Sistemul muscularSistemul muscular este alcatuit din aproximativ 600 de muschi scheletici, dintre care aproximativ 125 de perechi sunt deosebit de importanti, fiind implicati in mentinerea pozitiei si miscarilor de baza. Muschii sunt insa de trei tipuri: muschi scheletici, muschi cardiac si muschi netezi. Muschiul cardiac este alcatuit din fascicule celulare strans unite si intercalate si desi prezinta striatii transversale asemanatoare muschiului scheletic, celulele musculare cardiace sunt uninucleate. Muschiul neted este alcatuit din celule care nu prezinta striatii. Contractia muschiului neted are la baza activitatea filamentelor de actina si miozina care insa nu sunt aranjate paracristalin, precum cele din musculatura scheletica.

Musculatura striata:Nomenclatura multora dintre muschii scheletici este in legatura cu regiunea in care sunt localizati (brahial, dorsal, pectoral s. a. ) , cu dimensiunea acestora (lung, scurt), cu numarul de fibre care intra in componenta lor 9 biceps, triceps, cvadriceps) si cu functia lor (extensor, flexor, adductor) . Musculatura striata este impartita in doua categorii din punctul de vedere al profunzimii lor:- muschi superficiali: acestia sunt situati imediat sub piele, de aceea in momentul in care se contracta, o deformeaza. - muschi profunzi: sunt situati sub stratul superficial, nu sunt vizibili decat in situatia aparitiei unei plagi profunde sau in cadrul unei interventii chirurgicale.

Tesutul muscular:Muschii prezinta o portiune centrala numita corpul muschiului si doua extremitati numite tendoane. Muschii sunt alcatuiti din tesut muscular. Acesta este la randul sau alcatuit din celule diferentiate care au in componenta proteine contractile. Aceste proteine sunt responsabile de generarea fortei pentru contractia celulara, care reprezinta baza miscarilor. Muschiul scheletic este alcatuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces aparut in urma interactiunii dintre filamentele de actina si cele de miozina. Fibrele musculare (fasciculele) sunt alcatuite din celule multinucleate cilindrice. Aceasta particularitate a celulei care are mai multi nuclei este rezultatul fuziunii mioblastelor mononucleate, care sunt precursori ai celulelor musculare. Nucelii celulelor care alcatuiesc fibrele musculare sunt ovali, acest aspect fiind caracteristic muschiului scheletic. Fasciculele musculare sunt imbracate in epimisium. Fiecare fascicul in parte este imbracat la randul sau de un invelis denumit perimisium, iar fiecare fibra musculara este invelita de endomisium. Microscopic, fibrele musculare scheletice sectionate longitudinal prezinta striatii transversale. Acestea sunt data de discurile clare si intunecate, a caror dispozitie este alternativa. Discurile clare se numesc discuri I (izotrope, monorefringente) iar discurile intunecate se numesc discuri A (anizotrope, birefringente) . In centrul discurilor I se descrie prezenta liniei Z (cu ajutorul microscopiei electronice) . Spatiul dintre doua linii Z se numeste sarcomer si repreinta cea mai mica unitate repetitiva a

aparatului contractil. Lungimea sarcomerului in cazul muschiului aflat in repaus este de aproximativ 2, 5 micrometri. Sarcoplasma este alcatuita din miofibrile care la randul lor rezulta din unirea cap la cap a sarcomerelor. In centrul liniei A se localizeaza banda H (aici se afla doar segmente cilindrice ale moleculelor de miozina)) . La jumatatea benzii H se descrie prezenta liniei M (zona de conexiune intre filamentele groase adiacente) . Filamentele muschiului striat sunt bogate in proteine: actina, miozina, troponina si tropomiozina.

Contractia muscularaContractia musculara are la baza teoria glisarii filamentelor. Aceasta teorie a aparut in urma constatarii ca atat filamentele groase cat si cele subtiri isi pastreaza lungimea in timpul contractiei, dar creste gradul de suprapunere dintre acestea. In repaus, actina nu interactioneaza cu miozina, intrucat complexul troponina-tropomiozina este legat de actina, la capatul cu care ar putea interactiona cu miozina. Atunci cand concentratia citoplasmatica a calciului creste suficient de mult, calciul se leaga de subunitatea troponina C a troponinei. Astfel se modifica configuratia preexistenta in repaus, expunandu-se locurile de legatura cu miozina. ATP-ul este legat de miozina si in repaus, insa rata hidrolizarii este foarte scazuta. In momentul in care calciul se leaga de troponina C de pe actina, ATP-ul este scindat in ADP si ion fosfat, rezultand astfel energie. Se deformeaza astfel capul miozinei, ceea ce va determina patrunderea si mai adanca a filamentului subtire la nivelul discului A.

Atunci cand nu exista ATP disponibil, complexul actina-miozina este stabil, acest fenomen fiind responsabil de rigiditatea musculara (rigor mortis) aparuta dupa deces. Inervatia muschiului striat este realizata prin intermediul placii terminale motorii (jonctiune neuro-musculara) la nivelul careia axonul este acoperit de un strat de celule Schwann. Terminatia axonala este bogata in mitocondrii, vezicule sinaptice cu aceticolina. Intre axon si celula musculara se descrie fanta sinaptica. In fanta sinaptica este eliberata acetilcolina in momentul declansarii potentialului de actiune, apoi se leaga de receptorii specifici de pe pliurile jonctionale ale sarcolemei. Complexul acetilcolina-receptor specific determina cresterea permeabilitatii sarcolemei pentru sodiu, aparand astfel depolarizarea membranei. Un axon poate inerva o singura fibra musculara sau un ansamblu de fibre musculare (pana la 160) . In cazul celei de-a doua situatii, ansamblul fibra nervoasa- mai multe fibre musculare poarta denumirea de unitate motorie. Intensitatea contractiei musculare depinde de numarul de unitati motorii si de dmensiunile acestora. Totalitatea muschilor striati umani contin fusuri musculare (proprioreceptori incapsulati) care sunt alcatuite din fibre intrafusale. La nivelul fibrelor musculare patrund fibre nervoase senzitive, care au rolul de a detecta variatiile de lungime ale fibrelor musculare intrafusale si de a transmite informatiile centrilor medulari spinali. De aici pleaca reflexe care au menirea de a mentine postura si de a regla activitatea grupelor musculare antagonice care sunt implicate in activitati motorii.

Proprietatile muschilor scheletici:1. Contractilitatea (capacitatea muschiului de a dezvolta tensiune intre capetele sale/ de a se scurta)

2. Excitabilitatea (proprietatea muschilor de a raspunde unui stimul prin potential de actiune) 3. Extensibilitatea (proprietatea muschiului de a se alungi pasiv sub actiunea unei forte exterioare) 4. Elasticitatea (capacitatea de a se deforma sub actiunea unei forte si de a reveni pasiv la forma de repaus, atunci cand forta a incetat sa mai actioneze) 5. Tonusul muscular (stare de tensiune permanenta)

Clasificarea muschilor scheletici in functie de localizare:1. Muschii capului- muschii mimicii- muschii masticatori2. Muschii gatului- platisma- sternocleidomastoidian- suprahioidieni- infrahioidieni- scaleni3. Muschii trunchiului- muschii spatelui si ai cefei- muschii antero-laterali ai toracelui- muschii natero-laterali ai abdomenului4. Muschii membrelora) muschii membrului superior- muschii umarului- muschii regiunii anterioare a bratului- muschii regiunii posterioare a bratului- muschii regiunii anterioare a antebratului- muschii regiunii posterioare a antebratului- muschii regiunii laterale a antebratuluib) muschii membrului inferior- muschii anteriori ai bazinului- muschii posteriori ai bazinului- muschii anteriori ai coapsei- muschii posteriori ai coapsei- muschii mediali ai coapsei- muschii anteriori ai gambei- muschii laterali ai gambei- muschii posteriori ai gambei

Patologii asociate musculaturii striate:- hipertrofia/ atrofia musculara- hiperplazia (in cazul muschiului neted) - miastenia gravis (boala autoimuna care produce slabiciune musculara progresiva) - distrofia musculara- fibromialgia- sindrom de compartiment- atonie musculara- scleroza laterala amiotrofica - rupturi musculare (in accidentari)

Examinarea muschilor striati - diagnostice1. Examen obiectiv: anamneza, testarea reflexelor, palparea muschilor superficiali2. Investigatii de laborator3. Investigatii paraclinice: imagistice:electromiografia, ecografii (cardiaca) 4. Biopsie musculara

Peretele abdominalAbdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul caruia se gasesc majoritatea organelor ce alcatuiesc tubul digestiv si glandele sale anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul peretilor abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt implicati in mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea corespunzatoare a acestora, acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta starea de tensiune in vederea unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune ale viscerelor prezente la acest nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea chirurgicala a cavitatii abdominale si presupune traversarea tuturor planurilor parietale, explorarea si accesul chirurgical asupra organelor abdominale realizandu-se cu o dificultate mai mica comparativ cu cele toracice sau pelviene, totodata protectia oferita acestora fiind mult mai redusa.

Anatomia peretelui abdominalPeretii abdominali sunt reprezentati de parti moi, cu exceptia celui inferior care lipseste, cavitatea abdominala comunicand larg cu cea pelviana. Se considera ca, din punct de vedere topografic, coloana vertebrala lombara reprezinta o portiune a regiunii rahidiene, nefiind luata, astfel, in calcul in prezentarea regiunilor parietale ale abdomenului.

Peretele superior al abdomenului este reprezentat de diafragm, detalii despre care gasiti in sectiunea corespunzatoare (Diafragmul).

In clinica, pentru peretele antero-lateral al abdomenului este abordata o diviziune conventionala parieto-viscerala, cu scopul de a facilita proiectarea intr-un perimetru parietal relativ bine delimitat a lojilor si viscerelor abdominale, precum si a unor simptome caracteristice patologiei acestora.

Astfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stanga, prin mijlocul plicelor inghinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea anterioara a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se obtin cele 9 regiuni clinico-topografice ale peretelui abdominal anterior. Superior, in partea dreapta, se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept al ficatului si caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stang al ficatului, o parte a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in partea stanga, se gaseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac si splinei, situata in profunzimea sa. In etajul mijlociu al abdomenului, se considera mezogastrul ca fiind regiunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele intestinale, cuprinsa intre flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului

ascendent si respectiv colonului descendent. Etajul inferior prezinta, de la dreapta la stanga, fosa iliaca dreapta, cu cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul caruia se proiecteaza ansele ileale, colonul sigmoidian si vezica urinara in stare de plenitudine, fosa iliaca stanga, ce corespunde portiunii incipiente a colonului sigmoidian.

Pe criteriile morfo-structurale ale peretilor abdominali se considera in partea anterioara, regiunea sterno-costo-pubiana, cu dependinta sa, regiunea ombilicala, in partea medio-anterioara si medio-posterioara, regiunile costo-iliaca, inghinala si lombo-iliaca, iar in partea posterioara se gasesc portiunile lombare ale coloanei vertebrale si a regiunii retrorahidiene.

Regiunea sterno-costo-pubianaEste limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de marginea superioara a pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de-o parte si de alta, de marginile laterale ale muschilor drepti abdominali. Reiese astfel ca aceasta regiune, de forma dreptunghiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al abdomenului, importanta sa clinico-chirurgicala constand in prezenta liniei albe, un rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane.

Pielea (1) prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat (2) variaza in grosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele conjunctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele organizeaza un important teritoriu cavo-cav si porto-cav, limfaticele dreneaza catre nodurile pectorale axilare si inghinale superficiale superolaterale, in functie de localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite, ultimii 4-5 intercostali, subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Aceste elemente neurovasculare se gasesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic (3), care in cele doua treimi superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu foitele anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni, iar in treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor transversi abdominali. Pe linie mediana se distinge linia alba, prevazuta in afara inelului ombilical cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo-nervoase si prin care se stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si preperitoneal. Urmeaza stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai abdomenului, care se intind intre structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior si inferior regiunea. Inervatia acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali, iliohipogastric si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza dintre arterele epigastrice superioara si inferioara, care provin din toracica interna si respectiv iliaca externa. Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite si limfatice profunde, iar in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se constata si prezenta piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format in cele doua treimi superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale muschilor transversi abdominali, iar inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul fiind reprezentat de fascia transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor.

Intre compartimentul aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu concavitatea inferioara. In stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati fasciale, tesutul celular preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si fascia ombilicoprevezicala, rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din spatiul pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe cordoanele arterelor, constituind ligamentele ombilicale mediale, in timp ce pe linie mediana, uraculul formeaza ligamentul ombilical median. Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime inclusiv pana la peritoneul parietal anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale, median si laterale, alcatuind plicele ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral de acestea, de-o parte si de alta, peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare, constituind plicele ombilicale laterale.

Regiunea ombilicalaSe evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.

Pielea (1) este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie depresiunea ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale. Continutul stratului subcutanat (2) este dominat de elementele venoase ale retelei subcutanate abdominale, care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale, stabilesc comunicari cu sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune portala cand se evidentiaza printr-un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de cap de meduza. Linia alba constituie planul aponevrotic (3) si prezinta la mijlocul distantei xifo-pubiene inelul ombilical, de periferia caruia se prind superior ligamentul rotund al ficatului, ce reprezinta un rest al venei ombilicale, inferior, in partea mediana, uraculul, iar de-o parte si de alta a acestuia, cordoanele fibroase ale arterei ombilicale. Urmeaza tesutul celular preperitoneal (4) ce contine in grosimea sa, in mod inconstant insa, o dependinta a fasciei transversalis, cu margine inferioara libera si margini superioara si laterale ce adera in jurul inelului ombilical, purtand denumirea de fascia ombilicala. Aceasta, impreuna cu fata profunda a liniei albe constituie canalul ombilical, prin care se pot angaja viscere abdominale in formarea unor hernii ombilicale. Ultimul plan, peritoneul parietal (5) se prezinta depresionat la nivelul inelului ombilical.

Regiunea costo-iliacaSe intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma neregulat patrulatera. Dinspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de marginea laterala a muschiului drept abdominal si respectiv marginea laterala a muschilor proprii ai rahisului. In mod normal, regiunea este convexa in sens antero-posterior si usor excavata in sens vertical, aceste aspecte morfologice fiind influentate insa, de starea ponderala a individului. Pe criterii clinico-toporgafice, regiunea costo-iliaca este divizata de linia medio-axilara in doua regiuni, anterioara si posterioara.

Regiunea costo-iliaca anterioara

Pielea (1) este subtire si aluneca cu usurinta pe planurile subiacente, mobilitatea favorizata si de tesutul adipos prezent in stratul subcutanat (2), in grosimea caruia se disting si numeroase elemente neuro-vasculare. Arterele de la acest nivel, provin din arterele intercostale si circumflexa iliaca superficiala, iar venele se prelungesc in regiunile din vecinatate, organizandu-se sub forma retelei venoase superficiale a peretelui toraco-abdominal, in ochiurile careia isi fac aparitia venele toraco-epigastrice, tributare venelor axilare, formand si anastomoze cu venele epigastrice superficiale, afluente venelor femurale. Se realizeaza astfel, o anastomoza cavo-cava, iar prin intermediul venelor paraombilicale, se stabileste legatura cu vena porta, evidentiindu-se anastomoza porto-cava. Limfa este colectata in partea superioara de nodurile axilare pectorale, iar in partea inferioara de nodurile inghinale superficiale supero-laterale. Nervii sunt reprezentati de ramurile perforante laterale din ultimii 5 intercostali si subcostal, precum si de ramuri cu originea in plexul lombar, mai exact, provenite din nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Urmeaza stratul fascial superficial (3), reprezentat de fascia muschiului oblic extern, dupa care se individualizeaza planul musculo-aponevrotic (4), tristratificat. Astfel, dinspre suprafata spre profunzime se succed oblicul extern, cu originea pe coastele 5-12, de unde se indreapta oblic catre infero-medial, o parte din fibre continuandu-se catre linia alba cu o formatiune aponevrotica ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal si o parte inserandu-se pe buza externa a crestei iliace; oblicul intern, care se prinde pe fascia toracolombara si pe interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic, catre supero-medial, fixandu-se pe ultimele trei coaste, precum si pe propria aponevroza anterioara; transversul abdominal, vine de pe coastele 6-12 si buza interna a crestei iliace, fixandu-se si pe propria aponevroza posterioara, si se continua cu aponevroza anterioara, descriind la acest nivel linia semilunara Spiegel, intre cele doua compartimente ale sale, muscular si aponevrotic. La nivelul acestei linii se produc hernii, printr-un orificiu situat la intersectia acestei linii cu linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. In mod normal, prin acest orificiu se angajeaza in profunzime ramuri din artera circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara. Vascularizatia arteriala a acestor planuri musculare este asigurata si de arterele intercostala 11, subcostala si lombare, pe traiectul carora se identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena catre nodurile iliace externe si lombare. Inaintand in profunzime, se suprapun stratigrafic fascia transversala (5), fascia extraperitoneala (6) si peritoneul parietal (7), ce constituie ultimul plan al regiunii.

Regiunea costo-iliaca posterioaraPielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut conjunctiv lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este strabatut de o serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipogastric si cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fasciile muschilor oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial (4), din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu

baza inferior, cunoscut sub denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. Fasciculele posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara, fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculo-aponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea infero-mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea posterioara a oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul dintat postero-inferior. Urmeaza un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta lamei mijlocii a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in partea superioara de ligamentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme ale primelor doua vertebre lombare si coasta 12. Importanta chirurgicala a acestuia rezida in faptul ca prin sectionare este permis accesul care recesul pleural costodiafragmatic in timpul lombotomiilor. Cu originea pe procesele costiforme si intre coasta 12 si creasta iliaca, se intinde patratul lombar (7), inconjurat de o atmosfera de tesut celulo-adipos si situat intr-o loja osteo-fibroasa, delimitata de lamele anterioara si mijlocie ale aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele costiforme pe care acestea se insera. Se constituie astfel, planul fascial profund (8), intarit in partea superioara de ligamentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de arcada patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare si coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafragmului. Stratigrafia se continua in profunzime cu fascia transversalis (9), confundabila cu fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal (10), mai bine reprezentat la nivelul rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala Gerota, prin care, nervii subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul lor catre regiunea antero-laterala a peretelui abdominal. Fascia renala se formeaza prin condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza loja renala, ocupata de rinichi, pediculul renal si glanda suprarenala. Ultimul plan este peritoneul parietal (11), substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si respectiv, stanga, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.

Regiunea inghinalaEste situata intre regiunea costo-iliaca anterioara si regiunea anterioara a coapsei, limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica inghinala si medial de marginea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triunghiulara.

Pielea (1), in afara plicei inghinale, unde adera de ligamentul inghinal, este elatica si mobila, iar in portiunea sa infero-mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe. Planul subcutanat (2) sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele epigastrice inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile inghinale superficiale supero-laterale si filete nervoase din iliohipogastric si ilioinghinal. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fascia oblicului extern, ce constituie prima lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic (4) de la acest nivel. Aponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre infero-lateral formand ligamentul inghinal. Imediat profund de oblicul extern, se disting fasciculele inferioare ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a ligamentului inghinal si se orienteaza infero-medial pentru ca o parte din acestea sa se imbine cu fibrele aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul conjunct, iar o parte sa constituie aponevroza anterioara a muschiului. In mod asemanator, se comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal.

Fata profunda a paturii musculo-aponevrotice este captusita de fascia transversalis (5), care se remarca la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se organizeaza in partea mediala sub forma ligamentului Henle, iar in partea laterala sub forma ligamentului interfoveolar Hesselbach.

In planurile profunde ale topografiei inghinale, musculo-aponevrotic si fascial profund, la barbat se gaseste funiculul spermatic, iar la femeie, ligamentul rotund al uterului. La fiecare se adauga nervul ilioinghinal si astfel, se descriu elementele continute de canalul inghinal.

Elementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului inghinal sunt aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului intern si transversului abdominal. Din componenta peretelui posterior se disting fascia transversalis, tendonul conjunct, care se formeaza de la nivelul peretelui superior, de unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza pe marginea superioara a pubelui, ligamentul reflectat Colles, provenit din aponevroaza oblicului extern contralateral, ligamentul Henle si ligamentul interfoveolar Hesselbach. Marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal devin aponevrotice, se imbina si formeaza tendonul conjunct, aceste elemente constituind peretele superior al canalului inghinal. Peretele inferior este reprezentat de ligamentul inghinal. Fibrele aponevrozei anterioare ale oblicului extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie stalpii lateral, medial, conectati prin fibrele intercrurale, si posterior, denumit si ligament reflectat, care vor delimita inelul inghinal superficial. La nivelul inelului inghinal profund, fascia transversalis devine fascie spermatica interna si se angajeaza prin acest orificiu impreuna cu elementele ce vor constitui funiculul spermatic.

Stratigrafia regiunii inghinale se continua in profunzime cu fascia extraperitoneala (6) cu vasele epigastrice inferioare, ce inconjoara inferior si medial continutul canalului inghinal, dupa care se indreapta medial, catre regiunea sterno-costo-pubiana, incrucisand peretele posterior al canalului inghinal. Ultimul plan, peritoneul parietal (7) este ridicat pe rand de uracul, cordonul fibros al arterei ombilicale si artera epigastrica inferioara, constituind cele trei plice peritoneale ombilicare, mediana, mediala si laterala, care delimiteaza depresiuni peritoneale, cunoscute sub denumirea de fosa supravezicala, corespunzatoare inelului inghinal superficial, fosa inghinala mediala, corespunzatoare canalului inghinal si fosa inghinala laterala, corespunzatoare inelului inghinal profund.

Regiunea lombo-iliacaEste regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara a regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara, planul care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala a osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se continua ulterior cu creasta iliaca.

Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de

muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire, iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin bursa seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre regiunea anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50% din cazuri anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale psoasului, trec arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei lombare ascendente, care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in vena azygos, se formeaza o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara, ram al iliacei interne, insotita de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare, iar la vascularizatia planului muscular se remarca si participarea arterei circumflexe iliace profunde, ram al iliacei externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si lombare, iar in grosimea muschiului psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale. Nervii iliohipogastric si ilioinghinal emerg din marginea laterala a muschiului psoas, patrunzand in planul retroperitoneal al regiunii costo-iliace posterioare. Nervul cutanat femural lateral perforeaza psoasul in partea inferioara a acestuia, descrie un traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat lombar si iliac, ajungand pe sub ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural iese din psoas, descinde pe fata anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului inghinal intr-un ram genital, care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care ajunge la coapsa. Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a psoasului, iar nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre acesta si iliac si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei. Profund de planul muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care strabat tesutul celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul fascial (2), constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin condensarea fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub denumirea de arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si procesul costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara, inaintand catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace, care la nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care patrunde in profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada iliopectinee. Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular, relativ subtire in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea inferioara. Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in traiectul sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4), substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si planul fascial al regiunii.

Rolul peretelui abdominalImportanta peretelui abdominal este pusa in valoare de mecano-structura acestuia perfect adaptata functiei sale contentive, contractilitatii si activitatii motorii, muscultura de la acest nivel contribuind la mentinerea posturii si ajustarea miscarilor. Presiunea abdominala se considera a fi nu doar un element pasiv, implicat in patogenia herniilor, ci si un factor de stimulare permanenta a mecano-structurii, responsabila de realizarea contractiei musculare, subordonata contentiei continutului visceral abdominal. De asemenea, musculatura peretelui abdominal conlucreaza cu muschii intercostali si ai gatului, asigurand la necesitate, functia respiratorie

accesorie, iar prin cresterea voluntara a presiunilor intraabdominale se pot initia si mentine acte fiziologice, precum mictiunea si defecatia.

Patologia peretelui abdominalIntelegerea patologiei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a particularitatilor de bio- si mecano-structura a acestuia, afectiunile predominante fiind datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii.

Herniile abdominaleSe caracterizeaza prin exteriorizarea totala sau cvasitotala, spontana, temporara sau permanenta a unuia sau mai multor organe din cavitatea peritoneala, la nivelul unui punct slab, preexistent si anatomic cunoscut al peretilor abdominali, unde se remarca sub planurile superficiale, tegumente si tesut subcutanat. Nu se cunoaste o prevalenta exacta, dar estimativ, se admite o incidenta de 3-4% in randul populatiei masculine.

Herniile congenitale pot fi observate inca de la nastere si se datoreaza dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal sau persistentei canalului peritoneo-vaginal, neobliterat. Herniile dobandite apar prin interactiunea a doua forte, rezistenta opusa de peretele abdominal, prin modul in care sunt organizate structurile constituente si calitatea acestora, si presiunea intraabdominala, potentata de forte complementare, care altereaza echilibrul existent, gradientul de presiune aparut devenind factorul determinant al acestor hernii. Discolagenozele, diverse afectiuni inflamatorii, neoplazii, obezitatea, decompensarile ascitice sunt alti factori ce creeaza un teren favorabil herniilor abdominale. De asemenea, elementul presional in determinismul herniilor este pus in evidenta la eforturi mici si repetate, in tuse cronica, constipatie, disurie, sau prin eforturi mari, efectuate in conditii care se opun traiectelor liniilor de forta, caracteristice biomecanicii musculaturii abdominale.

In ceea ce priveste tabloul clinic, herniile abdominale sunt slab reprezentate, acesta fiind, de obicei, dominat de durere, perceputa diferit de la un pacient la altul, ca o senzatie de greutate, tractiune sau chiar ca o durere vie, intensificata de efort prelungit. La examenul obiectiv se constata prezenta formatiunii tumorale la nivelul unei regiuni herniare a peretelui abdominal. Reductibilitatea si tendinta de expansiune la efort sunt doua caracteristici patognomonice suficiente pentru diagnosticarea herniei, motiv pentru care examinarea se va efectua atat in ortostatism cat si in clinostatism. Se recomanda examinarea clinica a aparatului respirator, digestiv, precum si investigarea paraclinica prin metode imagistice ale acestora, pentru a exclude probabilitatea ca afectiunile preexistente si nedescoperite ale structurilor respective sa determine, ulterior, o eventuala recidiva. In unele cazuri, herniile ating dimensiuni gigante si devin ireductibile, imbracand aspecte anatomo-clinice distincte, incarcerare sau strangulare herniara. De asemenea, pacientii purtatori de hernie ireductibila pot manifesta peritonita herniara, mai ales in urma unor traumatisme sau datorita corpilor straini ce determina perforatia anselor din sacul herniar. Tratamentul presupune izolarea sacului herniar cu tratarea continului acestuia si refacerea, pe cat posibil, a peretelui abdominal la nivelul zonei herniare.

Herniile inghinale ocupa prima pozitie in clasamentul formelor anatomo-clinice ale herniilor, predominanta lor remarcandu-se cu o frecventa de 80-90% din totalitatea

cazurilor. Incidenta crescuta se explica prin existenta si conformatia particulara a regiunii inghinale, ca rezultat al statiunii bipede a omului. Hernia inghinala directa se distinge cand sacul herniar se angajeaza direct si inainte, iar despre hernie inghinala indirecta este vorba cand sacul herniar trece oblic sau indirect catre scrot, purtand denumirea de hernie scrotala in cazul in care ajunge pana la acest nivel. Clinic, diferentierea este de cele mai multe ori imposibil de realizat, importanta acestui aspect fiind redus de faptul ca tehnica chirurgicala reparatorie este aceeasi. Conform unor statistici, se apreciaza ca la sexul masculin, herniile inghinale indirecte sunt de doua ori mai frecvente comparativ cu cele directe, iar strangularea lor poate creste riscul de strangulare a cordonului spermatic si a testiculului.

Complicatia cea mai importanta a herniei inghinale este strangularea, intalnita pana in 3% din totalitatea cazurilor. Creste mortalitatea si morbiditatea, precum si necesitatea spitalizarii, devenind o problema medicala foarte grava daca apare la varste inaintate. Riscul de strangulare este influentat de localizarea si durata herniei inghinale, astfel incat este asociat cu o valoare de 2,8% dupa primele trei luni de la aparitie si o crestere de pana la 4,5% dupa doi ani.

Istoricul familial se constata a fi intens pozitiv, motiv pentru care se considera ca herniile inghinale se transmit genetic. Herniile inghinale indirecte sunt congenitale si se datoreaza unui proces vaginal patent, remarcat la 80% din nou-nascuti, 50% din copii cu varsta de 1 an si 20% din adulti. Trebuie precizat ca exista posibilitatea ca hernia sa nu apara chiar daca exista terenul favorabil de dezvoltare, pentru manifestarea unei hernii fiind necesari si alti factori care sa determine incapacitatea fasciei transversalis de a retine sacul visceral in orificiul miopectineal. Ortostatismul, care permite sub actiunea fortei gravitationale ca intestinul sa cada in sacul herniar, insuficienta congenitala sau castigata a musculaturii abdominale, care expune punctul herniar sensibil la efectele distructive ale presiunii intraabdominale, stresul fizic, fumatul, inaintarea in varsta si afectiuni ale tesutului conjunctiv, care pot distruge planurile conjunctive sau fasciale prezente la acest nivel, sunt factorii despre care se mentiona anterior. La aceasta lista se pot adauga distensia abdominala si cresterea presiunii intraabdominale consecutive unui sindrom ascitic sau unei dialize peritoneale, iar mai rar, in cauza au fost deformarile osoase si denervarea mecanismului obturator in unele incizii joase in vederea apendicectomiei.

Postoperator, dar in cazuri rare, s-au semnalat orhita ischemica si nervralgia reziduala, in special dupa hernioplastia inghinala anterioara. Orhita ischemica se datoreaza trombozei cordonului spermatic, afectarea testiculului implicand o congestie venoasa intensa. Debutul este insidios, manifestarile clinice fiind de regula neevidente in primele 2-5 zile de la interventia chirurgicala, iar in restul cazurilor sunt eronat interpretate. Tumefactia testiculului si a cordonului spermatic, care cresc in consistenta, devenind dureroase si retractare, poate persista pana la 12 saptamani, dupa care se remite sau se complica cu atrofierea testiculara. Orhidectomia se ia in calcul in cazul aparitiei gangrenei, insa aceasta este rar intalnita. Trebuie mentionat ca revenirea testiculului la dimensiunea si forma initiala nu inseamna de fiecare data ca procesul de vindecare este complet, atrofierea acestuia putand sa devina evidenta chiar si dupa o perioada de 1 an. Tratamentul in profilaxia atrofierii demonstreaza a fi de multe ori ineficient, existand totusi posibilitatea ca incidenta sa fie scazuta prin evitarea traumei cordonului spermatic, mai ales cand anumite etape ale procedeelor chirurgicale pot fi sau se impun a fi omise. Lezarea nervilor senzitivi inghinali

intraoperator, prin sectionare, contuzie, sutura, sau postoperator, datorita tesutului cicatriceal contractant sau granuloamelor inflamatorii adiacente, poate conduce la nevralgie reziduala cronica. Sediul durerii nu este intotdeauna localizat, aceasta putand fi resimtita difuz sau in regiunile din vecintate Este acompaniata frecvent de tulburari ale dispozitiei si comportamentale, depresia, relatiile interpersonale alterate si incapacitatea de a munci fiind in unele cazuri dificil de corectat. Tratamentul este lipisit de eficacitate, de regula, urmarindu-se prevenirea lezarii nervoase.

Rata de recurenta a herniilor inghinale variaza intre 1-3%, conform unei evaluari facute timp de 10 ani pe chirurgi experimentati care au efectuat tehnicile clasice de tratament.

Herniile femurale ocupa pozitia secunda ca frecventa in cadrul herniilor abdominale si se intalnesc in aproximativ 75% din cazuri la sexul feminin, datorita diametrului transversal al pelvisului mai mare, ce determina ca inelul femural sa fie, de asemenea, mai mare. Cu toate ca sunt considerate o entitate distincta, herniile femurale sunt, de fapt, o forma de hernie inghinala directa, reprezentand aproximativ 2,5% din totalul herniilor inghinale. Conform unor statistici 10% din femei si 50% din barbati care se confrunta cu hernii femurale vor dezvolta o hernie inghinala. Obezitatea, sarcinile repetate, denutritia marcata si varsta sunt factori care pot juca un rol important in aparitia herniilor femurale. Inelul femural nu are dimensiuni foarte mari, fiind in acelasi timp inextensibil, astfel ca sacul herniar va fi mic, iar continutul acestuia va fi predispus la strangulare. In cele mai multe cauzuri sunt ireductibile, iar forma strangulata de tip Richter se constata relativ frecvent si este asociata cu morbiditate si mortalitate semnificative. Manifestarile care pot trada strangularea herniei sunt minime, diagnosticul punandu-se deseori tardiv, cand gangrena isi face aparitia la nivelul peretelui intestinal interesat.

Herniile ombilicale constituie aproximativ 5-10% din totalul herniilor abdominale, sunt intalnite mai frecvent la multipare, iar ca factori predispozanti se mentioneaza si obezitatea sau prezenta ascitei. In formele necomplicate, pacientii acuza disconfort si dureri locale moderate, resimtite in special dupa efort fizic sau ortostatism prelungit. La examenul fizic se constata prezenta unei formatiuni pseudo-tumorale de consistenta inegala. Cea mai frecventa si importanta complicatie este strangularea herniei, care asociaza tabloul clinic al unei ocluzii, avand in vedere prezenta frecventa a intestinului subtire in sacul herniar. Ruptura invelisurilor herniare este mai rar intalnita si apare secundar sindromului ascitic din cadrul unei ciroze, impunandu-se de urgenta, pe langa corectarea chirurgicala, si decompresiunea portala.

Herniile liniei albe sunt mai frecvent intalnite la sexul masculin si asociate cu o incidenta de 2% din totalul herniilor. Din punct de vedere topografic, herniile albe se diferentiaza in hernii epigastrice, hernii juxtaombilicale si hernii subombilicale. Herniile epigastrice sunt cele mai des intalnite, determinate de protruzia grasimii properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului abdominal la nivelul liniei albe intre xifistern si ombilic. Sunt de cele mai multe ori ireductibile si prezinta constant defecte aponevrotice mici. Diagnoticarea se face relativ usor, unele cazuri necesitand insa, preoperator, explorari paraclinice aditionale, sau, intraoperator, laparotomii exploratorii in vederea elucidarii diagnosticului diferential. Hernia juxtaombilicala se confunda deseori cu hernia ombilicala, avand loc printr-o bresa aponevrotica la 2 cm superior sau inferior de ombilic pe linie mediana, iar hernia

subombilicala este exceptionala, datorita muschilor drepti abdominali care sunt situati la acest nivel aproape tangenti.

Herniile spiegeliene apar in lungul portiunii subombilicale a linei semilunare Spiegel, care descinde sub forma de arc cu deschiderea catre medial de la nivelul varfului coastei a 9-a pana la 2 cm lateral de spina pubelui, corespunzand in profunzime limitei de separare intre corpul muschiului transvers abdominal si aponevroza anterioara a acestuia. De obicei sunt de dimensiuni mici, interparietale, ramanand intre planurile musculaturii abdominale, motiv pentru care sunt dificil de diagnosticat. Interesarea nervilor cutanati anteriori T10-T12 poate determina disconfort, ceea ce indica o hernie spiegeliana. Pentru diferentierea de tumorile peretelui abdominal sunt suficiente ecografia si tomografia computerizata.

Herniile lombare sunt rar intalnite si pot fi congenitale, spontane sau traumatice. Apar in triunghiul Grynefeltt, acoperit de marele dorsal si delimitat de coasta 12, muschiul oblic intern si muschiul sacrospinal, sau in triunghiul Petit, acoperit de fascia superficiala si marginit de marele dorsal, oblic extern si creasta iliaca. De cele mai multe ori sunt reductibile si doar in cazuri rare se complica prin strangulare.

Herniile pelvine se remarca in fosa obturatorie, in marea incizura ischiatica si in perineu. Casexia, varsta inaintata si sexul feminin descriu frecvent situatia pacientului cu hernie pelvina. Cele mai des intalnite sunt herniile obturatorii, care constau in angajarea unui viscer prin canalul obturator, delimitat de cele doua membrane obturatorii. Apar pe fata mediala a radacinii coapsei si necesita tratamentul leziunilor viscerale, rezectia sacului herniar si obturarea orificiului anormal. De obicei, diagnosticul se pune tardiv, cand herniile se prezinta deja strangulate. In aproximativ 35% din cazuri, se semnaleaza prezenta durerii in regiunea soldului, a genunchiului si pe partea interna a coapsei, ca rezultat al presiunii exercitate asupra nervului obturator. Herniile ischiatice se intalnesc cu precadere la sexul feminin si se exteriorizeaza in regiunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiatica, iar herniile perineale apar prin diafragmul pelvin, anterior de muschiul perineal transvers superficial, ajungand la femei pana in labia mare, sau posterior de acesta, cand ajung pana in fosa ischiorectala la barbati sau in apropierea vaginului la femei.

Herniile peritoneale sunt des intalnite la femei, datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv care la embrion, descinde si se interpune intre vagin si rect, pana la planseul perineal. Daca sacul herniar se angajeaza anterior spre vagin, se constituie elitrocelul, iar daca se angajeaza posterior catre rect, se formeaza proctocelul. Se urmareste disectia si rezectia sacului herniar, sutura fundului de sac Douglas, precum si intarirea planseului perineal prin miorafia ridicatorilor anali.

EventratiileSunt situatiile patologice in care viscerele abdominale protruzioneaza sub tegumente printr-un defect musculo-aponevrotic al peretelui abdominal. Orificiul prin care are loc angajarea viscerelor nu reprezinta o simpla dehiscenta parietala, ci o veritabila pierdere de substanta musculo-aponevrotica, astfel diferentiindu-se de herniile peretelui abdominal. In cazuri rare, eventratiile apar posttraumatic, iar mult mai frecvent si cu o importanta clinica deosebita se descriu eventratiile postoperatorii. De obicei acestea se asociaza cu afectiuni severe, fiind dificil de tratat. Principalii factori incriminati sunt obezitatea si infectiile, primul ridicand probleme pentru incizia

chirurgicala, iar cel de-al doilea impiedicand vindecarea plagii. Morbiditatea postoperatorie este crescuta de hipertensiunea, afectiunile cardice si renale, diabetul, intertrigo, care de obicei insotesc obezitatea.

Boala eventrationala se caracterizeaza in principal prin disfunctia respiratorie, secundara deperditiei integritatii peretelui abdominal ce antreneaza o diminuare a presiunii intraabdominale. In eventratiile largi se constata o miscare paradoxala a peretelui abdominal in cursul respiratiei, asemanatoare cu cea din voletul costal mobil. Ineficacitatea diafragmului se traduce prin absenta contractiilor impotriva viscerelor abdominale, favorizand astfel patrunderea acestora in sacul herniar. Concomitent cu reducerea presiunii intraabdominale, mezenterul se edematiaza, iar la nivelul sistemului venos splanhnic si in vena cava superioara se remarca staza. De asemenea, apar dificultati in defecatie si mictiune, iar lordoza, determinata de retractia muschilor largi si pierderea eficientei muschilor drepti abdominali, implica aproape constant durere de spate. Pielea supraiacenta eventratiei se prezinta atrofica, hipoxica si lipsita de grasime subcutanata. Pot aparea ulceratii spontane, ce impun terapii antimicrobiene locale si sistemice, pentru a evita complicatiile septice in momentul interventiei chirurgicale curative. Totusi, infectiile constituie o complicatie serioasa intalnita in 10% din cazuri.

EvisceratiileSunt entitati patologice caracterizate prin exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o bresa peritoneo-musculo-aponevrotica-tegumentara, in circumstante posttraumatice sau postoperatorii. Conform unor statistici, incidenta evisceratiilor variaza intre 0, 5-3% din totalul laparotomiilor. Fiind rezultatul plagilor abdominale penetrante, evisceratiile sunt frecvent acompaniate cu leziuni viscerale, ce pot determina stare de soc si infectia peritoneului. Se impune de urgenta interventie chirurgicala, sub anestezie generala, si terapie intensiva. Evisceratiile postoperatorii apar in urma supuratiei plagilor, laparotomiei defectuoase sau a unor complicatii, precum retentia acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi, tuse, care pot pune in tensiune sutura parietala. Pe langa exteriorizarea viscerelor se constata tulburari respiratorii si cardio-vasculare, stare de soc. Prognosticul evisceratiilor infectate este rezervat.

Hematomul tecii muschiului drept abdominalHemoragia in teaca muschiului drept abdominal este de cele mai multe ori cauza lezarii vaselor epigastrice sau, in situatii mai rare, a leziunilor primare a fibrelor musculare. Astfel, hematomul poatea aparea in urma unui traumatism direct al arterei sau venei epigastrice sau spontan, consecutiv unor afectiuni, precum febra tifoida, boli debilitante, boli de colagen, hemofilie sau la subiectii care urmeaza un tratament anticoagulant. De asemenea, a fost descris in sarcina, probabil datorita compresiei vaselor epigastrice prin destinderea abdomenului si relaxarea brusca postpartum, iar ateromatoza arterei epigastrice poate conduce la lezarea vasului, situatie intalnita cu precadere la pacientii cu varsta inaintata dupa eforturi minime. Raportul femei/barbati este de 3/1, iar pe scara varstei se remarca un maxim de incidenta in decada a 5-a de viata si frecventa rara in perioada copilariei. Hemoragia in teaca muschiului drept abdominal poate simula abdomenul acut chirurgical. Durerea este primul simptom, se instaleaza spontan si brutal, intensificandu-se progresiv, devenind din ce in ce mai severa. Se manifesta unde este localizata hemoragia, fiind resimtita, de obicei, pe partea dreapta a etajului abdominal inferior. Simptome ca anorexia, greata si in unele cazuri emeza, tahicardia, starile subfebrile si leucocitoza moderata sunt cele care

completeaza de regula tabloul clinic al afectiunii. Fenomene de colaps vascular periferic apar in hemoragiile masive si tradeaza sediul inferior de linia arcuata a leziunii, nivel la care nu are loc tamponarea vaselor lezate, datorita aderentelor slabe ale peritoneului la teaca muschiului drept abdominal. O formatiune palpabila este identificata in hemoragiile accentuate, iar coloratia albastruie a tegumentului supraiacent apare in mod caracteristic dupa primele 3-4 zile. La pacientii care urmeaza terapii cu anticoagulante, simptomele devin evidente dupa 4-14 zile de la instituirea tratamentului. Progresul in ecografie si tomografie computerizata a determinat ca rata de corectitudine a diagnosticului preoperator sa creasca aproape spre valoarea maxima, inainte aceasta nedepasind 30%. Daca simptomatologia nu se remarca prin severitate, se recurge la un tratament conservator, in care se administreaza analgezice si se recomanda repausul la pat. Ocazional, se intervine chirurgical pentru remisia simptomelor sau in vederea indepartarii altor patologii mai severe. In majoritatea cazurilor, evolueaza spre o vindecare integrala care, de altfel, poate fi anticipata, cunoscandu-se faptul ca prognosticul este in general bun.

Tumorile peretelui abdominalTumora desmoida este o benignitate asociata cu o rata de recidiva crescuta, reprezentand in acelasi timp o forma agresiva de tumora in cadrul proceselor proliferative fibromatoase. La nivel global incidenta este evaluata intre 2-5 cazuri / 1.000.000 persoane, intalnita de regula la populatia tanara, frecvent la femeile din perioada fertila, motiv pentru care se ia in calcul o posibila implicare estrogenica in dezvoltarea tumorii. In general, aparitiile spontane se remarca a fi de pana la 5 ori mai frecvent intalnite la sexul feminin, distingandu-se totusi patru categorii de varsta, caracterizate de proprietati biologice diferite. Astfel, in perioada juvenila, tumorile desmoide sunt semnalate predominant extraabdominal si la sexul feminin, in perioada fertila si la menopauza majoritatea sunt abdominale, iar la senescenta, apar cu frecventa relativ egala intre sexe, fiind localizate atat abdominal cat si extraabdominal. In randul pacientilor cu polipoza adenomatoasa familiala, incidenta variaza intre 6-30% cu un risc absolut de aparitie anual de aproximativ 3 / 1.000 persoane, ceea ce inseamna de cel putin 850 ori mai mare decat in populatia generala. In aceasta categorie, predominanta usoara a sexului feminin se evidentiaza printr-un raport de 1,4:1, comparativ cu sexul masculin. De cele mai multe ori tumorile desmoide sunt solitare, de mici dimensiuni, dar pot ajunge sa cantareasca in unele cazuri pana la cateva kilograme. Este cunoscuta extensia in tesuturile adiacente, ceea ce marcheaza simptomele manifestate, acest aspect avand si o mare importanta in abordarea chirurgicala. Nu s-au raportat metastaze in ganglionii limfatici, iar tegumentele supraiacente raman frecvent neafectate. Acuratete crescuta in diagnostic se remarca in urma tomografiei computerizate si rezonantei magnetice nucleare. Extirparea completa pe cale chirurgicala a tumorii ramane o solutie terapeutica eficienta care are ca rezultat remisia pe termen lung. Varsta, cuprinsa intre sfarsitul perioadei de adolescenta si 30 ani, excizia necorespunzatoare la prima interventie chirurgicala sau lipsa administrarii radioterapiei pentru formatiunea tumorala restanta sunt factori care majoreaza rata de recurenta locala. Dupa rezectia initiala, rata de supravietuire la 5 ani este apreciata la 85-90%, varsta de pana in 30 ani favorizand decesul in urmatorii 10 ani cunoscandu-se cresterea inexorabila a recurentelor tumorale.

Sarcoamele parietale abdominale sunt malignitati severe care evolueaza rapid cu metastaze, in special pe cale sanguina. In urma rezectiei largi si a chimioterapiei

rezulta o rata de supravietuire la 5 ani de 30-50%. Carcinoamele epidermoide sunt rar intalnite la acest nivel si se pot dezvolta pe o veche cicatrice sau plaga traumatica. Mai frecvent sunt semnalate melanoamele, care au ca punct de plecare melanoblastele din jonctiunea dermoepidermica, acestea fiind dificil de tratat daca se localizeaza la nivelul ombilicului, datorita conexiunilor limfovasculare.

Traumatismele peretelui abdominalSunt in minoritate ca frecventa comparativ cu afectarile traumatice ale altor segmente ale corpului, dar ocupa un loc important dupa gravitate datorita ratei de mortalitate crescute pe care acestea o genereaza. Unele statistici indica faptul ca 50-60% din traumatismele parietale abdominale se insotesc de leziuni viscerale. Astfel, in toate traumatismele abdominale trebuie sa se tina cont, pana la proba contrarie, de eventuala prezenta a agresiunii viscerale, impunandu-se o examinare clinica competenta si o explorare paraclinica detaliata, capabile sa confere corectitudine diagnosticului, ca premisa esentiala in vederea aplicarii la timp a tratamentului corespunzator. Accidentele de circulatie sunt de cele mai multe ori cauza traumatismelor abdominale, lista continuand cu accidentele de munca, casnice, sportive, agresiuni prin arme albe sau de foc, iar in functie de natura si cinetica agentului vulnerant pot avea loc plagi sau contuzii.

Plagile penetrante aviscerale sunt rar intalnite si nu se diferentiaza ca maniera de tratament de cele nepenetrante. In genereal, se datoreaza armelor albe sau de foc, interesand in mod obisnuit si viscerele abdominale. Astfel, precizarea starii viscerelor este fundamentala in evaluarea unei plagi abdominale.

Contuziile sunt traumatisme inchise rezultate unui impact de intensitate moderata, de obicei cu corpuri contondente. In functie de modul de actiune al agentului traumatic, pot fi interesate unul sau mai multe planuri parietale, ceea ce determina o mare varietate de colectii hematice, seroase sau mixte.

Revarsatul serohematic Morell-Lavalle este rezultatul unui impact tangential al agentului vulnerant cu peretele abdominal, implicand distructia legaturilor conjunctivo-vasculare hipodermo-fasciale si decolarea consecutiva a straturilor supraiacente. De regula, decolarea este proportionala cu forta si suprafata de contact a obiectului contondent, iar intre cele doua planuri, tegumentar si aponevrotic se acumuleaza limfa si sange, intr-o cantitate ce depinde de marimea vaselor interesate si volumul cavitatii create. La inspectie se observa proeminenta la nivelul abdomenului si eventualele echimoze cutanate daca examinarea are loc la 12-24 ore de la momentul accidentului. La palpare, zona contuzionata se prezinta dureroasa si fluctuenta, iar temperatura crescuta de la nivelul acesteia tradeaza un fenomen infectios, cu germeni anaerobi daca se percep si crepitatiile subcutanate. Daca decolarea se intinde pe o suprafata mare este mai mult probabil sa apara ischemia tegumentara, tegumentele devenind reci, cianotice cu risc crescut de necrozare. In aceste situatii infectia anaeroba survine in mod frecvent, motiv pentru care promptitudinea tratamentului chirurgical este absolut necesara.

Infectiile peretelui abdominalErizipelul este rezultatul unei inoculari streptococice, contagioasa si manifestata acut. Placardul erizipelatos apare initial in locul de penetratie al streptococului, dupa care capata un caracter extensiv. Tulburarea starii generale se asociaza cu ascensiunea

febrila, uneori importanta, atingand chiar si 40 grade C, si semne de impregnare septica acuta, frison, cefalee, la care se adauga semnele locale patognomonice, precum eritemul. Fara tratament, poate recidiva sau produce complicatii. Se cunoaste evolutia spre o forma gangrenomatoasa grava, de care trebuie tinut cont in instituirea tratamentului.

Furunculul este o infectie stafilocicca care poate aparea la nivelul peretelui abdominal in zonele acoperite de pilozitate, sub forma unei zone de necroza locala. Microtraumatismele si lipsa igienii sunt factori care favorizeaza dezvoltarea furunculului. In unele cazuri aparitia acestuia este corelata cu terenul biologic modificat al pacientului, care se confrunta de obicei, cu diabet sau, mai rar, cu stari patologice precum uremie, hipercorticism, carente nutritive. Prezenta furunculului la nivel parietal abdominal poate pune in pericol o plaga chirurgicala, contaminand-o, motiv pentru care este necesara tratarea acestuia preoperator.

Flegmonul reprezinta procesul inflamator caracterizat printr-o tendinta difuzanta in tesuturile pe care le invadeaza, necrozandu-le, fara a realiza o colectie propriu-zisa. Cauza cea mai frecventa este streptococul si mai rar, stafilococul, germenii anaerobi sau asociatii intre acestia. Propagarea procesului infectios se face in lungul traiectelor conjunctive anatomice si a spatiilor celulo-adipoase interfasciale. Aproape invariabil are ca punct plecare o plaga abdominala delabranta si anfractuoasa si ca atare se impune rezolvarea chirurgicala corecta a acesteia pentru prevenirea flegmonului. Tratamentul curativ presupune asocierea antibioterapiei cu metode de sustinere a starii generale, mai ales in cazul pacientilor cu flegmonizari intinse.

Abcesul parietal apare frecvent in urma apendicectomiilor, in zona cicatricei, si nu ridica probleme de tratament. In situatiile cand se localizeaza profund, retroaponevrotic, tabloul clinic asociaza semne locale, sensibilitate discreta si infiltrare a tesuturilor supraiacente, cu semne generale, evocatoare pentru un sindrom septic, febra, leucocitoza, anemie. Deschiderea abceselor in cavitatea peritoneala poate conduce la aparitia unei peritonite, iar evolutia celor localizate in tesutul celulo-adipos al peretelui abdominal poate fi spre o necroza cutanata, urmata de evacuarea spontana a secretiei purulente. In stari septicotoxice se recurge la antibioterapie, iar protectia tegumentelor cu solutii antiseptice poate contribui la vindecare.

Gangrena gazoasa este o toxiinfectie grava a tesutului muscular declansata de germeni anaerobi din grupul clostridium, pe langa acestia izolandu-se, uneori, si germeni piogeni. Implica tulburari generale severe, pe fondul unei toxemii grave, iar local, necroza tesuturilor infectate. Plagile, arsurile, diabetul, anemia, varsta inaintata, tratamentul preoperator cu imunosupresoare sunt factori favorizanti, care ofera conditiile generale pentru dezvoltarea gangrenei. In mod obisnuit, debutul este brusc, intre 24-72 ore de la contaminare si mai rar, dupa 4-7 zile, semnalandu-se tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari comportamentale, agitatie si insomnii. Dispneea, intoleranta digestiva totala, pareza intestinala reflexa si oliguria accentueaza severitatea tabloului clinic. Local, se remarca aspectul de celulita clostridiana, fara semne de inflamatie acuta. In perioada de stare domina febra, care poate atinge 40-41 C, insotita de frisoane, tahicardie, hipotensiune pana la colaps, varsaturi, iar la nivel local se instaleaza edemul. Fara aplicarea tratamentului, gangrena cuprinde rapid intreg peretele abdominal, starea generala alterandu-se progresiv, implicand decesul

in 1-2 zile prin insuficienta circulatorie acuta. Tratamentul corespunzator aplicat scade rata de mortalitate cu aproximativ 60%.

ProceduriLaparotomia mediana urmeaza traiectul liniei albe, este usor de efectuat si poate fi utilizata pentru abordarea oricarui viscer abdominal, avand indicatie electiva in chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subtire, organelor pelvine.Laparotomia mediana supraombilicala poate fi efectuata in interventii pe etajul abdominal superior, stomac, colon transvers, duoden, pancreas, fiind si o cale de abord convenabila in chirurgia hepatobiliara si a splinei.Laparotomia mediana subombilicala este indicata in abordul intestinului subtire, colonului sigmoidian, cecului si viscerelor pelvine.

Incizia paramediana poate inlocui o laparotomie mediana, fata de care este avantajata in ceea ce priveste incidenta mai scazuta a eventratiilor postoperatorii. Se efectueaza pe marginea interna a muschiului drept abdominal, tegumentul incizandu-se la aproximativ 2 cm de linia mediana.Incizia transrectala presupune sectionarea tegumentului, a tecii anterioare a muschiului drept abdominal, in sens longitudinal, disocierea fibrelor musculare si sectionarea tecii posterioare a muschiului.Incizia pararectala se efectueaza in vederea abordului cailor biliare, splinei, ceco-apendicelui, la nivelul marginii externe a muschiului drept abdominal. Dezavantajul acesteia consta in faptul ca favorizeaza eventratia prin atrofia muschiului care ramane denervat. De asemenea, impune atentie in izolarea plagii operatorii, necesitand si o hemostaza riguroasa inaintea inchiderii, in vederea prevenirii dezvoltarii hematomului si supuratiei in teaca muschiului drept abdominal. Incizia subcostala Kocher se practica pentru abordarea cailor biliare, duodenului, portiunii cefalice pancreatice, splinei. Consta in sectionarea a mai multor straturi anatomice si este asociata cu un risc relativ crescut de eventratii, avand in vedere incizarea transversala a muschilor mari abdominali si a filetelor nervoase ale acestora.Incizia Mac Burney este caracteristica interventiilor chirurgicale in fosa iliaca. Prin disocierea fibrelor oblicului extern si sectionarea oblicului intern si transversului abdominal incizia se poate prelungi pentru largirea caii de abord chirurgical.Inciziile transversale laterale se utilizeaza in partea stanga superior pentru splenectomie, iar inferior pentru abordul sigmei, iar in partea dreapta superior pentru abdordul cailor biliare, pilorului si duodenului, iar inferior pentru abordul ceco-apendicelui.Incizia Sprengel este o incizie transversala largita, efectuata in etajul abdominal superior, ce presupune atat sectionarea muschilor drepti abdominali cat si a musculaturii laterale a abdomenului.Incizia Sanders consta in disocierea muschilor drepti abdominali pe linie mediana in sus, dupa o sectionare in prealabil a lor. Prin efectuarea inciziei Leclerc se obtine o expunere larga a etajului supramezocolic, sectionandu-se ambii muschi drepti ai abdomenului la nivel subcostal unde se urmeaza o linie de incizie arcuata cu concavitatea in jos.Incizia Ross urmeaza o linie situata paralel cu rebordul costal la 2 cm deasupra acestuia, sectionandu-se la acest nivel muschii drepti si oblici ai abdomenului. Sub rebordul costal se realizeaza sectionarea transversului abdominal si a peritoneului si este recomandat sa se evite sectionarea nervului 8 intercostal ce participa la inervarea muschilor drepti abdominali. Este indicata in ablatiunea pancreasului si pentru

gastrectomia largita.Incizia Phannenstiel se efectueaza la doua laturi de deget deasupra simfizei pubiene, urmand un traiect arcuat cu concavitatea in sus. Tegumentul si planul aponevrotic se incizeaza transversal, muschii drepti abdominali se disociaza, dupa care fascia si peritoneul se sectioneaza longitudinal.Incizia Bastien este similara cu incizia Phannenstiel, dar presupune si dezinsertia suprapubiana a muschilor drepti abdominali, ceea ce ofera o cale de acces mai larga a viscerelor de la acest nivel.

Hernioplastia inghinala anterioara clasica consta in disectia completa a canalului inghinal, refacerea orificiului miopectineal si inchiderea canalului inghinal. In hernioplastiile reusite, importanta disectiei este echivalenta cu cea a refacerii, care la barbati include reconstructia inelului profund.Procedeul Bassini este o tehnica ce presupune restaurarea anatomiei canalului inghinal dupa inlaturarea sacului herniar. Un inconvenient major al procedurii rezida in rata de recurenta relativ crescuta a herniei, deoarece distanta mare creata intre marginea inferioara a tendonului conjunct si arcada femurala implica o sutura in tensiune intre cele doua elemente anatomice.Hernioplastia Bassini-Shouldice reface inelul profund si triunghiul Hesselbach, este indicata in toate herniile directe si indirecte, asigurand rezultate exceptionale.Procedeul Andrews este o varianta a procedeului Bassini, modificarea constand in consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal cu lamboul superior al aponevrozei oblicului extern prin sutura acestui plan la arcada femurala.Procedeul Fruchaud urmareste sa desfiinteze unghiul dintre peritoneul parietal anterior si regiunea inghinala prin sectionarea ligamentului Gimbernat. Daca se sectioneaza ulterior si fasciculul lateral al muschiului cremaster se descopera ligamentul Cooper, care poate fi utilizat la reconstructia peretelui canalului inghinal.Procedeul Schmieden presupune modificarea directiei cordonului spermatic, care poate impiedica o buna refacere a peretelui abdominal, fiind utilizat in herniile multirecidivate si la persoanele cu varsta inaintata. Dupa izolarea sacului herniar, se luxeaza testiculul din bursa scrotala si se realizeaza o bresa prin planul muscular al transversului si oblicului intern, extern de vasele epigastrice si cat mai aproape de marginea laterala a muschiului drept abdominal. Testiculul si cordonul spermatic se trec prin aceasta bresa, care se sutureaza in jurul cordonului, dupa care testiculul se reintroduce in bursa scrotala. Ulterior peretele abdominal se reface prin suturarea tendonului conjunct la arcada femurala si restaurarea aponevrozei oblicului extern, fara a intampina dificultati, cordonul spermatic lipsind de la acest nivel. Procedeele care desfiinteaza canalul inghinal plaseaza cordonul spermatic subcutanat sau profund, iar in raport cu acesta, se disting procedee retrofuniculare, precum procedeul Postemski, si respectiv prefuniculare, in care cordonul poate poate fi plasat posterior de fascia transversalis, procedeul Ferrari, sau anterior de aceasta, procedeul Mugnai. O varianta a acestora din urma este procedeul Forgue, prin care este adaugata marginea laterala a muschiului drept abdominal la planul profund al peretelui.

Prin hernioplastia tension-free Lichtenstein se sutureaza o proteza circumferential la muschiul oblic intern, teaca muschilor drepti abdominali si marginea ligamentului abdominal. Proteza consta intr-o plasa de polipropilena despicata la nivelul marginii inferioare, pentru a facilita acomodarea cordonului spermatic. Hernioplastiile tension-free au rezultate favorabile mai ales in cura herniilor primare simple la barbati.

Tehnica Stoppa propune eliminarea herniilor inghinale prin intermediul aplicarii unei proteze nesorbabile largi care substituie functional fascia transversalis. Se poate efectua uni- sau bilateral, iar materialul ales este Mersilene, fiind elastic, cu posibilitatea de a se conforma curburii complexe a pelvisului, inducand, in acelasi timp, o integrare fibroblastica prompta. Executarea corecta a tehnicii Stoppa implica vindecarea tuturor tipurilor de hernii inghinale, precum si a celor femurale prevasculare, asociindu-se cu recuperare rapida si disconfort minim. Se recurge la hernioplastie laparoscopica in aproximativ 5% din cazurile de hernie. Disconfortul postoperator este incontestabil redus, insa acesta nu trebuie sa fie un factor motivator in alegerea tipului de interventie, mai ales cand rezultate semnificativ favorabile s-au obtinut in hernioplastiile deschise, riscurile asociate fiind mult mai mici, acesta din urma fiind procedeul ales pentru majoritatea pacientilor.

Procedeul Maydl se poate utiliza in eventratiile laterale, unde exista straturi aponevrotice si musculare separate, iar prin procedeul Judd se diseca tesutul fibros preherniar, dupa ce in prealabil s-a indepartat cicatricea cutanata, deschizandu-se sacul de eventratie in axul sau pentru a se trata continutul si a se repune ulterior in abdomen.In eventratiile mediane poate fi aplicat procedeul Welti, prin care se obtin doua lambouri aponevrorice, din foita anterioara a tecii muschilor drepti abdominali, efecutandu-se incizii paralele cu marginile orificiului in maniera procedeului Ed. Quenu. Lambourile se rastoarna pe linie mediana si prin sutura marginilor se inchide bresa parietala.Procedeul Lamson este utilizat in eventratiile paramediane si presupune consolidarea peretelui abdominal cu un lambou aponevrotic format din foita anterioara a tecii muschiului drept abdominal alaturat, care se rastoarna peste defectul parietal.

Muchii feeiMuchii feei sunt muchi subcutanai, mai poart denumirea i de muchii expresiei faciale i sunt reprezentai de:

- Muchii fantei palpebrale: o Muchiul orbicularul ochiului; o Muchiul corrugator supercili; o Muchiul depressor supercili;

- Muchii nazali: o Muchiul procerus; o Muchiul nazal; o Muchiul depressor al septului nazal;

- Muchii peribucali: o Muchiul orbicularul gurii; o Muchiul buccinator; o Muchiul ridictor al buzei superioare i al aripei nasului; o Muchiul ridictor al buzei superioare; o Muchii mic i mare zigomatic ; o Muchiul ridictor al unghiului gurii;

o Muchiul rizorius; o Muchiul cobortor al unghiului gurii; o Muchiul cobortor al buzei inferioare; o Muchiul mental; o Muchiul platisma; o Muchiul incisiv al buzei superioare; o Muchiul incisiv al buzei inferioare; o Muchiul transvers al brbiei.

Muschii fetei

1. Muchii fantei palpebrale

Muchiul orbicular al ochiuluieste un muchi circular localizat la nivelul circumferinei fantei palpebrale, n profunzimea pleopelor.

Origine: prezint dou pari, una palpebral i una orbital. Pentru poriunea palpebral, originea este la nivelul crestei lacrimale posterioare i la nivelul ligamentului palpebral medial. Pentru poriunea orbital, originea este la nivelul poriunii nazale a osului frontal, procesului frontal al osului maxilar, crestei lacrimale posterioare i ligamentului palpebral medial. Inserie: este i ea diferit, n funcie de poriunea palpebral i cea orbital. Pentru poriunea palpebral, inseria este la nivelul ligamentului palpebral lateral, iar pentru poriunea orbital, fibrele musculare sunt dispuse sub form de semicerc la nivelul pleoapei superioare. Inervaia este asigurat prin intermediul ramurei temporale a nervului facial. Vascularizaia este realizat de arterele palpebrale.

Aciunile muchiului orbicular al ochiului sunt enumerate n cele ce urmeaz: - nchiderea voluntar a pleoapelor; - Permiterea scurgerii secreiilor lacrimale la nivelul meatului inferior prin dilatarea sistemului canalicular; - Realizarea ridurilor de la nivelul unghiului lateral al ochiului; - Realizarea cutelor verticale de la nivelul rdcinii nasului.

Muchiul corrugator supercili Originea sa este la nivelul poriunii mediale a arcului superciliar. Inseria este la nivelul pielii regiunii sprncenare, n poriunea mijlocie. Aciunile ndeplinite de acest muchi sunt reprezentate de: - Formarea de cute verticale intersprncenare; - Coborrea sprncenei n jos i medial. Vascularizaia este realizat de ctre artera oftalmic. Inervaia este data de ramul temporal din nervul facial.

Muchiul depressor supercili Originea acestu muchi este la nivelul orbicularului ochiului i anume la nivelul poriunii orbitale a acestuia. Inseria este la nivelul pielii i esutului celular subcutanat al sprncenei. Vascularizaia este realizat de ctre artera oftalmic, iar inervaia prin intermediul ramurilor temporale i zigomatice a nervului facial.

2. Muchii nazali

Muchiul procerusprezint dou poriuni: una superioar i una inferioar cu origini diferite.

Origine: pentru poriunea inferioar, originea este la nivelul prii inferioare a osului nazal, iar pentru poriunea superioar, originea este la nivelul cartilajului nazal lateral.

Inseria este la nivelul pielii regiunii frontale, intersprncenar. Aciunile realizate de muchiul procerus sunt reprezentate de: - Coborrea sprncenii n poriunea medial; - Producerea de cute transversale la nivelul rdcinii nasului. Vascularizaia este realizat prin artera facial, iar inervaia este dat de ramul bucal superior al nervului facial.

Muchiul nazaleste la rndul lui alctuit din dou pri: una transvers i una alar.

Origine: pentru partea transvers, originea este la nivelul feei anterioare a maxilei, lateral de incizura nazal, iar pentru partea alar, originea este tot la nivelul feei anterioare a maxilei, ns inferior i medial fa de partea transvers. Inseria este la nivelul prii cartilaginoase a aripii nazale pentru partea transvers i la nivelul prii mobile a septului nazal pentru partea alar. Aciunile realizate de muchiul nazal sunt reprezentate de: - Pentru poriunea transvers: comprim narinele, coboar cartilajul nazal; - Pentru poriunea alar: coboar aripa nasului inferior i lateral, realiznd dilatarea

narinelor. Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia de ramurile bucale superioare din nervul facial.

Muchiul depressor al septului nazal Originea este la nivelul feei anterioare a maxilei, superior fa de incisivul central. Inseria se realizeaz la nivelul poriunii mobile a septului nazal. Acioneaz alturi de poriunea alar a muchiului nazal i realizeaz dilatarea narinelor. Vascularizaia este realizat prin intermediul arterei faciale, iar inervaia prin ramurile bucale superioare din nervul facial.

3. Muchii peribucali

Muchiul orbicular al guriiprezint dou poriuni reprezentate de partea labial i partea marginal.

Origine: - pentru partea labial, originea este la nivelul modiolului, dar primete i fibre directe pentru buza superioar din muchii buccinator i cobortor al unghiului gurii, iar pentru buza inferioar din muchii buccinator, ridictor al unghiului gurii i mare zigomatic; - Pentru partea marginal, originea este la nivelul modiolului. Inseria: - Pentru partea labial se realizeaz la nivelul esutului conjunctiv subcutanat i dermului pielii de la nivelul: o anului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, ncrucindu-se cu cel de parte opus (pentru buza superioar); o pn la nivelul anului mentonier, pentru buza inferioar. - Pentru partea marginal, inseria este la nivelul roului buzelor, ncrucindu-se cu cele de parte opus. Aciunea muchiului orbicular al gurii este de a strnge buzele. Vascularizaia este realizat prin intermediul arterelor labiale superioar i inferioar, ce sunt ramuri din artera facial, iar inervaia este data de ramul nervos bucal inferior i mandibular marginal din nervul facial.

Muchiul buccinatorOriginea este: - La nivelul proceselor alveolare ale mandibulei i maxilei, corespunztor molarilor; - La nivelul marginii anterioare a rafeului pterigomandibular ce l desparte de constrictorul superior al faringelui. Inseria este la nivelul: - Submucoasei buzelor i obrazului pentru fibrele maxilare i mandibulare; - La nivelul modiolului pentru fibrele pterigomandibulare ce se intersecteaz la acest nivel. Aciune: - Realizeaz masticaia; - Trage mucoasa obrajilor spre exterior, mpiedicnd prinderea ei n timpul masticaiei;

- Particip la suflat (pentru cei ce cnt la instrumente de suflat). Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia prin intermediul ramului bucal inferior profund din nervul facial.

Muchiul ridictor al buzei superioare i aripii nasuluiprezint dou fascicule: unul medial i unul lateral.

Originea este la nivelul procesului frontal al maxilei. Inseria este: - la nivelul cartilajului alar i pielii subiacente pentru fasciculul medial; - la nivelul poriunii laterale a buzei superioare i n partea superioar a anului nazolabial pentru fasciculul lateral. Aciune: - Pentru fasciculul medial: dilatarea narinelor; - Pentru fasciculul lateral: ridicarea i rsfrngerea buzei superioare. Vascularizaia este realizat de ctre artera facial, iar inervaia de ramul bucal superior profund al nervului facial.

Muchiul ridictor al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei i osului zigomatic, superior fa de orificiul infraorbitar. Inseria este la nivelul muchilor buzei superioare. Aciunea lui este de a ridica buza superioar. Vascularizaia este realizat de ctre artera facial, iar inervaia de ramul bucal superior profund al nervului facial.

Muchiul mic zigomaticOriginea este la nivelul feei laterale a osului zigomatic, iar inseria este la nivelul musculaturii buzei superioare. Aciune: ridic buza superioar. Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muchiul mare zigomatic Originea este la nivelul feei laterale a osului zigomatic, iar inseria la nivelul modiolului. Aciune: ridic unghiul gurii n sus i lateral. Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia este realizat de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muchiul ridictor al unghiului gurii Originea este la nivelul fosei canine, iar inseria este la nivelul modiolului i anului nazolabial. Aciunea sa este de a ridica unghiul gurii i de a adnci anul nazolabial. Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia de ramul bucal superior profund din nervul facial.

Muchiul rizoriusOriginea este la nivelul arcului zigomatic, iar inseria la nivelul modiolului. Aciunea sa este de a realiza rsul i expresiile faciale. Vascularizaia este realizat prin intermediul arterei faciale, iar inervaia prin ramurile bucale ale nervului facial.

Muchiul cobortor al unghiului guriiOriginea este la nivelul mandibulei, iar inseria este la nivelul modiolului. Aciunea sa este de a cobor n jos i lateral unghiul gurii, de a orizontaliza anul mentolabial i de a aplatiza anul bucolabial. Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia de ramura mandibular marginal din nervul facial.

Muchiul cobortor al buzei inferioare Originea este la nivelul liniei oblice a mandibulei, iar inseria la nivelul pielii brbiei i mucoasei buzei inferioare. Aciunea sa este de a cobor buza inferioar. Vascularizaia este realizat de ctre artera facial, iar inervaia este dat de ramul nervos mandibular marginal din facial.

Muchiul mental Originea este la nivelul feei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor, iar inseria la nivelul pielii brbiei. Aciunea sa este de a: - Ridic buza inferioar; - Realizeaza anul mentolabial; - ncrei pielea brbiei. Vascularizaia este realizat de artera facial, iar inervaia de ramul mandibular marginal din facial.

Muchiul platismaOriginea este la nivelul fasciei muchiului mare pectoral i a muchiului deltoid. Inseria este la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei inferioare, la nivelul modiolului i pielii regiunii inferioare a feei. Aciunile muchiului platisma sunt reprezentate de: - Coborrea mandibulei, a buzei inferioare i a unghiului gurii; - Realizarea de pliuri la nivelul pielii gtului. Vascularizaia este realizat de ctre artera facial i de ctre artera subclavie. Inervaia este realizat de ramul cervical al nervului facial.

Muchiul incisiv al buzei inferioareOriginea sa este la nivelul mandibulei, sub incisivul lateral. Inseria sa este la nivelul modiolului.

Muchiul incisiv al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei, deasupra incisivului lateral. Inseria este la nivelul modiolului.

Muchiul transvers al brbiei

DiafragmulDiafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati anatomice si functionale, diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si de granita, ce necesita indeosebi rezolvare chirurgicala.

Anatomia diafragmuluiDiafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea diafragmatica pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale.

Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una verticala, musculara.

Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. Orificiul are forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia sangelui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-perocardice Teutleben.

Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni, sternala, costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin

care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.

Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos. Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se continua cu tesutul conjunctiv preperitoneal.

Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare care pleaca de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stang, ai diafragmului. Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor L1-L3 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si median, dupa care se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul stang este mai scurt si mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stanga a incizurii vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se gaseste hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in partea anterioara si coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica. Anterior si intr-un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10, fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile vagale, anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in cavitatea abdominala. In mod conventional se considera pilierii laterali ai diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apo