NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AMIGDALIT CRONIC

COORDONATOR I NDRUMATOR: MARCHITAN DORINA

ABSOLVENT:

PROMOIA

- 2008

CUPRINSCAPITOLUL I Noiuni introductive1.1. Definiie......................................................................................................4 1.2. Clasificare..................................................................................................4 1.3. Etiologie i etiopatogenie.......................................................................6 1.4. Simptomatologie.......................................................................................7 1.5. Evoluie i prognostic..............................................................................9 1.6. Complicaii................................................................................................10 1.7. Diagnostic.................................................................................................11

CAPITOLUL II ngrijirea bolnavului cu amigdalit cronic2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Tratament chirurgical..........................................................................15 Contraindicaiile amigdalectomiei.....................................................16 Pregtirea preoperatorie....................................................................17 Anestezia.................................................................................................18 ngrijiri postoperatorii........................................................................19 Complicaii postoperatorii...................................................................21 Profilaxia.................................................................................................23

CAPITOLUL III Procesul de ngrijire3.1. Prezentare general.............................................................................25

2

CAPITOLUL IV Agenda medical4.1. Analgezice...............................................................................................32 4.2. Antibiotice Antimicrobiene.............................................................33 4.3. Analgezice opioide................................................................................34 4.4. Antihemoragice.....................................................................................35 4.5. Sedative, anticonvulsive, antipruriginoase.....................................35 4.6. Tranchilizante miorelaxante..............................................................36 4.7. Simpatomimetice..................................................................................38 4.8. Anestezice locale..................................................................................39 4.9. Vitamine..................................................................................................40

CAZURI PRACTICECazul I.............................................................................................................42 Cazul II...........................................................................................................56 Cazul III.........................................................................................................70

BIBLIOGRAFIE............................................................................84

3

CAPITOLUL I

NOTIUNI TEORETICE1.1. DEFINITIE Amigdalita cronica este o infectie cronica, permanenta si recidivanta a amigdalelor, favorizata de o serie de circumstante locale si generale, constitutionale si de mediu. 1.2. CLASIFICARE I. Amigdalita cronica hipertrofica - traduce reactia hiperplazica a tesutului limfoid. Amigdalele marite de volum, roz-pal si de consistenta moale, in lipsa unei infectii cronicizate au tendinta sa-si modifice spontan volumul dupa pubertate, prin evolutia naturala a tesutului limfoid. Hipertrofia caracteristica varstei tinere, interesand in exclusivitate tesutul limfoid, este o hipertrofie inflamatorie moale. Amigdalele marite de volum sunt patologice numai prin dimensiunile lor, iar simptomatologia pe care o determina este de ordin strict mecanic. La adult hipertrofia amigdaliana este ferma sau dura, prin proliferarea tesutului conjuctiv sau intraamigdalian. Ca forma amigdalele pot aparea pediculate, exteriorizate din loja, alteori sunt ascunse intre pilieri si acoperite partial de repliul supraamigdalian si triunghiular sau amigdale protejate, dezvoltate mai mult in partea inferioara a lojei, par cazute spre hipofaringe si baza limbii.

4

II. Amigdalita cronica criptica - este inflamatia amigdalelor palatine caracteristica prin hiperplazia tuturor elementelor constitutive ale acestor formatiuni limfoadenoide in grade diferite si prin prezenta unor mase cazeoase in interiorul criptelor, care se elimina dupa un oarecare timp, pentru ca apoi sa se refaca. Dopurile cazeoase au o culoare galben-sofran pastoase si fetide, in medie cu diametrul de 2 mm si sunt constituite din celule descuamate, leucocite dezintegrate, produse ale distructiei celulare (acizi grasi, colesterina), portiuni alimentare, germeni saprofiti ai cavitatii bucale. Retentia cazeumului in cripte, realizeaza chisturile amigdaliene de retentie si uneori, prin concretarea lui, poate da nastere calculilor amigdalienei care intretin infectia. Leziunile epiteliului amigdalian si modificarile tesutului limfoid favorizeaza treptat hiperplazia preponderent conjuctiva si scleroza progresiva a amigdalelor, care isi micsoreaza volumul. III. Amigdalita cronica infectanta Criptele amigdaliene constituie factorul principal de infectie cronica, gazduind numeroase specii bacteriene aerobe si anaerobe, care in cadrul unui puseu congestiv pot deveni patogene, dand in angina pultacee. Daca bolnavul afirma ca in antecedente a prezentat angine repetate cu sau fara abcese periamigdaliene, diagnosticul de amigdalita cronica infectata nu mai are nevoie de alte semne obiective. In cadrul amigdalitei cronice infectate intalnim: - atrofia scleroasa a amigdalelor constituita dupa inflamatii repetate cu criptele stramtate, strangulate si deformate, fara dopuri cremoase cu secretii prin bogatia bacteriilor pe care le contin; - pilierii anteriori permanent congestionati;

5

- un ganglion subangulo-maxilar noduros, persistent, daca se mareste de volum si devine sensibil cu ocazia unui puseu dureros al faringelui, i se mareste valoarea diagnosticata; - prezenta secretiilor puriforme din criptele amigdaliene. 1.3. ETIOLOGIE SI ETIOPATOGENIE In etiologia amigdalelor cronice trebuie sa cercetam in primul rand abcesele acute din copilarie. Amigdalita cronica este precedata in majoritatea cazurilor de una sau mai multe amigdalite acute. Sunt cazuri la care nu gasim in antecedente angine repetate, deci amigdalita are de la inceput o evolutie inceata cronica. Trecerea inflamatiei acute in inflamtie cronica depinde de mai multi factori: - cauza principala a imbolnavirii frecvente a amigdalelor o constituie topografia si structura lor anatomica; - criptele amigdaliene alcatuiesc principalul focar de infectie, fiindca la nivelul lor se creeaza conditii care ingreuneaza eliminarea continutului lor; - legaturile limfatice cu fosele nazale explica aparitia anginelor acute dupa diferitele interventii in fosele nazale in tulburarile circulatorii ale limfei; - respiratia bucala, in urma obstructiei nazale, are o actiune vatamatoare asupra amigdalelor prin aerul inspirat care antreaneaza o serie de factori nocivi (termici, chimici, biologici), care actioneaza direct asupra amigdalelor; - frigul este o cauza determinanta a amigdalelor repetate, nu numai prin actiunea lui directa asupra mucoasei faringiene, dar si prin actiunea reflexa in urma tegumentelor cand se produce o inhibitie a proceselor biochimice de la nivelul amigdalelor prin tulburarea interventiei vasomotorii a mucoasei faringiene;

6

- alte cauze sunt bolile infectioase ca: difteria, scarlatina, pojarul, gripa, cu prilejul carora apare o hipertrofie brusca a tesutului amigdalian; - cauze de vecinatate ca: afectiuni nazofaringiene si in special vegetatiile adenoide la copil, pot determina si intretine o infectie cronica a amigdalelor; - rinitele purulente si sinuzitele supurate la adulti constituie focarul care poate influenta amigdalele; - leziunile gingivo-dentare si mai ales accidentele molarului de minte produc infectii amigdaliene. 1.4. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia amigdalitei cronice nu are o precizare clinica bine definita. Este imposibil de pus diagnosticul de amigdalita cronica numai pe aspectul exterior al amigdalelor. Semne subiective - Senzatii dureroase, discrete, cu intepaturi mai ales in timpul inghititurilor. Aceste senzatii sunt localizate la nivelul amigdalelor si in special in regiunea corespunzatoare lor. - Inspir dificil, sforait in somn, in cazul amigdalelor foarte mari care stramteaza in masura importanta istmul faringian. - Pot aparea modificari de timbru (voce amigdaliana), uneori pronuntare dificila determinate de limitarea mobilitatii valului si pilierului posterior prin perturbarea contractiei peristafilinilor. - Uneori manifestari asmatiforme in cazul amigdalelor plonjate. - Aceste simptome nu sunt insotite de temperatura sau pot prezenta mici oscilatii termice (37-37,2C), stare de adinamie cu dureri articulare vagi, dupa ingerare de lichide reci.

7

- Alteori bolnavul prezinta o senzatie de iritate a faringelui cu accese de tuse si intermitent eliminarea unor grunji alb-galbui de cazeum fetid, gura exhala un miros din cauza fermentatiilor de la nivelul criptelor. Semne obiective Examenul faringelui trebuie facut metodic, prin inspectie, palpare cu degetul, explorare cu stiletul sau spatula, recoltarea continutului criptelor pentru examenul bacteriologic.

La inspectie:- ne intereseaza volumul amigdalelor care poate fi vizualizat nu numai prin simpla inspectie a faringelui, ci trebuie executata si o apasare cu varful unei spatule privind partea laterala a stalpului anterior, pentru a incerca sa scoatem amigdala din loja ei; - amigdalele mult hipertrofiate la adulti, produse de o iritare a tesutului limfatic cat si a celui conjuctiv constituie un semn valoros in diagnosticarea unei amigdalite cronice. Inspectand fata interna a amigdalelor vedem ca ea poate fi neteda sau brazdata. In amigdalita cronica, forma cea mai des intalnita este cea brazdata: - amigdalele mici, atrofiate si dure, care produc in urma inlocuirii treptate a tesutului limfoid cu tesut conjuctiv, se intalnesc mai rar in cursul amigdalitelor cronice, in aceasta forma de amigdalita cronica, atrofiata focarul infectios se afla mai profund si izolat de suprafata amigdalei unde deseori apar cicatrici; - un simptom important al amigdalitei cronice este roseata stalpului anterior cu marginea lui libera, putin edematiala si aderenta de amigdala hipersensibila la palpare;

8

- aspectul si continutul criptelor au o deosebita valoare in diagnosticul amigdalitei cronice. La faringoscopie: constatam acele dopuri de cazeum alb-galbui, inchistate in cripte, mai ales la nivelul polului superior sau inapoia stalpului anterior, care trebuie indepartat pentru a pune in evidenta acest cazeum.

Palparea ganglionului: satelitului amigdalian inapoia unghiului mandibulei, cand poate aparea si o durere cu iradiere spre urechea respectiva, ca si controlul foselor nazale nu trebuie omise in cursul unei amigdalite cronice.

1.5. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC In amigdalita cronica cazeoasa, contrar de ce se intampla in amigdalita cronica infectanta, expresia amigdalelor in afara de dopuri cremoase, nu elimina nici o secretie tulbure sau puriforma, Pentru acest motiv nu se observa modificari locale sau la distanta, aceasta forma de amigdalita fiind benigna. Singura indicatie operatorie o da halena fetida si puseurile congestive, usor dureroase, prea frecvente sau prelungite. Numai in aceasta forma clinica se observa chistul de retentie amigdaliana prin ocluzia unei cripte la periferie, marimea lor variaza, putand ajunge cat o aluna, cand bombeaza suprafata amigdalei. Aceste chisturi pot persista ani de zile fara sa-si schimbe aspectul, putand fi deschise cu un stilet, cu varful unui bisturiu sau cu galvanocauter, dandu-se iesire unei materii puriforme, pastoase, fetide. Ele recidiveaza in acelasi punct si cu acelasi aspect. Cand o astfel de masa cazeoasa se deshidrateaza si se infiltreaza cu calciu, se produce un calcul amigdalian care poate ajunge de marimea unei alune si ulterior mucoasa se exteriorizeaza.

9

Aceasta litiaza amigdaliana este foarte rara putandu-se indeparta fara dificultate.

1.6. COMPLICATII a) Amigdalita cronica prin infectia unei cripte, care se deschide in spatial periamigdalian produce flegmonul periamigdalian; b) Amigdalita lacunara ulceroasa este o complicatie a amigdalitei cronice criptice si se concretizeaza prin pierderi de substante a tesutului amigdalian dand o ulceratie acoperita cu false membrane; c) Infectia cailor aeriene inferioare: - tuse amigdaliana produsa de amigdalita cronica hipertrofica, prin iritarea nervului pneumogastric; - laringita cronica; - tulburari bronho-pulmonare care pot urma unui abces al amigdalitei cronice si pot fi intretinute de infectia cronica amigdaliana; d) Tulburari otice se prezinta sub forma otitelor acute, consecutive reacutizarilor amigdaliene sau sub forma otitelor catarale cronice, determinate de pareza valului, prin distensia piliarilor si tulburarilor de contractie a deglutitiei; e) Infectia tubului digestive: focarele amigdaliene pot determina gastrite, gastroenterite, mai ales la varsta tanara prin polifagie sau pe cale sanguina. Inflamatia apendicelui se poate produce concomitent cu cea a amigdalelor palatine. f) Infectiile tesutului limfoid faringian nu raman isolate la acest nivel, ci pot produce o serie de complicatii in tot organismul: - septicemia anginoasa este o complicatie produsa mai frecvent de streptococci cu virulenta mare. Difuzarea infectiei se produce pe cale venoasa (plexul venos faringian si perifaringian).

10

fi: - aparatul renal: nefrita acuta, glomerulonefrita acuta; - aparatul locomotor: reumatismul articular acut, poliartrita infectioasa; - aparatul cardiovascular: endocardita, tromboflebita recidivanta, artrite; - sistemul nervos: migrene, nevralgia de tip brachial, cefalee rebele la tratament: - aparatul digestiv: gastroenterite, colite; - aparatul respirator: laringita cronica, astm bronsic: - afectiuni dermatologice: urticaria cronica, eczeme streptococice, coreea care complica in reumatism cardio-articular; - afectiuni endocrine: dismenoree, avorturi repetate, distrofii si, in special boala Basedow; - sindroame anemice. 1.7. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv: Diagnosticul unei amigdalite cronice, ca infectie de focar, se face pe baza anamnzei bolnavului, care trebuie cercetata cu multa minutiozitate, mai ales ca procesul acut amigdalian care precede o nefrita sau un reumatism este de cele mai multe ori atenuat si deci neglijata de bolnav in majoritatea cazurilor. Anginele din copilarie, flegmoanele amigdaliene si periamigdaliene, anginele difterice sau scarlatinoase joaca un rol important in producerea conditiilor unei infectii de focar. Dintre toate formele amigdalelor, cele mici, atrofiate, scleroase, ascunse in lojele amigdaliene aproape invizibile la prima infectie, aderente la stalpi, sunt cele mai suspecte. Micsorarea lor

Amigdalita cronica infectata da complicatii la distanta cum ar

11

se datoreaza faptului ca tesutul fibros a inlocuit o buna parte a tesutului limfatic. Ganglionul satelit al amigdalei este deseori marit de volum si sensibil la presiune. In mod inconstant, bolnavul prezinta o tuse seaca diminuata. In cele mai multe cazuri bolnavii au o hipersensibilitate la frig deosebit, la schimbari de temperatura fac cu usurinta cataruri rinofaringiene si au o senzatie de deglutitie dureroasa. Dintre semnele de ordin general sunt intalnite mai frecvent senzatia de oboseala, somnolenta, alteori insomnie, palpitatii periodice, uneori stari subfebrile. Subfebrilitatile cronice de origine infectioasa trebuie deosebite de subfebrilitatile functionale: primele se manifasta cu simptome subiective si obiective dentare sau amigdaliene, temperatura ajungand pana la 37,7C chiar 38C. Examenul O.R.L. va fi precedat si completat totdeauna de un examen general. In diagnosticul focarului de infectie amigdalian, proba terapeutica prin extirparea amigdalelor constituie de cele mai multe ori singurul criteriu de certitudine. In indicatia terapeutica a unui presupus focar de infectie amigdalian este totusi necesar a se baza pe o serie de date paraclinice, din confruntarea carora, cu datele clinice, sa rezulte unele concluzii de probabilitate: - hemograma: arata diverse grade de anemie; - leucograma: dupa masajul amigdalitei, arata o limfopenie in cazurile normale, leucocitoza in cazul amigdalelor infectate; - VSH este crescuta in majoritatea cazurilor. Persistenta unei viteze de sedimentare a hematiilor dupa 2-3 saptamani de la episodul acut, face probabila aparitia unei complicatii la distanta; - gamaglobulinele cresc;

12

- probele biochimice: prin testare intradermica cu acid salicilic sau cu histamine ca si testul petesiilor, dau indicatii de probabilitate asupra existentei in organism a unui focar de infectie; - probele de activare a focarului amigdalian au fost precizate in vederea precizarii sediului amigdalian al infectiei de focar. Dintre acestea, testul Viggo-Schmidt este cel mai utilizat, consta in compararea formulei leucocitare efectuata inainte si dupa masarea digitala a amigdalei; - testele antigenice streptococice si in special dozarea antistreptolizinelor (la valori de peste 400 U/cmc) arata natura streptococica a infectiei. Diagnostic diferential Se face in primul rand cu amigdalita acuta, care este insotita de temperatura si alte fenomene generale accentuate: - forma hipertrofica a sifilisului secundar se manifesta printro hipertrofie brusca, generalizata la intreg nivelul limfatic Waldezer, leziuni cutaneo-mucoase specifice si de pozitivitatea serologica; - hipertrofia amigdaliana bacilara, care evolueaza in pusee, interesand toate formatiunile limfoide faringiene. Amigdalele apar marite de volum, mai solide si insotite constant de adenopatie cervicala; - apofiza stiloida alungita anormal apasa asupra amigdalei palatine si da o jena dureroasa in regiunea amigdaliana si dificultate in deglutitie; - forma latenta a flegmonului amigdalian cu evolutie subacuta; - calculul amigdalian ne da o senzatie pietroasa la palparea digitala sua controlul cu stiletul, este de obicei unilateral;

13

- forma infiltrative a cancerului amigdalian si mai ales sarcomul, in primele stadii de evolutie pot fii confundate cu hipertrofia simpla a amigdalei. Vom controla elementele caracteristice, eventual se va face examenul biopsie: - limfogranulomatoza maligna, in care aderenta cervicala, hipertrofia splinei, examenele biologice si sanguine (polinucleoze, euzinofilie, celule Sternberg) precizeaza diagnosticul; - leucemia limfoida, tradusa prin hipertrofia amigdaliana, initial monolaterala, dar bilateralizata in scurt timp, prin adenopatie voluminoasa, indolora si generalizata, prin cresterea considerabila a numarului de globule albe si prin modificarile din formula leucocitara.

14

CAPITOLUL II

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU AMIGDALITA CRONICA2.1. TRATAMENT MEDICAL Tratamentul amigdalitei cronice prin gargarisme variate si badijonari diferite este fara efect. Dopurile de cauzeum, mai ales la adulti, se pot elimina prin compresiunea amigdalelor. Unii bolnavi isi produc singuri aceasta evacuare amigdaliana prin apasarea cu indexul, dar aceasta da rezultate trecatoare. De aceea, s-au preconizat spalaturi ale criptelor cu rivanol apoi cu penicilina prin intermediul unei seringi cu canula, care da rezultate mai bune. 1. Duscizm adica reunirea tuturor criptelor prin reunirea tesutului amigdalian care le separa sau cauterizarea criptelor cu o substanta caustica (acid cromic, nitrat de argint) dupa o anestezie locala prealabila cu cocaine. Aceasata metoda de tratare nu numai ca este ineficace dar tesutul cicatricialcare ia nastere prin acest mod, inchide in parenchimul amigdalic continutul criptelor, constituind focarele inchistate, cele mai periculoase. 2. Agenti fizici : diatermocoagularea si radioterapia nu sunt procedee radicale pentru eliminarea intregului tesut amigdalian bolnav. Radioterapia reduce volumul amigdalelor si le apara de infectii, dar nu poate influenta toate focarele infectioase. Este indicata in cazurile in care interventia chirurgicala este contraindicata, precum si cazurile in care bolnavii refuza categoric interventia. Razele ultraviolete nu au efect in amigdalita cronica, ci numai in hipertrofia amigdaliana, la copii prin influentarea starii generale.15

Diatermocoagularea amiglalelor are aceleasi indicatii ca si radioterapia, dar acest tratament este departe de a avea efectul unei ablatii chirurgicale, fiind un tratament de lunga durata prin sedinte repetate (5-8) la intervale mari (5 zile). 2.2. TRATAMENT CHIRURGICAL Actul terapeutic chirurgical consta in ablatia extracapsulara a celor doua amigdale palatine si chiuretarea, in aceeasi sedinta a vegetatiilor adenoide, adesea coexistente. Indicatii operatorii: Pentru stabilirea indicatiilor operatorii in amigdalita cronica recurgem la urmatoarele examinari: - anamneza prin care ne interesam de trecutul amigdalian al bolnavului avand in vedere toate suferintele amigdaliene. De asemenea, cercetam in trecutul bolnavului toate starile de surmenaj, somnolenta sau insomnie, subfebrilitati intermitente sau persistente; - examenul obiectiv al faringelui, cu exploatarea minutioasa a regiunii amigdaliene, prin toate metodele cunoscute. Se face examenul regiunilor buco-dentare, nazo-sinuzala, epifaringiana, ale caror afectiuni pot da nastere la angine repetate; - examenul general care priveste aparatul cardiovascular, pulmonar, digestiv, renal, locomotor si intreg sistemul ganglionar, la care se adauga diferite analize de laborator. Cu privire la indicatiile amigdalectomiei, bolnavii pot fii schematic in doua grupe: a) cea mai numeroasa, in care intra bolnavii cu amigdalita cronica, la care focarul amigdalian se redesteapta periodic sub influenta factorilor externi si determina stari infectioase acute locale (angine repetate, flegmoane periamigdaliene) care altereaza progresiv starea generala;

16

b) bolnavii cu diferitele boli legate etiologic sau pathogenic de angina si de procesul cronic amigdalian: - in stadiul exsudativ si exsudativoproliferativ al poliartritei infectioase se indica amigdalectomia, fiindca da rezultate impresionante in cele mai multe cazuri; - in reumatismul adevarat, in cazul cand anginele au provocat crize repetate de reumatism, sau cand dupa angina survine o agravare a procesului reumatic, fara ca acesta sa fii debutat in urma unei angine; - in afectiunile aparatului cardiovascular, dupa un examen minutios; - in bolile aparatului renal: formele de evolutie prelungita a nefritelor acute, nefritele cornice cu rezultate bune in primele sase luni de la debut; - alte boli care, in mod izolat, se bucura de tratament prin amigdalectomie ca: rinite, otite, conjuctivite, limfadenite cervicale, faringite, laringite, gastroenterite, colite, astm bronsic, boli ale aparatului locomotor, cefaleea, anumite ameteli, cazuri isolate de epilepsie, erizipelul cronic recidivant; - in unele afectiuni endocrine: hipertiroidii, stari de dismenoree, diabetul zaharat si insipid; - afectiuni dermatologice: eczemele streptococice ale extremitatii cefalice, urticaria cronica, eritrodermiile. Cu privire la hipertrofia amigdalelor palatine unde se pune mai mult problema de volum si nu de infectie, extirparea lor se indica numai in cazul cand ele provoaca tulburari mecanice respiratorii, tulburari de inghitire, tulburari fonatorii reflexe si mai rar tulburari auditive: - indicatie exceptionala a amigdalectomiei unilaterale se pune in cazul cancerului incipient al unei amigdale, o amigdalectomie biopsie; - se impune amigdalectomia in cazul amigdalitei cronice cazeoase, care da halena fetida permanenta.17

2.3. CONTRAINDICATIILE AMIGDALECTOMIEI a) GENERALE - hipertensiunea arteriala foarte ridicata sau arterioscleroza avansata, in unele cazuri cu tensiune mai redusa se poate provoca sau prinde o faza hipotensiva cand se intervine, amigdalele se pot extirpa alternative la interval de 7-10 zile; - leucemii, agranulocitoza, anemie pernicioasa, scorbut, hemofilii; - hiperazotemia, insuficienta hepatica acuta, bolile de inima decompensate, sifilisul florid, septicitatea buco-dentara; - diabetul cere o pregatire serioasa a bolnavului la cazurile mai tinere si cu indicatie majora; - tuberculoza in stadiul activ al bolii, se poate face amigdalectomia in perioada statinara a bolii la copii; - starea timicolimfatica accentuata, cu hipertrofia timusului si insotita de tulburari respiratorii; - epidemiile de boli infectocontagioase: gripa, scarlatina, pojar, difterie, erizipel, poliomielita, varicela, rujeuola, tuse convulsiva; - gravidele din primele luni si in ultimele luni ale sarcinii nu se opereaza, cu exceptia unor infectii de focar cu punct de plecare net amigdalian. b) LOCALE - afectiunile acute amigdalofaringiene sau cele de vecinatate (otice, nazale, bucale) care permit interventii numai la 2-3 saptamani dupa disparitia fenomenelor acute; - anomaliile vasculare cu o pulsatie anormala la nivelul stalpului posterior; - rinofaringitele cronice atrofice banale cer o pregatire atenta preoperatorie, pentru ca atrofia sa nu se accentueze dupa operatie;

18

- septicitate buco-dentara, gingivite, stomatite, carii dentare multiple. 2.4. PREGATIREA PREOPERATORIE Pregatirea preoperatorie a bolnavilor variaza de la caz la caz. In general trebuie sa dam atentie urmatoarelor date: - termanul de la prima angina; - coagulabilitatea sangelui; - starea cavitatii bucale. La toti bolnavii trebuie sa se faca urmatoarele analize: - timpul de sangerare si coagulare; - hemoleucograma; - seroreactii pentru Luess; - numarul trombocitelor; - radioscopie cardio-pulmonara; - glicemia, urea sanguina la bolnavii peste 40 de ani. Cand timpul de coagulare trece de 10 minute si cel de sangerare de 4 minute, se administreaza bolnavului timp de 10-15 zile, solutie de clorura de calciu, vitamina C, vitamina K 1-2 f/zi sau hemosistan. Daca la examinarile repetate coagularea sangelui nu a crescut, se administreaza intravenos saruri de calciu, ser de col, injectii cu pitllitina, se pot face iradiatii cu raze X pe splina, transfuzii de sange in cantitati mici si repetate de 30-50 ml. Se impun controlul si asanarea focarelor buco-dentare si nazosinuzale. De asemenea se fac: controlul renal, al aparatului cardiovascular, controlul clinic si radiologic pulmonar, controlul temperaturii 2-3 zile inaintea operatiei. Dupa caz se mai pot face urmatoarele examinari: intradermoreactia la tuberculina pentru copii, controlul protrombinei la hepatici, controlul alergiei.

19

In reumatismul articular acut, cand este interesat si endocardul, interventia trebuie facuta cat mai repede, daca starea generala o permite pentru a nu mai lasa o leziune ireversibila. In reumatismele cronice, nevralgii, nevrite reumatice, lumbago, pregatirea se face inainte cu 3 zile cu sulfamide sau salicitat. In artrita infectioasa se administreaza penicilina. In infarctul miocardic, interventia se poate face numai dupa sase saptamani de la aparitia bolii. In nefrite acute si cronice, interventia trebuie precedata de un tratament igieno-dietetic medicamentos si protectia cu penicilina (8000000 U/zi) pentru a evita puseuri de acutizare timp de 7-10 zile inainte si dupa operatie, putandu-se adauga antihistaminice de sinteza. Epilepticii sunt pregatiti in prealabil cu luminal. Dezinfectia bucala si rinofaringiana cu gargarisme si instilatii de uleiuri dezinfectate in fosele nazale este indicate cu trei zile inaintea interventiei. Fumatorii trebuie sa abandoneze tutunul trei zile inainte operatiei, celor nervosi li se va administra cu o ora inainte un calmant obisnuit si in seara pregatitoare operatiei luminal si rar morfina. Se va face si o pregatire psihica a bolnavului prin: - tratarea suferintelor psihice mari in legatura cu boala; - se va prelungi somnul fiziologic prin administrarea de dormitai sau ciclobarbital 1 tableta. Asistenta medicala care intra in contact direct cu bolnavul trebuie sa dea dovada de profesionalism si constiinta profesionala. In acest sens sunt recomandate discutii incurajatoare cu bolnavii, lamuriri asupra operatiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.

20

2.5. ANESTEZIA Felul anesteziei se indica dupa varsta si starea sistemului nervos al bolnavului. Avantajele anesteziei locale fata de cea generala la adult sunt de necontestat. La copiii sub 3 ani, la care amigdalectomia este exceptionala, se face anestezie locala cu solutie de novocaina 0,5% cate 3-4 ml de fiecare parte sau anestezie generala prin intubatie. La copiii trecuti de 10 ani se va face anestezie generala, in primul rand la copiii coreici, ce au miscari prea accentuate sau la cei ce insista sa li se faca anestezie generala. Copiii mai mari si adultii se opereaza obisnuit cu anestezie locoregionala, prin infiltratie de novocaina, solutie de 0,5 sau 1% pana la 2%. Anestezia de baza, cu o fiola de Diluaden-atropina sau chiar un simplu sedalgin, se administreaza subcutanat cu o ora inaintea operatiei. La bolnavii cu reflexe farigiene exaggerate se face o badijonare sau mai bine o pulverizare cu o solutie de cocaina 2-5% sau dicaina 1-2%. Cantitatea de solutie pentru fiecare parte este de 10-15 ml. Anestezia este precedata de o premedicatie (mialgin 1f IM) cu 15-20 minute inainte, avand in vedere ca o sedare prea puternica a bolnavului face dificila colaborarea cu el si predispune la lipotimii. Pozitia bolnavului in anestezia locala este sezand pe un scaun (tip O.R.L.), un ajutor sprijinindu-i capul. Chirurgul se aseaza in fata bolnavului fiind imbracat in halat steril, cu masca si manusi sterile, in dreapta sa fiind masa cu instrumentalul steril, pregatit in ordinea utilizarii acestuia. Anestezia trebuie sa produca insensibilitatea regiunii operate, abolirea reflexelor de voma cu conservarea refluxului de aparare laringiana, bolnavul cooperand cu medicul, scuipand, tusind, inghitind si deschizand gura la solicitarea acestuia. Medicul efectueaza amigdalectomia.21

2.6. INGRIJIRI POSTOPERATORII Ingrijirile postoperatorii se rezuma la repaus, calmante, dezinfectante si dieta. Bolnavul va sta in decubit lateral, cu capul putin aplecat deasupra unei tavite renale, in care se va scuipa excesul de saliva. Camera sa fie in semiobscuritate. Repausul la pat se impune in primele 2-3 zile si alte 6-7 zile in camera. Se vor administra calmante: sedalgin, algocalmin, etc. La 6-8 ore de la interventie, bolnavul va ingera 250-500 ml lichide reci (la temperatura camerei), cu mult zahar (ceai, limonada), timp de 2 zile, apoi va continua cu pireuri, compoturi, pana la 10-12 zile de la operatie. Vorbirea si vizitele sunt interzise in primele 24 h. Plaga operatorie prezinta urmatoarea evolutie: edemul stalpilor si al luetei este constant, mai ales in cazurile cu anestezie locala (cand se aplica pulbere de penicilina dizolvata in solutie de novocaina, acest edem este abia vizibil). O falsa membrana gri-alb captuseste loja amigdaliana, constituind primul stadiu de reparatie cicatriala. Falsa membrana se ingroasa pana la a 5-a, a 6-a zi, apoi incepe sa se elimine in mod treptat. Cea din regiunea hilara se elimina ulterior, aproximativ pe la a 9-a, a 11-a zi. Falsele membrane sunt datorate unor infectii benigne, produsa de germenii saprofiti ai cavitatii bucale si dau o febra discreta, halena fetida, care dispar odata cu caderea lor. La copii, falsa membrana trece foarte repede, pe cand durerile postoperatorii ale adultului se mentin pana la disparitia falselor membrane. Lojile se micsoreaza si cicatrizarea completa se produce in saptamana a treia. Pana la aceasta data, alimentatia va fi la inceput lichida, apoi semisolida, la temperatura camerei, pentru evitarea traumatizarii lojei amigdaliene. Regimul va fi lacto-hidro-zaharat.22

Cicatricea este de buna calitate, supla, in cazul respectarii riguroase a tehnicii si in absenta unei predispozitii spontane la tesut cheloidian. Administrarea de vitamina C in doze masive contribuie la evolutia normala postoperatorie. 2.7. COMPLICATII POSTOPERATORII Cele mai dese complicatii postoperatorii ale amigdalectomiei sunt hemoragiile, apoi complicatiile infectioase (mai rar) si complicatiile diverse (fonatorii, nervoase, distrofice) in mod exceptional. 1. Hemoragiile postoperatorii - desi usoare si neinsemnate in marea majoritate a lor, totusi prin prelungirea in timp, determina in organism importante tulburari, in urma carora bolnavul se resimte multa vreme. Clasificarea hemoragiilor postoperatorii: a) in timp: - precoce (de la 1-6 ore de la interventie); - tardive (apar in a 5-a, a 8-a zi de la interventie); b) dupa gradul de hemoragie: - usoare (benigne) cele mai dese; - grave mai rar. In raport cu impartirea lor, acestea beneficiaza de tratamentul lojei sau sutura pilierilor sau legatura vasului lezat. Ligatura carotidei externe se face numai in cazuri exceptionale cand celelalte metode nu dau rezultate. La copii, vom fi atenti, fiindca poate aparea o hemoragie postoperatorie in timpul somnului. Acestea pot fii prevenite prin supravegherea foarte atenta a copilului, asezandu-l sa doarma cu

23

capul intr-o parte, pentru a vedea sangele ce se scurge prin comisura buzelor sau se observa miscarile faringelui la inghitire. Hemoragiile tardive pot aparea cand se elimina escara, nu sunt grave si se produc din cauza nerespectarii regimului alimentar. 2. Complicatiile infectioase sunt mult mai rare decat hemoragiile si sunt impartite astfel: a) locoregionale: - angina postoperatorie sau faringita acuta febrile prin inflamatia peretelui posterior al valului cu febra si reactie ganglionara cervicala; - abcesul laterofaringian datorat unei tehnici de anestezie gresita; - complicatii auriculare cand se face si adenoidotomia; b) la distanta: - abcesul pulmonar acut ce se produce prin aspiratia sangelui sau fragmentelor de amigdala in timpul narcozei sau pe cale nervoasa sau limfatica; - complicatii pulmonare cand tamponamentul prelungit al lojei impiedica expectoratia suficienta. c) generale septicemia postamigdalectomica exceptionala. 3. Complicatii diverse: - sindromul hipertermie-paloare la copii, hiperpirexie simpla la adulti; - diabet insipid tranzitoriu; - agronulocitoza; - acetonemie; - edem acut sau chiar spasm faringian; - salivatie abundenta; - tulburari trofice: faringita atrofica, keratoza faringiana; - tulburari vocale datorate viciilor de cicatrizare sau paralizia valului;24

- exceptional, poate surveni torticolisul. Rezultatul operator este foarte bun in amigdalitele hipertrofice si critice, bun in infectia cu focar amigdaliana corect diagnosticata, in constant si uneori defavorabil in alergii. 2.8. PROFILAXIA a) PROFILAXIA INFECTIEI DE FOCAR se face prin: -campanii antiadenoidiene, control si asistenta larga stomatologica, tratamentul la timp al infectiilor inflamatorii, rino-sinuzito-otice; - se vor evita, in afara de cazuri speciale, vaccinarile dupa starile anginoase; - se vor tine in supraveghere in special copiii care au facut angine, pentru a surprinde la tipm primele simptome reumatice, renale; - se va urmari modificarea reactivitatii organismului, schimband unele conditii existente si creand altele noi; - amigdalectomia precoce se impune in toate cazurile de complicatii generale cu punct de plecare faringian. b) PROFILAXIA AMIGDALITEI CRONICE - alimentatia are un rol important in apararea mucoaselor, mai ales la copii; pentru acest motiv se recomanda ca sugarii sa fie alimentati cu lapte de mama, care in afara de proteine, glucide si lipide, contine toti factorii pentru o buna dezvoltare ca: saruri minerale de Ca, K, Na, S, Cl, P, Mg. Nu numai sugarul, dar si adultul necesita o alimentatie adecvata (se stie ca alimentele bogate in grasimi animale scad rezistenta mucoaselor la infectii); - evitarea bauturilor prea reci sau prea fierbinti, excesele de alcool, nicotina si condimentele; - evitarea mediului ambiant prea uscat si a prafului, deoarece produc cataruri cronice.

25

CAPITOLUL III

PROCESUL DE INGRIJIRE3.1. PREZENTARE GENERALA Procesul de ingrijire este o metoda organizata si sistematica, orientat in acordarea de ingrijiri individualizate in functie de nevoile si problemele pacientului. Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire usureaza identificarea pe plan bio-psiho-socialcultural si spiritual si gasirea surselor de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interventiilor capabile sa reduca influenta acestor surse de dificultate in scopul de a ajuta persoana sa-si recapete autonomia (pe cat posibil). Procesul de ingrijire comporta cinci etape dependente si care se succed logic: A. Culegerea datelor. B. Analiza si identificarea problemelor de ingrijire. C. Planificare ingrijirilor. D. Aplicarea planului de ingrijire. E. Evaluare. A. Culegerea datelor Culegerea informatiilor, pe care le obtine prin discutii la internare cu bolnavul sau apartinatorii, permite obtinerea unor date privind perioada dinainte de internare. Se observa pacientul, atitudinea, comportamentul, starea generala. Pentru a ajunge la interpretarea corecta a datelor este necesar sa distingem elementele obiective si elementele subiective.

26

Date obiective: sunt cele pe care le culegem prin simtul nostru sau cu ajutorul instrumentelor. Date subiective: sunt cele prezentate de bolnav sau apartinator. Culegerea datelor se efectueaza la internare si se continua pe intreaga perioada cat i se dau ingrijiri.B. Identificarea problemelor de ingrijire Consta in: 1. Interpretarea datelor: este un proces divizat in 2 faze: a) examenul datelor culese si interpretarea lor care consta in stabilirea unei legaturi intre faptele obiective si incercarea de a le explica; b) enuntul unei judecati clinice privind semnificatia situatiei analizate. Aceasta conduce la identificarea ca pacientul este capabil sa utilizeze propriile resuse, fie ca pune o problema de ingrijire actuala sau potentiala. 2. Problema de ingrijire: a) probleme clinice ce provin din natura problemelor medicale in care asistenta si medicul actioneaza impreuna; b) diagnosticul asistentei este modul de a indeplini probleme de sanatate actuale sau potentiale ale persoanei ingrijite. Problema actuala este simptomul pe care bolnavul l-a simtit, iar problema potentiala este o problema care semnaleaza alterarea starii de sanatate si care poate aparea in absenta ingrijirilor preventive. 3. Componentele diagnosticului asistentei: - enuntarea manifestarilor de dependenta grupate sau nu a pacientului; - enuntarea cauzelor sau surselor de dificultate; - cele doua parti sunt unite prin cuvintele in legatura cu.

27

Trebuie cunoscut faptul ca problema de dependenta si sursa de dificultate contribuie la enuntarea diagnosticului asistentei. Indiferent ca este o problema clinica, enuntul trebuie facut de o maniera precisa: - care este dificultatea si manifestarile sale; - care este etiologia si factorii favorizanti. Problema trebuie sa fie bine delimitate si este important sa formulam cauza si apoi sa alegem interventia in consecinta. In cazul in care etiologia nu este cunoscuta, enuntul problemei trebuie sa fie urmat de mentionarea in legatura cu cauza necunoscuta. In concluzie, diagnosticul asistentei este enuntat cu problemele de rezolvat. Este bazat pe persoana ingrijita si pe datele obiective si subiective, este concluzia rezultata din analiza datelor, este un enunt din doua parti: problema si cauza. Clasificarea diagnosticului asistentei se bazeaza pe modelul conceptual al Virginiei Henderson formand lista de 60 diagnostice, iar pentru fiecare au fost specificate surse de dificultate. C. Planificarea infrijirilor 1. Formarea obiectivelor. 2. Interventiile asistentei. 1. Formarea obiectivelor: permit nu numai sa orienteze interventiile asistentei, ci si sa controleze daca rezultatele scontate sunt obtinute. Obiectivele pot fi subdivizate in: a) Obiectivele privind starea fizica sau fiziologica care descriu starea aupra caruia pacientul are control voluntar. Prevenirea sau ameliorarea unor disfunctii ca: febra, vertij. b) Obiectivele privind comportamentul ce pot fi de tip: - motor: capacitati ce sunt sub controlul voluntar al pacientului;28

- cognitiv: ce descriu daca pacientul va fi capabil sa recunoasca, cunoasca, aminteasca; - afectiv: care privesc emotiile, sentimentele pacientului privitor la starea de sanatate; - social-interactiv: ce presupune obiectivele legate de activitatile sociale si relatiile interpersonale ale pacientului. Pentru ca obiectivele sa corespunda criteriilor de evaluare, enuntul trebuie sa respecte urmatoarele reguli: sa fie un enunt centrat pe pacient, descriind starea sau comportamentul asteptat de la pacient si nu activitatea asistentei. Obiectivul sa fie: - realist: tinand cont de starea si de posibilitatile pacientului; - observabil: care determina evaluarea si masurarea; - masurabil: adica sa putem sa evaluam gradul de eficacitate, enuntul trebuie sa cuprinda limite masurabile, exprimate, de exemplu, in termeni ce privesc distanta sau valoarea. 2. Interventia asistentei: Dupa ce vom preciza problemele de ingrijire si obiectivele, asistenta alege interventiile in ceea ce priveste ingrijirile adecvate pentru a preveni, reduce sau elimina modificarile. Alegerea interventiei este in functie de situatia pacientului si de consecintele mai mult sau mai putin dorite. Alegerea interventiei este in functie de gradul de dependenta si posibilitatile pacientului, astfel incat interventia nu trebuie sa se limiteze in actiuni partiale sau complexe. D. Aplicarea planului de ingrijire Planul de ingrijire reprezinta elaborarea detaliata a unui program de ingrijire al asistentei, organizat, corespunzator necesitatilor specifice bolnavului, care permit indeplinirea obiectivelor propuse.

29

Planul de ingrijire permite asistentei sa desfasoare o munca organizata, sa individualizeze in functie de bolnav ansamblul tehnicilor aplicate, avand obligatia sa comunice tuturor membrilor echipei cu care lucreaza, ce este nou in ingrijirea bolnavului. Planul de ingrijire este un instrument de munca si un ideal de comunicare intre toti membrii echipei sanitare. Scopul procesului de ingrijire este de a asigura o prelucrare a datelor obtinute de asistenta. Aplicarea in practica a planului de ingrijire se face in functie de modul de executie si supraveghere. * Daca sursa de dificultate este lipsa de forta fizica, asistenta va decide sa ajute persoana bolnava complet sau partial, pentru a-si recapata energia fizica. * Daca sursa de dificultate este o problema psihologica sau emotionala, asistenta va stabili o relatie de ajutor individual sau in grup cu persoana ingrijita. * Daca sursa de dificultate este lipsa de informatie, asistenta va ajuta persoana ingrijita sa ceara informatii medicului. * Daca sursa este lipsa de cunoastere, actiunea asistentei este de a educa (esalonat, mai multe zile) persoana ingrijita, pentru a-i usura asimilarea. In cadrul elaborarii planului de ingrijire asistenta are rolul: 1. Sa descopere necesitatile si resursele fiecarei personae. 2. Sa analizeze problemele puse de boala (probleme de dependenta, sursa de dificultate si diagnosticul asistentei). 3. Sa analizeze posibilitatile de solutionare. 4. Sa comunice in acest scop cu persoana bolnava si membrii echipei. 5. Sa stabileasca ingrijirile actuale. 6. Sa organizeze toate actiunile in timp. 7. Sa coordoneze munca in echipa. 8. Sa evalueze rezultatele actiunilor pentru a stabili noi actiuni. Planul de ingrijire este alcatuit din doua parti:30

- ingrijirile asistentei in functie de nevoile bolnavului, cat si rezultatele obtinute; - actiunile prescrise de medic (tratament, explorari functionale). E. Evaluarea rezultatelor Evaluarea reprezinta o descriere precisa si o interpretare a rezultatelor, ingrijirilor la pacient in functie de obiectivele stabilite. Ea consta in a observa starea sau comportamentul pacientului ca urmare a ingrijirilor acordate si sa se compare cu criteriile obiectivelor. In cazul in care obiectivele sunt atinse putem modifica planul de ingrijire, iar daca obiectivele nu sunt atinse va trebui sa revizuim procesul si sa aducem modificarile necesare a interpretarilor, a culegerii datelor, a obiectivelor si a interventiei asistentei. Procesul de ingrijire este un proces ciclic care este permanent reinnoit.

31

CAPITOLUL IV

AGENDA MEDICALA4.1. ANALGEZICE ALGOCALMIN: - comprimate 500 mg; - supozitoare 1 g; - fiole 2 ml. Actiune: analgezic, antipiretic, antiinflamator, slab antispastic. Indicatii: cefalee, navralgii, lumbago, dureri reumatismale, articulare si musculare, stari febrile. Administrare : - adulti 1 cp (500 mg), 1 supozitor, 1 fiola I.M. sau I.V. lent fara a depasi 2 g/24 h. - copii pana la 3 ani: 10-50 mg peros de 1-4 ori/zi. Contraindicatii: leucopenie, antecedente de agranulocitoze si compusi inruditi.

PARACETAMOL: - comprimate 0,5 g. - supozitoare 250 mg si 125 mg. Actiune: analgezic, antipiretic. Indicatii: cefalee, nevralgii, dureri dentare, stari febrile, mialgii. Administrare: - adulti: 1-2 cp (0,5-1 g) sau un supozitor rectal a 250 mg. - copii: - peste 6 ani cp - 1-6 ani cp Reactii adverse: provoaca rareori eruptii cutanate alergice, trombocitopenie, anemie, agranulocitoza.

32

Contraindicatii: alergie specifica, insuficienta renala, prudenta in sarcina.

insuficienta

hepatica,

4.2. ANTIBIOTICE ANTIMICROBIENE PENICILINA G potasica: flacoane de 400.000 u.i., 1.000.000 u.i. sau 5.000.000 u.i. Actiune: antibiotic, bactericid fata de cocii gram pozitivi si negativi, unii bacili gram pozitivi, spirochete si actinomicete. Sunt indeosebi sensibili: streptococii, pneumococii, meningococii, germenii gangrenei gazoase, bacilul carbunos, actinomicetele. Indicatii: infectii cu germeni sensibili: pneumonie, empiem, meningita cu pneumococ, endocardita cu streptococ, endocardita cu streptococ viridans, infectii severe cu anaerobi, sifilis, antrax, gangrena gazoasa, tetanus. Administrare: - injectii I.M.; I.V. sau in perfuzii I.V., obisnuit 1.200.000 u.i./zi la adulti si 400.000 1.200.000 u.i./zi la copii, fractionat, la 4-8 ore interval in infectiile grave, injectii I.V. sau perfuzii I.V. cu 10.000.000 50.000.000 u.i./zi. Reactii adverse: reactii alergice: urticarie, edem angioneuronic, febra, inflamatii articulare, dermatita exfoliativa, soc anafilactic, convulsii, anemie hemolitica, leucopenie, trombocitopenie, nefropatii, durere la locul injectiei intramusculare. Contraindicatii: alergie la penicilina, prudenta la bolnavii cu diferite afectiuni alergice, prudenta in doze mari la bolnavii cu insuficienta cardiaca.

33

4.3. ANALGEZICE OPIOIDE MIALGIN: fiole a 2 ml solutie injectabila. Actiune: substituient de sinteza al morfinei cu potenta mai mica decat aceasta si durata de actiune mai scurta (2-4 h): analgezic, proprietati calmante si euforizante, deprima respiratia si refluxul de tuse, scade presiunea arteriala, stimuleaza musculatura neteda, contracta sfincterele tractului gastrointestinal, creste tonusul musculaturii bronsice. Indicatii: dureri puternice in colici, I.M.A., cancer, dureri postoperatorii, pregatirea anesteziei generale si a intreventiilor chirurgicale, analgezia obstetricala. Administrare: - - fiola (50-100 mg) I.M. se poate repeta la nevoie dupa 2-4 ore, doza maxima permisa; 150 mg o data si 400 mg/zi. Reactii adverse: dozele terapeutice pot provoca slabiciune, ameteli, sudoratie, uscaciunea gurii, uneori greata si voma, deprimare respiratorie, constipatie, retentie de urina; dozele mari sau dozele obisnuite la bolnavii cu insuficienta renala pot determina tremor, clonus, convulsii. Dependenta se dezvolta relativ lent. Contraindicatii: alergie specifica, deprimare respiratorie marcata, traumatisme craniene si hipertensiune craniana, stari convulsive, intoxicatie acuta cu alcool si delirium tremens, astm bronsic, boli hepatice grave, nu se administreaza la copiii sub 3 ani; la copiii mai mari se foloseste exceptional si in doze mici. Se recomanda prudenta in timpul sarcinii, in analgezia obstetricala, la batrani, la bolnavii cu insuficienta hepatica, insuficienta renala, hipotiroidie sau hipertiroidie, insuficienta suprarenala, soc, retentie la urina. Atentie si la doze mici cand se asociaza cu deprimante centrale si cu alte analgezice intense.

34

4.4. ANTIHEMORAGICE FITOMENADION (VITAMINA K): fiole a 1 ml, solutie apoasa coloidala injectabila, ce contine 10 mg fitomenadiona. Actiune: vitamina K naturala, actioneaza antihemoragic, are efect relativ rapid, se instaleaza in 3-4 ore si prelungit. Indicatii: intoxicatie acuta cu anticoagulante cumarinice, insangerari prin hipoprotrombinemie sau hipovitaminoza K, in boala hemoragica a noului-nascut, in tratamentul cu salicilati, in icterul obstructive, in boli hepatice sau intestinale. Administrare: - la adulti: I.M. 5-40 mg o data/zi, in urgente I.V. foarte lent 210 mg/zi; - la nou-nascuti si sugari: curativ I.M. 1-2 mg/zi, profilactic I.M. 0,5-2 mg/zi, oral 1-2 mg/zi; Reactii adverse: injectarea I.V. rapida poate provoca sudoratie, congestia fetei, senzatie de constrictie toracica, dispnee, cianoza, tahicardie, colaps, fenomene de soc; la nou-nascuti poate fi cauza de hiperbirubinemie. Contraindicatii: intoleramta la fitomenadiona, prudenta la nounascuti si sugari. Solutia de fitomenadiona nu trebuie amestecata cu alte solutii pentru injectare sau perfuzie. 4.5. SEDATIVE, ANTICONVULSIVE,

ANTIPRURIGINOASEGLUCONAT DE CALCIU: - fiole a 0,5 ml injectabila continand gluconat de calciu, 0,5 g, respectiv 1 g. Actiune: recalcifiant, scade excitabilitatea neuro-musculara neteda,antialergic si antiinflamator. Indicatii: tetanie, hipocalcemie, spasmofilii, rahitism, boala celiaca, manifestari alergice acute, accidente anafilactice (ca

35

tratament adjuvant), prurit, hiperkaliemie grava, hipermagneziemie, intoxicatie cu tetraclorura de carbon si fluor, colici in intoxicatia cu plumb. Administrare: - adulti: I.M. sau I.V. lent 5-10 ml zilnic, tratamentul prelungit se face sub controlul calcemiei (cel mult 0,105 mg) si calciuriei (cel mult 4 mg/kg corp/zi) - copii: 2-10 ml, dupa varsta. Reactii adverse: rareori abcese la locul infectiei intramusculare (mai ales la copiii mici); injectia rapida IV poate provoca greata, varsaturi, senzatie de clacuda, sudoratie, paloare a fetei, hipotensiuni arteriale. Contraindicatii: hipocalcemie, insuficienta renala grava, hipercalcemie marcata, nefrocalcinoza, litiaza renala calcica, osteoporoza acuta prin imobilizare; nu se foloseste in timpul tratamentului sau in conditii de hiperexcitabilitate miocardica (poate provoca aritmii grave). 4.6. TRANCHILIZANTE MIORELAXANTE NAPOTON: drajeuri 10 mg. Actiune: tranchilizant si miorelaxant din grupa benzodiazepinelor, cu effect relative durabil. Indicatii: stari de anxietate, tensiune psihica, sindrom psihovegetativ, stari depresive cu agitatie, sindrom de abstinenta la alcoolici, tulburari de comportament la copii, medicatie pre- si postoperatorie, spasme reactive ale musculaturii striate, stari spastice la copii. Administrare: adulti: obisnuit, 1 dj. de 2-3 ori/zi (la batrani dj. de 1-2 ori /zi), pentru indicatiile psihiatrice doza creste de 6-12 dj./zi; copii: -2 dj./zi. Reactii adverse: in general, minore: somnolenta, oboseala, apatie, stari de agitatie, cefalee, ameteli, ataxie, hipotensiune36

ortostatica, greata, constipatie, rar diaree, impotenta sexuala, tulburari menstruale, polakiurie, eruptii cutanate. Contraindicatii: stari comatoase, colaps, insuficienta pulmonara acuta, deprimare respiratorie, miastenie grava, alergii la napoton; prudenta in timpul sarcinii, la debilitati, batrani, in insuficienta renala si hepatica, insuficienta pulmonara cronica, la soferi; este necesara evitarea bauturilor alcoolice.

DIAZEPAM: comprimate 2 mg sau 10 mg; fiole a 2 ml solutie injectabila (10 mg diazepam). Actiune: tranchilizant, miorelaxant si anticonvulsivant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic, efect rapid, de durata relativ scurta la inceputul tratamentului, dar durabila la prelungirea acestuia. Indicatii: stari anxioase in nevroze, sindrom psihovegetativ, sindrom de menopauza, stari depresive cu agitatie, insomnie in anxietate, pavor nocturn si somnambulism, pentru sedare in cura de dezintoxicare la alcoolici, spasme musculare in boli reumatice, traumatisme, fracturi, accidente cerebro vasculare, tetanos, stare de rau epileptic, pre- si postoperator, in iminenta de avort. Administrare: oral, la adulti si copii mari 2 mg, 5 mg sau 10 mg, de 1-2 ori/zi; la batrani 2 mg, 1-2 ori/zi, la copii mici 1-2 mg de 2 ori/zi I.M. si I.V. lent, la adulti si copii mari 2-20 mg (se poate repeta dupa 3-4 h), in tetanos 200-400 mg/zi: la copii mici: 0,1-0,25 mg o data. Reactii adverse: somnolenta, oboseala, slabiciune musculara, uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere, hipotensiune, diminuarea libidoului, rar ataxie, agitatie psihomotorie, icter, doze mari timp indelungat sau dependenta; injectarea intravenoasa rapida poate fi cauza de deprimare respiratorie marcata; injectarea intramusculara este dureroasa.37

Contraindicatii: stari comatoase, colaps, miastenie grava, alergie specifica, la bolnavii cu glaucom, batrani si debilitati, in insuficienta respiratorie decompensata, la bolnavii cu ateroscleroza cerebrala avansata; nu se administreaza ca tratament ambulatoriu la soferi; se recomanda evitarea bauturilor alcoolice, asocierea cu alte deprimante centrale si antidepresive; forma injectabila nu se amesteca cu alte medicamente sau solutii perfuzabile. 4.7. SIMPATOMIMETICE ADRENALINA: fiola a 1 ml solutie apoasa injectabila (1 mg); solutie pentru uz intern (1 mg). Actiune: dozele terapeutice diminueaza congestia si edemul mucoaselor, stimuleza inima si cresc usor presiunea sistolica, au actiune bronhodilatatoare, local vasoconstrictie si poate opri hemoragiile capilare. Indicatii: urgente alergice: soc anafilactic, angioedem laringian, stop cardiac, accesul de astm bronsic, hemoragii capilare la suprafata, se asociaza anestezicele locale vasodilatatoare pentru a le prelungi actiunea si a le diminua toxicitatea generala. Administrare: in soc anafilactic I.V. lent cu prudenta 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 mg din fiola) diluate cu 10 ml solutie salina izotona. I.M. 0,5-1 mg sau perlingual 1 ml. In sincopa cardiaca I.V. lent 0,5- 1 mg, eventual repetat 1-15. In spasmul bronsic, S.C. 0,3 mg, eventual repetat la 20, in aplicatii locale, ca hemostatic, solutie 1/100.0001/2.000; asociat anestezicelor locale in solutie 1/200.0001/20.000. Reactii adverse: palpitatii, tahicardie, aritmii ectopice, dureri anginoase, anxietate, neliniste, slabiciune, ameteli, cefalee, parestezii la extremitati, cresterea glicemiei. Contraindicatii: hipertensiune arteriala, boli miocardice, cardiopatie ischemica, tahicardie, aritmii ectopice, arteroscleroza,38

cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi ingust, adenom de prostata, insuficienta renala severa, prudenta la diabetici, stari de hipercalcemie si hipokaliemie. Nu se administreaza in timpul anesteziei cu ciclopropan si haloton; prudenta cand se asociaza cu atropina. 4.8. ANESTEZICE LOCALE XILINA: fiole a 10 ml sau 20 ml solutie apoasa injectabila continand lidocaina 2% sau 4%, gel continand lidocaina 2% sau 4% (tub cu 25 g). Actiune: anestezic local injectabil si de contact cu actiune rapida si relativ durabila, efectul se instaleaza in 3-5 minute si se mentine 1-2 ore. Indicatii: anestezie prin infiltratii, anestezie tronculara, rahianestezie, anestezia mucoaselor in chirurgie, stomatologie si afectiuni medicale. Gelul provoaca anestezia de contact a mucoaselor. Administrare: solutie 0,5-1% pentru infiltratii, 1-2% pentru blocarea trunchiurilor nervoase si pentru anestezie epidulara, 4% pentru rahianestezie, 2-4% pentru anestezie de contact. Gelul se aplica in strat subtire pe sonde si instrumentar endoscopic. Doza maxima in injectii S.C. este de 500 mg/24 h la adult, dar pentru anestezie maxima 4 mg/kgcorp (doze mai mici la copii, batrani si debilitati), pentru rahianestezie 50-100 mg. Reactii adverse: uneori, somnolenta, ameteli, rar reactii alergice, foarte rar hipertermie maligna; in supradozare provoaca nervozitate, ameteli, tulburari de vedere, paloare, greata, voma, hipotensiune, deprimarea inimii, a respiratiei, tresariri musculare, convulsii. Contraindicatii: alergie la lidocaina sau alte anestezice amidice, antecedente de hipertermie maligna, insuficienta cardiaca39

decopmensata, tulburari de conducere atrio-ventriculara; prudenta si doze mici la bolnavii cu insuficienta hepatica grava, infarct miocardic acut, insuficienta respiratorie, cei cu antecedente convulsive, la bolnavii sub tratament cu propanolol si verapamil. 4.9. VITAMINE VITAMINA C: - comprimate 200 mg - comprimate efervescente 500 mg - fiole a 5 ml solutie apoasa injectabila (500 mg) Actiune: factor vitaminic cu rol in biogeneza substantei intercelulare, intervine in procesele metabolice de oxidoreducere, in metabolismul glucidelor, proteinelor, lipidelor, actioneaza substitutive in starile de deficit de acid ascorbic, grabeste vindecarea plagilor, favorizeaza depunerea calciului in oase, vindecarea fracturilor, creste rezistenta capilarelor, mareste rezistenta la infectii. Indicatii: profilaxia si tratamentul scorbutului si a altor forme de avitaminoza sau hipovitaminoza C, boli grave, stari febrile prelungite, interventii chirurgicale, plagi atone, gigivite, stomatite, osteoporoza, fracturi, hemoragii prin fragilitate capilara, forme de anemie methemoglobinemie, surmenaj, efort fizic prelungit, astenie de primavera, profilaxia racelii commune si a gripei. Administrare: oral, I.M., I.V. 50-1000 mg/zi. Reactii adverse: rareori diaree, precipitarea exalatilor si uratilor in urina acida; injectarea rapida I.V. poate provoca ameteli, chiar lipotimie. Contraindicatii: litiaza renala, stari de supraincarcare cu fier bolnavii cu hemocromatoza, talasemie, deficit de acid folic, cei care primesc, frecvent transfuzii de sange.

40

41

Cazul I

1. CULEGEREA DATELOR

Identificarea pacientului: Nume: P Prenume: R Data nasterii: 37 ani Date internarii: 5. 05. 2008, ora 1000 Diagnostic de internare: amigdalita cronica Motivele internarii: - amigdale hipertrofice - pentru amigdalectomie Anamneza: Antecedente heredo-colaterale: fara importanta Antecedente personale, fiziologice, patologice: - repetate pusee de amigdalita acuta - reumatism postangios Conditii de viata si de munca: bune Comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial, cooperant Istoricul bolii: Bolnav cu frecvente pusee de amigdalita cronica in antecedente. Examen clinic general: Stare generala: alterata Tegumente si mucoase: normal colorate42

Tesut subcutanat: normal reprezentat S.L.G.: amigdale hipertrofice S.O.A.: integru Aparat respirator: torace normal conformat Aparat cardio-vascular: cord in limite normale Aparat digestiv: abdomen suplu, ficat, splina, in limite normale Aparat uro-genital: loje renale nemodificate, mictiuni fiziologice S.N.C.: clinic normal Examen O.R.L. - amigdale hipertrofice - faringe hipersensibil la palpare

43

In prima zi de spitalizare starea pacientului se prezinta astfel:

Nevoia 1.A respira

Independenta------------------------

DependentaRespiratie ingreunata din cauza amigdalelor marite. Dureri la deglutitie. -------------------------

2. A se alimenta si hidrata -----------------------Mictiuni fiziologice. 3. A elimina

4. A se misca si a-si

mentine o buna postura

Tranzit intestinal normal. Necesitatea de a fi in miscare si de a mentine o postura corecta. -----------------------Se poate imbraca si dezbraca Afebril T=36,5C Isi face singur toaleta Securitate fizica, psihica si sociologica -----------------------Isi poate practica religia Pacientul este optimist -----------------------Pacientul este cooperant 44

------------------------Somn agitat datorita durerilor. -------------------------------------------------------------------------

5. A dormi si a se odihni 6. A se imbraca si 7.

8.

9.

dezbraca A-si mentine temperatura corpului in limite normale A fi curat si a-si proteja tegumentele si mucoasele A evita pericolele

------------------------Disfagie ------------------------------------------------Indispozitie -------------------------

10. A comunica 11. A-si practica religia 12. A se realiza 13. A se recreea 14. A invata

Data5.05.2008

Problema- dureri amigdaliene - dureri articulare - disfagie - dispnee

Interventii proprii

Interventii delegate

EvaluareBolnavul este afebril. Reducerea durerilor amigdaliene si articulare postanginoase. Diureza normala. Tranzit intestinal normal.

- instalarea bolnavului in salon si -administrarea medicatiei favorizarea adaptarii lui in noul prescrise de medic: mediu - Algocalmin (2 ml): - asigurarea unui microclimat 3x1f/zi IM corespunzator: aerisire, temperatura - Penicilina G (1mil UI): si umiditate 4x 1fl/zi IM - linistirea pacientului si asezarea lui - Vitamina C (200 mg): comod in pat 3x1tb/zi peros - asigurarea repausului atat fizic cat si psihic al pacientului * Test la penicilina = - observarea, masurarea si notarea negativ functiilor vitale si vegetative in F.O.: TAD=120/70 mmHg TAS=120/70 mmHg VN: TAMAX=115-140 mmHg TAMIN=75-90 mmHg TD=36,5C TS=36,6C VN: T=36-37C

45

PD=67p/min PS=66p/min VN: P=60-80p/min RD=15r/min RS=15r/min VN: R=16-18r/min Diureza= 1500 ml/24h VN: Diureza=1200-1800 ml/24h -administrarea medicatiei prescrise de medic - supravegherea bolnavului - educatie sanitara

46

Data6.05.2008

Problema- dureri amigdaliene - dureri articulare postanginoase de intensitate redusa - disfagie

Interventii proprii- aerisirea salonului - asigurarea repausului si al linistii - observarea, masurarea si notarea functiilor vitale si vegetative in F.O.: TAD=120/75 mmHg TAS=120/75 mmHg TD=36,5C TS=36,6C PD=70p/min PS=70p/min RD=16r/min RS=16r/min -administrarea medicatiei prescrise de medic - recoltarea probelor biologice si patologice de laborator - pregatirea bolnavului pentru vizita medicala

Interventii delegate- recoltarea probelor biologice: ~ Hb=12 g/dl VN: Hb=13-17g/dl ~ Ht=36,2% VN: Ht=40-51% ~ L=5600/mm3 VN:L=4000-8000/mm3 ~ VSH=6mm/h VN: VSH=3-8 mm/h ~ Glicemia=80 mg/dl VN: Glicemie=75-115 mg/dl ~ TS=320 VN: TS=2-4 ~ TC=915 VN: TC=8-12 ~ ASLO