Sistemul muscularSistemul muscular este alcatuit din aproximativ 600 de muschi scheletici, dintre care aproximativ 125 de perechi sunt deosebit de importanti, fiind implicati in mentinerea pozitiei si miscarilor de baza. Muschii sunt insa de trei tipuri: muschi scheletici, muschi cardiac si muschi netezi. Muschiul cardiac este alcatuit din fascicule celulare strans unite si intercalate si desi prezinta striatii transversale asemanatoare muschiului scheletic, celulele musculare cardiace sunt uninucleate. Muschiul neted este alcatuit din celule care nu prezinta striatii. Contractia muschiului neted are la baza activitatea filamentelor de actina si miozina care insa nu sunt aranjate paracristalin, precum cele din musculatura scheletica.

Musculatura striata:Nomenclatura multora dintre muschii scheletici este in legatura cu regiunea in care sunt localizati (brahial, dorsal, pectoral s. a. ) , cu dimensiunea acestora (lung, scurt), cu numarul de fibre care intra in componenta lor 9 biceps, triceps, cvadriceps) si cu functia lor (extensor, flexor, adductor) . Musculatura striata este impartita in doua categorii din punctul de vedere al profunzimii lor:- muschi superficiali: acestia sunt situati imediat sub piele, de aceea in momentul in care se contracta, o deformeaza. - muschi profunzi: sunt situati sub stratul superficial, nu sunt vizibili decat in situatia aparitiei unei plagi profunde sau in cadrul unei interventii chirurgicale.

Tesutul muscular:Muschii prezinta o portiune centrala numita corpul muschiului si doua extremitati numite tendoane. Muschii sunt alcatuiti din tesut muscular. Acesta este la randul sau alcatuit din celule diferentiate care au in componenta proteine contractile. Aceste proteine sunt responsabile de generarea fortei pentru contractia celulara, care reprezinta baza miscarilor. Muschiul scheletic este alcatuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces aparut in urma interactiunii dintre filamentele de actina si cele de miozina. Fibrele musculare (fasciculele) sunt alcatuite din celule multinucleate cilindrice. Aceasta particularitate a celulei care are mai multi nuclei este rezultatul fuziunii mioblastelor mononucleate, care sunt precursori ai celulelor musculare. Nucelii celulelor care alcatuiesc fibrele musculare sunt ovali, acest aspect fiind caracteristic muschiului scheletic. Fasciculele musculare sunt imbracate in epimisium. Fiecare fascicul in parte este imbracat la randul sau de un invelis denumit perimisium, iar fiecare fibra musculara este invelita de endomisium. Microscopic, fibrele musculare scheletice sectionate longitudinal prezinta striatii transversale. Acestea sunt data de discurile clare si intunecate, a caror dispozitie este alternativa. Discurile clare se numesc discuri I (izotrope, monorefringente) iar discurile intunecate se numesc discuri A (anizotrope, birefringente) . In centrul discurilor I se descrie prezenta liniei Z (cu ajutorul microscopiei electronice) . Spatiul dintre doua linii Z se numeste sarcomer si repreinta cea mai mica unitate repetitiva a

aparatului contractil. Lungimea sarcomerului in cazul muschiului aflat in repaus este de aproximativ 2, 5 micrometri. Sarcoplasma este alcatuita din miofibrile care la randul lor rezulta din unirea cap la cap a sarcomerelor. In centrul liniei A se localizeaza banda H (aici se afla doar segmente cilindrice ale moleculelor de miozina)) . La jumatatea benzii H se descrie prezenta liniei M (zona de conexiune intre filamentele groase adiacente) . Filamentele muschiului striat sunt bogate in proteine: actina, miozina, troponina si tropomiozina.

Contractia muscularaContractia musculara are la baza teoria glisarii filamentelor. Aceasta teorie a aparut in urma constatarii ca atat filamentele groase cat si cele subtiri isi pastreaza lungimea in timpul contractiei, dar creste gradul de suprapunere dintre acestea. In repaus, actina nu interactioneaza cu miozina, intrucat complexul troponina-tropomiozina este legat de actina, la capatul cu care ar putea interactiona cu miozina. Atunci cand concentratia citoplasmatica a calciului creste suficient de mult, calciul se leaga de subunitatea troponina C a troponinei. Astfel se modifica configuratia preexistenta in repaus, expunandu-se locurile de legatura cu miozina. ATP-ul este legat de miozina si in repaus, insa rata hidrolizarii este foarte scazuta. In momentul in care calciul se leaga de troponina C de pe actina, ATP-ul este scindat in ADP si ion fosfat, rezultand astfel energie. Se deformeaza astfel capul miozinei, ceea ce va determina patrunderea si mai adanca a filamentului subtire la nivelul discului A.

Atunci cand nu exista ATP disponibil, complexul actina-miozina este stabil, acest fenomen fiind responsabil de rigiditatea musculara (rigor mortis) aparuta dupa deces. Inervatia muschiului striat este realizata prin intermediul placii terminale motorii (jonctiune neuro-musculara) la nivelul careia axonul este acoperit de un strat de celule Schwann. Terminatia axonala este bogata in mitocondrii, vezicule sinaptice cu aceticolina. Intre axon si celula musculara se descrie fanta sinaptica. In fanta sinaptica este eliberata acetilcolina in momentul declansarii potentialului de actiune, apoi se leaga de receptorii specifici de pe pliurile jonctionale ale sarcolemei. Complexul acetilcolina-receptor specific determina cresterea permeabilitatii sarcolemei pentru sodiu, aparand astfel depolarizarea membranei. Un axon poate inerva o singura fibra musculara sau un ansamblu de fibre musculare (pana la 160) . In cazul celei de-a doua situatii, ansamblul fibra nervoasa- mai multe fibre musculare poarta denumirea de unitate motorie. Intensitatea contractiei musculare depinde de numarul de unitati motorii si de dmensiunile acestora. Totalitatea muschilor striati umani contin fusuri musculare (proprioreceptori incapsulati) care sunt alcatuite din fibre intrafusale. La nivelul fibrelor musculare patrund fibre nervoase senzitive, care au rolul de a detecta variatiile de lungime ale fibrelor musculare intrafusale si de a transmite informatiile centrilor medulari spinali. De aici pleaca reflexe care au menirea de a mentine postura si de a regla activitatea grupelor musculare antagonice care sunt implicate in activitati motorii.

Proprietatile muschilor scheletici:1. Contractilitatea (capacitatea muschiului de a dezvolta tensiune intre capetele sale/ de a se scurta)

2. Excitabilitatea (proprietatea muschilor de a raspunde unui stimul prin potential de actiune) 3. Extensibilitatea (proprietatea muschiului de a se alungi pasiv sub actiunea unei forte exterioare) 4. Elasticitatea (capacitatea de a se deforma sub actiunea unei forte si de a reveni pasiv la forma de repaus, atunci cand forta a incetat sa mai actioneze) 5. Tonusul muscular (stare de tensiune permanenta)

Clasificarea muschilor scheletici in functie de localizare:1. Muschii capului- muschii mimicii- muschii masticatori2. Muschii gatului- platisma- sternocleidomastoidian- suprahioidieni- infrahioidieni- scaleni3. Muschii trunchiului- muschii spatelui si ai cefei- muschii antero-laterali ai toracelui- muschii natero-laterali ai abdomenului4. Muschii membrelora) muschii membrului superior- muschii umarului- muschii regiunii anterioare a bratului- muschii regiunii posterioare a bratului- muschii regiunii anterioare a antebratului- muschii regiunii posterioare a antebratului- muschii regiunii laterale a antebratuluib) muschii membrului inferior- muschii anteriori ai bazinului- muschii posteriori ai bazinului- muschii anteriori ai coapsei- muschii posteriori ai coapsei- muschii mediali ai coapsei- muschii anteriori ai gambei- muschii laterali ai gambei- muschii posteriori ai gambei

Patologii asociate musculaturii striate:- hipertrofia/ atrofia musculara- hiperplazia (in cazul muschiului neted) - miastenia gravis (boala autoimuna care produce slabiciune musculara progresiva) - distrofia musculara- fibromialgia- sindrom de compartiment- atonie musculara- scleroza laterala amiotrofica - rupturi musculare (in accidentari)

Examinarea muschilor striati - diagnostice1. Examen obiectiv: anamneza, testarea reflexelor, palparea muschilor superficiali2. Investigatii de laborator3. Investigatii paraclinice: imagistice:electromiografia, ecografii (cardiaca) 4. Biopsie musculara

Peretele abdominalAbdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul caruia se gasesc majoritatea organelor ce alcatuiesc tubul digestiv si glandele sale anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul peretilor abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt implicati in mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea corespunzatoare a acestora, acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta starea de tensiune in vederea unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune ale viscerelor prezente la acest nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea chirurgicala a cavitatii abdominale si presupune traversarea tuturor planurilor parietale, explorarea si accesul chirurgical asupra organelor abdominale realizandu-se cu o dificultate mai mica comparativ cu cele toracice sau pelviene, totodata protectia oferita acestora fiind mult mai redusa.

Anatomia peretelui abdominalPeretii abdominali sunt reprezentati de parti moi, cu exceptia celui inferior care lipseste, cavitatea abdominala comunicand larg cu cea pelviana. Se considera ca, din punct de vedere topografic, coloana vertebrala lombara reprezinta o portiune a regiunii rahidiene, nefiind luata, astfel, in calcul in prezentarea regiunilor parietale ale abdomenului.

Peretele superior al abdomenului este reprezentat de diafragm, detalii despre care gasiti in sectiunea corespunzatoare (Diafragmul).

In clinica, pentru peretele antero-lateral al abdomenului este abordata o diviziune conventionala parieto-viscerala, cu scopul de a facilita proiectarea intr-un perimetru parietal relativ bine delimitat a lojilor si viscerelor abdominale, precum si a unor simptome caracteristice patologiei acestora.

Astfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stanga, prin mijlocul plicelor inghinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea anterioara a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se obtin cele 9 regiuni clinico-topografice ale peretelui abdominal anterior. Superior, in partea dreapta, se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept al ficatului si caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stang al ficatului, o parte a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in partea stanga, se gaseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac si splinei, situata in profunzimea sa. In etajul mijlociu al abdomenului, se considera mezogastrul ca fiind regiunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele intestinale, cuprinsa intre flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului

ascendent si respectiv colonului descendent. Etajul inferior prezinta, de la dreapta la stanga, fosa iliaca dreapta, cu cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul caruia se proiecteaza ansele ileale, colonul sigmoidian si vezica urinara in stare de plenitudine, fosa iliaca stanga, ce corespunde portiunii incipiente a colonului sigmoidian.

Pe criteriile morfo-structurale ale peretilor abdominali se considera in partea anterioara, regiunea sterno-costo-pubiana, cu dependinta sa, regiunea ombilicala, in partea medio-anterioara si medio-posterioara, regiunile costo-iliaca, inghinala si lombo-iliaca, iar in partea posterioara se gasesc portiunile lombare ale coloanei vertebrale si a regiunii retrorahidiene.

Regiunea sterno-costo-pubianaEste limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de marginea superioara a pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de-o parte si de alta, de marginile laterale ale muschilor drepti abdominali. Reiese astfel ca aceasta regiune, de forma dreptunghiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al abdomenului, importanta sa clinico-chirurgicala constand in prezenta liniei albe, un rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane.

Pielea (1) prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat (2) variaza in grosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele conjunctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele organizeaza un important teritoriu cavo-cav si porto-cav, limfaticele dreneaza catre nodurile pectorale axilare si inghinale superficiale superolaterale, in functie de localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite, ultimii 4-5 intercostali, subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Aceste elemente neurovasculare se gasesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic (3), care in cele doua treimi superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu foitele anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni, iar in treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor transversi abdominali. Pe linie mediana se distinge linia alba, prevazuta in afara inelului ombilical cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo-nervoase si prin care se stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si preperitoneal. Urmeaza stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai abdomenului, care se intind intre structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior si inferior regiunea. Inervatia acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali, iliohipogastric si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza dintre arterele epigastrice superioara si inferioara, care provin din toracica interna si respectiv iliaca externa. Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite si limfatice profunde, iar in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se constata si prezenta piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format in cele doua treimi superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale muschilor transversi abdominali, iar inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul fiind reprezentat de fascia transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor.

Intre compartimentul aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu concavitatea inferioara. In stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati fasciale, tesutul celular preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si fascia ombilicoprevezicala, rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din spatiul pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe cordoanele arterelor, constituind ligamentele ombilicale mediale, in timp ce pe linie mediana, uraculul formeaza ligamentul ombilical median. Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime inclusiv pana la peritoneul parietal anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale, median si laterale, alcatuind plicele ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral de acestea, de-o parte si de alta, peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare, constituind plicele ombilicale laterale.

Regiunea ombilicalaSe evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.

Pielea (1) este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie depresiunea ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale. Continutul stratului subcutanat (2) este dominat de elementele venoase ale retelei subcutanate abdominale, care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale, stabilesc comunicari cu sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune portala cand se evidentiaza printr-un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de „cap de meduza”. Linia alba constituie planul aponevrotic (3) si prezinta la mijlocul distantei xifo-pubiene inelul ombilical, de periferia caruia se prind superior ligamentul rotund al ficatului, ce reprezinta un rest al venei ombilicale, inferior, in partea mediana, uraculul, iar de-o parte si de alta a acestuia, cordoanele fibroase ale arterei ombilicale. Urmeaza tesutul celular preperitoneal (4) ce contine in grosimea sa, in mod inconstant insa, o dependinta a fasciei transversalis, cu margine inferioara libera si margini superioara si laterale ce adera in jurul inelului ombilical, purtand denumirea de fascia ombilicala. Aceasta, impreuna cu fata profunda a liniei albe constituie canalul ombilical, prin care se pot angaja viscere abdominale in formarea unor hernii ombilicale. Ultimul plan, peritoneul parietal (5) se prezinta depresionat la nivelul inelului ombilical.

Regiunea costo-iliacaSe intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma neregulat patrulatera. Dinspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de marginea laterala a muschiului drept abdominal si respectiv marginea laterala a muschilor proprii ai rahisului. In mod normal, regiunea este convexa in sens antero-posterior si usor excavata in sens vertical, aceste aspecte morfologice fiind influentate insa, de starea ponderala a individului. Pe criterii clinico-toporgafice, regiunea costo-iliaca este divizata de linia medio-axilara in doua regiuni, anterioara si posterioara.

Regiunea costo-iliaca anterioara

Pielea (1) este subtire si aluneca cu usurinta pe planurile subiacente, mobilitatea favorizata si de tesutul adipos prezent in stratul subcutanat (2), in grosimea caruia se disting si numeroase elemente neuro-vasculare. Arterele de la acest nivel, provin din arterele intercostale si circumflexa iliaca superficiala, iar venele se prelungesc in regiunile din vecinatate, organizandu-se sub forma retelei venoase superficiale a peretelui toraco-abdominal, in ochiurile careia isi fac aparitia venele toraco-epigastrice, tributare venelor axilare, formand si anastomoze cu venele epigastrice superficiale, afluente venelor femurale. Se realizeaza astfel, o anastomoza cavo-cava, iar prin intermediul venelor paraombilicale, se stabileste legatura cu vena porta, evidentiindu-se anastomoza porto-cava. Limfa este colectata in partea superioara de nodurile axilare pectorale, iar in partea inferioara de nodurile inghinale superficiale supero-laterale. Nervii sunt reprezentati de ramurile perforante laterale din ultimii 5 intercostali si subcostal, precum si de ramuri cu originea in plexul lombar, mai exact, provenite din nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Urmeaza stratul fascial superficial (3), reprezentat de fascia muschiului oblic extern, dupa care se individualizeaza planul musculo-aponevrotic (4), tristratificat. Astfel, dinspre suprafata spre profunzime se succed oblicul extern, cu originea pe coastele 5-12, de unde se indreapta oblic catre infero-medial, o parte din fibre continuandu-se catre linia alba cu o formatiune aponevrotica ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal si o parte inserandu-se pe buza externa a crestei iliace; oblicul intern, care se prinde pe fascia toracolombara si pe interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic, catre supero-medial, fixandu-se pe ultimele trei coaste, precum si pe propria aponevroza anterioara; transversul abdominal, vine de pe coastele 6-12 si buza interna a crestei iliace, fixandu-se si pe propria aponevroza posterioara, si se continua cu aponevroza anterioara, descriind la acest nivel linia semilunara Spiegel, intre cele doua compartimente ale sale, muscular si aponevrotic. La nivelul acestei linii se produc hernii, printr-un orificiu situat la intersectia acestei linii cu linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. In mod normal, prin acest orificiu se angajeaza in profunzime ramuri din artera circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara. Vascularizatia arteriala a acestor planuri musculare este asigurata si de arterele intercostala 11, subcostala si lombare, pe traiectul carora se identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena catre nodurile iliace externe si lombare. Inaintand in profunzime, se suprapun stratigrafic fascia transversala (5), fascia extraperitoneala (6) si peritoneul parietal (7), ce constituie ultimul plan al regiunii.

Regiunea costo-iliaca posterioaraPielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut conjunctiv lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este strabatut de o serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipogastric si cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fasciile muschilor oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial (4), din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu

baza inferior, cunoscut sub denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. Fasciculele posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara, fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculo-aponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea infero-mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea posterioara a oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul dintat postero-inferior. Urmeaza un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta lamei mijlocii a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in partea superioara de ligamentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme ale primelor doua vertebre lombare si coasta 12. Importanta chirurgicala a acestuia rezida in faptul ca prin sectionare este permis accesul care recesul pleural costodiafragmatic in timpul lombotomiilor. Cu originea pe procesele costiforme si intre coasta 12 si creasta iliaca, se intinde patratul lombar (7), inconjurat de o atmosfera de tesut celulo-adipos si situat intr-o loja osteo-fibroasa, delimitata de lamele anterioara si mijlocie ale aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele costiforme pe care acestea se insera. Se constituie astfel, planul fascial profund (8), intarit in partea superioara de ligamentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de arcada patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare si coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafragmului. Stratigrafia se continua in profunzime cu fascia transversalis (9), confundabila cu fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal (10), mai bine reprezentat la nivelul rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala Gerota, prin care, nervii subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul lor catre regiunea antero-laterala a peretelui abdominal. Fascia renala se formeaza prin condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza loja renala, ocupata de rinichi, pediculul renal si glanda suprarenala. Ultimul plan este peritoneul parietal (11), substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si respectiv, stanga, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.

Regiunea inghinalaEste situata intre regiunea costo-iliaca anterioara si regiunea anterioara a coapsei, limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica inghinala si medial de marginea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triunghiulara.

Pielea (1), in afara plicei inghinale, unde adera de ligamentul inghinal, este elatica si mobila, iar in portiunea sa infero-mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe. Planul subcutanat (2) sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele epigastrice inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile inghinale superficiale supero-laterale si filete nervoase din iliohipogastric si ilioinghinal. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fascia oblicului extern, ce constituie prima lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic (4) de la acest nivel. Aponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre infero-lateral formand ligamentul inghinal. Imediat profund de oblicul extern, se disting fasciculele inferioare ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a ligamentului inghinal si se orienteaza infero-medial pentru ca o parte din acestea sa se imbine cu fibrele aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul conjunct, iar o parte sa constituie aponevroza anterioara a muschiului. In mod asemanator, se comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal.

Fata profunda a paturii musculo-aponevrotice este captusita de fascia transversalis (5), care se remarca la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se organizeaza in partea mediala sub forma ligamentului Henle, iar in partea laterala sub forma ligamentului interfoveolar Hesselbach.

In planurile profunde ale topografiei inghinale, musculo-aponevrotic si fascial profund, la barbat se gaseste funiculul spermatic, iar la femeie, ligamentul rotund al uterului. La fiecare se adauga nervul ilioinghinal si astfel, se descriu elementele continute de canalul inghinal.

Elementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului inghinal sunt aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului intern si transversului abdominal. Din componenta peretelui posterior se disting fascia transversalis, tendonul conjunct, care se formeaza de la nivelul peretelui superior, de unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza pe marginea superioara a pubelui, ligamentul reflectat Colles, provenit din aponevroaza oblicului extern contralateral, ligamentul Henle si ligamentul interfoveolar Hesselbach. Marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal devin aponevrotice, se imbina si formeaza tendonul conjunct, aceste elemente constituind peretele superior al canalului inghinal. Peretele inferior este reprezentat de ligamentul inghinal. Fibrele aponevrozei anterioare ale oblicului extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie stalpii lateral, medial, conectati prin fibrele intercrurale, si posterior, denumit si ligament reflectat, care vor delimita inelul inghinal superficial. La nivelul inelului inghinal profund, fascia transversalis devine fascie spermatica interna si se angajeaza prin acest orificiu impreuna cu elementele ce vor constitui funiculul spermatic.

Stratigrafia regiunii inghinale se continua in profunzime cu fascia extraperitoneala (6) cu vasele epigastrice inferioare, ce inconjoara inferior si medial continutul canalului inghinal, dupa care se indreapta medial, catre regiunea sterno-costo-pubiana, incrucisand peretele posterior al canalului inghinal. Ultimul plan, peritoneul parietal (7) este ridicat pe rand de uracul, cordonul fibros al arterei ombilicale si artera epigastrica inferioara, constituind cele trei plice peritoneale ombilicare, mediana, mediala si laterala, care delimiteaza depresiuni peritoneale, cunoscute sub denumirea de fosa supravezicala, corespunzatoare inelului inghinal superficial, fosa inghinala mediala, corespunzatoare canalului inghinal si fosa inghinala laterala, corespunzatoare inelului inghinal profund.

Regiunea lombo-iliacaEste regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara a regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara, planul care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala a osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se continua ulterior cu creasta iliaca.

Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de

muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire, iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin bursa seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre regiunea anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50% din cazuri anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale psoasului, trec arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei lombare ascendente, care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in vena azygos, se formeaza o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara, ram al iliacei interne, insotita de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare, iar la vascularizatia planului muscular se remarca si participarea arterei circumflexe iliace profunde, ram al iliacei externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si lombare, iar in grosimea muschiului psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale. Nervii iliohipogastric si ilioinghinal emerg din marginea laterala a muschiului psoas, patrunzand in planul retroperitoneal al regiunii costo-iliace posterioare. Nervul cutanat femural lateral perforeaza psoasul in partea inferioara a acestuia, descrie un traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat lombar si iliac, ajungand pe sub ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural iese din psoas, descinde pe fata anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului inghinal intr-un ram genital, care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care ajunge la coapsa. Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a psoasului, iar nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre acesta si iliac si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei. Profund de planul muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care strabat tesutul celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul fascial (2), constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin condensarea fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub denumirea de arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si procesul costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara, inaintand catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace, care la nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care patrunde in profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada iliopectinee. Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular, relativ subtire in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea inferioara. Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in traiectul sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4), substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si planul fascial al regiunii.

Rolul peretelui abdominalImportanta peretelui abdominal este pusa in valoare de mecano-structura acestuia perfect adaptata functiei sale contentive, contractilitatii si activitatii motorii, muscultura de la acest nivel contribuind la mentinerea posturii si ajustarea miscarilor. Presiunea abdominala se considera a fi nu doar un element pasiv, implicat in patogenia herniilor, ci si un factor de stimulare permanenta a mecano-structurii, responsabila de realizarea contractiei musculare, subordonata contentiei continutului visceral abdominal. De asemenea, musculatura peretelui abdominal conlucreaza cu muschii intercostali si ai gatului, asigurand la necesitate, functia respiratorie

accesorie, iar prin cresterea voluntara a presiunilor intraabdominale se pot initia si mentine acte fiziologice, precum mictiunea si defecatia.

Patologia peretelui abdominalIntelegerea patologiei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a particularitatilor de bio- si mecano-structura a acestuia, afectiunile predominante fiind datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii.

Herniile abdominaleSe caracterizeaza prin exteriorizarea totala sau cvasitotala, spontana, temporara sau permanenta a unuia sau mai multor organe din cavitatea peritoneala, la nivelul unui punct slab, preexistent si anatomic cunoscut al peretilor abdominali, unde se remarca sub planurile superficiale, tegumente si tesut subcutanat. Nu se cunoaste o prevalenta exacta, dar estimativ, se admite o incidenta de 3-4% in randul populatiei masculine.

Herniile congenitale pot fi observate inca de la nastere si se datoreaza dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal sau persistentei canalului peritoneo-vaginal, neobliterat. Herniile dobandite apar prin interactiunea a doua forte, rezistenta opusa de peretele abdominal, prin modul in care sunt organizate structurile constituente si calitatea acestora, si presiunea intraabdominala, potentata de forte complementare, care altereaza echilibrul existent, gradientul de presiune aparut devenind factorul determinant al acestor hernii. Discolagenozele, diverse afectiuni inflamatorii, neoplazii, obezitatea, decompensarile ascitice sunt alti factori ce creeaza un teren favorabil herniilor abdominale. De asemenea, elementul presional in determinismul herniilor este pus in evidenta la eforturi mici si repetate, in tuse cronica, constipatie, disurie, sau prin eforturi mari, efectuate in conditii care se opun traiectelor liniilor de forta, caracteristice biomecanicii musculaturii abdominale.

In ceea ce priveste tabloul clinic, herniile abdominale sunt slab reprezentate, acesta fiind, de obicei, dominat de durere, perceputa diferit de la un pacient la altul, ca o senzatie de greutate, tractiune sau chiar ca o durere vie, intensificata de efort prelungit. La examenul obiectiv se constata prezenta formatiunii tumorale la nivelul unei regiuni herniare a peretelui abdominal. Reductibilitatea si tendinta de expansiune la efort sunt doua caracteristici patognomonice suficiente pentru diagnosticarea herniei, motiv pentru care examinarea se va efectua atat in ortostatism cat si in clinostatism. Se recomanda examinarea clinica a aparatului respirator, digestiv, precum si investigarea paraclinica prin metode imagistice ale acestora, pentru a exclude probabilitatea ca afectiunile preexistente si nedescoperite ale structurilor respective sa determine, ulterior, o eventuala recidiva. In unele cazuri, herniile ating dimensiuni gigante si devin ireductibile, imbracand aspecte anatomo-clinice distincte, incarcerare sau strangulare herniara. De asemenea, pacientii purtatori de hernie ireductibila pot manifesta peritonita herniara, mai ales in urma unor traumatisme sau datorita corpilor straini ce determina perforatia anselor din sacul herniar. Tratamentul presupune izolarea sacului herniar cu tratarea continului acestuia si refacerea, pe cat posibil, a peretelui abdominal la nivelul zonei herniare.

Herniile inghinale ocupa prima pozitie in clasamentul formelor anatomo-clinice ale herniilor, predominanta lor remarcandu-se cu o frecventa de 80-90% din totalitatea

cazurilor. Incidenta crescuta se explica prin existenta si conformatia particulara a regiunii inghinale, ca rezultat al statiunii bipede a omului. Hernia inghinala directa se distinge cand sacul herniar se angajeaza direct si inainte, iar despre hernie inghinala indirecta este vorba cand sacul herniar trece oblic sau indirect catre scrot, purtand denumirea de hernie scrotala in cazul in care ajunge pana la acest nivel. Clinic, diferentierea este de cele mai multe ori imposibil de realizat, importanta acestui aspect fiind redus de faptul ca tehnica chirurgicala reparatorie este aceeasi. Conform unor statistici, se apreciaza ca la sexul masculin, herniile inghinale indirecte sunt de doua ori mai frecvente comparativ cu cele directe, iar strangularea lor poate creste riscul de strangulare a cordonului spermatic si a testiculului.

Complicatia cea mai importanta a herniei inghinale este strangularea, intalnita pana in 3% din totalitatea cazurilor. Creste mortalitatea si morbiditatea, precum si necesitatea spitalizarii, devenind o problema medicala foarte grava daca apare la varste inaintate. Riscul de strangulare este influentat de localizarea si durata herniei inghinale, astfel incat este asociat cu o valoare de 2,8% dupa primele trei luni de la aparitie si o crestere de pana la 4,5% dupa doi ani.

Istoricul familial se constata a fi intens pozitiv, motiv pentru care se considera ca herniile inghinale se transmit genetic. Herniile inghinale indirecte sunt congenitale si se datoreaza unui proces vaginal patent, remarcat la 80% din nou-nascuti, 50% din copii cu varsta de 1 an si 20% din adulti. Trebuie precizat ca exista posibilitatea ca hernia sa nu apara chiar daca exista terenul favorabil de dezvoltare, pentru manifestarea unei hernii fiind necesari si alti factori care sa determine incapacitatea fasciei transversalis de a retine sacul visceral in orificiul miopectineal. Ortostatismul, care permite sub actiunea fortei gravitationale ca intestinul sa cada in sacul herniar, insuficienta congenitala sau castigata a musculaturii abdominale, care expune punctul herniar sensibil la efectele distructive ale presiunii intraabdominale, stresul fizic, fumatul, inaintarea in varsta si afectiuni ale tesutului conjunctiv, care pot distruge planurile conjunctive sau fasciale prezente la acest nivel, sunt factorii despre care se mentiona anterior. La aceasta lista se pot adauga distensia abdominala si cresterea presiunii intraabdominale consecutive unui sindrom ascitic sau unei dialize peritoneale, iar mai rar, in cauza au fost deformarile osoase si denervarea mecanismului obturator in unele incizii joase in vederea apendicectomiei.

Postoperator, dar in cazuri rare, s-au semnalat orhita ischemica si nervralgia reziduala, in special dupa hernioplastia inghinala anterioara. Orhita ischemica se datoreaza trombozei cordonului spermatic, afectarea testiculului implicand o congestie venoasa intensa. Debutul este insidios, manifestarile clinice fiind de regula neevidente in primele 2-5 zile de la interventia chirurgicala, iar in restul cazurilor sunt eronat interpretate. Tumefactia testiculului si a cordonului spermatic, care cresc in consistenta, devenind dureroase si retractare, poate persista pana la 12 saptamani, dupa care se remite sau se complica cu atrofierea testiculara. Orhidectomia se ia in calcul in cazul aparitiei gangrenei, insa aceasta este rar intalnita. Trebuie mentionat ca revenirea testiculului la dimensiunea si forma initiala nu inseamna de fiecare data ca procesul de vindecare este complet, atrofierea acestuia putand sa devina evidenta chiar si dupa o perioada de 1 an. Tratamentul in profilaxia atrofierii demonstreaza a fi de multe ori ineficient, existand totusi posibilitatea ca incidenta sa fie scazuta prin evitarea traumei cordonului spermatic, mai ales cand anumite etape ale procedeelor chirurgicale pot fi sau se impun a fi omise. Lezarea nervilor senzitivi inghinali

intraoperator, prin sectionare, contuzie, sutura, sau postoperator, datorita tesutului cicatriceal contractant sau granuloamelor inflamatorii adiacente, poate conduce la nevralgie reziduala cronica. Sediul durerii nu este intotdeauna localizat, aceasta putand fi resimtita difuz sau in regiunile din vecintate Este acompaniata frecvent de tulburari ale dispozitiei si comportamentale, depresia, relatiile interpersonale alterate si incapacitatea de a munci fiind in unele cazuri dificil de corectat. Tratamentul este lipisit de eficacitate, de regula, urmarindu-se prevenirea lezarii nervoase.

Rata de recurenta a herniilor inghinale variaza intre 1-3%, conform unei evaluari facute timp de 10 ani pe chirurgi experimentati care au efectuat tehnicile clasice de tratament.

Herniile femurale ocupa pozitia secunda ca frecventa in cadrul herniilor abdominale si se intalnesc in aproximativ 75% din cazuri la sexul feminin, datorita diametrului transversal al pelvisului mai mare, ce determina ca inelul femural sa fie, de asemenea, mai mare. Cu toate ca sunt considerate o entitate distincta, herniile femurale sunt, de fapt, o forma de hernie inghinala directa, reprezentand aproximativ 2,5% din totalul herniilor inghinale. Conform unor statistici 10% din femei si 50% din barbati care se confrunta cu hernii femurale vor dezvolta o hernie inghinala. Obezitatea, sarcinile repetate, denutritia marcata si varsta sunt factori care pot juca un rol important in aparitia herniilor femurale. Inelul femural nu are dimensiuni foarte mari, fiind in acelasi timp inextensibil, astfel ca sacul herniar va fi mic, iar continutul acestuia va fi predispus la strangulare. In cele mai multe cauzuri sunt ireductibile, iar forma strangulata de tip Richter se constata relativ frecvent si este asociata cu morbiditate si mortalitate semnificative. Manifestarile care pot trada strangularea herniei sunt minime, diagnosticul punandu-se deseori tardiv, cand gangrena isi face aparitia la nivelul peretelui intestinal interesat.

Herniile ombilicale constituie aproximativ 5-10% din totalul herniilor abdominale, sunt intalnite mai frecvent la multipare, iar ca factori predispozanti se mentioneaza si obezitatea sau prezenta ascitei. In formele necomplicate, pacientii acuza disconfort si dureri locale moderate, resimtite in special dupa efort fizic sau ortostatism prelungit. La examenul fizic se constata prezenta unei formatiuni pseudo-tumorale de consistenta inegala. Cea mai frecventa si importanta complicatie este strangularea herniei, care asociaza tabloul clinic al unei ocluzii, avand in vedere prezenta frecventa a intestinului subtire in sacul herniar. Ruptura invelisurilor herniare este mai rar intalnita si apare secundar sindromului ascitic din cadrul unei ciroze, impunandu-se de urgenta, pe langa corectarea chirurgicala, si decompresiunea portala.

Herniile liniei albe sunt mai frecvent intalnite la sexul masculin si asociate cu o incidenta de 2% din totalul herniilor. Din punct de vedere topografic, herniile albe se diferentiaza in hernii epigastrice, hernii juxtaombilicale si hernii subombilicale. Herniile epigastrice sunt cele mai des intalnite, determinate de protruzia grasimii properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului abdominal la nivelul liniei albe intre xifistern si ombilic. Sunt de cele mai multe ori ireductibile si prezinta constant defecte aponevrotice mici. Diagnoticarea se face relativ usor, unele cazuri necesitand insa, preoperator, explorari paraclinice aditionale, sau, intraoperator, laparotomii exploratorii in vederea elucidarii diagnosticului diferential. Hernia juxtaombilicala se confunda deseori cu hernia ombilicala, avand loc printr-o bresa aponevrotica la 2 cm superior sau inferior de ombilic pe linie mediana, iar hernia

subombilicala este exceptionala, datorita muschilor drepti abdominali care sunt situati la acest nivel aproape tangenti.

Herniile spiegeliene apar in lungul portiunii subombilicale a linei semilunare Spiegel, care descinde sub forma de arc cu deschiderea catre medial de la nivelul varfului coastei a 9-a pana la 2 cm lateral de spina pubelui, corespunzand in profunzime limitei de separare intre corpul muschiului transvers abdominal si aponevroza anterioara a acestuia. De obicei sunt de dimensiuni mici, interparietale, ramanand intre planurile musculaturii abdominale, motiv pentru care sunt dificil de diagnosticat. Interesarea nervilor cutanati anteriori T10-T12 poate determina disconfort, ceea ce indica o hernie spiegeliana. Pentru diferentierea de tumorile peretelui abdominal sunt suficiente ecografia si tomografia computerizata.

Herniile lombare sunt rar intalnite si pot fi congenitale, spontane sau traumatice. Apar in triunghiul Grynefeltt, acoperit de marele dorsal si delimitat de coasta 12, muschiul oblic intern si muschiul sacrospinal, sau in triunghiul Petit, acoperit de fascia superficiala si marginit de marele dorsal, oblic extern si creasta iliaca. De cele mai multe ori sunt reductibile si doar in cazuri rare se complica prin strangulare.

Herniile pelvine se remarca in fosa obturatorie, in marea incizura ischiatica si in perineu. Casexia, varsta inaintata si sexul feminin descriu frecvent situatia pacientului cu hernie pelvina. Cele mai des intalnite sunt herniile obturatorii, care constau in angajarea unui viscer prin canalul obturator, delimitat de cele doua membrane obturatorii. Apar pe fata mediala a radacinii coapsei si necesita tratamentul leziunilor viscerale, rezectia sacului herniar si obturarea orificiului anormal. De obicei, diagnosticul se pune tardiv, cand herniile se prezinta deja strangulate. In aproximativ 35% din cazuri, se semnaleaza prezenta durerii in regiunea soldului, a genunchiului si pe partea interna a coapsei, ca rezultat al presiunii exercitate asupra nervului obturator. Herniile ischiatice se intalnesc cu precadere la sexul feminin si se exteriorizeaza in regiunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiatica, iar herniile perineale apar prin diafragmul pelvin, anterior de muschiul perineal transvers superficial, ajungand la femei pana in labia mare, sau posterior de acesta, cand ajung pana in fosa ischiorectala la barbati sau in apropierea vaginului la femei.

Herniile peritoneale sunt des intalnite la femei, datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv care la embrion, descinde si se interpune intre vagin si rect, pana la planseul perineal. Daca sacul herniar se angajeaza anterior spre vagin, se constituie elitrocelul, iar daca se angajeaza posterior catre rect, se formeaza proctocelul. Se urmareste disectia si rezectia sacului herniar, sutura fundului de sac Douglas, precum si intarirea planseului perineal prin miorafia ridicatorilor anali.

EventratiileSunt situatiile patologice in care viscerele abdominale protruzioneaza sub tegumente printr-un defect musculo-aponevrotic al peretelui abdominal. Orificiul prin care are loc angajarea viscerelor nu reprezinta o simpla dehiscenta parietala, ci o veritabila pierdere de substanta musculo-aponevrotica, astfel diferentiindu-se de herniile peretelui abdominal. In cazuri rare, eventratiile apar posttraumatic, iar mult mai frecvent si cu o importanta clinica deosebita se descriu eventratiile postoperatorii. De obicei acestea se asociaza cu afectiuni severe, fiind dificil de tratat. Principalii factori incriminati sunt obezitatea si infectiile, primul ridicand probleme pentru incizia

chirurgicala, iar cel de-al doilea impiedicand vindecarea plagii. Morbiditatea postoperatorie este crescuta de hipertensiunea, afectiunile cardice si renale, diabetul, intertrigo, care de obicei insotesc obezitatea.

Boala eventrationala se caracterizeaza in principal prin disfunctia respiratorie, secundara deperditiei integritatii peretelui abdominal ce antreneaza o diminuare a presiunii intraabdominale. In eventratiile largi se constata o miscare paradoxala a peretelui abdominal in cursul respiratiei, asemanatoare cu cea din voletul costal mobil. Ineficacitatea diafragmului se traduce prin absenta contractiilor impotriva viscerelor abdominale, favorizand astfel patrunderea acestora in sacul herniar. Concomitent cu reducerea presiunii intraabdominale, mezenterul se edematiaza, iar la nivelul sistemului venos splanhnic si in vena cava superioara se remarca staza. De asemenea, apar dificultati in defecatie si mictiune, iar lordoza, determinata de retractia muschilor largi si pierderea eficientei muschilor drepti abdominali, implica aproape constant durere de spate. Pielea supraiacenta eventratiei se prezinta atrofica, hipoxica si lipsita de grasime subcutanata. Pot aparea ulceratii spontane, ce impun terapii antimicrobiene locale si sistemice, pentru a evita complicatiile septice in momentul interventiei chirurgicale curative. Totusi, infectiile constituie o complicatie serioasa intalnita in 10% din cazuri.

EvisceratiileSunt entitati patologice caracterizate prin exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o bresa peritoneo-musculo-aponevrotica-tegumentara, in circumstante posttraumatice sau postoperatorii. Conform unor statistici, incidenta evisceratiilor variaza intre 0, 5-3% din totalul laparotomiilor. Fiind rezultatul plagilor abdominale penetrante, evisceratiile sunt frecvent acompaniate cu leziuni viscerale, ce pot determina stare de soc si infectia peritoneului. Se impune de urgenta interventie chirurgicala, sub anestezie generala, si terapie intensiva. Evisceratiile postoperatorii apar in urma supuratiei plagilor, laparotomiei defectuoase sau a unor complicatii, precum retentia acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi, tuse, care pot pune in tensiune sutura parietala. Pe langa exteriorizarea viscerelor se constata tulburari respiratorii si cardio-vasculare, stare de soc. Prognosticul evisceratiilor infectate este rezervat.

Hematomul tecii muschiului drept abdominalHemoragia in teaca muschiului drept abdominal este de cele mai multe ori cauza lezarii vaselor epigastrice sau, in situatii mai rare, a leziunilor primare a fibrelor musculare. Astfel, hematomul poatea aparea in urma unui traumatism direct al arterei sau venei epigastrice sau spontan, consecutiv unor afectiuni, precum febra tifoida, boli debilitante, boli de colagen, hemofilie sau la subiectii care urmeaza un tratament anticoagulant. De asemenea, a fost descris in sarcina, probabil datorita compresiei vaselor epigastrice prin destinderea abdomenului si relaxarea brusca postpartum, iar ateromatoza arterei epigastrice poate conduce la lezarea vasului, situatie intalnita cu precadere la pacientii cu varsta inaintata dupa eforturi minime. Raportul femei/barbati este de 3/1, iar pe scara varstei se remarca un maxim de incidenta in decada a 5-a de viata si frecventa rara in perioada copilariei. Hemoragia in teaca muschiului drept abdominal poate simula abdomenul acut chirurgical. Durerea este primul simptom, se instaleaza spontan si brutal, intensificandu-se progresiv, devenind din ce in ce mai severa. Se manifesta unde este localizata hemoragia, fiind resimtita, de obicei, pe partea dreapta a etajului abdominal inferior. Simptome ca anorexia, greata si in unele cazuri emeza, tahicardia, starile subfebrile si leucocitoza moderata sunt cele care

completeaza de regula tabloul clinic al afectiunii. Fenomene de colaps vascular periferic apar in hemoragiile masive si tradeaza sediul inferior de linia arcuata a leziunii, nivel la care nu are loc tamponarea vaselor lezate, datorita aderentelor slabe ale peritoneului la teaca muschiului drept abdominal. O formatiune palpabila este identificata in hemoragiile accentuate, iar coloratia albastruie a tegumentului supraiacent apare in mod caracteristic dupa primele 3-4 zile. La pacientii care urmeaza terapii cu anticoagulante, simptomele devin evidente dupa 4-14 zile de la instituirea tratamentului. Progresul in ecografie si tomografie computerizata a determinat ca rata de corectitudine a diagnosticului preoperator sa creasca aproape spre valoarea maxima, inainte aceasta nedepasind 30%. Daca simptomatologia nu se remarca prin severitate, se recurge la un tratament conservator, in care se administreaza analgezice si se recomanda repausul la pat. Ocazional, se intervine chirurgical pentru remisia simptomelor sau in vederea indepartarii altor patologii mai severe. In majoritatea cazurilor, evolueaza spre o vindecare integrala care, de altfel, poate fi anticipata, cunoscandu-se faptul ca prognosticul este in general bun.

Tumorile peretelui abdominalTumora desmoida este o benignitate asociata cu o rata de recidiva crescuta, reprezentand in acelasi timp o forma agresiva de tumora in cadrul proceselor proliferative fibromatoase. La nivel global incidenta este evaluata intre 2-5 cazuri / 1.000.000 persoane, intalnita de regula la populatia tanara, frecvent la femeile din perioada fertila, motiv pentru care se ia in calcul o posibila implicare estrogenica in dezvoltarea tumorii. In general, aparitiile spontane se remarca a fi de pana la 5 ori mai frecvent intalnite la sexul feminin, distingandu-se totusi patru categorii de varsta, caracterizate de proprietati biologice diferite. Astfel, in perioada juvenila, tumorile desmoide sunt semnalate predominant extraabdominal si la sexul feminin, in perioada fertila si la menopauza majoritatea sunt abdominale, iar la senescenta, apar cu frecventa relativ egala intre sexe, fiind localizate atat abdominal cat si extraabdominal. In randul pacientilor cu polipoza adenomatoasa familiala, incidenta variaza intre 6-30% cu un risc absolut de aparitie anual de aproximativ 3 / 1.000 persoane, ceea ce inseamna de cel putin 850 ori mai mare decat in populatia generala. In aceasta categorie, predominanta usoara a sexului feminin se evidentiaza printr-un raport de 1,4:1, comparativ cu sexul masculin. De cele mai multe ori tumorile desmoide sunt solitare, de mici dimensiuni, dar pot ajunge sa cantareasca in unele cazuri pana la cateva kilograme. Este cunoscuta extensia in tesuturile adiacente, ceea ce marcheaza simptomele manifestate, acest aspect avand si o mare importanta in abordarea chirurgicala. Nu s-au raportat metastaze in ganglionii limfatici, iar tegumentele supraiacente raman frecvent neafectate. Acuratete crescuta in diagnostic se remarca in urma tomografiei computerizate si rezonantei magnetice nucleare. Extirparea completa pe cale chirurgicala a tumorii ramane o solutie terapeutica eficienta care are ca rezultat remisia pe termen lung. Varsta, cuprinsa intre sfarsitul perioadei de adolescenta si 30 ani, excizia necorespunzatoare la prima interventie chirurgicala sau lipsa administrarii radioterapiei pentru formatiunea tumorala restanta sunt factori care majoreaza rata de recurenta locala. Dupa rezectia initiala, rata de supravietuire la 5 ani este apreciata la 85-90%, varsta de pana in 30 ani favorizand decesul in urmatorii 10 ani cunoscandu-se cresterea inexorabila a recurentelor tumorale.

Sarcoamele parietale abdominale sunt malignitati severe care evolueaza rapid cu metastaze, in special pe cale sanguina. In urma rezectiei largi si a chimioterapiei

rezulta o rata de supravietuire la 5 ani de 30-50%. Carcinoamele epidermoide sunt rar intalnite la acest nivel si se pot dezvolta pe o veche cicatrice sau plaga traumatica. Mai frecvent sunt semnalate melanoamele, care au ca punct de plecare melanoblastele din jonctiunea dermoepidermica, acestea fiind dificil de tratat daca se localizeaza la nivelul ombilicului, datorita conexiunilor limfovasculare.

Traumatismele peretelui abdominalSunt in minoritate ca frecventa comparativ cu afectarile traumatice ale altor segmente ale corpului, dar ocupa un loc important dupa gravitate datorita ratei de mortalitate crescute pe care acestea o genereaza. Unele statistici indica faptul ca 50-60% din traumatismele parietale abdominale se insotesc de leziuni viscerale. Astfel, in toate traumatismele abdominale trebuie sa se tina cont, pana la proba contrarie, de eventuala prezenta a agresiunii viscerale, impunandu-se o examinare clinica competenta si o explorare paraclinica detaliata, capabile sa confere corectitudine diagnosticului, ca premisa esentiala in vederea aplicarii la timp a tratamentului corespunzator. Accidentele de circulatie sunt de cele mai multe ori cauza traumatismelor abdominale, lista continuand cu accidentele de munca, casnice, sportive, agresiuni prin arme albe sau de foc, iar in functie de natura si cinetica agentului vulnerant pot avea loc plagi sau contuzii.

Plagile penetrante aviscerale sunt rar intalnite si nu se diferentiaza ca maniera de tratament de cele nepenetrante. In genereal, se datoreaza armelor albe sau de foc, interesand in mod obisnuit si viscerele abdominale. Astfel, precizarea starii viscerelor este fundamentala in evaluarea unei plagi abdominale.

Contuziile sunt traumatisme inchise rezultate unui impact de intensitate moderata, de obicei cu corpuri contondente. In functie de modul de actiune al agentului traumatic, pot fi interesate unul sau mai multe planuri parietale, ceea ce determina o mare varietate de colectii hematice, seroase sau mixte.

Revarsatul serohematic Morell-Lavalle este rezultatul unui impact tangential al agentului vulnerant cu peretele abdominal, implicand distructia legaturilor conjunctivo-vasculare hipodermo-fasciale si decolarea consecutiva a straturilor supraiacente. De regula, decolarea este proportionala cu forta si suprafata de contact a obiectului contondent, iar intre cele doua planuri, tegumentar si aponevrotic se acumuleaza limfa si sange, intr-o cantitate ce depinde de marimea vaselor interesate si volumul cavitatii create. La inspectie se observa proeminenta la nivelul abdomenului si eventualele echimoze cutanate daca examinarea are loc la 12-24 ore de la momentul accidentului. La palpare, zona contuzionata se prezinta dureroasa si fluctuenta, iar temperatura crescuta de la nivelul acesteia tradeaza un fenomen infectios, cu germeni anaerobi daca se percep si crepitatiile subcutanate. Daca decolarea se intinde pe o suprafata mare este mai mult probabil sa apara ischemia tegumentara, tegumentele devenind reci, cianotice cu risc crescut de necrozare. In aceste situatii infectia anaeroba survine in mod frecvent, motiv pentru care promptitudinea tratamentului chirurgical este absolut necesara.

Infectiile peretelui abdominalErizipelul este rezultatul unei inoculari streptococice, contagioasa si manifestata acut. Placardul erizipelatos apare initial in locul de penetratie al streptococului, dupa care capata un caracter extensiv. Tulburarea starii generale se asociaza cu ascensiunea

febrila, uneori importanta, atingand chiar si 40 grade C, si semne de impregnare septica acuta, frison, cefalee, la care se adauga semnele locale patognomonice, precum eritemul. Fara tratament, poate recidiva sau produce complicatii. Se cunoaste evolutia spre o forma gangrenomatoasa grava, de care trebuie tinut cont in instituirea tratamentului.

Furunculul este o infectie stafilocicca care poate aparea la nivelul peretelui abdominal in zonele acoperite de pilozitate, sub forma unei zone de necroza locala. Microtraumatismele si lipsa igienii sunt factori care favorizeaza dezvoltarea furunculului. In unele cazuri aparitia acestuia este corelata cu terenul biologic modificat al pacientului, care se confrunta de obicei, cu diabet sau, mai rar, cu stari patologice precum uremie, hipercorticism, carente nutritive. Prezenta furunculului la nivel parietal abdominal poate pune in pericol o plaga chirurgicala, contaminand-o, motiv pentru care este necesara tratarea acestuia preoperator.

Flegmonul reprezinta procesul inflamator caracterizat printr-o tendinta difuzanta in tesuturile pe care le invadeaza, necrozandu-le, fara a realiza o colectie propriu-zisa. Cauza cea mai frecventa este streptococul si mai rar, stafilococul, germenii anaerobi sau asociatii intre acestia. Propagarea procesului infectios se face in lungul traiectelor conjunctive anatomice si a spatiilor celulo-adipoase interfasciale. Aproape invariabil are ca punct plecare o plaga abdominala delabranta si anfractuoasa si ca atare se impune rezolvarea chirurgicala corecta a acesteia pentru prevenirea flegmonului. Tratamentul curativ presupune asocierea antibioterapiei cu metode de sustinere a starii generale, mai ales in cazul pacientilor cu flegmonizari intinse.

Abcesul parietal apare frecvent in urma apendicectomiilor, in zona cicatricei, si nu ridica probleme de tratament. In situatiile cand se localizeaza profund, retroaponevrotic, tabloul clinic asociaza semne locale, sensibilitate discreta si infiltrare a tesuturilor supraiacente, cu semne generale, evocatoare pentru un sindrom septic, febra, leucocitoza, anemie. Deschiderea abceselor in cavitatea peritoneala poate conduce la aparitia unei peritonite, iar evolutia celor localizate in tesutul celulo-adipos al peretelui abdominal poate fi spre o necroza cutanata, urmata de evacuarea spontana a secretiei purulente. In stari septicotoxice se recurge la antibioterapie, iar protectia tegumentelor cu solutii antiseptice poate contribui la vindecare.

Gangrena gazoasa este o toxiinfectie grava a tesutului muscular declansata de germeni anaerobi din grupul clostridium, pe langa acestia izolandu-se, uneori, si germeni piogeni. Implica tulburari generale severe, pe fondul unei toxemii grave, iar local, necroza tesuturilor infectate. Plagile, arsurile, diabetul, anemia, varsta inaintata, tratamentul preoperator cu imunosupresoare sunt factori favorizanti, care ofera conditiile generale pentru dezvoltarea gangrenei. In mod obisnuit, debutul este brusc, intre 24-72 ore de la contaminare si mai rar, dupa 4-7 zile, semnalandu-se tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari comportamentale, agitatie si insomnii. Dispneea, intoleranta digestiva totala, pareza intestinala reflexa si oliguria accentueaza severitatea tabloului clinic. Local, se remarca aspectul de celulita clostridiana, fara semne de inflamatie acuta. In perioada de stare domina febra, care poate atinge 40-41 C, insotita de frisoane, tahicardie, hipotensiune pana la colaps, varsaturi, iar la nivel local se instaleaza edemul. Fara aplicarea tratamentului, gangrena cuprinde rapid intreg peretele abdominal, starea generala alterandu-se progresiv, implicand decesul

in 1-2 zile prin insuficienta circulatorie acuta. Tratamentul corespunzator aplicat scade rata de mortalitate cu aproximativ 60%.

ProceduriLaparotomia mediana urmeaza traiectul liniei albe, este usor de efectuat si poate fi utilizata pentru abordarea oricarui viscer abdominal, avand indicatie electiva in chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subtire, organelor pelvine.Laparotomia mediana supraombilicala poate fi efectuata in interventii pe etajul abdominal superior, stomac, colon transvers, duoden, pancreas, fiind si o cale de abord convenabila in chirurgia hepatobiliara si a splinei.Laparotomia mediana subombilicala este indicata in abordul intestinului subtire, colonului sigmoidian, cecului si viscerelor pelvine.

Incizia paramediana poate inlocui o laparotomie mediana, fata de care este avantajata in ceea ce priveste incidenta mai scazuta a eventratiilor postoperatorii. Se efectueaza pe marginea interna a muschiului drept abdominal, tegumentul incizandu-se la aproximativ 2 cm de linia mediana.Incizia transrectala presupune sectionarea tegumentului, a tecii anterioare a muschiului drept abdominal, in sens longitudinal, disocierea fibrelor musculare si sectionarea tecii posterioare a muschiului.Incizia pararectala se efectueaza in vederea abordului cailor biliare, splinei, ceco-apendicelui, la nivelul marginii externe a muschiului drept abdominal. Dezavantajul acesteia consta in faptul ca favorizeaza eventratia prin atrofia muschiului care ramane denervat. De asemenea, impune atentie in izolarea plagii operatorii, necesitand si o hemostaza riguroasa inaintea inchiderii, in vederea prevenirii dezvoltarii hematomului si supuratiei in teaca muschiului drept abdominal. Incizia subcostala Kocher se practica pentru abordarea cailor biliare, duodenului, portiunii cefalice pancreatice, splinei. Consta in sectionarea a mai multor straturi anatomice si este asociata cu un risc relativ crescut de eventratii, avand in vedere incizarea transversala a muschilor mari abdominali si a filetelor nervoase ale acestora.Incizia Mac Burney este caracteristica interventiilor chirurgicale in fosa iliaca. Prin disocierea fibrelor oblicului extern si sectionarea oblicului intern si transversului abdominal incizia se poate prelungi pentru largirea caii de abord chirurgical.Inciziile transversale laterale se utilizeaza in partea stanga superior pentru splenectomie, iar inferior pentru abordul sigmei, iar in partea dreapta superior pentru abdordul cailor biliare, pilorului si duodenului, iar inferior pentru abordul ceco-apendicelui.Incizia Sprengel este o incizie transversala largita, efectuata in etajul abdominal superior, ce presupune atat sectionarea muschilor drepti abdominali cat si a musculaturii laterale a abdomenului.Incizia Sanders consta in disocierea muschilor drepti abdominali pe linie mediana in sus, dupa o sectionare in prealabil a lor. Prin efectuarea inciziei Leclerc se obtine o expunere larga a etajului supramezocolic, sectionandu-se ambii muschi drepti ai abdomenului la nivel subcostal unde se urmeaza o linie de incizie arcuata cu concavitatea in jos.Incizia Ross urmeaza o linie situata paralel cu rebordul costal la 2 cm deasupra acestuia, sectionandu-se la acest nivel muschii drepti si oblici ai abdomenului. Sub rebordul costal se realizeaza sectionarea transversului abdominal si a peritoneului si este recomandat sa se evite sectionarea nervului 8 intercostal ce participa la inervarea muschilor drepti abdominali. Este indicata in ablatiunea pancreasului si pentru

gastrectomia largita.Incizia Phannenstiel se efectueaza la doua laturi de deget deasupra simfizei pubiene, urmand un traiect arcuat cu concavitatea in sus. Tegumentul si planul aponevrotic se incizeaza transversal, muschii drepti abdominali se disociaza, dupa care fascia si peritoneul se sectioneaza longitudinal.Incizia Bastien este similara cu incizia Phannenstiel, dar presupune si dezinsertia suprapubiana a muschilor drepti abdominali, ceea ce ofera o cale de acces mai larga a viscerelor de la acest nivel.

Hernioplastia inghinala anterioara clasica consta in disectia completa a canalului inghinal, refacerea orificiului miopectineal si inchiderea canalului inghinal. In hernioplastiile reusite, importanta disectiei este echivalenta cu cea a refacerii, care la barbati include reconstructia inelului profund.Procedeul Bassini este o tehnica ce presupune restaurarea anatomiei canalului inghinal dupa inlaturarea sacului herniar. Un inconvenient major al procedurii rezida in rata de recurenta relativ crescuta a herniei, deoarece distanta mare creata intre marginea inferioara a tendonului conjunct si arcada femurala implica o sutura in tensiune intre cele doua elemente anatomice.Hernioplastia Bassini-Shouldice reface inelul profund si triunghiul Hesselbach, este indicata in toate herniile directe si indirecte, asigurand rezultate exceptionale.Procedeul Andrews este o varianta a procedeului Bassini, modificarea constand in consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal cu lamboul superior al aponevrozei oblicului extern prin sutura acestui plan la arcada femurala.Procedeul Fruchaud urmareste sa desfiinteze unghiul dintre peritoneul parietal anterior si regiunea inghinala prin sectionarea ligamentului Gimbernat. Daca se sectioneaza ulterior si fasciculul lateral al muschiului cremaster se descopera ligamentul Cooper, care poate fi utilizat la reconstructia peretelui canalului inghinal.Procedeul Schmieden presupune modificarea directiei cordonului spermatic, care poate impiedica o buna refacere a peretelui abdominal, fiind utilizat in herniile multirecidivate si la persoanele cu varsta inaintata. Dupa izolarea sacului herniar, se luxeaza testiculul din bursa scrotala si se realizeaza o bresa prin planul muscular al transversului si oblicului intern, extern de vasele epigastrice si cat mai aproape de marginea laterala a muschiului drept abdominal. Testiculul si cordonul spermatic se trec prin aceasta bresa, care se sutureaza in jurul cordonului, dupa care testiculul se reintroduce in bursa scrotala. Ulterior peretele abdominal se reface prin suturarea tendonului conjunct la arcada femurala si restaurarea aponevrozei oblicului extern, fara a intampina dificultati, cordonul spermatic lipsind de la acest nivel. Procedeele care desfiinteaza canalul inghinal plaseaza cordonul spermatic subcutanat sau profund, iar in raport cu acesta, se disting procedee retrofuniculare, precum procedeul Postemski, si respectiv prefuniculare, in care cordonul poate poate fi plasat posterior de fascia transversalis, procedeul Ferrari, sau anterior de aceasta, procedeul Mugnai. O varianta a acestora din urma este procedeul Forgue, prin care este adaugata marginea laterala a muschiului drept abdominal la planul profund al peretelui.

Prin hernioplastia tension-free Lichtenstein se sutureaza o proteza circumferential la muschiul oblic intern, teaca muschilor drepti abdominali si marginea ligamentului abdominal. Proteza consta intr-o plasa de polipropilena despicata la nivelul marginii inferioare, pentru a facilita acomodarea cordonului spermatic. Hernioplastiile tension-free au rezultate favorabile mai ales in cura herniilor primare simple la barbati.

Tehnica Stoppa propune eliminarea herniilor inghinale prin intermediul aplicarii unei proteze nesorbabile largi care substituie functional fascia transversalis. Se poate efectua uni- sau bilateral, iar materialul ales este Mersilene, fiind elastic, cu posibilitatea de a se conforma curburii complexe a pelvisului, inducand, in acelasi timp, o integrare fibroblastica prompta. Executarea corecta a tehnicii Stoppa implica vindecarea tuturor tipurilor de hernii inghinale, precum si a celor femurale prevasculare, asociindu-se cu recuperare rapida si disconfort minim. Se recurge la hernioplastie laparoscopica in aproximativ 5% din cazurile de hernie. Disconfortul postoperator este incontestabil redus, insa acesta nu trebuie sa fie un factor motivator in alegerea tipului de interventie, mai ales cand rezultate semnificativ favorabile s-au obtinut in hernioplastiile deschise, riscurile asociate fiind mult mai mici, acesta din urma fiind procedeul ales pentru majoritatea pacientilor.

Procedeul Maydl se poate utiliza in eventratiile laterale, unde exista straturi aponevrotice si musculare separate, iar prin procedeul Judd se diseca tesutul fibros preherniar, dupa ce in prealabil s-a indepartat cicatricea cutanata, deschizandu-se sacul de eventratie in axul sau pentru a se trata continutul si a se repune ulterior in abdomen.In eventratiile mediane poate fi aplicat procedeul Welti, prin care se obtin doua lambouri aponevrorice, din foita anterioara a tecii muschilor drepti abdominali, efecutandu-se incizii paralele cu marginile orificiului in maniera procedeului Ed. Quenu. Lambourile se rastoarna pe linie mediana si prin sutura marginilor se inchide bresa parietala.Procedeul Lamson este utilizat in eventratiile paramediane si presupune consolidarea peretelui abdominal cu un lambou aponevrotic format din foita anterioara a tecii muschiului drept abdominal alaturat, care se rastoarna peste defectul parietal.

Mușchii fețeiMușchii feței sunt mușchi subcutanaṭi, mai poartă denumirea ṣi de mușchii expresiei faciale și sunt reprezentați de:

- Muṣchii fantei palpebrale: o Muṣchiul orbicularul ochiului; o Muṣchiul corrugator supercili; o Muṣchiul depressor supercili;

- Muṣchii nazali: o Muṣchiul procerus; o Muṣchiul nazal; o Muṣchiul depressor al septului nazal;

- Muṣchii peribucali: o Muṣchiul orbicularul gurii; o Muṣchiul buccinator; o Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare ṣi al aripei nasului; o Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare; o Muṣchii mic ṣi mare zigomatic ; o Muṣchiul ridicǎtor al unghiului gurii;

o Muṣchiul rizorius; o Muṣchiul coborâtor al unghiului gurii; o Muṣchiul coborâtor al buzei inferioare; o Muṣchiul mental; o Muṣchiul platisma; o Muṣchiul incisiv al buzei superioare; o Muṣchiul incisiv al buzei inferioare; o Muṣchiul transvers al bǎrbiei.

Muschii fetei

1. Muṣchii fantei palpebrale

Muṣchiul orbicular al ochiuluieste un muṣchi circular localizat la nivelul circumferinṭei fantei palpebrale, în profunzimea pleopelor.

Origine: prezintǎ douǎ parṭi, una palpebralǎ ṣi una orbitalǎ. Pentru porṭiunea palpebralǎ, originea este la nivelul crestei lacrimale posterioare ṣi la nivelul ligamentului palpebral medial. Pentru porṭiunea orbitalǎ, originea este la nivelul porṭiunii nazale a osului frontal, procesului frontal al osului maxilar, crestei lacrimale posterioare ṣi ligamentului palpebral medial. Inserṭie: este ṣi ea diferitǎ, în funcṭie de porṭiunea palpebralǎ ṣi cea orbitalǎ. Pentru porṭiunea palpebralǎ, inserṭia este la nivelul ligamentului palpebral lateral, iar pentru porṭiunea orbitalǎ, fibrele musculare sunt dispuse sub formǎ de semicerc la nivelul pleoapei superioare. Inervaṭia este asiguratǎ prin intermediul ramurei temporale a nervului facial. Vascularizaṭia este realizatǎ de arterele palpebrale.

Acṭiunile muṣchiului orbicular al ochiului sunt enumerate în cele ce urmeazǎ: - Închiderea voluntarǎ a pleoapelor; - Permiterea scurgerii secreṭiilor lacrimale la nivelul meatului inferior prin dilatarea sistemului canalicular; - Realizarea ridurilor de la nivelul unghiului lateral al ochiului; - Realizarea cutelor verticale de la nivelul rǎdǎcinii nasului.

Muṣchiul corrugator supercili Originea sa este la nivelul porṭiunii mediale a arcului superciliar. Inserṭia este la nivelul pielii regiunii sprâncenare, în porṭiunea mijlocie. Acṭiunile îndeplinite de acest muṣchi sunt reprezentate de: - Formarea de cute verticale intersprâncenare; - Coborârea sprâncenei în jos ṣi medial. Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera oftalmicǎ. Inervaṭia este data de ramul temporal din nervul facial.

Muṣchiul depressor supercili Originea acestu muṣchi este la nivelul orbicularului ochiului ṣi anume la nivelul porṭiunii orbitale a acestuia. Inserṭia este la nivelul pielii ṣi ṭesutului celular subcutanat al sprâncenei. Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera oftalmicǎ, iar inervaṭia prin intermediul ramurilor temporale ṣi zigomatice a nervului facial.

2. Muṣchii nazali

Muṣchiul procerusprezintǎ douǎ porṭiuni: una superioarǎ ṣi una inferioarǎ cu origini diferite.

Origine: pentru porṭiunea inferioarǎ, originea este la nivelul pǎrṭii inferioare a osului nazal, iar pentru porṭiunea superioarǎ, originea este la nivelul cartilajului nazal lateral.

Inserṭia este la nivelul pielii regiunii frontale, intersprâncenar. Acṭiunile realizate de muṣchiul procerus sunt reprezentate de: - Coborârea sprâncenii în porṭiunea medialǎ; - Producerea de cute transversale la nivelul rǎdǎcinii nasului. Vascularizaṭia este realizatǎ prin artera facialǎ, iar inervaṭia este datǎ de ramul bucal superior al nervului facial.

Muṣchiul nazaleste la rândul lui alcǎtuit din douǎ pǎrṭi: una transversǎ ṣi una alarǎ.

Origine: pentru partea transversǎ, originea este la nivelul feṭei anterioare a maxilei, lateral de incizura nazalǎ, iar pentru partea alarǎ, originea este tot la nivelul feṭei anterioare a maxilei, însǎ inferior ṣi medial faṭǎ de partea transversǎ. Inserṭia este la nivelul pǎrṭii cartilaginoase a aripii nazale pentru partea transversǎ ṣi la nivelul pǎrṭii mobile a septului nazal pentru partea alarǎ. Acṭiunile realizate de muṣchiul nazal sunt reprezentate de: - Pentru porṭiunea transversǎ: comprimǎ narinele, coboarǎ cartilajul nazal; - Pentru porṭiunea alarǎ: coboarǎ aripa nasului inferior ṣi lateral, realizând dilatarea

narinelor. Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramurile bucale superioare din nervul facial.

Muṣchiul depressor al septului nazal Originea este la nivelul feṭei anterioare a maxilei, superior faṭǎ de incisivul central. Inserṭia se realizeazǎ la nivelul porṭiunii mobile a septului nazal. Acṭioneazǎ alǎturi de porṭiunea alarǎ a muṣchiului nazal ṣi realizeazǎ dilatarea narinelor. Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterei faciale, iar inervaṭia prin ramurile bucale superioare din nervul facial.

3. Muṣchii peribucali

Muṣchiul orbicular al guriiprezintǎ douǎ porṭiuni reprezentate de partea labialǎ ṣi partea marginalǎ.

Origine: - pentru partea labialǎ, originea este la nivelul modiolului, dar primeṣte ṣi fibre directe pentru buza superioarǎ din muṣchii buccinator ṣi coborâtor al unghiului gurii, iar pentru buza inferioarǎ din muṣchii buccinator, ridicǎtor al unghiului gurii ṣi mare zigomatic; - Pentru partea marginalǎ, originea este la nivelul modiolului. Inserṭia: - Pentru partea labialǎ se realizeazǎ la nivelul ṭesutului conjunctiv subcutanat ṣi dermului pielii de la nivelul: o ṣanṭului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, încruciṣându-se cu cel de parte opusǎ (pentru buza superioarǎ); o pânǎ la nivelul ṣanṭului mentonier, pentru buza inferioarǎ. - Pentru partea marginalǎ, inserṭia este la nivelul roṣului buzelor, încruciṣându-se cu cele de parte opusǎ. Acṭiunea muṣchiului orbicular al gurii este de a strânge buzele. Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterelor labiale superioarǎ ṣi inferioarǎ, ce sunt ramuri din artera facialǎ, iar inervaṭia este data de ramul nervos bucal inferior ṣi mandibular marginal din nervul facial.

Muṣchiul buccinatorOriginea este: - La nivelul proceselor alveolare ale mandibulei ṣi maxilei, corespunzǎtor molarilor; - La nivelul marginii anterioare a rafeului pterigomandibular ce îl desparte de constrictorul superior al faringelui. Inserṭia este la nivelul: - Submucoasei buzelor ṣi obrazului pentru fibrele maxilare ṣi mandibulare; - La nivelul modiolului pentru fibrele pterigomandibulare ce se intersecteazǎ la acest nivel. Acṭiune: - Realizeazǎ masticaṭia; - Trage mucoasa obrajilor spre exterior, împiedicând prinderea ei în timpul masticaṭiei;

- Participǎ la suflat (pentru cei ce cântǎ la instrumente de suflat). Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia prin intermediul ramului bucal inferior profund din nervul facial.

Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare ṣi aripii nasuluiprezintǎ douǎ fascicule: unul medial ṣi unul lateral.

Originea este la nivelul procesului frontal al maxilei. Inserṭia este: - la nivelul cartilajului alar ṣi pielii subiacente pentru fasciculul medial; - la nivelul porṭiunii laterale a buzei superioare ṣi în partea superioarǎ a ṣanṭului nazolabial pentru fasciculul lateral. Acṭiune: - Pentru fasciculul medial: dilatarea narinelor; - Pentru fasciculul lateral: ridicarea ṣi rǎsfrângerea buzei superioare. Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul bucal superior profund al nervului facial.

Muchiul ridicǎtor al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei ṣi osului zigomatic, superior faṭǎ de orificiul infraorbitar. Inserṭia este la nivelul muṣchilor buzei superioare. Acṭiunea lui este de a ridica buza superioarǎ. Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul bucal superior profund al nervului facial.

Muṣchiul mic zigomaticOriginea este la nivelul feṭei laterale a osului zigomatic, iar inserṭia este la nivelul musculaturii buzei superioare. Acṭiune: ridicǎ buza superioarǎ. Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muṣchiul mare zigomatic Originea este la nivelul feṭei laterale a osului zigomatic, iar inserṭia la nivelul modiolului. Acṭiune: ridicǎ unghiul gurii în sus ṣi lateral. Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia este realizatǎ de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muṣchiul ridicǎtor al unghiului gurii Originea este la nivelul fosei canine, iar inserṭia este la nivelul modiolului ṣi ṣanṭului nazolabial. Acṭiunea sa este de a ridica unghiul gurii ṣi de a adânci ṣanṭul nazolabial. Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul bucal superior profund din nervul facial.

Muṣchiul rizoriusOriginea este la nivelul arcului zigomatic, iar inserṭia la nivelul modiolului. Acṭiunea sa este de a realiza râsul ṣi expresiile faciale. Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterei faciale, iar inervaṭia prin ramurile bucale ale nervului facial.

Muṣchiul coborâtor al unghiului guriiOriginea este la nivelul mandibulei, iar inserṭia este la nivelul modiolului. Acṭiunea sa este de a coborî în jos ṣi lateral unghiul gurii, de a orizontaliza ṣanṭul mentolabial ṣi de a aplatiza ṣanṭul bucolabial. Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramura mandibularǎ marginalǎ din nervul facial.

Muṣchiul coborâtor al buzei inferioare Originea este la nivelul liniei oblice a mandibulei, iar inserṭia la nivelul pielii bǎrbiei ṣi mucoasei buzei inferioare. Acṭiunea sa este de a coborî buza inferioarǎ. Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ, iar inervaṭia este datǎ de ramul nervos mandibular marginal din facial.

Muṣchiul mental Originea este la nivelul feṭei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor, iar inserṭia la nivelul pielii bǎrbiei. Acṭiunea sa este de a: - Ridicǎ buza inferioarǎ; - Realizeaza ṣanṭul mentolabial; - Încreṭi pielea bǎrbiei. Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul mandibular marginal din facial.

Muṣchiul platismaOriginea este la nivelul fasciei muṣchiului mare pectoral ṣi a muṣchiului deltoid. Inserṭia este la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei inferioare, la nivelul modiolului ṣi pielii regiunii inferioare a feṭei. Acṭiunile muṣchiului platisma sunt reprezentate de: - Coborârea mandibulei, a buzei inferioare ṣi a unghiului gurii; - Realizarea de pliuri la nivelul pielii gâtului. Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ ṣi de cǎtre artera subclavie. Inervaṭia este realizatǎ de ramul cervical al nervului facial.

Muṣchiul incisiv al buzei inferioareOriginea sa este la nivelul mandibulei, sub incisivul lateral. Inserṭia sa este la nivelul modiolului.

Muṣchiul incisiv al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei, deasupra incisivului lateral. Inserṭia este la nivelul modiolului.

Muṣchiul transvers al bǎrbiei

DiafragmulDiafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati anatomice si functionale, diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si de granita, ce necesita indeosebi rezolvare chirurgicala.

Anatomia diafragmuluiDiafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea diafragmatica pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale.

Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una verticala, musculara.

Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia sangelui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-perocardice Teutleben.

Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni, sternala, costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin

care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.

Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos. Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se continua cu tesutul conjunctiv preperitoneal.

Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare care pleaca de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stang, ai diafragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor L1-L3 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si median, dupa care se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul stang este mai scurt si mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stanga a incizurii vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se gaseste hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in partea anterioara si coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica. Anterior si intr-un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10, fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile vagale, anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in cavitatea abdominala. In mod conventional se considera pilierii laterali ai diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apofiza costiforma a primei vertebre lombare. Catre lateral, ligamentul arcuat medial se continua cu ligamentul arcuat lateral, care incruciseaza fata endoabdominala a muschiului patrat lombar si se insera pe apofiza costiforma a primei vertebre lombare si pe coasta 12. Fibrele musculare care pleaca de la aceste formatiuni tendinoase urca aproape vertical pana la nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale. Fasciculele laterale ale pilierilor sunt strabatute de nervii splanhnic, care trec din torace in abdomen si venele lombare ascendente stanga si dreapta, din abdomen in torace.

Fibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si delimiteaza trigoanele lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de unire al acestora. Fata toracica a acestor trigoane este acoperita, in totalitate sau partial de pleura parietala, iar fata abdominala de fascia retrorenala. Prin intermediul acestora, tesutul conjunctiv adipos subpleural se continua cu grasimea pararenala Gerota.

Vascularizatia si inervatia diafragmuluiVascularizatia arteriala este asigurata de ramurile pericardo-frenice si musculo-frenice din artera toracica interna, arterele diafragmatice superioare, arterele intercostale 6-11 si arterele subcostale. Venele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo-cave si porto-cave.

Venele musculo-frenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava superioara, sangele venos de pe fata toracica a diafragmului este colectat de venele azygos si hemiazygos, iar venele de pe fata abdominala a diafragmului sunt afluente ale venei cave inferioare. Limfaticele dreneaza catre ganglionii parasternali, frenici superiori, mediastinali posteriori si pericardici laterali. Inervatia este asigurata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei jumatati, stanga si dreapta, a partii centrale a diafragmului, si nervii intercostali T6-T10, motori, pentru partea periferica a diafragmului.

Raporturile diafragmuluiFata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura diafragmatica si baza plamanilor.

Fata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata diafragmatica a ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata diafragmatica a splinei, in partea stanga, si cu rinichii si glandele suprarenale, in partea posterioara.

Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si fata posterioara a stomacului prin intermediul bursei omentale.

Functiile diafragmului

Rol in respiratieDiafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este asigurata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in 60% din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda.

Portiunea sterno-costala se deplaseaza in cursul inspirului in jos si catre inainte, determinand descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii inferioare a cutiei toracice. Muschii abdominali limiteaza miscarea in jos a viscerelor abdominale, iar prin contractia consecutiva a diafragmului coastele inferioare ascensioneaza si sternul este proiectat catre anterior. Activitatea portiunii lombare a diafragmului este legata doar de cresterea diametrului cranio-caudal al cutiei toracice.

Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si proportia lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea diafragmului, intre doua cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, cu structura functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate.

Alte roluri ale diafragmuluiEmeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor inspiratori. Intr-o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea

presiunii gastrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre esofag, impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul jonctiunii esogastrice, ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a diafragmului. Exista un consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand odata cu trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafragmei se disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite ejectia continutului gastric, iar a doua se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la impingerea continutului gastric spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a diafragmului. Aceste contractii determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea glotei ce confera sughitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului, care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile respiratorii ale acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de cascat, care este considerat dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de inspiratie-expiratie. Contributia diafragmului in timpul parturitiei este evidentiata dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impigerea fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor abdominali, rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.

Patologia diafragmuluiImportanta diafragmului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la granita dintre cavitatile toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul mecanicii ventilatiei pulmonare. Datorita raporturilor sale cu viscerele toracice si abdominale, diafragmul este frecvent implicat in procese patologice, congenitale sau dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua regiuni vecine. Diferentele de presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si negativa in cea toracica, si directia curentului veno-limfatic explica de ce unele procese patologice de la nivelul abdomenului traverseaza diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice. De cele mai multe ori, tabloul clinic al diafragmului patologic este completat de simptomele unei afectiuni de granita si doar in cazuri rare si putin expresive, patologia proprie a diafragmului reprezinta cauza simptomelor manifestate. In ordinea frecventei, in patologia diafragmului se remarca herniile hiatale, leziunile traumatice si malformatiile congenitale, urmate de eventratii, chisturi si formatiuni tumorale.

Malformatiile congenitale ale diafragmuluiDiafragmul supranumerar este o malformatie intalnita in mod exceptional si consta in prezenta unor fascicule musculo-fibroase care se detaseaza de pe cupola diafragmatica pentru a cravata total sau cvasitotal lobul inferior al plamanului. Expansiunea pulmonara este astfel limitata si se corecteaza chirurgical prin rezectia malformatiei.

Aplazia anterioara este extrem de rar intalnita si se datoreaza ageneziei portiunii anterioare a septului transvers, din care deriva partea anterioara a cupolei diafragmatice. Prin intermediul acesteia se stabileste o comunicare intre cavitatea pericardica si cavitatea peritoneala.

Aplazia postero-laterala reprezinta o hernie congenitala fara sac herniar, denumita si hernia Bochadalek, cu sediul mai frecvent in partea stanga decat in partea dreapta, unde inchiderea sa este favorizata de dezvoltarea ficatului. Aplazia postero-laterala prespune o comunicare pleuro-peritoneala printr-un orificiu care variaza in dimensiuni, de la un diametru de 1-2 cm si pana la agenezia completa a hemidiafragmului respectiv. Datorita diferentelor de presiune din cele doua cavitati, prin aceasta bresa pot hernia in torace, viscere abdominale. Semnele clinice apar imediat postpartum si evidentiaza malformatia prin cianoza, dispnee, insuficienta respiratorie acuta. De asemenea, se observa abdomenul turtit si lipsit de viscerele care au herniat in torace. Investigatiile radiografice pot confirma diagnosticul, iar tratamentul este chirurgical si precedat de instituirea unor masuri energice de reanimare cardio-respiratorie.

Aplaziile musculare se caracterizeaza prin absenta tesutului muscular dintre cele doua foite seroase ale membranei pleuro-peritoneale care a completat in prealabil diafragmul primar. Aceste malformatii apar dupa luna a 4-a a vietii intrauterine si favorizeaza herniile cu sac herniar, de cele mai multe ori prin persistenta foramentului Bochadalek. Stomacul, splina, ansele intestinale, colonul sunt organele care pot fi herniate prin aceste brese. Tabloul clinic asociaza simptomele respiratorii, dispnee, tuse, stare de sufocare cu semne digestive relativ agresive, durere epigastrica, diaree, sindrom ocluziv. Tratamentul este chirurgical si grabit, in unele cazuri, de tulburarile cardio-respiratorii care pun in pericol viata nou-nascutului.

Eventratia diafragmaticaConsta in imobilizarea unui hemidiafragm la un nivel inalt prin atrofierea acestuia. Defectul de dezvoltare al diafragmului sau al nervului frenic sta la baza manifestarii congenitale a afectiunii, iar alterarea nervului frenic, pe fondul unor boli acute, precum poliomielita, a unor boli cronice, precum tuberculoza sau in cadrul unor traumatisme, conduce la castigarea eventratiei diafragmatice. De cele mai multe ori este afectat hemidiafragmul stang, eventratia acestuia evoluand cu modificari topografice importante atat la nivelul toracelui cat si al abdomenului. Astfel, odata cu ascensionarea viscerelor abdominale, stomacul, splina si flexura splenica a colonului, cordul este deplasat spre dreapta, iar plamanul in sus. Frecvent, este descoperita la examenul radiologic, fiind in general asimpatomatica. Totusi, simptome toracice precum dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, si simptome digestive, precum dispepsii grave, greata, constipatie, disfagie, au fost semnalate in cazuri avansate. Diagnosticul poate fi confirmat prin ecografie, tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. Tratamentul este chirurgical.

Herniile hiataleSunt cele mai frecvent intalnite hernii diafragmatice si constau in migrarea transdiafragmatica, permanenta sau intermitenta, a stomacului in torace prin hiatusul esofagian. Peste 90% din totalul acestora se produc prin alunecare, datorita perturbarii mecanismului de sustinere a jonctiunii eso-gastrice. Tabloul etiopatogenetic este variat si descrie ca factori predispozanti obezitatea, prin infiltrarea adiopasa a tesuturilor, hipertensiunea intraabdominala din sarcina, care impinge stomacul in sus, constipatia cronica, tusea cronica, disuria, eforturile fizice mari. De asemenea, hernia hiatala poate aparea iatrogen, prin traumatism abdomino-toracic sau in urma deformarilor coloanei vertebrale ce implica disfunctionalitati la nivelul pilierilor care circumscriu orificiul esofagian.

Forma pe care o imbraca tabloul clinic este influentata de volumul herniei. Astfel, herniile hiatale de dimensiuni mici sunt asimptomatice, in timp ce pacientii cu hernii hiatale de alunecare voluminoase dezvolta tulburari respiratorii, dispnee in timpul alimentatiei, tulburari ale ritmului cardiac, palpitatii, crize de angor postalimentare. Evolutia se poate complica si astfel, pot aparea semne de anemie hipocroma ce tradeaza hemoragia oculta, hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin hematemeza sau melena, triada Saint ce asociaza hernia hiatala cu litiaza biliara si diverticuloza colonica, simptome de afectiune ulceroasa, fenomene de esofag Barrett si sindrom freno-piloric Roviralta, prin asocierea cu hipertrofia pilorica.

5% din totalitatea herniilor hiatale au loc prin rostogolire laterala sau derulare, ceea ce conduce la manifestarea herniei hiatale paraesofagiene. In unele cazuri, este asimptomatica si descoperita accidental in cursul unor investigatii radiologice, iar in rest se manifesta prin dureri epigastrice posturale, tuse si eructatii. In peste 55% din cazuri, se complica cu hemoragii oculte si anemie consecutiva. De asemenea, s-au semnalat ulceratii ale stomacului herniat, precum si volvulus gatric, in unele cazuri cu strangulatie gastrica.

Herniile retro-costo-xifoidieneReprezinta aproximativ 3% din totalitatea herniilor diafragmatice si se produc printr-o bresa diafragmatica anterioara, congenitala sau dobandita, denumita fanta Morgangi-Larrey prin care se realizeaza o comunicare suplimentara intre cavitatea abdominala si cavitatea toracica. Etiologia formei congenitale este marcata de defectul in dezvoltarea diafragmului, ce presupune agenezia sau hipoplazia fasciilor de insertie sternocostala. In cazul herniilor dobandite, ca factori predispozanti se inscriu traumatismele, obezitatea si varsta inaintata, iar dintre factorii patogenici se remarca hiperpresiunea abdominala castigata prin tuse in contrast cu presiunea negativa intratoracica. Intotdeauna aceste hernii au fund de sac si se manifesta cu predilectie in partea dreapta.

De cele mai multe ori, evolueaza asimptomatic si este descoperita intamplator in timpul unei examinari radiologice. Prezenta simptomelor este semnalata in aproximativ 35% din cazuri, pacientii acuzand semne mixte, digestive si toracice, cu dureri moderate, epigastrice sau retrosternale, intensificate in decubit, dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoza, palpitatii, dereglari de ritm cardiac, disconfort abdominal, meteorism, constipatie. Evolutia indelungata poate fi jalonata de fenomene de compresiune mediastinala sau a arborelui bronsic, iar in unele cazuri se poate complica cu strangularea herniei, ceea ce determina manifestarea sindromului ocluziv.

Fistulele bilio-bronsiceSunt rar intalnite si se caracterizeaza prin stabilirea unei comunicari transdiafragmatice intre sistemul canalicular biliar intrahepatic si arborele bronsic. Apar frecvent ca o complicatie a chistului hidatic hepatic, dar pot fi semnalate si in urma unor traumatisme toraco-abdominale, in litiaza caii biliare principale sau in cadrul abceselor hepatice microbiene. In faza de constituire a fistulei se constata dureri la baza hemitoracelui drept si in hipocondrul drept, tuse iritativa, revarsate pleurale, hepatomegalie, greturi si anorexie, toate pe fondul unei stari generale alterate cu febra, astenie, icter. Tusea si expectoratia bilio-purulenta domina simptomatologia

fistulei constituite, la care se mai adauga semnele generale, febra si astenia, si scaderea in greutate. Biliptizia usureaza stabilirea diagnosticului, iar tratamentul este complex, necesitand pregatire preoperatorie, in care se urmareste reechilibrarea metabolica, hematologica, hidroelectrolitica precum si controlul supuratiei bronhopulmonare si a infectiei arborelui biliar.

Abcesul subfrenic Face parte din categoria afectiunilor de granita care pot interesa diafragmul si reprezinta de fapt o peritonita purulenta localizata in lojile viscerale sau intre viscerele etajului supramezocolic. Abcesele la acest nivel apar prin propagarea hematogena a agentului infectios si secundar, prin suprainfectarea unor leziuni sau afectiuni ale viscerelor abdominale. Manifestarea de inceput a abcesului depinde de etiolgia acestuia si astfel, in cazul unei perforatii de organ cavitar debutul are loc brusc, urmat de o perioada de acalmie relativa, de 5-7 zile, ce precede un sindrom de supuratie cu febra si leucocitoza asociate cu simptome toracice sau abdmominale, in raport cu topografia si evolutia abcesului. Debutul insidios este caracteristic abceselor aparute dupa interventii chirurgicale. Dupa 3 saptamani de la debut, se instaleaza perioada de stare in care se asociaza semnele locale, diferite, insa, in functie de localizarea abcesului, cu semnele generale, precum febra, frisoane, anorexie, scadere ponderala, hiperleucocitoza. Abcesele suprahepatice se traduc prin durere la baza hemitoracelui drept, tuse, jena respiratorie, sughit, lipsa murmurului vezicular si matitate la baza hemitoracelui care se prelungeste cu matitatea ficatului. Abcesele subhepatice se caracterizeaza printr-o simptomatologie abdominala, cu dureri in hipocondrul drept sau epigastru care iradiaza uneori in umar, aparare musculare, matitate la baza hemitoracelui drept continuata cu matitatea hepatica. Abcesele retroperitoneale imbraca clinica flegmoanelor perinefrice, cu o simptomatologie la nivel local mai putin accentuata, febra si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical, dar chiar si postoperator, abcesele subfrenice au o evolutie trenanta, cu risc de fistulizare si rata de mortalitate de peste 30%.

Leziunile traumatice ale diafragmuluiRupturile diafragmului sunt corelate cu ocupatia, conditiile de mediu sau gradul de civilizatie, astfel incat sunt frecvent intalnite in accidente rutiere, caderi de la inaltime, accidente sportive, accidente in industrie si agricultura. De asemenea, rupturile diafragmului pot fi provocate in travaliul din cursul nasterii. Sediul de predilectie al rupturilor se afla la nivelul hemidiafragmului stang, intalnite in 85% din cazuri, 90% dintre acestea interesand zona centrala. Cresterea presiunii intraabdominale prin actiunea directa a agentului traumatizant reprezinta de cele mai multe ori factorul care implica mecanismul de producere al rupturii diafragmatice. Ficatul este un organ parenchimatos si poate estompa cresterea presiunii abdominale, exercitata la acest nivel, distribuind-o in mod egal diafragmului. Astfel, se explica incidenta scazuta a rupturilor de hemidiafragm drept. De asemenea, ruptura diafragmului poate aparea si prin dilacerare in urma compresiei toracice, interesand frecvent dezinsertia freno-costala si ruptura cupolei drepte. Din punct de vedere clinic, ruptura diafragmului debuteaza acut de cele mai multe ori la pacientii politraumatizati, cand se evidentiaza prin fenomene de soc, hemoragie, insuficienta respiratorie. De asemenea, la examinarea clinica pot fi relevate semnele abdominale, precum durerile abdominale, varsaturile, hematemeza, apararea musculara, tulburarea tranzitului pentru gaze si fecale, asociate cu semnele toracice, precum durerile toracice, dispneea, cianoza, reducerea amplitudinii toracelui, fracturi costale sau volet costal. Respiratia

abdominala paradoxala, ce presupune retractia compartimentului superior al abdomenului in inspiratie si destinderea acestuia in expiratie si modificarea stetacusticii hemitoracelui corespunzator sunt semne clinice caracteristice diafragmului afectat. Urmeaza o faza latenta, care poate dura chiar ani, cand simptomele dispar sau pot fi semnalate epigastralgii, balonari sau constipatie. Sindromul ocluziv sau cel ischemic marcheaza faza obstructiva a tabloului clinic, reprezentat acum de dureri colicative, varsaturi cu continut gastric, bilos, dispnee. De asemenea, ischemia si necroza viscerelor provoaca empiemul pleural sau peritonita cu manifestari clinice caracteristice. Tratamentul este chirurgical si urmareste corectarea modificarilor respiratorii si evitarea aparitiei complicatiilor grave.

Plagile diafragmului sunt provocate de arme albe sau arme de foc, iar gravitatea lor este corelata cu leziunile toraco-abdminale consecutive si dimensiunile bresei diafragmatice prin care sunt realizabile contaminarea reciproca a celor doua cavitati si hernierea organelor abdominale in torace. In 90% din cazuri, diafragmul este interesat intr-o plaga ce afeacteaza toracele, cu risc crescut cand orificiul de intrare este, anterior, in spatiul intercostal IV pe linie mamelonara si, posterior, sub varful inferior al scapulei. In peste 80% din cazuri, se asociaza cu leziuni multiviscerale toracice si abdominale, mai ales in situatie celor localizate in hipocondrul stang, cand pot fi interesate simultan stomacul, splina, colonul, pancreasul si rinichiul. Vindecarea plagilor este intarziata de activitatea permananeta a diafragmului din respiratie, dar si de eventualele hernieri ale viscerelor abdominale in torace, datorita diferentei de presiune dinte cele doua cavitati, iar leziunile asociate, ale rahisului, bazinului, craniului si membrelor imprima prognosticului un caracter grav. In 60% din cazuri, se evidentiaza socul, prin paliditate, extremitati reci, cresterea pulsului, hipotensiune, agitatie si apatie. Daca plaga este localizata la nivelul toracelui apar tulburari hemodinamice cardiovasculare importante si asociate, in functie de gradul de afectare al structurilor toracice, cu sindrom de compresiune intratoracica. Astfel, se poate constata dispnee, dureri toracice, hemoptizie, hemopneumotorax, alaturi de greturi, varsaturi, hematemeza, fenomene de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului de sac Douglas si prezenta sangelui in interiorul stomacului, evidentiat prin tubajul gastric, sau in cavitatea peritoneala, evidentiat prin punctia abdominala. In plagile abdominale se remarca suplimentar hemoragia abunenta determinata prin lezarea viscerelor parenchimatoase si infectia secundara deschiderii organelor cavitare. Evolutia plagilor toraco-abdominale cu implicarea diafragmului este grevata cu riscuri vitale care se insumeaza si se potenteaza reciproc, iar tratamentul constituie o urgenta chirurgicala.

Chisturile diafragmuluiChisturile congenitale ale diafragmului sunt extrem de rar intalnite si apar in cursul saptamanii a 6-a din perioada intrauterina, ca rezultat al unor anormalitati de acolare a repliurilor pleuro-pericardice si peritoneale. Simptomatologia nu releva prezenta chisturilor si astfel, descoperirea lor se face intamplator in urma unor investigatii radiologice. Tratamentul presupune rezectia limitata a portiunii din diafragm pe care se gaseste chistul, urmata de frenorafie.

Chistul hidatic cu localizarea primitiva la nivelul diafragmului este rar intalnit si remarcat pe plan clinic prin simptome precum tuse iritativa, dureri la baza hemitoracelui care pot iradia in hipocondrul corespondent, sughit, supuratii pleurale. Toracotomia exploratorie confera certitudinea diagnosticului, iar tratamentul

presupune rezectia chistului si a portiunii de diafragm adiacente, urmata de sutura diafragmului.

Tumorile diafragmuluiTumorile benigne sunt extrem de rare si reprezentate prin formatiuni de mici dimensiuni cu consistenta in functie de tesutul din structura lor. In aceste conditii, tabloul clinic este asimptomatic, semnele de granita toraco-abdominala cu disconfort sau dureri la baza hemitoracelui si in punctele frenice, sughit, revarsate pleurale sunt prezente doar in cazul tumorilor voluminoase. Investigatiile radiologice sunt utilizate pentru stabilirea topografiei tumorii, iar tratamentul presupune rezectia tumorii si a portiunii adiacente de diafragm, urmata de sutura acestuia.

Tumorile maligne primitive cresc rapid in dimensiuni si ocupa o parte a hemitoracelui inferior. Din punct de vedere histopatologic se remarca miosarcomul, fibrosarcomul si rabdomiosarcomul. Dezvoltarea acestor formatiuni tumorale se manifesta clinic prin dureri la baza toracelui, sughit intermitent sau permanent, stari piretice, revarsate pleurale si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea in bloc a tumorii cu portiunea de diafragm corespunzatoare, urmata de refacerea acestuia prin plastii diafragmatice.

Tumorile maligne metastatice sunt consecutive invaziei unei neoplazii din vecinatate. Tabloul clinic este dominat de simptomatologia afectiunii de baza insotita de fenomenele de granita toraco-abdominala expusa la procesele maligne. Extirparea tumorii primitive si a celei metastatice constituie tratamentul chirurgical.

Diagnostic – EvaluareDiafragmul este de cele mai multe ori interesat in patologia celor doua cavitati vecine, toracica si abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea excluderii erorilor diagnostice care pot agrava evolutia si prognosticul afectiunilor generatoare. Afectiunile proprii ale diafragmului sunt relativ rar intalnite, diagnosticul lor fiind sugerat clinic, de simptomatologia dubla, cu semne toracice si abdominale, exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii diafragmului. Confirmarea diagnosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in special cu ajutorul metodelor imagistice.

Malformatiile congenitale ale diafragmului pot fi scoase in evidenta prin intermediul radiografiei. Radioscopic se poate releva imobilitatea diaframgului si miscarile respiratorii paradoxale din eventratiile diafragmatice, in diagnosticarea carora se dovedesc a fi utile si ecografia, rezonanta magnetica nucleara, tomografia computerizata. Pentru diagnosticarea herniilor transdiafragmatice se recurge la examenul radiologic baritat, suplimentat de ecografie si tomografie computerizata. Explorarea paraclinica pentru evidentierea rupturii diafragmului este realizata prin intermediul radioscopiei, radiografiei standard sau cu substante de contrast, precum si prin penumoperitoneul diagnostic. De asemenea, in cazul rupturilor diafragmatice, prin ecografie se poate releva si hernierea ficatului sau prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului. Prin examinarea radiologica poate fi observata prezenta corpilor straini si a unor acumulari gazoase sau lichidiene intratoracice si intraabdominale, in cazul plagilor diafragmului, cand se pot efectua si examene de laborator, precum hemoleucograma, hematocrit, amilazemie, amilazurie, examen de urina, pentru a identifica eventualele complicatii ale plagilor si

pentru a suplimenta tratamentul, in caz de nevoie. Radiografia standard evidentiaza formatiunile chistice si tumorale, iar pentru stabilirea topografiei acestora sunt utilizate tomografia computerizata, pneumoperitoneul diagnostic, ecografia, scintigrafia.

ProceduriAgeneziile sau aplaziile unui hemidiafragm sunt corectate prin substituirea defectului cu muschiul transvers al abdomenului, dupa tehnicile Rives, Baker si Allegaert. De asemenea, rezultate favorabile au aparut din utilizarea plaselor de Marlex, Teflon sau Dacron.

Eventratia diafragmatica este rezolvata prin plicatura pe diafragm intact sau sectionat, tehnica Nissen, ce presupune retensionarea diafragmului, si frenoplastie.

Ruptura diafragmatica necesita sutura diafragmului, dar nu inainte de a reintroduce in cavitatea abdominala viscerele herniate in torace si de a trata eventualele leziuni asociate.

Bresa diafragmatica din plaga este inchisa prin sutura simpla sau prin metode de frenoplastie cu fascia lata, piele sau materiale sintetice, Marlex, Gore-Tex, Mercilene.