+ All Categories
Home > Documents > Aparatul digestiv cursul 1

Aparatul digestiv cursul 1

Date post: 30-Oct-2015
Category:
Upload: ingerul20022
View: 117 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Description:
Semiologia Aparatului Digestiv

of 96

Transcript
  • Semiologia aparatului digestiv

    dr Camelia Cojocariu

  • 1957-Hirschowitz-primul gastroscop flexibilAllen-videoendoscopia

    Ecoendoscopia

    2000-videocapsulaCromoendoscopia - utilizarea coloranilor biopsie optic

  • Cavitatea oralBuzeMucoasa bucalLimbaPalatul dur i vlul palatinDiniGlande salivare

  • Glande salivareParotide reg ant a urechii-canal Stensen se vars la nivelul primului molar supSubmandibulareunghiul mandibulei-canal Wharton-de o parte i alta a frenului lingualSublingualein canalul Wharton

  • Faringelefonaiedeglutiierespiraie

    orofaringe/nasofaringe/hipofaringeesut limfatic inel Waldayer: amigdale palatine, linguale, adenoide

  • Simptome

    Bruxism DurereModificri ale gustuluiTuburri ale salivaieSngerriOrodisfagie Halitoza

  • Bruxismulscrnirea dinilor n timpul somnuluistri conflictuale sau nevroze n timpul zilei dureri la nivelul maxilarelor sau muchilor feei.

  • DurereSpontanIngestia de alimente

    De obicei cauz local uor de identificat

    OrigineDentarLimb (glosodinie)Cauz Local cariiGeneralBiermer, pelagr, tabagismDeficite vitaminiceInfecii fungice

  • Modificri ale gustuluiAgeuzie - pierderea gustului Inflamaii ORL, boli neurologice

    Hipergeuzia exagerarea sensibilitii gustativeSarcin, nevroze

    Disgeuzie - alterarea gustului Stenoz piloric, fumat, alcool, constipaie, afeciuni neurologice

  • Modificri ale gustului

    Gust neplcut Amar afeciuni hepatobiliare, Acru RGE, stenoz piloric, Metalic proteze metalice, nevroze, anemie BiermerDulce diabet zaharat, intoxicaii cu plumb

    Pervertirea gustului - parorexie neuropsihic

  • Tulburri ale salivaieiExagerarea secreiei salivare:ptialism (creterea secreiei salivare). erupia dentar, stomatite, cancere locale, sarcin, etilism cronic, intoxicaii cu metale grele, reflux gastro-esofagian, stenoze esofagiene, ulcer gastric, parazitoze intestinale.

    sialoree (peste 12 l/zi, scurgerea salivei din gur).stomatite toxice (mercuriale, saturninice), tabes, encefalit epidemic, turbare, pilocarcapin, uneori n sarcin.

    !!! n boala Parkinson, scurgerea salivei din gur nu este asociat cu creterea secreiei salivare.

  • Diminuarea secreiei - hiposalivaie, xerostomieAbsena secreiei salivare - asialiesenzaia de uscciune a gurii deshidratri masive, intoxicaie cu belladon (atropin), boli infecioase acute, sdr Sjogren (xerostomie, xeroftalmie, poliartit reumatoid).

    Alterarea compoziiei salivare uremie, neoplazii gt, cap sau radioterapie; frecvent saliva devine aderent i dens.

    Tulburri ale salivaiei

  • Sngerri

    GingivaleLeziuni locale

    boli hematologice, inflamaii locale, neoplasm, boli hepatice, medicamente (anticoagulante, antiagregante)

  • Orodisfagia Dificultatea efecturii timpului buco faringian al deglutiieiFrecvent dureroas

    AnginFlegmon amigdalian

  • Mirosul gurii (halena)

    halitoz -miros neplcut, fetid, putrid, necaracteristic 50% din aduli.

    90% din cazuri cavitatea oral (produi de flora de fermentaie anaerob GN)

    10% - Cavitatea bucal/faringe (stomatite, angine ulcero-necrotice)

    Esofag (diverticuli, stenoze esofagiene), Gastro duodenal (stenoz piloric, gastroparez, staz duodenal). Broniectazii, abces pulmonar, Intoxicaii cu metale grele

  • Halena Mirosuri caracteristice Diabet zaharat (miros de mere acre, aceton)Ciroze hepatice (miros dulceag - ficat crud)Uremie (miros de urin), Fenilcetonurie (miros de prosop ud) Alcoolism (aldehida), Ocluzie (fecaloid), Intoxicaie cu cianura K (migdale), Intoxicaie cu P (usturoi)

    False halitoze simite de pacient dar care nu sunt resimite n realitatenevrotici

  • Examen clinicLampMnuiApstor de limbFeeOglind

    Sistematizare

  • Examenul buzelor att la nivelul regiunii cutanate ct i mucoase, modificri de culoare, volum, conformaie, prezena unor leziuni sau erupii etc.

  • Modificri la nivelul buzelorCuloare

    Volum

    Leziuni, formaiuni patologice

  • Modificri de culoarePalidanemii;Carminatehepatite i ciroze hepatice; Roii-violaceipolicitemia vera; Cianoticeafeciuni cardiace (stenoza mitral, insuficiena cardiac etc.).

  • Modificri de volumVolumulcaracteristic individual i de ras,

    Crescut n unele stri patologiceacromegalie, edem alergic tip Quincke, mixedem, tumori (angioame, limfangioame).

    Buze subiri - sclerodermie.Asimetria guriidantur deficitar,hemipareze faciale.

  • Leziuni patologice herpes labial (asociat frecvent cu cel nazal)pneumonie, meningit, catamenial;

  • Leziuni patologiceImpetigo (pecingine)vezicule mici sau cruste glbui pe un fond eritematos/mai ales la copii, streptococic;

    leziuni granulomatoasetuberculoz

  • Leziuni patologiceleziuni determinate de sifilis primar - ancru sifiliticulceraie roie, ovalar, unic, nedureroas cu margini indurate asociat cu adenopatie satelit,

    secundar sifilideleziuni multiple roietice

  • Leziuni patologiceleziuni determinate de sifilis congenital cicatrici liniare de la brbie la buza inferioar

  • Examenul limbii Dinamica MobilitateTremurturiDeviere

    VolumMacroglosieMicroglosie

    Aspect general

    Leziuni

  • Examenul limbii Dinamica MobilitateImposibilitatea de a scoate limbaBoli infecioase graveTumori cerebraleParalizie de hipoglosTremurturiEtilismHipertiroidieBoli neurologiceInsuficiena aortic

    Deviere Paralizia de hipoglosHemoragii, tumori cerebrale

  • Examenul limbii

    VolumMacroglosie (megaloglosie)Amprenta dinilorAcromegalieAmiloidozMixedemTumori

    Microglosie AtrezieParalizie hipoglosTabes

  • Leziuni ale limbiiUlceraiiTraumaticeProteze dentareMucarea limbiiChimiceIntoxicaii cu acizi i bazeInfecioaseTbc, sifilis, stomatit aftoasNeoplazice

    Escare Intoxicaii cu substane corozive

  • Examenul dinilorEdentaie parial sau totalAnomalii de implantare sifilisul congenital rahitism: cu striaiuni transversale

    Modificri de volum i aspect Caria dentar

    ParadontozaAnomalii de culoare a dinilor: igien deficitar; fluoroza:dini cu pete galben-brunetratament la gravide cu tetraciclin (copii cu dini galben-bruni)osteogeneza imperfect (boal ereditar): dini gri-albstrui, friabili,

  • Examenul dinilorModificri de volum i aspect macrodonie; microdonie ; triada Hutchinson (sifilis congenital); incisivii superiori mici, cu marginea liber n form de semilun, implantai rar, cu striaii longitudinale i transversale (dinii Hutchinson)asociai cu keratit interstiial i surditate labirintic

    Paradontozacderea spontan a dinilor (avitaminoza C,DZ)

  • Examenul suprafeei interne a obrajilorCuloarePalid anemiiRoie-cianotic poliglobulieInflamaie - stomatit

    HemoragiiPlci pigmentare bruneAddisonUlceraii TraumatismeInfecii

  • Patologia esofagului

  • Fiziologia esofaguluiSES - nchide proximal esofagul n repausmpiedic refluxul din esofag n faringeSe deschide la deglutiie, eructaie, vrstur;

    SEI -nchide captul distalOprete refluxul acid din stomac n duoden,Se deschide la deglutiie, dar i tranzitoriu n absena acesteia

    Corpul esofagianPeristaltica esofagian primar i secundar

  • Sindromul esofagian-DISFAGIA-DUREREA-pirozis-REGURGITAIA

    Simtome de nsoiretuse, dispnee, scdere ponderal

  • DISFAGIASimptomul cel mai caracteristic i mai comungreac: dis=dificicultate, phagis=alimentaie

    Dificultatea/ntrzierea preparrii/pasajului lichidelor sau solidelor perceput de pacient n primele 10 sec. de la iniierea deglutiiei

    nghiire (deglutiie) dificilsenzaia de oprire a alimentelor de-a lungul esofagului

  • Clasificare Dup sediuOro-faringiande transportEsogastric

    EtiologicBoli esofagieneAfeciune de vecintateBoli sistemice

    Dup modul de instalareAcut Cronic

  • Disfagia

    Pentru solideIncomplet,parial

    Pentru lichide i solideTotal

    Pentru lichideParadoxal

  • Clasificare Disfagia oro-faringianSenzaia c bolul alimentar se oprete n cavitatea bucalSimptome respiratoriiTuse n timpul meseiBronit cronicBronhospasmRefluarea alimentelor pe nas

    Cauze Miastenia gravis, AVCDermatomiozitAcalazia SESNeoplasm al limbiiDiverticol Zenker;

  • Clasificare Disfagia de transportSenzaia de oprire a alimentelor la nivelul corpului esofagianBoli esofagieneOrganice Stenoze esofagieneBenigneMaligne Funcionale Compresiuni extrinseci sindromul mediastinal;

  • Clasificare

    Disfagia esogastric Dificultatea trecerii alimentelor la nivelul jonciunii esogastriceCauzeFuncionaleAchalazia cardieiOrganice Stenoza pepticaNeoplasme

  • Clasificare etiologic

    Boli esofagieneTulburri motorii (Acalazia, spasm difuz)Tumori benigne i maligneStenoze benigne (peptice, postcaustice)DiverticuliCorpi strini

    Afeciune de vecintateAdenopatiiCancer bronho-pulmonarGu plonjantAfeciuni cardiace

    Boli sistemiceNeurologiceColagenoze (sclerodermie, LES)Miastenie gravisDiabet zaharat

  • Disfagia psihogenpseudo-disfagiesenzaie de nod n gt,actul deglutiiei decurge normal,nu se constat suferine organice .

  • Disfagia acut apare brusc, fr o suferin prealabil.

    uneori fenomene dramaticesenzaia de oprire a bolului alimentar, cu imposibilitatea relurii deglutiiei, senzaie de sufocare, de moarte iminent.

    CauzeFuncionalespasm esofagian pe esofag indemnSuferin organic esofagian anterioar asimptomatic pn n momentul respectiv

  • Disfagia cronic Evoluie intermitent progresiv, uneori paradoxal

    CauzeOrganicecancere, stricturi, diverticoli, esofagite (peptice, caustice, infecioase);Funcionale

  • Caracterele disfagiei - precizate de anamnezaLa ce nivel se oprete mncarea?

    Gradul disfagiei - ce se oprete?

    Cnd i cum a debutat?

    Evoluia disfagiei?intermitent sau progresiv?

  • Caracterele disfagiei - precizate de anamnezaExist istoric de pirozis?

    Exist istoric de ingestie de caustic, medicamente fr ap, alimente nemestecate?

    Simptome de nsoire neurologice, pulmonare etc

  • Durerea toracic de origine esofagian3 aspectePirozisOdinofagie (durere la nghiire)Durere spontan

  • Pirozisul Senzaia de arsur retrosternal cu iradiere n direcia oral

    Exacerbarepoziia aplecat nainte,prnzuri abundente,alcool,lichide fierbini, acidulatedulciuri concentrate

  • Odinofagia

    deglutiie dureroas

    caracter de arsur sau constricie,

    mai intens dect pirozisul, iradiaz adesea n regiunea infrascapular,

    n timpul nopii apare datorit nghiirii salivei,

    acompaniaz frecvent tulburrile motorii esofagiene.

  • Durerea spontannu are caracter de arsur,

    nu se asociaz cu deglutiia,

    probleme de diagnostic diferenial cu durerea anginoas.

  • Durerea spontanDurere violent toracic/retrosternal inferiorRuptura, perforaia esofaguluiEsofagit acut caustic

    Durere constrictivContracie spastic a esofagului Tulburri motorii esofagiene

    Localizat substernal, iradiaz posterior interscapular, uneori n regiunea cervical, mandibular, brae (AP). Prezena disfagiei - origine esofagien a durerii. 10 minute i 5 ore

  • RegurgitaiaRefluarea alimentelor din esofag n stomac (pasiv)Nu este precedat de grea i de efortul de vom.Consecineaspiraie traheal n timpul nopii infecii pulmonare recurente, fenomene astmatiforme,broniectazie

    CauzeAchalazia cardiei,Reflux gastro-esofagian,Boli sistemice (sclerodermie, DZ);

  • Alte simptome RuminaiaRegurgitaie (obinuin), cu mestecarea i renghiirea alimentelorBoli psihice

    Eructaia (rgiala)Eliminarea pe gur a gazelor din stomac, esofagAerofagieAcalazieStenoz piloric

  • Examen clinicSemne indirecte ce sugereaz o suferin esofagian

    Starea de nutriie afectatdisfagie sever.Modificri cutanatesclerodermieAdenopatii cervicale metastaticeneoplasm esofagian.Tulburri de tonus sau for muscularboli neuromusculare, hemipareze .

  • Examen clinicSemne indirecte ce sugereaz o suferin esofagian

    Examenul obiectiv al cavitii bucale:stomatit angular, glositanemie feripriv i sd. Plummer-Vinsoneritem, edem, ulceraii ale mucoasei bucaleingestii de substane corozivemicroglosie i devierea limbiipareze de nerv hipoglosExamenul obiectiv al abdomenului:formaiune tumoral epigastriccarcinom esogastric.

  • Explorri paracliniceTranzit baritatsulfat de bariu soluie, pastEx endoscopic+/-biopsie, periajEcoendoscopie/CTManometrie esofagianpH-metrie esofagian

  • Tulburri motorii esofagiene

  • Acalazia cardieitulburare motorie a musculaturii netede a esofagului,etiologie necunoscut, caracterizat manometric prin:relaxare insuficient sau absent a SEIdispariia progresiv a peristalticii esofagiene.

    cardiospasm

  • FiziopatologieSEI nu se relaxeaz la deglutiie - barier n faa alimentelor dilatarea progresiv a esofagului

    Peristaltica esofagianla nceput aperistalticapoi absent agraveaz staz

  • Tablou clinic - debutA 3 - 5 a decad de via5% adolescenVariabilSimptomele prevaleaz asupra examenului fizicDisfagieDurere toracicRegurgitaie

    Durata de la instalarea simptomelor la diagnostic aniClinicsindrom esofagian cu particulariti ce pot sugera diagnosticul

  • 1. DisfagiaDisfagia evolueaz de mai muli ani, variabil ca intensitate, amplificat de emoii sau stress.

    Solide40% la debut, n evoluie la toiLichide 2/3disfagie paradoxalLichide + solideFluctuant-pn la un platou - nu evolueazSever + scdere ponderal-rar

  • 1. DisfagiaModificri de poziie - ameliorarea disfagieihiperextensia gtului,ridicarea braelor, tragerea umerilor napoi, manevra Valsalva, ingestia de alcool sau lichide carbogazoase (creterea presiunii intragastrice i forarea SEI)

  • 2. Durerea toracicRetrosternalIradiere n umeri, spate, mandibul

    Uneori intermitent, colicativDeclanat de alimentaieNocturn

    1/3-1/2 la debutEsofag necompliant Dilatarea ameliorarea durerii

    Discordan ntre durere i disfagie

  • 3. RegurgitaiaEsofag suficient de dilatatAlimente nedigerate, amestecate cu cantitate mare de saliv, nu i cu bil

    60-90%NeprovocatProvocatAmelioreaz senzaia de apsare toracic

    Dd anorexie, bulimie, vrstur, regurgitaie acid

  • Alte simptomeSughin timpul meseiDispare dup evacuarea esofagului

    Scdere ponderalModerat, contrasteaz cu disfagiaBoal veche

    Simptome pulmonare30% tuse nocturn, cu wheezing, senzaie de necare 10% complicaii pulmonare bronite, pneumonii, abces

  • Examen clinicNormal dac nu exist complicaii pulmonare

    Test simplu splashdown-timeNormal < 10 secAcalazie > 10 sec

  • Explorri diagnosticeExamen radiologicsensibilitatea (diametrul esofagului) proporional cu durata boliiExamen endoscopic

    Examen manometric

  • Examen radiologic toracicDilatare extrem a esofagului

    Lrgirea mediastinuluiContur dublu pe dreapta n afara mediastinuluiNivel hidroaeric n 1/3 medie a esofaguluiAbsena camerei cu aer a stomacului

  • Examen radiologic baritatBa n cantitate suficient s umple esofagul:Lumen dilatat, dilataie maxim n esofagul distalEsofag tortuos ~ sigmoidulColoana se termin efilat n cioc de pasre

  • Examen endoscopicExclude leziuni maligne, stenoze benigneEvalueaz mucoasa esofagian

    Dilatare, rezidiuSpasmul cardiei (ac cu gmlie), trecut cu presiune uoarEsofagit staz de duratInfecie cu candida

  • Examen manometricExplorarea de baz standard diagnostic

    Relaxare incomplet/absent dup deglutiie

    Absena peristalticii esofagiene normale n regiunea cu muchi neted

    Pe repaus>Pg

    PSEI crescut

  • Diverticuli esofagieniDiverse localizri, forme i mrimi Proximal (cricofaringianului)-ZenkerMediu - de traciuneprocese inflamatorii de vecintate, Distal - de pulsiune aspect regulat , apar datorit creterii presiunii intraluminaleSimptome minimedisfagie, regurgitaiiComplicatiiperforaie, diverticulita, sangerari, ulcer

  • Boala de reflux gastroesofagian

  • Refluxul gastroesofagianRefluarea coninutului gastric/duodenal acid/alcalin n esofagFiziologicPatologic

    Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)Totalitatea simptomelor/modificrilor histopatologice determinate de refluarea coninutului gastric/gastroduodenal n esofag.

    Esofagita de reflux Inflamaia mucoasei esofagiene datorat RGE

  • Fiziologic vs PatologicBRGE fiziologic

    PostprandialDurat scurtAsimptomatic Absent noapteaBRGE patologic

    Simptomatic Leziuni mucoaseSimptomatologie nocturn

  • SimptomatologiePirozis-75%Durere Disfagie, odinofagieSialoreeExtradigestive: tuse, astm, laringita, disfonie

  • Investigaii paracliniceExamen RxEndoscopie pH-metrie ambulatorieManometrieImpedanTest Bernstein

  • Examen radiologic baritatcontribuie diagnostic redusexplorare iniial n prezena disfagieievideniaz: hernia hiatal, tulburrile motorii esofagiene, staza gastric complicaiile stenozante, ulcerele

  • EDSNu demonstreaz direct refluxul doar 50% din pacieni prezint modificri(boala de reflux endoscopic negativ)Permite:diagnosticul de esofagitevaluarea complicaiilorprelevarea de biopsii

  • pH-metria gold standard

    sensibilitatea i specificitatea ntre 90 - 100% i-a pierdut din interes cazuri selecionateIndicaii:esofagieneBRGE - endoscopic negativ simptome atipice de BRGE pre- i postoperatorgastricedozarea medicaiei antireflux n cazurile fr rspuns la tratament

  • Complicaii esofagita peptic, ulcer, stenoza peptica, esofag Barrett, adenocarcinom esofagian

  • Stenoze benigneEtiologieingestie caustic, RGE, infecii cu candida, sonda de aspiraie, postoperatorii

  • Stenoze benigneSimptomedisfagie lent/rapid instalat,gravitate variabil

    InvestigaiiRx, EDS

  • CANCERUL ESOFAGIAN

  • Factori de riscfumatulexcesul de alcool factori alimentari deficit de proteine, aport sczut de vitamine A, B, C; excesul de nitrozamine factori fizici ce determin leziuni ale mucoaseilichide excesiv de fierbini;expunerea la radiaii ionizante (iradiere mediastinal pentru boala Hodgkin, neo sn.);ageni infecioi (Papiloma virus)factori genetici

  • Stri patologice predispozante

    Anemia feripriv sdr Plumer VinsonCancere n sfera ORLEsofagul BarrettStenozele post causticeStenozele pepticeAcalazia dup 15 ani de evoluieHiperkeratoza congenital -tylosis

  • SimptomeStadii incipienteAsimptomaticeSimptome nespecifice, ignorateOtalgie unilateralDurere n zona jugularDisfagie paradoxal

    Simptome tardive - diagnostic tardiv

    Debut Insidios, Brusc Impactare de corp strin

  • Simptome

    Disfagie - (lumen sub 13 mm)-50%intermitent, minim, adesea neglijat de bolnav (diagnostic tardiv),permanent, inclusiv la lichidemodificarea obiceiurilor alimentare (consum mai multe lichide, mnnc mai ncet, mestec ndelung alimentele),apariia disfagiei extensie peste 2/3 circumferin.

    Durerere toracicinvazia filetelor nervoase i a mediastinului;

  • SimptomeRegurgitareastenoz strnsasociaz eructaii, sughi, halen fetid, sialoree;

    AnorexieScdere ponderal marcat caexie

    HDS frecvent ocultanemie

  • Simptome

    Invazia mediastinului:disfonie (parez a nervului recurent stng);fistule, compresie, aspiraie tuse i infecii bronice;perforaia esofagului mediastinit

    Dureri osoase

  • Examen obiectivstadii avansate

    stare de nutriie precardenutriie caexie;paloare cu tent teroas, edeme careniale;adenopatie supraclavicular (Virchow-Troisier);hepatomegalie tumoral (metastaze hepatice);

  • Explorri paraclinice

    PozitivRx baritatEndoscopie cu biopsie Cromoendoscopie

    StadializareEcoendoscopie CT

  • BiochimicNespecific

    sindrom inflamator (VSH )anemie feripriv, hemoragii oculte,markeri serici tumorali CA 19-9;

  • Evoluie

    Evoluierapid, rata de supravieuire la 5 ani 5%

    Extensie local rapid spre organele vecinelimfatic adenopatii supraclaviculare, toracice, celiace,metastaze viscerale PlmniMediastin StomacFicat, oase, creier;

  • Complicaii

    pneumonia de aspiraie;

    fistula eso-traheal, eso-bronice, eso-aortic;

    perforaia esofagului mediastinit;

    HDS anemie marcat;

    stenoz complet

    **********************--distinction between normal and GERD is blurred because some degree of reflux is physiologic is all folksPhysiologicpostprandially, short lived, asymptomatic, not during sleepPathologicsymptoms or mucosal injury and often with nocturnal symptoms

    ************


Recommended