Semiologie digestiva

Curs 3

Sindromul esofagian Definitie= ansamblul modificarilor clinice si radiologice

dominate de disfagie Include Disfagia (selectiva/globala/paradoxala) Pirozis Dureri toracice Regurgitatii Hipersialoree Sughit Disfonie Poate fi Acuta (fara suferinta prealabila) Cronica

Sindromul esofagianAnamneza are importanţă pentru unele boli privind

AHC şi cele personale.AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie,

diverticuli sau polipi esofagieni.APP:

consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. ingestia de substanţe caustice, voluntar sau involuntar infecţii generale sau specificeasocierea de alte boli cu posibilă interesare esofagiană:

ciroza hepatică, SD traumatisme recente

Sindromul esofagian Etiologie Tulburari de motilitate

– Acalazia cardiei– Spasmul esofagian difuz

Leziuni organice– Tumori esofagiene (benigne/maligne)– Corpi straini– Stenoze esofagiene (peptice/postcaustice)

Afectiuni extrinseci– Adenopatii/tumori mediastinale– Afectiuni cardiace (pericardita)– Gusa plonjanta– Compresiuni vasculare (anevrism de aorta toracica)

Boli sistemice (neurologice – B. Parkinson, AVC, miastenia gravis; colagenoze - sclerodermie, polimiozita; boli metabolice – diabet zaharat)

Cauze de disfagie

Reflux gastric

Boala de reflux gastroesofagian

Stricturi esofagiene

Hernia hiatala

Hernia gastrica

Cancer esofagian

Cancer esofagian

Cancer esofagian- RMN

Diverticul esofagian

DisfagieOdinofagie: durere la deglutiţie

• apare în procese inflamatorii locale• tulburări neuro-musculare

Pirozis: arsuri retrosternale• apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia

hiatală, alte esofagite

Durere retrosternala

Definitie = are caracter de junghi sau gheară, uneori apare ca o senzaţie de jenă dureroasă;

Caracterele tipice care o diferenţiază de alte dureri retrosternale: iradiază în gât şi umerieste influenţată de ingestia de alimentepoate persista ca o durere surdă după puseul acutnu are relaţie cu efortul fizicuneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte pacientul din

somn şi se linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacidede obicei este acompaniată de alte semne digestive

Regurgitatie

Definitie= reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură

Poate fi: Imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte

(cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică)Tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii,

megaesofag, diverticuli esofagieni In cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut In cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni,

megaesofag

Sindroame esofagieneI. Sindromul esofagian: apare în majoritatea afecţiunilor

esofagiene şi cuprinde triada: disfagie, durere esofagiană, regurgitaţie (DDR)

II. Sindromul de perforaţie esofagiană: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febră, emfizem subcutanat.

III. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum şi semne de tipul sindromului esofagian la care se adaugă hemoragii (oculte sau hematemeză).

Sindromul dispepticDefinitie= digestie dificila/ dureroasa/ tulburata

Caracteristici Dureri epigastrice (orar variat fata de mese) Modificarea apetitului Balonari postprandiale Plenitudine epigastrica Greturi Varsaturi eructatii Constipatie/diaree•

Sindrom dispeptic Anamneza AHC:

Ulcer gastro-duodenal Neoplasm gastric Polipi gastrici

APP: Afecţiuni gastro-duodenale: duodenită, gastrită, ulcer Alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice hepatice (ciroza hepatică),

insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.

Consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.

Consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului

Iingestia de substanţe caustice Pprofilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar Aactivitate stresantă

Sindromul dispepticEtiologie Afectiuni gastrice Afectiuni intestinale nefropatii (mai ales IRC) Pelviperitonite Boli sistem nervos (tabes, paralizii generale) Boli ifectioase cronice (tbc) Boli parazitare ale tubului digestiv Intoxicatii Se pot descrie: Sindrom dispeptic gastric Sindrom dispeptic intestinal Sindrom dispeptic hepatic Sindrom dispeptic pancreatic

Dipspepsii gastriceEtiologic: Primitive= punct de plecare la nivel gastric Secundare= de acompaniament1.Primitive= functionale Hiperstenica (dureroasa)→ spasm piloric Hipostenica (flatulenta)→ apetit scazut, intoleranta la grasimi, incetinirea

tranzitului2.Secundare apar in: Afectiuni hepatobiliare→ colecistite cronice litiazice/nelitiazice, congestii hepatice,

hepatopatii cronice Apendicite cronice→ sindrom dispeptic hiperstenic Afectiuni cardiovasculare→ sindrom hipostenice Afectiuni genitourinare Afectiuni infectioase acute/cronice (pneumonii, gripe, tbc) Intoxicatii acute/cronice ( saturnism, tabagism, abuz cafea, digitala, salicilati,

antibiotice)

Dispepsii intestinaleDefinitie= tulburari nervoase asociate manifestarilor digestive

in absenta leziunilor organiceTablou clinic

Dureri Flatulenta Borborisme Meteorism abdominal Constipatie/diaree

Clasificare Sindrom dispeptic de fermentatie Sindrom dispeptic de putrefactie Sindrom dispeptic al colopatiei mucomembranoasa Colon spastic

Sindrom de stenozaDefinitie= se referă cel mai frecvent la stenoza

pilorică, dar stenoza se poate produce şi la nivel duodenal, antral sau corp gastric.

Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; slăbire ponderală.

Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau la mai multe ore, postprandial, pune în evidenţă prezenţa clapotajului.

Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindrom de perforatie gastroduodenala

Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic.

Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic.

Se produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense, cu iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele obijnuite sau antispastice, realizând abdomenul acut chirurgical – abdomenul de lemn.

Forme clinice Liberă – când conţinutul se revarsă în cavitatea peritoneală rezultând

peritonita acută Acoperită – când perforaţia este acoperită de peritoneu sau epiplon şi

rezultă o peritonită acoperită Penetraţie – când perforaţia se realizează în organele din jur:

pancreas, intestin, ficat,etc.

Sindrom neoplazic Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele

digestiv (linita plastică, poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice).

Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare.

In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic (asociaza anorexia selectivă pentru carne)

Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

Examene paraclinice1. Examenul radiologic baritat –cel mai vechi procedeu, cu

ajutorul unei substanţe de contrast. Sensibilitate inferioară endoscopiei, dar este util în

aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu pastă groasă),

de la nivelul stomacului, util în decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziţia în Trendelenburg), a nişei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum şi evidenţierea compresiunilor extrinseci.

Se poate efectua scopic, urmărind şi motilitatea pereţilor, peristaltica grafic, în imagini seriate.

Examene paraclinice2. Endoscopia = investigarea tractului digestiv cu

ajutorul fibro şi/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficientă decât examenul baritat. Permite evidenţierea leziunilor mucoasei digestive cu

acces direct pentru biopsie în vederea examenului histo-patologic

Permite urmărirea motilităţii regionale Efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop

(ligatură de varice esofagiene, hemostaza, cauterizare, dilatatii, etc).

Examene paraclinice 3.Ecoendoscopia=reprezintă asocierea la endoscop a unui transductor

care permite şi examenul ecografic în vederea examinării leziunilor din grosimea peretelui.

4.Ecografia abdominală – are valoare mai mică, permiţând doar evidenţierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezenţa unei secreţii gastrice crescute matinal (în ulcerul duodenal).

5.Tomografie computerizată (TC) – este mai sensibilă decât ecografia în evidenţierea tumorilor gastrice dar şi a adenopatiilor regionale

6.Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – este mai sensibilă decât TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaţiunilor tumorale.

7.Examenul anatomo-patologic –obligatoriu prin intermediul endoscopului ( lavaj cu examen citologic şi biopsie)

8.Determinarea infecţiei cu H.P.- în afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela şi titra, anticorpii anti-HP din serul pacienţilor.

9.Manometria şi Ph-metria - valoare in tulburările funcţionale eso-gastro-duodenale

Semiologia intestinuluiAnamneza Vârsta:

La copii şi tineri mai frecvent enterocolitele acute şi apendicita acutăl La adulţi - colitele cronice La vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon

AHC: Predispoziţia familială pentru:

Colita ulcero-hemoragică (boala Crohn), Colita ulceroasă Neoplasmul de colon Polipoza familiala

Boli cu transmitere ereditară: Enteropatia glutenică, Deficite enzimatice digestive (lactază, sucrază)

APPBoli infecţioase

dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.

Boli generale, metabolice• diabetul zaharat

insuficienţa cardiacă şi renală, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.

Alte boli digestive colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.

Intervenţii chirurgicale abdominale gastrectomii totale sau parţiale, pancreatectomii parţiale, colecistectomie, rezecţii

intestinale sau de colon (cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală).

Conditii de viata si munca

Igienă alimentară deficitară (toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute şi cronice)

Alcoolismul cronic – enteropatia cronicăConsumul de purgative – enteropatii

medicamentoaseIntoxicaţia cu plumb – colica saturninică

Debutul afectiuniiAcut

Perforaţia intestinală, Infarctul mezenteric, Apendicita acută, Ocluzia intestinală) sau

Cronic (lent) Enterocolite cronice, Cancerul de colon, Rectocolita ulcero-hemoragică, Tbc intestinal

Simptome generale Pierdere ponderală (lentă/acută); Febră

enterocolite acute, neoplasm intestinal;

Carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie,

Edeme carenţiale - apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale;

Paloare (anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor cronice) Sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrome)- post

rezecţii gastrice; determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome localeColica intestinală - determinată de spasmul

musculaturii parietale cu distensie ; este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.

Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic(poate însoţi alte colici) sau mecanic

(determinat de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii; este însoţit de oprirea tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, de tip fecaloid).

Dureri intestinale particulare Durerea din apendicita acută

Durere de tip colicativ, Urmată de semne de iritaţie peritoneală, Asociaza greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca în final să rămână la nivelul fosei

iliace drepte. Durerea din perforaţia intestinală

Intensă, iniţial localizată, In caz de peritonită devine generalizată.

Durerea din infarctul mezenteric – In mezogastru,– Repetitivă, cu greţuri şi vărsături, până la şoc-colaps.

Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele Tensiune dureroasă rectală Prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor.

Durerea anală, la defecare Mai ales în caz de hemoroizi, Fisuri anale, Abces perianal.

Tulburari de tranzit

• Diaree = eliminare frecventă de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.

• Constipaţie= eliminare rară de fecale, până la câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate şi volum, mică, uneori, sub formă de scibale.

• Ileusul= oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; poate fi funcţional sau organic

Examene paracliniceExamenul coprologic: oferă date asupra digestiei şi absorbţiei Examenul macroscopic:

Cantitativ pe 24 h se elimină aprox. 150-300 mg . Consistenţa poate fi normală, dură, pietroasă, lichidă, semilichidă variind în

funcţie de cantitatea de apă si de calitatea alimentelor. Forma -cilindrică în mod normal; patologic poate fi de formă ovoidală, de

dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, păstoase sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de capră)

Culoarea normală este brună, în funcţie de alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie bogată in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, cărbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaţie vegetală, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreţiilor biliare)

Mirosul depinde de alimentaţie, într-o alimentaţie intens vegetariană mirosul este puternic, acid în procesele de fermentaţie şi putrid în putrefacţie.

Examene paracliniceExamenul microscopic: pune în evidenţă

Existenţa resturilor alimentare (de origine animală, ca fibre musculare, grăsimi, elemente ale ţesutului conjunctiv sau de origine vegetală (precum amidonul, celuloza),

Elemente celulare (leucocite, eozinofile, mucus, paraziţi şi ouăle acestora).

Examenul bacteriologic: în recipiente sterile - culturi pentru Febra tifoidă, Salmoneloză, Dizenterie bacilară, etc

Examene paracliniceRadiografia abdominală simplă evidenţiază:

Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală

Examenul baritat: mai ales examenul intestinului subţire, Viteza de tranzit a substanţei de contrast Repartiţia ei Calibrul intestinal, desenul mucoasei Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză şi

minus în procese intraluminale).

Examene paraclinice

Irigografia şi irigoscopia: Substanţa de contrast se introduce prin clismă şi

se urmăreşte radiografic sau radioscopic progresiunea ei în colon.

Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile şi minusurile de substanţă

Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin bride, spasm colonic, tumori, diverticuli

Colonoscopia Indicaţii:

Cancerul colonorectal Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii Hemoragii digestive inferioare Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate Supravegherea leziunilor neoplazice

Contraindicaţii: Stenoze intestinale superioare Stare generală alterată Ischemie mezenterică

Sindroame clinice intestinaleSindromul diareic Definiţie= eliminarea a mai mult de 3 scaune/24 h, de consistenţă scăzută (lichide

sau semilichide), abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari.

Mecanisme patogenice: Tranzit accelerat

Factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau Intestinali (secreţii exagerate, iritaţie locală)

Exudaţie-inflamaţie: Dizenterie RUH

Hipersecreţie: Săruri biliare, Laxative, Sindrom Zollinger- Ellison

Diareea osmotică (scăderea absorbţiei de lichide în ileon şi colon): Deficite enzimatice, Purgative

Sindromul diareicCauze digestive: Cauze intestinale:

Infecţii bacteriene şi virotice Infecţii parazitare Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer Deficite enzimatice: peptidază, lactază Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică

cronică Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative,

colestiramina Cauze extraintestinale:

Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi Pancreatogene: pancreatita cronică

Sindromul diareicCauze extradigestive: Funcţionale:

Emoţionale, Colon iritabil

Intoxicaţii: Exogene(Pb, As, alcool) Endogene(uremia)

Boli cardio vasculare, Insuficienţa cardiacă, Ischemia mezenterică cronică

Boli carenţiale: Scorbut, Pelagra

Colagenoze: LED, Sclerodermia

Boli metabolice: Diabet cu neuropatie, Amiloidoza

Boli endocrine: Hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

Sindromul diareic Simptome generale: febră, inapetenţă, adinamie, scădere ponderală,

oligurie, lipotimii Simptome funcţionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale,

uneori tenesme Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuză sau localizată la

palparea abdomenului; Tuşeul rectal poate exclude patologia anorectală asociată. Complicaţii:

Dezechilibre hidro-electrolitice Deficite vitaminice, anemii Complicaţii infecţioase locale ca diverticulita, perforaţii intestinale ca în febra

tifoidă Infecţii urinare şi biliare Maldigestie-malabsorbţie

Sindromul de constipatieDefiniţie= eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau

2 scaune pe săptămână, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie.

Etiologia: Habituală sau primară: Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii Este favorizată de: sex feminin, sedentarism, restricţii de lichide, alimente bogate

în celuloză, multiparitatea, vârsta înaintată Simptomatică sau secundară

Ulcerul gastro-duodenal Neoplasmul de colon Dolicomegacolon Periviscerite Compresiuni extrinseci Hipotiroidism Saturnism, opiacee Stări febrile

Sindromul de constipatie Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihică Simptome funcţionale: meteorism, flatulenţă, inapetenţă, greaţă,

constipaţie, colici, palpitaţii, dureri precordiale, tahicardie Semne obiective:

Halena fetidă Limba saburală Meteorism Coarda colică Garguismente la palpare

Tuşeu rectal -scibale, hemoroizi, fisuri anale, formaţiuni tumorale Complicaţii:

hemoroizi fisuri anale fistule infecţii urinare si biliare

Sindromul de malabsorbtieDefiniţie= totalitatea manifestărilor digestive şi extradigestive de cauze

diferite, care generează tulburări ale digestiei, absorbţiei, transportului şi metabolizării principiilor alimentare.

Etiopatogenia: se suprapune în mare parte cu etiopatogenia diareeiTablou clinic Semne generale: scădere ponderală, astenie, paloare, ajungându-se pînă

la denutriţie şi dezvoltarea unui TBC pulmonar Simptome digestive:

dureri abdominale diaree cronică- steatoree anorexie greţuri, vărsături flatulenţă

Sindromul de malabsorbtieSemne obiective:

Deficit ponderal Tegumente palide, uscate uneori cu peteşii, aspect pelagroid Hipotrofie şi hipotonie musculară Glosită Tetanie musculară Edeme hipoproteice Abdomen meteorizat sau escavat Osteoporoză Dureri la palpare în mezogastru Semne de polineuropatie

Complicatii anemia feriprivă sau megaloblastică hipocalcemia (datorită malabsorbţiei vitaminei D) cu:

Spasmofilie Osteoporoză Osteomalacie Parestezii musculare, Tulburări de ritm

↓Vitamina A – asociată cu hemeralopie ↓Vitamina K - asociată frecvent cu hemoragii ↓Vitamine B - asociate cu neuropatii şi tulburări trofice ↓Vitamina B12 – asociată cu anemie Biermer Pierdere de proteine→ edeme

Semiologia ficatului• Ficatul este cel mai mare viscer al organismului şi în

general reprezintă aproximativ 1/50 din greutatea corporală (1400-1600g) la adulti

• 2/3 din fluxul sanguin ajunge la ficat prin vena portă, • cealaltă treime fiind asigurată prin artera hepatică. • Întoarcerea venoasă este efectuată prin venele

hepatice, care se deschid în vena cavă inferioară.

SimptomeGenerale

Oboseala Scăderea apetitului Scădere in greutate

Digestive Gust amarGreţuriVărsături(bilioase şi/sau alimentare)Meteorism abdominal FlatulenţăEructaţii

Simptome digestive

Durere abdominală Predominant in hipocondrul dreptIntensitate variabilă

Apăsare“Jenă”permanentă(discomfort)-hepatite cronice,ciroză.PersistentăIntermitentăIradiază uneori posterior (ficat de stază, neoplasm, hepatită

acută)

Colica biliaratipic pentru afecţiuni biliare acute-litiază,infecţie

• Definitie= durere violentă in hipocondru drept cu iradiere posterioară (lombară, subscapulară) şi/sau umăr drept, instalata brusc, care durează câteva ore, survenită în urma unei alimentaţii colestatice Imobilizează pacientul Durere provocată prin palpare Ficat de stază Neoplasm Hepatită acută Angiocolită

• Manevra Murphy= nu este specifică unei anumite afecţiuni : vârful degetelor de la mâna examinatorului(cu degetele adunate) se introduc sub rebordul costal dr.(cu blândeţe) în expir rugând bolnavul să inspire –dacă apare sau se intensifică durerea, manevra este considerată pozitivă Durere vie- litiaza biliară Inflamaţie cistică Colecistita acută Durere provocată la percuţieinflamaţie a ţesutului perihepatic

(perihepatite)

Simptome neuropsihice “Blande”- pot reprezenta singurele simptome ale unei afecţiuni hepatice

– Astenie– Insomnie– Cefalee– Incapacitatea de concentrare intelectuală

Severe – Stări confuzionale – Agitaţie psihomotorie– Ataxie – Halucinaţii– Obnubilaretorpoarecomă

Se întâlnesc in : Hepatita acută Hepatita cronică Ciroză

care evoluează cu fenomene de insuficienţă hepatică severă, encefalopatie portală

Tulburari de coagulareSe pot manifesta prin :Sindrom hemoragipar “blând”

GingivoragiiEpistaxisPurpură

Sever Accidente hemoragice importante Hemoragie digestivă superioară: hematemeză, melenăHematochezie

Febra

Valori mediiHepatite acuteNeoplasm

Valori mari cu/fără frisonAngiocoliteAbces hepatic

Antecedente patologiceHerodocolaterale : boli genetice predispozante (defect de 1-antitripsină, boala Wilson,

hemocromatoza primitivă)Personale : Infecţioase

Hepatita acută virală Tuberculoza Sifilis Alte boli infecţioase cu afectare hepatică secundară Boli parazitare-malarie

Chist hidatic Cisticercoza, etc

Medicamentoase Tranchilizante Substanţe anestezice (halotan, eter, etc) Fenotiazinice Anabolizante

Consum cronic de alcool- cantitatea de alcool ingerată zilnic (dificil de apreciat ) Carenţe alimentare/regimuri restrictive Alcoolici Ciroza juvenilă

Antecedente profesionale –contactul cu substanţe toxice ( arsen, fosfor, tetraclorura de carbon, substanţe organofosforice, etc)

Examen obiectiv

Examenul general:Tegumente

Buze carminateEritroza palmarăPurpuraDezvoltarea circulaţiei colaterale porto-caveTeleangiectazii/angioame (“steluţe vasculare”)Dispariţia părului axilar (semnul Chwosteck)Subicter/icter

Examen obiectivAlte date clinice sugestive

GinecomastieAtrofie testiculară

sugestive pentru dezechilibre hormonale datorate insuficienţei hepatice

Foetor hepatic“Flapping tremor” Tulburări de detoxifiere cu acumulare de produşi toxici{ Ascita{ Edeme{ Emaciere{ Hemoroizi, !!! prin hipoalbuminemie, scăderea presiunii coloid-osmotice,

hipertensiune portalăHepatomegalieimportanţă majoră diagnostică

Examen obiectivModificări hepatice :Se apreciază modificările de:

PoziţieDimensiuni FormăConsistenţă Sensibilitate SuprafaţăMargine inferioară

Se determină prin percuţie şi palpare.

Examen obiectivDeterminarea marginii superioare a ficatului A. PERCUŢIE : Normal=Linia medioclaviculară-spaţiul V intercostal drept. Percuţia se face din spaţiul II intercostal drept ,de sus în jos, până când

sonoritatea pulmonară “întâlneşte” matitatea hepatică In inspir profund matitatea hepatică coboară cu un spaţiu intercostal Posibile diferenţe sunt date de afecţiuni pulmonare/ cardiace

» Emfizem» Pahipleurita» Pleurezie» Pericardita exsudativă» Cardiomegalie cu mărirea cordului drept» Proces de condensare pulmonară

Examen obiectivDeterminarea marginii inferioare a ficatuluiB. PALPARE Normal-subcostal drept şi în epigastru Furnizează date despre

Mărime Consistenţă Suprafaţă Sensibilitate

Procedeu bimanual= pacient culcat în decubit dorsal, genunchii flectaţi, examinat din dreapta; faţa palmară a mâinilor este dispusă pe abdomen, cu degetele îndreptate către rebordul costal drept; se apasă abdomenul îndreptând degetele către rebordul costal drept în timp ce pacientul inspiră profund

Hepatomegalia Definitie =mărirea dimensiunilor ficatului (peste 13 cm). Hepatomegalie adevarată marirea dimensiunilor peste 15,5

cm Cauze

Infecţii :hepatite, abces hepatic, malarie, amoeba, chist hidatic, leptospiroza, actinomicoza

Neoplazii: carcinom hepatocelular (HCC), mielom, leucemie, limfom, metastaze

Ciroze :hepatică, biliară, cardiacă, hemocromatoze Boli metabolice: ficatul gras, amiloidoza, boala Gaucher Toxice: alcoolism, medicamente, substanţe toxice Congenital: anemie hemolitică, boala polichistică, lobul Riedel

Hepatomegalia • Hepatomegalia de stază (ficatul de stază):

Dimensiuni crescuteConsistenţă fermă/elasticăSuprafata netedăMargine rotunjită, orizontalizatăDureroasă (distensia capsulei Glisson)Caracteristic- diametrul cardiohepatic crescut (N=6cm) –

perpendiculara din unghiul cardiohepatic pe marginea inferioară a ficatului

Asociază Jugulare turgescente Edeme Hepatomegalie pulsatilă

Hepatomegalia Hepatomegalia din ciroza hipertrofică:

Dimensiuni crescute Margine fermă, ascuţită, tăioasă Consisten\a fermă/dură Nedureroasă Suprafaţa netedă/granulară (noduli de regenerare)

Hepatomegalia din cancerul hepatic: Consistenţa dură/lemnoasă Poate avea dimensiuni gigante Margine inferioară cu incizuri Suprafaţa neregulată Poate prezenta contact lombar (forme de neoplasm hepatic localizate în lobul

drept) Hepatomegalia din steatoza hepatică:

Hepatomegalie de mici dimensiuni până la moderate Consistenţa relativ moale Suprafaţa boselată Nedureroasă

Hepatomegalia Hepatomegalia din hepatitele acute:

Moderată Consistenţa moale Dureroasă

Hepatomegalia din colestază: Consistenţa crescută Margine inferioară rotunjită Dureroasă Asociază icter, febră

Hepatomegalia cu dezvoltarea ]n sus a ficatului: Poate apărea prin prezenţa unei formaţiuni abdominale care impinge ficatul în

sus La percuţie marginea superioară se găseşte în spaţiul III-IV intercostal drept Diametru prehepatic crescut

Hepatomegalia Poate asocia : Splenomegalie Ascita Alte semne de hipertensiune portala Icter Adenopatii Semne de insuficienţă cardiacă Simptome digestive Scădere ponderală La auscultaţie

Frecatură peritoneală –în caz de perihepatită Suflu –anevrisme arterio-venoase Freamăt –chist hidatic

Sindromul ascitic Definitie= Acumulare patologică de lichid în cavitatea peritoneală

datorată unor mecanisme fiziopatologice diverse, acumulare care produce semne şi simptome asociate prezenţei acestui lichid.

Mecanisme patogenice de producere ale ascitei: 1.Presiune hidrostatică crescută:

Ciroza Sindrom Budd-Chiari (ocluzia venei hepatice) Obstrucţia venei cave inferioare Pericardita constrictivă Insuficienţa cardiacă congestivă

2.Scăderea presiunii coloidosmotice: Boli hepatice cu sinteză proteică deficitară Sindrom nefrotic (pierdere proteică) Malnutriţie (aport deficitar şi pierdere proteică) Enteropatie cu pierdere proteică

Sindromul ascitic 3.Creşterea permeabilităţii capilarelor peritoneale:

Peritonita tuberculoasă Peritonita bacteriană Boli maligne peritoneale

4.Scurgere de lichid în cavitatea peritoneală ( dintr-un organ abdominal) : Ascita biliară Ascita pancreatică (secundară rupturii/fisurării unui pseudochist) Ascita chiloasă

5.Alte cauze: Mixedem Sindrom Demon-Meigs Hemodializa cronică

Sindromul asciticSimptome si semne Senzaţie de plenitudine Dispnee progresivă- în funcţie de cantitatea de lichid Simptome gastrointestinale datorate compresiunii organelor abdominale: Inapetenţă Greaţă/vărsături Tulburări de tranzit Eructaţii Flatulenţă Creştere ponderală Circulaţie colaterală de tip cav inferior “in cap de meduză” Edeme ale membrelor inferioare prin compresie de venă cavă inferioară

Sindromul asciticInspectie Mărire variabilă de volum a abdomenuluiAbdomen în formă de “Batracian”-acumulare lentă de lichid“Obuz”, “ou de struţ”-acumulare rapidă a ascitei cu

tonus al peretelui abdominal păstratModificarea ombilicului:

Impins în josDeplisat (“deget de mânuşă”)/-hernie ombilicală

Baza toracelui largită cu unghi epigastric obtuz

Sindromul ascitic

Palpare Sub 0.5-1l-fără modificări1-5l- păstrarea rezistenţei elastice a peretelui

abdominal Se mai pot palpa prin comprimare/

decomprimare bruscă, ficatul şi splina (semnul “sloiului de gheaţă”)

Cantitate foarte mare- perete abdominal în tensiune (nu se mai pot palpa viscerele)

Sindromul ascitic

Percutie • Se face cu intensitate medie/mică, radiar, din epigastru• 0.5l- în decubit dorsal/ortostatism-nu se decelează matitate

(in poziţie genu-pectorală-da)• 0.5-1l-în decubit dorsal se decelează matitate în flancuri (în

ortostatism-nu)• Cantitate medie- matitate cu concavitate superioară

deplasabilă în flancuri, în funcţie de poziţie, cu timpanism superior concavităţii

• Cantitate mare-matitate pe toată suprafaţa abdomenului

Sindromul ascitic

Combinarea percuţiei cu palparea se efectuează semnul “valului”:Medicul aplică palma unei mâini pe unul din flancuri; Alt examinator ţine marginea cubitală a unei mâini pe linia

abdominală mediană, în regiunea mezogastrică. Medicul aplică apoi lovituri uşoare (“bobârnace”) cu

cealaltă mână în celălalt flanc. Dacă există lichid in cavitatea peritoneală, palma aplicată

în flancul controlateral va percepe vibraţiile transmise prin lichid.

Sindromul de insuficienta hepatica

Definitie : Deteriorare severă a funcţiei hepatice, care apare atunci când există o alterare substanţială a hepatocitelor, în urma oricarui tip de afectare hepatică.

Această deteriorare este peste limita realizării adecvate a funcţiilor hepatice implicate în metabolismul general.

Rezerva funcţională a ficatului este foarte mare, de aceea, pentru a apărea insuficienţa hepatică ficatul trebuie sa fie distrus într-o proporţie de peste 80%.

Sindromul de insuficienta hepatica Simptomele

Icter Sindrom hemoragipar Ascita Tulburări mentale Scăderea toleranţei la efort Astenie fizică şi psihică Greaţă Inapetenţă

Insuficienţa hepatică apare: Progresiv în general , în mulţi ani de suferinţă hepatică Progresia acesteia nu este sesizată de pacienţi pentru că nu are simptome

specifice Când se instalează simptomele, funcţia hepatică este compromisă în mare

parte.

Insuficienta hepatica acutaSeveră, prin necroza hepatocelulară masivăEtiologie

Virală –virus hepatitic A, B si CAcetaminofen Ingestia de ciuperci otrăvitoareAnumite medicamenteHepatita autoimunăAfectare ischemică Soc hipovolemic Soc septic Sindrom Budd-ChiariPosttransplant hepatic

Insuficienta hepatica acuta1.Stadiul de „alarma“ Bilirubinemie peste 20 mg% Sindrom hemoragipar Astenie severa Tulburari digestive Tahicardie Oligurie Tulburari neuropsihice –insomnie, nervozitate, somnolenta Hipoglicemie Hipoalbuminemie

Insuficienta hepatica acuta2.Stadiul de „stare“ –caracteristic -instalarea encefalopatiei Stadiul I –excitabilitate usoara

Dezorientare usoara Alterarea ritmului somn-veghe

Stadiul II –confuzie Somnolenta Incoerenta Halucinatii –delir, raspunde la stimuli verbali

Stadiul III –torpoare / stupor, raspunde la stimuli durerosi Stadiul IV –coma profunda

Insuficienta hepatica acutaClinic Asterixis (tremor extremitati)Foetor hepaticIcterSindrom hemoragiparReducerea dimensiunilor ficatuluiEdemeOligurieHipotensiuneTulburari de ritm

Insuficienta hepatica acuta

Mecanisme de producere ale encefalopatiei:Acumulare de metaboliti nitritiAcumulare de substante toxiceHipoglicemieEdem cerebralProducerea de falsi neurotransmitatoriTulburari electroliticeAcidoza

Insuficienta hepatica acutaFactori de agaravare a encefalopatiei:Hemoragie gastrointestinalaHipovolemieDepletie de potasiuHipoglicemieUremieInfectiiConstipatieAnestezice si sedativeAport proteic crescut

Insuficienta hepatica cronica Patogenie –ca si cea acuta, dar cu distrugere hepatocitara lenta, Semne si simptome: Generale

Astenie Inapetenta Scadere ponderala, predominent facio-tronculara

Tulburari digestive Meteorism, Inapetenta Flatulenta

Cutaneo-mucos Eritem palmar (eminenta tenara, hipotenara) Buze carminate Stelute vasculare (fata, torace , abdomen) Axile glabre (semnul Chwosteck) Unghii albe (sindrom anemic secundar)

Endocrin Ginecomastie simetrica/asimetrica Atrofie testiculara

Insuficienta hepatica cronica Circulatie hiperkinetica

tahicardie cu puls amplu, Hipertensiune ±suflu de ejectie

Sindrom hemoragipar Epistaxis Gingivoragii Hemoragii „in pânza“ Echimoze/purpura

Icter Poate lipsi mult timp Apare episodic Asociat cu agravarea insuficientei hepatice, hemoragii, infectii, evolutia ascitei

Hepatomegalie Ferma Nedureroasa, Cu margine ascutita

Splenomegalie.

Hipertensiunea portalaDefinitie= cresterea anormala a presiunii sanguine la nivelul venei porte,

cu depasirea unei presiuni de 20 mm Hg (7-14 cm H2O) sau a gradientului vena porta-vena cava inferioara peste 5 cm H2O

Apare datorita Cresterii presiunii in sistemul port sau Aparitiei rezistentei la fluxul sanguin la nivel hepatic.

Hipertensiunea portala poate duce la aparitia sunturilor porto-cave, cu dezvoltarea circulatiei colaterale, scurtcircuitand ficatul.

Substantele toxice (care in mod normal sunt indepartate prin pasaj hepatic) trec direct in circulatia generala.

Sistemul circulator portal este compus din trei trunchiuri care formeaza vena porta : Vena splenica Vena mezenterica superioara Vena mezenterica inferioara

Hipertensiunea portala Sistemul port este interpus intre doua sisteme capilare -

splanhnic si sinusoidele hepatice, fiind caracterizat de un regim de presiune joasa, cu viteza de circulatie redusa.

In mod normal, circulatia portala aduce aproximativ 70% din cei 1500 ml sange care iriga/min ficatul (restul fiind suplinit de artere hepatice).

Patogenie: principalele mecanisme sunt reprezentate de :1. Obstacol la scurgerea sangelui in circulatia portala =

hipertensiune portala prin „obstacol“ sau „baraj“2. Aflux crescut de sange spre teritoriul port = hipertensiune

portala „de aport“ sau prin „hiperaflux“

Hipertensiunea portalaSimptome: Debutul instalarii hipertensiunii portale poate sa nu fie asociat cu simptome

specifice, Tulburari dispeptice (consecinta stazei sangvine din teritoriul splanhnic) Inapetenta Plenitudine gastrica Eructatii+/-flatulenta (preced ascita cu cateva saptamani –”ploaia dupa vant”) Greturi+/-varsaturi Gastroenteropatie exsudativa, datorata tulburarilor de absorbtie ale apei si

substantelor hidrosolubile produce : Sindrom diareic/ constipatie Scadere ponderala

Ulcer gastroduodenal (cu o frecventa de 2-3 ori mai mare) Hemoroizi+/-hematochezie Reducerea fluxului sanguin eficace duce la tulburari de diureza cu :

Nicturie cu oligurie diurna Sindrom hiperkinetic cu tulburari cardiovasculare

Hipertensiunea portalaSemne si simptome Sindrom hemoragipar

Purpura (prin hipersplenism cu trombocitopenie secundara) Hematochezie (de la nivelul hemoroizilior)

Tulburari neuropsihice Astenie fizica si psihica Scaderea capacitatii de concentrare Schimbarea ritmului somn-veghe Labilitate psihica Grade diferite de modificari ale constientului: dezorientare

temporospatiala-agitatie-torpoare-coma (encefalopatie) Tulburari motorii (asterixis, hipertonie – rigiditate extrapiramidala),

Hipertensiunea portalaSemne si simptome Splenomegalie - volum variabil →pana la creasta iliaca

Consistenta renitenta pana la ferma (prin hiperplazie fibroconjunctivala) Hipersplenism cu:

Sechestrarea si distrugerea hematiilor, cu sindrom anemic secundar Pancitopenie/trombocitopenie/leucopenie/anemie

Circulatie colaterala= vene dilatate si/sau turgescente la nivelul peretelui abdominal cu localizare Periombilical Epigastric In flancuri +/- suprapubian +/- baza toracelui

→Se realizeaza prin aparitia astomozelor venoase portocave, cu reducerea presiunii in sistemul port

Ascita apare cu precadere in hipertensiunea portala sinusoidala si/sau postsinusoidala care asociaza si hiposerinemie si retentie de sodiu

Edem- tardiv (consecinta bolii de baza - insuficienta cardiaca, ciroza hepatica etc.)

Hipertensiunea portala

Diagnostic Examenul fizic

Prezenta ascitei Circulatie colaterala la nivelul abdomenului si anusului

Diferite investigatii paraclinice Teste de laborator Examen radiologic (tranzit baritat cu evidentierea varicelor

esofagiene) Endoscopie Masurarea debitului sanguin hepartic si a celui de la nivelul sunturilor

(unitati speciale) Electroencefalograma (unde alfa si delta)

Varice esofagiene

Semiologia splinei Localizata in portiunea stanga a abdomenului si cantareste

aprox.200g la adult sanatos. Poate fi considerate a reprezenta doua organe in acelasi timp: Filtreaza sangele si indeparteaza celulele anormale Face parte din sistemul imun, producand anticorpi si limfocite Consistenta elastica Culoare rosie Formata din:

Vase sanguine (sinusoidele splenice)separate prin benzi de tesut conjunctiv=”pulpa rosie”

Tesut limfoid si mici ganglioni =”pulpa alba”

Semiologia splineiIn mod normal , splina nu se palpeaza dar se percuta Palparea – monomanuala

In inspir profund Prin acrosaj(bolnav in decubit lateral drept cu membrul pelvin drept

intins si cel stang flectat) Se palpeaza polul inferior pe o suprafata variabila(in funtie de

dimensiuni) Margine rotunjita Suprafata neteda –convexa Sensibilitate

Normal splina nu doare Dureroasa→ infarct/ruptura splenica

Semiologia splinei

PercutiaDecubit lateral drept cu bratul stang deasupra

capuluiPercutie de intensitate medie

Linia axilara anterioara Linia axilara medie Linia axilara posterioara

Splenomegalia Poate ajunge giganta cu o greutate pana la 2 kg Poate asocia alterarea functiei sistemului imun splenic

Etiologie Orice afectiune care duce la distrugerea rapida a celulelor

sanguine poate duce la splenomegalieex.anemie hemolitica Infectii diverse (ex.tbc,septicemii , endocardita bacteriana) Boli de sistem (limfoame, colagenoze, leucoze) Ciroze Tezaurismoze

Splenomegalia

Consistenta poate varia in functie de afectiune Moale - “bot de magar”in infectii(ex.febra

tifoida )Ferma- splenomegalii congestive/ infiltrativeDura-splenomegalii fibroase/

scleroase

Hipersplenism

Definitie= asocierea de splenomegalie cu aparitia de stocare si distrugere precoce a celulelor sanguine, pe una sau mai multe linii

Trombocitopenie (sindrom hemoragipar) Leucopenie(cresterea riscului de infectii) Anemie (paloare , astenie) PancitopenieHipersplenismul poate aparea si fara splenomegalie

(rar)

Ruptura splenicaCauze

Traumatism Infectii

Grade variabile Fisura, Hematom subcapsular, Hemoperitoneu

Metodele de diagnostic Examinare clinica Teste de laborator Eecografie abdominala CT

Semiologia pancreasului106Pancreasul este o glanda cu dimensiuni apreciabile ,

localizata retroperitoneal in spatele stomacului si in vecinatatea duodenului

Functii primordiale : Secretia enzimelor care participa la digestia carbohidratilor ,

proteinelor si grasimilor. Eliberarea de hormoni insulina –glucagon in circulatia sanguina

(produsi la nivelul celulelor α si β din insulele Langerhans) Anatomic are trei parti:

Cap Corp Coada

Pancreas exocrinProduce si varsa in duoden, prin canalul Wirsung,

sucul pancreatic = fermenti cu rol importantSemiologia este influentata de particularitatile

morfo-functionale si anatomice ale glandeiSemnele si simptomele legate strict de pancreas sunt

dificil de evidentiat datorita stransei vecinatati cu stomacul , duodenul , ileonul si colonul

Cele mai frecvente afectiuni sunt PancreatiteleCancerul pancreatic

Pancreatita acutaInflamatie acuta a pancreasului de cauze multiple a

carui mecanism fiziopatogen nu este clar si care poate imbraca forme clinice diferite:Usoare Severe+/_ disfunctii organice multipleEdematoasa(interstitiala)Necrotico-hemoragica

Nu se cronicizeaza Poate da o singura sechela –pseudochistul de

pancreas

Pancreatita cronica

Boala inflamatorie evolutiva caracterizata prin fibroza si atrofie progresiva si continua a parenchimului pancreatic +/-calcificari si aparitia de isuficienta exocrina si endocrina

Cauza cea mai frcventa= ingestia de alcool (150-175 g alcool /zi >12 ani.

Pancreatita cronica Predomina sexul feminin Conditiile de viata si munca influenteaza patologia pancreasului

Etilismul Alimentatia bogata in grasimi si dulciuri

Factori favorizanti Intoxicatii cu plumb , mercur , alcool metilic Alergii medicamentoase , alimentare Traumatisme abdominale Vasculita (LES, arterita nodoasa) ERCP Interventii chirurgicale Litiaza biliara Sarcina

Pancreatita cronica

Antecedente heredo-colaterale= mutatii genetice asociate cuPancreatita ereditara Fibroza chistica(autosomal recesiva )-

mucuviscidozaPancreatita cronica idiopatica Pancreatita acuta recurenta

Pancreatita cronica

Antecedente personaleBoli infectioase: virusuri/bacterii/ vaccinuri viu

atenuate/parazitozeInsecticide alergeni alimentariAfectiuni hepatobiliare: colecistite, hepatite

acute/cronice forme severe, ciroza hepaticaMedicamente: cortizon, anticoagulante, etc

Examen obiectiv Exista discrepante intre semnele locale si gravitatea simptomelor generale

Inspectia Paloarea

Mai ales In cancer pancreatic In pancreatita cronica Rezultatul anemiei hipocrome/normocrome prin sindrom de

malabsorbtie si anorexie Icterul

La inceput nuanta galbuie si progreseaza catre icter melas In pancreatitele cronice pot aparea remisiuni In cancer cap de pancreas icter cronic, progresiv In cancer de corp/coada, icter tardiv

Examen obiectiv Manifestari cutanate- datorate tulburarilor trofice,

necrozei grase subtegumentare, revarsatului peritoneal hemoragic care fuzeaza subtegumentar

Pancreatita acuta (forme grave necrotico-hemoragice) Cianoza marmorata periombilicala (semn CULLEN) Purpura/petesii periombilicale (semn HALSTEAD), subcostal si in

regiunea lombara (semn DAVIS), in flancuri (semn GREY-TURNE) Noduli subcutanati, asemanatori cu cei din eritemul nodos( rosii-

violacei, bine circumscrisi prin halou eritematos, durerosi, mai ales la nivelul extremitatilor distale, cu diametru < 2 cm)

Pacientii cu noduli subcutanati pot asocia artrite de articulatii mari, prin intinderea necrozei grase la nivelul sinoviilor

Examen obiectiv Edeme ale membrelor inferioare

In pancreatite cronice datorita malabsorbtiei si malnutritiei In cancer de pancreas prin compresia fie a venei porte, fie a venei

cave inferioare Marire de volum a abdomenului

Expresia ileusului dinamic ( gastric sau intestinal) Ascita Flegmon sau pseudochist pancreatic

Tromboflebita superficiala migratorie (semnul TROUSSEAU)

Apare precoce in cancerul pancreatic Apare la membrele inferioare

Examen obiectiv

Pericardita- forma cea mai severa de necroza gras

Starea de nutritie involueaza paralel cu evolutia si gravitatea bolii

In pancreatite acute severe apare deshidratare severa prin transpiratii profuze

In cancer de pancreas apare casexie cu emaciere , cu abdomen excavat prin care poate bomba tumora

Examen obiectiv PALPAREA (in mod normal pancreasul nu se palpeaza) PUNCTUL PANCREATIC- la 5-6 cm deasupra ombilicului pe linia care uneste varful

axilei drepte cu ombilicul (DESJARDINS); corespunde confluentei coledocoduodenale

ZONA PANCREATICO COLEDOCIANA- delimitata prin linia xifoombilicala si bisectoarea unghiului format de aceasta cu o linie orizontala care trece prin ombilic

ZONA DE HIPERESTEZIE CUTANATA- in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in hipocondrul stanga, posterior pana la vertebrele T11-T12;

Afectiunile pancreatice pot avea sensibilitate dureroasa in punctul pancreatic, sau in zona pancreatico coledociana

PERCUTIA ABDOMINALA

hepato/splenomegalie ascita

TORACICA Matitate la baza hemitoracelui - pleurezie secundara ( pancreatitele acute/ unele

forme de cancer de coada de pancreas)

Examen obiectiv

AUSCULTATIASufluri vasculare abdominale-cancer de corp

cu dezvoltare in vecinatatea aorteiAbolirea murmurului vezicular datorita unei

pleurezii secundareFrecatura pericardica (in pancreatita acuta cu

necroza grasa)