Angelescu

TRATATde

PATOLOGIECHIR URGICAL

Sub redacia: Nicolae ANGELESCU

O

MEDITURA MEDICALA

Bucureti, 2003

CUPRINS

VOLUMUL I

LISTA AUTORILOR 3

PREFA 19

SCURT ISTORIC AL CHIRURGIEI 21CHIRURGIA MONDIALA 21

N. Angelescu, S. ConstantinoiuCHIRURGIA ROMNEASCA 29

N. Angelescu, E. Trcoveanu

ELEMENTE DE BIOLOGIE CELULARA l MOLECULAR 41L.M. Popescu. M.E. Hinescu

NOIUNI DE ONCOLOGIE GENERAL 59/. Blnescu, Angela andru

MODIFICRI PRECURSOARE (DE GRANI) SAU PRECANCERELE N ONCOLOGIE 109/. Blnescu, Rodica Anghel

EXPLORRI MODERNE N CHIRURGIE 113E. Trcoveanu, V. Rusu, M. Grigora, Cipriana tefnescu

NOIUNI DE ENDOSCOPIE DIGESTIV DIAGNOSTICA 165D.A. Cristian

NOIUNI DE ENDOSCOPIE DIGESTIV TERAPEUTIC 177N. lordache, F. Turcu, I. Dima, S. Omer

NOIUNI DE CHIRURGIE LAPAROSCOPICA 187S. Duca

TULBURRILE HOMEOSTAZIEI 221D Tulbure, Daniela Droc

HEMORAGIE, HEMOSTAZA, TRANSFUZIE 265HEMORAGIE 265

A. Mogoanu, D. SndecHEMOSTAZA 271

A. Mogoanu, D. SndecTRANSFUZII 295

A. Mogoanu, D. Sndec

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA A BOLNAVULUI CHIRURGICAL 301A. Mogoanu, D. Sndec

NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 309A. Mogoanu, D. Sndec

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE 315

N. Mircea

MONITORIZAREA |N CHIRURGIE l TERAPIE INTENSIV 327N. Mircea

OCUL 349/. Acalovschi

ANESTEZIA 371N. Mircea

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL

RISCUL OPERATOR 419. Bancu

PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL 421M. Angelescu

NGIJIRI POSTOPERATORII GENERALE l SPECIFICE 429FI. Jictneanu

COMPLICAII POSTOPERATORII 445. Bancu

ASEPSIA l ANTISEPSIA 461T. Burco

INFECIA CHIRURGICAL 475N. Angelescu

INFECII NOSOCOMIALE 505D. Mogo, I. Vasile

ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE 515R. Palade, M. Grigohu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A MINII 527TRAUMATISME ALE MINII 527

Plgile minii 527FI. Isac

Traumatisme osteo-articulare ale minii 531FI. Isac

Traumatismele tendoanelor minii 538FI. Isac, Aurelia Isac

Traumatismele nervilor minii 547FI. Isac

AMPUTAII TRAUMATICE ALE MINILOR l DEGETELOR 556N. Antohi. FI. Isac

INFECII ALE MINII l DEGETELOR 566FI. Isac

TRAUMATISME ALE PRILOR MOI 575R. Palade, M. Grigohu

TUMORI MALIGNE ALE PIELII 585FI. Isac, Ileana Boiangiu

TUMORI ALE ESUTURLOR MOI 593V. Constantinescu

POLITRAUMATISME 615G. lonescu, CI. Turcule

ARSURI 653ARSURI TERMICE 653

FI. Isac, Aurelia isac, T. Bralu, Cristina BrezeanuLEZIUNI PRIN CURENT ELECTRIC 704

FI. Isac, Cristina BrezeanuARSURI CHIMICE 710

FI. Isac, Cristina Brezeanu

TRAUMATISME PRIN FRIG 717FI. Isac

TUMORI ALE CAPULUI l GTULUI 727Z. Popovici

PATOLOGIA CHIRURGICAL A TORACELUI 795ANATOMIA CHIRURGICAL A TORACELUI 795

M. VladMALFORMAIILE CONGENITALE ALE PERETELUI TORACIC 810

B.C. ComanTRAUMATISMELE TORACELUI 820

M. Beuran, F. M. lordache. M.D. VenterPATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI TORACIC 846

Infeciile peretelui toracic 846A. Nicodin

Traumatismele toracice complexe 849A. Nicodin

Tumorile peretelui toracic 849A. Nicodin

CUPRINS

PLEUREZIILE PURULENTE 859T. Horvat

REVRSATE PLEURALE MALIGNE 870C. Savu

TUMORILE PLEURALE PRIMITIVE 875A. Nirsdin

CHILOTORAXUL 880/. Cordo

CHISTUL HIDATIC PULMONAR 883B.C. Coman

CARCINOIDUL BRONIC 893T. Horvat, CI. Nistor

NODULUL PULMONAR SOLITAR 901/. Cordo

TUMORILE PULMONARE BENIGNE 904CI. Nislor

CANCERUL BRONHOPULMONAR 907T. Hon/at, A. Nicodin

PNEUMOTORAXUL SPONTAN 949CI. Nislor

SUPURATIILE BRONHOPULMONARE 953Al. Botianu

CHIRURGIA TUBERCULOZEI PULMONARE 973A. Aldea, Cristina Pslariu

PATOLOGIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI 996T. Hon/at, A. Nicodin, M. eu

PATOLOGIA CHIRURGICALA A DIAFRAGMULUI 1024R. Cotulbea, F. Ghelase

CHIRURGIA CARDIACA l A AORTEI TORACICE 1039SCURT ISTORIC 1039

V. CndeaNOIUNI DE ANATOMIA CORDULUI 1040

V. Cndea, A. VasilescuBOLILE CARDIACE CONGENITALE 1050

Defectul septal atrial 1050V. Cndea

Defectul septal ventricular 1053R. Vasile, S. Sndic

Tetralogia Fallot 1058V. Cndea, R. Vasile, G. Tinic

Coarctaia de aort 1062H. Moldavan, B. Rdulescu

CIRCULAIA EXTRACORPOREALA (CEC) SAU BYPASS-UL CARDIO-PULMONAR 1066V. Cndea, E. Sndic

PROTECIA MIOCARDULUI iN TIMPUL OPERAIILOR CARDIO-VASCULARE SUB CEC 1071V. Cndea, E. Sndic

BOLILE VALVULARE CTIGATE 1073Leziunile valvei mitrale 1073

V. Cndea, D. Gherghiceanu, A. VasilescuLeziunile dobndite ale valvei aortice 1082

V. CndeaPatologia dobndit a valvei tricuspide 1089

V. CndeaNLOCUITORI VALVULARI 1096

D. Gherghiceanu, B. RdulescuDISFUNCIILE PROTEZELOR VALVULARE CARDIACE 1098

V. Cndea, D. Gherghiceanu. A. VasilescuREVASCULARIZAREA MIOCARDICA CHIRURGICALA 1104

V. Cndea, R. Vasile, G. TinicTUMORILE CARDIACE 1115

V Cndea, A. VasilescuTRAUMATISMELE CORDULUI 1120

V. Cndea, A. Vasilescu

2 Tral.it de chirurgie, voi I 9


BOLILE PERICARDULUI 1128D, Gherghiceanu, H. Moldovan, B. Rdulescu

ANEVRISMELE AORTEI TORACICE 1135V Cndea, D. Gherghiceanu, H. Moldovan

DISECIA AORTEI 1141V. Cndea. D. Gherghiceanu, H. Moldovan

LEZIUNILE VASELOR MARI (CENTRALE) .' 1148V. Cndea, A. Vasilescu

TRANSPLANTUL CARDIAC 1153V. Cndea

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI 1163ANATOMIA l FIZIOLOGIA SNULUI 1163

N. MeaANOMALII ALE SNULUI 1171

N. JiteaTRAUMATISMELE SNULUI 1174

N JiteaINFECII ACUTE l CRONICE ALE SNULUI 1176

N. JiteaTUMORI BENIGNE ALE SNULUI 1179

N JiteaSTRI PRECANCEROASE ALE SNULUI 1185

N. JiteaCANCERUL SNULUI 1187

/. Blnescu, Al. BlidaruRECONSTRUCIA SNULUI DUP MAMECTOMIE 1207

FI. Isac. Ileana Boiangiu

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR ENDOCRINE 1213PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIROIDEI 1213

Date de anatomie i fiziologie 1213F Ghelase. S.T.M. Ghelase

Bolile inflamatorii ale tiroidei 1215F. Ghelase

Guile 1219F. Ghelase

Hiperliroidiile 1229F. Ghelase

Cancerul tiroidian 1239M.R Diaconescu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDELOR PARATIROIDE 1253M.R. Diaconescu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIMUSULUI 1271Timusul i miastenia gravis 1271

Lidia AndriescuChisturile timice 1277

Lidia AndriescuTumorile timusului 1277

T. Horvat, A. Nicodin, M. euPATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDELOR SUPRARENALE 1280

C Dragomirescu, M. Coculescu, C. Copescu, S.B. Catrina, R. Munteanu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL 1303HERNIILE ABDOMINALE 1304

M. CiureaEVENTRAIILE 1317

M. CiureaEVISCERAIILE 1320

M. Ciurea

PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI 1323ANATOMIA l FIZIOLOGIA ESOFAGULUI 1323

S. Oprescu, . NeaguEXPLORAREA ESOFAGULUI 1328

S. Oprescu, C. avlovschiTRAUMATISMELE EOFAGIENE 1333

S. Oprescu, C. avlovschi

10

CUPRINS

ACHALAZIA CARDIEI 1346S. Oprescu, C. avlovschi

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN 1351Cristina Dsclescu

ESOFAGITELE 1363Z. Popovici

HERNIILE HIATALE 1381S. Constantinoiu

PATOLOGIA TUMORALA A ESOFAGULUI 1391S, Constantinoiu. I.N. Mate

PATOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI l DUODENULUI 1415STOMACUL 1415ANATOMIA l FIZIOLOGIA STOMACULUI 1415

t. Vereanu, I. Brezean, H. DoranDILATAIA ACUT A STOMACULUI 1425

'. Vereanu, I. BrezeanGASTRITA ACUT HEMORAGIC l EROZIV 1427

/. Vereanu, H. DoranGASTRITA DE REFLUX 1430

/. Vereanu, H. DoranGASTRITA ACUTA FLEGMONOAS 1432

/. Vereanu, l. BrezeanBOALA MENETRIERE 1434

/. Vereanu, l. BrezeanDIVERTICULOZA GASTRIC 1436

/. VereanuVOLVULUSUL GASTRIC 1438

C. Radu, Tr. PtracuULCERUL GASTRIC 1442

C. Radu, Tr. PtracuTUMORI GASTRICE 1455

N. AngelescuCANCERUL DE BONT GASTRIC 1482

V. Constantinescu. l. TimaruDUODENUL 1490ANATOMIA l FIZIOLOGIA DUODENULUI 1490

C. DimitriuULCERUL DUODENAL 1498

C. Radu, T. PtracuMEGADUODENULSECUNDAR 1516

N. AngelescuDIVERTICULI DUODENALI 1518

N. AngelescuSTENOZELE DUODENALE SECUNDARE 1522

N AngelescuTUMORI DUODENALE 1525

N. Angelescu

PATOLOGIA CHIRURGICALA A INTESTINULUI SUBIRE 1531ANATOMIA l FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE 1531

A. CucuBOALA DIVERTICULAR A INTESTINULUI 1538

A. CucuSOMACROHN A INTESTINULUI 1542

A. CucuENTERITADE IRADIERE 1552

A. CucuSINDROMUL DE MALABSORBIE 1556

C. PleaTRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII 1563

C. PleaTUBERCULOZA INTESTINAL 1573

C. PleaTUMORILE INTESTINULUI SUBIRE 1578

C. Plea


PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI 1593A. Jecu

PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI 1617ANATOMIA l FIZIOLOGIA COLONULUI 1617

FI. PopaDIVERTICULOZACOLONICA 1623

FI. PopaMEGADOLICOCOLONUL LA ADULT 1631

FI. PopaCOLITA PSEUDOMEMBRANOASA 1636

FI. PopaCOLITE PARAZITARE 1638

FI. PopaCOLOPATIA POSTIRADIERE 1641

FI. PopaBOALA CROHN A COLONULUI 1643

FI. PopaENTEROCOLITA ACUTA NECROZANTA LA ADULT 1650

D. Mogo, I. VasileTUMORI BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI 1656

C. Copoloiu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI 1689ANATOMIA l FJ2IOLOGIA RECTULUI 1689

[P.D. ndronescu]PROLAPSUL RECTAL 1696

\P.D ndronescuRECTOCOUT ULCERO-HEMORAGICA 1702

FI. PopaTUMORILE RECTALE BENIGNE l MALIGNE 1708

fP.O. Andronescu]

PATOLOGIE CHIRURGICAL ANO-PERINEAL 1729ANATOMIE l FIZIOLOGIE 1729

V. Srbu, T. lusufHEMOROIZII 1734

V. Srfju, T. lusufFISURA ANALA 1743

V. Srbu, T. lusufSUPURATIILE PERIANALE 1746

V. Srbu, J. lusufINCONTINENA ANALA 1752

V. Srbu, T. lusufTUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE ANUSULUI 1757

V. Srbu, T. lusuf

PATOLOGIA CHIRURGICALA A MEZOURILOR l A MARELUI EPIPLOON 1765GENERALITI 1765

A. PopoviciPATOLOGIA MEZOURILOR l MEZENTERULUI 1767

A. PopoviciPATOLOGIA EPIPLOANELOR 1777

A. PopoviciTUMORI BENIGNE SI MALIGNE ALE MEZOURILOR l EPIPLOANELOR 1787

A. Popovici

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPAIULUI RETROPERITONEAL 1799ANATOMIE 1799

A. PopoviciAFECIUNI SUPURATIVE ACUTE 1802

A. PopoviciREVRSATE LICHIDIENE l GAZOASE 1806

A. PopoviciFIBROZA RETROPERITONEAL 1810

A. Popovici

12

CUPRINS

MALACOPLAKIAA. Popovici

TUMORI PRIMITIVE RETROPERITONEALEA. Popovici

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUIANATOMIE, FIZIOLOGIE

O. Creu, VI. FlutureABCESELE HEPATICE

D. Ancua, VI. FlutureCHISTUL HIDATIC HEPATIC

N. JiteaTUMORI HEPATICE BENIGNE l MALIGNE

/. PopescuHIPERTENSIUNEA PORTALA

E. BrtucuTRANSPLANTUL DE FICAT

/. Popescu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE .ANATOMIA l FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

D. UlmeanuEXPLORAREA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

D. StrajaLITIAZA VEZICULARA

E. Brtucu, D. UngureanuLITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE

S. DucaCOLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

D. StrajaCOLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE

N. Angelescu. M. AngelescuCOLANGITA ACUTA

. Brtucu, D. StrajaCOLANGITA SCLEROAS

BrtucuTUMORILE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

/. Vereanu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUIANATOMIA l FIZIOLOGIA PANCREASULUI

C. Dragomirescu, R. VizeteuP A N C R E A T I T A A C U T A

\P.D. ndronescuPANCREATITA CRONICA

\P.D. AndronesculTUMORILE PANCREASULUI

C. Dragomirescu, M. Liescu, R. lorgulescuICTERUL MECANIC

S. Voiculescu, N. Angelescu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEIG. Funariu

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALTRAUMATISME

M. BrbulescuPERITONITELE ACUTE

V. PunescuHEMORAGII DIGESTIVE

T. BurcosOCLUZII INTESTINALE

N. Angelescu

PATOLOGIE VASCULARA PERIFERICAPATOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL

Anatomie, fiziologieA. Andercou

1814

1814

18271827

1834

1840

1848

1870

1881

18991899

1906

1914

1925

1945

1949

1961

1966

1970

19831963

1989

2008

2025

2055

20922093

2116

2154

2168

2HI521852186

13


Fiziologia sistemului arterial 2190A. Andercou, Ioana Siska, O. Andercou

Traumatisme vasculare 2194A. Andercou

Anevrismele arteriale 2199A. Andercou

Fistule arterio-venoase 2202A. Andercou

Ischemia acuta periferic 2204A. Andercou

Arteriopatii cronice periferice obstructive 2209Marina Pcescu

BOLILE VENOASE 2224A. Jecu

Anatomia venelor membrelor inferioare 2225Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare 2227Diagnosticul bolilor venoase 2227Malformaii venoase congenitale 2229Boala varicoas 2231Boala tromboembolic 2236Insuficiena venoas cronic 2242

PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC 2249I.O. Rada

Anatomie 2249Fiziologie 2250Fiziopatologie 2251Morfopatologie 2252Clinica edemului limfatic 2254Explorri paraclinice 2255Afeciunile inflamatorii ale structurilor limfatice 2259Tumori benigne 2261Tumorile maligne ale vaselor limfatice 2262

PATOLOGIA CHIRURGICAL ORTOPEDIC 2269ANOMALII CONGENITALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR 2269

N. GorunENTORSE 2274

H. VermeanLUXAII 2285

G. PanaitFRACTURI: GENERALITI 2301

D. Antonescu'"RACTURILE MEMBRULUI TORACIC 2326

N. ^eorgescu- t DEPELVIS l ACETABULUM 2355

Fi. PughelFRACTURILE MEMBRULUI PELVIN 2365

D.L. NiculescuTRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE 2385

M. PopescuPATOLOGIA NETRAUMATIC A PICIORULUI 2399

D. PoenaruINFECIILE OSULUI 2407

Al. PopTUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR 2414

T. lonescu, C. Dragosloveanu, N. MihaitideTUMORILE OSOASE 2423

D. Stnculescu

PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL 2439INDRODUCERE 2439

Al. Constantinovici, A.V. CiureaINVESTIGAIILE PARACLINICE NEUROCHIRURGICALE 2440

Al. ConstantinoviciHIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN 2448

A.V. Ciurea

14

CUPRINS

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE 2456A.V. Ciurea

LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR 2488Al. Constantinovici

PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE 2494Tumorile intracraniene .-. 2494

A.V. CiureaDiagnosticul i tratamentul tumorilor hipofizare 2519

Al. ConstantinoviciSupuraiile endocranene neurochirurgicale 2524

A.V. CiureaLEZIUNI DEGENERATIVE SPINALE 2534

Al. ConstantinoviciAFECIUNI CEREBRO-VASCULARE CU IMPLICAII NEUROCHIRURGICALE 2541

Al. ConstantinoviciMALFORMAII CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL l ALE NVELIULUI OSOS 2563

A.V. CiureaHIDROCEFALIA 2582

Hidrocefalia sugarului i copilului 2582A.V. Ciurea

Hidrocefalia cu presiune normal 2591A.V. Ciurea

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI 2596Al. Constantinovici

NEUROCHIRURGIA STEREOTAXICA 2601Al. Constantinovici

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DURERII 2604Al. Constantinovici

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TULBURRILOR DE TONUS l MICARE 2611Al. Constantinovici

PATOLOGIA CHIRURGICAL PEDIATRIC 2615OMFALOCELUL 2615

P. epeneu, t. LazeaLAPAROSCHIZISUL 2624

P. epeneu, M. BneanuPATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL LA COPIL 2628

T. Zamfir, R. BlnescuATREZIADE ESOFAG 2637

P. epeneu, C. PopoiuFISTULA ESO-TRAHEAL IZOLAT 2645

P. epeneu, C. PopoiuREFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN LA COPIL 2647

P. epeneu, E. Boia'STENOZA HIPERTROFIC CONGENITAL DE PILOR 2654

T. ZamfirATREZII l STENOZE DUODENALE NEO-NATALE 2659

C. SabetayATREZII l STENOZE CONGENITALE ALE JEJUN-ILEONULUI 2668

c. SabetayBOALA MECONIAL A COPILULUI 2673

C. SabetayMALROTAIAI VOLVULUSUL INTESTINAL 2684

C. SabetayINVAGINAIA INTESTINAL LA COPIL 2689

T. ZamfirDIVERTICOLULMECKELI PATOLOGIA OMFALOMEZENTERIC 2694

C. SabetayPARTICULARITI ALE APENDICITEI ACUTE, LA COPIL 2699

P. epeneu, t. LazeaENTEROCOLITA ULCERO-NECROTIC LA COPIL 2706

C. SabetayMALFORMAII CONGENITALE ALE COLONULUI 2713

C. Sabetay

15


MEGACOLONUL 2717T. Zamfir, P. epeneu

MALFORMAII CONGENITALE ANO-RECTALE 2725T. Zamfir

HIPOSPADIASUL 2732M.A. Ardelean

EPISPADIASUL 2737T. Zamfir, D. Vasile

FIMOZA-PARAFIMOZA 2741M.A. Ardelean

VARICOCELUL LA COPIL 2745M.A. Ardelean

CRIPTORHIDIA 2748M.A. Ardelean

EXTROFIA DE VEZICA 2752T. Zamfir

OSTEOMIELITA HEMATOGENA, LA COPIL 27587! Zamfir M. Jiunu

RATOLOGIA CHIRURGICAL UROLOGIC 2767ANATOMIA l FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR 2767

R GeavleeINSUFICIENA RENALA ACUTA POSTOPERATORIE 2781

/. Sinescu, G. GlOck, II. AngeiescuTRAUMATISMELE APARATULUI URINAR 2811

R GeavleteLITIAZA URINAR 2825

R. ConslaniiniuTUMORILE UROTELIALE NALTE 2840

/. Sinescu, G. GiiickTUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE LA ADULT SI COPIL 2850

/. Sinescu, G. GiiickTUMORILE VEZICII URINARE 2885

/. Sinescu, G. Gluck, E. AngelescuADENOMUL DE PROSTAT 2905

/ Sinescu, M MnuCANCERUL DE PROSTATA 2919

/. Sinescu, M. MnuTRANSPLANTUL RENAL 2934

/ Sinescu, G. Gluck

PATOLOGIA CHIRURGICAL A APARATULUI GENITAL MASCULIN 2967NOIUNI DE ANATOMIE l TRAUMATISMELE APARATULUI GENITAL MASCULIN 2967

/. loiartORHITELE 2974

V. TodeEPIDIDIMITELE 2976

V. TodeBOALA PEYRONIE 2980

V TodeHIDROCELUL LA ADULT 2984

V. TodeVARICOCELUL LA ADULT 2987

V. TodeTUMORI TESTICULARE 2992

R. ConstantiniuTUMORI PENIENE 3004

N. CaiomfirescuINTERSEXUALITATEA 3010

P. GeavleteDISFUNCTII SEXUALE MASCULINE 3017

E. Angelescu

PATOLOGIA CHIRURGICAL GINECOLOGIC 3025NOIUNI DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ 3025

G. Bnceanu, D HerghelegiuENDOMETRIOZA 3037

D. Pelinescu-Onciul

16

CUPRINS

TULBURRI DE STATICA PELVI-GENITALA 3042O. Hudij, Raluca Hera

PATOLOGIA BENIGNA l PREINVAZIVA A COLULUI UTERIN 3053N. Poian

FIBROMUL UTERIN 3061P. Vrtej

CANCERUL DE COL OTERIN 3069G. Bnceanu

CANCERUL DE CORP UTERIN 3079D. Petinescu-Onciul

SARCOAMELE UTERINE 3085D. Pelinescu-Onciul

TUMORI BENIGNE DE OVAR 3087D. Hudi, Anne-Marie Dima

CANCERUL DE OVAR 3099L Lazr, G. Lazr, D. Eniu

TUMORILE BORDERUNE ALE OVARULUI 3112L Lazr

ALTE TUMORI OVARIENE MALIGNE 3116L. Lazr

CANCERUL TUBAR 3122V. Ancr

CANCERUL DE VAGIN 3126V. Ancr

CANCERUL VULVAR 3132V. Ancr

SARCINA ECTOPICA 3142P. Vrtej

CHIRURGIE PLASTICA l REPARATORIE 3153GREFELE DE PIELE LIBER 3153

FI. /sac, Al. V. GeorgescuCONSIDERAII GENERALE PRIVIND LAMBOURILE 3167

AL V. Georgescu, FI. IsacACOPERIREA DEGETELOR MINII CU AJUTORUL LAMBOURILOR 3192

FI. IsacBOALA DUPUYTREN 3209

Al. V. Georgescu, FI. IsacESCARELE DE DECUBIT 3221

FI. Isac, Ai. V. Georgescu

INDEX 3235

3 - Tratat de chirurgie, voi. ! -| 7

Elemente de biologie celular i molecular

L.M. POPESCU; M.E. HINESCU

1. Examenul clinic i interveniile chirurgicale la scar ce-lularIntroducereMicroscopul optic sau stetoscopul" citologilor: De la exa-menul necroptic la examenul clinic al celulelorMicroscopia electronic sau tehnici de radiologie" celularLaserii i medicina molecular: citometria in flux i micro-scopia confocalPatch-clamp" sau cum s faci EKG" unei singure celuleAnalizele de laborator, la scar celular: metodele histoenzi-mologice i imunohistochimiceTendine n cercetarea n domeniul biologiei celulare imoleculare

Ctre anatomia celular i molecular: gene, cromozomi,organite, membrane i citoscheletRaporturile cu mediul: celulele i matricea extracelularSemnele morii celulare: apoptoz i necrozManipularea comunicrii intercelulare

instrumentarul i slile de operaie n chirurgia molecular:un inventar sumar al tehnologiilor moleculare

Proteomul i proteomicaInstrumente de studiu al acizilor nucleici

2. Tendina reconstructiv: transplanturi i implanturiProcedurile de transplantare

Drumul invers: dinspre culturile celulare spre conservareaorganelor pentru transplantChirurgie reconstructiv la scar celular. Ultima fron-tier: Organe obinute in vitroDe la grefa de organ la transplantul de celuleTerapia genic sau transplantul de geneClonarea: pn la urm un simplu transplant de nucleuefectuat cnd i cum trebuie?

3. Cancerul sau scurta via a celulelor nemuritoareCum arat cancerul in cealalt sal de operaie"Terapia adjuvant: Radioterapia i chimioterapia sau viaprin moarte celular"

4. Perspective: Proiectul Genomului Uman" - implicaiipentru chirurgia secolului XXIChirurgia prenatal sau Ctre un nou tip de chirurgie?

5. Elementele comune pentru cele dou tipuri de chirurgie"Dependena de tehnologieProblemele de etic

6. n loc de concluzii7. Bibliografie

1. EXAMENUL CLINIC l INTERVENIILECHIRURGICALE LA SCAR CELULAR

Introducere

Chirurgia reprezint astzi un teritoriu al medi-cinei clinice ale crui obiective i instrumente seafl ntr-o continu redefinire.

Un capitol (chiar sumar) de biologie celular imolecular ntr-un tratat de chirurgie poate preainsolit. El se justific ns dac se ia n conside-rare impactul cu care instrumentele i tehnologiileproprii biologiei celulare i moleculare au modificatmodul n care se practic astzi chirurgia. Cu attmai mult, cu ct boom-u\ biologiei moleculare estedeparte de a se fi epuizat, trecerea n revist actorva dintre cele mai productive instrumente aleacestei discipline ne va permite, poate, s ntre-zrim chipul chirurgiei la nceputul de mileniu III. nplus, un astfel de capitol i propune s fac maifacil, pentru chirurg, lectura articolelor cu posibilimpact major asupra disciplinelor chirurgicale, re-

dactate ns ntr-un limbaj tot mai puin accesibilcelor din afara domeniului (cruia i se adaug modaabrevierilor). Fr a-i propune s fie o versiuneprescurtat a unui tratat de biologie celular saumolecular, acest capitol ncearc s fie un fel demozaic (incomplet), sau o colecie de scurte notereferitoare la tehnici, instrumente, terminologii, di-recii de cercetare ale acestei discipline, care, directsau indirect, ar putea modifica procedurile de dia-gnostic sau terapeutice specifice chirurgiei.

Microscopul optic sau stetoscopul" citologilor:de la examenul necroptic la examenul clinic al

celulelor

Emblem a instrumentarului de laborator (sau acercetrii, n general) microscopul optic (i va-riantele sale) sunt pe cale s se transforme radical.Dac mult timp tehnicile de microscopie optic aufost simple instrumente pentru anatomie microsco-pic, altfel spus dac mult timp ceea ce se putea

6 - Tratat de chirurgie, voi- l 41


obine era mai degrab examen necroptic al celu-lelor, n ultimii ani sunt tot mai multe semne cmicroscopia n general, ca urmare a progresuluitehnologic a devenit o metod de lucru pentru fi-ziologia celular. Microscopul de fluorescent repre-zint o variant de microscopie optic ce permitevizualizarea i cuantificarea n timp i spaiu a ma-terialului fluorescent n celulele examinate. Ce estefluorescenta? Ea reprezint proprietatea unor atomii molecule de a absorbi lumin cu o anumit lun-gime de und i, dup un anumit interval, denumittimp de fluorescent, de a re-emite lumin (radiaieelectromagnetic), la o lungime de und mai mare(41).

Fluorescenta este n mod obinuit rezultatul ab-sorbiei individuale a energiei (unui singur) foton dectre o molecul fluorescent, urmat de remisiaunei pri din energie sub form de lumin. Fluo-roforul poate suporta acest proces de multe ori (unexemplu este molecula de fluorescein-izotiocianat,FITC, care suport acest proces de 30 000 ori,nainte de a-i pierde proprietile) (41). Un alt tipde fluorescent l reprezint absorbia a doi sau treifotoni. Pentru acest tip de fluorescent este ne-cesar ca intervalul de timp ce separ doi fotonice ajung la aceeai molecul substrat s fie de1018s (24).

Cel mai recent progres major n acest domeniu lreprezint construirea unui tip de microscop n carepentru formarea imaginii se utilizeaz, n locul alteisurse de iluminare, un fascicul capabil s emit unpuls format din trei fotoni. Astfel, fluorescenta spon-tan (autofluorescena) a unor compui intracelularipoate fi amplificat, astfel nct, atunci cnd seutilizeaz n plus i markeri de culori diferite pentruanumite molecule, acest tip de microscop permitevizualizarea a pn la 5 tipuri de molecule diferitesimultan.

Microscopia electronic sau tehnici deradiologie" celular

Microscopia electronic a mplinit deja o jumtatede secol. Costurile ridicate ale echipamentelor ne-cesare (microscop electronic, ultramicrotom, acce-sorii) au fcut ca aceast tehnic s rmn doarn laboratoarele de cercetare. Astzi ns se re-marc tendina de a integra diagnosticul ultrastruc-ural ntre criteriile de diagnostic anatomo-patologic.Acest fapt are mai multe explicaii.

Pe de-o parte, consensul tot mai larg ntre anatomo-patologi asupra valorii examenului ultrastructural, pede alt parte, creterea numrului de centre ce au

acces la un microscop electronic i la expertizatehnic a celor ce lucreaz n astfel de centre (84).

Pe de alt parte, s-a observat c un numr marede leziuni pot fi diagnosticate corect la puteri demrire relativ mici, n condiii n care prelucrareaesutului (etapa de fixare i procesare a esutului)nu sunt la fel de importante, cum sunt atunci cndpreparatul este examinat la puteri de mrire foartemari. Nu n ultimul rnd, a devenit evident c re-procesarea fragmentelor de esut incluse iniial nparafin poate duce la obinerea unor seciuni cuvaloare acceptabil pentru diagnostic.

Astfel, microscopia electronic poate fi decisivpentru conduita clinicianului n urmtoarele condiii:

- interpretarea biopsiilor renale i hepatice;- diagnosticul unor tipuri histologice variate de

tumori;- diagnosticul unor erori nnscute de metabolism;- evidenierea unor particule infecioase (virale

sau de alt natur);- precizarea diagnosticului unor leziuni dermato-

logice;- diagnosticul unor afeciuni musculare schele-

tale;- diagnosticul unor neuropatii periferice.n ultimul timp se fac ncercri numeroase de a

obine instrumentele cu ajutorul crora s se reali-zeze o ct mai bun corelaie ntre microscopia defluorescent (sau optic) i microscopia electronic(71).

Laserii i medicina molecular: citometria n fluxi microscopia confocal

Tehnologiile existente de radiografiere" a celule-lor sunt permanent mbuntite i sunt pe cale deapariie noi tehnologii. Astfel, numeroase categoriide colorani fluoresceni sunt utilizate pentru a vi-zualiza structuri microscopice in situ, fr a modi-fica biochimia sau fiziologia celulei. O parte dintreaceti colorani pot ns interfera cu procese bio-chimice celulare sau pot avea consecine toxicepentru celule. O alt limitare a acestui tip de tehno-logie este dat de atenuarea rapid a proprietilorde fluorescent ale compuilor utilizai.

O tehnic nou, denumit CARS (acronim de laCoherent Anti-stokes Raman Scatering) utilizeazdou fascicule laser ce baleiaz asupra unei celule,cu frecvene ce difer cu exact frecvena la carevibreaz o legtur chimic particular din celul.Fotonii din cele dou lasere se amestec", excitlegtura chimic s vibreze i s emit un semnalpropriu, la o frecven diferit de a celor dou la-

42


sere. n principiu, ntruct laserele pot fi focalizates acioneze asupra unei poriuni restrnse din ce-lul, se poate crea o hart chimic" a celulei studiate.Mitocondriile i membranele celulare, bogate n le-gturi hidrogen-carbon pot fi vizualizate (ca dis-tribuie) n celul. Foarte la nceput, acest tip detehnologie are ca principal dezavantaj durata nece-sar pentru obinerea unei imagini (3).

Care sunt avantajele unui microscop confocal?Microscopul confocal a fost comparat, la scara

celulelor, cu computerul-tomograf, la scara organis-mului. Acest microscop creeaz seciuni optice cuo grosime de circa 0,5 mm. Principalul avantaj lreprezint obinerea unor imagini n care informaiasituat n afara planului de focalizare este eliminat.Astfel, se minimalizeaz suprapunerea unor detalii,iar imaginile obinute sunt de o claritate ieit dincomun. Eliminarea informaiei aflate n afara planu-lui de focalizare prin iluminare ntr-un singur puncteste combinat cu posibilitatea de a colecta infor-maiile de pe o suprafa i de a o stoca (95).Ulterior, imaginile pot fi prelucrate cu ajutorul unuicomputer, suprapuse i un software de reconstruc-ie permite conversia datelor n imagini cvasi-tri-dimensionale (54). Una dintre aplicaiile majore oreprezint monitorizarea oscilaiilor ionilor de calciu,unul dintre mesagerii de ordinul II consacrai, ncele mai diferite tipuri de celule, in vivo (80).

Care sunt aplicaiile (din punctul de vedere alchirurgului) ale citometriei n flux?

Citometria n flux este o tehnic pentru msu-rarea rapid, efectuat asupra particulelor sau celu-lelor, aflate n suspensie, i trecute, una cte una,prin dreptul unei sistem de detecie, tn forma sacea mai simpl un aparat de citometrie n flux esteo combinaie a unui sistem fluidic de furnizare aprobelor, un spectrofluorimetru i un fotometru dedispersie a luminii. n camera de msurare celulelesunt aduse, una cte una unui fascicul laser cestimuleaz emisia i dispersia luminii.

Aplicaiile pentru diagnosticul clinic ale citometriein flux sunt foarte numeroase: de la simpla" imuno-fenotipare, utilizat pentru testele de histocompa-tibilitate, sau pentru diagnosticul clinic de laboratorn oncologia hematologic, la (foarte diverse) apli-caii n diagnosticul oncologic (5). O alt aplicaieimportant o reprezint capacitatea unor tipuri deaparate de a efectua i sortarea celulelor (purt-toare ale unor seturi de antigene). Astfel se potobine populaii celulare (semnificative sub aspectnumeric) de interes terapeutic (de exemplu celulestern). O astfel de tehnologie permite, spre exem-plu, varianta de autotransplant medular, la pacienicu forme diverse de neoplazii ale esuturilor hemato-

poietice. Citometria permite selecia exclusiv a ce-lulelor ce poart setul de antigene corespunztoarecelulelor stern sntoase.

Ce nseamn microscopie de fon\ atomic?Puterea de rezoluie a microscopiei optice clasice

este limitat de lungimea de und a luminii vizibile.De aceea, microscopia de for atomic utilizeazun alt principiu. Instrumentul msoar topografia desuprafa a probei de examinat, iar informaiile suntcolectate cu o sond de suprafa (asemntoareunui ac foarte subire) (n Ib. englez cantilever).Adeseori este evocat asemnarea cu un pick-up.Vrful acestui ac" (fabricat de obicei dintr-o saresiliconic), baleiaz pe suprafaa probei. Interaciu-nile dintre ac i proba examinat sunt de ordinul a1 nN i atribuite forelor van der Waals (foreleatomice sunt i cele ce au inspirat denumirea aces-tui tip de microscopie). Ele sunt msurate cu aju-torul defleciei pe care deplasarea acului o deter-min asupra unui fascicul laser ce este proiectat pefaa sa extern. Un sistem de feed-back contro-leaz distana dintre proba examinat i ac, meni-nnd-o constant (89). Acest tip de microscopieofer informaii asupra suprafeelor ADN-ului, alecromozomilor, ale fibrilelor de colagen, permite exa-menul membranelor plasmatice in vivo, al porilornveliului nuclear, al unor seciuni ale celulelor sauesuturilor, fr o includere prealabila (64, 82, 89).

Patch-clamp" sau cum s faci ECG" uneisingure celule

nregistrarea curenilor ionici ce traverseaz ca-nalele ionice membranare poate aduce informaiiimportante asupra unor procese celulare controlatede variaii ale potenialului electric membranar (2,62, 70, 73, 83).

Aceast tehnic reprezint un caz particular alunei alte tehnici utilizate n electrofiziologie, tehnicapotenialului impus (voltage clamp). Potenialul demembran al unei singure celule este meninut con-stant, n timp ce se msoar curentul ce strbatemembrana (10, 26). Trebuie menionat faptul c, dinpunct de vedere practic, este important s se de-termine conductana membranar, ntruct aceasta,i nu curentul membranar, este proporional cuactivitatea canalelor ionice. Se msoar ns cu-rentul membranar, ntruct nu exist o alt cale dea cuantifica direct conductana membranei (32, 52).Meninerea unui potenial de membran constant(sau, cel puin, cu revenire la valorile iniiale, duporice oscilaie de la acestea) creeaz condiiile dea realiza o proporionalitate linear ntre curent i

43


conductana examinat. Sunt studiate selectivitatea(48), diversitatea aceleiai familii de canale ionice(50), sau mecanismele de modulare a activitiitipului de canal ionic examinat (7, 38, 58). Se poateastzi vorbi de nregistrarea activitii pacemaker lascara unei singure celule (11, 12, 74) sau se potrealiza studii prin exprimarea unui tip de protein curol de canal ionic ntr-un sistem de expresie hetero-log. (Aceasta semnific exprimarea, cu ajutorul unortehnici de inginerie genetic, a unui tip de canalionic ntr-un tip de celul n care acesta nu existn mod natural) (56).

Se pot adapta mai multe configuraii de lucrutehnicii patch-clamp:

configuraia celul ataat" (cell-attached) carepermite nregistrarea unor cureni unitari care tra-verseaz fragmentul izolat sub pipet;

configuraia celul n ntregime" (whole celf)ofer posibilitatea de a face experiene de potenialimpus asupra unei celule individuale;

configuraia interiorul spre exterior" (inside-out)obinut prin excizia unui fragment de membran,de o manier ce face ca faa sa intern s se aflescldat n mediul de perfuzie; aceast configuraieeste obinut pornind de la configuraia celulataat" (cell-attached);

configuraia exteriorul spre exterior" (outside-out), obinut pornind de la configuraia celul ata-at" permite studierea unui fragment de membrana crei fa extern se afl scldat de mediul deperfuzie.

n 1992, la mplinirea a 10 ani de cercetri cutehnica patch-clamp, Petersen remarca faptul cintroducerea acestei metode a reprezentat o adev-rat revoluie n electrofiziologie, devenind, n sur-prinztor de scurt timp, practic unica tehnic pentruinvestigarea proprietilor electrice ale membraneicelulare (70). Aceasta a permis pentru prima datnregistrarea unor cureni ionici membranari la ni-velul unui singur canal ionic, n condiii n care attgradientele ionice ct i voltajul transmembranarerau meninute sub control.

n paralel cu apariia unor echipamente tot maiperformante de nregistrare, noile tehnici de biologiemolecular i-au gsit rapid aplicare n studiile deelectrofiziologie. Aplicarea acestei metode a permisprogrese remarcabile n nelegerea unor mecanismefiziopatologice i a unor aspecte de farmacodina-mie. Diversitatea canalelor ionice a fost relevat destudiile efectuate n cele mai variate tipuri de esu-turi, inclusiv, n esuturi neexcitabile (50). Propriet-ile canalelor ionice au fost examinate, sub aspectfarmacologic, dar i sub aspectul tipului de transferal informaiei, la scara unei singure celule (11). Au

aprut astfel concepte noi, ca, de exemplu, cel alcanalelor ionice operate mecanic (38, 58).

S-au fcut ncercri de a integra ntr-un tablouunitar datele obinute n cele mai variate tipuri deexperimente de patch-clamp, la nivelul unui singurtip de esut (12, 74). S-au ncercat primele teore-tizri asupra selectivitii canalelor ionice (Imoto)sau asupra diversitii lor (16, 22, 37, 79), asupracineticii de deschidere (sau oscilaie) a variatelortipuri de canale ionice operate de voltaj sau modu-late de nucleotizi ciclici (7), asupra mecanismelorde intervenie farmacologic asupra unora dintreaceste canale. Participarea unor defecte genetice lagenerarea unor disfuncii ale unor tipuri de canaleionice a fost studiat i urmat de ncercri de aaplica, n scop medical, metode de terapie genic,cu scopul de a corecta aceste disfuncii (1).

Analizele de laborator, la scar celular:metodele histoenzimologice i

Imunohistochimice

Tehnicile de histochimie permit identificarea unorgrupri chimice din componena structurilor tisulare.Afinitatea unor colorani pentru anumite grupri stla baza tehnicilor de histochimie.

Componente vitale ale sistemelor biologice, enzi-mele se gsesc n celule fie libere, solubile n cito-plasm (lizoenzime) sau ataate de componente ce-lulare specifice (desmoenzime) (4). Pentru enzimeau fost observate patru tipuri de modificri histochi-mice ce pot fi obiectivate:

- captura simultan (cuplare, conversie i che-lare);

- cuplarea postincubare (conversie i chelare);- auocolorarea unui substrat (modificare de solu-

bilitate);- rearanjri intramoleculare (4).Pentru enzime, aplicaiile n laboratoarele de

histopatologie ce deservesc servicii de chirurgieinclud:

- biopsiile musculare (cu precizarea numrului,mrimii i tipurilor de fibre);

- diagnosticul histopatologie al modificrilor ner-voase i ganglionare n boala Hirschprung (seg-mente aganglionare, ca exemplu);

- evidenierea unor modificri la nivelul celuleloralbe sau mastocitelor (85).

Cele mai multe dintre determinrile pentru enzimese efectueaz pe seciuni ngheate, pentru a evitaalterarea componentelor n cursul fixrii i al pro-cesrii esutului (85).

44

Elemente de biologie celular i moleculara

Imunocitochimia reprezint o tehnic pentru iden-tificarea unor constitueni celulari i/sau tisulari prinintermediul interaciunilor de tip antigen/anticorp.Locurile de legare sunt obiectivate ca urmare amarcrii prealabile a anticorpilor sau prin utilizareaunor metode de marcare secundar. Procesareaesuturilor poate duce la mascarea sau distrugereaunor situsuri antigenice. Aceste situsuri antigenicese pot recupera" prin protocoale ce utilizeaz fietratamente cu enzime proteolitice, tratamente cumicrounde sau expunerea esutului la presiunenalt (60).

Tehnicile de imunohistochimie impun respectareaunor condiii speciale, legate de:

- prezervarea antigenelor;- blocarea enzimelor endogene;- prevenirea unei colorrii de fond (ce poate

masca antigenele de evideniat);- realizarea unor eantioane de control (pozitive,

negative i de absorbie).Tipurile de patologie pentru al cror diagnostic

sunt utile tehnicile de imunohistochimie sunt foartevariate. Pentru unele dintre acestea au fost eva-luate complexe scheme de abordare diagnostic.Uneori se parcurge un ntreg algoritm pentru se-lecia anticorpilor ce urmeaz a fi folosii pentru acaracteriza din punct de vedere antigenic un anumetip de esut. Astfel de algoritmi se utilizeaz ndiagnosticul neoplaziilor nedifereniate, n clasifica-rea unor carcinoame sau limfoame sau n imuno-histologia biopsiilor renale (28).

Tendine n cercetarea n domeniul biologieicelulare i moleculare

Fr a intra n substana unor capitole deveniteclasice" n tratatele de biologie celular i mole-cular, scopul acestei seciuni este de a evideniapotenialele implicaii terapeutice ale progreselor nnelegerea unor procese celulare. De aceea, acestaseciune este mai degrab o trecere n revist su-mar a tendinelor i a teritoriilor cu ritmul cel mainalt de progres n cercetarea n domeniul biologieicelulare i moleculare.

Ctre anatomia celular i molecular:gene, cromozomi, organite, membrane i citoschelet

Metode structurale tot mai sofisticate sunt utili-zate pentru evaluarea elementelor componente alenucleului i a interrelaiilor lor funcionale. i la

acest nivel conceptele sunt ntr-o permanent rede-finire i nuanare. Se vorbete tot mai mult despreansambluri distincte supramoleculare (mainrii nu-cleare"), ce sunt meninute n anumite domeniispecifice ale nucleului (Hurt). Aceste complexe par-ticip la reacii biochimice complexe, cu numeroaseetape intermediare, cu numeroi produi intermediaride reacie i numeroase mecanisme de reglare.

Se ncearc descrierea n detaliu a structurilorstabile i a celor dinamice ale nucleului, a mecanis-melor de separare a ADN-ului, a celor de organizareadecvat a genelor (91). Activarea i represia ge-nelor sunt examinate din perspectiva proceselor deremodelare (realizate de complexe proteice) ale cro-matinei.

Un interes major se manifest pentru nelegereamecanismelor de transport la nivelul nveliului nu-clear (dinspre i nspre citoplasm) (68).

nelegerea acestor aspecte se leag i de pre-cizarea structurii porilor nucleari. S-au elaborat pri-mele ipoteze referitoare la etapele parcurse n asam-blarea acestor dispozitive deosebit de complexe.Evidenierea asemnrilor i deosebirilor acestordetalii de organizare la diferite specii permit analizecomparative i unele predicii legate de momenteipotetice ale evoluiei.

La nivelul membranelor celulare sunt examinateatent microdomenii ce par a participa la sortareapolarizat a unor proteine membranare epiteliale,ct i la semnalizarea transmembranar. Sub as-pect structural se contureaz un nou concept re-feritor la asamblarea funcional a unor complexe,coordonat de domenii de legare modular a pro-teinelor. Se examineaz de asemenea care suntmecanismele ce stau la baza formrii veziculelorplasmalemale ct i cele ale modului prin care dife-rite compartimente delimitate de membrane fuzio-neaz n diferite momente funcionale.

Etapele parcurse n procesarea proteinelor lanivelul aparatului Golgi sunt cunoscute din ce n cemai detaliat i s-au imaginat cteva modele depatologie experimental ce vor permite disecia pro-ceselor de trafic, localizare i remodelare a pro-teinelor.

n ceea ce privete mecanismele de adeziunecelular s-a deschis calea nelegerii unor etape ceduc la gruparea sau agregarea diferitelor tipuri dereceptori de adeziune intercelular. Toate acesteaau un impact major asupra nelegerii morfogenezeitisulare i, n mod particular a celei vasculare.

Se remarc, de asemenea tendina de a abordaaspecte pn de curnd complet ignorate, cum arfi aspecte legate de generarea asimetriilor celularei funcionale n stadii incipiente ale dezvoltrii ori

45


cascadele biochimice ce definesc ceasurile biolo-gice.

Din ce n ce mai mult, aspectele structurale suntabordate din perspectiva funcional.

Raporturile cu mediul: celulele i matriceaextracelular

Citoscheletul este tot mai mult examinat sub as-pect funcional iar implicarea sa este tot evident n:

- transportul organitelor celulare;- poziionarea celulelor n cursul dezvoltrii;- apariia (pentru unele celule) a polaritii (morfo-

logice i funcionale);- procesele de mitoz;- procesele de secreie;- formarea diferitelor tipuri de prelungiri celulare i- meninerea integritii celulare (27).Procesarea i traficul intracelular al mebranelor

(mai general, al proteinelor i lipidelor) la nivelulaparatului Golgi impune asocierea acestui complexcu elemente ale citoscheletului, iar meninerea pozi-iei spaiale celulare este reglat prin interaciuni ceabia n prezent ncep a fi descifrate (55).

Examinarea modificrilor unor structuri speciali-zate (aa cum sunt, spre exemplu, elementele cito-scheletului axonal) au dus la descoperirea unor me-canisme de transport a componentelor citosche-letale, la mare distan de locul sintezei (63).

Personalitatea" dinamic a filamentelor interme-diare, i a proteinelor cu care acestea se asociaz,particip la structurarea tridimensional a citoplas-mei. Astfel, apare o clas de proteine (cele asociateproteinelor intermediare) drept candidat potenial laimplicarea n patologie (44).

Structur dinamic, citoscheletul este continuureorganizat i remodelat. Mecanismele ce contro-leaz acest proces sunt complexe. O parte dintrecircuitele de control sunt pe cale de a fi descifrate(aa cum se ntmpl cu participarea familiei Rhode proteine G mici) (86).

Unele elemente componente ale citoscheletuluireprezint inte dinamice pentru chimioterapia anti-neoplazic (49).

Semnele morii celulare: apoptoz i necroz

Elementul general acceptat ca definitoriu pentrucaracterizarea apoptozei l reprezint participareaactiv a celulelor la propria distrucie. Termeni casinucidere celular", sau moarte dinspre interior",sau moarte celular n tcere" sunt frecvent utilizain literatur. Celulele aflate la captul ciclului lor

vital, celulele infectate viral, celulele n exces pentruun anumit moment al dezvoltrii, sau celulele ce ausuferit mutaii majore se autoelimin, fr iniiereaunui rspuns inflamator. Pstrarea integritii membra-nei celulare, pn n stadii avansate ale modific-rilor celulare ce se petrec n cursul apoptozei, faceposibil ca aceste celule s dispar individual (21).

Un element cheie ce poate funciona ca un co-mutator" ctre o modalitate sau alta de moarte ce-lular pare a fi concentraia intracelular a ATP-ului.Suprimarea brutal a sintezei mitocondriale de ATPduce la necroz, n timp ce apoptoz este un pro-ces ce se deruleaz cu consum de energie (76).

In cursul unor stri patologice, cele dou tipuride moarte celular se pot derula concomitent, fie-care participnd, ntr-o proporie mai mare sau maimic la determinarea leziunilor tisulare definitive, instadiile finale ale unor astfel de procese, datoritcineticii de dispariie a indicatorilor morii celulareprin apoptoz, se poate face o unificare a aspec-tului leziunilor morfologice, esutul purtnd exclusivtrsturile necrozei tisulare. De aceea, o evaluarecorect presupune cunoaterea perioadei precise detimp n care persist semnele vizibile histologic,caracteristice apoptozei.

Analiza mecanismelor declanatoare i a conse-cinelor diferitelor modaliti prin care celule aleunor variate esuturi pot muri, separat sau conco-mitent, n cursul diferitelor momente ale evoluiei,n condiii normale sau n condiii de boal, presu-pune o abordare complex. De aceea, n acesternduri ne vom limita la simpla trece n revist aproblemelor pe care le-ar putea rezolva (sau doarexplica) nelegerea mai profund a unui proces decare, adeseori, viaa depinde: moartea celular.

Recent s-au adus dovezi experimentale referi-toare la participarea morii celulare prin apoptoz ladefinitivarea gradului de extensie a unor leziuni,provocate de condiii patologice, aa cum se n-tmpl n ischemie i reperfuzie. ntrebrile ce suntpuse n prezent sunt urmtoarele:

Va putea fi limitat selectiv (cu instrumentefarmacologice) apoptoz derulat concomitent cunecroza n organele n care se instaleaz leziuni ncursul unui infarct?

Exist elemente comune ale mecanismelor deinstalare a leziunilor n sindroamele de ischemie -reperfuzie miocardic, cerebral, renal, sau cu altlocalizare?

Este provocat moartea subit (cel puin uneori)de declanarea apoptozei selectiv la nivelul celule-lor sistemului excito-conductor cardiac? Dac da, caresunt factorii declanatori i cum se realizeaz selec-ia celulelor unei singure populaii? Accidentele anes-

46

Elemente de biologie celulara i moleculara

tezice sau alte accidente survenite n sala de ope-raie au printre mecanismele ce le genereaz i altfelde tulburri ale proceselor morii celulare programate?

Care este importana relativ ce trebuie atribuitmorii celulare programate declanate accidental npatogenia diferitelor insuficiene organice?

Exist un rspuns pentru frecvena redus apatologiei tumorale n anumite tipuri tisulare i uu-rina" cu care celulele acestor esuturi i iniiazprogramul de autodistrucie?

Particip (i cu ce semnificaie) apoptoza celu-lelor endoteliale i a celulelor musculare netede iconjunctive la progresia leziunilor aterosclerotice?

Exist boli congenitale n care defectul primareste provocat de alterarea programelor de moartecelular programat?

Manipularea comunicrii intercelulare

Progresele n domeniul comunicrii intercelularei al comunicrii cu matricea extracelular par a sederula n cteva direcii majore:

- acumulri referitoare la identitatea componen-telor cascadelor de semnalizare intra i intercelu-lare;

- acumulri legate de organizarea i mecanis-mele de control ale transferului de informaie;

- explorarea mecanismelor de comunicare n ti-puri celulare foarte specializate.

Astfel a aprut o literatur abundent referitoarela mecanismele de semnalizare n angiogenez,limfangiogenez, adipogenez, dezvoltarea SNC,celulele senzoriale clasice sau celulele cu rol desenzor metabolic (30, 53, 90).

Detaliile acumulate referitor la superfamilia mole-culelor de adeziune (n figura 1 este prezentat oncercare de clasificare a acestei superfamilii) audeschis o nou etap de abordare a modalitilor decomunicare a celulelor cu mediul lor nconjurtor.

Molecule precum integrinele au fost consideratemult timp drept simple structuri cu rol n proceselede adeziune celular. n ultimul timp a devenit evi-dent c ele pot transmite dinspre matricea extra-celular informaii complexe. Aceste informaii potmodifica aspecte legate de motilitatea celular, di-

( Imunoglobuline )

Alte tipuri )

( C d 4 4 )

I |

< " s e l e c t i n e > (Selectina |)

(electina P)

(Selectina L)

Fig. 1 - Reprezentarea schematic a principalelor familii de molecule de adeziune caracterizate pn n prezent. n schem suntprezentate numai cteva dintre moleculele cele mai reprezentative din fiecare superfamilie. Astfel, pentru integrine, mprirea nsubfamilii s-a fcut pornind de la structura subunitilor b din compunerea moleculelor. Integrinele sunt heerodimeri, adic au ncompunere o subunitate a si una b. Sunt cunoscute pn n prezent cel puin 8 subuniti b i 15 subuniti a. Denumirile moleculelornrudite de selectine provin de la prima liter a numelui tipului celular in care ele se gsesc : L(eucocite), P(lachete) sau E(ndoteliu).Acelai tip de denumire s-a utilizat i pentru cadherine: A/(euronal), P(lacent), E(piteliu). Abrevieri: I-CAM = Intercellular AdhesionMolecule", VCAM = Vascular Cellular Adhesion Molecule", PECAM = Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule", LFA = Leukocyte

Function Associated (molecule)"

47


viziune, difereniere sau moartea celular progra-mat. Alterrile acestor mecanisme pot avea con-secine severe pentru morfogeneza tisular ct ipentru biologia celulelor neoplazice (45). Mecanis-mele de control ale proceselor de comunicare suntpe cale s devin mai cuprinztoare. Semnalelebiochimice sunt percepute n prezent doar ca ele-mente componente ale unui set mai amplu de in-strumente cu ajutorul crora se realizeaz trans-ferul de informaie in vivo. Mecanismele de semna-lizare includ n plus semnale de natur electric, me-canic sau complexe, mecano-elecro-chimice (15).

Rspunsurile celulare la apariia unor leziuni aleADN-ului, de la modificarea expresiei unor genepn la modularea elementelor implicate n punctelede control ale ciclului celular, sunt i ele pe cale dea fi descifrate (92).

Pornind de la controlul concentraiei unor pre-cursori ai unor mesageri de ordinul II (de ex.fosfatidil-inozitol 4,5, bisfosfat) cercetrile au iden-tificat o multitudine de etape i compui interme-diari, cu interferene complexe asupra strii funcio-nale celulare (88).

Conversia unor semnale biochimice (sau de altnatur) n rspunsuri celulare este consideratastzi consecina activrii unor cascade enzimatice,cu valuri" de activare-dezactivare a unor proteine,cel mai adesea prin procese de fosforilare-defos-forilare. De aceea, s-au acumulat numeroase in-formaii despre familiile de protein-kinaze i protein-fosfataze. Elementele componente ale acestor cas-cade nu interacioneaz n mod aleator ci ele suntdistribuite spaial intracelular, n complexe preasam-blate" (2). Constituirea acestor asocieri complexe afost minuios examinat. S-a nuanat conceptul derecunoatere molecular i se examineaz tot maiamplu participarea unor domenii din structura unorproteine la formarea ansamblurilor de proteine (23).

Ritmul rapid de acumulare a informaiilor referi-toare la comunicarea intercelular este exploatat cuinstrumentele de care dispun n prezent grupurile cese ocup de design-u\ unor noi medicamente. Adese-ori scopul este identificarea ct mai rapid a unornoi inte moleculare poteniale i a unor noi clasede medicamente (39).

Instrumentarul i slile de operaie n chirurgiamolecular: un inventar sumar al tehnologiilor

moleculare

Proteomul i proteomica

Termenul de proteom" a fost utilizat pentru primaoar n 1995 pentru a descrie echivalentul tradus n

proteine al genomului. La puin timp a prins conturconceptul de proteomica". Aceasta reprezint nesen disciplina care are ca obiect de studiu pro-prietile proteinelor (nivelul expresiei, modificrilepost-traducere, interaciunile). Scopul este ca nurma studiilor efectuate pe scar larg s se obinun tablou global, integrat al unor procese patologice,al unor procese celulare i al proprietilor reelelorde proteine implicate.

Cele dou direcii de dezvoltare pentru proteo-mica sunt:

- crearea unor hri cantitative ale expresiei pro-teinelor din extracte celulare sau tisulare;

- determinarea localizrii subcelulare a proteinelori a interaciunilor proteine-proteine, prin purificareaorganitelor sau a complexelor proteice.

Structurile proteice sunt n prezent considerate afi asociate n mainrii celulare complexe" (2). Deaceea, identificarea i cartografierea lor n diferitetipuri de celule i stri (fiziologice i patologice) vapermite precizarea unor markeri de boal, precumi validarea unor inte farmacologice i/sau toxico-logice.

Tehnologiile din arsenalul proteomicii includ:- separarea proteinelor (prin tehnica 2D PAGE,

elecroforez n gel de poliacrilamid, bidimensio-nal);

- identificarea proteinelor prin variate tipuri despectrometrie de mas.

Procedurile de purificare i separare pot introduceartefacte i este necesar validarea suplimentar.Alteori, anumite complexe proteice pot avea o exis-ten tranzitorie n celule i sunt greu de identificatdatorit instabilitii.

Tehnica Western blot (denumit prin analogie cumetoda de hibridizare Southern pentru a detecta sec-vene de ADN i, respectiv, metoda Northern blot,pentru a detecta ARN) se refer la separarea i de-tecia unei proteine dintr-un amestec. Acesta estetrecut printr-un sistem de electroforez, transferatapoi pe o membran de nitroceluloz sau nylon, isplat cu o soluie ce conine anticorpi mpotriva pro-teinei de separat. Membrana este apoi splat pentrua ndeprta anticorpii n exces i tratat cu un aldoilea set de anticorpi, (orientai mpotriva primuluiset de anticorpi), de care a fost ataat covalentprealabil o enzim (peroxidaz). Produsul de reacieinsolubil generat prin aciunea enzimei este folositpentru a indica poziia proteinei int pe membran.

Instrumente de studiu al acizilor nucleici

nelegerea mecanismelor de codificare, stocarei accesare a informaiei genetice precum i a celei

48


de transfer al acestei informaii la generaii succe-sive presupune familiarizarea cu:

- compoziia i structura molecular a acizilornucleici;

- enzimele asociate acizilor nucleici;- mecanismele de replicare a ADN-ului;- modificrile post-transcriere a ARN-ului mesager;- traducerea ADN-ului ntr-o protein;- mecanismele de control ale transcrierii;- mecanismele de reparare a ADN-ului.Descrierea n detaliu a acestor aspecte este n

afara scopului prezentului capitol. Tehnologiile cuajutorul crora se pot analiza acizii nucleici estens necesar a fi examinate mai n detaliu. Fami-liarizarea cu aceste tehnici va permite nelegereadireciilor de cercetare ce vor putea influena abor-darea patologiei chirurgicale i cu ce instrumentes-a ajuns la obinerea unor rezultate, uneori specta-culoase, cum ar fi obinerea unor esuturi sau chiarorgane, pornind de la cultivarea unor celule in vitrosau modificarea expresiei unor gene.

Un inventar (incomplet) al instrumentelor cu carese studiaz acizii nucleici ar putea fi urmtorul:

metodele de separare electroforeic a acizilornucleici;

tehnicile de hibridizare a acizilor nucleici; metode de amplificare:

- reacia de polimerizare n lan;- alte tipuri de metode de amplificare;

metode bazate pe determinarea lungimii frag-mentelor de restricie (RFLP = restriction fragmentlength assays).

Separarea electroforeic este bazat pe mi-grarea cu viteze diferite, dependente de greutateamolecular sau lungimea moleculelor de acizi nu-cleici, ntr-un cmp electric, ca urmare a distribuieiuniforme a fosfoglucidelor din compunerea mole-culelor. Analiza electroforeic se realizeaz dupdesfacerea prealabil a lanurilor bicatenare, iar mo-leculele pot fi analizate n urma tratrii cu enzimede restricie.

Tehnicile de hibridizare se bazeaz pe struc-tura dublu catenar a ADN-ului. Legturile ntre celedou lanuri este reversibil i specific, prin sec-vene complementare. Atunci cnd catenele nu suntmarcate procesul de refacere a structurii dublu ca-tenare poart numele de annealing. Dac o cateneste marcat, ea poart numele de sond" mole-cular iar procesul de reconstituire a unui lan dublucatenar este denumit hibridizare". Molecula hibrideste denumit astfel pentru c este format dintr-ocaten marcat i una nemarcat. Hibridizarea epoate produce i ntre dou lanuri complementarede ARN.

Specificitatea reaciilor de hibridizare este deter-minat de tipul de sonde moleculare utilizate. S-aufcut analogii asupra tehnicilor de hibridizare cucele de reacie imun, iar sondele au fost compa-rate (sub aspectul specificitii) cu anticorpii dinreaciile imunologice.

Sondele moleculare sunt fragmente de ADN sauARN cu structur cunoscut ce poart o regiunereporter" (radioactiv sau non-radioactiv, pentruidentificare). Metodele de hibridizare sunt variate,fiecare proiectat pentru a rezolva probleme spe-cifice hibridizrii:

- hibridizare n faz lichid;- hibridizare pe suport solid.Reacia de polimerizare n lan reprezint o

metod de amplificare in vitro a unor secvenespecifice de ADN. Pornind de la cantiti infime aleunei secvene de acid nucleic, provenind din oricesurs, cu ajutorul acestei metode se pot genera pecale enzimatic milioane sau miliarde de copii iden-tice ale secvenei iniiale. Reacia de polimerizaren lan implic parcurgerea unor serii repetitive decicluri de temperatur cu trei etape:

- denaturarea moleculei de ADN la peste 91 C,pentru a separa cele dou catene ale moleculei deADN;

- revenirea la aproximativ 50C pentru a permiterefacerea structurii bicatenare, cu ajutorul unorprimeri (oligonucleotide cu secvena determinat)(annealing);

- n final extensia primerilor de ctre ADN-poli-meraz.

Cu ajutorul acestei tehnici genele se pot sintetizain vitro. Ulterior materialul obinut poate fi secven-at. Metoda este ideal pentru diagnosticul prenatal,pentru c doar mici urme de ADN fetal sunt nece-sare pentru amplificare. Similar, metoda permiteidentificarea precoce a materialului genetic de ori-gine viral, n stadii precoce, naintea oricrui rs-puns imunologic al persoanei infectate.

2. TENDINA RECONSTRUCTIV:TRANSPLANTURI l IMPLANTURI

Procedurile de transplantare

Drumul invers: dinspre culturile celulare spreconservarea organelor pentru transplant

n general celulele cultivate in vitro i meninfenotipul lor difereniat numai atunci cnd condiiilede cultur sunt asemntoare mediului n care

7 - Tralat de chin 49


aceste celule triesc in vivo. De aceea, n ultimultimp, dup o experien ndelungat de cultivare invitro, in condiii standard (condiii ce nu ineau contprea mult de diferenele ntre diferitele tipuri celu-lare), s-au dezvoltat bioreactoare n care cretereacelulelor se face n condiii ce mimeaz ct maimult cu putin condiiile naturale. De altfel, acesttip de cultivare a celulelor a i dus la obinerea unororgane in vitro, pornind de la doar cteva celule.

Chirurgie reconstructiv la scar celular. Ultimafrontier: Organe obinute in vitro

Un raport recent publicat n Science arat c dinpunct de vedere tehnic" a devenit posibil obinereain vitro, pornind de la doar cteva celule, a unor seg-mente de esut vascular (vase arteriale de calibrumic), identice cu structurile vasculare de origine.

Aceste artere formate i cultivate in vitro au fostobinute pornind de la cteva celule musculare ne-tede, prelevate prin biopsie de la animalele de expe-rien. Ele au fost cultivate cu ajutorul unui sistembiomimetic, prin creterea celulelor pe o matrice depolimer poros, ramificat, biodegradabil, ntr-un mediude cultur perfuzat pusatil. Cultivate astfel, celulelemusculare netede dobndesc un aspect similar cucelulele din compunerea peretelui vascular.

Dup opt sptmni, celule endoteliale au fostnsmnate peste celulele musculare netede. Ata-area acestor celule endoteliale a fost favorizat deperfuzia continu a mediului de cultur i a fostconfirmat prin microscopie electronic de baleiaj.Remarcabil este faptul c aceste artere cultivate invitro, grefate la animale de experien, s-au dovedita fi practic identice sub aspect morfologic, ultrastruc-tural, histochimic ct i sub aspectul proprietilormecanice cu structurile arteriale. Funcional, celule-le acestor vase rspund similar cu vasele naturale"la diferii ageni farmacodinamic activi.

Primii care s-au pronunat asupra aplicaiilor po-teniale ale unor astfel de tehnologii de obinere invitro a unor esuturi (ca surs pentru grefele arte-riale) au fost chirugii cardio-vasculari din S.U.A.,ar n care se efectueaz anual 600 000 de inter-venii de bypass coronarian (31).

Acest raport, primul referitor la structuri ale apa-ratului cardio-vascular, trebuie ncadrat n tabloulmai general al eforturilor de obinere a unor organesau esuturi in vitro.

Simpla trecere n revist a acestor eforturi estesurprinztoare. Au primit deja aprobarea de utilizaren practic n S.U.A. sau Canada primele esuturicrescute in vitro:

- TransCyte" (celule dermice, crescute pe o ma-trice de polimer biodegradabil), cu utilizare n chirur-gia plastic.

- Apligraf" (celule dermice i epidermice) utili-zate pentru tratamentul ulcerelor varicoase.

- Carticel" (condrocite cultivate pe o matrice bio-degradabil) pentru chirurgia articulaiilor genunchiu-lui.

Se afl n faza de studiu clinic:- un produs realizat din condrocite, crescute pe

un polimer denumit hidrogel, ce devine rigid dupinjectare n organism i ar putea fi utilizat pentrunlocuirea valvelor vezicale ineficiente;

- Vitrix" (fibroblate i colagen) pentru vindeca-rea plgilor profunde fr cicatrice.

n cursul experimentelor preclinice sunt:- un copolimer ce se sper s fie utilizat ca su-

prafa de ghidare n videcarea unor fracturi;- cornee format in vitro din celule de origine

uman;- o valv cardiac format in vitro;- esut conjunctiv cultivat in vitro pentru a fi utili-

zat ca esut de nlocuire n cursul mastectomiilor.Experimentele ncununate de succes, pe animale

de experien, cu implantarea unor vezici urinarecultivate in vitro au dus la demararea primelor n-cercri de a obine acest organ, pornind de la ce-lule de origine uman i la efectuarea demersurilorpentru a iniia primele studii clinice de acest tip.

Succesul cultivrii in vitro a arterelor va da unavnt extraordinar celor care sunt deja pe cale sdezvolte protocoalele de cultivare in vitro a unororgane interne mari, bogat vascularizate, aa cumsunt ficatul sau rinichiul. Structuri cu vascularizaieproprie cultivate in vitro pornind de la celule he-patice (i ulterior celule endoteliale), cu ajutorul unorreele de polimeri biodegradabili au fost deja obi-nute, iar aceste strucutri erau capabile s sinteti-zeze albumina.

Problemele legate de aceste noi modaliti tera-peutice sunt complexe:

- necesitatea de a realiza conexiunile necesarepentru o adaptare de finee a acestor organe cres-cute in vitro, de conectare la reeaua structurilorvasculare i nervoase.

- elaborarea unor noi modaliti de a testa steri-litatea sau proprietile mecanice ale acestor e-suturi;

- elaborarea unor modaliti de stocare a acestoresuturi i nu n ultimul rnd de ajustarea capacit-ilor de cultivare in vitro a unor esuturi sau organe,la nevoile impuse de patologie.

Cu toate acestea, specialitii acestui domeniuafirm c timpul n care cea mai mare parte a e-

50


sulurilor sau organelor va putea fi recreat pornindde la cteva celule, in vitro, nu este departe. Surpri-zele pe care comunitatea medical le poate ateptade la dezvoltarea tehnologiilor de manipulare i cul-tivare a celulelor, esuturilor i organelor in vitro para fi numeroase. Recent a fost dezvluit o astfelde surpriz: celule stern neuronale, transplantateunor oareci iradiai au dat natere unei varieti decelule hematopoietice, inclusiv celule mieloide ilimfoide, artnd astfel c potenialul celulelor sternneuronale este mai mare dect se credea. De aceea,este de presupus c potenialul diferitelor celule, in-clusiv al celulelor stern va fi din plin exploatat odatcu perfecionarea cultivrii esuturilor n afara orga-nismului, n scopuri terapeutice.

De la grefa de organ la transplantul de celule

Tendina de miniaturizare constatat n domeniulelectronicii i mecanicii se manifest activ i n do-meniul tiinelor medicale. Astfel, chiar n ceea ceprivete procedurile de transplant, se constat ten-dina de a examina posibilitile de a realiza minisau microgrefe. Dincolo de dificultile de ordin teh-nic pe care procedurile de transplant le implic pen-tru unele organe (exemplul cel mai semnificativ esteizolarea i transplantul experimental al creierului)(93), grefarea unui numr mic de celule poate aveamultiple avantaje. Domeniul n care grefarea unuinumr mic de celule prezint mare interes pentrumoment l reprezint terapia genic. Sunt preferatecelule ce pot fi manipulate pentru a trece dintr-ostare proliferativ ntr-o stare de difereniere termi-nal. Aceste celule sunt protejate de celulele siste-mului imun prin microincapsulare cu variate tipuride compui (de ex. alginat de poli-L-lizin). S-au efec-tuat astfel de experimente cu fibroblaste, mioblastesau progenitori ai tubului neural sau chiar celule stern.

Terapia genic sau transplantul de gene

Terapia genic a ajuns la stadiul de evaluare nstudii clinice. n prezent n lume, se afl n curs(sau au primit aprobrile s nceap) un numr depeste 200 de protocoale clinice ce au ca subiecttransferul unor gene n celule somatice. Acestestudii includ peste 2 000 de pacieni (dintre care60% cu patologie neoplazic).

Termenul de terapie genic definete metodelece utilizeaz transferul de material genetic, n ori-care dintre celulele unui organism, cu scopul de atrata o afeciune. Rezultatele primului protocol clinicde terapie genic au fost publicate n 1990. Primul

protocol de terapie genic pentru o afeciune cardio-vascular - hipercolesterolemia homozigot fami-lial - a fost realizat n 1995.

Terminologia domeniului include termenii de te-rapie genic somatic (manipularea genetic aoricrui celule din organism cu excepia celor cesufer diviziune meiotic - celulele germinative) iterapia genic a celulelor germinate. Acest ultim tipde terapie genic pune nc o serie de probleme denatur tiinific, moral i etic i este mult maipuin abordat n studiile experimentale.

Primele ncercri de transfer de material genetics-au efectuat ex vivo. Celulele sunt prelevate de lapacient, materialul genetic este modificat cu ajutorulunui vector retroviral de regul, iar n final celulelemodificate sunt reintroduse n organism. n aceastcategorie de protocoale de terapie genic se nca-dreaz bolile pentru care celulele int sunt rare, sauafeciunile pentru care procedurile in vivo nu suntnc disponibile. Celulele stern hematopoietice pot fiinta unor astfel de protocoale. Ele sunt ns depen-dente de o manipulare extensiv a celulelor, de echi-pamente sofisticate i, implicit, de costuri ridicate.

Terapia genic in vivo implic administrarea di-rect a unui vector ce conine gena de interes pen-tru pacient. Celulele inta din aparatul cardiovas-cular pentru aceast modalitate ..ic terapie genicsunt: celulele endoteliale i celulele musculare ne-tede vasculare. Costul acestui tip de terapie estemai mic, comparativ cu terapia genic ex vivo.

O variant pe cale de a fi mai larg utilizat esteaceea de a implanta celule non-autologe, modificateprin inginerie genetic, imuno-izolate, prin micro-ncapsulare ca modalitate de transfer genetic (14).Experimente reuite de acest tip s-au efectuat cumioblaste, modificate pentru a sintetiza, spre exem-plu factor uman IX de coagulare (14). Alegereaacestui tip de celule s-a fcut innd cont c elepot fi comutate dinspre o stare proliferativ ctreuna de difereniere terminal.

Clonarea: pn la urm un simplu transplant denucleu efectuat cnd i cum trebuie?

Una dintre ntrebrile referitoare la evoluia orga-nismelor individuale este: Creterea, difereniereai dezvoltarea unui embrion implic apariia unormodificri ireversibile ale genomului?" (7"?;

Experimentele reuite de donare arat c, ntr-a-devr, este posibil reprogramarea ADN-ului unp'celule ce a parcurs ntregul program de dezvoltare,ctre o stare echivalent strii embrionare, totipo-tente, stare ce poate duce la formarea unui nouorganism. Prin analogie cu termenul de moarte cn-

51


lular programat, se poate spune c, n acest cazeste vorba de via celular reprogramat".

Etapele transferului nucleului unei celule adultentr-un oocit ar putea fi sistematizate astfel:

- transferul unui singur nucleu al unei celule adul-te, aflate ntr-un stadiu specific de dezvoltare n-tr-un oocit nefertilizat, enucleat;

- cele dou componente: nucleul donat" i ooci-tul primitor" trebuie sincronizate n privina etapeide ciclu celular n care se afl;

- oocitul ce urmeaz a primi nucleul este de pre-ferat s se afle n etapa MII (metafaza diploid II),compatibil numai cu celulele oprite n faza GO aciclului celular;

- celulele adulte se afl cel mai adesea oprite nfaza G1 a ciclului celular;

- pentru a le readuce n faza GO a ciclului, ce-lulele ce vor dona nucleul sunt cultivate timp de 5zile n condiii de mediu cu concentraii de ser fetalreduse (de la 10% la 0,5%);

- enuclearea celulei primitoare se realizeaz cuajutorul unor micromanipulatoare, sub un microscopinversat, ntr-o incint (camer) de sticl n care auacces, de o parte, o pipet pentru a fixa celula prinaspiraie, n cealalt, o pipet ce va perfora zonapellucida, iar apoi va aspira nucleul i mic partedin citoplasm celulei;

- se controleaz corectitudinea enucleerii prin obiec-tivarea prezenei ADN-ului n pipet; sub aciunearazelor UV este emis un semnal de fluorescent;

- oocitul fr nucleu este meninut n aceeaipoziie, n incinta de sticl;

- apoi, cu ajutorul unei pipete se reintroduce (prinacelai orificiu al membranei prin care a fost extrasnucleul oocitului), o celul adult, ce conine ADN,n celula primitoare anterior enucleat;

- complexul ou-celul" este supus unei proceduride electrofuziune (expunere la cmp electric pulsat);

- timp de ase zile embrionul format, pornind dela informaia genetic a celulei donatoare, este men-inut n cultur in vitro, iar dup acest interval esteimplantat n uter.

Aplicaiile poteniale ale acestei proceduri sunt nu-meroase, multe dintre ele suscitnd deja controversede natur etic.

3. CANCERUL SAU SCURTA VIAACELULELOR NEMURITOARE

Cum arat cancerul n cealalt sal de operaie"

Cancerul reprezint o boal cu punct de plecarentr-o singur celul. Altfel spus, tumorile maligne

Fig. 2 - Reprezentarea schematic a unor caracteristici ale

celulelor transformate malign.

sunt monoclonale. lat de ce, pentru a nelegenatura acestei boli, trebuie neleas natura celuleicanceroase.

Celula neoplazic ia natere printr-un proces cepresupune mai multe etape separate, pornind de lao celul normal. La scar celular, dezvoltareaunui cancer este un eveniment rar (19).

n organismul uman adult, se petrec n fiecare se-cund peste 4 milioane de diviziuni celulare. n fie-care zi au loc 350 bilioane de diviziuni, iar ntr-unan circa 10". Valoric, numrul diviziunilor anualeeste apropiat numrului total de celule ce alctuiesccorpul omului adult. Aceast valoare este o medierealizat de unele tipuri de celule care se divid foar-te rapid i compenseaz ritmul lent sau persistanan intermitoz pentru toat viaa, a altor tipuri decelule (25). Balana este meninut de pierdereaprin moarte celular a unui numr echivalent de ce-lule cu cel al numrului de celule nou formate, 1014

celule pe an. Dispar prin acest ultim proces celulelepurttoare ale unor mutaii ale ADN-lui (celule poten-ial maligne) sau purttoare ale unor leziuni n altecompartimente celulare, lat de ce se poate afirmac, la scar celular, apariia unei celule cance-roase este rar. Apoi, trebuie inut cont de faptul cnu toate celulele canceroase ce apar n organismvor duce la apariia bolii. Ele pot fi interceptate de

52


celulele sistemului imun i distruse nainte de ancepe s prolifereze i s produc boala.

Terapia adjuvant: Radioterapia i chimioterapiasau via prin moarte celular"

Constana numrului de celule din esuturile nor-male este rezultatul unui echilibru pstrat printr-unset foarte numeros de semnale, receptori, mesagerisecunzi i mecanisme epigenetice de control. Men-inerea unui numr riguros controlat de celule estedenumit homeostazie tisular.

Creterea replicrii nu este singura explicaiepentru creterea numrului de celule, ntr-o afeciu-ne neoplazic. Exist forme de cancer n care nu-mrul de celule ce se divid este chiar mai micdect n esutul de provenien, iar durata cicluluicelular al acestor celule poate fi mai mare dectcea normal.

Apare deci evident c dincolo de creterea rateide diviziune a celulelor neoplazice, exist un al doi-lea mecanism de acumulare a unei populaii celu-lare: reducerea ratei de pierdere (altfel spus, redu-cerea numrului de celule ce i iniiaz programulde moarte celular programat).

Terapia chirurgical a diferitelor forme clinice decancer reprezint o etap a unui tratament complex,ce poate include, preoperator i/sau postoperator,cure de radio- sau chimioterapie. Schemele de admi-nistrare a acestor tipuri de terapie adjuvant suntfoarte variate, de la o coal medical la alta, elefiind rezultatul unor protocoale de cercetare clinic.Cu toate acestea, n ultimii ani s-a conturat ideeac aceste tipuri de terapie, n care sunt utilizate di-ferite substane sau tipuri de iradiere, cu mecanis-me de aciune foarte diferite n aparen, au cevan comun. Elementul comun l reprezint nu numairezultatul final, atenuarea sau chiar oprirea evoluieibolii, ci i unul dintre mecanismele prin care acestlucru devine posibil.

Tot mai adesea, aceste tipuri de terapie, priviteanterior ca mijloace citostatice, sunt discutate nprezent ca instrumente prin care celulele neoplazice,celule ce i-au blocat mecanismele de derulare amorii celulare programate (apoptoza), sunt renv-ate", ca purttoare ale unor leziuni majore ale ADN-ului, s se sinucid.

Astfel, n ultimii ani s-au efectuat tot mai frec-vent ncercri de cuantificare a proporiei n careparticip la rezultatul final al terapiei, efectul cito-static (blocarea proliferrii celulare) sau efectul pro-apoptotic al diferitelor tipuri de chimioterapice saual unor scheme de iradiere.

S-a observat c radiaiile cu energii nalte iunele medicamente citostatice aparinnd unor clasediferite farmacologice, au ca element final comunproducerea unor leziuni ale ADN-ului. Consecina oreprezint acumularea unei cantiti relativ mari deprotein p53, n forma slbatic". Gena ce codificpentru aceast protein, gena P53, este consideratdrept cel mai important reprezentant al genelorsupresoare ale creterii tumorale. Supresia creteriitumorale de ctre p53 se realizeaz prin dou me-canisme majore:

- blocarea ciclului celular n etapele de trecerede la faza G1 la faza S sau de la faza G2 la fazaM (mecanism citostatic);

- activarea uneia dintre cile de inducere a apop-tozei, probabil, prin supresia (la nivelul etapei detranscriere) a unor factori de supravieuire (meca-nism pro-apoptotic) (61).

n rezumat, p53 acioneaz ca un gardian al ge-nomului, ca rspuns la sfress-ul genotoxic. Genap53 poate fi transcris ca urmare a aciunii urm-toarelor medicamente citostatice:

- cisplatin, complex cu component metalic cedetermin leziuni ale catenelor de ADN;

- mitomicin C i ciclofosfamid (ageni alchilaniai ADN-ului);

- actinomicin D i doxorubicin (inhibitori ai to-poizomerazei II);

- 5-fluorouracil i Metotrexat (analogi nucleotidicice inhib sinteza);

- alcaloizi din Vinca i taxoizi (inhibitori ai formriimicrotubulilor).

Rezultatele cu care se ncearc n cursul boliineoplazice restabilirea funciei proteinei p53 inacti-vate sau modificate ca urmare a unor mutaii la ni-velul genei P53 nu sunt mulumitoare. Rmn ncde precizat numeroase detalii legate de componenacilor de semnalizare intracelular cu care p53 coo-pereaz. Nu se tie, de asemenea, care sunt pro-teinele care detecteaz primele leziunile ADN-ului,i n ce mod determin transcrierea genei P53 inici care este setul complet de gene ce mediazrspunsurile de blocare a ciclului celular i de indu-cere a apoptozei.

Singura certitudine ce pare a se contura esteaceea c numeroase instrumente terapeutice (chimio-terapice sau radiaii) trebuie redefinite i examinate(i) ca instrumente de inducere a apoptozei n ce-lulele neoplazice. Design-u\ unor noi instrumentefarmacologice ar putea avea ca punct final proiec-tarea unor medicamente capabile s induc selectivmoartea celular (autodistrucia) n celulele bolnave,nc din 1990, Bowen nota: It is an interestingparadox that life is dependent on cell death" (Este

53

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

un paradox interesant faptul c viaa este depen-dent de moartea unor celule.) (8). Aceast obser-vaie ar putea fi reformulat pentru patologia neo-plazic: Este paradoxal faptul c n neoplaziemoartea este, n cele din urm rezultatul nemuririi"unor celule ce ar fi trebuit s dispar.

4. PERSPECTIVE: PROIECTUL GENOMULUIUMAN" - IMPLICAII PENTRU CHIRURGIA

SECOLULUI XXI

Chirurgia prenatal sau ctre un nou tip dechirurgie?

n 1989 s-a creat HUGO (acronim de la HumanGenome Organization) Organizaia Genomul Uman,cu scopul de a dezvolta canalele prin care iniia-tivele, ideile i informaia asupra structurii geno-mului uman s poat circula i care s evite com-petiia inutil s ncurajeze dezvoltarea i rspn-direa tehnologiei relevante pentru proiect. Finaliza-rea acestui proiect - estimat iniial pentru anul2005 - este posibil s aib loc cu doi ani mai de-vreme (17, 18). Se ateapt ca ndeplinirea obiec-tivelor proiectului s modifice o serie de modeleconceptuale i modaliti de abordare n biologie itiinele medicale. Foarte recent (1999) au aprutprimele estimri, conform crora, finalizarea proiec-tului ar putea fi chiar mai rapid, iar termenulavansat era primvara anului 2000.

Eforturile pentru realizarea acestui proiect suntimense. Proiectul Genomului Uman (PGU) este cusiguran cel mai important proiect de cercetarederulat vreodat n domeniul tiinelor biologice.

Informaia genetic ce ghideaz dezvoltarea uneifiine umane, exprimat n uniti de informaie di-gital, reprezint 750 megabii. In vivo ea estestocat n celulele germinale. Echivalentul acesteiinformaii poate fi stocat pe un singur CD-ROM iarunul dintre rezultatele finale ale proiectului va fiobinerea unui astfel de CD-ROM. (65)

Conform planificrii, n afara genomului uman, nanul 2.003 vor fi secvenate n ntregime i geno-murile ctorva specii reprezentative, utilizate camodel n cercetare:

- Saccharomyces cerevisiae (primul genom alunei celule eucariote secvenat, secvena completpublicat n aprilie 1996);

- Escherichia coli (secvena complet publicatn sept. 1997);

- Caenorhabditis elegans (nematod, 80% dinsecven identificat n sept. 1998);

- Drosofila melanogaster (9% din secven iden-tificat n sept. 1998, finalizarea proiectat pentru2 002);

- planta Arabidopsis thaliana (finalizarea secven-rii genomului proiectat la sfritul anului 2 000)(18).

Secvenarea genomului de oarece va fi finalizatdup anul 2 005 (59).

Scopurile majore ale PGU pentru urmtorii cinciani sunt urmtoarele:

- realizarea secvenrii complete a ADN-ului ge-nomic uman;

- dezvoltarea tehnologiei de secvenare a ADN-ului i reducerea costurilor acestor tehnologii;

- crearea unor hri de polimorfism genetic (di-ferene la nivelul unei singure perechi de baze);

- realizarea i mbuntirea unor tehnologii pen-tru interpretarea funciilor unor secvene de ADN lascal genomic;

- efectuarea unor studii comparative ale unorsecvene din genomul uman cu secvene echiva-lente din genomul altor specii utilizate ca modele";

- abordarea implicaiilor etice, legale i socialeale progresului n cunoaterea geneticii umane i agenomicii";

- realizarea de progrese n bioinfomnatic cuscopul de a mbunti instrumentele software ne-cesare pentru stocarea i prelucrarea informaiilorobinute n cursul procesului de secvenare;

- formarea unui numr mare de specialiti capa-bili s asigure exploatarea informaiilor oferite dePGU. (17, 18).

Cititorul interesat de detalii ale acestui proiect decercetare, unic n felul su, poate parcurge o seriede referate generale asupra:

- procesului de planificare a PGU (17, 18);- rezultatelor obinute n secvenarea genomului

unor specii model" - un alt scop major al PGU -(34, 42, 59);

- stadiului la care PGU a ajuns la un momentdat (78, 81);

- variatelor implicaii legate de PGU:- organizarea genelor i proteinelor n familii i

superfamilii (40, 87);- implicaiile asupra diagnosticului prenatal sau

presimptomatic (13, 43);- implicaiile asupra programelor de asigurare me-

dical (46);- procesarea i accesul la date (18);- rezultate ce se pot utiliza n terapia genic (20).Implicaiile finalizrii PGU sunt complexe: de na-

tur tiinific, etic, social, legal, comercial. (29)O parte dintre implicaiile tiinifice sunt comune tu-turor disciplinelor medicale iar altele vor fi indivi-dualizate fiecrei specialiti.

54


Odat cu finalizarea PGU va deveni posibil dia-gnosticul persoanelor cu risc genetic crescut de adobndi o afeciune, aparinnd, conform clasific-rilor actuale, patologiei chirurgicale.

Supraexprimarea unor gene a fost testat i catip nou de abordarea terapeutic pentru bolile ncare expresia unor gene este atenuat sau chiarabolit. Va deveni posibil stabilirea unui diagnosticpresimptomatic n bolile n care este demonstrat cmutaiile monogenice joac un rol n patogenezaleziunilor. n plus, datele acestui tip de analiz vorpermite predicia gradului de severitate a bolii, risculrelativ al persoanelor nrudite.

Metodele de profilaxie se vor modifica. Analizagenomic va permite prevenia intit n stadiul pre-simptomatic (n funcie de mecanismele patogenicefavorizate de predispoziia genetic identificat).Variate tipuri de intervene chirurgical vor dobndinoi indicaii, chiar nainte ca primul semn de boals apar, cu scopul de a preveni apariia unor boligrave, la pacieni cu risc genetic demonstrat printehnicile de biologie molecular.

Sub aspect terapeutic, este de ateptat ca fe-rapia genic s devin aplicabil pe scar mai largdect n prezent iar costurile acestui tip de terapies scad considerabil. Transferul de gene va fi defiecare dat precedat de un diagnostic genetic ceva preciza ce tip de gen (i cu ce eficien tera-peutic ateptat) va fi utilizat.

n plus, identificarea unor aspecte terapeutice be-nefice neprevzute este de ateptat s fie exploa-tat pe o scar i mai larg dect se ntmpl nprezent (35, 97).

Informaia ce va fi disponibil la finalizarea PGUva permite i alte tipuri de abordare, care n prezentabia ncep a fi conturate. Simplificat, s-a vzut ccelulele purttoare ale unor mutaii non-letale pentrucelula respectiv pot fi distruse dac devin con-comitent purttoare a unei mutaii a unei gene frlegtur direct cu prima gen mutant. Astfel demutaii secundare vor putea fi provocate terapeutici o astfel de strategie va putea fi utilizat n dife-rite forme de neoplazie. Aplicaii n alte tipuri de pa-tologie vor fi ns perfect posibile. (34)

5. ELEMENTELE COMUNE PENTRU CELEDOU TIPURI DE CHIRURGIE"

Dependena de tehnologie

ntre dezvoltarea actual a procedurilor chirurgi-cale i dezvoltarea n domeniul biologiei celulare i

moleculare exist numeroase asemnri, i sub as-pectul dependenei de tehnologie. Evoluia echipa-mentelor strict dedicate interveniei chirurgicale faceca anumite proceduri s impun utilizarea unor dis-pozitive specifice (exemplu, tehnicile de chirurgielaparoscopic). Alte tipuri de proceduri, cum ar fitehnicile de fertilizare in vitro, pe cale de a fi totmai larg rspndite, impun utilizarea unor dispozi-tive adecvate, unele provenind din instrumentarulbiologiei celulare. Att chirurgii ct i specialitii nbiologie celular i molecular devin adeseori mem-brii ai unei echipe i trebuie s dein un limbajcomun, capacitatea de a utiliza instrumentar" cucare este mai puin familiarizat ca specialist. Pe-rioadele dedicate de chirurg formrii n propria spe-cialitate (din ce n ce mai lungi), se prelungesc su-plimentar cu perioadele n care este necesar fa-miliarizarea cu tehnologiile aduse la sal de specia-listul n biologie celular sau molecular.

Problemele de etic

Cel mai mare program de cercetare derulat vreo-dat n domeniul biologiei, PGU, discutat sumar ncapitolul 4, cuprinde, nc din etapa proiect, direciiconcrete de analiz legate de implicaiile de naturetic, legal i sociale ale finalizrii secvenrii ADN-ului uman.

Procedurile de transplant, readuse n prim-planpentru ara noastr de primele trei grefe cardiacereuite la sfritul anului 1999, constituie prilejul dea revedea, ilustrativ, ct de complexe pot fi proble-mele legate de etic a unor astfel de noi proceduri.

Exist mai multe aspecte controversate privind:- selecia pacienilor primitori poteniali;- consimmntul privind donarea de organe (s-

au propus diferite variante ale unor texte de legecare s reglementeze aceste aspecte);

- restrngerea numrului de centre ce pot efec-tua proceduri de transplant; (n S.U.A. exist 166de centre ce realizeaz transplant cardiac, cu unnumr total de 2 300 de intervenii pe an. S-a su-gerat c ar fi benefic reducerea numrului de cen-tre, pentru a mbunti rata supravieuirii, a mbu-nti tehnicile operatorii i a reduce costurile) (75);

- poziia transplantului ca procedur terapeutic:numr mic de poteniali beneficiari ai procedurii,ceea ce implic necesitatea de a dezvolta alte ti-puri de terapie:

- sisteme de suport mecanic circulator (94);- transplant cu xenogrefe (aflat la etapa de

studiu experimental);- cardiomioplastiile;

55

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

- intervenii chirurgicale de reducere a volumuluiventriculului stng n insuficienele cardiace;

- costurile i capacitatea pacienilor beneficiari aiprocedurii de transplant de a suporta (mcar nparte) cheltuielile;

- asigurrile de sntate ale pacienilor post-transplant.

6. N LOC DE CONCLUZII

Datele sumare trecute n revist arat c im-plicaiile medicale ale tehnicilor de biologie celulari molecular au o arie larg de cuprindere, adeseorichiar mai mare dect cea ce poate fi estimat lamomentul introducerii uneia sau alteia din acestetehnici n practica medical. Terapia genic, fertili-zarea in vitro, transplantul unor celule (stern), culti-varea esuturilor i, mai recent, a organelor nou for-mate in vitro, cuantificarea antigenelor de suprafan studiile de histocompatibilitate n vederea proce-durilor de transplant sunt exemple elocvente asupraimpactului pe care l au tehnologiile de biologie ce-lular i molecular pentru medicina clinic (inclusivdisciplinele chirurgicale). Dup cum s-a artat, in-troducerea acestor noi tehnologii are multiple im-plicaii chiar sub aspect etic, de la cele legate derelaia medic-pacient, la cele legate de nvmntulmedical.

Care vor fi rigorile ce vor fi cerute chirurgului nera post-secvenarea genomului uman? Este adec-vat sistemul actual de pregtire al tinerilor ce vorpractica n viitor fie biologia celular sau molecularfie chirurgia? Sunt asigurate premisele necesareunei comunicri reale, inevitabile pentru echipeleinterdisciplinare cu adevrat performante? Chiardac imperfect, din multe puncte de vedere, acestcapitol cu elemente de biologie celular ntr-untratat de chirurgie poate fi unul din semnele c asosit timpul reevalurii a ceea ce pn nu demultse considera a fi de o importan minor pentrucariera unui chirurg: contactul strns cu tiinelefundamentale.

BIBLIOGRAFIE

1. AIDLEY D.J., STANFIELD P.R. - Ion Channels. Moleculesin Action, Cambridge University Press, 1998.

2. ALBERTS B., D. BRAY, J. LEWIS, M. RAFF, K. ROBERTS,J.D. WATSON - Tracing and assaying molecules insidecells, in: Molecular Biology of the Cell, 3W ed., GarlandPublishing Inc., New York, p. 174-191, 1994.

3. ANTIA M. - Imaging living cells the friendly way, Science284:1445, 1999.

4. BANCROFT J.D. - Enzyme histochemistry, in: BANCROFTJ.D., STEVENS A. (EOS.): Theory and Practice of Histologicaltechniques, Churchill Livingstone 1996, p. 627-640.

5. BAUER K.D., DUQUE R., SHANKEY T.V. - Clinical FlowCytometry. Principles and application, Williams & Wiikins,1993.

6. BENITEZ-BRIBIESCA L. - Assessment of apoptosis in tu-mor growth: Implications in clinical oncology and cancertherapy. in: LOCKSHIN R.A., ZAKERI Z., TILLY J.L. (EDS.), When

Cells Die, p. 453-482, Wiley-Liss, 1998.7. BIEL M., ZONG X., HOFMANN F. - Molecular diversity of

cyclic nucleotide-gated c

Date post:	23-Dec-2016
Category:	Documents
Upload:	dangthu
View:	215 times
Download:	1 times

Angelescu

Documents