Aparatul cardiovascularradiodiagnostic

METODELE DE INVESTIGATIE radioscopia televizatpinformatii asupra:

- forma, dimensiuni cord + vase mari - pulsatii cardio-vasculare ** inciden e de exam: - fa , profil, OAD, OAS - tehnici speciale ( ex. + esofag baritat)

METODELE DE INVESTIGATIE teleradiografia toraco-mediastino-pleuropulmonar : - reproduce aproape fidel marimea si forma reala a cordului si vaselor mari - vizualizeaza elemente structurale fine - nu ofera date asupra pulsatiilor cordului si vaselor mari

METODELE DE INVESTIGATIE Tomografia n plan frontal: - prin deplasarea asincron - in sens contrar a

tubului si casetei cu filmele radiografice in timp ce bolnavul st fix

- eviden iaza calcificari valvulare - faciliteaza masurarea dimensiunilor A.Pulmonare drepte

METODELE DE INVESTIGATIE MRF radiofotografia medicala- metoda larg utilizata - evid. modificari cord si vase mari

METODELE DE INVESTIGATIE Angiocardiografia - administrare de substanta de contrast radioopaca- imediat dupa injectare se execut o serie de radiografii la intervale de fractiuni de secunda, timp de 6-9 sec. - se urmareste progresia s.c. si opacefierea consecutiva a cavitatilor cardiace si vaselor mari

METODELE DE INVESTIGATIE Cateterism cardiac- introducerea unui cateter radioopac in vasele mari si cord m soar presiuni intracavitare si intravasculare, con inut in oxigen si CO2 la acest nivel - depisteaza malformatii cardio-vasculare -

METODELE DE INVESTIGATIE Ecocardiografiasanguin - metod imagistic

:

studiaza

fluxul

- utilizeaza ultrasunetele in diagnosticul afectiunilor cardio-vasculare - Modul M / TM, bidimensional si Doppler

METODELE DE INVESTIGATIE Scintigrafia cardio-vasculara- avantaje:- atraumatica - oricnd repetabil - se poate aplica la bolnavi in stare grava

- CI: sarcina !!

Scintigrafia cardio-vasculara Tehnici de explorare: - scintigrafia miocardic de perfuzie - angiocardiografia izotopic - scintigrafia infarctulului miocardic Radioizotop folosit: - Taliu- 201

METODELE DE INVESTIGATIE CT helicoidal- metod imagistic - aparate ultraperformante - examinari native + contrast i.v. - timp scurt de achizitionare a datelor - reconstruc ii MPR, MIP, tridimensionale

METODELE DE INVESTIGATIE IRM - metoda imagistica performanta- examen nativ +/- s.c. ( agen i paramagnetici) Not : IRM func ional p studiul structurilor in dinamic

Manevre si tehnici speciale de examinare Esofag baritat- evid. modificarile raporturilor anatomice normale (Ao, atriul stg.)

for at - produce micsorarea cordului si cresterea transparentei pulmonare ( apreciaza tonicitatea cardiaca, deosebeste tumori, adenopatii de vase)

manevra Valsalva - inspir profund urmat de expir

Manevra Mller expir fortat dupa inspir profund

- ANATOMIA RADIOLOGICA CORD SI MARILE VASE

inciden a de fa ( PA) cu eviden ierea conturului drept (vena cav superioar atriul drept) i a conturului stng (buton aortic arter pulmonar , auriculul stng i ventricolul stng)

Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de profil stng aspect normal

inciden OAD aspect normal

AS atriul stng, AD atriul drept, AO aorta, AP artera pulmonar , VD+VS ventricolii cardiaci ; pozi ionarea pacientului n OAD

inciden

OAS - aspect normal

AS atriul stng, VS ventricolul stng, VD ventricolul drept, AO aorta ; pozi ionarea pacientului n OAS

Imaginea cordului i marilor vase dup administrarea de contrast cu opacefierea p r ii drepte dextrograma i a p r ii stngi levograma

Cardiopatiile congenitale - clasificare -

I.

Cardiopatii congenitale cu obstacol

f r

unt

1. obstacol la ie irea sngelui din V.D. - stenoza arterei pulmonare 2. obstacol la ie irea sngelui din V.S. - stenoza orificial de aort (supravalvular , subvalvular ) -stenoza istmului aortic (coarcta ia aortei)

II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta

1. defectul septal interatrial 2. defectul septal interventricular 3. persisten a de canal arterial BOTALLOIII. Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga 1. tetralogia FALLOT 2. trilogia FALLOT 3. atrezia tricuspidian 4. boala EBSTEIN 5. complexul EISENMENGER 6. sindromul EISENMENGER

IV. Cardiopatii congenitale cu unt

bidirec ional1. transpozi ia comun a marilor vase 1. 2. transpozi ia corectat a marilor vase ventricol drept cu dou ie iri

V. Alte cardiopatii congenitale 1. situs solitar cu cordul la drepata 2. situs inversus totalis 3. boala LUTTEMBACHER 4. anomalii ale arterelor coronare 5. stenoza medioventricular stng 6. fibroelastoza endocardic 7. ventricolul unic 8. malpozi ii venoase 9. fistule arterio-venoase

Cardiopatii congenitale cu obstacol f r 1.Stenoza arterei pulmonare

unt

obstacol la ie irea sngelui din V.D. ( prin stenoza orificiala, infundibulara sau de trunchi de AP)

Produce o suprasolicitare a V. D. n grade variate, n func ie de stenoz i implicit de presiunea sngelui din V. D. n func ie de presiunea sistolic dreapt (P.V.D.) se disting :y y y

ventricular

stenoz pulmonar u oar cu P.V.D. mai mic de 70 mm Hg stenoz pulmonar moderat cu P.V.D. ntre 70-120 mm Hg stenoz pulmonar sever cu P.V.D. mai mare de 120 mm Hg

Stenoza arterei pulmonare (orificial )

n inciden a de fa : arc mijlociu n cros de hockey, cu ramura stng a arterei pulmonare n porte-manteau, cu vasculariza ie pulmonar normal sau diminuat angiocardiografic se eviden iaz stenoza orificial cu reac ie infundibular i cu dilatare poststenotic prin leziune de jet

2a. Stenoza orificiului aortic

Stenoza orificiului aortic (1), suborificial (2) i supraorificial (3)

Stenoza orificiului aortic

hipertrofia ventricolului stng n inciden a de fa i OASp cord de tip aortic Angiocardiografic: se eviden iaz stenoza orificial de aort

2b. Stenoza istmului aortic (coarcta ia aortei) hipertrofiaVS eroziuni costale multiple n OAS dilata ia substenotic a Ao amprenteaz dinspre posterior spre anterior esofagul baritat angiocardiografia = examenul de elec ie, preciznd existen a, gradul, sediul i tipul de coarcta ie

2b. Stenoza istmului aortic (coarcta ia aortei) Radiologic:- Ao

ascendenta dilatata ters

- buton Ao

- amprente / eroziuni costale pe marginea inf. ( circulatie colaterala prin aa. scapulare, mamare si intercostale) - dilatare poststenotica Aop amprenta pe esofagul baritat situata sub cea produsa in mod normal de butonul Ao pe esofag ( 3 inversat )

II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta

1. Defectul septal interatrial Sunt descrise 4 tipuri: persisten a ferestrei ( foramen) ovale ( se inchide normal la cteva saptamni dupa nastere) persisten a de ostium primum (defect septal jos situat) persisten a de ostium secundum (defect septal sus situat) atrio-ventricol comun

Defect septal interatrial prezentnd radiologic o aort mic cu bombare expansiv a trunchiului arterial pulmonar, cu dans hilar f r modific ri la atriul stng

II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta

2. Defectul septal interventricular a). untul ini ial este stnga dreapta b). defect septal interventricular cu unt ncruci at c). cnd presiunea din VD a crescut mult p unt inversat dreapta- stnga ( cu cianoz )

2a. Defectul interventricular cu unt stnga dreapta n sistol , sngele din V.S. trece prin defectul septal nalt n in fundibul i n artera pulmonar (rezisten a n marea circula ie fiind mai mare) ocolind marea circula ie trunchiul arterei pulmonare este mai mare ca aorta se produce o hipertrofie ventricular dreapt n urma apari iei hipertensiunii pulmonare

2b. Defect de sept interventricular cu unt ncruci at din V.S. sngele trece n artera pulmonar , iar din V.D. trece pu in snge venos n aort n artera pulmonar prin untare avem snge arterial, iar n aort prin untul dreapta-stnga snge venos (rezisten ele n ambele circula ii sunt asem n toare) dup predominen a untului p cavit ile drepte sau stngi sunt mai nc rcate ntotdeauna vom avea o hipertrofie ventricular dreapt

2c. Defectul de sept interventricular cu unt dreapta-stnga cianoz are loc o hipertrofie a cavit ilor drepte, cele stngi putnd fi normale

Defect septal interventricular

schi area celor 3 tipuri : DSV cu unt stnga-dreapta, DSV cu unt ncruci at i DSV cu unt dreapta-stnga ; radiologic se constat un buton aortic mic, cu o expansiune moderat a trunchiului arterei pulmonare, cu posibilitatea m ririi atriului stng, cu hil adesea pulsatil.

II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta 3. Persisten a canalului arterial Botallo este normal in via a intrauterina (devierea sngelui din AP in AO) dup nastere rmne un cordon fibros Persisten a canalului arterial Botallo po parte din sngele Ao va trece in AP ( din cauza presiunii sanguine mai mari in Ao) p dilatarea AP si supraincarcarea VD Concomitent si Atriul stg. va primi mai mult snge prin Vv. Pulmonare si se va dilata Se va dilata apoi si VS

Rezultat: dilatarea AS, VD, VS

II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta 3. Persisten a canalului arterial Botallo radiologic, modific rile apar i sunt vizibile atunci cnd exist un unt mare: artera pulmonar proemin , arcul mijlociu este bombat diametrul transversal al cordului este m rit prin HVD hilurile pulmonare au un contur net, bogat arborizate, cu hipervasculariza ie pulmonar , desenul pulmonar putnduse urm ri pn la periferia cmpurilor pulmonare n cazurile complicate cu hipertensiune pulmonar de rezisten , aspectul este de sindrom EISENMENGER n OAS se poate eviden ia dilatarea aortei n vecin tatea istmului

Persisten a canalului arterial Botallo

cateterismul cardiac eviden iaz pasajul din APulmonar prin canal n AO descendent realiznd aspectul de liter N f cnd angiocardiografia inutil

Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga 1. Tetralogia FALLOT FALLOT a descris n 1888 asocierea a patru anomalii: stenoza (sau atrezia) pulmonar (de obicei infundibular ) dextropozi ia aortei, cu aort c lare pe sept hipertrofia ventricular dreapt defectul septal interventricular pe care le-a asociat i le-a considerat ca fiind responsabile de apari ia bolii albastre este mai frecvent la sexul masculin i n trisomia cromozomial 21

Tetralogia FALLOT Elementul esen ial al malforma iei l constituie stenoza de arter pulmonarinfundibular , orificial sau infundibulo-orificial ,

existnd posibilitatea mai multor variante: stenoza trunchiului arterei pulmonare stenoza de arter pulmonar dreapt stenoza de arter pulmonar stng stenoza arterei pulmonare drepte i stngi stenoza de trunchi i de arter pulmonar dreapt stenoza de trunchi i artera pulmonar stng stenoza arterelor pulmonare dreapt i stng

Tetralogia FALLOT Este cea mai cianoza la copii frecventa cauza de

Frecvent asociata cu persistenta de canal arterial Botallo

Tetralogia FALLOT

Tetralogie Fallot cu stenoz de trunchi a arterei pulmonare i respectiv orificiu, hipertrofie ventricular dreapt , defect septal interventricular i aort c lare pe sept

Tetralogie Fallot aspecte radiografice variate1. Siluet cardiac normal 2. Fallot pe baza a trei elemente : arc mijlociu adncit, vrful cordului ridicat supradiafragmatic i vasculariza ie pulmonar diminuat 4. Aorta la dreapta esofagului - argument indirect pentru tetralogie Fallot ntlnit la unul din patru cazuri

3. Formele severe de vecin tate cu pseudotrunchi AP, siluet cardiac caricatural , pedicul ngust i strmt superior, golf adncit datorit arcului mijlociu, vrful cordului ridicat de pe diafragm, artere pulmonare minuscule, pl mni foarte clari

Tetralogie Fallot

Angiocardiografie n inciden a de fa

i profil stng :

1. Stenoz infundibular 2. Stenoz orificial ; aorta este mult mai larg dect artera pulmonar , este opacefiat n timpul drept ; defectul septal interventricular vizibil pe profil

Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga 2. Atrezia tricuspidian valv tricuspidian obliterat V.D. rudimentar (sau complet absent) i D.S.A., f r de care avem incompati-bilitate cu via a Sngele din A.D. trece prin defectul septal interatrial spre A.S., V.S. i aort cu supranc rcare a cordului stng n marea circula ie i n artera pulmonar , sngele este amestecat (arterial i venos) Radiologic: jum tatea dreapt a imaginii cardiace n PA apare deosebit de mic , comparativ cu cea stng Conturul inferior drept este rectiliniu, suprapus pe conturul coloanei vertebrale, VS este mare, iar vasculariza ia este mult redus ; cordul n ansamblu este configurat aortic Se asociaz frecvent cu transpozi ia marilor vase

2. Atrezia tricuspidian

n inciden a de fa : convexitate nalt a conturului drept, legat de dilatarea atriului drept hipoplazia VD cu hipovasculariza ie pulmonar ; angiocardiografic lipsa de injectare a ventricolului drept (s geata) pe fig. 3

Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga

3. Boala Ebstein Este data de inser ia caudal a valvei tricuspide pe pere ii VD, cu asocierea unui viciu de dezvoltare al valvulei care prezint pere i sub iri, hipoplazici, perfora i Consecin ele directe : insuficien a orificiului tricuspidian reducerea volumului func ional al V.D. A.D. i V.D. formeaz o singur cavitate, mult dilatat , cu pere i sub iri , iar atriul drept este enorm dilatat, dilatndu-se i calea de ie ire a ventricului drept

3. Boala EbsteinRadiologic: cord m rit n toate diametrele vasculariza ia pulmonar este redus delimitarea n arcuri dificila

pendicol vascular scurt (a nu se confunda cu pericardita exudativ ) uneori din cauza presiunii mari foramenul oval se deschide i apare cianoza prin unt dreapta-stnga

3. Boala Ebstein

cord m rit n toate diametrele vasculariza ie pulmonar redus pedicol scurtat vascular

Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga

4. Complexul Eisenmenger Prezint toate elementele tetralogiei Fallot, mai pu in unul: stenoza arterei pulmonare Denumit i tetralogie Fallot de tip Eisenmenger, este format de urm toarele elemete: - dextropozi ia aortei n diferite grade - D.S.V. nalt - m rirea VD - dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare

4. Complexul EisenmengerAprecierea configura iei cordului cu cea din alte malforma ii creeaz dificult i deoarece: fiziologic, D.S.V. nalt este similar complexului Eisenmenger radiologic complexul Eisenmenger este identic cu sindromul Lutenbacher tetralogia Fallot cu dilatarea post-stenotic a pulmonarei, poate da un tablou similar : numai aspectul vasculariza iei pulmonare i pulsabilitatea hilurilor le poate diferen ia

4. Complexul EisenmengerClinic: cianoza sec. suntului dr-stg. degete hipocratice policitemie Radiologic: In PA: -Hiluri pulm. mari, pulsatile cu dans hilar -Hipervascularizatie pulm. -Buton Ao estompat -Bombarea conului AP In OAD: - con AP proeminent - VD m rit si calea de iesire m rit In OAS: - Ferastra AO obstruata prin m rirea AP -VD m rit

dextropozi ia aortei DSV nalt, m rirea VD dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare

Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga

5. Sindromul Eisenmenger un grup de cardiopatii cianogene, cu parte dominant comun o cre tere a rezisten elor arteriolare pulmonare, la un nivel superior celui al rezisten elor periferice la care se adaug o comunica ie anormal ntre cele dou circula ii: de tip DSA, DSV, canalul arterial persistent, excep ional ntlnindu-se fistule aorto-pulmonare

5. Sindromul Eisenmenger Explorarea radiologic pune n eviden :

cord m rit arc mijlociu convex pronun at ramuri ale arterei pulmonare largi, realiznd o hipervasculariza ie perihilar pastile vasculare sau cu imagini vasculare n confetti periferia pulmonar foarte clar

5. Sindromul Eisenmenger un cord m rit, cu arc mijlociu convex pronun at cu ramuri ale arterei pulmonare largi, realiznd o hipervasculariza ie perihilar cu pastile vasculare sau cu imagini vasculare n confetti pulmonar

cu periferia foarte clar

Cardiopatii congenitale cu unt bidirec ional

Transpozi ia marilor vase malforma ie foarte rar Vasele sunt normale, dar aorta iese din VD i artera pulmonar din VS Lipsa unui unt drepta-stnga duce rapid la moarte, deaorece sngele venos se rentoarce n cavit ile drepte de unde este trimis n circula ia sistemic neoxigenat de aceea supravie uirea implic asocierea unui DSA, DSV, canal arterial, persisten a ferestrei ovale efortul agraveaz insuficien a cardiac deoarece se produce egalizarea presiunii din cele dou circula ii

Transpozi ia marilor vase n acest sens se pot ntlni urm toarele situa ii: pseudotrunchi : sngele din VD nu poate trece nartera pulmonar (care este atrezic ) i este dirijat prin DSV nalt n aort , amestecndu-se ; rezult o cianoz intens , vasele pulmonare sunt mici, perfuzia pulmonar s rac iar aorta care preia sngele din ambele circula ii este mare, VD este hipertrofic i dilatat

transpozi ia marilor vase cu canal arterial permeabil i DSA mic : prognosticul este nefast,deoarece nu trece dect o cantitate mic de snge

Transpozi ia marilor vase transpozi ia marilor vase cu DSA: DSA fiind larg untul este masiv, prognosticul relativ bun transpozi ia marilor vase cu DSV i stenoz pulmonar valvular : prognosticul n func ie de gravitatea stenozei pulmonare

Transpozi ia marilor vase transpozi ia marilor evolu ia este c tre arterial pulmonar cardiac vase cu DSV: o hipertensiune i insuficien

trunchi arterial comun: din cord pleac un singur vas mare arterial, c lare pe DSV nalt i care se mparte n aort i arter pulmonar n apropierea originii vasului; sensurile de scurgere sunt ncruci ate (aorta prime te mai mult snge)

Transpozi ia comun a marilor vase cu variantele posibile:

1- Pseudotrunchi ( sangele prin DSVp AO ) 2- Cu canal arterial permeabil i DSA 3- Cu DSA 4- Cu DSV i stenoz pulmonar valvular

Transpozi ia comun a marilor vase cu variantele posibile:

5- Cu DSV 6-7-8 Trunchi arterial comun

Transpozi ia comun a marilor vase cu variantele posibile:

A

B

n inciden a de fa (A) i n OAS (B): cordul este m rit cu pl mni hipervasculariza i, cu pedicolul vascular l rgit n OAS

Angiografia selectiv ventricular dreapt de fa (1) arat o aort injectat , pornind din VD n profil (2) aorta este anterior de artera pulmonar (ha urat)

Transpozi ia corectat a marilor vase aorta i artera pulmonar sunt situate una n locul celeilalte circuitul sanguin se face n sens fiziologic VS este n locul normal al VD, iar VD se afl n locul unde ar trebui s fie VS Aorta iese din stnga unde structural exist VD, iar pulmonara din dreapta, unde structural exist VS

Cavitatea care trimite sngele n aort are tricuspid , creast supraventricular , infundibul cu trabecula ie a suprafe ei septale i mu chi papilar

Transpozi ia corectat a marilor vase Cavitatea care dreneaz prin pulmonar are bicuspid , iar suprafa a intern a septului este f r trabecula ie Infundibulul i creasta supraventricular lipsesc Radiologic: - dac aorta este mai aproape de marginea stng i pulmonara mai posterior, marginea stng a cordului este format de ascendent , nct conturul stng este realizat de aceast conexitate - Pulmonara fiind plasat median formarea imaginii cardiace de fa

nu

mai ia parte la

Alte cardiopatii congenitale1. Stenoza mitral congenital rar n forma pur prezentnd un aspect structural similar cu atrezia tricuspidian . Circula ia pulmonar este redus Radiologic: modific ri

nespecifice din cauza asocierilor de malforma ii, cum ar fi atrezia arterelor pulmonare, DSA i DSVAngiocardiografia : substan a de contrast trece din AS n AD, VS fiind mic sau inexistent

Cateterismul cardiac : egalitatea concentra iei de oxigen n cele dou atrii i o presiune n VD egal cu cea sistemic

Alte cardiopatii congenitale 2. Fibroelastoza miocardicradiologic: m rirea tuturor cavit ilor cordului diagnosticul trebuie suspectat ori de cte ori la un copil se instaleaz o insuficien cardiac acut , f r cianoz , f r modific ri pulmonare, cord foarte mare, pronun at HVStg.

Alte cardiopatii congenitale3. Boala glicogenic a cordului (von Gierke) cord mult m rit atelectazie n lobii superiori prin compresia bron iilor lobare superioare angiografic pere ii VS sunt ngro a i

4. Dextrocardie adev rat tip I radiologic imagine de cord n oglind

5. Dextrocardie adev rat tip II La fel ca precedenta, dar f r inversiunea organelor abdominale

Alte cardiopatii congenitale6. Cordul bilocular Lipsa septurilor d na tere la o cavitate atrial ventricular prin contopire 7. Cord trilocular biatriatum Cordul prezint dou atrii i un ventricol 8. Cord trilocular uniatriatum Cordul prezint dou ventricole i un atriu 9. Dextrorota ie tip III VD este situat posterior, VS anterior, ceea ce d na tere la o dextropozi ie primar i una

RADIODIAGNOSTICUL IN VALVULOPATIILE

DOBANDITE

Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobnditea) Dublu contur concentric (m rit gr. I): - apari ia unui nucleu opac in interiorul opacitatii cardiace, ce coafeaza in interior arcul inferior drept - distanta dintre aceasta opacitate si bronsia principala stg. este patologica daca depaseste 7 cm b) Dublu contur excentric (gr. II): - arc in plus pe dreaptap atriul stg. apare pe conturul drept al cordului, acoperind incizura vasculo-cardiaca c) AS mult m rit (gr. III) formeaza singur arcul inferior drept, f r sa ajung pe diafragm

1.1. M rirea AS

M rirea AS

(A) dublu contur al marginii inferioare drepte, f r suprapunere (B, E) dublu contur concetric (C) dublu contur excentric (D) AS mult m rit

Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite

1.2. Marirea AD bombeaza in cmpul pulmonar drept ( in PA) Mic orarea spa iului retrosternal in OAS

Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite

1.3. M rirea VS Gradul I p in OAS arcul post. Al cordului bombeaza post. pana ce ocupa tot spatiul retro-cardiac Gradul II p in OAS, VS depaseste coloana vertebrala Gradul III p acopera mult coloana, concomitent cu bombarea opacitatii cardiace anterior

1.3. M rirea VS

gradul I spa iu retrocardiac ocupat gradul II dep irea coloanei vertebrale gradul III acoperirea coloanei concomitent cu bombarea opacit ii cardiace anterior n spa iul Grawitz

Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite

1.4. Marirea VD Reducerea spatiului retrosternal in OAS Bombare anterioara a conului pulmonarei in OAD Ocuparea spatiului retrosternal

2. Modificarea circulatiei pulmonare2.1. Aspectul radiologic al arterelor au originea din opacitatea mediastinal arcurilor costale posterioare VII i VIII la nivelul

calibrul lor scade spre periferie, unde n treimea extern nu se mai v d (mantaua lui FELIX) calibrul lor este mai mic si conturul lor este net, bine delimitat

ramificarea lor se face dichotomic, n unghi ascu it

2. Modificarea circulatiei pulmonare

2.1. Aspectul radiologic al arterelor acompaniaz ramifica iile bron ice pn la periferie unde sunt dispuse n centrul lobului direc ia traiectului lor este mai ales vertical n inciden a de profil arterele pulmonare se afl pe un plan mai posterior fa de vene

2. Modificarea circulatiei pulmonare2.2. Aspectul radiologic al venelor vasele venoase p trund n AS la nivelul arcurilor costale posterioare VII, IX i X

calibrul lor nu este mare conturul este mai pu in precis delimitat diametrul lor cre te brusc cnd primesc ramifica iile colaterale

2. Modificarea circulatiei pulmonare2.2. Aspectul radiologic al venelor venele (spre deosebire de artere) se afl n afara lobului, n septele interlobulare, al turndu-se la nivel sub-segmentar pachetului bronho-arterial direc ia traiectului lor este mai ales orizontal; in lobii superiori se afl dispuse extern fa de artere pe imaginea de profil, convergen a vaselor pulmonare se afl pe un plan mai anterior dect arterele

2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara A) Oligemia ( scade debitul circulator pulmonar):- stenoza pulmonara - tetralogia Fallot - stenoza tricuspidiana - pericardita exudativa cu lichid in cantitate mare - hipovolemii Radiologic: - hipertransparenta pulmonara cu hili mici - desen pulmonar sarac, vase slab vizibile, mantaua lui Felix largit - in embolia pulmonara: incipient, apre oligemie in teritoriul tributar ramurei arteriale obliterate

2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara

B) hiperemia pulmonara ( creste debitul circulator pulmonar):- cardiopatii cong. cu unt stg.- dreapta - insuficienta pulmonara - fistula A-Venoasa - stari febrile, hipertiroidie, hipervolemii

2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara hiperemia pulmonara ( creste debitul circulator pulmonar): Radiologic: - vase pulmonare dilatate - hili accentuati de tip arterial, boga i, hiperpulsatili - vase periferice de calibru mai mare, bine vizibile pna la periferie - egalizarea circulatiei intre vf. si bazele pulmonare - mantaua lui Felix disparuta - transparenta pulmonara redusa In timp: hipertensiune arteriala pulmonara, cu posibilitate de inversare a untului

2.3. Factori patogenetici care modifica circulatia pulmonara C) hipertensiunea pulmonara (cresterezistenta vasculara in mica circulatie Dupa versantul afectat:

* postcapilara (venoasa) * precapilara (arteriala) * globala (mixta)

Hipertensiunea pulmonaraHipertensiunea pulmonara venoasa - HTPV = HTP de tip pasiv, care se propaga retrograd de orificiul mitral - cauze:1. 2. 3. 4. 5. 6. Lezarea orificiului mitral ( stenoza mitrala) Insuficienta ventriculara stanga Pericardita constrictiva Drenaj venos anormal al VCS Anomalii de drenaj ale vv. pulmonare Stenoze ale aa. pulmonare

Zonele de studiere ale aparitiei HTP venoase 1 intercleidohilar 2 - hilar 3 infrahilar 4 - axilar 5 - zona bazal extern

Hipertensiune pulmonara

Categorii de HTPV Usoara (12 18 mm Hg) Hilul accentuat de tip venos ( LAVENDERDOPPMAN ) cu aparitia vizualizarii circulatiei pulmonare venoase Desen venos vizibil pna la periferie Mantaua lui Felix disparuta egalizarea circulatiei pulmonare intre vf. si baze

Categorii de HTPV Medie (18 25 mm Hg): pe masura cresterii presiunii venoase p jumatatea sup. a cimpurilor pulm. apare mai bine vasc. comparativ cu jumatatea inferioara (aspect de inversare a circulatiei) Venele infrahilare sunt inguste , iar cele din reg. intercleidohilare mai dilatate lini Sylla Semne de edem pulmonar interstitial Hil pulmonar mare cu pastile vasculare ( vase hilare si perihilare prinse ortograd, flu conturate ) Aparitia liniilor KERLEY A,B,C,D ( linii B = benzi liniare opace deasupra s.c.d., mai ales dr.) Transudatul

Grav (peste 25 mm Hg)

Edem pulmonar alveolar acut

HTPV cu aspect de inversare a vasculariza iei

HTPV cu valori mari, producnd edem pulmonar intersti ial i apari ia benzilor Kerley de tip A, la nivel parahilar, de tip B bazal, de tip C infrahilar i D n zonele pulmonare anterioare

Hipertensiunea pulmonara arteriala Primitiva sau secundara unor afectiuni Cauza: afectarea versantului precapilar ( cu cresterea rezisten elor vasculare la nivel arteriolar) prin alter ri primitive cardiovasculare sau pleuro-pulmonare

a). alter ri primitive cardiovasculare Valvulopatii mitrale Procese arteritice Procese arteriosclerotice Cardiopatii congenitale cu sunt STG-DR. HTPA primitiva

Hipertensiunea pulmonara arteriala b). alterari primitive pleuro-pulmonare BPCO Boli pulmonare difuze: Granulomatoze, fibroze pulmonare Deformari toracice Hipoventilatia pulmonara

Hipertensiunea pulmonara arteriala Valorile de HTPA: la peste 25 mm Hg: Pana la 50 mm Hg grad moderat Peste 50 mm Hg grad major

Hipertensiunea pulmonara arteriala Radiologic: Hil pulmonar mare, bogat, arterial, de tip amputat (semnul GOODWIN) Mantaua lui Felix largita Plamn hipertransparent cu hil accentuat (semnul WESTERMARCK) -- Bombarea arcului mijlociu

HTP

Hipertensiunea pulmonara globala

Arteriala + venoasa = mixta (consta in suprapunerea semnelor de HTPV cu HTPA)

VALVULOPATIILE DOBANDITE Stenoza mitral este determinat frecvent de : reumatismul acut Infec ia reumatismal determin ini ial o insuficien orificial , instalarea stenozei f cndu-se treptat n 2 4 ani de evolu ie a procesului infec ios Inciden a este mai mare la sexul feminin, 70% din toate stenozele mitrale fiind ntlnite la femei

VALVULOPATIILE DOBANDITE Nota: att STENOZA mitrala ct si INSUFICIENTA mitrala pure sunt rare

In general: cele 2 valvulopatii se asociaza, cu predominanta uneia din ele

Stenoza mitral Normal: suprafa a orificiului mitral = 4-6 cm2 Simfizarea valvulelor , cu scleroza si retractie ulterioaraDiametrul orificiului mitral poate scade pna la 0,5 cm2 Tulburarile hemodinamice importante apar la o suprafata < 1,5 cm2

cre te sngele restant in atriul stg. AS se dilat

Stenoza mitral semn radiologic precoce m rirea atriului stng i de mare importan este

vizibil n PA, pe conturul drept al cordului n OAD prin opacifierea esofagului cu bariu n OAS i n TS foarte rar pot exista stenoze mitrale cu atriul stng normal radiologic (la nceputul instal rii stenozei pe o perioad scurt de timp 3-6-9 luni, dup care atriul stng apare m rit radiologic)

Stenoza mitral In stenoza mitrala pur : AStg. m rit in gr. I si II Toate FAtriale au AS m rit radiologic

Boala mitrala

Stenoza mitralConsecin ele asupra circula iei venoase :y sngele din atriul stng nu poate trece n totalitate n ventriculul stng, la sfr itul fiec rei sistole atriale r mnnd o cantitate de

snge rezidual n atriu stng

y cre terea presiunii n atriul stng determin cre terea presiunii n venele pulmonare, realiznd staza pulmonar n final determinnd transudate intersti iale alveolare (mbiba ie seroas ). i

Stenoza mitralConsecin e asupra circula iei arteriale:y cre terea rezisten ei arteriolare, sau a a numitul al doilea baraj (care evit astfel edemul pulmonar), determin cre terea presiunii n artera pulmonar , deci o dilatare a arterei pulmonare i ramifica iilor sale y repercursiunea fireasc se exercit asupra ventriculului drept care nc rcat n regim de efort permanent, se m re te ventriculului stng fiind deficitar ,

y umplerea

ventriculul stng devine hipoplazic

Stenoza mitral Modific ri radiologice: 1. Asupra cavitatilor cardiace 2. Asupra circulatiei pulmonare

Stenoza mitralModific rile cavit ilor cardiace: configura ie mitral-stenotic 1. Rectitudinea sau bombarea arcului mjlociu stg. p con AP Mic orarea sau dispari ia butonului Ao

2.

3. arc inferior stg. al cordului (ventricul stng) aplatizat, apropiat de coloana vertebrala ; uneori este mai bine eviden iat n OAS

Stenoza mitral 4. M rirea atriului stng - cea mai important modificare radiologic . Aspectele pe care le poate realiza cre terea atriului stng sunt urm toarele : dublu contur concentric al marginii inferioare drepte apari ia unui arc suplimentar dextroconvex care umple unghiul cardiovascular poate forma singur ntreg arcul inferior drept pn aproape de diafragm, pe care ns nu l atinge ; aceasta l diferen iaz de la nceput de un atriu drept mare pe m sur ce dimensiunile sale sporesc, pulsa iile diminu extrem de rar pulsa iile sale pot determina atrofii prin presiune la nivelul fe elor anterioare ale corpilor vertebrali toracici de vecin tate

Stenoza mitralM rirea atriului stng deplaseaz posterior i spre dreapta esofagul ; doar cnd este foarte mare, atriul stng deplaseaz esofagul spre stnga. n formele de stenoz mitral la limit , examinarea esofagului cu bariu este hot rtoare, cu condi ia ca esofagul s fie bine umplut cu past de bariu, n OAD deplaseaz n sus bron ia primitiv stng , aspect care se eviden iaz mai bine n OAS m rirea unghiului bifurca iei traheei, apreciat n inciden a PA, este consecin a ascensio-n rii bron iei stngi ; ca atare unghiul devine mai mare de 70 grade cu elemente electrice mai ridicate la masa de comand putem eviden ia frecvent opacitatea proprie a atriului stng, sumat de cea a atriului drept

Stenoza mitral n manevra Valsava se eviden iaz mai bine l rgirea atriului stng sunt cazuri n care eviden ierea unui AS cu dimensiuni moderat crescute nu se poate face dect n OAD cu bolnavul examinat n decubit o apreciere fidel asupra dimensiunilor atriului stng nu putem efectua dac examin m bolnavul ntr-o singur inciden ; nu trebuie uitat c apari ia marginal a atriului se datore te i rota iei cordului spre stnga pn incidente oblice dimensiunile nu ntotdeauna sunt att de mari cum las s se presupun imaginea ob inut la examene n inciden a PA

Stenoza mitral 5. Calcific rile valvulare sunt eviden iate numai n 10% din cazuri 6. M rirea ventricului drept care survine tardiv se eviden iaz mai bine n OAD 7. Diametrul transvers al cordului se m re te cnd survin dilata ii ventriculare (a unuia sau ambilor ventriculi). 8. Extrem de rar i dup o evolu ie ndelungat pot apare calcific ri ale pere ilor atriului stng

Stenoza mitral

Modific rile circula iei pulmonare I. Hipertensiunea pulmonar venoas : vene pulmonare normale sau ngustate n cmpurile pulmonare inferioare cre terea re elei venoase n cmpurile pulmonare superioare (ini ial n spa iul intercleido-hilar, liniile Sylla) dilatarea venelor n hil contur ters al regiunilor hilare

Stenoza mitral II. Hipertensiunea pulmonar capilar : contururilor desenului tergerea netit ii pulmonar prin estompare perivascular aspect reticular n lobii pulmonari inferiori (linii Kerley C) diminuarea transparen ei bazelor pulmonare prezen a liniilor Kerley A i B ce traduc imbibi ia intersti ial a septurilor perilobulare ngro area scizurilor interlobulare

Stenoza mitral

III. Hipertensiunea pulmonar arterial : bombarea arterelor pulmonare arterele pulmonare sunt largi juxtahilar aspectul de amputare a hilurilor rotind pacientul n OAD se accentueaz proeminen a arcului mijlociu ( con AP); dac bombarea este mai mare n OAS, ea apar ine atriului stng m rit diminuarea vasculariza iei cmpurilor pulmonare periferice a

Stenoza mitral Complica iile care pot apare sunt : 1. Edemul pulmonar acut - EPA 2. Tromboza arterial i venoas pulmonar :

Infarctele care se dezvolt n pl mni sunt de obicei de dimensiuni reduse i nu au expresie radiologic pe radiografia standard, ci doar traducere angiografic i scintigrafic n urma infarctelor se pot dezvolta anevrisme arterio-venoase

Stenoza mitral 3. Insuficien a ventricular dreapt : ventriculul drept se m re te progresiv spre stnga, nct cea mai mare parte din arcul inferior stng apar ine acestuia baza cordului pe diafragm se m re te decompensarea cordului drept determin reducerea stazei din mica circula ie, f r ca aspectul pl mnilor s revin la normal concomitent hemi-diafragmul drept ascensioneaz , iar vena cav superioar se dilat

Stenoza mitral

Stenoza mitral

Insuficien a mitral Insuficien a mitral (reumatismal ) De obicei combinat cu stenoza, la care se adaug :

1. M rirea ventricolului stng p bombeaza arcul inf. Stg. VS se dezvolta spre post.p vizibila n OAS Diametrul transvers cord este mare ; la acesta contribuie att m rirea ventriculului stng, ct i a ventriculului drept

Stenoza aortic Bolile valvulare aortice reprezint 15-20% din leziunile valvulare dobndite, n 25% din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale Reparti ia pe sexe arat un raport de 3/1 n favoarea sexului masculin Cauzele principale care duc la apari ia lor sunt : infec ia reumatismal infec ia luetic arterioscleroza endocardita acut i subacut bacterian traumatismele toracice cauze de natur congenital

Stenoza aortic radiologic : cre te diametrul transvers ventriculului stng i convexitatea

dilatarea aortei, poststenotic este observat mai ales n por iunea inferioar a conturului drept al cordului. Dilatarea aortei poststenotic apare cu o frecven de 70% n tipul subvalvular ; 70% la stenozele valvulare congenitale i 84% la cele dobndite angiocardiografia poate diferen ia diferitele tipuri de stenoz aortic

Stenoza aortic

Diagnostic diferen ial al stenozei aortice: cordul hipertensivilor : aspecte similare n special cu stenoza aortic . valorile maxime i minime ale tensiunii arteriale importante calcific rile valvulare sunt tran ante pentru leziune reumatic coarcta ia de aort : eroziunile costale diferen a tensional ntre membrul superior i inferior circula ia vascular colaterala, de la nivelul toracelui dilata ia cordului dat de boli coronariene, anemiile severe - dificultati de diagnostic

Configura ie aortic

Insuficien a aortic vrful cordului este deplasat inferior i extern putnd ajunge n inciden a PA pn la peretele lateral toracic aorta ascendent proemin prin alungire i dilatare ; este mai mare n insuficien ele aortice luetice asociate de obicei cu aortite luetice butonul aortic proemin contribuind mpreun cu ventriculul stng m rit la adncirea golfului radioscopic, cordul prezint mi c ri de balansare ; acest aspect este determinat de alternarea contrac iilor puternice ale ventriculului stng i golirea rapid a aortei m rirea atriului stng, supranc rcarea vascular pulmonar i dilatarea ventriculului drept apar dup ce valvula mitral devine insuficient staza pulmonar este cu att mai mare cu ct ventriculul stng este mai insuficient i ventriculul drept mai eficient decompensarea dreapt reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene caracter congenital diagnosticul este necroptic nu exist forme dobndite i izolate de afectare tricuspidian

totdeauna combinate cu boli valvulare mitralesau aortice deosebirea dintre insuficien a i stenoza tricuspidian nu se poate face prin examenul radiologic clasic

Bolile valvulare tricuspidiene radiologic : atriul drept i ventriculul drept m rite p bombarea spre dreapta

a cordului

aspectul globulos asem nndu-se cu cel din pericardita exudativ

VCS se destinde i se pot decela pulsa iile sale pulsa ii similare i la TrVBR-Cefalic hemidiafragmul drept este ridicat prin

hepatomegalie

staza pulmonar de obicei nu exist , iar cnd este prezent este foarte redus

angiocardiografia p date utile n diagnosticul diferen ial:

exclude pericardita exudativ , tumorile pericardice sau masele tumorale mediastinale situate n vecin tatea marginii atriului dreptcataterismul eviden iaz un gradient considerabil de presiune ntre atriul i ventriculul drept n timpul sistolei ventriculare

VALVULOPATIILE DOBANDITE Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian ) reguli generale: a) sistemul valvular care produce principala tulburare hemodinamic , determin configura ia cordului b) configura ia mai depinde i de valvula care a fost mai nti afectat i de vechimea bolii c) asocierea valvulopatiilor nu nseamn o modific rilor descrise la fiecare entitate n parte sumare a

d) n asocierea SM IAo configura ia este n ansamblu mitral , doar butonul aortic este mai mare i pulsa iile ample ale AO fac diagnosticul cert

Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian )

e) daca VS este mai mare si AS nu p leziunea. AO a fost prima f) daca AS este mai mare si VS este usor marit p lez. Mitrala mai veche g) valva mitrala calcificata p ea a fost prima afectat h) asocierea SM st.Ao p configura ie mitral i) asocierea SM hipertensiune arterial p config. mitral

Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian ) l) cnd la un cord cu leziune valvular aortic se instaleaz o leziune mitral , configura ia este aortic . Aspectul este similar cordului aortic mitralizat, dar acesta traduce, de regul un cord decompensat, u or de recunoscut o imagine m) cordul mitro-aortic realizeaz apropiat de cordul pulmonar cu hipertensiune arterial , dar la care lipse te atriul stng mare n) alter rile trivalvulare (mitral , aortic i tricuspidian ) determin un cord global m rit, sferic, cu pediculul vascular scurt, aspect greu de diferen iat la nceput de rev rsatul pericardic

INSUFICIENTA CARDIACA Imposibilitatea inimii de a mentine in limite fiziologice debitul cardiac, corespunzator cu necesitatile metabolice ale organismului Radiologic: - cardiomegalie - dilatarea VCSuperioare - dilatarea vaselor hilare - hipotransparenta pulmonara difuza - benzi Kerley A (parahilar), B ( supradiafragmatic) - transudat pleural la baze - transudat intrascizural ( in scizura oblica, in sciz. Orizontala) - infarct pulmonar, hemosideroza