8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

1/32

ANEVRISMELE DE APEX

BAZILAR

- ASPECTE CLINICE SI TERAPEUTICE -

ASIST. UNIV. DR. MIRCEA GORGAN

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

2/32

ASPECTE GENERALE

5 % DIN TOTALUL ANEVRISMELORINTRACRANIENE

BIFURCATIA ARTEREI BAZILARE

- FORMA CEA MAI COMUNA DELOCALIZARE IN ZONA

POSTERIOARA A POLIGONULUI

WILLIS

C.G. DRAKE, 1961 - 4 CAZURI

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

3/32

ASPECTE CLINICE

ANEVRISM RUPT: CEFALEE INTENSA CU DEBUT ICTAL

PIERDEREA CONSTIENTEI - 44%

CRIZA EPILEPTICA

COMA

SEMNE ASOCIATE:

CRESTEREA TRANZITORIE A TENSIUNII ARTERIALE

MODIFICAREA RITMULUI CARDIAC GREATA

VARSATURI

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

4/32

ASPECTE CLINICE

ANEVRISM RUPT: CIRCUMSTANTE FAVORIZANTE ALE RUPTURII

ANEVRISMULUI: MODIFICAREA POSTURII

EFORTUL FIZIC

EMOTIE INTENSA

EXAMENUL CLINIC: SEMNE NEUROLOGICE:

MODIFICAREA STARII DE CONSTIENTA

DEFICIT NEUROLOGIC MOTOR AFECTAREA NERVULUI OCULOMOTOR

SINDROMUL MENINGIAN

MODIFICARI CARDIO-CIRCULATORII SAURESPIRATORII ASOCIATE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

5/32

ASPECTE CLINICE

GLASGOW COMA SCALE:

EVALUAREA TULBURARILOR DE CONSTIENTA

SEVERITATEA RUPTURII ANEVRISMULUI

WFNS SCALE:

GRADUL DE SEVERITATE AL TABLOULUI CLINIC

GRAD WFNS GCS DEFICIT MOTOR

I 15 ABSENT

II 14 - 13 ABSENT

III 14 - 13 PREZENT

IV 12 - 7 PREZENT SAU ABSENT

V 6 - 3 PREZENT SAU ABSENT

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

6/32

ASPECTE CLINICE

ANEVRISM NERUPT -

PSEUDOTUMORAL > 25 MM: SD. PSEUDOBULBAR HIPERSOMNIE COMA

COMPRIMA VENTRICULUL III SI NERVUL OCULOMOTOR

PSEUDOTUMORA PITUITARA

ANEVRISM GIGANT AL APEXULUI BAZILAR

EVOLUTIE PSEUDOTUMORALA

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

7/32

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

8/32

DIAGNOSTIC

CT SCAN - NATIV: EVIDENTIAZA PREZENTA SANGELUI INTRACRANIAN - SCALA

FISCHER: 95 % DIN CAZURI IN PRIMA ZI

75 % DIN CAZURI A TREIA ZI

LOCALIZEAZA HEMATOMUL INTRACEREBRAL ASOCIAT HSA - 45

% DIN CAZURI DESCOPERA O COMPLICATIE

PRECOCE A HAS - HIDROCEFALIA

ACUTA

OCAZIONAL VIZUALIZEAZA UN

ANEVRISM GIGANT

HEMORAGIA INTRAVENTRICULARA

ANEVRISM AL

APEXULUI BAZILAR - HSA

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

9/32

DIAGNOSTIC

PUNCTIA LOMBARA: UTILA PENTRU CONFIRMAREA HAS IN ABSENTA

VIZUALIZARII SANGELUI LA EXAMINAREA CT SCAN

CONTRAINDICATA:

PACIENTI COMATOSI

DEFICITE NEUROLOGICE MAJORE

TULBURARI DE COAGULARE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

10/32

DIAGNOSTIC

ANGIOGRAFIA CEREBRALA - 4 VASE: CONFIRMA PREZENTA ANEVRISMULUI ARATA COLETUL SI RAPORTURILE ANEVRISMULUI CU

ARTERA PURTATOARE SI ARTERELE VECINE

EVIDENTIAZA INALTIMEA VARFULUI BAZILAREI IN

RELATIE CU DORSUM SELLAE

MRI + ANGIO-MRI: DEPISTEAZA ANEVRISMELE > 3 MM IN PROCENT DE 86 %

EVIDENTIAZA ANEVRISMELE TROMBOZATE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

11/32

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR - PROIECTAT POSTERIOR

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

12/32

PRINCIPII TERAPEUTICE

COMBATEREA COMPLICATIILOR

GENERATE DE HSA: HIPOVOLEMIA SI HIPONATREMIA

TULBURARI DE RITM CARDIAC (ARITMII) SI MODIFICARI

EKG

HIDROCEFALIA ACUTA VASOSPASM

COMBATEREA RISCURILOR LEGATEDE ANEVRISM - RESANGERARE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

13/32

OPTIUNI TERAPEUTICE

TRATAMENT ENDOVASCULAR - TROMBOZAREA

ANEVRISMULUI:

SPIRALE DE PLATINA DETASABILE ELECTROLITIC - GUGLIELMI EMBOLIZAREA CU BALON PLASAT INTRAANEVRISMAL

TRATAMENT CHIRURGICAL:

CLIPAREA COLETULUIANEVRISMULUI

WRAPPING:

MUSCHI - N.M. DOTT, 1933

VATA - GILLINGHAM, 1958

RASINI SI POLIMERI

TEFLON SAU FIBRIN GLUE

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR

- EMBOLIZARE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

14/32

ATITUDINI CHIRURGICALE

CHIRURGIA PRECOCE

< 48 - 96 ORE POST-HSA

AVANTAJE: ELIMINA RISCUL RESANGERARII

FACILITEAZA TRATAMENTUL VASOSPASMULUI

PERMITE INLATURAREA SANGELUI DIN SPATIILESUBARAHNOIDIENE

DEZAVANTAJE: EDEMUL CEREBRAL ESTE SEVER IMEDIAT POST-HSA

CHEAGURILE NU SUNT LIZATE RISCUL RUPTURII INTRAOPERATORII ESTE MAI MARE

RISC DE CRESTERE A INCIDENTEI VASOSPASMULUIPRIN TRAUMATIZAREA VASELOR

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

15/32

ATITUDINI CHIRURGICALE

CHIRURGIA PRECOCE

< 48 - 96 ORE POST-HSA

INDICATII: PACIENT CU STARE CLINICA BUNA

STARE NEUROLOGICA BUNA - HUNT & HESS < 3

HTA INSTABILA

CRIZE COMITIALE FRECVENTE

HEMATOM CU EFECT DE MASA

RESANGERARE PRECOCE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

16/32

ATITUDINI CHIRURGICALE

CHIRURGIA TARDIVA

> 10 - 14 ZILE POST-HSA

AVANTAJE: DIMINUAREA EDEMULUI CEREBRAL

LIZAREA HEMATOMULUI CEREBRAL SI A CHEAGURILOR DIN

CISTERNE POSIBILITATI OPTIME DE DISECTIE VASCULARA

DEZAVANTAJE: CRESTE RISCUL

RESANGERARII

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

17/32

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

18/32

ASPECTE TERAPEUTICE

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

CHIRURGICAL:

PREVENIREA RUPTURII ANEVRISMULUI

PREZERVAREA VASELOR NORMALE

MINIMA AFECTARE A TESUTULUI CEREBRAL SI

NERVILOR

CLIPAREA COLETULUI ANEVRISMAL

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

19/32

ASPECTE TERAPEUTICE

CONDITII:

RELAXARE CEREBRALA: HIPERVENTILATIE

DRENAJ LCR

DIURETICE

PROTECTIA CEREBRALA: BLOCANTI AI CANALELOR DE CALCIU - NIMODIPINA,

NICARDIPINA, FLUNARIZINA

INHIBITORI DE RADICALI LIBERI - LAZAROIZI, BARBITURICE,VITAMINA C, DISMUTAZA

MANITOL

HIPOTERMIA

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

20/32

ASPECTE TERAPEUTICE

CONDITII:

PREVENIREA RUPTURII ANEVRISMULUIINTRAOPERATOR: PREVENIREA HTA

MINIMA RETRACTIE A CREIERULUI DISECTIE VASCULARA BLANDA

CLIPAREA COLETULUI DUPA INVENTARIEREA

ELEMENTELOR ANATOMICE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

21/32

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL SUBTEMPORAL - DRAKE: AVANTAJE:

DISTANTA SCURTA PANA LA ARTERA BAZILARA

RECOMANDABIL PENTRU ANEVRISMELE PROIECTATE

POSTERIOR SAU POSTERO-INFERIOR

DEZAVANTAJE: IMPLICA RETRACTIA LOBULUI TEMPORAL

NU PERMITE VIZUALIZAREA

SATISFACATOARE A SEGMENTULUI

P1 CONTRALATERAL SI A ARTERELORTALAMOPERFORANTE

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

22/32

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL SUBTEMPORAL - DRAKE:

VARIANTE: PETROSECTOMIA MEDIALA - KAWASE

RIDICAREA ARCULUI ZIGOMATIC

ABORD TEMPOROPOLAR - DRAKE, SANO

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

23/32

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTO-

TEMPORAL SAU PTERIONAL) -

YASARGIL:

ABORDUL FRONTO-TEMPORAL:

AVANTAJE:

RETRACTIA REDUSA A LOBULUI TEMPORAL

VIZUALIZAREA BUNA A SEGMENTULUI P1 SI A

ARTERELOR PERFORANTE POSIBILITATEA ABORDARII IN ACELASI TIMP A

PORTIUNII ANTERIOARE A POLIGONULUI WILLIS

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

24/32

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTO-TEMPORAL SAU PTERIONAL) -

YASARGIL:

ABORDUL FRONTO-TEMPORAL:

DEZAVANTAJE: PRELUNGIREA DISTANTEI PANA LA ANEVRISM - APROX

1 CM

IMPLICA DISECTIA VAII SYLVIENE

ARTERELE PERFORANTE DIN P1 POSTERIOARA NUSUNT INTOTDEAUNA VIZIBILE

VARIANTE:

ABORDUL TRANSCAVERNOS TRANSSYLVIAN - DOLENC

ABORDUL PRIN CISTERNA INTERPEDUNCULARA

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

25/32

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR - PROIECTAT ANTERIOR+ ANEVRISM ACoP

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

26/32

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTO-

TEMPORAL SAU PTERIONAL) -

YASARGIL:

ABORDUL PTERIONAL:

PAREZA NERVULUI OCULOMOTOR 30 % ABORD UNIC LA NIVELUL EMISFERULUI DREPT

PENTRU ANEVRISME ORIENTATE SPRE DREAPTA

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

27/32

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

28/32

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

CLIP FENESTRAT

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR

+ ANEVRISM ACM DESCOPERIT INCIDENTAL

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

29/32

COMPLICATII

INTRAOPERATORII:

RUPTURA ANEVRISMULUI

DILACERAREA PARENCHIMULUI CEREBRAL

LEZAREA STRUCTURILOR VASCULARE DE

VECINATATE

LEZAREA NERVILOR CRANIENI

EDEM CEREBRAL

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

30/32

COMPLICATII

POSTOPERATORII:

PRECOCE: DERAPAREA CLIPULUI

HEMATOM SUBDURAL / EXTRADURALPOSTOPERATOR

HIDROCEFALIE ACUTA VASOSPASM

FISTULA LCR

INFECTIA PLAGII

TARDIVE: COMITIALITATE

HIDROCEFALIE INTERNA

CONCLUZII

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

31/32

CONCLUZII

PROGNOSTICUL RUPTURII ANEVRISMULUI

DE APEX BAZILAR DEPINDE DE:

MOMENTUL INTERNARII POST-HSA

STAREA DE CONSTIENTA A PACIENTULUI LA INTERNARE- GCS SI WFNS

VARSTA PACIENTULUI SI TARELE BIOLOGICE ASOCIATE

ASPECTUL CT SCAN

ANGIOGRAFIA CEREBRALA - MARIMEA ANEVRISMULUI,VASOSPASM

CONCLUZII

8/10/2019 Anevrisme de Apex Bazilar

32/32

CONCLUZII

RISCUL RESANGERARII ANEVRISMULUIRUPT RECOMANDA INTERVENTIA

PRECOCE

INTERVENTIA TARDIVA COMPORTA MAI

PUTINE RISCURI PENTRU CHIRURG, DARMAI MARI PENTRU PACIENT

IN PRACTICA NEUROCHIRURGICALA,MOMENTUL OPERATOR TREBUIE ALESDUPA CRITERII PRAGMATICE, NUTEORETICE