sub redaclia gerban DRAGOSLOVEANU
ANALIZACOMPLEXA AOSTEOTOMIEI TIBIALE 1TNITE
coautori: $tefan CristeaCristian Ioan StoicaBogdan CrefuC[Iin Dragosloveanu
ITIELI]M
EDITURA MEDICALABucuregti,2017
CUPRINS
Prefafl
PARTEA GENERALAl.INTRODUCERE ..
2. ANAroMra,rnrrcur.;ii;ffi;u*""iu"ui .............................3. BIOMECANICA ARTICULATIEI GENUNCHIULUI4. AXELE FIZIOLOGICE ALE MEMBRULUI INFERIOR.................5. GONARTROZA6. ETTOLOGTA DTFORMITATTLOR.... :.................7. INDICATIILE OPERATORII PENTRU OSTEOTOMIA TIBIALA
iNalrA8. PLANNING PREOPERATOR ...........9. TEHNICI CHIRURGICALE $I METODE DE FIXARE INTRA.
OPERATORIE ......
1 0. coMPLrcATrr POSTOPERATORTT
PARTEA SPECIALAOSTEOTOMIA TIBIALA N,UTA + REZULTATE GENERALE .......
Premizele studiului
Material qi metode
Rezultate
Disculii gi concluzii
11
15
29
5t4t45
49
53
6l73
79
81
8t83
101
OBEZITATEA, FAcroR DE PRocNosrlc PENTRU osrEoroMrATIBIALA NAT,TA N7
Premizele studiului....... l lgMarerial gi metode..... 119Rezultate...... lz0Concluzii 134
Cuprins
osTEoTOMTA TTBTALA lNnlrA $I VARSTA PACIENTULUI .........'. t39
Premisele studiului 140
Material qi metode..... 140
Rezultate...... I4l
Discu{ii gi concluzii.' l4'7
INFLUENTA ARTROSCOPIEI ASUPRA PROGNOSTICULUI
OSTEOTOMIEI TIBIALE INALTE
Premisele studiului'..'.'.
Material qi metode...'..
Rezultate...."
Disculii gi concluzii...
PREZENTARE DE cAZ: Osteotomia tibiala inalta de deschidere cu ic
de ciment gi ligamentoplastia ligamentului incrucigat anterior in aceeaqi
qedinld
DTABETUL $r osTEoroMIA TIBIALA iNALrA 181
Premisele studiului"...'. 182
Material gi metode...... 183
Rezultate...... 184
Discu{ii gi concluzii... 197
UNNoUDISPOZITIVDEMENTINERE$IFIXAREAoSTEoToMmITIBIALE iNU,TNDEDESCHIDERE 205
CONCLUZII GENERALE $I APLICABILITATE PRACTICA 215
t5l153
153
155
166
173
PARTEA GENERALA
1. INTRODUCERE
osteotomia tibiald reprezintd o interventie chirurgicalr importantdpentru tratamentul artrozei incipiente a genunchiului. Dezvoltarea osteotomieica gi tehnicd chirurgicald a inceput in secolul XIX, odatd cu dezvoltarea anes_tezicelor [1,2], metodelor de hemostazd [3] gi principiului de antisepsie [4,5].Odati cu apari{ia radiologiei, indicafiile osteotomiei tibiale inalte s-au schimbat.
Prima osteotomie a fost rearizatd, in secolul XIX, iar popularitateaacestei interven{ii chirurgicale a crescut in 1950 odatr cu publicaJiile luiJackson, waugh sau coventry [6,7,g]. osteotomia tibiald inartd, cu precddere deinchidere, a devenit tratamentul chirurgical standard pentru ar,.oza unicom_partimentalS a genunchiului. in timp ce Jackson 16l efectua osteotomia distaldde tuberozitate tibiali, coventry a popularizat metoda osteotomiei tibiale deinchidere proximald gi stabilizare cu scoabe metalice [9|.
Prima osteotomie tibialS de deschidere a fost descrisd de Lexer in r931gi Brett in 1935 pentru pacien{i cu genu recurvatum [9,10]. Metodele de sta_bilizare ale osteotomiei erau imobilizarea ghipsatd qi uneori scoabele metalice.
Prima publica{ie cu o raportare pe o serie ldrgitd de pacien{i a apdrut in1987 (Hernigou). Hernigou prezenta osteotomia sub forma un"i int"*"n{ii chirur-gicale complexe, care presupunea investigalii preoperatorii, un planning riguros,o metodd de calcul a corec{iei, precum qi o bund metodd de stabilizare [1i].La inceputul anilor '90, importan{a osteotomiilor a sc6zut datoritS succe-sului artroplastiei de genunchi. cu toate acestea odatd cu dezvortarea unor noimetode de stabilizare, in special plicile cu stabilizare angulard, osteotomia dedeschidere a inceput sd fie reutilizatd, in speciar pentru pacientur tandr cugonartrozd incipienti.
Sisteme precum pracd romoFix au fost propuse, fiind bazate pe prin-cipiul fixatorului intern cu stabilitate angulard a quruburilor, permiland astfelefectuarea unei osteotomii tibiale de deschidere fdrd aporl de gr"ra om creastailiacd sau ic de ciment. Existi deja studii care promov eazd, capacitatea excelentdde fixare a acestui sistem tl2l (fig. l).
ANAL:zA coMPLEXA A osrEoroMtEl TIBIALE Nattr
Placa TomoFix (Modificat dltpd Synthes Inc)'
Placa Puddhu este de asemenea o alternativd de fixare qi se prezint[ sub
forma unui ic metalic de dimensiuni variate 9i cu g[uri pentfu quruburi (fig. 2).
Placa Puddhlt (Modificat &.tpd Arthrex Inc).
lntroducere
odati cu aparilia acestor noi materiale, c6t gi cu perfeclionareatehnicilor clasice, osteotomia tibiald inaltl de deschidere a devenit favoritb infata celei de inchidere, fiind mai uqor de efectuat gi mai precisd. Metodanecesitd o duratd operatorie efectivi mai mici, nu implic6 riscul lezdrii nervuluiperonier gi p[streazd mai bine stocul osos in vederea artroplastiei viitoare.
Istoria osteotomiei ne inva!6 cd uneori tehnicile din trecut nu trebuieuitate, pentru cd in multe aspecte cuno$tinfele $i tehnicile predecesorilor suntvaloroase, este de datoria noastri si le dezvoltdm gi s[ le adaptEm cerinlelormoderne pentru evitarea erorilor.
Scopul acestei lucrdri este de a face o analizl ampl6 a osteotomiei tibialeinalte de deschidere, pe un lot semnificativ statistic, format din pacienli operaiiin spitalul clinic de ortopedie Foiqor. consider c6 osteotomia este o metodiextrem de utilS pentru temporizarea artroplastiei de genunchi gi este un trata-ment pe termen cel putin mediu al artrozei de genunchi, avand rezultate promi-tdtoare.
Actualizarea indicaliilor operatorii in cazul pacientului modern, optimi-zarea planningului preoperator, anariza influenlei osteotomiei asupra biome-canicii genunchiului, evaluarea efectului osteotomiei in cazul pacientilor cudisfunc{ii metabolice, introducerea artroscopiei ca metodd adjuvanti, cat gitestarea unor noi dispozitive ce inlocuiesc icul de ciment sau os sunt doar cdtevadin subiectele abordate in aceastd lucrare.
BIBLIOGRAFIE
l. Long cw (1849) An account of the first use of sulphuric ether by inhalation as ananaesthetic in surgical operations. South Med Surg J; 5:705_713.Rae s, wildsmith J (1997) so just who was James ,,young" Simpson? Br J Anaesth;79(3):271-273.
von Esmarch F (1873) [on artificial Bloodlessmess during operations.] volkmannsSammlung klinischer Vorrrage, Chirurgie; 5 g( I ) : 373_g4.Lister J (1867) on a New Method of rreating compound Fractures, Abscesses, Etc., withObservations on the Conditions of Suppuration. The Lancet 1; 326_329.Lister J (1867) on a New Method of rreating compound Fractures, Abscesses, Etc., withObservations on the Conditions ofSuppuration. The Lancet2;353_356.Jackson JP, Waugh W (1961) Osteotomy for Osteoarthritis of the Knee. proceedings of theSheffield Regional Orthopaedic Club. J Bone Joint Surg: 40(4):g26.
6.
t3
4.
5.
7.
AN ALt zA co M p LEXA A o srE oro M I E I T t B t ALE it t etrt
Jackson JP, Waugh W (1961) Tibial Osteotomy for Osteoarthritis of the Knee. J Bone and
Joint Surg; 43(4):7 46-7 51.
Coventry MB (1965) Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis
of the knee. A preliminary report. J Bdne Joint Surg; 47:984-990-
Lexer E (1931) Revascularization osteotomy' 2nd ed. Bafih JA.
Brett AL (1935) Operative cglrection of genu recurvatum. J. Bone Joint Surg am1, 17:'984-
989.
Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, et al (1987) Proximal tibial ostetomy for
osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study' J Bone Joint Surg
Am,69 (3):332-354.
Staubli AE, simoni cD, Babst R, et al (2003) TomoFix: new LCP-concept for open wedge
osteotomy of the medial proximal tibia - early results in 92 cases' Injury, 34 suppl 2:55-62.
8.
9.
10,
12.
2. ANATOMIA ARTICULATIEIGENUNCHIULUI
Cunoagterea anatomiei articula{iei genunchiului este esenfiald pentrustabilirea unui diagnostic corect al localizdrii qi tipului de leziuni de la nivelulgenunchiului. Detaliile de anatomie macroscopicd sunt foarte utile atflt pentrudiagnosticul clinic, bazat pe modificdrile biomecanice cAt qi pentru diagnosticulimagistic, a cdrui acuratele este dependentd de identificarea corectd a struc-turilor care alcituiesc articulalia.
Articula{ia genunchiului este format6 din 2 articula{ii: tibiofemurald gipatelofemurald. Arliculatia tibiofemuralS permite lransmiterea greutd{ii corpuluide la femur cdtre tibie, in acelagi timp realizdndu-se o rotalie in plan sagital aarticula{iei, aldturi de un grad redus de rotalie axiali tibial6.
Func{ional, grupul muscular cvadricipital gi articulalia femuro-patelari, im-preund cu mugchiul tibial anterior gi articula{ia gleznei, au proprietatea esenlialdde a disipa miqcarea anterioarS ?n timpul etapei posturale a ciclului mersului [1].
Anatomia oricdrei articula{ii este tratatd urmSrind subcapitolele clasice:suprafeJele articulare, mijloace de unire, biomecanicd.
Rotula (patella) este un os sesamoid, situat in tendonul muqchiuluicvadriceps femural. Are form6 triunghiulari cu baza orientatd superior gi v6rfu1indreptat inferior. Fala anterioard este rugoas5 gi se palpeazd subcutanat, iar fa{aposterioard sau articulard intri in contact cu fa{a patelard a femurului.
Rotula se articuleazd, cl fala patelard - suprafala articulard anterioar6 aepifizei distale a femurului (denumita in clinicd qi qan{ patelar). Aceasta aredoud suprafe{e articulare, separate printr-o creastr verticald ce corespundetrohleei femurale: una laterald, mai intinsd qi cu o margine laterald mai inalt[decdt cea medial6. Aceastd topografie asigura o stabilitate osoasd a arliculaliei,atunci cind patela este angajatb in Eunt 1a un unghi de aproximativ 45 de gradede flexie a genunchiului 12,3,4,5,6,71.
16 ANALTzA coMpLExA A osrEoroMrEtnBtALE Natrt
Patela, modif.cat dupd Colec\ia Disciplinei de Anatomie UMF Carol Davila.
Epifiza distali a femurului este mai voluminoasd, fiind formati din
doud proeminen{e articulare: condilul medial gi condilul lateral. Anterior, cei
doi condili converg spre o suprafaf[ articulari, numiti fafa patelar5, iarposterior, cei doi condili sunt separa{i prin intermediul fosei intercondilare. Pe
fefele laterald respectiv medialS ale condililor se gdsesc epicondilii medial gi
lateral, pe care se inserd ligamentele colaterale ale articula{iei genunchiului.
Suprafala patelard afemurului, rufiificat dupd Coleclia Disciplinei de Anatomie UMF Carol Davila.
Anatom ia o rticu laliei genu nchi u I ui
condilul medial este mai mare $i mai cobordt decdt cel lateral. Gratieacestei particularitdfi, coapsa formeazd cu gamba un unghi obtuz de r70-r75",deschis lateral (genu valgum fiziologic). Unghiul este mai accentuat la femeidecdt la bdrbafi. O altd particularitate este reprezentatd de raza de curbur[ asuprafe{elor articulare ale condililor, care descregte dinspre anterior spreposterior (de la 43-45 mm la l5-r7 mm) [7], descriind o spirald, cunoagtereaacestui detaliu fiind foarte importantd pentru infelegerea biomecanicii articulare.
oasele gambei. Scheletul gambei este format din dou[ oase tubularelungi: tibia, situatd medial, gi fibula, situati lateral.
Tibia este mai voluminoasl dec6t fibula, greutatea corpului transmilandu-se la oasele tarsiene numai prin tibie. Tibia gi fibula sunt unite prin extremitililelor proximale qi distale, fiind separate prin spaliul interosos al gambei. Tibia areun corp (diafiza) qi doud extremirAli (epifize).
Corpul tibiei are formd triunghiulard gi prezintd trei fa{ete gi trei margini.Fa{a mediald este netedd gi se afl6 imediat sub piele [7]. Fa{a externd qi fa(aposterioard sunt acoperite de mugchi. in regiunea superio n6 a fa[eter poste-rioare, tibia prezintd linia mugchiului solear pe care igi are originea mugchiulomonim, iar la nivelul fetei laterale, tot in porfiunea superioara, igi are origineam. tibial anterior [7].
Marginea anterioari este asculitd, proemind sub piele, iar proximal esteingrogatS, formdnd tuberozitatea tibiei pe care se inseri m. cvadriceps femuralprin tendonul rotulian, Marginea mediald este pronuntatd numai in parteainferioard. Marginea laterald este orientati spre fibuld, poarta denumirea demargine interosoasd gi pe ea se inserd membrana interosoasi [5].
Epifiza proximald este voluminoasd gi este constituita din cei doi condili:condilul medial gi condilul lateral. Fiecare condil prezintd.cdte o fa!6 superioardarticularS, separate prin eminenta intercondilard. Aceasta din urm6 este format[ dindoi tuberculi: tuberculul intercondilar mediat gi tuberculul intercondilar laterall2l.
Anterior qi posterior fa{d de eminenla intercondilard se regbsesc dou[suprafele rugoase, numite arii intercondilare, unde se inseri cele doud ligamenteincrucigate.
Inferior de condilul lateral se afl5 fala articulard fibulard, unde tibia searticuleazd cu capul fibulei.
Epifrza distald este mai pu{in dezvoltatd decdt cea proximalb gi prezintdurmitoarele elemente:
- fala articularb inferioard se articuleazd cu talusul (astragalul);- maleola medial6, dezvoltatd pe partea mediald a tibiei in sens caudal;
posterior de ea se afld ganlul maleolar prin care trec tendoanele
l7
