Antibioterapia de prima intentie

Definitii

Sepsis= infectie cu manifestari sistemice

Sepsis sever = sepsis + disfunctie de organ sau hipotensiune severa

Soc septic= hipotensiune indusa de sepsis, persistenta in ciuda hidratarii corespunzatoare

Infectie documentata sau suspectata si

febra(38.3°C) hipotermie (< 36°C) frecventa cardiaca > 90 /min tahipnee alterarea starii mentale edeme semnificative hiperglicemia (plasma glucose 140 mg/dL) in

absenta diabetului sdr. inflamator:

leucocitoza leucopenia sau leucocite normale cu 10% forme imature Plasma C-reactive protein > 2 valoarea normala

Hipotensiune arteriala (TAs90 mm Hg; TAm 70 mm Hg; sau o scadere TAs de 40 mm Hg)

Disfunctii de organ;Hipoxemie arterialaOligurie acuta debit urinar 0.5ml/kg ora in ultimele 2

oreCresterea creatininei > 0.5mg/dlAnomalii ale coagularii (INR 1.5 sau PTT 60 sec)IleusTrombopenie <100000/mm3Cresterea bilirubinei 4mg/dlCresterea lactatului

Resuscitare initiala – in primele 6 ore

Resuscitare imediata la pacientii cu hipotensiune sau crestere de lactat

Obiectivele resuscitarii PVC 8–12 mm Hg TA medie 65 mm Hg Debit urinar 0.5 mLkg1hr1 Sat. O2 (VCS) 70% Daca sat O2 nu se mentine: pev, transfuzie laHt

30% si/sau dobutamina max. 20μg/kg/min

Diagnostic

obtinerea culturilor sa nu intarzie administrarea antibioticului

2 sau mai multe hemoculturiuna sau mai multe hemoculturi sa fie

percutane o hemocultura din fiecare abord vascular

peste 48 oreculturi din alte focare imagistica

Antibioterapia 1

Antibioterapia in urgenta trebuie sa tina seama de:1. Necesitatea de a furniza pacientului cel mai

bun tratament cu maxima rapiditate, adaptat fiecarei situatii;

2. Asigurarea/pastrarea bazei de diagnostic;3. Asigurarea celui mai bun raport beneficiu/risc

pentru pacient;4. Prevenirea instalarii rezistentei microbiene la

AB(impactul ecologic asupra individului si a colectivitatii);

Antibioterapia 2

Orice antibioterapie trebuie sa respecte principiul celor 4 D

drug(medicament adecvat) doza adecvata durata suficienta dez-escaladare

Antibioterapia de urgenta 1

Atunci cand prognosticul vital este pus sub semnul intrebarii:meningite comatoase;

Existenta socului infectios;Starea febrila la neutropenic;Atunci cand nu este necesara amanarea

terapiei datorita diagnosticului evident, simplu si rapid: pielonefrita ac

Antibioterapia de urgenta 2

Terenul : :SplenectomizatiNeutropenici (mai ales dupa

chimioterapie)Grefa medularaSarcinaDiabet zaharat, mai ales decompensatCiroza

Indicatii formale Purpura ac febrila:ceftriaxona 1giv/adult,50mg/kg

iv/copil; Sd meningian acut febril, dupa PL Soc septic, dupa hemoculturi,in prima ora de la

prezentare Pielonefrita acuta mai ales la femeia gravida Infectii grave ale partilor

moi(dermohipodermita,fasciita necrozanta) care are nevoie si de aviz chirurgical;au asociate febrei bule, crepitatii, dureri intense, hipoestezie;

Febra la toxicomani care necesita administrarea de antistafilococice in prima ora de la internare dupa recoltarea de 2 hemoculturi la o ora interval

De retinut !!!!

Antibioterapia este uneori doar unul din elementele de terapie in urgenta;

Urgenta trebuie sa asigure si interventia chirurgicala, atunci cand este necesara(peritonita, obstacol urinar sau biliar);

Nu toate urgentele febrile sunt bacteriene !(parazitare-malarie, virale, sau fungi);

Tratamentul antibiotic

pe criterii epidemiologice, in functie de locul de manifestare al infectiei, de teren, de probabilitatea ca infectia sa fie comunitara

sau nozocomiala;deoarece gravitatea infectiei sau potentialele complicatii impun inceperea terapiei inaintea obtinerii rezultatelor microbiologice

Antibioterapia de prima intentie

Antibioterapia de dezescaladare=utilizarea antibioticului cu spectrul cel mai larg indicat pentru tipul de infectie

Dupa obtinerea rezultatelor microbiologice si precizarea etiologiei, terapia se simplifica conform antibiogramei(antibio terapia tintita);

Antibioterapia de prima intentie

Este dificil de schematizat; prea simplificata predispune la erori, prea complexa devine de nefolosit !

Esential este ca obiectivul principal = eficacitatea, sa fie atins;

Insuficienta renala concomitenta modifica doza si intervalul de administrare in functie de clearence-ul creatininei:

Antibioticele supuse acestei ajustari sunt: gentamicina, amikacina, ofloxacina, vancomicina, teicoplanina;

Nu trebuie pierdute din vedere contraindicatiile relative sau absolute, precautiunile de folosire,posibilitate aparitiei efectelor adverse;

Reevaluarea tratamentului este intotdeauna necesara dupa 12-14 ore de terapie initiala.

Alegerea antibioterapiei adecvate

Cat mai curand si in prima ora la sepsis sever si soc septic

Antibiotice cu spectru largReevaluare zilnica a regimului de

antibioticeLimitarea duratei tratamentului la 7-10 zileSe opreste daca sursa nu este infectioasa

Atitudinea in fata unei suspiciuni de infectie

Prelevare probe pentru etiologie Initierea terapiei etiologice : prompt cu reducerea letalitatii/morbiditatii adecvat in functie de

localizarea infectieisuspiciunea etioteren particularseveritate

Asanarea focarului septic

Alegerea schemei initiale de antibiotice

Epidemiologie:germeni frecventi si rezistenta regionala

Teren :CI, antibiotic recent, status imunAfectiunea actuala :focare septice si

severitate-mono sau asociere de antibiotice

Antibiotice disponibile si politici de antibioterapie

Terapie combinata la pacientii cunoscuti sau suspectati de pseudomonas

Combinatii empirice la neutropenici cu sepsis sever

Daca se utilizeaza combinatii empirice atunci nu mai mult de 3-5 zile apoi dezescaladare

Clasificarea antibioticelor

I.BetalactamineA.PenicilineB.CefalosporineC.Carbapeneme II.Inlocuitori ai

betalactaminelor in caz de sensibilizare sau rezistenta

Macrolide Lincosamide Vancomicina Rifampicina

III.Aminoglicozide si polimixine

IV.TetraciclineV.Cloramfenicol VI.Chinolone VII.Sulfamide

Clasificarea antibioticelorI.BETALACTAMINEAu structura chimica cu nucleu betalactamic, actioneaza prin interferarea sintezei

peretelui bacterian cu actiune bactericida si pot fi inhibate de betalactamaze;a. Peniciline1.naturale:PG, PV, benzatinpenicilina2.semisintetice: Antistafilococice:meticilina,oxacilina Aminopeniciline:ampi/amoxicilina Amidinopeniciline:mecilinam Carboxipeniciline:carbenicilina,ticarcilina

Asocieri cu inhibitori de βlactamaze (Clavulanat de potasiu)Augmentin, Timentin

Clasificarea antibioticelorb.Cefalosporine-betalactamine cu spectru largGen I cefalexinaGen II cefuroxima,cefaclorGen III ceftriaxona, ceftazidima,cefotaxima, cefoperazona(in asociere

cu sulbactam= Sulperazona)Gen IV cefepima, cefpiromaSunt AB care determina in 25%din cazuri reactii alergice incrucisate cu

penicilina;Sunt AB rezervate cazurilor severe de boalac.CarbapenemeImipenem(Tienam),meropenem(Meronem), ertapenem(Invanz)-AB cu

spectru ultralarg, folosite in tratamentul infectiilor severe, in terapia de dez-escaladare

Clasificarea antibioticelor II.Inlocuitori de betalactamine (sensibilizare sau

rezistenta) a.Macrolide – AB bacteriostatice cu mecanism de

actiune asupra sintezei proteice Eritromicina, spiramicina(Rovamycina) b.Lincosamide – Lincomicina, clindamicina-sunt mai active pe stafilococ; Cea mai de temut r.a.este colita pseudomembranoasa

determinata de Clostridium difficile: c. Vancomicina care interfera sinteza ARN-ului

bacterian, indicata in tratamentul MRSA d. Rifampicina, antistafilococic de rezeva si

antituberculos

Clasificarea antibioticelor

III.AMINOGLICOZIDEAntibiotice bactericide care inhiba sinteza proteinelor

bacterieneGen I streptomicina, neomicina, kanamicinaGen II gentamicinaTobramicina, sisomicinaGen III amikacina, netilmicinaR.a. oto,nefrotoxice, bloc neuromuscularPolimixine sunt bactericide cu actiune de alterare a membranei

citoplasmaticePolimixin B si ColistinActiune asupra bacililor G-

Clasificarea antibioticelor

IV. TETRACICLINELEBacteriostatice,se fixeaza de subunitatea ribozomala

30 S si inhiba sinteza proteinelor bacteriene;Tetraciclina, doxiciclina, minociclinaV.CLORAMFENICOLULEste bacteriostatic cu spectru larg actionand atat pe

aerobi cat si pe anaerobi; se elimina ca metabolit inactiv prin bila si urina;

r.a. aplazie medulara de tip idiosincrazic si nu legata de doza

VI.COTRIMOXAZOLl(trimetoprim+ sulfametoxazol) care inlocuieste sulfamidele clasice

Clasificarea antibioticelor

VII.CHINOLONE- actiune prin inhibarea girazei, enzima care determina spiralarea AND-ului bacterian;

Gen I acidul nalidixic(Negram)Gen II nu mai sunt in uz datorita unei toxicitati accentuate;Gen III ciprofloxacina,norfloxacina,

ofloxacina,levofloxacina(Tavanic), moxifloxacina(Avelox);Chinolonele nu se administreaza la copii sub 13 ani datorita

afectarii cartilajelor de crestere;In afara de r a specifice fiecarei clase, toate AB induc

dismicrobisme,sd de malabsorbtie, avitaminoze, interfera imunitatea postinfectioasa(favorizeaza aparitia de recaderi, reinfectii,cronicizare)