34
A P A R A T U L R E N A L
| Date post: | 06-Dec-2015 |
| Category: |
Documents |
| Upload: | madalinaff |
| View: | 18 times |
| Download: | 2 times |
A P A R A T U L
R E N A L
I. PARTICULARITATILE ANAMNEZEI BOLILOR RENO-URINARE
II. EXAMENUL FIZIC GENERAL SI EXAMENUL LOCAL IN BOLILE
RENO-URINARE
III. DUREREA IN BOLILE RENO-URINARE
IV. TULBURARILE DIUREZEI SI TULBURARILE DE MICTIUNE
V. EXAMENUL DE URINA (MACROSCOPIC, PROTEINURIA,
HEMATURIA)
VI. EXAMENUL MICROSCOPIC AL SEDIMENTULUI URINAR SI
EXAMENUL BACTERIOSCOPIC AL URINEI
VII. EXPLORAREA RENO-URINARA
VIII. SINDROMUL NEFRITIC SI SINDROMUL NEFROTIC
IX. INFECTIILE TRACTULUI URINAR. LITIAZA URINARA
X. INSUFICIENTA RENALA ACUTA
XI. INSUFICIENTA RENALA CRONICA
PARTICULARITATILE ANAMNEZEI BOLILOR RENO-URINARE
EXAMENUL FIZIC GENERAL
Starea generala
- Starea generala poate fi buna pana la sever afectat
- Pacientul este:
o afebril (litiaza urica necomplicata)
o febril (pielonefrita acuta, glomerulonefrita acuta) <= infectii
- Poate aparea astenie progresiva in sindromul nefrotic, glomerulonefrita cronica, pielonefrita cronica, boala
renala cronica stadiu avansat
Atitudine. Pozitie
- De la atitudine activa, pana, in fazele avansate ale bolii la coma uremica
- Bolnav agitat – in colica, cauta pozitie antalgica pe care nu o gaseste
Starea de nutritie
- Buna
- Precara – in IRC, sindrom nefrotic (deficitul ponderal poate fi camuflat de edeme)
Facies
- In IRC apare facies murdar cu
o Aspect umflat
o Tegumente palide, murdare
o Edeme
Palpebrale in special (pleoape ingrosate, fanta palpebrala micsorata)
Moi, pufoase, albe
Matinale in special
Tegumente
- Paloare cu nuanta
o Alba
Apare in sindrom nefrotic
Prin mecanismele – anemie prin hemodilutie si ingrosarea tegumentara prin dem
o Cenusiu-teroasa
Apare in boala renala cronica
Cu mecanismele
Depunere subcutnata sau in mucoase de pigmenti biliari (care nu pot fi eliminati) –
urocrom, uroeritrina, urobilina
Anemie – lipsa de eritropoietina, hemoliza
Vasoconstrictie
Se accentueaza progresiv cu cresterea creatininemiei
- Eruptii de tip eritem
o Morbiliform
o Scarlatiniform
- Petesii
o Apar in boala renala cronica si stadiu avansat
o Prin mecanism – sindrom hemoragipar prin deficit de factor III trombocitar
- Uremide
o Apar in boala renala cronica stadiu avansat
o Mecanismul este prin aglomerare de cristale de uree cu dispunere subcutanata si cutanata (prin
transpiratie)
o Cu localizare la fata, gat, torace
o Aspect de tegumente pudrate
- Leziuni de grataj
o Apar in boala renala cronica stadiu avansat
o Sunt datorate pruritului uremic
Mucoase (in IR)
- Culoare palida, cenusiu-teroasa
- Uscate
- Limba are aspect:
o Caracteristic de “limba prajita”
o Dezepitelizata
o Depapilata
o Cu depozite – fuliginozitati negricioase
Fanere
- Parul in sindromul nefrotic, in boala renala cronica stadiu avansat este:
o Decolorat, cenusiu
o Isi pierde stralucirea
o Friabil
o Moale
- Unghiile in sindromul nefrotic, in boala renala cronica stadiu avansat sunt:
o Uscate
o Friabile
o Cu linii albe, paralele cu lunula (liniile Mees)
o Unghia “jumatate” de unghie alba, fara lunula
Tesut subcutanat
- Tesut grasos este diminuat
- EDEMUL este:
o Edem nefrotic
Apare in sindromul nefrotic
Mecanism principal – scaderea presiunii coloid-osmotice
o Edemul nefritic
Apare in glomerulonefrite
Mecanism – incapacitatea rinichiulu de a excreta Na+ ingerat
o De aspect clinic:
Alb, moale, nedureros
Temperatura cutanata normala
Localizare – la fata, in special la pleoape, membre inferioare, organe genitale externe
Are tendinta la generalizare – anasarca
Sistemul muscular
La bolnavii cu sindrom nefrotic, in boala renala cronica stadiu avansat apar:
- Topirea masei musculare – deficit calitativ de hormoni de crestere
- Aspect emaciat – camuflat de edem
- Mioclonii (inconstante)
Sistemul osos
In boala renala cronica stadiu avansat este caracteristica:
- Osteodistrofia renala
o Consta in osteoporoza, osteoscleroza, osteomalacie
o Are mecanism -> hiperparatiroidismul secundar (perturbarea echilibrului fosto-calcic), scaderea
filtratului glomerular
o Clinic se manifesta prin:
Calcificari aberante situate la nivelul tegumentelor -> keratopatia in banda, articulatiilor mici
-> pseudoguta, vaselor -> precoce la arterele pedioase
Aparitia nanismului renal, daca modificarile apar in perioada de crestere
Aparatul respirator
In boala renala cronica in stadii avansate apare caracteristic “plamanul uremic”, avand ca:
- Mecanism, aparitia de exudate alveolare catarale si infiltrate septale limfomonocitare
- Caracteristici clinic -> dispnee de efort, tuse cu expectoratie seromucoasa, raluri subcrepitante si crepitante,
ce apar la auscultatie
- Caracteristici radiologice -> aparitii de opacitati:
o Parahilare bilaterale
o Neomogene
o Imprecis conturate
o Intensitate subcostala
Aparatul cardiovascular
- Hipertensiunea arteriala este frecventa in glomerulonefrita acuta si cronica, pielonefrita cronica,
nefroangioscleroza, stenoza arterei renale.
- Hipertrofia VS este secundara hipertensiunii arteriale
- Pericardita apare in IRC si poate fi:
o Uscata – clinic diagnosticata prin frecatura localizata endoapexian, in spatiul IV intercostal stang,
parasternal
o Lichidiana – caracterizata clinic prin marirea matitatii cardiace, asurzirea zgomotelor cardiace
- Insuficienta cardiaca stanga – acuta cu producerea unui edem pulmonar acut in: IRA, GNA
- Insuficienta cardiaca congestiva, ca o consecinta a hipertensiunii arteriale, sindromului edematos,
pericarditei, tulburarilor de ritm
- Tulburari de ritm si conducere avad ca mecanism anemia si diselectrolitemia
Mecanismele prin care este afectat aparatul cardiovascular sunt retentia de apa si sare, scaderea contractilitatii
miocardice prin acidoza si intoxicatie uremica, disfunctie ventriculara diastolica, diselectrolitemie, anemie.
Aparatul digestiv
Frecvent apar manifestari in stadiu uremic al bolii renale cronice:
- Limba prajita
- Stomatita manifestat clinic prin dureri ale cavitatii bucale, leziuni eritematoulcerative ale cavitatii bucale
- Gastrita se manifesta clinic prin dureri epigastrice, greturi, varsaturi
- Enterocolita uremica se manifesta clinic prin dureri abdominale, scaune diareice si/sau mucosanguinolente,
meteorism
- Afectarea hepatica (steatoza hepatica) caracterizata clinic prin hepatomegalie
- Parotidita uremica se manifesta clinic prin tumefiere uni/bilaterala, dureroasa
Sistemul nervos
In IRA, boala renala cronica stadiu avansat sau sindrom nefrotic prin urmatoarele mecanisme:
o Edem cerebral
o Diselectrolitemii
o Intoxicatie uremica
Este afectat atat SNC cat si SNP.
La nivelul SNC se produce encefalopatia uremica – cu manifestari clinice progresive de:
- Cefalee
- Tulburari de ideatie
- Agitatie
- Insomnie
- Obnubilare -> coma
- +/- convulsii tonicoclonice
La nivelul SNP apare polinevrita uremica
- Frecventa in IRC
- Cu urmatoarele manifestari clinice in functie de localizare:
o La nivelul nervului frenic prin sughit uremic
o La membrele inferioare prin polineuropatie senzitiv motorie, cu arsuri la nivelul talpilor si ulterior
ataxie
EXAMENUL FIZIC AL APARATULUI URINAR
RINICHII
Inspectia regiunii lombare
La inspectia regiunii lombare se poate observa:
- Frecvent nici o modificare
- Prezenta unei cicatrici tegumentare posterioare dupa lombotomie (nefrectomie, pielolitotomie percutana)
- Prezenta tegumentelor rosii, calde, dureroase (evidentiate prin ingrosarea pliului de ciupire) in caz de abces
perinefritic
- O bombare lombara uni/bilaterala ce apare in caz de nefromegalie (marire de volum a rinichiului) prin:
o Rinichi tumoral
o Rinichi policistic
o Hidronefroza
o Flegmon perinefretic
Palparea
Palparea este cea mai importanta metoda de examinare a rinichiului. La persoane normale rinichiul:
- Nu se palpeaza (organ retroperitoneal)
- Este nedureros
- In unele cazuri, la persoane slabe se paote palpa polul inferior al rinichiului drept
Se practica trei metode de palpare
1. METODA GUYON (metoda bimanuala)
Tehnica de palpare este urmatoarea:
Bolnavul se pozitioneaza in decubit dorsal, cu genunchii flectati (relaxare abdominala), cu capul rotat in
partea opusa a examinatorului si este rugat sa respire cu gura deschisa
Medicul se pozitioneaza in dreapta abdomenului bolnavului si palpeaza rinichiul drept, cu mana stanga
situata posterior in lomba, cu degetele in unghiul costovertebral si mana dreapta situata anterior in
hipocondrul si flancul drept, prin efectuarea unor miscari rapide spre anterior, cu mana situata posterior,
facandu-se balotarea renala. Se incearca apropierea celor doua maini. Ulterior palpeaza rinichiul stang prin
schimbarea mainilor.
Dupa inhalatie, rinichiul marit, ptozat, face contact lombar
2. METODA ISRAEL (metoda bimanuala) -> se utilizeaza la persoane supraponderale
Tehnica de palpare este urmatoarea:
Bolnavul este pozitionat in decubit lateral drept (pentru rinichiul stang) sau stang (pentru rinichiul drept) si
este rugat sa respire cu gura deschisa
Medicul isi pozitioneaza mainile ca in manevra Guyon
Dupa inhalatie, rinichiul marit, ptozat, face contact lombar
3. METODA GLENARD -> se utilizeaza la bolnavi astenici, copii
Tehnica de palpare este urmatoarea:
Bolnavul se pozitioneaza in decubit dorsal, cu genunchii flectati, cu capul rotat spre partea opusa
exmainatorului, si va face o inhalatie profunda la comanda medicului
Medicul pentru palparea rinichiului drept:
o Policele mainii stangi se insinueaza anterior sub rebordul costal drept
o Degetele 2-4 ale aceleiasi maini se pozitioneaza posterior in regiunea lombara sub rebordul costal
drept
o Dupa inhalatia profunda, medicul apropie policele de degetele posterioare, iar rinichiul marit sau
ptozat prezinta contact lombar
Pentru palparea rinichiului stang se foloseste mana dreapta
Toate cele trei tipuri de palpari se fac cu blandete deoarece exista pericol de hematurie, metastaze peritoneale, in caz
de polichistoza renala, nefroblastom.
Palparea se face obligatoriu si in ortostatism (tehnica Guyon sau Israel), deoarece accentueaza ptoza renala,
deplaseaza masele viscerale.
Informatiile obtinute prin palpare sunt legate de prezenta unui rinichi palpabil in caz de:
- Nefromegalie = marirea de volum a rinichiului
- Ectopie renala = rinichi oprit in timpul migratiei spre loja renala
- Ptoza renala = rinichi deplasat in jos din loja renala (care nu este inchisa inferior)
Percutia
Percutia rinichiului se face prin manevra Giordano.
Tehnica:
- Se face percutie la nivelul ambelor lombe cu marginea cubitala a mainii drepte, in sens cranio-caudal
Manevra pozitiva inseamna ca se produce durere la percutie, care va aparea in caz de:
- Hidronefroza
- Litiaza renoureterala
- Pielonefrita acuta
- Tumora renala
Auscultatie
Se adreseaza arterelor renale.
Tehnica:
- Se aplica stetoscopul:
o Anterior – in epigastru
Paramedian (bilateral)
La jumatatea liniei xifoombilicale
o Posterior la nivelul coastei XII, paramedian
Auscultatia unui suflu sistolic sugereaza prezenta unei stenoze a arterei renale in caz de:
- Displazie fibromusculara (tineri)
- Stenoza ateromatoasa (varstnici)
URETERUL
Inspectie
Prezenta unei cicatrici in zona posterioara (lombara) – ureterolombotomie.
Palpare
Se palpeaza punctele ureterale – dispuse pe traiectul ureterului
a) Punctul ureteral superior (Bazy)
Corespunde bazinetului
Situat la intersectia liniei transversale ombilicale cu marginea dreptului abdominal dreapta/stanga
Se palpeaza cu indexul
b) Punctul ureteral mijlociu (Halle)
Corespunde ureterului lombar
Situat la intersectia liniei bispinoase cu marginea dreptului abdominal dreapta/stanga
Se palpeaza cu indexul
c) Punctul ureteral inferior (Pasteau)
Corespunde ureterului iliac (juxtavezical)
Situat juxtavezical
Se palpeaza prin tuseu rectal/vaginal
Semnificatie – punctele ureterale sunt dureroase in litiaza renoureterala
VEZICA URINARA
In mod normal daca vezica urinara este:
- Goala sau cu < 150 mL urina este organ pelvin
o Se examineaza doar prin tuseu rectal/vaginal
o Nu este palpabila
o Nu este percutabila
- Cu > 150 mL urina este organ abdominal
o Palpabila
o Percutabila
In caz de glob vezical este organ abdominal si este:
Palpabila
Percutabila
Inspectie
La inspectia hipogastrului apare o bombare pe linia mediana in caz de glob vezical ca urmare a unei obstructii prin:
- Adenocarcinom de prostata
- Hipertrofie begnina de prostata
- Scleroza de col vezical
Palpare
In caz de glob vezical (retentie de urina) se palpeaza o formatiune tumorala bine delimitata, convexa superior,
situata suprapubian, dimensiuni impresionante in unele cazuri (poate ajunge chiar deasupra ombilicului), sensibila
spontan sau la palpare.
Percutie
La percutia la nivelul reigunii hipogastrice in caz de glob vezical apare:
- Matitate convexa, suprapubiana
- La femei se face diferentiere cu sarcina sau neoplazii uterine
DUREREA IN BOLILE RENO-URINARE
Localizare
- Lombara
- Pe traiectul ureterului
- Hipogastrica
- Pelviperitoneala
Caracter
- Intermitenta sau paroxistica
- Permanenta perceputa ca o jena durereoasa
TIPURI DE DURERE
1. Colica renoureterala (nefritica)
2. Durerea lombara necolicativa
3. Durerea hipogastrica
4. Durerea pelviperineala
COLICA RENOURETERALA
Mecanism – distensia brusca si importanta a bazinetului si calicelor secundara obstructiei ureterului
Clasificare – in functie de tipul de obstructie a ureterului
- Organica – determinata de calculi, cheag de sange.
- Functionala – determinata de spasm al musculaturii parietale
Caracteristici
- Caracter -> violenta, cu caracter de torsiune, tractiune, arsura
- Localizare -> lombar unilateral
- Iradiere -> pe traiectul ureterului spre organele genitale externe si radacina membrelor
- Durata -> cateva ore
- Factori declasanti -> efort, alergare, trepidatie, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice
- Factori de ameliorare
o Aplicarea de caldura
o Administrarea de antispastice
o Pozitia antalgica – nu exista
- Acompaniata de agitatie (cauta pozitia antalgica) si fenomene urinare – hematurie, oligurie, polakiurie,
tenesme vezicale, si digestive – greata, varsaturi, meteorism, ileus paralitic
Dupa colica -> stare de bine, criza de poliurie
Cauze
- Litiaza urinara – cel mai frecvent
- TBC renal
- Neoplasm renal
- Necroza papilara renala
DUREREA LOMBARA NECOLICATIVA de cauza renala
Mecanism – prin distensia capsulei renale, bazinet
Caracteristici
- Difuza – senzatie de disconfort, distensie, presiune
o De tip acut – apare in PNA, GNA, abces perinefritic
o De tip cronic – apare in litiaza coraliforma, nefropatie interstitiala, GNC
- Localizata in loja renala (intre coasta 12 si creasta iliaca)
o Unilaterala in nefropatii “chirurgicale” -> pielonefroza, hidronefroza, TBC renal, abces perirenal,
litiaza, neoplasm, ptoza renala
o Bilaterala in nefropatii “medicale” -> GNA, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistici
- Se accentueaza in ortostatism sau la trepidatii
- Diminua in pozitie culcata
DUREREA HIPOGASTRICA de origine renal
Cauze
- Cistite specifice/nespecifice, TBC acut/cronic, carcinom vezical, retentie de urina
Caracteristici
- Durere de tip difuz:
o Apare in retentia progresiva de urina (in adenomul de prostata)
o Perceputa ca o senzatie de presiune, distensie
o Se accentueaza la mers, presiune
o Cedeaza la evacuarea vezicii prin mictiune, sondaj vezical, punctie suprapubiana
- Durerea de tip tenesme vezicale perceputa ca o senzatie de mectiune imperioasa
o Localizare – in hipogastru
o Iradiere spre meat la femei si spre gland la barbati
o Momentul aparitiei – accentuat dupa micriune prin contractia muschiului detrusor vezical (cistite)
Diurna in cistite
Diurna si nocturna in TBC
o Asociata cu urini tulburi (cistite bacteriene), urini clare in TBC (vezical), piohematurie (carcinom
vezical)
DUREREA PELVIPERINEALA de origine urinara
Caracteristici
- Localizare – la nivelul bazinului
- Iradiere in perineu, uretra, funiculo-scrotal
- Caracter – tensiune, intepatura
- Se accentueaza la mers, pozitie sezanda, palpare hipogastru, tuseu rectal, tuseu vaginal
- Se insosteste de polakiurie, disurie
Cauzele
- Urinare – cistite, polipi veziculi, carcinoame, vezicale, afectiuni ale prostatei, glandelor seminale, afectiuni ale
uretrei
- Neurinare – metroanexita acuta si cronica, artrita sacroiliaca
TULBURARI DE DIUREZA SI MICTIUNE
DIUREZA NORMALA
Se detrermina de obicei pe un interval de 24 ore (normal 800-2000 mL), 1 minut (normal 0,7-1 mL).
Functia rinichiului
Prin diureza are loc eliminarea unei sarcini:
- Osmotice (data de produsii de catabolism)
- Ionice
o Minime (prezervarea aproape integrala a Na+)
o Eliminarea sarcinilor acide, K+
In conditiile unui aport hidric variabil si ale unor pierderi extrarenale normale sau patologice, functia renala normala
asigura mentinerea:
- Echilibrului hidric
- Osmolaritatii extracelulare
Reglarea diurezei
Principalii hormoni care regleaza circuitul apei sunt ADH si aldosteronul:
- Cresterea osmolaritatii extracelulare -> eliminarea hipotalamica -> stimularea hipofizara => secretie de ADH
cu declansarea senzatiei de sete si scaderea eliminarii de apa => scaderea diurezei
- Scaderea volemiei, scaderea NaCl in lichidul tubular, scaderea natremiei,cresterea potasemiei, prin sistemul
renina-angiotensina-aldosteron. Creste secretia de aldosteron (de la nivelul corticosuprarenalei), scaderea
eliminarii de apa, Na+, K+, Cl- => scaderea diurezei
Rinichiul normal are o mare capacitate de dilutie si concentrare a urinei (elasticitate functionala renala).
Metoda de masurare a diurezei/24 ore
- Se colecteaza intreaga cantitate eliminata pe 24 ore
- Dupa mictiunea de dimineata (care se arunca) si incluzand prima mictiune din dimineata urmatoare
- In situatii speciale (pierderea controlului sfincterian in afectiuni grave, psihoze, coma) se masoara prin
cateterism vezical
Apar variatii ale diurezei in functie de:
- Aportul lichidian
- Pierderile extrarenale
- Scaderea functiei renale (scaderea elasticitatii renale)
- Sarcina osmotica excretorie
POLIURIA
OLIGURIA
ANURIA
NICTURIA
OPSIURIA
POLIURIA = cresterea diurezei peste 2000 mL/24 ore
Mecanisme fiziopatologice
- Cresterea filtrarii glomerulare
- Scaderea reabsorbtiei tulbulare de apa
- Scaderea reabsorbtiei facultative de apa
Clasificare dupa aspectul si compozitia urinei
- Poliurie apoasa, datorita eliminarii in exces a apei, cu urina diluata, cu concentratie mica, de aspectul apei
- Poliurie osmotica, datorita unor sarcini solvite mari, cu urina
o Relativ concentrata
o Colorata
Clasificare patogenica
- Poliurie fiziologica (apoasa)
o Exces de aport lichidian
o Scaderea pierderilor extrarenale, prin:
Expunere la frig => vasoconstrictie cutanata => scaderea perspiratiei insensibile
Stres => scade secretia de ADH
- Poliurie patologica tranzitorie
o In convalescenta IRA – poliurie apoasa (prin pierderea capacitatii tubulare de absorbtie a apei)
o Administrarea de diuretice – poliurie osmotica (majoritatea diureticelor scad reabsorbtia de Na, nu
absorbtia apei)
o Cresterea secretiei ADH – poliurie apoasa tranzitorie, de exemplu in accesele de tahicardie
paroxistica supraventriculara, crize de angor, colici
- Poliurie patologica persistenta
o Cauze – alterarea functiei renale permanente, secretia scazuta de ADH, sarcina osmotica crescuta,
de durata
o Apare in:
Boala renala cronica – nefroni restanti putini, sarcina osmotica crescuta, pierderea
capacitatii de concentrare
DZ decompensat – eliminare urinara de glucoza (la glicemii peste 180 mg/mL) => diureza
osmotica
Diabet insipid – scaderea sau absenta ADH (in leziuni hipotalamo-hipofizare) => diureza
apoasa abundenta, peste 10 L/24 ore, cu densitate sub 1,008.
Clasificare dupa mecanism
- Poliurie de filtrare
o Fiziologica – cura hidrominerala, dupa expunere la frig, stres
o Patologica – renala (faza de reluare a diurezei in IRA, faza de vindecare in GNA, faza poliurica a PNC),
cardiaca (dupa excesul de TPSV), medicamentoasa (dupa administrarea de diuretice), hipertiroidie,
crize dureroase (colici, crize de angor)
- Poliurie prin scaderea reabsorbtiei facultative a apei
o Diabet insipid
o Diabet nefrogen
OLIGURIA = scaderea diurezei pe 24 ore sub 800 mL (intre 400-800 mL)
Clasificare in functie de aspectul si compozitia urinei
- Cu urina concentrata denota oligurie fiziologica sau patologica (extrarenala – functia renala normala)
- Cu urina diluata denota o suferinta renala cronica (hipostenurica, izostenurica)
Clasificare patogenica
- Oligurie fiziologica – urina cu densitate mare (1,035), concentrata, hipercroma
o Reducerea severa a aportului de apa
o Transpiratii excesive
- Oligurie patologica
o Prerenala – scaderea filtratului glomerular – oligurie cu urina concentrata in hipertiroidie,
hipovolemie, hemoragii importante, perioada de instalare a edemelor
o Renala – propriu-zisa – oligurie cu urina diluata izostenurica in afectiuni glomerulare (GNA), afectiuni
tubulointerstitiale, IRA ischemica, IRC avansata
o Postrenala – in uropatia obstructiva
Clasificare in functie de durata
- Tranzitorie – oligurie fiziologica, oligurie prerenala
- Permanenta – in stadiul final al IRC
ANURIA = tulburare de diureza ce semnifica, in sens strict, absenta diurezei (a formarii renale de urina) – in clinica se
defineste ca scadere a diurezei sub 150-200 mL/24 ore sau 7 mL/ora
Se diferentiaza de retentia acuta de urina, in care exista urina in vezica urinara (dar nu poate fi eliminata). In anurie
nu se formeaza urina – vezica urinara este goala.
Clasificare
- Potential reversibila
o IRA prin leziuni tubulare ischemice
o Necroza acuta a corticalei renale
o Unele GN
- Ireversibila – stadiul final al IRC
Cauze
- Functionala – hipovolemie, hipotensiune arteriala, pierderi electrolitice masive
- Organica – GN, nefropatii interstitiale acute, nefropatii vasculare
NICTURIA = cresterea diurezei nocturne (care devine egala sau mai mare decat cea diurna) datorita pierderii ritmului
circadian normal de formare a urinei.
Fiziologic – diureza din perioada nocturna reprezinta ¼ din cea totala. Se accepta 1 mictiune noctura la barbati peste
65 ani si la femei peste 75 ani.
Se diferentiaza de mictiuni frecvente din:
- Inflamatii, iritatii ale vezicii urinare
- Scaderea capacitatii vezicii urinare
Mecanism
- Cresterea fluxului plasmatic renal si a filtrarii glomerulare in clinostatism
- Cresterea tonusului vagal – vasodilatatie renala
- Acidoza nocturna
Clasificare
- Fiziologica – aport hidric crescut seara
- Iatrogena – administrarea de diuretic seara
- Patologica – ameliorarea circulatiei generale si renale in clinostatism prelungit:
o Boala renala cronica cu edeme
o Insuficienta cardiaca dreapta sau globala
o Ciroza hepatica decompensata vascular
o Hipertensiune arteriala
OPSIURIA = eliminarea intarziata de urina fata de momentul ingestiei
Fiziologic – toata cantitatea de lichid ingerat se elimina in urmatoarele 4 ore.
Mecanisme fiziopatologice – dereglari in sinteza si/sau metabolismul hormonilor implicati in circuitul apei (ADH,
aldosteron) => tulburari de absorbtie/reabsorbtie a apei
Apare in:
- Ciroza (hipertensiune portala)
- Boli endocrine -> hipersecretie ADH
TULBURARILE MICTIUNII
Reflexul de mictiune este reflex volitional (activat-inhibat) sub control cortical format din:
Receptori – din peretele vezical (excitatii la distentia vezicii)
Fibre aferente – parasimpatice sacrate
Centrul mictiunii – din maduva sacrata <- sub control cortical
Fibre eferente parasimpatice => relaxarea sfincterului intern al vezicii urinare, contractia peretelui vezical (muschi
detrusor vezical), relaxare sfincter extern al vezicii urinare (muschi striat) <- sub control vezical => MICTIUNE
Caracteristici mictiune
- Nedureroasa
- Se face fara effort
- Controlata volitional
- 300-400 mL/mictiune
- 3-4 mictiuni/zi
- Fara mictiune care sa intrerupa somnul nocturn
Clasificarea simptomelor in raport cu actul mictional:
A. Simptome fazei de stocare
a. Polachiuria
b. Micriunea rara
B. Simptome fazei de evaluare
a. Disuria
b. Urinarea cu effort
c. Mictiunea dureroasa
d. Mictiunea imperioasa
e. Tenesme vezicale
C. Simptome postmictionale
a. Senzatia de golire incompleta a vezicii urinare
b. Driblingu-ul postmictional
c. Durere vezicala sau uretrala postmictionala
POLACHIURIA = cresterea numarului de mictiuni cu reducerea proportionala a cantitatii de urina pe mictiune (“putin
si des”).
Nu implica efort de mictiune, durere, modificarea diurezei.
Diferentiere de mictiunile frecvente, in cantate normala din poliurie.
Cauze
- Reducerea capacitatii vezicale utile – anatomice
o Prin compresie extrinseca – sarcina, neoplasme pelvine
o Formatiune intravezicala – neoplasm, calculi, retentie incompleta de urina in obstacole subvezicae
o Reducerea vezicii urinare prin rezectie
- Intoleranta la umplerea vezicii urinare cu declansarea reflexului de evacuare la un volum mai mic
o Inflamatia vezicii urinare – cistita, TBC
o Irigatii de vecinatate – litiaza ureterala, prostatita, tromboza hemoroidala
Asocierea cu alte simptome -> sugestiva pentru etiologie
Dupa momentul aparitiei este:
- Polachiurie nocturna -> sugestiva pentru TBC urogenital
- Polachiurie in a doua jumatate a noptii -> sugestiva pentru adenom de prostata
- Polachiurie diurna -> sugestiva pentru litiaza vezicala, prolaps genital
MICTIUNE RARA = reducerea numarului mictiuni la 1-2/24 ore
Clasificare
- Cu diureza normala – in megavezica (congenitala, dobandita), in diverticuloza vezicala
- Cu oligurie – IRA, GNA
DISURIA = mictiune anormala, termen folosit frecvent pentru a desemna urinarea cu efort si in unele cazuri durerea
la mictiune
URINAREA CU EFORT
Necesita cresterea voluntara presei abdominale prin – contractia presei abdominale, manevra Valsalva.
Nu implica durere.
Tipuri:
A. Dificultatea initierii mictiunii (eliminarea)
B. Scaderea presiunii jetului urinar (jetul slab)
C. Intreruperea jetului urinar (jetul intrerupt)
D. Jet urinar apropiat (jetul urinar cade pe pantof, la barbati)
E. Driblingu-ul terminal (mictiune cu final prelungit si jet ce devine intermitent)
Cauze
- Mecanice – obstacole in evacuarea vezicii urinare:
o Obstacol vezical:
Litiaza vezicala (calcul = valva uretraala)
Disectezia de col (perturba deschiderea orificiului uretereal)
o Obstacol subvezical
Compresia uretrei prostatice prin leziuni ale prostatei (adenom, adenocarcinom)
Stricturi uretrale – sechele (uretrita, in special gonococica, congenitale, posttraumatice)
- Neurogene – leziunile MS, plex sacrat
Consecinte – dificultatea de golire a vezicii urinare poate duce la aparitia:
- Unui reziduu vezical postmictional
- Unui reflux vezicoureteral (prin cresterea presiunii intravezicale)
- Ureterohidronefroza (dilatare ureter, bazinet, calice ce poate duce la atrofie si insuficienta renala)
- Prin supraadaugarea infectiei, favorizeaza aparitia de cistita, pielonefrita, abces renal
MICTIUNE DUREROASA – frecvent senzatie de usturime, arsura – senzatie de urina fierbinte
Durerea poate fi:
- La inceputul mictiunii, datorita distensiei colului vezical, in timpul actului mictional (apare in inflamatiile
colului vezical)
- Dupa mictiune, in urma contractiei tunicii musculare din peretele vezical inflamat (cistite)
- Pe tot parcursul mictiunii prin distensia uretrei de catre jetul de urina (uretrite) sau datorita contractiilor
tunicii musculare din peretele vezical inflamat (cistite)
MICTIUNEA IMPERIOASA = nevoia de a urina imediat ce a aparut senzatia de mictiune
TENESME VEZICALE = senzatie dureroasa de mictiune, neurmata de eliminarea de urina
DRIBLING-UL POSTMICTIONAL = scurgerea necrontrolata de urina dupa mictiune (cand pacientul se imbraca)
RETENTIA DE URINA
Incapacitatea vezicii urinare de a-si goli contunutul.
Clasificare in functie de tip – retentie completa de urina si retentie incompleta de urina
Clasificare in functie de modul de instalare – acuta si cronica
Retentia completa de urina
- Cauza
o Mecanica – obstacol mecanic subvezical – disectazia de col vezical, adenom, adenocarcinom de
prostata, stricturi ale uretrei
o Neurogena – vezica neurologica – leziuni cerebrale, medulare, plex sacrat
a) Retentia acuta de urina
Simptome brusc instalate – imposibilitatea de a urina, exista senzatia de mictiune, durere
hipogastrica
Examen obiectiv
i. Palpare – formatiune tumorala, aspect denumit “glob vezical”, suprapubiana, convexa
cranial, poate depasi ombilicul, sensibila
ii. Percutie – matitate
Prin sondaj vezical/punctie suprapubiana – evacuarea unei mari cantitati de urina cu disparitia
globului vezical
Episod declansat de consum mare de lichide, administrarea unui diuretic
b) Retentia cronica de urina
Vezica urinara permanent plina
Apare la vezica neurologica
Clinic – falsa incontinenta urinara (supraplin) cu glob vezical
Retentia incompleta de urina = persistenta postmictionala in vezica a unui volum de urina = reziduu vezical
- Apare in obstacole subvezicale (adenom de prostata)
- Clinic – poate fi normal sau simptome legate de adenomenul de prostata
- Diagnostic – prin ecografa pelvina bidimensionala efectuata pre/postmictional
INCONTINENTA URINARA = pierderea involuntara de urina, datorita incapacitatii partiale sau totale a controlului
sfincterului vezical
Clasificare
a) Incontinenta adevarata, continua = pierderea continua, involuntara de urina (vezica urinara este goala in
permanenta)
Cauze -> leziuni neurologice, congenitale, malformatii vezico-uretrale
b) Incontinenta de effort = pierderea involuntara de urina in timpul cresterii presiunii intraabdominale prin
efort fizic, tuse, stranut
Cauze -> locale (ruptura de perineu -> cu afectarea sfincterului, sarcina -> compresie/deformare
vezicala, postoperator -> lezare sfinctere) si neurogena – la varstnici
c) Enurezis = pierderea nocturna involuntara de urina
Cauze -> imaturitatea centrilor sacrati ai mictiunii (copii < 3-4 ani), defect de dezvoltare a centrilor
sacrati (frecvent se asociaza cu spina bifida)
MODIFICARI PATOLOGICE ALE EXAMENULUI DE URINA
PROTEINURIA
Proteinuria = excretia urinara de peste 0,3 g de proteine in 24 ore
Mecanisme
- Ultrafiltrare glomerulara
- Cresterea permabilitatii glomerulare
- Scaderea reabsorbtiei tubulare
- Secretie tubulara de proteine
- Secretie de proteine, inc azul proceselor inflamatorii, la nivelul vezicii urinare si uretrei.
Surse de proteine – 3 surse majore
- Proteinele plasmatice filatrate fiziologic sau patologic neresorbite
- Proteinele plasmatice secretate fiziologic sau pierdute prin leziune tubulara
- Proteine secretate sau rezultate din inflamatia tractului urinar
Clasificare
- Proteinurie normala
o In medie 80 mg/24 ore
o In totalitate albumina
- Proteinurie patologica
o Peste 300 mg/24 ore
Clasificare in functie de mecanism
1. Proteinuria de efort sau ortostatica – “fiziologica”
2. Proteinurie glomerulara
3. Proteinurie tubulara
4. Proteinurie de supraincarcare (de flux – “overflux”)
5. Proteinuria tisulara
PROTEINURI DE EFORT SAU ORTOSTATICA
Apare tranzitoriu la indivizii predispusi, dupa ortostatism prelungit. Este usoara si nu are semnificatie patologica
deosebita, sub 1 g/24 ore. Poate aparea si in stari febrile, insuficienta cardiaca decompensata, dupa noradrenalina.
Dispare dupa corectarea cauzei
Pentru diagnosticul diferential intre proteinuria ortostatica si cea glomerulara se colecteaza urina pe 24 ore astfel:
- In recipientul 1 – urina de zi, incepand cu a 2-a mictiune pana la culcare
- In recipientul 2 – urina de noapte si prima mictiune de dimineaza
Rezultate:
- Proteinurie > 50 mg in recipientul 2 = boala glomerulara
- Proteinurie < 50 mg in recipientul 2 = proteinurie ortostatica
PROTEINURIE GLOMERULARA
Inseamna eliminarea de proteine prin urina prin:
- Ultrafiltrare
- Cresterea permeabilitatii selective a barierei glomerulare:
o Electrica, cu pierderea sarcinilor negative ce resping albuminele (glomerulopatii cu leziuni minime)
o Structurala, cu pierderea selectivitatii de marime (glomerulopatii cronice)
Cantitatea
- Variabila – intre 0,3 si 20 g/24 ore
- Se coreleaza cu rata de filtrare
- Scade, cand rata de filtrare glomerulara este sub 50 mL/minut
Clasificare dupa compozitie
- Proteinurie selectiva (pur glomerulara) – in exclusivitate (80%) albumine (nefropatia cu leziuni minime)
- Proteinurie neselectiva – contine albumine si globuline, in proportiii asemanatoare celor din ser
(glomerulopatii cronice)
Clasificare dupa valorile proteinuriei
- Proteinurie nefrotica (aproape in totalitate albumine) – in bolile glomerulare, sindrom nefrotic
- Proteinurie nonnefrotica (albumine si globuline) – apare in sindromul, nefritic acut si cronic, unele
sindroame tubulare
Corelatii clinice
- Asocierea cu hematurie (plus cilindrii eritrocitari) – sugereaza originea glomerulara
- Asocierea cu edeme – sugereaza sindromul nefrotic
PROTEINURIE TUBULARA = eliminari de proteine prin urina, produse prin:
- Reabsorbtie inadecvata de protine filtrate normal
- Secretie tubulara de proteine
Etiologie – nefropatii interstitiale cu leziuni dominante la nivelul tubului contort proximal
PROTEINURIA DE SUPRAINCARCARE SAU DE FLUX = proteinuria din hiperproteinemii, determinate de proteine
anormale, cu greutate moleculara mica, cu dimensiuni si sarcina electrica ce le permit trecerea barierei glomerulare
Initial, fara semne de afectare glomerulara si tubulara
Mecanism – concentatie sanguina crescuta -> filtrare glomerulara
Etiologie
- Mielom multiplu – proteinurie Bence-Jones
- Amiloidoza
- Leucemie mieloida cronica
- Leucemie limfatica cronica
Nu se insoteste de edeme (chiar la proteinurie masiva), deoarece presiunea coloidosmotica a plasmei nu este
scazuta.
Pe electroforeza se distinge un peak monoclonal.
PROTEINURIA TISULARA = rezulta din procese inflamatorii sau neoplazice de la nivelul tractului urinar. Proteinuria
este mica, rareori peste 0,5 g/24 ore.
HEMATURIA
Hematuria = eliminarea prin mictiune a unei urini ce contine sange ce provine din tractul urinar situat deasupra
urtrei anterioare, deci, din uretra posterioara, prostata, vezica, uretere, bazinet, parenchim renal.
Diagnostic diferential – se diferentiaza de uretroragie, care semnifica scurgerea de sange prin uretra in afara actului
mictional (sange ce provine din uretra anterioara).
Clasificarea hematuriei dupa cantiate
- Macroscopica – vizibila la inspectie
- Microscopica – identificata la examenul sedimentului urinar
Fara semnificatie patologica – hematurie mica, in caz de efort intens, deshidratare, stari febrile
Cu semnificatie patologica – necesita obligatoriu explorare amanuntita pentru evidentierea localizarii, cauzelor
Localizare hematuriei
- Clinic – proba celor trei pahare
o Tehnica -> bolnavul este rugat ca, in cadrul aceluiasi act mictional succesiv, fara sa intrerupa
mictiunea, sa urineze in trei pahare (portiunea initiala, medie, terminala)
o Rezultate
Hematurie initiala -> leziuni uretrale
Hematurie terminala -> leziune trigon vezical, uretra posterioara
Hematurie totala -> leziuni, renale, ureterale, vezicale
- Paraclinic
o Investigatii imagistice (detecteaza localizarea/etiologia) – radiografie renala pe gol, urografie
intravenoasa, arteriografie, ecografie, CT, RMN, scintigrama renala
o Investigatii hematologice
o Investigatii biochimice
o Tuseu rectal
Conditii de aparitie a hematuriei
- Dureroasa
o Colica renala – sugereaza litiaza renoureterala, cel mai frecvent
o Durere lombara – infarct renal
- Nedureroasa – suspiciune de:
o Neoplazii renale, de cai urinare
o TBC renal
- Simptome vezicale (polachiurie, usturimi la mictiune) -> sugereaza cistita hemoragica
- Disurie sau retensie de urina -> cauza prostatica
- Edeme si albuminurie -> leziuni de glomerulonefrita
- Nefromegalie importanta bilaterala -> rinichi polichistic
- Postoperator
- Sindroame hemoragipare – tulburari de coagulare
PIURIA
PIGMENTURIA
CHILURIA
EXPLORAREA APARATULUI URINAR
PARAMETRI SANGUINI
- Ureea plasmatica
- Creatinina plasmatica
- Ionograma sanguina
EXAMENUL SUMAR DE URINA
- EXAMEN MACROSCOPIC
o Culoare
o Transparenta
o Miros
o Volum
- EXAMEN FIZICO-CHIMIC
o Densitate
o Osmolaritate
o pH
o substante chimice – proteinuria, glicozuria, urobilinogenuria
- EXAMEN MICROSCOPIC
o Sedimentul urinar
UROCULTURA
RECAPITULARE
SINDROMUL NEFRITIC
Din punct de vedere simptomatic, sindromul nefritic poate fi descoperit la un examen de urina sau poate determina
unele manifestari clinice sugestive. Dintre acestea cele mai frecvente sunt:
- Hematuria macroscopica, mai ales la un individ tanar
- Modificari ale diurezei – oligurie, rar oligoanurie in formele acute sau poliurie in cele cronice
- Hipertensiune arteriala – aceasta in formele acute poate fi simptomatica, iar in cele cronice relativ rezistenta
la tratament
- Edeme, predominant palpebrale
- Ocazional, secundar hipertensiunii si retentiei hidrosaline, congestie circulatorie cu insuficienta ventriculara
stanga (dispnee, tahicardie, staza pulmonara)
Ceea ce caracterizeaza sindromul nefritic sunt modificarile urinare.
- Hematuria – daca se elimina > 25000 hematii/mm3 hematuria este macroscopica, sub aceasta valoare este
evidentiabila numai prin examen microscopic. Hematiile din hematuria glomerulara sunt in proportie mare
(peste 70%) dismorfice, mici, de dimensiuni diferite, cu forma modificata. Aceasta le deosebeste de
hematiile din hematuriile prin leziuni ale cailor urinare, in care caz hematiile apar normale ca forma si
dimensiuni.
- Proteinuria – urina unei persoane sanatoase contine aproximativ 80 mg de proteine in 24 ore (cantitatea pe
mL variaza cu diureza, motiv pentru care orice dozare a unei substante in urina, inclusiv a proteinelor,
trebuie facuta in unitatea de timp si nu pe volum, care este variabil). Jumatate din aceasta cantitate sunt
proteine serice, dintre care ~ 30%, adica 20 mg, sunt albumine. Dintre proteinele serice, se mai elimina
microglobuline si imunoglobuline. Cealalta jumatate sunt proteine secretate de celulele tubulare si ale cailor
urinare, in primul rand Tamm-Horsfal (uromodulina), cu originea in partea ascendenta groasa a ansei Henle
si tubii contorti distali. Deci, este mai corect sa se discute despre albuminurie si aceasta, la o persoana
sanatoasa, este sub 20 mg/24 ore, respectiv 15 micrograme/min. Leziuni incipiente glomerulare (care nu se
incadreaza in sindromul nefritic) pot da microalbuminurie (in diabet, hipertensiune) si se incadreaza astazi ca
leziuni subclinice de organ. Microalbuminuria se incadreaza intre 20-40 mg/24 ore. In sindromul nefritic,
proteinuria (nu albuminuria) se incadreaza intre 1-3,5 g/24 ore. Proteinuria din sindroamele glomerulare a
fost subimpartita in proteinurie selectiva (in care predomina albuminele) si neselectiva (in care se gasesc
toate fractiunile proteice serice, deci si globuline cu molecula mai mare). Aceasta subimpartire ar indica
gradul afectarii glomerulare (mai mare in proteinuria neselectiva), dar valoarea practica este relativ limitata,
varianta selectiva indicand un prognostic mai bun.
- Cilindruria – eliminarea de proteine care precipita in tubii rebali duce la formarea de cilindri. Matricea lor
proteica este formata din albumina si proteina Tamm-Horsfal, in care pot fi inglobate si alte elemente. Se
disting cilindrii hiali formati numai din proteine, cilindrii hematici care contin si hematii si indica cu
certitudine 0originea glomerulara a hematuriei si cilindrii granulosi continand celule dezintegrate.
In concluzie, sindromul nefritic este definit ca asocierea unei hematurii (micro- sau macroscopice) cu proteinurie si
clindrurie, indiferent de prezenta sau nu a unor manifestari clinice.
Din punct de vedere al modificarilor serice, se pot intalni retentie azotata daca functia renala este afectata, tulburari
hidroelectrolitice si markeri ai cauzei sindromului nefritic.
SINDROMNUL NEFROTIC
Sindromul nefrotic este un sindrom glomerular practic intotdeauna manifest clinic. Semnul clinic evident este
edemul. Acesta este un edem moale, generalizat, palid, aparand deseori in cadrul unei anasarce (adica cu prezenta
de lichid transudat in pleura, peritoneu si pericard). Edemul sindromului nefrotic este edemul tipic hipoproteinemic.
Afirmarea diagnosticului de sindrom nefrotic insa se face pe modificarile urianre.
- Caracteristica este proteinuria de peste 3,5 g/24 ore. Desifur, dezvoltarea secundara a hipoproteinemiei prin
pierdere proteica prelungita si/sau a insuficientei renale poate duce la o scadere a prointuriei, astfel incat s-a
propus ca si criteriu raportarea proteinuriei la creatinurie, ambele in mg/unitatea de volum. Un raport mai
mare de 3,5 indica proteinurie nefrotica. Proteinuria sindromului nefrotic poate fi de asemenea selectiva si
neselectiva.
- Lipiduria reprezinta a doua caracteristica urinara a sindromului nefrotic. Aceasta duce la aparitia in examenul
urinar a clindrilor lipidici formati din lipoproteine precipitate in tubi, a cristalelor de colesterol vizibile la
microscopul cu lumina polarizata si a corpilor ovali grasosi, care sunt celule tubulare incarcate cu grasimi
resorbite in tubii proximali.
Trebuie mentionat in mod special ca sindromul nefrotic pur nu cuprinde in sumar de urina hematurie. Se descrie insa
si un sindrom numit nefrotic impur sau nefritic-nefrotic, in care coexista proteinurie nefrotica (peste 3,5 mg/24 ore)
cu hematurie.
Din punct de vedere seric, sindromul nefrotic se caracterizeaza constant prin urmatoarele semne:
- Hipoproteinemie, in special hipoalbuminemie, care explica aparitia edemelor prin scaderea presiunii
oncotice a sangelui. Aparitia hipoproteinemiei inseamna ca pierderile depasesc puterea de sinteza hepatica,
ceea ce se intampla dupa peste 1 luna de evolutie.
- Hiperlipemia incluzand si hipercolesterolemia data de cresterea LDL-colesterolului se explica prin tulburarile
catabolismului lipoproteinelor prin deperditia urinara a unor enzime care determina un catabolism scazut.
RECAPITULARE
