PATOLOGIA CHIRURGICALĂ

A APENDICELUI CECAL

ISTORIC

• 1521 – Berangario de Carpi (Berengarius Carpus) – Bologna • Fallopius l-a asemănat cu un vierme – 1561• 1544 – Jean Fernel – descrierea apendicitei• 1719 – prima descriere anatomică - Giovanni

Battista Morgagni• Santorini, (1724); Vosse (1749); Weitbrecht,

(1747); Haller, (1778); şi Sapatier, (1781)

2

ISTORIC

• 1736 - Claudius Amyand – prima apendicectomie• 1886 - Reginald Heber Fitz – termenul de apendicită

şi necesitatea intervenţiei în urgenţă • 1921 - P. Masson – tumori neuroendocrine

apendiculare• 1966 - O'Neill – folosirea apendicelui ca trompă

fallopiană• 1983 – Semm – prima apendicectomie laparoscopică

3

ISTORIC

• Celsus şi Galen - pasiunea iliacă afectând intestinul subţire, cu durere deasupra ombilicului în timp ce, pasiunea colică (la nivelul colonului) se manifesta mai frecvent pe dreapta şi putea recidiva. Aretaeus (100), Oribasius, (secolul 4); Avicenna, Villanovanus, (1300); Fernelius (1567)

• Herlin (1768) – Autopsia unui decedat prin pasiunea iliacă, pus să înghită înainte trei bile pentru evitarea ocluziei, a arătat blocarea lumenului apendicular şi dilataţia acestuia.

4

EMBRIOLOGIE

• Organ vestigeal cu funcţie necunoscută

• Săpt. 5 apare schiţa apendicelui

• Rotaţia intestinului îl aduce în dreapta (blocarea rotaţiei conduce la anomalii si vicii de poziţie) – varianta extremă – situs inversus

• Lipsa de coalescenţă a cecoascendentului conduce la o mobilitate anormală si a apendicelui

5

MORFOLOGIE, FIZIOLOGIE Aspect cilindric – L: 7-12 cm, D: 4-8 mm Baza la intersecţia teniilor (reper chirurgical) - (în

interior reper inconstant – valva lui Gerlach) Vasc: a. apendiculară (ram AMS); există si a.

apendiculară dublă (50%) Vene venele ileocolice VMS V. portă Limfatice: gg. ileocecali, pericecali, mez. sup.,

duodeno-pancreatici (poate exista o legătură directă cu ultima staţie)

Inervaţia: vegetativă (simpatică si parasimpatică) 6

ANATOMIA APENDICELUI

7

Drenajul limfatic al apendicelui

8

MORFOLOGIE, FIZIOLOGIE

• Histologie: 4 tunici• Exista ţesut limfatic (GALT) – rol în maturarea limfocitelor non-T si

producerea imunoglobulinelor (este indispensabil?)• Cca. 200 de foliculi la tineri (scad cu vârsta)• Apare ţesut fibroconjunctiv cu obliterarea parţială sau completă a

lumenului

9

10

A and B. Infantile forms. When present in the adult, they represent mild developmental arrest. C. Mature and most common form.

11

Duplicația apendicelui dupa Cave si Wallbridge. 

A. Wallbridge tip A. Cec unic cu duplicație de apendice. B. Wallbridge tip B1. Doi apendici separati de o parte si alta a valvei ileocecale. C. Wallbridge tip B2. Al doilea apendice apare din tenia cecului. D.Tipul B1 (1) și B2 (2); 3 represents duplicație flexura hepatica; 4 – duplicație felxura splenică. E. Wallbridge tip C. Cec dublu. 

12

Apendicita acută

L. Heister (Altdorf) – 1711 – prima descriere a bolii Claudius Amyand (1736) – prima apendicectomie Golbeck (1830) – peritiflita Senn – prima apendicectomie cu succes pentru

apendicita perforată R.H. Fitz (1886) – a eliminat noţiunea de peritiflită si

a susţinut, argumentat, apendicectomia precoce McBurney – 1899 - descrie clinica

13

APENDICITA ACUTA

• Generalităţi:• Incidenţa poate ajunge la 6% din populaţie• Cea mai frecventă afecţiune chirurgicală abdominală

(in 1990 30-40% dintre intervenţiile chirurgicale din Romania)• 1,1 la 1000 loc. în SUA• 250.000 de apendicectomii anual în SUA• Majoritatea cazurilor - între 10-30 de ani• Uşoară preponderenţă masculină (1,5:1)

14

Riscul de apari ieț

15http://www.surgical-tutor.org.uk

APENDICITA ACUTĂ

• Mortalitatea – 0,2-0,8%!• Poate ajunge la 20% la vârstnici şi în cazul diagnosticului întârziat

16

ETIOPATOGENIE

17

Bacterii izolate frecvent în apendicita acută

AEROBIC AND FACULTATIVE

ANAEROBIC

Escherichia coli Bacteroides fragilis

Viridans streptococci Alte tipuri de Bacteroides

Pseudomonas aeruginosa Peptostreptococcus micros

Group D streptococci Bilophila species

Enterococcus species Lactobacillus species

Fusobacterium species

După Laly K.

18

APENDICITA ACUTĂ• Morfopatologie (forme):• Catarală• Flegmonoasă• Gangrenoasă

• Esenţial – existenţa perforaţiei• Apendicita cronică este discutabilă ca diagnostic!

19

20

Sursa - Wikipedia

APENDICITA ACUTA• Clinica:• Debut – frecvent în epigastru sau periombilical• Durerea migrează în zona fosei iliace drepte• Poziţie antalgică (semnul psoasului)• Fenomene generale (febră, anorexie, greaţă, vărsături, tulburări

de tranzit, puls accelerat)

21

APENDICITA ACUTA• Triada Dieulafoy:• Durere intensă (nu este colicativă!)• Hiperestezie cutanată• Apărare/contractură musculară

• Ex. clinic – manevre de provocare (Rovsing, Javorski, Dunphy, Markle), T.R.

• Laborator• Ecografia, CT (pt. dg. diferenţial)• Laparoscopia diagnostică

22

Semnul psoasului. Durere la extensia pasivă a coapsei. Examinatorul extinde coapsa pacientului aplicând contratracţiune (asterisc).

Explicaţia semnului 23

Semnul obturatorului – La rotaţia internă a coapsei flectate apare durere.

Explicaţia semnului obturatorului.

24

PALPAREA ABOMENULUI ÎN APENDICITA ACUTĂ

25INCORECT CORECT

După H. Mondor – Urgences abdominales

N Engl J Med 2003, 348;3

26

Laborator • Hemoleucogramă• Leucocitoză (10.000-18.000/mm3) cu deplasarea spre

stânga a formulei Arneth

• Proteina C reactivă – când are valori normale are valoare predictivă negativă de 97-100%

• Sumar de urină• HCG (pentru dg. diferenţial) si sarcină!

27

Ultrasonografia

• Ultrasonografia - sensibilitate 75-90%, specificitate 86-100%

• 1986 – Puylaert descrie compresia gradată (sondă de 5 Mhz)• Semne ecografice:• Diametrul peste 6 mm• Lichid pericecal• Noncompresibilitatea apendicelui• Lipsa peristalticii

28

Investigaţii

• Radiografia abdominală pe gol - nespecifică• CT – este superioară ecografiei dar:• Este invazivă• Risc de alergie la substanţa de contrast• Este mai scumpă• Atenţie la gravide sau potenţialul de sarcină

29

INVESTIGAŢIILE IMAGISTICE ÎN APENDICITA ACUTĂ

30După H. Mondor – Urgences abdominales

Aspect ecografic

Examen CT

Aspect ecografic

31

Noncompressible, inflamed appendix (arrowheads) lies next to the normal well-compressable ileum. The lumen is dilated and the diameter is 11 by 13 mm. Note the fluid-debris level within the lumen

Ultrasonografia

32

CHAITALI SHAH, MD, PAMELA T. JOHNSON, MD

Film ecografie

33

Apendicita cronică?

34

35

EVOLUŢIE

• Gravă în absenţa tratamentului (30% sunt apendicite perforate)• Forme particulare:• Plastronul apendicular• Abcesul apendicular• Peritonita apendiculară:

• Într-un timp• În doi timpi• În trei timpi

36

TOPOGRAFIA APENDICELUI

37

După D. Gerota

FORME CLINICE• Topografice (particulare):• Retrocecală• Pelviană• Mezoceliacă• Subhepatică

38

FORME CLINICE• Simptomatice:• Apendicita acută cu peritonită primitivă• Apendicita acută cu peritonită septică difuză• Apendicita acută toxică

• După vârstă:• La sugari –se poate suspiciona (f. gravă)• La copil• La vârstnic

• La gravidă• 1:2000 – SUSPICIUNEA IMPUNE INTERVENŢIA!

39

POZIŢIA APENDICELUI LA GRAVIDE

40După Nyhus ş.a.

DIAGNOSTIC POZITIV

• Este un diagnostic clinic!• Triada Dieulafoy+leucocitoza• Semne generale

41

PUNCTE DUREROASE IN APENDICITA ACUTĂ

42

După D. Gerota

Atenţie!• Poziţia apendielui este variablă. Din 100 pacienţi la care s-a

efectuat multidetector CT 3-D, baza acestuia era localizată în punctul McBurney doar la 4% din cazuri. La 36% dintre pacienţi baza era în până la 3 cm de punctul McBurney; la 28% era la 3-5 cm de punctul McBurney; şi, la 36% din pacienţi era la mai mult de 5 cm de punctul McBurney.

43

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL• Cu afecţiuni de ordin general:• Gripa• Pleurezia diafragmatică• Febra tifoidă• Boli eruptive• Porfiria acută• Gastroenterita acută (la copii)• Hepatita• Acidoacetoza diabetică

44

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Cu afecţiuni abdominale:

› Colecistita acută› Ulcerul duodenal (inclusiv perforat)› Colica reno-ureterală› Boala Crohn› Limfadenita mezenterică› Diverticul Meckel› Abces rece› Cancerul de cec (eventual perforat - se face cu

plastronul)› TBC intestinală

45

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• La femeie:• Dismenoreea• Iminenţa de avort• Sarcina ectopica ruptă• Chist ovarian torsionat• Chist folicular rupt• Salpingita acută• Endometrioza• Mittelschmertz

46

EVOLUŢIE SI COMPLICAŢII• Se poate autolimita si vindeca (apendicita recurentă) – rar• Plastronul apendicular• Peritonita localizată (abcesul apendicular)• Peritonita generalizată• Abcese hepatice• Pileflebita se întâlneşte foarte rar azi

47

N Engl J Med 2003, 348;3

48

Scoruri în apendicita acutăSemn Puncte

M = Migrarea durerii în cadranul inferior drept

1

A = Anorexie 1N = Greaţă şi vomă 1T = Apărare musculară în cadranul inferior drept

2

R = Durere la provocare (Blumberg)

1

E = Temperatură crescută 1L = Leucocitoză 2S = Formula Arneth deviată la stânga

1

Total 1049

Alvarado, 1986

TRATAMENT• Linie venoasă• Nil per os• Analgetice uşoare• Reconsideră posibilitatea sarcinii• Antibiotice – antibioprofilaxie sau antibioterapie

50

Antibiotice• Ab cu spectru larg• Combinaţii cu acţiune pe gram negativi şi anaerobi• Unasyn - 1,5 (1 g ampicilină + 0,5 g sulbactam) - 3 g (2 g

ampicilină + 1 g sulbactam) IV/IM q6-8h; a nu depăşi 4 g/zi sulbactam sau 8 g/zi ampicilină

• Gentamicină - 2 mg/kg IV doza de încărcare anterior chirurgiei; 3-5 mg/kg/zi tid/qid ulterior• Pediatric• Sugari/nou-născuţi: 7,5 mg/kg/zi IV tid

copii: 6-7.5 mg/kg/zi IV tid• Metronidazol

51

TRATAMENT• Strict chirurgical cu excepţia plastronului• Asocierea antibioticelor este regula• Incizii variate în raport şi de forma topografică (cea mai

folosită McBurney - McArthur)• Apendicectomia pe cale clasică poate fi:• Cu înfundare în bursa cecală (există varianta apendicectomiei

retrograde)• Fără înfundare

52

53

Apendicita perforată în hernie femurală

54După Nyhus ş.a.

Incision for appendectomy (blue line) in relation to McBurney's point. Inset: Actual location of 30 appendices in 30 patients. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983; redrawn from DuPlessis DJ. A Synopsis of Surgical Anatomy, 11th Ed. Bristol, England: Wright and Sons, 1975;

55

56

TRATAMENT• Apendicectomia laparoscopică (indicaţie în dubii de diagnostic

în special la femei, la obezi, la sportivi)• Contraindicată relativ în peritonita apendiculară şi mai ales în

abcesul apendicular (risc de diseminare)

57

58

59

60

61

62

TRATAMENT• În cazul plastronului se recurge la metoda Sheeren-Ochsner:

• Restricţie alimentară• Antibioterapie• Tratament antiflogistic local• Urmărire clinică atentă!

• În cazul abcesului apendicular se recurge doar la drenaj într-un prim timp

63

Abces apendicular

64Dr Florencia Castro,  Hospital Juan de San Martin, Buenos Aires, Argentina

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• Generale• Locale:

› Hemoragia› Infecţia plăgii (8-30%)› Abces rezidual› Fistula stercorală› Peritonita› Abcese hepatice› Pileflebita› Ocluzia postoperatorie

65

TUMORILE APENDICULARE

• Cele benigne sunt rare• Cele maligne apar in 1,4% din examinări• Carcinoidul si tumorile argentafine sunt cele mai frecvente• Apendicele este al doilea sediu ca frecvenţă pt. carcinoid• Există adenocarcinoame cu localizare apendiculară• Mucocelul este o tumoră cu caractere particulare

66

Carcinoidul apendicular• Derivă din celulele enterocromafine (argentafine)• Este cea mai frecventă tumoră malignă apendiculară (85%)• 75% în 1/3 proximală, 5% 1/3 medie, 10% la bază• Vârsta medie – 40 de ani

67

Carcinoidul apendicular

• Simptome acute:• Flushing • Diaree• Durere abdominală, tahicardie• Hipertensiune sau hipotensiune • Alterarea stării de conştienţă sau comă• Crize astmatiforme• Simptome cardiace (fibroza tricuspidei, stenoză de a. pulmonară etc.)• Fenomene osteoarticulare

68

69

Flush

Diagnostic• Simptome locale şi generale • Masă tumorală +/-• Măsurarea 5-HIAA pe 24 de ore• Plasma chromogranin A mărită• US, CT• Scintigrafie cu 111In - octreotid

70

Carcinoidul apendicular• Tratamentul se face în funcţie de dimensiuni şi localizare:• Până în 1 cm• 1-2 cm• Peste 2 cm

• Tratament medical• Analogi ai somatostatinei• Interferon α• Streptozotocină

71

Adenocarcinomul apendicular• Este rar – 0,5% dintre tumorile gastrointestinale• Mimează apendicita acută• Supravieţuire – 55% la 5 ani• Se vor căuta tumorile sincrone sau metacrone

72

Mucocelul apendicular• Forma benignă• Prevalenţă – 0,2-0,3%• Caracteristic – distensia apendicelui cu secreţie de tip mucos

(chistadenom sau hiperplazie)• Forma malignă – pseudomyxoma peritonei

73

74

75

Fig. 4.-Postevacuation film from barium enema of a 58-year-old man shows calcified right lower quadrant mass with displacement of surrounding bowel, two key findings of ppendiceal mucocele. The most important finding, subtle calcific spheres (arrows) within cavity lumen, isclassic for myxoglobulosis.Fig. 5.-Barium enema from a 69-year-old woman shows filling defect in region of cecum with classic vortical fold pattern representing radiating cecal folds (arrow) toward appendiceal lumen. Differential diagnosis Includes any appendiceal mass lesion; for example, mucocele, carcinoid, carcinoma, and appendiceal abscess.

76

Pseudomyxoma Peritonei

77

78

Bibliografie• Manual de chirurgie sub red. M. Beuran – Ed. Universitară Carol Davila, 2003

- ISBN: 973 - 7918 - 30 - 4• Manual de chirurgie sub red. I. Popescu, M. Beuran – Editura Universitară

Carol Davila, Bucureşti 2007, ISBN : 978-973-708-217-6, 978-973-708-218-3.• de Carvalho BR, Diogo-Filho A, Fernandes C, Barra CB. [Leukocyte count, C

reactive protein, alpha-1 acid glycoprotein and erythrocyte sedimentation rate in acute appendicitis]. Arq Gastroenterol. Jan-Mar 2003;40(1):25-30.

• Gerota D – Apendicita şi celelalte maladii ale apendicelui vermiform – Studii anatomo-clinice – Atelierele grafice „Cultura Naţională”, 1929, Bucureşti

• Liu CD, McFadden DW - Acute abdomen and appendix in Greenfield LJ, et al., eds. Surgery: scientific principles and practice, 2d ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997,1246-61ş.a.

• Arthur C. McCarty, University of Louisville 1927 Presented to the Innominate Society -History of Appendicitis Vermiformis Its diseases and treatment.

• Silen W - Diagnosticul precoce al abdomenului acut, ediţia a-XVIII-a, Ed. Medicală, 1994

79