Home >Health & Medicine >Antibioterapia in infectiile bacteriene de tract respirator

Antibioterapia in infectiile bacteriene de tract respirator

Date post:16-Jul-2015
Category:
View:230 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • ANTIBIOTICELE N INFECIILE BACTERIENE DE TRACT RESPIRATOR

  • INFECII COMUNITARE DE TRACT RESPIRATORSINUZITELE BACTERIENE ACUTEEXACERBRILE BACTERIENE ACUTE ALE BRONITELOR CRONICEPNEUMONIA COMUNITARINFECIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR - MICI PROVOCRI N ASISTENA MEDICAL PRIMAR- The Journal of Familiy PracticeApril 2005 Vol. 54, No. 4

    OTITELE BACTERIENE ACUTEFARINGITELE ACUTE

  • INFECIILE COMUNITARE RESPIRATORIINecesit iniierea prompt a terapiei antibiotice

    Diagnosticul i alegerea terapiei antibacteriene se realizeaz n absena testelor diagnostice.

    n condiiile rezistenei bacteriene n continu cretere, alegerea terapiei antibacteriene adecvate reprezint unul dintre factorii cei mai importani n managementul bolii, de care depinde evoluia clinic a pacientului.

    SINUZITELE BACTERIENE ACUTEEXACERBRILE BACTERIENE ACUTE ALE BRONITELOR CRONICEPNEUMONIA COMUNITAROTITELE BACTERIENE ACUTEFARINGITELE ACUTE

  • ABidealspectru larg de aciuneactivitate bactericidtimp lung de njumtiretoxicitate selectiv pentru celula bacterianabsena toxicitii pentru organismul uman

    penetraie optim n esuturi CALITILE ANTIBIOTICULUI IDEAL

  • Etiologia infeciilor de tract respiratorGermenii cel mai frecvent ntlniiRinosinuzita: S.pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarrhalis1Otita medie acuta: S. pneumoniae, H. Influenzae2

    Faringoamigdalita: SBGA, S. pneumoniae, Staphylococus spp.3Pneumonia comunitara: S. pneumoniae, H. Influenzae, 4Acutizarile bronsitei cronice / BPOC:H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis51 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S15S.2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S263. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-94. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-11805. Guthrie, CHEST 120/6/2001Traheobronsite acuteVirusuri, Mycoplasma, Chlamydia + S.pneumoniae, H. Influenzae (vrstnici, tarai)

  • Principii de antibioterapie

    - Selectarea antiboticului adecvat n funcie de :

    microorganismul cauzator al infeciei ( n funcie de identitatea i sensibilitatea acestuia la un anumit antibiotic )factori particulari ai pacientului :afeciuni colateralemedicaie concomitentterapie anterioar cu antibioticesarcincalea de administrare cea mai adecvatlocalizarea infecieiprofilul de siguran al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacientcostul terapiei

  • Principii de antibioterapie

    Mecanism de actiune al antibioticelor : A. Bacteriostatice -stopeaz creterea i replicarea bacterian (inhibarea temporar a multiplicrii germenilor)

    - succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor imune ale organismului

    - se pot mentine cantiti suficiente de ageni patogeni pentru a iniia un al doilea ciclu de infecie - bacteriostatice tipice: sulfamidele i tetraciclinele

  • Principii de antibioterapie

    B. Bactericide

    - distrugerea (omorrea) germenilor microbieni la CMI de chimioterapic

    - numrul total de microorganisme viabile scade aciune bactericid absolut - intereseaz toi germenii, att n repaus ct i n multiplicare (aminiglicozide i polimixine)

    aciune degenerativ-bactericid - intereseaz doar germenii aflai n multiplicare, cu metabolism activ (peniciline i cefalosporine)

  • Principii de antibioterapieMsurarea eficienei antibiotice :

    CMI: concentraia minim de antibiotic necesar pentru a inhiba creterea bacterianCMI 50CMI 90CMB: concentraia minim de antibiotic care produce moarte bacterian

    - selecia antibioticului se bazeaz pe determinarea CMI, cu excepia unor situaii clinice bine alese (endocardit, meningit) cnd se aplic determinarea CMB

    - pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor este necesar ca timpul de meninere al unor concentraii plasmatice la valori de 4 ori > CMI s fie de cel puin 50 % din valoarea intervalului de timp dintre doze

  • Principii de antibioterapie Factori importani ce influeneaz eficiena unui antibiotic :

    penetrarea antibioticului la locul infeciei

    distribuia n organism a antibioticului;

    instalarea rezistenei bacteriene sau potenialul de inducere a rezistenei bacteriene

  • Penetrarea antibioticului la locul infeciei (-lactami vs macrolide)-lactamii se localizeaz predominant n spaiul interstitial, acolo unde sunt localizai majoritatea germenilor implicai n ITR

  • Distribuia n organism a antibioticelor afecteaz eficiena bacteriologic-lactamiSpaiul intracelularConcentraia tisular (g/ml)0.512120.540Spatiul interstiial S. pneumoniaeH. InfluenzaeM. catarrhalisL. pneumoniaeM. pneumoniaeConcentraia seric (g/ml)Macrolide-lactamii se distribuie n spaiul extracelular n aceleai concentraii ca i n snge

  • Macrolidele ating concentraii mici n spaiul extracelularConcentraiile atinse de macrolide n spaiul extracelular nu ating CMI pentru H.influenzae i S.pneumoniae macrolido-rezistent. Doar S.pneumoniae susceptibil la penicilin este complet acoperit.

  • 1. Utilizai antibiotice cu spectru larg.

    2. Re-evaluai zilnic regimul antimicrobian pentru: optimizarea eficacitii prevenirea rezistenei evitarea toxicitii scderea costurilor

    3. Limitai durata tratamentului la 7-10 zile.

    4. Oprii terapia antibiotic dac sursa este ne-infecioas. R.P. Dellinger i colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Principii de alegere a terapiei antibiotice adecvate

  • ANTIBIOTICE UTILIZATE N TRATAMENTUL INFECIILOR RESPIRATORII COMUNITAREBETA-LACTAMINE - PENICILINE - CEFALOSPORINE

    MACROLIDE

    FLUOROCHINOLONE

  • PENICILINELE eficiente, spectru larg, utilizate n tratamentul empiric al infeciilor uoare-moderate de tract respirator.penicilinele cu spectru ngust (benzilpenicilina) sunt utilizate n infecii specifice.variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/aduli).ating rapid concentraii terapeutice tisulare.rezisten bacterian important (prin producere de beta-lactamaze i prin modificarea PBP).absorbia este influenat de alimente.pot determina alergie la peniciline.

  • 4 generaii, diferite prin spectru de aciuneGeneraia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)aciune bun fa de germenii Gram pozitivi, aciune modest fa de germenii Gram negativiGeneraia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)spectru de aciune pe germenii Gram pozitiviaciune superioar pe germenii Gram negativi fa de gen. I, dar mai sczut fa de gen. IIIGeneraia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)aciune slab pe germenii Gram pozitiviactive pe germenii Gram negativiGeneraia a IV-a (cefepima)spectru de aciune al gen. III extins, stabilitate fa de hidroliza indus de beta-lactamazeutilizate pentru infecii nosocomialeCEFALOSPORINELE

  • Clasificare nou :

    Cefalosporine vechi :cefalexincefazolincefadroxilCefaclor

    Cefalosporine noi :cefuroximcefprozil ceftibutenCEFALOSPORINELE

  • Bactericide, inhib sinteza peretelui celulei bacteriene, prin legarea de PBP.

    Conin un nucleu beta-lactamic, la care se adaug un inel dihidrotiazinic.

    Stabilitate intrinsec crescut la aciunea -lactamazelor, conferit de structura molecular

    CEFALOSPORINELE

  • au n structur un inel lactonicspectru antimicrobian largdifuzie tisular bun - utile n infeciile cu germeni intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionellaprofil de siguran bun, cu toxicitate sczutcomplian terapeutic bun (noile macrolide)

    rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae 30-31% n 2000-2002rezisten bacterian ncruciat n cadrul clasei

    MACROLIDELE Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)

  • ERITROMICINA prima macrolid descoperit (1952)

    spectrul de aciune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili (Cl.perfrigens, Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))

    aciune moderat mpotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, etc.

    rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae, S. pyogenes i muli stafilococi, inclusiv S. Aureus

    se acumuleaz n ficat (determin hepatit colestatic) i se elimin prin bil

    MACROLIDELE

  • CLARITOMICINA

    spectru de aciune mbuntit comparativ cu eritromicina (fa de Gram pozitivi)aciune puternic fa de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.absorbia este influenat de alimente (sczut)deoarece se elimin n proporie mare pe cale renal, dozele trebuie ajustate n funcie de afectarea renalinteraciuni cu clase de medicamente uzuale, incluznd antivirale, antihistaminice, antiaritmice, etc.contraindicat la vrstnici (peste 65 ani)rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes). aciune slab fa de H. influenzae

    MACROLIDELE

  • MACROLIDELE AZITROMICINA

    puin activ fa de bacteriile Gram pozitiveS. pneumoniae, S. pyogenes i unii stafilococi dezvolt rezistenaciune puternic mpotriva germenilor Gram negativi i bacteriilor care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M. pneumoniae, L. pneumophila.absorbia este influenat de alimente (sczut).absorbie sczut de antiacide.rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).nu atinge concentraii mari la locul infeciei.

  • MACROLIDELE

    Studii recente susin c utilizarea crescut de azitromicin este principalul factor care determin rezistena la macrolide

    Se presupune c timpul de njumtire prelungit al azitromicinei determin concentraii tisulare subinhibitorii, ceea ce favorizeaz rezistena bacterianTherapy 2006;3(4)527-533

  • Macrolidele: potential de inducere a rezistenei bacterienePersistena n organism a macrolidelor n concentraii subinhibitorii realizeaz o ,,presiune de selectie a rezistenei bacteriene. Acest presiune este mai mare n cazul agenilor cu timp de njumatire lung (ex: azitromicina, care persist n organism 14-20 zile).OtolaryngologyHead and Neck Surgery January 2004 volume 130 number 1

  • FLUOROCHINOLONELEspectru larg de activitate, active n administrarea oral, eficiente n tratamentul unui numr mare de infecii (inclusiv ITR,)active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare toleran buntratament cu durat scurt, o dat pe zinu sunt afectate de beta-lactamazeciprofloxacina activitate slab asupra S. pneumoniaereacii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii i adolesceniinteraciuni medicamentoase frecvente: anticoagulante oralefluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezerv n infeciile respiratorii comunitare

    Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156

  • FLUOROCHINOLONELE antibiotice de rezerv

    administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulii la care s-a nregistrat eec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la terapiile alternative i n cazul unei documentate infecii cu pneumococ cu rezisten nalt - concluzie a Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group

    ciprofloxacina nu este de prim alegere n cazul pneumoniilor pneumococice - Agenda Medicala 2001

    nu se administreaz sub vrsta de 11 ani - aciune asupra cartilajelor de cretere (artropatii)

  • Pentru pacienii cu infecii ... Antibioticul adecvat poate face diferenap < 0,001Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--Lactamase-Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994

    Chart1

    59.5

    18.5

    mortalitatea (%)

    Sheet1

    Anestezie generalAnestezie regional

    Total 30% (n=9559)3.12.1

    Ortopedice 31% (n=3617)4.83.3

    Vasculare 34% (n=1711)3.82.5

    Anestezie generalAnestezie regional

    Tromboza venoas profund 44%4.73.0

    Embolia pulmonar 55%1.40.6

    Sheet1

    Anestezie general

    Anestezie regional

    Reducere relativ n funcie de tipul interveniei chirurgicale

    3,1%

    4,8%

    3,8%

    2,1%

    3,3%

    2,5%

    Sheet2

    Anestezie general

    Anestezie regional

    Reducere relativ

    4,7%

    1,4%

    3,0%

    0,6%

    Sheet3

    Terapie iniial inadecvat n=8959.5

    Terapie iniial adecvat n=9718.5

    Sheet3

    mortalitatea (%)

  • ...dac este administrat de la nceput! p < 0,001Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--Lactamase-Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994

    Chart1

    52

    18

    mortalitatea (%)

    Sheet1

    Anestezie generalAnestezie regional

    Total 30% (n=9559)3.12.1

    Ortopedice 31% (n=3617)4.83.3

    Vasculare 34% (n=1711)3.82.5

    Anestezie generalAnestezie regional

    Tromboza venoas profund 44%4.73.0

    Embolia pulmonar 55%1.40.6

    Sheet1

    Anestezie general

    Anestezie regional

    Reducere relativ n funcie de tipul interveniei chirurgicale

    3,1%

    4,8%

    3,8%

    2,1%

    3,3%

    2,5%

    Sheet2

    Anestezie general

    Anestezie regional

    Reducere relativ

    4,7%

    1,4%

    3,0%

    0,6%

    Sheet3

    Terapie iniial inadecvat n=8959.5

    Terapie iniial adecvat n=9718.5

    Schimbarea antibioticului dup rezultatul antibiogramei52

    Terapie antibiotic adecvat administrat n primele ore18

    Sheet3

    mortalitatea (%)

    mortalitatea (%)

  • Pentru pacienii cu infecii severe... Adaptat dup Kumar i colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6

  • ghidurile reprezint o sum a studiilor publicate pentru o afeciune ntr-un areal geografic

    Romnia nu a publicat studii serioase de incidenta, prevalenta, rezisten bacterian sau eficacitate

    recomadrile ghidurilor trebuie validate prin practica clinic local

    Principii de antibioterapie ghiduri

  • Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul Sanford n faringitele exudative sau eritematoase difuze :

    - PRIMA INTENTIE:Penicilina V po x 10 ZILEBenzathin penicilina im

    - ALTERNATIVE:Cefalosporinele orale de generaia a 2-a ( ZINNAT- cefuroxim axetil)Macrolide

  • Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul Sanford Not: Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 10 zile;Dozajul la aduli: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile

    Not : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportat n 2002 o cretere a incidenei tulpinilor rezistente de streptococ pyogenes: Azitromicina; Claritomicina; Telitromicina

    - Not : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin, cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate n Ghidul Sanford ca o alternativ la penicilin

  • KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59, 2, 230238Ghidul Sanford 2005

    Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobian

    Ghidul Academiei Americane de ORL

    Ghidul American Antibiotic Essential

    Consensul Societii de ORL Germane

    recomand ca tratament de prim intenie cefalosporinele de generaia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )

    Tratamentul sinuzitei acute ghiduri internaionale

  • Prima intenie Betalactamine Augmentin +/- macrolid Zinnat tratament alternativ sau terapie secvenial Tratamentul pneumoniei comunitare dobndite ghiduri europene

  • Antibioticele sunt indicate la pacientii cu:

    Simptome cardinale: accentuarea dispneei, cresterea volumului sputei, cresterea purulentei sputeiVentilatie mecanica

    Managementul Exacerbarilor BPOC

  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCombined Assessment of COPDWhen assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history

    PatientCharacteristicSpirometric ClassificationExacerbations per yearmMRCCATALow Risk Less SymptomsGOLD 1-2 10-1< 10BLow RiskMore SymptomsGOLD 1-2 1> 2 10CHigh Risk Less SymptomsGOLD 3-4> 20-1< 10DHigh RiskMore SymptomsGOLD 3-4> 2> 2 10

  • Tratamentul exacerbrilor infecioase ale BPOC - ghidul GOLDGhidul GOLD updated 2010

    Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 2006;34:231724.

    GrupClinicTratament oralTratament oral alternativGrup AExacerbri uoare Fr factori de risc

    -lactamineTetraciclineTrimetoprim/sulfametoxazolAugmentinZinnat/Cef.IIIMacrolideKetolide(telitromicina)Grup BExacerbri moderate Factori de risc prezeni- lactamineAugmentinFluorochinoloneGrup CExacerbri severe Factori de risc prezeniFluorochinolone

  • CONCLUZIIPrincipalii germeni implicai n infeciile de tract respirator sunt:

    Streptococcus pneumoniaeHaemophylus influenzaeMoraxella catarrhalis

  • CONCLUZIICefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o eficacitate slab mpotriva patogenilor implicai in infeciile de tract respirator

    Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice eficiente n tratamentul infeciilor de tract respirator

    Macrolidele sunt principalii ageni care determin apariia rezistenei bacteriene att la penicilin ct i la macrolide

  • CONCLUZIIRezistena bacterian reprezint principala ngrijorare n ceea ce privete viitorul antibioterapiei

    *****In order for an antibiotic to be effective, it must be at the site of the infection at the right concentration and for the right period of timeCommon bacterial pathogens are located in the interstitial space Some antibiotics, such as macrolides enter the cells and accumulate inside them, away from the common site of infection. Other antibiotics e.g. b-lactams have poor penetration into the cells (see lower part of diagram)The use of tissue homogenates to measure the concentration of an antibiotic at the site of infection is unreliable as it measures not only the concentration of antibiotic in the interstitial liquid (the site of infection) but also the intracellular concentrationAs intracellular volume is large compared with interstitial volume, tissue homogenates reflect intracellular concentrations rather than interstitial concentrationsSerum concentration of antibiotic has been shown to be the most predictive of the concentration in the interstitial fluid at the site of infection

    Note to speakerThis slide is an alternative to Slide 23

    *In order for an antibiotic to be effective, it must be at the site of the infection at the right concentration and for the right period of time.Common bacterial pathogens are located in the interstitial space. Some antibiotics, such as macrolides enter the cells and accumulate inside them, away from the common site of infection. Other antibiotics e.g. b-lactams have poor penetration into the cells (see lower part of diagram).The use of tissue homogenates to measure the concentration of an antibiotic at the site of infection is unreliable as it measures not only the concentration of antibiotic in the interstitial liquid (the site of infection) but also the intracellular concentration.As intracellular volume is large compared with interstitial volume, tissue homogenates reflect intracellular concentrations rather than interstitial concentrations.Serum concentration of antibiotic has been shown to be the most predictive of the concentration in the interstitial fluid at the site of infection.*De aceea, Surviving Sepsis Campaign din 2008 recomand nceperea terapiei antibiotice ct mai curnd posibil i n prima or n cazul sepsisului sever i ocului septic, utiliznd antibiotice cu spectru larg.De asemenea, re-evaluarea regimului microbian, limitarea duratei tratamentului i oprirea lui dac sursa este ne-infecioas.*Rezistena bacterian fa de cefalosporine se produce prin 2 mecanisme: producerea de beta-lactamaze i rezistena mediat prin PBP

    *Bacili Gram pozitivi: Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae , Listeria monocytogenes. *Este important ca antibioticul potrivit s fie administrat de la nceput, pentru a asigura succesul clinic.Acest lucru este important mai ales pentru pacienii cu infecii severe, pentru care terapia iniial adecvat poate face diferena ntre via i moarte.*Scimbarea unui antibiotic iniial inadecvat cu unul potrivit dup sosirea antibiogramei, nu v garanteaz succesul terapiei.Mortalitatea este la fel de mare ca i n cazul terapiei inadecvate.Studiu retrospectiv de cohort care a urmrit identificarea factorilor de risc pentru mortalitate, la pacienii spitalizai cu bacteriemii, cauzate de organisme productoare de ESBL (beta-lactamaze cu spectru extins).

    *Studiile au demonstrat c pentru pacienii cu oc septic, fiecare or de ntrziere conteaz, dup numai 6 ore de la declanarea ocului septic, ansele de supravieuire ale pacientului scad la jumtate, dac nu a primit antibioticul adecvat. Studiu retrospectiv de cohort care a urmrit rata de mortalitate i consecinele ntrzierii terapiei antibiotice adecvate asupra mortalitii, n funcie de momentul iniierii antibioterapiei dup instalarea hipotensiunii recurente sau persistente, la 2.731 pacieni cu oc septic.

    **In acest slide sunt prezentate principalele ghiduri internationale pentru tratamentul sinuzitei acute bacterieneSe observa ca Zinnat este pozitionat in acestea ca terapie de prima intentie.Haideti sa le vedem pe 2 dintre acestea!***

of 41/41
ANTIBIOTICELE ÎN INFECŢIILE BACTERIENE DE TRACT RESPIRATOR
Embed Size (px)
Recommended