Conform doctrinei cretine, fiinele omeneti au ieit din graia divin atunci cnd Eva a cedat tentaiei diavolului, nclcnd porunca divin de a nu mnca fructul oprit din arborele cunoaterii binelui i rului. Aa s-a nscut PCATUL ORIGINAR, i odat cu acesta condamnarea fiinelor pmnteti la o via de TRUD (pentru procurarea hranei) i DURERE (pentru perpetuarea speciei).

Mijlocul secolului al XVIII-lea, odat cu revoluia n chirurgie i obstetric adus de introducerea oficial a anesteziei generale cu eter, vine s rup tradiia impus de religie cum c fiina omeneasc trebuie s suporte durerea ca o ispire a pedepsei divine pentru pcatul originar. Se nate astfel o lupt ntre adepii doctrinei religioase cretine i doctori, primii considernd combaterea durerii ca pe ceva nepermis, supranatural i asociat RULUI.ANESTEZIA

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588) "And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he sleptGENEZA: 2.21

PlanIstoric Definiie Pregtirea pentru anestezieMonitorizarea Anestezia generala Inducia Meninerea Trezirea Incidente, accidente Anestezia regional Substane anestezice locale Tehnici de anestezie regionalAnestezia prin infiltraie Anestezia de contact Anestezia regional intravenoas Blocajul de nerv periferic Blocajul de plex nervosBlocajele regionale centraleIncidente, accidente

IstoricTimpuriu, in secolul XII, substante precum hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc. erau utilizate pentru a usura durerea si permite interventii chirurgicale simple

Practica drogarii oamenilor inainte de a-I opera a fost intrerupta in evul mediu

Istoria moderna a chirurgiei si anesteziei este interesanta prin faptul ca actul chirurgical se facea initial fara anestezie

Chirurgia secolului XVIIIOriginalul in Royal College of Surgeons of England, Londra.

Anestezistul secolului trecut isi tinea pacientul deasupra unui cavou deschis Dr.Wesley Bourne

Prima publicaie tiinific despre chirurgia fr durere 16 oct 1846 Prima demonstraie public de utilizare a eterului (dagherotipie) Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistnd Inhalatorul de eter folosit de MortonFia de observaie a lui Gilbert Abbott Anestezia

Anestezia -definitiePierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de mediul inconjurator

totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical n condiii de securitate i confort optime, iar chirurgului s execute intervenia n condiii de imobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

ANESTEZIAGENERALALOCOREGIONALA

Componentele anestezieiMENTINEREA HOMEOSTAZIEIAALGEZIERELAXAREMUSCULARAHIPNOZA

PRINCIPII GENERALEExamen (consult) preanestezic;Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA)Stabilirea momentului optim al interventiei.

Examenul preanestezic (I)Interviu cu pacientul = ANAMNEZAGreutate, inaltime, BMIAPF, APP, AHCAntecedente alergiceAntecedente anestezice Istoric de soc anafilactic;Intubatie dificila.

Examenul preanestezic(II)B. Examenul clinic al pacientuluiExamen generalFocus :Cai respiratorii (IOT);Capital venos;Conformatia coloanei (ALR).

Arsuri

Traumafaciala

Antec anafilaxieStridorCorp strain

Obez / pitic

Gat scurt muscular

Piept mare/ lat

Retrognatie (Dentures)

Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

> 3 degete de la falca la gat

Falca mai lata de 3 degete

Deschide gura > 2 degete

3- Fingers Mouth Opening 3- Fingers Hypomental Distance. 3Fingers between the tip of the jaw and the beginning of the neck (under the chin) 2- fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck)1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

MallampatiClasa I = intubatie usoara 99%Clasa IV = intubatie dificila 99%

laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie Se vizualizeaza pilierii , palatul moale si uvulaSe vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbiiSe vede doar palatul moaleNu se vede nici palatul moale Clasa I: se vad corzile vocaleClasa II: corzile vocale se vizualizeaza partialClasa III: se vede doar epiglotaClasa IV: nu se vede nici epiglota

Examenul preanestezic (III)C. Examene paraclinice:Set minim;Examene specifice (LA NEVOIE)D. Boli asociate:Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;Altele.E. Tratamente in cursMedicatia de cord;Medicatie psihotropa;Anticoagulant / antiagregante! Prescrierea continuarii / discontinuarii

Riscul anestezicIn tarile vestice mortalitatea atribuita anesteziei

in populatia generala 1/ 20 000 proceduri (1 ) la tineri

Examenul preanestezic (IV)F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical SCOR ASA(American Society of Anesthesiology) *E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul

ASADefinitieMortalitate asociataIPacient sanatos fara probleme medicale0,1%IIBoala sistemica usoara0,2%IIIBoala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului1,8%IVBoala sistemica severa care incapaciteaza pacientul7,8%VMuribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala9,1%VIDonatorul de organe

Stabilirea momentului optim al interventieiURGENTA Vital;Neoplazie.Stabilizarea bolii asociate!!! Infectii

Alegerea strategiei anesteziceAG / ALR ! Preferinta pacientuluiExplicarea sumara a strategiei si a riscului

Aparatul de anestezie

Monitorizarea 1observarea atent a funciilor vitale prin evaluare periodic sau continu.interrelaiile complexe care exist ntre anestezist, bolnav i echipamentul folosit ("eternal triangle")urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de anestezie;urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a profunzimii anesteziei;urmrirea i controlul funciilor vitale;asigurarea ngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a bolnavului.

Monitorizarea 2Monitorizare standard*: simplafara riscuri pt screeningcosturi mici creste siguranta actului medical

Monitorizare avansata: management monitoringpt pacientul la risc sau chirurgie la riscindicatii specificecu evaluarea risc/beneficiu trebuie sa duca la imbunatatirea prognosticuluiin general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat) n scopul asigurrii securitii bolnavului n funcie de tehnica anestezic folosit

Monitorizarea standardMonitorizarea EcgPulsoximetriaTA non-invazivaCapnografiaTemperaturaDiureza

Monitorizarea standardanestezia general supravegherea clinic continua de ctre anestezistfrecvena respiratorie pulsul- pulsoximetria SpO2electrocardiogramapresiunea arterial noninvazivconcentraia CO2 la sfritul expirului concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2temperaturia (central i periferic)

Monitorizarea standardanestezia regional supravegherea clinic continua de ctre anestezist frecvena respiratoriepulsul- pulsoximetria SpO2presiunea arterial noninvazivelectrocardiograma

Monitorizarea avansatapresiunea arterial invaziv presiunea venoas central;presiunea n artera pulmonar i n artera pulmonar blocat (presiunea capilar pulmonar);msurarea saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecatconcentraia oxigenului, concentraia protoxidului de azot i concentraia anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat;determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2)msurarea debitului cardiac invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluiei noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanei toraciceminim invaziv- PICCO, VIGILEOMonitorizarea relaxarii musculare (TOF)urmrirea electroencefalogramei, a potenialelor evocate, a indicelui bispectralurmrirea presiunii intracraniene etc.

Anestezia generalaETAPE0.+/_ premedicatieInductiaMentinereaTrezirea

PremedicatiaScop : anxioliza

BENZODIAZEPINE :AnxiolizaAmnezieHipnoza+/- antiemetice+/- antisecretorii

INDUCTIArealizarea somnului anestezic

inhalatorieintravenoasa

hipnoza, amnezie+/- intubatie oro-traheala (IOT)

Inductia inhalatorie

Inductia intravenoasaHipnotic = realizarea somnului anestezicbenzodiazepine barbituricepropofol etomidat ketaminaDaca AG este cu IOT, se pot asocia:+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice la laringoscopie+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie Balon ruben + masca faciala Laringoscop cu lame diverseSonde diverseMandren/ bujii etcMasti laringiene 3 & 4 Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si sistem de insuflatie jet Sistem functional de aspiratie Un asistent antrenat

PreoxigenareAbord venosToate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

Sonda IOT cu / fara balonas

Masca laringiana

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlanto-occipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata sniffing position.

Aspect normal al glotei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopiegrad 1 : tot laringele visibil grad 2 : glota partial visibila grad 3 : grad 4 :

Hipnoza, amneziaIntravenosbenzodiazepine barbituricepropofol etomidat ketaminaInhalator: Gaze anestezice-protoxid de azotAnestezice halogenate (halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran)

MENTINEREAPerioada cuprins ntre faza de anestezie chirurgical necesar efecturii actului operator i trezire Tehnicile anestezice: monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase anesteziile combinate - pe pivot volatil, intravenoase totale

Medicatia folosita in AGDroguri administrate pe cale inhalatorie:Gazoase : protoxid de azot;Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluranDroguri administrate pe cale intravenoasa:Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol, ketamina, etomidat;Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanylRelaxante musculare:Curare depolarizante : succinilcolina;Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium, vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium

Hipnoza, amneziaTrebuie mentinuta pe tot parcursul interventiei/ anesteziei

IntravenosInhalator

AnalgeticeScaderea sau inhibarea senzatiei dureroaseClase:Opioide (analgetice majore sau morfinice)Opioizi = derivati de opiuPrototip = morfina Morpheus=zeul viselorActioneaza pe receptorii endorfinici

Non-opioidesalicilatiNSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene)paracetamoladjuvantiPapaver somniferumIn bratele lui Morpheus

Actiunea substantelor opioideAnalgezieDepresie respiratorieConstipatieRetentie urinaraSupresia tuseiGreataEuforie/disforieSedareMioza pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)

Desi mentionata pentru prima data in 1912 de catre Lwen in Germany, extractul purificat de curara a fost introdus in practica anestezica in 1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale blocand contractia musculara reflexa. Curara era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca din secolul XVI de catre indienii din america de Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare. Principalul ingredient activ era tubocurarine prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxante musculare = curare

Relaxantele musculareActioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare; interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii actionand post-sinapticdepolarizante: succinilcolinanedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium, cisatracurium

Relaxante musculare = curare

depolarizante: succinilcolinanedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.depolarizante: succinilcolinanedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

Monitorizarea functiei neuro-musculareModele de stimulare

Single Impulse or Twitch (ST)Train of Four (TOF)TetanusDouble Burst Simulation (DBS)Post Tetantic Count (PTC)

TREZIREAPerioada de revenire de la starea de somn anestezic la starea de contient cu revenirea reflexelor vitale de protecie Antagonizare droguri utilizate;Metabolizare si eliminare spontana.

Anestezia loco-regonala

Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a corpului fara pierderea starii de constienta

Substante anestezice locale (I)Prima substan din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descris de Kller i utilizat de Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina;Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele secundare, precum i calea de metabolizare.

Substante anestezice locale (II)Mecanism de aciune:n funcie de gradul de liposolubilitate substana ptrunde n celula nervoas, se leag de receptorii proteici din interiorul membranei celulare i aflai n imediata vecintate a porului de sodiu, blocheaz porul de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv;liposolubilitatea determin potenta substanei;legarea de proteine determin durata de aciune;pKa determin viteza de instalare a blocajului neural

Substante anestezice locale (III)Efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale:Precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac sczut), renali, cu insuficien hepatic sau cu scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscui, gravide) = hipotensiuneSubstanele tip ester - reacii de tip alergic pn la soc anafilactic;Toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales injectrii accidentale de substan n spaiul subarahnoidian sau volumelor /concentraiilor crescute de anestezic local utilizate;Toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile fiind la nivel nervos central i cardiovascular.

Etapele anesteziei loco-regonalebloc simpatic cu vasodilatatie periferic i creterea temperaturii cutanate;pierderea sensibilitii termice i dureroase;pierderea proprioceptiei;pierderea sensibilitii la atingere i aprare;bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionalaAnestezia regional prin infiltraieAnestezia de contactBlocajul de nerv perifericBlocajul de plex nervosAnestezia regional intravenoasBlocajele regionale centraleanestezia subarahnoidian = rahianesteziaanestezia epidural = peridural

Anestezia prin infiltraie inflitrarea tegumentului i a esutului celular subcutanat n zona viitoarei incizii, afectnd etapa de recepie a stimulului nociceptiv.ndicaiile sunt limitate la mici intervenii chirurgicale. Important este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substan utilizat.

Anestezia de contact exclusiv la nivelul mucoaselor cu substane aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau soluii, afectnd tot etapa de recepie a stimului nociceptivIndicaiile sunt n oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaie vigil, sondare vezical, gastric etc.)

Anestezia regional intravenoas administrarea pe cale intravenoas a substanei anestezice locale dup ce n prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului. Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicaiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

Blocajul de nerv periferic Infiltrarea la nivelul proieciei cutanate a nervului de blocat dup prealabila infiltraie a tegumentului la nivelul locului de puncie.Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei.Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos -blocajul de plex cervical pentru intervenii la nivelul capului i gtului;- blocajul de plex brahial ce anesteziaz membrul superior cu excepia tegumentului umrului i prtii mediale a bratului, indicat pentru intervenii ortopedice sau de chirurgie plastic;- blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicat mai ales pentru interventii ortopedice.

Blocajele regionale centrale

Anestezia subarahnoidian = rahianestezia Anestezia epidural = peridural

Anestezia subarahnoidianSe realizeaz prin injectarea n spatiul subarahnoidian (dintre arahnoid i piamater) unde exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevzut cu un mandren.

Rahianestezia

Anestezia epidural = periduralSe realizeaz prin injectarea substantei anestezice n spatiul epidural - spaiu virtual aflat ntre ligamentul galben i duramater

Anestezia epidural = peridural

Perioada postoperatoriePn n postoperator bolnavul va fi nsoit de medicul anestezist care va supraveghea funciile vitale, liniile venoase i starea clinica a acestuia Monitorizare postoperatorie:TAECG in 2 derivatii (DII si V5)SpO2DiurezaDrenaje

Etapa postoperatorie

Tendina actual n anestezieasigurarea anesteziei adecvate sigurana pacientuluifarmacoeconomiemedicina bazat pe dovezi VALUE-BASED ANESTHESIAMEDICINA PERIOPERATORIE

***