Apendicita-acuta caz

8/23/2019 Apendicita-acuta caz

1/140

Apendicita acuta

Coordonator stiintific:

Absolventa:

-2008-


2/140

CUPRINS

I. Partea generala1. Introducere

2. Anatomia si fiziologia apendicelui

3. Apendicita acuta

- definitie

- etiologie

- patogenie

- anatomie patologica

- clasificare

- manifestari clinice

- diagnostic pozitiv si diferential

- evolutie si complicatii- prognostic

II. Partea speciala

1. Material si metoda

2. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita

3. Concluzii si discutii

III. Bibliografie


3/140

I. PARTEA GENERAL

1. INTRODUCEREDesi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De arte

medica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nueste cunoscut ca entitate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarileanatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; nsecolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct sivalvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate dincadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii aleapendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin

extirparea apendicului.In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo-

patologice si clinice statueaza filiatia "inflamatie apendiculara -peritonitalocalizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea deapendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume.

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte deevolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze desuferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala ncopilarie, adolescenta si la adultul tnar.

Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidentei sesitueaz 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai

putin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.


4/140

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUIVERMIFORM

2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendiceluiApendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele"

este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El esteimplantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cuconcavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-12 cmsi un diametru de 5-8 mm.

La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia pe

la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poatepastra si la adult(2-3% din cazuri).

Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n lojacecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala,nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului,apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui,

punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschidereaileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii musculare(acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazeiapendicelui).

Situarea apendicelui


5/140


6/140

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legatde ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite omobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar.Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prinaderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.).

Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificareapozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupaTestut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Segaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cndapendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a

pelvisului.

Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia

vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosailiaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundulcecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentulinghinal si spina iliaca antero-superioara).

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorulcavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultimaansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati carecreeaza dificultati tehnice chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se

insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent.

Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare.

Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitatecanaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chimintestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu.

Structura apendicelui:prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului:

- Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului,se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrfulapendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente

perforatii sunt cele apicale;


7/140

- Tunica submucoasa;- Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe

lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine;- Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce

rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se

produc n aceasta regiune.

Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste nntregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca peo ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care sefixeaza pe cec si pe ileon.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri,cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie unreces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecalinferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuriretrocecale, determinate de plicele retrocecale.

Vase si nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

1. artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului;

2. artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului ncec;

3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi nmarginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui.

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constantartera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atuncivenele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.

Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnsecomunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice:

- cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate nplica cecala vasculara;- cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare;

- vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate nbaza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nunumai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai


8/140

ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupul denoduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n nodurilemezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaualimfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal

posterior.3. Apendicita acuta - DEFINIIE

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acutaa apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferintaabdominala si de interventie chirurgicala de urgenta.

Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia apendiculuiileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea

diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentruvindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim.

ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita sentlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.

Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentuluiceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui,

pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei floreimicrobiene.

Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupacomplet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflatintr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura".

Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (latmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara deja inflamati.

Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-uldigestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.

Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febratifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursulanginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale siapendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculilimfoizi.


9/140

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, potdetermina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dndnastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate:anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.

Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sauprin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.

Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinicen perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prinhiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfaalcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, ncare domina colibacilul.

In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilulfunduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE

Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa,factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti.Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.

De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita(apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri,leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iarhistologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziunimacroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicularinflamat.

El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza aapendicitei este nsa infectia microbiana.

Infectia n apendicita acuta se poate produce:

- pe cale hematogena;- pe cale mucoasa;

- prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarctprin ischemie si supuratie;


10/140

- prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare ntimpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.


11/140

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determinaconsecutiv o cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul

unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoaseiapendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinuluin urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat destercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatieiinteroreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prinmodificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta,spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si

supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselordetermina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltareainfectiei prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu sensoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "faraapendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin,acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristalticeale apendicelui, iar clinic prin dureri.

Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile.

In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constataevidente leziuni nervoase.

ANATOMIE PATOLOGIC

In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim:- Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat,

cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendiceinfiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o

inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei;- Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare

tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prinleziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, subtensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful maigros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie


12/140

inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n cultura.Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar celmai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselormembrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie,

microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici;- Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei

anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate saugeneralizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segmentapendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, deculoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca sise nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezentade lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic siextrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost

rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, mareleepiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocareafocarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular siulterior producerea unei peritonite n doi timpi.

CLASIFICARE - FORME CLINICE

Forme clinice topografice:- Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie,

transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal,imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune nevidenta att durerea ct si apararea musculara.

- Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie maimarcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala aapendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cuapendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cuvezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatietopografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elementesemiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale

generate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu peretii organelorrespective, ca si de unele fenomene disurice.

- Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe unapendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unuimezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situareamezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea


13/140

apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul, prezinta putinaaccesibilitate palparii.

- Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ nectopie nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lundcaracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferintaa veziculei biliare. Forme clinice simptomatice:

- Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculareca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuitacu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catretot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea

perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiuneatermica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.

- Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n

care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nctsemnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza.- Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor

germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cucianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc;

bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diareefetida, toate acestea ducnd la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloulclinic.

Forme clinice n functie de vrsta- Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se

produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii lasugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva orela exitus.

- Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezintatulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundenteadeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cutemperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc

perioade de "acalmie nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic,

antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului.

- Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului,tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a firecunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cutumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic


14/140

valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. naceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.

- Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic maidificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina, dedurerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si degreturile si varsaturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta,temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce sprediagnosticul de apendicita acuta.

MANIFESTRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se

descrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective siobiective.

Simptomatologie:

. Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pefondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata nmajoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz

cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical,pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.

Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitieoarecum antalgica (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate acazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la

jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctulMc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris,mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusade la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliacaanterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.

Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutiaapendicitei si de tipul de reactie al bolnavului.


15/140

. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul deapendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile caresunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventaapendicita.

.

Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul cabolnavul nu are apendicita acuta.. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt

prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizarepelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai ncomplicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

- generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna nmajoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevndo discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen.Limba este ncarcata, saburala.

- locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si suntrelevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica cecaracterizeaza apendicita acuta: durere;

(Dieulafoy) aparare musculara;

hiperestezie cutanata.

- inspectia:

atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;

crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;

peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;

efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de aduce minile n fosa iliaca dreapta;

- palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy


16/140

- percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul deintensitate n fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe ocontractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta laadultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind nrelatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui nafara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte sedii,

putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale.Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si apararea muscularasa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fievidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si aparareamusculara pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitiadurerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski.Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga camasatragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale minii drepte

pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxatn expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptulfosei iliace drepte.


17/140

MANEVRE care provoaca durerea:

. semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget pereteleabdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace

drepte bolnavul acuza durere.. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre

hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de josn sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosailiaca dreapta.

. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavuln decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta dureredatorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat dinvecinatate.

. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale:apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace dreptdupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.

. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediulpelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta.

Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauzeginecologice a durerii abdominale.

DIAGNOSTIC POZITIV- este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt

durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea muscularalocalizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza.

Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, crestereafiind nsa moderata (). Cnd este peste 30.000/mm3

pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinicsprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTEDiagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni

care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:. Afectiuni digestive:


18/140

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce aleapendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului degastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de obicei preceddurerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata.

Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee,mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal,

flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura.c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si

semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii.d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd

continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolicdrept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n fosa iliacadreapta.

e) Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibilesi distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa

produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor.

f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cuvarsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara,hiperamilazemie, hiperamilazurie.

h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatiiintestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn lacopii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasmintestinal la pacientii n vrsta.

. Afectiuni ginecologice:

a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabilede apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criteriiclinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreeantaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.

b) Sarcina ectopica

c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata

adesea prin examinare pelviana bimanuala.


19/140

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poatesimula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa nfosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura cesngele disemineaza n cavitatea peritoneala.

. Afectiuni urologice:

a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiulcostovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina.

b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradierecatre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuriasugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm

de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita estegreu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna nfosa iliaca dreapta.

Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza sicolonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.

Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situatamai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul

perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta.Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile

enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt deasemenea prezente.

Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic sipozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masapalpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta.

EXPLORRI PARACLINICE

. Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.000-

15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereazaformarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nueste esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putndfi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se ntlnestela 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa dacasemnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.


20/140

. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendiceleinflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sauhematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor estesigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni n caz

de infectii urinare sau genitale.. Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 dincopii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominalalocalizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste90% din pacienti.n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n

evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent.n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul

tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelulpsoasului.

Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

. Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrstaconceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze aledurerii abdominale.

Datele asociate cu apendicita acuta includ:

- ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

- distensia lumenului;

- lipsa compresibilitatii;

- formarea abcesului;

- lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator.

. Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientiiatipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta.Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de:- distensia apendicelui;

- ngrosarea peretelui;


21/140

- desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare;

- flegmon sau abces pericecal;

- colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

. Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt deajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permiteevaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului

pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonuluiterminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umpleapendicele este putin probabila apendicita acuta.

. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinicechivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a

avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorullaparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clardefinite.

EVOLUIA sI COMPLICAIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formelecatarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-oforma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie

progresiva, dnd o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie.

A)Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala,blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreaptaapare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui

pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facndcorp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete.Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prindebut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de

bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad,fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala,

reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza otumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influentatratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia deapendicectomie dupa 6-8 saptamni.

B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate,este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:


22/140

Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cubacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;

- caracterul subacut al infectiei;

- sediul retrocecal al apendicelui;

- diagnosticul tardiv;

Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri:

- dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zilese formeaza o supuratie localizata;

- dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator unapendice perforat cu puroi.

In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

- semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta,transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta;

- semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii:- complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula,

poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala sidetermina peritonita generala;

- complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcesehepatice, abcese pulmonare.


23/140

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa micacomparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prinlocalizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul sifavorizeaza formarea abcesului.

In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de

particularitati chimice.Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La

semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina).La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe

colectia n sacul Douglas.

La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absentaleucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma deapendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele desupuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa,nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateralstng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda.

Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:


24/140

- la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumoracolica.

- la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme.Diagnosticul diferential se face cu:

- cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugerezenecesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;

- flegmon pionefritic.

C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendiciteacute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a uneiapendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular(peritonita secundara n trei timpi).

Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatiaapendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:

Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primultimp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra seridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura,

leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat.Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea

declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliacadreapta si alterarea starii generale.

Peritonita n trei timpi

Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia,pentru ca evolueaza subacut.

In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.

n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produceperitonita generalizata.

In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:


25/140

- aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane sitranspiratii;

- transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneorifluctuant.

Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitatisimptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: formaocluziva mai frecventa la batrni;

Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie aapendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este

mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala;Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care

peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical.

Forma etiologica:

- peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatiileziunilor la vrste mici;

- peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu

deoarece lipseste contractura abdominala.Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologiaperitonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia uneipiocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot apareamanifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide,reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.

Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticululuiMeckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice,

pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante douaaspecte:

- recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal;

- recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare


26/140

Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie intestinala.Mecanismul ocluziei este foarte variat:

- mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

- mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focaruluiapendicular.

Cauza ocluziei este de asemenea variata:

- apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;

- leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatoriiprecoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor.

Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista maimulte forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice,etiologice:

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia,care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n altecazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;

- forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziuniileziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se explica prin

ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces.

PrognosticAceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al

leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale sicorectitudinea tehnicii chirurgicale.


27/140

Apendicectomia efectuata n primele ore de la debutul crizei este usorsuportata de bolnav si are o evolutie buna.


28/140

MATERIAL SI METODA

Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1 iunie

2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constataturmatoarele:

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8 desex feminin si 9 de sex masculin;

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care 59femei si 33 barbati;

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care 51

femei si 36 barbati;- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care 12

femei si 10 barbati;

- pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile devrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa ntre7-70 ani.


29/140


30/140

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri deapendicita am constatat prezenta a:

159 apendicite acute congestive; 31apendicite acute flegmonoase; 25 apendiciteacute catarale; 12 apendicite acutegangrenoase.


31/140

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.


32/140

2. NGRIJIREA SI TRATAREA BOLNAVILOR CUAPENDICITA

Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct simedicamentos.

Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui)si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului deapendicita acuta.

n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regimhidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul estetinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala

si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila estevaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nuse mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular)

bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie"la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n functie de ritmul n care a evoluat

procesul de resorbtie.

Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, suntsemne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta.

PREGTIREA PREOPERATORIE ABOLNAVULUI

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai maresau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala vatrebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului caare n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestiavor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.

Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, vaavea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nuau avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicalemultiple.

Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajatorasigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie


33/140

(chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoarebine.

Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fitransportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. Dealtfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, catotul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca,faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu staregenerala buna.

Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoaraasupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut sisurprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care

poate determina accidente grave.Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va

ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaiade observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate.

Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismuluioperat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia acestemodificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul,aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul unei interventiichirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspundeinterventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii si anume:

- daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a

depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabilpoate complica interventia operatorie;- se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara

frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia;- analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a

rinichilor;- examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea

diagnosticului:. determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei ureicrescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceastasituatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave,motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se facecorectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilorrenale hepatice.

Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabetzaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara


34/140

cazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei lanormal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prinadministrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se vacontinua si intro si postoperator.

. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrareade vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului desngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).

Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor faceobligatoriu probele hepatice;

. determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrariiintraoperatorii de snge;- de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca

bolnavul are alergie la unele medicamente;-bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip

Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu seremediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente.

Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Unbolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii.

Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclulmenstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventiechirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclureleva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.

In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n modnormal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. Elva bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun sinlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte deculcare, cte o tableta de Luminai si Romergan.

naintea operatiei se va efectua:

- raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a sepractica incizia;

- efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractuldigestiv.


35/140

Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare,obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite

pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vorfi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe cailerespiratorii.

Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba sitreimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare desnge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de

producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentru mpiedicarea aparitieitromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fieintrodus n sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iarcu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica.

n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si

cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 catotul se va desfasura n conditii normale.

ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL

n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, datefiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoaresub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prinintroducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic nfunctie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale.Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n permanenta si perfuzati cel putin cuser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine la normal constantele biologice care autendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei.

n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala,pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si stareagenerala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cteori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte binesonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul,Floxedilul.

ACTUL CHIRURGICAL

Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentruabordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este oincizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea incizieicutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu


36/140

leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatiiperitoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaieca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper,executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitatemarcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexesa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupace apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si

pansamentul steril.

NGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistenteimedicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite caorice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de

alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata nstarea generala a bolnavului maximum de atentie.

Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii deelectroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are deadministrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic

postoperator de cte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta nlimita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment

bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor narcotice. Actiuneaacestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu

reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nueste supravegheat limba poate sa-i cada n fundul laringelui, sa astupe glota si

bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria.Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-ispatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje sifrectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti autendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat sisupravegheati foarte ndeaproape.

Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane deterapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personalnecunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poatesa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lorntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un

procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapia intensivalucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi n


37/140

oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi sarcinaasistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n deplinasecuritate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca

bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva.Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de

a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritateapacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.

Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu afost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nutrebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nua fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine.

NGRIJIREA PLGII OPERATORII

n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De lasala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistentamedicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observedaca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, eatrebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si vada instructiuni necesare suplimentare n functie de caz.

Scoaterea firelor

Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iarbolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii.

COMPLICAIILE POST-OPERATORII sIPREVENIREA LOR

Complicatiile post-operatorii care pot aparea:

- complicatii hemoragice;

- complicatii bronsice;

- complicatii supurative;

- tromboembolii.


38/140

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o formasau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesitareinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea artereiileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect.

b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatiipostoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara,bronsita, pneumonia.

Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante siimposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia estede cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zoneirespective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei

pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-

un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare

de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta.Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa ntimpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat.

Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratoriefavorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator,

preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult ndecubit dorsal dupa operatie.

Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ein timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea

ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai nvrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ cte o jumatate de ora ndecubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept.

Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii ncainconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct maicomplex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscarict mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata ca arearbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei

astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratieprofunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pecare o prescrie medicul.

c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca"perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive(de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritonealnsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata


39/140

reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prinintroducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas.

d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava dincomplicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri nvenele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperatorfrecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unortraumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune cencetineste circulatia venoasa postoperatorie.

Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determinauneori aparitia acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor maiales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti aioperatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La

aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudineafoarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Dincauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngeluivenos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauzafrecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numaraobezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritiedefectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati nvenele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dndtulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre

plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moarteabolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, undepoate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sauchiar de moarte.

Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obiceiprin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiarcnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicalamasndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseoriextrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze

cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da oemboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarteprecoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentulcurativ consta n administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlulexamenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generalesi locale a bolnavului.


40/140

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, eleputnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survindupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori careeste modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.


41/140

DOSAR DE NGRIJIRE

Spitalul Clinic judetean nr. 1

Sectia ChirurgieSurse: - foaia de observatie;

-pacientul;

- echipa de ngrijire;

- apartinatori. Datede identificare:

Nume: Sandoiu

Prenume: Mariana

Data nasterii: 16 august 1977

Vrsta: 25 ani

Nationalitate: romna

Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare:Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa.Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta;

- greturi;

- varsaturi;

-

insomnie.Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile

dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept,n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu trezirirepetate.


42/140

Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentndvarsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome deapendicita acuta. Antecedente:

- heredo-colaterale: fara importanta;

-personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatiafamiliara si socialaSituatie familiara: - necasatorita

Numar de copii: -

Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune.

Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere.Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria

- tata: Sandoiu Valentin AspectepsihologiceStare de constienta: constienta, comunica verbalComportament: normal Examenul clinic general:

Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat normal

reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - integrumorfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem respirator: - cairespiratorii superioare permeabile;

- torace normal conformat, amplitudineamiscarilor respiratorii egale;

- percutie - sonoritate pulmonara;

- auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral,

fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

- zgomote cardiace normale;


43/140

- soc apexian n spatiul V intercostal stng pe liniamedioclaviculara;

- artere pulsatile;

- TA 120/70 mmHg;

- puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min.Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;

- durere n fosa iliaca dreapta cu manevraBlumberg pozitiva;

- greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent;- aparare musculara discreta n etajul abdominal

inferior.

Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili;

- mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ. Sistemulnervos: - ROT - prezente bilateral

- RFM - prezente bilateral Sistemendocrin - normal.

Educatie sanitara

Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu interventia chirurgicala

si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava n legaturacu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si cu consecintele nerespectariiacestuia. Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie safumeze, sa consume alcool si cafea deoarece dauneaza organismului si eventualinteractioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intra- si post-operator. ncapereatrebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile deigiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.


44/140

Anamneza asistentei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1) A respira.Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul

respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleazarespiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este

buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracicesunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia estede tip costal superior.

2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).

Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda,limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace,cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie denevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara -

pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezintagreturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n greutate.

3) A elimina.

Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 oredatorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarteconcentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.

Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzitintestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi).

Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si aimposibilitatii de a defeca.

4) A se misca, a pastra o buna postura.

Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie,adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executaexercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.


45/140

Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca") datoritadisconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea foseiiliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate dedeplasare.

5) A dormi si a se odihni.Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a

servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cuplacere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda(ultimele aparitii).

Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cuusurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.

In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn dinultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din

epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.6) A se mbraca si dezbraca.Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este

ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate estefunctionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale.Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite

normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform

temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nudepaseste limitele normale (378oC).

8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.

Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena sicuratenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentrumentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratienormala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea

bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, auculoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintiide 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna.

9) A evita pericolele.Nevoia este deficitara.


46/140

a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prinfacies crispat.

b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %,fara poluare fonica.

c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticulbolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare.

d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,amigdalita).

10) A comunica.

Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de

buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva,sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat,foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o imagine pozitivade sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioasen familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista laslujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si

pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru rugaciune simeditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n scopuricaritabile.

12) Nevoia de a fi util.

Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic sipsihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta laautocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fatade opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca oforma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine siimagine de sine pozitiva.

13) A se recrea.Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare,

organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de


47/140

echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere oricetip de carti, reviste, ele.

14) A nvata cum sa-si pastreze sanatateaNevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa,

si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de aacumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii lacare este predispusa.


48/140

Nevoile afectate

Obiective globale:

- pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;

- pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii;

- pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatareaindependentei functionale;

- pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.

Obiective intermediare:

- pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentrustabilirea diagnosticului;

- sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata denevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar;

- sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1respecte.

Obiective specifice:

- sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica;

- sa aiba un somn odihnitor;

- sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta;- sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei

interventii, a tratamentului medicamentos.


49/140

Data

Nevoi

fundamentale

Diagnostic de

nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

27.

05.

2008

A se

alimenta

si hidrata

Alimentatie

inadecvata

prindeficit din

cauza

greturilorsi

varsaturilor

manifestata

prin

constipatie.

a) Pacientasa

nu prezinte

greturi si

varsaturi,sa

fieechilibrata

hidroelectroMc

sinutritional

n 24 ore.

b) Pacientasa

fieechilibrata

psihic, saaiba ostare de

bine.

a) Asistenta ajuta pacienta ntimpul varsaturilor,

sprijinind-o;

- protejeaza lenjeria cu musamasi o aseaza n functie de

pozitia pacientei;

- aseaza pacienta n decubitlateral cu capul la marginea

patului;

- face bilantul lichideloringerate si eliminate;

- reduce sau opreste raportul delichide, eventual o serveste

cu putin ceai rece de musetel(nendulcit);

- administreaza substanteacidulate cu lamie (reci), fara a

fi dulci la 2-3 ore n portii mici(lOOml);

- alimenteaza pacienta

Pacienta

este

echilibrata

nutritional,Greutatea

corporala

se mentine

constanta.Pacienta

prezinta o

starede

bine siconfort.


50/140

parenteral substituind perfuziicu

glucoza 5% (500ml/zi) si serfiziologic (1500 ml/zi),hidrolizate de proteine siamestecuri de aminoacizi sielectroliti (4g Na. 3g K. 2gCa, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g

Cl);

- aplica tratamentul


51/140

Data

Nevoifundamen-tale

Diagnosticde nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

b)- asigura un climatcald, confortabil, bine

aerisit; -ncurajeazapacienta sa-si exprimeemotiile si sentimentelen legatura cu starea sa;-i explica scopulinterventiilor.

-asistenta supravegheaza pulsul,tensiunea arteriala,

apetitul, semnele de deshidratare,scaunul si greutatea

corporala;

-pregatestepacienta

preoperator; -facebilantulzilnichidroelectrolitic;

-administreaza solutiileperfuzabile prescrise de medic.

Deficit de

volum

lichidian din

cauza

varsaturilor

manifestat prinscadere

ponderala

Pacientasa fie

echilibrata

volumic

sinutritionaln

24 ore

Pacienta

este

echilibrata

nutritional, nuprezinta

semnededeshidratare.


52/140

A semisca,a

pastra

o bunapostura

Disconfortabdominaldin cauza

procesu-lui

inflamatorintestinalmani-festat

prin du-rerin epigastrusi fosa iliacadreapta sigreturi.

Pacientasa nu

prezintedureri n

epigastrusi fosailiacadreapta n2 zile.

- asistenta asigura repaosul lapat fizic si psihic nperioadele evolutive;

- administreaza medicatiaprescrisa de medic(antiinflamatoare,antiinfectioasa, antialgice) siurmaresteefectele medicatiei;

- administreazamedicamentatia antispastica (la

indicatiamedicului).

Durerileabdominale s-auredus.


53/140

Data

Nevoi

fundamentale

Diagnosticde

nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

A evita

pericolele

Anxietatedin

cauza

incertitudinii

fata de

5

prognosticul

bolii

manifestata

prininsomnie,

ngrijorare,

iritabilitate.

Sadiminueze

anxietatea

pacientei,sa i

se atrasa

atentiaasupra

normelor

medicale side

viata cetrebuie

respectaten

24 ore.Pacientasa

beneficieze de unmediu de

siguranta,tarainfectii.

-furnizeaza pacientei cunostintelenecesare despre boala,

despre tratamentul dentretinere;

-asistenta ajuta pacienta saidentifice factorii care-i

altereaza capacitatea de a-si

conserva sanatatea;

-face cu pacienta un bilant alfortelor si deficientelor sale;

-asigura un climat ct maipersonal posibil: obiecte

personale aduse de acasa, etc;

-ia masuri de evitare areceptivitatii la infectii

intraspitalicesti;

-informeaza si stabilestempreuna cu pacienta planulde recuperare a starii desanatate si cresterearezistentei organismului.


54/140

A-si

mentine

tempera-

tura

constanta

Risc de

hipertermie

datorita

procesului

inflamator

manifestat

prin

transpiratii

abundente

Pacientasa-si

mentina

temperatura

corpului n

limite

fiziologice.

Pacienta sa

aiba o starede

binefizic si

psihic.

-asistenta aplica comprese reci,mpachetari reci, punga cugheata, frictiuni; aerisestencaperea;

-asigura mbracaminte lejera;

-administreaza medicatiarecomandata de doctor

(antibiotice);

-asistenta calculeaza bilantulingesta-excreta pe 24 ore;

-serveste pacienta cu cantitatimari de lichide (parenteral);

-asistenta schimba des lenjeriade pat si de corp;

-mentine igiena tegumentelor;


55/140

Data

Nevoi

fundamentale

Diagnosticde

nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

-pregateste psihic pacientanaintea tehnicilor de recoltaresi examinare.

-asistenta dezinfecteaza plagaoperatorie cu alcool

medicinal 70 si aplica unpansament steril;

Plaga

operatorie

are o

evolutie

buna

28.

05.

2008

A ficurat,

a-si pro-

tejategu-

mentelesimucoasele

Alterarea

integritatii

tegumentelor

datorita

plagii.

Regulile de

igiena sa fie

respectate cu

strictete

A evita

pericolele

Durerea

manifestata prin

fata

crispatadatoritaspasmelormusculare

Sa-si

diminueze

semneledurerii n

24 ore

-asistenta asigura tratament cuantialgice si antiseptice

(masura de prevenire acomplicatiilor septice) la indicatia

medicului

Durerileau

scazut n

intensitate

A se

aliment

asihidrata

Incapacitate de

alimentarecau-

zata decontra-

indicatiile

Pacienta safie

echilibratahidroelectrolitic

-la indicatia medicului asistentaasigura regimul hidric,

alimentnd pacienta parenteral,prin perfuzii cu glucoza

5% l00ml, electroliti;

-calculeaza necesarul de calorii;

Pacienta

este

echilibrata

hidroelec-

trolitic


56/140

fizice

manifestate prin

dificultatededigerare

-facebilantulhidroelectrolitic;

-asiguraun climatcald,confortabil.

29.

05.

200

8

A ficurat,

a-si

proteja

tegumen-

Alterarea

integritatii

tegumentel

or

datoritaplagii.

Regulile de

igiena sa fie

respectate

cu

strictete

-asistenta curata plaga operatoriecu alcool 70 si apoi

aplica un pansament steril;

Plaga

operatorie

are o

evolutie


57/140

Data

Nevoifundamentale

Diagnosticde nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

buna

A se

misca

Imobilitate

datoritacontra-

indicatiilor

s

fizice

manifes-tata prindificultateade a merge

-pacientasa se

deplaseze

putin cuajutor

n decursde

24 ore

-asistenta ajuta bolnava sa seridice din pat o sprijina, o

ajuta sa faca primii pasipostoperator;

-asistenta o ncurajeaza psihicfelicitndu-o, dupa primele

progrese facute.

Pacienta a

mers

ajutata,

ncepe sa

seadaptez

e.

A se

mbraca

Dificultaten a

se mbracaca si

dezbracadato-

ritadiminuarii

mobilitatii

manifestata

prin

miscarilimitate

(insuficiente), lipsa

-pacientasa se

mbrace,

dezbracesingura, n

termen de32

ore;

-sa se

mbracecuajutor, ntermende 24ore.

-asistenta identifica capacitateasi limitele fizice ale

pacientei;

-i acorda timp suficient pentrua se mbraca si dezbraca, i

recomanda, daca ameteste, sase mbrace n fotoliu,

seznd;

-sugereaza apartinatorilor sa-iprocure pacientei haine

largi, usor de mbracat, cu nodde ncheiere simplu.

ncaltaminte fara siret.

Pacientase

mbracacu

ajutor si

apoi

singura.


58/140

fortei.

Dificultaten

a se ncalta

si

descalta

-sa sencalte,

descalte

sin-

gura n 32ore; -sacunoascaimportanta

-educa pacienta cu privire laimportanta vestimentatiei;

-o supravegheaza cu ce se

mbraca;

-ncurajeaza pacienta.

Pacientase

mbraca

cu

ajutor si

apoi

singura.


59/140

Data

Nevoi

fundamentale

Diagnosticde

nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

satisfaceriide a sembraca sidezbracan termende 24 ore.

30.

05.

2008

A evita

pericolele

Neliniste n

legatura cu

posibilitatea

aparitiei unor

complicatii

-sa nu maifie

nelinistita;

-sa nuprezinte

complicatii.

-asistenta informeaza pacientacu privire la masurile de

prevenire a complicatiilor

postoperatorii;

-explica pacientei cum saparticipe la ngrijirile

postoperatorii (sustinerea plagiicnd tuseste, exercitii

respiratorii, mobilizare,

Date post:	08-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	catalin-dimulescu
View:	305 times
Download:	8 times

Apendicita-acuta caz

Documents