mai mare cu cât eşantionul populaţional este mai mic.

Ca în toate statisticile, procentajul pacienţilor pierduţi din vedere trebuie să fie cât mai mic posibil. În principiu, un pacient nedecedat va fi considerat ca pierdut din vedere când recului său teoretic este superior reculului său real, mai mult de un interval de timp ales pentru analiza actuarială. Rezultatul acestor pacienţi în momentul în care au fost pierduţi din vedere trebuie comparat cu cel al altor pacienţi, care au acelaşi recul şi care sunt în continuare urmăriţi. Aceasta, deoarece este admis în patologia ortopedică de a se considera că aceste două categorii de pacienţi sunt supuse unui aceluiaşi risc de eşec în fiecare interval de timp, eşecul nereprezentând decesul pacientului [9, 25]. Aceşti pacienţi pierduţi din vedere dispar din seria studiată la date variabile pe parcursul unui interval dat şi se consideră că jumătate din aceşti pacienţi se expune riscului în timpul totalităţii acestui interval [26]. De asemenea, este de dorit a se prezenta pe acelaşi grafic şi curba ipotezei cele mai pesimiste, adică curba de supravieţuire obţinută dacă toţi pacienţii pierduţi din vedere ar fi o cauză de eşec [27, 28, 29].

În concluzie, se poate afirma că analiza actuarială este un mod de prezentare a rezultatelor care are avantajul unei transparenţe şi obiectivităţi deosebite a prezentării rezultatelor, deoarece ea precizează numărul celor pierduţi din vedere în fiecare interval de timp, datele apariţiei eşecurilor, eşantioanele pe care se efectuează calculele la fiecare interval de timp şi reprezentativitatea lor. Ea prezintă, deci, un interes deosebit în studiile clinice efectuate pe perioade prelungite, de 10 ani şi mai mult, deoarece la un asemenea recul, pacienţii pierduţi din vedere există inevitabil, dar rezultatele lor pot fi, totuşi, comunicate pentru perioada în care au fost urmăriţi.

Page 217: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 217

2.2. Studiu comparativ După expunerea rezultatelor trebuie făcută interpretarea lor, adică stabilirea

legăturilor semnificative între diferite variabile. În prealabil, trebuie deci stabilite variabilele studiate şi dacă ele sunt calitative sau/şi cantitative. Trebuie, de asemenea, aleasă metoda de comparare, mergând de la: simplu studiu de observaţie a legăturilor statistice, fără a putea afirma cu certitudine relaţiile cauzale, până la studiul prospectiv experimental. Acesta din urmă este singurul care poate stabili legături cauză-efect între mai multe variabile, dar implică obligatoriu selectarea unei populaţii de control.

2.2.1. Tipuri de legături între variabile şi compararea lor

Căutarea legăturilor statistice între variabile necesită caracterizarea prealabilă a

variabilelor studiate care pot fi: calitative (rezultat bun, mediu, rău), sau cantitative (vârstă, recul).

Aceste variabile pot fi legate şi principalele tipuri de legături stabilite sunt [19]: - legătură între un caracter calitativ (rezultat bun, rău) şi un caracter cantitativ

(timpul); - legătură între două caracteristici calitative (ex.: rezultat clinic la doi ani după

artroplastie – bun/rău – legat de modul de fixare al protezei – cimentat/necimentat); - legătură între două caractere cantitative (ex.: recul exprimat în număr de luni

legat de rezultatul artroplastiei, exprimat în scorul PMA); - legătura între mai multe variabile (analiza multi-variabilă) în care de regulă

corelaţia se face între două variabile, a treia fiind menţinută constantă. Folosind aceste tipuri de legături aplicate unei metode actuariale de analiză, se pot

studia, de exemplu, rezultatele obţinute folosind două implanturi diferite (cimentat /necimentat), în două grupuri populaţionale diferite (sub 40 de ani şi peste 60 de ani). Concluzia care se poate trage astfel este că există o interacţiune între tipul de fixare şi vârstă, dacă protezele necimentate dau mai bune rezultate la pacienţii tineri şi protezele cimentate la pacienţii în vârstă.

2.2.2. Metodologia studiului comparativ Această analiză poate fi efectuată în mai multe feluri [19]: - în cazul unui studiu retrospectiv sau prospectiv necontrolat, legăturile statistice

pot fi cercetate între mai multe variabile, în interiorul unui acelaşi grup populaţional; - în cazul unui studiu prospectiv controlat, pe cât posibil randomizat, legăturile

statistice pot fi cercetate între mai multe variabile, comparând două grupuri populaţionale de pacienţi trataţi după modalităţi terapeutice diferite, caz în care populaţia de studiu se compară cu o populaţie de control numită „martor”.

a) Studiul de observaţie necontrolat Reprezintă modalitatea de cercetare cel mai des întâlnită în publicaţiile de chirurgie

ortopedică. În acest tip de analiză legăturile statistice sunt cercetate retrospectiv pe o populaţie deja tratată, valoarea variabilelor nefiind fixată în prealabil. Distribuţia lor este, deci, aleatorie iar legăturile şi relaţiile dintre ele nu sunt cauzale iar concluziile şi interpretarea rezultatelor trebuie să fie prudentă.

Page 218: APS Ed3 eBook

218 Paul Botez

b) Studiul experimental controlat Reprezintă o modalitate mai complexă de cercetare în care variabilele au, în

general, o distribuţie fixată de către autorul studiului. Se pot compara, de exemplu, două serii de proteze de şold, una cu ambele componente cimentate şi alta având o componentă necimentată (hibrid). În acest caz „tipul de fixare - hibrid sau cimentat”- reprezintă o variabilă controlată şi se poate cerceta, deci, o legătură cauzală, cum ar fi existenţa unei dureri şi prezenţa unei componente necimentate.

c) Studiul randomizat Presupune constituirea unui grup populaţional de control după criterii diverse [30, 31]. Se poate, de exemplu, constitui retrospectiv o populaţie de control care a suferit o

intervenţie reuşită de artroplastie protetică de şold raportată la o altă populaţie de pacienţi care au suferit o decimentare septică precoce după artroplastia şoldului. Studiul va consta în compararea celor două populaţii, stabilind ca parametru tipul de profilaxie antibiotică utilizat pentru fiecare serie.

Cea mai bună metodă, însă, de constituire a unui grup populaţional de control, este de a face un studiu prospectiv, randomizat, adică prin tragere la sorţi.

Randomizarea este singurul mijloc care poate garanta comparaţia perfectă, judicioasă şi obiectivă între două grupuri populaţionale şi permite stabilirea de relaţii cauzale între două variabile [30].

Actualmente studiile randomizate sunt considerate ca modele de referinţă în materie de studii ştiinţifice. Riguros ştiinţific, aceste studii nu pot fi decât prospective cu definirea exactă a criteriilor de incluziune şi excluziune a pacienţilor.

d) Studiul randomizat în dublu orb Reprezintă metoda cea mai performantă pentru a elimina hazardul selecţiei

deoarece nici pacientul şi nici medicul nu cunosc tratamentul testat, ceea ce reprezintă o garanţie de eliminare a oricărei orientări subiective a pacienţilor sau medicilor către unul sau altul dintre tipurile de tratament ales [19]. În practica chirurgiei ortopedice, acest tip de studiu pune, însă, adesea probleme de etică medicală, deoarece este imposibil medicului de a propune şi efectua o intervenţie chirurgicală pe care el nu a ales-o, singurul criteriu fiind hazardul.

Etica şi deontologia chirurgicală obligă fiecare chirurg să propună pacientului intervenţia pe care el o crede cea mai eficace, în funcţie de experienţa şi informaţiile pe care le deţine.

Este, de asemenea, foarte dificil de a convinge un pacient să se opereze fără a-i explica ce tip de intervenţie i se va practica.

De aceea, metoda studiului randomizat în dublu orb este, cel mai adesea, inaplicabilă în chirurgie şi, cu atât mai puţin, în chirurgia reglată, protetică a şoldului, care necesită o colaborare strânsă între medic şi pacient, pregătire şi urmări postoperatorii majore, acceptul obligatoriu din partea pacientului şi performanţă tehnică din partea chirurgului.

Page 219: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 219

2.3. Interpretarea critică a rezultatelor Se poate efectua la diferite nivele de complexitate, mergând de la discuţia clasică,

întâlnită frecvent în publicaţiile ştiinţifice de specialitate, până la tehnici de meta-analiză

2.3.1. DiscuŃia rezultatelor

Presupune confruntarea rezultatelor unui studiu cu rezultatele comunicate sau publicate de alte studii şi alte echipe. Este vorba, în general, de o discuţie situată într-un context ştiinţific recent dat de publicaţiile apărute în revistele de ortopedie din ultimii ani cu privire la acelaşi subiect. Cercetarea bibliografică nu este, în general, exhaustivă, dar trebuie să fie reprezentativă în ceea ce priveşte principalele direcţii şi tendinţe ale momentului. Uneori se poate face referinţă doar la o singură publicaţie, zisă „istorică”. Fiecare referinţă citată trebuie analizată, răspunzând la trei întrebări [19]:

- cum au fost obţinute rezultatele; - pe ce grup populaţional; - care este reculul studiului şi calitatea reală a urmăririi. a) Cum au fost obţinute rezultatele În acest caz trebuie identificate [19]: - metoda de evaluare a rezultatelor: studiul randomizat prospectiv sau studiul

retrospectiv; - metodologia statistică: sondaj, metoda actuarială; - modalitatea terapeutică: doze şi durata tratamentului, tip de proteză, cale de

abord, cine a operat seria; - criteriile de eşec şi cotaţiile folosite: sunt rareori aceleaşi în toate publicaţiile, de

unde caracterul contradictoriu a numeroaselor publicaţii. b) Tipul de populaţie studiat Caracteristicile grupului populaţional analizat în publicaţie sunt foarte importante şi

trebuie comparate cu cele ale unei populaţii martor de studiu prin următorii parametri: vârstă, sex, etiologie, nivel de activitate sportivă, criterii de incluzie în studiu, repartiţia grupului populaţional după o distribuţie gauss-iană, etc.

c) Reculul studiului şi calitatea reală a urmăririi În majoritatea publicaţiilor ştiinţifice sunt enunţate cifrele medii şi extremele

perioadelor de recul şi, pe cât posibil, criteriile care definesc pacienţii pierduţi din vedere. După ce s-a răspuns la aceste întrebări, rezultatele studiului pot fi discutate în funcţie de cele din literatură. În majoritatea cazurilor, însă, o veritabilă comparaţie statistică nu poate fi realizată datorită eterogenităţii metodelor de evaluare şi a diferenţelor de grup populaţional.

2.3.2. Meta-analiza

a) Definiţie, subiect şi imperative bibliografice Reprezintă forma cea mai elaborată de analiză a unor date privind un anumit

subiect. Ea cere respectarea anumitor reguli statistice, mult mai sofisticate decât cele ale unei discuţii clasice, şi recurgerea la statisticieni profesionişti. Se defineşte, deci, ca o disciplină de analiză de nivel ştiinţific superior care permite o revizie critică a datelor publicate şi combinarea datelor provenite din cercetări anterioare, folosind mijloace statistice. Ea permite arbitrajul între rezultatele contradictorii şi răspunsul la alte

Page 220: APS Ed3 eBook

220 Paul Botez

întrebări decât cele puse curent în referinţele analizate [31], astfel încât valoarea statistică a studiului să crească considerabil.

Meta-analiza se adresează unei probleme precise, care, de regulă, este în plină dezbatere în literatura de specialitate a momentului.

Contrar discuţiilor obişnuite, meta-analiza se sprijină pe o cercetare bibliografică exhaustivă care face apel la baze de date informatice [31], apoi, în baza unor criterii prestabilite, se face o selecţie a articolelor reţinute pentru meta-analiză. Această selecţie este necesară deoarece valoarea meta-analizei depinde esenţial de calitatea ştiinţifică a publicaţiilor pe care se sprijină, motiv pentru care trebuie precizate şi raţiunile pentru care alte publicaţii au fost respinse. Metodologia cu care se efectuează cercetarea bibliografică este, de asemenea, responsabilă de calitatea rezultatelor definitive communicate.

b) Metodologie statistică Prima etapă constă în optimizarea rezultatelor publicate, punând în evidenţă anumite

relaţii şi legături neevidenţiate de autorii iniţiali. Rezultatele publicate pot fi apoi temperate prin calculul intervalului de încredere şi evaluarea riscurilor de eroare (tip 1, tip 2).

A doua etapă constă în stabilirea unor criterii rezonabile de severitate de la care se poate porni în regruparea datelor apărute în diferite publicaţii: de exemplu, populaţii cu vârste comparabile dar de sex indiferent, dacă se crede că sexul nu are importanţă în interpretarea rezultatelor studiate.

A treia etapă constă în extragerea datelor utile dintr-o publicaţie şi regruparea lor cu cele obţinute dintr-o altă publicaţie, utilizând diferite metode, cum ar fi ponderarea datelor după metoda Mantel şi Haenzel [32].

c) Utilizarea meta-analizei Trebuie făcută cu mult discernământ. În principiu, recurgerea la această metodă se

justifică [30, 31]: - atunci când studiile randomizate în dublu orb nu pot fi efectuate, cum este cazul,

adesea, în chirurgia ortopedică; - când au fost efectuate studii randomizate, dar care au ajuns la rezultate

contradictorii sau nesemnificative; - atunci când rezultatele definitive nu pot fi comunicate decât după lungi perioade

de observaţie, cum este cazul chirurgiei protetice a şoldului. Din acest punct de vedere, chirurgia de revizie a protezei de şold este un exemplu perfect, cu numeroase publicaţii care recomandă utilizarea implanturilor necimentate în timp ce alte publicaţii comunică rezultate superioare cu implanturi cimentate.

Analiza critică (meta-analiza) recentă a publicaţiilor din ultimii 10 ani privind protezele de şold, arată că doar un număr redus de publicaţii rezistă acestei critici. De aceea, pentru viitor, rezultate riguros exacte privind protezele de şold vor putea fi obţinute numai prin studii randomizate prospective, multicentrice, cu observator independent.

2.3.3. Studii multicentrice

a) Generalităţi, logistică şi utilizare Studiile multicentrice au avantajul de a regrupa un mare număr de pacienţi şi de a

creşte, deci, valoarea testelor statistice, diminuând erorile de tip 2 [33, 34]. Utilitatea lor este evidentă, în măsura în care studiile randomizate se sprijină adesea pe eşantioane de talie mică sau moderată. Pe de altă parte, studiile multicentrice expun la riscuri de interpretare de loc neglijabile datorate: heterogenităţii populaţiilor, diversităţii chirurgilor implicaţi, varietăţii criteriilor de apreciere şi a metodologiilor.

Page 221: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 221

Aceste studii necesită munca unei echipe de cercetători repartizaţi în diferite centre, dirijaţi de un coordonator central care dispune de mijloace logistice, care pot duce la bun sfârşit această sarcină. Aceste mijloace constau din: o structură informatică puternică şi bine rodată (bază de date), pentru înregistrarea şi stocarea unor informaţii foarte diferite, un secretariat care poate asigura importanta sarcină de comunicare între centre.

Multiplicitatea posibilă a parametrilor şi a variabilelor, fac necesară contribuţia permanentă a unui statistician profesionist şi mijloace financiare importante, proporţionale cu amploarea studiului (mai multe spitale, departamente şi regiuni diferite sau nivel naţional).

Un asemenea studiu trebuie realizat plecând de la premisa unei misiuni precise, răspunzând unei întrebări care nu a fost clarificată de publicaţiile existente în domeniu şi asociind interesul ştiinţific cu impactul economic. De exemplu, prin această metodă se poate calcula dacă preţul crescut al unei noi proteze de şold este justificată în raport cu cel al unei proteze clasice [35]. Se poate astfel calcula că pentru o creştere a preţului cu 70% în raport cu o proteză clasică Charnley, noua proteză nu va fi rentabilă decât la pacienţii sub 55 ani, cu condiţia că ea diminuă la jumătate procentajul de revizii la 9 ani.

b) Metodologie Este asemănătoare celei utilizate în cazul meta-analizei, de care diferă prin faptul că

datele prelucrate nu sunt extrase din publicaţii anterioare, ci se obţin direct de la sursă, adică de la chirurgii care au efectuat intervenţiile chirurgicale. Aceste date sunt obţinute în funcţie de criterii de incluziune, dar independent de faptul că aceste date au mai fost sau nu publicate.

Page 222: APS Ed3 eBook

222 Paul Botez

3. Metodologia studiului statistic retrospectiv

privind artroplastia protetică de şold în

experienŃă personală

3.1. Obiectivele studiului

Un studiu statistic şi prognostic trebuie pregătit cu minuţiozitate înainte de a fi demarat. Există anumiţi factori care trebuie luaţi în consideraţie cu prioritate în timpul studiului şi există, de asemenea, variate metode de evaluare a artroplastiei protetice a şoldului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale.

Primul parametru care trebuie evaluat este intervalul de timp în care durabilitatea implantului şi fiabilitatea sa clinică sunt eficiente până în momentul reviziei.

Alt element îl constituie funcţionalitatea şoldului asupra căreia s-a practicat artroplastia, cuantificată prin scorul chirurgului şi al pacientului.

Urmează apoi, evaluarea radiologică care necesită studii de rutină, clinice, de urmărire pe termen mediu şi lung precum şi folosirea unor metode noi de studiu, cum ar fi analiza röntgenradiostereometrică sau alte măsurători radiologice.

Obiectivele centrale ale unui studiu prognostic au drept scop final alegerea tipului de proteză adecvat şi stabilirea indicaţiei tehnice optime pentru fiecare caz în parte.

Diferenţele în design-ul implanturilor, metodele de fixare şi tehnicile chirurgicale trebuie comparate şi evaluate minuţios.

Evaluarea rezultatelor conferă informaţiile de bază pentru stabilirea indicaţiilor şi definirea cauzelor generatoare de rezultate diferite, uneori contradictorii, privind acelaşi tip de implant utilizat în servicii de specialitate, cu condiţii şi facilităţi intraspitaliceşti foarte diferite.

Obiectivele studiului mai au în vedere şi studiul epidemiologic al artroplastiilor practicate şi identificarea factorilor de risc incriminaţi în apariţia rezultatelor slabe, factori legaţi de pacient, implant şi tehnică chirurgicală.

Identificarea factorilor de risc în chirurgia de primă intenţie şi de revizie, cu definirea caracteristicilor eşecului tradus prin revizia protezei, reprezintă un alt obiectiv primordial al studiului prezent.

Materialul analizat de noi se referă la o statistică de 496 de bolnavi cărora li s-a implantat o proteză de şold în perioada 1-01-1994 ÷ 31-12-2000, din care 438 de proteze implantate reprezintă experienţa personală.

Factorii legaţi de pacient, precum şi cei legaţi de implant, au fost analizaţi prin estimarea parametrilor evolutivi pentru toate implanturile realizate, funcţie de: vârstă, sex, diagnostic, tip de implant şi tehnică de fixare.

3.2. Baza de date

Pentru confirmarea rezultatelor au fost folosite diverse metode. Informaţiile referitoare la intervenţiile de primă intenţie şi de revizie au fost obţinute

prin evaluarea retrospectivă a fişelor medicale din spital care conţineau toate datele personale ale bolnavului, precum şi informaţiile complete legate de: diagnostic, indicaţie operatorie, actul operator, tipul de implant utilizat, urmările postoperatorii şi evoluţia imediată, precoce şi la distanţă a pacientului operat.

Page 223: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 223

În acest scop a fost creată o bază de date proprie serviciului în care sunt stocate toate informaţiile legate de endoprotezarea articulară a şoldului, în raport direct cu cazuistica operată. Această bază de date reprezintă un sistem informatizat de evaluare şi urmărire a pacientului care conţine fişe de evaluare şi urmărire precoce şi la distanţă a rezultatelor artroplastiei de şold, informaţia fiind stocată în sistem binar.

3.3. Chestionarea pacienŃilor Pentru completarea fişei de evaluare preoperatorie şi stabilirea unui scor standard al

şoldului sunt necesare informaţii obţinute de la pacient prin anamneză şi examen clinic realizate de către chirurg. Acest tip de examinare preliminară are o finalitate bine definită: obţinerea unui scor al şoldului cât mai aproape de realitate şi, implicit, o evaluare cât se poate de obiectivă a deficitului funcţional care să justifice actul operator. Aceasta deoarece, pe de o parte, unii pacienţi evită să prezinte chirurgului anumite probleme sau, pe de altă parte, un examinator insistent poate avea uneori tendinţa de a exagera simptomele pacienţilor. Un asemenea chestionar prezentat doar pacientului spre completare, fără a fi însoţit de examinarea clinică şi anamnezică a chirurgului, poate introduce nişte parametri aleatori şi incorecţi: de exemplu pacientul poate prezenta simptome pe care acesta le atribuie şoldului şi care, în realitate, aparţin altei patologii şi altor localizări (hernie de disc, lombosciatică, spondilartroză). Aceiaşi problemă poate apare şi în cazul neparticipării efective a pacientului la completarea chestionarului de către chirurg, când pot fi introduse în chestionar simptome la care determinarea sursei reale nu a fost posibilă.

De aceea, maniera optimă de evaluare este de a folosi, atunci când este posibil, un chestionar standard pentru toţii pacienţii lotului analizat. Această modalitate de lucru permite, de asemenea, compararea rezultatelor obţinute cu cele realizate pe alte serii publicate în literatură.

Acest chestionar trebuie să certifice faptul că ia în considerare toţi parametrii ce tre-buie examinaţi, că este obiectiv, repetabil, sensibil la modificări uşor de completat.

Actualmente este disponibil un spectru larg de chestionare, variind de la cele care evaluează starea generală de sănătate la cele specifice afecţiunii incriminate sau articulaţiei afectate. Alegerea tipului de chestionar va depinde de întrebările ce vor fi adresate [1]:

- când scopul este de a compara rezultatele artroplastiei protetice a şoldului cu cele ale altor tipuri de intervenţii, complet diferite, se va opta cel mai bine pentru un scor generic;

- pentru compararea artroplastiei protetice a şoldului cu alte tratamente ale artrozei (medical, fizical, chirurgical conservator sau paleativ), cea mai bună metodă este folosirea scorului specific bolii;

- când este necesară compararea unor tehnici chirurgicale sau a unor tipuri de implanturi diferite, ideală este folosirea unui chestionar specific pe articulaţie.

În studiul propus de noi, am introdus chestionare de evaluare riguroasă, clinică şi anamnestică preoperatorie, chestionare de evaluare intraoperatorie şi postoperatorie imediată precum şi chestionare de urmărire precoce şi la distanţă a rezultatelor artroplastiei.

În realizarea acestor chestionare, introduse într-un sistem informatizat făcând parte din baza de date a clinicii, s-a ţinut cont de toţi parametrii de evaluare folosiţi actualmente în studiile ştiinţifice de specialitate şi de metodologia de întocmire a unui chestionar performant, expuse anterior.

Page 224: APS Ed3 eBook

224 Paul Botez

3.4. Fişa de evaluare şi urmărire a şoldului protezat

(pre, per şi postoperator)

Fişele de evaluare conţin: - un formular de evaluare preoperatorie a protezei de şold (formular I) care

conţine trei volete: IA, IB şi IC; - un formular de evaluare şi urmărire per şi post operatorie (formular II) care

conţine de asemenea trei volete: IIA, IIB şi IIC; Formularul IA – conţine date statistice legate de identificarea bolnavului: datele

personale, numărul foii de observaţie, numărul de intervenţii suferite pe şold, partea operată, identificarea chirurgului operator şi diagnosticul etiologic principal care a condus la indicaţia de artroplastie. Există de asemenea şi consemnarea unui eventual diagnostic secundar care poate influenţa decizia operatorie şi urmările actului operator (anexa I).

Formular IB – evaluează starea clinică preoperatorie stabilind profilul clinic al pacientului în raport cu: vârstă, greutate, talie, nivel de activitate, probleme medicale concomitente, starea şodului contro-lateral şi existenţa altor leziuni articulare care pot influenţa actul operator propus (anexe ).

Formularul IC – conţine în principal o evaluare funcţională a şoldului de operat, realizată după un sistem de cotare internaţional conform scorurilor funcţionale ale şoldului acceptate pe plan mondial: Postel-Merle D’Aubigné (PMA) [2], Harris [3], AAOS, SICOT, Hip Society [4], etc.

Acest formular mai conţine, de asemenea, date privind funcţionalitatea şoldului care va fi operat în raport cu: sprijinul monopodal pe membrul afectat, egalitatea de lungime a membrelor, antecedente chirurgicale pe şoldul ce urmează a fi operat şi antecedente septice la acelaşi nivel.

În ceea ce priveşte evaluarea funcţională a şoldului care va fi operat, trebuie remar-cat că opţiunea pentru utilizarea unuia sau altuia din modelele de scor ale şoldului propuse şi disponibile actualmente în literatura de specialitate, este foarte dificilă.

Scopul lor este, în principiu, de a oferi un scor obiectiv al prognosticului prin cunatificarea unor factori diferiţi de natură clinică (durere, mobilitate, funcţionalitate), sau radiologică.

Diferitele scoruri sunt, uneori, adunate şi exprimate procentual din valoarea ideală stabilită.

Avantajul este că un anumit număr general poate fi manipulat statistic, dar, datorită faptului că scorurile nu sunt uniform distribuite, multe din aceste manipulări au o validitate îndoielnică.

Adesea pot fi utilizate valori-prag arbitrare pentru a defini rezultate excelente, bune sau slabe.

Din această cauză diferitele scoruri ale şoldului propuse dau rezultate foarte diferite, uneori discrepante, făcând aproape imposibilă compararea rezultatelor raportate după evaluări cu scoruri diferite.

Pentru incontestabila sa valoare, în studiul statistic efectuat, am adoptat şi noi cotaţia PMA ca scor de referinţă.

El se regăseşte atât în voletul IC (anexe) din fişa de evaluare funcţională preoperatorie a şoldului cât şi în voletul IIC (anexe) din fişa de urmărire postoperatorie a şoldului protezat.

Page 225: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 225

Formularul IIA – conţine date privind intervenţia chirurgicală propriuzisă: data intervenţiei şi numele chirurgului care a efectuat intervenţia, cale de abord utilizată şi detalii privind implantul protetic utilizat (talie, tip de proteză, tipul fixării implantului, modul de preparare a patului osos), reluarea protezei (dacă a fost cazul), prelevarea de probe în vederea examenului bacteriologic (per şi postoperator) (anexa I).

Formularul IIB – este, în esenţă, o fişă de evaluare clinico-radiologică postoperatorie imediată şi precoce şi de urmărire a evoluţiei imediate, până la 3 luni postoperator.

Sunt menţionate elementele ale protocolului de încadrare a actului operator (antibioterapie, tratament anticoagulant, momentul reluării mersului), precum şi principalele complicaţii imediate şi precoce, locale şi generale, care pot însoţi acest dificil şi complex act operator (luxaţia protezei, sepsis, complicaţii trombo-embolice, neurologice, de decubit, cardio-respiratorii, etc.).

Chestionarul evaluează şi aspectul radiologic postoperator imediat al protezei implantate, în principal poziţionarea sa (anexa I).

Formularul IIC – reprezintă, de asemenea, o fişă de evaluare clinico-radiologică la 3 luni şi peste postoperator şi urmărire la distanţă şi tardiv a rezultatelor artroplastiei protetice practicate.

Clinic, fişa conţine un tabel de evaluare funcţională a şoldului operat conform scorului PMA care poate fi uşor comparat cu scorul preoperator.

Ea mai conţine, totodată, date legate de evoluţia funcţională a protezei: sprijin monopodal în membrul protezat, eventuale inegalităţi ale membrelor, existenţa unor handicapuri asociate precum şi a complicaţiilor tardive la nivelul şoldului operat (sepsis, luxaţie).

Sunt, de asemenea, menţionate: eventuala reintervenţie pe şoldul protezat, eventualul deces la scurt sau mare interval de la intervenţie, urmărirea şi menţinerea contactului cu pacientul operat, eventuale traumatisme anexe care pot influenţa funcţionalitatea şoldului operat (anexe).

Radiologic, fişa conţine toate elementele de evaluare radiologică şi urmărire în timp a calităţii implantului realizat:

- existenţa, amploarea şi răsunetul clinic în raport cu cel radiologic al osificărilor heterotopice după artroplastie (clasificarea Brooker) [36];

- evaluarea modificărilor caracteristice procesului de decimentare a implantului protetic: � pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice şi Amstutz [11]; � pentru cotil: clasificarea De Lee şi Charnley [12].

Pentru proteza cimentată, criteriile de evaluare radiologică prezentate anterior (Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat şi la baza evaluărilor noastre.

Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentată, care au stat şi la baza alcătuirii formularului nostru IIC, sunt: lisereul clar între os şi ciment şi ciment şi proteză (mai frecvent la femur) şi migrarea pieselor protetice, al doilea criteriu major de evaluare a calităţii fixării. În ceea ce priveşte protezele fără ciment, criteriile unei bune fixări sunt mai discutabile şi mai puţin cunoscute, îndeosebi pentru tija femurală. C. Engh şi P. Massin [17], Epinette [18], au stabilit scoruri de fixare şi stabilitate a implantului necimentat care au stat la baza alcătuirii criteriilor de evaluare radiologică care se regăsesc şi în formularul IIC utilizat de noi în urmărirea la distanţă a evoluţiei protezei.

Dar, fie că este vorba de proteză cimentată sau necimentată, pentru a putea compara rezultatele în timp ale diferitelor proteze, este indispensabilă evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, în dinamică, ţinând cont de unul sau altul din scorurile de evaluare sau corelarea lor.

Page 226: APS Ed3 eBook

226 Paul Botez

Bibliobrafie CapitoIul VI 1. Witvoët J.: Critiques des méthodes d’évaluation de Ia chirurgie ,,prothétique” de Ia hanche

(Conference d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995. 11-22;

2. Merle D’Aubigné R.: Cotation ciffree de la fonction de la hanche - Rev. Chir. Orthop., 1970, 76, 371-374;

3. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture. Treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation - J. Bone Joint Surg., 1969, 51A, 737-754;

4. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. L: Rationale of the Knee Society clinical rating system - Clin. Orthop., 1989, 13248;

5. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip. Theory and practice - Berlin, New York, Springer Verlag, 1979;

6. Bryant M. J., Kernohan W. G., Nixon J. R., Molan R. A. B.,: A statistical analysis of hip scores - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 705-709;

7. Lequesne M., Lamotte J., Samson M.: Les indices de qualité de vie (IQV), en rhumatologie - Actualité Rhumatologique, Ed. Expansion Scientifique Française, 1992;

8. SeIvic G.: A roentgen stereophotogrammetric method for the study of the kinematics of the skeletal system - Acta Orthop. Scand., 1989, suppl., 232;

9. Laupacis A.: The validity of survivorship analysis in total joint artliroplasty - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1111-1112;

10. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. F., Hopkinson W. J.: Assessing the result of hip replacement. A comparison of five different rating systems - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 1008-1009;

11. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Mode of failure of cemented stem type femoral components. A radiographic analysis of loosening - Clin. Orthop., 1979, 141, 17-27;

12. De Lee J. C., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement - Clin. Orthop., 1976, 121, 20-32;

13. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement – J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629;

14. Morey B. F., Adams R. A., Cabanela N. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric, and posterior approaches for total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1984 188, 160;

15. Ryd L.: Roentgen stereophotogrammetric analysis of prosthetic fixation in the hip and knee joint - Clin. Orthop., 1992, 276, 56-65;

16. Ilchmann Th., Franzen H., Mjoberg B., Wingstrand H.: Measurement accuracy in acetabular cup migration - J. Arthroplasty, 1992. 7. 121-127;

17. Engh C. A., Massin P.: Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary loking stem: results using a survivorship analysis — Clin. Orthop., 1989, 249, 141-158;

18. Epinette J. A., Geesink R. (groupe AGORA) : Proposition d’un nouveau system d’evaluation radiologique des protheses femorales non cimentees: le score ARA - Hydroxyapatite et protheses articulaires en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994, 50, 107-120;

19. Massin Ph.: Evaluation statistique des résultats en orthopédie (Conférence d’Enseignement), en Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT Expansion Scientifique Publications; Paris, 1996, 221-233;

20. Gallante J. J.: The need for standardized system for evaluating results of total hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1985. 67A, 511;

21. Brand T. A., Yoder S. A., Pedersen D. R.: Interobserver variability in interpreting radiographic lucencies about total hip reconstructions - Clin. Orthop., 1985, 192,237-239;

22. Dobs H. S.: Survivorship of total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1980, 628, 168-173; 23. Kaplan E. L., Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observations - J. Am. Stat

Assoc., 1958, 53, 457-481; 24. Carr A. J., Morris R. W., Murray D. W., Pynsent R. B.: Survival analysis in joint replacement

surgery - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 178-182; 25. Dorey F., Ainstutz H. C.: The validity of survivorship analysis in total joint arthroplasty - J. Bone

Joint Surg., 1989, 71A, 544-548; 26. Frain P.: Courbes do survie - Rev. Chir. Orthop., 1990, 76, 69-79; 27. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement - European Instructional Course Lectures,

EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. FuItort, E. Horan), 1999, 4, 83-87; 28. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Survival analysis of joint replacement - J. Bone Joint

Page 227: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 227

Surg., 1993, 75B, 697-704; 29. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Which primary total hip replacement? - J. Bone Joint

Surg., 1995, 778,520-527; 30. Rudicel S., EsdaiIe J.: The randomised clinical trial in orthopaedics: obligation or option? - J. Bone

Joint Surg., 1985, 67A, 1284-1293; 31. Sacks H. S., Berrier J., Reitman D., Ancona-Berk V. A., Chalmers T. C.: Meta-analysos of

randomised controlled trials - N. Enql. J. Med.. 1987, 316, 450-455; 32. Mantel N., Haenzel W.: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of

disease - J. Nat. Cancer lnst, 1959, 22, 719-748; 33. Herberts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Andersson G. B. J.: Multicenter clinical trials

and their value in assessing total joint arthroplasty — Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55; 34. Herberts P., Malchau H.: How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in

Sweeden - Clin. Orthop., 1997, 344,44-60; 35. Gilespie W. J., Pekarsky B., O’Connell D. L.: Evaluation of new technologies for total hip

replacement - J. Bone Joint Surg., 1995, 77B, 328-333; 36. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement – J. Bone Joint Surg., 1973, 55A,

1629;

Page 228: APS Ed3 eBook

228 Paul Botez

VII. REZULTATELE LA DISTANłĂ ÎN

ARTROPLASTIA PROTETICĂ DE ŞOLD DE

PRIMĂ INTENłIE

1. Introducere şi premise

Protezarea articulară a şoldului este un procedeu tehnic chirurgical care impune o monitorizare riguroasă prin studii statistice de amploare.

Studiul actual este un studiu retrospectiv pe o cazuistică reprezentativă de 496 de cazuri operate prin implantarea unei proteze de primă intenţie în perioada 1994 – 2000.

Grupul populaţional ales este neomogen, deoarece există o mare diversitate populaţională, în corelaţie strânsă cu diversitatea tipurilor de artroplastie propuse şi realizate în clinică şi în corelaţie cu indicaţia chirurgicală, de alegere a tehnicii şi implantului în raport cu patologia specifică.

Din punct de vedere metodologic, analiza statistică şi prezentarea rezultatelor s-a realizat printr-un studiul retrospectiv, şi ţinând cont de rezultatele raportate, la cel mai mare interval de urmărire disponibil, pentru majoritatea pacienţilor.

Dacă la începutul experienţei raportate examinarea pacientului, stabilirea indicaţiei, consemnarea actului operator şi urmărirea postoperatorie imediată şi la distanţă se realizau doar prin înscrierea datelor în foaia de observaţie clinică obişnuită a unui bolnav cu afecţiune ortopedică internat în clinică, actualmente metodologia s-a îmbunătăţit şi, începând din 1999 informaţiile privind toate datele legate de pacient şi intervenţia chirurgicală au fost înregistrate şi stocate într-o bază de date proprie realizată prin punerea la punct a unui soft de evaluare şi urmărire a şoldului protezat, original, propriu serviciului. S-au putut, astfel obţine, informaţii complete şi precise privind oricare din parametrii şi variabilele puse în discuţie, cum ar fi: vârsta, sexul, diagnosticul, tipul de implant utilizat, etc.

Adoptarea acestei metodologii moderne a condus la creşterea eficienţei în practica clinică şi a permis optimizarea resurselor existente în raport cu indicaţia, prin identificarea mai riguroasă şi exactă a pacienţilor cu risc specific.

De asemenea, informaţiile obţinute prin acest efort de înregistrare au avut un efect cert de îmbunătăţire a tehnicilor chirurgicale, în special în domeniul sensibil al tehnicii de cimentare şi al stabilirii precise a indicaţiei operatorii prin corelaţia strânsă între patologia specifică şi tipul de implant folosit.

Studiul s-a bazat în principal pe experienţa noastră în protezarea articulară a şoldului, care se întinde pe o perioadă de 16 ani împărţită în două intervale distincte:

- o perioadă iniţială, de pionerat, întinsă pe parcursul anilor 1984 – 1993, în care au fost implantate în clinică un număr de 60 de proteze de şold;

- o a doua perioadă, de consolidare a cunoştinţelor în domeniu şi diversificare a tehnicii de implantare şi a tipurilor de implanturi protetice folosite, în perioada 1994 – 2000, bazată pe experienţa personală de 438 de cazuri operate în 496 de proteze implantate în clinică în intervalul menţionat.

La momentul redactării prezentei monografii (2003) experienţa personală în domeniu se apropie de cifra de 1.000 endoproteze de şold implantate într-un interval de 10 ani de activitate personală continuă în domeniu (1994 – 2003). Respectarea parametrilor de urmărire şi evaluare specifici unui studiu statistic retrospectiv riguros, cu un recul suficient pentru a putea trage concluzii pertinente, nu ne-a permis includerea în studiu a întregii cazuistici operate şi nici naliza ei retrospectivă.

Page 229: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 229

2. Rezultatele la distanŃă în protezele parŃiale,

monopolare, cervico-cefalice Înainte de extinderea procedeelor tehnice de artroplastie intermediară bipolară şi

totală a şoldului, artroplastia unipolară cu proteză cervico-cefalică era folosită pe scară largă. Studiile efectuate de-a lungul timpului au arătat, totuşi, că rezultatele clinice la distanţă erau puţin satisfăcătoare.

Într-un studiu pe 36 de artroplastii cu proteză cervico-cefalică la 31 de pacienţi sub 50 de ani (vârsta medie 38 de ani), urmărite 7 ani, rata reviziei a fost de 47% iar perioada medie până la revizie a fost de 5,4 ani. Dintre protezele nesupuse reviziei, 44% au fost evaluate ca fiind nesatisfăcătoare sau deteriorate în momentul reviziei. Cauzele principale ale eşecului au fost, fie protruzia acetabulară şi cotiliodita, fie deci-mentarea femurală (acolo unde tija a fost cimentată) sau ambele [1].

Cotiloidita, definită după criteriile clinice (durere şi impotenţă funcţională) şi radiologice (pensarea articulară precedând protruzia), este o complicaţie frecventă a im-planturilor metalice, îndeosebi ale protezelor cervico-cefalice şi care se manifestă între lunile 3-18 postoperator. Ea survine în 23% din cazuri pentru Molé [2] şi în 9,8% din cazuri pentru Lapras [3], Gonon [4], Lortat-Jacob şi Rey [5] au arătat că proteza intermediară diminuă frecvenţa cotiloiditei, lucru confirmat şi de studiile lui Kavlie [6], Soreide [7], Langan [8], Drinker [9], Devas [10] şi Rhenter [11].

Studiul comparativ al seriilor de proteze cervico-cefalice din literatură este destul de dificil deoarece rezultatele raportate, reculul şi criteriile de evaluare clinică şi radiologică pe termen lung nu sunt întotdeauna precise. Principalele serii de proteze cervico-cefalice raportate, comparabile ca şi criterii de urmărire şi rezultate sunt prezentate în tabelul 7.

Autori Nr. cazuri

revăzute/ nr. cazuri reale

Vârstă medie

Recul în ani

Mortalit. la 1 an

postop. (%)

Rezultate bune (%)

Pensare (%)

Uzură (%)

Vanden Driessche [13]

24/67 76,5 8 ? 70 ? 32

Sommelet [14] 39/148 74,5 5 13,3 64 15,3 19,2 Steen [15] 60/169 74,2 4,9 21,3 52 ? ? Aubriot [16] 32/364 78 7 19 60 9,3 6,2 Langlais [17] 40/520 78 5,9 19 50 25,7 17,7 Rua [18] 140 77 2 ? 83 12 ? Fischer 1979 [12] 830 70 2 ? 81 17 ? Reymond [19] 51/451 80 6,5 23 70 ? 23

Tabelul 7 Rezultatele câtorva serii comparabile de proteze cervico-cefalice simple [2]

În privinţa degradării cotiloidiene Fischer şi Olivier [12] au arătat că pentru protezele

cervico-cefalice alterarea cotiloidiană survine de o manieră precoce între a 12-18-a lună postoperator şi se stabilizează după 3 ani.

Rata luxaţiilor precoce pentru proteze cervico-cefalică este de 5% pentru Sommelet [14] şi 3,3% pentru Langlais [17].

În ceea ce priveşte problema alegerii între indicaţia de osteosinteză a fracturilor de col femural şi proteză monopolară există încă numeroase discuţii pe plan mondial. Dacă osteosinteza fracturilor cu mare deplasare trebuie sistematic tentată la tineri, ea pare

Page 230: APS Ed3 eBook

230 Paul Botez

foarte discutabilă la pacienţi peste 60 de ani. D’Arcy [20] şi Thymoty [21] apreciază că artroplastia protetică este de risc ridicat în timp ce Riley [22] Soreide [23] şi Sikorski [24] apreciază că nu sunt diferenţe semnificative de mortalitate între osteosinteză şi proteză, fie ea cervico-cefalică simplă sau bipolară, atunci când intervenţia este practicată de primă intenţie. În acest caz rezultatele obţinute după proteză sunt net superioare comparativ cu osteosinteza, unde reducerea fracturii poate fi dificilă şi soliditatea montajului aleatorie, într-un os adesea porotic, la un subiect vârstnic.

Există deci riscul unor complicaţii grave cum ar fi demontajul osteosintezei, pseudartroză în focarul de fractură, necroză a capului femural, complicaţii de decubit, etc. Frecvenţa acestor complicaţii a fost bine subliniată de către Barnes [25], iar riscurile reintervenţiei în aceste cazuri au fost de asemenea evidenţiate de către Sikorski [24].

Experienţa noastră în acest tip de proteză se referă la un număr de 96 de proteze cervico-cefalice, dintr-un număr total de 496 de proteze ale şoldului, implantate în serviciu în perioada studiată.

În majoritatea cazurilor au fost proteze cervico-cefalice Moore, fără cimentarea tijei sau, în câteve cazuri, proteze Thompson cu cimentarea tijei protetice femurale.

Principalele indicaţii pentru aceste tipuri de proteze au fost, pentru seria studiată, fractura recentă a colului femural la persoane în vârstă (27 de cazuri din 39), şi pseudartroza de col femural la persoanele în vârstă (66 de cazuri din 99). Pentru 3 cazuri proteza cervico-cefalică a fost implantată şi pe un şold artrozic. Indicaţia a fost impusă de condiţiile specifice cazului şi stabilită intraoperator, după o prealabilă pregătire a cotilului prin frezarea cartilajului uzat şi uniformizarea unui pat de ţesut osos spongios, tampon, între osul subcondral şi implantul metalic.

Pentru fracturile şi pseudartrozezle de col femural, ponderea indicaţiei a fost mare, de 69-70%, din totalul indicaţiilor, practic aceaşi, atât în cazul fracturilor cât şi al pseudartrozelor.

Indicaţia largă în acest tip de patologie este legată de particularităţile grupului populaţional căruia i se adresează acest tip de intervenţie: persoane în vârstă şi foarte în vârstă, cu multiple tare organice, osteoporoză şi fragilitate osoasă marcată, cu un înalt grad de risc operator şi al complicaţiilor. Sunt pacienţi care suportă cu dificultate o intervenţie chirurgicală, dar pentru care aceasta reprezenta singura alternativă viabilă pentru a le permite mobilizarea şi evitarea complicaţiilor de decubit.

De altfel, proporţionalitatea, aproape perfectă, privind rata indicaţiei de proteză cervico-cefalică pentru fractura de col femural şi pseudartroză, demonstrează că premisele de la care am plecat în alegerea tipului de implant şi stabilirea indicaţiei operatorii au fost corecte şi în concordanţă cu patologia şi profilul biologic al pacienţilor.

Indicaţia de hemiartroplastie, cu proteză monopolară, cervico-cefalică a fost stabilită ţinând cont de numeroase argumente care ţin atât de pacient (vârstă, patologie asociată, riscul complicaţiilor, osteoporoză) cât şi de actul operator (intervenţie chirurgicală rapidă, de scurtă durată, puţin şocantă şi hemoragică).

În majoritatea cazurilor, operaţia s-a desfăşurat, după o prealabilă şi atentă evaluare şi pregătire preoperatorie, în cele mei bune condiţiuni. Mobilizarea postoperatorie şi reluarea mersului au fost imediate sau precoce. Reeducarea mersului protezat şi recuperarea funcţională au fost, pentru unele cazuri, dificile şi prelungite, în special în cazurile de artroplastii pe pseudartroze la care retracţiile musculo-tendinoase şi poziţiile vicioase ale membrului inferior, preexistente actului operator au îngreunat recuperarea.

În cazul pseudartrozelor de col femural, au existat în majoritatea cazuriilor o serie de particularităţi care au crescut considerabil gradul de complexitate şi de risc al intervenţiei chirurgicale. Pentru mulţii din aceşti bolnavi, era vorba de o pseudartroză de col femural, consecutivă unei fracuri de col, neglijată iniţial sau incorect tratată, cu o probabilă

Page 231: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 231

osteosinteză eşuată în antecedente, la care sechelele duureroase şi funcţionale, limitând drastic perimetrul de mers sau impunând imobilizarea permanentă, au justificat indicaţia de hemiartroplastie cu proteză cervico-cefalică, şi asumarea tuturor riscurilor de complicaţii per şi postoperatorii.

Pentru mulţi din aceşti bolnavi intervenţia chirurgicală nu a fost simplă şi de scurtă durată ci, dimpotrivă, laborioasă, dificilă, hemoragică şi şocantă. Complexitatea deosebită a acestor intervenţii a fost determinată în principal de condiţiile locale şi particularităţile intraoperatorii: retracţia părţilor moi cu ascensiunea mareluii trohanter şi dificultăţi în extragerea capului femural, captiv, la distanţă, într-un cotil greu abordabil, precum şi dificultăţi în implantarea protezei şi reducerea luxaţiei după implantare datorită osteoporozei şi fragilităţii osoase metafizare proximale a femurului.

Din aceste considerente, s-a optat în unele cazuri, pentru implantarea unei proteze cervico-cefalice cu tijă lungă, de reconstrucţie, asociată sau nu cu cerclaj circumferenţial metafizar, sau implantarea unei proteze monopolare Thompson cu tijă cimentată.

În ciuda acestor numeroase dificultăţi, rezultatele postoperatorii la scurt şi mediu interval au fost bune şi foarte bune în majoritatea cazurilor. În statistica noastră nu s-au înregistrat complicaţii majore postoperator şi nici un caz de mortalitate per şi postoperatorie imediată sau în legătură cu actul operator.

În plus, cotiloidita, ca şi complicaţie relativ frecventă în acest tip de protezare, nu a fost semnalată ca atare în nici uunul din cazurile urmărite de noi pe o perioadă de 3-5 ani. Toleranţa acetabulară bună este, credem noi, strâns legată de o serie de factori care ţin atât de pacient (calitate bună a osului şi a cartilajului acetabular) dar şi de actul operator propriu-zis (indicaţie operatorie corectă şi tehnică chirurgicală ireproşabilă).

Din punct de vedere tehnic, noi credem că o o importanţă maximă o are stabilirea cu maximă preciizie a taliei implantului, corespunzătoare dimensiuniilor cotilului. În acest sens credem că utilizarea în timpoul intervenţiei chirurgicale a unui joc de etaloane care permit măsurarea exactă a diametruluio capului femurale extras, este un gest obligatoriu.

Utilizarea unui implant protetic cu diametrul egal sau cu un milimetru sub dimensiunea capului femural extras, măsurată ecuatorial, a fost pentru noi opţiunea ideală, obligatoriu şi sistematic realizată.

Noi credem că o corectă dimensionare a taliei implantului asigură o bună toleranţă la nivelul cartilaj-implant metalic, având drept consecinţă un rezultat funcţional şi în planul suprimăriii durerii, bun şi durabil în timp.

Dimpotrivă, ignorarea sauu neglijarea acestui detaliu tehnic cu implantarea unei proteze supradimensionate, introdusă forţat în cotil, conduce în scurt timp la degradarea dureroasă a cartilajului şi instalarea unei cotiloidite galopante foarte rău tolerată de bolnavi. Această observaţie este pe deplin confirmată de experienţa noastră în domeniu, bazată pe 5 cazuri de cotiloidită galopantă, foarte dureroase şi prost tolerate funcţional apărute la maximum 6 luni – 1 an după implantarea unor proteze cervico-cefalice supradimensionate şi fără indicaţie în raport cu patologia şi vârsta paciienţilor. În toate aceste cazuri, reluarea chirurgicală şi revizia protezei cu proteze totale cimentate a fost o indicaţie obligatorie şi de maximă urgenţă. Reintervenţiile au fost dificile şi grevate de un înalt grad de risc al complicaţiilor, inexistente dacă indicaţia iniţială şi mai ales tehnica operatorie şi alegerea implantului ar fi fost corecte.

În concluzie, putem afirma cu certitudine că preoteza cervico-cefalică îşi păstrează încă locul în rezolvarea unei anumite patologii, pe un segment populaţional foarte bine ales. Pentru noi, proteza cervico-cefalică îşi păstrează o serie de indicaţii precise şi poate induce rezultate satisfăcătoare şi durabile, atât pe plan funcţional cât şi al diminuării mortalităţii şi morbidităţii la un grup populaţional cu risc crescut în acest sens. Condiţiile obligatorii sunt: stabilirea precisă a indicaţiei şi o tehnică operatorie ireproşabilă.

Page 232: APS Ed3 eBook

232 Paul Botez

3. Rezultatele la distanŃă în protezele parŃiale,

intermediare, bipolare Cazuistica operată se referă la o serie continuă de 73 de proteze intermediare

bipolare dintre care 10 bilateral, implantate unui număr de 63 de bolnavi, în perioada 1994-2000.

Analiza critică a acestei serii evidenţiază câteva caracteristici: - indice crescut al indicaţiei în cazurile de necroză aseptică de cap femural stadiul

III, cotil intact, la adultul tânăr (33 cazuri di 100 de necroze aseptice operate cu implantarea unei proteze de şold);

- indicaţie frecventă în patologia traumatică a colului femural (28 cazuri, dintre care 8 pentru fracturi recente de col femural şi 20 pseudartroze de col femural, din 100 de fracturi şi pseudartroze operate cu implantarea unei proteze de şold).

Evaluarea rezultatelor clinice şi radiologice s-a făcut prin cuantificarea acestora pe baza criteriilor clinice de evaluare (PMA, HIP score) şi evaluare radiologică, în funcţie de zonele topografice Gruen şi Engh.

Din cei 73 de bolnavi operaţi 60 au putut fi urmăriţi prin controale sistematice la 1-3 luni, 6 luni, 1 an postoperator şi apoi anual, cu un recul mediu de 36 de luni (3-60 de luni).

Rezultatele clinice conform criteriilor de evaluare folosite au fost de 90% rezultate bune şi foarte bune la 3 ani şi 85% rezultate bune şi foarte bune la 5 ani.

Rezultatele au fost în strânsă corelaţie cu vârsta pacientului, justeţea indicaţiei şi rata complicaţiilor imediate şi la distanţă de actul operator. În acest sens, rezultatele clinice au fost grevate în 6 cazuri de complicaţii precum luxaţia protezei necesitând reintervenţie (4 cazuri), hematoame (2 cazuri), flebite (2 cazuri). De menţionat, totuşi, că nici o infecţie superficială sau profundă nu a grevat seria studiată.

În cazul protezelor bipolare implantate pentru necroză aseptică de cap femural, vârsta pacienţilor a fost în majoritatea cazurilor tânără (21-57 ani), fapt ce a impus o alegere judicioasă a indicaţiei de artroplastie cu proteză intermediară bipolară şi, în trei cazuri, implantarea unei tije femurale necimentate, având în vedere vârsta foarte tânără a acestor pacienţi (21-35 ani). Totuşi pentru aceste cazuri trebuie subliniată şi rata maximă de succes, caracterizată prin: suportarea cu uşurinţă a intervenţiei, urmări postoperatorii simple, reluarea precoce şi rapidă a mersului cu sprijin integral cu recuperare funcţională precoce şi de bună calitate. În plus, rezultatele funcţionale globale şi în planul dispariţiei durerilor au fost excelente, imediate şi durabile în timp, chiar pe perioade de peste 3-5 ani de urmărire.

Protezele intermediare bipolare implantate pentru indicaţia de fractură recentă de col femural sau pseudartroză de col femural au fost indicate pentru o populaţie cu vârsta cuprinsă între 40 şi 75 de ani, cu o medie în jurul vârstei de 60 de ani şi peste. Pentru majoritatea acestor pacienţi implantarea unor proteze bipolare nu a mai reprezentat o intervenţie simplă uşor suportată şi lipsită de urmări. Majoritatea acestor pacienţi, prezenta o patologie asociată (cardiovasculară, digestivă, urinară, etc.) care a grevat actul operator şi urmările sale.

Pentru mulţi din aceşti pacienţi operaţi pentru pseudartroză de col femural, intervenţia chirurgicală a fost uneori delicată şi dificilă, datorită, în primul rând, condiţiilor anatomice locale: ascensiunea marelui trohanter cu retracţie capsulară şi de părţi moi complicând disecţia anatomică, extracţia capului, prepararea cotilului şi a femurului în vederea protezării şi, în final, reducerea cu dificultate a luxaţiei membrului protezat.

Page 233: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 233

Operaţia a fost, de cele mai multe ori, pentru această categorie de pacienţi, de durată mai lungă, cu pierderi sanguine importante, pe un şold fragil, osteoporozat, cu anatomie perturbată şi într-un context biologic, adeseori precar.

Urmările postoperatorii şi recuperarea au fost, şi ele, mai dificile şi prelungite, mobilizarea postoperatorie imediată şi mersul cu sprijin pe membrul operat fiind reluate cu întârziere.

Reeducarea prelungită a influenţat şi rezultatul funcţional global la scurt şi mediu interval, deşi pe planul ameliorării şi dispariţiei durerilor rezultatele au fost bune şi foarte bune, persistente în timp. Un grad de diminuare a mobilităţii articulare cu persistenţa, uneori, a durerilor inghinale, au grevat rezultatele finale la distanţă. Se explică astfel în mare parte diminuarea procentajului de rezultate bune şi foarte bune în raport cu perioada de urmărire, dar şi în legătură cu afecţiunea cauzală şi vârsta bolnavilor.

Evaluarea radiologică, funcţie de criteriile enunţate, a scos în evidenţă o serie de aspecte care merită a fi discutate.

La nivelul cotilului s-au constatat câteva modificări radiologice benigne constând în principal în pensarea spaţiului articular şi osteocondensarea sprâncenei cotiloide. Aceste modificări au apărut progresiv în timp, au fost semnalate în 6 cazuri şi nu au avut nici o expresie clinică majoră. La nivelul piesei femurale nu s-a remarcat în nici un caz reacţii radiologice defavorabile, specifice, precum: geode, camere de mobilitate sau înfundarea protezei în canalul femural.

În două cazuri s-a remarcat existenţa unui lisereu non-evolutiv şi asimptomatic şi, în 5 cazuri, condensări corticale sub coada protezei, fără expresie clinică. Rezultatele clinice globale, bune şi foarte bune, obţinute în cazul implantării de proteze intermediare bipolare, ne-au încurajat în utilizarea sa sistematică, în condiţiile unei indicaţii judicios stabilită, ţinând cont de numeroasele avantaje oferite de acest tip de implant, dar şi de limitele şi neajunsurile cunoscute şi recunoscute actualmente de către specialişti.

Iată de ce ne propunem în continuare să analizăm critic opiniile cele mai autorizate ale unor autori reputaţi în domeniu şi să realizăm interpretarea rezultatelor raportate pe serii importante operate. Vom încerca astfel să răspundem la câteva întrebări fundamentale pe care acest tip de artroplastie le ridică:

- care este relaţia protezei bipolare cu vârsta tânără a pacienţilor? - care sunt avantajele şi dezavantajele acestui tip de artroplastie? - care este relaţia sa cu proteza totală de şold sub raportul durabilităţii în timp a

rezultatelor? - care sunt indicaţiile actuale, locul acestui tip de artroplastie în tratamentul unor

afecţiuni specifice (necroza aseptică de cap femural, fractura colului femural) şi viitorul acestei proteze?

Experimentele au demonstrat că în mod particular cartilajul articular răspunde la articularea pe metal prin diminuarea precoce a proteoglicanilor urmată de deteriorarea suprafeţelor articulare şi modificări degenerative progresive [26, 27].

De aceea, un principiu esenţial al design-ului protetic bipolar îl constituie reducerea mobilităţii, stress-ului şi uzurii sau eroziunii acetabulare prin asigurarea unei mobilităţi suficiente între capul protetic şi insertul de susţinere.

Din acest punct de vedere rezultatele diverselor studii sunt contradictorii: unele semnalează absenţa mobilităţii între capul protetic şi insertul de susţinere, proteza bipolară comportându-se similar unei proteze unipolară, în timp ce alte studii demonstrează existenţa unei mobilităţi evidente la nivelul celor două sisteme de suport ale protezei [28, 29, 30]. Aceste diferenţe pot fi cauzate, în parte, de caracteristicile diferita ale design-ului protetic la diferite tipuri de proteze bipolare comercializate sau de particularităţile afecţiunii de bază pentru care s-a practicat artroplastia.

Page 234: APS Ed3 eBook

234 Paul Botez

Într-un studiu biomecanic privind proteza bipolară Bateman, Mess şi Barmada [31] au constatat că pacienţii cu patologie traumatică (fracturi) care au suferit o artroplastie a şoldului cu proteză bipolară, au prezentat o mobilitate iniţială între sistemul de susţinere extern (cupă) şi acetabul, pe când la pacienţii protezaţi pentru artroză s-a constatat o lipsă a mobilităţii primare la nivelul suprafeţei de susţinere interprotetice. Aceste constatări conduc la concluzia că starea cartilajului articular influenţează în mod considerabil funcţionarea protezei, atât în ceea ce priveşte mobilitatea interprotetică a componentelor cât şi mobilitatea totală a protezei în articulaţie.

Mişcările dintre suprafeţele de susţinere internă şi externă sunt aproximativ egale atunci când articulaţia este neîncărcată. Dimpotrivă când articulaţia este încărcată mişcarea interprotetică creşte iar cea extraprotetică, de la nivelul suprafeţei de susţinere externă, scade.

P. Dautry [32], pe 107 cazuri de proteze bipolare semnala 92 de cazuri de mobilitate intraprotetică totală. Lortat-Jacob şi colab. [33] au raportat o experienţă complet diferită. Într-un studiu din 1982, pe 57 de clişee în abducţie şi adducţie ale unor proteze bipolare controlate radioscopic, ei constată doar în 4 cazuri o funcţionare articulară intraprotetică comparabilă cu a unei proteze totale; în 12 cazuri exista o mobilitate intraprotetică parţială şi 41 de proteze se comportau precum o proteză cervico-cefalică Moore. Ei au mai constatat, de asemenea, că în timpul unor reintervenţii pe proteze intermediare au observat un strat de ţesut fibros inserat între baza cupei blindate intracotiloidiene şi platina protezei femurale. Acest strat fibros bloca orice mobilitate intraprotetică, putând fi o explicaţie logică a lipsei de mobilitate intraprotetică observată pentru multe dintre protezele intermediare bipolare.

Totuşi, aceeaşi autori au demonstrat că rezultatele clinice şi radiologice erau strict superpozabile, indiferent dacă exista sau nu o mobilitate intraprotetică, în special în privinţa durerilor la schimbarea de poziţie. Dimpotrivă, frezajul cotiliodian, susceptibil de a procura mobilitate intraprotetică în cazul unei fracturi de col femural, dă rezultate proaste, fiind o manoperă agresivă. Autorii concluzionează că, dacă proteza intermediară ameliorează indiscutabil toleranţa cotilului faţă de proteza femurală, aceasta se datorează nu mobilităţii intraprotetice ci efectului amortizor al stratului de polietilenă [34].

Gonon [35, 36] a demonstrat că, coeficientul de frecare al cuplului intraprotetic creşte semnificativ la încărcare, mobilitatea intraprotetică diminuând considerabil după o încărcare de 100kg. Conservarea cartilajului creează un cuplu de mobilitate prefe-renţială periprotetică prin efect „savonnette” (de alunecare) descris de P. Dautry [32].

Într-un studiu asupra artroplastie bipolare pe 76 de şolduri operate, Fischer şi Capello [37] au raportat existenţa unei dureri inghinale sau la nivelul fesei în 20% din cazuri, după o perioadă medie de urmărire de 31 de luni. Din totalul cazurilor operate, 64 au fost necroze aseptice de cap femural şi 12 au fost fracturi.

Pe o serie de 110 pacienţi supuşi artroplastiei de primă intenţie pentru osteonecroză şi coxartroză, Gannon şi colab. [38] au constatat că artroplastia bipolară a permis o mobilitate mai bună dar rezultatele au fost mai puţin satisfăcătoare privind simptomatologia algică, în raport cu rezultatele artroplastiei totale.

Într-un studiu similar, la pacienţi cu necroză aseptică de cap femural, Desman şi Lachiewicz [39] au raportat rezultate satisfăcătoare după artroplastia bipolară pentru doar 17 din 29 de şolduri operate (58%). Vârsta medie a fost de 44 de ani iar perioada medie de urmărire a fost de 4 ani (în medie 2-9 ani). Din cele 12 cazuri cu rezultate nesatisfăcătoare, 4 şolduri (14%) au fost supuse reviziei iar 8 (28%) au continuat să prezinte dureri semnificative.

Page 235: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 235

Pacienţii cu necroză în stadiul IV Ficat s-au comportat mai puţin bine decât cei în stadiul III, sugerând că o suprafaţă de susţinere mobilă la nivel acetabular se comportă mai puţin favorabil când există deja o degenerare acetabulară în momentul protezării. Pentru aceste cazuri, în vederea ameliorării mobilităţii între suprafaţa de susţinere protetică şi cotil unii autori, precum P. Dautry preconizează frezajul cotilului înaintea inserţiei protezei. Frezajul permite mobilitate interprotetică dar are un efect agresiv asupra cartilajului cotiloidian [34].

Principalii factori prognostici care influenţează uzura cotiloidiană pe termen lung sunt reprezentaţi de aspectul morfologic al cotilului şi de erorile tehnice. Cotilurile plate, profunde sau artrozice sunt de prognostic defavorabil, cu un indice M, de migraţie mai mare de 3mm. De asemenea, erorile tehnice, fie ele cotiloidiene sau femurale, izolate sau asociate, au un efect nefavorabil. Frezajul şi incongruenţa articulară, prin proasta alegere a taliei la cupa protetică constituie erorile cele mai grave.

Pentru femur greşelile clasice constau în poziţionarea greşită a tijei femurale (în varus) cu influenţă directă asupra rezultatului final. Merlo şi colab. [40] constată o diminuare a procentajului de bune şi foarte bune rezultate de la 81,5% în cazul artroplastiei „ideale” la 69,1%, în caz de greşeală tehnică.

În plus, la dificultăţile privind diminuarea simptomatologiei algice a pacienţilor trataţi prin artroplastie bipolară se adaugă şi osteoliza asociată uzurii polietilenei, ca şi complicaţie tardivă.

Alte complicaţii specifice observate la pacienţii cu proteze bipolare constau în deteriorarea insertul polietilenic de susţinere, mai evident pentru unele tipuri de proteze bipolare decât pentru altele, precum şi în disociere componentelor bipolare însoţite de luxaţii. În acest caz este necesară reducerea sângerândă, cu reasamblarea sau revizia totală a protezei.

În ciuda rezultatelor clinice bune, toleranţa cotiloidiană la implantul bipolar scade cu timpul. Merlo constată că deşi la scurt interval nu apare fenomenul de cotilioidită, pe termen lung pensarea articulară (41,6%) şi uzura (25%) sunt frecvente. Totuşi, rezul-tatele clinice sunt superioare (77,7%) protezelor cervico-cefalice simple.

În ceea ce priveşte rezultatele pe termen lung ale protezelor intermediare bipolare, rezultatele raportate sunt destul de discordante, fapt care nu permite tragerea unor concluzii ferme asupra efectului real protector al acestui tip de proteze asupra cotilului.

Astfel, fără a preciza criteriile de analiză radiologică utilizate, Long [41] şi Devas [42] raportează un slab recul al rezultatelor clinice superioare faţă de proteza cervico-cefalică simplă, dar fără alterarea acetabulară. De asemenea, Reymond [19], care semnalează rezultate funcţionale mai bune în privinţa mobilităţii în rotaţie, nu constată o alterare cotiloidiană la 5 ani după implantarea unei proteze bipolare. Ei recomandă, în consecinţă, utilizarea acestui tip de proteză la pacienţi tineri.

Alţi autori, precum Merlo şi colab. [40] concluzionează că deşi pe termen lung rezultatele clinice sunt satisfăcătoare, proteza bipolară nu rezolvă problema uzurii cotiloidiene. Leyson [43] raportează 5% uzură la 4 ani postoperator iar Soreide [24] prezintă 24% la 5 ani cu o migraţie medie de 9,4mm.

Principalele serii publicate în literatură demonstrează procentul ridicat al rezultatelor bune şi foarte bune la mediu şi lung interval. Aceste rezultate sunt superpozabile şi nivelul rezultatelor funcţionale satisfăcătoare este condiţionat de vârsta medie a pacienţilor operaţi (tab. 8). Indicele de revizie se defineşte făcând raportul între numărul pacienţilor operaţi şi numărul dosarelor utilizate pentru studiu. Cu cât indicele de revizie este mai aproape de valoarea 1, cu atât studiul are o valoare statistică mai mare (tab. 8).

Complicaţiile proprii şi specifice protezei bipolare sunt, în general, comune cu a tuturor implanturilor protetice ale şoldului.

Page 236: APS Ed3 eBook

236 Paul Botez

Riscul infecţios postoperator este de aproximativ 1% [24] comparabil cu cel din literatură, şi este în legătură cu prevenţia antibiotică de încadrare a actului operator.

Rata luxaţiilor este pentru Lortat-Jacob [34] de 2,5%, superpozabil şi altor publicaţii asupra protezelor intermediare. Această rată este de două ori mai mică decât cea pentru protezele cervico-cefalice Moore [46, 47] şi necesită, în jumătate din cazuri, reintervenţie pentru reducere sângerândă. Totuşi, de notat, că proteza intermediară nu a fost revizuită şi suprimată pentru instabilitate sau luxaţie recidivantă.

Rezultat radiologic

Autori Tip

proteză

Vârstă medie (ani)

Nr. cazuri

Rată revizie

Recul mediu (luni)

Rezultat funcţional

bun şi foarte bun

(%)

Uzură cotilo-idiană

Decimen-tare

femurală

Long 1980 [41] Bateman 79 123 0,54 29 86 0 0 Lortat-Jacob 1982 [33]

SEM 70 138 0,58 6-60 87 0 0

Devas 1983 [42] - 78 97 0,45 72 72 - - Giliberty 1983 [44]

Giliberty 73 60 0,32 36 92 0 3%

Schwartz-Lausten 1987 [45]

Monck 77 75 0,41 51 63 4% 13%

Lortat-Jacob 1992 [34]

SEM 70 201 0,60 57 84 3,3% 2,2%

Tabelul 8 Rezultatele protezelor intermediare bipolare la mediu şi lung interval [34]

Mortalitatea acestor intervenţii este relativ slabă [34] şi este în raport direct cu

selectarea cazurilor operate. Pacienţii în vârstă, cu o stare generală bună, au suportat mai bine intervenţia în timp ce alţii, cu o stare biologică şi cardiovasculară fragilă, au suferit o intervenţie cu proteză cervico-cefalică Moore şi cu un nivel de mortalitate mai crescut.

Riscul de fluaj al polietilenei la acest tip de proteze este mai ridicat decât în cazul protezelor totale [34]. Stratul de polietilenă este blocat între metalul blindajului şi presiunea capului protetic, putându-se produce o veritabilă migraţie a polietilenei cu penetraţia capului protetic în polietilenă.

Acest lucru duce la concluzia că o bună concepţie a protezei trebuie să comporte obligatoriu un „retur” al blindajului metalic pe bordul periferic al cupei.

În plus, forma cupei blindate trebuie să poată evita blocajul în varus prin depăşirea design-ului de hemisferă. Din această cauză, Giliberty [44] semnala blocarea în varus a primelor tipuri de proteze care îi poartă numele.

În sfârşit, ajustajul intraprotetic trebuie să fie perfect iar congruenţa între porţiunea interioară a cupei blindate şi a capului femural protetic trebuie verificată în fiecare caz [34].

Relaţia între vârsta relativ tânără la care se implantează proteza bipolară şi durabilitatea ei în timp este o altă problemă importantă şi discutată în literatură.

Fischer şi Olivier [48] au demonstrat la simpozionul din 1978 că subiectul tânăr uzează cotilul mai repede decât subiectul în vârstă, gradul de degradare cotiliodiană fiind cu atât mai mare cu cât reculul este mai mare.

Lortat-Jocob [33], într-un studiu din 1983, pe un recul inferior la 5 ani, nu constată uzura cotilului, dar revine într-un studiu din 1992 [34], când afirmă un nivel al uzurii de 3,3% intervenită după 3 ani de la implantare, la un recul mediu de 57 de luni. Această degradare rapidă a cotilului este pusă de autor în legătură cu zona de recrutare a

Page 237: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 237

subiecţilor protezaţi, adică pacienţi cu insuficienţă renală, la care cotilul este patologic şi fragilizat, amiloidozic în special.

Totuşi acest nivel de uzură radiologică a cotilului este asemănător celui regăsit în literatură (tab. 8) şi, în tot cazul, mult mai scăzut decât pentru protezele femurale simple unde rata uzurii este între 12% şi 17% în funcţie de seria studiată.

Concluzia este că proteza intermediară protejează, de fapt, cotilul. În realitate, dacă vârsta tânără penalizează rezultatele radiologice, ea favorizează, de fapt, rezultatele clinice la mediu şi lung interval. Uzura intervine mai târziu şi evoluează de o manieră asimptomatică în majoritatea cazurilor, această lipsă a durerii la degradarea cotilioidiană fiind un factor caracteristic protezelor intermediare [34].

În aceste condiţii, termenul de cotiloidită este neadaptat pentru evoluţia acestui tip de proteză, deoarece degradarea cotilului are loc rareori de o manieră acută, cum se întâmplă în cazul protezelor cervico-cefalice. Această degradare fără durere face, de altfel, dificilă şi indicaţia de reluare de proteză totală.

Concluzionând, se poate afirma că proteza intermediară bipolară are actualmente o serie de indicaţii precise în patologia traumatică şi degenerativă a şoldului.

În fracturile şi pseudartrozele colului femural proteza bipolară pare a fi câştigat un loc de elecţie. Ea are o fiabilitate superioară unei proteze monopolară cervico-cefalică, cimentată sau nu, şi egală cu a unei proteze totale. Ea are avantajul simplicităţii implantării şi calităţii rezultatelor la mediu şi lung interval, dar este lipsită de riscul complicaţiilor femurale şi mai ales cotiloidiene pe care proteza totală le antrenează.

Uzura cotiloidiană pe proteza intermediară este, cel mai adesea, nedureroasă, în timp ce decimentarea cotilului protetic din proteza totală este, cel mai adesea, simptomatică.

Totuşi, sunt autori care comunică rezultate excelente pentru proteze totale implantate pentru fractura colului femural.

Delamarter [34] publică rezultatele unei serii de 27 de proteze totale implantate pentru fractură de col femural cu rezultate încurajatoare. Media de vârstă era de 72 de ani, cu un recul mediu de 3,8 ani. Au fost 15% decese în primul an, iar intervenţia s-a făcut prin trohanterotomie, cu membrul inferior operat în descărcare 6 săptămâni. Nu au fost nici luxaţii, nici infecţii, nici embolii pulmonare.

Honton [46] publică o serie de 70 de proteze totale implantate pentru fractură de col femural prin abord posterior Moore. Selecţia cazurilor a fost aceeaşi ca cea realizată de Lortat-Jacob [33] pentru implantarea de proteze intermediare bipolare SEM. Rezultatele sale au fost bune în 75% din cazuri, cu doar 3 rezultate proaste pentru decimentare şi o mortalitate de 10%, la un recul de la 1 la 9 ani. Aceste rezultate sunt superpozabile cu cele raportate de Lortat-Jacob după implantarea de proteze intermediare, dar cu o rată a luxaţiilor de 5,7%, deci mai mare decât în seria protezelor intermediare.

În afecţiunile nontraumatice, precum coxartroza, necroza aseptică a capului femural, reconstrucţia cotiloidiană, unii autori, precum Lortat-Jacob [34] sunt mai rezervaţi, deoarece, dacă este cert că proteza intermediară bipolară întârzie degradarea cotiloidiană şi o face asimptomatică, ea nu o suprimă totuşi. În plus, rămâne întotdeauna în discuţie problema piesei femurale cu toate riscurile decimentării şi a complicaţiilor implantului femural cimentat sau necimentat.

De aceea, viitorul acestui tip de proteze va fi legat de ameliorarea considerabilă a design-ului tijei femurale pentru a-i creşte longevitatea şi conceperea unui col protetic care să permită totalizarea fără risc de luxaţie.

Page 238: APS Ed3 eBook

238 Paul Botez

4. Rezultatele la distanŃă în protezele totale

cimentate de şold Experienţa acumulată în prezent în tehnica artroplastiei totale de şold se întinde pe

o perioadă de aproximativ 40 de ani, timp în care au putut fi trase concluzii importante asupra rezultatelor artroplastiei protetice, la mediu şi lung interval, precum şi a complicaţiilor asociate tehnicii.

Majoritate rezultatelor pe termen lung publicate până în prezent s-au concentrat asupra protezei Charnley, adică proteza totală având o componentă acetabulară din polietilenă şi o componentă femurală monobloc din oţel inox, cu cap de 22,2mm şi fixată cu ciment acrilic, folosind tehnici de cimentare de pionerat. Aceste rezultate au fost deosebit de concludente chiar de la început, prin dispariţia durerilor şi îmbunătăţirea funcţionalităţii articulare a şoldului operat, rezultate obţinute în primul an la majoritatea pacienţilor şi menţinute pe termen scurt. Acest succes iniţial a încurajat dezvoltarea pe scară largă a acestui tip de artroplastie şi, fapt important, studiile pe termen lung au demonstrat că rezultatele bune precoce s-au menţinut cu deosebit succes în timp.

Astfel, în serii separate de peste 300 de pacienţi, Kavanagh şi colab. [49] au arătat că 91% din pacienţii cu artroplastie totală de şold nesupusă reviziei nu au prezentat dureri, sau au avut uşoare dureri la 20 ani postoperator. Ei au arătat, de asemenea, că există un declin gradual al funcţionalităţii în timp, după 10 ani, datorat, în primul, rând, dificultăţilor legate de vârsta biologică, cu nevoi crescute pentru ajutor ambulator şi dificultăţi în efectuarea activităţilor zilnice.

Schulte şi colab. [50] au arătat, de asemenea, că 99% din pacienţi cu artroplastie totală cimentată Charnley s-au comportat identic la 20 de ani postoperator.

Zi alţi autori au raportat rezultate asemănătoare, astfel încât se poate conchide că rata prognosticului favorabil pentru proteza Charnley nesupusă reviziei este de aproape 90% la 10 ani şi de cel puţin 80% la 20 ani (tab.9).

Supravieţuire

Autori An publ. Urmărire

(ani) Nr. proteze

Supravieţuire proteză Cotil Femur

Kavanagh şi colab. [51]

1994 ≥≥≥≥ 20 333 84% la 20 ani N/A N/A

Schulte şi colab. [50]

1993 ≥≥≥≥ 20 330 80% la 20 ani 86% 95%

McCoy şi colab. [52]

1988 ≤≤≤≤ 15 100 91% la 15 ani 95% 91%

Brady şi colab. [53] 1986 10 171 8,8% revizii la 10 ani N/A N/A Hozack şi colab. [54]

1990 În medie 7 104 92% la 10 ani 99% la 10

ani 96% la 10

ani

Tabelul 9 Rezultatele pe termen lung a protezelor Charnley [55] În ceea ce priveşte statistica noastră, se remarcă, pe o serie de 496 de proteze implantate în perioada studiată, o prevalenţă importantă a protezelor totale cimentate, indicate în 281 de cazuri.

Dinamica artroplastiei protetice de primă intenţie cu proteză totală cimentată, în raport cu afecţiunea cauzală, relevă o opţiune netă în favoarea protezei totale cimentate atât în cazul coxartrozei primitive (152 din 157 de proteze implantate) cât şi al coxartrozei secundare (80 de proteze totale cimentate din 157 de proteze implantate).

În coxartrozele primitive, indicaţia de proteză totală cimentată a fost stabilită în corelaţie strânsă cu aspectul clinico-radiografic al şoldului afectat şi vârsta pacienţilor,

Page 239: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 239

majoritatea trecuţi de 60 sau 70 de ani. Pentru aceşti pacienţi, toate particularităţile evolutive şi epidemiologice ale afecţiunii au justificat pe deplin opţiunea netă în favoarea acestui tip de artroplastie protetică.

În aceste cazuri, controalele clinice şi radiografice la scurt şi mediu interval, conform criteriilor de evaluare enunţate anterior, au evidenţiat o evoluţie clinică bună şi foarte bună, îndeosebi din punct de vedere al ameliorării sau dispariţiei durerilor dar mai puţin evident bună pe plan funcţional, al mobilităţii articulare. Această discrepanţă se explică, în special, prin deficitul funcţional major, prezent adesea la ambele şolduri, caracteristic coxartrozei primitive, cu redoare articulară importantă, instalată progresiv, lent şi care se poate corecta greu prin actul chirurgical de protezare, urmat de o recuperare dificilă şi prelungită. În plus, necesitatea de a opera, frecvent, ambele şolduri la intervale de timp decalate, a influenţat şi perturbat posibilitatea recuperării funcţionale la parametrii maximali.

Vârsta înaintată a acestor pacienţi, patologia asociată şi fragilitatea biologică i-au făcut adeseori candidaţi la complicaţii postoperatorii, îndeosebi de tip tromboembolic, urinar sau de decubit.

Acest context factorial asociat artroplastiei protetice totale cimentate în cazurile de coxartroză primitivă, frecvent bilaterală, au influenţat valoarea rezultatului final la scurt şi mediu interval, îndeosebi pe plan funcţional, astfel încât rezultate satisfăcătoare au fost de 82,5% la 3 ani postoperator şi de 77,8% la 5 ani postoperator.

Pentru coxartroza secundară există o opţiune semnificativă pentru protezele totale cimentate (80 din 157), echilibrată totuşi de numărul mare de proteze totale necimentate (25), totale hibrid (15) sau bipolare (34), implantate pe aceleaşi segmente de patologie. Diversificarea indicaţiei privind tipurile de implanturi utilizate s-a realizat, în principal, în raport cu afecţiunea de bază care a condus în final la coxartroză şi vârsta tânără a multora dintre candidaţii la protezare.

Astfel, pentru coxartroza secundară pe şold displazic indicaţia de proteză totală cimentată de primă intenţie a fost pusă pentru 33 din cele 41 de cazuri operate, opţiune impusă de caracteristicile şi particularităţile morfo-funcţionale ale şoldului displazic care au permis rareori implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid.

În unele cazuri, datorită caracteristicilor morfologice ale şoldului displazic, au trebuit folosite chiar implanturi cu talii şi caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mică, implant femural pentru displazie cu design specific (tijă CDH).

Majoritatea pacienţilor operaţi erau adulţi tineri, îndeosebi femei, cu coxartroze evoluate şi dureroase. Rezultatele postoperatorii la scurt şi mediu interval au fost, în toate cazurile, bune şi foarte bune, atât pe planul suprimării durerii cât şi al corectării deficitului funcţional. Controlul radiografic sistematic nu a evidenţiat, în nici unul din cazuri, modificări evolutive în sensul decimentării sau osteolizei.

Rezultatele clinice au fost în 95% din cazuri bune şi foarte bune şi s-au menţinut constante în timp.

Pentru coxartroza secundară din necroza aseptică de cap femural stadiul IV, opţiunea pentru proteza totală cimentată a fost în 1/3 din cazuri (35 din 100 proteze implantate).

Vârsta, frecvent tânără a acestor pacienţi, calitatea foarte bună a capitalului osos, conformaţia şi congruenţa normală a cotilului, nivelul curent de activitate, au impus frecvent indicaţia de artroplastie cu proteză totală necimentată sau hibrid, sau, în necroza stadiul III cu cotil intact, neafectat de artroză, proteză bipolară cu tijă metalică cimentată sau chiar necimentată atunci când vârsta pacientului o impunea (27-35 de ani).

Page 240: APS Ed3 eBook

240 Paul Botez

Indicaţia de proteză totală cimentată a fost stabilită la aceşti pacienţi, ţinându-se cont de o serie de argumente clinico-radiografice: vârstă înaintată, incongruenţă a cotilului, nivel de activitate. În multe din aceste cazuri, opţiunea pentru proteză totală cimentată a fost o decizie impusă în timpul actului operator, atunci când capitalului osos degradat nu permiteau implantarea unei proteze totale necimentate. Este cazul, în special, a pacienţilor cu necroză aseptică de cap femural, secundară corticoterapiei prelungite şi permanente, imunosupresiei după transplant renal sau necrozei în contextul unui reumatism cronic de tip poliartrită reumatismală sau spondilită anchilopoetică.

În unele cazuri, îndeosebi la începutul experienţei noastre şi în contextul unei diversităţi extrem de limitate privind tipul de implant în dotare, opţiunea pentru proteză totală cimentată a fost justificată.

Analiza critică a rezultatelor clinice şi radiografice după implantarea de proteze totale cimentate în necroza aseptică au evidenţiat şi în aceste cazuri rezultate bune şi foarte bune în 90% din cazuri la 3 ani interval şi în 85% din cazuri după 5 ani. Rezultatele au fost superpozabile, în cea mai mare măsură, cu cele obţinute, pe aceeaşi serie, pe aceleaşi intervale de urmărire clinică şi radiografică, pentru protezele totale necimentate şi hibrid.

O indicaţie majoră pentru protezele totale cimentate a reprezentat-o coxitele reumatismale (36 cazuri) din poliartrita reumatoidă (24 cazuri), spondilita anchilopoetică (10 cazuri) şi artrita juvenilă (2 cazuri).

Indicaţia de proteză totală cimentată a fost pusă în 33 de cazuri din 36 operate prin implantare de proteze. Această opţiune a fost pe deplin justificată de particularităţile osului atins de procesul cronic degenerativ, de tip artritic reumatismal: cotil dur şi scleros, dificil de frezat şi preparat până în osul subcondral, dar, în acelaşi timp, cu o lamă patrulateră subţire, fragilă şi adesea protruzionat; canalul medular femural lărgit cu corticale subţiri, dure şi scleroase dar cu un ţesut spongios rarefiat şi de proastă calitate, care ar permite cu greu implantarea unei tije femurale necimentate. Iată de ce, cu aceste argumente permanent reconfirmate intraoperator şi menţionate ca atare în toate publicaţiile de specialitate, opţiunea pentru proteză totală cimentată, indiferent de vârsta pacientului, a fost indicaţia cea mai frecventă şi pe deplin justificată în aceste dificile cazuri.

Rezultatele clinice şi radiografice, la mediu şi chiar lung interval, ne-au confirmat justeţea acestei opţiuni. Într-adevăr, atât pe plan al suprimării durerii cât şi funcţional, dar mai ales al durabilităţii şi longevităţii implantului fără semne clinice sau radiografice de decimentare, rezultatele au fost excelente în toate cazurile. De altfel, ameliorarea spectaculoasă a simptomatologiei dureroase şi a deficitului funcţional după implantarea protezei la unul din şolduri a determinat cerinţa legitimă şi foarte precoce din partea pacientului pentru intervenţie de protezare la şoldul controlateral. În acest context, se explică frecvenţa indicaţiei de proteză bilaterală la aceste categorii de bolnavi.

Patologia traumatică a şoldului, reprezentată de fractura colului femural şi pseudartroza de col femural, a beneficiat de indicaţia de proteză totală cimentată într-un număr relativ limitat de cazuri (12 din 133 cazuri).

În afara opţiunilor pentru proteză cervico-cefalică şi bipolară, proteza totală cimentată a fost indicată atunci când vârsta relativ tânără a bolnavului, asociată şi cu o afectare primitivă sau secundară a cotilului, au impus această opţiune. Într-adevăr, în cazurile în care fractura s-a produs pe un şold în prealabil artrozic sau, consecutiv unei pseudartroze cu afectare cotiloidiană secundară prin necroza capului sau lezarea cartilajului articular, prin protruzia în cotil a şuruburilor de ostosinteză, indicaţia de proteză totală cimentată a fost pe deplin justificată. Totuşi problemele legate de

Page 241: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 241

dificultatea şi complexitatea intervenţiei de protezare totală, cu prelungirea timpului de intervenţie, sângerare majoră şi risc suplimentar de complicaţii, au făcut ca opţiunea pentru acest tip de artroplastie să fie pentru noi extrem de parcimonioasă, în cazuri bine selectate şi atent pregătite şi urmărite postoperator.

O menţiune specială trebuie făcută în cazul indicaţiei de proteză totală cimentată utilizată în chirurgia de revizie, după proteză parţială monopolară cervico-cefalică cu cotiloidită secundară. În cele 5 cazuri, operate şi urmărite în seria prezentată, era vorba de pacienţi cu vârste variabile (45-70 de ani), care suferiseră relativ recent (6 luni – 1 an) o intervenţie chirurgicală pentru fractură de col femural, cu implantarea unei proteze cervico-cefalice. Cotiloidita galopantă şi dureroasă instalată după acest tip de artroplastie a impus revizia şoldului protezat cu implantarea unei proteze totale cimentate ca soluţie optimă.

În toate cazurile indicaţia a fost stabilită în raport cu parametrii clinico-radiologici enunţaţi şi ţinând cont de aspectul clinic intraoperator macroscopic de degradare a cartilajului cotiloidian, iar rezultatele clinice au fost foarte bune şi stabile în timp.

4.1. Factorii care influenŃează durabilitatea pe

termen lung a artroplastiei totale de şold

Cele mai frecvente cauze ale eşecului pe termen lung pentru proteza totală de şold au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptică şi uzura suprafeţelor [51].

Ruptura componentelor, deşi nu a fost rară în seriile vechi, s-a întâlnit mai frecvent în cazul protezelor confecţionate din superaliaje.

Uzura suprafeţelor şi problemele conexe ale osteolizei periprotetice s-au regăsit îndeosebi în cazul protezelor implantate la pacienţi tineri şi îndeosebi după introducerea în practică a implanturilor necimentate.

Studiile pe termen lung asupra protezelor cimentate nu s-au concentrat în mod deosebit asupra uzurii şi osteolizei, recunoscute ca şi cauze comune ale eşecului protezei. Acest lucru s-a datorat unei multitudini de cauze: în primul rând, osteoliza, reprezentând un procent diferit decimentării, nu a fost evidenţiat până în 1990. În al doilea rând, efectele uzurii de suprafaţă în artroplastia totală de şold cimentată se manifestă adesea ca osteoliză liniară la interfaţa os acetabular-ciment şi, prin urmare, este, adesea, interpretată numai ca decimentare acetabulară; în fine, multe proteze totale prezintă caracteristici de design care minimalizează uzura de suprafaţă, cum este de exemplu capul femural protetic cu diametrul de 22mm, care produce o uzură volumetrică redusă a polietilenei.

De fapt, pentru implanturile cimentate urmărite timp de 10 ani şi peste, cea mai comună sursă a eşecurilor o constituie decimentarea aseptică. Ratele decimentării acetabulare şi femurale variază, însă, pe diverse serii analizate şi publicate, în funcţie de caracteristicile şi performanţele protezelor analizate, a diferenţelor în tehnicile chirurgicale de implantare şi a diferenţelor privind grupele populaţionale de pacienţi analizaţi.

a) Vârsta Din multitudinea factorilor de care depinde durabilitatea unei proteze totale

cimentate, vârsta tânără are cel mei negativ impact. Hozack şi colab. [54] au arătat că la pacienţi cu vârste sub 50 de ani, supravieţuirea

protezei Charnley la 10 ani este de 88% comparativ cu 94% pentru acelaşi interval dar la pacienţi peste 65 de ani.

Page 242: APS Ed3 eBook

242 Paul Botez

Kavanagh şi colab. [51] au prezentat rezultate similare la 20 de ani după artroplastia totală Charnley, adică un risc de revizie de 27% pentru pacienţi sub 60 de ani faţă de doar 16% pentru întregul grup analizat.

În general, studiile care prezintă rezultatele artroplastiei totale cimentate la tineri evidenţiază, în cvasitotalitatea lor, o rată mult mai crescută a eşecurilor comparativ cu rezultatele la pacienţii mai în vârstă.

Cele mai modeste rezultate s-au înregistrat în primele serii, la care s-au folosit design-uri protetice vechi şi tehnici de cimentare de primă generaţie. Într-un studiu efectuat în urmă cu 20 de ani, Chandler şi colab. [56], au arătat că 57% din şoldurile pacienţilor sub 30 de ani s-au decimentat la 5 ani. Dorr şi colab. [57] au raportat o rată de revizie de 67% la pacienţii sub 45 de ani iar Sullivan şi colab. [58], la un grup de 9 artroplastii Charnley realizate la pacienţi sub 50 de ani au prezentat o rată de revizie de 13% pentru cotil şi de numai 2% pentru componenta femurală.

Este, în prezent, evident că îmbunătăţirea în timp a design-urilor protetice şi a tehnicilor de cimentare au avut un impact profund asupra performanţelor şi rezultatelor în timp a protezelor cimentate la pacienţi tineri, rezultat mai evident favorabil la nivelul componentei femurale decât a celei acetabulare. Astfel, Ballard şi colab. [59] au raportat 40 de artroplastii totale de şold la pacienţi sub 50 de ani, urmărite minimum 10 ani, la care au găsit o rată a decimentării aseptice de 24% pentru componenta acetabulară şi de doar 5% pentru componenta femurală, folosind tehnici de cimentare de generaţia a doua. Barack şi colab. [60] au raportat o rată a decimentării acetabulare de 25% fără nici un eşec femural, pe o serie de 44 de cazuri urmărite timp de 12 ani.

b) Nivelul de activitate Prognosticul nefavorabil pentru protezele implantate la pacienţii tineri poate fi pus în

legătură şi cu un nivel crescut de activitate, caracteristic vârstei tinere. Acest efect este dificil de cuantificat, deoarece este greu de definit ce înseamnă de fapt activitate crescută şi dificil de măsurat cu acurateţe nivelul de activitate pe o perioadă lungă, dar toate datele din literatură sugerează că activitatea mai intensă este asociată cu un risc crescut de eşec al protezei. Hozack şi colab. [54] au demonstrat că pacienţii incluşi în clasa Charnley „A” au prezentat statistic un nivel de supravieţuire a protezei la 10 ani mai redusă decât pacienţii incluşi în clasa Charnley „C”.

c) Greutatea şi sexul Efectele sexului şi a greutăţii pacientului asupra durabilităţii protezei sunt dificil de

separat unul de altul deoarece ele reprezintă variabile dependente, bărbaţii fiind în medie mai grei decât femeile. În acest sens sexul masculin şi, prin urmare, greutatea medie mai crescută au fost asociate în mod constant cu un risc crescut al decimentării aseptice a componentelor protetice.

4.2. Durabilitatea componentelor - femurală şi

acetabulară

Rata relativă şi absolută a reviziei componentelor acetabulară şi femurală variază în diferite serii şi studii privind artroplastia totală cimentată a şoldului comunicate în literatura de specialitate.

Ca o regulă generală, se poate constata că în cazul perioadelor lungi de urmărire, decimentarea aseptică a componentei acetabulare observată radiografic, este mai frecventă decât decimentarea componentei femurale, la pacienţi de toate vârstele şi pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate curent.

Page 243: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 243

Totuşi, rata relativă a reviziei cimentate acetabulare şi femurale variază semnificativ în funcţie de vârsta pacientului. În majoritatea seriilor cu pacienţi peste 60 de ani în momentul intervenţiei, rata reviziei datorate decimentării acetabulare este scăzută în raport cu rata reviziei pentru decimentarea componentei femurale. Acest lucru se explică, în parte, prin faptul că decimentarea cotilului este adesea asimptomatică la pacienţii în vârstă, spre deosebire de pacienţii tineri unde decimentarea cotilului este, cel mai adesea, dureroasă şi se însoţeşte de pierderea capitalului osos pelvin şi migrarea componentei protetice acetabulare[61].

4.2.1. Durabilitatea componentei acetabulare cimentate în

raport cu design-ul şi tehnica de cimentare (generaŃii de

proteze şi tehnici de cimetare)

Cei mai importanţi factori asociaţi cu performanţele scăzute ale componentei

acetabulare cimentate sunt reprezentaţi de design-ul protetic şi modalitatea şi tehnica de inserţie a componentei cotiloidiene.

a) Design-ul protetic Factorul cel mai important pare a fi dimensiunile capului femural. Un cap femural

protetic mare, cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu o rată crescută a decimentării componentei acetabulare decât capurile femurale protetice intermediare de 26-28mm sau mici, de 22mm, caracteristice protezelor Charnley (fig. 94). Teoretic, este admis faptul că rata crescută a decimentării poate fi asociată cu o rată crescută a frecării la nivelul suprafeţei de susţinere şi cu o creşterea a uzurii volumetrice a polietilenei, care va contribui la decimentarea componentei acetabulare prin întârzierea resorbţiei osoase la interfaţa os-ciment. Ranfortul metalic al componentei acetabulare cimentate pare a reduce rata decimentării, lucru neconfirmat de unele studii care au arătat că, dimpotrivă, scoica metalică din spatele insertului de polietilenă din componenta acetabulară necimentată este un dezavantaj [52].

Unele design-uri mai particulare ale componentei acetabulare cimentate, cum este, de exemplu, cotilul de polietilenă prevăzut cu un rebord circular tip „sombrero”, propus de Depuy, în varianta protezei Charnley modernizate (Elite-Plus), justifică îmbunătăţirea performanţelor acestui cotil cimentat prin îmbunătăţirea presurizării cimentului în timpul insertului componentei [62, 63, 64, 65].

Alte componente acetabulare cimentate îşi justifică îmbunătăţirea performanţelor de durabilitate prin modernizarea metodelor de prelucrare, confecţionare şi sterilizare. Este cazul, spre exemplu, a cotilului de polietilenă din cadrul protezei totale cimentate Taperloc, propus de Biomet, care prin modalităţile moderne de prelucrare şi sterilizare (procedeul Arcom, de sterilizare în atmosferă inertă de Argon), se afirmă că îşi creşte durabilitatea cu cel puţin 20%, comparativ cu alte componente acetabulare cimentate din polietilenă, confecţionate şi sterilizate clasic [62, 63, 65].

b) Tehnica de cimentare Măsura în care tehnica de inserţie a componentei acetabulare cimentate afectează

durabilitatea ei pe termen lung, a fost şi rămâne încă un subiect controversat. Unii autori au remarcat un beneficiu nesemnificativ al tehnicilor de cimentare asupra

durabilităţii componentei acetabulare. Cornell şi Ranawat [66] au raportat, pe de altă parte, că o bună tehnică de cimentare

se corelează în general cu o mai bună durabilitate acetabulară: o bună interfaţă iniţială ciment-os asigură o mai bună supravieţuire acetabulară.

Page 244: APS Ed3 eBook

244 Paul Botez

Acelaşi lucru este constatat de Sarmiento şi colab. [67], care afirmă că o incidenţă crescută a imaginii radiologice de demarcare la interfaţa os-ciment conduce, probabil, la decimentare.

4.2.2. Durabilitatea componentei femurale cimentate în

raport cu design-ul protetic şi tehnica de cimentare

(generaŃii de proteze şi tehnici de cimentare)

Rezultatele artroplastiilor totale cimentate au fost grupate, în general, în studiile

publicate în „generaţii” de design-uri ale componentelor femurale şi tehnici de cimentare. Această grupare schematică prezintă însă o serie de inconveniente, deoarece nu toate design-urile componentelor de o anumită generaţie au fost implantate folosind tehnici de cimentare din aceiaşi generaţie şi nici toate implanturile din aceeaşi generaţie nu s-au asociat cu aceleaşi rezultate. În ciuda acestor limite, clasificarea rezultatelor pe „generaţii” permite evaluarea efectului dat de modificarea în timp a design-urilor protetice şi a tehnicilor de cimentare asupra durabilităţii în timp a protezelor.

Trebuie specificat, totuşi, că în mod curent, prin termen de „generaţie”, majoritatea autorilor se referă cu predilecţie la design-ul componentei femurale din proteza totală şi la tehnica de cimentare [68].

a) Rezultatele protezelor totale de primă generaţie Prima generaţie de componente femurale nu a fost realizată din superaliaje, unele

caracteristici, cum ar fi marginea internă ascuţită a capului femural protetic de 32mm, fiind, actualmente, considerate nocive.

Prima generaţie a tehnicii de cimentare utiliza cimentul prelucrat normal, prin amestecarea la mână a monomerului, cu lichidul specific şi fără inserţia plugh-ului conductor distal.

Sutherland şi colab. [69] au raportat rezultatele unei serii de proteze de primă generaţie Müller cimentate după prima tehnică. Pe o perioadă de urmărire de 10 ani, rata decimentării clinice şi radiografice a fost de 29% pentru componenta acetabulară şi 40% pentru componenta femurală. Aceste rezultate sunt considerate mai slabe decât cele raportate pentru artroplastia totală Charnley şi, de asemenea, mai slabe decât rezultatele raportate pentru o parte din protezele de generaţia a treia.

b) Rezultatele protezelor totale de a doua generaţie Componentele femurale de generaţia a doua au fost confecţionate din superaliaje şi

au prezentat un design în care marginea internă a capului femural protetic era rotunjită. De asemenea, tehnica de cimentare de generaţia a doua a impus metoda retrogradă de introducere a cimentului cu ajutorul pistolului de ciment şi folosirea sistematică a plugh-ului distal introdus în canalul medular femural. Obiectivul primordial al acestor îmbunătăţiri a constat în ameliorare interfeţei os-ciment şi uniformizarea coloanei de ciment din jurul implantului protetic femural.

Numeroase studii au raportat rezultatele artroplastiei totale de şold, la 10 ani şi mai mult de la implantare, folosind tehnici de cimentare de a doua generaţie şi design modernizat al componentei femurale. Mullroy şi Harris [70, 71] au găsit o rată a decimentării femurale de 3% la 10-12,7 ani postoperator în 105 cazuri de artroplastie totală de şold cu proteze şi tehnici de cimentare de a doua generaţie. Comparativ cu prima generaţie acestea prezintă o netă îmbunătăţire, rămânând de evaluat rezultatele acestor proteze de la 20 de ani în sus.

Page 245: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 245

c) Rezultatele protezelor de a treia generaţie Tehnicile de cimentare de generaţia a treia au inclus, îndeosebi, măsuri de reducere

a porozităţii cimentului, prin introducerea metodei de amestec în vacuum , adiţionale modificărilor introduse deja de tehnicile de generaţia a doua.

În plus, unele design-uri protetice de generaţia a treia prezintă tratamente ale suprafeţelor care facilitează fixarea componentelor la ciment. De asemenea, unele dintre ele au anumite caracteristici menite să centreze bine proteza în canalul femural şi, prin urmare, să asigure o distribuţie uniformă a cimentului în jurul componentei.

Perioada de urmărire şi investigare a consecinţelor acestor modificări este, actualmente, insuficientă pentru a trage concluzii definitive privind îmbunătăţirile aduse în durabilitatea protezelor.

Page 246: APS Ed3 eBook

246 Paul Botez

5. Rezultatele la distanŃă în protezele totale

necimentate de şold Protezele necimentate de şold au fost mai recent introduse în practică decât

celelalte tipuri de proteze. Rezultatele raportate pentru aceste tipuri de proteze privesc o perioadă de urmărire

mult mai scurtă decât pentru protezele cimentate, insuficientă pentru a trage concluzii definitive.

Utilizarea lor s-a impus la începutul anilor ’80, în dorinţa de a găsi noi metode de fixare a protezei şi de a elimina riscurile care decurg din distrugerile osoase majore care însoţesc procesul de decimentare a protezelor cimentate.

Protezele acoperite poros reprezintă una din modalităţile de fixare larg utilizate actualmente pe plan mondial [72, 73, 74]. Din păcate, aceste implanturi poroase ridică o serie de probleme, în special dacă acoperirea se limitează la treimea proximală [75]. Într-adevăr, este dificil de acceptat că se poate obţine o osteointegrare solidă în jurul implantului, cu atât mai mult cu cât suprafaţa de contact şi de osteointegrare solidă este limitată [76].

Incertitudini sunt şi în ceea ce priveşte integritatea acoperirii osoase pe termen lung, deoarece largajul de microparticule metalice cu pierderea fixării reprezintă modalitatea clasică de eşec a acestui tip de proteze [77].

În sfârşit, există, de asemenea, problema stress-shielding-ului, frecvent apărută deasupra nivelului părţii distale a structurii poroase [78, 79], datorat nivelului şi întinderii macrostructurii porotice, cât şi rigidităţii implantului însuşi. Într-adevăr, majoritatea protezelor necimentate au tendinţa să umple la maximum cavitatea medulară, cu creşterea rigidităţii în raport cu osul din vecinătate, ca şi consecinţă directă. Astfel, se poate considera că stress-shielding-ul este o consecinţă naturală a fixării reale şi definitive a implantului prin rehabitare şi osteointegrare stimulată şi favorizată de învelişul poros al protezei necimentate.

Heekin şi colab. [80] a raportat rezultatele a 100 de proteze necimentate de primă intenţie cu un design anatomic acoperit poros, implantate la pacienţi sub 58 ani, urmăriţi 5-7 ani postoperator. Ei au constatat că principala problemă clinică a fost: durerea la nivelul coapsei (18-26%), migrarea componentei acetabulare (6%) şi înfundarea implantului femural (5%. Aceste modificări distructive se asociază cu pierderea localizată a capitalului osos endostal ca rezultat al reacţiei la resturile micrtoparticulate de polietilenă rezultate din uzură.

Lins [81] raportează rezultate asemănătoare pe statistici de necroză aseptică de cap femural la pacienţi tineri sub 45 ani operaţi cu proteze acoperite poros: dureri la nivelul coapsei în 20-25% din cazuri şi derapaj în grade variate ale componentei femurale în 14% din cazuri.

Piston şi colab. [82] au raportat rezultatele a 35 de artroplastii protetice necimentate acoperite poros, la tineri sub 40 ani cu necroză a capului femural urmăriţi o perioadă de 7,5 ani, şi a constatat stress-shielding-ul în 6 cazuri şi osteoliza în alte 6 cazuri, revizia fiind necesară în 2 cazuri. El atrage atenţia asupra folosirii cu prudenţă a acestui tip de implant la tineri, dată fiind rata mare de complicaţii, constatate în special radiologic, observate la un interval mediu şi lung de urmărire.

Phillips şi colab. [83] au tras concluzii similare în urma unui studiu efectuat pe un număr de 20 de artroplastii protetice necimentate cu proteze acoperite poros implantate

Page 247: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 247

la 15 pacienţi având o vârstă medie de 45 ani. În plus ei remarcă, considerând-o ca o problemă majoră, rata înaltă a uzurii polietilenei şi migrarea acetabulară.

Protezele necimentate acoperite de hidroxiapatită posedă caracteristici bioactive, care permit o ostointegrare rapidă şi o legătură cu osul fără interpunerea unui strat de ţesut fibros sau o suprafaţă poroasă [84].

Rezultatele clinice şi radiologice, la scurt şi mediu interval, sunt foarte încurajatoare. D’Antonio şi Capello [85], pe o serie de 436 de implanturi femurale necimentate Omnifit HA, implantate la 380 de pacienţi, în cadrul unui studiu multricentric nord-american, şi urmărite pe o perioadă de 5 ani, raportează un scor Harris de 96%, pentru un recul de 1-5 ani şi cu doar 0,5% cazuri de decimentare aseptică. În plus, 92% dintre şolduri nu prezentau nici un fel de durere la nivelul şoldului, doar 8% având uşoare dureri care puteau fi puse în legătură cu artroplastia, din care doar 1,1% erau cu adevărat dureri legate de şoldul protezat, restul fiind manifestări dureroase la nivelul coapsei, pliul inghinal, feselor.

Rezultatele tijelor necimentate comportă un procentaj de revizii după eşecuri comparabil cu cele mai bune serii cimentate din literatură [77].

Noile tehnici de cimentare, aşa numitele „modern cementing” descrise de Rusotti şi colab. [86], Harris şi Maloney [61], Maloney şi Harris [87], au permis ameliorarea fixării femurale cu un procentaj al decimentării aseptice femurale de 1,6%, 0% şi 0% (pentru autorii citaţi), la un recul clinic de 2 până la 7 ani. Pentru aceste trei serii citate, 94-99% din şoldurile operate erau considerate ca nedureroase, cu absenţa totală a durerilor la coapsă şi un scor Harris de 97%, 93% respectiv 96%.

Geesink [84], într-un studiu preliminar pe o perioadă de 2 ani, a raportat rezultate clinice şi radiologice excelente după implantare de proteze acoperite cu hidroxiapatită: durerea la nivelul coapsei a fost de doar 2%, comparativ cu protezele acoperite poros, nu a fost evidenţiată decimentarea radiografică într-o perioadă minimă de urmărire de 2 ani şi nu a fost necesară nici o revizie.

D’Antonio şi colab. [88] au raportat rezultate clinice similare pentru 92 de proteze implantate la 83 de pacienţi cu vârsta medie de 50 ani. Incidenţa durerii la nivelul coapsei a fost de 4%, derapajul radiografic minim al componentei femurale a fost de 8% şi numai 2 proteze au necesitat revizie pentru decimentarea aseptică, respectiv, septică.

Witvoët, într-un studiu comparativ prospectiv pe 50 de proteze, constată că nu există nici o diferenţă clinică şi radiologică între protezele cu acelaşi design. Diferenţele apar atunci când protezele au modalităţi de fixare diferită a implantului, respectiv, poros sau hidroxiapatită.

Rezultatele precise şi definitive asupra implanturilor acoperite cu hidroxiapatită nu sunt încă disponibile datorită, în primul rând, reculului limitat şi a seriilor mici studiate. Rezultatele diferite şi uneori contradictorii arată necesitate unor studii prospective, randomizate, documentate pe serii importante care să aducă clarificări în acest domeniu.

În ceea ce priveşte statistica noastră, un număr de 30 de proteze totale necimentate au fost implantate în serviciu în perioada studiului. Dintre acestea, 25 au fost proteze totale necimentate acoperite poros. Implantul femural prezenta un design anatomic acoperite poros în jumătatea superioară a tijei, corespunzătoare zonei metafizare şi diafizare înalte iar implantul cotiloidian, acoperit poros, prezenta un sistem de fixare în press-fit, cu 4 reliefuri antirotaţionale de ancraj şi fixare, situate pe marginea scoicii metalice. Linner-ul de polietilenă, confecţionat în sistem Arcom şi sterilizat în atmosferă inertă de argon, prezenta un sistem de blocaj (ring-lock) care împiedică rotaţia independentă a insertului de polietilenă în interiorul scoicii metalice. Capul femural

Page 248: APS Ed3 eBook

248 Paul Botez

protetic, cu diametrul de 28mm era confecţionat din crom-cobalt. Această proteză numită Taperloc, produsă de Biomet LTD, a fost implantată la un număr de 25 de pacienţi, dintre care 15 bilateral. Toţi pacienţii operaţi erau tineri (vârsta 24-52 ani), suferind de necroza aseptică de cap femural în stadiul III-IV sau coxartroză evoluată pe şold dispalzic. În 5 cazuri, implantul femural necimentat poros Taperloc a fost utilizat cu o componentă acetabulară bipolară sau componentă acetabulară cimentată (hibrid), în raport cu cerinţele şi particularităţile cazurilor respective. În trei cazuri implantul femural standard a fost utilizat pentru revizia protezei [63, 89].

În toate cazurile în care s-a utilizat s-a constatat o excelentă fixare a componentelor protetice, fără semne clinice sau radiologice de decimentare, la un recul de 1-5 ani. În plus, durerile în coapsă, semnalate în literatură la un mare număr de pacienţi care au suferit artroplastii protetice cu implanturi acoperite poros, nu au fost prezente în statistica noastră. Într-un singur caz de proteză totală necimentată acoperită poros, implantată la un pacient de 45 ani pentru o necroză aseptică de cap femural, s-a constatat o durere persistentă la nivelul şoldului şi coapsei, pusă în legătură cu o presupusă decimentare precoce a componentei acetabulare, relativ confirmată de o hiperfixaţie periprotetică acetabulară pe scintigrafia osoasă efectuată la 2 ani interval de la intervenţie [90, 91]. De menţionat că în postoperator, imediat şi la scurt interval (3 luni), bolnavul a prezentat o evoluţie dificilă şi trenantă spre cicatrizare a plăgii operatorii, cu aspect de sepsis în planurile superficiale ale plăgii operatorii (neconfirmat bacteriologic), care a beneficiat de o asanare simplă cu chiuretaj şi lavaj al zonei şi sutură secundară. Reintervenţia cu intenţia de revizie practicată la 2 ani postoperator, în baza simptomatologiei dureroase şi a aspectului radiografic şi scintigrafic care pledau pentru decimentare, au relevat un aspect intraoperator surprinzător: cupa acetabulară aparent decimentată radiografic şi clinic (dureri acuzate de bolnav la nivelul şoldului), era solid fixată, fără posibilitatea de mobilizare şi fără aspect de decimentare septică sau aseptică. Prelevarea bacteriologică practicată intraoperator a confirmat, de asemenea, lipsa oricărei contaminări septice intra şi periprotetice [92].

Au fost, de asemenea, implantate un număr de 5 proteze totale necimentate acoperite cu hidroxiapatită, tip Omnifit-Omniflex, produse de Osteonics Stryker. Indicaţiile au fost, de principiu, aceleaşi ca pentru protezele necimentate acoperite poros, iar vârsta medie a fost, de asemenea, sub 40 de ani. Rezultatele postoperatorii, imediate şi la mediu interval, au fost, atât clinic cât şi radiografic, excelente.

De menţionat că şi în această serie nu au fost semnalate complicaţii imediate sau la distanţă şi nu au existat dureri la nivelul coapsei sau şoldului, chiar dacă sprijinul pe membrul operat a fost avizat imediat [62, 93].

Page 249: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 249

6. Rezultatele la distanŃă în protezele totale

hibrid de şold Acest tip de artroplastie combină implantarea unei componenete acetabulare

necimentate cu o componentă femurală cimentată. Este o tehnică din ce în ce mai folosită, în competiţie cu tehnicile cu cimentare sau

necimentare. Harris şi Maloney [61] au fost primii care au introdus termenul de artroplastie hibrid,

deşi nu au fost primii care au propus utilizarea clinică a acestei combinaţii. Willert [94] propune combinaţia hibrid, în varianta cotil cimentat – componentă

femurală necimentată, deşi unii autori nu acceptă această combinaţie. Oricum, artroplastia totală hibrid este în prezent acceptată, pentru numeroasele ei

avantaje, de întreaga comunitate ortopedică. În seria studiată, proteza hibrid, fie clasic, în combinaţia cotil necimentat-femur

cimentat sau în cea invers, propusă de Willert, a fost indicată în 17 cazuri. În raport cu afecţiunea cauzală, indicaţia a fost stabilită într-o proporţie relativ egală între: coxartroza secundară pe displazie (5 cazuri), necroză aseptică de cap femural (6 cazuri) şi coxartroză secundară pe alte etiologii (4 cazuri), coxartroză primitivă (2 cazuri).

De menţionat, că, decizia de implantare a unei proteze hibrid a fost luată în discuţie preoperator, ca una din opţiunile posibile, dar decizia finală a fost, în cele mai multe cazuri, luată intraoperator, în raport direct cu aspectul leziunilor, îndeosebi ale cotilului şi ţinând cont de ceilalţi parametri decizionali (vârstă, afecţiune de bază, nivel de activitate, etc.).

Aspectul displazic al cotilului sau incongruenţa sa consecutivă unei fracturi de cotil vicios consolidate, nu au permis, de cele mai multe ori, inserţia unui cotil necimentat. Dimpotrivă, în cazul necrozelor aseptice stadiul III-IV cu cotil normal conformat, congruent şi nedeformat, implantarea unui cotil necimentat, în maniera press-fit, a fost alegerea care s-a impus în majoritatea cazurilor.

De menţionat, că, pentru inserţia componentei femurale cimentate, s-a utilizat întotdeauna o tehnică de cimentare de a II-a generaţie [70, 71], cu plot sintetic distal şi injectare retrogradă, la seringă, a cimentului.

Toţi pacienţii erau tineri, cu vârste cuprinse între 20 şi 50 de ani, iar rezultatele clinice la scurt şi mediu interval au fost excelente.

Există, la ora actuală, cel puţin trei argumente decisive în opţiunea pentru proteza hibrid care justifică pe deplin utilizarea sa curentă în practică:

1. Studii prognostice pe termen lung asupra artroplastiei totale cimentate atestă o rată crescută şi în continuă creştere a decimentării componentei acetabulare la zece ani şi mai mult de la implantare, comparativ cu rata decimentării componentei femurale cimentate.Eşecul a fost legat, în principal, de precaritatea tehnicilor de cimentare de „primă generaţie” [49].

În prezent s-au realizat mari progrese în privinţa tehnicilor de cimentare şi în creşterea calităţii şi proprietăţilor cimentului: folosirea pistolului de inserţie, presurizarea cimentului, obturator şi plugh distal, utilizarea curentă a cimentului „low viscosity”.

Toate aceste îmbunătăţiri au dus la ameliorarea considerabilă a prognosticului pentru componentele cimentate, cu rate de succes de peste 90% la scurt şi mediu interval de la implantare [59].

Page 250: APS Ed3 eBook

250 Paul Botez

Totuşi, şi în aceste condiţii, rata eşecului în cimentarea componentei acetabulare se menţine nepermis de mare, fapt care justifică utilizarea mai frecventă a unei componente acetabulare necimentate [71, 95].

2. Statisticile prognostice intermediare asupra componentelor acetabulare necimentate arată o rată mare de succes la 3-7 ani de la implantare pentru implanturile cotiloidiene cu scoică metalică din titan (metal-backed), press-fit, hemisferice, cu suprafaţă poroasă sau înşurubate, de a doua generaţie.

Pupparo şi Engh [96] nu au găsit nici o decimentare a componentelor cu ranfort metalic hemisferic acoperit poros, la un recul mediu de 4,8 ani postoperator. Rezultatele comparabile au fost raportate şi de: Kienapfel şi colab. [97] (o revizie la 3-5 ani), Schmalzried şi Harris [98] (nici o decimentare la un recul mediu de 5,6 ani), Incavo şi colab. [99] (1,9% revizii la 3 ani), toate obţinute cu cotiluri Harris-Galante Ti-mesh.

Heekin şi colab [80] au raportat o rată a reviziei de 2% cu o componentă anatomică acetabulară acoperită poros (PCA), în timp ce Helfen şi colab. [100] au prezentat o rată de succes de 99% folosind cotil Marburg Ti-mesh, la 3-6 ani de la intervenţie.

Havelin şi colab. [101, 102, 103] au comunicat o rată de revizie de 1,6% pentru componente acetabulare necimentate, experienţă raportată în cadrul unui studiu multicentric desfăşurat în Norvegia, pe o perioadă de urmărire medie de 4,5 ani.

Unele componente acetabulare necimentate fixate prin înşurubare, de primă generaţie, au prezentat o incidenţă a decimentării inacceptabil de mare la 5 şi 10 ani postoperator: Pupparo şi Engh [96] au raportat o rată de 29% la 4,8 ani, Winter şi colab. [104] au raportat revizii pentru 10% din componente acetabulare decimentate, precum şi o rată a decimentării radiologice de 46% la componentele acetabulare Lindenhof din aluminiu-ceramic la 10-14 ani după intervenţie.

Îmbunătăţirile aduse, actualmente, design-urilor la componentele acetabulare înşurubate au dus la înregistrarea unor rezultate clinice similare cu cele raportate pentru componentele press-fit, hemisferice, acoperite poros.

În plus, pentru cazurile de revizie, componentele acetabulare necimentate prezintă avantaje biologice suplimentare în situaţia când deficienţele acetabulare trebuie reconstruite cu grefoane osoase din banca de os.

3. Implanturile femurale necimentate cu design de primă generaţie (Judet, Lord, Mittelmeier) au generat grave probleme, cum ar fi: decimentare precoce, stress – shielding, dureri persistente în coapsă.

Toate aceste probleme nu apar, sau apar mult mai târziu, în cazul implanturilor cimentate, reprezentând un argument în plus pentru utilizarea protezei hibrid.

Generaţiile moderne de componente femurale necimentate au încercat, şi în bună parte au reuşit, să rezolve aceste probleme. Totuşi, reculul este insuficient, rareori peste zece ani, ceea ce face ca afirmarea superiorităţii acestor proteze să se facă cu prudenţă.

Chiar şi în aceste cazuri, neajunsuri ca: durerea la nivelul coapsei, disocierea radiologică a interfeţei, stress-shielding-ul la nivelul femurului proximal, derapajul (înfundarea) componentei şi neconcordanţa între mărimea componentei femurale şi lărgimea canalului medular, sunt încă probleme care se întâlnesc, aproape exclusiv, la protezele necimentate [80].

În plus, problema „spaţiului articular efectiv” apare mult mai frecvent decât la componentele cimentate, unde cimentul ajută la „sigilarea” mult mai eficientă a interfeţei [104].

În fine, mulţi chirurgi cu experienţă în protezarea şoldului subliniază „avantajul” reviziei relativ facile din punct de vedere tehnic al componentelor necimentate, avantaj care nu întotdeauna este real.

Page 251: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 251

În realitate, extragerea unor implanturi necimentate acoperite poros, sau parţial osteointegrate, care s-au deteriorat, poate conduce, nu rareori, la distrucţii osoase considerabile, atât acetabulare cât şi femurale, cu pierderi importante de capital osos, fapt ce impune folosirea de implanturi speciale de revizie şi reconstrucţie, utilizarea de grefe osoase masive şi experienţă considerabilă în revizie [37].

În concluzie, evaluarea comparativă a artroplastiilor cimentate şi hibrid şi a celor necimentate şi hibrid (Harris, Maloney, Moskal [61, 87, 103]), au scos în evidenţă că artroplastia cu proteza totală hibrid este superioară ca rezultat clinic şi ca fixare a componentelor.

Harris şi Maloney [87] au comparat artroplastia totală necimentată cu cea hibrid şi au constatat că tehnica hibridă este superioară în privinţa rezultatului clinic şi în ceea ce priveşte ancrajul şi fixarea componentelor.

Moskal şi colab.: [104] au raportat rezultate clinice uşor îmbunătăţite iniţial pentru grupul necimentat, fără diferenţieri ulterioare între cele două tehnici. Sedel [105] recomandă folosirea artroplastiei hibrid la pacienţi de vârsta tânără, rezultatele clinice fiind, până în prezent, încurajatoare, cu o rată de supravieţuire de 96% la zece ani.

Wixon şi colab. [106] au contabilizat principalele probleme când s-a folosit componenta femurală necimentată: durere la nivelul coapsei şi decimentare, care apar mai des decât în cazul componentei femurale cimentate. Ei au remarcat totodată că incidenţa migrărilor şi radiotransparenţa au fost mai frecvente la componentele acetabulare cimentate decât în cazul osteointegrării cupelor hemisferice necimentate acoperite poros. Nu trebuie, totuşi, ignorat faptul că există, în continuare, un larg consens, în comunitatea ortopedică internaţională privind folosirea tehnicilor de artroplastie cu proteze totale necimentate.

În plus trebuie ţinut cont de faptul că, în prezent, s-au realizat mari progrese în tehnologia şi tehnică protetică.

Tehnicile de implantare a componentelor femurale cimentate au evoluat considerabil, către aşa numita „a treia generaţie”.

Au evoluat considerabil şi design-ul protetic şi calitatea suprafeţelor articulare rezistente la uzură, prin utilizarea curentă în tehnologia de fabricaţie a componentelor protetice a cuplurilor alumină-alumină, alumină-zirconie sau metal-metal.

Există deci, actualmente, un număr bine definit de argumente care să recomande utilizarea artroplastiei totale hibride, deşi indicaţiile acestui tip de artoplastie protetică nu sunt pe deplin definite iar folosirea cimentului pentru fixarea componentei femurale la pacienţi activi, sub 50 de ani, este încă controversată, deşi succesele clinice de peste 20 de ani ale artroplastiei cimentate tip „low-friction” Charnley reprezintă pentru mulţi autori „standardul de aur” al artroplastiei protetice [107].

Luând în calcul toate aceste considerente, se poate afirma că artroplastia totală hibridă oferă o alternativă prudentă uneia sau alteia dintre filozofiile de implantare (cimentată sau necimentată), fiind, în prezent, după cum o afirmă rezoluţia Conferinţei de Dezvoltare a Institutului Naţional de Sănătate (NIH, Bethesda, 1994) procedeul recomandat pentru artroplastia totală de şold de primă intenţie: „în acest moment folosirea unei componente femurale utilizând tehnici moderne de cimentare şi componentă acetabulară acoperită poros reprezintă procedeul recomandat pentru artroplastia totală de şold de primă intenţie” [108].

Page 252: APS Ed3 eBook

252 Paul Botez

Bibliografie capitolul VII 1. Petty W.: Osteonecrosis: strategies for treatment in The Adult Hip (Red. J. J. Callagan), Ed.

Lippincott-Raven, New York, 1998; 2. Mole L.: Le traitement des fractures du col du femur - Conference d’Enseignement, Ed. Expansion

Scientiflque, Paris, 1969; 3. Lapras A.: Dimensions de ía tête fémorale et leur incidence sur ía choix d’une prothèse – Lyon

Chir., 1964, 60, 877-879; 4. Gonon G. P., Diment J., Frairi P.: Morphologie et déformation de l’acétabulum - Rev. Chir. Orthop.,

1979, 65, 125-126; 5. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Benoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothèse

intermédiaire SEM dans les fractures du col fémoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334; 6. Kavlie H., Norderval Y., Sundal B.: Femoral head replacement with the Christiansen

endoprosthesis - Acta Chir. Scand., 1975, 141, 96-103; 7. Soreide O., MoIster A., Raugstag T. S.: Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute

femoral neck fractures: a prospective randomized clinical study - J. Bone Joint Surg., 1979, 66, 56-60; 8. Langan P.: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical and radiological review – Clinical Orthop,

1979, 141, 169-175; 9. Drinker H., Murray W. R.: The Universal Proximal Femoral Endoprosthesis: a short-term comparison

with conventional hemiarthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 1167-1174; 10. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of

the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551; 11. Rhenter J. L: Proposition d’un nouveau system de prothèse dit intermédiare. A propos de l’étude de

110 cas de protheses do hanche - These Médecine, Lyon, 1977; 12. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothèses fémorales simples. Symposium. - Rev. Chir.

Orthop., 1979, 65, 123-163; 13. Vandendriessche F., Verdonk R., Van Doreen J., Claessens H.: The Austin-Moore prosthesis: a

long-term follow-up - Acta Orthop. BeIg., 1983, 49,483-493; 14. Sommelet J., Coudane H.: Protheses intermediares dans les affections – degeneratives – de la

hanche - Conférence d’Enseignement, Ed. Expansion Scientif., Paris, 1986, 147-160; 15. Steen Jensen J., Holstein P.: A long term follow-up of Moore arthroplasty in femoral neck fractures -

Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 764-774; 16. Aubriot J. H., Mole L.: Résultats à plus de 5 ans des prothéses fémorales de Moore-mises en place

dans des cotyles en apparence sains - Rev. Chir. Orthop., 1972, 58, 303-311; 17. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L., Postel M.: Les prothéses céphaliques dans les fractures du col

fémoral. Comparaison des complications immédiates des résultats fonctionnels tardifs des prothèses - de Moore et des prothéses scellees – Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814;

18. Rua R.: L’arthroplastie fémorale simple dans Ia fracture récente du col fémoral - These Médecine, Paris, 1980;

19. Reymond M. A., Kholer O., Rothenbhuler J. M.. Chevalley J. P., Regazzoni P.: Prothèse céphalique pour fracture du col femoral (702 cas) résultats comparatifs des prothèses céphaliques-simples et des prothèses intermédiares - Rev. Chir. Orthop.. 1991, 77, 419-424;

20. D’Arcy J., Devas M.: Treatment of fractures of the femoral neck by replacement with the Thompson prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1976, 58B, 279-286;

21. Thymoty J. B., Smith-Hoeffer E., Hooper A., Timmerman L: The displaced femoral neck fractures: internal fixation versus bipolar endoprosthesis. Results of a prospective randomized comparison - Clin. Orthop., 1987, 127-140;

22. RiIey T. H. B.: Knobs or screws? A prospective trial of the use of internal fixation and prosthetic replacement for fresh fractures of the neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 357-361;

23. Soreide D., MoIster A., Raugstag T. S.: Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute femoral neck fractures: a prospective randomized clinical study - J. Bone Joint Surg., 1979, 66, 56-60;

24. Sikorski J. M., Barrington R.: Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapitaI fracture of the femur. A prospective randomised study - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 357-361;

25. Barnes R., Brown J. T., Garden R. S., Nicoll E. A.: Subcapital fractures ol the femur: A prospective review - J. Bone Joint Surg., 1976, 58B, 2-24;

26. Cook S. D., Thomas K. A., Kester M. A.: Wear characteristics of the canine acetabulum against different prostheses - J. Bone Joint Surg., 1989, 72B, 189-197;

27. Cruess R. L., Kwok D. C., Duc P. N.: The response of articular cartilage to weight-bearing against metal. A study of hemiarthroplasty of the hip in the dog - J. Bone Joint Surg., 1984 66B, 592-597;

Page 253: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 253

28. Botez P., Munteanu Fl., diaconiţa Brânduşa, Zahariuc Alina.: Implicaţii biomecanice în endoprotezarea şoldului; “New research trents in material science” ARM – 2, Constanţa, 24-26 septembrie 2001

29. Chen S. C., Badrinath K., Pell L. H., Mitchell K.: The movements of the components of the Hastings bipolar prosthesis. A radiographic study in 65 patiens - J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 186-188;

30. Verberne G. H.: A femoral head prosthesis with a built-in joint. Radiological study of the movements of the Iwo components - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 544-547;

31. Mess D., Barmada R.: Clinical and motion studies of the Bateman Bipolar prosthesis in osteonecrosis of the hip - Clin Orthop., 1990, 251, 44-47;

32. Dautry P., Koechlin P. H., Faivre M.: La prothése SEM dans les affections non traumatiques de Ia hanche. Experience personelle à propos de plus de 100 observations - Mem. Acad. Chir., 1979, 105, 617-639;

33. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Bernoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothèse intermédiaire SEM dans les fractures du col fémoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334;

34. Lortat-Jacob A., Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothése intermédiaire dans les fractures du col du fémur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200;

35. Gonon G. P., Diment J., Ram R: Morphotogie et déformation de I’acétabulum – Rev. Chir., Orthop., 1979, 65, 125-126;

36. Gonon G. P., Lortat-Jacob A.: Los prothéses intermédiares - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 144-148; 37. Fisher D. A., CapeIIo W. N: Bipolar hip prostheses in intact acefabular - Annual Meeting of the

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Atlanta, GA, 1988; 38. Gannon J. M., Kyle R. F., Simonet W. T., Gustilo R. B.: Comparison of results of bipolar and fixed

acetabular components in total hip replacement using the BIAS femoral component - Orthop. Trans.,1988, 12, 716 ;

39. Desman S. M.. Lachiewicz P. F.: Results of the bipolar endoprosthesis in avascular necrosis of the fomoral head - Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedhc Surgeons (AAOS), San Francisco, CA, 1987;

40. MerIo L., Augereau B., ApoiI A.: La prothese intermérdiare dans Ies fractures du col du fémur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 538-543;

41. Long J. V., Knight W.: Bateman UPF prosthesis in fractures of the femoral neck - Clin. Orthop., 1980, 152, 198-201;

42. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551;

43. Leyson R. L, Matthews J. P.: Acetabular erosion and Monck „hard-top” hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1984, 66B, 172-174;

44. GiIiberty R. P.: Hemiarthroplasty of the hip using a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1983, 175, 86-92;

45. Schwarz-Lausten G., Vedel P., Nielsen P. M.: Fractures of the femoral neck treated with a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1987, 218, 63-67;

46. Honton J. L.: Les fractures transcervicaIes récentes du fémur – Rev. Chir. Orthop., 1986, 72, 1, 3-51; 47. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L, Postel M.: Les prothèses céphaliques dans les fractures du col

fémoral. Comparaison des complications immédiates des résultats fonctionnels tardifs des prothèses de Moore et des prothèses scellées - Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814;

48. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothèses fémorales simples. Symposium. - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 123-163;

49. Kavanagh B. F., De Witz M. A., llstrup D. M., Stauffer R. N., Coventry N. B.: Charnbey total hip arthroplasty with cement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1496-1503;

50. Schulte K. P., Callaghan J. J., Kelley S. S., Johnoson R. C.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975;

51. Kavanagh B. F., Wallrichs S., Dewitz M., Berry D., Currier B., Ilstrup D., Coventry M. B.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Twenty-year results with cement - J. Arthroplasty, 1994, 9, 229-234;

52. McCoy Th., Salvati E. A., Ranawat C. S., Wilson P. D.: One hundred Charnley low-friction arthropalsties. A fifteen-year follow-up - Orthop. CIin. North Am., 1988, 19, 467-476;

53. Brady L. P., McCutchen J. W.: A ten-year follow-up study of 170 Charnley total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1986, 211, 51-54;

54. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Charnley hip arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47;

55. Berry 3. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Materials and

Page 254: APS Ed3 eBook

254 Paul Botez

Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998; 56. Chandler H. P., Reineck F. I., Wixson R. L., McCarthy J. C.: Total hip arthroplasty in patients

younger than 30 years old: five year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1426-1434; 57. Dorr L. D., Cane T. J., Canaty J. P.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in patients

45 years old or younger. A sixteen year follow-up study - J. Arthroplasty, 1990, 9, 453-456; 58. Sullivan P. M., McKenzie Jr., Callaghan J. J., Johnson R. C.: Total hip arthroplasty with cement in

patients who are less then 50 years old. A 16 to 22 year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 863-869;

59. Ballard W. T., Callaghan J. J., Sullivan P.M., Johnson R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964;

60. Barrack R. L., Mulroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 385-389;

61. Harris W. T., Maloney W. J. Hybrid total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1989, 249, 21-29 62. Botez P.: lndicaţiile artroplastiei totale de şold - Simpozion: ,,Probleme ale medicinei

recuperatorii” in cadrul ,,Zilelor Spitalului de Recuperare laşi (1978-1998)”, laşi, 23-28 martie, 1998;

63. Botez P.: Nos options pour le choix d’implant dans Ia nècrose aseptique primitive de tête fémorale stade III et IV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), laşi, România, 20-22 oct. 1999;

64. Botez P.: Opţiuni terapeutice în decimentarea aseptică a protezei totale de şold – Conferinţa Naţională a Societăţii Române de Ortopedie şi Traumatologie (SOROT) Târgu Mureş, România, 27-29 sept. 2000;

65. Floareş Gh., Botez. P., Petcu I., Creţu A.: lndicaţiie şi limitele artroplastiei totale de şold - Congresul IV (Cu participare internaţională) al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 10-16 oct. 1996;

66. Cornell C. N., Ranawat C. S.: The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in cemented total hip replacement - J. Arthroplasty, 1986, 1, 197-202;

67. Sarmiento A., Ebramzadeh E., Gogan W. J., McKellop H. A.: Total hip arthroplasty with cement. A long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than 50 years - J. Bone Joint Surq., 1990, 72A, 1470-1476;

68. Berry J. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Meterials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998;

69. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred consecutive Müller curved-stem total hip replacement arthroplasties - J. Bone Joint Surg., 1986, 64A, 970-982;

70. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called second- generation cementing techniques. A fiffeen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 1845-1852;

71. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990 72B, 757-760;

72. Cameron H. U., PiIliar R. M., Macnab I.: The rate of bone ingrowth into porous metal - J. Biomed Mater Res., 1976 10, 295-302;

73. Engh C. A., Bobyn J. D., Glassman A. H.: Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth. Stress-shielding and clinical results - J. Bone Joint Surg., 1987, 69B, 1, 45-55;

74. Pilliar R. M., Cameron H. U., Binnington A. G., Szived J., Macnab I.: Bone ingrowth and stress-shielding with porous sufface coated fracture fixation plate - J. Biomed Mater Res, 1979, 13, 799;

75. Tanzer M., Maloney W. J., Jasty M., Harris W. H.: The progresion of femoral cortical osteolysis in association with total hip arthroplasty without cement - J. Bone Joint Surg., 1982, 74A, 404-406;

76. Collier J. P. Mayor M. B., Chae J. C., Dauphinais L A., Suprenant B. S., Suprenant H. P.: Macroscopic and microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated materials - Clin. Othop., 1988, 235, 173-180;

77. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. G.: The uncemented porous-coated anatomical total hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 337-346;

78. Engh C. A., Bobyn J. D.: The influence of stem size and extended of porous-coating on femoral bone resorption after primary cementless hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1988, 231, 7;

79. Huiskes R.: The various stress patterns of press-ft ingrown and cemented femeral stems – Clin. Orthop., 1990, 261;

Page 255: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 255

80. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated

anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospectve study – J. Bone Joint Surg. 1993, 75A, 77-91;

81. Lins R. E., Barnes B. C., Callaghan J. J., Mayer S. D., McCollum D. E.: Evaluation of uncemented total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1993, 297, 163-173;

82. Piston R. W. Eng C.A., De C.P., Suthers K: - Osteonecrosis of the femoral head treated with total hip arthroplsaty without cement – J.Bone Joint Surg. 1994, 76A, 202-214;

83. Philips F. M., Pottenger L A., Finn H. A., Vandermolen R. N.: Cementless total hip arthroplasty in patients with steroid-induced avascular necrosis of the hip: a 62-month follow-up study – Ciin. Orthop., 1994, 303, 147-154;

84. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;

85. D’Antonio J. A., Capello W. N.: Prothèses de hanche a revètement hydroxyapatite: étude multicentrique nord-américaine (recul 3 à 5 ans) dans Hydroxyapatite et prothéses articulaires (sous Ia direction de Epinette J. A. at Geesink R. G. T.) - Cahiers d’Enseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique, Paris, 1994;

86. Russotti G. P., Coventry M. D., Stauffer R. N.: Cemented total hip aithroplasty with contemporary tecnniques: a five-year minimum follow-up study - CIin. Orthop., 1988, 235, 141-145;

87. Maloney W. J., Harris W. H.: Comparison of a hybrid with an uncemented total hip replacement. A retrospective matched-pair study - J. Bone Joint Surg., 1990, 72A, 1349-1352;

88. D’Antonio J. A., Capello W. N., Crothers O. D., Jaffe W. L., MaIley M. T.: Early clinical experience with hydroxyapatite-coated femural implants - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 95-108;

89. Botez P.: lndicaţiile protezei bipolare în necroza aseptică de cap femural şi fracturile colului femural - Conferinţa Naţională (cu participare intemaţională) de Reumatologie, laşi, 28-30 mai, 1998;

90. Botez P., Robert Ch.: Dificultăţi în evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea aseptică a protezelor totale de şold - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS 2000, 2, 26-30;

91. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening - The 7th International S.O.RO.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct. 1997;

92. Botez P., Creţu A. Niţescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-ème Session des Journées Medicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril, 1999;

93. Botez P.: lndicaţille şi limitele artroplastiei protetice a şoldului. Actualităţi şi controverse - Sesiunea USSM, Secţia Chirurgie, 30 nov., 2000;

94. Willert H. G.: Endoprothesenverankerung mit oder ohne zement - Z. Orthop., 1993, 131, 601-609; 95. Sedel L., Nizard R. S., Kerboul L.: Alumina-alumina hip replacement in patients younger than 50

years old - Clin. Orthop., 1994, 298, 175-183; 96. Pupparo F., Engh C. A.: Comparison of porous-threaded and smooth-threaded acetabular

components of identical design. Two-to four-year results - Clin. Orthop., 1991, 271, 201-206; 97. Kienapfel H., Pitzer W., Griss P.: Three-to five-year results with the cementless Harris-Galante

acetabular component used in hybrid total hip arthroplasty - Arch. Orthop. Trauma Surg., 1992, 111, 142-147;

98. Schmalzried I. P., Hams W. H.: The Harris-Galante porous-coated acetabutar component with screw fixation. Radiographic analysis of eighty-three primary hip replacements at a minimum of five years - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 1130-1139;

99. lncavo S. J., Di Facio F. A., Howe J. G.: Cementless hemisferic acetabular components, 2-4 year results - J. Arthroplasty, 1993, 8, 573-580;

100. Helfen M., Malzer U., Peters P.: Zementfrei Pfanne und zementierter Schaft-Konzept einer ,,Hybrid-Lösung” sowie Ergebnisse einer drei-bis sechsjährigen klinischen Erfahrung - Z. Orthop., 1993, 131, 578-584;

101. Havelin L. I.: The Norwegian arthroplasty register - European Instructional Course Lectures, EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. Fulfort, F. Koran), 1999, 4, 88-95;

102. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E.: Early failures among 14009 cemented and 1326 uncemented prostheses for primary coxarthrosis. The Norwegian arthroplasty registry 1987-1992 - Acta Orthop. Scand., 1994, 1, 1-6;

103. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E., Engsaeter L. B., Langeland N.: The Norwegian arthroplasty register. A survey of 17.444 hip replacement 1987-1990 - Acta Orthop. Scand., 1993,

Page 256: APS Ed3 eBook

256 Paul Botez

64, 245-251; 104. Moskal J. T., Shaffrey C. I., Ripley L. P.: Prospective analysis of uncemented and hybrid primary

porous-coated anatomic total hip arthroplasties in a community setting - Clin. Orthop., 1994, 304, 139-147;

105. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery – Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225;

106. Wixson R. L, Stulberg S. D., Mehlhoff M.: Total hip replacement with cemented, uncemented, and hybrid prostheses. A comparison of clinical and radiographic results at two-to four-years - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 257-270;

107. Wroblewski B. N., Siney P. D.: Charnley low friction arthroplasty of the hip. Long-term results – Clin. Orthop., 1993, 292,191-201;

108. National Institutes of Health: NIH Consensus Development Conference Report - September, 1994 (NIH-Bethesda, 1994);

Page 257: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 257

VIII. CONCLUZII ŞI ANEXE

Artroplastia protetică cimentată a şoldului s-a dovedit a fi un uriaş pas înainte în

tratamentul distrucţiilor articulare severe de la nivelul şoldului. Totuşi, în ciuda naturii revoluţionare a acestui procedeu şi a succesului pe care l-a

reputat pretutindeni în lume, rezultatele sale globale lasă loc pentru o continuă perfecţionare. Aplicarea pe scară largă a acestui procedeu chirurgical a contribuit considerabil la alinarea suferinţei unui mare număr de bolnavi şi faptul că este atât de răspândită actualmente ca indicaţie îi conferă privilegiul unei tehnici sigure, de succes, în continuă perfecţionare.

În ciuda numeroaselor studii publicate în lume, în ultimii 40 de ani, eforturile de îmbunătăţire a durabilităţii artroplastiei totale cimentate continuă, deoarece se poate afirma că succesul protezei totale la pacienţii în vârstă nu poate fi extrapolat în totalitate şi la pacienţii tineri unde artroplastia totală de şold nu a demonstrat o durabilitate suficientă unei activităţi cotidiene normale.

De aceea, pe lângă perfecţionarea tehnicilor de cimentare s-au făcut eforturi considerabile în ultimii 15-20 de ani în dezvoltarea altor metode de fixare a componentelor protetice, în sensul, îndeosebi, a fixării biologice. Probabil că în viitor, tehnicile de artroplastie totală cimentată şi necimentată vor fi realizate în paralel, de o manieră complementară, în speranţa că, pe ansamblu, ele vor conduce la rezultate performante ale artroplastiilor protetice de şold.

Studiul aprofundat al cunoştinţelor privind endoprotezarea articulară a şoldului reflectate de nr impresionant de studii şi publicaţii, apărute în literatura de specialitate în ultimii 40 de ani privind acest subiect, precum şi experienţa personală ne permite emiterea unei serii de concluzii generale privind endoprotezarea şoldului, cu referire specială la două domenii amplu prezentate în această lucrare:

- indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele, precum şi limitele diverselor tipuri de artroplastii protetice ale şoldului;

- modalităţile de evaluare, clinice şi radiografice şi metodologia de cercetare statistică şi interpretare a rezultatelor în chirurgia protetică a şoldului.

Totodată experienţa noastră în domeniu, concretizată în aproape 3.000 de intervenţii chirurgicale de protezare articulară, îndeosebi pe şold, realizate în ultimii 20 ani ne-au condus la emiterea unor concluzii personale privind artroplastia protetică a şoldului, cu referire specială la:

- principalele indicaţii, contraindicaţii şi limite ale diverselor tipuri de artroplastie protetică a şoldului, stabilite în raport cu cazuistica operată şi analiza rezultatelor clinico-radiografice la mediu interval;

- metodologia de evaluare, studiu şi analiză critică ştiinţifică a rezultatelor după artroplastia şoldului;

- propuneri privind modalităţi ştiinţifice de înregistrare, raportare, centralizare şi prelucrare a datelor privind pacienţii şi implanturile;

Page 258: APS Ed3 eBook

258 Paul Botez

1. Concluzii privind artroplastia protetică de

şold 1.1. Concluzii generale privind indicaŃiile şi limitele

artroplastiei protetice de şold

1. Artroplastia unipolară cu proteză cervico-cefalică, larg indicată la începuturile artroplastiei moderne, şi-a restrâns în prezent aria indicaţiilor datorită, în principal, fenomenelor de degradare cotiloidiană pe care le favorizează precoce. Indicaţiile principale sunt fracturile şi pseudartrozele de col femural, la persoane foarte în vârstă;

2. Alegerea între indicaţia de osteosinteză a fracturii de col femural şi proteză monopolară este o problemă disputată şi controversată: osteosinteza trebuie tentată sistematic la tineri, fiind discutabilă la pacienţi peste 70 de ani, unde rezultatele protezei pot fi net superioare;

3. Avantajele protezei cervico-cefalice de primă intenţie constau în simplitatea actului operator, posibilitatea mobilizării precoce cu prevenirea complicaţiilor asociate imobilizării prelungite şi evitarea reintervenţiei după osteosinteză eşuată;

4. Dezavantajele sunt legate de degradarea cotiloidiană precoce (cotiloidită) cu perioadă de supravieţuire limitată a protezei (3-5 ani) şi risc de reluare şi revizie a protezei;

5. Proteza bipolară intermediară are o fiabilitate net superioară unei proteze monopolare cervico-cefalică, şi egală cu a unei proteze totale. Ea întârzie degradarea cotiloidiană şi o face asimptomatică pentru o lungă perioadă, dar nu o suprimă;

6. Uzura cotiloidiană pe proteza intermediară este, cel mai adesea, nedureroasă şi lentă, în timp ce, decimentarea cotilului protetic din proteza totală este simptomatică şi necesită revizie;

7. Stabilitatea rezultatelor este mai mare în timp decât cea pentru protezele totale, deşi rata complicaţiilor femurale este aceeaşi pentru protezele intermediare bipolare ca şi pentru protezele totale;

8. Vârsta tânără favorizează rezultatele clinice la interval scurt şi mediu, deşi, degradarea cotiloidiană este cu atât mai importantă cu cât subiectul este mai tânăr şi reculul mai important;

9. Totalizarea protezei intermediare este posibilă datorită construcţiei sale modulare, cu un col protetic care permite aceasta fără risc de luxaţie;

10. Avantajele protezei bipolare sunt legate de scurtarea perioadei de anestezie şi a actului operator, cu pierderi sangvine minime şi risc de complicaţii redus;

11. Dezavantajele sunt date de existenţa unui contact permanent metal-cartilaj, care atrage scăderea precoce a proteoglicanilor, cu deteriorarea suprafeţelor articulare şi tulburări degenerative progresive;

12. Viitorul acestor proteze este legat de ameliorare longevităţii prin design-ul tijei şi un col protetic care să permită totalizarea fără risc de luxaţie;

13. Protezele intermediare bipolare au indicaţii largi în necroza aseptică de cap femural stadiul III, cotil intact, la adultul tânăr şi în fracturile şi pseudartrozele de col femural, indiferent de vârstă;

14. Majoritatea rezultatelor pe termen lung, comunicate şi publicate pe serii importante de proteze totale de şold, au evidenţiat un succes important pe planul dispariţiei durerilor şi îmbunătăţirii funcţionalităţii articulare a şoldului operat, la mediu şi lung interval, cu o rată a supravieţuirii protezei de 80-99% la peste 20 de ani de la implantare;

Page 259: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 259

15. Cele mai frecvente cauze ale eşecului pe termen lung pentru proteza totală de şold au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptică şi uzura suprafeţelor;

16. Rata decimentării acetabulare şi femurale variază, funcţie de caracteristicile şi performanţele protezelor analizate, de diferenţele în tehnicile chirurgicale de implantare şi de diferenţele de grup populaţional;

17. Factorii care influenţează durabilitatea unei proteze totale cimentate sunt: factori care ţin de bolnav (vârstă, nivel de activitate, greutate şi sex) şi factori care ţin de design-ul protetic şi tehnica de cimentare;

18. Factori de risc reputaţi pentru protezele totale cimentate sunt: vârsta tânără şi nivelul crescut de activitate, obezitatea şi diagnosticul iniţial (afecţiunea cauzală);

19. Cel mai rezervat prognostic este în cazul pacienţilor sub 30 de ani cu necroză aseptică de cap femural şi în raport direct cu tehnica cimentării şi design-ul protetic cu suprafeţe de susţinere metal-polietilenă. Supravieţuirea protezei la 20 de ani este de 96% în poliartrita reumatoidă şi 51% în necroza aseptică de cap femural;

20. Decimentarea aseptică a componentei acetabulare, observată radiologic, este mai frecventă decât decimentarea componentei femurale, la pacienţi de toate vârstele, şi pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate;

21. Design-ul protetic al capului femural influenţează rata decimentării: un cap protetic cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu un nivel crescut de decimentare, în raport cu diametrele intermediare (26, 28mm) sau mici (22mm);

22. Durabilitatea componentei femurale cimentate este direct influenţată de design-ul protetic şi tehnica de cimentare;

23. Rezultatele protezelor totale necimentate privesc o perioadă de urmărire mai scurtă, iar pentru protezele implantate la tineri, seriile comunicate privesc mai ales rezultatele în raport cu afecţiunea de bază;

24. Rezultatele clinice şi radiologice, la scurt şi mediu interval, sunt foarte încurajatoare pentru protezele necimentate, comparabile cu cele mai bune serii cimentate din literatură;

25. Nu există diferenţe clinice şi radiologice între protezele cu acelaşi design, dar apar diferenţe atunci când protezele au modalităţi de fixare diferită: poros sau hidroxiapatită;

26. Principalele probleme ridicate de aceste tipuri de proteze sunt: dureri persistente la nivelul coapsei, migrarea piesei cotiloidiene, înfundarea proximală a tijei femurale şi nivel crescut de uzură a polietilenei;

27. Ameliorarea longevităţii protezelor cimentate şi a calităţii fixării pentru cele necimentate oferă perspective încurajatoare pentru pacienţii tineri şi activi şi justifică artroplastia hibrid;

28. Deşi utilizarea cimentului pentru fixarea tijei femurale la subiecţi tineri, activi, sub 50 de ani, este controversată, protezele hibrid oferă actualmente o alternativă prudentă între cele două filozofii de implantare;

29. Principalele argumente clinice în opţiunea pentru artroplastia hibrid sunt: - rata crescută a eşecurilor în cimentarea componentelor acetabulare, chiar şi în

condiţiile tehnicilor moderne de cimentare; - rată deosebită de succes pe statistici prognostice intermediare privind

componentele acetabulare necimentate de ultimă generaţie; - implanturile femurale necimentate de primă generaţie au generat grave probleme

(decimentare, stress-shielding, dureri în coapsă) care nu apar, sau apar mult mai târziu, la implanturile cimentate de ultimă generaţie;

Page 260: APS Ed3 eBook

260 Paul Botez

1.2. Concluzii privind metodologia de cercetare

statistică a rezultatelor şi a metodelor de evaluare în

chirurgia protetică a şoldului: 1. Metodologia de analiză statistică este singura modalitate de a obţine răspunsuri

clare în studiile clinice retrospective sau prospective. Aprecierea eficienţei materialelor studiate se realizează comparând metodele de evaluare clinică şi radiologică şi prin analiză statistică, prognostică şi retrospectivă, privind implanturile;

2. Analiza critică şi evaluarea obiectivă a rezultatelor după artroplastia şoldului se poate realiza doar prin urmărirea sistematică, anuală, a tuturor cazurilor operate, cu o consemnare strictă, clinico-radiografică în fişe de evaluare, stocate într-o bază de date informatizată;

3. Consemnările în foile de observaţie standardizate trebuiesc completate în regim prospectiv, folosind un sistem de cotaţie bazat pe criterii simple, uşor de înţeles, şi completat de către bolnav şi analizate facil, cu mijloace informatice;

4. Clinic, trebuie puşi în discuţie trei parametri: durerea, funcţia şi mobilitatea, cu accent pe primele două, deoarece mobilitatea este, uneori, un parametru pejorativ;

5. Radiologic, trebuie stabilite criteriile unice de evaluare pentru concepte precum: decimentare, non-fixare, şold cu risc. Aceste criterii trebuie să fie diferite pentru protezele cimentate şi necimentate;

6. Indiferent de tipul de proteză, cimentată sau necimentată, pentru a putea compara rezultatele în timp ale diferitelor proteze, este indispensabilă evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, în dinamică, ţinând cont de unul sau altul din scorurile de evaluare propuse sau prin corelaţia mai multor scoruri unanim acceptate;

7. Orice rezultat la mediu şi lung interval trebuie justificat printr-un tabel de supravieţuire şi o curbă actuarială de supravieţuire, sprijinite, nu numai pe eşecul reprezentat de ablaţia protezei, dar şi pe rezultatul funcţional al acesteia;

8. Aprecierea subiectivă a pacientului este un parametru obligatoriu de luat în discuţie, folosind unul din sistemele de cotaţie consacrate, privind durerea şi rezultatul funcţional;

9. Rezultatele diferite, uneori contradictorii, ale seriilor raportate arată necesitatea unor studii multicentrice prospective, randomizate, pe serii importante, analizate de un organism unic, central, abilitat şi calificat în acest gen de analize, obiectiv şi independent, gen registru unic de protezare;

10. Studiile randomizate în chirurgia protetică a şoldului sunt rare, dificil de condus, necesită un număr foarte mare de pacienţi şi rezultate raportate la intervale mari de timp. Studiile randomizate în dublu-orb sunt imposibile;

11. Studiile retrospective de tip registru unic de artroplastie evidenţiază eşecurile sau rezultatele inferioare ale unor tipuri de implanturi şi tehnici de cimentare într-un interval relativ scurt de timp, de aproximativ 3 ani, dar nu sunt niciodată la fel de performante precum studiile prospective sau randomizate;

Page 261: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 261

2. Anexe

2.1. Fişe de evaluare şi urmărire a artroplastiei

protetice de şold - Scoruri funcŃionale internaŃionale

TABEL 1 COTAłIA POSTEL - MERLE D’AUBIGNE (PMA)

DURERE MOBILITATE AMPLITUDINE /

FLEXIE

MERS / STABILITATE

6 Nici una ≥ 90o Normal sau nelimitat

5 Rară şi uşoară 80o ÷ 70o

Limitat, şchiopătat dacă este prelungit; Baston (cârjă canadiană) pentru distanţe mari; Fără instabilitate.

4 30min. ÷ 1 oră 70o ÷ 50o

Baston (cârjă canadiană) pentru

distanţe medii şi mici; Zchiopătat evident; Uşoară instabilitate.

3 10min. ÷ 20min. 50o ÷ 30o

Baston (cârjă canadiană)

permanentă; Instabilitate majoră.

2 Înainte de 10min. < 30o Două bastoane (cârje canadiene)

1

L a

m e r s

d u p ă Imediat Două cârje axilare

0 Permanentă, chiar în

poziţie aşezat sau culcat

−−−− 1 dacă există atitudine vicioasă în

FL / RE −−−− 2 dacă există

atitudine vicioasă în ABD / ADD / RI

Imposibil

Page 262: APS Ed3 eBook

262 Paul Botez

TABEL 2 COTAłIA (HIP SCORE) W. H. HARRIS

EVALUAREA FUNCŢIEI XOLDULUI FORMULAR B

nume pacient prenume data examinării nume examinator

_____________ _____________ ___ ____ ____ _______________

[ ] Prima examinare postoperatorie Interval de evaluare: [ ] Data examen preop. __ __ __ 1an[ ] 2ani[ ] 3ani[ ] 4ani[ ] 5ani[ ] 1 2

Durere

Absentă ]...]]]..] Uşoară ]..]]]]] Mică.]]]]..]].] Moderată]]]]]... Marcată]]]]]..]. Invalidantă]]]].] Funcţia (mers) a. Zchiopătat

Absent………..…… Uşor…………..…… Moderat…………... Sever……………… Incapabil să meargă

b. Ajutor la mers Nici unul]...]]] Baston, distanţe mari Baston, tot timpul] O cârjă]]]]]... Două bastoane]]. Două cârje]]]]. Incapabil să meargă..

c. Distanţa parcursă Nelimitată]]]]. Distanţe mari]]]. Distanţe medii]].. Doar în casă]]]. Pat şi scaun]]..]..

44 40 30 20 10 0 11 8 5 0 0 11 7 5 4 2 0 0 11 8 2 2 0

[ ] [ ]

[ ]

[ ] [ ]

[ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3 4

Activităţi a. Urcat/coborât scări Normal]]]]]..

Normal]]]]]... Orice metodă]]....

Imposibil]]]..].. b. Încălţat şosete/pantofi Cu uşurinţă]]]... Cu dificultate.]]]

Imposibil]]]...]. c. Stat pe scaun Orice scaun 1oră.... Scaun înalt, ½ oră] Incapabil să stea pe

orice scaun , ½ oră.. d. Transportul public

Capabil să-l folosească….

Incapabil să-l folosească…

Absenţa diformităţii necesită următoarele 4 criterii de mai jos].. a. Adducţie fixă < 10o b. Rotaţie internă fixă (în

extensie) < 10o c. Determină o inegalitate mai mică de 3,2cm d. Flexie fixă < 30o Dacă sunt mai puţin decât 4 din criterii]]]]]]..

4 2 1 1 4 2 0 4 2 1

0 4

0

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ]

5 Mobilitate a. Flexie (normal 140o)].. b. Abducţie (normal 40o)]]. c. Adducţie (normal 40o)]] d. Rotaţie externă (normal 40o)]] e. Rotaţie internă (normal 40o)]]. TOTAL GRADE]

TOTAL GRADE PUNCTE

210-300……………

160-210……………

100-160……………

60-100……………..

30-60………………

0-30………………

Scor cumulativ 1. Durere (44)]] 2. Funcţie (33)]] 3. Activităţi (13)]. 4. Absenţa Diformităţii (4)]. 5. Mobilitate (6)]

total puncte

(100)]]]]

_ _ _ _ _ _ 6 5 4 3 2 1

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Page 263: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 263

TABEL 3 SCOR GLOBAL PRIN NIVEL DE EVALUARE ÎN

COTAłIA CIFRATĂ PMA

DURERE + MOBILITATE + FUNCŢIE = 18 (maximum)

Excelent

Foarte bun

Bun (fără: D, M, F = 4)

18

17

5 – 16

Relativ bun (dacă: D, M, F = 4) 13 – 14 – 15

Mediocru 9 – 12

Nesatisfăcător <<<< 9

TABEL 4 SCOR GLOBAL PRIN ADIłIE DE PUNCTE

ÎN COTAłIA CIFRATĂ HARRIS

Foarte bun 90 – 100 puncte

Bun 80 – 89 puncte

Destul de bun 70 – 79 puncte

Relativ bun 60 – 69 puncte

Nesatisfăcător <<<< 60 puncte

Page 264: APS Ed3 eBook

264 Paul Botez

TABEL 5 FIŞĂ DE EVALUARE CLINICĂ (AAOS, HIP SOCIETY

şi SICOT)

Fără Uşoară, fără consecinţe asupra activităţii curente/muncă Moderată, cu modificarea activităţii cotidiene/muncă

Importanţă

Severă, limitând toate activităţile Niciodată La începerea mersului şi primii paşi După 30 min. de mers Permanent în timpul mersului

DURERE Momentul apariţiei

Permanent chiar şi în repaus Sport, muncă grea Muncă sedentară sau activă Casnică Pensionar, activ (1km pe zi) Pensionar, sedentar (sub 1km pe zi)

Ocupaţie

Pat, fotoliu

NIVEL DE ACTIVITATE

MUNCĂ

Posibilitate 100%, 75%, 50%, 25%, 0%

Uşor Cu dificultate Cu mare dificultate

Încălţat – descălţat

Imposibil Normal Ajutat de balustradă Treaptă cu treaptă Mers înapoi

Urcatul/ Coborâtul scărilor Imposibil

Fără ajutorul membrelor superioare Cu ajutorul membrelor superioare

Ridicatul de pe scaun

Imposibil fără ajutor extern Fără ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min., în casă, imposibil Cu ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min., în casă, imposibil

FUNCŢIE

Mers

Felul ajutorului: nici unul, o cârjă canadiană, o cârjă Axilară, două cârje canadiene, două cârje Axilare, cadru

Xchiopătare Fără, uşoară, moderată, severă

Mobilitate Limitarea flexiei: dreapta, stânga → flexie maximă: dreapta, stânga → abducţie-adducţie: dreapta, stânga → roteţie externă-internă: dreapta, stânga →

Trendelenburg Pozitiv, negativ, imposibil de testat

Duchêne Pozitiv, negativ, imposibil de testat EXAMEN

Inegalitate membre inferioare

Fără, < 1cm, 1 ÷ 2cm, > 2cm

Page 265: APS Ed3 eBook

Artroplastia protetică de şold 265

TABEL 6 INDICI DE CALITATE A VIEłII (APRECIEREA

PACIENTULUI)

a. SCARĂ VIZUALĂ ANALOGICĂ (EVA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALE (AIMS)

I

Capacitate de deplasare

1. Aveţi nevoie de ajutorul cuiva pentru a vă deplasa în afara locuinţe?

2. Rămâneţi în fotoliu sau culcat(ă) aproape întreaga zi?

RĂSPUNS

II

Mers

3. Întâmpinaţi dificultăţi la mersul pe o distanţă de mai multe sute de metri, sau pentru a urca mai multe etaje? 4. Întâmpinaţi dificultăţi la mersul pe o distanţă de 100m sau pentru a urca un etaj ?

III

Mişcări ale mâinii şi degetelor

5. Sunteţi capabil(ă) să vă încheiaţi nasturii de la îmbrăcăminte ?

6. Sunteţi capabil(ă) să faceţi un nod?

IV

Sarcini menajere

7. Puteţi să vă faceţi menajul (curăţenie, mâncare) fără ajutorul cuiva ?

8. Puteţi să vă pregătiţi mâncarea fără ajutorul cuiva ?

V

Activităţi cotidiene 9. Aveţi nevoie de ajutorul cuiva pentru a face o baie sau un duş ?

10. Aveţi nevoie de ajutorul cuiva pentru a vă îmbrăca ?

VI

Activităţi sociale

11. V-aţi vizitat prietenii sau rudele ?

12. Aţi primit vizita prietenilor sau rudelor ?

VII

Dureri articulare

13. Aveţi dureri articulare mari ?

14. Cum vă apreciaţi durerile dumneavoastră articulare ?

VIII

Anxietate, tensiune nervoasă

15. Vă simţiţi relaxat(ă) şi destins(ă) ?

16. Vă simţiţi calm(ă) şi senin(ă) ?

IX

Moralul

17. Aveţi moralul scăzut ?

18. Vă simţiţi atât de deprimat(ă) încât nimic nu vă poate ridica moralul ?

Răspunsuri de ales: I, II, III, VI: zilnic; aproape zilnic; în anumite zile; rar; niciodată;

IV, V, VIII, IX: întotdeauna; foarte des; uneori; aproape niciodată; niciodată; VII: puternice; medii; uşoare; aproape de loc; de loc;


Recommended