ANTIPSIHOTICELE.TIMOIZOLEPTICELE.

ANXIOLITECELE. SEDATIVELE.

Olesea PopoviciAsistent universitar, catedra Farmacologie şi Farmacologie clinică

SUBSTANŢELE PSIHOTROPE• Psihotrope sunt considerate toate substanţele de origine

naturală (vegetală, animală ori minerală) sau de sinteză, susceptibile să modifice într-un mod oarecare activitatea psihicului şi comportamentului uman. 

PREPARATELE PSIHOTROPE

I.PSIHOLEPTICELE

•Antipsihotice•Tranchilizante

•Sedative

II.PSIHOANALEP-TICELE

•Antidepresive•Excitante ale SNC

•Nootrope•Analeptice (medulare,

bulbare,generale)

III.TIMOIZOLEPTICE(NORMOTIMICE)

•Preparate de Li•Valproaţi

•Carbamazepină•Blocante ale canalelor

•de calciu

IV. PSIHODISLEP-TICE

•Dietilamida acidului lizerginic

•Psiloscibină, mescalină

ANTIPSIHOTICE (NEUROLEPTICE)

“ Mi se reproşează uneori că am inventat cămaşa de forţă chimică. Fără îndoială, însă cei care îmi fac

acest reproş au uitat vremurile când, fiind medic de gardă în cadrul Marinei, intram cu un

revolver în pavilioanele cu bolnavi agitaţi, însoţit de cei doi infirmieri zdrahoni, pentru că bolnavii se zbăteau în cămăşile de forţă,

transpirând şi urlând...”

H. Laborit

din Elisabeth Roudineso“La cebun psihanaliza?” Ed Trei, 2002, pg. 23

H. Laborit

• Neurolepticele (gr. neuro + lepsis (fixare) = a prinde nervii; sinonime tranchilizante majore, antipsihotice, neuroplegice) sunt o clasă de medicamente utilizate în tratamentul diferitelor forme de psihoze, de exemplu schizofrenia, paranoia sau

maniile comportamentale.

• Psihoza este o boală psihiatrică caracterizată prin pierderea contactului cu realitatea înconjurătoare, pierdere manifestată prin halucinaţii vizuale, auditive sau olfactive, delir, tulburări în gîndire, comportament dezorganizat şi incapacitatea de adaptare la o viaţă socială normală.

• Cele mai acceptate ipoteze ale tulburarii neurotransmitatorilor din schizofrenie sunt ipoteza dopaminergica şi cea serotoninergica .

Cele mai cunoscute ipoteze biochimice în schizofrenie sunt:

• A. IPOTEZA DOPAMINERGICĂ. Plecând de la observaţiile lui van Rossum asupra efectului halucinogen produs de agenţii dopaminomimetici, ipoteza implicării dopaminei (DA)în schizofrenie a fost validată ulterior prin următoarele argumente:

substanţele DA agoniste pot induce psihoze paranoide schizoforme; neurolepticele inhibă activitatea dopaminergică, producând ameliorarea

simptomatologiei; hiperactivitatea dopaminergică se manifestă diferenţiat – presinaptic (creşte sinteza

şi eliberarea dopaminei) şi postsinaptic (hipersensibilizarea cantitativă şi calitativă a receptorilor dopaminici D2 sau a altor componente din complexul receptor).

• B. IPOTEZA SEROTONINERGICĂ. Rodnight – 1993, bazat pe proprietăţile psihotomimetice ale unor substanţe psihoactive de tip LSD 25, ce manifestă o activitate crescută pentru receptorii serotoninergici de tip 5-HT2, lansează ipoteza implicării serotoninei în etiopatogenia schizofreniei. Receptorii 5-HT2 au o distribuţie crescută în regiunile cerebrale implicate în medierea funcţiilor comportamentale, inclusiv la nivelul cortexului frontal, exercitând un puternic rol de control asupra sistemului DA. Rolul sistemului serotoninic în etiopatogenia schizofreniei a fost confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice, cu acţiune puternic antagonistă a receptorilor 5-HT2 – clozapină, olanzapină şi risperidonă.

• hiperactivitatea transmisiei dopaminergice, în special din sistemul frontal mezocortical şi mezolimbic, mediată de creşterea densităţii

receptorilor D2 şi asociată cu simptomele pozitive ale schizofreniei (excitaţie psihomotorie, tulburări de gândire,

halucinaţii, delir);• hiperactivitatea transmisiei serotoninergice,

în sistemul motor mezolimbic, mediată de receptorii 5-HT2A şi asociată cu simptomele

negative ale schizofreniei (apatie, izolare, lentoare în vorbire).

TRANSMISIA DOPAMINERGICĂ:

Neuromediatorul chimic: dopamina (DA); Familiile receptorilor dopaminergici se diferenţiază în

funcţie de sistemul efector:– familia D1 cuplată la adenilatciclază (AC), pozitiv

prin proteina Gs;– familia D2 cuplată la AC, negativ prin proteina Gi;

Familia D1 stimulează adenilatciclaza (AC), creşte concentraţia intracelulară de AMPc, Ca2+.

Familia D2 inhibă adenilatciclaza (AC), scade concentraţia intracelulară de AMPc, diminuă curenţii de Ca2+ dependenţi de voltaj şi amplifică curenţii de K+.

TRANSMISIA SEROTONINERGICĂ:

– Neuromediatorul chimic: serotonina (5-hidroxitriptamina 5-HT);

– Receptorii 5-HT1-7;

– Receptorii 5-HT2A sunt implicaţi în tulburările psihomotorii.

CLASIFICAREAAntipsihotice tipice

Derivaţii fenotiazinei Alifatici -clorpromazină-levomepromazină-triflupromazină-propazinăPiperidinici-tioridazină-periciazină-pipotiazină-perimetazinăPiperazinici-trifluoperazină-flufenazină-perfenazină-tioproperazină

Derivaţii butirofenonei

-haloperidol-droperidol-trifluperidol-benperidol-metorină

Derivaţii tioxantinei

-clorprotixen-tiotixen

-clopentixol-flupentixol

Derivaţii difenilbutil-piperidinici

-fluspirilen-penfluridol

-pimozid

CLASIFICAREAAntipsihotice atipice

Derivaţii dibenzodiazepinei

-clozapină-olanzapină

Derivaţii benzamidei

-sulpiridă-amisulpiridă

Derivaţii indolului-carbidină

Diverse grupe-rezerpină-sultoprid-loxapină

-risperidon

MECANISMUL DE ACŢIUNE

Ele posedă capacitatea de a influenţa asupra diferitor sisteme de mediatori, manifestînd următoarele acţiuni:

- dopaminolitică- serotoninolitică

- alfa- adrenoblocantă- M-colinoblocantă

- histaminolitică

FARMACODINAMIA ANTIPSIHOTICELOR

EFECTUL ANTIPSIHOTIC

- este determinat preponderent de acţiunea dopaminoblocantă (calea mezo-limbică) şi mai puţin de cea serotoninolitică.

Se manifestă prin:

- înlăturarea schimbărilor personalităţii şi dereglărilor de comportament;

- înlăturarea delirului, halucinaţiilor, stărilor confuzionale, autismului, maniilor;

- efecte de reactivare, datorită cărora se întoarce interesul faţă de mediul înconjurător, a iniţiativei;

FARMACODINAMIA ANTIPSIHOTICELOR

EFECTUL PSIHOSEDATIVeste determinat preponderent de acţiunea -

adrenoblocantă şi mai puţin M-colinoblocantă şi H1-antihistaminică.

Se manifestă prin:- somnolenţă, slăbiciune, scăderea tensiunii nervoase,

agitaţiei şi agresivităţii, suprimarea anxietăţii, apatie, inhibiţie psihică şi motorie;

- deprimarea iniţiativei, voinţei, interesului faţă de mediul înconjurător;

- produc neutralitate afectivă şi emoţională.

FARMACODINAMIA ANTIPSIHOTICELOR

• EFECTUL ANTIVOMITIV este cauzat de blocarea receptorilor dopaminergici D2 şi

serotoninergici din zona declanşatoare (zona trigger) a centrului vomei; posedă toate neurolepticele clasice tipice ex. clorpromazina.

• EFECTE MIORELAXANT ŞI ANTICONVULSIVANT Efectul miorelaxant se manifestă prin diminuarea tonusului

musculaturii striate şi activităţii motorii. În cadrul tratamentului psihozelor mai frecvent este nedorit.

Efectul anticonvulsivant este relevat prin influenţarea pragului convulsivant;

Se utilizează preponderent pentru tratamentul stărilor spastice după ictus, traume cerebrale, jugularea convulsiilor şi statutului epileptic.

FARMACODINAMIA ANTIPSIHOTICELOR

• EFECTE ENDOCRINE - diminuarea eliberării rilizing hormonilor

hipotalamusului şi respectiv a secreţiei ACTH, TTH, ADH, oxitocinei, hormonilor gonadotropi (LH, FSH);

- creşterea secreţiei prolactinei (până la 10 ori) (galactoree) prin blocarea receptorilor D2 din hipofiză, cu hiperprolactinemie, care inhibă acţiunea gonadotropinelor asupra glandelor sexuale cu micşorarea secreţiei lor, cu dezvoltarea ulterioară a atrofiei;

- s-a depistat, de asemenea, o hiperproducţie a hormonului melanostimulant.

FARMACODINAMIA ANTIPSIHOTICELOR

• EFECTE VEGETATIVE Acţiune alfa-1 adrenolitică centrală (bulb,

hipotalamus) şi periferică (arteriole periferice), cu hTA posturală şi hipotermie; ex. clorpromazina, levomepromazina, tioridazina, haloperidol, clozapina, olanzapina, risperidon.

acţiune antimuscarinică (de tip atropinic)– datorită acţiunii M-colinoblocante periferice cu uscăciune în gură, hiposalivaţie, constipaţie, dificultăţi de micţiune, hipomotilitate, midriază, etc. ex. tioridazina, clorpromazina, olanzapina, clozapina.

FARMACODINAMIA ANTIPSIHOTICELOR

• EFECTUL HIPOTERMIC cauzat de diminuarea activităţii centrilor termoreglatori

(acţiune alfa-adreno – şi serotoninoblocantă), vasodilataţie şi pierderile de căldură;

• EFECTUL DE POTENŢARE A ACŢIUNII ANALGEZICELOR, ANESTEZICELOR, HIPNOTICELOR ŞI A ALTOR DEPRIMANTE ALE SNC, INCLUSIV A ALCOOLULUI

- acest efect este cauzat preponderent de acţiunea -adrenoblocantă, mai puţin de acţiunea M-colinoblocantă şi H1-histaminoblocantă;

- se manifestă prin amplificarea efectului şi duratei de acţiune a preparatelor din grupele respective;

INDICAŢII

Psihiatrice: Tratamentul psihozelor cu halucinaţii, delir, manii, agresivitate în:

• Diferite forme de schizofrenie

• Psihoze maniacal-depresive

• Dereglări psihice în afecţiunile organice ale creierului

• Psihoze endogene Excitaţia psihomotorie în:

• Recidivarea, acutizarea maladiilor psihice

• Traume, infecţii, perioada postoperatorie

• Sindromul de abstinenţă (alcoolism, narcomanie)

Stări intermediare ca: • Psihopatii

• Agresivitatea

• Excitaţie exagerată

INDICAŢII

Nepsihiatrice:

• Greaţa şi voma de origine centrală• HTA (urgenţele)• Boala ulceroasă• Sughiţ incoercibil • Durere (neuroleptanalgezie)

REACŢIILE ADVERSE Blocarea dopaminei generează SINDROM EXTRAPIRAMIDAL:• Distonie acută• Akatizie• Sindrom Parkinsonian• Diskinezie tardivă• Sindromul “malign”

Distonie acută Apare în primele 24 ore de la iniţierea tratamentuluiClinic: protruzia limbii, trismis, torticolis, opistotonus. Frecvet la tineri.Tratament : anticolinergice sau diazepam. Sindromul Parkinsonian

Constă în hipertonie, hipokinezie şi hiperkinezie (tremor). Apare după administrare prelungită, mai ales a neurolepticelor

clasice dezinhibitoare ex. butirofenone, fenotiazine, piperazinilalchilice (tioproperazina, flufenazina).

Tratament: reducerea dozei de neuroleptic şi administrarea unui preparat anticolinergic.

REACŢIILE ADVERSE Akatizia (gr.a + kathizein a sta jos)

Apare în primele săptămîni. Este o formă de tulburare extrapiramidală, manifestată prin

hiperkinezie (agitaţie motorie) bolnavul are o nelinişte subiectivă, cu nevoie de mişcare şi nu

poate sta liniştit, în poziţie aşezat sau culcat silit la aceste poziţii, prezintă mişcări ale picioarelor, constante şi

necontrolabile conştient. Tratament: micşorarea dozelor de neuroleptic.

Diskinezii (Dislepsii) Apar în primele zile de administrare. Se manifestă sub formă de

contracturi musculare regionale (mai frecvente la fenotiazine); mişcări involuntare ale gurii, limbii, gâtului crize oculogire, rigiditatea

muşchilor trunchiului şi extremităţilor (la butirofenone).Diskinezii tardive pot să apară după ani de tratament şi sunt

ireversibile la fel şi „sindromul botului de iepure” (tremor perioral), care este o manifestare tardivă de sindrom parkinsonian.

Sindromul neuroleptic malignSe manifestă la supradozare, prin

rigiditate musculară, catatonie, stare catalepticăhipertermie, transpiraţie cu deshidrataremortalitate ridicată (10%).

Impune: suspendarea neurolepticului, corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, tratament cu miorelaxante (dantrolen, etc.) şi agonişti dopaminergici (bromocriptină, etc.)

REACŢIILE ADVERSE

DIN PARTEA SNC:

• sedare, somnolenţă, depresie, cu tendinţă la sinucidere;

• în primele două săptămâni („faza turbulentă” sau „reacţie paradoxală”);

• stări delirante

• inhibarea centrilor vitali (respirator etc);

• psihoză toxică paradoxală

REACŢIILE ADVERSETULBURĂRI VEGETATIVE:• cardiovasculare, cauzate preponderent de acţiunea alfa-adrenoblocantă (hipotensiune arterială până la colaps, congestie nazală, tahicardie, aritmii, efect inotrop şi batmotrop-negativ etc.); • digestive, determinate de acţiunea M-colinoblocantă (uscăciune în gură, ocluzie intestinală dinamică, constipaţie, uneori greaţă şi vomă paradoxală, icter colestatic ); • urinare, cauzate de efectul anticolinergic (micţiune dificilă, retenţie urinară cu dezvoltarea infecţiilor urinare) şi alfa-adrenoblocant (dereglarea ejaculării).

REACŢIILE ADVERSE

• Blocarea dopaminei generează SINDROM AMENOREE-GALACTOREE,

prin creşterea nivelului de prolactină

DERIVAŢII FENOTIAZINEI (alifatici) (tip: clorpromazină şi levomepromazină)

CLORPROMAZINĂ (AMINAZINĂ)Are un spectru larg de acţiune:

– asupra SNC– inervaţia periferică– organele efectoare– metabolism

Asupra SNC– efect sedativ, hipnogen şi deprimant psihomotor pronunţat (mai intens la

levomepromazină);– efect antipsihotic moderat;– efecte vegetative evidente alfa-1 adrenolitice şi antimuscarinice ( mai intense la

levomepromazină);– sindrom extrapiramidal slab, numai la administrare prelungită;– în doze mari – hipnotic– miorelaxant -micşorarea activităţii motorie (inhibă reglarea supraspinală a tonusului

muscular) – influenţă asupra nucleelor bazale, înlătură influenţa facilitară descendentă a formaţiei reticulare asupra reflexelor spinale.

Asupra măduvei spinale direct nu influenţează;– inhibă centrul termoreglator – hipotermie (creşte termoliza);– antivomitiv – blocada dopaminoreceptorilor zonei declanşatoare (trigher) a centrului vomei

(fundul ventricolului IV). Preîntâmpină voma provocată de apomorfină, morfină, antitumorale (cloretilaminele) – voma centrală;

– potenţează efectele preparatelor neurotrope: anestezicelor generale, hipnoticelor de tip narcotic, analgezicelor opioide.

Inervaţia periferică• Acţiuni eferente:

-adrenoblocantă – pe fondalul clorpromazinei reacţia presorie a Adr scade pronunţat sau apare efect inversat al Adr PA scade;

– M-colinoblocant – se micşorează (asemănător atropinei) secreţia glandelor salivare, bronşice, digestive. Transmiterea impulsurilor prin ganglionii vegetativi nu dereglează.

• Acţiuni aferente:– efect iritativ – la administrarea topică (locală) urmată de

anestezie;

– antihistaminică pronunţată (blochează receptorii H1-histaminici);

– spasmolitică musculotropă

FARMACOCINETICA

• Se adminstrează enteral şi parenteral. Durata de acţiune terapeutică 6 ore la administrarea unimomentană. Din TGI se absoarbe nu complect. Se metabolizează la primul pasaj hepatic (bariera hepatică). Biodisponibilitatea la administrarea entereală – 30%, i/v – se administrează lent – acţiune iritantă. În organism o mai mare parte se supune biotransformării. Clorpromazina şi metaboliţii se elimină prin rinichi şi intestin. Excreţia are loc lent (mai multe zile). La administrare îndelungată – se dezvoltă toleranţa (deprinderea) referitoare la efectul sedativ, hipotensiv şi alte efecte, atunci când acţiunea antipsihotică nu se modifică.

Derivaţii piperazinici

Trifluoperazină (triftazină)– acţiune antipsihotică mai selectivă, decât

clorpromazina;– efect sedativ mai slab decât clorpromazina;– efect antivomitiv – depăşeşte clorpromazina

(aminazina)– efect hipotensiv, adrenoblocant şi miorelaxant mai

slab decât clorpromazina;– mai frecvent apar dereglări extrapiramidale

Flufenazină (fluorfenazină)– efect antipsihotic analogic trifluoperazinei

(triftazinei)– efect antivomitiv – depăşeşte trifluoperazina– preparat cu acţiune prolongată – flufenazina

decanoat – act. 7-14 zile şi mai mult

NEUROLEPTICELE TIOXANTENE

Reprezentanţii: clorprotixen, clopentixol, flupentixol, suclopentixol, tiotixen.

CLORPROTIXEN (TRUXAL) Acţiunea antipsihotică cedează derivaţilor fenotiazinici. Posedă acţiune antidepresivă. Posedă efect sedativ pronunţat. Posedă acţiune antivomitivă (antiemetică). Potenţează acţiunea anestezicelor generale,

hipnoticelor şi analgezicelor opioide. Mai puţin inhibă - AR.

NEUROLEPTICELE BUTIROFENONE

HALOPERIDOL • Acţiunea se dezvoltă rapid şi durează timp îndelungat. La administrarea enterală – concentraţia

maximă în sânge la 2-6 ore şi se păstrează până la 3 zile.• Se elimină prin rinichi peste 5 zile la 40 % din substanţa administrată.• Acţiune antipsihotică înaltă. • Efect sedativ moderat.• Mecanismul de acţiune antipsihotic (psihotrop)

– blocada dopaminoreceptorilor; -adrenoblocada centrală;– dereglarea captării neuronale şi depozitării Noradrenalinei.

• Blochează D2 – dopaminoreceptorii zonei declanşatoare a centrului vomei.• Potenţează acţiunea: anestezicelor generale, hipnoticelor şi analgezicelor opioide.• Nu reduce faza somnului „rapid” (spre deosebire de fenotiazine).• Este lipsit de proprietăţi ganglioblocante şi atropinofore, slab blochează -AR periferici. PA nu

micşorează, nu provoacă hipotensiune ortostatică.• Efecte adverse:

– mai frecvent dereglări ale sistemului extrapiramidal;– pot fi reacţii cutanate;– rar leucopenie;– la supradozare – agitaţie, anxietate, frică, insonie.

DROPERIDOL• latenţa şi durata scurtă (2-3 minute şi respectiv 30 minute, la administrare i/v);• Indicaţii: urgenţe psihiatrice; neuroleptanalgezie (în asociere cu analgezicul• opioid -fentanil) - talamonal.

Neurolepticele difenilbutilpiperidine

Reprezentaţi: pimozid (orap), fluspirilen (imap), penfluridol (semap).

Profil farmacologic:– antipsihotice apropiate chimic şi

farmacologic de butirofenone;– antipsihotice polivalente foarte potente şi de

durată lungă; efect antihalucinator intens, iar antimaniacal şi antiautistic moderat;

– efecte vegetative anticolinergice foarte slabe;– tulburări extrapiramidale moderate;– efect sedativ foarte slab.

Antipsihotice „atipice”Neuroleptice benzodiazepine (dibenzazepine)

Reprezentanţi: clozapină (azaleptină, leponex); olanzapină; loxapină; clotiapină.

CLOZAPINA Profil farmacologic:• neuroleptice atipice (blocanţi neselectivi ai receptorilor

dopaminergici D1, D2 şi D4, fiind blocanţi şi ai receptorilor serotoninergici 5-HT2A , precum şi ai celor muscarinici, adrenergici alfa-2 şi beta, precum şi histaminergici H1); Clozapina are afinitate înaltă pentru receptorii 5-HT2A şi D4; la olanzapină blocajul este predominant 5-HT2A ;

• efecte antipsihotice, adrenolitice şi anticolinergice pronunţate;

• avantaj: risc minim de tulburări motorii neurologice; unicul din neuroleptice cu acţiune antipsiholitică pronunţată, practic nu exercită acţiune extrapiramidală nedorită este clozapina (azaleptina).

RA specifice sunt relativ frecvente şi unele grave; de ex.: supresia măduvei

hematoformatoare şi agranulocitoză reversibilă, dar posibil fatală, provocată de clozapină, cu o frecvenţă de 1-2% (impune

monitorizare leucogramei); de aceea, clozapina este antipsihotic de rezervă

pentru cazuri refractare (rezistenţa, toleranţa la antipsihoticele „tipice”);

Neuroleptice benzamide

Reprezentanţi: sulpirid, tiaprid, amisulprid

SULPIRID – Sulpirid – un blocant selectiv al D2

dopaminoreceptorilor.– Posedă acţiune antipsihotică pronunţată.– Are acţiune antivomitivă, un efect sedativ

nesemnificativ (slab). – E posibilă o hipotensiune nu mare. – Dereglările extrapiramidale sunt slab pronunţate. – Din TGI se absoarbe rău.– T½ - 5-10 ore.

Alkaloizi din rauwolfia

Reprezintanţii: reserpină

Mecanism de acţiune: – depleţia depozitelor de catecolamine

(NA, ADR, DA), acţiune simpatolitică.

Farmacodinamia şi farmacoterapia:– neurosimpatolitic antihipertensiv, indicat în HTA;– neuroleptic, indicat în psihoze – în caz de

intoleranţă la celelalte neuroleptice.

RA secundare:– de tip neurosimpatolitic;– la dozele neuroleptice: depresie cu tendenţa la

sinucidere.

DIVERSE GRUPE: Neuroleptice benzizoxazoli

RISPERIDON (rispolept)Farmacocinetica:

– absorbţie bună, per os;– metabolitul hidroxilat (9 - hidroxirisperidon) este activ (Tl/2 aprox. 19,5h).

Farmacodinamia:– neuroleptic atipic (cu afinitate mai redusă pentru receptorii D2, compartiv cu

receptorii 5 – HT2), – acţiune antipsihotică pronunţată;– antagonist predominant 5 – HT2 serotoninergici;– efect antipsihotiс marcat

Farmacotoxicologie şi farmacoepidemiologie: Avantajul, faţă de neurolepticele tipice antagonişti predominant dopaminergici, este absenţa practic a tulburărilor motorii extrapiramidale (relativ rar, diskinezie tardivă sau sindrom malign la supradozare).RA secundare specifice sunt: efecte de stimulare SNC (insomnie, agitaţie), disfuncţii la nivelul centrului hipotalamic al saţietăţii (creştere ponderală), tulburări de natură vasculară (cefalee, rinită), şi tulburări de vedere; hipotensiune, dereglări dispeptice, reacţii alergice.

CI: deprimarea SNC indusă prin consumul de etanol sau medicamente deprimante ale SNC.Farmacoterapie:

– Risperidon este antipsihotic de primă linie.– Indicaţia este în manifestările psihotice acute, tratament pe termen scurt.

– Parkinsonism, epilepsie, folosirea alcoolului, graviditatea şi alăptarea.

– Precauţii: în afecţiuni hepatice, renale, SCV cu decompensări, afecţiuni organice a SNC, dereglări a hematopoiezei.

– Nu trebuie administrate până şi în timpul activităţii şoferilor şi altor persoane de profesie ce necesită reacţii psihice şi fizice rapide.

– La cei cu glaucom se cere periodic de controlat tensiunea intraoculară.

– La administrare îndelungată la majoritatea antipsihoticelor se dezvoltă obişnuinţa (deprinderea).

– Dependenţa (pasiunea) nu se dezvoltă.

CONTRAINDICAŢII

TIMOIZOLEPTICELE (NORMOTIMICELE) Medicamente capabile să reducă tulburările circulatorii ale sferei afective

(deviaţiile dispoziţiei), iar la utilizarea profilactică – să preîntâmpine dezvoltarea simptomaticii depresive şi maniacale.

CLASIFICAREA

Sărurile de litiulitiu carbonat

litiu oxibatlitiu clorid

litiu gluconat

Valproaţiacid valproic

valproat de natriu

Derivaţi de carbazepină

carbamazepină

Blocantele canalelor calciului

verapamil diltiazemnifedipină

nimodipină

SĂRURILE DE LITIU

Sărurile de litiu acţionează mai specific: în manii – normalizând într-o măsură oarecare starea psihică, dar nu provoacă inhibiţie totală.

Poate fi un efect sedativ slab.

Sărurile de litiu – în fond în tratamentul maniilor.

MECANISMUL DE ACŢIUNE

Litiul este un cation (Li +), care imită efectele Na în țesuturile excitabile (canale de Na potenţial-dependente), se acumuleaza in celula (pentru că nu “se elimină" de Na + / K + -ATPaza) şi duce la pierderea relativă a K + intracelular, rezultând depolarizare celulă.

Un alt mecanism de acţiune mai probabil constă în reducerea disponibilului de fosfatidilinozitol. Posibil Li este un inhibitor al inozitol-1-fosfatazei ce inhibă transformarea inozitoltrifosfatului în fostatidilinozitol şi blochează reacţiile fiziologice metabolice ale neuronului la acţiunea mediatorului.

INDICAŢIILE

• stările de excitaţie ale psihozei maniacal-depresive;

• profilaxia decăderilor în psihozele maniacal-depresive;

• uneori în alte psihoze cu excitaţie, agitaţie, tulburări de afect;

• asocierea cu neurolepticele în cazul unor psihoze cu manie violentă, agitaţie marcată;

• asocierea cu neurolepticele în schizofrenie cu tulburări psihoafective şi psihoze delirante rebele.

Reacţiile adverse :

− tremor neînsemnat al extremităţilor inferioare (nu se combate de remediile antiparkinsoniene);

− somnolenţă, slăbiciune, cefalee (se micşorează în timpul terapiei şi la micşorarea dozelor);

− diaree, care uneori poate fi gravă chiar la micşorarea dozei, greaţă, vomă;− poliurie, polidipsie, care uneori pot duce la diabet insipid nefrogen;− hiponatriemie, hipomagniemie, hipofosfatemie;− retenţie hidrosalină în primele zile de tratament cu edeme pe membrele inferioare (datorită creşterii trecătoare a secreţiei de aldosteron);− sindrom de guşă cu creşterea volumului glandei

tiroide, rareori- hipotiroidism;− leziuni renale ireversibile la tratament îndelungat;− creşterea masei corporale;− efect teratogen (malformaţii cardiovasculare).

ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE)

Anxiolitice - preparate ce selectiv înlătură stările de spaimă, frică, încordare emoţională, dezadaptare la mediul

ambiant şi sunt eficiente în neuroze şi stări intermediare.

-”teamă fără obiect”- teama difuză “teama de gol” (P. Janet)-”frica fără cauză”-(Goldberg 1998)

-sentiment penibil pentru un pericol imprecis, nedefinit. (Guyotat)-stare patologică caracterizată prin sentimentul de “teamă fără obiect”

insoţit de semne somatice care indică hiperactivitatea sistemului nervos autonom

(Kaplan & Sadock 2001)

Caracteristici psihopatologice al anxietății:

-este desprinsă din concret - nedistinctă

-este proiectată în viitor

-viitorul – plin de surprize neplăcute, negative

-anxietatea este :

- mai ales potenţială decît actuală

- mai mult gandită decît trăită

Structurile anatomo-funcţionale ale anxietaţii

Structurile anatomice -sistemul limbic -coloratura afectivă a stimulilor externi-hipotalamusul -visceralitatea anxietăţii-subst. reticulată, locus caeruleus -fibre adrenergice în -subst. reticulată activatoare –hipotalamus -cortex

Neuromediatorii implicaţi -periferic -acetilcolina pentru -sistemul parasimpatic -adrenalina pentru -sistemul simpatic -central -serotonina -acetilcolina -GABA- mai ales

În funcţie de mecanismul de acţiune:• Agoniştii receptorilor benzodiazepinici - stimulanţi ai transmisiei

inhibitoare GABA (benzodiazepine): – diazepam, - lorazepam, – oxazepam, - alprazolam,– fenazepam, - midazolam, etc. – clordiazepoxid,

• Agoniştii receptorilor serotoninergici. Inhibitori ai transmisiei serotoninergice, prin mecanism agonist pe autoreceptorii serotoninergici 5–HT1A presinaptici).

– buspirona• Cu diverse tipuri de acţiune:

– simpatolitic central: • beta–adrenoblocant (propranolol); • agonist presinaptic alfa-2 (clonidina); -adrenoblocant – proroxan (piroxan);

– colinoblocator central – benactizin (amizil); – alte preparate: mebicar; benzoclidin (oxilidin);.

CLASIFICAREA ANXIOLITICELOR (TRANCHILIZANTELOR):

Mai des se folosesc agoniştii receptorilor benzodiazepinici -anxioliticele benzodiazepine

Clasificarea benzodiazepinelor, în funcţie de semiviaţa eliminării şi durata de acţiune.

– lungă (30-90 ore): • fenazepam, diazepam, medazepam (mezapam),

clordiazepoxid, flurazepam, clorazepat, clobazam; T½ 24 - 48 ore;

– medie-intermediară (10-30 ore): • lorazepam, nitrazepam, flunitrazepam, alprazolam, nozepam

(oxazepam) estozolam;

T½ - 6-24 ore;

– scurtă (sub 10 ore): • midazolam (mezapam), triazolam, tofisopam;

T½ ≤ 6 ore

Anxioliticele benzodiazepine:

BENZODIAZEPINELE - efecte:

– anxiolitică pronunţată (selectivă la : clordiazepoxid, medazepam),

– sedativ-hipnoinductoare (intensă la: diazepam); – hipnotică (micşorând tensiunea emoţională – contribuie la

apariţia somnului) – nitrazepam.– miorelaxantă: diminuă reflexele polisinaptice spinale şi

dereglează reglarea lor supraspinală(intensă la diazepam). Astfel de substanţe se referă la miorelaxante centrale.

– anticonvulsivantă (antiepileptică)– amnestetică (în doze mari pot provoca amnezie);– potenţează acţiunea deprimantă asupra SNC a substanţelor cu

acţiune de tip stupefiant.– nu modifică în dozele obişnuite TA.

Mecanismul de acţiune:

Benzodiazepinele sunt agonişti ai receptorilor benzodiazepinici, care sunt strâns legaţi cu GABA – receptorii. La stimularea receptorilor benzodiazepinici are loc activarea

alosterică a receptorilor GABA. Interacţiunea benzodiazepinelor cu receptorii benzodiazepinici se manifestă prin efect GABA–mimetic, ce duce la creşterea

frecvenţei de deschidere a canalelor ionilor de Cl- cu majorarea penetrării Cl-. Apare hiperpolarizarea membranei cu inhibarea formării potenţialilor de acţiune, reducerea

excitabilităţii nervoase şi inhibiţia activităţii neuronale.

• Absorbţia per os este bună, cu viteze diferite, în funcţie de gradul de lipofilie; i.m. rata absorbţiei mai mică decât per os; se absorb bine din TGI în special în duoden, – mai bine se absoarbe – diazepam; – mai lent – nozepam, lorazepam; – loc intermediar – alprazolam, midazolam.

• Difuziunea prin bariera hemato-encefalică, prin placentă şi laptele matern este bună; mai rapidă pentru benzodiazepinele mai lipofile (ex. diazepam);

• Legare de proteinele plasmatice este în procent mare (70 – 90%), corelat cu gradul de lipofilie (de ex. 90% la diazepam); fiind lipofile – cantităţi mari se depozitează în ţesutul adipos.

FARMACOCINETICA AL BENZODIAZEPINELOR

Benzodiazepine de tip diazepamReprezentanţi: diazepam, clordiazepoxid, medazepam, bromazepam,

clorazepat, flurazepam.Profil farmacocinetic: T ½ lung (15-60 ore); biotransformarea la

metaboliţi activi (nordazepam, oxazepam). Durata de acţiune lungă.

DIAZEPAMFarmacocinetica:

– Lipofilie înaltă, cu o absorbţie per os rapidă şi practic completă; Atenţie! Viteza absorbţiei crescută la asocierea cu alcool. Concenraţia plasmatică maximă se atinge la cca 1 oră (0,5-1,5 ore) de la administrare; steady state la 7 zile;

– Legarea de proteinele plasmatice este foarte înaltă (98,7%);– Distribuirea rapidă în creier, prin bariera hemato-encefalică,

este urmată de redistribuirea în ţesutul adipos. Atenţie! La obezi, posologia se stabileşte în funcţie de greutatea reală, numai în tratament de scurtă durată; în tratament de lungă durată este posibilă cumularea în ţesutul adipos, cu efecte de supradozare;

Biodisponibilitatea diazepamului este scăzută, per os, datorită biotransformării masive la primul pasaj hepatic. Totuşi dozele utilizate per os nu trebuie să fie crescute corespunzător efectului primului pasaj asupra substanţei active, deoarece metaboliţii formaţi sunt activi;

Biotransformarea pe căile SOMH (sistem oxidativ microsomial hepatic), la doi metaboliţi activi: la nordazepam şi oxazepam. Oxazepamul activ este glucuronoconjugat la metabolit final inactiv;

Timpul de înjumătăţire al diazepamului este crescut (de 2-5 ori) în cazul în care biotransformarea hepatică este dominată: nou-născuţi, vârstnici, insuficienţa hepatică, consum de alcool; timpul de înjumătăţire este mai scurt la fumători;

Eliminarea pe cale renală, în formă de metabolit glucuronoconjugat. O parte se elimină pe cale biliară şi participă la circuitul entero-hepatic;

Farmacocinetica

Farmacodinamia

Acţiunea anxiolitică intensă este utilă în terapia sindromului anxios, sindromului psiho-neurovegetativ, anxietăţii din neuroze şi psihoze, anxietăţii însoţite de insomnie.Acţiunea miorelaxantă intensă poate fi utilizată

pentru combaterea contracturilor şi stărilor spastice musculare.

Acţiunea anticonvulsivantă este indicată în stări convulsive de diferite cauze (tetanos etc.) şi în stare de rău epileptic.

Efectul sedativ – hipnoinductor este indicat în hiposomnia din neuroze sau psihoze.

În preanestezie este util pe cale i.v.

• RA proprii benzodiazepinelor administrate în primul trimestru de sarcină: efecte teratogene (fisuri labio-palatine).

• RA comune tranchilizantelor: somnolenţă, încetinirea reacţiilor motorii (ataxia), dereglarea memoriei, slăbiciuni, diplopie, cefalee, greaţă, dereglarea ciclului menstrual, reducerea potenţei sexuale, erupţii cutanate, obişnuinţă, farmacodependenţă cu sindrom de sevraj (suspendare).

• Obişnuinţa (deprinderea) se instalează după administrarea cronică, cu tendinţa la mărirea dozei.

• Toleranţa şi Farmacodependenţa (fizică şi psihică) este dezvoltată la administrarea de doze mari, timp îndelungat (6 luni). Întreruperea bruscă declanşează sindromul de sevraj (suspendare, Rebound) manifestat prin: insomnie, anxietate, agitaţie, stare confuzională. Sindromul de sevraj apare numai după câteva zile de la întreruperea administraţiei, în cazul benzodiazepinelor cu timp de înjumătăţire lung, dar se declanşează brusc şi este sever, în cazul benzodiazepinelor cu timp de înjumătăţire scurt (triazolam, alprazolam, tofisopam, oxazepam).

• Antidot în intoxicaţie: antagonist al benzodiazepinelor- Flumazenil (Anexate )

Reacţii adverse

Mecanism de acţiune: antagonist competitiv al benzodiazepinelor, pentru situsul benzodiazepinic situat pe complexul receptor GABA. Blochează receptorii benzodiazepinici şi înlătură complet sau reduce expresivitatea majorităţii efectelor cenrale a anxioliticelor benzodiazepinice.

Farmacocinetica. Epurarea prin biotransformare hepatică la metaboliţi inactivi – la primul pasaj hepatic.T½ foarte scurt (T½ cca. 30-60 min.). Durata efectului, foarte scurtă (30-60 minute). Poate fi administrat repetat.

Farmacodinamia.Indicaţie: antidot la supradozarea sau intoxicaţia

acută cu benzodiazepine şi pentru antagonizarea sedării (lichidarea efectelor) benzodiazepinice din anestezia generală (practica chirurgicală sau diagnosticare).

Calea de administare este intravenoasă.

FLUMAZENIL

Profil farmacologic asemănător cu al diazepamului, cu următoarele deosebiri:– Biotransformare ca la diazepam;– T ½ este lung, atât pentru medazepam (25-55 ore), cât şi

pentru metaboliţii activi (30-90 ore);– Anxiolitic de intensitate mai scăzută, comparativ cu

diazepamul;– Efectele hipnotic-sedativ, miorelaxant şi

anticonvulsivant sunt foarte slabe;– RA au frecvenţă mai redusă, somnolenţa de intensitate

redusă (tranchilizant de zi), este mai frecventă la vârstnici.

Farmacodinamia: indicaţie ca anxiolitic.

MEDAZEPAM (mezapam)

Reprezentanţi: buspirona, gepirona, ipsapirona, tiospirona.

BUSPIRONA• Mecanism de acţiune, indirect:

– Agonist al receptorilor serotoninici 5– HT1A presinaptici ai creierului, cu diminuarea eliberării şi favorizarea recaptării serptoninei. Stimularea receptorilor contribuie la un efect autoinhibitor ce duce la reducerea activităţii neuronilor nucleului central inferior (Nucleus raphei), micşorarea sintezei şi eliminării serotoninei.

– Buspirona se mai leagă cu receptorii dopaminici. – Nu posedă efect GABA – ergic mimetic.

• Profil farmacodinamic: – Selectiv anxiolitic pronunţat aproape analogic cu diazepam; – Nu interacţionează cu receptorii benzodiazepinici şi sunt absente

acţiunile adiacente cunoscute la benzodiazepine şi anume: sedativ-hipnotică, miorelaxantă şi anticonvulsivantă.

– Efectul se instalează lent, după un tratament de peste o săptămână (datorită mecanismului indirect de acţiune).

Tranchilizante agonişti 5–HT1A serotoninici

Farmacocinetica: – Se absoarbe bine din TGI. – Bd per os, mică (≈4%) datorită biotransformării la nivelul primului

pasaj hepatic (până la 90%); – T ½ - reducerea concentraţiei în sânge cu 50% → 4-8 ore;– Se leagă cu proteinele plasmatice 95%.– Eliminare renală şi digestivă

Indicaţii:Anxiolitic util în anxietate cronică, datorită instalării lente a efectului (zile-săptămâni).

– Este ineficace în atacuri de panică.Reacţii adverse:

– RA relativ frecvente sunt: ameţeli, cefalee, stare de excitaţie (nervozitate), greaţă, diaree, parestezii. Slab pronunţată este capacitatea de a provoca deprinderea şi pasiunea (dependenţă medicamentoasă).

BUSPIRONA

Derivat difenilmetanului – benactizin (amizil)

Farmacodinamia. Face parte din colinoliticele centrale.– Aţiunea sedativă se datorează inhibiţiei – M colinoreceptorilor

formaţiunii reticulare a creierului.– Intensifică acţiunea substanţelor de tip stupefiant şi analgezicelor

opioide.– Posedă acţiune anticonvulsivantă. – Inhibă reflexul tusei.– Posedă acţiune M-colinoblocantă periferică: (micşorează spasmul

musculaturii netede, dilată pupilele, inhibă secreţia glandelor). – Posedă acţiune anestezică şi antihistaminică.

Farmacocinetica. Se absoarbe bine din intestin. Acţionează câteva ore. Se elimină cu urina.

Efectele adverse sunt datorate acţiunii atropinofore (xerostomie, tahicardie, dilatarea pupilelor etc.).

Contraindicat în glaucom.

La anxiolitice se referă şi trioxazin, benzoclidin (oxilidin) şi al.Proprietăţi anxiolitice posedă şi β – AB (propranolol).

Indicaţiile (benzodiazepinelor) în funcţie de spectrul farmacodinamic şi profilul farmacocinetic:– în neuroze şi stări de tip nevrotic (anxiolitic);– în sindromul anxios (diazepine, tip diazepam, care sunt anxiolitice

intense şi cu eliminare lentă) clordiazepoxid, medazepam etc.;– în hiposomnii psihogene, nevrotice (diazepine, tip nitrazepam, care

sunt sedativ-hipnogene intense, cu durata de acţiune intermediară (insomnii) - nitrazepam);

– în convulsii şi epilepsie (clonazepam, nitrazepam, diazepam), în statusul epileptic – i/v (anticonvulsivante);

– în stări spastice ale muşchilor striaţi: benzodiazepine miorelaxante ca diazepam i/v (ca miorelaxante);

– inducţia anesteziei generale şi preanestezie (midazolam, diazepam) (premedicaţie în intervenţii chirurgicale);

– tratamentul alcoolismului, în curele de dezintoxicare (diazepam i.v. sau per os, în doze repetate).

FARMACOTERAPIE

SEDATIVELE

• Preparate din diverse grupe farmacologice cu acţiune calmantă nespecifică datorită micşorării excitaţiei SNC şi reactivităţii lui la agenţii externi

CLASIFICAREA

Bromuri • Bromură de sodiu • Bromură de potasiu • Bromură de calciu

Benzodiazepine • Diazepam• Fenazepam• Clordiazepoxid etc. în

doze mici.Barbiturice (în doze mici)

• Barbital sodiu• Amobarbital• Fenobarbital

De provenienţa vegetală Exract şi tinctură din:

• Odolean (Valeriana)• Păducel (Crataequs)• Talpa gâştei (Leonurus)• Pasifloră (Passiflora)

H1 – antihistaminice • Difenhidramină • Clemastină• Prometazină

Remedii combinate •Corvalol•Valocordin•Valosedan•Beloid•Novo-pasit

MECANISMUL DE ACŢIUNE

− amplifică procesele de inhibiţie sau le diminuie pe cele de excitaţie;

− sedativele, în dozele respective, nu posedă o acţiune concretă asupra unor sisteme mediatoare ci micşorează influxul de natriu în celulă cu diminuarea reacţiilor motorii şi emoţionale la acţiunea factorilor exogeni (încordarea psihoemoţională, iritabilitatea, excitabilitatea, instabilitatea, neliniştea);

− acest efect se manifestă în primul rând asupra sistemelor polisinaptice, scoarţei cerebrale, formaţiei reticulate şi

interrelaţiilor lor.

INDICAŢIILE

• iritabilitate crescută;• stări asteno-neurotice;• tulburări de somn;• maladii psihosomatice (distonie

neurovegetativă, hipertensiune arterială, eczemă, neurodermită etc.);

• stări spastice ale musculaturii netede (pilorospasm, laringospasm etc).

BROMURILE

• efectul sedativ se explică preponderent prin intensificarea proceselor inhibitorii din SNC cu restabilirea raportului dintre cele excitatorii şi inhibitorii;

• reduc reacţiile motorii şi emotive la factorii exogeni;• contribuie la instalarea şi aprofundarea somnului;• efectul sedativ depinde de tipul SNC şi starea lui funcţională

(cu cât el este mai slab cu atât dozele sunt mai mici);• din cauza cumulării pot duce la intoxicaţie cronică

(bromism)!• datorită acţiunii sedative slabe şi pericolului de cumulare

utilizarea este redusă, fiind folosite preponderent în combinaţii, în doze reduse, cu potenţarea reciprocă a acţiunii.

Se manifestă prin inhibiţie totală,

apatie, dereglarea memoriei,

leziuni cutanate tipice (acnee bromice).

Acţiunea iritantă a bromurilor duce la inflamaţia mucoaselor ce sunt însoţite de tusă, guturai (rinită), conjunctivită, diaree.

Tratamentul bromismului:

Suspendarea adminisrării sărurilor de brom şi intensficarea eliminării lor din organism prin administrarea cantităţilor mai mari de NaCl, lichid abundent şi diuretice (saluretice).

BROMISM