Home >Documents >Algoritm de Diagnostic Si Tratament in Infectiile Fungice In

Algoritm de Diagnostic Si Tratament in Infectiile Fungice In

Date post:26-Oct-2015
Category:
View:90 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Description:
algoritm si tratament infectii fungice
Transcript:
  • 213213213213213Actualit\]i
  • 214214214214214 Timi[oara, 2005

    constatat c 44.8% din aceti pacieni primeautratament antiinfecios, la 17.1% din pacieni fiindimplicai i fungi ca ageni etiologici.Tabelul 1. Surveillance and Control of Pathogens of Epidemio-

    logic Importance

    Agentul etiologic Nr. de tulpini Inciden izolate

    Stafilococ coagulazo- negativ 3908 31,9 %Stafilococ auriu 1928 15,7 %Enterococ 1354 11,1 %Candida spp. 934 7,6 %

    Tabelul 2. Agenii patogeni cel mai frecvent implicai n etio-logia cazurilor de sepsis nozocomial la pacienii critici (EPIC-European Prevalence of Infection in Intensive Care, 1992)7

    Agent patogen Prevalen (% din nr. de infecii nosocomiale)

    Enterobacteriaceae 34.4S. aureus 30.1P. aeruginosa 28.7Stafilococ coagulazo- negativ 19.1Fungi 17.1

    ETIOLOGIE

    Infeciile fungice pot fi determinate de doucategorii distincte morfologic: levuri (yeasts) i hifesau filamente (moulds). Au fost descrise i speciidimorfe, ce trec din forma de levur n cea de fila-ment, n funcie de mediu. Exemple: Histoplasmacapsulatum, Coccidioides immitis, Blastomicesdermatidis - levuri in vivo, hife in vitro.

    Levurile sunt organisme unicelulare, de mrimeaunui leucocit, ce pot fi fagocitate, se divid rapid i sereproduc prin nmugurire. Formeaz colonii netede,plate, circulare, cremoase. De obicei sunt speciicomensale, fiind evideniate la o treime din populaiaadult, ader la suprafaa corpului i supravieuiescn condiii de hipoxie. Colonizarea suprafeei cutanatede regul precede infecia. Pot determina infeciicutanate moderat-severe, dar i infecii ale organelorvitale, n special rinichi, ficat, splina, unde formeazmicrocolonii. Invazia se produce de regul pe calehematogen, fiind frecvent evideniate n hemocultur.Izolarea n diverse secreii ale organismului rareorireprezint o infecie. Prototip pentru levuri- Can-dida spp.

    Hifele sunt organisme multicelulare tubulare,septate sau neseptate, ce se reproduc lent, prin sporisau i cresc dimensiunile prin filamente laterale. Nupot fi fagocitate, ci doar nconjurate de fagocite.Formeaz colonii cu aspect pufos, zbrlit. Sunt speciisaprofite, niciodat comensale, nu ader la suprafaacorpului, nu supravieuiesc la concentraii de oxigensub 5%. Produc rar colonizarea suprafeei corpului.

    De regul determin infecii severe, cu predilecie lanivelul tractului respirator superior sau inferior, dacsunt leziuni preexistente la acest nivel. Invazia se pro-duce foarte rar pe cale hematogen, ca atare seevideniaz rar n hemoculturi. Izolarea n diversesecreii ale organismului de regul reprezint o infecie.Prototip pentru hife- Aspergillus spp.

    n 90% din totalul infeciilor fungice invazive suntimplicate speciile de Candida i Aspergillus, iarScedosporium spp. i Fusarium spp. determinaproximativ 80% dintre micozele sistemice consid-erate rare.9

    CANDIDA SPP. sunt microorganisme comensale, ce se gsesc

    n mod uzual n flora saprofit a cavitii bucale i atubului digestiv; mai rar apar pe piele (C. nonal-bicans), n tractul genital feminin, n tractul urinar, lapacienii sondai (C. albicans), n sput

    sunt microorganisme unicelulare, de dimensiunimici- 4-6 m, ovoidale, cu perete subire, se reproducprin nmugurire

    exist peste 150 de specii de Candida, nsdoar 9 sunt considerate patogene pentru om: C. albi-cans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis,C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae,C. dubliniensis, C. glabrata

    sunt microorganisme condiionat patogene,determinnd infecii doar la cei cu factori de risc;factorii de risc pot fi de dou categorii: care in degazd i factori iatrogeni

    dintre factorii de risc care in de gazd, cel maiimportant este diabetul zaharat, care favorizeaz nsapariia candidozelor superficiale, nu i a celorsistemice

    factorii iatrogeni asociai cu afectarea sistemicsunt: antibioterapia prelungit (se modific structuramicrobiocenozelor, n favoarea fungilor comensali),factori ce determin depirea barierei cutanate(catetere venoase, implante etc.)

    infeciile sistemice se produc de regul pe caleendogen, fr a fi exclus ns i transmitereainteruman.Tabelul 3. Incidena infeciilor (%) cu Candida spp. la pacieni

    neutropenici i nonneutropenici i CMI 50 (mg/ml) la fluconazol- date provenite din patru studii clinice

    Specia Studii de referin CMI50

    (mg/ml) 13

    Wingard Rex Pfaller Edwards (1995) 10 (1994) 11 (2002) 12 (2005)

    C. albicans 54 56 54 53 0.25C. tropicalis 25 17 10 16 1.0C. glabrata 8 13 16 20 16C. parapsilosis 7 10 15 7 1.0C. krusei 4 2 2 - 32Toate celelalte 2 2 3 4

  • 215215215215215Actualit\]i
  • 216216216216216 Timi[oara, 2005

    roietice, exudate retiniene; n forma cronic suferinaclinic este legat de organul afectat

    2. Aspergiloza invaziv - Aspergillus spp.Se manifest clinic prin febr persistent i infil-

    trate pulmonare, n ciuda antibioterapiei, dureritoracice, frecatur pleural, revrsat pleural,hemoptizii, manifestri clinice i radiologice de sinuzit,cu modificri CT caracteristice

    3. Criptococoza cu manifestare pulmonar saumeningian - Crytococcus neoformans

    Clinic: sindrom pseudogripal, leziuni cutanate,cefalee, fr semne de iritaie meningeal, tulburripsihice

    4. Mucormicoza - Rhizopus spp,Rhizomucorspp, Absidia spp, Mucor spp, Basidiobolus spp

    Poate avea manifestri clinice pulmonare,asemntoare aspergilozei sau rinocerebrale, nformele mai agresive, cu secreii nazale serosan-ghinolente

    5. Altele: hyalohyphomicoza cu manifestri sistemice-

    Fusarium spp, Penicillium spp, Scedosporium spp. pneumonia cu Pneumocystis carinii infecii sistemice cu Tricosporon spp,

    Malassezia furfur

    Tabelul 4. Exemple de infecii fungice sistemice endemice

    Afeciunea Agentul etiologic Manifestari cliniceBlastomicoza Blastomyces dermatidis Leziuni ulcerative ale pielii,

    tractului genito- urinarAfectarea SNC

    Coccidioidomicoza Coccidioidis immitis Infecie pulmonarDiseminare cu osteomielit,artrit, meningit

    Paracoccidio- Paracoccidioidis Infecie pulmonaridomicoza brasiliensis Leziuni diseminate n piele,

    mucoase, ggl. limfaticiHistoplasmoza Histoplasma Ulceraii muco-cutanate

    capsulatum Infiltrate pulmonareHepatosplenomegalie

    Penicilinoza Penicillium marneffei Leziuni cutanate sisubcutanateLimfadenita pulmonarSplenomegalie

    FACTORI DE RISC

    Infeciile fungice sistemice survin la pacieniiimunodepresai, fiind descrise cinci mari grupe de risc:pacienii oncologici, infecia HIV, pacienii transplantai(transplant de mduv hematogen sau de organesolide), pacienii critici sau cu intervenii chirurgicalelaborioase, nou- nscuii din seciile de terapieintensiv.

    n tabelul nr. 5 sunt sumarizate principalele situaiin care sunt depite mecanismele de aprare aleorganismului.

    Tabelul 5. Mecanismele de aprare ale organismului i infeciilefungice

    Mecanism Factori Agenide aprare predispozani etiologiciPiele Cateter venos central Aspergillus spp.

    Candida spp.Malassezia furfurTrichosporon spp.

    Mucoasa Sonda nazo-gastric Candida spp.gastro-intestinal Antibioterapie prelungit Trichosporon spp.

    MucozitNeutrofile Chimioterapie Aspergillus spp.

    Hiperglicemie Candida spp.Trichosporon spp.Mucor, fusariumPseudallescheria boydii

    Macrofage Chimioterapie Aspergillus spp.Hiperglicemie Candida spp.

    MucorallesHistoplasma capsulatum

    Imunitate celular HIV, limfoame Cryptococcuscorticoterapie neoformans

    Histoplasma capsulatumC. immitisPneumocystis carinii

    Cel mai mare risc de infecii fungice sistemiceapare la pacienii cu transplant de mduv hematogensau de celule stem hematopoetice, la care predomininfeciile cu fungi filamentoi, infecii ce suntresponsabile de 20- 50% din cauzele de deces. 17

    Factorii de risc pentru infeciile fungice invazivese pot mpri n dou categorii. 18

    Factori de risc majori Factori de risc minori Imunosupresia: Antibioterapie cu spectru larg -Neutropenia Nutriie parenteral total -Transplantul de mduv Ventilaie mecanic hematogen sau de edere n terapie intensiv> 7 zile organe solide Cateter venos central Trauma sever recent, arsuri Cateter urinar (>50% din suprafaa corporal) Hemodializ Chirurgie major abdominal, Diaree urologic Neoplazii Peritonita fecaloid Insuficien renal acut Insuficien hepatic Scoruri mari de severitate (APACHE, SAPS, SOFA)Neutropenia este definit ca nr. absolut de neutrofile

  • 217217217217217Actualit\]i 10000 UFC/ml la nonneutropenici i1000UFC/ ml la neutropenici (UFC - unitaiformatoare de colonii)

    - candiduria la pacienii sondai, asimptomatici nunecesit tratament, ci doar schimbarea cateteruluiurinar, cu repetarea recoltrii

    - candiduria la pacienii nesondai, care nu au fostsupui la proceduri care s implice pelvisul sau vezicaurinar este sugestiv de infecie pe cale hematogen

    sputa, lavajul bronho-alveolar (LBA)- evidenierea Candida spp nu are valoare

    diagnostic i n general nu are consecine clinice,dac pacientul nu este simptomatic; schimbareasondei de intubaie i aplicarea orofaringian deantifungic poate duce la sterilizare - aspect ce pledeazpentru colonizare i trebuie luat n considerare ca factorde risc

    - prezena Candidei n secreia traheal nu estemarker de infecie pulmonar cu Candida

    - confirmarea candidozei pulmonare se face prinexamen bioptic

    - utilizarea excesiv a terapiei antifungice lapacienii ce au