PREZENTARE CAZ CLINIC

DR. RUSU NICOLAE

B,C F/44 ani, casnic, obezitate gr. IBuzu

MOTIVELE INTERNRII:Metroragii Dureri in etajul abdominal inferiorAstenie marcat

ISTORICUL BOLII ACTUALE:Metroragii debut cu 3 sptmini anterioare prezentrii la camera de gard A fost internat timp de 2 sptmini in Spitalul Judeean de Urgen Buzu - la internare- Hb 4,8g/dl-tratament hemostatic i 4uniti MER - la externare Hb 9.2g/dl

ANTECEDENTE: HEREDO COLATERAL - Mama: fibromatoz uterin histerectomie totalPERSONALE PATOLOGICE - fibrom uterin 2004 - alergie polimedicamentoas

EXAMEN OBIECTIV GENERAL I LOCALStare general bunContient, cooperant, afebrilPaloare tegumentarObezitate gr.1 (IMC: 32,53 kg/m2)Stabilitate a funciilor vitale Abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, asimetric, dureros in hipogastru spontan i la palpare, fr semne de iritaie peritoneal.TR regiune perianal de aspect normal, tonus sfincterian normal, ampul rectal cu perei supli, goal.

EXAMEN OBIECTIV GENERAL I LOCALEx. Valve : col de multipar, fr leziuni macroscopice, in vagin sange rosu in cantitate moderat.TV col hipertrofic, uter mrit in volum cat o sarcin luna a V-a, consisten dur, sensibil la mobilizare, ZA nepalpabile.

DIAGNOSTIC CLINIC DE PROBABILITATE :Anamneza i examenul obiectiv orienteaz ctre diagnosticul de FORMAIUNE TUMORAL VOLUMINOAS LOCALIZAT IN ETAJUL ABDOMINAL INFERIOR(CEL MAI PROBABIL CU APARTENEN UTERIN) IN OBSERVAIE ETIOLOGIC. METRORAGII.

EXAMENE PARACLINICE LA INTERNARE

ANALIZE DE LABORATOR: Hb 8g/dl, CA 125- 418ui/mlRX TORACO PULMONAR: fr leziuni.RX ABDOMINAL PE GOL: in limitele normei.ECOGRAFIE ABDOMINO - PELVIN: fibrom uterin gigant de 13/10cm.

CT ABDOMINO PELVIN (cu contrast i.v.):

- uter cu aspect fibromatos cu axul lung de peste 15cm, endometru liniar, diagnostic diferential cu adenomioza; -chist hemoragic ovarian drept de 3.5cm;

- microganglioni lomboaortici;

adenoioza

DIAGNOSTIC POZITIV: FORMAIUNE TUMORAL UTERIN VOLUMINOAS.METRORAGII.ANEMIE SECUNDAR MODERAT.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

ADENOMIOZ MIOM UTERIN CANCER DE ENDOMETRU SARCINA

EVOLUIA NATURAL A BOLII:Spre agravare.Complicaii locale: - Compresie uretere, vezica urinar, rect, colon sigmoid

Tratament:Medicamentos - progestative - estroprogestative - analogi Gn-RHEmbolizarea arterelor uterineChirurgical - conservator miom, adenomiomectomie? per histeroscopic, laparoscopic sau pe cale abdominal deschis - radical-histerectomie

INDICAIE OPERATORIE ABSOLUT n condiii de URGEN AMNAT.

Pacienta a fost operat la 72 de ore de la internare

PREGTIRE PREOPERATORIE:

Consimmntul informat al pacienteiCompensare hidric i electroliticTratament simptomaticComand MEREvaluarea riscului operator (clas ASA II)

INTERVENIA CHIRURGICAL:

HISTERECTOMIE TOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL

AG IOT, Trus marePacienta in decubit dorsalOperator principal de partea stang, cu ajutorul n faa sa.

MOMENTUL OPERATOR:

Incizie median subombelical;

Explorarea cavitii peritoneale:

- tumor uterin de aprox. 20/15cm, mobil - chist hemoragic eclatat ovar drept, anexa stang de aspect normal macroscopic

- FR determinri secundare peritoneale, hepatice ganglionare

MOMENTUL OPERATOR:

Ligaturarea pediculilor superiori si anexectomie Decolare peritoneu posterior si anterior cu ligaturarea ligamentelor uterosacrateLigaturarea pachetelor vasculare uterine si cervico-vaginaleDeschiderea vaginului i extirparea uteruluinchiderea tranei vaginalePeritonizarea tranei vaginale cu suspensia bontului vaginal la ligametele rotundeDrenaj pelvinParietorafie anatomic

Examen HP: uter ce contine tumora+col+ambele anexe.

VARIANTE TEHNICE:Histerectomie total sau subtotal cu sau fr conservarea anexelor : - pe cale abdominal - pe cale vaginal - per laparoscopic

INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIILeziuni ale organelor sau structurilor anatomice vecine: - uretere, intestin subire, rect, vase mari.

NGRIJIRI POSTOPERATORIIMonitorizarea funciilor vitaleMonitorizarea diurezeiCombaterea dureriiMobilizare precoce i tratament anticoagulatExaminarea zilnic a plgii i drenajului peritonealMonitorizarea relurii tranzitului

COMPLICAII POSTOPERATORIIPrecoce / Tardive,

Generale / Locale,

Specifice / Nespecifice

COMPLICAII POSTOPERATORIIHemoragie n cavitatea peritonealDehiscena tranei vaginaleSupuraia plgii operatoriiTromboz venoas profund

RECOMANDRI LA EXTERNARE:Evitarea eforturilor fizice si a contactului sexual timp de 6 sptminiRegim alimentar normocaloric, normoproteicRevine pentru rezultatul HP.

REZULTATUL HISTO-PATOLOGICAdenomioz difuzChist folicular hemoragic ovar dreptCol cu metaplazie scuamoasa endocervicala.

PROGNOSTICIMEDIAT: favorabilLA DISTAN: - favorabil

PARTICULARITILE CAZULUIEvoluie asimptomatic timp indelungat in ciuda extensiei leziunii.Metroragie rebel la tratamentul medicamentos