Anemia Prezentare

1

ANEMIILE NORMOCROME NORMOCITARE – DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Dr.Oana Stanca

Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014

2

O clasificare generala, utila orientarii diagnosticului etiologic se bazeaza pe 2 parametri biologici simpli:

volum eritrocitar mediu (VEM)

numaratoarea de reticulocite

CLASIFICAREA ANEMIILOR


3

VOLUM ERITROCITAR MEDIU

Masurat de analizoarele automateValori normale: 80 –100 fl

In functie de VEM se disting:anemii microcitare (VEM < 80)anemii macrocitare (VEM >100)anemii normocitare (VEM normal)


4

NUMARATOAREA DE RETICULOCITE (R)

Valori normale: 50.000 –70.000/mm³

Se disting:-anemii centrale (a- sau hiporegenerative) - R↓-anemii periferice (regenerative) - R↑

•Numarul de reticulocite are o valoare relativa•Este un indicator fidel al “turnoverului”celular•Aprecierea caracterului regenerativ sau nu al unei anemii se face comparand valoarea reticulocitozei cu nivelul Hb.


5

ANEMII NORMOCITARE REGENERATIVE

ANEMII HEMORAGICE

ANEMII HEMOLITICE:

-ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE-ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE


6

ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE

ANOMALII ALE MEMBRANEI ERITROCITARE-Sferocitoza ereditara-Eliptocitoza congenitala-Acantocitoza-Stomatocitoza

ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE

ANOMALII CALITATIVE ALE Hb – Drepanocitoza – Hb instabile

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA


7

ANOMALII ALE MEMBRANEI ERITROCITARE

SFEROCITOZA EREDITARA

Fiziopatologie: anomalii genetice posibile multiple, dar toate

afecteaza proteinele scheletului (mai ales ankyrina si spectrina)


8

SFEROCITOZA EREDITARABilant biologic

Orientare:

-VEM normal-CHEM > 36 -R ↑-Markeri de hemoliza intra-tisulara:

Haptoglobina ↓Bilirubina libera ↑LDH ↑

Confirmare:

-Testul de rezistenta osmotica +/- incubatie-Autohemoliza in vitro corectata cu glucoza-Ektacitometrie (studiul deformabilitatii hematiei in functie de osmolaritare)-Electroforeza proteinelor membranare-Evidentirea anomaliei genetice


9

SFEROCITOZA EREDITARAAspecte morfologice

Frotiul de sange periferic (FSP): -Prezenta a numeroase sferocite (hematii putin mai mici decat o hematie normala, cu contur perfect rotund, fara centru clar)


ELIPTOCITOZA CONGENITALA

• Anemie hemolitica prin defect la nivelul complexelor proteice “orizontale” (spectrina –actina - proteina 4-1)

• Prezenta pe FSP a unui mare de eliptocite

10Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014

ACANTOCITOZA

• Frecvent dobandita (afectiuni hepatice – sdr. Ziewe)• Deformarea conturului hematiei - spiculi


STOMATOCITOZA

• Anomalia permeabilitatii pentru cationi a membranei eritrocitare

• Stomatocitele poseda un centru clar, alungit (aspect de “gura”)

• Poate fi constitutionala sau dobandita (ciroza, alcoolism)


ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE

• Fiziopatologie: aceste anomalii sunt cauze rare de anemie hemolitica.

Cele mai des intalnite sunt:- Deficitul de G6PD – cu episoade acute de hemoliza. Se

intalneste la barbati (transmitere X lincata), mai ales negrii si mediteraneeni.

- Deficitul de piruvat-kinaza – cu tablou de hemoliza cronica (mai frecvent in Europa de Vest)


ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITAREBilant biologic

• Orientare: Deficit de G6PD- Episoade acute de

hemoliza intra-vasculara Deficit de PK- Hemoliza cronica intra-

tisulara- Bilirubina ↑- Haptoglobina ↓

• Confirmarea:

Dozajul enzimatic la distanta de transfuzii


ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITAREAspecte morfologice

• Frotiu de sange periferic – putin evocator

- Echinocite – in deficitul de PK- Corpi Heinz – in deficitul de G6PD (lanturi de globina

precipitate ce se formeaza cu ocazia oxidarii)


ANOMALII CALITATIVE ALE HEMOGLOBINEIDREPANOCITOZA

• Fiziopatologie: mutatia punctuala are loc la nivelul genei lantului β → Hemoglobina S.

• Hb S se polimerizeza prin atasarea lanturilor β anormale intre ele (dezoxigenare) deformand hematia care capata un aspect alungit (falciform), membrana acesteia devenind rigida

• Exista o hemoliza cronica intra-tisulara, dar severitatea bolii este legata de crizele vaso-ocluzive generate de deformabilitatea redusa a acestor hematii (infectii, deshidratare)


DREPANOCITOZABilant biologic

• Orientare:- Hemoliza cronica bine

tolerata- VEM normal - R ↑- Haptoglobina ↓- Bilirubina ↑

• Confirmare: - Electroforeza de

hemoglobina


DREPANOCITOZAAspecte morfologice

• Frotiu de sange periferic:- Anizocitoza- Hematii falciforme- Eritroblasti circulanti – inconstant- Testul de falciformare in vitro (uneori drepanocitele se

observa doar in crizele vaso-ocluzive)


HEMOGLOBINE INSTABILE

• Patologie constitutionala rara datorata mutatiilor frecvent spontate.

• Hb instabila precipita, formand corpi Heinz, ceea ce antreneaza hemoliza.


HEMOGLOBINE INSTABILE

• Bilant biologic:- Microcitoza posibila- R ↑- Markeri de hemoliza

cronica

• Aspecte morfologice:- Anizocitoza- Hematii cu punctatii bazofile- Corpi Heinz (instabilitatea

pusa in evidenta cu testul la izopropanol)


HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN)

• Fiziopatologie: defect de ancorare a glucozo-fosfo-inozitolului la moleculele membranare. Enzimele eritrocitare de suprafata care degradeaza complementul seric si protejeaza hematia de actiunea acestuia apartin familiei moleculelor de ancorare GPI. Aceste enzime sunt absente in hematiile HPN.

• Este o boala clonala si dobandita, clona HPN coexistand cu hematopoieza normala.

• Evolutie: aplazie, leucemie, accidente trombotice


HPNBilant biologic

• Orientare:- VEM – normal- Reticulocitoza variabila- Uneori neutropenie si

trombocitopenie (enzimele lipsesc si in trombocite si in granulocite)

• Confirmare:- Testul Ham- Citometria in flux arata

absenta proteinelor membranare de ancorare GPI (CD55 si CD59) pe un procent variabil de hematii, reticulocite, polinucleare si trombocite.


HPNAspecte morfologice

• Sange periferic:- Nespecific

• Medulograma: nu aduce elemente diagnostice

- Eritroblastoza – uneori- Uneori o maduva saraca


ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE

• Mult mai frecvente decat hemolizele corpusculare• Fiziopatologie:

patologie dobandita unde distructia exgerata a hematiilor este periferica si eritropoieza este normala (reticulocite crescute, caracter regenerativ)


ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE

• 2 tablouri pot fi realizate:1. Hemoliza intra-tisulara, cronica, prin sechestrare

macrofagica (mai ales splenica)2. Hemoliza intra-vasculara, acuta, cu tablou de soc cand

este masiva, hemoglobinemie, hemoglobinurie


HEMOLIZA EXTRA-CORPUSCULARA CU TEST COOMBS DIRECT NEGATIV

• Cauze infectioase• Cauze mecanice• Cauze toxice• Hipersplenism• Cauze fizice


CAUZE INFECTIOASE

• Paludismul – analiza frotiului trebuie sa fie minutioasa din cauza parazitemiei uneori redusa.

• Toxoplasmoza• Septicemiile cu Clostridium perfringens si bacili gram

negativi• Infectia cu streptococ, Mycoplasma pneumonie, VEB


CAUZE MECANICE

Obstacole vasculare responsabile de fragmentarea hematiilor pot fi:

• Proteze valvulare cardiace sau ateroame aortice calcificate

• Microtromboze ce apar in:- SHU al copilului- Sindromul Moschowitz al adultului (purpura trombotica

trombocitopenica; trombocitopenie si anemie hemolitica)


CAUZE TOXICE

• Medicamente – anemii hemolitice imuno-alergice• Agenti toxici (actioneaza fara mec imunologic):- Agenti oxidanti (fenotiazine, sulfamide, fenacetina,

fenilbutazonaantipaludice de sinteza)- Metale grele (Cu, Pb, As)• Medicamente – anemii hemolitice autoimune (alfa metil

dopa) – test Coombs direct +


HIPERSPLENISM

• Splenomegaliile (in special cele din ciroze hepatice cu HTP) se insotesc de o anemie aparuta prin 2 mecanisme: hemoliza prin sechestrare splenica si hemodilutie.

• Frecvent pacientii prezinta asociat leucopenie si trombocitopenie.


CAUZE FIZICE

• Arsurile pe suprafete mari - anemie hemolitica asociata cu prezenta de sferocite si schizocite pe frotiul de sange periferic.


HEMOLIZE EXTRA-CORPUSCULARE CU TEST COOMBS +

• Hemolize “imunologice” allo- sau auto-imune unde hematia opsonizata prin anticorpi este distrusa :

- Macrofagele tisulare in caz de hemoliza cronica - auto-anticorpi de tip IgG

- Intravascular - anticorpi de tip IgM capabili sa activeze complementul (accidentele transfuzionale)


HEMOLIZE EXTRA-CORPUSCULARE CU TEST COOMBS +

• Frotiu de sange periferic – dezordine eritrocitara si uneori sferocite (determinate de opsonizarea hematiilor prin auto-anticorpi si nu prin defect membranar)

• Medulograma efectuata in scopul decelarii unui sindrom limfoproliferativ asociat cu hemoliza auto-imuna.


ANEMII NORMOCITARE HIPOREGENERATIVE

• Origine medulara:- Eritropoieza insuficienta:Aplazia medularaFibroza medulara- Infiltrare medulara- Eritroblastopenie- SMD- Anemia diseritropoietica congenitala tip II

• Boli sistemice


Aplazia medulara

• Bilant biologic:- Anemie normocitara

aregenerativa- Neutropenie - Trombocitopenie

• Aspecte morfologice:FSP – pancitopenieMO:- foarte saraca pe toate liniile

celulare- Uneori limfocitoza si

plasmocitoza relative (prin absenta altor linii)

- Obligatoriu – biopsia osoasa

Aplazia medulara

• Fiziopatologie: indusa de anumite substante sau idiopatica.

• Aplazia medulara idiopatica – mecanism imprecis (auto-imunitate si / sau anomalie de CSP). Este definita ca o insuficienta fara invadare medulara si fara fibroza.

Fibroza medulara

• mielofibroza cu metaplazia mieloida (MMM)- Fiziopatologie: metaplazie mieloida in splina si ficat si

fibroza medulara- Evolutie in 2 faze: “proliferativa” si pancitopenica

MMM

• Bilant biologic:- Anemie normocitara- R – normale- Leucocitoza cu bazofilie

in prima faza

• Aspecte morfologice:- FSP: anizocitoza, hematii

in “picatura”, schizocite, hematii cu punctatii bazofile, eritroblasti circulanti, micromegakariocite

- PBO: fibroza medulara, megakariocite distrofice

Alte mielofibroze

• Mielofibrozele secundare pot sa apara in:

- Leucemia cu celule paroase- Metastaze de tumori solide- Leucemii acute (M7 – mielofibroza acuta)

Infiltrarea medulara

• Cauze multiple:- Leucemii acute- Mielom multiplu- Limfoproliferari cronice- Metastaze

Infiltrarea medulara

• FSP: uneori eritromielemie asociata cu anomalii eritrocitare (anizocitoza, poikilocitoza)

• MO: obligatorie pentru diagnostic; fibroza “reactiva”

Eritroblastopenie

• Acuta:- Postmedicamentoasa (cloramfenicol, sulfamide)- Virale (parvovirus B19, VH, HIV)- Idiopatica • Cronica: congenitala sau dobandita idiopatica

Eritroblastopenie

• Bilant biologic:- Anemie normocitara- R ↓- Granulocite – normale- Trombocite – normale

• Aspecte morfologice:- FSP – fara anomalii

morfologice- MO: disparitia liniei rosii;

uneori evidentierea prin biologie moleculara a parvo-virusului B19.

Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014 44

SCADEREA PRODUCTIEI DE ERITROPOIETINA-in boli sistemice

•Afectarea sursei:-Insuficienta renala-Insuficienta hepatica

•Reducere stimul(scadere nevoi tisulare oxigen)-Disfunctii endocrine

•Malnutritia proteincalorica•Anemia din bolile cronice –

-infectii cronice (TBC, osteomielita, abces pulmonar, endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita)

- boli inflamatorii ( PR, vasculite, LES, boala Chron)- neoplazii

BOLI SISTEMICE

• Insuficienta renala – fiziopatologie complexa (scaderea secretiei de Epo, posibili factor circulant toxic pentru eritropoieza, hemoliza, dilutie); anemia obisnuit normocitara si hiporegenerativa.

• Ciroza hepatica – cauze multiple: hemodilutie, hipersplenism, carenta de folati, hemoragii, toxicitatea alcoolului; macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza.

• Cauze endocrine- Hipotiroidia – anemie macrocitara- Hipertiroidia- Boala Addison- Insuficienta hipofizara(fara semne de orientare etiologica pe FSP)


Anemie hiporegenerativa, normocroma initial, ulterior hipocroma

Anemia are o prevalenţă mare –afectează intre 30%- 90% din pacienţii cu cancer, în funcţie de tipul malignităţii şi al tipului de chimioterapie

Anemia este asociată cu:–controlul clinic deficitar (creşterea riscului de deces, controlul slab al tumorii)–reducerea calităţii vieţii (QoL)

ANEMIA DIN CANCER

Cauzele anemiei la pacientii cu cancer

Anemia datorata altor cauze

• Hemoragii

• Hemoliza

• Deficit nutritional (Fe, B12, acid folic)

• Ereditar

• Disfunctie renala

• Deficit absolut de fier

Anemia indusa de tratament

Anemia din cancer (ce nu este relationata cu tratamentul)

• Infiltratii in maduva osoasa

• Citokine

• Infectii

• Afectare de organ

• Pierderi de sange la nivelul tumorilor

• Sechestrarea fierului

• Chimioterapia

• Radioterapia

Una sau mai multe dintre aceste categorii pot contribui la anemie la pacientii cu cancer


TNF=tumor necrosis factor

AIS

Hematii mature

ReducereaProductiei de

EPO

Tulburari in utilizarea Fe

SupresiaBFU-E, CFU-

E

TNFFagocitare directa

DiseritropoiezaIFN-

IL-1; TNF1-antitrypsin

IFN-IL-1TNF

IL-1, TNF

Macrofage

Celule tumorale

Scurtarea duratei de viata

ActivareaSistemului imun

Implicarea sistemului imunitar în inducerea anemiei


Anemia are un impact negativ asupra intregului organism

Sistem nervos centralReducerea functiilor

cognitiveDepresieObosealaAmeteli

Aparat cardiovascularTahicardieDispnee de efortDecompensare

cardiaca

PieleReducerea perfuzieiPaloareRaceala

Sistemul renalReducerea perfuzieiRetentie de fluide

Functie reproductivaTulburari de menstruatiePierderea libidoului Impotenta

Sistemul imunScaderea imunitatiiAfectarea functionalitatii

celulelor T si a macrofagelui


Anemia in cancer are un impact negativ …

AnemiaReducerea capacitatii de

munca

Depresie

Afectarea functiei sociale

Fatigabilitate

Disfunctii sexuale

Concentrare scazuta

Reducea capacitatii de

efort

...............asupra calitatii vietii


Perceptii diferite: medic - pacient

Respondenti sondaj astenia > durere

61%

19%

Pacienţi(n=419)

Medici(n=197)

Rezultatele unui sondaj la 419 pacienti cu cancer şi 197 medici oncologi (esantion aleator)


Majoritatea pacientilor cu cancer nu primesc tratament pentru anemie

Fara tratament61.1%

Fier6.5%

Eritropoietina**17.4%

Transfuzii*14.9%


Anemia este un factor de prognostic nefavorabil pentru pacienţii cu neoplazii

Prognostic nefavorabil

Anemie

Apoptoza deficitară Chimio şi radio rezistenţă

Instabilitategenetică

Angiogeneză

Hipoxie tumorală

Accelerarea progresiei tumoriiCreşterea ratei de metastazare la distanţă


Optiuni in tratamentul anemiei induse de chimioterapie la pacientii cu cancer

Tratamentul anemiei induse de chimioterapie

Avantaje - Ingrijorari

Transfuzii de sange •Corectia imediata a anemiei•Asociate insa cu anumite riscuri

Fier oral • Nici un avantaj – Fierul I.V. este superior fierului oral

Agenti stimulatori ai eritropoiezei(ASE) fara fier

•Rata de raspuns 50-70% •Reducerea nevoii de transfuzii de sange•Imbunatatirea calitatii vietii

ASE cu fier oral •Anumite avantaje, dar mai multe efecte adverse

ASE cu fier I.V. •Rata raspunsului de pana la 90%•Corectarea deficitului functional de fier

•Reducerea nevoii de transfuzii sangvine•Imbunatatirea calitatii vietii10



SCHEMA DE ORIENTARE IN DIAGNOSTICUL ANEMIEI


ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN ANEMIA NORMOCROMA NORMOCITARA


MULTUMESC!

Date post:	21-Jul-2016
Category:	Documents
Upload:	tescula-daniela
View:	74 times
Download:	1 times

Anemia Prezentare

Documents