CORTICOTERAPIA

MEDICAMENTELE

ANTIINFLAMATOARE

STEROIDIENE

Definiie:

hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizai pornind de la formula hormonului principal circulant, de origine suprarenalian cortizol (hidrocortizon)

Mecanisme de aciune:

aciune antiinflamatoare

inhibarea sintezei de PG i LT

inhibarea producerii de citokine

scderea capacitii PMN de a rspunde la stimuli inflamatori

stabilizarea membranelor lizozomale

inhibarea producerii de radicali de oxigen

aciune imunosupresiv

scderea numrului i funciilor monocitelor, limfocitelor

Produii naturali:

Cortizol (Hidrocortizon)

Cortizon

Produii sintetici:

Derivai delta

delta cortizon Prednison

delta hidrocortizon - Prednisolon

Derivai metilai - Metilprednisolon

Derivai fluorurai Triamcinolon (Volon, Kenacort)

Alii:

Dexametazon (Superprednol)

Betametazon (Celestone)

Diprophos

Indicaiile corticoterapiei

n bolile reumatismale

1. Vasculite, colagenoze, LES tratament de baz

2. Poliartrita reumatoid sever (cu vasculit), n formele medii i uoare ce nu rspund la AINS, sau cnd se iniiaz un tratament de fond al crui efect se instaleaz mai lent

3. Spondilita anchilozant cu afectare periferic tratament local

4. Artrozele beneficiaz de tratament local

5. Reumatismul abarticular tratament local

6. Lombosciatica discopatic tratament local

7. RAA mai ales n afectarea cardiac

Contraindicaii

Ulcer gastroduodenal n perioad acut

Infecii (tuberculoza)

Diabetul zaharat

Osteoporoza sever

Insuficiena cardiac, HTA sever

Afectri oculare: glaucom, cataract

Antecedente psihiatrice

Mod de administrare

Tratament sistemic

per os

i.m

i.v

Tratament local

intraarticular

periarticular

topic local

Administarea oral

Doze mici (5-15 mg Prednison)

Doze medii (15-40 mg Prednison)

Doze mari (peste 40 mg Prednison)

Doz de atac = 1 mg/kg corp/zi, n 3 prize, cu

scdere foarte lent

Doz de ntreinere = 5-10 mg/zi

Mod de administrare: zilnic, altern, intermitent

Administrarea intravenoas

Metilprednisolon:

Pulsterapie 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dat pe

lun, 6-12 luni

Minipulsterapie 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv

Avantaje:

efect rapid, permite administrarea unei cantiti mari

de drog, permite scderea ulterioar a dozelor

Dezavantaje:

reacii adverse mai mari

Administrarea intramuscular

Administrarea intramuscular (corticoterapia de stimulare):

lipsa de rspuns la doze sczute i relativ sigure de glucocoticoizi

dorina de a evita unele reacii adverse

Avantaje: absena efectului de supresie al axului HHC, toleran digestiv bun

Dezavantaje: necesit administrare parenteral, produce retenie hidrosalin,

melanodermie

Corticoterapie de durat limitat, n special n PR.

Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) 0,5-1 mg/zi i.m. n primele 3-5 zile, apoi aceleai doze la cte 2 zile, timp de 2 sptmni, ulterior la 3-7 zile timp ndelungat, dar nu nelimitat

Tratament local

Tratament local (sinoviortez chimic)

aciune direct asupra sinovitei reumatoide

Avantaje: concentrarea substanei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim

cu doz minim, reducerea frecvenei reaciilor adverse

Se folosesc glucocorticoizi sub form de suspensie sau suspensie microcristalin, injectai local (intraarticular sau periarticular)

Se administreaz n PR form oligoarticular, n artroze, n periartrita scapulo-humeral, n lombosciatica discopatic.

Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, metilprednisolon acetat, betametazon fosfat sodic asociat cu betametazon dipropionat (Diprophos)

Tratament local

Rata de administrare

3-4 ori/an articulaii mari

2-3 ori/an articulaii mici

Cantitatea de glucocorticoid injectat intraarticular 2,5 - 15 mg prednisolon articulaii mici ale membrelor

25 - 50 mg prednisolon articulaii mari

Complicaii ale administrrii locale: infecie

sinovit microcristalin

ruptur de tendon

hipopigmentaie

atrofie de esut subcutanat

Reacii adverse

1. Scderea capacitii de aprare a organismului

(risc crescut de infecii)

2. Endocrine i metabolice (sindrom Cushing

iatrogen, modificri somatice, hiperglicemie,

hiperlipemie, steatoz hepatic, stimulare

medular)

3. Alte localizri (aparat locomotor, C-V, digestiv,

SNC, ocular, cutanat)

Prevenirea i combaterea

reaciilor adverse

Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic

Protecie gastric

Tratament antiosteoporotic

Aport suplimentar de potasiu

Anxiolitice

Antibiotice n caz de infecii

TERAPIA

IMUNOSUPRESOARE

Definiie

Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau

citostatice) reduc activitatea sau ndeprteaz din

organism elementele efectoare ale reaciilor

imune, celule sau mediatori solubili; afecteaz

transformarea blastic i proliferarea limfocitelor

B i T prin interferarea sintezei acizilor nucleici

sau a unor proteine enzimatice sau structurale

Efecte terapeutice

Rezultatele terapeutice se datoreaz:

efectului antiinflamator (prin inhibarea proliferrii

precursorilor celulari ai monocite, limfocite i a

celulelor din focarul inflamator)

aciunii de supresie a metabolismului esutului

conjunctiv

Indicaii n reumatologie:

Vasculite sistemice

LES forme severe, cu nefropatie

PR sever cu vasculit

Sclerodermie, dermatopolimiozit

Clasificare:

Imunosupresoarele folosite n reumatologie (per

os i/sau i.v.)

Ageni alchilani: Ciclofosfamida, Clorambucil

Antimetabolii:

analogi de sintez ai purinelor: Azatioprina

antagoniti ai acidului folic: Metotrexat

Altele: Ciclosporina A, Leflunomid,

Mycophenolate mofetil, Tacrolimus

CICLOFOSFAMIDA (Endoxan,

Citoxan)

Acioneaz asupra reaciilor imune umorale i celulare

Mod de administrare:

per os, n doz de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doz de ntreinere 1 mg/kg corp/zi

i.v. n pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dat pe lun, 6-7 luni

Reacii adverse specifice: cistit hemoragic, steril, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm. dimineaa, urmat de ingestia unor mari cantiti de lichde, miciuni frecvente, ageni uroprotectori)

AZATIOPRINA (Imuran)

Analog purinic ce inhib sinteza ADN,

determinnd scderea producerii de Ac.

Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2

- 3 tb/zi)

Reacie advers specific: este moderat

hepatotoxic

METOTREXAT (Antifolan)

Analog structural al acidului folic, blocnd formarea ac. tetrahidrofolic forma activ a ac. folic, se ntrerupe sinteza i replicarea ADN i funcia limfocite T i B.

Mod administrare: 7,5 15 mg/sptmn

1 tb=2,5 mg, 3 tb/sptmn, la 12 ore interval

De elecie n PR

Reacii adverse specifice: fibroz pulmonar, hepatic

CICLOSPORINA A (Sandimun,

Neoral)

Previne formarea i eliberarea IL2, blocheaz

activarea limfocitelor T

Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi

Reacii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate,

hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize

convulsive.

LEFLUNOMID (Arava)

Inhib sinteza pirimidinelor, inhib sinteza ARN i ADN, inhib proliferarea celular i activarea limfocitelor T

Mod administrare: 100 mg/zi, n primele 3 zile, apoi 20 mg/zi, per os

Se poate asocia: MTX 7,5 mg/spt.+Arava 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi

Se adm. n PR

Reacii adverse specifice: cretere transaminaze, diaree, rush cutanat, grea, infecii mai ales respir., cefalee, HTA, rar IR, pancitopenie i boli limfoproliferative

MYCOPHENOLAT MOFETIL

(CellCept)

Inhib proliferare limfocite T, inhib sinteza

purine, crete nivel IL10

Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi

Se adm. n vasculite, n colagenoze

Reacii adverse: hematurie, stare pseudo-gripal,

febr, dureri toraco-abdominale

TACROLIMUS (Prograf, FK506)

Inhib limfocitele Th CD 4+

Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi

Se adm. n vasculite, n colagenoze, n afeciuni

oculare: iridociclit, uveit

Reacii adverse: dureri abdominale, anxietate,

convulsii, halucinaii, stri pseudo-gripale

Reacii adverse comune

Supresie medular cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medular)

Rezisten sczut la infecii

Tulburri digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)

Alopecie

Sterilitate; azospermie; anovulaie

Efect teratogen

Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)

TERAPIA BIOLOGIC -

MEDICAMENTELE

IMUNO MODULATOARE

Definiie:

Medicamentele imunomodulatoare blocheaz selectiv i inhib fie activitatea anormal a limfocitelor T, fie rspunsul inflamator procese ce au un rol cheie n declanarea afeciunilor reumatice.

Denumirea agenilor biologici sugereaz structura molecular a fiecruia: terminaia mab desemneaz Ac monoclonali

a) ximab Ac monoclonali chimerici (oarece+om) induc sinteza de Ac neutralizani ce le reduc eficiena

b) zumab Ac monoclonali umanizai

terminaia cept indic fuziunea dintre un receptor i poriunea Fc a Ig G1 umane.

inte terapeutice biologice

Citokinice:

IL1,6,18,15

TNF alfa

Noncitokinice:

molecule costimulatoare: CTLA4, CD28

mitogeni

Tipuri de ageni biologici

Antagoniti de receptori:

IL1 Anakinra

Receptori solubili:

RANK-Fc Etanercept

Anticorpi monoclonali antireceptori:

anti IL6 R

Anticorpi monoclonali anticitokine:

Infliximab, Adalimumab

Anticorpi anti-TNF alfa Infliximab (Remicade)

Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa

Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) n pev timp de 2-3 ore n sptmnile 0,2,6 apoi din 8 n 8 sptmni

Indicaii: PR, SA, AP, maladia Crohn

Contraindicaii: infecii severe, antecedente de TBC netratat, sarcin, alptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite), intoleran la produs

Reacii adverse: infecii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, grea, febr,

bronhospasm

formare de Ac antinucleari i ADN dublu catenar

Se administreaz cu MTX pentru a scdea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade

Anticorpi anti-TNF alfa Adalimumab (Humira)

Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa

Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dat la 2 sptmni (pentru eficacitate maxim + MTX)

Indicaii: PR

Contraindicaii: infecii acute i cronice, alte medicamente biologice

Reacii adverse: rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburri gastro-intestinale

imunosupresie

inflamaie la locul injectrii

Anticorpi anti-TNF alfa Etanercept (Enbrel)

protein de fuziune ntre receptorul p75 pentru TNF alfa i Ig G1 (blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa)

Mod de administrare: 25 mg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la adult

0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la copil mai mare de 4 ani

Indicaii: PR, artrita cronic juvenil, AP, SA

Contraindicaii: infecii severe, antecedente de TBC netratat, sarcin, alptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite), afeciuni demielinizante, intoleran la produs

Reacii adverse: infecii, citopenie sever,

erupie i durere la locul injectrii,

afeciuni demielinizante SNC,

inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)

Antagonist receptor IL1

Anakinra (Kineret)

Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX)

Indicaii: PR sever la pacienii cu vrst mai mare de 18 ani

Contraindicaii: infecii acute i cronice, alte medicamente biologice

Reacii adverse:

imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)

cefalee

tulburri gastro-intestinale

inflamaie la locul injectrii

EFECTE FARMACOLOGICE reduc semnele i simptomele de boal

scad progresia leziunilor osteocartilaginoase

(dovedit prin examene Rx)

mbuntesc calitatea vieii

Agenii biologici acioneaz selectiv asupra

componentei celulare a rspunsului imun, de aceea

se consider improbabil s determine afeciuni

organice (ficat, rinichi)

Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii,

limfopenii, infecii severe