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CASOS CLÍNICOS

Adenocarcinoma de pulmón diseminado con mutaciones activadoras de EGFRJ.L. López González, F. Navarro Expósito, R Molina Villaverde y A. Lamarca LeteServicio de Enfermedades del Sistema Inmune (ESI)/Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.España.

Caso clínico

Paciente mujer de 55 años. Como antecedentes personales no refiere aler-gias medicamentosas conocidas, y es fumadora de aproximadamente 20

paquetes al año. Además está diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus no dependiente de insulina, controladas con medicación oral. En marzo de 2011, sufrió un infarto agudo de miocardio inferior por el que se realizó una angioplastia en seguimiento posterior por cardiología.En abril de 2011 acudió a Urgencias por un episodio de crisis epiléptica parcial secundariamente generaliza-da. Por dicho motivo se realizó una tomografía computadorizada (TC) cerebral y una resonancia magnética (RM) craneal. En ambas pruebas se aprecian dos imágenes nodulares en parénquima cerebral, subcorticales, con edema digitiforme, situadas en el lóbulo parietal izquierdo (17 mm) y lóbulo parietal derecho (24 mm) compatibles con metástasis (fig. 1).En la exploración física destacaban adenopatías cervicales bilaterales y supraclaviculares derechas, y un ti-roides aumentado de tamaño con lesiones nodulares en su interior. Se realiza una radiografía de tórax (fig. 2) en la que se observa un po-sible nódulo en el lóbulo superior derecho.Ante estos hallazgos, desde Urgen-cias ingresa en el servicio de Medici-na Interna para completar el diag-nóstico.

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?

¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

El caso completo se publica íntegramenteen la página Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

Fig. 1. Tomografía computadorizada y resonancia magnética cerebrales.

Fig. 2. Radiografía de tórax: posible nódulo en el lóbulo superior derecho.

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ADENOCARCINOMA DE PULMÓN DISEMINADO CON MUTACIONES ACTIVADORAS DE EGFR

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resultado anatomopatológico en los 3 casos fue de adenocar-cinoma compatible con origen pulmonar. El análisis muta-cional del epidermal growth factor receptor (EGFR) en las muestras tumorales resultó positivo para la existencia de mu-taciones activadoras en el exón 19.

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico de primera línea?

Se trata de una paciente con un adenocarcinoma de pulmón diseminado, con afectación pulmonar, ganglionar mediastí-nica, supraclavicular, cervical, tiroidea y cerebral. La neopla-sia presenta una característica particular como es la presencia de mutaciones activadoras del EGFR, concretamente en el exón 19. Esta mutación ocasiona una activación constante del receptor. Esto a su vez se traduce en un aumento de la cascada de señalización que interviene en la replicación y su-pervivencia celulares.

Recientemente se han publicado estudios que demues-tran en estos pacientes la superioridad en eficacia y tolerancia del tratamiento con moléculas que inhiben la tiriosinquinasa del EGFR comparadas con la quimioterapia considerada es-tándar1,2. Actualmente están autorizados en nuestro medio dos de estos fármacos en primera línea, erlotinib y gefitinib, aunque hay muchos otros en desarrollo clínico. Esta estrate-gia de tratamiento está incluida en las guías clínicas interna-cionales3.

A la paciente se le prescribió gefitinib en la dosis habitual de 250 mg al día por vía oral. Además recibió tratamiento radioterápico holocraneal como medida paliativa para la afectación cerebral. La tolerancia a esta terapia fue muy bue-na inicialmente, presentando únicamente toxicidad cutánea grado 1. La paciente realizaba una vida normal, sin clínica neurológica ni respiratoria. A los 3 meses de tratamiento se alcanzó una respuesta parcial de casi todas las lesiones, inclu-yendo las adenopatías mediastínicas y el nódulo pulmonar (fig. 5). Continuó con gefitinib durante 12 meses, momento

¿Qué otras pruebas complementarias son necesarias?

Para continuar con el estudio es primordial alcanzar un diag-nóstico anatomopatológico ante la sospecha de enfermedad tumoral, y realizar un estudio de extensión más completo. Durante el ingreso se realizó una TC toracoabdominopélvi-ca (fig. 3) con los siguientes hallazgos: adenopatías en rango patológico en territorios pretraqueal retrocava, ventana aor-topulmonar, subcarinal e hiliar derecho y nódulo espiculado intrapulmonar en el lóbulo superior derecho (LSD) que re-trae la cisura, con un tamaño de 18 × 16 mm sugerente de neoplasia primaria como primera posibilidad diagnóstica. También se realizó una ecografía tiroidea (fig. 4) en la que se apreciaron varios nódulos en ambos lóbulos, de característi-cas ecográficas sospechosas de malignidad.

Se solicitó también una punción con aspiración con agu-ja fina (PAAF) de los nódulos tiroideos y de una de las ade-nopatías supraclaviculares, así como una broncoscopia. El

Fig. 4. Ecografía tiroidea. Nódulos tiroideos.

Fig. 5. Respuesta parcial de las adenopatías mediastínicas y del nódulo pulmo-nar (las dos imágenes inferiores corresponden a la tomografía computadorizada tomada a los 3 meses de iniciado el tratamiento).

Fig. 3. Nódulo especulado en lóbulo superior derecho.

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, et al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer With Muta-ted EGFR. N Engl J Med. 2010;362(25):2380-8.

✔2. Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, Yang CH, Chu DT, Saijo N,et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcino-ma. N Engl J Med. 2009;361(10):947-57.

✔3. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN). Clinical practice guidelines in oncology™: non-small cell lung cancer. Version 3.2011.

en el que se produjo una progresión pulmonar de la enfer-medad.

¿Se puede mantener el inhibidor de tirosinquinasa en la progresión?

A fecha de hoy es una decisión difícil. Si bien es práctica habitual en muchos centros, no existen aún estudios definiti-vos que contesten a esta pregunta, aunque sí existen datos clínicos que lo avalan.

En el caso que nos ocupa, en el momento de la progre-sión se añadió quimioterapia con cisplatino y pemetrexed, consiguiendo una nueva respuesta de la enfermedad, pero apareciendo diarrea grado 3 secundaria al gefitinib, lo que obligó a suspenderlo a los 4 meses. Se continuó con la qui-mioterapia, manteniéndose la respuesta tras 6 ciclos. Actual-mente realiza revisiones cada 3 meses sin evidencia de pro-gresión hasta el momento.

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