+ All Categories
Home > Documents > Angiocolita obstructiva acuta

Angiocolita obstructiva acuta

Date post: 09-Feb-2018
Category:
Upload: diana-diancik
View: 221 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
26
ANGIOCOLITA OBSTRUCTIVĂ ACUTĂ Musteaţă Gh. V.  d.ş.m., docent  UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU” Catedra 2 chirurgie
Transcript

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 1/26

ANGIOCOLITA

OBSTRUCTIVĂ ACUTĂ 

Musteaţă Gh. V. d.ş.m., docent 

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE“NICOLAE TESTEMIŢANU” 

Catedra 2 chirurgie

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 2/26

Colangita acută  reprezintă  un proces

infecţios  al arborelui biliar. Fenomenul

care stă  la baza angiocolitelor este staza

biliară. Infecţia  se produce pe calehematogenă  (sistemul portal) sau

ascendentă. Rar, pe calea sanguină de laun focar de la distanţă.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 3/26

Incidenţa acestui sindrom la bolnaviicu tulburări ale fluxului biliar este de15 – 30 % ;

Mortalitatea reprezintă în mediu22,7 %, atingând cifra de 80 % înformele hiperseptice;

Sunt discutabile indicaţiile pentruaplicarea metodelor de explorare

invazivă în stabilirea diagnosticului; Complicată rămâne îmbinareametodelor chirurgicale clasice cucele endoscopice în tratamentul

angiocolitei acute purulente.

PROBLEMA PUSĂ ÎN DISCUŢIE ESTE

ACTUALĂ DIN URMĂTOARELE

CONSIDERENTE:

Angiocolita

acuta

30%

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 4/26

CLASIFICAREA COLANGITELORE. Galperin, 1988

A. Formele clinice:

 –   acută; 

 –   acută recidivantă; 

 –   cronică. 

B. După evoluţia clinică: 

 –   faza schimbărilor locale inflamatorii; 

 –   faza complicaţiilor septice; 

 –   faza insuficienţei poliorganice; 

C. Tabloul endoscopic:

 –   angiocolita catarală; 

 –   angiocolita fibrinoasă; 

 –   angiocolita fibrinoasă ulcerativă; 

 – angiocolita cu caracter mixt;

 –   angiocolita locală sau generalizată. 

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 5/26

ETIOLOGIA COLANGITEI1. Litiaza hepatocoledociană;

2. Stenozele oddiene benigne;3. Stenozele posttraumatice şi inflamatorii ale hepaticocoledocului;

4. Compresiuni extrinsece  –   colecist litiazic, pseudochist de pancreas,pancreatită cronică;

5. Parazitoze digestive  –   chist hidatic hepatic, ascaride, fasciola

hepatică;6. Stenozele postoperatorii ale anastomozelor bilio-biliare şi  bilio-

digestive;

7. Refluxul gastrointestinal în anastomozele biliodigestive defectuoase,duodenostază, insuficienţa sfincterului Oddi etc.;

8.   Malformaţii congenitale  –  chist de coledoc, boala Caroli etc.;

9.   Coledocită, pediculită hepatică;

10.Colangitele sclerogene;

11.Tumorile maligne intra- şi extraluminale;

12.Manevrele instrumentale invazive (colanghiografiile).

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 6/26

PATOGENIE

Microflora pătrunde  în arborele biliar pe trei căi:hematogenă, enterală, limfogenă.

Infecţia intestinală pătrunde în sistemul venos portalprin peretele intestinal.

O parte din aceşti agenţi patogeni sunt capturaţi desistemul reticuloendotelial (celulele Koupfer) şi eliminaţi în bilă.

 În caz de tulburări  ale fluxului biliar are locdezvoltarea intensă  a bacteriilor în bilă. Înobstrucţiile  complete ale CBP concentraţia microorganismelor în bilă  este similară  (identică) 

celei din intestinul gros.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 7/26

PATOGENIE

Sunt caracteristce trei sindroame: colestază, endotoxicoză, insuficienţă poliorganică.

Rolul principal î-l  joacă  hipertensiunea biliară.Colestaza creează  condiţii  favorabile pentru

dezvoltarea microflorei. Inflamaţia peretelui canalelorbiliare şi  toxinele bacteriale duc la agravareacolestazei.

Bila conţine  produse ale degradării  celulare, care o

fac şi  mai toxică. Acţiunea  toxică  a bilei şi schimbările  calitative ale ei duc la micşorarea secreţiei  acizilor biliari, creşterea  viscozităţii  bilei,progresarea bilirubinemiei, hipoxiei hepatocitelor.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 8/26

PATOGENIE

La o presiune de mai mare de 250  –  300 mm a col.H2O apare refluxul colangiovenos şi colangiolimfaticcu pătrunderea  masivă  a microflorei şi  toxinelor încirculaţia sanguină de sistem.

Aceasta ca regulă  se finisează  cu instalarea şocului septic şi sindromului de insuficienţă poliorganică.

Generalizarea procesului septic în colangitele acutepurulente variază de la 13,6 % până la 33 %.

Acesele colangiogene sunt o fază iniţială a sepsisuluibiliar.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 9/26

TABLOUL CLINICEste motivat de patologia de bază,  dispepsie biliară, triada lui Vilard – Charcot.

 În formele hiperseptice  –  pentada Dargan - Raynold(durere, icter, febră, hipotonie, encefalopatie).

Pentru constatarea gradului, stadiului, prognosticuluievoluţiei  clinice a colangitei se va aprecia un şir   deteste clinice şi de laborator:

1. clinico-anatomic (vârsta >70 ani, operaţii în antecedentela căile biliare, apariţia procesului acut de colangită, sau

 în anamneză, pierdere ponderală);

2. hemodinamic (tahicardie, aritmie, hipotonie);3. toxicoseptic (hipertermie, pentada Raynold,

septicemie);

4. peritoneale (semne peritoneale, infiltrat palpator,exsudat în cavitatea peritoneală);

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 10/26

 –   leucocitoză peste 15x109/l; 

 – hematocrit < 30;

 – hipoproteinemie;

 – protrombina < 70 %;

 – hiperbilirubinemia de la 40 mmol/l;

 –   mărirea transaminazelor; 

 – hipercreatininemia;

SEMNE DE LABORATOR

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 11/26

GRADELE COLANGITEI ACUTE SUPURATEI grad  –  evoluţie  satisfăcătoare  a colangitei. Criterii de laborator şi  clinicelipsesc sau este prezent numai unul dintre ele. Se preconizează  tratamentul

chirurgical după  efectuarea unui complex de investigaţii  pentru stabilireaetiologiei şi  corecţiei  patologiilor concomitente. Termenul intervenţiei chirurgicale este apreciat de calitatea corecţiei conservative - infuzionale şi manierelor miniinvazive.

II grad  – colangită de gravitate medie. Este prezent un semn clinic şi unul  – două de laborator. Clinic colangita se cupează sub acţiunea terapiei medicale. În caz de ineficacitate a decompresiei endoscopice, intervenţie chirurgicală întermen de până la patru zile.

III grad – evoluţie clinică gravă. Se constată două  – trei semne clinice şi trei -patru semne de laborator. Terapia intensivă  medicamentoasă  ameliorează starea bolnavilor neînsemnat şi vremelnic. În cazul ineficacităţii decompresiei

preoperatorii în primele 24 ore, se indică  intervenţia chirurgicală de urgenţă nu mai târziu de 72 de ore.

IV grad – Evoluţie arhigravă. Pacienţii cu trei – patru semne clinice şi cinci – şapte de laborator. Tabloul clinic de colangită hiperseptică. Terapia intensivă este ineficace. Dacă  decompresia endoscopică  este neadecvată  serecomandă intervenţie chirurgicală în primele 4 – 6 ore după internare.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 12/26

ALGORITMUL DE DIAGNOSTICAL ANGIOCOLITEI ACUTE 

CPGRE CPT şi CPGRE 

insucces

Rezonanţa magnito-nucleară şi biliscintigrafia dinamică 

ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR 

ECOGRAFIE sau/şi TC 

Căile biliare nedilatate  Căile biliare dilatate 

Obstacol distal Obstacol proximal

insucces

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 13/26

CPGRE.

STENOZA PDM. COLEDOCOLITIAZĂ. 

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 14/26

COLANGIOGRAFIE TCTH. STRICTURĂ

IATROGENĂ A HEPATICOCOLEDOCULUI. 

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 15/26

COLANGIOGRAFIE TCTH. STRICTURĂDISTALĂ A CBP. ABCES HEPATIC. 

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 16/26

BILIOSCINTIGRAFIA DINAMICĂ 

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 17/26

TRATAMENTUL ANGIOCOLITEIACUTE

Tratamentul conservator (medical) includeurmătoarele: terapia de dezintoxicare, corecţia tulburărilor   volemice şi  hidrosaline, corecţia 

tulburărilor  metabolice, a sistemului de coagularesanguină,  profilaxia insuficienţei  hepatorenale,terapia antibacteriană.

De menţionat  faptul, că  terapia intensivă  în

majoritatea cazurilor este o etapă  în pregătirea bolnavilor pentru intervenţiile chirurgicale.

Terapia medicală cupează procesul acut numai în

25 – 30 % din cazuri.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 18/26

ALGORITMUL TRATAMENTULUI

CHIRURGICAL 

Protezareendoscopică Drenaj

naso-biliarBayli

Intervenţiiminiinvazive de

drenaj aarborelui biliarLitextracţie 

biliară 

Intervenţie chirurgicală î n etapa a doua

CPGRE

da

PSTE cu dezobstrucţie biliară  CPT +hepatostomă

ANGIOCOLITA

nu

succes insucces succes insucces

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 19/26

TERAPIA MEDICAMENTOASĂENDOCOLEDOCIANĂ ŞI INTRAPERITONEALĂ 

1. Asanarea decompresivă  a arborelui biliar prindrenaj biluminar sau drenaje duble.

2. Detoxicarea intracoledociană  cu suspensieaerosil şi furacilină, polisorb.

3. Electroforeza intracavitară medicamentoasă.4. Terapia limfotropă şi endolimfatică.5. Iradierea prin dren cu laser.

6. Terapia infuzională  intraviscerală  prin arterahepatică, vena ombilicală şi vena gastroepiploică dextra.

7. Terapia de desintoxicare cu oxibaroterapie.

8.   Imunocorecţia intracoledociană cu Laferon L – 2.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 20/26

COLANGITA SCLEROGENĂ PRIMARĂ 

Entitatea este menţionată  în literatură  suburmătoarele denumiri:colangită sclerogenă, 

colangită fibroasă, colangită obstructivă,Roux  –  colangită  esenţială  (nu este

cunoscută etiologia).Descrisă  pentru prima dată  în 1924 de

Delbet.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 21/26

CRITERIILE CARE PERMITDIAGNOSTICUL EXACT

1. Lipsa actului chirurgical pe căile biliare;2.   Absenţa de calculi în căile biliare;3.   Existenţa inflamaţiei difuze sau localizate pe căile 

biliare;4.   Absenţa procesului malign pe căile biliare;5.   Absenţa hepatitei cronice sau a cirozei hepatice;6.   absenţa patologiei autoimune;

7.   absenţa icterului progresiv mecanic.Cazurile sunt rare  însă  ridică probleme foarte dificile

de diagnostic şi  diagnostic diferenţial,  mai cuseamă  cu icterele intense   şi  „arborele b i l iar

uscat” .

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 22/26

ANATOMIA PATOLOGICĂ 

 Îngustarea hepaticocoledocului şi  mai rar a

căilor   biliare intrahepatice.  Îngroşarea  peretelui

de peste 8 ori faţă  de normal. Inflamaţie 

nespecifică. Mucoasa rămâne  intactă  mult

timp!!!

Cameron  afirmă  că  stenoza de la nivelul

convergenţei  şi  mai sus este mai frecventă  în

cazurile de colangită sclerogenă secundară unei

afecţiuni digestive autoimune.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 23/26

ETIOLOGIE

Teoriile infecţioase şi autoimune nu s-auconfirmat

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 24/26

DIAGNOSTICUL

Se stabileşte pe baza tabloului clinic,

investigaţiile de laborator (caracteristice

pentru colestază) şi colangiografiaretrogradă. Diagnosticul definitiv – biopsia

ductului biliar.

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 25/26

TRATAMENTULTratamentul de elecţie  este chirurgical. În literatura de

specialitate există variante chirurgicale:1.   rezecţia  segmentară,  sau extirparea

hepaticocoledocului cu colecistectomie şi anastomoză  biliodigestivă  pe ansa Roux cudrenarea gurii de anastomoză pe o perioadă de 4 – 6 luni. Tratamentul postoperator medical în raportipotezelor patogenice (coticosteroizi,

imunodepresanţi).2. Dilatarea segmentelor îngustate cu drenare în setonpe o perioadă   îndelungată  (fig. 8). Prognosticnefavorabil.

3. Transplant de ficat (în cazurile difuze).

7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta

http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 26/26

DILATAREA SEGMENTELOR ÎNGUSTATE CU DRENARE ÎN SETON


Recommended