+ All Categories
Home > Documents > AHAI studenti 2012

AHAI studenti 2012

Date post: 24-Nov-2015
Category:
Upload: innes-ines
View: 19 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
Description:
curs hemato
51
ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE DR. TATIC AURELIA
Transcript
  • ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

    DR. TATIC AURELIA

  • Hemolizaindepartarea eritrocitelor din circulatie Hemoliza fiziologicaindepartarea eritrocitelor imbatranite (cu varsta peste 120 de zile) din circulatiehemoliza extravasculara (intratisulara) in splinaHemoliza patologicaactioneaza asupra tuturor eritrocitelor aflate in circulatie distrugere prematura a unui numar crescut de eritrocite

  • Hemoliza patologica scurtarea duratei de viata a eritrocitelor cresterea compensatorie a productiei de eritrocite de catre maduva osoasa hiperplazia seriei eritrocitare cresterea numarului de reticulocite.

    Hemoliza compensata = distructie cronica compensata in totalitate de productia de eritrocite

    Hemoliza decompensata = distructia este mai mare decat productia de eritrociteanemie

  • Hemoliza

    Hemoliza extravasculara (h.e.v.)macrofage tisulare (splina, ficat)Plasma icterica (BI )Urini hipercrome ( urobilinogen urinar )

    Hemoliza intravasculara (h.i.v.)Hemoglobinemia plasma rozHemoglobinurie- urina rubiniehemosiderinurie

  • Hemoliza intravasculara (h.i.v.)- reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct in plasma- Hb libera disociaza in dimeri care vor fi eliminati din circulatie prin doua mecanisme: 1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina hemopexina serumalbumina 2) eliminarea renala

  • Haptoglobina (Hp)

    se leaga specific de globina prima proteina care intra in actiunetitrul plasmatic 50-200 mg/dl- complexul Hp- este eliminat in ficat- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al hemolizei intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie) - liberi in plasma coloratia roz aplasmei

  • Hemopexina( Hpx) si serumalbumina se ataseaza specific pe hemmoleculele de care nu se leaga de Hp sufera un proces de oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globinamethemul se combina cu Hpx ficatBI ( capacitatea de legare 50- 100mg/dl) serumalbumina methemalbumina (bruna)albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si persista in circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx

  • Eliminarea renala a dimerilor : filtru glomerular resorbiti de celulele epiteliale din tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la acest nivel celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare ajung in urina finala si in sedimentul urinar ( hemosiderina urinara , coloratia Perls)

  • Puseu unic de h.i.v. Hb este decelata in plasma si urina cateva ore Scaderea Hp dureaza cateva zile - hemosiderina urinara dureaza cateva saptamaniindicator valoros al h.i.v. cronic - h.i.v brusca , masiva mecanismul de resorbtie este depasit Hb in urina finala urina rubinie (hemoglobinurie)carenta martiala

  • ANEMII HEMOLITICE(AH)AH INTRACORPUSCULARE (EREDITARE)

    AH EXTRACORPUSCULARE(DOBANDITE)

  • AH INTRACORPUSCULARE (EREDITARE)

    DEFECT DE MEMBRANASFEROCITOZA EREDITARASTOMATOCITOZA EREDITARADEFECTE METABOLICE:DEFICIT DE PIRUVAT KINAZAGLUCOZO-6-FOSFAT DEHIDROGENAZA

    DEFECTE DE HEMOGLOBINA:DEFECTE DE SINTAZA TALASEMIEHEMOGLOBINE ANORMALE ( Hb S, Hb C, Hb INSTABILE)

  • CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE:

    I. PRIN ANTICORPI: ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nou-nascutuluiAUTOANTICORPI: anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu anticorpi la cald si la rece , idiopatice si secundareII. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma, Clostridiu WelchiiIII. PRIN MEDICAMENTEIV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As, V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizanteVI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID, SHU, PTT, hemoglobinuria de marsVII. HIPERSPLENISM

  • DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:

    Semne si simptome nespecifice: subicter hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie, ameteli, acufene, palpitatii, dispneeConfirmarea hemolizei: 1) cresterea BI 2) cresterea urobilinogenului urinar 3) reticulocitoza 4) hiperplazie eritroblastica a MO precizarea mecanismului hemolizei

    - inspectia plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v./icterica in h.e.v) urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in h.i.v.

  • Diferentierea de alte tipuri de anemie:

    - anemie+ Ret, fara BI = hemoragie interna- anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie severa, invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta( liza intramedulara a Ebl)

  • Inspectia frotiului de sange periferic AHAI anemie normocromaHipocromia - hemoglobinopatie - asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v.Eritrocite in semn de tras la tinta: -talasemii, hemoglobinopatiiSferocitoza: SE AHAI hemoliza indusa de medicamente hipersplenism arsuri intinse hipofosfatemieSchizocitoza - h.i.v. - AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate, purtatori de valve metalice sau proteze vasculare

  • Frotiu de sange periferic

  • ANEMII HEMOLITICE IMUNEFormarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de antigene straine Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc Ac impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat asupra Ag Er proprii, cat si Er izocompatibile (randament scazut al transfuziilor)

  • ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)

    Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale membranei eritrocitare initierea hemolizei

    AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G, h.e.v

    AHAI CU ANTICORPI LA RECE-doua tipuri de auto-AcBoala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M anti Ii, h.e.v Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G, anti Ph.i.v. a eritrocitelor

  • AHAI AHAI CU AC. LA CALDAHAI IDIOPATICE 50%AHAI SECUNDARE 50%Boli cu substrat autoimun: boli de colagen, miastenia, rectocolita hemoragica, tiroidita, anemia BiermerNeoplasme limfoide:LLC, LMNH, MM, LHAlte tumori: Chist dermoid de ovar, cancer de ovar, cecal, renal, mamarInfectii:CMV, MI, hepatita, varicela, gripaMedicamente:-metl dopa, levodopa, AHAI CU ANTICORPI LA RECEAHAI IDIOPATICE 10%AHAI SECUNDARE 90%:Boli cu substrat autoimun:LEDNeoplasme limfoide:LLC LMNH , MWAlte tumori: Cancer pulmonar, colonic, ovarian, sarcom KaposiInfectii:CMV, MI, hepatita, varicela, gripa, Mycoplasma pneumonie, HIV, spirocheta, tripanosoma

  • Testul CoombsTestul Coombs direct: - anti-ser preparat la animal imunizat cu Ig umane ( ser uman total/ Ig purificate Ig G, Ig M, Ig A ) sau cu fractiuni ale C- Er invelite in Ac. + anti ser preparat la un animal imunizat

    Testul Coombs indirect: - incubarea serului bolnavului cu Er normale compatibile (fixarea pasiva) Ac+AgEr efectuarea testului Coombs

  • AHAI CU ANTICORPI LA CALD Clinic: - semnele bolii de baza- debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee, paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectie virala)- hemoliza declansata de stres: interventii chirurgicale, sarcina, suprasolicitare psihica - 1/3 din cazuri splenomegalie

  • AHAI CU ANTICORPI LA CALD(2)Examene de laborator:Hemograma : - anemie+ reticulocitozaFrotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile ( reticulocitoza) modificari eritrocitare: microsferociteMarkeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie

    Examenul de maduva este obligatoriu: - hiperplazia seriei eritrocitare, - infiltrare limfoida - moderata ( dereglare imuna) - pronuntata ( boala limfoproliferativa)

  • AHAI

  • AHAI cu LLC

  • AHAI cu PTI sdr Evans

  • Auto-ac la cald :

    auto-ac IgG - au specificitate anti Rh (E/e) - nu activeaza C- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G macrofagele splinice prin rec Fch.e.v. -1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie microsferocite-Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er ( Ac incompleti)

  • AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS = element cheie de diagnostic- ser antiglobulinic total (polispecific) +- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):

    TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% in circulatie de molecule de auto-Ac)IgG specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E; exceptional alte specificitati

  • AHAI CU ANTICORPI LA CALD Tratament: - forme minore blocarea mecanismului hemolizei-tintele tratamentului macrofagele supresia receptorilor de pe macrofage: - corticosteroizi - Danazol - Ig i.v. limfocitele producatoare de Ac: - corticosteroizi - Ciclofosfomida - Azatioprina

  • Prednison

    - doza de atac: 12 mg / kg/zi raspunsuri promte in 5-7 zile in 80% din cazuri ameliorare clinica, cresterea Hb. dozele se mentin 3-4 saptamani remisiune scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana la 10-15 mg in lunile 3-4.

    - remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.

  • Splenectomia :

    -elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion larg de limfocite imunocompetente- vaccin antipneumococic, antimeningococic

  • BOALA CU AGLUTININE LA RECE

    Clinic: -acumularea auto-Ac in plasma determina tulburari de vascozitate si curgerea sangelui

    -vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig

    -parestezii, acrocianoza, modificari severe tegumentare, sindrom Raynaud-like, modificari trofice tegumentare ( aspect cadaveric, necroza)

  • BAR fenomen Raynaud

  • Auto ac la rece de tip Ig M-sunt Ac. completi- aglutinarea Er-interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi scazute ( aglutinine la rece) si activeaza Cpe calea clasica - la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe suprafata Er , dar raman moleculele de C care se activeaza din ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii- amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se desprinde de pe Er ( sub 20C)

  • Auto ac Ig M (2)Ag Er(Ii) +Ig M activarea C incompleta Er invelite in C3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe celulele fagocitice Kupffer

  • Examene de laborator

    1) semne de hemoliza anemie (microsferocite) Ret BI urobilinogenurie 2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei 3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin 4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea amplitudinii termice 5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C3d

  • HEMOLIZA LA RECE frotiu de sange periferic

  • HEMOLIZA LA RECE frotiu de sange periferic

  • Tratament: formele primare: - repaus in atmosfera calda - imunosupresie :-Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o.- - Clorambucil 2-4mg/ziAnticorpi monoclonali anti CD 20 Rituximab -Plasmafereza- Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea celulelor Kupffer)- transfuziile trebuie evitate risc de agravare a hemolizei (eritrocitele transfuzate nu sunt invelite in C3d vor fi rapid hemolizate).- se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de cantitati mici care vor fi incalzite.

  • HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)

    -1-2% din AHAI- forme clinice: primare foarte rare secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion, varicela, mononucleoza infectioasa) - dupa sifilis secundar sau tertiar- crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig

  • HPF- auto-Ac IgG anti P bifazici Donath-Landsteinerla rece IgG+ C+EritrocitLa cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman moleculele activate de C cascada activarii atacul de hemoliza intravasculara- TCD pozitiv cu ser anti CTestul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner + - serul bolnavului se incubeaza la gheata 60 cu eritrocite normale in prezenta C. D- dupa incalzirea probei la 37C se produce hemolizaTratament:- tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului- transfuzii cu eritrocite spalate

  • ANEMII HEMOLITICE PRODUSE PRIN ALLOANTICORPI1. hemoliza posttransfuzionala2. boala hemolitica a nou-nascutului

    1. Hemoliza posttransfuzionalaAlloanticorpii - interactionaeaza cu Ag eritrocitare de grup sangvin, cel mai frecvent sistemul AB0, Rh.- apar in organismele lipsite de Ag respective, la un contact al organismului cu Ag respectiv.- in natura exista substante (alimente, bacterii) ce contin determinanti antigenici comuni cu ai eritrocitelor din sistemul AB0 imunizare naturala a organsmului- grup A Ac anti B- grup B Ac anti A- grup 0 Ac anti AB- grup AB -

  • Hemoliza posttransfuzionala- in sistemul Rh Ag sunt exprimate numai pe eritrocite, in mod normal nu exista Ac anti antigene ale sistemului Rh.- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul AB0 apare la primul contact al organismului cu Ag respectiv.- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul Rh necesita imunizare anti Rh, apare la a doua expunere a organismului la Ag respectiv- incompatibilitartea in sistemul AB0 este cea mai grava / mediata de alloAc tip IgM evenimente intravasculare severe: aglutinare hemoliza CID aglutinare activata de C- debut brusc cu stare de anxietate extrema, lombalgii, hemoglobinurie, TA, febra, afectare renala (anurie), soc.- reactiile in sistemul Rh sunt mai usoare si mai lente: hipotermie / febra, frisoane. - Ac de tip IgG hemoliza la nivelul macrofagelor splenice.

  • Hemoliza posttransfuzionalaTratament: oprirea transfuziei, combaterea socului si a CID, asigurarea diurezei osmotice.- corticoterapie- antipiretice- hidratare + manitol dializa renala

  • 2. Incompatibilitatea feto-materna = boala hemolitica a nou-nascutului (BHNN)

    - eritrocitele fetale exprima Ag eritrocitare mostenite de la tata, care lipsesc din repertoriul antigenic al mamei- trecerea eritrocitelor fetale prin placenta in sangele mamei inducerea sintezei de Ac izoimuni la mama- procesul incepe in luna a-III-a de gestatie, se amplifica in timpul travaliului (mai ales in timpul manevrelor obstetricale)- cele mai frecvente imunizari apar in sistemul AB0 (2/3 din cazuri) si Rh (in special D care este foarte imunogen), dar si in alte sisteme ( Kell, Kidd, Duffy)- imunizarea anti A sau anti B apare exclusiv la mame de grup 0

  • BHNNimunizarea anti Rh apare la mame Rh negativ dupa sarcini cu feti Rh pozitiv- primii nascuti nu fac aceasta boala hemolitica- dupa fiecare sarcina cu feti Rh pozitiv mama se imunizeaza tot mai intens, iar urmatorii copii fac boala hemolitica din ce in ce mai grava- formele grave determina moartea intrauterina a fetilor cu aspect de anasarca (hidrops fetal)- la nastere fetii pot fi aparent normal, apoi apare icterul foarte intens (hemoliza + deficienta fiziologica a glicuronoconjugarii bilirubinei in ficat)- insuficienta cardiaca- encefalopatie prin impregnare cu bilirubina a nucleilor cerebrali tipat continuu, convulsii, opistotonus- tulburari respiratorii sechele neurologice permanente- diagnostic testul Coombs

  • BHNNEritroblastoza fetala incompatibilitate in sistemul Rh DIncompatibilitate in sistemul ABO

  • BHNNTratament:- exsangvinotransfuzie cu sange Rh negativ- albumina umana i.v. care atrage bilirubina din tesuturiprofilaxia serologica a izoimunizarii mamei Rh negative Ig umana anti Rh dupa prima nastere nastere cezariana - daca titrul de Ac la gravida este mare

  • ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

    1) Mecanismul haptenic( tip penicilinic ):Medicamentul + elemente ale membranei eritrocitare= complexe hapteniceAc anti-medicament( Ig G) invelesc eritrocitele h.e.v.Ac evidentiati prin testul Coombs indirect cu eritrocite preincubate cu medicamentul respectivMedicamente incriminate: cefalosporine, peniciline, ampicilina, carbenicilina

  • ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

    2) Mecanism prin comlexe imune ( spectatorul inocent)Medicamentul + proteinele plasmatice =conjugate imunogene care se ataseaza pe eritrocitAc anti medicament de tip Ig M fixatori de C- eritrocitele sunt spectatori inocenti hemoliza mediata de C h.i.v. daca activarea C este completa h.e.v. mediata de C3btestul Coombs este pozitiv cu ser anti-CMedicamente: chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina

  • ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

    3) Mecanism autoimun: Mediat de dereglarea supresiei clonelor B autoreactiveAutoAC Ig G anti Rh (e)Testul Coombs direct anti Ig G pozitiv la 15% din bolnavii tratati cu metil dopa, dar numai 1-3% fac AHAI usoaraMedicamente: meti dopa, levo dopa, hidantoinaHemoliza indusa de medicamente inceteaza la intreruperea medicamentului


Recommended