ANCHETE EPIDEMIOLOGICE ANALITICEDr. Moleavin Ion

DEFINIIEReprezint metode de testare care investigheaz relaia dintre FR sau protecie i boal sau sntate, sunt studii analitice de tip observaional i care permit s se fac inferene de tip cauzal. Anchetele epidemiologice analitice pot verifica ipotezele elaborate n studiile descriptive i rspund la ntrebrile de ce i cum s-a produs fenomenul investigat.La baza studiilor analitice st metoda comparrii unui lot expus factorului de risc, cu un lot nonexpus, urmrindu-se n continuare prezena sau absena asociaiei da tip cauzal dintre factorul studiat i efectele acestuia: boala sau decesul. Este deosebit de important s se defineasc clar criteriile de boal, adic semnele sau simptomele, ct i expunerea persoanelor investigate.

NTREBRI. VARIABILEIndiferent de tipul de anchet analitic, trebuie studiat de la nceput:care este obiectul investigaieicare este populaia care sunt variabilele de cercetatVariabilele studiate ntr-o anchet analitic sunt de dou feluri:expunerea rezultatul

EXPUNEREA (1)Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.Expunerea poate fi:activ, atribuit de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.)pasiv, (vrst, sex, etc.)

EXPUNEREA (2)Expunerile pot fi: naturale;cu variabil intrinsec (TA, greutate);comportamente (de ex. fumat, sedentarism);tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;tratamente impuse de investigator (mai ales n studii experimentale);n studiile de tip observaional, expunerile genereaz o nesiguran n funcie de susceptibilitatea egal a persoanelor nainte de expunerea la un factor. De aceea, n investigaiile de tip observaional potenialul de expunere este mult mai mare dect n investigaiile de tip experimental.

REZULTATUL (1)Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.Rezultatul trebuie definit nainte de nceperea anchetei utiliznd urmtoarele criterii: moi :soft end point caracteristicicile bolii tari : hard end point.rezultatul bolii

REZULTATUL (2)Expresia cantitativ a relaiei dintre factor de risc i boal depinde de:natura celor dou categorii de variabile (factor de risc i boal):de tip cantitativ (coeficient de corelaie)de tip calitativ (2 )una din variabile este de tip calitativ, iar cealalt de tip cantitativ (analiza de varian)nivelul variabilelor:de tip dichotomic (alternativ)de tip polichotomic (mai multe straturi)

REZULTATUL (3)Rezultatele pot fi examinate ntr-un singur studiu n legatura lor cu o singur expunere, sau cu mai multe nivele de expunere.Rezultatul care se poate obine poate fi msurat n mod diferit prin:decesprobabilitate de supravieuiredimensiunile tumoriiintensitatea dureriicalitatea vieii, etc.

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGAIILE EPIDEMIOLOGICE (1)1. Relaia poate fi:transversal: expunerea i rezultatul se observ i se msoar concomitentde cohort: investigaia se face de la expunere spre rezultatcaz-control: investigaia pornete de la rezultat spre expunere

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGAIILE EPIDEMIOLOGICE (2)2. Realizarea n timp:istoric: expunerea a fost fcuta nainte de declanarea investigaieiconcomitent (simultan): expunerea i rezultatul se studiaz simultanmixt

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGAIILE EPIDEMIOLOGICE (3)3. Selecia subiecilor se face :n funcie de expunere (anchetele de cohort)n funcie de rezultat (anchetele caz-control)alte selecii (nici n funcie de expunere, nici n funcie de rezultat).

STUDIILE DE COHORTSe mai numesc studii de ateptare, de urmrire, etiologice sau de inciden. Studiile analitice de cohort efectueaz comparaia frecvenei la lotul test cu frecvena bolii la lotul martor legat de presupusul FR studiat, astfel se testeaz prezena sau absena relaiei de tip cauzal, se afirm sau se infirm ipoteza epidemiologic care a fost emis n cadrul studiului epidemiologic descriptiv.

OBIECTIVEs msoare riscul de apariie al bolii sau decesului i s dea relaii asupra cauzalitii bolii sau decesului s verifice ipotezele epidemiologice formulate n studiile descriptive sau dup observaii clinice dac sunt sau nu adevrates permit inferene epidemiologice de tip cauzal

La nceperea studiului boala nu este aprut, astfel este urmrit efectul aciunii FR studiat pn la apariia bolii sau decesului, exist posibilitatea s ne aflm n faa unui factor de protecie caz n care nu apare boala sau decesul. Se urmrete cohorta selecionat din momentul aciunii FR studiat pn la apariia efectului. Termenul de prospectiv se refer la direcia studiului la momentul aciunii FR sau protecie, nregistrndu-se cazurile noi de boal aprute.

MODELE DE STUDII. MODEL 1Cel mai adesea la nceputul studiului n acest tip de investigaie se alege un eantion reprezentativ pentru populaie, sau ntreaga populaie dintr-o zon. Dup aciunea FR, eantionul se autodivide n dou loturi:lotul test care este expus la FRlotul martor neexpus la FRSensul studiului este ntotdeauna n aceeai directie cu timpul, investigatia ncepe n momentul aciunii FR i continum pn la apariia efectului, boala sau decesul.

MODELE DE STUDII. MODEL 2La nceputul acestui studiu dup aciunea FR cercettorul alege din populaie un eantion reprezentativ cu subieci expui, respectiv un lot reprezentativ cu subieci nonexpui; adic un lot test i un lot martor. Tehnica este similar n continuare cu modelul 1.La acest tip de investigaie cercettorul cunoate populaia supus FR ct i cea neexpus lucru foarte important la alegerea loturilor, dar efectul FR rmne aleatoriu fr nici o contribuie din partea investigatorului.

MODELE DE STUDII (3)Modelul de tip 1 este recomandat n special n cazurile unde frecvena FR este mare n populaieModelul de tip 2 se aplic acolo unde frecvena FR este mic n populaie caz n care cercettorul va trebui s aleag eantionul pentru a avea suficiente cazuri

CARACTERISTICILE STUDIILOR DE COHORTStudiile de cohort sunt longitudinale la fel ca i cele caz-control, deoarece datele sunt colectate n momente diferit ca timp. Studiile de cohort pot oferi cele mai bune informaii cu privire la cauzalitatea bolii i constituie cea mai direct msurtoare a riscului de a face boala. Dei sunt simple ca i conceptie studiile de cohorta reprezint o sarcin complex i pot necesita un timp de observaie ndelungat pentru c boala poate s apar la un timp lung dup expunerea la FR, cum ar fi spre exemplu perioada de apariie a leucemiei provocata de radiatii care necesit un timp indelugat de observare a subiectilor, deci o colectare a datelor pe termen lung.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (1)

studii de cohort propriu zisestudii de cohort retrospectivestudii de cohort istoric prospective

TIPURI DE STUDII DE COHORT (2)Anchete propriu-zis prospective n care boala sau decesul este vzut ca un rezultat al expunerii care o precede, subiecii n loturi sunt prezeni de la nceputul studiului pn la terminarea acestuia.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (3)Anchete de tip retrospectiv n care datele despre factorul de risc i despre boal sunt culese n trecut, fie c se gsesc nscrise n fia de consultaie sau n registre, fie ca sunt cutate de investigator, urmrindu-se apariia efectului ca rezultat al aciunii anterioare factorului de risc.Un exemplu n acest sens: n anul 1990 se cerceteaz cancerul la minerii din minele de uraniu din perioada 1960-1980, cohorta cuprinde minerii care au intrat n min n 1960, deci sub aciunea FR, dar n 1960 nu prezentau boala care se presupune c se asociaz FR pus n studiu. Pentru studiu se analizeaz fiele medicale din perioada 1960-1980, deci numai metodologia este de tip retrospectiv.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (4)Anchetele de tip istoric-prospectiv (ambispective) n care expunerea i rezultatul expunerii la risc au aprut n trecut, dar se urmarete n continuare apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri de ex. studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, sau urmrirea riscului de cancer pulmonar la soldaii expui iperitei. Investigatorul reconstruiete cohorta de expui i nonexpui la FR i urmrete morbiditatea sau mortalitatea din trecut-prezent-viitor pn la terminarea perioadei de observaie.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (5)Anchetele de tip istoric-prospectiv au unele dezavantaje:din documentaia medical iniial pot lipsi unele variabile importanteeste greu de stabilit dac populaia studiat nu prezint FR observat, este important acest aspect n situaia utilizrii deceselor ca efectdin nregistrarea medical iniial pot lipsi aspecte importante ale efectului, sau pot fi nregistrri incoplecte fiind dificil de a localiza i urmri n continuare populaia iniial.aceste studii este foarte important de a se identifica populaia iniial ct i de a obine informaii precise despre expunere sau alte variabile.

CARACTERISTICI MAJOREn momentul nceperii anchetei boala nu s-a produsexpunerea la FR nu este controlat de investigatorsubiecii se mpart n expui i nonexpui la aciunea FRCohortele luate n studiu pot fi:fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei persoane dup declanarea studiului;dinamice, cnd pe parcursul urmririi se ataseaz i alte persoane.n msurarea efectelor finale se ine seama de un indice: ani-persoane de observare se contabilizeaz numrul anilor de observare pna la apariia efectului pentru fiecare persoan.

SELECIA COHORTEI (1)Cohorta este definit ca totalitatea persoanelor care n decursul unui interval de timp, au trit acelai eveniment demografic cstorie, natere sau deces.

SELECIA COHORTEI (2)Lotul test poate fi:cohorta extras din comunitate, dup caracteristicile vrst, sex cohorta de expui: radiologi, femei ce folosesc contraceptive oralecohort de noi nscui, copii intrai n coal ori absolveni intrai n cmpul munciicohort din mediul ocupaional militari, mineri, aviatoricohort alctuit din cstorii, divorai etc.cohort format din persoane tratate; hormoni, radioterapie, cazuri operatecohort format n urma unui studiu de prevalencohort tip ca n cazul studiului de la Framingham, model tipic pentru oraele mici din SUA

SELECIA COHORTEI (3)Lotul martor alctuit din persoane neexpuse la FR poate fi reprezentat de :grup intern prin autoformare n interiorul eantionului se preteaz modelului 1grup extern provenit din alt populaie caracteristic modelului 2grup mixt, mai multe loturi de comparare cu utilitate atunci cnd vrem s msurm cu un rafinament mai mare relaia dintre factorul de risc i boalmetoda perechilor, care nu se prea folosete n anchetele prospective

METODE DE CULEGERE A INFORMAIILORinterviu cu observarea efectului de cohortnregistrarea medical cu monitorizare n perioada de observareexamen clinic i paraclinicculegere de date din documente medicale curente

SURSELE DE INFORMAIIfiele de consultaii, foile de observaii din spitalregistre de eviden primare speciale, cancer, malformaii congenitale, concedii medicaleexaminarea medical a cohortei urmrite n mod periodic, cu nregistrarea rezultatelor i a modificrilor ce pot apare n expunerea la FR n special legate de comportament, renunarea la fumat, modificarea comportamentului nutriionalcertificatele constatatoare de deces pentru situaia cnd decesul reprezint expresia rezultatului expunerii la FR

DURATA STUDIULUIn ce privete durata studiului depinde de perioada necesar ca FR s determine apariia efectului ct i de prevalena bolii n populaie.Supravegherea se va face prin aceleai metode pe parcursul ntregului interval de studiu att pentru expui ct i pentru neexpui, nregistrndu-se orice modificare a FR care pot influena rezultatele.

MRIMEA LOTURILOR (1)Deosebit de important pentru cercettor este mrimea loturilor supuse studiului, de ci subieci avem nevoie pentru a obine rezultate sigure? sau dac avem un numr limitat de cazuri de la nceputul studiului care este puterea acestuia pentru a demonstra relaia de cauzalitate?Pentru determinarea mrimii minime a eantionului cu scopul de a beneficia de rezultate precise, au fost construite modele matematice de ctre Schlesselman

MRIMEA LOTURILOR (2)Astfel mrimea lotului va depinde de:incidena bolii la nonexpuieroare de tip 1 , nivelul de semnificaie a testului Ho, RR=1, adic riscul de a respinge ipoteza nul Ho cnd de fapt ea este adevrat.eroare de tip 2 , posibilitatea de a nu decela ca semnificativ un RR judecat important, adic de a nu respinge ipoteza nul cnd de fapt ea este fals.importana RR cunoscut din alte studiiJ. J. Schlsselman i Walter; Sample Size Riquirements in Cohort and Case-Control Studies of Diseaze; Am. J. Epidemiology, 99, 1974. calculeaz mrimea cohortei prin diferite modele matematice n funcie de elementele enumerate mai sus

AVANTAJELE STUDIILOR DE COHORT (1)msoar direct riscul bolii sau al decesuluipe durata studiului permite observarea direct a aciunii FR, dar i a efectului acestuia asupra sntii cu obinerea de informaii referitor la cauzalitatea boliise poate calcula i compara rata de inciden la lotul test i la lotul martorse pot identifica i alte boli care se asociaz cu acelai FR nainte de apariia efectului expuii i nonexpuii la FR sunt cunoscui, reducnd erorile determinate de concentraia ateniei asupra unui lot anume astfel c msurarea riscului nu este distorsionat de prezena bolii

AVANTAJELE STUDIILOR DE COHORT (2)faptul c se poate calcula RA care arat magnitudinea bolii n populaie atribuit FR studiatpermite a se face inferen de tip cauzal la populaia supus studiuluipentru c cercettorul intervine o singur dat n selecia eantionului erorile sunt redusecriteriile de evaluare pot fi standardizate

DEZAVANTAJELE STUDIILOR DE COHORTau cost ridicat datorat examinrilor multiple, personal, laboratorstudiul dureaz mult ca timp ce poate determina modificri n loturi prin migrare, deces, refuz de a continua participarea la studiu a subiecilor, transferul subiecilor n alte locuri de munc, modificarea comportamentului subiecilor fa de FR cu influene asupra rezultatelor, apar modificri n criteriile de diagnostic i tratament, schimbri n clasificarea internaional a bolilordificulti n reluarea studiului pot s apar factori de distorsiune

MASURAREA I ANALIZA DATELOR (1)Introducerea datelor din studiu n tabelul de contingen 2x2 sau rxc pentru nivele multiple de expunereAplicarea testului de semnificaie statistic 2Msurarea risculuiInterpretarea rezultatelor obinute n urma studiului epidemiologic analiticInferena epidemiologicElaborarea raportului grafice, histograme, cartograme

MASURAREA I ANALIZA DATELOR (2)Datorit dezvoltrii moderne a informaticii medicale prelucrarea i analiza datelor se face cu ajutorul diferitelor programe SPSS, EPIINFO s.a.Pentru calculul incidenei la numitor se va utiliza ani persoane de observare.Pe baza datelor obinute n urma unei anchete epidemiologice de cohort se msoar:frecvena bolii sau a deceselorfora asociaiei epidemiologice de tip cauzalimpactul aciunii FR n populaie

1.INTRODUCEREA DATELOR N TABELUL DE CONTINGENDatele rezultate din anchet sunt introduse n tabelul de contingen dup dou caracteristici: bolnav-nonbolnav, expus-nonexpus la FR sau protecie.

Unde:a = persoanele care fac boala din cei expui;b = persoanele care nu fac boala dintre cei expui;c = persoanele care fac boala dintre cei neexpui;d = persoanele care nu fac boala din rindul neexpuilor;a + b = totalul expuilor;c + d = totalul neexpuilor;a + c = totalul bolnavilor;b + d = totalul nonbolnavilor. N = numrul total de subieci selecionai pentru studiu

2. APLICAIA TESTULUI DE SEMNIFICAIE 2 Relaia de asociere epidemiologic dintre dou variabile se msoar prin testul de semnificaie statistic 2. Formula de calcul a fost prezentat la capitolul biostatistic dar mai prezentm o variant : 2 =

p

n tabelul de contingen 2 x 2 se utilizeaz 2 tabelar pentru 1 (un) grad de libertate (d.1) a crui valoare este de 3,841 la p = 0,05;pentru p = 0,10 2 tabelar = 2,71pentru p = 0,01 2 tabelar = 6,64n tabelele statistice A4, descrise de Colton Smets se gsesc valorile pentru 2 tabelar.Dac 2 calculat > 2 tabelar pentru = 0,05 i d.l = 1, rezult c diferena dintre cele dou distribuii este semnificativ statistic, deci se respinge ipoteza nul la nivelul de semnificaie de 5%.Dac 2 calculat < 2 tabelar exist diferen nesemnificativ statistic, deci diferenele ntre cele dou distribuii, expui i nonexpui sunt determinate de hazard i nu de factorul studiat.

3.MSURAREA RISCULUIse realizeaz prin calcularea:RR riscul relativ msoar fora asociaiei epidemiologiceRA riscul atribuibil ofer relaii despre specificitatea boliiRAP% fraciunea atribuibil a riscului n populaie arat impactul n populaie a factorului de riscRR indic de cte ori este mai mare riscul bolii sau decesului la expui fa de nonexpui. Reprezint un raport de frecvene, ntre rata incidenei sau mortalitii la persoanele expuse i rata incidenei sau mortalitii la persoanele nonexpuse.RR msoar un singur aspect FORA ASOCIAIEI CAUZALE

ALGORITMUL DE CALCUL

R1= riscul bolii sau decesului la expui; reprezint incidena bolii la expui, sau mortalitatea prin boala respectiv

R0= riscul bolii sau decesului la neexpui; reprezint incidena bolii la nonexpui

RISCUL RELATIVRR riscul relativ care: arat de cte ori este mai mare riscul bolii sau decesului la expui fa de neexpui.n urma calculelor valorile obinute pentru RR sunt trei: RR > 1RR = 1RR < 1

RISCUL ATRIBUIBIL (1)RA indic cu ct este mai mare riscul bolii la expui comparativ cu nonexpui. Riscul atribuibil msoar partea din riscul global care se atribuie factorului de risc.RA este o diferen dintre cele dou frecvene ale incidenei respectiv mortalitii observat la lotul test cel expus la FR i rata incidenei sau mortalitii observat la lotul control persoanele nonexpuse la FR. RA este influenat de frecvena bolii. RA = R1 R0 n urma calculelor valorile obinute pentru RA sunt trei: RA > 0RA = 0RA < 0

RISCUL ATRIBUIBIL (2)Este exprimat frecvent procentual prin FRA%, adic fraciunea etiologic a riscului atribuibil.

sau

care arata ct la suta din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc se calculeaz n anchetele de tip 1

INTERPRETAREA FRA%Al. Dever interpreteaz n felul urmtor FRA%: n cancerul pulmonar dac FRA este de 75% la expui se consider c aceast proporie este a deceselor i poate fi atribuit fumatului n raport cu ceilali FR care se asociaz cancerului pulmonar.Dup Enis Baris 1994:FRA % > 50%; FR este destul de important n apariia bolii n raport cu ceilali FR care intervinFRA% = 100%; factorul de risc studiat joac un rol exclusiv n etiologia bolii, deci un singur factor care intervine n producerea bolii.

RAP% (1)RAP% fraciunea atribuibil n populaie a riscului se calculeaz dup algoritmul:

sau

unde: R0 = reprezint riscul bolii la nonexpuiRp = incidena bolii n populaie sau mortalitatea prin boala respectiv n populaie Pe = reprezint prevalena FR n populaieRR 1= puterea cu care acioneaz factorul de risc n populaie

RAP% (2)Fraciunea atribuibil n populaie prezint interes pentru organizatorul de sntate public n elaborarea strategiilor de intervenie pentru controlul bolilor n populaie.Pe se calculeaz pentru lotul test deoarece nu difer prea mult de populaia int. Cunoscnd impactul aciunii FR n populaia se poate aprecia proporia reducerii efectului acestuia n populaia int prin msuri de intervenie adecvate.

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (1)Interpretarea valorilor pentru RR i RA RR > 1 i RA > 0, arat existena asocierii ntre factorul de risc i boalRR = 1 i RA = 0, indic absena asocierii ntre factorul de risc i boalRR < 1 i RA < 0, precizeaz c factorul studiat este factor de protecie

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (2)Pentru precizie se aplic testul de semnificaie statistic 2 sau stabilirea intervalelor de ncredere pentru fiecare risc: RR, RA, RAP.Interpretarea prin intervalul de ncredere:Dac intervalul de ncredere IC include:

pentru RR valoarea 1 pentru RA valoarea 0, nu este diferen semnificativ statistic (p = 0,05)n acest caz ipoteza elaborat n studiul descriptiv de asociere ntre factorul de risc presupus i boal este infirmat.

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (3)EXEMPLU 1

n exemplul de mai sus valoarea 1 este inclus n intervalul de incredere, deci este diferent nesemnificativ statistic, FR studiat nu este de risc pentru boala respectiv.

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (4)EXEMPLU 2

n cazul urmtor valoarea 1 nu este inclus n intervalul de ncredere, deci este diferen semnificativ statistic, factorul studiat este FR pentru boala respectiv. Acelai raionament este utilizat i pentru interpretarea RA

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (5)O alt metod de interpretare mai puin precis este utilizarea ghidului de interpretare a RR n termeni deasociaie:0 0,3 beneficiu mare0,4 0,5 beneficiu moderat0,6 0,8 beneficiu mic0,9 1,1 absena efectului1,2 1,6 risc mic1,7 2,5 risc mare2,6 i peste, este interpretat ca risc foarte mare.