+ All Categories
Home > Documents > anamneza completa-cardiologie

anamneza completa-cardiologie

Date post: 15-Sep-2015
Category:
Upload: aspemd
View: 479 times
Download: 60 times
Share this document with a friend
Description:
cardiologie-anamneza
27
PREZENTARE DE CAZ
Transcript

PREZENTARE DE CAZ

PREZENTARE DE CAZBuna ziua sunt dr SD, o sa va pun cateva intrebari despre boala dvs si o sa va examinez.Cum va numiti dvs ?Ce varsta aveti dl/dna ?Cand v-ati internat ?Ati fost internat de urgenta, transferat, prin programare sau cu bilet de trimitere ?Ce v-a facut sa chemati ambulanta ? (/Ce v-a facut sa va adresati MF? /Pentru ce ati fost programat/transferat ?): (1) Localizare, (2) Intensitate, (3) Caracter, (4) Iradiere, (5) Durata, (6) Simptome de insotire (7) Circumstane de debut, ameliorare/agravare, (8) Cronologie, episoade similare precedente (debut brusc/insidios, periodicitate), (9) EvolutieAti mai fost internat la Cardiologie sau sunteti in evidenta cardiologica ?Pentru ce afectiuni ?Mergeti periodic la control cardiologic ?Ce tratament urmati acasa ?

VA ROG SA VA DEZBRACATI DE LA BRIU IN SUS CA SA VA EXAMINEZIN TIMPUL EXAMINARII:Factori de risc: fumat, hta, dislipidemie, dz, menopauza, consum de alcool, ahc (msc. im, avc, hta, dz, ap)Ati mai fost internat sau aveti alte boli: plamini, rinichi, avc ? Tratament cronic ? AINS ?Ati suferit vreo operatie ?Boli infectioase hepatita/TBC ?Sunteti allergic la vreun medicament / substanta ?Cate etaje puteti urca fara sa opriti/cat puteti merge ? Activitate fizica zilnica ?Ce inaltime si greutate aveti ?De unde sunteti ?Ce lucrati ? (Mediu toxic, Stress)3EXAMENUL CLINIC Bolnavul in sezut:Cap:Inspectie fata, pielea capuluiPalpare:Puncte sinusaleGrupe ggSensibilitateManevre:Miscarile oculareDeschideti guraScoateti limbaIntoarceti capul stg/drRidicati umeriiEXAMENUL CLINICBolnavul in decubit dorsalTorace anterior:Aria precordials, Soc apexianPercutie (AMC, mg sup ficat)Auscultatie (! Carotide, decubit lat stg)AbdomenPalpareReflexe cutanate abd Palpare circulara, mg inf ficat, splinaReflux hepato-jugularPuncte ureteralePercutieAuscultatie a renaleMembre inferrioarePalpare gg, pulsuri, edemeAuscultatie - aa femuraleMasurarea TABolnavul in ortostatismMasurarea CA, TAMersul bolnavuluiEXAMENUL CLINIC Bolnavul in sezut:Intindeti mainile in fata cu degetele desfacuteStrangeti-ma de mainiMiscari pasive in articulatieGrupe gg axilare, epitrohleeneSe deplaseaza in spatele bolnavului:Se palpeaza: gg laterocervicali, gld tiroida, gg supraclaviculariTorace posterior:InspectiePalpare amplexatii, vibratii vocalePercutie, HirtzAuscultatieZona lombo-sacrata:InspectiePalpare puncte costo musculare si costo vetebraleGiordano

1. DATE GENERALEAm examinat pacientul:InitialeSexVarsta de aniDomiciliu urban/ruralProfesie/ocupatie actualacare s-a internat in urma cu n zile:urgenta / trimitere / programare / transferpentru:2. MOTIVELE INTERNARII!!!NU MAI MULT DE 2 SAU 3, DESCRISE SUMAR

3. DESCRIEREA EPISODULUI ACTUALPacientul relateaza caTipul debutului simptomatologiei (brusc/insidios)Cronologie (episod initial, episoade similare precedente, periodicitate, reproductibilitate)Evolutie fata de momentul debutului Evolutie pina la internare:Modificari survenite in simptomatologieTratament/efect4. ISTORICUL INDEPARTAT AL SUFERINTEI ACTUALEDin relatarea pacientului despre istoricul suferintei actuale retinemMomentul debutului simptomatologieiTipul brusc/insidiosEvolutie pina la episodul actual:Modificari survenite in simptomatologieInvestigatii Tratament/efectNecesar de spitalizariPeriodicitate consultRecuperare

5. AHC + APP + APFDin antecedentele pacientului retinem ca

Are istoric familial de:ABCCa APF/P mentionez:ABCPentru care se afla in tratament cronic cu:ABCEste alergic la:A

6. FACTORI DE RISC, CLASA FUNCTIONALAAre ca factori de risc fumat,hta,dislipidemie,dz,consum de alcoolare un nivel de stressare activitate fizicaCa toleranta la effort poate fi incadrat in clasa functionala

7. EXAMENUL CLINIC GENERALLa examenul clinic general am constatatInspectia generala:Stare de constientaTip constitutionalStare de nutritieIGCADecubitFaciesVorbireHalenaMersFanereTegumente si mucoaseTesut conjunctivo-adiposGg. limfaticiSistem osteo-articularMuscularVase si nervi8. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEMELa examenul clinic pe aparate si sisteme am constatatRespiratorCardiovascularDigestivUrogenitalSistem nervos si analizatoriEndocrinPsihic9. DIAGNOSTIC CLINIC DE ETAPAPe baza datelor obtinute prin anamneza si pe baza examenului obiectiv se poate formula diagnosticul de sindrom la un bolnav cu

(Suspiciunea de diagnostic de boala)Diagnostice de boala cunoscute10. DATE DE EVOLUTIE (CURBE)Curbe pe parcursul internariiTemperaturaTensiune arterialaPulsGreutateDiurezaFrecventa respiratorieIngestaScaune ( nr., cantitate, caractere )Alte fenomene in legatura cu patologiaEliminari neobisnuiteVarsaturi ( ritm, cantitate, caractere )Sputa ( aspect, cantitate, caractere)Alte secretii10. DATE DE EVOLUTIEStarea pacientului la internare

Evenimente deosebite in cursul internarii,

Tratamentele active primite ce modifica parametrii biologici 1711. DATE DE LABORATOR IN DINAMICAHLG, VSH, FIBRINOGEN (in dinamica)GLICEMIE (in dinamica)CREATININA (in dinamica)UREETRANSAMINAZE (in dinamica)AC. URIC

PROFIL LIPIDICBNP (in dinamica)TROPONINA I, CK, CK-MB (in dinamica)D-DIMERIELECTROFOREZAIONOGRAMA SANGUINA in dinamicaEXAMEN SUMAR URINACOAGULOGRAMA in dinamica12. IMAGISTICA UZUALAECG LA INTERNARE/IN DINAMICARXG TORACE P-AECOGRAFIA CARDIACAMORFOLOGIE VALVEDIMENSIUNI CAVITATICINETICA PARIETALA (WMSI)FEVSTAPSEFUNCTIA DIASTOLICADOPPLER CONTINUU dP/dT IMi, gradient sistolic VD-AD, gradient sistolic VS-Ao13. ALTELEIMAGISTICA:INVAZIVA:ARTERIOGRAFIECATETERISMNEINVAZIVA:ULTRASONOGRAFIE VASCULARACTRMNIMAGISTICA NUCLEARAEXPLORARI FUNCTIONALETESTE DE STRESSPROBE RESPIRATORIICONSULTURI DE SPECIALITATE14. NEDISPONIBILE Pentru precizarea diagnosticului mi-ar fi fost utile si , care ar fi putut evidentia ( justificarea fiecarei explorari) 15. DIAGNOSTIC POZITIV Datele obtinute prin anamneza, examen obiectiv si datele paraclinice mi-au permis conturarea unui diagnostic pozitiv de sustinut de urmatoarele elementeMorfologicEtiologicFunctionalStadialComplicatii ! A se sustine fiecare dg. cu criteriile de dg. Recunoscute 16. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL La acest caz, ca elemente de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL m-am oprit asupra urmatoarelor ( sindroame si asocieri de sindroame ):.dar nu este sustinut de.. dar nu este sustinut de.Daca nu as fi avut la dispozitie datele furnizate de as fi putut face diagnosticul diferential si cu [ A nu se opune afectiuni acute cu cele cronice, boli functionale cu cele organice, etc. A NU se face D.D. al bolii, ci al cazului in speta ]17. TRATAMENT Tinand cont de starea prezenta a pacientului, consider ca obiectivele tratamentului sunt As recomanda tratament:Tipul de tratamentMEDICALIgieno-dieteticMedicamentos:Clasa + DCI + dozaFizioterapicRecuperatorCHIRURGICAL ( indicatie, risc operator, moment )DurataMonitorizare18. EVOLUTIA NATURALAFara tratament, afectiunea poate evolua catre: Vindecare spontana ( sanse, conditii, sechele posibile)AmeliorareCronicizare ( forma, risc, sechele )Complicatii:Acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau anatomiceTip, gravitate, rezolvare, riscAgravare ( mecanism, manifestari, forme) Stari ireversibile sau deces ( mecanisme, durata )19. EXTERNAREA EXTERNAREA PACIENTULUICriterii de externareIndicatii la externare:Regim alimentar Regim de viata Integrare socio-profesionalaMedicatieRecuperare cine urmareste pacientulPROGNOSTICUL CAZULUI ( imediat si indepartat ):Foarte bunFavorabilRelativ favorabilRezervatInfaustCOMPLICATII20. PARTICULARITATEA CAZULUIAsocierea cu alte boli care modifica:EvolutiaTratamentulDiferente fata de tipicRespectarea tipicului


Recommended