APENDICECTOMIA

APENDICECTOMIADr. Adrian Bordea

Definiie: reprezint exereza complet a apendicelui cecal, implicnd rafia bazei (cu unele variante) i hemostaza la nivelul mezoapendicelui. n unele situaii, exereza complet poate pune probleme, fie la nivelul bazei (unde poate rmne un bont apendicular), fie la nivelul vrfului (care poate fi pierdut prin ruperea apendicelui). Apendicectomia este una dintre cele mai frecvente intervenii chirurgicale, este considerat una dintre cele mai simple (afirmaie adevrat cel mult n cazurile simple) i reprezint prima operaie din viaa multor chirurgi; de aceea, preocuparea pentru efectuarea ei corect i reducerea complicaiilor post-operatorii este foarte mare.

Anatomie chirurgical: principala problem n apendicectomie este reprezentat de posibilitatea unei poziii atipice a cecului i/sau apendicelui. Cecul poate fi plasat oriunde n partea dreapt a abdomenului, de la regiunea subhepatic pn n pelvis; n plus, exist variante de acolare, de la cec complet fixat, pn la cec complet mobil. n caz de vicii de rotaie, cecul poate fi plasat complet atipic (de exemplu, n regiunea ombilical n caz de mezenter comun sau n fosa iliac stng n caz de situs inversus) (fig. 1). n ce privete apendicele, dac baza se situeaz ntotdeauna la unirea celor trei tenii, el poate fi orientat n absolut orice direcie, ascendent sau descendent, lateral sau medial de cec, anterior sau posterior de ceco-ascendent i ileonul terminal (fig. 2); n plus, i lungimea apendicelui poate fi variabil: de la apendice absent sau foarte atrofiat, pn la apendice lung de 20 cm. Cea mai nefavorabil poziie pentru exerez este apendicele retrocecal, orientat ascendent, posterior de colonul drept, n spaiul retroperitoneal, vrful fiind fixat subhepatic.Anestezia: n condiiile actuale, considerm c metoda care ofer siguran i confort maxime att pentru chirurg, ct i pentru pacient este anestezia general.

Fig. 1 Poziii atipice ale cecului.

Fig. 2 Poziia apendicelui fa de cec.

Apendicectomia laparoscopic se execut aproape exclusiv sub anestezie general. rahianestezia, nc mult folosit, ofer condiii optime de relaxare i este mai ieftin, dar este grevat de un risc mai mare de incidente anestezice i este mai greu acceptat de pacieni. anestezia local poate fi folosit n anumite circumstane: pacieni tarai (cu risc anestezic mare), pacieni slabi (al cror

perete poate fi traversat uor), preconizarea unei apendicectomii facile; ea presupune infiltrarea parietal strat cu strat, inclusiv a peritoneului i infiltrarea mezoapendicelui nainte de abordarea lui. Chiar executat corect, anestezia local nu este confortabil nici pentru chirurg (relaxare proast), nici pentru pacient (poate fi ocogen prin durere sau reflexe vagale); dac intraoperator apendicectomia se dovedete mai complicat, continuarea operaiei sub anestezie local predispune la incidente i accidente grave i este recomandabil trecerea la anestezie general. Dispozitivul operator: pacientul este aezat n decubit dorsal, n uoar poziie Trendelenburg i uoar rotaie la stnga; chirurgul se plaseaz pe partea dreapt a pacientului, indiferent de tipul de incizie (cu excepia abordului laparoscopic); ajutorul se plaseaz n opoziie cu chirurgul, pe partea stng a pacientului; dac este necesar un al doilea ajutor, acesta se plaseaz, de obicei, tot pe partea stng a pacientului, cranial sau caudal de primul ajutor, n funcie de necesitile de expunere a plgii.Tehnica chirurgical:1) Calea de abord: incizia cutanat recomandat este cea descris de McBurney (fig. 3); este o incizie oblic, n flancul i fosa iliac dreapt, paralel cu arcada inghinal, la cca. 2 cm. (sau 2 degete) medial de aceasta; controversat este lungimea inciziei, recomandarea iniial de 6-8 cm. nemaifiind astzi acceptat dect pentru pacienii obezi; am putea formula c chirurgul trebuie s practice cea mai mic incizie care permite efectuarea operaiei n condiii de siguran. se secioneaz esutul adipos subcutanat (unii chirurgi recomand disocierea lui, fr secionare) pn la

Fig. 3 Incizii cutanate utilizate pentru apendicectomie: McBurney (1.), Morris (2.), Jalaguier (3.), median pubo-ombilical (4.). evidenierea corespunztoare a aponevrozei oblicului extern.

se secioneaz pe circa 1-3 cm. aponevroza oblicului extern n lungul fibrelor ei; n mod corect, seciunea aponevrozei nu trebuie s depeasc lungimea inciziei cutanate, dar aceast recomandare nu este respectat cnd incizia cutanat este foarte mic; se prind marginile secionate cu 2 pense Kocher (fig. 4). se expune planul oblicului intern, fie tracionnd de pensele Kocher de pe aponevroz, fie ndeprtndu-le i folosind 2 deprttoare Farabeuf (deprtnd longitudinal sau transversal, funcie de preferina chirurgului); se disociaz fibrele acestuia, folosind 2 pense Pan boante, introduse i deschise succesiv (fig.5); majoritatea chirurgilor trec direct la disocierea fibrelor transversului, urmat de strpungerea fasciei transversalis i punerea n eviden a peritoneului, care se prinde cu o pens Pan i se tracioneaz n afara plgii; aceste gesturi pot fi dificile, fie datorit lipsei de experien, fie datorit conformaiei parietale (strat adipos gros, strat muscular bine dezvoltat); n acest caz este recomandabil reintroducerea, din ce n ce mai profund, a deprttoarelor Farabeuf dup fiecare plan disociat. dup exteriorizarea peritoneului se izoleaz marginile plgii; se expune peritoneul, apucndu-l succesiv cu 2 pense Pan i tracionndu-l; se verific dac foia peritoneal este subire i transparent, evitnd astfel prinderea concomitent n pense a unei anse intestinale sau a cecului; se deschide peritoneul pe o distan mic, folosindu-se, de obicei, bisturiul; se tracioneaz de una din foie, evideniind brea fcut i se repereaz marginile breei peritoneale cu 4 pense Kocher; dac disocierea muscular nu s-a fcut plan cu plan, se lrgete acum brea muscular, fie introducnd foarfeca nchis i extrgnd-o deschis, fie introducnd deprttoarele Farabeuf i tracionnd cu putere (fig. 6). ori de cte ori situaia local (fie aspectul leziunii, fie, mai frecvent, poziia cecului/ apendicelui) impune lrgirea inciziei, aceast decizie trebuie luat fr ezitare, pentru a evita incidente sau accidente

Fig. 4 Secionarea aponevrozei oblicului extern.

Fig. 5 Disocierea planului muscular (oblicul intern, apoi transversul).

Fig. 6 Deschiderea peritoneului.

datorate abordului insuficient; cel mai frecvent acest lucru este necesar la extremitatea cranial, datorit unui cec sus situat sau fix sau unui apendice orientat retrocecal ascendent; se prelungete seciunea pielii, a esutului subcutanat i a aponevrozei; lrgirea breei musculare necesit secionarea planurilor musculare; se aplic 2 pense i sesecioneaz ntre ele, apoi se ligatureaz pensele cu fir resorbabil (catgut, polyglactin, etc.) pentru hemostaz; cnd prelungirea inciziei se face spre caudal, ea poate intra n teaca dreptului, ceea ce nu reprezint o problem deosebit (fig. 7); nu suntem de acord cu aseriunea c prelungirea unei incizii genereaz mai multe complicaii parietale dect o incizie mare de la nceput; acestea se datoreaz plgii mai delabrante (seciune muscular, traciune excesiv), coroborat, eventual, cu gravitatea procesului septic intraperitoneal. exist i alte tipuri de incizie (fig. 3); mai folosite sunt:

incizia Morris, mai orizontal, ntr-un pliu cutanat, este recomandat pentru beneficiul estetic, dar lumina oferit nu este satisfctoare, iar eventuala ei prelungire este problematic; de aceea rmne rezervat pacientelor de sex feminin, tinere, slabe i la care se preconizeaz o intervenie facil inciziile verticale, para- sau trans-rectale (prototipul fiind incizia Jalaguier) au avantajul de a fi uor de prelungit; ca dezavantaje sunt laborioase i nu ofer un abord direct asupra ceco-apendicelui, de aceea nu le recomandm

n toate cazurile complicate este indicat incizia median pubo-ombilical (sau abordul laparoscopic)

2) Explorarea: la deschiderea cavitii peritoneale se pot exterioriza diferite fluide:

lichid serocitrin sau seropurulent sau franc purulent; reprezint reacia peritoneului la o leziune infecios-inflamatorie (care poate fi apendicular); se prelev pentru cultur i antibiogram, apoi se absoarbe (cu comprese) sau se aspir (dac este mai abundent); o atenie deosebit trebuie acordat fundului de sac Douglas, unde se cantoneaz cea mai mare cantitate de lichid

Fig. 7 Prelungirea inciziei spre caudal, cu deschiderea tecii muchiului drept abdominal. lichid hemoragic; la femei, cel mai frecvent provine dintr- o sarcin extrauterin sau chist ovarian rupte; necesit prelungirea inciziei (sau schimbarea ei, sau abord laparoscopic); la ambele sexe poate proveni dintr-o leziune hepatic (ruptur traumatic, hemangiom fisurat, etc.); necesit schimbarea inciziei sau abord laparoscopic lichid bilios; semnaleaz probabila confuzie de diagnostic cu un ulcer perforat; se las un tub de dren n Douglas prin incizia practicat i se abordeaz pe o incizie adecvat sau laparoscopic

lichid fecaloid; semnaleaz probabila confuzie de diagnostic cu o perforaie intestinal; aceeai atitudine ca mai sus.

se identific cecul, uor de recunoscut dup prezena celor 3 tenii; atunci cnd acesta nu apare facil n plag, se poate derula intestinul subire astfel ca ultima ans ileal s conduc la cec; dac totui nu se gsete cecul, datorit unei poziii ectopice, este necesar prelungirea inciziei (spre cranial) sau incizie median sau abord laparoscopic (sau abandonarea temporar a interveniei i identificarea imagistic a cecului). se avanseaz caudal, de-a lungul teniei anterioare; manipularea cecului se face cu blndee, folosind pense atraumatice (anatomice sau Pan); pe msur ce se exteriorizeaz un nou segment, cel precedent este reintrodus n cavitatea peritoneal (fig. 8); manevra este facil dac cecul este mcar parial mobil; uneori, datorit unor variante anatomice (anomalii de poziie, de acolare, de form, etc.) poate fi necesar exteriorizarea ntregului cec; acesta va fi prins cu o compres i derulat manual, pentru a nu fi lezat; la unirea celor 3 tenii se gsete totdeauna baza apendicelui. cel mai adesea, dup identificarea bazei, apendicele se exteriorizeaz cu uurin n plag, indiferent de direcia lui, dac este situat intraperitoneal i mobil; alteori, acest lucru este dificil sau chiar imposibil, din diverse cauze: aderene periapendiculare (vor fi secionate cu hemostaz minuioas), mezoapendice retractat (poate fi necesar ligatura lui etajat sau mrirea inciziei sau efectuarea unei

Fig. 8 Derularea cecului.

apendicectomii retrograde vezi mai jos), poziie retroperitoneal (necesit decolare colo-parietal) (fig. 9), poziie subseroas (necesit secionarea iniial a seroasei). dac aspectul macroscopic al apendicelui nu este concordant cu tabloul clinico-biologic, se impune cutarea altor leziuni care preteaz la diagnostic diferenial; explorarea trebuie ndreptat prioritar n dou direcii: pe de o parte anexa dreapt (la femei), a crei leziune (chist ovarian, sarcin extrauterin, hidro/pio-salpinx) poate fi cauza durerii localizate n fosa iliac dreapt, pe de alt parte ileonul terminal, care poate fi sediul unei ileite, unei adenite mezenterice sau mult discutatei inflamaii a diverticulului Meckel (care, probabil, este destul de rar la adult); uneori poate fi indicat o explorare mai ampl a cavitii peritoneale, fie prin incizie median, fie prin abord laparoscopic. 3) Apendicectomia: dei n cri se recomand expunerea apendicelui prin aplicarea unei pense hemostatice pe vrful mezoapendicelui i nu prinderea direct a lui, n practic majoritatea chirurgilor aplic o pens en coeur pe apendice; manevra poate fi dificil i periculoas (ruperea organului, diseminare septic) n cazul unui apendice cu inflamaie sever; este important identificarea corect a bazei apendicelui i a distribuiei vasculare din mezoapendice (se invoc posibilitatea unei ramuri cecale recurente din artera apendicular, a crei ligatur poate determina necroz parietal cecal); pentru aceasta poate fi util aplicarea unei a doua pense (Pan) pe apendice, n apropierea bazei (fig. 10). se identific la nivelul bazei apendicelui o zon avascular mezo-apendicular, care se strpunge cu o pens Pan curb; apoi se aplic dou pense hemostatice, se secioneaz mezoapendicele ntre ele i se ligatureaz pensele; muli chirurgi prefer s trag un fir prin brea creat (fig. 11) i s ligatureze mezoapendicele strngnd progresiv, pe msura secionrii acestuia; dac se dorete efectuarea mezoplastiei (vezi mai jos), firul de pe bontul mezoapendicelui se ancoreaz pe o pens i se pstreaz; pentru a evita deraparea nodului prin traciune excesiv

Fig. 9 Decolare acolo-parietal pentru evidenierea apendicelui retroperitoneal.

Fig. 10 Expunerea apendicelui.

Fig. 11 Ligaturarea mezoapendicelui.asupra firului, se poate aplica o pens pe vrful bontului mezoapendicelui; n caz de mezou infiltrat sau retractat, se recomand ligatura lui etajat, pentru a evita deraparea nodului. apendicele astfel eliberat se izoleaz ntr-o compres i se tracioneaz la zenit; nu este recomandabil strivirea apendicelui la nivelul bazei, nainte de ligatur (poate favoriza necroza bontului apendicular); identificnd corect baza, se ligatureaz cu un fir neresorbabil (se poate folosi i resorbabil), strns progresiv i nu foarte tare, pentru a evita secionarea apendicelui (mai ales n cazul unei inflamaii importante); nu este necesar dubla ligatur; firul se ancoreaz pe o pens pentru eventuala mezoplastie; n apendicitele grave, n care baza este foarte infiltrat, simpla ei ligatur poate fi periculoas sau imposibil; se poate trece un fir n X (de obicei resorbabil) sau se poate exciza o pastil de cec, cu efectuarea unei cecorafii.

se aplic o pens Kocher imediat deasupra ligaturii, care nu se strnge complet i se alunec spre vrf cca. 0,5 cm. golind apendicele de coninut; o izolare suplimentar cu 2 comprese poate fi efectuat naintea timpului septic care urmeaz; secionarea apendicelui se face, de obicei, cu bisturiul nmuiat ntr-o soluie antiseptic (alcool iodat sau betadin), la rasul pensei aplicate (fig. 12); apendicele i instrumentele folosite la timpul septic se izoleaz de restul instrumentarului. aa-zisa mezoplastie, ca o msur de siguran contra fistulei de bont, este o manevr inutil i chiar periculoas (poate produce hemoragii prin deraparea nodului de pe mezoapendice, poate produce traciuni ale mezoului cauz de durere sau deformri ale cecului); abordul laparoscopic, n care nu se practic mezoplastia (fr creterea morbiditii), a adus argumentul decisiv c manevra este inutil; se ancoreaz bontul mezoapendicelui ntre firele nodului de pe bontul apendicelui.

se verific hemostaza, se secioneaz firele i se tracioneaz n sus de buzele plgii prin intermediul deprttoarelor Farabeuf, favoriznd reintegrarea cecului cu bontul apendicular n cavitatea peritoneal.

Fig. 12 Secionarea apendicelui.

4) Terminarea operaiei: lavajul peritoneal nu este recomandat sistematic, putnd favoriza diseminarea procesului septic i formarea de abcese secundare, cel mai frecvent n fundul de sac Douglas; el este rezervat cazurilor cu prezen de puroi gros, abundent, ruptura apendicelui cu exteriorizarea de coninut fecaloid sau altor situaii excepionale; se efectueaz cu ser fiziologic, de obicei amestecat cu soluie antiseptic (betadin). drenajul peritoneal nu este practicat de rutin; el este indicat fie n cazul unor leziuni grave (apendicit flegmonoas/ gangrenoas, perforaie apendicular, abces, etc.), fie n cazul unor accidente intraoperatorii (ruptura apendicelui, hemoragie, etc.); se folosesc tuburi de polyten, a cror grosime se adapteaz scopului; plasarea lor se poate face n focar (paracecal) sau, mai frecvent, n Douglas; exteriorizarea trebuie fcut prin contra-incizie (atenie la schimbarea bisturiului contaminat) i nu prin plag, n afara unor situaii excepionale. nchiderea peretelui trebuie fcut n straturi; peritoneul se poate nchide n burs (dac brea este mic) sau n puncte separate (fig. 13), preferabil cu fir resorbabil; planul muscular, mai ales dac a fost secionat i nu doar disociat, se nchide cu fire resorbabile trecute n X sau U i nnodate lax; aponevroza oblicului extern se nchide cu fire separate, de obicei neresorbabile (exceptnd supuraiile grave, cnd se recomand fire resorbabile), subiri, ncrcnd puin din marginile breei pentru a evita o cicatrice hipertrofic (fig. 14); capitonajul esutului subcutanat nu este obligatoriu, dar este util la pacienii slabi i atunci cnd se preconizeaz o sutur cutanat intradermic; sutura pielii se recomand a fi fcut cu fire separate; sutura intradermic este periculoas prin etaneitatea ei, fiind posibil doar n cazurile cu timp septic minim.Variante tehnice:

1) Apendicectomia cu nfundarea bontului n burs cecal: nfundarea bontului apendicular este, n opinia multor autori, o manevr nu doar inutil, ci i periculoas; aa-zisa

Fig. 13 nchiderea peritoneului n burs.

Fig. 14 Sutura aponevrozei oblicului extern.

protecie contra contaminrii cavitii peritoneale de ctre bontul apendicular septic nu este necesar, iar riscul formrii unui abces n peretele cecal i al deschiderii lui n cavitatea peritoneal prin desfacerea bursei exist; mai mult, n situaiile cnd ne-am dori o protecie suplimentar a bontului (infiltrarea bazei apendicelui ntr-o apendicit grav), efectuarea nfundrii este mai periculoas sau chiar imposibil. n momentul ligaturrii bazei apendicelui (care n acest caz trebuie fcut cu fir subire, resorbabil), se aplic o pens Pan fin pe nod i se secioneaz firele la rasul acesteia; se efectueaz o burs n peretele cecal, n jurul bontului, nu prea larg, cu fir subire, neresorbabil, pe ac atraumatic; sunt necesari 5-6 pai, strict subseros (acul s fie vizibil prin transparena seroasei), pentru a evita neparea unui vas i formarea unui hematom parietal, mai ales la nivelul inseriei mezoapendicelui (fig. 15); apoi se secioneaz apendicele, se nfund bontul tracionnd de firele de burs (eventual tracionnd cecul i n partea opus firelor, cu o pens anatomic) i se strnge bursa, extrgnd pensa de pe nodul bontului (fig. 16); dac nfundarea bontului nu s-a efectuat corect (exteriorizndu-se parial prin nodul bursei alt argument mpotriva acestei manevre) se va practica o securizare suplimentar; cu unul din firele bursei se va efectua o sutur n Z, rennodndu-se cu cellalt fir; n continuare se poate efectua mezoplastia (inutil).2) Apendicectomia retrograd: este indicat atunci cnd, dup identificarea bazei apendicelui, acesta nu poate fi exteriorizat n plag (mezou retractat, aderene, traiect subseros al apendicelui, etc.). se identific o bre avascular n mezou, la nivelul bazei i se ligatureaz apendicele proximal (spre cec) (fig. 17); distal, nu este obligatorie ligatura, putndu-se aplica o pens Kocher; se secioneaz apendicele ntre aceste 2 nivele; nu recomandm nfundarea bontului apendicular, dar trebuie acordat atenie mare riscului de contaminare a peretelui abdominal; tracionnd n sensuri opuse cecul i apendicele, se expune mezoapendicele, care va fi ligaturat pas cu pas (fig. 18); dac

Fig. 15 Efectuarea bursei cecale subseroase.

Fig. 16 nfundarea bontului apendicular.

Fig. 17 Ligatura bazei apendicelui (primul timp n apendicectomia retrograd).

apendicele este lung i orientat ascendent, excizia sa complet poate fi dificil (vrful su se poate rupe datorit traciunii excesive; lsat pe loc, poate fi originea unui abces); prelungirea inciziei este, adesea, necesar.3) Apendicectomia subseroas: poate fi indicat atunci cnd mezoapendicele este foarte infiltrat sau foarte retractat, abordarea lui fiind cvasiimposibil; de asemenea, cnd apendicele este foarte aderent de un organ de vecintate; totui, n practic, aceast tehnic nu-i prea gsete locul. se ligatureaz baza ca la apendicectomia retrograd; se secioneaz seromusculara circumferenial, distal de ligatur; apoi se ptrunde n planul de clivaj dintre mucoas i muscular, se rstoarn seromusculara n deget de mnu i se excizeaz cilindrul de mucoas; deoarece aceast manevr este dificil, se poate proceda la secionarea longitudinal a seromuscularei; ca i la apendicectomia retrograd, cea mai dificil este excizia complet a vrfului apendicelui; n aceast tehnic nu se abordeaz mezoapendicele.4) Atitudinea n plastronul apendicular: clasic, dac diagnosticul este cert, se recomand tratament conservator (antibiotic, antiinflamator) i, n caz de evoluie favorabil, apendicectomie dup rcirea procesului inflamator (minim 6 sptmni); n caz de evoluie spre abcedare, atitudinea va fi prezentat mai jos. dac, din diferite motive, intervenia chirurgical a fost nceput, chirurgul de astzi va accepta greu s o finalizeze doar prin plasarea unui tub de dren n vecintatea plastronului; se va tenta visceroliza, cu mare blndee, riscul fiind reprezentat fie de hemoragia n pnz, fie, mai grav, de lezarea unor segmente digestive (ileon, ceco-ascendent); dac se reuete identificarea i izolarea apendicelui, acesta va fi extirpat (vezi mai jos unele particulariti tehnice pentru apendicectomia n cazul inflamaiilor severe); drenajul este, de obicei, indicat, iar nchiderea peretelui nu trebuie fcut foarte fest (vezi i mai jos); perseverarea cu orice pre n liza unui plastron apendicular este o greeal.

Fig. 18 Ligatura etajat a mezoapendicelui n apendicectomia retrograd.

5) Atitudinea n abcesul apendicular: clasic, se recomand abordul printr-o incizie ct mai direct i limitarea interveniei la evacuare i drenaj, apendicec-tomia fiind rareori efectuat n acelai timp (efectuarea ei fiind indicat dup minim 3 luni de la rezoluia procesului inflamator); totui, n etapa actual de evoluie a chirurgiei i a posibilitilor de terapie intensiv, puini chirurgi vor accepta s lase pe loc un apendice foarte inflamat (flegmonos sau gangrenos), cu o evoluie incert. incizia recomandabil este cea median (sau abordul laparoscopic); izolrii parietale i se va acorda o atenie sporit; visceroliza va fi efectuat cu blndee (vezi mai sus); la gsirea abcesului, se prelev puroi pentru cultur i antibiogram, se evacueaz i se spal cu soluii antiseptice; se va evita, pe ct posibil, contaminarea restului cavitii peritoneale. apendicectomia pentru apendicit flegmonoas sau gangrenoas poate avea unele particulariti:

riscul secionrii apendicelui fiind mai mare datorit friabilitii tisulare, ligatura sa se va face cu un fir mai gros (preferabil resorbabil), strns progresiv i nu foarte tare

dac apendicele i mezoapendicele nu pot fi separate datorit inflamaiei, se pot ligatura n bloc

infiltrarea bazei i, eventual, a cecului adiacent, pune probleme deosebite; dubla ligatur este inutil, nfundarea este imposibil, deseori fiind necesar cecorafia; o pens de sutur mecanic uureaz mult acest timp operator

n cazul unei gangrene avansate, apendicectomia nu poate fi efectuat dect prin morselare; cu o pens en coeur sau cu o compres se cur ct mai complet fragmentele de apendice; lavajul repetat cu cantiti mici de lichid completeaz toaleta peritoneal.

drenajul este obligatoriu (n focar, Douglas); nchiderea planului musculo-aponevrotic se face numai cu fire resorbabile (pentru a evita granuloamele de fir ulterioare); pielea se poate lsa complet deschis, putndu-se sutura secundar, dup cteva zile.6) Apendicectomia laparoscopic: dei exist multe servicii chirurgicale i chiar ri care o recomand de rutin, tehnica nu a reuit s se generalizeze; muli chirurgi o consider nc laborioas i greoaie, dei, dup o scurt perioad de nvare, metoda devine facil i rapid n cazurile simple; n cazurile complicate, dei dificil, necesitnd abiliti tehnice, s-a dovedit a avea morbiditate inferioar tehnicii deschise; astzi, indicaiile larg acceptate sunt reprezentate de pacienii obezi (evit o incizie ampl, cu risc mare de complicai parietale) i diagnosticul incert (mai ales la femeie, permind o explorare mai bun n sindromul dureros de fos iliac dreapt); noi o recomandm de rutin. anestezia uzual este cea general, cu intubaie oro-traheal. dispozitivul operator: poziia pacientului este similar cu cea din tehnica clasic; operatorul se plaseaz pe partea stng a pacientului; n varianta de poziionare a trocarelor recomandat de noi (vezi mai jos), cameramanul are loc tot la stnga pacientului, cranial de chirurg (ceea ce i confer o poziie confortabil); un al doilea ajutor este rareori necesar, n schimb o asistent instrumentar poate fi util; monitorul va fi plasat pe dreapta pacientului, fiind perfect vizibil pentru toat echipa (fig. 19). abordul necesit, de obicei, 3 trocare: trocarul de 10 mm. pentru laparoscop se introduce la ombilic (supra-, sub- sau transombilical); pentru celelalte 2 preferm plasarea n hipogastru, n vecintatea celor 2 orificii profunde ale canalului inghinal; prin cel din dreapta, de 10 mm., se vor introduce instrumentele utilizate pentru expunerea apendicelui, manevrate de operator cu mna stng, iar prin cel din stnga, de obicei de 5 mm., instrumentele pentru disecie, hemostaz sau tiere, manevrate cu mna dreapt (fig. 20); plasarea trocarului din dreapta, folosit la expunerea apendicelui, n flancul drept este incomod; dac chirurgul i expune singur apendicele, trebuie s ofac cu mna dreapt, fiind obligat s efectueze manevrele de finee (disecie,

Fig. 19 Dispozitivul operator pentru apendicectomia laparoscopic.

Fig. 20 Plasarea trocarelor pentru apendicectomia laparoscopic.coagulare, ligatur, tiere) cu mna stng; n plus, cameramanul nu mai are loc la dreapta chirurgului, fiind obligat la diverse artificii, care sunt foarte incomode; n cazuri dificile, poate fi necesar introducerea unui al 4-lea trocar, de obicei n fosa iliac stng, utilizat pentru mai buna expunere a apendicelui sau pentru deprtarea viscerelor

explorarea laparoscopic este net superioar celei din abordul deschis; n afara unui tur de rutin al ntregii caviti peritoneale, se insist pe explorarea anexelor i a diverticulului Meckel; dac se vizualizeaz lichid tulbure sau franc purulent, se prelev pentru cultur i antibiogram; dac diagnosticul preoperator de apendicit se infirm i se evideniaz o alt leziune, se tenteaz rezolvarea ei pe cale laparoscopic; dac nu se gsete nici o leziune evident, majoritatea chirurgilor n majoritatea situaiilor practic apendicectomia. evidenierea apendicelui este facil dac cecul i apendicele sunt normal situate i mobile, iar inflamaia apendicular nu este foarte grav; exist, ns, i situaii dificile: aderene pericecale i/sau periapendiculare, plastron periapendicular, apendice retrocecal, apendicit flegmonoas sau gangrenoas (pn la abces apendicular); n toate aceste situaii, rezolvarea laparoscopic, dei necesit abiliti tehnice ridicate, este mai uoar i mai sigur dect cea pe cale deschis; de aceea, pentru un chirurg relativ experimentat, conversia la abordul deschis va fi foarte rar. pentru rezolvarea mezo-apendicelui, considerm c cea mai simpl (i, de aceea, cea mai bun) metod este electrocoagularea bipolar; expunnd apendicele prin traciune cu o pens (de obicei Babcock) plasat la civa cm. distal de baza lui, se coaguleaz mezoapendicele i se secioneaz cu foarfeca (dac mezoapendicele este infiltrat gras sau inflamat, manevra se face pas cu pas) (fig. 21); n funcie de obinuina chirurgului, se poate efectua ligatura mezoapendicelui cu un fir (ca n tehnica deschis) sau cliparea arterei apendiculare dup evidenierea ei prin disecia mezoapendicelui, preferabil cu crligul.

Fig. 21 Rezolvarea mezoapendicelui n apendicectomia laparoscopic. ligatura apendicelui la baz se efectueaz cel mai simplu folosind o bucl preformat (poate fi confecionat de chirurg dintr-un fir obinuit), din fir neresorbabil sau chiar resorbabil, introdus prin trocarul din stnga; se introduce apendicele prin bucl i se strnge nodul Roeder cu un mpingtor de nod (fig. 22). secionarea apendicelui se efectueaz cu foarfeca, de obicei nmuiat ntr-o soluie antiseptic (betadin); dup secionarea mucoasei, nainte de a completa seciunea seromuscularei, se poate aplica un punct de coagulare pe mucoasa bontului (manevr care nlocuiete rzuirea mucoasei din tehnica clasic). dac apendicele se rupe la baz (datorit tracionrii excesive, strngerii excesive a nodului pe un apendice inflamat, deraprii nodului dup secionare, etc.), se poate practica o cecorafie cu fir n X sau cu fire separate; cea mai bun soluie atunci cnd baza apendicelui este infiltrat o reprezint utilizarea unei pense mecanice tip Endo GIA, care permite excizia unei mici poriuni din peretele cecal, pn n zon supl. n tehnica laparoscopic nu se practic nici strivirea apendicelui, nici nfundarea bontului, nici mezoplastie, fr nici o cretere a complicaiilor, ceea ce se constituie ntr-un argument pentru eliminarea acestor timpi i din tehnica deschis. dac piesa este subire, va fi extras prin trocarul de 10 mm. din dreapta; dac apendicele este flegmonos sau gangrenos este necesar introducerea lui ntr-un sac.

lavajul peritoneal nu este indicat de rutin; nici drenajul nu se practic sistematic, avnd aceleai indicaii ca n tehnica deschis; la orificiile de 10 mm. se recomand sutura aponevrozei; la piele se poate folosi sutur intradermic, capse sau Steri-Strip.7) Apendicectomia trans-orificial: n momentul redactrii materialului (mai 2008) s-a efectuat apendicectomie trans-vaginal la om i trans-gastric sau trans-rectal la animale (experimental); beneficiile absenei complete a plgilor parietale par minime (chiar i din punct de vedere estetic, mai ales c n situaii

Fig. 22 Ligatura bazei apendicelui; utilizarea pensei Endo GIA n inflamaiile severe.

speciale sportivi, modele, etc. apendicectomia laparoscopic se poate practica pe trocare de 2-3 mm.); mai mult, intervenia necesit abiliti tehnice deosebite, n special n apendicitele grave, iar nchiderea orificiilor este nc o problem i poate fi cauza unor complicaii; de aceea, n acest moment al istoriei chirurgiei, tehnica este doar impresionant, fr a avea aplicabilitate practic.BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Arregui M. E., Fitzgibbons Jr R. J.,. Katkhouda N, McKeman J. B. and H. Reich (eds). - Principles of Laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques, Ed. Springer-Verlag, New York, 19952. Jitea N. Principii de tehnic n chirurgia laparoscopic i endoscopic, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2001

3. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinal, Ed. Medical, Bucureti, 1976.

4. Zollinger RM Jr., Zollinger RM Atlas of surgical operations, Seventh Edition, Ed. McGraw-Hill, U.S.A., 1993.5. Kremer K; Schumpelick V; Hierholzer G - Atlas de techniques opratoires, Ed. Vigot, Paris, 1994