ANAFILAXIA

Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” TimișoaraDisciplina ALERGOLOGIE

Luminița Cernescu, MD PhD

2013

allergy

DEFINIȚIE• manifestare clinică a hipersensibilității de

tip imediat

• cea mai severă formă de reacție alergică

• debut - brusc, neașteptat

• tablou clinic - deseori dramatic → deces prin obstrucția căilor aeriene și colaps vascular ireversibil

‼ URGENȚĂ MEDICALĂ

L. C.

FACTORI DE RISC• incidența în populația generală - subestimată

• ocupația, sexul, rasa, anotimpul și regiunea geografică:– nu sunt factori predispozanți– pot furniza informații despre agentul cauzal al anafilaxiei

• adulții sunt mai predispuși decât copiii

• istoricul de anafilaxie nu este un factor de risc pentru reapariția anafilaxiei după expunerea la aceeași substanță, mai ales dacă intervalul dintre expuneri este mare

• persoanele atopice nu prezintă risc mai mare pentru reacții anafilactice la penicilină, înțepături de insecte, insulină și miorelaxante, comparativ cu persoanele nonatopice

• pacienții alergici la polen, care urmează imunoterapie au risc crescut pentru anafilaxie în timpul sezonului polinic

L. C.

FACTORI DE RISC• Riscul recurenței reacțiilor anafilactice:

– la penicilină: 10-20%

– la substanțe de contrast: 20-40%

– la înțepături de insecte: 40-60%

• Riscul de producere a anafilaxiei fatale:

– la penicilină: 0,002%

– la substanțe de contrast: 0,1% din proceduri

– la înțepaturi de hymenoptere: 0,28 / 1 milion de indivizi

L. C.

Factori asociați cu incidența crescută a anafilaxiei

• Natura antigenului

− cele mai frecvente cauze de anafilaxie: medicamente: penicilină alimente: alune și scoici

− cele mai comune cauze de reacții anafilactoide: substanțele de contrast radiologice

• Calea de administrarea - calea de administrare parenterală a medicamentelor induce anafilaxie mai frecvent decât ingestia orală

• Istoricul atopic - asociat cu ↑ incidenței anafilaxiei la latex, efort și alergeni alimentari

• Imunoterapia cu extracte antigenice - la pacienții simptomatici în timpul perioadelor de expunere naturală la aceste antigene

• Întreruperea repetată a tratamentului cu o substanță specifică și durata mare dintre doze

L. C.

CLASIFICARE• în funcție de mecanismul fiziopatologic de producere:

IgE-mediată = reacția anafilactică adevarată - rezultatul eliberării de mediatori din mastocite și bazofile prin mecanism IgE mediat

Non IgE-mediată:

• reacția anafilactoidă - rezultatul eliberării de mediatori din mastocite și bazofile prin acțiunea directă a substanțelor sau rezultatul acțiunii directe a anafilatoxinelor cascadei complementului asupra țesuturilor

• anafilaxia idiopatică - apare spontan și nu este cauzată de un alergen cunoscut

• anafilaxia Munchausen - rezultatul autoinducerii intenționate a anafilaxiei adevărate

L. C.

CLASIFICARE

L. C.

Formele comune de anafilaxie și cauzele asociate

IgE-mediate(reacții anafilactice)

Non IgE-mediate (reacții anafilactoide)

Complement mediate

Induse de aspirină

Pseudoanafilaxia

Proteine:•Alimente•Extracte alergenice•Alergeni inhalatori•Venin de himenoptere•Vaccinuri•Hormoni, enzime

Haptene:•Antibiotice

Anafilaxia indusă de exercițiile fizice

•Deficit de IgA

•Membrane pentru dializă din cuprofan

•Aspirină•AINS

• Substanțe de contrast• Anestezice:

derivați de curara• Vancomicină

FIZIOPATOGENIE• Anafilaxia IgE-mediată - hipersensibilitate

de tip imediat (tip I) alergenii se leagă de IgE specifice de pe

suprafața membranei mastocitelor sau bazofilelor circulante → activare și degranulare → eliberare de mediatori:

– preformați: histamină, proteaze neutre (triptază, chimază, carboxipeptidază), hidrolaze, enzime oxidative (peroxidaze, superoxid), factori chemotactici pentru eozinofile și neutrofile) și proteoglicani (heparină)

– sintetizați de novo: prostaglandine, leucotriene, factorul de activare plachetară

L. C.Adaptat după

http://medicinembbs.blogspot.com/2011/02/hypersensitivity-reactions.html

FIZIOPATOGENIE1. Histamina - actionează pe receptorii H1 și H2 din organele țintă →

↑ permeabilității vasculare, vasodilatație, ↑ secreției de mucus, bronhoconstricție, contracția musculaturii netede gastrointestinale

2. Triptaza - inactivează rapid fibrinogenul → prelungește coagularea (fapt exacerbat și de eliberarea simultană de heparină)

- T1/2=60 min. de la declanșarea anafilaxie - nivelul de tripatază se corelează liniar cu concentrația de

histamină și cu severitatea simptomelor

2. Prostaglandinele și leucotrienele - sintetizate de novo în mastocitele activate → bronhoconstricție, ↑ secreției de mucus, modificarea permeabilității vasculare

• Factorii chemotactici pentru eozinofile și neutrofile - prelungesc răspunsul inflamator

L. C.

FIZIOPATOGENIE5. Chimaza – crește răspunsul compensator pentru hipotensiunea

arterială prin conversia angiotensinei I în angiotensina II

6. Oxidul nitric → hipotensiune prin ↑ permeabilității vasculare și relaxarea musculaturii netede

7. Kalikreina bazofilică

8. Kininogenaza mastocitară

L. C.

pot activa sistemul kininelor

FIZIOPATOGENIE – ALTE MECANISME• Anafilaxia complement mediată - activarea complementului pe

calea clasică de către complexele Ag-Ac - în timpul transfuziilor de sânge și administrării de Ig intravenos

• Reacții anafilactoide complement – mediate (membrane de dializă din cuprofan) - activarea complemetului pe calea alternă → generarea de anafilatoxine C3a și C5a → ↑ permeabilității vasculare, contracția musculaturii netede, inducerea eliberării de histamină din mastocite

• Anafilaxia indusă de aspirină și AINS - blocarea sintezei de prostaglandine → ↑ producției de leucotriene

• Anafilaxia indusă de opiacee, miorelaxante, vancomicină și substanțe de contrast - rezultatul eliberării directe de histamină și alți meditori preformați din mastocite

L. C.

FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI1. Penicilina

• cea mai frecventă cauză:

– reacții nefatale: 0,7%- 10%

– reacții fatale: 0,002% sau 1 caz fatal la 7,5 milioane injecții

• determinantul haptenic major - gruparea benzil-peniciloil

• există reactivitate încrucișată între diferitele tipuri de penicilină

• 30% din pacienții cu alergie la benzilpenicilină prezintă reactivitate încrucișată la cefalosporine

• aztreonamul poate fi folosit în siguranță la pacienții cu alergie la penicilină

L. C.

FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI2. Seruri heterologe - utilizate în tratamentul mușcăturii de șarpe sau

păianjen, botulism, gangrenă, difterie și rejetul de grefă

3. Înțepături de insecte (ordinul Hymenoptera: viespi, albine, furnici)

– istoricul de reacție sistemică → risc de 60% de a dezvolta reacții similare sau mai severe la înțepături ulterioare

4. Anestezice

– agenți de inducție: thiopenan, metohexitan, propofol, midazolam

– blocanți neuromusculari : D-tubocurarina, alcuronium, suxametonium, pancuronium, vecuronium , atracurium

5. Alimente (cele mai frecvente: alune, nuci, pește, crustacee, kiwi)

– capacitatea antigenică a alimentelor poate fi modificată prin prelucrare termica și industrială

– există reacții încrucișate între diferitele tipuri de alimente

L. C.

FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI6. Aditivi alimentari: papaină, metabisulfiți

7. Latex– risc mai mare decât populația generală: copii cu spina bifida sau

defecte urogenitale severe, personalul sanitar sau muncitorii din industria cauciucului

8. Componente biologice și agenți biologici asociați chimioterapiei– transfuzii de sânge: 40% din pacienții cu deficit selectiv de IgA au Ac

antiIgA → reacția anafilactică poate fi prevenită folosind sânge cu “hematii spălate” sau de la donori cu deficit de IgA

– agregate proteice: albumină, gama globulină– crioprecipitat, concentrat de factor VIII– substituienți plasmatici– sulfat de protamină– agenți chimioterapici

L. C.

MECANISME ȘI TRIGGERI

L. C.

TABLOU CLINIC• variază în funcție de debutul și desfășurarea ulterioară a

evenimentelor

• debut – câteva sec. sau min. → 1 h de la expunerea la agentul cauzal

‼ Cu cât debutul anafilaxiei se instalează mai târziu, cu atât manifestările sunt mai puțin severe.

• semne și simptome inițiale - eritem cutanat și prurit în special la nivelul mâinilor, picioarelor și abdomenului inferior

→ crampe abdominale, anxietate, leșin, amețeli

• manifestările respiratorii și cardiovasculare sunt cele mai îngrijorătoare

L. C.

TABLOU CLINIC• Manifestări cutanate: – urticarie– angioedem

• Manifestări respiratorii: – obstrucția căilor aeriene, bronhospasm →

durere toracică și wheeezing– edem laringian: inițial răgușeală, disfonie,

senzație de “nod în gât”‼ Edemul larigelui, epiglotei sau a țesutului

înconjurător poate duce la stridor sau sufocare– asfixie

• Manifestări gastrointestinale:– greață,vărsături – dureri abdominale – diaree intensă uneori sangvinolentă

L. C.

TABLOU CLINIC• Manifestări cardiovasculare:

– hipotensiune

– colaps vascular → șoc

– aritmii cardiace

– infarct miocardic - poate complica anafilaxia

• Alte manifestări:

– prurit nazal, ocular

– strănut

– diaforeză

– dezorientare, confuzie, pierderea conștientei (ca rezultat al hipoperfuziei cerebrale sau al efectului toxic direct al mediatorilor eliberați)

– incontinență urinară și fecală

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV• ANAFILAXIA – urgență medicală ce necesită recunoaștere

promptă și instituirea imediată a terapiei

• excluderea altor entități clinice cu semne și simptome similare

• istoricul este foarte important

• simptomele - apar și progresează rapid (10-20 min.)

• - variază în funcție de concentrația de alergen și de sensibilitatea pacientului la alergen

• primele simptome - de obicei: prurit, eritem intens, urticarie, angioedem

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV - PARACLINIC• EKG:

– tahicardie sinusală, bloc de ramură, aritmie supraventriculară

– tulburări de conducere intraventriculare

– aplatizarea și inversarea undei T, infarct miocardic

Obs. Afectarea miocardului apare în 80% din cazurile fatale

• Radiografie toracică:

– hiperinflație, atelectazie sau edem pulmonar

• Laborator:

– hematocritului - datorită hemoconcentrației

– histaminei serice și urinare

– triptazei serice

– anormalități ale complementului

– CPK, ASAT, LDH - în infarct

L. C.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

L. C.

Afecțiune Diferențe clinice față de anafilaxie

Sincopa vasovagală

Bradicardie, nu tahicardie Paloare, nu eritem Nu apare prurit, urticarie, angioedem, obstrucție a căilor respiratorii superioare sau bronhospasm Greață, dar nu dureri abdominale

Globus hystericus (parestezie faringiană)

Nu există dovezi clinice sau radiologice de obstrucție a căilor respiratorii superioare Nu apare eritem, prurit, urticarie, angioedem, bronhospasm, dureri abdominale sau hipotensiune

Angioedem și deficit de C1-INH esterază

Istoric de angioedem ereditar Fără eritem, prurit, urticarie, bronhospasm sau hipotensiune Debut treptat

Boala serului Nu apare obstrucție a căilor respiratorii, bronhospasm sau hipotensiune Febră, artralgii, limfadenopatie Debut lent

FACTORI DE SEVERITATE• întârzierea administrării de epinefrină

• terapia concomitenta cu: β blocante adrenergice

– trebuie utilizate cu precauție și preferabil evitate la pacienții sub imunoterapie sau la cei cu anafilaxie idiopatică

– epinefrina utilizată la pacienții tratați cu β blocante poate avea efect α adrenergic → hipertensiune severă

inhibitorii de monoaminoxidază

– interferă cu degradarea epinefrinei → crește riscul apariției efectelor adverse

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

– blochează formarea Ag II → edem faringian și lingual

L. C.

FACTORI DE SEVERITATE• bolile cardiace subiacente

• injectarea intravenoasă rapidă a unui alergen la un pacient cu boli cardiace preexistente crește riscul anafilaxiei severe

• prezența astmului

• astmul și terapia concomitentă cu β blocante adrenergice - exacerbează răspunsurile căilor aeriene la anafilaxie și diminuează eficiența resuscitării

• pacienți cu astm, care urmează imunoterapie specifică - cele mai frecvente reacții sistemice

– se recomandă măsurarea VEMS-ului înainte de imunoterapie și amânarea acesteia, dacă VEMS<70% din valoarea prezisă

L. C.

TRATAMENT

• terapia inițială:

– menținerea permeabilității căilor respiratorii

– reversibilitatea bronhospasmului

– menținerea presiunii sanguine și a perfuziei tisulare

• două abordări terapeutice:

– tratament de urgență

– tratament pe termen lung

L. C.

• terapia rapidă are importanță majoră

• tratamentul anafilaxiei trebuie să urmeze principiile stabilite pentru resuscitarea de urgență

TRATAMENT DE URGENȚĂ1. Imediat: Epinefrină (1/1000)

– la adulți: 0,3-0,5 ml s.c. sau i.m. (deltoid sau coapsă)

– la copii 0,01 mg/kg i.m.

2. Măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului

3. În funcție de severitate, de gradul de răspuns și de pacient:

– administrare repetată de Epinefrină la fiecare 15 minute, dacă nu răspunde – max. 3x

– Antihistaminice H1: la adulți: Diphenhidramină (Benadryl) 25-50 mg i.v. lent sau

Clorfeniramin 10 mg i.v. la copii: Diphenhidramină 12,5- 25 mg i.v.

– Mască de oxigen

L. C.

TRATAMENT DE URGENȚĂ4. Fiți pregătiți pentru intubare, hipotensiune!

– intubare endotraheală, traheostomă sau respirație artificilă

5. În caz de bronhospasm sever:

– Teofilină i.v. 4-7 mg/kg

– Hemisuccinat de hidrocortizon

• la adulți: 200 mg i.v. rapid

• la copii: 10-100 mg i.v. sau i.m.

6. În caz de hipotensiune (TA < 90mmHg):

– 2 linii venoase deschise

– Dopamină 400 mg în 500 ml sol. glucoză 5% sau 2-20 μg/kg/min

– alternativă: Norepinefrină 2 mg în 250 ml sol. glucoză 5% sau 4-8 μg/min

L. C.

TRATAMENT DE URGENȚĂ7. Pentru pacienții cu tratament cu β-blocante:

– Glucagon 1-5 mg in bolus i.v., apoi perfuzie 5-15 g/min

– Atropină pentru bradicardie: 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 min., max. 2 mg

8. Menținerea volumului circulator:

– perfuzie – la adulți: 500-2000 ml/h soluție glucoză 5%

• - la copii: 30 ml/kg/h soluție glucoză 5%

– substituenți plasmatici (soluții coloide/cristaloide), dacă e necesar

9. În caz de bronhospasm persistent:

– Beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune: Salbutamol inhalator (Ventolin 100 μg/doză) 1-2 pufuri cu repetare la 20-30 min.

– Teofilină 0.9 mg/kg/oră administrată cu precauție, monitorizând nivelul seric al acesteia

L. C.

TRATAMENT DE LUNGĂ DURATĂ• Anamneză amănunțită pentru a identifica factorii precipitanți; teste

cutanate sau de laborator

• Evitarea factorilor precipitanți: medicamente, alimente, latex

• Imunoterapia:

– observarea pacienților, la care se administrează imunoterapie în cabinet cel puțin 30 min. după injectare

– întreruperea imunoterapiei în cazul unui astm necontrolat

• Pacienții cu anafilaxie idiopatică sau cu risc la expunere la agenți cunoscuți trebuie să poarte întotdeauna o trusă de urgență:

Epinefrină seringă preumplută (ANAPEN 300 µg/0,3 ml pt. adulți și ANAPEN JUNIOR 150 µg/0,3 ml pt. copii)

Antihistaminic oral - Desloratină (Aerius) cp. 5 mg 2cp. Hemisuccinat de hidrocortizon fl. 100 mg 3-4 fl.

L. C.