Home >Documents >ANATOMIA OMULUI - umft.ro · 2 CAVITATEA TORACICĂ (Cavitas thoracis) Generalități Topografic,...

ANATOMIA OMULUI - umft.ro · 2 CAVITATEA TORACICĂ (Cavitas thoracis) Generalități Topografic,...

Date post:30-Aug-2019
Category:
View:29 times
Download:4 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 1

    Conf. univ. dr. med. Adelina Maria JIANU

    Prof. univ. dr. med. Andrei MOTOC Asist. univ. dr. med. Luminioara ROU Asist. univ. dr. med. Loredana STANA

    Asist. univ. dr. med. Cosmin ILIE

    AANNAATTOOMMIIAA OOMMUULLUUII Volumul IV: CAVITATEA TORACIC

    Semestrul II

    Ediie revizuit i adugit

    Editura Victor Babe Timioara 2018

  • Editura Victor Babe Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara Tel./ Fax 0256 495 210 e-mail: [email protected] www.evb.umft.ro Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc Colecia: MANUALE Coordonator colecie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia Rerefent tiinific: Prof. univ. dr. Anca Maria Cmpean ISBN general: 978-606-786-080-1

    ISBN vol. IV: 978-606-786-088-7 2018 Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate. Reproducerea parial sau integral a textului, pe orice suport, fr acordul scris al autorilor este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare.

  • 2

    CAVITATEA TORACIC (Cavitas thoracis)

    Generaliti Topografic, toracele aparine trunchiului, reprezentnd poriunea supe-

    rioar a acestuia. Toracele este constituit dintr-un schelet osteocartilaginos, format posterior i median de coloana vertebral toracal, anterior de stern i cartilajele costale, iar lateral de arcurile costale. Scheletul osteocartilaginos este acoperit de muchi, dispui pe mai multe planuri formnd cutia toracic.

    Cutia toracic, mpreun cu muchiul diafragma i prile moi endo-toracice delimiteaz o cavitate situat n segmentul superior al trunchiului, la nivelul toracelui: cavitatea toracic.

    Toracele (cutia toracic) are forma unui trunchi de con, aplatizat antero-posterior, cu baza mare n jos. Prezint dou orificii: unul superior, apertura tora-cic superioar (Apertura thoracis superior) i unul inferior, apertura toracic inferioar (Apertura thoracis inferior). Limitele superficiale ale toracelui sunt:

    - superior, linia cervico-toracal, o linie convenional care pornete de la nivelul incizurii jugulare a sternului, se continu pe articulaia sternoclavicular, faa superioar a claviculei, articulaia acromioclavicular i procesul spinos al vertebrei a 7-a cervical;

    - inferior, linia toraco-abdominal, o linie care pornete de la procesul xi-foid, coboar de-a lungul rebordurilor costale pn la coasta a 10-a, tre-ce prin vrfurile coastelor a 11-a i a 12-a, merge apoi pe marginea infe-rioar a coastei a 12-a pn la vrful procesului spinos al vertebrei a 12-a toracal.

    Limitele cavitii toracice nu se suprapun cu limitele superficiale care separ toracele de segmentele vecine. Cavitatea toracic este cuprins ntre dou planuri:

    - superior, un plan convenional ce trece prin apertura toracic superioar; este un plan oblic ce rspunde anterior incizurii jugulare sternale, iar posterior vrfului procesului spinos al vertebrei a 7-a cervical;

    - inferior, un plan oblic ce trece anterior prin vrful procesului xifoidian, iar posterior prin vrful procesului spinos al vertebrei a 12-a toracal.

    Aceste limite ale cavitii toracice sunt teoretice i destul de inexacte, deoarece prin apertura toracic superioar exist o comunicare larg a cavitii toracice cu baza gtului. Lateral, datorit nclinaiei anterioare a planului aperturii superioare toracale, vrfurile plmnilor peste care trece cupola pleurei parietale cervicale urc spre baza gtului, depind clavicula cu 2-3 cm. Median, o serie de elemente anatomice axiale, trec din regiunea cervical spre cavitatea toracic i invers. Inferior, muchiul diafragma ptrunde adnc n cavitatea toracic i realizeaz o delimitare incomplet ntre cavitatea toracic i cavitatea abdomino-pelvin. Privind dinspre anterior proiecia

  • 3

    cupolei diafragmatice se realizeaz deasupra arcurilor costale, astfel organele situate n etajul abdominal superior, dei sunt situate n cavitatea abdominal prezint raporturi cu pereii toracelui.

    Anatomo-topografic, cavitatea toracic prezint trei regiuni distincte: - o regiune median, regiunea mediastinal: mediastinul - dou regiuni laterale, regiunile pleuropulmonare: dreapt i stng.

    MEDIASTINUL (Mediastinum) Definiie, generaliti Mediastinul sau regiunea mediastinal reprezint regiunea median a

    cavitii toracice, avnd forma unui trunchi de con cu baza mare situat inferior.

    Etimologic, mediastinum (lb. latin) nseamn ceea ce st n mijloc. Aceast denumire corespunde, deoarece mediastinul este un compartiment aezat ntre cele dou regiuni pleuropulmonare, ntins cranio-caudal ntre apertura toracic superioar i muchiul diafragma, iar sagital ntre plastronul sternocostal i coloana vertebral toracal. Conine un complex de organe ale aparatelor respirator, digestiv i cardiovascular, vase sangvine, limfatice i nervi, nconjurate de esut conjunctiv.

    Forma i dimensiunile regiunii mediastinale variaz cu vrsta i tipul constituional. Acestea, precum i poziia sa pot varia i n funcie de defor-maiile coloanei vertebrale toracale, diferite stri patologice ale coninutului mediastinal sau ale regiunilor vecine.

    Limite Mediastinul are forma unui trunchi de piramid patrulater cu baza

    mare dispus inferior i prezint astfel ase perei: - anterior plastronul sternocostal; - posterior coloana vertebral toracal; - superior apertura toracic superioar; - inferior muchiului diafragma; - lateral (dreapta i stnga) pleurele mediastinale. Peretele superior, nclinat, este format de plastronul sternocostal,

    respectiv: faa posterioar a sternului, faa endotoracic a articulaiilor sternocondrale i a primelor apte perechi de cartilaje costale i spaiile intercondrale corespunztoare.

  • 4

    Peretele posterior este cel mai lung perete al mediastinului. Datorit cifozei toracale fiziologice este concav spre anterior. Este constituit pe linia median de faa anterioar a corpurilor vertebrale i a discurilor intervertebrale toracale, iar lateral (spre dreapta i stnga), de faa anterioar a articulaiilor costovertebrale i costotransversare.

    Peretele superior este reprezentat de planul convenional ce trece prin apertura toracic superioar, la acest nivel mediastinul comunicnd larg cu spaiile de la baza gtului. Acest plan este orientat orizontal la nou-nscut, devenind oblic odat cu naintarea n vrst. Astfel, la adult formeaz un unghi ascuit de aproximativ 35-45 cu planul orizontal.

    Peretele inferior este format de poriunea mijlocie a muchiului

    diafragma. Pereii laterali (drept i stng) sunt formai de cele dou pleure

    mediastinale. Anatomia topografic a mediastinului De-a lungul timpului au aprut numeroase propuneri de compar-

    timentare a regiunii mediastinale. Diveri autori (anatomiti, chirurgi, etc.) au ncercat o sistematizare a coninutului mediastinal pornind fie de la raiuni pur anatomice, fie de la raiuni practice, chirurgicale sau radiologice, fie pur i simplu de la raiuni de ordin didactic.

    Sistematizarea regiunii mediastinale agreat i acceptat de Nomina Anatomica presupune mprirea mediastinului astfel:

    - o poriune mediastinal superioar (supraazigoaortic) - o poriune mediastinal inferioar (infraazigoaortic), subdivizat prin

    dou planuri frontale n trei compartimente: anterior, mijlociu i posterior.

    Planul convenional, oblic de jos n sus i dinainte-napoi, care unete unghiul sternal LOUIS cu marginea inferioar a corpului vertebrei a 4-a toracal mparte regiunea mediastinal n dou etaje: mediastinal superior (mediastinul superior) mediastinal inferior (mediastinul inferior)

    Apoi, prin dou planuri frontale: unul anterior (prepericardic), tangent la faa anterioar a pericardului fibros i altul posterior (retropericardic), tangent la faa posterioar a pericardului fibros, mediastinul inferior este mprit n trei compartimente ce se succed antero-posterior: compartimentul anterior al mediastinului inferior (mediastinul anterior) compartimentul mijlociu al mediastinului inferior (mediastinul mijlociu) compartimentul posterior al mediastinului inferior (mediastinul posterior)

  • 5

    MEDIASTINUL SUPERIOR (Mediastinum superius) Limite

    - superior: planul convenional ce trece prin apertura toracic superioar; - inferior: planul convenional care separ mediastinul superior de medi-

    astinul inferior; - anterior: faa posterioar a manubriului sternal i feele posterioare ale

    articulaiilor sternoclaviculare; - posterior: median, faa anterioar a corpurilor primelor patru vertebre

    toracale i a discurilor intervertebrale corespunztoare; lateral, poriunea superioar a anurilor costovertebrale mpreun cu primele articulaii costovertebrale i costotransversare;

    - lateral (dreapta i stnga): poriunile suprahilare ale pleurelor mediasti-nale.

    Coninut Elementele anatomice coninute de mediastinul superior sunt dispuse

    n patru planuri, dinspre anterior spre posterior: planul I (timic): loja timic ce conine timusul la copil sau vestigiile

    sale la adult. La adult, timusul este nlocuit n cea mai mare parte printr-un esut adipos, din glanda timic rmnnd doar cteva insule timice (grsimea timic WALDEYER);

    planul II (venos): conine trunchiurile venoase brahiocefalice (drept i stng), nodurile limfatice brahiocefalice, segmental superior extrapericardic al venei cave superioare, vena intercostal superioar stng (afluent al trunchiului venos brahiocefalic stng), nervii frenici (drept i stng) care coboar din regiunea cervical n torace;

    planul III (arterial): conine poriunea superioar a aortei ascendente nsoit de noduri limfatice, arcul aortei, originea ramurilor colaterale ale arcului aortei (trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotid co-mun stng, artera subclavicular stng), nervul vag stng, nervul laringeu recurent stng, nervii cardiaci care coboar spre baza inimii pentru a constitui plexurile cardiace;

    planul IV: conine poriunea toracal a traheei nsoit de nodurile limfatice traheobronice, segmentul suprabronic al esofagului toracal, vena intercostal superioar dreapt (afluent al venei azigos), nervul vag drept i canalul (ductul) toracic.

  • 6

    MEDIASTINUL INFERIOR (Mediastinum inferius) Este subdivizat prin cele dou planuri frontale n trei compartimente

    dispuse dinspre anterior spre posterior astfel: mediastinul anterior, mediastinul mijlociu, mediastinul posterior.

    Mediastinul anterior (Mediastinum anterius) Este compartimentul anterior al mediastinului inferior, turtit

    anteroposterior, fiind mai ngust n poriunea superioar datorit ptrunderii recesurilor pleurale costomediastinale ntre pericard i faa posterioar a sternului. Este situat ntre faa posterioar a plastronului sternocostal i faa anterioar a pericardului fibros.

    Limite

    - anterior: faa posterioar a corpului sternului i procesului xifoidian; - posterior: faa anterioar a pericardului fibros situat n plan frontal; - superior: ligamentul sternopericardic superior care nchide inferior loja

    timic; - inferior: fasciculele sternale i costale anterioare ale muchiului

    diafragma; - lateral (dreapta i stnga): poriunile anterioare ale pleurelor

    mediastinale. Coninut Elementele anatomice coninute de mediastinul anterior sunt situate

    ntr-o mas de esut conjunctiv fibro-adipos: ligamentele sternopericardice (superior si inferior); noduri limfatice ale cilor toracice interne; vasele toracice interne; uneori, esut timic ectopic.

    Mediastinul mijlociu (Mediastinum medium) Este compartimentul mijlociu al mediastinului inferior

    (cardiopericardic), fiind cel mai extins compartiment deoarece conine inima, cel mai voluminos organ mediastinal, nvelit n dublul su sac pericard. Datorit poziiei inimii, mediastinul mijlociu este mpins ctre stnga.

  • 7

    Limite - anterior: un plan frontal tangent la faa anterioar a pericardului fibros; - posterior: un plan frontal tangent la faa posterioar a pericardului

    fibros; - superior: planul anatomic care unete unghiul sternal LOUIS cu

    marginea inferioar a corpului vertebrei a 4-a toracal; - inferior: foliola anterioar a centrului tendinos (centrum tendineum) al

    muchiului diafragma; - lateral (dreapta i stnga): pleurele mediastinale amprentate de inim.

    La nivelul jonciunii pereilor laterali cu peretele inferior se realizeaz reflectarea pleurelor mediastinale pe faa superioar a diafragmei, devenind pleure frenice. La nivelul acestor linii de reflexie se formeaz cele dou recesuri frenomediastinale, drept i stng.

    Coninut Elementele anatomice coninute de mediastinul mijlociu:

    inima nvelit de dublul sac pericardic; poriunile intrapericardice ale vaselor mari (aorta ascendent, trunchiul

    arterial pulmonar, vena cav superioar); arterele i venele pulmonare; bifurcaia traheei i bronhiile principale; poriunea terminal a venei azigos; nervii frenici; vasele pericardofrenice; nodurile limfatice traheobronice; plexul cardiac, cuprins ntre bifurcaia trunchiului arterial pulmonar i

    bifurcaia traheei.

    Mediastinul posterior (mediastinum posterius) Este compartimentul posterior al mediastinului inferior i se ntinde

    ntre pericardul fibros i coloana vertebral. Limite

    - anterior: un plan frontal tangent la faa posterioar a pericardului fibros; - posterior: median, faa anterioar a coloanei vertebrale n poriunea

    cuprins ntre T5 i L2, iar lateral, poriunile corespunztoare ale anurilor costovertebrale;

    - superior: planul anatomic care unete unghiul sternal LOUIS cu marginea inferioar a corpului vertebrei a 4-a toracal;

    - inferior: se prelungete profund ntre coloana vertebral i poriunea vertical posterioar a muchiului diafragma (poriunea lombar), formnd un unghi diedru cu deschiderea superioar, numit sinusul vertebrodiafragmatic (spaiul inframediastinal posterior ROSSI);

    - lateral (dreapta i stnga): poriunile posterioare ale pleurelor mediastinale.

  • 8

    Coninut Elementele anatomice coninute de mediastinul posterior se dispun

    dinainte spre napoi n patru planuri:

    planul I (planul pediculilor pulmonari): conine cei doi pediculi pulmonari (drept i stng) constituii de fiecare parte din:

    - bronhia principal; - artera pulmonar; - venele pulmonare; - vasele bronice; - nodurile limfatice bronhopulmonare; - vasele limfatice pulmonare; - plexul nervos pulmonar. ntre pediculii pulmonari i muchiul diafragma se ntind ligamentele triunghiulare ale plmnilor (ligamentele pulmonare) i se constituie spaiile interfrenopediculare (drept i stng).

    planul II (planul esofagian): conine esofagul subbronic nsoit de cei

    doi nervi vagi (drept i stng) care furnizeaz o serie de ramuri ce se anastomozeaz, constituind plexul vagal periesofagian.

    planul III (planul prevertebral sau azigoaortic): conine aorta descendent toracal situat anterior i spre stnga coloanei vertebrale, vena azigos situat anterior i spre dreapta coloanei vertebrale, canalul (ductul) toracic care urc anterior de coloana vertebral, pe linia median ntre cele dou vase.

    planul IV (planul laterovertebral): conine vena hemiazigos i vena hemiazigos accesorie situate napoia aortei descendente toracale, vasele intercostale posterioare, lanurile simpatice toracale i nervii splanhnici abdominali. Cu excepia venelor hemiazigos, toate elementele anatomice coninute n acest plan sunt acoperite de fascia endotoracic i de pleurele costale.

  • 9

    COMUNICRILE MEDIASTINULUI Lateral mediastinul comunic cu regiunile pleuropulmonare prin

    intermediul pediculului pulmonar: trimite spre plmn:

    - bronhiile principale; - arterele pulmonare; - arterele bronice; - filete nervoase.

    primete dinspre plmn: - venele pulmonare; - venele bronice; - vase limfatice.

    Superior mediastinul comunic larg cu baza gtului prin intermediul aperturii toracale superioare:

    trimite spre gt: - ramuri arcului aortei;

    primete din regiunea cervical: - venele jugulare; - traheea; - esofagul; - nervul frenic; - fasciile cervicale.

    Inferior mediastinul comunic cu abdomenul prin orificiile diafragmatice:

    trimite spre abdomen: - artera aorta; - esofagul; - nervi.

    primete dinspre abdomen: - vena cav inferioar; - canalul (ductul) toracic; - venele sistemului azigos.

    Privind regiunea mediastinal n ansamblu, toate elementele anatomice

    coninute sunt nconjurate de un esut conjunctiv adipos, care poate condensa i s formeze o teac: perivascular, periesofagian, peritraheal.

    Toate etajele i compartimentele mediastinale comunic ntre ele, in special superior de pediculii pulmonari, de o parte i de alta a traheii, la nivelul croselor vasculare (T4).

  • 10

    PERICARDUL (Pericardium)

    Este un sac fibroseros care acoper inima i originea sau terminaia

    vaselor mari care vin i pleac de la aceasta. Pericardul este alctuit din dou componente:

    - o poriune extern, superficial de constituie fibroas, pericardul fibros (Pericardium fibrosum);

    - o poriune intern, profund de constituie seroas, pericardul seros (Pericardium serosum). PERICARDUL FIBROS Are forma unui sac de constituie fibroas, cu baza orientat inferior la

    muchiul diafragma i vrful orientat superior spre originea trunchiului brahiocefalic.

    Este uor turtit dinainte napoi i prezint o baz, un vrf i patru fee (anterioar, posterioar, lateral dreapt i lateral stng).

    Pericardul fibros este fixat de structurile anatomice vecine printr-o serie de ligamente care se mpart n principale (mai puternice) i accesorii (mai slabe).

    Ligamentele principale sunt reprezentate de:

    Ligamentele sternopericardice (Ligg. sternopericardiaca) (Luschka): - ligamentul sternopericardic superior, de form triunghiular,

    cu vrful la pericard i baza evazat pe manubriul sternal, primele dou cartilaje costale i articulaia sternocosto-clavicular.

    - ligamentul sternopericardic inferior leag pericardul fibros de baza procesului xifoidian.

    Acest ligament particip la delimitarea spaiului frenopericardosternal (Barbier). Acesta conine franjuri grsoi i noduri limfatice supraretroxifoidiene i comunic cu spaiul preperitoneal prin 3 fante diafragmatice: una median prin care trec vase limfatice i dou laterale strbtute de vasele toracice interne. Ligamentele frenopericardice (Ligg. phrenicopericardiaca):

    - ligamentul frenopericardic anterior, cel mai puternic, unete marginea anterioar a bazei pericardului cu centrul frenic al muchiului diafragma.

    - ligamentele frenopericardice laterale, drept i stng, flancheaz segmentul toracic al venei cave inferioare.

    Ligamentele vertebropericardice (Ligg. vertebropericardiaca), drept i stng, continu lamele sagitale de la nivelul gtului.

  • 11

    Ligamentele accesorii leag pericardul de organele vecine i sunt reprezentate de: Ligamentul tiropericardic (fascia lui Godman); Ligamentul traheobronhopericardic; Ligamentul esofagopericardic (ligamentul lui Treitz).

    ntre pericard i esofag se delimiteaz spaiul frenopericardoesofagian (Portal) ce conine noduri limfatice.

    Raporturile pericardului fibros Vrful prezint o prelungire n dreptul originii trunchiului

    brahiocefalic (conul lui Haller) i prezint raporturi cu: - arcul aortic; - bifurcaia traheei; - nervul laringeu recurent stng; - nodurile limfatice intertraheobronhice.

    Baza ader de muchiul diafragma, prin intermediul cruia vine n

    raport cu: - lobul stng al ficatului; - fornixul gastric.

    n poriunea anterioar a bazei pericardului fibros se formeaz dou anastomoze:

    - una arterial ntre arterele frenice superioare; - alta nervoas (Hirschfeld) ntre nervii frenici.

    Faa anterioar vine n raport cu:

    - plastronul sternocostal, n alctuirea cruia intr: sternul, cartilajele costale, spaiile intercostale, muchii intercostali;

    - muchii transveri ai toracelui; - vasele toracice interne; - nodurile limfatice ale cii toracice interne; - recesurile costomediastinale anterioare; - marginile anterioare ale plmnilor; - ligamentele sternopericardice; - spaiul frenopericardosternal cu coninutul su.

    Faa posterioar este n raport cu:

    - esofagul i nervii vagi; - spaiul frenopericardoesofagian; - ligamentele vertebropericardice; - ligamentul esofagopericardic; - recesurile mediastinale pre i retroesofagiene; - ligamentul interpleural (Morosow); - aorta descendent toracic; - ductul toracic; - vena azigos i venele hemiazigos;

  • 12

    - lanurile simpatice toracice; - vertebrele cardiace (T5-T8).

    Feele laterale prezint raporturi cu:

    - vasele frenice superioare; - nervii frenici; - pleurele mediastinale; - feele mediastinale ale plmnilor.

    PERICARDUL SEROS Este format din dou foie:

    o foi parietal (lamina parietalis) care cptuete pericardul fibros; o foi visceral (lamina visceralis) sau epicardul (epicardium) care

    nvelete inima. Cele dou foie se continu una cu cealalt de-a lungul a dou linii de

    reflexie, una n jurul pediculului arterial i alta n jurul pediculului venos al inimii.

    ntre cele dou foie se afl un spaiu virtual numit cavitate pericardic (Cavum pericardii), ce conine o lam fin de lichid pericardic. Cavitatea pericardic poate deveni real n cazuri patologice (acumulare de snge, puroi, limf etc.).

    Linia de reflexie a pericardului seros n jurul pediculului arterial Pediculul arterial este format din aorta ascendent i trunchiul

    pulmonar. Linia de reflexie pornete de pe flancul drept al aortei, coboar pe faa anterioar a aortei ascendente, pe faa anterioar a trunchiului pulmonar, cruia i ocolete flancul stng, trece pe faa sa posterioar, urc spre dreapta pe faa posterioar a aortei pn aproape de trunchiul brahiocefalic de unde s-a plecat.

    Linia de reflexie a pericardului seros n jurul pediculului venos Pediculul venos este format din cele dou vene cave i cele patru vene

    pulmonare. Linia de reflexie, urmrit de pe flancul stng al venei cave superioare, coboar spre dreapta pe faa anterioar a venei cave superioare, trece pe faa sa posterioar, descinde de pe faa posterioar a atriul drept, trecnd anterior de venele pulmonare drepte. De la vena pulmonar dreapt inferioar coboar pn la vena cav inferioar, trecnd pe faa anterioar a acestei vene. Urc napoia venelor pulmonare drepte i de la vena pulmonar dreapt superioar trece transversal spre vena pulmonar stng superioar formnd foia inferioar a mezoului inimii. Coboar napoia venelor pulmonare stngi, trece pe sub marginea inferioar a venei pulmonare stngi inferioare i urc pe faa anterioar a venelor pulmonare stngi. Ocolete vena pulmonar stng superioar se orienteaz transversal formnd foia superioar a mezoului inimii i se termin pe flancul stng al venei cave superioare, de unde s-a pornit.

  • 13

    Sinusul transvers al pericardului (Sinus transversus pericardii) (sinusul transvers al lui Henle sau canalul lui Theile) este un coridor transversal, n partea superioar a cavitii pericardice i are forma unei prisme triunghiulare cu trei perei i dou orificii:

    - peretele anterior este format de feele posterioare ale aortei (n dreapta) i trunchiului pulmonar (n stnga);

    - peretele posterior corespunde feelor anterioare ale atriilor; - peretele superior este reprezentat de artera pulmonar dreapt; - orificiul drept este delimitat de vena cav superioar, aorta

    ascendent i auriculul drept; - orificiul stng este delimitat de trunchiul pulmonar, artera pulmonar

    stng i auriculul stng. Prin cele dou orificii, sinusul transvers comunic cu cavitatea

    pericardic. Sinusul oblic al pericardului (Sinus obliquus pericardii) (fundul de

    sac al lui Haller) este situat napoia atriului stng, ntre pediculul venos drept i cel stng, sub mezoul inimii care l separ de sinusul transvers.

    Se mai descriu i alte recesuri sau funduri de sac ale pericardului, cu

    rol n chirurgia cardiac: foseta retrocav - se afl napoia venei cave superioare; recesul interpulmonar drept ntre cele dou vene pulmonare

    drepte; recesul pulmonar stng ntre artera pulmonar stng i vena

    pulmonar stng superioar; recesul interpulmonar stng ntre cele dou venepulmonare stngi; recesul dintre vena pulmonar dreapt i vena cav inferioar.

    ntre artera pulmonar stng i vena pulmonar stng superioar se gsete plica venei cave stngi (Plica venae cavae sinistrae) (plica lui Marshall), un repliu al pericardului seros, n marginea liber a cruia se afl o mic ven ce reprezint un vestigiu al venei cave superioare stngi din viaa embrionar.

    . Vascularizaia i inervaia Arterele pericardului sunt reprezentate de ramuri ce provin din:

    artera toracic intern, respectiv: - artera pericardic anterosuperioar; - artera pericardic anteroinferioar; - arterele pericardice laterale;

    artera frenic superioar: - ramuri pericardice (anterioar i posterioar);

    artera frenic inferioar: - ramuri pericardice inferioare; arterele bronhice i esofagiene: - ramuri pericardice accesorii.

  • 14

    Venele pericardului dreneaz astfel: de la baza pericardului - spre venele toracice interne; de la feele anterioar i laterale - spre venele frenice superioare i

    trunchiurile venoase brahiocefalice; de la faa posterioar - spre vena azigos i venele hemiazigos.

    Limfaticele pericardului dreneaz limfa spre nodurile limfatice

    intertraheobronhice i frenice. Inervaia pericardului este asigurat de simpaticul toracic, nervii

    vagi i fibre din nervul frenic drept.

  • 15

    INIMA (Cor) Inima sau cordul este un organ musculocavitar cu rol de pomp

    aspiratoare-respingtoare n cadrul sistemului circulator. Inima este format din trei straturi:

    stratul extern epicardul, aparine pericardului; stratul mijlociu muscular miocardul; stratul intern endocardul, care cptuete cavitile inimii.

    Situaie Inima mpreun cu pericardul este situat n torace, ntre cele dou

    regiuni pleuropulmonare, imediat deasupra diafragmei. Ocup compartimentul mijlociu al etajului inferior al mediastinului, dou treimi la stnga liniei mediane i o treime la dreapta liniei mediane.

    Forma Inima are forma unui con turtit culcat oblic, cu vrful orientat antero-

    inferior i spre stnga, iar baza postero-superior i spre dreapta. Axul inimii unete mijlocul bazei cu vrful inimii i este orientat de sus n jos, postero-anterior i de la dreapta spre stnga.

    Inima extras din cavitatea toracic se orienteaz cu ajutorul crucii venoase (Beninghoff) ce rezult din ntretierea unei linii verticale ce unete cele dou vene cave, superioar i inferioar, cu o linie orizontal ce trece ntre venele pulmonare superioare i cele inferioare, drepte i stngi.

    Dimensiuni n general dimensiunile inimii variaz n funcie de sex, vrst, talie i

    tipul constituional. n medie sunt de aproximativ 10 cm lungime, 12 cm lime, 14 cm grosime i 8 cm nlime.

    Greutatea la adult variaz ntre 250-300 grame. Consistena este ferm. Culoarea este roietic cu o tent albstruie n partea dreapt. Conformaie extern i raporturi Conform NA, inima prezint: un vrf, o baz i patru fee:

    sternocostal (anterioar), diafragmatic (inferioar) i dou fee pulmonare, dreapt i stng.

    Suprafaa extern a inimii este strbtut de o serie de anuri:

    anul atrioventricular sau coronar (Sulcus coronarius) este dispus circular, fiind ntrerupt anterior de emergena aortei i a trunchiului pulmonar. mparte feele inimii ntr-o poriune atrial ctre baz i alta ventricular spre vrful inimii. Acestuia i se descriu o poriune anterioar (anul atriventricular sau coronar anterior) i o poriune posterioar (anul atrioventricular sau coronar posterior).

  • 16

    Atriile sunt separate de anul interatrial anterior i respectiv, posterior, iar ventriculii de anul interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior) i respectiv, posterior (Sulcus interventricularis posterior). anurile interatriale i interventriculare formeaz anul longitudinal care separ inima n dou segmente: unul drept, venos i altul stng, arterial. Cu excepia anului interatrial, celelalte conin vase, acoperite de esut

    adipos. Raporturi Raporturile inimii se realizeaz cu elementele anatomice nvecinate

    prin intermediului pericardului. Vrful inimii (Apex cordis) este orientat antero-inferior i spre stnga

    i corespunde vrfului ventriculului stng. El se gsete n spaiului V intercostal stng, pe linia medio-clavicular. La acest nivel se simte ocul apexian.

    Baza inimii (Basis cordis) aparine celor dou atrii. Este orientat

    postero-superior i spre dreapta. anul interatrial posterior o mparte n dou poriuni: cea stng aparine atriului stng i prezint orificiile celor patru vene

    pulmonare (dou drepte i dou stngi). Aceast poriune prezint raporturi cu: - esofagul i nervii vagi; - aorta toracic; - vena azigos i venele hemiazigos; - ductul toracic; - lanurile simpatice toracice; - nodurile limfatice periesofagiene; - recesurile pleurale preesofagiene i retroesofagiene; - ligamentele esofagopericardice i vertebropericardice; - vertebrale toracale T5-T8 (vertebrele cardiace Giacomini).

    cea dreapt aparine atriului drept i prezint orificiile celor dou

    vene cave, superioar i inferioar. Extremitile drepte ale orificiilor venelor cave sunt unite printr-un an terminal (Sulcus terminalis) care corespunde n interior crestei terminale. Aceast poriune prezint raporturi cu: - pleura i faa mediastinal a plmnului drept; - nervul frenic drept; - vasele frenice superioare drepte.

  • 17

    Faa sternocostal (Facies sternocostalis) prezint la rndul ei dou segmente: segmentul superior cuprinde dinspre anterior spre posterior

    urmtoarele planuri formate de: - planul I - cele dou auricule, drept i stng; - planul al II-lea - aorta i artera pulmonar; - planul al III-lea - sinusul transvers Henle; - planul al IV-lea - pereii atriilor.

    segmentul inferior este separat de segmentul superior prin anul atrioventricular. anul interventricular anterior strbate acest segment i l mparte n dou zone: - zona dreapt, mai mare, corespunde ventriculului drept; - zona stng mai mic, corespunde ventriculului stng.

    Faa sternocostal vine n raport cu: - pielea i esutul celular subcutanat; - glanda mamar stng i muchiul pectoral mare stng; - plastronul sternocostal (stern, cartilaje costale, spaii intercostale,

    muchii intercostali, pachetele vasculonervoase intercostale); - muchii triunghiulari ai sternului; - vasele toracice interne i nodurile limfatice ale cii toracice

    interne; - timusul, la copil, sau insule de esut timic, la adult; - recesurile pleurale costomediastinale anterioare i marginile

    anterioare ale plmnilor. Faa diafragmatic (Facies diaphragmatica) este strbtut de anul

    atrioventricular care o mparte dou segmente: segmentul anterior, ventricular, strbtut de anul interventricular

    posterior ce delimiteaz dou zone: - una drepat, mai mic, ce aparine ventriculului drept; - alta stng, mai mare, ce corespunde ventriculului stng.

    segmentul posterior atrial format din cele 2 atrii separate de anul interatrial. Segmentul atrial se continu fr o limit precis cu baza inimii. Faa diafragmatic vine n raport cu muchiul diafragma i prin

    intermediul acestuia, cu lobul stng al ficatului i cu fornixul stomacului. Faa pulmonar stng (Facies pulmonaris sinistra) prezint dou

    segmente separate de anul atrioventricular: segmentul anteroinferior ventricular ce corespunde ventriculului stng; segmentul posterosuperior atrial ce corespunde atriului stng i

    auriculului stng. Are raporturi prin intermediului pericardului cu: - faa mediastinal a plmnului stng; - pleura mediastinal stng; - nervul frenic stng i vasele frenice superioare stngi.

  • 18

    Faa pulmonar dreapt (Facies pulmonaris dextra) corespunde peretelui atriului drept. Prin intermediului pericardului, prezint raporturi cu:

    - faa mediastinal a plmnului drept; - pleura mediastinal dreapt.

    Marginea dreapt (Margo dexter) este ascuit i se ntinde de la

    vrful inimii pn la orificiul venei cave inferioare. Ea repauzeaz pe muchiul diafragma.

    Marginile stngi (anterioar i posterioar) (Margo sinister anterior

    et margo sinister posterior) separ faa pulmonar stng de feele vecine. Conformaia intern Inima este mprit de un sept longitudinal numit septul cardiac n

    dou jumti: inima dreapt, venoas; inima stng, arterial.

    Fiecare jumtate este submprit la rndul ei n dou compartimente: - atriul (Atrium cordis) spre baza inimii; - ventriculul (Ventriculus cordis) spre vrful inimii.

    Atriile sunt separate de ventriculi prin septul atrioventricular. Septul cardiac prezint o poriune superioar, septul interatrial care separ ntre ele cele dou atrii i o poriune inferioar, septul interventricular ce separ ntre ei cei doi ventriculi.

    Atriile Sunt caviti de form neregulat cuboidal, situate spre baza inimii i

    separate ntre ele prin septul interatrial (Septum interatriale). Fiecare atriu comunic cu ventriculul de partea respectiv prin orificiul atrioventricular. Totodat, fiecare atriu prezint cte o prelungire n form de fund de sac, numit auricul.

    Pereii atriilor sunt foarte subiri deorece i miocardul atrial este slab dezvoltat.

    Atriul drept (Atrium dextrum) Avnd form de cub i se descriu ase perei: Peretele superior prezint orificiul venei cave superioare (Ostium

    venae cavae superioris). Peretele inferior prezint:

    - orificiul venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferioris), ce prezint anterolateral valvula venei cave inferioare (Eustachio) (Valvula venae cavae inferioris);

    - orificiul sinusului coronar (Ostium sinus coronarii) prevzut anterolateral cu valvula sinusului coronar (Thebesius) (Valvula sinus coronarii);

  • 19

    - banda sinusal, o proeminen ce se ntinde de la extremitatea anteromedial a valvula venei cave inferioare pn la peretele septal i care e determinat de o formaiune conjunctiv numit tendonul lui Todaro;

    - triungiul lui Koch este o arie delimitat ntre banda sinusal, valvula sinusului coronar i valva septal a tricuspidei, n care se gsete nodul atrioventricular (Aschoff-Tawara) al miocardului embrionar.

    Peretele medial sau septal corespunde septului interatrial i prezint n poriunea mijlocie o depresiune, fosa oval (fossa ovalis), ce corespunde locului unde se afl n timpul vieii intrauterine, orificiul interatrial (foramen ovale) (Botal), prin care atriile comunic ntre ele. La natere acest orificiu se nchide. Persistena lui duce la apariia unei afeciuni numit maladia albastr. n jurul fosei ovale se afl antero-superior, un inel incomplet, limbul fosei ovale (Limbus fossae ovalis).

    Peretele anterior prezint: - orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare

    dextrum) prevzut cu valvula atrioventricular dreapt sau tricuspid (Valvula atrioventricularis dextra sive tricuspidalis), prin care se realizeaz comunicarea cu ventriculul drept;

    - orificiul de comunicare cu auriculul drept, situat la nivelul jonciunii pereilor anterior, superior i lateral.

    Auriculul drept (Auricula dextra) are form triunghiular i prelungete anterior atriul drept. mbrieaz aorta lsndu-i amprenta pe faa anterioar a acesteia. Marginea superioar a auriculului drept determin pe peretele anterior al aortei, plica preaortic.

    Peretele posterior prezint: - n poriunea mijlocie, tuberculul intervenos (Tuberculum

    intervenosum) sau torusul intercav, determinat de reflexia pericardului prin trecerea venelor pulmonare drepte;

    - lateral, creasta terminal (Crista terminalis) ce corespunde anului terminal de la baza inimii;

    - orificiile mici ale venelor cardiace mici i minime (Foramina venarum minimarum).

    Atriul stng (Atrium sinistrum) Prezint tot ase perei: Peretele superior i inferior sunt netezi, fr particulariti. Peretele anterior prezint orificiul atrioventricular stng (Ostium

    atrioventriculare sinistrum) prevzut cu valvula atrioventricular stng (bicuspid) sau mitral (Valvula atrioventricularis sinistra sive mitralis).

  • 20

    Peretele lateral prezint la jonciunea cu peretele anterior orificiul de comunicare cu auriculul stng.

    Auriculul stng (Auricula sinistra) este mai mic dect auriculul drept, are o form neregulat i mbrieaz trunchiul pulmonar.

    Peretele medial sau septal corespunde septului interatrial i prezint plica semilunar (Valvula foraminis ovalis).

    Peretele posterior prezint orificiile celor patru vene pulmonare (Ostia venarum pulmonalium), dou drepte (superioar i inferioar) i dou stngi (superioar i inferioar).

    Ventriculii Sunt situai cu baza spre atrii de care sunt desprii prin septul

    atrioventricular (Septum atrioventriculare) i vrful la vrful inimii. Sunt separai ntre ei prin septul interventricular (Septum interventriculare) care prezint dou poriuni:

    poriunea membranoas (Pars membranacea), mic, n vecintatea septului atrioventricular;

    poriunea muscular (Pars muscularis), mai groas, dispus spre vrful inimii.

    Pereii ventriculilor, n special ai ventriculului stng, sunt mult mai groi dect cei atriali, deoarece miocardul ventricular reprezint fora motrice a inimii.

    La baza fiecrui ventricul se afl dou orificii: unul atrioventricular i altul arterial (pulmonar n dreapta i respectiv aortic n stnga).

    Fiecare ventricul prezint dou compartimente: - un compartiment de recepie ce primete sngele din atrii; - un compartiment de evacuare din care sngele este mpins n

    artere. Compartimentul de evacuare al ventriculului drept are form conic i poart denumirea de con arterial sau infundibul. Cel al ventriculului stng este de form cilindric i poart denumirea de canal arterial.

    Suprafaa intern a ventriculilor prezint numeroase proeminene musculare care confer pereilor ventriculari un aspect caracteristic. Aceste reliefuri poart numele de coloanele musculare i sunt de trei ordine (I, II, III):

    coloanele musculare de ordinul I numite muchi papilari sau pilieri (Musculi papillares), au form conic cu baza la peretele ventricular i vrful spre interiorul ventriculului. De la vrf pornesc corzile tendinoase (Chordae tendinae) care leag muchii de valvulele atrioventriculare.

    coloanele musculare de ordinul II, numite i arcuri musculare (Vortex cordis) ader prin extremitile lor de peretele ventricular.

    coloanele musculare de ordinul III numite i reliefuri musculare (Trabeculae carneae) ader de peretele ventricular pe toat lungimea lor. Coloanele musculare de ordinul II i III sunt numeroase i se

    ntreptrund la vrful ventriculelor alctuind zonele cavernoase.

  • 21

    Aparatul valvular Aparatul valvular este reprezentat de valvulele atrioventriculare i

    valvulele semilunare, care au rolul de a regla sensul circulaiei sngelui. El se fixeaz pe scheletul fibros al inimii.

    Valvulele atrioventriculare permit trecerea sngelui numai dinspre

    atrii spre ventriculi. Sunt ataate orificiilor atrioventriculare, deci exist o valvul dreapt i una stng. Ele au forma unei plnii membranoase i prezint:

    o circumferin mare aderent la orificiul atrioventricular; o circumferin mic care privete spre interiorul ventriculului i care

    prezint incizuri profunde ce mpart valvula n cuspide sau valve; o fa axial n raport cu curentul sanguin; o fa parietal n raport cu peretele ventriculului.

    Pe faa parietal i pe circumferina inferioar mai mic i mai neregulat se inser corzile tendinoase.

    Valvula atrioventricular dreapt este format din trei valve (valvula tricuspid), iar valvula atrioventricular stng este format din dou valve (valvula bicuspid).

    Valvulele arteriale sau semilunare (sigmoide) permit trecerea

    sngelui numai dinspre ventricule spre artere. Au forma unui cuib de rndunic i sunt n numr de trei pentru fiecare orificiu arterial. Ele prezint:

    margine aderent la peretele arterial; o margine liber, orizontal cu lunula (Lunulae valvularum) la mijlocul

    creia se gsete un mic nodul fibros (la aort nodulul lui Arantius, la pulmonar nodulul lui Morgagni) (Noduli valvularum semilunarium);

    o fa axial n raport cu fluxul sanguin; o fa parietal n raport cu peretele arterial cu care delimiteaz

    sinusurile valvulare Valsalva (Sinus trunci pulmonaris, sinus aortae). Afectarea aparatului valvular poate duce la stenoz (ngustare) sau

    insuficien (dilatare) a orificiilor, cu repercursiuni asupra funcionrii inimii i care duce la apariia unor sufluri la ascultarea focarelor.

    Ventriculul drept (Ventriculus dexter) Are forma unei piramide triunghiulare cu o baz, un vrf i trei perei: baza corespunde septului atrioventricular i prezint dou orificii:

    - orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculares dextrum), situat inferior, este prevzut cu valvula atrioventricular dreapt, tricuspid.

    - orificiul trunchiului pulmonar (Ostium trunci pulmonalis) aezat superior precedentului, este prevzut cu trei valvule semilunare: anterioar, dreapt i stng (Valvula semilunaris anterior, dextra et sinistra). ntre cele dou orificii se afl creasta supraventricular sau pintenele lui Wolff (Crista supraventricularis).

  • 22

    vrful este situat imediat la dreapta vrfului inimii i prezint zona cavernoas.

    peretele anterior, uor concav, este prevzut cu muchiul papilar anterior (Musculus papillaris anterior).

    peretele inferior, concav, prezint muchiul papilar posterior (Musculus papillaris posterior).

    peretele medial (intern sau septal), convex, corespunde septului interventricular i prezint muchii papilari mediali sau septali (Mm. Papillares septales). Unul dintre acetia este mai mare i ntre el i muchiul papilar anterior se ntinde trabecula septomarginal (Trabecula septomarginalis) (bandeleta ansiform sau moderator band).

    Ventriculul stng (Ventriculus sinister) Are forma unui con turtit i prezint o baz, un vrf, dou margini i

    doi perei: baza corespunde septului atrioventricular i prezint dou orificii:

    - orificiul atrioventricular stng (Ostium atrioventriculare sinistrum) situat inferior, este prevzut cu valvula atrioventricular stng sau mitral (Valva atrioventricularis sinistra /mitralis).

    - orificiul aortic (Ostium aortae) aezat superior, este prevzut cu trei valve semilunare: dreapt, stng i posterioar (Valvula semilunaris dextra, sinistra et posterior).

    vrful corespunde vrfului inimii i prezint zona cavernoas. peretele lateral este concav. peretele medial sau septal corespunde septului interventricular. marginile sunt dispuse una anterior i alta posterior i la nivelul lor

    se afl muchii papilari anterior i posterior (Musculus papillaris anterior/posterior).

    Constituia anatomic a inimii Peretele inimii este format n cea mai mare parte din miocard. Acesta

    este nvelit la exterior de epicard (foia visceral a pericardului seros) i cptuit de endocard, care la nivelul vaselor mari care vin sau pleac de la inim se continu cu endoteliul vascular. Endocardul poate fi afectat patologic (endocardita).

    Miocardul este fixat pe scheletul fibros al inimii. Scheletul fibros al inimii Scheletul fibros corespunde septului atrio-ventricular. Acesta d

    inserie att aparatului valvular al inimii, ct i miocardului, att celui atrial, ct i celui ventricular. Asigur stabilitatea mecanic a inimii i realizeaz o discontinuitate funcional ntre atrii i ventriculi, excitaia trecnd dinspre atrii spre ventriculi doar prin fasciculul atrioventricular His de la nivelul trigonul fibros drept.

  • 23

    n constituia scheletului fibros al inimii intr patru inele fibroase (Lower), dou trigonuri fibroase, poriunea membranoas a septului interventricular i tendonul infundibulului (care leag orificiul pulmonar de inelul fibros al orificiului aortic).

    Orificiile atrioventriculare sunt prevzute cu valvulele atrioventriculare, n dreapta valvula tricuspid, iar n stnga valvula bicuspid (mitral).

    Orificiile arteriale sunt prevzute fiecare cu cte trei valvule semilunare, precum i dou trigonuri fibroase.

    Inelele fibroase (Anuli fibrosi) sunt: dou inele fibroase atrioventriculare, mai mari, care circumscriu

    orificiile atrioventriculare i dau inserie valvulelor atrioventriculare corespunztoare;

    dou inele fibroase arteriale, mai mici, care circumscriu orificiile arteriale (pulmonar i aortic) i dau inserie fiecare celor trei valvule semilunare.

    Trigonurile fibroase (Trigona fibrosa) sunt drept i stng. - trigonul fibros drept leag inelul fibros aortic cu cele dou inelele

    fibroase atrioventriculare; - trigonul fibros stng este mai mic dect cel drept i se gsete ntre

    inelul fibros aortic i inelul atrioventricular stng. Miocardul (Myocardium) Miocardul sau muchiul inimii cuprinde:

    miocardul embrionar; miocardul propriu-zis, cel contractil.

    Miocardul embrionar formeaz sistemul excitoconductor al inimii,

    constituit din esut embrionar sau nodal organizat n noduli, fascicule, ramuri i reele.

    Nodul sinoatrial (Nodus sinuatrialis) (Keith-Flack) se afl pe peretele posterior al atriului drept, la limita dintre poriunea sinusal i cea atrial propriu-zis.

    Nodul atrioventricular (Nodus atrioventricularis) (Aschoff-Tawara) se gsete la nivelul septului interatrial i prezint dou poriuni:

    - nodul lui Zinn, lng sinusul coronar; - capul fasciculului atrioventricular situat n poriunea incipient a

    septului interventricular. De la acesta pleac fasciculul atrioventricular. Fasciculul atrioventricular (Fasciculus atrioventricularis) pornete din

    nodul atrioventricular, se plaseaz n septul interventricular i se termin cu dou ramuri:

    - ramura dreapt (Crus dextrum) - ramura stng (Crus sinistrum).

    Reeaua subendocardic a lui Purkinje ia natere din ramificarea fasciculului atrioventricular.

  • 24

    Miocardul propriu-zis Prezint dou poriuni: atrial i ventricular. Miocardul atrial este format din fibre proprii fiecrui atriu i fibre

    comune celor dou atrii: Fibrele proprii ale atriului drept sunt reprezentate de:

    - fibrele inelare din jurul orificiilor venelor cave i orificiului sinusului coronar;

    - fasciculul terminal; - fasciculele muchilor pectinai; - fasciculele limbice care nconjoar fosa oval; - fasciculul lui Lower; - fasciculul lui Wenckebach situat ntre orificiile venelor cave.

    Fibrele proprii ale atriului stng sunt reprezentate de: - fibrele inelare din jurul orificiilor venelor pulmonare.

    Fibrele inelare din jurul orificiilor venoase de la nivelul ambelor atrii au rolul de a mpiedica refluxul sangvin prin contracia lor concomitent cu contracia miocardului atrial.

    Fibrele comune celor dou atrii se mpart n: - fibrele ansiforme care pleac de pe faa superioar a atriilor,

    nconjoar marginea posterosuperioar a atriilor, trec pe faa posterioar i coboar ntre venele pulmonare i venele cave.

    - fibrele transversale pleac de pe faa anterioar a atriilor, la nivelul auriculilor se dedubleaz, o parte a lor nconjoar auriculii i se reunesc pe faa anterioar a atriilor, iar celelalte trec pe faa posterioar a atriilor. Miocardul ventricular este mai bine dezvoltat i este format din dou

    tipuri de fibre: fibre spirale; fibre circulare.

    Fibrele spirale se grupeaz n: - fibre spirale externe proprii fiecrui ventricul, care pleac de la sche-

    letul fibros al unui ventricul, coboar n spiral spre vrful ventriculului, pentru a se ntoarce la scheletul fibros al aceluiai ventricul;

    - fibre spirale externe comune celor doi ventriculi pleac de la scheletul fibros al unui ventricul, coboar n spiral spre vrful inimii i se ntorc la scheletul fibros al celuilalt ventricul;

    - fibre spirale interne continu traiectul fibrelor spirale externe la nivelul vrfului inimii. Fibrele spirale externe formeaz la vrful inimii trandafirul lui Senac. Prin contracia fibrelor spirale se apropie baza ventriculilor de vrful inimii. Fibrele circulare sunt proprii fiecrui ventricul i sunt situate ntre

    fibrele spirale externe i cele interne, ele reprezentnd adevrata for motrice a inimii. Prin contracia lor determin creterea presiunii intraventriculare i expulzia sngelui din ventriculi n aort i pulmonar.

  • 25

    ntre fibrele musculare ventriculare exist i numeroase fibre colagene sub form de arcuri paralele cu axul longitudinal al ventriculilor, care se comprim n sistol i se decomprim brusc n diastol pentru a readuce baza ventriculilor n poziia iniial.

    Vascularizaia inimii Arterele inimii Inima este irigat de cele dou artere coronare, dreapt i stng,

    ramuri ale aortei ascendente. n traiectul lor prin anul coronar, acestea nconjoar inima ca o coroan, de unde le vine i numele.

    Artera coronar dreapt (A. coronaria dextra) are originea n bulbul

    aortei, la nivelul sinusului aortic drept, printr-un orificiu situat imediat deasupra valvulei semilunare drepte.

    De la origine descinde ntre auriculul drept i emergena trunchiului arterei pulmonare. Ajunge la anul coronar anterior unde se inflecteaz spre dreapta, parcurge poriunea dreapt a acestui an, apoi nconjoar marginea dreapt a inimii, trece n anul coronar posterior, strbate poriunea dreapt a acestui an i, ajungnd la anul interventricular posterior, se inflecteaz din nou, spre a descinde prin acest an spre vrful inimii. Aceast ultim poriune se mai numete i artera interventricular posterioar. Artera coronar dreapt vascularizeaz doar 25% din masa miocardului.

    n traiectul su, artera coronar dreapt d natere la urmtoarele ramuri ascendente (atriale) i descendente (ventriculare) destinate n principal pereilor atriului i ventriculului drept:

    - ramurile atrioventriculare (Rr. atrioventriculares) destinate atriului i ventriculului drept;

    - ramura conului arterial (R. coni arteriosi) destinat feei anterioare a conului arterial;

    - ramura nodului sinoatrial (R. nodi sinuatrialis) destinat nodului sinoatrial;

    - ramurile atriale (Rr. atriales) n numr de 4-5, mai importante fiind ramura atrial anterioar dreapt i ramura atrial a marginii drepte;

    - ramura marginal dreapt (R. marginalis dexter) descinde pe marginea dreapt a inimii i vascularizeaz miocardul ventricular drept;

    - ramura atrial intermediar (R. atrialis intermedius) irig poriunea mijlocie a atriului drept;

    - ramura interventricular posterioar (R. interventricularis posterior) d natere mai multor ramuri interventriculare septale (Rr. interventriculares septales) destinate poriunii posteroinferioare a septului ventricular, dintre care una este destinat nodului atrioventricular (R. nodi atrioventricularis);

    - ramura posterolateral dreapt (R. posterolateralis dexter), inconstant destinat feei inferioare a ventriculului drept.

  • 26

    Artera coronar stng (A. coronaria sinistra) ia natere din bulbul aortei, la nivelul sinusului aortic stng, printr-un orificiu situat imediat deasupra valvulei semilunare stngi . Ea irig 75 % din masa miocardului. De la origine se ndreapt oblic n jos i spre stnga, trecnd posterior de trunchiul arterei pulmonare. Dup un scurt traiect, ajunge n anul coronar anterior, unde se bifurc, dnd natere arterei interventriculare anterioare, ce poart numele de artera morii subite datorit frecvenei cu care este afectat n infarctul miocardic, i arterei circumflexe sau atrioventriculare. Ramura interventricular anterioar (Ramus interventricularis

    anterior) coboar de-a lungul anului interventricular anterior pn la vrful inimii. Este cea mai important ramur, avnd cel mai vast teritoriu vascularizat (50%). n traiectul su, d urmtoarele ramuri:

    - ramura conului arterial (R. coni arteriosi) destinat feei stngi a conului arterial;

    - ramura lateral (R. lateralis) destinat marginii stngi a inimii; - ramurile interventriculare septale (Rr. interventricularis

    septales) n numr de 5-7, destinate poriunii anterosuperioare a septului interventricular.

    Ramura circumflex (Ramus circumflexus) traverseaz partea stng a anului coronar anterior, marginea stng a inimii, jumtatea stng a anului coronar posterior, pn unde acesta ntlnete anul interventricular posterior i emite ramificaii pentru atriul i ventriculul stng (vascularizeaz doar 25% din masa miocardului). Din ramura circumflex se desprind ramuri ascendente atriale i

    descendente ventriculare: - ramurile atriale anastomotice (Rr. atriales anastomoticus),

    destinate atriului stng, se anastomozeaz cu ramurile atriale provenite din artera coronar dreapt;

    - ramurile atrioventriculare (Rr. atrioventriculares) destinate atriului i ventriculului stng;

    - ramura marginal stng (R. marginalis sinister), destinat ventriculului stng, coboar pe marginea stng a inimii;

    - ramura nodului sinoatrial (R. nodi sinuatrialis) i ramura nodului atrioventricular (R. nodi atrioventricularis), inconstante.

    Circulaiei inimii poate fi considerat ca o circulaie de tip terminal. Dei din punct de vedere anatomic ntre ramurile coronariene exist anastomoze, funcional ele sunt ca i inexistente. Obstruarea lumenului unei ramuri duce la necroza teritoriului deservit de aceast ramur, anastomoza existent neputnd suplini vascularizaia teritoriului afectat.

    Venele inimii (venae cordis) Inima prezint dou tipuri de circulaie venoas: superficial i

    profund.

  • 27

    Sistemul venos superficial este format din venele tributare sinusului coronar, care dreneaz cam 60% din sngele venos al inimii.

    Sinusul coronar (sinus coronarius) este situat la nivelul feei

    diafragmatice a inimii, n poriunea stng a anului atrioventricular posterior. El se deschide la nivelul peretelui inferior al atriului drept. Acest sinus prezint dou valvule: valvula lui Vieussens n poriunea sa incipient i valvula lui Thebesius n poriunea terminal, la vrsarea sa n atriul drept.

    Afleunii sinusului coronar sunt: vena coronar mare (vena cordis magna) are originea la vrful inimii

    i colecteaz cea mai mare parte a sngelui venos al inimii. Ea urc prin anul interventricular anterior, ca ven interventricular anterioar, apoi se inflecteaz spre stnga, merge prin anul coronar anterior, nconjoar marginea stng a inimii, trece n anul coronar posterior i se vars n extremitatea stng a sinusului coronar.

    vena oblic a atriului stng (v. obliqua atrii sinistri) coboar oblic pe peretele posterior al atriului stng pentru a se vrsa n partea stng a sinusului coronar.

    vena posterioar a ventriculului stng (v. posterior ventriculi sinistri) strbate oblic faa inferioar a ventriculului stng pentru a se vrsa tot n extremitatea stng a n sinusului coronar, sau n vena coronar mare.

    vena coronar medie sau interventricular posterioar (vena cordis media) se anastomozeaz la vrful inimii cu vena interventricular anterioar. Ea parcurge anul interventricular posterior i se vars la extremitatea dreapt a sinusului coronar.

    vena coronar mic (vena cordis parva) strbate jumtatea dreapt a anul coronar anterior, nconjoar marginea dreapt a inimii, trece n anul coronar posterior i se vars n extremitatea dreapt a sinusului coronar. Ea primete ca aflueni: vena infundibular dreapt, vena cardiac anterioar (care urmeaz direcia anului coronar drept i suplinete vena coronar mic atunci cnd aceasta este deficitar), vena marginal dreapt a lui Galien i venele atriului drept. Sistemul venos profund este reprezentat de venele cardiace anterioare

    (venele cardiace mici) i de venele cardiace minime. Venele cardiace mici (vv. cordis anteriores) sunt n numr de 4-5,

    situate subepicardic, pe faa anterioar a ventriculului i a atriului drept i se deschid direct n atriul drept.

    Venele cardiace minime (vv. cordis minimae) sunt numeroase i

    foarte scurte, se gsesc la nivelul miocardului i se vars n cavitile inimii prin orificii foarte mici, mai numeroase n atrii i n ventriculul drept.

  • 28

    Limfaticele inimii Inima prezint trei reele limfatice:

    - reeaua limfatic subendocardic; - reeaua limfatic miocardic; - reeaua limfatic subepicardic.

    La nivelul ventriculilor se delimiteaz dou teritorii limfatice: stng, mai mare, care cuprinde ventriculul stng i o mic zon adiacent din ventriculul drept i cel drept, mai restrns.

    Prin cele trei reele limfatice interconectate ntre ele, limfa din reeaua subepicardic se dreneaz spre dou colectoare limfatice, drept i stng, pe traiectul crora deseori se ntlnesc 1-3 mici noduri limfatice. Colectorul limfatic drept ajunge la nodurile limfatice mediastinale anterioare, iar cel stng la nodurile limfatice traheo-bronhice.

    Limfaticele atriilor sunt mult mai reduse i se dreneaz fie spre reeaua limfatic subepicardic a ventriculilor, fie spre nodurile limfatice lateropericardice drepte, intertraheobronice, bronhopupmonare i ale cii venei cave superioare.

    Inervaia inimii Inima prezint o dubl inervaie, intrinsec i extrinsec. Inervaia intrinsec este reprezentat de sistemul excitoconductor

    (miocardul embrionar) care asigur automatismul cardiac. Acesta cuprinde: nodul sinoatrial; nodul atrioventricular (Aschoff-Tawara); fasciculul atrioventricular (Aschoff-Tawara); reeaua subendocardic a lui Purkinje.

    Inervaia extrinsec este asigurat de fibre nervoase vegetative

    simpatice i parasimpatice, cu rolul de a adapta motilitatea cardiac i calibrul vaselor coronare, astfel nct din punct de vedere funcional, se descriu nervi: cardioacceleratori, cardiomoderatori, vasomotori i senzitivi .

    Fibrele simpatice ajung la inim prin urmtorii nervi: - nervul cardiac cervical superior (n. cardiacus cervicalis superior)

    din ganglionul simpatic cervical superior; - nervul cardiac cervical mijlociu (n. cardiacus cervicalis medium)

    din ganglionul simpatic cervical mijlociu; - nervul cardiac cervical inferior (n. cardiacus cervicalis inferior)

    din ganglionul simpatic cervical inferior; - ramurile cardiace toracale (nn cardiaci thoracici) din primii 4-5

    ganglioni simpatici toracali.

  • 29

    Fibrele parasimpatice ajung la inim prin ramuri ale nervilor vagi, astfel:

    - nervul cardiac superior (rami cardiaci superiores); - nervul cardiac mijlociu; - nervul cardiac inferior (rami cardiaci inferiores). Nervii cardiaci simpatici i vagali converg spre baza inimii i

    formeaz dou plexuri cardiace (plexus cardiacus): anterior sau arterial i posterior sau venos. Din acestea iau natere ramuri atriale, ventriculare i arteriale.

    Plexul cardiac anterior (arterial) este format de nervul cardiac

    cervical superior stng (simpatic) mpreun cu nervii cardiaci vagali superiori, drept i stng. Ramurile drepte trec posterior de arcul aortic, iar cele stngi anterior i se anastomozeaz subaortic dnd natere plexului nervos, care cuprinde un ganglion nervos (Wrisberg) (ganglia cardiaca). Acest ganglion este situat ntr-o loj patrulater delimitat de:

    - aorta ascendent (n dreapta); - arcul aortei (superior); - ligamentul arterial Botalo (n stnga); - artera pulmonar dreapt (inferior). Din plexul cardiac anterior iau natere dou plexuri coronare, drept

    i stng, de-a lungul celor dou artere coronare. Prin anastomoza ramurilor eferente ale acestor plexuri, iau natere alte dou plexuri: superficial, subepicardic (pentru epicard i stratul superficial al miocardului) i profund (pentru stratul profund al miocardului i endocard).

    Plexul cardiac posterior (venos) este format de convergena celorlali

    nervi cardiaci, posterior de bifurcaia trunchiului pulmonar i de sinusul transvers al pericardului. Ramurile eferente ale acestuia se distribuie atriilor i subepicardic la nivelul feei lor posterioare. Pe traiectul acestor eferene se gsesc mici ganglioni nervoi care alctuiesc un plex ganglionar.

  • 30

    REGIUNILE PLEUROPULMONARE (Regiones pleuropulmonales)

    Regiunile pleuropulmonare (dreapt i stng) reprezint regiunile

    laterale ale cavitii toracice, ele fiind separate de ctre regiunea median, mediastinul.

    Fiecare regiune pleuropulmonar conine pleura i plmnul de partea respectiv. ntre pleura parietal i faa intern a cutiei toracice se ntind o serie de tracturi conjunctive care solidarizeaz pleura parietal de structurile nvecinate. Aceste tracturi, mpreun cu esutul conjunctiv formeaz fascia endotoracic, care permite n cursul interveniilor chirurgicale decolarea pleurei parietale.

    Fascia endotoracic formeaz la nivelul domului pleural membrana suprapleural, iar la nivelul diafragmei membrana frenico-pleural.

    PLMNII (Pulmones) n cadrul sistemului respirator, plmnii dein rolul principal asigurnd

    homeostazia. Cei doi plmni unul stng (Pulmo sinister) i altul drept (Pulmo dexter) sunt situai n cavitatea toracic, ocupnd regiunile pleuro-pulmonare. Sunt acoperii de pleur, fiind inui n poziie prin ligamentul pulmonar i elementele pediculului pulmonar. Plmnii urmeaz micrile toracelui n timpul mecanismului respiraiei.

    Plmnii, la adult, au un diametru vertical de 25 cm, iar la nivelul bazei, diametrul sagital este de 15 cm i diametrul transversal de 10 cm; greutatea plmnului drept este de aproximativ 700 gr. i cea a plmnului stng de 600 gr. Aceste dimensiuni i valori sunt supuse variabilitii n funcie de individ.

    Plmnul la natere are culoare roz, la adult este gri i devine cenuiu cu desen marmorat odat cu naintarea n vrst.

    Consistena plmnilor este spongioas, moale i foarte elastic, datorit fibrelor elastice ale esutului pulmonar.

    Conformaie extern Forma plmnilor a fost comparat cu un trunchi de con i va prezenta

    un vrf, o baz, trei fee (diafragmatic, costal i mediastinal) i dou margini (inferioar i anterioar)

    Vrful plmnului (Apex pulmonis) Are form rotunjit i urc prin orificiul superior al cavitii toracice

    pn la nivelul gtului, fosa supraclavicular mare. Vrful este acoperit de pleura cervical i de membrana suprapleural prin care realizeaz raporturi:

  • 31

    anterior, cu: - coasta nti, - muchiul scalen anterior, - vasele subclaviculare.

    posterior, cu: - ganglionul simpatic cervicotoracic (stelat), - primul nerv toracic, - plexul brahial, - artera intercostal superioar, - artera cervical profund.

    lateral, cu: - muchiul scalen mijlociu.

    medial, cu: - corpul vertebrei T2, - la dreapta: traheea, nervul vag, trunchiul brahiocefalic arterial i

    venos drept, - la stnga: artera subclavicular stng, nervul vag, trunchiul

    brahiocefalic venos stng. Baza plmnului (Basis pulmonis) Baza plmnului este o suprafa concav care privete inferior, iar

    prin intermediul pleurei se sprijin pe diafragm, fiind numit de unii autori fa diafragmatic (Facies diaphragmatica).

    Prin intermediul diafragmei, baza plmnului vine n raport: la stnga, cu:

    - splina, - fornixul stomacului, - parial cu lobul stng al ficatului.

    la dreapta, cu: - recesurile subfrenice, - lobul drept al ficatului, raport care determin ascensionarea bazei

    plmnului drept fa de cea a plmnului stng. Marginea inferioar (Margo inferior) Marginea inferioar a plmnului este subire, ascuit i circumscrie

    baza plmnului. Spre posterior este mai cobort deoarece urmeaz planul de inclinaie a bazei plmnului.

    Prezint o poriune medial i inferioar care separ baza de faa mediastinal i o poriune lateral i posterioar, care separ baza plmnului de faa costal, cobornd n recesul pleural costodiafragmatic.

    Marginea anterioar (Margo anterior) Este ascuit, situat posterior de stern i anterior de pericard i vasele

    mari. Separ anterior, faa costal de cea mediastinal. Marginea anterioar a plmnului drept este uor convex i ntrerupt

    de fisura orizontal.

  • 32

    Marginea anterioar a plmnului stng, n poriunea inferioar, este scobit prezentnd incizura cardiac (Incisura cardiaca pulmonis sinistri). Inferior de incizura cardiac, pe marginea anterioar se descrie o prelungire medial numit lingula (Lingula pulmonis sinistri).

    Marginea posterioar este descris de unii autori (neomologat de

    nomenclatura anatomic) Este situat pe lng coloana vertebral, rotunjit, mai groas i separ

    posterior, feele costal i mediastinal. n poriunea superioar este ntrerupt de fisura oblic.

    Faa mediastinal (Facies mediastinalis) Este concav, privete spre medial i prezint hilul plmnului (Hilum

    pulmonis). Hilul pulmonar este aria unde structuri variate intr sau prsesc faa mediastinal.

    La nivelul hilului, structurile pulmonare sunt nvelite de reflexia pleurei parietale mediastinale n pleur visceral, fiind prelungit n jos de ligamentul pulmonar (Lig. pulmonale).

    n raport cu hilul, faa mediastinal este mprit n patru zone: o suprafa anterioar - zona prehilar, o suprafa superioar - zona suprahilar, o suprafa posterioar - zona retrohilar, o suprafa inferioar - zona infrahilar.

    Faa mediastinal realizeaz raporturi cu diferii constitueni ai mediastinului. Unii dintre ei las o serie de depresiuni (amprente) pe suprafaa sa:

    n dreapta: - prehilar: impresiunea cardiac (Impresio cardiaca), prin atriul drept;

    impresiunea venei cave superioare; impresiunea trunchiului arterial brahiocefalic; nervul frenic drept

    - suprahilar: crosa venei azigos - retrohilar: impresiunea venei azigos; nervul vag drept; esofagul - infrahilar: ligamentul pulmonar drept

    n stnga:

    - prehilar: impresiunea cardiac, prin ventriculul stng; aorta ascendent; incizura arterei subclavie stng; o mic depresiune ce corespunde venei brahiocafalice; nervul frenic stng

    - suprahilar: impresiunea arcului aortei - retrohilar: impresiunea aortei descendent toracic; canalul toracic;

    esofagul; nervul vag stng nervul laringeu recurent stng - infrahilar: ligamentul pulmonar stng

  • 33

    Hilul i pediculul pulmonar Hilul plmnului este o zon uor excavat, localizat n treimea

    superioar a feei mediastinale, unde bronhiile i elementele neurovasculare pulmonare ajung sau ies de la plmn.

    Hilul pulmonar drept are aspectul unei suprafee rectangulare, cu marginea posterioar vertical i marginea anterioar oblic inferior i posterior.

    Hilul pulmonar stng are form oval, mai subire n partea inferioar, asemntoare unei rachete de tenis. Este situat mai sus dect hilul pulmonar drept.

    Totalitatea elementelor din hil formeaz rdcina plmnului (Radix pulmonis) sau pediculul pulmonar. Exist doi pediculi pulmonari, unul drept i altul stng.

    Pediculul pulmonar este format din urmtoarele elemente: - bronhia principal, - artera pulmonar, - dou vene pulmonare, - arterele bronhice, - venele bronhice, - plexul nervos pulmonar, - noduli limfatici bronhopulmonari, - vase limfatice, - esut conjunctiv mediastinal.

    Elementele pediculului pulmonar realizeaz raporturi intrapediculare, artera fiind n planul anterior, venele pulmonare posterior de ea, bronhia principal mai posterior. n planul cel mai posterior se gsesc arterele i venele bronhice. Plexul pulmonar i nodurile limfatice sunt dispuse n faa i n spatele vaselor i bronhiilor.

    Raporturile intrapediculare dintre elemente se modific n funcie de

    diversele poriuni ale pediculului. n hil, raporturile structurilor pediculului pulmonar drept sunt diferite

    fa de cel stng: - pediculul pulmonar drept: bronhia eparterial (bronhia lobar

    superioar dreapt) - superior; artera pulmonar dreapt - anterior; bronhia hiparterial (bronhia principal dreapt) - posterior; vena pulmonar superioar dreapt - anterior i vena pulmonar inferioar dreapt - posteroinferior.

    - pediculul pulmonar stng: bronhia principal - posterior; artera pulmonar stng - superior; vena pulmonar superioar stng - anterior i vena pulmonar inferioar stng este situat posteroinferior.

  • 34

    Raporturile extrapediculare: Pediculul drept este cuprins ntre:

    vena cav superioar, arcul venei azygos, vena azygos.

    Pediculul stng este cuprins ntre: aorta ascendent, arcul aortei, aorta descendent toracic.

    - pleurele, se reflect la ambii plmni doar n poriunea lateral; - anterior de pedicul: nervul frenic, plexul pulmonar anterior, vena

    cav superioar (doar n dreapta), artera aort ascendent (doar n stnga);

    - posterior de pedicul: nervul vag, plexul pulmonar posterior, vena azygos (doar n dreapta), aorta descendent toracic (doar n stnga);

    - superior de pedicul: arcul venei azygos (doar n dreapta), arcul aortei (doar n stnga);

    - inferior de pedicul: ligamentul pulmonar; Pediculul stng mai prezint raporturi cu: nervul laringeu recurent,

    ligamentul arterial (leag arcul aortei cu artera pulmonar stng), esofagul. Faa costal (Facies costalis) Este convex, neted i are suprafaa cea mai ntins, privete anterior,

    lateral i posterior. Este mulat pe faa intern a coastelor i spaiilor intercostale.

    Poriunea ei posterioar este rotunjit - poriune vertebral (Pars vertebralis), ptrunde n anul costovertebral, realiznd raporturi importante cu lanul paravertebral simpatic toracal i pachetul vasculo-nervos intercostal.

    Este strbtut de traiectul fisurilor pulmonare, cu direcie oblic de sus n jos, care pleac i ajung la nivelul hilului pulmonar: plmnul stng prezint o singur fisur - fisura oblic (Fissura

    obliqua) care separ lobul superior de lobul inferior. Fisura oblic pleac de pe faa mediastinal, deasupra

    hilului i urc spre posterior. Intersecteaz marginea anterioar aproape de vrf i trece pe faa costal de unde coboar oblic n jos, medial i spre anterior pn la marginea inferioar. Strbate baza plmnului i ajunge din nou la marginea inferioar de unde urc pe faa mediastinal, inferior de hil. plmnul drept prezint dou fisuri:

    Fisura oblic, care are un traiect asemntor cu fisura oblic stng, separ lobul inferior de lobul superior i mijlociu.

    Fisura orizontal (Fissura horizontalis pulmonaris dextri) se orienteaz anterior de la mijlocul fisurii oblice i separ lobul superior de cel mijlociu. Pleac de pe faa costal a plmnului drept, din poriunea mijlocie a fisurii oblice, merge orizontal pn la marginea anterioar, trece pe faa mediastinal i se termin la hil.

  • 35

    Lobii pulmonari i segmentele bronhopulmonare Fisurile (scizurile), evidente la suprafaa plmnului, ptrund adnc

    pn aproape de hil i mpart plmnii n lobi pulmonari. Pleura visceral urmeaz traseul fisurilor interlobare, coboar ntre

    lobi, delimitnd faa interlobar (Facies interlobaris) pulmonar. Lobul reprezint o unitate structural i funcional care deine o

    bronhie lobar i pediculi arteriali pulmonari. Plmnul drept (Pulmo dexter) este mprit de fisura oblic i cea

    orizontal n trei lobi: lobul superior (Lobus superior), situat antero-superior; lobul mijlociu (Lobus medius pulmonis dextri), cel mai mic,

    este de form prismatic cu baza spre lateral; lobul inferior (Lobus inferior) situat postero-inferior, este cel

    mai voluminos. Are form de piramid cu baza inferior. n plmnul drept poate apare, uneori, datorit unui traiect

    aberant al venei azygos, arcul venei azygos, se insinueaz prin lobul superior i determin formarea unui lob acceor numit lobul venei azygos. Plmnul stng (Pulmo sinistri) este mprit de fisura oblic n doi

    lobi: lobul superior (Lobus superior), situat antero-superior, este

    omolog lobilor superior i mijlociu ai plamnului drept; lobul inferior (Lobus inferior), situat postero-inferior, are

    form piramidal. Segmentele pulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) mprirea segmentar a plmnului urmrete modelul de diviziune al

    arborelui bronhic. Fiecare lob pulmonar este subdivizat n segmente pulmonare.

    Segmentul pulmonar reprezint o unitate funcional cu vrful spre hilul plmnului care are un ax bronhoarterial. Nu are pedicul venos propriu.

    Teritoriul deservit de o bronhie segmentar i pedicul arterial pulmonar propriu, delimitate de tesut conjunctiv - strom intersegmentar formeaz un segment bronhopulmonar. Aceast form de organizare, cu individualitate de aeraie, arterial i topografic, permite intervenii chirurgicale de ndeprtare a unui segment fr a afecta funciile celorlalte segmente bronhopulmonare.

    Fiecare lob al plmnului drept este subdivizat n segmente. Lobul superior al plmnului drept (Pulmo dexter, lobus superior)

    prezint trei segmente: - apical (Segmentum apicale [S I]) - posterior (Segmentum posterius [S II]) - anterior (Segmentum anterius [S III])

    Lobul mijlociu (Pulmo dexter, lobus medius) prezint dou segmente: - lateral (Segmentum laterale [S IV]) - medial (Segmentum mediale [SV])

  • 36

    Lobul inferior (Pulmo dexter, lobus inferior) prezint cinci segmente: - grupul superior format dintr-un singur segment, superior

    (Segmentum superius [S VI]) - grupul inferior sau piramida bazal cuprinde patru segmente:

    bazal medial sau paracardiac (Segmentum basale mediale; Segmentum cardiacum [S VII])

    bazal anterior (Segmentum basale anterius [S VIII]) bazal lateral (Segmentum basale laterale [S IX]) bazal posterior (Segmentum basale posterius [S X])

    Fiecare lob al plmnului stng este subdivizat n segmente. Lobul superior (Pulmo sinister, lobus superior) prezint cinci

    segmente: - grupul superior cuprinde trei segmente:

    apico-posterior (Segmentum apicoposterius [S I+II]) anterior (Segmentum anterius [S III])

    - grupul inferior sau lingula are dou segmente: lingular superior (Segmentum lingulare superius [S IV]) lingular inferior (Segmentum lingulare inferius [S V])

    Lobul inferior (Pulmo sinister, lobus inferior) prezint cinci segmente n dou grupe: - grupul superior este format dintr-un singur segment, superior

    (Segmentum superius [S VI]) - grupul inferior sau bazal cuprinde patru segmente:

    bazal medial sau paracardiac (Segmentum basale mediale; Segmentum cardiacum [S VII])

    bazal anterior (Segmentum basale anterius [S VIII]) bazal lateral (Segmentum basale laterale [S IX]) bazal posterior (Segmentum basale posterius [S X])

    Structura plmnilor Plmnii sunt constituii din ramificaiile bronhiilor i bronhiolelor n

    jurul crora se dispune componenta parenchimatoas ce cuprinde un schelet fibroelastic i stroma vascular mpreun cu ramificaiile nervoase.

    Un segment pulmonar este format din mai multe subdiviziuni - lobulii pulmonari (Lobulus), care reprezint unitatea morfofuncional a plmnului aerat de o bronhiol lobular. Lobulul are form piramidal cu vrful spre hil, nconjurat la periferie de esut conjunctiv fibroelastic care conine vase sanguine, limfatice i fibre nervoase pulmonare.

    Bronhiile segmentare se divid n ramuri bronhiale intrasegmentale, bronhii subsegmentare ce ventileaz fiecare un subsegment. Dup diviziuni succesive vor lua natere bronhiole (Bronchioli) (supralobulare) care ventileaz fiecare un lobul, ptrund prin vrful lobulului i devin bronhiole intralobulare.

  • 37

    La nivelul lobulului, bronhiolele intralobulare continu ramificarea i duc la formarea bronhiolelor terminale (Bronchiolis terminalis) sau lobulare. Acestea se continu cu ramuri microscopice numite bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii) care au mici alveole respiratorii prezente pe perete lor.

    Fiecare bronhiol respiratorie se continu prin mai multe pasaje cu pereii subiri, ductele alveolare (Ductus alveolaris). Pereii ductelor sunt formai din membran fibroelastic cptuit cu epiteliu scuamos simplu nonciliar.

    Ductele alveolare se deschid printr-un atriu n sacii alveolari (Sacculi alveolares). Sacii alveolari se compartimenteaz n mai multe formaiuni veziculare numite alveole pulmonare (Alveoli pulmonis).

    Unitatea morfo-funcional a plmnului este format din bronhiolele respiratorii, ductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare i se numete acin pulmonar.

    Alveola este o cavitate n form de cup care prezint un mic orificiu (por alveolar) ce se deschide n ductul alveolar. Pereii sunt alctuii din epiteliu alveolar susinut de o membran bazal subire i strom cu esut conjunctiv reticulino-elastic, la exterior. esutul conjunctiv formeaz septele interalveolare i cuprinde i reeaua de capilare perialveolare.

    Pe suprafaa extern a alveolelor, arteriolele i venulele se distribuie ntr-o reea perialveolar de capilare sanguine care constau dintr-un singur strat de celule endoteliale i o membran bazal.

    Alveolele asigur o suprafa respiratorie pentru schimbul de gaze de 60-80 mp. Schimbul de oxigen i dioxid de carbon are loc prin difuziune ntre peretele alveolar i peretele capilarelor, care mpreun formeaz complexul alveolo-capilar sau membrana respiratorie, cu o grosime ntre 0,5-1 micrometri.

    Structurile componente ale complexului alveolo-capilar sunt: epiteliul alveolar, membrana bazal a epiteliului, esutul conjunctiv dintre ele, membrana bazal a capilarului i endoteliul capilar.

    esutul conjunctivo-elastic (stroma) extrapulmonar, se dispune la suprafaa plmnului formnd membrana subpleural, acoperit de pleura visceral. Aceasta mpreun cu esutul conjunctiv mediastinal ptrund n hil, de unde se continu ca i esut conjunctivo-elastic intrapulmonar, care se mparte n:

    - componenta intersegmentar, bine reprezentat, nsoete bronhiile doar pn la nivelul segmentelor pulmonare, formnd septe care le delimiteaz. Acestea conin venele pulmonare intersegmentare, venele bronhice i vase limfatice. esutul se continu cu stroma perilobular, mai slab reprezentat.

    - componenta intrasegmentar i intralobular, unde o mic parte de esut conjunctivo-elastic ptrunde i n lobulul pulmonar, nsoind ramura arterial intralobular.

  • 38

    Vasele i nervii plmnilor Vascularizaia plmnilor este asigurat de dou circulaii distincte:

    funcional, asigurat de vasele pulmonare. Arterele pulmonare, care aduc snge cu dioxid de carbon ctre alveole i venele pulmonare care duc sngele oxigenat la inim.

    nutritiv, asigurat de vasele bronhice i de limfatice. Arterele i venele bronhice, de calibru mai mic, aparin circulaiei sistemice, furnizeaz snge oxigenat esuturilor pulmonare i bronhiilor. Vascularizaia funcional Arterele pulmonare Artera pulmonar dreapt i stng, ramuri terminale ale trunchiului

    pulmonar, trec prin mediastin, ajung n hil, intr n constituia pediculului pulmonar drept i stng i ptrund n plmn, de unde se ramific urmnd modelul de ramificare al bronhiilor. Arterele lobare, arterele segmentare se ramific n continuare, dau arterele lobulare i se termin intr-o reea dens de capilare perialveolare care se distribuie sacilor alveolari i alveolelor pulmonare. n septele interalveolare, capilarele pulmonare formeaz plexuri de unde sngele bogat n oxigen este preluat de sistemul venos.

    Artera pulmonar dreapt (Arteria pulmonalis dextra) Este orientat spre dreapta, ascendent i posterior. n hil, se

    poziioneaz anterior i inferior de bronhia principal dreapt i antero-superior fa de venele pulmonare drepte.

    n parenchimul pulmonar se mparte n ramuri arteriale anexate bronhiilor: Arterele lobare superioare (Aa.lobares superiores), situate medial

    fa de bronhii, sunt: - Artera segmentar apical (A.segmentalis apicalis), destinat

    segmentului apical - Artera segmentar anterioar (A.segmentalis anterior) d natere

    la dou ramuri: ramura ascendent (R.ascendens), pentru segmentul posterior i ramura anterioar descendent (R.descendens), pentru segmentul anterior

    - Artera segmentar posterioar (A.segmentalis posterior) cu cele dou ramuri: ramura ascendent (R.ascendens) sau artera scizural dorsal, ramur inconstant, pentru segmentul posterior i ramura descendent (R.descendens), sau artera scizural ventral, ramur inconstant, pentru segmentul anterior.

    Artera lobar mijlocie (A.lobaris media), situat inferior fa de bronhii, d natere la dou ramuri segmentare, mai puin voluminoase: - Artera segmentar medial (A.segmentalis medialis) pentru

    segmentul medial - Artera segmentar lateral (A.segmentalis lateralis) pentru

    segmentul lateral.

  • 39

    Arterele lobare inferioare (Aa.lobares inferiores), situate lateral fa de bronhii, uneori pot s dea colaterale pentru lobul mijlociu i sunt reprezentate de: - Artera segmentar superioar (A.segmentalis superior) destinat

    segmentului superior - Poriunea bazal (Pars basalis), ramura inferioar, din care se

    desprind ramuri destinate segmentelor pulmonare corespunz-toare: Artera segmentar bazal anterioar (A.segmentalis basalis anterior); Artera segmentar bazal lateral (A.segmentalis basalis lateralis); Artera segmentar bazal medial (A.segmentalis basalis medialis) sau artera paracardiac; Artera segmentar bazal posterioar (A.segmentalis basalis posterior).

    Artera pulmonar stng (Arteria pulmonalis sinistra) Are un traiect oblic, superior i spre stnga. n hil, se poziioneaz antero-

    superior de bronhia principal stng i superior de venele pulmonare stngi. Dup ce intr n parenchimul pulmonar se mparte n ramuri arteriale

    anexate bronhiilor: Arterele lobare superioare (Aa.lobares superiores), se ndreapt

    nainte, sunt scurte, situate medial de bronhii i irig lobul superior i lingula prin: - Artera segmentar apical (A.segmentalis apicalis) destinat

    segmentului apicoposterior; - Artera segmentar anterioar (A.segmentalis anterior) d natere

    la dou ramuri: ramura ascendent (R.ascendens) pentru segmentul apicoposterior; ramura anterioar descendent (R.anterior descendens) pentru segmentul anterior.

    - Artera segmentar posterioar (A.segmentalis posterior) d nate-re la dou ramuri ce deservesc segmentul apicoposterior: ramura ascendent (R.ascendens); ramura descendent (R.descendens).

    - Artera lingular (A.lingularis) d natere la dou ramuri: ramura lingular inferioar (A.lingularis inferior) pentru segmentul lingular inferior i ramura lingular superioar (A.lingularis superior) pentru segmentul lingular superior.

    Arterele lobare inferioare (Aa.lobares inferiores) se ndreapt napoi, situate lateral fa de bronhii. Se bifurc ntr-o ramur superioar scurt i o ramur cu un scurt traiect inferior spre baza plmnului care, se ramific i irig restul segmentelor lobului inferior stng: - Artera segmentar superioar (A.segmentalis superior) pentru

    segmentul superior - Poriunea bazal (Pars basalis), din care iau natere ramuri pentru

    segmentele pulmonare corespunztoare: Artera segmentar bazal anterioar (A.segmentalis basalis anterior); Artera segmentar bazal lateral (A.segmentalis basalis lateralis); Artera segmen-tar bazal medial (A.segmentalis basalis medialis), prezent chiar n lipsa segmentului pulmonar corespunztor i Artera segmentar bazal posterioar (A.segmentalis basalis posterior).

  • 40

    Venele pulmonare Venele pulmonare se formeaz din vasele capilare ale reelei

    perialveolare, n legtur cu reeaua capilar peribronhic (bronhiolele respiratorii), apoi la periferia lobulului formeaz venele perilobulare. Acestea trec n septurile interlobulare, se unesc ntre ele i formeaz venele interlobulare i de aici venele intersegmentare, situate n septele intersegmentare. n continuare se ndreapt spre hil ca vene pulmonare (superioar i inferioar) mpreun cu arterele i bronhiile. Acestea colecteaz i reeaua superficial, subpleural.

    Cele patru vene pulmonare duc sngele oxigenat la inim, unde se deschid n atriul stng.

    Venele pulmonare dreapte Vena pulmonar dreapt superioar (V.pulmonalis dextra superior) n pediculul pulmonar drept este elementul anterior i inferior, fa de

    artera pulmonar dreapt. Dreneaz segmentele lobului superior i lobului mijlociu al plmnului drept, unde toi afluenii principali primesc aflueni mai mici, att intrasegmentali (Pars intrasegmentalis), ct i intersegmentali (Pars intersegmentalis).

    Se formeaz printr-un trunchi scurt din: - Vena apical (V.apicalis; R.apicalis) sau trunchiul mediastinal

    dreneaz segmentul apical al lobului superior drept - Vena anterioar (V.anterior; R.anterior) sau vena interlobar

    anterioar dreneaz segmentele anterior al lobului superior i lateral al lobului mijlociu

    - Vena posterioar (V.posterior; R.posterior) sau vena interlobar posterioar, situat n fisura orizontal, dreneaz segmentele posterior al lobului superior i apical al lobului inferior

    - Vena lobului mijlociu (V.lobus medii; R.lobi medii) dreneaz venele segmentului lateral (Pars lateralis) i segmentului medial (Pars medialis). Vena pulmonar dreapt inferioar (V.pulmonalis dextra inferior) n pediculul pulmonar drept este elementul situat cel mai inferior.

    Dreneaz lobul pulmonar inferior drept, fiind format din unirea: - Venei superioar (V.superior; R.superior) sau trunchiul

    interapicobazal, situat ntre segmentele superior i bazal posterior al lobului inferior

    - Venei bazal comun (V.basalis communis) sau rdcina inferioar a venei pulmonare drepte inferioare, care este format prin unirea venei bazale superioare (V. basalis superior) cu vena bazal inferioar (V. basalis inferior). Se situeaz ntre segmentul bazal posterior i segmentul bazal medial.

  • 41

    Venele pulmonare stngi Vena pulmonar stng superioar (V.pulmonalis sinistra superior) n pediculul pulmonar stng este situat n partea cea mai anterioar.

    Artera pulmonar stng este situat postero-superior iar bronhia principal stng situat postero-inferior de vena pulmonar stng superioar. Adun sngele din lobul superior al plmnului stng, fiind format prin unirea a trei ramuri principale:

    - Vena apicoposterioar (V.apicoposterior; R.apicoposterior), ramura apicodorsal sau vena central, are o poriune intrasegmental (Pars intrasegmentalis) i una intersegmental (Pars intersegmentalis)

    - Vena anterioar (V.anterior; R.anterior), vena interventro-lingular, dreneaz segmentele anterior i lingular superior al lobului superior. Are o poriune intrasegmental (Pars intrasegmentalis) i una intersegmental (Pars intersegmentalis)

    - Vena lingular (V.lingularis;R.lingularis) dreneaz venele segmentelor lingular superior (Pars superior) i inferior (Pars inferior). Vena pulmonar stng inferioar (V.pulmonalis sinistra inferior) n pediculul pulmonar stng este elementul situat cel mai inferior.

    Dreneaz lobul inferior al plmnului stng. Este format din urmtorii aflueni: - Vena superioar (V.superior; R.superior) sau trunchiul interapicobazal

    se situeaz ntre segmentul superior i segmentul bazal posterior al lobului inferior, are o poriune intrasegmental (Pars intrasegmentalis) i una intersegmental (Pars intersegmentalis)

    - Vena bazal comun (V.basalis communis) sau rdcina inferioar a venei pulmonare stngi inferioare, se formeaz prin confluena venei bazale superioare (V. basalis superior) cu vena bazal inferioar (V. basalis inferior). Vascularizaia nutritiv Ramurile bronhice (Rr.bronchiales) sau arterele bronhice au originea

    n aorta descendent toracic, n hil fiind situate posterior de bronhie. nsoesc ramificaiile bronhice doar pn la nivelul bronhiolelor respiratorii i se distribuie glandelor bronhice, pereilor bronhici i ai vaselor pulmonare. Formeaz plexuri capilare la nivelul tunicii musculare i mucoase a bronhiilor, care sunt n legtur cu ramuri ale arterei pulmonare i vor drena in venele pulmonare. Unele ramuri bronhice se ramific n esutul conjunctiv i se termin n venele bronhice, iar altele, la exterior, formeaz un plex capilar subpleural.

    Ramura bronhic dreapt are originea din aorta toracic, n mod

    obinuit ramur a celei de a treia arter intercostal posterioar dreapt. Se orienteaz spre dreapta, merge posterior de esofagul toracic i trece pe faa posterioar a bronhiei principale drepte.

  • 42

    Ramurile bronhice stngi - iau natere din poriunea toracic a aortei la nivelul celei de a cincea sau a asea arter intercostal posterioar stng. Ramura superioar urmeaz marginea superioar i trece pe faa anterioar a bronhiei principale stngi, iar ramura inferioar se plaseaz pe faa posterioar a bronhiei.

    Venele bronhice (Vv.bronchiales) Venele bronhice se plaseaz pe faa posterioar a bronhiei. Se dispun n

    dou sisteme, unul tributar unei venei pulmonare i altul tributar sistemului azygos: - grupul profund dreneaz din plexurile bronhiolare intrapulmonare i

    din peretele vaselor pulmonare, apoi se vars n vena pulmonar i n atriul stng.

    - grupul superficial dreneaz reeaua subpleural, bronhiile extrapulmonare i nodurile limfatice bronhopulmonare i se vars la dreapta, n vena azygos i la stnga, n vena hemiazygos accesorie. Limfaticele plmnului Sistemul limfatic al plmnului dreneaz limfa n:

    - reeaua limfatic superficial - subpleural, colecteaz limfa esutului pulmonar periferic, de la nivelul vaselor limfatice subpleurale, care

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended