+ All Categories
Home > Documents > Aparatul Excretor Curs

Aparatul Excretor Curs

Date post: 04-Apr-2018
Category:
Upload: anda-madalina-zaharia
View: 260 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 71

Transcript
  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    1/71

    INSUFICIENA RENAL ACUT

    Urgen medical mortalitate ridicat > 50%

    Definiie (Acute Kidney Injury Network ): Reducereacut (maxim 48 ore) i susinut (> 24 ore) afunciei renale.

    Reducerea funciei renale este definit astfel: Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3

    mg/dlSau

    Reducerea volumului urinar (oligurie documentat

    mai puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    2/71

    INSUFICIENA RENAL ACUT

    Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura despecialitate variaii largi de inciden a IRA imortalitate n diferite studii.

    CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:

    1. IRA prerenala

    80% din cazurile de IRA

    tratament adecvat, rapid, evoluie favorabil cureluarea complet a funciei renale

    2. IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    3/71

    IRA PRERENAL

    Mecanism: hipotensiune sistemic scdereairigaiei renale ntreruperea filtrrii glomerularerenale, dar nefronii sunt funcionali, reabsorbieap i Na crescut

    Cauze:

    1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare),

    deshidratare acuta (n special extracelulara),arsuri/plasmoragie; obstructii ale tractului

    gastrointestinal, peritonite (sechestrare lichid

    extracelular n spatii paracapilare).

    2. hi otensiunea neuro ena: leziuni ale SNC

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    4/71

    IRA RENAL

    Mecanism: leziuni parenchimatoase severe scoaterea brusc din funcie a unui numr mare denefroni funcionali, reabsorbia tubular perturbat. Cauze:

    1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din

    purpura Henoch-Schonlein

    2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita

    postinfectioasa.

    3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene

    (mercur) sau endogene (obstructia de nefroni

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    5/71

    IRA POSTRENAL

    < 5% din cauzele de IRA

    Mecanism obstrucia cilor urinare rezistena

    crescut la flux ncetarea secundar a filtrriiglomerulare, datorit scderii/anulrii presiuniieficiente de filtrare.

    Cauze :

    1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri

    de snge

    2. obstructia cailor urinare inferioare: subvezical

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    6/71

    CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P,the ADQI workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models,fluid therapy and information technology needs: the Second International ConsensusConference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212

    Filtarea glomerular Debit urinar - DU

    Sensibilitate

    nalt

    DU < 0,3 ml/kg/h

    timp de 24 ore

    sau

    Anurie timp de 12

    ore

    DU < 0,5 ml/kg/h

    timp de 6 ore

    Specificitate

    nalt

    Leziune

    Insuficien

    Risc

    DU < 0,5 ml/kg/h

    timp de 12 ore

    Crete Cr seric de 1,5

    ori sau

    scdere a RFG > 25%

    Crete Cr seric de 2

    ori sau

    scdere a RFG >50%

    Crete Cr seric de

    3 ori sau

    Scade RFG >75%

    sau

    Cr seric 4 mg/dl

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    7/71

    IRA

    Din punct de vedere evolutiv Boala renal acutdebuteaz cu manifestri uoare i evolueaz spreforme severe. Este important identificare nc din

    stadiile iniiale.

    Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale

    bolii renale acute. Pacientul este ncadrat n funciede criteriul cel mai sever (Creatinina seric sauDebitul urinar).

    Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    8/71

    EVOLUIA IRA

    EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLETSAU PARIAL A FUNCIEI RENALE:

    1. Faza oligoanuric2. Faza de reluare a diurezei3. Faza de recuperare funcional

    EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEIRENALE

    1. IRA persistent necesit terapie de substituie a

    funciei renale mai mult de 4 sptamni

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    9/71

    EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric

    Durata variabiln funcie de etiologia/severitateaIRA: 1014 zile pn la 8 sptmni.

    Alterarea echilibrului acido-bazic - acidozametabolica.

    Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie,

    hiponatremie mai ales diluional (IRA renal). Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor:

    uree, ac.uric, creatinina, sulfati, fosfati.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    10/71

    EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez

    Se instaleaz treptat diureza

    Starea general se amelioreaz

    Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierderede Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderielectrolii (K, Mg, etc).

    Mecansmele poliuriei:Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anurica i a apei

    rezultate din metabolismele celulare

    Diureza osmotica

    excreie crescut de Na

    Rezisten asa er la ac iunea ADH datorit

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    11/71

    EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional

    Vindecare restitutio ad integrummodificri structurale cu limitarea

    functiei

    renale Aceast faz poate dura pn la un an.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    12/71

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    13/71

    Necroza tubular acut IRA renal

    Scderea RFG n NTA:

    reducerea perfuziei renale

    obstrucia lumenului tubular prin resturi celulare i

    cilindrii, ceea ce genereaz filtrare ineficient(scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).

    Ischemia genereaz:

    depleie de ATP afectare transport activ,

    scderea produciei de substane vasodilatatoare(stress oxidativ)

    ncrcare crescut de sare la nivel tubular feedback

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    14/71

    INSUFICIENA RENAL CRONIC Definiie (National Kidney Foundation):

    Anomalii structurale sau funcionale renale timp de celpuin 3 luni (pierdere ireversibil):

    (1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:

    anomalii structurale

    markeri ai leziunii renale:

    anomalii urinarecel mai frecvent i precoce,proteinuria

    anomalii plasmaticeexp: acidoz, tulburrielectrolitice (afectare tubular)

    anomalii imagistice

    (2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziunirenale

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    15/71

    INSUFICIENA RENAL CRONIC Cele mai frecvente cauze de IRC Diabet zaharat,

    HTA, AHC de IRC i vrsta peste 60 de ani.

    Factori de

    risc

    Crescsucceptibilitatea deleziune renal

    Vrst naintat, AHC de boalrenal cronic, reducerea maseirenale, greutate mic la natere,

    etcFactori de

    iniiereDetermin leziunirenale direct

    DZ, HTA, Boli autoimune, Infeciiurinare, litiaz renal, obstrucietract urinar inferior, Infeciisistemice, medicaie

    Factori deprogresie

    Accelereazpierderea funcieirenale

    Proteinurie crescut, Tensiunearterial crescut, controlglicemic slab, fumatul.

    Factori de

    stadiu

    terminal

    Cresc mortalitatea imorbiditate n IRC

    Doze prea mici de dializ,Anemia, Hipoalbuminemia,Iniiere tardiv a dializei

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    16/71

    INSUFICIENA RENAL CRONIC Etiologia IRC

    1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele croniceprimitive sau secundare (ex: nefropatia lupic);

    > 50% dintre cazurile de IRC la adult

    2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite

    * Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.

    Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tubproximal) a amino-acizilor (proteinurie tubular), sodiului,calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz renal tubular II),glucozei (glicozurie fr hiperglicemie).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    17/71

    IRC - EtiologieSdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (Cistinoza,

    B Wilson) sau apare secundar medicaiei (Tetraciclinexpirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.

    * Boala Hartnup

    Transmitere autosomal recesiv

    Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cuaminoacidurie malnutriie.

    * Pseudoendocrinopatii de origine tubular

    Diabet insipid nefrogen lipsa rspunsului renal la aciuneaAVP.

    Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor

    mineralocorticoizilor) sau tip II (scderea secreie de K i H) vezi curs hidroelectrolitic

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    18/71

    IRC - Etiologie Pseudohiperaldosteronism deficit congenital sau dobndit

    (ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz,care metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilormineralocorticoizi, cortizolul la cortizon.

    3. Nefropatiileinterstiiale

    a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecventobstrucii:

    - litiazrenal;

    - fibrozretroperitoneal;- tumori vezicale;

    - adenom de prostat;

    - reflux vezicoureteral.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    19/71

    IRC - Etiologie Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele

    pielocaliceal determin:

    - la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arboreluipielocaliceal);

    - la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cudistrugerea

    progresiva acestuia.

    b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas (pielonefritacronic) - factori favorizani:

    - litiaza urinar;- staza urinar;

    - boli metabolice care predispun la infecii (diabetzaharat).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    20/71

    IRC - Etiologiec. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

    4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale)i nefroangioscleroza (include i leziuni ale arterioleloraferente i eferente glomerulare):

    hipertensiunea arterialnetratat sau hipertensiuneaarterial malign;

    trombozesau stenozeale vaselor renale;

    boli metabolicecaracterizate prin determinri vasculare

    - diabet zaharat;- hiperuricemii;

    - hiperparatiroidism;

    - hipercalcinoz;

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    21/71

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    22/71

    IRC - Patogenie1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;

    n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n moddifuz i incomplet, urina final fiind o sum a cantitilor deurin (cu caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare

    nefron afectat.

    Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, dedurat, evideniate n IRC i care au ca rezultat meninereahomeostaziei chiar i pentru pierderi de peste 75% a funcieirenale

    Fiziologicexist 2 milioane de nefroni funcionali.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    23/71

    IRC - Patogenie1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

    Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipultotul/nimicnefroni complet nefuncionali i nefroni restani,normali din punct de vedere morfo-funcional.

    Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare ahomeostaziei depinde de capacitatea funcional a nefronilorrestani .

    RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanismecompensatorii cresc RFG i capacitatea dereabsorbie/secreie tubular n nefronii mai puin afectai.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    24/71

    IRC - Patogenie1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

    RFG crete prin urmtoarele mecanisme:Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente

    glomerulare, capilare glomerulare.

    Crete presiunea de perfuzie capilar glomerular sistemulrenin angiotensin este activat.

    Crete permeabilitatea endotelial cretepremselectivitatea (filtrare proteine)

    Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibruluiglomerulotubular (balana ntre filtarea glomerular i

    reabsorbia la nivelul tubului proximal).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    25/71

    IRC - Patogenie1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

    Echilibrul glomerulotubular este meninut prin urmtoarelemecanisme:

    La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafaa reelei

    capilare peritubulare (scade reabsorbia).

    Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilorafectai; Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru

    nefronii mai puin afectai.Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal)

    pentru nefronii mai puin afectai.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    26/71

    IRC - Patogenie1.Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

    Persistena factorilor de risc, factorilor de iniiere i ai celorde progresie genereaz evoluia bolii renale cronice, spreboal renal stadiu terminal, cnd funcia renal devineinsuficient pentru supravieuire.

    Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierdereaprogresiv a funciei renale, pot genera, n timp, modificricare s altereze funcia renal.

    Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereazleziuni endoteliale (disfuncie endotelial). Angiotensina IIstimuleaz formarea n exces a factorilor de cretere nefroangioscleroz.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    27/71

    INSUFICIENA RENAL CRONICstadializare conform National Kidney Foundation

    Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73m2

    - Risc crescut pt Boala renalcronic

    RFG normal, darfactori de risc pentruIRC

    1 Leziuni renale dar RFG normalsau crescut

    > 90

    2 Leziuni renalescdereuoar a funciei renale

    60 - 89

    3 RFG moderat sczut 30 - 59

    4 RFG sever sczut 15 - 29

    5 Boal renal stadiul terminal < 15 (sau dializ)

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    28/71

    IRCDetecia IRC se bazeaz pe:

    proteinurieprincipalul marker de afectare renal i factorde prognostic important

    Rata de filtrare glomerular (RFG)

    RFGeste cea mai bun metod de apreciere a funcieirenale; Msurarea direct a RFG este costisitoare i fraplicabilitate practic.

    RFGse estimeaz n funcie de Creatinina seric (depindede masa muscular), sex, vrst, ras, suprafaa corporal(depinde de nlime i greutate).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    29/71

    IRC Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

    pentru stadializarea IRC deoarece n condiii de scdere aRFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.

    Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr

    secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie ft. redus).

    n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, cretesecreia tubular de Creatinin.

    Pentru fiecare stadiu IRCrecomandri intervenionalespecifice (vezi ghiduri National Kidney Foundation).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    30/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCPacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i nu

    prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice sauendocrine majore.

    De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n stadiul 4

    cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.

    Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se datoreaz

    acumulrii de substane toxice a cror identitate este ngeneral necunoscut.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    31/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC1. Sindromul de retenie azotat

    Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, aciduluiuric, precum i a altor metabolii azotai.

    Ureeacatabolismul proteinelor endogene i exogene - la

    nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteinerezult 35 g de uree.

    Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) esterezultatul unui echilibru dintre producia de uree i eliminareaei (n special pe cale renal, prin filtrare glomerular isecreie tubular).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    32/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCUreea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -

    nu reprezint un indicator fidel al funciei renale:aportul proteic exogen;

    starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

    creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prinhemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerularedatorit scderii volumului circulator);

    intensitatea catabolismului proteic endogen;

    starea funcional a ficatului;

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    33/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCUreea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n luni sau

    ani, procesul fiind ireversibil.

    Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou mecanisme:

    1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare deuree);

    2. mecanism extrarenal

    - creterea catabolismului proteic endogen (infecii

    severe, etc)- deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a

    filtrrii glomerulare).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    34/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCDei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii

    din stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unorsimptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).

    Creatininarezult din degradarea fosfocreatinei musculare.

    Acidul uricrezult din metabolismul nucleoproteinelor,depinde de:

    - aportul de nucleoproteine;

    - intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;

    n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerularei scderii secreiei tubulare a acidului uric.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    35/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCCreterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelorde gut, precum i precipitarea acestuia la nivelulparenchimului renal, cu alterarea suplimentar a funcieirenale.

    n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumulareaaltor produi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultaidin putrefacia intestinal, guanidinele etc.

    Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale,trombopatii etc.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    36/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC2. Tulburri hidro-electrolitice

    Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC semodific n funcie de stadiul evolutiv.

    n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratareextracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) aparetendina la hiperhidratare extracelular.

    Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin carerinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de substane, ncondiiile unui numr sczut de nefroni. cu densitate urinarsub 1022 (hipostenurie).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    37/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Poliurie mecanism:Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulare >

    capacitatea tubulara de reabsorbtie)Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de

    substane osmotic active n filtratul glomerular

    Lips rspuns tubular la aciunea AVP

    n IRC, natremiapoate fi normal (variaiile apei i sodiuluisunt proporionale), crescut sau sczut.

    Hipernatremia rarde obicei, n faza poliuric, n carepierderile de urin hipoton se asociaz cu retenia de sodiu.

    Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai

    pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    38/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCHiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC, poateaprea prin:

    leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivelproximal i lips rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de

    reabsorbtie).administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cuIRC n stadiul oligoanuric.

    diluie stadiul oligoanuric

    hiperhidratare extracelular cuapariie edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreapt

    prin creterea presarcinii, generat de hipervolemie).

    migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor

    ionice membranare prin acidoza metabolic decompensat;

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    39/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCValorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n

    limite relativ normaleatta timp ct fluxul distal i rspunsulla aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare desecreie tubular a K).

    n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastro-

    intestinal de K.

    Hiperpotasemiacea mai frecvent n IRC mecanisme:

    rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;

    Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive(vrsturi i diaree), diuretice, aport alimentar sczut.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    40/71

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    41/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Efectele acidozei metabolice severe:

    - deprimarea contractilitii cardiace;- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal iagravarea deficitului de filtrare glomerular;

    - hiperpotasemie;

    - inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cuposibilitatea instalrii encefalopatiei uremice;

    - mobilizarea crescut a calciului din oase.

    Alcaloza metabolic apare rar,n IRC ce evolueaz cuvrsturi severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratarecelular) sau iatrogen.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    42/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC3. Metabolismul fosfo-calcic

    BOALA METABOLICOSOAScomplicaiecomun a boliirenale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificriale metabolismului mineral, ce aparnc din stadiul 3 de IRC(RFG < 60 mL /minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale iextrascheletale.

    Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

    Afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit

    bolii renale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) dinurmtoarele anomalii: Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear.Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    43/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCDefiniie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving Global

    Outcomes - 2009:Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renalcronic.

    Este doar o metod de identificare a componentei scheletice

    a afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas dinIRC, ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutuluiosos, obinut prin biopsie.

    Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumireaboal metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut,cu turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut,etc.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    44/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCOsteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over ososcrescut

    resorbie osoas crescut.

    Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltriihiperparatiroidismului secundarn IRC.

    HPTH secundar mecanisme:

    I. Reducerea RFGretenie de fosfai, ceea ce genereaz o

    scdere tranzitorie a Ca2+.

    - Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic,PTH promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubuluicontort distal).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    45/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor

    plasmatice normale de Ca i P,

    dar cu hipersecreie de PTH.

    II. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza decalcitriol scadeprogresiv pe parcursul evoluiei IRC.

    - Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzimmitocondrial n celula tubului contort proximal), caretransform 25 - hidroxi - vitamina D3, n forma activ, 1,25dihidroxivitamina D3 sau calcitriol.

    - Calcitriolulcrete reabsorbia intestinal de Ca (vit D creteexpresie proteinei de transport a Ca la nivel membranluminal celul intestinal, activitate ATP-az Ca la nivelulmembranei bazolaterale celul intestinal), cretereabsorbie Ca i P la nivel tub contort distal.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    46/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:

    Scderea masei renale geneereaz scderea produciei decalcitriol.

    Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.

    Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23)scade producia de calcitriol.

    FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie denivelul plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de

    fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelultubului contort proximal.

    Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25hidroxivitamina D3protein transportoare.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    47/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCFiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.

    Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular ,ptrunde n celula tubului proximal i este transformat, subaciunea 1 hidroxilaza, n calcitriol.

    Boal osoas adinamic turnover osos sczut iacelularitate (biopsie).

    Aceast complicaie este deosebit de sever datorit lipseide mijloace terapeutice.

    Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ. Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar

    pacienii prezint hipoparatiroidism.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    48/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:

    Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,chelatori de fosfai

    Administrare excesiv de vitamina D

    Vrsta naintat

    Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin,

    glicoprotein ce inhib formarea de osteoclaste.

    Acidoz crete concentraie palsmatic a Ca 2+

    Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate,

    durere osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de

    cretere a osului (copil cu nlime mic).

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    49/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Complicaii ale fracturilor de fragilitate:

    tasri vertebrale reducere nalime, scderea funcieipulmonare, reflux gastroesofagian, dizabilitate.

    col femuralpierdere independen (afectare motorie),

    sngerare, infecii, embolism pulmonar, cretere mortalitate.

    Calcificrile extrascheletale, inclusiv cele cardiovasculare

    (artere, valve cardiace, miocard), sunt incluse n definiia bolii

    osoase metabolice.

    Calcificrile cardiovasculare au prevalen mai ridicat la

    pacienii cu IRC, comparativ cu populaia general i sunt

    asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovascular.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    50/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau mediei

    arteriale.

    Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate crescut

    a peretelui arterial, contribuind la apariia hipertrofiei de

    ventricul stng i insuficienei cardiace.

    Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu boala

    aterosclerotic i consecinele ei.

    Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i risc

    crescut de endocardit.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    51/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

    generat de transformarea celulelor musculare netedevasculare, n celule de tip osteobalast.

    Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

    vasculare.

    Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

    incomplet nelese.

    Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

    calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    52/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea

    vascular: proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.

    fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

    Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

    cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate

    dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

    deces.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    53/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea

    vascular: proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.

    fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

    Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

    cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate

    dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

    deces.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    54/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC4. Afectarea cardiovascular n IRC:

    HTA este cauz, dar i consecin a IRC. HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

    crete riscul de deces cardiovascular.

    Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:

    Expansiunea fluidului extracelular- scderea ratei de filtrare

    glomerular valabil doar n stadiile avansate

    Hiperparatiroidismulstudiile demonstreaz asociere ntre

    hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet

    elucidat.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    55/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCMecanisme de apariie i agaravare a HTA:

    stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron.n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la

    volumul extracelular.

    -Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.

    -n IRC afectarea nefronilor este variabil.

    -Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz

    secreia de renin.

    -Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhibsecreia de renin.

    -IRC este caracterizat de HTA cu secreie crecsut de renin.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    56/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCEfecte generate de creterea Angiotensinei II:

    - puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin).-Ang II inhib ARNm NO - sintetaz endotelial, cu apariiadisfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).

    -Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic.

    -Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari imiocardici.

    Activarea simpaticuluivasoconstricie (rec. 1), stimularesuplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    57/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCInsuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin

    aciunea mai multor factori:Anemia

    suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien

    cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);

    tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce

    tulburri de ritm i de conducere;

    acidoza metabolic are efect inotrop negativ.

    Hipertrofia de ventricul stnggenerat de stimulareacreterii miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.

    Disfuncii valvulare calcificri.

    Calcificri vasculare rigiditate arterial.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    58/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCPericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5 ca

    urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i hiperhidratriiextracelulare. Poate evolua pn la tamponad cardiac.

    5. Tulburri hematologice

    Anemiaeste asociat cu creterea morbiditii i mortalitii n

    IRC, independent de ali factori.

    Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemienormocrom, normocitar, dar se pot suprapune i alte cauze

    cu modificarea morfologiei.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    59/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCMaturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent,

    care este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulin-like growth factor-1), IL3.

    Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule cese dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.

    Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentrucitokine i dezvolt receptori pentru Eritropetin.

    BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-

    E).

    CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influenaEritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr dereceptori pentru EPO.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    60/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCn lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte

    programat - sub influena EPO aceste celule supravieuiesci se matureaz.

    Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale(celule interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.

    Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.

    n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie

    (hipoxie) scade pe msur ce se reduce masa de nefroni.

    La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, maicontribuie i statusul de inflamaie cronic.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    61/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCInflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:

    determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptoripentru EPO pe celulele progenitoare),mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel

    reticuloendotelial.

    Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemiceprin reducerea vscozitii sngelui cu vasodilataie periferic,

    tahicardie, creterea debitului cardiac.

    Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic,sistemul Renin AngII Aldosteron.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    62/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCAnemia cronic genereaz vasoconstricie periferic,

    retenie renal hidrosalin, suprancrcare de volumextracelulari hipertrofie de ventricul stng.

    Anemia este pilon central n apariiainsuficienei cardiace din

    IRC.

    Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei oboseal, dispnee, reducerea funciilorcognitive.

    Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAAaccelereaz pierderea funciei renale.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    63/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCDisfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i

    agregare Tb, cu tendin la sngerare.

    Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular , deoareceactivarea GPIb- IX este redus.

    Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-IIIa iconinutul granulelor Tb n serotonin i ADP.

    Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelularsczut.

    Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al acumulrii deprodui ai metabolismului azotat.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    64/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCAnemia contribuie la disfunciaplachetar.

    Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxulsanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariiaunei leziuni s se produc aderarea Tb.

    n anemie Tb rmn n fluxul central. n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADPfavoriza interaciunea Tb Colagen.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    65/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC6. Metabolismul glucidic n IRC:

    Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renalcronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.

    Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular

    important prin:hiperinsulinemie

    toleran alterat la glucoz - hiperglicemie

    Dislipidemie.

    Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate.

    Acumularea de acid uric este asociat cu insulinorezistena iateroscleroza.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    66/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduceutilizare glucozei la nivel muscular.

    Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile aminoformnd complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoilsau proteine carbamoil, ceea ce

    afecteazprocesele de

    legare i de transport intra i extracelular.

    N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediatde insulin, a glucozei n adipocit.

    Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vascularerenale, formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulinacrete expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule

    mezangiale.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    67/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

    complicaieserioas

    a IRC.

    Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, deaceea pacienii diabetici cu IRC necesitscderea dozelor de

    insulinraportat la

    scdereaRFG.

    n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.

    Dei

    ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiuljoac un rol important mai ales n situaii de nfometareprelungit.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    68/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC7. Metabolismul lipidic:

    n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolismlipidic sunt generate doar de prezena insulinorezisteneiperiferice.

    Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat dehipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL,VLDL, IDL i scdere HDL

    Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare ascderii presiunii coloid osmotice.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    69/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRCPierederea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil-

    transferaza), cu scderea prelurii colesterolului de la nivelesuturi, de ctre HDL.

    Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului dereceptori hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de

    colsterol i trigliceride).

    Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz leziuniglomerulare i interstiiale renale cu accelerarea pierderii

    funciei renale.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    70/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC8. Metabolism proteic

    Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prinproteinurie, malnutriie.

    Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.

    Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.

    Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.

    Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd primaenzim a ciclului ureei.

    Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.

    Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de

    proteine.

  • 7/30/2019 Aparatul Excretor Curs

    71/71

    Sindroamele clinico-biologice ale IRC8. Metabolism proteic

    Serina are un rol central n producia de mielin important ntransmiterea impulsurilor nervoase.

    Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN,neurotransmitori.

    Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimulareadegradrii proteozomice a proteinelor.

    Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pemetabolismul proteic a insulinei


Recommended