20 ANALIZA COMPORTAMENTALA APLICATA IN TULBURARILE DE SPECTRU AUTIST ASOCIATIA PENTRU COPIII CU AUTISM IALOMITA AUTISMUL In absenta unor semne biologice, autismul poate fi diagnosticat doar prin observarea comportamentului copilului si obtinerea unui istoric complet de la parinte. Interventia precoce are cele mai bune rezultate; cu cat timpul trece si copilul inainteaza in varsta simptomele prezente in tulburarile pervazive de dezvoltare se 1
Transcript
20
ANALIZA COMPORTAMENTALA APLICATA IN TULBURARILE DE SPECTRU AUTIST
ASOCIATIA PENTRU COPIII CU AUTISM IALOMITA
AUTISMUL
In absenta unor semne biologice, autismul poate fi diagnosticat doar prin observarea comportamentului copilului si obtinerea unui istoric complet de la parinte. Interventia precoce are cele mai bune rezultate; cu cat timpul trece si copilul inainteaza in varsta simptomele prezente in tulburarile pervazive de dezvoltare se amplifica. Tulburarile pervazive de dezvoltare, stabilite de Asocitia de Psihiatrie Americana in DSM IV – Manualul de Diagnostic Statistic al Tulburarilor Mentale, 1994 (editia a IV-a), sunt: Tulburarea Autista, Tulburarea Asperger, Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei, Tulburarea Rett, Tulburarea Globala (Pervaziva) de Dezvoltare – inclusiv autismul atipic.
1
20
CE ESTE AUTISMUL?
Autismul este o dereglare neuro-biologica care afecteaza functionarea creierului. Autismul este diagnosticat de patru ori mai mult la baieti decat la fete. Statisticile internationale realizate incepand cu anii ‘90 releva o incindenta alarmanta a tulburarilor din spectrul autismului: 1 la 166 de copii - potrivit Congresului European de Neuropsihiatrie de la Barcelona sau chiar de 1 la 150, potrivit Centers for Disease Control, Atlanta, fiind o afectiune mai des intalnita decat cancerul, diabetul, SIDA etc. Autismul poate aparea in toate tipurile de familii, indiferent de mediu social, rasa, etnie. Autismul afecteaza dezvoltarea normala a creierului in ariile care sunt responsabile de functia de comunicare, interactiunea sociala si functionarea cognitiva. Caracteristicile principale ale unui copil cu autism sunt : lentoare in intelegerea mesajelor, probleme de intelegere a limbajului receptiv si expresiv, probleme in sfera senzoriala, comportamente nepotrivite din punct de vedere social sau comportamente in exces ( autostimulari, tipete etc.), incapacitate sau greutate in stabilirea contactului vizual, probleme de somn, miscari ciudate implicand diferite parti ale corpului sau tot corpul, in cazuri severe copilul poate ajunge chiar sa se raneasca singur, insensibilitate la durere sau dimpotriva o sensibilizare exagerata.
Copilul cu autism poate avea comportamente in exces (autostimulare, automutilare, agresiune, hiperkinetism, istericale, comportamente obsesive, comportamente stereotipe) dar si comportamente deficitare (limbaj, abilitati sociale, abilitati de joaca, abstractizari si autoservire), scopul terapiei fiind acela de a descreste comportamentele excesive, de a creste comportamentele deficitare si de a modela altele noi .
2
20
Conform DSM IV (1994), pentru ca un diagnostic de autism sa poata fi pus sunt necesare: (I) Obtinerea unui total de 6 sau mai multe raspunsuri pozitive la itemi celor trei sectiuni (fiind obligatorii cel putin doua la sectinea A si cate unul la B, respectiv C).
A. Dificultati calitativ semnificative in interactiunea sociala, datorate unor cauze cum ar fi:
esec in stabilirea unor relatii sociale cu persoane de aceeasi varsta, normale din punct de vedere al dezvoltarii;
absenta intentiei spontane de a impartasi propriile bucurii, interese si realizari cu alte persoane;
absenta reciprocitatii emotionale sau sociale ( nu participa activ la jocurile colective, preferand activitatile solitare si servindu-se de altii in scop instrumental).
B. Dificultati calitativ semnificative in comunicare, datorate unor cauze cum ar fi : intarziere in dezvoltare sau absenta a limbajului verbal, fara incercari de
suplinire prin modalitati paralingvistice (cum ar fi mimico-gesticulatia); lipsa capacitati de a initia si sustine o conversatie in conditiile prezentei
limbajului verbal; utilizarea stereotipa si repetitiva a unor structuri verbale (apartinand limbajului
comun sau personal); absenta jocului simbolic sau imaginativ (comparativ cu copiii normali, de aceeasi
varsta). C. Patternuri restrictive, stereotipe si repetitive legate de comportamente, interese si activitati cum ar fi:
preocupari obsessive, stereotipe si restrictive legate de interese; dependenta rigida fata de unele conduite rutiniere sau comportamente rituale; manierisme motorii stereotipe si repetitive nefunctionale; preocupare intensa legata de anumite obiecte sau parti ale acestora;
(II) Constatarea unui retard sau a unei disfunctii in cel putin unul din urmatoarele domenii:
interactiune sociala, limbaj, joc simbolic sau imaginativ (incepand cu varsta de trei ani).
(III). Excluderea simptomatologiei tipice sincromului Rett sau altor tulburari degenerative ce pot aparea in copilarie. Diagnosticul diferential se face in raport cu sindromul Asperger, debilitatea mintala si deficientele senzoriale, precum si cu tulburarile psihiatrice (in special schizofrenia).
3
20
CAT DE DEVREME SE POATE DIAGNOSTICA AUTISMUL?
Interventia timpurie este cheia obtinerii unor rezultate optime pentru copii cu autism. Oamnenii de stiinta au demonstrat ca perioada maxima de dezvoltare a creierului uman se gaseste undeva intre varsta de 0 si 3 ani fapt ce sugereaza intr-un mod cat se poate de evident ca perioada in care trebuie sa se inceapa interventia terapeutica sa se gaseasca undeva in acest interval. Diagnosticarea precoce (inainte de 2 ani) este foarte greu de realizat pentru ca dezvoltarea copiilor in mod normal difera de la un caz la altul. Copiii de 2 ani cu autism difera foarte mult de la un caz la altul. De exemplu unii sunt distanti si neafectuosi, altii sunt foarte sociabili si stabilesc contactul vizual spontan si la cerere, unii par ca se dezvolta normal pana la 2 ani apoi regreseaza, altii dobandesc foarte putine achizitii pana la 2 ani.
Este foarte important sa intelegem ca la o varsta cat mai mica toti copii invata din consecintele comportamantelor lor. Consecintele acestora pot fi pozitive sau negative; orice intrebare, actiune sau comportament a copilului trebuie sa aiba o consecinta, astfel copilul va invata care sunt comportamentele eficiente pentru el si pentru cei din jur si cum trebuie sa se comporte atunci cand el incearaca sa obtina ceva. Daca relatia dintre comportament si mediul inconjurator este implementata copilului incepand cu o varsta cat mai mica cu atat el va incepe sa-si modeleze comportamenul cunoscand faptul ca orice actiune sau comportament al sau va avea o consecinta.
Semnele caracteristice autismului pot fi observate incepand cu varsta de 18 luni.
REPERE DE DIAGNOSTICARE PRECOCE ALE AUTISMULUI:
Nu reactioneaza (rade, vocalizeaza, intinde manutele) atunci cand ii acordati atentie;
Zambeste foarte rar sau deloc; Nu intinde mainile atunci cend vreti sa il luati in brate; Evita de cele mai multe ori contactul vizual atat cu dumneavostra cat si cu ceilalti; Este dificil de calmat atunci cand plange; Incepe sa planga fara un motiv pe care sa-l puteti depista iar acest episoade de
plans dureaza o perioada; Are o hipersensibilitate la sunete, unele dintre ele provocand crize de plans, si
nimic din ceea ce faceti nu il calmeaza; Nu urmareste cu privirea persoanele sau obiectele care se misca in campul lui
vizual; Are comportamente repetitive fata de anumite obiecte (exemplu: invarte rotile de
la masinute foarte mult timp); Nu va aduce obiectele indicate de dumneavostra; Nu raspunde la instructiuni simple (hai la mama, vino la mine);
4
20
Isi fixeaza privirea spre un punct fix si o mentine mai mult de 1 minut; Nu imita ceea ce faceti; Nu raspunde atunci cand este strigat pe nume; Nu priveste spre un obiect pe care il indicati; Nu se uita la lucrurile pe care le priviti si dumneavoastra; Nu incearca sa va atraga in activitatile lui; Lipseste comunicarea non-verbala; Nu imita expresiile faciale sau gestuale; Uneori aveti impresia ca nu aude atunci cand vorbiti cu el; Nu reactioneaza la anumite tonalitati ale vocii; Are anumite reactii corporale repetitive cum ar fi batutul din palme sau leganatul; Manifesta aversiune fata de schimbari si se manifesta prin crize de plans; Are probleme de alimentatie sau de somn; Cand este dus intr-un loc necunoscut nu manifesta interes pentru explorarea
mediului; Are reactii anormale fata de stimuli normali; Nu manifesta nevoia de afectiune; Uneori manifesta teama nejustificata; Uneori este autoagresiv sau agresiv cu cei din jur; Isi acopera urechile cu mainile atunci cand se aud anumite zgomete; Este in cea mai mare perioada a timpului anxios si speriat; Adopta posturi bizare; Nu ii place sa fie atins sau luat in brate; Uneori pare insensibil la durere; A incetat sa mai foloseasca anumite cuvinte pe care inainte le folosea. Copilul nu raspunde la solicitarile adultului (decat cand “vrea”) si pare ca nu aude
sau nu intelege ceea ce i se cere; Copilul protesteaza in momentul in care i se cere ceva si se insista pentru primirea
unui raspuns; Jocul ii este marcat de un caracter stereotip (foloseste obiectele sau jucariile
mereu in acelasi fel, de exemplu: le inchide/deschide, bate cu obiectele in anumite locuri, le invarte etc );
Copilul nu foloseste obiectele in scopul lor uzual (le linge, scutura, plimba sticle pe care le umple si le goleste etc);
Prezinta probleme de alimentatie, si probleme ale somnului; Nu doreste sa foloseasca cuvinte cu sens de comunicare; Merge pe varfuri; Ecolalia (repetarea la nesfarsit a unor sunete, cuvinte, reclame tv etc); Poate sa nu observe cand pleaca si cand vine parintele de la serviciu.
Un copil autist poate sa fie afectuos cu parintii si apropiatii lui. Mama poate spune “Eu ma inteleg bine cu copilul meu, inteleg ce vrea.” – insa intrebarea este daca si ceilalti il inteleg, daca isi poate face cunoscute dorintele, nevoile, daca impartaseste cu ceilalti modul in care se simte; fericirea, supararea.
Daca regasim copilul ca prezentand cateva din simptomele de mai sus si daca asta se
5
20
intampla cu o frecventa si o intensitate mica, motivele de ingrijorare sunt minime, dar daca lista cuprinde multi itemi avem de-a face cu un copil care are nevoie de ajutor suplimentar.
Intr-un mediu stimulativ si un climat afectiv pozitiv in familie, copilul se dezvolta de la sine, insa uneori dezvoltarea sa este ingreunata de anumiti factori iar familia incepe sa-si puna intrebari: copilul se dezvolta normal? are probleme? ce putem face sa-l ajutam? Daca avem de-a face cu un copil aflat in aceasta situatie, pentru a gasi un raspuns, trebuie sa observam urmatoarele aspecte:
Achizitii pe care copilul ar trebui sa le aiba pana la varsta de de 2 ani: Limbajul:
o executa instructiuni simple fara a i se da indicatii prin gesturi;o poata da sau arata obiecte familiare la cerere; o indica imagini dintr-o carte cand i se cere;o arata partile corpului sau si ale celorlalti;o raspunde la intrebarea “ce e asta?”;o isi spune numele; o ii numeste si pe ceilalti membri din familie si prietenii apropiati;o numeste jucarii;o raspunde cu DA si NU la intrebari care necesita raspuns de acest fel;o pune intrebarea “Ce este?”;o poate sa ceara "mai mult";o spune "Gata/Nu e".
Socializare:o face “Pa”;o raspunde la nume spunand DA si privind persoana care l-a strigat;o imita miscarile simple ale unui copil in joc;o imita adultul in actiuni simple;o stabileste contactul vizual cu persoana careia i se adreseaza;o respecta interdictia cand i se spune NU!;o saluta cunostintele cand i se cere;o tine o carte adultului pentru a i se citi din ea;o i-a parte la jocuri pentru o perioada scurta (impinge masina, arunca
mingea la alt copil);o coopereaza cu parintii 50% din timp.
Cognitiv :o executa gesturi simple la cerere (ridica mainile);o asociaza obiecte asemanatoare dar si obiecte cu imaginea lor;o arata spre sine cand este intrebat;o suprapune cuburi la cerere;o mazgaleste cu creionul;
6
20
o da paginile unei carti;o completeaza incastre.
Autoservire:o se descurca sa manance independent cu lingura si sa bea cu cana (chiar
daca varsa putin);o foloseste gesturi sau cuvinte pentru a arata nevoia de a merge la baieo isi scoate hainele (sosetele, pantalonii, jachetele, cand sunt desfacute);
Abilitati pe care copilul trebuie sa le aiba pana la varsta de 3 ani:
Limbaj:o foloseste propozitii (alcatuite din substantiv + adjectiv, sau substantiv + verb);o anunta nevoia de a merge la baie printr-un cuvant;o foloseste NU in vorbirea spontana, raspunde la intrebari de genul: cine? ce face? unde este?;o foloseste pluralul, chiar daca nu totdeauna correct;o foloseste timpurile trecut, prezent si viitor in exprimare;o descrie evenimente in ordinea intamplarii lor;o foloseste posesia;o descrie lucruri;o foloseste pronumele.
Socializare: o sta cu un adult si asculta poveste sau muzica 5 - 10 minute;o incearca sa “ajute” la treburile casei;o face o alegere cand e intrebat “pe cine iubesti?”;o foloseste “te rog” si ”multumesc”;o se joaca cu un alt copil 5 - 10 minute participand la actiuni comune jocului.
Autoservire: o evita pericolele (colturile, focul, scarile abrupte);o isi pune sosetele, haina, camasa, isi pune pantalonii, se incalta (cu minim de ajutor); o se spala pe maini si se sterge cu prosopul;o bea cu cana si cu paiul;o se sterge cu servetelul cand i se cere;o mananca cu lingura si cu furculita.
Cognitiv: o aseaza obiecte in ordinea marimii;
7
20
o numeste actiuni;o asociaza forme cu imaginea lor;o asociaza culori;o deseneaza imitativ o linie, un cerc, o cruce;o completeaza incastre;o gaseste o carte care i se cere;o intelege pozitiile spatiale “in”, “pe”, “sub”;o numeste obiecte ce produc sunete.
Aspectele prezentate mai sus nu acopera toata aria de dezvoltare a unui copil de 2 respectiv 3 ani. Abilitatile sunt prezentate selectiv pentru a va putea face o idee referitor la ceea c ear trebui sa faca un copil cu o dezvoltare normala..
PRINCIPALELE MANIFESTARI IN AUTISM
Contactul vizual - Copiii cu autism au probleme in a initia si sustine contactul vizual. Lipsa contactului vizual este primul simptom care este observat de mama; este primul semn care provoaca ingrijorare si parinti incep sa-si puna semne de intrebare. Cercetarile facute la Universitatea din Londra au demonstrat ca bebelusi de numai cateva zile au abilitatea de baza pentru a-si stabili contactul vizual, iar acest lucru se dezvolta in timp prin socializare. Copiii cu autism nu pot face acest lucru. Acest lucru se poate datora anumitor probleme in conexiunile cerebrale care il impiedica sa interpreteze ceea ce incercam sa-i comunicam prin contactul vizual. Deasemenea poate sa fie constient ca noi incercam sa stabilim contactul vizual dar sa nu ne poata raspunde. O alta problema a copilului cu autism este ca nu poate citi corect expresiile faciale si gesturile. Intr-un studiu britanic publicat in Jurnalul de neurology “Brain”, cercetatorii au descoperit ca persoanele cu autism interpreteaza diferit expresiile faciale, fata de persoanele fara autism. Activitatea lor cerebrala inregistreaza patternuri incongruente (dissimilar) iar cerebelul ( partea creierului responsabila de coordonarea miscarilor corporale si mentinerea echilibrului) are o structura anormala. Anumite parti ale creierului responsabile de interpretarea expresiilor faciale nu sunt active la persoanele cu autism.Un alt motiv pentru care persoanele cu autism nu pot interpreta corect expresiile faciale ar fi ca se concentreaza doar pe anumite parti ale fetei persoanei cu care vorbeste, care pot transmite mesaje cofuze. Intr-un studiu facut la Universitatea Yale s-a descoperit ca persoanele cu autism tind sa se uite mai mult la gura decat la ochi.
Ecolalia - majoritatea copiilor cu autism dezvolta ceea ce se numeste ecolalie sau limbaj ecolalic. Vorbim despre ecolalie atunci cand copilul repeta cuvinte dintr-o fraza sau chiar toata fraza pe care a auzit-o. Uneori repeta imediat ceea ce a auzit iar alteori se intampla sa o faca mai tarziu.
8
20
Multi copii din spectrul autist utilizeaza ecolalia, fara a intentiona sa comunice. De exemplu in timp ce vorbim cu el si il intrebam daca ii place sa mearga in parc el poate incepe sa spuna “Pentru sanatatea dvs. evitati consumul de zahar”.Uneori copilul poate avea ecolalie cand nu intelege ceea ce ii spunem sau ii cerem. Mai poate avea ecolalie atunci cand desi intelege ce i-am cerut nu stie cum sa raspunda: de exemplu il intrebam “vrei suc de portocale?” si el raspunde “vrei suc de portocale?”; acest raspuns inseamna ca vrea suc de portocale dar nu a stiut cum sa formuleze corect din punct de vedere grammatical; vorbirea la persoana a doua este o problema caracteristica autismului, ii este greu sa inteleaga ca forma corecta este “eu vreau suc de portocale”. Ecolalia este de doua feluri:
- ecolalie imediata; copilul repeta ceea ce i se spune ( de exemplu este intrebat “ce vrei?” si el raspunde “ce vrei?”.
- ecolalie intarziata; copilul repeta ceea ce a auzit mai demult, cu o zi in urma sau chiar cu saptamani in urma; poate repeta ceea ce a auzit la televizor ( poate repeta reclamele pe care le vede la televizor, ca in exemplul de mai sus) sau chiar conversatii intregi pe care le-a auzit, incluzand pauzele din conversatie, schimabarea tonalitatii vocii fara sa inteleag ce inseamna aceste lucruri.
Insa, trebuie sa avem in vedere ca la varstele mici, inainte de a incepe sa vorbeasca ecolalia este absolut normala. Toti copii invata sa vorbeasca prin ecolalie, imitand adultii din jurul lor. Bebelusi incep sa spuna “mama” tocmai pentru ca au auzit-o mereu spunand “a venit mama”, “mama ti-a adus o jucarie”, “nu plange, mama este aici”. Ecolalia este primul pas spre comunicare. Mai tarziu insa ecolalia devine o problema pentru ca autistii raman blocati, mai mult sau mai putin, in acest stadiu. Insa fara interventie precoce acest stadiu poate dura si mai mult.
Stereotipiile - copiii cu autism au comportamente autostimulante si repetitive; fie ca se folosesc de obiecte pentru a face asta, sau de anumite parti ale corpului. Fluturatul mainilor este un comportament foarte des intalnit la copiii cu autism. Aceste comportamente pot avea mai multe cauze declansatoare. Pentru a putea interveni in a-l ajuta trebuie analizata putin situatia in care se afla copilul. Copilul se poate afla intr-o situatie tensionanta pentru el (zgomote in jur, prea multe solicitari din partea celorlalti etc.) si se foloseste de stereotipii pentru a se elibera de aceasta tensiune, pentru a se relaxa. In acest caz stereotipiile sunt un semnal ca ceva nu este in regula si putem sa il ajutam ducandu-l intr-un loc in care el se simte confortabil. Dar daca nimic din mediu nu il deranjeaza pot fi alte cauze ale autostimularii. Poate sa fie o problema senzoriala; de exemplu pocnitul degetelor poate sa indice o problema de hiposenzitivitate, adica o disfunctie senzoriala care indica faptul ca poate avea probleme in a procesa imput-ul provocat de senzatiile tactile si atunci isi pocneste degetele pentru a-si provoca aceste senzatii. Este important de stiut ca nu toti copiii cu autism au aceleasi probleme de autostimulare. Fiecare dintre noi ne autostimulam intr-un fel sau altul atunci cand suntem tensionati numai ca o facem intr-un mod acceptat social; copilul cu autism se elibereaza de aceste tensiuni prin modurile cele mai simple pe care le gaseste la indemana: fluturatul mainilor, se ciupeste de anumite parti ale corpului, loveste repetat un obiect, se balanseaza
9
20
continuu etc.Invatam despre lume si despre ceea ce ne inconjoara datorita informatiilor pe care le primim prin intermediul celor cinci simturi, informatii pe care creierul si sistemul nervos central le interpreteaza si ne dau o imagine de ansamblu. Indiferent in ce situatie ne aflam suntem cababili sa analizam situatia tinand cont de ce se intampla in jur si sa luam o decizie. Multi copiii care sufera de o tulburare din spectrul autist au disfunctii de integrare senzoriala, adica unul sau mai multe simturi sunt incapabile de transmite si procesa informatia pentru a oferii creierului o imagine de ansamblu despre ceea ce se intampla.Cand un copil cu autism are probleme de integrare senzoriala el are dificultati in a procesa informatiile trimise de cele cinci simturi. Creierul lor are probleme in a integra toate senzatiile si a le interpreta creand confuzie. Pot fi insa si disfunctii ale fiecarui simt in parte; unele simturi pot fi supradezvoltate (de exemplu copilul poate fi deranjat de cel mai mic zgomot) iar altele pot fi subdezvoltate (poate tine mainile sub apa fierbinte fara sa simta durere).
10
20
CHESTIONARE APLICATE IN EVALUAREA COPILULUI CU TULBURARI DE SPECTRU AUTIST
Chestionarul de diagnostic E2 Rimbland.
Acest chestionar permite culegerea a numeroase informatii asupra istoriei medicale a copilului, comportamentului copilului, informatii ce vor fi utile pentru precizarea originii, a conditiilor de aparitie si pentru natura tulburarilor observate.
CARS - Childhood Autistic Rating Scale - creată de E.Schopler, Reichler, Devellis, Daly, 1971, în Carolina de Nord, SUA.
Aceste scale puncteaza importantele trasaturi autistice, ca de exemplu: conduitele de izolare, atitudinile de retragere; tulburari de conduita fata de
obiecte; tulburari de atentie; stereotipiile gestuale; probleme de limbaj; tulburari de comportament si de afectivitate; tulburari de conduita in ceea ce priveste alimentatia si
somnul; reactiile paradoxale la perceptiile senzoriale.
GARS – Gilliam Autism Rating Scale – Scala Giliiam de evaluare a autismului Scala Gilliam de evaluare a autismului este un test standardizat conceput pentru selectarea si evaluarea autismului si a altor tulburari comportamentale grave. GARS ofera informatii de referinta tip care pot ajuta in diagnosticarea autismului. Scala cuprinde urmatoarele subteste:
comportamente stereotipe; comunicare; interactiune sociala; tulburari de dezvoltare; intrebari cheie.
Teste clinice de tip evaluare diagnostica se raporteaza exclusiv la severitatea simptomelor. "Standardul de aur" in prezent in lume este constituit din triada de teste SCQ, ADI-R si ADOS-G (Autism Diagnostic Interview / Observation Schedule Rutter, Lord et al) pentru evaluare si diagnostic. Pentru stabilirea programului si evaluarea eficientei (in evolutie) : PEP-R. (Psychoeducational Profile Revised Schopler). Acesta include itemi specifici pe etapa
11
20
de varsta (oarecum similar Portage) la care se adauga severitatea comportamentelor de tip autist.
Pentru evaluarea abilitatilor copilului tipic putem aplica Scara Portage – evaluarea abilitatilor se face urmarind fiecare arie de dezvoltare in parte:
Desi se foloseste foarte des in evaluzarea copilului cu autism, Portage NU este un test bun de evaluare pentru tulburari pervazive de dezvoltare!
Un chestionar eficient pentru a evalua abilitatile copiilor cu tulburari de dezvoltare este “Carolina Curriculum for infants and toddlers with special needs” (0 – 3 ani) si “Carolina Curriculum for preschoolers” (3 – 6 ani).Voi prezenta mai jos ariile de evaluare ale acestui chestionar:
PERSONAL/ SOCIAL1. Autocontrol si Responsabilitate2. Abilitati interpersonale3. Conceptul de sine4. Autoservire:
- Mancat;- Imbracat;- Toaleta.
5. Atentie si memorie – Vizual/ Spatial6. Perceptia vizuala:
- Puzzle/ Constructii de cuburi;- Potrivire/ Sortare.
7. Functionalitatea obiectelor/ Joc simbolic8. Rezolvarea de probleme9. Conceptul de numar
- postura si locomotie;- echilibru;- joc cu mingea;- joc “afara:.
23. Pozitie orizontala (cu fata in jos)24. Pozitie orizontala (cu fata in sus)
13
20
Puncte cheie care trebuie urmarite in discutia cu parintele copilului autist:
Ce asteptati de la terapie?
Care sunt scopurile imediate? (Scopurile pentru urmatoarele 3 luni)
Relatia parinte - copil. Interactiunea zilnica cu copilul.
Istoria copilului - istoria medicala: alergii, boli ale copilariei, probleme senzoriale.
Componenta familiei.
Care este programul zilnic al copilului? Cate ore sta copilul cu familia?
Limbaj, comunicare, cognitiv, activitati zilnice.
Cum isi exprima nevoile. Cere un joc? Initiaza un joc? Cate cuvinte foloseste pentru a-si exprima nevoile? Foloseste intrebari, gesturi pentru a comunica?
Intelege instructiunile care i se dau?
Explicatii despre terapie – cate ore, cum se face, detalii despre terapie. Echipa de terapeuti. Materialele de care au nevoie. Cum va decurge terapia. Ce este ABA?
Importanta mediului, cum influenteaza mediul viata.Cum folosim recompense, pedeapsa.Ce recompense folosim.Cum arata terapia, exemple de programe.Cum decurg sedintele.Cum dam feedback echipei.
Analistul se bazeaza pe cercetari; luam decizii bazate pe informatiile de specialitate pe care le avem. Stim sigur daca o tehnica da rezultate sau nu. Cei mai multi copii fac progrese, insa progresele copilului depind foarte mult de potentialul fiecaruia si de gravitatea afectiuni.
Succesul in terapie depinde de 4 factori MAJORI: 1. Varsta copilului la intrarea in program;
14
20
2. Nivelul cognitiv, stabilitatea atentiei, capacitatea de intelegere a abstractului si Autostimularile; 3. Gradul de implicare al familiei; 4. Profesionalismul echipei si coordonatorului. Nu putem spune de la inceput care vor fi progresele – vom sti dupa aproximativ 6 luni care este potentialul copilului. Trebuie sa ne bazam pe fapte concrete, pe achizitii pentru a da un prognostic. Multi copii cu autism au si retard; succesul copilului nu este intotdeauna sub controlul specialistului, depinde foarte mult si de implicarea familiei, varsta copilului la intrarea in program, nivelul cognitiv, stabilitatea atentiei, capacitatea de intelegere a abstractului si autostimularile
15
20
Analiza aplicata a comportamentului (Applied behavior analysis)
ABA este o stiinta a comportamentului uman. Este un proces de aplicare sistematica a interventiilor bazate pe principiile invatari cu scopul de a imbunatatii comportamentele adaptative si achizitiile necesare adaptarii le mediu. Analiza comportamentala aplicata este o tehnica prin care se evaluaza mediul in care traieste o persoana, apoi se fac anumite schimbari cu scopul de a produce imbunatatiri semnificative in comportamentul uman, in sensul adaptarii acestuia la cerintele mediului social. Include observarea directa, analiza functionala a relatiei dintre mediu si comportament. ABA utilizeaza antecedentele si consecintele unui comportament pentru a produce modificari dezirabile ale acestuia. Se bazeaza pe ideea “comportamentul uman este influentat de experientele trecute si prezente dar si de structura genetica a individului”.
In ultimii 30 de ani, sute de studii au relevat eficienta ABA in mai multe domenii:o copiii si adulti cu anumite tulburari mentale;o tulburari de dezvoltare;o tulburari din spectrul autist;o comportament ( social, academic, streotipii, agresivitate, limbaj etc.);o se poate aplica si cu scopul de a imbunatati relatiile din anumite grupuri sociale:
familie, scoala, institutii, spitale si chiar la birou. Metoda ABA este un studiu terapeutic al comportamentului, manifestat in moduri diferite la copiii cu autism si alte disfunctiuni asemanatoare. In cazul aplicarii terapiei comportamentale aplicate la copiii din spectrul autist, trebuie consolidata o echipa de terapeuti, coordonata de un psiholog specializat in terapia comportamentala, terapia facandu-se mai multe ore pe zi (20 - 30 ore pe saptamana), iar pentru fiecare terapeut o sesiune este cuprinsa intre doua – trei ore cu pauze. Echipa de terapeuti trebuie sa urmeaze si un program de instruire in aceasta forma de terapie.
Copilul cu autism poate avea comportamente in exces (autostimulare, automutilare, agresiune, hiperkinetism, comportamente obsesive, comportamente stereotipe) dar si comportamente deficitare (limbaj, abilitati sociale, abilitati de joaca, abstractizari si autoservire), scopul terapiei fiind acela de a descreste comportamentele excesive, de a creste comportamentele deficitare si de a modela altele noi . Tratamentul comportamental pune accent pe controlul intaritorilor. Scopul tratamentului este de a preda un numar mare de comportamente adaptive (congnitive, lingvistice, sociale, etc.) prin intarirea aproximarilor comportamentelor tinta si a discriminarilor tot mai complexe intre situatii. Terapia se adreseaza tuturor ariilor de dezvoltare: cognitiv, motric, social,
16
20
autosevire si comunicare si limbaj. De asemenea terapia vizeaza si principalele probleme legate de comportamentele neadecvate.
Este foarte important sa intelegem ca la varsta mica toti copii invata din consecintele comportamentului lor. Consecintele pot fi pozitive sau negative. Orice comportament/ actiune/intrebare a copilului trebuie sa aiba o consecinta, asfel copilul va invata care comportamente sunt eficiente si cum trebuie sa se poarte atunci cand vrea sa obtina ceva. Relatia dintre comportamente si mediul inconjurator este descrisa de principiile conditionarii operante care are 3 componente: ANTECEDENT – situatia in care a aparut comportamentul respectiv (unde era copilul, cu cine, ce facea copilul sau ce i s-a cerut sa faca, daca a fost interupt din vreo activitate etc); COMPORTAMENT – actiunea intreprinsa ca reactie la antecedent; CONSECINTA – ce s-a intamplat imediat dupa aparitia comportamentului problema (ex. copilul a inceput sa tipe pentru ca vrea o jucarie iar mama i-a dat jucaria respectiva). Pentru a dezvolta programe care sa schimbe cu succes comportamentele copiiloreste foarte important de inteles cum anume influenteaza antecedentele si consecintele comportamentele si cum opereaza acestea.
De ce ABA? / Rezultatele terapiei
Rezultatele cercetarilor in urma aplicarii ABA arata ca daca terapia este inceputa destul de devreme - inainte de varsta de 4 ani, este destul de intensiva - 20-30 chiar 40 de ore de terapie pe saptamana si este continuata pana la doi ani, intre 20 si 47% dintre copii pot deveni la fel ca si ceilalti copii de varsta lor si pot scapa de diagnosticul de autism. Toti acesti copii pot duce vieti mai productive si mai implinite din punct de vedere social.
Copiii care incep terapia ABA dupa varsta patru ani isi pot dezvolta abilitatile sociale, anumite abilitati academice si mai important, abilitati de viata. Isi pot imbunatatii abilitatile de autoajutorare necesare, cum ar fi sa stie sa faca cumparaturi, sa ia autobuzul si sa tina curat si ordine in casa. Pe scurt, ei pot sa devina, in multe cazuri, relativ independenti si nu trebuie sa traiasca in institutii specializate.
Metoda ABA ajuta copilul cu autism in urmatoarele arii:o creste frecventa aparitiei comportamentelor dezirabile prin recompensare;o invata copilul abilitati noi (prin invatare sistematica si recompensare preda
abiliati de autoservire, comunicare, relationare sociala);o mentine anumite comportamente necesare adaptarii la mediul social;o generalizeaza sau transfera comportamentele dintr-o situatie in alta sau de la
un anumit mod de raspuns la altul, mai complex ( scopul este de a generaliza si transfera tot ceea ce invata in camera de lucru - la gradinita, scoala, mediu social);
o reduce comportamentele interferante, care pot ingreuna invatarea si relationarea;
17
20
o modifica mediul de invatare pentru ca aceasta sa se realizeze cat mai eficient, insa pe termen lung se urmareste ca persoana sa se poata descurca in orice situatie.
In orice tip de terapie progresele difera de la un client la altul, factorul principal care duce la progres este potentialul fiecarui individ in parte. In ceea ce priveste terapia ABA rezultatele vor fi cu totul diferite in cazul unui copil care incepe terapia la 2 - 3 ani si altele vor fi progresele unui copil care incepe terapia la 5ani. Un alt aspect foarte important este severitatea autismului si daca mai sunt prezente si alte afectiuni asociate. Modul in care se dezvolta un copil cu autism este similara dezvolatarii oricarui copil. Insa un copil cu autism se dezvolta in mod inegal in diferite arii: social, cognitiv, limbaj, motor. De exemplu, poate fi dezvoltat normal din punct de vedere motor insa dezvoltarea limbajului sa fie mult in urma celorlalti copii de varsta lui. Sau, in cazul copiilor cu autism inalt functional limbajul sa se dezvolte aproximativ normal insa abilitatile sociale sa fie lacunare. Socializarea si comunicarea au cel mai mult de suferit in cazul copiilor cu autism. Un copil cu autism care nu are retard mintal va invata cu succes materialul care se refera la cunostinte academice, dar va vorbi in continuare intr-un mod specific si va avea in continuare dificulati in ceea ce priveste relationarea si intelegerea emotiilor celorlalti. Se poate sa invete sa urmeze anumite reguli in ceea ce priveste interactiunea sociala insa o va face intr-un mod superficial si ii va lipsi spontaneitatea in relatiile cu ceilalti. Un copil cu autism care are si retard mintal va invata mai greu, va avea un limbaj limitat, si va fi mai putin constient de lumea in care traieste. Indiferent din care categorie face parte trebuie sa avem grija sa-i oferim oportunitatea de a invata cat mai mult posibil si de a face progrese atat cat ii permit abilitatile. Cu cat il vom provoca mai mult si ii vom oferi oportunitati de a invata din mediu cu atat vom avea succese mai mari in ceea ce priveste progresul. Trebuie sa ne folosim de fiecare situatie care apare pentru a-l invata ceva. Va fi nevoie de multe repetitii dar orice copil cu autism poate invata in timp si nimic din ceea ce facem nu va fi inutil. Ceea ce trebuie avut in vedere atunci cand se incepe un program de tarapie este ca progresele nu vor aparea dintr-o data. Este nevoie de multa munca, rabdare, implicare. Procesul terapeutic este de durata si este foarte important sa fim atenti la orice progres, fie el cat de mic pentru a prinde incredere si a continua drumul care uneori poate fi destul de lung.
Trebuie sa avem in vedere ca terapia ABA nu se aplica in acelasi mod la toti copiii. Exista reguli, insa regulile sunt facute pentru a ne putea ghida. Fiecare copil este diferit si reactioneaza in modul lui specific la programele de terapie. Terapia este flexibila si se ghideaza dupa nevoile copilului. Exista programe standard ca in orice alt tip de terapie insa depinde de abilitatile fiecarui psiholog in parte de a le adapta nevoilor copilului. Trebuie sa avem grija sa nu il suprasolicitam dar nici sa nu-i subestimam capacitatile; in ambele cazuri copilul va ajunge sa refuze terapia si sa nu mai fie cooperant. Asa ca ne
18
20
revine datoria de a urmari copilul cu foarte mare atentie, de a empatiza cu el si de a-l simti. Principiul de la care ar trebui sa porneasca terapia este AJUTA-M A SA FAC SINGUR SI NU UITA SA MA RESPECTI. Indiferent ca este autist sau nu copilul trebuie sa inteleaga de ce vrem sa faca anumite lucruri pentru noi si trebuie respectat. NU avem voie sa-i cerem lucruri doar de dragul de a-i cere ceva – in timp va refuza sa ne mai raspunda. In terapie trebuie sa fim cat mai spontani, creativi, sensibili la nevoile copilului, sa-i vorbim pe un ton cat mai normal (nu este nevoie sa folosim un limbaj artificial si rigid ci doar FERM, SCURT SI LA OBIECT). Programele de terapie trebuie sa decurga intr-un mod cat mai natural si cat mai putin artificializat; daca copilul invata din context este minunat, nu trebuie sa mai facem o lectie speciala pentru a-i preda abilitatea respectiva. Trebuie sa avem mare grija in a nu artificializa si rigidiza terapia astfel incat copilul sa perceapa lumea intr-un mod distorsionat. Copiii cu autism pornesc in lume cu un mod de a percepe lumea diferit de a-l nostru asa ca ne revine datoria de a le arata cat mai corect realitatea. Sa nu uitam ca ceea ce fac ei in camera de lectii este doar o pregatire pentru lumea reala nu si realitatea. Este un fel de “laborator” care ii pregateste pentru ce se afla “dincolo”.
Fiecare copil poate face progrese in terapie, pentru ca ABA este un sistem de invatare, un program de invatare prin care isi propune sa modifice comportamentul copilului in mod sistematic si intensiv. Sistemul are obiective clar formulate, impartite in sarcini mici, astfel incat evolutia copilului sa poata fi masurata permanent. Intarirea comportamentului se face prin recompensare, intreg sistemul functionand pe baza acestor intaritori, fie materiali, fie sociali. Obiectivele sunt impartite in pasi mici, pe care fiecare copil sa-i poata atinge, si daca cerinta este prea mare, se da un pas inapoi pana cand copilul poate reusi apoi trecem la pasul urmator.
Succesul in terapie depinde de 4 factori MAJORI: 1. Varsta copilului la intrarea in program; 2. Nivelul cognitiv, stabilitatea atentiei, capacitatea de intelegere a abstractului si autostimularile; 3. Gradul de implicare al familiei; 4. Profesionalismul echipei si coordonatorului. Nu putem spune de la inceput care vor fi progresele – vom sti dupa aproximativ 6 luni care este potentialul copilului. Trebuie sa ne bazam pe fapte concrete, pe achizitii pentru a da un prognostic.
19
20
La baza aplicarii terapiei ABA in cazul copiilor cu autism sta DT (Discrete Trial) – unitatea de invatare alcatuita din 3 componente: SD (Stimul Discriminativ, adica cerinta), R (Raspunsul copilului), C (Consecinta la comportamentul respectiv); Uneori intre SD si Raspuns se interpune Promptul (ajutorul oferit copilului), apoi Consecinta.
De ce se foloseste Discrete Trial? 1. clarifica ceea ce are de invatat copilul atat pentru adult cat si pentru copil.2. ajuta terapeutul sa fie consecvent3. usureaza evaluarea progresului si colectarea datelor.
Caracteristicile unui SD: - trebuie sa fie clar, simplu, neintrerupt, si potrivit niveluilui copilului;- este cerinta, fara adaugiri in plus ( numele copilului, „uita-te la mine!”, „fii
atent!”);- se da o singura data apoi se asteapta raspunsul copilului;- poate include prezentarea unui obiect, a unei instructiuni, a unei miscari, sau a
unei intrebari;- initial se da la fel de catre toti cei implicati in program.
Caracteristicile unui raspuns R:- raspunsul copilului la cerinta poate fi corect, cand copilul da raspunsul asteptat in
3 - 5 sec. (in colectarea datelor se noteaza cu +);- raspunsul copilului la cerinta poate fi gresit, cand copilul da un raspuns din
acelasi program sau din altele dar gresit, sau cand se angajeaza in alt fel de comportamente decat cel asteptat in urma SD-ului (se noteaza cu -) ;
- non-raspuns, cand nu da nici un fel de raspuns sau cand copilul da un raspuns corect dar dupa cele max 5 sec., se considera a fi raspuns gresit in colectarea datelor (se noteaza cu 0).
- promptat – copilul este ajutat sa dea raspunsul corect (se noteaza cu P).
Consecinta raspunsului:- Pozitiva = recompensa ( BRAVO + recompensa materiala). Se ofera numai in
cazul unui raspuns corect.- Se ofera imediat dupa raspunsul corect;- Se individualizeaza, in functie de preferintele copilului si se schimba permanent
pentru a-si mentine valoarea de recompensa.- Recompensele se dau in cantitati mai mari pentru raspunsurile independente sau
raspunsuri foarte bune, si in cantitati moderate in cazul raspunsurilor promptate. Cu toate ca folosirea unor cantitati mai mari de recompense produc efecte mai puternice, evitati saturatia prin folosirea unor cantitati mai mici si prin varierea recompenselor.
- Negativa = NU!, Ai gresit!, Fii mai atent! Etc. Consecinta negativa trebuie sa fie pur informationala (atrage atentia copilului asupra faptului ca nu a dat raspunsul asteptat) si se da dupa un raspuns gresit, sau un non-raspuns.
20
20
- Pentru ca un anumit item sa fie considerat recompensa si pentru a avea intradevar valoare de recompensa nu trebuie sa-i fie copilului la indemana in nici o alta imprejurare, decat in urma unui raspuns corect.
- Recompensele trebuie sa poata fi oferite cu usurinta si rapid.- Alternati recompensele sociale (lauda, imbratisarea) cu cele primare (ciocolata,
alunele, kinderul)
Promptul (P):- Este ajutorul oferit copilului, minim dar suficient pentru a indeplini un SD.- Trebuie sa apara in acelasi timp cu SD-ul sau imediat dupa SD.- Terapeutul decide daca ofera P sau nu inainte sa dea SD-ul.- Pentru un item masterat in MT*, P se da dupa maxim un raspuns gresit.- Pentru un item masterat si in RR*, P se da dupa maxim 2 raspunsuri gresite.- Intotdeauna trebuie folosit P cel mai adecvat si mai putin intrusiv si care poate fi
diminuat treptat.- Imediat ce s-a introdus un tip de P, trebuie sa avem raspuns la intrebarea „Cum
diminuez acest P astfel incat copilul sa devina independent in oferirea raspunsului?”
Tipuri de P:1. Fizic: ajutorul fizic oferit pentru a-l face pe copil sa dea un raspuns corect;2. Prin imitatie: oferirea raspunsului corect o data cu SD, pentru a-l face pe copil da
dea un raspuns corect imitand terapeutul;3. Pozitie/ apropiere: asezarea stimului cerut mai aproape de copil;4. Imitare verbala: oferirea verbala a raspunsului corect;5. Stimul inclus: ex. cuvantul „rosu” scris cu cerneala/culoare rosie;6. Vizual: folosirea cuvintelor scrise, a cartonaselor, ilustratiilor etc.7. Overlaping: cand i se da copilului SD pe masura ce acesta indeplineste anumite
parti din el. I se cere sa dseneze o casa prin imitatie: terapeutul deseneaza un patrat, copilul imitat si deseneaza un patrat, terapeutul-un triunghi, copilul-un triunghi etc
8. Modularea vocii:accentuarea unui anumit cuvant dintr-un SD (da-mi cubul rosu)9. Involuntar, nespecific: gesturi, privire etc.
!!!! Pentru a evita dependenta de P:- nu se ofera recompense puternice ori in cantitati mari pentru raspunsurile
promptate;- evitati oferirea P dupa ce a dat un raspuns incorect / dupa ce au trecut mai mult de
5 sec. / dupa ce ati dat deja consecinta.- Schimbati scopul in cazul in care nu puteti diminua P, decat sa continuati cu
acelasi nivel de P.
Reguli de masterare:
* Mass Trial: atunci cand se da acelasi SD pana cand copilul indeplineste consecutiv 3 raspunsuri independente.
21
20
* Imediat ce am obtinut 3 raspunsuri independente introducem acel item in Discrimination Trial – adica ne alegem un item anterior masterat si ne asiguram ca poate face discriminarea intre itemul in curs de invatare si unul deja invatat. * Random Rotation: cand itemul in curs de achizitie se roteste total aleator in sitting cu ceilalti anterior masterati. Un item nou se introduce intotdeauna intai in MT oferind copilului prompt. Dupa 3 raspunsuri independente consecutiv se trece in DT. Copilul trebuie sa aiba 2,3 sittinguri consecutive (cu 2 persoane diferite) cu mai mult de 80% succes, apoi se introduce in RR, unde se considera masterat dupa 2,3 sittinguri consecutive cu mai mult de 80% succes (cu 2 persoane diferite). Aceste reguli trebuie considerate un reper insa in practica ele se stabilesc in functie de abilitatile copilului si de dificultatea programului ales.
Daca un item sta mai mult de 5 sittinguri in DT (timp in care ceilalti itemi din program nu au fost lucrati), este necesar sa se faca o INTRETINERE)INTRETINEREA se face doar intre sittinguri de DT, si este un RR cu toti itemii anterior masterati, fara itemul in curs de achizitie in DT.
22
20
Evaluarea abilitatilor
Primul pas in selectarea programelor consta in evaluarea abilitatilor si deficitelor copilului. Ghidurile curriculare pot fi folosite drept cadru pentru o evaluare initiala. Atunci cand evaluati abilitatile copilului, tineti cont de urmatoarele aspecte:
*Copilul da dovada acestei abilităti la comanda verbala? Exista copii care pot face anumite lucruri spontan, dar nu si la cerinta adultilor. *Abilitatea e prezentă fara ajutorul dumneavostră? Atunci cand evaluati o anumita capacitate, trebuie sa determinati nivelul la care se afla copilul fara a fi ajutat. *Abilitatea are consistenţă in timp? Este importanta stabilirea faptului ca o anumita capacitate poate fi demonstrata in mai multe ocazii diferite. *Sunt prezente toate componentele abilitatii? *Abilitatea este demonstrata in prezenta unor persoane diferite, in diverse contexte, cu stimuli variati?
Selectarea programelor Dupa evaluarea abilitatilor copilului, trebuie sa decideti care vor fi cele vizate pentru instruire. Intrebarile de mai jos pot fi de ajutor in selectarea obiectivelor de instruire. *Copilul are abilitatile de baza necesare pentru acest program? Atunci cand alegeti un program, intrebati-va mai intai care sunt abilitatile de care copilul are nevoie pentru a raspunde. De exemplu, va puteti dori ca el sa-si formuleze cererile prin propozitii, dar e posibil sa nu poata repeta cuvintele. *Programul este adecvat varstei/dezvoltarii copilului? Desi copiilor cu autism nu li se poate aplica un model al dezvoltarii normale a achizitionarii de abilitati, programele trebuie totusi sa reflecte o secventa de dezvoltare care este de asteptat si in cazul unui copil tipic. *Aceasta abilitate va ajuta la reducerea problemelor comportamentale? Alegeti programe de instruire care sunt susceptibile de a avea un impact pozitiv asupra comportamentului copilului. De exemplu, invatarea de raspunsuri comunicative, cum ar fi indicarea cu degetul si gesturile de “da” si “nu” pot ajuta la reducerea problemelor comportamentale care indeplinesc o functie de comunicare. *Această abilitate va duce la invatarea altor abilitati? Atunci cand alegeti abilitatile pentru instruire, identificati-le pe acelea care se construiesc unele pe altele. *Această abilitate poate fi generalizata? Alegeti acele programe si tintiti raspunsurile pe care copilul va avea ocazia sa le practice si in afara lectiilor. De exemplu, e mult mai probabil ca de-a lungul unei zile să îi cereţi copilului. *Copilul va achiziţiona această abilitate intr-o perioadă de timp rezonabila? *Abilitatea este importanta pentru dumneavoastra si pentru familie? *Abilitatea poate fi folosită de copil de-a lungul intregii zile? Alegeti sa-l invatati acele abilitati care sunt functionale.
23
20
Ghidul curricular – nivel începător
Abilităţi de participare la lecţii 1. Stă singur în scaun2. Realizează contactul vizual atunci când e strigat3. Realizează contactul vizual atunci când i se dă comanda “Uită-te la mine”4. Răspunde la comanda “Mâinile cuminţi”Abilităţi de imitaţie 1. Imită mişcările grosiere (gros-motorii)2. Imită acţiunile cu obiecte3. Imită mişcările fine (motricitatea fină)4. Imită mişcările oraleAbilităţi de limbaj receptiv1. Îndeplineşte comenzile simple2. Identifică părţile corpului, obiectele, imaginile, persoanele familiare, obiectele prin
functia lor, posesia, verbe in imagini3. Îndeplineşte comenzile ce presupun verbe4. Indică (cu degetul) imagini într-o carteAbilităţi de limbaj expresiv1. Arată către itemii doriţi ca răspuns la întrebarea “Ce vrei?”2. Arată spontan către itemii doriţi3. Imită sunete şi cuvinte4. Denumeşte obiectele, obiectele5. Cere verbal itemii doriţi6. Exprimă sau gesticulează “da” şi “nu” pentru itemii preferaţi şi pentru cei respinşi7. Denumeşte persoanele familiare8. Face o alegere9. Răspunde când este salutat, raspunde la intrebarile sociale10. Denumeşte verbele în imagini, la sine şi la alţii, obiectele dupa functia lor, posesiaAbilităţi pre-şcolare1. Potriveşte
Obiecte apoi imagini identice Obiectele la imagini si Imaginile la obiecte Culori, forme, litere, numere Obiecte non-identice Obiecte prin asociere
2. Finalizează independent activităţi simple3. Identifică culorile, formele, literele, numerele4. Numără pe de rost până la 105. Numără obiecteAbilităţi de auto-servire (self-help)1. Bea dintr-o cană2. Foloseşte furculiţa şi lingura când mănâncă3. Îşi descalţă pantofii, sosetele, 4. Îşi dezbracă pantalonii, tricoul
24
20
5. Foloseşte şerveţelul/batista6. Ştie să folosească toaleta pentru a urina
Ghidul curricular – nivelul intermediar
Abilităţi de participare la lecţii1. Susţine contactul vizual pentru 5 secunde, ca răspuns la strigarea numelui2. Realizează contact vizual ca răspuns la strigarea numelui în timp ce se joacă3. Realizează contact vizual ca răspuns la strigarea numelui de la distanţă4. Răspunde “da” atunci când este numit
Abilităţi de imitaţie1. Imită mişcările gros-motorii din poziţia în picioare2. Imită mişcări gros-motorii secvenţiale3. Imită acţiuni secvenţiale cu obiecte4. Imită acţiuni însoţite de sunete5. Imită patternuri (construcţii) de cuburi6. Copiază desene simpleAbilităţi de limbaj receptiv1. Identifică camerele, emotiile, locatiile2. Îndeplineşte instrucţiile (comenzile) duble3. Dă două obiecte4. Recuperează obiecte care nu sunt la vedere5. Identifică atributele (caracteristicile)6. Identifică persoanele din comunitate7. Se preface (pretinde că…)8. Identifică categoriile, pronumele9. Îndeplineşte instrucţiile cu prepoziţii10. Identifică un obiect aflat la vedere atunci când îi este descris11. Plasează în ordine cartonaşe secvenţiale12. Identifică genul13. Identifică itemul care lipseşte14. Răspunde la întrebările wh (Care? Unde? Cum? Când? Cine?,etc)despre obiecte şi
imagini15. Răspunde da/nu la întrebări legate de obiecte şi acţiuni 16. Numeşte un obiect prin atingereAbilităţi de limbaj expresiv1. Imită fraze din două sau trei cuvinte2. Cere itemii doriţi printr-o propoziţie, ca răspuns la “Ce vrei?”3. Cere spontan itemii doriţi, printr-o propoziţie4. Îşi strigă părinţii de la distanţă5. Denumeşte obiectul după funcţia acestuia, dar si functiile obiectelor6. Denumeşte şi indică părţi ale corpului conform funcţiei acestora7. Denumeşte funcţia părţilor corpului, locatiile, emotiile, categoriile8. Foloseşte propoziţii simple
25
20
Este un… Văd o… Am o…
9. Face schimb de informaţii Am… Văd… Informaţii sociale
10. Spune “Nu ştiu” atunci când este rugat să numească obiecte necunoscute11. Răspunde la întrebări wh de tipul: “Ce este asta?” şi “Unde este…”12. Denumeşte prepoziţiile, pronumele13. Răspunde la întrebări ce ţin de cunoştinţele generale14. Denumeşte genul15. Descrie imaginile printr-o propoziţie16. Descrie obiectele aflate la vedere folosind atribute17. Îşi aminteşte evenimente din trecutul apropiat18. Răspunde la întrebări de tipul “Unde?”19. Denumeşte obiectele care aparţin unei camere, si functia camerelor20. Denumeşte funcţia persoanelor din comunitate21. Răspunde la întrebări de tipul “Când?”22. Descrie secvenţe de imagini23. Transmite un mesaj24. Face jocuri de rol cu păpuşile25. Oferă ajutorAbilităţi pre-şcolare1. Potriveşte itemii din aceeaşi categorie2. Dă cantitatea cerută3. Potriveşte numărul la cantitate, literele mari la literele mici, cuvintele identice4. Identifică “mai mult” şi “mai puţin”5. Secvenţializează numerele/literele6. Completează ciorne simple (worksheets)7. Copiază litere şi numere8. Identifică numele scris9. Desenează imagini simple10. Îşi scrie numele11. Lipeşte12. Taie cu foarfeca13. Colorează în chenarAbilităţi de auto-servire (self-help)1. Îşi îmbracă pantalonii, tricoul, haina2. Îşi încalţă pantofii, sosetele3. Se spală pe mâini4. Se duce la toaletă atunci când îl doare burta5. Se duce din proprie iniţiativă la baie
26
20
Ghidul curricular – nivel avansat
Abilităţi de participare la lecţii1. Realizează contactul vizual în timpul conversaţiei2. Realizează contactul vizual în timpul instrucţiilor în grup Abilităţi de imitaţie 1. Imită secvenţe complexe2. Imită joaca copiilor de aceeaşi vârstă3. Imită răspunsul verbal al copiilor de aceeaşi vârstăAbilităţi de limbaj receptiv1. Îndeplineşte instrucţiile complexe, formate din trei comenzi2. Îndeplineşte comenzi complexe date de la distanţă3. Numeşte o persoană, un loc sau un obiect atunci când acestea sunt descrise4. Numeşte un obiect din care se vede numai o parte5. Identifică obiecte care sunt la fel si obiecte care sunt diferite6. Identifică ce nu aparţine unui grup, în funcţie de caracteristică sau de categorie7. Identifică pluralul versus singular8. Răspunde la întrebările wh despreo scurtă povestire dar si la întrebările wh despre un
subiect9. Îndeplineşte comenzile “Întreabă…” versus “Spune…”10. Găseşte obiectele ascunse atunci când i se dau indicii privind locaţia 11. Discriminează situaţiile în care trebuie să pună o întrebare de cele în care trebuie să
răspundă (să ofere informaţii în schimb)Abilităţi de limbaj expresiv1. Răspunde “Nu ştiu” la întrebările nefamiliare2. Denumeşte categoria căreia îi aparţine un anumit item dar si itemii dintr-o categorie3. Repovesteşte o poveste4. Descrie obiecte care nu se află la vedere, folosind atribute (caracteristici)5. Îşi aminteşte evenimente trecute6. Descrie subiecte7. Spune propriile poveşti8. Îşi exprimă confuzia şi cere lămuriri9. Denumeşte pronumele posesive10. Foloseşte timpul corect al verbelor11. Pune o întrebare şi repovesteşte informaţiile obţinute12. Ascultă o conversaţie şi răspunde la întrebări legate de acea conversaţie13. Îşi afirmă cunoaşterea14. Răspunde la întrebări avansate de cunoştinţe generale15. Descrie felul în care se face ceva16. Descrie similarităţile şi diferenţele dintre obiecte17. Răspunde la întrebări de tipul “Care…?”18. Pune întrebări wh atunci când îi sunt oferite informaţii vagiLimbaj abstract1. Răspunde la întrebări de tipul “De ce…?”2. Răspunde la întrebări de tipul “Dacă…?”
27
20
3. Completează logic propoziţiile4. Descrie neregulile dintr-o imagine5. Răspunde “da/nu” (informaţii factuale)6. Prevede finalul, rezultatul7. Priveşte dintr-o altă perspectivă8. Oferă explicaţii9. Exclude un item în funcţie de categorie/caracteristică10. Identifică subiectul principal dintr-o poveste sau o conversaţieAbilităţi şcolare 1. Defineşte oameni, locaţii şi obiecte2. Completează un pattern3. Potriveşte cuvinte scrise la obiecte şi obiectele la cuvintele scrise4. Citeşte cuvinte obişbuite5. Numeşte literele (aşa cum sunt pronunţate)6. Numeşte un cuvânt, începând cu primul sunet, numeşte consoanele iniţiale, mediane
şi finale7. Citeşte literă cu literă cuvintele simple 8. Explică înţelesul cuvintelor9. Identifică sinonime simple, relaţiile temporale, numeralele ordinale, cuvintele care
rimează10. Scrie din memorie cuvinte simple11. Adună numere formate dintr-o singură cifrăAbilităţi sociale 1. Imită acţiunile unui copil de aceeaşi vârstă2. Îndeplineşte indicaţiile unui copil de aceeaşi vârstă3. Răspunde la întrebările unui (egal) copil de aceeaşi vârstă4. Răspunde la cuvintele prin care un egal iniţiază jocul5. Partcipă la jocuri cu egalii, jocuri care se desfăşoară la masă 6. Iniţiază (propune verbal) jocul cu egalii7. Face schimb de informaţii cu egalii, comunică cu egalii în timpul jocului8. Cere / ofera ajutorul egalilorPregătirea pentru şcoală1. Dă dovada unor noi răspunsuri prin observaţie2. Îndeplineşte comenzile date în grup, işi aşteaptă rândul3. Face schimb de informaţii sociale într-un grup4. Cântă versuri ale unor cântecele de copii în cadrul grupului5. Răspunde când este chemat6. Ridică mâna pentru a răspunde la întrebări7. Ascultă o poveste şi răspunde al întrebări privind acea poveste8. Arată şi povesteşteAbilităţi de auto-servire1. Se spală pe dinţi2. Îşi închide/deschide fermoarul3. Îşi închide/deschide nasturii, capsele.
28
20
Abordarea piramidala in educatie (The Piramid Aproach to Education)
Abortarea piramidala in educatie (The Piramid Aproach to Education) se bazeaza pe aplicarea Analizei aplicate a comportamentului (ABA) in cazul tulburarilor de spetru autist, punand acentul pe comunicarea functionala. Pentru a pune bazele invatarii abordarea piramidala se focalizeaza pe activitati functionale si comunicare functionala, recompensare puternica si planuri de interventie comportamentala. Elementele structurale ale abordarii sunt:
- tipuri specifice de lectii;- strategii de promptare;- corectarea erorilor;- planuri de generalizare;
Abordarea piramidala este una dintre putinele abordari care incurajeaza creativitatea si inovatia atunci cand se elaboreaza un plan de interventie. Antecedent – Comportament – Consecinta (ABC) Comportamentul poate fi modelat in functie de Antecedent si Consecinta. Bazele A.P. sunt in metoda A.B.A. – metoda bazata la randul ei pe stiintele invatarii.
Principala premiza A.P. si A.B.A. este “comportamentul este in stransa relatie cu factorii de mediu (incluzandu-I pe cei individuali). Daca putem intelege procesul de invatare atunci vom fi mai bine pregatiti pentru a preda eficient abilitati noi.Elementele de baza ale piramidei – Progresul unui copil in terapie poate fi comparat cu o piramida.
Orice cladire are nevoie de fundatie. Baza piramidei include 4 elemente. COMUNICARE FUNCTIONALA SI ABILITATI SOCIALE SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR NEADECVATE SISTEMUL DE RECOMPENSE OBIECTIVE FUNCTIONALE
VARFUL PIRAMIDEI: Tipuri specifice de lectii – lectii eficiente; Strategii de promptare; Corectarea erorilor – minimalizarea greselilor; Planuri de generalizare;
29
20
Analiza functionala si interventia asupra comportamentelor problema
Adesea relatia cu persoanele cu autism sau tulburari de comportament devine dificila din cauza comportamentelor problema. Din cercetarile efectuate de-a lungul timpului de profesionistii in terapia comportamentala si din experienta practica cu copii cu autism s-a demonstrat ca cele mai eficiente tehnici de scimbare a comportamentului sunt cele din terapia comportamentala. Privite din punct de vedere comportamentalist toate comportamentele, fie pozitive sau negative, sunt invatate din experienta anumitor evenimente care preced comportamentul respectiv (antecedent) si care urmeaza imediat comportamentului (consecinta). La copilul cu autism comportamentele problema pot prezenta formele cele mai variate si ciudate, chiar daca exista unele tipice si repetitive. Pot fi comportamente-problema extreme: tipatul, aruncatul sau spartul obiectelor, muscatul mainilor, lovituri, trasul de par sau forme mai ciudate precum hiperventilatia sau crizele de apnee (tinutul respiratiei). In cadrul comportamentelor problema sunt incluse si autostimularile, stereotipiile, comportamentele obsesive care desi nu sunt periculoase creeaza subiectului un obstacol in dezvoltare, invatare si socializare. Copiii cu autism risca sa fie absorbiti de jocuri autostimulante care ii impiedica sa reactioneze la ceea ce se intampla in jurul lor si la cererile celorlalti, sau se pot angaja intr-o activitate obsesiva din care daca sunt intrerupti pot declansa crize de furie. In categoria comportamentelor problema pot fi incluse si ecolalia (imediata sau intarziata) si respiratia gresita; acestea doua fiind la randul lor destul de dificil de controlat. Atunci cand ne confruntam cu un comportament problema, inainte de a actiona asupra lui trebuie sa facem analiza functionala a comportamentului. Este aproape imposibil sa intervenim asupra unui comportament-problema cu o probabilitate ridicata de succes si cu respect pentru persoana respectiva daca nu s-a inteles de ce persoana se comporta astfel. In multe cazuri comportamentele problema exercita o functie comunicativa pentru subiect. Copilul se foloseste de aceste comportamente pentru a comunica ceva celorlalti, pentru a atinge obiectivele de control asupra comportamentului celorlalti si asupra mediului. Nu toate comportamentele problema se pot interpreta prin aceasta dinamica. dar, totusi consideram ca aceste comportamente problema sunt functionale pentru subiect si pot fi eliminate in cazul substituiri cu alte comportamente adaptative avand aceeasi valoare functionala. Atunci cand facem analiza functionala trebuie sa notam frecventa comportamentului respectiv, intensitatea cu care se manifesta, persoanele in prezenta carora apare si sa urmarim modelul: ANTECEDENT – situatia in care a aparut comportamentul respectiv (unde era copilul, cu cine, ce facea copilul sau ce i s-a cerut sa faca, daca a fost interupt din vreo activitate etc);
30
20
COMPORTAMENT – descrierea exacta a comportamentului (a tipat, a tipat si s-a muscat de incheietura maini, a lovit cu mana, a tras de par); cu cat datele sunt mai clare cu atat comportamentul va fi mai bine inteles; CONSECINTA – ce s-a intamplat imediat dupa aparitia comportamentului problema (ex. copilul a inceput sa tipe pentru ca vrea o jucarie iar mama i-a dat jucaria respectiva). Trebuie sa obtinem informatii si asupra dinamicii care mentine activ acel comportament:
- ce functie indeplineste ( comunicativa sau autostimulanta);- ce comportamente alternative pozitive ar putea fi folosite de subiect pentru a
indeplini aceleasi functii. Trebuie sa tinem cont de un lucru foarte important – o singura manifestare a comportamentului problema nu ne poate spune totul despre el. Este absolut necesar sa se adune date despre situatiile in care apare si consecintele care au urmat pentru a determina cauzele si functiile comportamentului respectiv.
De ce apare un comportament problema?
A. Copilul obtine stimuli sociali sau materiali pozitivi (INTARITOR POZITIV) Este sustinut pozitiv (prin comportamentul problema) de alte persoane care se apropie de el, ii vorbesc, il ating, il blocheaza, il consoleaza, il cearta (cearta poate fi un stimul pozitiv pentru un copil care este ignorat mult timp).
B. Copilul reuseste sa evite o situatie perceputa ca aversiva ( INTARITOR NEGATIV). Comportamentul problema este incurajat negativ in masura in care o situatie neplacuta inceteaza sau se reduce. Copilul poate trai sentimente de neliniste, frica, plictiseala, frustrare, oboseala, sentiment de incapacitate; adoptand comportamentul problema, astfel de trairi se reduc sau dispar cu totul, deoarece cel care exercita o presiune asupra subiectului isi schimba orientarea si reduce fluxul sau de stimulari care produc discomfort copilului. Sa ne gandim de exemplu la un copil care se afla la gradinita si este solicitat de educatoare sa raspunda in mod repetat la fel ca si ceilalti copii – copilul adopta comportamentul de a se musca de maini; ca si consecinta educatoarea nu il mai solicita pentru a evita comportamentul neplacut. Prin reactia educatoarei comportamentul problema va fi intarit iar copilul va invata sa-l foloseasca pentru a evita situatiile in care este solicitat sa raspunda. In aceste doua functii ale comportamentului problema, efectul produs este extern, este ceva ce se produce in mediu si in relatiile cu ceilalti.
C. Efectul obtinut este de natura interna, efect stimulatoriu senzorial.
Autostimulare - Copilul emite comportamente care ii produc in mod automat senzatii placute de tip kinestezic (leganat, invartit), tactil (frecarea degetelor unele de celelalte, lovirea palmelor de corp), olfactiv (mirositul diferitelor obiecte), auditiv (fosnitul unei hartii), gustativ (bagatul obiectelor in gura). Este mai usor de intervenit asupra primelor doua pentru ca acestea sunt intarite de consecintele externe pe care le primeste copilul; daca ii oferim alta consecinta
31
20
comportamentul va disparea prin extinctie si este mult mai usor sa-l inlocuim cu un comportament adaptativ; in schimb este foarte greu de intervenit asupra celui de-al treilea tip de comportament problema pentru ca este intarit prin insasi placerea senzoriala pe care o provoaca.
Copiii cu autism reactioneaza uneori neasteptat la corectia comportamentala. Avand in vedere faptul ca trebuie sa se actioneze corect asupra comportamentului problema, atunci cand intervenim trebuie sa avem in minte si urmatoarele lucruri:
- “ Ce vrem sa vedem in schimbul acelui comportament” Nu trebuie sa ne focalizam exclusiv asupra descresterii unui comportament; trebuie sa ne gandim in acelasi timp ce comportament dezirabil ii poate lua locul si sa-l invatam pe copil noul comportament. De exemplu daca copilul loveste pentru a obtine atentia, este important sa eliminam lovitul si sa-l invatam pe copil moduri adecvate de a atrage atentia. In loc sa loveasca poate sa spuna “uita-te, te rog”, “ajuta-ma” sau sa bata usor pe umar. Daca nu il invatam cum sa inlocuiasca acel comportament cu unul adecvat copilul poate sa opreasca acel comportament problema si sa dezvolte un nou comportament problema care sa indeplineasca aceasi functie ca si cel initial. Sa luam putin exemplul de mai sus – daca il oprim din lovit atunci cand vrea atentie dar nu il invatam un mod alternativ de a atrage atentia copilul poate sa inceapa sa tipe pentru a atrage atentia si vom avea un nou comportament problema.
- “Trebuie sa alegem metoda potrivita de interventie pentru fiecare comportament in parte” Metoda care poate duce la extinctia unui comportament in cazul unui copil in cazul altuia poate sa intareasca comportamentul problema. Cea mai frecventa greseala facuta de parinti si terapeuti este ca uneori recompenseaza neintentionat un comportament problema crezand ca de fapt au pedepsit copilul. De exmplu: “un copil incepe sa arunce cu jucariile pe jos”, mama vine si il cearta apoi se apuca si strange lucrurile de pe jos. Unele comportamente ca cel de mai sus pot da satisfactie copilului, comportamentul poate fi intarit de reactia mamei (a obtinut atentie, mama s-a suparat dar tot ea a strans lucrurile). Acest tip de comportament nu ar trebui sa ne creeze nici un fel de frustrare, comportamentul copilului poate fi intarit negativ de simpla expresie a fetei pe care o obtine de la ceilalti cand se poarta neadecvat. Modul corect de a actiona este sa asteptam pana comportamentul inceteaza apoi ii spunem cu calm sa stranga lucrurile de pe jos iar daca nu vrea sa-l promptam fizic sa o faca.Sau: “in timpul lectiilor copilul l-a lovit pe terapeut”, consecinta a fost “time-out” pentru 3 minute (se pune un timer iar copilul este asezat intr-un “loc de pedeapsa” timp in care nimeni nu se uita si nu vorbeste cu el”). Acest tip de pedeapsa poate fi potrivit daca comportamentul problema apare in timpul unei activitati placute pentru copil, dar daca este folosita in timp ce copilul era la lectii pentru el va deveni un intaritor negativ pentru ca folosindu-se de comportamentul problema va scapa pentru cateva minute de la lectii.
- “ Ignorarea”
32
20
Daca nu este periculos pentru el insusi sau pentru cei din jur, este bine se ne prefacem ca acel comportament nu exista. Copilul cu autism dezvolta de multe ori comportamente nepotrivite pentru a atrage atentia. In loc sa-i oferim atentie si sa-i intarim comportamentul problema ignoram pur si simplu comportamentul si asteptam sa apara un comportament mai potrivit pentru ai acorda aceea atentie, dar in momentul in care apare un comportament bun trebuie sa fim entuziasti si sa il laudam pentru lucrul bun pe care il face. In felul acesta copilul invata ca primeste atentie doar pentru comportamentele adecvate.
- “ Trebuie sa fim atenti la propriul comportament; copiii invata prin imitatie” Este foarte important modul in care ne comportam cu copii nostri, cu atat mai mult daca avem un copil cu autism caruia ii este si asa foarte greu sa discrimineze ce comportamente sunt acceptate si care nu. Sa ne imaginam un parinte care isi loveste copilul spunand “nu este frumos sa lovesti!” sau unul care tipa “nu mai tipaaa!”. Este de neinteles pentru un copil “de ce nu am voie sa tip daca mama tipa la mine?!” sau “de ce eu nu am voie sa lovesc dar tata ma loveste?!”. Atunci cand sunt frustrati sau suparati ei vor actiona si se vor comporta la fel cum au vazut ca se poarta ceilalti membri ai familiei.
33
20
Exemple de programe
Atunci cand copilul este foarte mic iar abilitatile lui sunt la nivel de incepator programele cu care se incepe sunt imitarea si potrivirile.
Imitarea – simpla si cu obiecte. Copilul invata sa-i observe pe cei din jur sis a fie mai atent la ei; de aici porneste invatarea – copii invata prin imitatie.
Potrivire Etape: Potrivire obiecte identice si non-identice 3D – 3D Potrivire imagini identice si nonidentice 2D – 2D Potrivirea imaginilor cu obiectele 2D – 3D; 3D – 2D Potrivire culori, forme, litere, cifre Asocieri Raspuns la nume – prin contact vizual apoi cu DA.
Programele „Receptiv...” Inainte ca un copil sa fie invatat sa foloseasca / rosteasca cuvintele, el este invatat ce inseamna cuvintele respective prin programele „Receptiv”. Exista foarte multe programe receptiv: receptiv obiecte, actiuni (verbe), persoane, categorii, instructiuni, camere, meserii, emotii, culori etc. SD: Arata x ! R: Copilul arata obiectul / instructiunea, persoana ceruta in SD. P: poate fi fizic, pointing, pozitionare, imagine a obiectului/persoanei/actiunii. Pe cat posibil intai se invata cu obiecte reale 3D, urmand ca apoi sa fie recunoscute si in imagini 2D.
Antonime Antonimele se predau doar in pereche (sus – jos, curat – murdar, mic – mare), cu obiecte concrete sau imagini. Se urmeaza pasii de la Receptiv si Expresiv antonime.
Pozitii spatiale Receptiv 3D: Pune PE / IN / SUB / INTRE etc. Expresiv: Unde este? Receptiv 2D: Arata ursul care sta PE patura! Expresiv: Unde sta ursul?
Substantiv – verb – substantiv
34
20
I se arata o poza si copilul trebuie sa o descrie, ex: “Fata mananca pizza”. SD-ul este “Descrie imaginea” R: copilul raspunde folosind modelul de mai sus P: total (fata mananca pizza), partial (fata....., ....pizza, ....mananca....)
Spune/Intreaba – se face in special cu copiii care au probleme cu ecolali tocmai pentru a-i face sa inteleaga diferenta dintre a spune si a intreba.
o exemple: Spune-mi ce culoare are cerul. Spune-mi unde stai. Intreaba-ma cum ma simt. Intreaba-ma ce culoare au ochii mei.
Secventialitate - i se prezinta copilului un sir de cartonase cu secvente care au continuitate iar el trebuie sa faca legatura intre ele pentru a realiza o povestire cu sens;
Conversatie - trebuie sa purtam o conversatie cat mai normala. Trebuie sa avem responsabilitate in mod egal asupra conversatiei, ci nu sa conducem noi conversatia. Copilul trebuie sa foloseasca cunostinte din programele deja invatate in programul ABA: Intrebari sociale, Afirmatii reciproce, Afirmatii si intrebari multiple. Intr-un sitting vom avea urmatoarele puncte care vor trebui atinse:
o sa puna intrebari;o sa raspunda la intrebari; intrebari cu raspuns deschis, nu doar cu DA si
NU;o sa faca afirmatii;o sa vina cu propozitii noi;o sa aiba contact vizual.
Teoria mintiiTermenul psihologic de teria mintii se refera la capacitatea de a recunoaste si
intelege gandurile, credintele /conceptiile , dorintele si intentiile celorlalti oameni cu scopul de a le da sens comportamentului lor si de a prezice ce vor face in continuare .Un termen sinonim pentru teria mintii ar fi empatia.
Copilul sau adultul cu Sindromul Asperger sau Autism inalt functional nu recunoaste si nu intelege intentiile si sentimentele altor persoane.
Educatia afectiva Scopul acestei parti a terapiei este de a informa copilul de ce avem emotii, cum ne folosim de ele si cum le folosim in mod gresit si de al invata sa-si exprime aceste emotii. Un principiu important este sa se exploreze aceste emotii una cate una. Este indicat sa se inceapa cu emotii pozitive cum ar fi placerea sau fericirea. Pasii de urmat pentru invatarea emotiilor:
o indicarea emotiilor pe poze;o prefa-te ca esti trist, fericit etc.;o cand te simti trist, fericit etc.;o ii povestim o situatie apoi intrebam “Cum crezi ca m-am simtit”;o povesteste-mi o situatie in care te-ai simtit trist, fericit etc..
35
20
Reguli sociale – scopul acestui exercitiu este intelegerea modului in care trebuie sa ne purtam in societate, ce este acceptat si ce nu. Modul de prezentare al situatiei poate fi prin scenete, dar mai poate fi si o sceneta jucata cu papusi, sau doar o simpla povestire. Ideal este sa se ajunga doar la stadiul in care i se povesteste o situatie si copilul trebuie sa inteleaga. Dupa ce i se prezinta situatia trebuie sa se urmareasca raspunsul la urmatoarele doua intrebari; se pun aceleasi doua intrebari pentru fiecare regula sociala:
o Ce a gresit persoana X?o Cum ar fi trebui sa se poarte? sau Ce i-ai spune tu sa faca?
Mai tarziu, dupa ce copilul invata cum trebuie sa ne purtam intr-o multitudine de situatii il vom intreba si “De ce nu este bine ce a facut? Prin acest tip de exercitiu putem face copilul sa inteleaga ce comportamente nu trebuie sa manifeste in prezenta celorlalti si il putem face sa constientizeze ca sunt neadecvate.
Daca/Atunci - intai va trebui sa spuna dupa noi (folosim poze pentru suport vizual) “Daca
sunt murdar, atunci ma spal”; - apoi va spune singur uitandu-se la poze;- iar al treilea pas – il vom intreba “ce faci daca esti murdar?” – “ma spal”- pe aceleasi poze putem face si programul De ce?/ pentru ca ( “de ce se
spala pe mani?” – “pentru ca este murdar”)
Descriere – este un program pentru a dezvolta limbajul si al ajuta pe copil sa fie cat mai coerent intr-o descriere. Se urmeaza un patern care se aplica tuturor obiectelor; in felul acesta copilul va invata sa descrie orice obiect.
Discriminarea intrebarilor – spunem o propozitie apoi ii punem copilului diferite intrebari legate de ceea ce tocmai am spus.
“Baiatul conduce masina galbena”- Cine concuce?- Ce face baiatul?- Cum este masina? Etc
Afirmatii reciproce (schimb de informatii reciproce)- Eu sunt Anca/ Eu sunt Edi;- Eu am 35 de ani/ Eu am 4 ani;- Etc…….
36
20
Cateva cuvinte despre PECS (Pictures Exchange Communication System) – Comunicarea cu ajutorul pictogramelor
Daca un copil nu dezvolta comunicarea prin limbaj atunci cand intra intr-un program de terapie puteti folosi metode alternative de comunicare – PECS. Daca nu reusiti sa-l faceti sa verbalizeze este absolut necesar sa folositi metode alternative de comunicare. Comunicarea este vitala iar daca un copil nu este invatat sa-si exprime nevoile poate ajunge la un nivel ridicat de frustrare. Aceasta metoda a fost creeata in 1993-1994 de L.A. Frost si S.A. Bondi si utilizeaza simboluri pictografice pentru comunicare, color sau alb-negru. Se adreseaza copiilor si tinerilor cu autism care nu au formata deprinderea de a vorbi. Pictogramele simbilizeaza actiuni, sentimente, obiecte, persoane, feluri de mancare etc. Se pot folosi pictogarame izolate sau in combinatii simple, mergand pana la forme mai complexe, ajungandu-se la propozitii. Comunicarea prin intermediul imaginilor poate fi un prim pas catre forme mai complexe de comunicare si, mai ales, poate fi un mijloc pentru copilul autist de a-si exprima dorintele intr-un mod acesibil lui. Sistemul PECS este foarte atractiv pentru copii, care devin motivati sa invete PECS pentru ca prin aceasta metoda pot obtine rapid ceea ce doresc. Sistemul de comunicare PECS nu inlocuieste metodele de terapie necesare copilului cu tulburari de dezvoltare, ci este folosit in situatia in care limbajul intarzie sa apara, deoarece, in aceasta situatie, copilul are nevoie de un sistem, o modalitate prin care sa-si exprime necesitatile si pentru a-i elimina frustrarile ce apar in momentul in care comunicarea nu este posibila. Obiectivul este sa invatam copilul sa initieze spontan o interactiune de comunicare cu adultul, invatandu-l sa solicite un obiect, un aliment etc, prin folosirea pictogramelor.
Despre utilizarea PECS: folosirea metodei PECS nu exlude aparitia limbajului; nu incetati a stimula potentialul verbal al copilului; ajutati-l sa vorbeasca prin metode logopedice specifice problemei; PECS stimuleaza potentialul limbajului receptiv si expresiv; PECS ajuta copilul sa-si exprime necesitatile si dorintele.
37
20
INTEGRAREA IN GRADINITA NORMALA SI ROLUL “UMBREI”
Atunci cand vorbim de integrarea copilului cu autism in gadinite si scoli normale trebuie sa avem in vedere doua grupuri distincte: * Copiii cu Sindromul Asperger, Autism inalt functional si Autism cu nivel de functionare cognitiv in limitele “normalului”; *Copiii cu autism “low functional”, asociat cu alte afectiuni - retard mintal, retard neuromotor, sau alte sindroame asociate.
In cazul copiilor din primul grup se pune problema “Acesti copii trebuie integrati in scoli/gradinite speciale sau scoli/gradinite normale?” Este necesara scolarizarea acestor copii in scolile normale, cu adaptarea stilului educational potrivit particularitatilor acestor tulburari. Si cand vorbim de adaptarea stilului educational ar trebui sa ne gandim la o informare cat mai corecta a educatorilor si invatatorilor asupra caracteristicilor copiilor cu aceste tulburari. Ei pot fi vazuti ca excentrici si singuratici, dar atat timp cat pot face fata cerintelor educative, raman in limitele normalitatii iar comportamentul lor nu atrage prea mult atentia; acest lucru demonstreaza ca pot fi acceptati in scolile normale. Trebuie sa avem in vedere ca terapia ii poate ajuta foarte mult si sa renuntam la vechile ideei in care autismul era considerat irecuperabil. Este adevarat ca in prezent sunt multi adolescenti cu autism care nu au putut fi integrati in scoli normale dar asta se datoreaza faptului ca pana de curand nu am avut acces la terapia ABA. In prezent insa, sunt multi copii care urmeaza acest program de terapie si care au toate sansele sa fie integrati in gradinite si scoli normale cu succes.
In cazul celui de al doilea grup avem in continuare ca scop integrarea copilului insa acest lucru se va face intr-o gradinita/scoala speciala.
Despre Shadowing (umbra) Ideea de shadowing prevaleaza adaptarea si integrarea cunostintelor, abilitatilor si comportamentelor dobandite pe parcursul terapiei atat in cadrul gradinitei sau scolii, cat si acasa. Shadowing-ul presupune sprijinirea copilului in situatiile noi si formarea independentei si a adaptabilitatii transferului de informatii, de la nivelul de lectie, la cel de context social. Pentru a avea rezultatele cele mai bune trebuie inteleasa ideea de insotitor contextual, mai exact “shadow” la gradinita sau la scoala. Insotitorul cu rol de “shadow” trebuie sa fie aproape permanent in programul de integrare sociala, atat la gradinita si la scoala, cat si in activitatile libere ale copilului (parcuri de distractii, teatru, film, muzee, excursii, cumparaturi etc). De ce? Pentru a va oferi singuri raspunsul la aceasta intrebare, este esential sa va ganditi la conceptul de normalitate in care incercati sa va inscrieti copilul. In functie de varsta
38
20
copilului si de pretentiile dumneavoastra fata de acesta si fata de terapie, trebuie sa-i formati activitatile scolare si extrascolare in care el trebuie sa se descurce ca alti copii de varsta sa. De exemplu, copilul trebuie sa invete sa faca cumparaturi la magazin. Daca ii place ciocolata, va trebui sa se descurce singur pentru a si-o cumpara, asa cum face oricare alt copil. Rolul “umbrei” este unul esential deoarece: copilul trebuie sa se imbrace, sa nu uite banii, sa mearga la magazin si nu in alta parte, sa traverseze strada in siguranta, sa ceara vanzatorului ceea ce doreste, sa plateasca si sa se intoarca acasa. Exista o multime de alte exemple in care rolul “umbrei” este esential pentru conturarea normalitatii si pentru formarea independentei copilului, nu numai la gradinita sau la scoala, dar mai ales in alte situatii care, in viitor, vor putea deveni responsabilitati ale copilului.
Rolul “umbrei” Ce trebuie sa faca:
Generalizarea, adecvarea informatiilor invatate acasa si transferul acestora in alte contexte sociale (gradinita, scoala, activitati extrascolare);
Adaptarea comportamentala si permanentizarea comportamentelor adecvate din punct de vedere social;
Invatarea regulilor sociale si de mediu: sa nu loveasca, sa respecte cerintele impunse la scoala ca si restul copiilor, sa traverseze strada corespunzator, sa utilizeze mijloacele de transport, sa cumpere, sa nu-si insuseasca obiecte din magazine fara a le plati, sa nu aiba atasamente necorespunzatoare fata de persoane straine etc.;
Insotitorul trebuie sa ajute, sa prompteze copilul sau sa-i sugereze solutii si raspunsuri atunci cand acesta nu se descurca;
Insotitorul trebuie sa recompenseze copilul pentru comportamentele pozitive si raspunsurile adecvate;
In interactiunea cu copiii, insotitorul va recompensa atat copilul pe care ii insoteste, cat si pe cei care se joaca cu acesta;
Insotitorul trebuie sa invete copilul sa fie independent din punct de vedere actional, sa ia decizii si sa incurajeze comunicarea cu alti copii sau alte persoane;
Trebuie sa intervina cat mai putin posibil si sa se distanteze treptat de copil, astfel incat copilul sa simta ca este singur, independent si ca nu este controlat;
Terapeutul va afisa o atitudine normala fata de copil, astfel incat sa induca copiilor sau altor persoane siguranta ca se pot raporta si purta in cel mai firesc mod fata de copil;
Terapeutul ce face “shadowing” trebuie sa explice anumitor persoane (cum sunt educatorii sau profesorii) anumite reguli de sprijinire a raspunsurilor, de recompensare sau pedepsire, astfel incat sa creasca autoritatea acestora fata de copil si sa se poarte in aceeasi maniera ca si cu restul copiilor. De asemenea este necesar sa mentioneze nivelul de dezvoltare a copilului si sa informeze profesorul despre evolutia programelor de acasa, despre necesitatile si capacitatea copilului;
Insotitorul trebuie sa culeaga informatii despre comportamentele copilului in clasa sau in alte medii de interactiune sociala, pe baza carora sa se aplice si sa se modifice interventia terapeutica atunci cand este necesar.
39
20
Ce nu trebuie sa faca : Sprijinirea copilului, ajutorul si interventia insotitorului nu trebuie sa fie intruzive,
ci cat mai subtil posibile; Terapeutul nu raspunde in locul copilului, nu ii realizeaza sarcinile si nu face
terapie la gradinita, la scoala, sau in alte situatii deoarece acesta va diminua increderea copilului in el, independenta acestuia si va ridica suspiciuni in randul copiilor sau altor persoane;
Scopul “umbrei” nu este acela de a face lectii in locul cadrelor didactice sau de a pastra ordinea in clasa, ci acela de integra copilul in acel mediu;
Insotitorul nu trebuie sa uite consecintele aplicabile comportamentelor, dar nici nu trebuie sa recompenseze excesiv copilul. Recompensele vor fi cat mai discrete, pentru a nu starni curiozitatea copiilor sau frustrarea acestora;
Obiective: Sa coopereze in timpul activitatilor scolare; Sa interactioneze si sa comunice cu educatoarea/profesorul (sa intrebe si sa
raspunda); Sa fie atent pe parcursul lectiilor ; Sa interactioneze si sa comunice cu copiii ; Sa fie diminuate comportamentele de autostimulare in fata altor persoane si sa
solicite o pauza daca are nevoie de un cadru intim in care sa-si permita aceste comportamente;
Sa aiba comportamente de masa si toaleta potrivite.
40
20
Bibliografie:
Applied Behavior Analysis, Second Edition, John O. Cooper, Timothy E. Heron, William L. Heward, Pearson Prentice Hall, 2007;
Autism and Asperger syndrome edited by Uta Frith, Cambridge University Press, 2006;
AUTISM. Teaching DOES Make a Difference, Brenda Scheuermann, Jo Webber, Wadsworth, Canada, 2002;
A work in progress: Behavior Management Strategies & A Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism by Ron Leaf, John McEachin, Jaisom D. Harsh, 1999;
Behavioral intervention for young children with Autism: A Manual for Parents and Professionals, by Catherine MAurice (editor), Gina Green (Editor), Stephen C. Luce (Editor), 1996;
Children with Autism, A Parent’s Guide, edited by Michael D. Powers, Woodbine House, 2000;
Copilul de la 1 an la 3 ani, cei mai importanti doi ani din viata copilului, Anne Bacus, editura Teora, 2006;
Copilul hiperactiv si incapatanat, Ghid de interventie pentru copiii cu tulburari hiperchinetice si opozitionale, Manfred Dopfner, Stephanie Schurmann, Gerd Lehmkuhl, editura ASCR, Cluj-Napoca, 2004;
Descifrarea comportamentului uman, Hans Eysenck, Michael Eysenck, editura Teora, Bucuresti, 1998;
DSM-IV-TR 2000, Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, Editia a patra revizuita, Asociatia psihiatrilor liberi din Romania;
Engaging Autism, Stanley I. Greenspan, M.D., Serena Wieder,PH.D.,2006; Facing Autism, Lynn M. Hamilton, WaterBrook, Colorado, 2000; Let me hear your voice: A Family’s Triumph over Autism by Catherine Maurice,
1999; Making a Difference-Behavioral Intervention for Autism; edited by Catherine
Maurice, Gina Green, Richard M. Foxx, 2001; The complete guide to Asperger Syndrome, Tonny Attwood, Jessica Kingsley
Publishers, 2007; The Pyramid Approach to Education in autism, Andy S. Bondy, Beth Sulzer-
Azaroff, Pyramid Educational Products, 2002; The Autism book, answers to your most pressing questions, S. Jhoanna Robledo,
Dawn Ham-Kucharski, Avery, New York, USA 2005;
41
20
Anca Neagu:* Psihoterapeut (specializare in psihoterapia cognitiv comportamentala);* Consultant, specializare in Analiza comportamentala aplicata; in curs de acreditare BCBA (Behavior Analyst Certification Board).
Ma puteti contacta pentru informatii referitoare la: alcatuirea programului de interventie pentru copiii cu autism (analiza
comportamentala aplicata); alcatuirea programului de terapie pentru copiii cu Sindromul Asperger
(psihoterapie cognitiv comportamentala); pregatirea echipei de terapeuti in terapie comportamentala; feed–backul performantelor echipei si progreselor copilului;
Pagini utile de pe internet:www.asociatiatca.rohttp://autismul.wordpress.comhttp://autismterapie.blogspot.comhttp://autismro.comhttp://www.bacb.comhttp://www.invingemautismul.rohttp://www.autism.comhttp://www.helpautismnow.com
